Показания. Лечение больных ботулизмом.
Общие сведения. Противоботу.шнические сыворотки представляет собой белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных анатоксинами возбудителей ботулизма. Сыворотки выпускают в виде комплекта моновалентных сывороток, содержащего по 1 ампуле сыворотки каждого типа (тип А- 10000МЕ, тип В- 5000МЕ, тип С- 10000МЕ) или в виде поливалентной сыворотки, содержащей антитоксины 3-х, 4-х типов. Сыворотки представляют собой прозрачную жидкость от бледно-золотистого до желтоватого цвета. В коробки с сыворотками прилагается разведенная сыворотка (1:100). Ампулы с разведенной сывороткой маркируются красным цветом, с неразведенной - синим или черным. Сыворотку вводят по методу Безредко с определением индивидуальной чувствительности к чужеродному белку лошадиной сыворотки. Для этого проводится внутрикожная и подкожная пробы.
Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача не менее I часа. При введении ПБС медицинские работники должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.
Оснащение рабочего места: 1) комплект ампул с сывороткой, штатив для ампул, пилка; 2) шприцы однократного применения инсулиновый (туберкулиновый) - 1 шт., шприц 1 (2) мл - 1 шт., шприцы по 10 мл, иглы для набора сыворотки из ампул, иглы для внутри-кожных, подкожных, внутримышечных инъекций; 3) стерильный материал (ватные шарики, марлевые треугольники) в упаковках; 4) лоток для стерильного материала; 5) лоток для использованного материала; 6) пинцет в дезинфицирующем растворе; 7) спирт этиловый 70% или другой антисептический раствор для обеззараживания кожи, другой дезинфицирующий раствор для обработки ампул (флаконов); 8) емкость с теплой водой для подогрева сыворотки, водный термометр; 9) медицинские перчатки, маска; 10) водонепроницаемый обеззараженный фартук; 11) пинцет в дезинфицирующем растворе для работы с использованным инструментарием; 12) емкости с дезинфицирующим раствором для обработки поверхностей, промывания и замачивания использованных шприцев, игл, обеззараживания ватных и марлевых шариков, использованной ветоши; 13) чистая ветошь; 14) инструментальный столик.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1. Вымыть и просушить руки, провести гигиеническую антисептику рук.
2. Проверить наличие сыворотки в комплекте, срок годности, наличие этикетки, целостность ампул, внешний вид препарата.
3. Надеть фартук, маску, перчатки.
4. Обработать дезинфицирующим раствором лотки, инструментальный столик, фартук. Провести гигиеническую антисептику рук.
5. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.
Основной этап манипуляции.
Выполнение 1-й пробы,
6. Извлечь из коробки ампулу с сывороткой, разведенной в соотношении 1:100. Поставить ампулу в штатив на обеззараженный лоток.
7. Вымыть и просушить руки.
8. Обработать ампулу шариком, смоченным в спирте, надпилить, повторно обработать спиртом, вскрыть, поставить в штатив.
9. Вскрыть упаковку инсулинового (туберкулинового) шприца, зафиксировать на канюле иглу для набора лекарственных средств.
10. Набрать в шприц 0,2 мл разведенной сыворотки.
11. Зафиксировать на канюле шприца иглу для внутрикожного введения и, не снимая колпачок, вытеснить воздух и избыток сыворотки на ватный шарик, плотно прижатый к канюле иглы.
12. Положить шприц в лоток. Обработать руки спиртом или другим антисептиком.
13. Обработать кожу средней трети предплечья двукратно шариками со спиртом (широко, затем узко). Сухим шариком удалить остатки спирта.
14. Зафиксировать предплечье кистью руки и, натянув кожу в области предстоящей инъекции, ввести внутрикожно 0,1 мл разведенной сыворотки. При правильном введении должна образоваться папула белого цвета диаметром около 8 мм,
15. Наблюдать в течение 20 мин за общей и местной реакциями. Проба считается отрицательной, если диаметр отека и (или) гиперемии кожи менее 10 мм. Проба положительна, если отек и (или) гиперемия кожи 10 мм и более.
16. Вскрытую ампулу сбросить в лоток для отработанного материала. Если проба отрицательная,
выполнить 2-ю пробу .
17. Извлечь из коробки ампулу с неразведенной сывороткой. Поставить в штатив на обеззараженный лоток. Вымыть и просушить руки.
18. Обработать ампулу с неразведенной сывороткой спиртом, надпилить, повторно обработать, вскрыть и поставить в штатив на обеззараженный лоток.
19. Вскрыть упаковку шприца объемом 1 (2) мл, зафиксировать иглу для набора лекарственного средства.
20. Набрать в шприц 0,2 мл неразведенной сыворотки, иглу оставить в ампуле и накрыть ее марлевым треугольником. Вскрытую ампулу с неразведенной сывороткой поставить в штативе в холодильник или хранить при температуре 20 ± 2 °С не более 1 ч.
21. Зафиксировать иглу для подкожного введения и, не снимая колпачок, вытеснить воздух и избыток сыворотки. Положить шприц в лоток. Обработать руки спиртом или другим антисептиком.
2. Обработать кожу средней трети наружной поверхности плеча двукратно шариками со спиртом.
23. Ввести подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки, обработать место инъекции спиртом.
24. Наблюдать в течение 45 ± 15 мин за общей и местной реакцией.
При отсутствии аллергических реакций и осложнений (отек Квинка, крапивница, другая сыпь, анафилактический шок или его начальные проявления - головная боль, боль в крестце, животе, бронхоспазм, снижение давления, тахикардия и др.) ввести лечебную дозу сыворотки .
25. Вымыть и просушить руки.
26. Подогреть ампулу с неразведенной сывороткой до температуры 36 ± 1 °С (см., п. 20).
27. Вскрыть упаковку шприца объемом 10 мл, зафиксировать иглу для набора лекарственного средства.
28. Набрать в шприц неразведенную сыворотку в назначенной врачом дозе.
29. Зафиксировать иглу для внутримышечного введения и, не снимая колпачок, вытеснить воздух и избыток сыворотки. Положить шприц в лоток.
30. Обработать руки спиртом или другим антисептическим раствором.
31. Обработать кожу ягодицы ребенка двукратно шариками со спиртом.
32. Ввести внутримышечно назначенную дозу сыворотки. Кожу обработать шариком со спиртом.
Перед введением ампулу с сывороткой подогревают в теплой воде до 37 0 при температуре воды (37 1) 0 С.
Введение сыворотки проводят под наблюдением врача.
Перед введением противоботулинической сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке проводит внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которая находится в коробке с препаратом.
Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой маркированы красным, а с противоботулинической сывороткой – синим цветом.
Разведенную сыворотку вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья.
Проба считается отрицательной, если через 20 минут отек или покраснение на месте введения менее 1 см. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают 1 см и более.
При отрицательной внутрикожной пробе подкожно вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции на последнюю через 30 минут вводят внутривенно или внутримышечно всю назначенную дозу сыворотки.
При положительной внутрикожной пробе с разведенной сывороткой или в случаях появления аллергических реакций на подкожную инъекцию противоботулинической лошадиной сыворотки рекомендуется использовать донорский противоботулинический иммуноглобулин или противоботулиническую сыворотку, полученную от другого вида животного (крупного рогатого скота). При отсутствии указанных препаратов противоботулиническую лошадиную сыворотку вводят только в лечебных целях под наблюдением врача и с особыми предосторожностями: вначале, после внутримышечного введения 60 мг преднизолона и антигистаминных препаратов вводят подкожно разведенную 1:100 лошадиную сыворотку, предназначенную для внутрикожной пробы, с интервалом в 50 минут в дозе 0,5 мл, 2,0 мл и 5,0 мл. При отсутствии реакции на эти дозы через 20-30 минут подкожно вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции через 30 минут внутримышечно вводят всю дозу сыворотки.
В случае положительной реакции на одну из вышеуказанных доз больному внутривенно струйно вводят 180-240 мг преднизолона и, спустя 5-10 минут, внутримышечно всю лечебную дозу сыворотки.
Противопоказанием к введению противоботулинической сыворотки у больных ботулизмом является только развитие анафилактического шока при определении чувствительности к чужеродному белку.
Сыворотки выпускают в ампулах. Одна ампула как моновалентной, так и поливалентной противоботулинической сыворотки содержит одну лечебную дозу, которая для типов А, Е составляет 10000 МЕ, для типа В – 5000 МЕ.
По последним данным – не зависимо от степени тяжести введение сыворотки при ботулизме 1 лечебная доза внутривенно капельно под прикрытием гормонов.
СЫВОРОТКА ПРОТИВОБОТУЛИНИЧЕСКАЯ ОЧИЩЕННАЯ КОНЦЕНТРИРОВАННАЯ ЖИДКАЯ ТИПОВ A, B, E (SERUM ANTIBOTULINUM PURIFICATUM CONCENTRATUM FLUIDUM OF TYPES A, B, E).
Фармакологическое действие. Сыворотка противоботулиническая представляет собой содержащую специфические иммуноглобулины белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных ботулотоксинами типов А, В, Е. Содержит антитоксины, нейтрализующие ботулотоксины соответствующего типа.
Показания. Лечение и экстренная профилактика ботулизма.
Режим дозирования. С лечебной целью сыворотку вводят в максимально ранние сроки от момента первых симптомов заболевания. Для лечения заболевания с неизвестным типом токсина ботулизма используют смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку. При известном типе токсина используют моновалентную сыворотку соответствующего типа. Вне зависимости от степени выраженности клинических симптомов заболевания в/в вводят 1 лечебную дозу сыворотки, разведенную в 200 мл стерильного 0.85% раствора натрия хлорида, подогретого до 37°С. Для предупреждения аллергических реакций до начала в/в вливания сыворотки больному струйно вводят 60-90 мл преднизолона. Сыворотку вводят однократно! С профилактической целью вводят половину лечебной дозы сыворотки того же типа, что и тип токсина, вызвавшего заболевание. Если тип токсина не установлен, вводят половину содержимого ампулы поливалентной сыворотки или половину лечебной дозы всех типов моновалентных сывороток. В этом случае противоботулиническую сыворотку вводят в/м. Перед введением противоботулинической сыворотки обязательно проводят пробу по Безредке с использованием разведенной 1:100 сыворотки.
Побочное действие. Возможны анафилактический шок, отек Квинке, сывороточная болезнь.
Противопоказания. Относительным противопоказанием к введению противоботулинической сыворотки у больных ботулизмом является развитие анафилактического шока при проведении пробы по Безредке.
Особые указания. В случае развития анафилактического шока при проведении пробы по Безредке у больных ботулизмом необходимо в/в предварительно ввести 240 мг преднизолона и спустя 5-10 мин в/м всю лечебную дозу сыворотки или применить донорский противоботулинический иммуноглобулин.
Цель: для лечения больных ботулизмом (нейтрализация свободно циркулирующего в крови анатоксина).
Задачи:
Для специфической антитоксической терапии обычно используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10 тыс. МЕ антитоксинов типов А и Е, 5-7,5 тыс. МЕ – типа В.
До установления типа токсина вводят внутримышечно смесь моновалентных сывороток (А, В и Е) по 1 лечебной дозе в случаях легкого ботулизма и по 2 лечебные дозы больным со среднетяжелой и тяжелой клинической картиной заболевания (при тяжелом течении 1 доза сыворотки вводится внутривенно) . При нарастании неврологических расстройств возможно повторное введение сыворотки. После определения типа ботулотоксина и при необходимости продолжения терапии она проводится моновалентной антитоксической сывороткой.
Перспективным средством специфической антитоксической терапии является лечебная нативная гомологичная плазма по 250 мл 1-2 раза в сутки (по 1000-10 250 МЕ для типов А и Е, 1000-5250 МЕ – для типа В на курс), человеческий противоботулинический иммуноглобулин.
Тактика введения противостолбнячной сыворотки (ПСС)
Цель: лечение больных столбняком(для связывания циркулирующего токсина).
Задачи: создание пассивного искусственного иммунитета путем введения в организм готовых антитоксических антител.
С лечебной целью для воздействия на циркулирующий с кровью токсин вводят противостолбнячную сыворотку внутримышечно однократно в дозе от 50 000-100 000 МЕ, действие ее продолжается 2 - 3 недели. После инъекции должно быть обеспечено медицинское наблюдение, поскольку возможны аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.
Вместо противостолбнячной сыворотки может быть введен специфический донорский иммуноглобулин в дозе 6 мл (900 МЕ) однократно внутримышечно. Кроме того, вводят столбнячный анатоксин по 0,5 мл внутримышечно каждые 3-5 дней.
С целью ограничения поступления токсина из раны перед обработкой рекомендуется произвести «обкалывание» её противостолбнячной сывороткой в количестве 1000-3000 МЕ.
Сыворотку необходимо вводить как можно раньше.
Существует плановая и экстренная профилактика столбняка.
Плановая профилактика – активная иммунизация населения в соответствии с календарем прививок.
Экстренная профилактика столбняка проводится при:
Травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;
Обморожениях и ожогах любой степени;
Внебольничных абортах и родах;
Гангрене и некрозе тканей;
Проникающих ранениях ЖКТ;
Укусах животных.
Спрашивать сертификат прививок.
У привитых – однократное введение 0,5 мл столбнячного анатоксина (АС).
У не привитых – введение 1 мл анатоксина + 3 мл противостолбнячного γ-глобулина или 1 мл ПСС (3 тысяч МЕ); через 1 месяц – 0,5 мл АС; через 9-12 месяцев – 0,5 мл АС; через 5-10 лет - 0,5 мл АС.
Препарат лечебно-профилактический. Содержит антитела, нейтрализующие токсин Cl.botulini. Представляет собой содержащую специфические иммуноглобулины белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных ботулиническим анатоксином. Белковая фракция очищена концентрированным методом пептического переваривания и солевого фракционирования. Сыворотка противоботулиническая представляет собой содержащую специфические иммуноглобулины белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных ботулотоксинами типов А, В, Е. Содержит антитоксины, нейтрализующие ботулотоксины соответствующего типа. С лечебной целью сыворотку вводят в максимально ранние сроки от момента первых симптомов заболевания. Для лечения заболевания с неизвестным типом токсина ботулизма используют смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку. При известном типе токсина используют моновалентную сыворотку соответствующего типа. Вне зависимости от степени выраженности клинических симптомов заболевания в/в вводят 1 лечебную дозу сыворотки, разведенную в 200 мл стерильного 0.85% раствора натрия хлорида, подогретого до 37°С. Для предупреждения аллергических реакций до начала в/в вливания сыворотки больному струйно вводят 60-90 мл преднизолона. Сыворотку вводят однократно!С профилактической целью вводят половину лечебной дозы сыворотки того же типа, что и тип токсина, вызвавшего заболевание. Если тип токсина не установлен, вводят половину содержимого ампулы поливалентной сыворотки или половину лечебной дозы всех типов моновалентных сывороток. В этом случае противобтулиническую сыворотку вводят в/м. Перед введением противоботулинической сыворотки обязательно проводят пробу по Безредке с использованием разведенной 1:100 сыворотки. Вид иммунитета: исскуственный пассивный антитоксический.
Противосибиреязвенный иммуноглобулин.
Препарат лечебно-профилактический. Содержит антитела к О-антигены B.antracis. Представляет собой содержащую специфические иммуноглобулины белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных сибиреязвенной вакциной.
ампулы (10 шт.: 10 мл амп. 5 шт. иммуноглобулина противосибириязвенного лошадиного и 1 мл амп. 5 шт. иммуноглобулина противосибириязвенного лошадиного разведенного 1:100) - пачки картонные.
Хранение 2-8 граудусов. Вид иммунитета: искусственный пассивный антибактериальный.
Гамма-глобулин противолептоспирозный.
Препарат лечебно-профилактический. Содержит антитела. Изготавливают из гипериммунной противолептоспирозной поливалентной воловьей сыворотки. Препарат представляет собой содержащую антитела к серологическим типам лептоспир. В качестве стабилизатора используют 2-4% гликокол. выпускается в ампулах по 5 мл. Упаковка содержит 5 ампул. Препарат, предназначенный для лечения больных лептоспирозом с 8-летнего возраста, содержит антитела к лептоспирам 6 серогрупп: L. Icterohaemorragie, pomona, hebdomadis, grippotyphosa, canicola, tarasovi. Вид иммунитета: искусственный пассивный антибактериальный.
Гамма-глобулин против клещевого энцефалита.
Препарат лечебно-профилактический. Содержит антитела. Представляет собой 10% раствор гамма-глобулиновой фракции сыворотки крови лошадей, содержащей антитела к вирусу клещевого энцефалита. Иммуноглобулин против клещевого энцефалита лошадиный выпускается в ампулах по 3 и 6 мл. Иммуноглобулин против клещевого энцефалита представляет собой содержащую антитела к вирусу клещевого энцефалита фракцию белка, выделенную из сыворотки или плазмы иммунизированных доноров. Вводимый человеческий гаммаглобулин имеет высокий титр к вирусу клещевого энцефалита (не менее 1:80), а значить будет весьма эффективен в борьбе с заболеванием. Вид иммунитета: искусственный пассивный противовирусный.
