Спонтанный пневмоторакс. Лечение, симптомы, причины, операция

Пневмоторакс представляет собой заболевание, которое влечет за собой скопление воздуха в плевральной полости лёгких. Происходит их разгерметизация.

Воздушное проникновение внутрь плевры способствует повышению давления. После чего происходит частичный или полный спад лёгкого.

Состояние человека очень тяжелое и нуждается в неотложной помощи. Пневмоторакс бывает открытым и закрытым. Его возникновение зачастую из-за болезни лёгких или полученных травм (колотые раны, пулевое ранение и так далее).

Причины заболевания

Вероятность развития спонтанного пневмоторакса наблюдается у людей среднего возраста. Причины возникновения могут быть:

буллёзная болезнь;
инфекционные заболевания (атипичная , );
эндометриоз лёгких;
интерстициальные поражения лёгких;
злокачественные образования;
воспаления соединительной ткани ( и , полимиозит).

Травматический пневмоторакс образуется после травм грудной полости. Различают:

Проникающие ранения груди (ножевые ранения, огнестрельные, а так же осколочные).
Травмы груди без проникающего эффекта с внешней среды (спровоцированные травматизацией тканей острыми краями сломанных рёбер, разрыв лёгкого).

Клапанный пневмоторакс образуется уже после спонтанного или травматического. Является одним из самых опасных видов.

Ятрогенный пневмоторакс может быть последствием медицинских манипуляций. Такие, как:

пункция плевры;
неправильная установка катетера центральной вены;
взятие образца пораженной ткани легкого (биопсия);
Эндоскопическая трансбронхиальная биопсия;
разрыв альвеол при аппаратном вентилировании лёгкого (баротравма).

Искусственный пневмоторакс используют для лечения туберкулёза (в основном при свежих деструктивных формах). Это процедура введения кислорода в полость плевры. Процедура применяется в целях уменьшения образованных каверн.

Пневмоторакс у новорожденных считается аномальным. Возникновение этой болезни связано с генетическими патологиями лёгких и плевры, а так же травмами и воспалительными процессами. Причины могут быть:

сильный плач;
разрыв при форсированном искусственном дыхании;
генетическая патология;
разрыв абсцесса лёгкого;
разрыв кисты.

Катамениальный или менструальный пневмоторакс - это редкая форма, которая развивается 2-3 суток после начала менструального кровотечения. Возникает по причинам:

внутригрудной эндометриоз;
вырабатывание во время овуляции гормона - простагландин F2. Его появление вызывает сужение бронхиол.
отсутствие слизистой пробки в шейке матки, что позволяет воздуху проходить через отверстия диафрагмы в область плевры.

Симптомы

Симптомы пневмоторакса появляются из-за накопления воздуха в плевральной полости. Их развитие зависит от стадий уменьшения лёгкого.

По размеру коллапса легкого делят на:

малый (до 25%);
средний (50-70%);
тотальный (100%);
напряженный (смещено средостение).

Спонтанный пневмоторакс бывает:

первичный (идиопатический);
вторичный (симптоматический);
рецидивный вид.

Болезнь сопровождается приступом кашля. Ощущается колющая боль в части больного лёгкого, со временем переходящая в ноющую. Это сопровождается цианозом лица (синюшный цвет кожи из-за накопления в крови углекислого газа), бледностью. Боль может усиливаться при движении, дыхании и кашле. У больного могут быть . Пытаясь уменьшить одышку и боль, больной чаще всего ложится на больной бок или садится с наклоном в больную сторону.

Травматический синдром влияет на общее состояние больного. Наблюдаются снижение артериального давления, сильная одышка, кожа приобретает синюшный цвет, учащается пульс, появляется острая . На выдохе из раны выделяется пенистая кровь.

В период травматического пневмоторакса может собираться воздух в подкожной клетчатке грудины, всей шеи, лица и средостения. Прощупывание в местах вздутия дает ощущение хруста под пальцами.

Клапанный пневмоторакс - это крайне тяжелое состояние больного. Происходит проникновение всей воздушной массы в область плевры, выход которого обратно невозможен. Симптомы и расстройства крайне выражены. Быстро нарастает одышка, иногда потеря сознания, цианоз. Резкая и колющая боль, которая может отдавать в лопатку, плечо и брюшную полость.

При тяжелом состоянии могут набухать вены верхних конечностей и шейных. Увеличивается пораженная сторона из-за расширения промежутков между рёбрами. Повышается частота сердечных сокращений и понижение артериального давления.

Прогрессирует подкожная эмфизема, речь заторможена. При ее росте, в неположенном месте, часто вызывает сердечную и легочную недостаточность.

Детский вид возникает при неправильном расправлении легких. У ребенка до трехлетнего возраста это может перерасти в пневмонию.

Часто симптомы не проявляются клинически. При осложнениях, признаки пневмоторакса у детей - это:

судороги тела;
бледность;
увеличение частоты сердечных сокращений;
временная остановка дыхания.

Диагноз ставят при осмотре. Чаще всего необходима рентгенография грудной клетки или КТ (компьютерная томография).

Диагностика

Осмотр делают аускультативным методом (прослушивания с помощью стетоскопа). Таким образом, выявляют ослабление или полное отсутствие дыхания в части больного легкого.

Методом простукивания (перкуссия) врач слышит громкий и низкий звук.

Во время профилактического снимка флюорографии специалист может заподозрить плащевидный вид пневмоторакса. Для того чтоб убедиться в этом он назначает рентгенодиагностику.

Еще один метод осмотра - рентгенограмма. При заболевании на снимке видно причины и симптомы его проявления. Наблюдается просвет с отсутствием рисунка легкого, это вызвано тем, что воздух собирается в плевральной полости. Диафрагма может спуститься вниз.

Средостение уходит, в сторону, нормально работающего легкого. Может формироваться ателектаз легкого (частичное или полное сокращению лёгочной ткани, которое ведет к уменьшению количества воздуха в легких и нарушает вентиляцию альвеол).

Снимок задней стороны покажет тонкую линию висцеральной плевры (не больше 1 мм) . Полоску просветления показывает боковая позиция.

Для диагностирования применяют торакоскопию. Благодаря ей обследуют плевральную полость больного человека. Вводится специальный прибор - таракоскоп - через отверстие, которое сделано в стенке грудной клетки. С его помощью обнаруживают газ и повышение давления внутри плевры.

Компьютерная томография значится одной из лучших способов обследования в этой области. Она даёт возможность обнаружить присутствие газа в плевре. Это исследование может выявить вероятное происхождение спонтанного пневмоторакса, что при рентгенологическом исследовании не распознается.

Осложнения

Данное заболевание, при неграмотном лечении, может повлечь за собой некоторые осложнения. Самыми частыми являются:

при клапанном виде может развиться подкожная и медиастильная эмфизема;
надрыв лёгочной ткани может спровоцировать кровотечение внутри плевры;
образование спаек, которые мешают расправлению лёгкого. Из-за них развивается серозно-фибринозный плеврит;
скопление гноя в плевральной полости (эмпиема плевры);
ревентиляционный отек лёгкого.

Долгое течение болезни (особенно без своевременного обращения за врачебной помощью) может вызвать замену легочной ткани на соединительную. Легкие сморщиваются и теряют свою эластичность.

Развивается легочно-сердечная недостаточность, которая способна повлечь за собой летальный исход.

Лечение

Лёгкая форма, которая проходит без симптомов органов дыхательной системы иногда не требует быстрой госпитализации и даже лечения. Однако его нужно наблюдать рентгенографическим исследованием.

При не сложных формах его проявления субплевральный пузырь или булла уменьшаются. Изъян в висцеральной плевре покрывается жидкостью, которая состоит из лейкоцитов (фиброзный выпот).

После чего самостоятельно герметизируется и заживает. Рассасывание всего воздуха происходит в течение 3 месяцев.

Рецидивы наблюдаются до 50% людей.

Медикаментозное лечение (лекарственные препараты)

Первую врачебную помощь оказывают введением таких препаратов:

Анальгетики - анальгин. При мучительных болях вводят наркотические вещества (морфин, омнопон);
Антибиотики - тетрациклиновой группы (доксициклин, тетрациклин и другие);
Сыворотку против столбняка.

После хирургических операций назначают препараты разжижающие кровь (гепарин, варфарин и др.).

При нарушении кровообращения вводят кофеин и камфору.

Профилактические методы рецидивирующего вида используют метод химического плевродеза. Вводят раздражающие средства:

силикат магния;
глюкозу;
раствор нитрата серебра.

Хирургия

При проникающем ранении в грудную полость (допустим, в условиях военных действий), после чего развивается пневмоторакс и происходит односторонняя утечка воздуха, появляется необходимость доврачебного вмешательства.

Для этого были разработаны декомпрессионные иглы, которые при правильных манипуляциях производят откачивание поступающего в полость плевры воздуха, за счет чего давление может стабилизироваться.

Также разработаны специальные окклюзионные повязки (пленки), на клеящейся основе, которые приклеиваются даже к мокрой коже, создавая герметичное перекрытие в месте ранения и не позволяя давлению в грудной клетке сравняться с атмосферным.

Пневмоторакс в любом его проявлении требует хирургического вмешательства. К ним относятся такие виды процедур:

Закрытый тип - при помощи пункции откачивают воздух из плевральной полости.
Открытый тип - проводят торакоскопию или торакотомию с проверкой легочной ткани и плевры. Ушивают дефект, тем самым останавливают поступление воздуха в плевральную полость. Далее повторяют мероприятие как при закрытом типе.
Клапанный пневмоторакс - проводят пункцию с помощью толстой иглы. После этого лечат хирургическим способом.
Рецидивирующий пневмоторакс - удаляют его причины хирургическим путем. Зачастую проводят не обычную плевральную пункцию, а устанавливают дренажную трубку для откачивания воздуха.

Послеоперационные упражнения

После ранения или любой другой травмы, которая повлекла за собой пневмоторакс необходимо заниматься восстановлением своей физической формы. Для этого используются упражнения лечебной физкультуры, которые начинают через 3-4 недели после ранения.

Начинать необходимо (как и при любых тренировках) с лёгких щадящих упражнений, постепенно увеличивая нагрузку. Самые распространенные упражнения – дыхательные (надувать шарики, дышать в трубку). Активно рекомендуется врачами дыхательная гимнастика Стрельниковой.

Дополнительные и альтернативные методы лечения домашних условиях

Самостоятельное лечение при этом заболевании невозможно – обращение за помощью к квалифицированному специалисту является единственно верным решением. Но можно совместить медикаментозное лечение с рецептами народной медицины.

Лечение травами

Рецепт из Вероники лекарственной. Заварить 1 столовую ложку измельченного растения в двух стаканах воды. Накрыть крышкой и настаивать 2 часа. Перед применением профильтровать. Пить настой по 1 чайной ложке 4 раза в сутки. После нескольких приемов настоя заметно повышается аппетит больного.

Очень полезен сок из ягод Морошки. Пить его вместо чая, несколько раз в день.

Для восстановления сил применяют отвар из спорыша. Он понижает артериальное давление и повышает свертываемость крови.

Для отвара взять 1 столовую ложку травяного сырья, залить ее 250 г кипяченой воды. После томить на водяной бане 15 минут. Затем снять с огня и накрыть крышкой на 2 часа. Перед применением профильтровать и пить 1 столовую ложку 3 раза в сутки

Профилактика

избегать перепадов барометрического давления (перелеты в самолетах которые не оснащены стабилизаторами атмосферного давления, исключить глубинные погружения и скалолазание);
отказаться от курения;
на протяжении 3 месяцев приостановить занятия спортом и не поднимать тяжестей.

Прогноз

Обычно несложные проявления болезни не имеют неблагоприятных последствий для организма человека. Прогноз определяется степенью и размерами поражения органов дыхания. Чем быстрее будет оказана помощь, тем меньше вероятности усугубления состояния.

Специальность: Кардиолог, Терапевт, Врач функциональной диагностики.

Спонтанный пневмоторакс - это проникновение воздуха в плевральную полость из окружающей среды вследствие нарушения целостности поверхности легкого. Принято различать первичный и вторичный (т.е. связанный с каким либо заболеванием легких) пневмоторакс.

Спонтанный пневмоторакс развивается, как правило, у мужчин молодого возраста, у женщин он встречается в 5 раз реже. Первый момент от развития пневмоторакса пациенты чаще жалуются на боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса колющего или ноющего характера, ощущение затрудненного дыхания, кашель, как правило, сухой, снижение переносимости физической нагрузки. Через несколько дней часто появляется повышение температуры тела. Диагноз чаще не вызывает затруднений у опытного специалиста. При обзорной рентгенографии грудной клетки в двух проекциях в большинстве случаев удается установить диагноз.

Малый пневмоторакс не требует оперативного вмешательства, однако пациенты должны быть госпитализированы в стационар для наблюдения, обезболивания, проведения кислородотерапии. В течение нескольких дней воздух из плевральной полости при малом пневмотораксе рассасывается самостоятельно. При среднем и большом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости. Данная процедура выполняется под местной анестезией в положении пациента «на здоровом боку». Через межреберный промежуток в плевральную полость устанавливается дренаж диаметром 6 мм. Во время дренирования плевральной полости возможно выполнение диагностической торакоскопии, т.е. осмотра плевральной полости и легкого, с целью выявления изменений приведших к пневмотораксу. В большинстве случаев при первичном пневмотораксе причиной образования дефекта в легком является разрыв воздушного пузырька на поверхности легкого (буллы).

Буллы могут встречаться и у здоровых людей и не обязательно приводят к развитию пневмоторакса. Причиной вторичного пневмоторакса является заболевание какое-либо легких, приводящее к разрушению легочной ткани. К таким заболеваниям относятся хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, лимфангиолейомиоматоз, диссеминированные процессы в легких, муковисцидоз и другие.

При расправлении легкого и прекращении поступления воздуха дренаж удаляют. При нерасправлении легкого или сохранении дефекта в легком необходимо оперативное вмешательство.

Риск рецидива первичного спонтанного пневмоторакса, как правило, составляет около 30% после первого эпизода. После второго около 60%, а после третьего около 80%. Поэтому в большинстве клиник рецидив пневмоторакса является показанием к оперативному вмешательству.

Оперативное вмешательство при спонтанном пневмотораксе выполняют под общей анестезией. Цель операции: герметизация дефекта в легком, краевая резекция легочной ткани, удаление плевры (оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность грудной стенки) для создания сращений между легким и грудной стенкой с целью предотвращения повторных пневмотораксов. Оперативное вмешательство в 97-98% помогает предотвратить последующие рецидивы пневмоторакса.

Оперативное вмешательство выполняется при помощи эндоскопической техники из 3-4 маленьких разрезов размером 1-1,5см. Продолжительность операции 40-50 минут. Пациенты выписываются из стационара на 3-5 сутки после операции.

Диагностическая и лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе, использующаяся в нашем Центре, соответствует «Протоколам оказания лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях грудной полости (спонтанный пневмоторакс)» утвержденным Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга в 2007 году.

Пневмоторакс – достаточно часто встречающееся острое состояние. Название образовано от греческих слов «воздух» и «грудь», что четко характеризует патологию – воздух проникает между стенкой груди и легким.

Вконтакте

Определение

Пневмоторакс – попадание воздуха, газа в полость между слоями плевры. Скопившийся воздух вызывает сдавливание легких, нехватку кислорода и дыхательную недостаточность, провоцирует полное или частичное спадание легкого.

Возникает такое состояние спонтанно или вследствие вмешательства извне. Рецидивы наблюдаются почти в половине случаев. Характерной развитие осложнений – внутриплевральных кровотечений, подкожной эмфиземы, пневмоплевритов.

Распространение

Многочисленные случаи данной патологии зафиксированы во всем мире. Наиболее часто это состояние встречается у новорожденных младенцев и молодых мужчин не старше 30 лет, особенно если они худощавы и высокого роста. В группе риска находятся также курящие люди и имеющие хронические заболевания легких.

Происхождение

В нормальном состоянии давление в плевральной полости поддерживается на уровне ниже атмосферного. Это позволяет легким постоянно находится в полностью расправленном состоянии. Проникший воздух поднимает внутриплевральное давление, способствуя сдавлению и опаданию (коллапсу) легкого, полному или частичному. Сердце и крупные сосуды также сдавливаются и оттесняются в противоположную сторону груди.

Причины пневмоторокса

В зависимости от происхождения различают спонтанный первичный и вторичный, травматический, ятрогенный пневмоторакс.

Первичный спонтанный

Образуется без видимых оснований. Его причины:

Врожденная слабость плевральных тканей , разрывающихся при кашле, смехе, повышенной нагрузке;
генетический дефект – недостаточная выработка α-1-антитрипсина;
резкий перепад давления (при полете на самолете, нырянии).

Вторичный

Развивается чаще у людей пожилого возраста при наличии болезней легкого:

Хронических и наследственных ( , , );
инфекционных (, );
онкологически х ().

Травматический

Причиной являются травмы:

Открытые – резаные, колотые, огнестрельные;
закрытые – полученные при драке, падении с большой высоты.

Ятрогенный

Образуется при хирургическом вмешательстве:

При вентиляции легких ;
сердечно-легочной реанимаци и;
пункции полости плевры .

Симптомы (признаки) при пневмотораксе

В зависимости от объема поступившего воздуха, скорости его проникновения и величины спадания легкого величина проявления признаков может значительно варьироваться.

Наиболее характерные симптомы:

Боль в груди – резкая, неожиданная, усиливается при вдохе. Может распространяться в живот, плечо, шею;
одышка – внезапно развившееся затрудненное дыхание;
учащенное сердцебиение;
повышенное потоотделение – пот липкий, холодный;
бледность или синюшность кожи – из-за недостаточного кровообращения;
кашель – приступообразный, сухой;
панический страх;
возможна эмфизема под кожей – в результате попадания воздуха в подкожную клетчатку.

Виды пневмоторакса

В зависимости от сообщения с внешней средой различают следующие виды:

Закрытый – сообщение с окружающей средой отсутствует, количество попавшего воздуха постоянное. Самый легкий вид, часто самопроизвольно рассасывается;
открытый – есть соотношение с окружающей средой. Функции легкого значительно нарушаются;
клапанный – характеризуется образованием клапана, дающего доступ воздуху внутрь полости плевры, но не выпускающего его наружу. При каждом вдохе объем воздуха в полости увеличивается. Наиболее опасный вид – легкое перестает функционировать, развивается плевропульмональный шок, сдавливаются кровеносные сосуды, смещается сердце, трахея.

Диагностика

Возможное стремительное развитие пневмоторакса требует быстрой его диагностики для оказания своевременной помощи. Методы диагностики:

Клинический осмотр – выявление характерных симптомов, прослушивание стетоскопом для выявления пораженной области;
рентгенографическое обследование – на рентгенограмме на периферии видна четко отделенная зона просветления без рисунка легкого. Сердце, трахея, крупные сосуды смещены в противоположную сторону, а диафрагма – вниз;
компьютерная томография – имеет большую надежность по сравнению с рентгеном. Используется для диагностики небольших поражений, выявления причины, при дифференциальной диагностике;
анализ крови – выявляется гипоксемия в 75 % случаев.

Рентген при пневмотораксе

Дифференциальный диагноз

Окончательный диагноз ставится по результатам рентгенограммы или томографии, на основании которых пневмоторакс дифференцируют со следующими заболеваниями:

аневризма аорты ;
инфаркт миокарда ;
диафрагмальная грыжа .

Лечение

Терапия включает в себя оказание первой помощи и последующую медицинскую помощь.

Первая помощь при пневмотораксе

При любом пневмотораксе необходима экстренная госпитализация в отделение хирургии.

Внезапно наступающий пневмоторакс требует оказания экстренной медицинской помощи, так как является угрозой для жизни человека. Недопустимо ни минуты промедления!

Скорую помощь вызывают сразу же при появлении симптомов. Во время ее ожидания больному оказывают первую помощь:

Обеспечение свободного доступа воздуха ;
успокаивание больного;
обеспечение полусидячего положения больного;
при открытом пневмотораксе – на отверстие накладывается герметичная повязка (из стерильного пакета, лейкопластыря, прорезиненной ткани или полиэтилена);
при клапанном – экстренно производят плевральную пункцию для устранения попавшего воздуха с помощью иглы и большого шприца.

Квалифицированная медицинская помощь

Лечение проводится в хирургическом стационаре и зависит от вида и течения патологии:

Небольшой закрытый ограниченный пневмоторакс – чаще всего не требует лечения. Он самопроизвольно рассасывается через несколько дней, не вызывая серьезных расстройств;
при закрытом – проводят аспирацию попавшего воздуха при помощи пункционной системы;
при открытом – сначала переводят его в закрытый, ушивая отверстие. Далее воздух отсасывается через пункционную систему;
при клапанном – переводят его в открытый вид с помощью толстой иглы и далее лечат хирургически;
при рецидивирующем – хирургическое удаление его причины.

Блок-схема организации медицинской помощи по результатам клинического осмотра

Профилактика

Специфических профилактических мероприятий в данном случае не существует.

Первичная

Основана на поддержании здоровья всего организма:

Полный отказ от курения ;
регулярные длительные прогулки ;
проведение дыхательной гимнастики ;
своевременная диагностика заболеваний легких и их лечение;
избегание травмирования грудной клетки.

Вторичная

Ее цель заключается в предотвращении развития рецидивов:

Сращение плевральных листков;
удаление причины заболевания.

Прогноз

На прогноз в значительной мере влияет вид патологии и быстрота оказания помощи:

При спонтанном неосложненном пневмотораксе – при своевременно оказанной помощи прогноз благоприятный;
при наличии легочной патологии – возможно развитие частых рецидивов (почти в половине случаев);
при травматическом пневмотораксе – прогноз зависит от полученных повреждений;
при клапанном пневмотораксе – чем раньше больной окажется в больнице, тем благоприятнее прогноз.

Пневмоторакс – серьезное, потенциально летальное состояние. В любом случае требуется неотложная помощь и экстренная госпитализация. В случае развития характерных симптомов пнемоторакса нужно сразу же вызывать скорую помощь, далее лечение будет проводить торакальный хирург и пульмонолог.

При травматическом пневмотораксе, сопровождающемся повреждением грудной клетки, воздух поступает в плевральную полость также из легких, реже снаружи через париетальную плевру. Пневмоторакс ведет к резкому нарушению нормальных соотношений, если воздух поступает в больших количествах, главным образом в связи с так называемым клапанным характером пневмоторакса, когда во время вдоха при растяжении легкого, воздух входит и накапливается в плевральной полости, повышая давление выше атмосферного.

Начинается внезапно.

Причины пневмоторакса

Первичный/спонтанный. Здоровые пациенты, не имеющие заболеваний легких. Чаще наблюдают у высоких, курящих молодых мужчин. Возможной причиной может быть разрыв субплеврально расположенного пузырька или буллы на верхушке легкого.
Вторичный/спонтанный. Разрыв плевры на фоне предшествовавшего заболевания легких: эмфизема, фиброзирующий альвеолит, кистозный фиброз, саркоидоз.
Инфекция. Деструктивная пневмония, например стафилококковая, абсцесс легкого, туберкулез, пневмоцистная пневмония.
Травма. Травма грудной клетки при дорожно-транспортном происшествии.
Ятрогенные. После биопсии плееры или аспирации, трансбронхиальной биопсии, чрескожной биопсии легких, катетеризации подключичной вены, при искусственной вентиляции легких с высоким давлением в дыхательных путях.

Симптомы и признаки пневмоторакса

У большинства госпитализируемых пациентов со спонтанным пневмотораксом не выявляют никаких предшествовавших заболеваний легких. Чаще всего наблюдают следующие симптомы:

Одышка обычно возникает внезапно (у молодых здоровых пациентов одышка может быть слабо выражена, но у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой состояние может ухудшаться резко).
Боль в груди тупого характера, интенсивная, локализуется по центру грудной клетки; иногда плевритического характера.

Если пациент до появления вышеизложенных симптомов уже находился в больнице, пневмоторакс с высокой долей вероятности следует предполагать в следующих случаях:

одышка возникла после инвазивного вмешательства в области грудной клетки (например, катетеризация подключичной вены);
нарастающая гипоксия и высокое давление на вдохе возникает при проведении ИВЛ.

Клиническая картина клапанного спонтанного пневмоторакса складывается из резкой начальной боли с коллапсом, быстро нарастающей тяжелой одышки с ортопноэ, цианозом и характерных объективных изменений со стороны грудной клетки.

Резкая, «кинжальная» боль ощущается чаще у соска, повидимому, вследствие внезапного раздражения плевры, с явлениями плеврального шока и рефлекторным угнетением периферического кровообращения; обычный механизм плевральных болей при воспалении плевры не может иметь здесь места, поскольку листки оказываются сразу разъединенными и при. сухом плеврите наложение пневмоторакса, наоборот, прекращает боли. Само медленное поступление воздуха в плевру как при лечебном пневмотораксе или при эвакуации выпота через иглу шприца без герметизма проходит для больного почти незаметно, если не считать ощущения прокола кожи и подплевральной фасции. В ближайший же срок происходят резкие нарушения нормальных соотношений органов в грудной клетке. Отслоенное от грудной стенки воздухом под высоким давлением легкое максимально сокращается собственной эластической силой к корню. Мало того, и в здоровом легком вступает в действие эластичность ткани легкого, не сдерживаемая присасывающей силой плевры в другом легком. Здоровое легкое перетягивает и средостение и само несколько сокращается, не будучи в состоянии достаточно вентилироваться, что и составляет главную причину одышки и цианоза при пневмотораксе; при резком повышении давления в пузыре пневмоторакса, которое может быть на 5-15 см водяного столба выше атмосферного, возможно и активное сдавление этим пузырем средостения. Одышка усиливается от прогибания средостения.

В первые часы больной находится в тяжелом, агонизирующем состоянии, в полусидячем положении. Тело его покрыто холодным потом, лицо бледно, цианотично, пульс неощутим; позже, по миновании коллапса, кровообращение может улучшиться, но остается мучительная одышка; обычно вскоре присоединяется лихорадка или смерть наступает в первые же часы.

Объективные изменения сводятся к следующему: пораженная сторона в дыхании не участвует, дыхательные шумы отсутствуют, легкое почти неподвижно при отсутствии тупости (над пораженным легким имеется тимпанит или нормальный, даже слегка приглушенный перкуторный тон). Находят резкое смещение органов, как при выпотном плеврите; толчок сердца определяется по левой подмышечной линии или, наоборот, сердце пульсирует справа от грудины; исчезает нормальная печеночная тупость, особенно в лежачем положении. (при правостороннем пневмотораксе), или нормальная сердечная тупость (при левостороннем пневмотораксе), грудина дает ясный звук (за счет захождения воздуха в плевральную пазуху). Над здоровым легким, дыхательные движения которого несколько ограничены, выслушивается жесткое дыхание.

Вскоре в пораженной плевре образуется выпот и вместе с тем феномен бутылки, или гиппократова плеска, а при перемене положения-резкое смещение в силу тяжести тупого звука (в результате выпота) и максимального тимпанита (от пузыря воздуха). Размер выпота скрадывается тимпанитом, а также большей глубиной плевральной полости. Рентгеноскопия обнаруживает исчезновение легочного рисунка на стороне пневмоторакса, смещение края легкого к воротам, часто неправильный контур сократившегося легкого из-за сращений, выпот с горизонтальным уровнем (если он успел образоваться), обычно большего размера, чем можно было думать по области тупости, смещение средостения и, в частности, сердца.

Симптомы выраженного пневмоторакса

Напряженный пневмоторакс: смещение средостения в противоположную от пневмоторакса сторону, набухание шейных вен, гипотензия, тахикардия, шок.

Объем воздуха, скопившегося в легких при пневмотораксе: трудно определить; обычно ориентируются на размер просветления между грудной стенкой и краем легкого на рентгенограмме в прямой проекции:

малый пневмоторакс - видимое просветление меньше 2 см;
большой пневмоторакс - видимое просветление больше 2 см. Обратите внимание! При большом пневмотораксе объем легкого уменьшается примерно на 50%.

Гипоксия: РаO 2 <10 кПа при дыхании воздухом (но может быть отражением основного заболевания легких).

Выраженная одышка.

Диагностика пневмоторакса

Классические клинические симптомы наблюдают не всегда.

На рентгенограмме, выполненной в положении лежа, нелегко обнаружить признаки пневмоторакса. Обращают внимание на повышенную прозрачность одного из легочных полей, четкую границу сердца и на параллельную стенке грудной клетки линию.

У пациентов с ХОБЛ и большим количеством булл пневмоторакс следует дифференцировать от большой тонкостенной буллы: при пневмотораксе тень плевры обычно выпуклая по направлению боковой части грудной клетки; буллу характеризует вогнутая по отношению к боковой стенке грудной клетки тень плевры.

Течение, формы и осложнения спонтанного пневмоторакса

Начало спонтанного пневмоторакса, как сказано, бывает острым или, приблизительно в равной части случаев, постепенным, мало заметным.

Течение болезни, помимо выраженности начального шока и степени дыхательной недостаточности, определяется степенью инфицирования плевры.

При прорыве гнойного, а тем более гнилостного очага бурно развивается пиопневмоторакс тяжелого септического течения, приводящий в случаях недостаточно энергичного лечения, как правило, к смерти.

При туберкулезном обсеменении плевры наблюдается специфическая вспышка с различным дальнейшим течением, при образовании гнойного туберкулезного плеврита (пневмоплеврита) прогноз не менее тяжел, поскольку консервативное лечение до последнего времени не давало результатов, а вскрытие полости считалось противопоказанным.

Наконец, при редких минимальных туберкулезных поранениях легких или при разрыве легких не на почве инфекционного заболевания (буллезная эмфизема, кистозное легкое), даже при бурных начальных явлениях может быть благоприятное дальнейшее течение, без лихорадки и плеврального выпота.

Даже повторные разрывы плевры при доброкачественном, так называемом привычном пневмотораксе заканчиваются благоприятным исходом.

Травматический пневмоторакс при отсутствии серьезного повреждения легких часто сопровождается гемотораксом и дает удовлетворительное предсказание. Небольшие ранения легко закрываются; такой небольшой закрытый пневмоторакс, характеризующийся легким течением, очень част, но обычно не распознается. Широко открытый пневмоторакс протекает гораздо тяжелее-сердце и вообще средостение резко смещаются при каждом дыхательном движении здорового легкого, причем раздражаются нервные сплетения средостения и резко нарушается вентиляция здорового легкого. Кроме того, он угрожает опасностью вторичной инфекции.

При затяжном раневом осложненном пневмотораксе после закрытия раны может наступить пропотевание тканевой жидкости в остаточную плевральную полость и держаться там годами.

Закрытый искусственный пневмоторакс дает мало жалоб и объективных признаков. При перкуссии и выслушивании часто трудно обнаружить даже заведомо имеющийся воздушный пузырь при искусственном пневмотораксе.

Диагноз и диференциальный диагноз спонтанного пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс легко распознать при выраженной картине, особенно при бурном начале; малые осумкованные пневмотораксы, возникающие по ходу таких болезней, как бронхогенный рак, бронхоэктатическая болезнь, протекающие без значительного смещения органов, часто остаются долгое время нераспознанными и имеют меньшее значение, если не наступает гнойного поражения плевры, резко ухудшающего течение основной болезни.

Спонтанный пневмоторакс ошибочно принимают за приступ бронхиальной астмы или за инфаркт миокарда из-за внезапно наступающей одышки и острых болей вблизи верхушки сердца (при левостороннем пневмотораксе). Боль при спонтанном пневмотораксе не иррадиируот в левую руку, а главное, налицо одностороннее отсутствие дыхания, повышенная область легочного резонанса и другие признаки.

Иногда, напротив, спонтанный пневмоторакс распознают там, где его ист, именно при резко выраженной эмфиземе, пневмосклерозе.

Лечение пневмоторакса

1. Кого можно выписать из отделения неотложной помощи?

Больных с небольшим спонтанным первичным пневмотораксом с зоной просветления на рентгенограмме размером менее 2 см, отсутствием выраженной одышки и хронических заболеваний легких.
Больных с выраженным спонтанным первичным пневмотораксом, который устранен после плевральной пункции (на повторной рентгенограмме зона просветления размером менее 2 см), отсутствием выраженной одышки и хронических заболеваний легких.

2. Кого следует госпитализировать для наблюдения?

Всех пациентов со вторичным пневмотораксом, возникшим на фоне травмы или предшествовавших заболеваний легких, пациент выписывается через 24 ч, если воздух не накапливается в плевральной полости по результатам контрольной рентгенограммы.
Пациентов, у которых после плевральной пункции не удалось добиться полного расправления легких.

Назначают оксигенотерапию (концентрация кислорода >35%; при ХОБЛ начинают с 24-28% кислорода под контролем газов артериальной крови). Это способствует реабсорбции воздуха из плевральной полости и может уменьшить объем пневмоторакса в 4 раза. В большинстве случаев при пневмотораксе в плевральной полости скапливается воздух, содержащий азот, поэтому дополнительное поступление кислорода снижает парциальное
давление азота в крови, тем самым увеличивая градиент реабсорбции из плевральной полости.

После герметизации грудной клетки реабсорбция воздуха из плевральной полости проходит со скоростью 1,25% объема гемиторакса в сутки. Таким образом, если пневмоторакс занимает 15% грудной полости, полная реабсорбция воздуха произойдет примерно за 3 нед.

3. Кому следует проводить плевральную пункцию?

Пациентам с первичным пневмотораксом: при всех больших пневмотораксах независимо от наличия симптомов. Повторная аспирация успешна более чем у 50% пациентов. Пациентам со вторичным пневмотораксом: все малые вторичные пневмотораксы в случае бессимптомного течения и возраста пациента младше 50 лет. Пациента следует госпитализировать для наблюдения и выписать через 24 ч при отсутствии или минимальном скоплении воздуха в плевральной полости на повторной рентгенограмме, рекомендовав обратиться в торакальное отделение и выполнить рентгенограмму.

4. Кому выполняется дренирование плевральной полости?

Пациентам с первичным пневмотораксом и отсутствием эффекта от 1-2 плевральных пункций.
Пациентам со вторичным пневмотораксом: при малом пневмотораксе, сопровождаемом клинической симптоматикой или у пациента старше 50 лет; неэффективная попытка плевральной пункции.
Пациентам с сопутствующим гидро- и гемопневмотораксом, при возникновении пневмоторакса на фоне проведения ИВЛ, при необходимости проведения межгоспитальной транспортировки.

Если легкое расправилось и воздух перестал отходить по дренажу, наблюдают за пациентом 24 ч, повторяют рентгенографию органов грудной клетки и удаляют дренаж.

Если легкое коллабировано и воздух продолжает отходить по дренажу, то это свидетельствует о сохраняющемся просачивании воздуха и требует проведения активной аспирации с помощью аспиратора низкого давления (2-5 кПа) или модифицированного настенного отсоса: обсуждают этот вопрос с торакальным хирургом.

Коллапс легкого при отсутствии сброса воздуха возникает при блокаде, пережатии или смещении дренажа. Если требуется установка нового дренажа, то его устанавливают через новый разрез.

Если утечка воздуха сохраняется более 3-5 дней и легкое не расправляется в течение этого времени, требуется решение вопроса о проведении хирургического плевродеза (консультируются с торакальным хирургом или кардиоторакальным хирургом). Открытая торакотомия и плеврэктомия или хирургический плевродез с тальком более эффективны, чем терапевтический плевродез (с тальком, блеомицином или тетрациклином), который может быть применен только в случае нежелания пациента или невозможности проведения хирургического вмешательства.

Пациент находится под постоянным наблюдением. Обеспечиваю максимальную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе с целью ликвидации гипоксии.

Вводят периферический венозный катетер размером 18G (зеленого цвета) во втором межреберье по среднекпючичной линии перпендикулярно к поверхности грудной клетки на стороне, где по данным осмотра предполагают пневмоторакс (ослабление дыхательных шумов и смещение трахеи в противоположную сторону). Сразу же послышится шум выходящего через катетер воздуха. Катетер не удаляют, пока ощущают выход воздуха.

Чтобы сделать импровизированный дренаж по Бюлау, пока не будет доступен стандартный набор, используют систему для внутривенного вливания, присоединяя ее к катетеру, а свободный конец опускают в емкость, заполненную жидкостью.

Устанавливают плевральный дренаж как можно раньше.

Если после введения венозного катетера в плевральную полость воздух по ней не поступает, у пациента без признаков напряженного пневмоторакса катетер извлекают.

Практические положения

При стандартном лечении пневмоторакса НЕ существует показаний для пережатия плеврального дренажа. Если пациенте необходимо транспортировать, закрепляют дренажную систему ниже уровня грудной клетки, но НИКОГДА НЕ ПЕРЕЖИМАЮТ дренаж.

НИКОГДА не пережимают дренаж, если только этого не предусматривает методика лечения.

Профилактика и лечение спонтанного пневмоторакса

Обычно наблюдают у пациентов при проведении ИВЛ.

Обычно состояние пациента тяжелое, отмечают тахипноэ, цианоз, профузное потоотделение, выраженную тахикардию и гипотонию.

Требует немедленного лечения.

Профилактика спонтанного пневмоторакса сводится к ограничению физических напряжений при деструктивных заболеваниях легких, при привычном пневмотораксе.

В самом остром периоде, при тяжелой сосудисто-сердечной и дыхательной недостаточности, важны срочные мероприятия: против коллапса- новокаиновая блокада, особенно ваго-симпатическая блокада на шее, папаверин внутривенно, другие нервно-сосудистые средства; против дыхательной недостаточности-снижение внутриплеврального давления до атмосферного путем перевода пневмоторакса в открытый. Для этого делают прокол полости плевры толстой иглой с надетой на нее резиновой трубкой около 1 м длины, свободный конец которой опускают в сосуд с водой (подводный дренаж). Иглу удаляют лишь тогда, когда прекратится отхождение пузырьков воздуха через воду, или выпускают воздух под контролем внутриплеврального давления манометром пневмотораксного аппарата.

Лечение широко открытого пневмоторакса состоит в срочном герметическом закрытии раны грудной клетки, затем в отсасывании воздуха и крови, которые замещаются раствором пенициллина или других антисептиков.

Задача лечения в дальнейшем-предотвращение инфекции плевры или лечение уже развившегося пиопневмоторакса (стрептомицин, пенициллин, сульфонамиды), лечение кислородом-обычное или под давлением. Больной должен длительно соблюдать строгий постельный режим.

Закрытая травма грудной клетки: повреждение лёгкого отломками рёбер;

Открытая травма грудной клетки: проникающие ранения;

Ятрогенные повреждения (осложнение после лечебного или диагностического вмешательства): ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции;

Спонтанный пневмоторакс;

Неспецифический пневмоторакс: разрыв булл (очаговая буллезная эмфизема ), кист, прорыв абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), спонтанный разрыв пищевода;

Туберкулёзный пневмоторакс: разрыв каверны, прорывы казеозных очагов;

Искусственный пневмоторакс накладывают с лечебной целью при лёгких, с диагностической для торакоскопии, для дифференциальной диагностики образований грудной стенки.

Какие виды пневмоторакса выделяют?

По связи с окружающей средой различают:

Закрытый пневмоторакс в плевральную полость попадает какое-то количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует, поэтому поступление его прекращается. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.

Открытый пневмоторакс наличие отверстия в грудной стенке, свободно сообщающегося с внешней средой, поэтому в плевральной полости создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.

Клапанный («напряженный») пневмоторакс прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. Воздух поступает в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, приводящее к выключению лёгкого из дыхания, присоединению раздражения нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному ; стойкое смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды; острая дыхательная недостаточность.

В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени спадения легкого различают полный и частичный пневмоторакс.

Двусторонний полный пневмоторакс при неоказании помощи приводит к быстрому летальному исходу из-за критического нарушения дыхательной функции.

Симптомы пневмоторакса

Клиническая картина зависит от механизма возникновения заболевания, степени спадения легкого и причины, вызвавшей его.

Болезнь начинается остро после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин с резкой колющей , отдающей в шею, верхнюю конечность, иногда в верхнюю половину живота, усиливающейся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки, затруднения дыхания, сухого . Больной дышит часто и поверхностно, имеется сильная одышка, ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность (цианоз) кожных покровов, в частности лица.

При открытом пневмотораксе больной лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь. Движения грудной клетки асимметричны.

Осложнения

Возникают часто (до 50% случаев). К ним относятся: внутриплевральные вследствие надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием "ригидного" легкого (образование шварт - тяжей из соединительной ткани, исключающих расправление легкого), эмпиема плевры (гнойный , пиоторакс). При клапанном ("напряженном") пневмотораксе может развиться подкожная эмфизема (скопление небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке).

У 15 - 50% больных наблюдаются рецидивы пневмоторакса.

Что можете сделать вы?

Первая помощь при пневмотораксе

При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу, потому что это экстренная ситуация, особенно если имеет место клапанный пневмоторакс, которая при неоказании необходимой помощи, может привести к летальному исходу.

Если имеет место открытый пневмоторакс, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки («окклюзионная повязка») на открытую рану грудной клетки. Например, это можно сделать при помощи клеёнчатого материала или неповреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая ватно-марлевая повязка.

Что можете сделать врач?

Ваш доктор сделает тщательный осмотр грудной клетки на предмет возможного ранения, после чего назначит все необходимые исследования, включающие, в первую очередь, рентгенографию органов грудной клетки.

Лечение пневмоторакса включает:

Немедленная госпитализация в хирургическое отделение;

Ликвидация пневмоторакса путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления.

Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Но иногда необходима плевральная пункция для удаления воздуха.

Открытый пневмоторакс требует первоначального перевода в закрытый пневмоторакс (то есть ликвидации сообщения с внешней средой путём герметичного ушивания раны).

Клапанный пневмоторакс требует хирургического вмешательства.