Сгя после переноса эмбрионов симптомы. Опасность синдрома гиперстимуляции яичников

Соглашаясь на экстракорпоральное оплодотворение, женщина редко задумывается о возможных осложнениях процедуры.

Однако согласно статистическим данным, неблагоприятные последствия довольно часто выявляются у пациенток. Одним из них и наиболее серьёзным считается синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при ЭКО.

Что такое синдром гиперстимуляции яичников

СГЯ называют реакцией яичников в ответ на высокую дозировку препаратов гормональной терапии (Гонал), назначаемых при выполнении репродуктивной технологии. Лекарства стимулируют увеличение числа ооцитов, созревающих в течение 1 цикла. В итоге у пациентки продуцируется повышенное количество эстрадиола, влекущее за собой увеличение показателей свертываемости крови и проницаемости капилляров. Накопившаяся жидкость в тканях вызывает отеки.

Врачи считают, что синдром гиперстимуляции яичников – это тяжелейшее осложнение экстракорпорального оплодотворения. Вероятность столкнуться женщине с ним довольно велика, особенно при проведении длинного протокола и наследственной предрасположенности.

СГЯ может появиться у пациентки как до имплантации зародыша в маточную стенку, так и при наступлении гестационного периода. Если симптомы начались рано и интенсивно, течение заболевание более тяжелое по сравнению с поздним и постепенным дебютом.

Кому грозит СГЯ при ЭКО

После выполнения экстракорпорального оплодотворения невозможно предсказать, возникнет ли патология у пациентки или нет. Однако существует категория лиц, у которых наблюдается определенная предрасположенность к синдрому гиперстимуляции.

К ним относятся:

1. Женщины, обладающие светлым цветом волос (особенность генотипа).
2. Не достигшие 35-летнего возраста.
3. Имеющие небольшой вес.
4. Склонные к появлению аллергических реакций.
5. Страдающие поликистозом яичников.
6. Пациентки с эстрадиолом высокой степени активности в плазме.
7. Дамы, которым назначен протокол при помощи ГнРГ.
8. Женщины, которым проводится поддержка лютеиновой фазы повышенными либо повторными дозами препаратов ХГЧ.
9. Пациентки с проведением двойной стимуляции.

Учитывая наличие факторов риска, лечащий врач в силах предугадать и вовремя выявить патологический процесс у пациентки.

Формы заболевания

Специалисты выделяют 2 формы СГЯ:

1. Ранний синдром гиперстимуляции яичников. Этот вид патологии развивается сразу же после произошедшего созревания яйцеклеток. Когда произошло прикрепление эмбриона в маточную стенку, требуется немедленное лечение недуга во избежание его превращения в позднюю форму. Если у пациентки беременность не состоялась, недуг самостоятельно исчезает после очередной менструации.
2. Поздний СГЯ. Выявляется на 5-12 неделе гестационного периода. Характеризуется тяжелым течением и требует своевременной терапии.

Симптомы

Учитывая выраженность признаков синдрома гиперстимуляции, врачи выделяют несколько степеней патологии.

Рассмотрим подробно основные проявления каждой из них.

Легкая степень тяжести

Общее состояние не вызывает опасений. Сначала недуг проявляется в виде тянущих болей внизу живота, ощущения распирания в нем. Женщины отмечают, что обхват талии становится больше на 2-3 см и немного увеличивается вес.

Появляется болезненность, как при менструации, и учащается мочеиспускание. Подобные изменения объясняются увеличением размера яичников из-за возникновения в них образований (фолликулярных, лютеиновых кист), расстройством кровообращения с накоплением в грудной полости и животе жидкости (асцит).

Средняя степень

Самочувствие женщины ухудшается. Боли усиливаются, становятся интенсивными из-за продолжающегося роста яичников в размере и накопления жидкости в полости живота, что вызывает раздражение брюшины.

Пациентка жалуется на появление пищеварительных нарушений – тошноты со рвотой, нарушения стула. Живот увеличивается в окружности, а при осуществлении ультразвуковой диагностики визуализируется асцитичекая жидкость в брюшной полости. Прогрессирует повышение массы тела. Нарастает частота дыхательных движений и сокращений сердца.

Тяжелая степень

Общее состояние женщины тяжёлое. Появляется ощущение страха, возникают головные боли и головокружения. Развивается нарушение функций органов – сердечная и дыхательная недостаточность, что вынуждает пациентку сидеть или принимать положение лежа с высоко приподнятым головным концом постели. Появляется одышка, тахикардия, повышается температура тела, как при простуде, и снижается артериальное давление.

При пальпации определяется увеличенный в окружности живот из-за асцита. Лицо, нижние конечности и наружные половые органы отекают, крайне редко происходит развитие анасарки (отека подкожной клетчатки).

Критическая степень

Состояние женщины расценивается как крайне тяжелое. Субъективные жалобы остаются такими же, как при тяжелой форме синдрома гиперстимуляции. Отмечается значительное снижение объема экскретируемой мочи: не более 1000 мл.

Во время осмотра врача у пациентки выявляется одышка, тахикардия. Для этой степени характерно, что симптом раздражения брюшины положительный, а при пальпации определяется увеличение печени и выраженный асцит с накоплением жидкости в полости живота до 5-6 л. Яичники сильно увеличены и без труда определяются при прощупывании низа живота. Проявления сердечной и дыхательной недостаточности ярко выражены.

Как диагностируется СГЯ

Для постановки правильного диагноза с последующим назначением терапии доктор проводит полное обследование женщины.

Диагностика включает в себя:

1. Проведение гинекологического и общего осмотра пациентки.
2. УЗИ органов малого таза и брюшной полости – определяется размер яичников, сколько асцитической жидкости накопилось.
3. Клиническое и биохимическое исследование крови, анализ гормонов в плазме.
4. ЭхоКГ сердца и ЭКГ: при возникновении сердечной недостаточности определяются признаки патологии.
5. Рентгеноскопия ОГК: для определения жидкости в полостях плевры и перикарда.

В зависимости от течения и клинических проявлений СГЯ перечень диагностических процедур дополняется. При развитии тяжелой и критической степени требуется осмотр кардиолога, пульмонолога и гастроэнтеролога.

Анализы крови и мочи

При легкой форме синдрома показатели крови и мочи находятся в норме. Средняя степень СГЯ характеризуется содержанием гематокрита не более 45%.

Тяжелой степени сопутствует сниженный суточный диурез, повышение гематокрита свыше 45%. Наблюдается лейкоцитоз, превышающий 15×10⁹/л. В биохимическом анализе визуализируется повышение содержания АлАТ, АсАТ, снижение уровня общего белка. В ОАМ повышается плотность мочи и наблюдается протеинурия.

Для критической степени СГЯ характерно повышение гематокрита свыше 55%, лейкоцитоз (свыше 25х10⁹/л). В биохимическом анализе определяется расстройство баланса электролитов и коагуляции крови с развитием ее сгущения. Тест на половые гормоны фиксирует их высокий уровень в плазме. Анализ мочи выявляет в биологической жидкости белок, уменьшение ее выделения (олигоурия) и увеличение удельного веса.

Способы лечения

Начальные явления СГЯ не требует специального лечения пациентки в стационарных условиях. Обычно избавиться от недуга удается через 2-3 недели.

Лечение легкого течения синдрома гиперстимуляции включает:

1. Соблюдение питьевого режима: женщине требуется выпивать значительный объем жидкости, исключив алкоголь и напитки с газом. Желательно потреблять минерализованную воду во избежание электролитного дисбаланса.
2. Придерживаться сбалансированной диеты с включением продуктов, содержащих повышенное количество белка. Необходимо воздержаться от приема пищи, богатой клетчаткой.
3. Исключение сексуальных контактов и любой физической нагрузки.
4. Отслеживание объема диуреза и изменения массы тела.

Терапия средней и тяжелой степени СГЯ проводится в стационарных условиях, так как ухудшение состояния пациентки может произойти очень быстро. Больница должна быть профильной и оснащена отделением или палатой реанимации.

Для борьбы с синдромом гиперстимуляции врачи проводят следующую схему терапии:

1. Препараты, восполняющие объем крови и улучшающие ее свойства. Врач назначает капельницы с кристаллоидными растворами (раствор Рингера, Трисоль, Йоностерил), а затем коллоидными плазмозамещающими растворами (Инфукол, Волюкам, Рефортан).
2. Антикоагулянты – Фраксипарин, Клексан. Они необходимы для предотвращения тромбообразования.
3. Антибиотики (Цефалоспорины, Фторхинолоны) в качестве профилактики присоединения бактериальной микрофлоры.
4. Спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) и НПВС для снижения боли в животе.

Для улучшения состава крови необходимо делать плазмаферез. Если при СГЯ наблюдается выраженный напряженный асцит, эвакуируется ненужная жидкость из полости живота. Для этого проводят абдоминальную или трансвагинальную пункцию.

Если женщина беременна, но у нее развивается критическая степень синдрома гиперстимуляции, необходимо искусственное прерывание беременности.

Возможные последствия

Осложнения недуга зависят от своевременности выявления и назначения лечения. Чем выше степень СГЯ, тем больше вероятности возникновения неблагоприятных последствий.

При тяжелых формах синдрома гиперстимуляции яичников довольно часто присоединяются различные заболевания:

• асцита;
• сердечная и дыхательная недостаточность;
• острая почечноаянедостаточность из-за уменьшения объема циркулирующей крови и ее повышенной свертываемости;
• перекрут и разрыв яичника с формированием массивной кровопотери;
• эктопическая беременность: прикрепление зародыша вне маточной полости;
• синдром истощенных яичников (считается самым грозным осложнением СГЯ, при котором наблюдается раннее прекращение функционирования этих органов до менопаузы -о оциты прекращают созревать, пропадают месячные. Когда синдром касается обоих яичников, женщина становится бесплодной).

Если СГЯ застает женщину при беременности, она часто протекает с неблагоприятными последствиями. Так, на ранних сроках повышается угроза выкидыша, а в конце гестации – преждевременных родов. В течение всей беременности имеется большая вероятность появления фетоплацентарной недостаточности, гипоксии ребенка в утробе и задержки развития малыша внутри утробы.

Как избежать недуга — профилактические меры

Для предупреждения синдрома гиперстимуляции яичников врач определяет имеющиеся факторы риска у каждой пациентки.

Кроме того, специалист предпринимает следующие меры:

1. Стартовую гормональную терапию начинает со сниженной дозы.
2. Не применяет овуляторную дозу ХГЧ.
3. Использует Доксинекс в день, когда принимается лекарство, запускающее овуляцию (Менопур).
4. Стимуляция должна длится непродолжительное время. Для этого применяется поздний прием гормонов либо раннее введение ХГЧ.
5. Проводит пункцию доступных фолликулов.
6. Для поддержания лютеиновой фазы использует прогестерон вместо ХГЧ.
7. Постоянно контролирует содержание эстрогенов в цикле экстракорпорального оплодотворения.
8. Ведет динамическое наблюдение за самочувствием и общим состоянием женщины.

) предусматривает проведение нескольких поочередных этапов. Первый этап - это стимуляция суперовуляции, чтобы в фолликулах женщины вырабатывалось намного больше яйцеклеток, чем обычно. Созревание в яичнике нескольких фолликулов достигается путем приема специальных препаратов. Обычно после их приема образуется от 10 до 12 фолликулов. Естественно, увеличенное количество одновременно созревших фолликулов значительно повышает шансы на зачатие, но также увеличивает выработку , что ведет к определенным последствиям. Следующий этап - это пункция фолликулов, взятие яйцеклеток. Во время третьего этапа врач производит их оплодотворение сперматозоидами «в пробирке». Если все идет хорошо, примерно на 3-5 день из уже образовавшихся эмбрионов выбирают одного (максимум двух), которых пересаживают в матку женщины. Тех эмбрионов, которые остались, замораживают, чтобы использовать в случае, если беременность на этот раз не наступит.

Вроде, механизм ясен и, на первый взгляд, не такой уж и сложный. Кажется, ну, не может женщина забеременеть, сделает ЭКО и все! В большинстве случаев, так оно и есть. Но, как и в любом вопросе, здесь есть другая сторона медали. К сожалению, не очень приятная.

Что такое гиперстимуляция при ЭКО?

Оказывается, у некоторых женщин препараты, которые применяются для стимуляции суперовуляции, провоцируют синдром гиперстимуляции. Каждая женщина по-своему переносит это состояние. Бывают и очень тяжелые случаи. Особенно часто они регистрируются у женщин с диагнозом «синдром поликистозных яичников» (СПКЯ). Если у женщины диагностирован СПКЯ, ей необходимо снижение дозы препарата.

Синдром гиперстимуляции яичников является самым серьезным и очень опасным осложнением, которое может возникнуть при экстракорпоральном оплодотворении. Развивается гиперстимуляция уже на этапе суперовуляции, но проявляется, как правило, немного позже - после в полость матки женщины.

Если у женщины с гиперстимуляцией яичников беременность в результате ЭКО все-таки наступила, то состояние беременной, за счет физиологических гормональных изменений, еще больше усугубляется. В некоторых случаях симптомы гиперстимуляции сохраняются в течении 10, а то и 12 недель. Кстати, установлено, что, чем раньше гиперстимуляция проявила себя, тем сложнее она будет протекать.

У кого может возникнуть гиперстимуляция при ЭКО?

Хотя синдром гиперстимуляции - заболевание, которое вызывается врачебным вмешательством, ни один врач не может со стопроцентной точностью ответить пациентке, угрожает ли ей синдром гиперстимуляции. Тем не менее, есть определенные факторы, которые могут способствовать возникновению гиперстимуляции яичников. Среди них: генетическая предрасположенность женщин в возрасте до 35 лет (светловолосых и не склонных к полноте), синдром поликистозных яичников, повышенное количество эстрадиола в крови, аллергические реакции, использование а-ГнРГ с целью суперстимуляции, поддержка лютеиновой фазы препаратами .

Симптомы гиперстимуляции яичников при ЭКО

О развитии гиперстимуляции может свидетельствовать несколько симптомов, которые зависят от степени тяжести заболевания.

Легкая степень : небольшая отечность, увеличение объемов живота, ощущение тяжести, боли, как при менструации, учащенное мочеиспускание. Диаметр яичников увеличивается до 5-10 см.

Средняя степень: добавляется тошнота, рвота, нарушение аппетита, диарея, вздутие живота, увеличение массы тела. Яичники увеличиваются до 8-12 см.

Тяжелая степень: одышка, нарушения сердечного ритма, повышенное давление, очень сильное увеличение объемов живота. Яичники становятся в диаметре более 12 см. В некоторых случаях достигают 20-25 см в диаметре.

Осложнениями гиперстимуляции яичников бывает внематочная беременность, разрыв кист яичников, перекрут придатков матки. Перекрут яичника может случится потому, что увеличенные яичники становятся очень подвижными. Перекрут ведет к нарушению кровообращения с последующим некрозированием (яичник гибнет). Женщина при перекруте ощущает резкую боль, которая никак не стихает, а наоборот, усиливается. В таком случае женщине необходима срочная операция. Если же уже произошли невозвратимые процессы, приходится удалять весь яичник или его часть.

Чаще всего осложнением гиперстимуляции яичников являются асцит (скопление жидкости в животе) и гидроторакс (скопление жидкости в грудной клетке). Случается это потому, что жидкость из кровеносного русла не выводится через почки или с дыханием, а пропотевает в полости. Есть и другие осложнения: образование тромбов (вплоть до тромбоэмболии), нарушение функции печени и (или) почек.

Лечение гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении

С этой проблемой большинство врачей знакомы только на практике. Иногда доктор за всю свою практику ни разу не встречается с подобным.

На сегодняшний день механизм развития гиперстимуляции неизвестен, поэтому особенного специфического лечения не существует. Единственно верный способ излечится - устранить беременность. Но вряд ли это верный выход, поскольку именно ради наступления беременности и производилось экстракорпоральное оплодотворение, спровоцировавшее синдром гиперстимуляции яичников. Поэтому в условиях стационара все действия сводятся к тому, чтоб облегчить состояние женщины и сохранить беременность.

При легкой форме синдрома гиперстимуляции не применяют медикаментозных средств. Женщине прописывают покой и правильное питание, которое предусматривает обильное питье, полноценное и сбалансированное питание. Женщина должна следить за весом и ежедневным количеством выделяемой мочи.

В случае со средней и тяжелой формами синдрома гиперстимуляции яичников домашнего лечения не получится. Женщину кладут в стационар. В больнице следят за ее дыханием, работой сердечно-сосудистой системы, печени, почек. Отслеживают электролитный баланс (размеры живота, вес, диурез,). Для лечения СГЯ применяют препараты, которые снижают проницаемость капилляров, а также, которые применяются с целью профилактики тромбоэмболии.

В тяжелых случаях, при разрывах кист и внутренних кровотечениях, женщине будет проведена пункция брюшной полости и оперативное вмешательство.

После последнего этапа ЭКО - переноса эмбрионов - необходимо очень тщательно следить за состоянием женщины. Ей прописан покой и запрещены половые отношения с мужем. Иногда, уже после переноса эмбрионов, у женщины может развиться воспалительный процесс.

Любая супружеская пара, мечтающая о ребенке, но встречающаяся с разнообразными трудностями на пути к мечте, испытывает сильное эмоциональное напряжение. В случае, если наблюдаются серьезные осложнения, возможен психологический стресс. Некоторые женщины боятся, например, что использование стимулирующих препаратов спровоцирует рак яичников. Но, на самом деле, исследования доказали, что никакой связи между приемов таких препаратов и раком яичников (впрочем, как и других органов) не существует.

Специально для Ольга Ризак

Появление группы методов вспомогательных репродуктивных технологий в 80-х гг. ХХ века дало шанс получить долгожданную беременность миллионам пар, в том числе в тех случаях, когда традиционная в те времена медицина оставалась бессильной. Стремление повысить эффективность лечебных программ ЭКО было сопряжено с необходимостью получения большего числа яйцеклеток хорошего качества во время пункции яичников, что, естественно, определяло применение в той или иной мере агрессивных схем стимуляции суперовуляции.

Врачи гинекологи-репродуктологи столкнулись с новым в то время состоянием – синдромом гиперстимуляции яичников – осложнением программ ЭКО, вносящим в программу лечения значительный дискомфорт для пациентов и в некоторых случаях – угрожающим их жизни.

Прошло время, активное развитие методик эмбриологического этапа программы ЭКО позволило с достаточной долей эффективности получать беременность у пациенток даже из 1-2 яйцеклеток, внедрение методик криоконсервации ооцитов и эмбрионов , а также расширение знаний о синдроме гиперстимуляции яичников – сегодня позволяет эффективно прогнозировать, лечить и предупреждать это грозное осложнение в современной клинике ЭКО .

Что такое синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ, СГСЯ, англ. OHSS, классификация МКБ 10: N98.1) – ятрогенное (искусственно созданное) осложнение медикаментозной стимуляции функции яичников (суперовуляции), состоящие в чрезмерной неконтролируемой реакции яичников на стимуляцию, имеющее системное влияние.

По данным разных клиник частота СГЯ составляет от 0,08 до 33% среди пациентов, прошедших цикл ЭКО. Частота тяжелого СГЯ — от 0,3 до 10% пациентов, прошедших цикл ЭКО. К сожалению, регистрируются летальные случаи — 0,5% случаев тяжелого СГЯ, что в общей сложности составляет 1,5 случая на 100 тыс. проведенных циклов ЭКО.

Формы синдрома гиперстимуляции яичников

Выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ. Ранний СГЯ развивается не позже 6 дня после трансвагинальной пункции, поздний же – после 6 дня с момента пункции. Как правило поздний СГЯ связан с имплантацией беременности в ответ на поступление в кровь секретируемым плодным яйцом ХГЧ, поэтому раньше было принято считать возникновение позднего СГЯ одним из косвенных признаков наступления беременности.

Сегодня, в связи со значительным снижением количества случаев СГЯ в целом, в большинстве случаев беременность в результате программы ЭКО наступает и без позднего СГЯ. По степени тяжести также определяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы СГЯ.

Патогенетический механизм СГЯ сегодня до конца не изучен и является предметом обсуждения. Исследователи сходятся во мнении, что пусковым механизмом СГЯ является появление в крови хорионического гонадотропина (ХГЧ), либо в некоторых случаях — предовуляторное повышение уровня ЛГ.

Считается, что воздействие ХГЧ либо ЛГ на гранулезные клетки фолликула стимулирует образование и выделение ими так называемого фактора Х, который в дальнейшем стимулирует ангиогенез в образовавшемся желтом теле, способствует повышение сосудистой проницаемости, что физиологически должно способствовать функционированию желтого тела как активного эндокринного органа.

Последствия гиперстимуляции яичников

В результате стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО образуется не одно, а множественные желтые тела, что способствует значительному усилению механизмов ангиогенеза, а увеличение сосудистой проницаемости вместо локального приобретает системный характер.

Вследствие значительного увеличения количества сосудов во множественных желтых телах яичника на фоне увеличения сосудистой проницаемости происходит массивный выход плазмы крови в 3-е пространство (изначально – в брюшную полость, в тяжелых случаях – в плевральную и перикардиальную полости), со всеми вытекающими последствиями.

Важным моментом, замыкающим «порочный круг» в патогенезе СГЯ является выход в третье пространство в составе плазмы и содержащегося в ней альбумина, что еще больше усугубляет увеличение проницаемости сосудов и перераспределение жидкости.

Серьезным следствием такого перераспределения жидкости является уменьшение объема циркулирующей крови и ее значительное сгущение. Следствием является начинающаяся ишемия органов с нарушением их функции, тромботические осложнения – в первую очередь страдает функция почек с развитием острой почечной недостаточности, в последствии возможны такие осложнения как ОНМК по типу ишемического инсульта. Отсутствие адекватного лечения в данной ситуации несет прямой риск для здоровья и жизни пациентки.

Факторы риска развития синдрома гиперстимуляции яичников

Если патогенетический механизм сейчас не является предметом дискуссий, обсуждаемым остается биохимическая суть «Фактор Х». По данным многих авторов при развитии клинически значимых форм СГЯ обнаруживается повышение уровня цитокинов — Интерлейкины ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, Про-воспалительные цитокины, Фактор некроза опухолей (TNF-a).

Отдельно выделяют так называемый вазо-эндотелиальный фактор роста (VEGF), значительное повышение уровня которого по данным многих авторов коррелирует с тяжестью СГЯ позволяет предположить ключевую роль данного фактора в развитии СГЯ. В данное время ведутся работы по изучению рецепторного аппарата яичника, как возможного этапа развития СГЯ вследствие чрезмерной чуствительности рецепторов к гонадоропным гормонам.

К сожалению, сегодня пока нет 100%-верного прогностического фактора развития СГЯ. Этот синдром может развиваться как при 3-4 фолликулах, так и не развиваться при более 20 фолликулах. В литературе описаны единичные случаи возникновения тяжелых форм СГЯ на фоне самостоятельной овуляции одного фолликула.

Исходя из патогенетического механизма можно выделить факторы риска развития СГЯ :

• молодой возраст пациентки и хороший либо чрезмерный фолликулярный резерв;
• вес до 50 кг (в связи о снижением компенсаторных возможностей организма с малым весом);
• большие дозы гонадотропинов при стимуляции суперовуляции;
• препараты ХГЧ в качестве триггера (особенно в длинном протоколе, который способствует росту максимально возможного количества фолликулов);
• многоплодная беременность.

Признаки гиперстимуляции яичников

При обращение к врачу первое, на что жалуются пациентки – вздутие живота вследствие асцита. У трети пациенток в результате проведения полноценной стимуляции суперовуляции отмечается легкий асцит, что дает возможность отнести их к группе легкой формы синдрома гиперстимуляции яичников, тем не менее в случае отсутствия увеличения объема асцита такое состояние не несет риска здоровью и жизни пациентки и требует лишь наблюдения в динамике.

Гораздо реже возникает напряженный асцит, сопровождающийся значительными болезненными ощущениями вследствие перерастяжения брюшной стенки а также сдавления яичников. При этом асцитическая жидкость оказывает давление на диафрагму, что сопровождается одышкой, и на почки – это может способствовать возникновению почечной недостаточности.

В связи с асцитом могут возникать тошнота, рвота, в редких случаях – понос. При дифференциальной диагностике обязательно следует учитывать связаны ли все выявленные симптомы с недавним лечением бесплодия . О недавно проведенной стимуляции овуляции могут свидетельствовать следы инъекций на коже передней брюшной стенки.

Грозным клиническим симптомом у пациенток с СГЯ является уменьшение суточного объема мочи, что свидетельствует о прогрессирующем нарушении функции почек вследствие нарушения их перфузии в связи с увеличением гемоконцентрации а также уменьшением ОЦК. Возникающая вследствие потери ОЦК дегидратация способствует возникновению признаков нарушения перфузии органов, что проявляется сухостью во рту, появлением «мушек» перед глазами, выраженной общей слабостью, повышением температуры тела до 38 и более (появление гипертермии в сочетании с болями в области малого таза следует дифференцировать с перекрутом яичника, что также возможно на фоне СГЯ).

В отдельных случаях указанные признаки дегидратации могут возникать без проявления асцита, что говорит об изначальном нарушении водного баланса организма. Диагностирование указанных симптомов требует немедленной госпитализации и начала инфузионной терапии. В крайне тяжелых и запущенных случаях возможно возникновении клиники ОНМК, что требует лечение пациентки в специализированном отделении многопрофильной больницы, где она помимо лечения под контролем анестезиолога и гинеколога может быть проконсультирована неврологом, и при необходимости другими — специалистами.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Ведение пациенток СГЯ предпочтительно врачами репродуктивной клиники, т.к. они наиболее знакомы с этим состоянием и могут определить оптимальный путь диагностики и лечения. Тем не менее в связи с активным проведением программ у региональных пациентов, основной информацией об СГЯ должны владеть как врачи ЖК и гинекологических отделений так и сами пациентки. Ведение пациентов с СГЯ можно определить следующими пунктами:

• Активное наблюдение и информирование пациенток.
• Режим питья, питания, охранительный.
• Контроль водного баланса.
• Ультразвуковой контроль в динамике.
• Лабораторная диагностика.
• Медикаментозная симптоматическая терапия.
• В/в инфузионная терапия.
• Патогенетическое лечение СГЯ (медикаментозное, инструментальное, оперативное).

Активное наблюдение и информирование подразумевает в первую очередь выявление пациентов группы риска, информирование их о возможные проявлениях СГЯ и порядке действий при подозрении развития СГЯ. Установленная связь между врачом и пациенткой во многом позволяет избежать возникновения тяжелых форм СГЯ за счет своевременного начала лечения, если оно показано.

У пациенток группы риска с началом проведения стимуляции суперовуляции должен быть сформирован правильный режим питья, питания а также охранительный. Подразумевается контроль суточного объема принимаемой жидкости – он должен составлять не менее 2 л/сут, смещение рациона питания в пользу белок-содержащей пищи (яйца, творог, нежирное мясо). Следует исключить половую жизнь, тяжелую физическую работу, поднятие тяжестей, занятия спортом, бег прыжки и т.п., допустимы и полезны легкие прогулки на свежем воздухе. Самоконтроль СГЯ пациентки должен быть дополнен учетом суточного водного баланса.

Одним из наиболее щадящих методов диагностики СГЯ является ультразвуковые мониторинги в динамике. Во время УЗИ фиксируются размеры яичников, количество свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. При необходимости возможно ежедневное проведение УЗИ, не создавая значительного дискомфорта для пациентки.

Дополнительная лабораторная диагностика проводится при подозрении на среднюю или тяжелую форму СГЯ, рекомендованная очередность обследований приведена в таблице. Среди возможных исследований, касающихся СГЯ и активно применявшихся ранее (таких как уровень эстрадиола, Са-125) наиболее рационально исследовать следующие показатели крови: гематокрит, коагулограмму, общий анализ крови, АЛТ, АСТ, уровни биллирубина, креатинина, мочевины, общего белка, альбумина.

Как правило легкая форма СГЯ не требует дополнительного лечения. При прогрессировании СГЯ, особенно на фоне наступившей беременности (поздняя форма СГЯ) – синдром гиперстимуляции, поддерживаемый постоянно поступающим в кровь ХГЧ, может иметь затяжное течение и требует длительного периода наблюдения и лечения (иногда до 4 недель и больше).

С целью компенсации перераспределения жидкости и удержания ее в кровяном русле проводится инфузия препаратов гидроксиэтилкрохмаля (Рефортан 6%, Гелофузин, Стерофундин и др.) – 500 мл/сут, патогенетически обоснованным является введение раствора альбумина человеческого 10%, 20% — 50-100 мл/сут при наличии дефицита белка в крови а также антикоагулянтов (низкомолекулярный гепарины).

Инфузионную терапию, особенно с применением препаратов заместителей крови следует проводить под совместным контролем анестезиолога и гинеколога. Среди патогенетически обоснованных препаратов ряд исследований рекомендуют использовать каберголин 0,5 мг 1 р/д 5 дней а также летразол 2,5 мг 1 р/д 5 дней. Применения каберголина имеет влияние на проницаемость сосудов, а летразол благодаря антиэстрогенной активности оказывает ингибирующее действие на стероид-секретирующую функцию яичника, что также способствует торможению патогенетического механизма СГЯ.

Только в крайних случаях допустимо оперативное лечение при СГЯ. Из оперативных методов наиболее часто применяется кульдоцентез, что способствует кратковременному облегчению напряженного асцита, но поддерживает дальнейшую потерю альбумина с аспирированной асцитической жидкостью и требует компенсации этой потери с помощью заместительной терапии инфузионным препаратами альбумина.

Полостные операции лапароскопическим или лапаротомным доступом могут применяться лишь по жизненным показаниям. Обеспечить во время операции гемостаз яичников, находящихся в состоянии СГЯ – крайне сложная задача и большинство из таких операций заканчивается частичной либо полной резекцией яичников, что несомненно, сказывается на дальнейшей репродуктивной функции женщины.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников

С учетом особенностей течения СГЯ несомненно целесообразно предупредить его развитие в целом либо прогрессирование из легкой формы в более тяжелые. С целью профилактики в первую очередь перед началом стимуляции следует определить пациенток группы риска. У таких пациенток наиболее целесообразным является применения для стимуляции короткого протокола стимуляции, следует воздержаться от больших доз гонадотропинов при проведении стимуляции (так называемые «мягкие протоколы»).

В качестве триггера окончательного дозревания ооцитов следует использовать вместо препаратов ХГЧ – препараты агонистов ГрГ. Такой протокол стимуляции в течение последних лет зарекомендовал себя как наиболее надежный в контексте риска развития СГЯ и при этом высокоэффективный. Дополняет безопасность и надежность данного протокола возможность криоконсервации.

Предупреждение позднего СГЯ обеспечивается переносом 1 эмбриона либо отказом от переноса эмбрионов в свежем цикле. Многие клиники, использующие такие протоколы сообщают об отсутствии тяжелых форм СГЯ в сочетании с высокой результативностью крио-циклов в течении последних нескольких лет.

Таким образом принцип «безопасность прежде всего» активно закрепился в работе современной клиники ЭКО. Ведь важно не только дать пациентам беременность но и сделать их лечение безопасным и комфортным, и работа по профилактике СГЯ является важным этапом такого подхода.

Гиперстимуляция яичников – это патологическое состояние женского организма, связанное со сбоем в репродуктивной системе. В основном развивается после введения специфических препаратов во время подготовки к искусственному оплодотворению или перед донорством яйцеклеток.

В редких случаях может возникать самостоятельно в природном менструальном цикле. Лечение синдрома проводится в стационаре, поскольку велик риск проявления осложнений – асцит, перекрут придатков матки, разрыв яичника, истощение половых желез.

Чтобы снизить риск развития СГЯ, процедуру ЭКО нужно проводить у проверенного специалиста, который сможет правильно подобрать препараты и их дозировку, учитывая все индивидуальные особенности пациентки.

Физиологически в одном менструальном цикле у женщины созревает единственная яйцеклетка в одном из яичников. Иногда бывает, что в фаллопиевы трубы попадают сразу две половые клетки, в таком случае рождаются разнояйцовые близнецы, и это также считает нормой.

Во время процедуры искусственного оплодотворения или просто донорства ооцитов пациентке назначают курс препаратов, которые резко изменяют гормональный фон женщины. Из-за этого в яичниках начинает одновременно дозревать большее количество яйцеклеток, обычно не более шести.

При правильно подобранной дозировке гормональных средств маточные придатки справляются со стрессом, и уже через 1-2 цикла в организме отсутствуют какие-либо изменения.

Гиперстимуляция яичников развивается в случае чрезмерного влияния на работу половых желез. Быстро дозревает большое количество фолликулов, они разрываются, повреждая оболочку яичников и выпуская жидкость в брюшную полость.

Придатки увеличиваются в размерах, воспаляются, может возникать апоплексия (разрыв) яичника.

Причины

В норме после того, как фолликул разрывается, на месте повреждения образуется временная железа – желтое тело. Она выделяет специфические вещества, которые влияют на организм женщины, подготавливая его к беременности.

Увеличивается проницаемость капиллярной стенки, расширяются сосуды, активизируются активные компоненты крови (интерлейкины, факторы некроза новообразований и прочие).

Из-за этих изменений небольшое количество жидкой составляющей крови (плазмы) вытекает в полость брюшины, раздражая ее.

Обычно этот процесс не сопровождается изменениями в состоянии женщины, у особо чувствительных пациенток может появляться незначительный дискомфорт. Однако когда в придатках формируется сразу несколько желтых тел, воздействие на организм увеличивается в несколько раз.

Из-за этого в брюшину попадает большее количество жидкости, в тяжелых случаях более литра плазмы. В результате состояние женщины ухудшается, и развивается клиническая картина синдрома гиперстимуляции.

Формы СГЯ

В зависимости от того, когда начала развиваться симптоматика синдрома, выделяют раннюю и позднюю гиперстимуляцию яичников.

Ранняя возникает в середине цикла, сразу же после овуляции. Если не наступает беременность, то в предполагаемый день начинается менструальное кровотечение, а яичники восстанавливаются самостоятельно.

В случае, когда происходит оплодотворение, женщине требуется постоянное наблюдение и лечение. При тяжелой гиперстимуляции врачи могут рекомендовать прервать вынашивание ребенка.

Поздняя дает знать о себе после наступления беременности, обычно в конце третьего триместра. Обладает тяжелой симптоматикой и тяжело поддается медикаментозной терапии, часто приводит к самопроизвольному аборту.

Читайте также: Методы лечения кисты яичника в домашних условиях

Симптомы

Симптомы гиперстимуляции яичников проявляются расстройством работы разных систем организма, однако все нарушения связаны с изменением концентрации плазмы в крови.

Больше всего страдают почки и сердце, также изменения затрагивают легкие – в них накапливается жидкость, развивается гидроторакс.

Тяжесть поражения организма зависит от степени выраженности симптомов при гиперстимуляции яичников. Выделяют четыре варианта протекания патологического синдрома, которые могут сменять друг друга, как стадии.

Легкая степень тяжести

Практически каждая стимуляция яичников сопровождаются признаками легкой степени. Женщины жалуются на дискомфорт в нижних отделах живота, увеличенное потребление жидкости, тянущий характер боли.

Во время осмотра можно определить напряжение брюшных мышц, вздутие. При пальпации удается прощупать увеличенные в размерах яичники.

При проведении УЗ-диагностики видно большое количество фолликулов, наличие лютеиновых кист, однако диаметр придатков не превышает 6-8 см. В малом тазу наблюдается жидкость, однако ее количество не превышает нескольких мл. В анализе крови отсутствуют патологические изменения.

Средняя степень

Характеризуется среднетяжелым состоянием женщины, интенсивность симптоматики нарастает, усиливаются болезненные ощущения. Это связано с увеличением маточных придатков и накоплением жидкой части крови в полости малого таза.

Кроме того, присоединяются нарушения в работе желудочно-кишечного тракта – тяжесть, тошнота, понос и рвота. Окружность живота становится больше, масса тела увеличивается на несколько отметок из-за накопленной жидкости.

При осмотре определяется тахикардия (чрезмерное сердцебиение) и ускорение дыхания. На картине УЗД видны яичники, размеры которых достигают 12 см, а в полости таза присутствует жидкость.

Тяжелая степень

Пациентка находится в тяжелом состоянии, она занимает вынужденное сидячее положение в кровати, поскольку накопленная жидкость сдавливает легкие и мешает дышать.

Появляются мушки перед глазами, непреодолимый страх смерти, головокружения и боль в голове. Может развиваться дыхательная недостаточность, а также тяжелые нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.

При осмотре отмечается значительная тахикардия и одышка, часто повышается температура тела из-за присоединения к ослабленному организму инфекции. Лицо и конечности отекают, иногда наблюдается анасарка (отек всего тела).

Тяжелая степень всегда сопровождаются выраженным асцитом (жидкость в полости брюшины), плевральным и перикардиальным выпотом. Размеры яичников колеблются от 12 до 25 см, из-за гиперовуляции придатки полностью покрыты фолликулами и кистами.

Нарушается работа мочевыделительной системы – снижается количество мочи, повышается ее плотность, концентрация вредных веществ. Из-за сгущения крови значительно увеличивается риск развития тромбоза легочной артерии, инфаркта.

Критическая степень

Пациентка находится в крайне тяжёлом состоянии, жалобы не изменяются по сравнению с предыдущей степенью тяжести, однако внутренние нарушения носят более глобальный характер.

Критически снижается артериальное давление, вплоть до коллапса, присутствует одышка и тахикардия, увеличивается в размерах печень.

Живот становится громадным, его мышцы напряжены, в нижних отделах легко прощупываются большие яичники. Жидкость в большом количестве скапливается во всех возможных полостях организма – плевральная, перикардиальная, брюшная. Развивается острая дыхательная и сердечная недостаточности.

Кровь сильно сгущается, развивается недостаточность работы почек и печени, как следствие – сильнейшая интоксикация. Часто критическая степень сопровождается тромбозом сосудов, ТЭЛА.

Без своевременно оказанной грамотной помощи СГЯ приводит к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Кому он может грозить – группы риска

Заранее невозможно точно предсказать реакцию организма на введение неприродных доз гормонально активных веществ, однако существует определенная зависимость от некоторых факторов. Более остальных подвержены СГЯ такие группы пациенток:

• поликистоз яичников в анамнезе;
• частые аллергии;
• экстракорпоральное оплодотворение в прошлом;
• доноры ооцитов;
• молодые девушки со светлыми волосами и небольшим весом;
• гиперактивностьэстрадиола.

Читайте также: Многокамерное кистозное образование яичника

Наличие одного из этих факторов не дает 100% уверенности, что возникнет гиперстимуляция, однако к таким девушкам нужно относиться более внимательно и особенно тщательно подбирать препараты.

Как диагностируется СГЯ

Особое внимания уделяется анамнезу, а точнее, проведению стимуляции в прошлом. В основном, диагноз ставится на основе характерной клинической картины, а также по данным ультразвуковой диагностики. На ней видны увеличенные яичники, выпот, наличие кист и фолликулов.

Кроме того, проводят различные лабораторные исследования.

Анализы крови и мочи

На начальных стадиях анализы крови или мочи являются неинформативными, однако с развитием синдрома появляются и характерные изменения. В крови увеличивается процент гематокрита, то есть сухой доли, соответственно, происходит сгущение, также заметен лейкоцитоз.

Изменения мочи характеризуются значительным уменьшением ее количества и увеличением плотности. Кроме того, она становится более концентрированной.

Как происходит развитие синдрома при ЭКО

Развитие СГЯ при экстракорпоральном оплодотворении – это обычное дело, легкая форма возникает практически у каждой девушки, а вот появлению тяжелого синдрома предшествуют ошибки и невнимательность специалистов.

Важно правильно подобрать дозу препаратов и схему их приема, иначе результаты могут быть плачевными. В случае ошибки яичники поддаются чрезмерному влиянию, и развивается патологический синдром.

Гиперстимуляция яичников при ЭКО возникает во время беременности или в самом начале, еще до взятия ооцитов. В первом варианте, если не происходит оплодотворение, патология обычно проходит самостоятельно. А вот появление СГЯ уже в процессе вынашивания в обязательном порядке требует врачебной помощи.

Как избежать гиперстимуляция яичников при ЭКО

Чтобы избежать СГЯ при экстракорпоральном оплодотворении, следует тщательно подготовиться к ряду процедур:

• найти опытного специалиста с хорошими отзывами;
• пройти комплексное обследование всего организма;
• отказаться от вредных привычек;
• избегать стрессов, переутомления;
• вылечить острые заболевания и загнать в ремиссию хронические патологии;
• тщательно соблюдать все рекомендации врача.

Важно! Нельзя проводить повторную стимуляцию придатков через небольшой промежуток времени после первой попытки. Такие действия практически всегда приводят к гиперстимуляции и истощению яичников.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников — 3 стадии

Не существует какого-либо специфического лечения гиперстимуляции яичников, поэтому помощь сводится к симптоматической терапии и облегчению состояния пациентки.

При начальных стадиях девушка может находиться дома, однако тяжелые формы СГЯ требуют госпитализации в гинекологический стационар или даже в реанимационное отделение.

Легкая форма

Легкая форма возникает всегда после экстракорпорального оплодотворения, лечить ее нет надобности. Врачи рекомендуют нормализировать образ жизни, побольше отдыхать и избегать чрезмерного употребления жидкости.

Важно! Нужно есть больше фруктов и овощей, избегать жаренных и жирных блюд. Категорически запрещен алкоголь.

Средняя и тяжелая

Лечение среднего и тяжелого синдрома после стимуляции яичников в обязательном порядке должно проводиться в стационаре. Основные аспекты лечения:

• постельный режим – организм и так испытывает нагрузки, в тяжелых ситуациях девушкам запрещается даже вставать для похода в туалет;
• поступление достаточного количества жидкости в организм – достигается путем обильного питья и парентерального введения растворов (внутривенно). Желательно ставить капельницы не с обычным физиологическим раствором, а со специальными смесями, которые медленнее проникают сквозь сосудистую стенку, например, ГЭК;
• снижение сосудистой проницаемости – назначаются препараты, которые укрепляют стенки сосудов, не позволяя жидкости перемещаться из крови в межклеточное пространство. Это помогает предотвратить сгущение крови и развитие тромбозов;
• гемодиализ – используется в критическом состоянии, когда возникает острая почечная недостаточность, помогает избежать интоксикации организма;
• антибактериальные средства – используются в целях профилактики инфекций, которые легко цепляются к ослабленной пациентке.

Индукция овуляции, или искусственной стимуляции созревания фолликулов посредством гормональных препаратов, показания к применению которой постоянно расширяются, является одним из достижений современной репродуктологии.

В качестве основного компонента целого ряда репродуктивных технологий применяется гиперстимуляция яичников при ЭКО, при проведении искусственной инсеминации, при недостаточности лютеиновой фазы, переносе зигот или гамет в маточные трубы и т. д. Однако возможные негативные последствия данной процедуры (для их профилактики, своевременной диагностики и оказания квалифицированной помощи) требуют знаний и опыта врачей.

Чем опасна гиперстимуляция яичников и что это такое?

Ее достаточно серьезным, хотя и не частым, осложнением является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Он может протекать с различной степенью тяжести и иногда заканчиваться смертельным исходом.

Определение патологии и ее статистика

Заболевание в настоящее время рассматривается как системный воспалительный процесс эндотелиального слоя сосудов, представляющий собой чрезмерную системную реакцию организма. СГЯ проявляется комплексом клинических симптомов, синдромов и лабораторных показателей. Он развивается, как правило, в ответ на последовательное введение гонадотропных гормонов (фолликулостистимулирующего в первой фазе менструального цикла и хорионического гормона человека в овуляторной дозе) в соответствии с классическими программами или стимуляции суперовуляции.

В связи с отсутствием единой, общепринятой классификации, статистическая оценка затруднена и основана, преимущественно, лишь на случаях средней и тяжелой степени тяжести, нуждавшихся в оказании помощи женщинам в условиях стационара. В среднем частота синдрома составляет 0,5-33% (при различных схемах стимуляции), а частота тяжелых его форм - 0,2-10%.

Известны единичные случаи самостоятельно возникающего синдрома гиперстимуляции в первом триместре спонтанной беременности, а также редкие случаи спонтанно возникающих повторяющихся семейных эпизодов синдрома, которые не связанны со стимуляцией овуляции и репродуктивными технологиями. Как предполагается, они могут быть следствием мутаций в рецепторах фолликулостимулирующего гормона, в результате чего значительно повышается чувствительность к хорионическому гонадотропину человека.

В большинстве случаев это осложнение является следствием использования в программах ЭКО гонадотропинов в виде инъекций, иногда оно возникает в результате применения Кломифена цитрата.

Патогенез и предрасполагающие факторы заболевания

Окончательно механизм развития патологии остается неясным, однако обязательным условием проведения адекватного интенсивного лечения является учет основных особенностей патогенеза заболевания.

Физиологическим для женского организма является созревание и , как правило, одного, реже одновременно двух ооцитов, находящихся на стадии преовуляции. С менструальным циклом связано продуцирование в брюшную полость жидкости яичниками и брюшиной. Ее объем, несущественный в фолликулиновую фазу, нарастает к периоду овуляции, достигает максимальной величины после нее, затем постепенно снижается к первому дню менструации.

Это объясняется циклическими изменениями проницаемости сосудов яичников во время роста доминантного фолликула, формирования его и желтого тела. Все процессы сопряжены с изменениями уровней половых гормонов, в частности эстрадиола и прогестерона, а также простагландинов, цитокинов, сосудистого эпителиального фактора роста, гистамина и других биологически активных веществ, способствующих увеличению проницаемости сосудистой стенки и соответственно, изменению объема жидкости в брюшной полости.

Смысл механизма развития синдрома гиперстимуляции яичников сводится к тому, что искусственная суперовуляция в программах вспомогательных репродуктивных технологий - это сознательное нарушение физиологического принципа, направленное на одновременное созревание 10-20 и более фолликулов в целях выбора лучшей яйцеклетки. В результате этого в яичниках формируются множественные кисты и первые увеличиваются в объеме.

Предполагается, что введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина и формирование большого числа фолликул с образованием, соответственно, повышенного суммарного объема внутрифолликулярной жидкости, в которой в большом количестве находятся макрофаги и цитокины, участвующие в иммунных реакциях, является пусковым фактором развития болезни.

Под его влиянием в кровь поступают аномально высокие количества половых стероидов и биологически активных веществ. Возникает активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы организма, являющейся одним из звеньев развития патологического процесса. Особое значение придается избыточной секреции яичниками сосудисто-эндотелиального фактора роста, ведущей к повреждению клеток эндотелия внутренней оболочки сосудов.

В результате этих механизмов увеличивается проницаемость стенок капиллярной сети тканей многих органов для белков, увлекающих за собой воду. Возникает массивное различной степени тяжести пропотевание и перераспределение значительного объема жидкой части крови из кровеносного русла в полости органов. Таковыми являются плевральная, перикардиальная, брюшная (из сосудов сальника и брюшины) полости. Формируются гидроторакс, гидроперикард, асцит и, реже, анасарка.

Уменьшение внутрисосудистого объема крови приводит к гиповолемии, снижению артериального давления, компенсаторному увеличению числа сердечных сокращений, снижению почечного кровоснабжения и уменьшению почечной фильтрации, нарушению водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния крови, а также к сгущению крови и повышению ее свертываемости. Сгущение крови и повышение ее свертываемости являются причиной формирования тромбов и связанных с ними осложнений.

Таким образом, вторичными последствиями механизмов синдрома гиперстимуляции яичников являются нарушения функции сердца, печени и почек, развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, гиповолемический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с образованием тромбозов и тромбоэмболий. Кроме того, возможны и менее опасные осложнения, такие как с внутрибрюшным кровотечением, перекрут придатков матки, обострение длительно текущих хронических заболеваний.

Различают два типа синдрома гиперстимуляции в зависимости от времени его развития:

1. Ранний.
2. Поздний.

Ранний синдром крайне редко начинается на фоне непосредственно стимуляции гиперовуляции. Обычно это происходит сразу после пункции фолликулов или в течение первых 7-10 дней перед переносом эмбриона в полость матки. Он связан с введением овуляторной дозы препаратов (преимущественно, хорионического гонадотропина), которые обладают стимулирующим эффектом в отношении роста и созревания фолликулов. Раннее развитие патологии является причиной высокой частоты самопроизвольных выкидышей.

Поздний синдром объясняется значительным повышением уровня хорионического гонадотропина в период имплантации и ранних сроков беременности. Если после переноса эмбриона в полость матки происходит имплантация оплодотворенной яйцеклетки, то в большинстве случаев отмечается ухудшение общего состояния женщины, которое длится примерно до 12-недельного срока беременности. Чем раньше возникает симптоматика синдрома, тем тяжелее его течение.

Если же беременность после гиперстимуляции яичников не наступает, то (чаще всего) возникшие симптомы патологии исчезают в момент наступления менструации. Только в редких случаях при отсутствии беременности признаки СГЯ могут некоторое время сохраняться или даже нарастать.

Планирование врачом-репродуктологом индукции гиперовуляции связано с учетом исходных факторов риска. К ним относятся:

• Возраст женщины меньше 36 лет.
• Случаи возникновения в прошлом синдрома гиперстимуляции яичников.
• Телосложение астенического типа и очень низкая масса тела (ИМТ менее 18,5).
• Наличие .
• Высокое содержание в крови общего эстрадиола - более 4 000 пг/мл.
• Концентрация антимюллерова гормона более 3,6 нг/мл
• Число фолликулов после проведения стимуляции более 35.
• Применение (в целях индукции) мочевых гонадотропинов - Меногона, Хумегона и др.
• Проведение стимуляции посредством таких агонистов ГнРГ, как человеческий менопаузальный гонадотропин или Кломифена цитрат.
• Осуществление поддержки второй фазы менструального цикла и/или стимуляции гиперовуляции посредством таких препаратов хорионического гонадотропина, как Прегнил, Овитрель и др.
• Высокие дозировки гонадотропных гормонов, хотя зависимость развития патологического состояния от величины дозы вызывает сомнения.
• Поддержка посредством прогестерона лютеиновой фазы.
• Развитие бесплодного цикла беременности.

Меньше всего опасность заболевания отмечается при:

• возрасте женщины менее 36 лет;
• избыточной массе тела;
• слабом ответе яичников на осуществление стимуляции;
• формировании единичных зрелых фолликулов в ответ на индукцию суперовуляции.

Симптомы гиперстимуляции яичников

В зависимости от выраженности клинической картины и характера лабораторных изменений различают 4 степени тяжести заболевания:

1. Легкая.
2. Средняя.
3. Тяжелая.
4. Критическая.

Легкая степень тяжести

Почти всегда сопровождает процедуры индукции овуляции. Общее состояние женщины, как правило, удовлетворительное. Основные ощущения при гиперстимуляции яичников - это дискомфорт и тяжесть в животе, умеренно выраженная жажда. Появляется незначительная боль в животе тянущего характера. Отмечаются его вздутие и незначительное напряжение, а при пальпации нижних отделов можно определить яичники.

При проведении УЗИ в яичниках определяются множественные фолликулы и лютеиновые кисты, диаметр яичников составляет менее 8 см. Кроме того, в малом тазу иногда возможно наличие незначительного количества жидкости. Показатели гематокрита в норме.

Средняя степень

Общее состояние иногда остается относительно удовлетворительным, но чаще расценивается как среднетяжелое. Усиливается интенсивность болей в животе, что связано с нарастающим раздражением брюшины увеличенными яичниками и увеличением объема экссудата в брюшной полости. Названные выше субъективные симптомы выражены больше, по сравнению с легкой степенью тяжести. К ним присоединяется симптоматика желудочно-кишечных расстройств - тошнота, рвота, иногда поносы. Отмечается умеренное увеличение окружности живота и показателя массы тела за счет увеличения потребления жидкости и ее перераспределения в свободные полости.

Несколько увеличиваются частота пульса и число дыханий. Еще больше увеличиваются размеры окружности живота и показатель массы тела. На УЗИ определяются наличие асцитической (выпотной) жидкости в полости живота и увеличение диаметра яичников до 12 см. Показатели гематокрита не превышают 45%. Признаки патологии средней тяжести у большинства женщин сохраняются на протяжении 10 дней после введения ХГЧ в овуляторной дозе.

Тяжелая степень

Чаще всего критерии ее отличия от средней степени тяжести синдрома гиперстимуляции неоднозначны. Общее состояние оценивается как тяжелое. К субъективным симптомам может прибавляться чувство страха, головокружение и головная боль, ощущение «мушек» перед глазами. Из-за развития дыхательной и сердечной недостаточности положение женщины в постели вынужденное - сидя или со значительно поднятым головным концом кровати. Отмечаются одышка, частый пульс и снижение артериального давления, повышение температуры тела (у 80% женщин) на фоне развития респираторной инфекции, инфекции мочевыводящих путей, абсцессов в местах инъекций и т. д.

Живот плотный при пальпации и значительно увеличен в объеме за счет асцита. При проведении рентгенографии или УЗИ в плевральной и перикардиальной полостях иногда определяется жидкость, диаметр яичников превышает 12 см - до 25 см. При эхокардиографии - сниженные сердечный выброс и венозный возврат крови, конечный диастолический объем уменьшен, иногда выявляется жидкость в полости перикарда. Иногда возможны отечность лица, нижних конечностей, в редких случаях - анасарка. Из-за нарушения кровообращения в органах малого таза могут появиться отеки наружных половых органов.

Лабораторные исследования - снижение суточного диуреза (количество мочи за сутки), в анализах крови отмечается увеличение гематокрита более 45%, числа лейкоцитов более 15х10 9 /л, увеличение печеночных аминотрансфераз и снижение показателей общего белка крови, повышение удельной плотности мочи и увеличение в ней белка.

Критическая степень

Характеризуется тяжелым или крайне тяжелым общим состоянием. Жалобы и субъективные ощущения те же, что и при тяжелой степени. Значительно снижено количество выделяемой мочи. Суточный диурез менее 1 000 мл.

При наружном осмотре пациентки - одышка, частый пульс, низкое артериальное давление, симптомы раздражения брюшины, увеличенные размеры печени, напряженный и еще больше увеличенный в объеме живот за счет значительного скопления асцитической жидкости (до 5-6 л), в нижних его отделах легко пальпируются увеличенные в размерах яичники. Рентгенографически или при эхографии часто определяется большое количество жидкости в плевральных полостях. Выражены симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.

В анализах крови - показатель гематокрита превышает 55%, число лейкоцитов более 25х10 9 г/л, определяются электролитный дисбаланс и нарушения гемокоагуляции. Развивается симптоматика респираторного дистресс-синдрома и острой почечной недостаточности, появляются тромбозы и тромбоэмболии, развивается тяжелая полиорганная недостаточность с соответствующими показателями лабораторно-инструментальных исследований.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

При легкой степени СГЯ наблюдение и лечение осуществляются в амбулаторных условиях. Рекомендуются ограничение половых контактов и физической активности, диета с повышенным содержанием белков и ограничением продуктов, богатых клетчаткой, прием жидкости разрешен в зависимости от потребности. Жидкость должна быть, преимущественно, в виде минерализованной воды - для предотвращения нарушений водно-электролитного баланса.

Учитывая возможность быстрого нарастания тяжести состояния женщины, терапия заболевания средней и тяжелых степеней осуществляется только в условиях профильных специализированных стационаров с отделениями или палатами интенсивной терапии и реанимации. Это позволяет проводить тщательное обследование и мониторинг массы тела, функций жизненно важных органов, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, а также показателей гематокрита, являющихся одним из наиболее важных критериев оценки тяжести заболевания. Наблюдение и лечение должны проводиться врачами, которые имеют опыт ведения пациентов с этой патологией.

Основные медикаментозные препараты при синдроме гиперстимуляции яичников - это средства, способствующие возмещению ОЦК (объем циркулирующей крови). Они необходимы в целях снижения степени сгущения крови и поддержания почечной фильтрации. Вводятся они внутривенно капельно. Проведение терапии начинается сбалансированными кристаллоидными растворами в виде раствора Рингера, изотонического стерофундина, трисоля, йоностерила. В некоторых случаях (гиперкалиемия) используется изотонический раствор хлорида натрия.

Выбор кристаллоидных растворов осуществляется в соответствии с показателями баланса электролитов в крови. При этом клиническим ориентиром их достаточности являются контроль показателей гематокрита, центрального венозного давления и лабораторных данных функции почек.

После инфузии кристаллоидов при гиперстимуляции яичников тяжелых степеней назначаются коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): Инфукол, Волютенз, Волювен, Волюкам, Рефортан. Они длительно сохраняются в кровеносном русле, улучшают реологические свойства крови, способствуют нормализации центрального и периферического кровообращения, микроциркуляции, проницаемости стенки сосудов, доставки кислорода в ткани, уменьшению воспалительной реакции, активации иммунитета и т. д.

Кроме того, назначаются нефракционированные и низкомолекулярные виды гепарина (Фраксипарин, Дальтепарин и др.) в целях профилактики формирования тромбов, иммуноглобулины и антибактериальные препараты - для профилактики вторичной инфекции, спазмолитики и парацетамол в целях уменьшения болей в животе и т. д.

При наличии прогрессирующего напряженного асцита и связанных с ним нарушений общего состояния, дыхания, сердечной деятельности производится эвакуация жидкости из брюшной полости посредством абдоминальной или трансвагинальной пункции. Критическая степень патологии является показанием к искусственному прерыванию беременности.

Как избежать развития патологического состояния

В настоящее время единый подход в предупреждении развития осложнений пока не разработан. Первым и важным условием профилактики является индивидуальное определение ранних и поздних факторов риска у конкретной пациентки. Основная профилактика синдрома гиперстимуляции яичников состоит в:

• уменьшении дозировок гонадотропных гормонов, особенно при введении стартовой дозы;
• отказе от использования овуляторной дозы хорионического гонадотропина;
• использовании карбеголина (Достинекс) как мощного агониста дофаминовых рецепторов второго типа в день применения препарата, запускающего овуляцию или/и после переноса в полость матки эмбриона;
• более позднем начале применения гонадотропных гормонов или раннем введении хорионического гонадотропина, что способствует сокращению времени стимуляции;
• проведении аспирации доступных фолликулов;
• применении прогестерона вместо хорионического гонадотропина человека в целях поддержания лютеиновой фазы.

Эта патология, связанная, преимущественно, с развитием вспомогательных технологий репродукции, является относительно новой. Она способна приводить к тяжелым осложнениям, представляющим собой опасность не только для здоровья, но и жизни женщины. Методы лечения носят, в основном, посиндромный и симптоматический характер. В связи с этим их использование требует наличия опытных врачей-репродуктологов, анестезиологов-реаниматологов и тщательной разработки принципов профилактических мер.