Перкуссия легких. Методика и техника проведения сравнительной и топографической перкуссии легких.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца

“Утверждено”

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедры

Профессор В.З.Нетяженко

________________________

(подпись)

Протокол № ________

“______” _____________ в 2011 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Киев – 2011

1. Актуальность темы:

Перкуссия (от лат. percussion – выстукивание) принадлежит к физикальным методам обследования больного, а следовательно не нуждается в дополнительном оборудовании и приспособлениях и может проводиться как в больничных, так и вне больничных условий. В то же время с ее помощью можно оценить физическое состояние разных органов и тканей, а также обнаружить границы и расположение органов и других структур организма с разным соотношением плотных и воздухоносных компонентов.

Перкуссию применяют в общем комплексе физического обследования органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделительной системы. Перкуторный метод является одним из ведущих среди физических методов обследования системы дыхания.

Перкуссия – один из самых давних методов физического обследования больного. Исторические сведения удостоверяют, что перкуссия применялась в практической медицине еще во времена Гиппократа. Непосредственное внедрение метода в медицинскую практику связано с именем знаменитого австрийского медика Леопольда Ауенбругера, который в 1761 году опубликовал результаты своих исследований относительно методики и техники перкуторного обследования больного и определил диагностическую значимость метода при патологических процессах в грудной полости.

В отечественной клинической медицине наивысшего проявления в этом направлении клинической диагностики достигнуто Киевской терапевтической школой, в первую очередь, ее основателями – В.П.Образцовым и Т.Г.Яновским. Они углубили теоретическое обоснование методики перкуссии, определили диагностическую значимость метода, как обязательного компонента в физическом обследовании больного, внедрили в клинику оригинальные методики и отдельные технические приемы перкуссии.

Неопровержимым преимуществом метода является получение тактильных ощущений при нанесении перкуторных толчков, которые в отдельных случаях могут считаться даже более информативными, чем сам звук (например, при проведении тишайшей перкуссии). Следовательно, овладев этим методом исследования больного, врач приобретает очень полезные навыки оценки состояния больного.

2. Конкретные цели:

– Объяснять физические основы перкуссии

– Определять основные и дополнительные перкуторные тона

– Трактовать механизмы и условия возникновения над легкими тупого, тимпанического, притупленного, коробочного перкуторных тонов

– Классифицировать перкуссию по целям, способом проведения и силой нанесения перкуторного удара

– Дифференцировать цели сравнительной и топографической перкуссии легких

– Представлять последовательность и методику проведения сравнительной перкуссии легких

– Объяснять причины возникновения несимметричности перкуторного тона над правым и левым легким

– Демонстрировать методику проведения топографической перкуссии легких

– Определять параметры верхушек легких перкуторним методом

– Объяснять нормальное расположение нижнего предела легких относительно костных ориентиров грудной клетки

– Трактовать изменения нижнего края легких при разных патологических состояниях

– Определять активную и пассивную подвижную нижнего края легких

– Оценивать размеры и характер перкуторного тона над пространством Траубе

– Объяснять диагностическое значение перкуторного определения пространства Траубе

– Анализировать данные сравнительной и топографической перкуссии легких и делать предварительный вывод относительно состояния легочной ткани

– Соотносить результаты перкуссии грудной клетки с данными расспроса, осмотра и пальпации, на основании чего делать предположение о характере поражения легких

– Применять латинскую терминологию при обозначении топографических ориентиров и линий на грудной клетке, основных перкуторных тонов

1. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

1. 4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. История развития перкуссии как метода исследования состояния внутренних органов.
2. Классификация перкуссии по способу проведения, по целям и силе удара.
3. Какие общие правила перкуссии?
4. Какие правила сравнительной перкуссии легких?
5. Топографические области на поверхности грудной клетки, их границы.
6. Топографические линии на поверхности грудной клетки, ориентиры их прохождение.
7. Какие бывают основные перкуторные звуки и их варианты?
8. Физические основы возникновения и характеристики тупого, ясного легочного и тимпанического тонов.
9. Над какими органами и тканями в норме определяются ясный легочный, тупой, тимпанический перкуторный тон?

10. Какие правила топографической перкуссии органов?

11. Анатомия левого и правого легкого: количество долей, сегментов, положение нижнего и верхнего края.

12. Какими долями представлена передняя поверхность правой и левой легкие? Где анатомически проходит граница между верхней и средней долями правого легкого?

13. Каким образом определяется верхняя граница легких?

14. Что такое поле Кренига, как определить его ширину и сколько она составляет в норме? При каких условиях изменяется ширина полей Кренига?

15. Когда происходит смещение верхнего края легких кверху, книзу?

16. Какая разница в технике определения нижнего края правого и левого легкого?

17. Какие нормальные границы правого и левого легкого?

18. Когда происходит смещение нижнего края легких кверху, книзу?

19. Что такое активная подвижность нижнего края легких? Как она определяется и сколько составляет в норме?

20. При каких условиях происходит ограничение подвижности нижнего края легких?

21. Что такое пространство Траубе, чем оно ограничен, какое его диагностическое значение?

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

1. Расспрос и осмотр больного с патологией органов дыхания, анализ полученных данных.
2. Проведение сравнительной перкуссии легких, определение характера перкуторного тону на симметричных участках легких, анализ полученных данных.
3. Проведение топографической перкуссии легких с определением высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, положения нижних краев легких, активной подвижности нижнего легочного края, ширины пространства Траубе.

Сущность перкуссии заключается в том, что врач наносит удары по телу больного и вызывает колебание подлежащих тканей и по характеру звука, который возникает, делает вывод о состоянии тканей и положения органов.

Перкуссия подразделяется:

а) по способу проведения — опосредованная и непосредственная;

б) по задачам — сравнительная и топографическая;

в) по силе удара — громкая, тихая и тишайшая.

Техника непосредственной перкус c ии

Тремя или четырьмя пальцами (вторым – четвертым, или вторым – пятым), слегка согнутыми в межфаланговых суставах, наносят несколько (2 – 3) четких, но несильных удара по обследуемому участку. На основе полученного звука (тупого или тимпанического) диагностируют патологические изменения. Например, наличие тупого звука над грудной клеткой может свидетельствовать о накоплении в плевральной полости большого количества жидкости (гидроторакс, экссудативный плеврит); ее наличие иногда чувствуется перкутирующими пальцами в виде колебательных движений (баллотирование). В случае появления в этой полости газа (пневмоторакс) появляется тимпанический звук.

С помощью этого метода иногда удается ориентировочно определить границы между большими и контрастными структурами в организме (воздухоносные полости, которые граничат с уплотненными образованиями, полость с твердым или газообразным содержанием). Для этого постепенно перемещают пальцы перкутирующей кисти от звука одной тональности к другой (в слуховом восприятии – лучше от более ясного к тупому).

Недостатки метода:

1) недостаточная четкость перехода перкуторного звука с одной тональности к другой, что делает невозможным в большинстве случаев определить границы органов и топографические соотношения между ними;

2) перкуторный звук над поверхностью тела у лиц с избыточной жировой прослойкой, и хорошо развитой атлетической мускулатурой значительно замедляется, часто совмещается с дополнительными звуками (шумами), которые вызываются непроизвольным трением пальцев о кожу, особенно при наличии выраженного волосяного покрова;

3) значительный размер перкуторной сферы осложняет перкуссию небольших органов и образований;

4) нанесение перкуторного удара может вызывать болезненные ощущения у обследуемого.

Методика однопальцевой непосредственной перкуссии по В.П.Образцову.

Ногтевую фалангу указательного пальца перкутирующей кисти, слегка согнутого в первом межфаланговому соединении цепляют за выпрямленный радиальный край среднего пальца. Упругим соскальзывающим движением наносят удар (щелчок, щегол) пучкой по определенной перкуторной области. Перкутирующий палец после соскока к моменту контакта с поверхностью тела должен дрожать, подобно басовой струне музыкального инструмента,что достигается систематической практикой врача, – диагноста.И лишь в этом случае перкуторный удар достигнет желаемого звукового воспроизведения и будет иметь истинное диагностическое значение. С целью четкого акустического восприятия звука целесообразно нанести на каждый перкутируемый участок 2 – 3 удара.

Метод непосредственной однопальцевой перкуссии по В.П.Образцову имеет преимущества над другими при перкуссии органов брюшной полости, а также при перкуторном обследовании детей. Однако при соответствующем практическом опыте им можно пользоваться и при перкуссионном обследовании легких и сердца.

Важной его особенностью и преимуществом над другими методами оказалось и то, что акустическое восприятие контраста перкуторного тона часто дополняется дополнительным (тактильным) ощущением резистентности и вибрации тканей, которые находятся в перкуторной сфере, например, при перкуторном определении границ сердца на границе их с окружающими легкими. С использованием этого метода, конечно, при условии большого врачебного диагностического мастерства, не только перкуторно, но и дополнительно пальпаторно ощущаются границы перехода от легких к сердцу. Это касается и других топографических контрастов, в частности, между легкими и печенью и селезенкой, между желудком и поперечно – ободочной кишкой.

Наиболее широко в клинической практике используется опосредованная перкуссия (молоточком по плессиметру), при которой ударным молоточком служит средний палец одной кисти (у правшей – правой), а плессиметром – средний палец второй. Таким способом удачно совмещались технические преимущества молоточко – плессиметровой перкуссии с тактильными ощущениями перкутирующего пальца. Метод относительно простой в выполнении, не требует вспомогательных технических средств и заодно достаточно информативный. Поэтому он считается классическим в современной перкуссии и применяется подавляющим большинством клиницистов. Метод пальце–пальцевой перкуссии является основным и в клинической подготовке студентов – медиков в отрасли физической диагностики пропедевтики.

Методика. Важно исходное положение пальца – плессиметра и ударного пальца, а также методика осуществления перкуссионного удара. Ладонную поверхность средней и частично проксимальной части ногтевой фаланги среднего пальца неперкутирующей кисти (плессиметр) плотно, но безболезненно прикладывают к перкутируемой области. Для нанесения перкуторного удара используют кончик ногтевой фаланги (пучку) среднего пальца второй кисти; палец ее умеренно сгибают в межфаланговых суставах, при этом смежные пальцы (указательный и безымянный) должны быть немного отведенные в неизмененном положении от ударяющего пальца. Область нанесения удара – соединение между ногтевой и средней фалангами пальца – плессиметра. Удар наносится конечной частью ногтевой фаланги пальца вертикально к перкутируемой поверхности. Удар должен быть коротким, четким и эластичным. Последнее значит, что ударяющий палец сразу после нанесения удара должен быстро отходить (отскакивать) от поверхности пальца – плессиметра.

Для осуществления досконального проведения такого удара важное значение имеют движения ударяющего пальца. Они должны быть четкими, свободными и гибкими. Этого можно достичь лишь в случае энергичного изгибистого движения в лучезапястном суставе без применения других мышечных компонентов; такие движения кисти и пальцев немного похожи с движениями кисти при игре на фортепиано.

С целью более четкого восприятия акустических особенностей перкуторного звука его повторяют на отдельных вистукиваемых областях дважды – трижды.

Общие правила перкуссии:

— в помещении должен быть тихо и тепло;

— руки врача должны быть теплыми и сухими;

— перкуссия проводится по обнаженному телу больного в положении, стоя, сидя или лежа (тяжелобольные).

При перкуссии различают такие основные перкуторные тона:

1. Тупой (тихий) — дают плотные ткани или среды, которые не содержат газ (бедро, печень, жидкость в плевральной полости и других полостях и так далее).

2. Тимпанический (громкий) — возникает над заполненными газом полостями, которые имеют тонкую и эластичную оболочку.

3. Ясный легочный тон , который занимает среднее место между первыми двумя тонами.

Возможны варианты переходных тонов: коробочный (легочный тон с тимпаническим оттенком); притупленный легочный тон, притупленный тимпанит, металлический тон но др.

Под громкой понимают такую перкуссию, при которой перкуторная сфера достигает 6 см и больше. При умеренной перкуссии она в пределах 4-6 см. Тихая и тишайшая — соответственно менее 4 и 2 см.

В зависимости от методических целей применяют сравнительную и топографическую перкуссию.

Методом сравнительной перкуссии исследуется степень воздушности тканей на симметричных участках грудной клетки.

Основные методические и технические правила сравнительной перкуссии :

1) перкутировать следует четко симметричные участки последовательно справа и слева, определять их по известным топографическим линиям и образованиям;

2) сила перкуторного тона должна быть одинаковой на обеих сравниваемых участках;

3) прижатие пальца-плессиметра к телу больного должно быть одинаковое на симметричных участках;

4) последовательность проведения сравнительной перкуссии (справа, слева) неважна, однако в случае ощущения разного перкуторного звука перкуссию следует повторить в противоположной последовательности, например, когда перкуссию проводили сначала в левой, а затем в правой симметричной области, то в случае разницы перкуторного тона следует перкуссию повторить – сначала справа, а затем слева;

5) в аналитической оценке перкуторного тону определять такие его основные акустические свойства: громкость, тональность, тембр, длительность.

Перкуссия проводится: спереди — над и под ключицами, по ключицам, по межреберьям к уровню ІІІ межреберья; сзади — над верхушками, между лопатками, под лопатками, на симметричных участках по нижним и боковым поверхностям грудной клетки.

Над легкими у здорового человека определяется ясный легочный тон. Этот тон может изменяться как в сторону притупления, так и тимпанита.

Притупление легочного тона (тупость) наблюдается:

1. При уплотнении легочной ткани (пневмония, абсцесс и гангрена легких, туберкулезная инфильтрация, опухоль легких но др.).

2. При наличии заполненных секретом больших каверн и бронхоэктазов.

3. При наличии жидкости в плевральной полости.

4. От внелегочных причин (увеличение лимфоузлов средостения, сердечной тупости но др.).

Коробочный (тимпанч еский) тон над легкими возникает:

1. При повышении воздушности легочной ткани.

2. При пневмотораксе.

3. При неполном обтурационном ателектазе.

4. При компрессионном ателектазе (зона Шкоды над границей экссудата).

5. В начальной и конечной стадии круппозной пневмонии.

6. В начале отека легких.

7. Над кавернами, которые содержат газ.

Коробочный (тимпанический) тон над легкими может иметь свои варианты: тон «треснувшего горшка» (при открытом пневмотораксе и над кавернами, которые соединяются с бронхами), металлический тон (при поверхностно расположенных больших гладкостенных кавернах и закрытом пневмотораксе).

Появление тимпанического оттенка перкуторного тона над легкими может наблюдаться при высоком стоянии диафрагмы, диафрагмальной грыже и др.

Перкуторный тимпанический тон, который определяется над большой каверной, которая сообщается с бронхом или трахеей, усиливается, если рот больного открыт и уменьшается, если он закрыт (симптом Винтриха). Усиление тимпанического тона в случаях перкуссии с открытым ртом отмечается также в надключичном участке у больных с большим накоплением жидкости в плевральной полости (феномен Вильямса).

Топографическая перкус сия применяется для определения расположения и границ органов. Правила топографической перкуссии:

1) выбор определенного перкуторного метода (методов) для проведения перкуссии в зависимости от ее целей (громкой, средней силы, тихой, тишайшей);

2) перкутировать от участка с большей воздушностью к участку с более плотной структурой; такая последовательность предопределена биологическими особенностями слухового аппарата, при которых контраст звука более четко воспринимается ухом при его переходе от более громкого к более тихому, а не наоборот;

3)границу перкутированного органа (участка) определять за краем пальца, обращенным к более громкому звуку, например, легочного, при определении пределов печени и сердца;

4) границу органа определять в официальных метрических измерениях относительно ближайших топографических линий или образований на поверхности тела;

5) при проведении топографической перкуссии следует считаться с тем, что границы подавляющего большинства органов не проектируются непосредственно на перкутируемые поверхности тела, а частично накрыты другими органами, например, легкими -верхняя часть печени, правосторонняя и верхние части сердца; поэтому методы топографической перкуссии должны избираться разные – средней силы там, где безвоздушный орган прикрыт воздушным, и тихой или самой тихой – где орган непосредственно прилегает к внешней стенке туловища.

При топографической перкуссии легких определяют:

1) верхние границы легких: высоту стояния верхушек легких спереди, сзади, их ширину (поля Кренига);

2) нижние границы легких последовательно по всем топографическим линиям, начиная из lin. parasternalis;

3) активную подвижность нижнего края легких (при необходимости – их пассивную подвижность);

4) размеры пространства Траубе.

Расположение верхних границ легких (верхушек) определяется как над ключицами, так и сзади над лопатками. Перкуссия проводится от середины ключицы кверху до появления притупленного звука. Измеряется расстояние от верхнего края ключицы к нижнему краю пальца-плессиметра. У здоровых людей верхушки легких выступают на 3-4 см.

Верхняя граница легких сзади определяется по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка. Перкуссию ведут кверху от верхнего края лопатки по направлению к точке, которая расположена немного латеральнее остистого отростка.

Для определения ширины верхушек легких (полей Кренига) палец-плессиметр устанавливают на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю и перкутируют сначала медиальнее, а затем латеральнее до появления тупого звука. В норме ширина полей Кренига 5-8 см.

Нижнюю границу правого легкого определяют по таким линиям:

— окологрудинная (в норме на уровне 5 межреберья)

— среднеключичная (в норме на уровне верхнего края 6 ребра)

— передняя подмышечная (в норме на уровне 7 ребра)

— средняя подмышечная (в норме на уровне 8 ребра)

— задняя подмышечная (в норме на уровне 9 ребра)

— лопаточная (в норме на уровне 10 ребра)

— околопозвоночная (в норме на уровне остистого отростка XI грудного позвонка)

Для определения нижнего края легких применяют, как правило, слабую или тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр из одного межреберья на другое книзу до появления тупого звука (легочно-печеночная граница).

Слева перкуссию начинают по передней подмышечной линии. При этом нижняя граница определяется по переходу легочного тона в притупленно-тимпанический, что предопределенно близостью дна желудка. По другим линиям перкутируют до появления абсолютной тупости. В норме границы правого и левого легких одинаковые.

Отклонения в расположении нижних краев легких часто зависят от высоты стояния диафрагмы, уровня расположения купола диафрагмы, который у женщин на одно межреберье выше, чем у мужчин, а в пожилых ниже, чем у людей среднего возраста. У людей астеничного телосложения он ниже, чем у гиперстеников. Активная подвижность нижних краев легких определяется при максимальном вдохе и выдохе. В норме она составляет по средней подмышечной линии 5-8 см.

Перкуссию полулунного пространства Траубе выполняют по левой реберной дуге. Оно ограничено сверху диафрагмой, снизу реберной дугой, слева селезенкой и справа левым краем печени. Ширина пространства Траубе 6-8 см.

Патологические состояния, при которых границы легких могут смещаться:

1. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига:

— эмфизема легких.

2. Уменьшение высоты стояния верхушек легких и сужение полей Кренига:

— воспалительная инфильтрация (чаще при туберкулезе);

— сморщивание верхушек.

3. Смещение краев легких книзу:

— эмфизема легких;

— расширение легких из-за застой крови в них;

— резкий висцероптоз.

4. Смещение краев легких кверху:

— сморщивание и рубцевание нижних краев легких;

— накопление жидкости в плевральной полости;

— высокое стояние диафрагмы при асците, метеоризме, беременности но др.

5. Уменьшение активной подвижности нижних краев легких:

— эмфизема легких;

— воспалительная инфильтрация нижних участков легких;

— сморщивание нижних краев легких;

— развитие межплевральных спаек;

— заполнение плевральных полостей жидкостью или газом.

6. Уменьшение пространства Траубе:

— накопление жидкости в левой плевральной полости;

— увеличение селезенки.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля:

1. Запишите основные латинские термины, которые используются для обозначения перкуторных данных:

2. Установите соответствие патологических изменений и характера перкуторного тону (написав попарно номера левого и правого столбиков, которые соответствует друг другу, например: 1–3 и т.і.)

3. Опишите верхушки легких в норме, заполнив таблицу:

Что такое физиологичная асимметрия верхушек?

С чем она связана?

4. Внесите соответствующие данные в таблицу:

Расположение нижних границ легких в норме

Б. Тестовые задания для самоконтроля

1. Когда возникает тимпанический перкуторный звук над легкими:

1. При уплотнении легочной ткани.

2. При бронхоэктазах.

3. При хроническом застое крови в легких.

4. При пневмотораксе.

5. Над абсцессом легких, который заполнен гноем.

2. Какой перкуторный феномен встречается одновременно с крепитацией при круппозной пневмонии в стадии прилива:

1. Сохраняется ясный перкуторный тон.

2. Появляется притупление перкуторного тона.

3. Появляется тупость.

4. Появляется притупленный тимпанит.

5. Появляется тимпанический тон.

3. Какой перкуторний тон над легкими характерен для уплотнения легочной ткани:

1. Тимпанический

2. Тон «треснувшего горшка».

4. Ясный легочный.

5. Коробочный

4. Высота стояния верхушек легких увеличивается при:

1. Круппозной пневмонии верхней доли легкого.

2. Эмфиземе легких.

3. Туберкулезной инфильтрации легких.

4. Остром бронхите.

5. Трахеите.

5. Какие данные сравнительной перкуссии характерны для уплотнения легочной ткани:

1. Уменьшение ширины полей Кренига.

2. Увеличение активной подвижности нижнего легочного края.

3. Исчезновение пространства Траубе.

4. Появление тупого перкуторного тона.

5. Уменьшение активной подвижности нижнего легочного края.

6. Исчезновение тимпанита над пространством Траубе является признаком:

1. Правосторонней нижнедолевой пневмонии.

2. Выпота в левую плевральную полость.

3. Левостороннего пневмоторакса.

4. Эмфизема легких.

5. Сухого плеврита.

7. Какое заболевание с наибольшей вероятностью может привести к ограничению активной подвижности нижнего края легких:

1. Эмфизема легких.

2. Острый трахеит.

3. Пневмония с локализацией в верхней доле легкого.

4. Рак гортани.

5. Острый бронхит.

8. Какой костный ориентир используется для подсчета ребер спереди:

1. Ключица.

2. Реберная дуга.

3. Угол Людовика.

4. Эпигастральный угол.

5. Остистый отросток VII шейного позвонка.

9. Над большой каверной, которая содержит газ, перкуторно определяется:

1. Тупой тон.

2. Тимпанический тон.

3. Притупленный тон.

4. Ясный легочный тон.

5. Притупленный тимпанит.

10. Какой перкуторный тон возникает на начальной стадии ателектаза легких:

2. Притупленный.

3. Притупленный тимпанит.

4. Ясный легочный.

5. Тимпанический

11. Кто впервые предложил методику перкуссии для исследования состояния внутренних органов:

1. В.П.Образцов.

2. Л. Ауенбруггер.

3. Р.Лаеннек.

4. Ф.Г.Яновский.

5. М.Д.Стражеско.

12. Ширина полей Кренига в норме составляет:

3. До 10 см.

5. В норме не определяются.

13. Основной целью сравнительной перкуссии легких является:

1. Сравнение перкуторного тона над передней и задней поверхностью легкие.

2. Сравнение перкуторного тона на симметричных участках обеих легких.

3. Сравнение перкуторного тона над верхней и нижней долями легких.

4. Сравнение перкуторного тона над разными топографическими участками одной половины грудной клетки.

5. Определение нижней границы легких.

14. Притупленный тимпанит над легким может возникнуть при:

1. На начальной стадии компрессионного ателектаза.

2. При эмфиземе легких.

3. При сухом плеврите.

4. На стадии опеченения при круппозной пневмонии.

5. При образовании каверны.

15. Длительность перкуторного тона тем большая, чем:

1. Ткань менее плотная и масса ее больше.

2. Ткань плотнее и масса ее больше.

3.Ткань менее плотная и масса ее меньше.

4. Не зависит от плотности ткани.

5. Не зависит от массы ткани.

16. Какой перкуторный тон возникает в стадии опеченения при круппозной пневмонии:

2. Притупленный.

3. Притупленный тимпанит.

4. Ясный легочный.

5. Тимпанический

17. Сколько составляет высота стояния верхушки легкого над ключицей у здорового человека:

В. Ситуационные задачи

1. При физикальному обследовании органов дыхания больного обнаружены следующие данные: при статическом обзоре грудной клетки – увеличение правой ее половины, при динамическом обзоре – отставание этой половины в акте дыхания, при пальпации – исчезновение голосового дрожания в нижних отделах правого легкого, при перкуссии – тупой перкуторный тон ниже угла лопатки справа.

1) О каком поражении можно сделать предположение:

1. Воспаление нижней доли правого легкого.

2. Сухой правосторонний плеврит.

3. Образование каверны в нижней доле правого легкого.

4. Накопление жидкости в правой плевральной полости.

5. Накопление воздуха в правой плевральной полости.

2) Какие данные топографической перкуссии правого легкого ожидаем получить в данном случае?

2. У больного приступ удушья. Положение вынужденное – сидит, опираясь руками на край кровати. Голосовое дрожание над обеими легкими ослаблено. Перкуторно над легкими тимпанический тон. Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди – 6 см над ключицей, сзади – на 2 см выше остистого отростку VII шейного позвонка, ширина полей Кренига – 10 см в правом надключичном участке и 9 см – в левой.

1) Наличие какой патологии можно допустить у больного?

3) Какие перкуторные изменения нижнего легочного края можно ожидать в данном случае?

3. Больной жалуется на боль в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 39,5 С, одышку, кашель с выделением незначительного количества ржавой мокроты. При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание умеренное увеличение левой части грудной клетки и отставание ее при дыхании. Пальпаторно определяется увеличение резистетности грудной клетки слева и усиление голосового дрожания ниже угла левой лопатки. Нижняя границы левого легкого смещена кверху на 2 межреберья. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого – 6 см, левого – 2 см.

2) Сопоставьте данные перкуссии с другими обнаруженными симптомами?

3) Какой синдром имеется у больного?

4) Для какой патологии могут быть характерные указанные симптомы?

Литература.

Основная:

1. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней, 1981, с. 77–116.
2. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного, Москва 1972, с. 133-161.
3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Гребенная) А.Л., 1982, с.124 -132.
4. Пелещук А.П., Передерий В.Г., Рейдерман М.И. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней, Киев 1993, с. 9-12.

Дополнительная:

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб (под.ред. проф. Ю.И. Децика), Київ 1998, с.86-92.
2. Никула Т.Д. и соавторы. Пропедевтика внутрішніх хвороб, Київ 1996, с. 67-81.

Сравнительную перкуссию проводят с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

Ясный лёгочный перкуторный звук – выслушивается у здорового человека над лёгкими при неизмененной легочной ткани. Характеристика звука: громкий, продолжительный и низкочастотный, обусловленной колебаниями неизменённых эластичных структур легочной ткани. Эталоном является звук, определяющийся при перкуссии подмышечных и подлопаточных областей у здорового человека.

Притупленный перкуторный звук – тихий, расплывчатый и высокочастотный звук. Образуется над участком лёгкого, содержащим меньше воздуха, чем в норме или над жидкостью.

Причины и анатомическая локализация физиологического укорочения перкуторного звука: при увеличении толщины легочного слоя; над правой верхушкой из-за более короткого правого бронха, у пациента с развитой мускулатурой, во 2–3 межреберьях слева за счет близкого расположения сердца, над верхними долями обоих легких, в правой подмышечной области за счет близкого расположения печени.

Причины патологического укорочения (притупления, тупости) перкуторного звука: утолщение грудной стенки, плевральные спайки и утолщение плевральных листков, жидкость в плевральной полости (гидроторакс, экссудативный плеврит), пневмосклероз, фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, очаговая сливная пневмония, крупозная пневмония, отек легких, обтурационный ателектаз, неопорожнённая полость в легком, опухоль, компрессионный ателектаз (притуплено-тимпанический звук).

Тимпанический перкуторный звук – громкий, средней высоты или высокочастотный звук, возникающий над полым органом или полостью, содержащей воздух

Причины тимпанического перкуторного звука: пневмоторакс (как сообщающийся, так и не сообщающийся с бронхом), гладкостенная воздушная полость (при абсцессе, каверне), компрессионный ателектаз (притуплено-тимпанический звук).

Причины коробочного перкуторного звука – разновидность тимпанического перкуторного звука. Характер звука: громкий, низкий, сходный со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке или подушке. Выслушивается при эмфиземе лёгких.

Причины металлического перкуторного звука – разновидность тимпанического перкуторного звука. Характер звука: короткий, чёткий с сильными высокими обертонами похожий на звук при ударе по металлуПричина «металлического» перкуторного звука: большая 6–8 см в диаметре гладкостенная полость

Если большая полость расположена поверхностно и с бронхом сообщается через узкое щелевидное отверстие, перкуторный звук над ней приобретает своеобразный тихий дребезжащий звук - «звук треснувшего горшка».

Топографическая перкуссия

Топографическую перкуссию применяют для определения: 1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек и ширины их (ширина полей Кренига); 2) нижних границ; 3) подвижности нижнего края легких.

Верхние границы легких или их верхушек определяют как спереди, так и сзади. Для выяснения выстояния верхушек над ключицами палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного кнутри, до появления притупленного звука. У здоровых людей верхушки выступают над ключицами на 3-4 см.

Верхнюю границу легких сзади всегда определяют по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка. Для этого палец-плессиметр располагают в надостной ямке параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины; при этом палец-плессиметр постепенно переставляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупого звука. В норме высота положения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Ширину полей Кренига определяют по переднему краю трапециевидной мышцы. В среднем она составляет 5-6 см, но может варьировать от 3 до 8 см. Для определения ширины верхушки легкого обычно применяют тихую, или подпороговую, перкуссию. При этом палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю ее и перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука.

Положение верхней границы легких, как и ширина полей Кренига, в зависимости от количества воздуха в верхушках легких может варьировать. При повышенной воздушности легких, которая может быть вызвана острой или хронической эмфиземой, верхушки легкого увеличиваются в объеме и смещаются вверх. Соответственно расширяется и поле Кренига. Наличие соединительной ткани в верхушке легкого, образующейся обычно в результате воспаления (туберкулез, пневмония) или воспалительного инфильтрата в ней, является причиной уменьшения воздушности легочной ткани, а следовательно, и причиной изменения положения верхней границы легкого и ширины верхушки. При одностороннем процессе верхняя граница патологически измененного легкого располагается несколько ниже, чем неизмененного, а ширина поля Кренига вследствие сморщивания верхушки уменьшается.

Нижние границы легких определяют с помощью перкуссии сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку) - по передней, средней и задней подмышечным линиям, сзади - по лопаточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу левого легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду прилегания сердца к передней грудной стенке нижнюю границу левого легкого не определяют).

У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет следующее расположение:

У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у лиц нормостенического телосложения, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межреберье, у лиц гиперстенического телосложения - несколько выше. Нижняя граница легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

Положение нижней границы легких может меняться и при различных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме, органах брюшной полости.

Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной (заместительной) эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин: 1) от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепенному спадению легкого - ателектазу; 2) от скопления в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его корню; 3) от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе. Двустороннее смещение нижней границы легких вверх может быть при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха вследствие остро наступившей перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при резком метеоризме.

Подвижность легочных краев . После исследования положения нижней границы легких при спокойном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность легких называют активной. Обычно определяют подвижность только нижнего края легких, притом справа по трем линиям - среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной, слева по двум: средней подмышечной и лопаточной. Физиологические колебания активной подвижности нижнего края легких:

Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю границу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдохом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1-1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдохом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относительным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют расстояние между второй и третьей отметкой.

Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюдается при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии легких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массивном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или облитерации плевральных листков.

При некоторых патологических состояниях легких определяют и так называемую пассивную подвижность нижних краев легких, т.е. подвижность краев легких при перемене положения тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку нижний край правого легкого может смещаться вниз на 3-4 см.

Границы между долями правого легкого: от 3 грудного позвонка до точки пересечения 4 ребра и задней аксиллярной линии, затем линия разделяется на 2, одна из которых проходит по 4 ребру до грудины, другая по 6 ребру также до грудины. Соответственно получают справа верхнюю, среднюю и нижнюю доли, слева верхнюю и нижнюю доли, а средней доле слева соответствуют язычковые сегменты - т.е. гомолог средней доли.

При исследовании системы органов дыхания перкуссию приме­няют для выявления патологических изменений в легочной ткани и плевральных полостях (сравнительная перкуссия), а также для определения легочных границ (топографическая перкуссия). Ее по возможности проводят при вертикальном положении больного. При перкуссии на передней поверхности грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными руками, на боковых поверхностях грудной клетки - поднимает руки за голову, а на задней поверхности грудной клетки - слегка наклоняется вперед, опустив голову, и скрещивает руки натруди, положив ладони на плечи. Дыхание больного во время исследования должно быть ровным и неглубоким. Врач проводит, перкуссию стоя или сидя, в зависимости от положения и роста больного. При перкуссии на передней и боковых поверхностях грудной клетки врач находится перед больным, на задней поверхности грудной клетки - позади него.

Г Сравнительная перкуссия легких проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной сторо­не, а также со звуком на соседних участках легких. Достоверность результатов сравнительной перкуссии в значительной степени зави­сит от тождественности условий ее проведения на симметричных участках. К числу таких условий, в частности, относятся положение пальца-плессиметра на грудной стенке, давление, оказываемое им на перкутируемую поверхность, и сила перкуторных ударов. Обычно вначале применяют перкуторные удары средней силы, однако в необходимых случаях могут попеременно наноситься перкуторные удары разной силы. В частности, для обнаружения патологических участков, лежащих в глубине легочной ткани, следует использовать сильные перкуторные удары, тогда как очаги, лежащие поверхностно и имеющие небольшие размеры, выявляются тихой перкуссией. При обнаружении изменения характера перкуторного звука в каком-либо участке, а также в сомнительных случаях целесообразно повторить перкуссию, изменив при этом очередность нанесения перкуторных ударов на симметричных участках.

Вначале врач встает перед больным и перкутирует поочередно в обеих надключичных ямках. Для этого палец-плессиметр распола­гает непосредственно выше ключицы и параллельно ей. Затем перку­тирует пальцем-молоточком по ключицам, используя их в качестве плессиметра. Далее перкутирует в первом и втором межреберьях по срединно-ключичным линиям, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 5, а). В нижележащих отделах передней поверхности грудной клетки сравнительную перкуссию не проводят, так как слева ниже второго межреберья расположена сердечная тупость, а справа характер перкуторного звука был опреде­лен перед исследованием правой границы сердца (см. тему «Сердечно-сосудистая система»).

На боковых поверхностях грудной клетки сравнительную перкус­сию последовательно проводят по передним, средним и задним подмышечным линиям. Врач просит больного поднять руки за голову и перкутирует поочередно с обе­их сторон вначале в подмышеч­ных ямках, а после этого в чет­вертом и пятом межреберьях, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 5, б). В нижележащих межреберьях по подмышечным линиям сравнительную перкус­сию обычно не проводят ввиду того, что слева близко располо­жена область тимпанического звука пространства Траубе, а справа - область печеночной ту­пости.

Для проведения сравнитель­ной перкуссии на задней поверх­ности грудной клетки (рис. 5, в) врач встает позади больного и просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся в стороны, расширяя межлопаточное пространство. Вначале перкутирует в надлопаточных областях. С этой Целью палец-плессиметр устанавливает выше ости лопатки и парал­лельно ей. Затем последовательно перкутирует на симметричных участках верхнего, среднего и нижнего отделов межлопаточного пространства, располагая палец-плессиметр поочередно справа и слева от позвоночника и параллельно ему (по лопаткам перкуссию не проводят). После этого перкутирует с обеих сторон в подлопаточных областях, в частности в седьмом, восьмом и девятом межреберьях, вначале по околопозвоночным и далее по лопаточным линиям. При этом палец-плессиметр устанавливает в поперечном направлении по ходу межреберных промежутков.

Рис. 5. Схема сравнительной перкуссии легких на передней (а), боковых (б) и задней (в) поверхностях грудной клетки

В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется А ясный легочный звук, в основном одинако­вый на симметричных участках грудной клетки. Вместе с тем нужно иметь в виду, что над левой верхушкой перкуторный звук может быть несколько более «ясным», чем над правой, что обусловлено главным образом большей толщиной мышц плечевого пояса справа (у больно­го «левши» более ясный перкуторный звук может выявляться над правой верхушкой).

В случае обнаружения участка, над которым при перкуссии вместо ясного легочного звука отмечается изменение перкуторного звука, следует указать координаты этого участка, а также ориентиро­вочно определить, в какой доле легкого он расположен. Как известно, оба легких имеют верхнюю и нижнюю доли, а правое легкое, кроме того, еще среднюю долю. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих сторон проецируются верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей указанную точку с местом прикрепления VI ребра к грудине. Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины грудной клетки соответствует границе между средней и нижней долями правого легкого, тогда как граница между его верхней и средней долями проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до правого края грудины.

Г Локальное притупление перкуторного звука свидетельствует об уплотнении и уменьшении воздушности участка легочной ткани в зоне перкуссии (пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз, ин­фаркт легкого). Притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на уровне IV-VI грудных позвонков может быть вызвано расширением средостения, например вследствие увеличения в нем лимфатических узлов. В отличие от ясного легочного звука, притуплённый звук более тихий, выше по тональности и менее продолжительный, однако при указанных патологических процессах не достигает характера тупого звука, получаемого при перкуссии над плотными безвоздушными органами. В то же время при скоплении жидкости в плевральных полостях (экссудативный плеврит, гидрото­ракс, гемоторакс) перкуссия над выпотом выявляет тупой звук, напоминающий звук, получаемый при перкуссии над мышцами бедра («бедренная тупость»). Обычно в этом случае тупой перкуторный звук определяется над нижним отделом плевральной полости, где скапли­вается жидкость. Однако при осумкованном плеврите зона тупого звука может располагаться атипично.

Б У больных эмфиземой легких над всеми отделами грудной клетки при перкуссии определяется коробочный звук вследствие повышения воздушности легочной ткани. При рубцовом сморщивании или резек­ции одного легкого компенсаторно возникает викарная (заместитель­ная) эмфизема здорового легкого, над которым перкуторно будет определяться В тимпанический звук. Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) также приводит к появлению коробочного звука над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки. Выявление коробочного звука на ограниченном участке обычно свидетельствует о наличии в легком поверхностно располо­женной, крупной, заполненной воздухом, гладкостенной полости, например абсцесса или туберкулезной каверны. В этом случае можно отметить повышение тональности звука, если во время перкуссии больной открывает рот (феномен Винтриха) или делает глубокий вдох (феномен Фридрейха). Если же полость сообщается с бронхом через узкое щелевидное отверстие, то при перкуссии над ней возникает своеобразный прерывистый дребезжащий тимпанический звук, как при ударе по закрытому пустому сосуду с треснувшей стенкой («шум треснувшего горшка»). Этот звук можно воспроизвести, если ударять по колену кистями, сложив их в «замок», но не прижимая ладони плотно друг к другу.

II Топографическая перкуссия легких включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого Указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем - с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца дол­жна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия в перпендикулярном ей направлении. Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притуплённый), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.

Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознава­тельным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца (см. тему «Сердечно-сосудистая система»), а слева к передней грудной стенке прилежит сердце. Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмы­шечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в на­правлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис.6, а). После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис.6, б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того лее уровня. Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруд­нено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.

Рис. 6. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении нижней границы правого легкого по передней подмышечной (а) и лопаточной (б) линиям

Для обозначения локализации найденных нижних границ лег­ких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин - от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки (седьмое межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям. Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пере­секает VII грудной позвонок (таблица).

Общие правила перкуссии:

1.Положение врача и больного: врач находится справа, лицом к больному.

2.Палец-плессиметр прижимается плотно к коже.

3.Палец-модоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.

4. Правая рука расположена параллельно левой.

5.Наносится два отрывистых перкуторных удара.

6.Движения правой руки - только в лучезапястном суставе.

7. Руки врача должны быть теплыми.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Цель сравнительной перкуссии: сравнение звуков над симметричными участками легких.

Правила сравнительной перкуссии:

1. Сила удара - средняя (проникновение 6-7 см).

2. Перкуссия проводится по межреберьям.

3. При проведении перкуссии легких следует ориентироваться на топографические линии поверхности грудной клетки.

Рис. 2. Топографические линии на передней, боковой и задней по­верхности грудной клетки:

1- передняя срединная (linia mediana anterior),

2- грудинная (linia sternalis),

3- окологрудинная (linia parasternalis),

4- срединно-ключичная (linia medioclavicularis),

5- передняя подмышечная (linia axillaries anterior),

6- средняя подмышечная (linia axillaries media),

7- задняя подмышечная (linia axillaries posterior),

8- задняя срединная (linia mediana posterior),

9- позвоночная (linia vertebralis),

10-околопозвоночная(liniaparavertebralis), 11- лопаточная (linia scapullaris).

В норме перкуторный тон над всей поверхностью легких ясный легочный.

У здоровых людей незначительное укорочение (притупление) перкуторного тона может наблюдаться:

над правой верхушкой, так как правый верхний бронх короче левого и правая верхушка несколько опущена, а также в результате лучшего развития мышц правого плечевого пояса;

в надлопаточных областях (особенно справа) - по той же причине;

во втором и третьем межреберьях слева из-за близкого расположения сердца;

над нижними долями в сравнении с верхними в результате различной толщины легочной ткани;

в правой подмышечной области по сравнению с левой в результате близкого расположения печени;

возможна разница в перкуторном тоне и из-за наличия слева пространства Траубе, дающего тимпанический оттенок.

Изменения перкуторного тона при сравнительной перкуссии, свидетельствующие о наличии в легких патологического процесса обусловлены, как правило, следующими причинами:

уменьшение содержания воздуха в легочной ткани (пневмония, ателектаз, пневмосклероз, туберкулез). Это вызывает появление притупления перкуторного тона;

заполнение плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь). При этом на стороне поражения определяется так называемая «печеночная» или «бедренная» тупость;

повышение воздушности легочной ткани при эмфиземе легких вызывает появление «коробочного» перкуторного тона;

повышение воздушности легкого в результате образования гладкостенной полости (абсцесс, туберкулезная каверна) вызывает тимпанический перкуторный звук.

Интерпретация данных, полученных присравнительной перкуссии, представлена в таблице 3.

Таблица 3

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ

Таблица 4

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ И ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Цели топографической перкуссии:

1. Определение высоты стояния верхушек легкого справа и слева.

У здоровых они выступают спереди над ключицами на 3 – 4 см. По задней поверхности высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

2. Определение ширины полей Кренига (или ширины верхушек легкого) проводится по переднему краю m. trapezius и составляет в среднем от 3 до 8 см.

3. Определение нижних границ по всем топографическим линиям. 4. Определение подвижности нижнего легочного края (табл.5).

Правила топографической перкуссии:

1. Сила удара - тихая (проникновение 2 - 3 см).

2. Перкуссия по ребрам и межреберьям.

3. Направление перкуссии от легочного к тупому звуку. 4. Отметка границы легкого - по краю пальца, обращенному к легочному звуку (единственное исключение - при определении дыхательной экскурсии нижнего края легкого на выдохе).

Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легкого, границы легких и подвижность их нижнего края могут изменяться при многих патологических состояниях. Интерпретация данных, полученных притопографической перкуссии представлена в таблице 5.

Таблица 5 ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ

При исследовании системы органов дыхания перкуссию применяют для выявления патологических изменений в легочной ткани и плевральных полостях (сравнительная перкуссия), а также для определения легочных границ (топографическая перкуссия). Ее по возможности проводят при вертикальном положении больного. При перкуссии на передней поверхности грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными руками, на боковых поверхностях грудной клетки - поднимает руки за голову, а на задней поверхности грудной клетки - слегка наклоняется вперед, опустив голову, и скрещивает руки на груди, положив ладони на плечи. Дыхание больного во время исследования должно быть ровным и неглубоким.

Врач проводит перкуссию стоя или сидя в зависимости от положения и роста больного. При прекуссии на передней и боковых поверхностях грудной клетки врач находится перед больным, на задней поверхности грудной клетки - позади него.

Проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной стороне, а также со звуком на соседних участках легких.

Достоверность результатов сравнительной перкуссии в значительной степени зависит от тождественности условий ее проведения на симметричных участках. К числу таких условий, в частности, относятся положение пальца-плессиметра на грудной стенке, давление, оказываемое им на перкутируемую поверхность, и сила перкуторных ударов. Обычно вначале применяют перкуторные удары средней силы, однако, в необходимых случаях могут попеременно наноситься перкуторные удары разной силы. В частности, для обнаружения патологических участков, лежащих в глубине легочной ткани, следует использовать сильные перкуторные удары, тогда как очаги, лежащие поверхностно и имеющие небольшие размеры, выявляются тихой перкуссией. При обнаружении изменения характера перкуторного звука в каком-либо участке, а также в сомнительных случаях целесообразно повторить перкуссию, изменив при этом очередность нанесения перкуторных ударов на симметричных участках.

Вначале врач встает перед больным и перкутирует поочередно в обеих надключичных ямках. Для этого палец-плессиметр располагает непосредственно выше ключицы и параллельно ей. Затем перкутирует пальцем-молоточком по ключицам, используя их в качестве плессиметра. Далее перкутирует в I и II межреберьях по срединно-ключичным линиям, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 39а). В нижележащих отделах передней поверхности грудной клетки сравнительную перкуссию не проводят, т. к. слева ниже II межреберья расположена сердечная тупость, а справа характер перкуторного звука был определен перед исследованием правой границы сердца.

На боковых поверхностях грудной клетки сравнительную перкуссию последовательно проводят по передним, средним и задним подмышечным линиям. Врач просит больного поднять руки за голову и перкутирует поочередно с обеих сторон вначале в подмышечных ямках, а затем в IV и V межреберьях, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 39б). В нижележащих межреберьях по подмышечным линиям сравнительную перкуссию обычно не проводят, ввиду того, что слева близко расположена область тимпанического звука пространства Траубе, а справа - область печеночной тупости.

Для проведения сравнительной перкуссии на задней поверхности грудной клетки (рис. 39в) врач встает позади больного и просит его слегка наклониться вперед, опустив голову и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся в стороны, расширяя межлопаточное пространство. Вначале перкутирует в надлопаточных областях. С этой целью палец-плессиметр устанавливает выше ости лопатки и параллельно ей.

Затем последовательно перкутирует на симметричных участках верхнего, среднего и нижнего отделов межлопаточного пространства, располагая палец-плессиметр поочередно справа и слева от позвоночника и параллельно ему (по лопаткам перкуссию не проводят). После этого перкутирует с обеих сторон в подлопаточных областях, в частности, в VII, VIII и IX межреберьях вначале по околопозвоночным и далее по лопаточным линиям. При этом палец-плессиметр устанавливает в поперечном направлении по ходу межреберных промежутков.

В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук, в основном, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Вместе с тем, нужно иметь в виду, что над левой верхушкой перкуторный звук может быть несколько более "ясным", чем над правой, что обусловлено, главным образом, большей толщиной мышц плечевого пояса справа (у больного "левши" более ясный перкуторный звук может выявляться нал правой верхушкой).

В случае обнаружения участка, над которым при перкуссии вместо ясного легочного звука отмечается изменение перкуторного звука, следует указать координаты этого участка, а также ориентировочно определить, в какой доле легкого он расположен.

Как известно, оба легких имеют верхнюю и нижнюю доли, а правое легкое, кроме того, еше среднюю долю. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих сторон проецируются верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей указанную точку с местом прикрепления VI ребра к грудине. Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины грудной клетки соответствует границе между средней и нижней долями правого легкого, тогда как граница между его верхней и средней долями проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до правого края грудины.

Локальное притупление перкуторного звука свидетельствует об уплотнении и уменьшении воздушности участка легочной ткани в зоне перкуссии (пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз, инфаркт легкого). Притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на уровне IV-VI грудных позвонков может быть вызвано расширением средостения, например, вследствие увеличения в нем лимфатических узлов.

В отличие от ясного легочного звука, притупленный звук более тихий, выше по тональности и менее продолжительный, однако при указанных патологических процессах не достигает характера тупого звука, получаемого при перкуссии над плотными безвоздушными органами. В то же время при скоплении жидкости в плевральных полостях (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс) перкуссия над выпотом выявляет тупой звук, напоминающий звук, получаемый при перкуссии над мышцами бедра ("бедренная тупость"). Обычно в этом случае тупой перкуторный звук определяется над нижним отделом плевральной полости, где скапливается жидкость. Однако при осумкованном плеврите зона тупого звука может располагаться атипично.

У больных эмфиземой легких над всеми отделами грудной клетки при перкуссии определяется коробочный звук вследствие повышения воздушности легочной ткани. При рубцовом сморщивании или резекции одного легкого компенсаторно возникает викарная (заместительная) эмфизема здорового легкого, над которым перкуторно будет определяться тимпанический звук.

Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) также приводит к появлению коробочного звука над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки. Выявление коробочного звука на ограниченном участке обычно свидетельствует о наличии в легком поверхностно расположенной, крупной, заполненной воздухом, гладкостенной полости, например, абсцесса или туберкулезной каверны, В этом случае можно отметить повышение тональности звука, если во время перкуссии больной открывает рот (феномен Винтриха) или делает глубокий вдох (феномен Фридрейха). Если же полость сообщается с бронхом через узкое щелевидное отверстие, то при перкуссии над ней возникает своеобразный прерывистый дребезжащий тимпанический звук, как при ударе по закрытому пустому сосуду с треснувшей стенкой ("шум треснувшего горшка"). Этот звук можно воспроизвести, если ударять по колену кистями, сложив их в "замок", но не прижимая ладони плотно друг к другу.