Симптомы, лечение и диагностика гэрб. Современное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Следует помнить, что огромное значение для больного ребенка имеет терапия положением, особенно в ночное время. Это простейшее мероприятие препятствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод в горизонтальном положении. В этой связи подъем головного конца кровати становится обязательной рекомендацией. Попытка выполнить это за счет увеличения количества или величины подушек является ошибкой. Оптимально подкладывать под ножки кровати бруски высотой до 15 см.

При составлении программы диетотерапии у детей с ГЭРБ следует учитывать, что в большинстве случаев это заболевание сочетается с гастритом, гастродуоденитом, заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы, кишечника. Поэтому в качестве "базисной" диеты следует рекомендовать соответствующие диетические столы: 1-й, 5-й, 4-й.

Медикаментозное лечение

1. ГЭРБ (ГЭР без эзофагита):

А) антацидная терапия (фосфалюгель, маалокс, альмагель, топалкан и др.);

Б) прокинетики (мотилиум, метоклопрамид, и др.).

Фосфалюгель, по 1 пакетику 3-4 раза в день, до еды, курс - 2-3 недели;

Мотилиум, 0,25 мг/кг массы тела 3 - 4 раза в день, за 15-20 минут до еды, курс - 2-3 недели.

2. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени):

А) антациды;

Б) прокинетики

Пример базисной лечебной программы:

Фосфалюгель, 3-4 недели;

Мотилиум, 3-4 недели.

Нередко целесообразно повторить этот курс через 1 месяц.

В терапевтических "стандартах" регламентируется назначение антисекреторных препаратов - ИПП или Н2-гистаминоблокаторов (Н2-ГБ) при I степени рефлюкс-эзофагита. Мы не считаем подобную рекомендацию обязательной в детской клинической практике.

3. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени):

А) антисекреторные препараты - ИПП или Н2-гистаминоблокаторы;

Б) прокинетики;

В) антациды.

Пример базисной лечебной программы:

- омепразол (лосек, хелол , гастрозол), 0,5 мг/кг массы тела в сутки (в два приема), с постепенной отменой препарата; рабепразол (париет), 0,5 мг/кг массы тела в сутки (однократно) - 3 недели; фамотидин, 10-20 мг два раза в день, 3 недели с переходом на поддерживающий курс;

Мотилиум, 3-4 недели (повторить курс через 3-4 недели);

Фосфалюгель, 3-4 недели (после отмены антисекреторных препаратов);

В ряде случаев, например, при среднетяжелой форме ГЭРБ, антисекреторные препараты могут назначаться более длительно (до 6 недель), но в половинной суточной дозе, в вечернее время, не позднее 20 часов. Следует помнить о необходимости постепенной отмены препаратов этой группы у детей (желательно под "прикрытием" антацидов).

4. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III-IV стелени):

А) антисекреторные препараты - ИПП;

Б) прокинетики;

В) репаранты (сукральфат, вентер, алсукрал и др.).

Пример базисной лечебной программы:

Омепразол, 0,5-1,0 мг/кг массы тела (по 10 мг 2 раза в день, 3 недели) с переходом на поддерживающий курс;

Рабепразол, 0,5-10 мг/кг массы тела (по 10-20 мг 1 раз в день, курс - 3 недели);

Мотилиум, по 5-10 мг 2-4 раза в день, курс - 3-4 недели (повторный курс через две недели);

Вентер, по 1 таблетке (0,5 г) 3-4 раза в день, до еды, курс - 4 недели.

Фосфалюгель, 3-4 недели (после отмены антисекреторных препаратов).

Следует помнить о необходимости ступенчатой отмены ИПП у детей во избежание феномена "рикошета". Для поддержания антисекреторного эффекта рекомендуется либо пролонгированная терапия ИПП в половинной дозе, либо переход на Н2-ГБ (в поддерживающей дозе). Длительность "базисной" и пролонгированной терапии устанавливается индивидуально.

Принимая во внимание значимость нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, в генезе ГЭР, патогенетически оправдано назначение комплексного лечения, учитывающего все звенья патогенеза ГЭРБ.

Лечение назначается в зависимости от выраженности клинико-инструментальных проявлений со стороны нервной системы и включает в себя назначение препаратов следующих групп:

вазоактивые препараты (кавинтон, винпоцетин, циннаризин и т. д.);
ноотропы (пантогам, ноотропил, фенибут и т. д.);
препараты комплексного действия (инстенон, глицин и т.д.);
седативные препараты растительного происхождения (новопассит, пустырник, валериана и т. д.).

Решение о необходимости подключения неврологической программы лечения, о дозировке препаратов и длительности курсов лечения принимается совместно с неврологами.

Третий компонент комплексной программы лечения - использование физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (ДМВ на воротниковую зону, "электросон").

При составлении лечебных программ следует учитывать факт возможной колонизации НР у детей. Существующие ныне рекомендации по эрадикации НР не имеют императивного характера, оставляя клиницисту право на собственный подход сообразно ситуации (подробнее об этом см. в разделе, посвященном заболеваниям гастродуоденальной зоны).

В финале обострения или в период ремиссии заболевания возможно назначение фитотерапии или минеральных вод.

1. Чистотел (трава) - 10,0 г;

тысячелистник (трава) - 20,0 г;

ромашка аптечная (цветки) - 20,0 г;

зверобой (трава) - 20,0 г.

Отвар принимать 1 - 2 стакана в день.

2. Ромашка аптечная (цветки) - 5,0г;

Календула лекарственная (цветки) - 20,0 г;

Мать-и-мачеха (листья) - 20,0 г.

Настой принимать по 1 столовой ложке 3 - 4 раза в день за 15-20 мин до еды.

3. Ромашка аптечная (цветки) - 5,0 г;

Зверобой (трава) - 20,0 г;

подорожник большой (листья) - 20,0 г.

Настой принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.

Из минеральных вод предпочтительны слабоминерализованные щелочные воды, такие как Екатерингофская, Боржоми , Славяновская , Смирновская и т.д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель. После приема минеральной воды больному целесообразно полежать, что обеспечивает более длительный контакт воды со слизистой оболочкой желудка; для усиления лечебного эффекта можно рекомендовать прием минеральной воды через трубочку в положении лежа.

Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Наиболее показаны для таких больных специализированные санатории: "Дюны" в Ленинградской области, санатории в Кисловодске, Пятигорске, Ессентуках и т. д.

Хирургическое лечение

Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ в общем виде могут быть представлены следующим образом:

Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.
Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.
Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
Сочетание ГЭРБ с "истинной" грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену , реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.

При обнаружении в пищеводе участков эктопированного эпителия по типу кишечной метаплазии производят лазерную фотовапоризацию или электрокоагуляцию. Заживление в виде отторжения струпа и эпителизации наступает на 10-14-е сутки.

Диспансеризация

Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не отработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть.

Суть диспансерного наблюдения заключается в достижении стойкой клинико-инструментальной ремиссии и профилактике повторных обострений. Клинико-инструментальная ремиссия достигается при использовании лечебной программы, описанной выше.

Частота проведения курсов противорецидивной терапии аналогична таковой при хроническом гастродуодените (ХГД) или язвенной болезни (ЯБ) и составляет 3 раза в год (октябрь - январь - март).

При стабильной длительной ремиссии предпочтительно назначение фитотерапии, минеральных вод, витаминов. Обьем и продолжительность медикаментозной терапии определяются клинико-эндоскопической характеристикой как основного заболевания, так и сопутствующей патологии. В целом же длительность диспансерного наблюдения за больными с ГЭРБ при отсутствии рецидивов должна составлять не менее 3 лет.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) представляет собой атипичное проникновение желудочного содержимого из желудка в пищевод через пищеводно-желудочный сфинктер. В подавляющем числе случаев это патологическое состояние с негативными последствиями. Но не всегда…

Каждый второй житель планеты постоянно или периодически испытывает симптомы ГЭРБ

Рефлюкс желудочного содержимого, как норма

Абсолютно нормальным считается рефлюкс, возникающий после еды, не приносящий дискомфорта, если продолжительность его небольшая, за сутки повторяется не чаще 4-5 раз, в ночное время отсутствует или повторяется эпизодически.

Пищевод снабжен некоторыми механизмами для своей защиты от повреждения агрессивными веществами. Они гораздо слабее, чем в желудке, однако вполне эффективны при редких и непродолжительных рефлюксах.

Эти механизмы следующие:

Преградительная функция пищеводного-желудочного сфинктера.
Перистальтические движения мышечной стенки пищевода, направленные на его скорейшее освобождение.
Выработка защитной слизи, которая не только защищает слизистую от действия палотогических повреждающих веществ, но и разбавляет их, уменьшает концентрацию, агрессивность.

В норме может быть рефлюкс у людей разных возрастов.

Часто повторяется и остается нормой заброс желудочного содержимого в пищевод у детей первых трех месяцев жизни. Объясняется это тем, что развитие пищеварительной системы продолжается первые месяцы жизни, содержимое желудка у таких малышей не обладает выраженной кислотностью и не повреждает слизистую пищевода, желудок имеет шаровидную форму, что способствует рефлюксу, сам пищеводно-желудочный сфинктер еще недостаточно крепок.

Рефлюкс как патология

Если продолжительность и частота возникновения случаев заброса содержимого из желудка учащается, они становятся продолжительными, учащаются в ночное время, то защитных механизмов пищевода становится недостаточно. Тогда говорят о формировании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

ГЭРБ снижает качество жизни пациента

Гастроэзофагеальный рефлюкс приводит к повреждению стенок пищевода агрессивным желудочным содержимым. Отмечается ее ожог, развивается воспаление, которое поддерживается повторяющимися эпизодами заброса содержимого из желудка. Развивается рефлюкс-эзофагит (воспаление пищевода). В результате часто повторяющихся забросов воспаление становится хроническим. Длительно существующий при ГЭРБ эзофагит приводит к замене поврежденных клеток пищевода соединительнотканными. Они не способны заменить пищеводные функционально, не обладают защитными свойствами, не вырабатывают защитную слизь, не совершают мышечных сокращений. Это способствует прогрессированию патологических изменений в пищеводе.

Таким образом, говоря о сути гастроэзофагеальной болезни, имеют в виду повторяющийся гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, его описание симптомы и лечение.

Виды рефлюксов

В подавляющем числе рефлюксов, их причиной является заброс вещества с высоким содержанием соляной кислоты. Такие рефлюксы называют кислыми. Гораздо реже возможно формирование щелочных рефлюксов. Тогда забрасывается содержимое из двенадцатиперстной кишки и желчных путей. Такое состояние легче переносятся субъективно пациентами, они не вызывают выраженной изжоги и боли. Однако вред их не менее сильный, чем у кислых.

Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Для гастроэзофагеальной болезни характерно течение с обострениями и периодами ремиссий. Проявления ее следующие:

Изжога. Это симптом является основным. Возникает из-за травмирования слизистой в пищеводе агрессивным веществом из желудка. Изжога учащается при горизонтально положении, наклонах, нагрузках, натуживании.
Боль. Определяется в проекции пищевода, за грудиной. Возникает больше после еды, усиливается при аналогичных изменениях положения тела. Может отдавать в руки, шею. Боль может локализоваться за грудиной, в левой части груди, имитируя ишемическую патологию сердца.
Кислый привкус.

При ГЭРБ многие пациенты жалуются на кислый привкус во рту

Дисфагия (поперхивание, нарушение глотания).
Отрыжка. Чаще с привкусом кислого, горького.
Частые стоматологические проблемы (изменения эмали зубов, кариес).
Воспаление гортани (рефлюксный ларингит).
Воспаление пазух носа (синусит).
Нарушения ритма сердца. Это симптом проявляется нечасто. Характерно отсутствие положительного влияния от применения антиаритмических препаратов.

Появление симптомов больше характерно для ночного времени. Способствует этому горизонтальное положение больного, расслабление мышечного тонуса пищеводного сфинктера.

Причины

К формированию ГЭБ приводят несостоятельность пищеводно-желудочного сфинктера, агрессивность патологически проникающих в него веществ из желудка. Происходит это при следующих патологических состояниях и заболеваниях:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В результате нарушаются механизмы, обеспечивающие состоятельность пищеводно-желудочного сфинктера.
Гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Повышенная кислотность, характерная для этих патологий способствует увеличению агрессивности желудочного содержимого и повреждению пищевода даже при проникновении в него минимального объема из полости желудка.

Ожирение. Увеличивается давление на желудок. Это способствует его быстрому переполнению, давлению на пищеводный сфинктер, развитию его несостоятельности.
Заболевания, сопровождающиеся нарушением перистальтики кишечника. Что также приводит к замедлению опорожнения желудка и повышения давления на сфинктер.
Беременность. Это состояние не является патологией. Однако увеличивающаяся в размере матка увеличивает внутрибрюшное давление. В том числе на желудок. Кроме того, при беременности характерно замедление перистальтики. Все это приводит к переполнению желудка, замедлению опорожнения, увеличению вероятности проникновения желудочного содержимого в пищевод.
Патологии поджелудочной железы и желчепроводящих путей.

Диагностика

Большое значение имеет выяснение жалоб пациента, наличия у него провоцирующих патологический рефлюкс заболеваний.

Наиболее информативными и популярными среди инструментальных и лабораторных методов диагностики являются следующие:

Суточное мониторирование рН пищевода. Этот метод ведущий. Он позволяет определить время, в течение которого в пищеводе изменяется нормальное состояние РН, частоту таких эпизодов, степень состоятельности и эффективности самоочищения пищевода.
Манометрия пищевода. Определяет давление в пищеводе, оценивает эффективность запирательной функции в пищеводе.
Эзофагоскопия. Проводится путем введения с пищевод тонкой гибкой трубки с камерой на конце. Это позволяет осмотреть и оценить состояние слизистой пищевода.
Рентгенографическое исследование. Проводится с применением бария. Позволяет определить дефекты внутреннего контура пищевода, желудка и т.д.

Лечение

Лечением ГЭРБ должен заниматься специалист

Лечение ГЭРБ требует применения комплекса мер.

Терапия первичных заболеваний, приведших к формированию ГЭБ (грыжи диафрагмы, гастрита, язвенной болезни, панкреатита…).
Лекарственная терапия. Она направлена на уменьшение агрессивности желудочного содержимого, усиление перистальтики для ускорения опорожнения желудка, заживление поврежденной слизистой. Для этого применяются группы препаратов протоновой помпы, антациды, прокинетики.
Нормализация веса.
Отказ от курения, алкоголя.
Отказ от нагрузок, способствующих увеличению внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, качания пресса, наклонов…).
Диетическое питание. Оно должно быть направлено на исключение продуктов, увеличивающих кислотность желудка (цитрусов, шоколада, специй, свежего хлеба, бульонов, жареной пищи, жирной, грибов, газированных напитков, кофе, крепкого чая). Исключается также пища чересчур холодная и горячая.
Последний прием пищи не позже чем за 2-3 часа до сна.
Сон рекомендуется с приподнятым головным концом.
Исключение препаратов, способствующих гастроэзофагеальному рефлюксу: М-холинолитиков, некоторых спазмолитиков, диазепама, блокаторов кальциевых каналов, ферментных препаратов с желчью и т.п.
Отказ от узкой утягивающей одежды.

Осложнения ГЭРБ

Возможны следующие осложнения данной патологии:

Пищевод Баррета. Заболевание возникает при длительно существующей ГЭРБ. Изменения слизистой достигают трансформации с перерождением в рак.
Перфорация пищевода.
Кровотечения из пищевода. Возможны при развитии изъязвления стенки вплоть до повреждения ее сосудов.
Стриктуры пищевода, приводящие к его сужению, нарушению прохождения по нему пищи.
Глоточногортанный рефлюкс (формируется в результате попадания желудочного сока в глотку, гортань). Проявляется осиплостью голоса.

Язвы на внутренней стенке пищевода.

Профилактика

Исключить курение, алкоголь.
Правильное питание, отказ от раздражающей пищи (твердой, грубой, горячей, холодной).
Своевременное лечение патологий ЖКТ.
Нормализация веса тела.

Таким образом, гастроэзофагеальный рефлюкс, приводящий к повреждению пищевода, его воспалению (эзофагиту), является основной составляющей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Часто ее развитие является результатом уже существующих в организме патологий ЖКТ, требующих лечебных мер. Игнорирование этой патологии может приводить к тяжелым, угрожающим жизни состояниям. В то время как лечение ГЭРБ, в большинстве случаев, не является сложным и приводит к полному избавлению от патологии.

Успешность терапии заключается не только в адекватно проведенной медикаментозной коррекции, но и в изменении образа жизни и диетических привычек больного.

изменения положения тела во время сна;
изменения питания;
воздержание от курения;
воздержание от злоупотребления алкоголем;
при необходимости снижение массы тела;
отказ от медикаментов, индуцирующих возникновение ГЭРБ;
исключение нагрузок повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.

Для восстановления мышечного тонуса диафрагмы рекомендуются специальные упражнения, не связанные с наклоном туловища.

Исключение строго горизонтального положения во время сна позволяет снизить число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эзофагеальное очищение за счет действия силы тяжести. Больному рекомендуют поднять головной конец кровати на 15 см.

необходимо исключить переедание, «перекусывание» в ночное время;
лежание после еды;
после приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения;
продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай или кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера);
цитрусовые и томаты, жареное, лук и чеснок, поскольку они оказывают прямое раздражающее воздействие на чувствительную слизистую пищевода;
ограничивается потребление сливочного масла, маргарина;
рекомендуется 3-4-х разовое питание, рацион с повышенным содержанием белка, так как белковая пища повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера;
последний прием пищи - не менее чем за 3 ч до сна, после приема пищи 30-минутные прогулки.
спать с приподнятым головным концом кровати; исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса; отказ от курения; поддержание массы тела в норме;

С профилактической целью необходимо на 2-3 недели назначить коктейли, предложенные Г.В. Дибижевои: сливки или ряженка 0,5 литра + взбитый белок одного яйца + 75 мл. 3% танина. Применяют 8-10 раз в сутки по несколько глотков через соломинку до и после еды.

Избегать прием лекарственных препаратов снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, седативные препараты, транквилизаторы, антагонисты кальция, бета-агонисты, лекарственные средства, содержащие L-дофамин, наркотики, простагландины, прогестерон, теофиллин).

Лечение в большинстве случаев следует проводить в амбулаторных условиях. Лечение должно включать общие мероприятия и специфическую лекарственную терапию.

Показания к госпитализации

Антирефлюксное лечение при осложненном течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии. Проведение эндоскопического или оперативного вмешательства (фундопликация) в случае неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита: стриктуры пищевода Барретта, кровотечения.

Лекарственная терапия

Включает назначение прокинетиков, антисекреторных средств и антацидов.

Краткая характеристика лекарственных препаратов, применяемых при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

1. Антацидные препараты

Механизм действия: нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсин, адсорбируют желчные кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, оказывают цитопротективное действие, улучшают эзофагеальное очищение и ощелачивание желудка, что способствует повышению тонуса нижнего эзофагеального сфинктера.

Для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лучше использовать жидкие формы антацидных препаратов. Лучше применять условно нерастворимые (несистемные) антацидные препараты, такие как содержащие невсасывающиеся алюминий и магний, антациды (Маалокс, Фосфалюгель, Гастал, Ренни), а также антацидные препараты, в состав которых входят вещества, устраняющие си,мптомы метеоризма (Протаб, Дайджин, Гестид).

Из огромного множества антацидных препаратов одним из наиболее эффективным является Маалокс. Он отличается разнообразием форм, наиболее высокой кислотонейтрализующей способностью, а также наличием цитопротективного действия за счет связывания желчных кислот, цитотоксинов, лизолецитина и активацией синтеза простагландинов и гликопротеинов, стимуляцией секреции бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, практически полным отсутствием побочных проявлений и приятным вкусом.

Предпочтение следует отдавать антацидным препаратам III поколения таким как Топалкан, Гавискон. В их состав входят: коллоидная окись алюминия, гидрокарбонат магния, гидратированный кремневый ангидрит и альгиновая кислота. При растворении Топалкан образует пенистую антацидную взвесь, которая не только адсорбирует HCI, но и, скапливаясь над слоем пищи и жидкости и попадая в случае гастроэзофагеального рефлюкса в пищевод, оказывает лечебный эффект, предохраняя слизистую оболочку пищевода от агрессивного желудочного содержимого. Топалкан назначают по 2 таблетки 3 раза в день через 40 минут после еды и на ночь.

2. Прокинетики

Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, уменьшению количества гастроэзофагеальных рефлюксов и времени контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, улучшению эзофагеального очищения и устранению замедленной желудочной эвакуации.

Одним из первых препаратов этой группы является блокатор центральных дофаминовых рецепторов Метоклопрамид (Церукал, Реглан). Он усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). Метоклопрамид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Недостатком Метоклопрамида является его нежелательное центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств). Поэтому он не может использоваться длительно.

Более удачным препаратом из этой группы является Мотилиум (Домперидон), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность Мотилиума как прокинетического агента не превышает таковую Метоклопрамида, но препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий. Мотилиум назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15-20 мин до еды. В качестве монотерапии он может использоваться у больных с I-II степенью ГЭРБ. Важно отметить, что приём Мотилиума нельзя сочетать по времени с приёмом антацидов, так как для его всасывания необходима кислая среда, и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют эффект Мотилиума. Наиболее эффективным для лечения ГЭРБ, является Препульсид (Цизаприд, Координакс, Перистил). Он является гастроинтестинальным прокинетиком, лишенным антидопаминергических свойств. В основе его механизма действия лежит непрямое холинергическое воздействие на нейромышечный аппарат желудочно-кишечного тракта. Препульсид повышает тонус НПС, увеличивает амплитуду сокращений пищевода и ускоряет эвакуацию содержимого желудка. В то же время препарат не влияет на желудочную секрецию, поэтому Препульсид при рефлюкс-эзофагите лучше комбинировать с антисекреторными препаратами.

Изучается прокинетический потенциал ряда других препаратов: Сандостатина, Леупролида, Ботокса, а также препаратов, действующих через серотониновые рецепторы 5-НТ 3 и 5-НТ 4 .

3. Антисекреторные препараты

Целью антисекреторной терапии ГЭРБ является уменьшение повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. В лечении ГЭРБ используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы.

4. Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина

В настоящее время доступны 5 классов Н 2 -блокаторов: Циметидин (I поколение), Ранитидин (II поколение), Фамотидин (III поколение), Низатидин (аксид) (IV поколение) и Роксатидин (V поколение).

Наиболее широко используются препараты из групп Ранитидина (Ранисан, Зантак, Ранитин) и Фамотидина (Квамател, Ульфамид, Фамосан, Гастросидин). Эти препараты эффективно снижают базальную, ночную, стимулированную пищей и лекарственными препаратами секрецию хлористоводородной кислоты в желудке, ингибируют секрецию пепсинов. При возможности выбора предпочтение следует отдавать Фамотидину, который вследствие большей селективности и меньшей дозировки действует более длительно и не оказывает побочных эффектов, присущих Ранитидину. Фамотидин эффективнее Цимитидина в 40 раз и ранитидина в 8 раз. В однократной дозе 40 мг он снижает ночную секрецию на 94%, базальную на 95%. Кроме того, Фамотидин стимулирует защитные свойства слизистой оболочки, путем увеличения кровотока, продукции бикарбонатов, синтеза простагландинов, усиления репарации эпителия. Продолжительность действия 20 мг Фамотидина 12 часов, 40 мг - 18 часов. Рекомендуемая доза при лечение ГЭРБ 40-80 мг в сутки.

5. Блокаторы протонной помпы

Блокаторы протонового насоса считаются в настоящее время самыми сильными антисекреторными препаратами. Препараты этой группы практически лишены побочных эффектов, так как в активной форме существуют только в париетальной клетке. Действие этих препаратов заключается в торможении активности Nа + /К + -АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокаде заключительной стадии секреции HCI, при этом происходит практически 100% угнетение продукции соляной кислоты в желудке. В настоящее время известны 4 химические разновидности этой группы препаратов: Омепразол, Пантопразол, Ланзопразол, Рабепразол. Родоначальником ингибиторов протонной помпы является Омепразол, впервые зарегистрированный как препарат Лосек фирмой «Astra» (Швеция). Однократный приём 40 мг Омепразола полностью блокирует образование HCI на 24 часа. Пантопразол и Ланзопразол применяются в дозировке 30 и 40 мг соответственно. Препарат из группы Рабипразола Париет в нашей стране еще не зарегистрирован, ведутся клинические испытания.

Омепразол (Лосек, Лосек-мапс, Мопрал, Золтум и др.) в дозе 40 мг позволяет достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе у пациентов, не реагирующих на терапию гистаминовыми блокаторами Н 2 -рецепторов. Особенно Омепразол показан пациентам с ГЭРБ II-IV стадии. При контрольных исследованиях с Омепразолом отмечалось более раннее стихание симптомов ГЭРБ и более частое излечение в сравнении с обычными или удвоенными дозами Н 2 -блокаторов, что связано с большей степенью супрессии кислотной продукции.

Недавно на рынке лекарственных препаратов появилась новая усовершенствованная форма препарата «Лосек», выпускаемая фирмой «Astra», «Лосек-мапс». Его преимущество заключается в том, что он не содержит аллергенов наполнителей (лактозу и желатин), меньше по размеру, чем капсула, покрыт специальной оболочкой для облегчения проглатывания. Этот препарат можно растворять в воде и при необходимости использовать у больных с назофарингеальным зондом.

В настоящее время идёт разработка нового класса антисекреторных препаратов, которые не ингибируют работу протонного насоса, а лишь препятствуют перемещению Nа + /К + -АТФазы. Представителем этой новой группы препаратов является ME - 3407.

6. Цитопротекторы.

Мизопростол (Цитотек, Сайтотек) - синтетический аналог ПГ E2. Он обладает широким защитным действием в отношении слизистой оболочки ЖКТ:

снижает кислотность желудочного сока (подавляет выделение соляной кислоты и пепсина, снижает обратную диффузию ионов водорода через слизистую оболочку желудка;
повышает выделение слизи и бикарбонатов;
повышает защитные свойства слизи;
улучшают кровоток слизистой пищевода.

Мизопростол назначается по 0,2 мг 4 раза в день обычно при III степени гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Вентер (Сукральфат) представляет собой аммониевую соль сульфатированной сукрозы (дисахарида). Ускоряет заживление эрозивно-язвенных дефектов эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки путем образования химического комплекса - протективного барьера на поверхности эрозий и язв и препятствует действию пепсина, кислоты и желчи. Обладает вяжущим свойством. Назначают по 1 г 4 раза в день между приемами пищи. Назначение Сукральфата и антацидных препаратов необходимо разделить по времени.

При гастроэзофагеальных рефлюксах, обусловленных забросами в пищевод дуоденального содержимого (щелочного, желчного варианта рефлюкса), наблюдаемого обычно при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксичной урсодезоксихолиевой желчной кислоты (Урсофальк) по 250мг на ночь,которую в этом случае комбинируют с Координаксом. Также оправдано применение Холестирамина (аммонийная анионообменная смола, невсасывающийся полимер, связывается с желчными кислотами, образуя с ними прочный комплекс, выводящийся с калом). Принимается по 12-16 г/сутки.

Динамическое наблюдение выявляемых секреторных, морфологических и микроциркуляторных нарушений при ГЭРБ подтверждают предложенные в настоящее время различные схемы лекарственной коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Наиболее распространенными являются (А.А. Шептулин):

схема «поэтапно усиливающейся» терапии, которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различных по силе препаратов и комбинаций. Так, на первом этапе основное место в лечении отводится изменению образа жизни и, при необходимости, приёму антацидных препаратов. При сохранении клинических симптомов на втором этапе лечения назначаются прокинетики или Н 2 -блокаторы рецепторов гистамина. Если такая терапия оказывается неэффективной, то на 3-ем этапе применяются ингибиторы протонного насоса или комбинация Н 2 -блокаторов и прокинетиков (в особенно тяжелых случаях - комбинация блокаторов протонного насоса и прокинетиков);
схема «поэтапно снижающейся» терапии предполагает с самого начала назначение ингибиторов протонного насоса с последующим переходом после достижения клинического эффекта на приём Н 2 -блокаторов или прокинетиков. Применение такой схемы оправдано у больных с тяжелым течением заболевания и выраженными эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки пищевода.

Варианты медикаментозной терапии с учетом стадии развития ГЭРБ (П.Я. Григорьев):

При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита на 10 дней назначают внутрь Мотилиум или Цизаприд по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидами по 15 мл через 1 час после еды, 3 раза в день и 4-й раз перед сном.
При рефлюкс-эзофагите I-й степени тяжести - назначают внутрь Н 2 -блокаторы: на 6 недель - Ранитидин по 150 мг 2 раза в день или Фамотидин по 20 мг 2 раза в день (для каждого препарата приём утром и вечером с интервалом в 12 часов). Через 6 недель, если наступает ремиссия, лекарственное лечение прекращается.
При рефлюкс-эзофагите II-й степени тяжести - на 6 недель назначают Ранитидин по 300 мг 2 раза в день или Фамотидин по 40 мг 2 раза в день или Омепразол 20 мг после обеда (в 14-15 часов). Через б недель лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.
При рефлюкс-эзофагите III-й степени тяжести - на 4 недели назначают внутрь Омепразол 20 мг 2 раза в день, утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов, а далее при отсутствии симптомов продолжают приём Омепразола 20 мг в сутки или другого ингибитора протонного насоса по 30 мг 2 раза в день до 8 недель, после этого переходят на приём блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина в поддерживающей половинной дозе в течение года.
При рефлюкс-эзофагите IV-й степени тяжести - на 8 недель назначают внутрь Омепразол 20 мг 2 раза в день, утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов или другого ингибитора протонного насоса по 30 мг 2 раза в день и при наступлении ремиссии переходят на постоянный приём Н 2 -блокаторов гистамина. К дополнительным средствам терапии рефрактерных форм ГЭРБ относят Сукральфат (Вентер, Сукратгель) по 1 г 4 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 месяца.

слабо выраженное заболевание (рефлюкс-эзофагит 0-1 степени) требует особого жизненного режима и, при необходимости, приема антацидов или блокаторов Н 2 -рецепторов;
при средней степени выраженности (рефлюкс-эзофагит II степени) наряду с постоянным соблюдением особого режима жизни и диеты необходим длительный прием блокаторов Н 2 -рецепторов в сочетании с прокинетиками или ингибиторов протонной помпы;
при тяжелом заболевании (рефлюкс-эзофагит III степени) назначают комбинацию блокаторов Н 2 -рецепторов и ингибиторов протонной помпы или высокие дозы блокаторов Н 2 -рецепторов и прокинетиков;
отсутствие эффекта консервативного лечения или осложненные формы рефлюкс-эзофагита являются показанием к хирургическому лечению.

Учитывая, что одной из основных причин, приводящих к учащению спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера является повышение уровня невротизации у больных, страдающих ГЭРБ, крайне актуальным представляется тестирование с целью оценки личностного профиля и коррекции выявленных нарушений. Для оценки личностного профиля у пациентов с выявленными при рН-метрии патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами мы проводим психологическое тестирование с помощью компьютерной модификации опросников Айзенка, Шмишека, MMPI, Спилбергера, цветового теста Люшера, что позволяет выявить зависимость характера и степени выраженности гастроэзофагеальных рефлюксов от индивидуальных особенностей личности и соответственно с учётом этого разработать эффективные схемы лечения. Тем самым удается добиться не только сокращения сроков лечения, но и существенно улучшить качество жизни пациентов. Наряду со стандартной терапией в зависимости от выявленных тревожного или депрессивного типа личности пациентам назначается Эглонил 50 мг 3 раза в день или Грандаксин 50 мг 2 раза в день, Терален 25 мг 2 раза в день, что улучшает прогноз заболевания.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременых

Установлено, что основной симптом ГЭРБ - изжога - встречается у 30-50% беременных. Большинство (52%) беременных испытывают изжогу в I триместре. Патогенез ГЭРБ связан с гипотензией НПС в базальных условиях, повышением интраабдоминального давления и замедленной эвакуаторной функцией желудка. Диагностика заболевания основана на клинических данных. Проведение (по необходимости) эндоскопического исследования считается безопасным. В лечении особо важное значение имеет изменение образа жизни. На следующем этапе добавляются «невсасывающиеся» антацидные препараты (Маалокс, Фосфалюгель, Сукральфат и др.). Учитывая, что Сукральфат (Вентер) может вызвать запоры, более оправдано применение Маалокса. В случае рефрактерности лечения могут быть применены такие Н 2 -блокаторы, как Ранитидин или Фамотидин.

Применение Низатидина во время беременности не показано, так как в эксперименте препарат проявлял тератогенные свойства. С учетом экспериментальных данных нежелательно также применение Омепразола, Метоклопрамида и Цизаприда, хотя и имеются единичные сообщения об успешном их применении во время беременности.

Противорецидивное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В настоящее время существует несколько вариантов противорецидивного лечения ГЭРБ (перманентная терапия):

Н 2 -блокаторы в полной суточной двухразовой дозе (Ранитидин по 150 мг 2 раза в день, Фамотидин по 20 мг 2 раза в день, Низатидин по 150 мг 2 раза в день).
Лечение ингибиторами протонной помпы: Омепразол (Лосек) по 20 мг утром натощак.
Прием прокинетиков: Цизаприда (Координакс) или Мотилиума в половинной дозе по сравнению с дозой, применяемой в период обострения.
Длительное лечение невсасывающимися антацидами (Маалокс, Фосфалюгель и др.).

Наиболее эффективным противорецидивным препаратом является омепразол 20 мг утром натощак (у 88% пациентов сохраняется ремиссия в течение 6 месяцев проводимого лечения). При сравнении Ранитидина и плацебо этот показатель составляет соответственно 13 и 11%, что ставит под сомнение целесообразность длительного применения Ранитидина для противорецидивного лечения ГЭРБ.

Ретроспективный анализ пролонгированного перманентного применения малых доз суспензии Маалокса по 10 мл 4 раза в день (кислотонейтрализующая способность 108 мэкв) у 196 больных с ГЭРБ II стадии показал достаточно высокий противорецидивный эффект данного режима. Через 6 месяцев перманентной терапии ремиссия сохранялась у 82% пациентов. Ни у одного пациента не возникали побочные явления, заставившие прекратить пролонгированное лечение. Данных о наличии дефицита фосфора в организме не получено.

Американскими специалистами подсчитано, что пятилетняя полноценная антирефлюксная терапия обходится пациентам более чем в 6000 долларов. Вместе с тем при прекращении приёма даже самых эффективных препаратов и их комбинаций не наблюдается длительной ремиссии. По данным зарубежных авторов, рецидив симптомов ГЭРБ возникает у 50% пациентов через 6 месяцев, после прекращения антирефлюксной терапии, а у 87-90% через 12 месяцев. Существует мнение среди хирургов, что адекватно проведенное хирургическое лечение ГЭРБ является эффективным и экономически выгодным.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта, что нашло отражение в постулате «ХХ век — век язвенной болезни, а ХХI век — это век ГЭРБ», выдвинутом на VI Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997). По данным эпидемиологических исследований, распространенность ГЭРБ у взрослого населения стран Западной Европы и Северной Америки достигает 10-20% , в Москве — 23,6% .

ГЭРБ рассматривают как состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. Наиболее характерными симптомами заболевания признаны изжога и регургитация, а наиболее распространенным осложнением рефлюкс-эзофагит. Регургитация (кислая отрыжка, срыгивание) — это попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки . Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения .

Ведущим патогенетическим механизмом возникновения заболевания является патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) . Поскольку внутрибрюшное давление превышает внутригрудное, действует градиент давления, способствующий забросу содержимого желудка в пищевод, противостоит которому нижний пищеводный сфинктер (НПС). Несостоятельность последнего приводит к развитию патологического ГЭР, результат воздействия которого на слизистую оболочку пищевода определяется его составом (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты и т. д.), длительностью воздействия и собственной резистентностью слизистой оболочки. Помимо неэффективности НПС, возникновению ГЭР способствует повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности, запоре) или внутрижелудочного давления (при желудочном или дуоденальном стазе функциональной или органической природы).

Механизмы формирования ощущения изжоги остаются не до конца понятными. Наиболее часто изжога является следствием патологического ГЭР (как кислоты, так и дуоденального содержимого). Кроме того, ощущение изжоги может быть связано с нарушениями моторики пищевода, повышенной чувствительностью его слизистой вследствие расстройств центральной и периферической иннервации, изменений психологического статуса . Учет и правильная оценка этих механизмов во многом определяет успех терапии. Ее основными целями является купирование симптомов, улучшение самочувствия (качества жизни), а также лечение и предотвращение осложнений, прежде всего рефлюкс-эзофагита. Исходя из патогенеза заболевания, этого можно добиться путем уменьшение объема и модификации состава рефлюктанта, повышения антирефлюксной функции НПС, снижения градиента давления, направленного из желудка в пищевод, усиления клиренса пищевода, защиты слизистой пищевода от повреждающего воздействия рефлюктанта. При наличии моторных нарушений, гиперчувствительности пищевода и изменений психо-эмоционального статуса требуется их коррекция.

Основные направления лечения ГЭРБ включают рекомендации по изменению образа жизни и диеты, фармакотерапию (антисекреторные препараты, прокинетики, альгинаты, антациды), при неэффективности которых прибегают к хирургическому лечению (лапароскопическая фундопликация и др.). В качестве альтернативных рассматриваются две стратегии фармакотерапии. Первая из них, «поэтапно возрастающая», предусматривает на начальном этапе лечения изменение образа жизни, применение альгинатов или антацидов. При их неэффективности осуществлялся переход ко второму (блокаторы Н2-рецепторов гистамина и/или прокинетики) или сразу к третьему этапу (ингибиторы протонной помпы (ИПП)). При второй стратегии, «поэтапно снижающейся», назначаются ИПП, и лишь после достижения клинико-эндоскопического эффекта больных постепенно переводят на прием поддерживающих доз ИПП или терапию по требованию, в том числе прием альгинатов или антацидов .

«Поэтапно снижающаяся» стратегия рекомендуется, прежде всего, больным с рефлюкс-эзофагитом, поскольку она существенно сокращает сроки заживления эрозий слизистой оболочки пищевода. Для купирования симптомов неосложненной (эндоскопически негативной) ГЭРБ актуальна «поэтапно возрастающая» терапия, причем уже на первом шаге, назначении альгинатов . Предыдущие исследования продемонстрировали безопасность и эффективность альгинатов в подавлении симптомов ГЭРБ и облегчении проявлений рефлюкс-эзофагита .

Источником альгиновой кислоты (от лат. alga — морская трава, водоросль) являются бурые водоросли, главным образом, Laminaria hyperborea. Альгиновые кислоты представляют собой полисахариды, молекулы которых построены из остатков D-маннуроновой и L-гулуроновой кислот. Блоки маннуроновой кислоты придают альгинатным растворам вязкость. При ассоциации блоков гулуроновой кислоты с участием катионов кальция происходит гелеобразование.

Гевискон — суспензия для приема внутрь, в состав которой включены активные вещества: натрия альгинат, натрия гидрокарбонат, кальция карбонат. При приеме внутрь Гевискон реагирует с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гелевый барьер. За счет углекислого газа, образующегося при взаимодействии натрия гидрокарбоната с соляной кислотой, «альгинатный плот» плавает на поверхности содержимого желудка и механически препятствует возникновению ГЭР. Если рефлюкс, тем не менее, происходит, то альгинатный гель первым проникает в пищевод и оказывает протективное действие.

Целью нашей работы была оценка клинической эффективности суспензии Гевискона у пациентов ГЭРБ.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность 10-дневного приема суспензии Гевискона при купировании симптомов ГЭРБ (изжога, регургитация и др.).

2. Определить динамику показателей внутрипищеводного рН-мониторинга после приема суспензии Гевискона.

Материал и методы исследования

Обследованы 30 больных (средний возраст 46,2 ± 15,0 лет, женщин 50%) с неэрозивной формой ГЭРБ, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии. С нормальным индексом массы тела было 46,7% больных, с избыточным — 53,3%. Давность симптомов ГЭРБ от 1 года до 30 лет, в среднем 6,0 ± 8,7 года.

В течение 10 дней больные получали суспензию Гевискона по 20 мл 4 раза в день через 30-40 минут после трех основных приемов пищи и перед сном. Симптомы ГЭРБ ежедневно оценивались с помощью 5-бальной оценочной шкалы Likert, где 1 — полное отсутствие симптомов, а 5 — тяжелые симптомы, значительно влияющие на качество жизни пациента. До назначения препарата проводились эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и суточный рН-мониторинг («Гастроскан-24»). У 10 больных выполнена острая фармакологическая проба под контролем рН-мониторинга с 1-кратным или 4-кратным приемом Гевискона по 20 мл. До начала и после завершения лечения Гевисконом оценивалось самочувствие по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). С учетом возможной роли психоэмоциональных нарушений в формировании жалоб больных ГЭРБ, особенно ее эндоскопически негативной формы, проводилась оценка психологического статуса с помощью опросника СМОЛ и определялся тип отношения к болезни с использованием опросника ЛОБИ. Безопасность проводимой терапии оценивали на основании наличия/отсутствия побочных эффектов.

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее частыми жалобами были изжога, кислая отрыжка, отрыжка воздухом, реже беспокоили дисфагия и одинофагия (табл. 1). Уменьшение симптомов в первый день терапии произошло у 26 (86,7%) больных. Двое больных не отметили положительного эффекта Гевискона и к 4-5 дню отказались от продолжения приема препарата. У одного больного на 3 день лечения появилась аллергическая реакция в виде крапивницы. Таким образом, 3 больных выбыли из исследования, и их данные не учитывались при оценке эффективности терапии. У большинства оставшихся больных полное устранение симптомов произошло в сроки от 1 до 7 дней (табл. 2). Следует подчеркнуть, что стационарные больные — это более тяжелая группа больных ГЭРБ и наиболее длительные сроки купирования симптомов были у больных с избыточной массой тела и с изменениями психоэмоционального статуса.

На фоне терапии отмечено улучшение самочувствия больных, что отразилось в увеличении показателя по ВАШ с 41,8 ± 15,3 до лечения до 60,2 ± 16,8 мм на 10-й день приема Гевискона.

Проведенная 10 больным под контролем рН-мониторинга острая фармакологическая проба с Гевисконом продемонстрировала его антирефлюксный эффект длительностью от 1,5 до 3,5 часов. При этом обобщенный показатель De Meester нормализовался или существенно уменьшился. Средний рН в желудке у 3 больных не менялся, у 7 — наблюдался умеренный антацидный эффект, обусловленный бикарбонатами, входящими в состав препарата.

Переносимость лечения у подавляющего большинства больных была хорошей, 1 больной отмечал кратковременное усиление жжения по ходу пищевода после приема препарата, 1 больной отмечал появление метеоризма. У 1 больного на 3 день лечения отмечено появление аллергической реакции в виде крапивницы. После отмены препарата явления аллергии прошли самостоятельно.

Двое больных отказались от приема Гевискона на 4-5 день лечения, не отметив клинического эффекта. Диагноз у обоих пациентов установлен на основании клинических проявлений заболевания: их беспокоила изжога. При этом по данным ЭГДС изменений слизистой пищевода не было, рН-мониторинг не выявил патологического ГЭР. При психологическом обследовании (опросники СМОЛ и ЛОБИ) у обоих больных выявлены выраженные нарушения психической адаптации. Вероятно, механизмом формирования ощущения изжоги у этих больных был не патологический ГЭР, а гиперчувствительность пищевода на фоне изменения психологического статуса. Косвенным подтверждением этого является неэффективность Гевискона, купирующего изжогу только у больных, механизмом формирования которой является патологический ГЭР.

Заключение

Суспензия Гевискона оказывает антирефлюксный эффект, предотвращая попадание содержимого желудка, как кислого, так и смешанного, в пищевод за счет создания «альгинатного плота».

Продолжительность антирефлюксного эффекта однократного приема суспензии Гевискона составила от 1,5 до 3,5 часов.

Причиной неэффективности суспензии Гевискона могут быть нерефлюксные механизмы формирования изжоги.

Суспензия Гевискона является эффективным и безопасным препаратом для купирования симптомов ГЭРБ и может быть рекомендована в практике гастроэнтерологов и терапевтов.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Д. С. Бордин , кандидат медицинских наук
А. А. Машарова , кандидат медицинских наук, доцент
Т. С. Кожурина
ЦНИИ гастроэнтерологии , Москва

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, или же гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – одно из самых распространенных хронических заболеваний в гастроэнтерологии. Врачи уже назвали его болезнью третьего тысячелетия, так как частота его возникновения повысилась в разы в последнее десятилетие. В этой статье будут описаны причины и симптомы ГЭРБ, принципы ее диагностики и лечения.

Что такое ГЭРБ

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом – это хроническое заболевание, при котором происходит заброс желудочного содержимого (рефлюкс) в пищевод. Из-за действия соляной кислоты, происходит воспаление стенки самого пищевода, и развивается эзофагит.

Классификация ГЭРБ представлена в таблице:

Название клинической формы	Описание
Эрозивная	Желудочный сок, который с помощью рефлюкса попадает в пищевод, вызывает эзофагит, разрушая его стенку, образуя эрозии. Эта форма может осложняться: Пептической язвой пищевода; Кровотечением из сосудов пищевода; Стриктурой (частичным сращением) пищевода.
Не эрозивная	Нет эзофагита. Есть только симптомы рефлюкса.
	В нижней части пищевода наблюдается изменение слизистой оболочки в виде кишечной метаплазии. Является предраковым состоянием.

Причины и механизмы развития заболевания

Эзофагит вызывает соляная кислота желудка, которая попадает при рефлюксе в пищевод. У здорового человека туда ее не пропускает сфинктер, который отделяет пищевод от самого желудка.

При недостаточности работы пищеводного сфинктера, и при повышенной кислотности желудочного сока, происходит заброс содержимого в пищевод. Выделяют факторы, которые могут спровоцировать развитие этого заболевание:

Диафрагмальная грыжа – это основная анатомическая причина неправильной работы пищеводного сфинктера и развития рефлюкса и эзофагита.
Беременность , особенно в третьем триместре, когда плод подпирает диафрагму.
Курение . Табачный дым повреждает слизистую стенку пищевода и сфинктера.
Хронические заболевания органов пищеварительной системы , такие как гастрит, холецистит, панкреатит, холангит. При этих состояниях выделяется большое количество воспалительных факторов.
Прием медикаментозных препаратов , которые снижают тонус гладкой мышечной мускулатуры.
К ним относятся:
- антагонисты кальция;
- нитраты;
- теофиллин;
- адреноблокаторы;
- спазмолитики.
Системные заболевания соединительной ткани .

Клиническая картина ГЭРБ

Главные симптомы рефлюкса и эзофагита это:

изжога – чувство жжения в пищеводе, которое поднимается вверх;
кислая регургитация – ощущения поднятия вверх по пищеводу съеденной пищи, и наличие кислого привкуса во рту.

Изжога при рефлюксе имеет такие характеристики:

появляется через 1-1,5 часов после приема пищи;
часто возникает во время сна, если больной спит на невысокой подушке;
может появляться практически сразу после еды, если прием пищи был очень обильным, а сама еда – жирной;
как правило, изжога увеличивается при наклонах, и уменьшается в положении стоя.

Неэрозивная форма чаще встречается у молодых людей, женщин, и пациентов без лишней массы тела. Выделяют атипичные симптомы, которые чаще встречаются у людей с неэрозивной клинической формой:

Очень часто, пациенты с такими нетипичными симптомами, долгое время проходят лечение именно этих осложнений, не зная о первоначальной их причине. Они постоянные пациенты у ЛОРа, пульмонолога, терапевта. Как правило, эти врачи им никак не помогают.

Основные принципы диагностики ГЭРБ

При подозрении на наличие рефлюкса и эзофагита, врачом может быть назначены инвазивное или неинвазивное обследование.

Инвазивные методы диагностики назначаются пациентам, у которых есть хотя бы один тревожный симптом:

нарушение глотания, дисфагия;
нарушение работы языка;
снижение массы тела;
эпизоды желудочно-кишечного кровотечения;
анемия;
наличие тошноты и рвоты.

Эти симптомы могут быть признаками язвенной болезни, или же развития онкологического процесса. К инвазивному методу относятся:

Эндоскопия пищевода со взятием кусочков слизистой оболочки для биопсии.
Суточный внутрипищеводный контроль рН.
Измерения рН в желудке.

Неинвазивная диагностика применяется пациентам, у которых нет ни одного тревожного симптома. К методам неинвазивного обследования относятся:

Обзорная рентгенография пищевода – с ее помощью можно увидеть дефекты в нем, диафрагмальную грыжу.
Видеокапсульная эндоскопия . Больной глотает специальную капсулу, в которую встроена видеокамера. Эта камера подробно снимает видео с большой раздельной способностью, и затем доктор просматривает видео, которое она записала. Это абсолютно новый метод. Единственный его недостаток – дороговизна.
Тест с ингибитором протонной помпы (ИПП тест) – при этом пациенту назначается пробное лечение Омепразолом. Его длительность составляет 2 недели. Если за этот период все симптомы исчезают – диагноз ГЭРБ подтверждается.

Согласно новым международным медицинским протоколам, диагноз ГЭРБ может ставиться только исходя из симптомов у пациентов молодого возраста, не имеющих тревожных симптомов.

Изменение образа жизни при ГЭРБ

Модификация образа жизни и следование диете – главные компоненты лечения данного заболевания. Если пациент пренебрегает этими правилами – медикаментозное лечение не принесет никакого эффекта.

Спать необходимо на высоких подушках. Голова должна быть приподнята во время сна не меньше, чем на 15-20 сантиметров.
Отказаться от ношения тугих ремней и тесной давящей одежды.
Не поднимать тяжести, стараться часто не наклоняться.
Кушать маленькими порциями, но часто.
Стараться не есть за 3-4 часа до сна.
Полностью отказаться от жирной еды, крепкого алкоголя, кофе и шоколада, или хотя бы свести употребление этих продуктов к минимуму.
Избавиться от лишнего веса.
По возможности, бросить курить.

Медикаментозная терапия

Изменения образа жизни и питания недостаточно при данном заболевании. Они являются основой для основного лечения.

К медикаментозному лечению относят препараты, представленные в таблице:

Название группы препаратов	Их действие, принципы применения	Названия лекарств
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)	Снижают кислотность желудочного сока на 18-24 часа. Являются препаратом выбора.	Омепразол Эзомепразол Пантопразол Рабепразол Ланзопрозол
Н2 – гистаминоблокаторы	Снижают выделение соляной кислоты.	Ранитидин Фамотидин Низатидин Роксатидин
Антациды	Подходят для симптоматического устранения изжоги. Не используются длительно.	Алмагель Гевискон Топалкан
Прокинетики	Ускоряют и улучшают моторику пищеварительной системы, ускоряя переход пищи из желудка в Окишечник.	Ганатон Домперидон Мотилиум
Урсодезоксихолевая кислота	Регулирует выделение желчи, которая в свою очередь, стимулирует моторику.	Урсофальк
Антидепрессанты	Повышают работу ингибиторов протонной помпы.	Амитриптилин

Базовой терапией считаются ингибиторы протонной помпы. Их назначают длительным курсом. Это самые безопасные препараты, среди всех остальных.

Сначала пациент получает терапевтическую дозу, а потом, при ремиссии, продолжает пить минимальную их дозу для поддержания и сохранения длительного их эффекта и недопущения обострения.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение необходимо пациентам с эрозивной формой заболевания, при которой наблюдаются большие язвы и желудочно-кишечное кровотечение. Также, оно назначается при высоком риске развития злокачественной опухоли, а именно при пищеводе Барретта.

Чаще всего операция выполняется эндоскопическим способом, при которой укрепляется пищеводный сфинктер. При пищеводе Баррретта лечение должно заключаться в высечении измененных тканей.

Осложнения заболевания

При отсутствии своевременно поставленного диагноза и назначенного лечения, гастроэзофагеальный рефлюкс может приводить к таким осложнениям:

сужению диаметра пищевода;
злокачественным процессам;
глубоким язвам;
желудочно-кишечному кровотечению;
анемии;
кахексии.

Гастроэзофагорефлюксная болезнь – довольно опасна. Она требует вовремя начатого лечения. При появлении изжоги, которая повторяется несколько раз в месяц, или чаще, необходимо немедленно обратиться за консультацией гастроэнтеролога. Благодаря современным методам диагностики, таким как ИПП тест, видеокапсульная эндоскопия, диагностика пройдет для вас безболезненно, и вы забудете про изжогу на долгое время!