Этапы ПХО раны?

Рассечение;

Иссечение;

Восстановление анатомических взаимоотношений 

Иссечение тканей . Необходимо удалить все нежизнеспособные ткани, при этом кожу, фасцию, мышцы иссекают экономно, а подкожно-жировую клетчатку - широко. Признаки гибели тканей известны, и определить их несложно. Трудности могут возникнуть при оценке состояния мышц. Некротическая мышечная ткань изменяет цвет (становится тусклой, темной), при захвате пинцетом она легко разрывается, отсутствуют кровоточивость и рефлекторное сокращение волокон. Обязательно удаляют все инородные тела, осуществляют тщательный гемостаз. После этого рану вакуумируют, промывают растворами антисептиков, а обширные загрязненные раны дополнительно обрабатывают ультразвуком, озоном.

Реконструкция поврежденных тканей (костей, мышц, нервов, сухожилий, кожи) - обязательный компонент ПХО, без которого эту операцию нельзя считать полноценно выполненной. Однако при тяжелом общем состоянии пострадавшего этап реконструкции может быть сокращен до минимума и выполнен после стабилизации жизненно важных функций организма.
На заключительном этапе проводят активное «поэтажное» дренирование.

Важным моментом является наложение швов на кожу . Не всегда возможно или допустимо ушивать рану непосредственно в ходе первичной хирургической обработки.
В зависимости от сроков наложения различают несколько видов швов.

Первичные швы (в день операции) всегда накладывают при проникающих ранениях суставов, открытой черепно-мозговой травме, проникающих ранениях грудной клетки и брюшной полости, ранении области лица, кисти, гениталий, а также у пострадавших с радиационным поражением. Во всех остальных случаях при наложении первичных швов должны быть соблюдены следующие условия:
срок операции - первые 6 -8 ч после травмы (за это время микроорганизмы не успевают проникнуть в глубину тканей и могут быть удалены в процессе первичной хирургической обработки);
уверенность в радикальности выполненной операции с удалением всех патологических тканей и осуществлением надежного гемостаза (это условие практически невыполнимо при обширных размозженных и особенно огнестрельных ранах);
края раны должны сближаться свободно, без натяжения (в противном случае нарушения микроциркуляции приводят к некрозу кожи);
возможность постоянного врачебного наблюдения.

Если не соблюдено хотя бы одно из этих условий, от наложения первичных швов следует воздержаться.
Первично-отсроченные швы (через 2 - 7 сут после операции) накладывают при отсутствии в эти сроки нагноения раны. К их разновидности относят провизорные швы, которые накладывают в день операции, но затягивают не сразу, а через несколько дней при благоприятном течении раневого процесса.

Вторично-ранние швы (через 8 - 14 сут после операции) накладывают на гранулирующую рану после ее очищения от гнойно-некротических масс до развития рубцового процесса. Края такой раны удается сблизить без особого натяжения и дополнительных манипуляций.

Вторично-поздние швы применяют через три недели после травмы и позже. В эти сроки края раны рубиово изменены и ригидны, сблизить их простым натяжением не удается. Необходимо провести иссечение грануляций, рассечение рубцов, отсепаровку краев раны.

Типы заживления ран? Различают три классических вида заживления ран: первичным, вторичным натяжением и под струпом. Это обусловлено характером ранения, степенью инфицированности, особенностями иммунитета. Заживление первичным натяжением - это наиболее совершенный вид регенерации, так как он происходит в короткие сроки с образованием тонкого, достаточно прочного рубца. Первичным натяжением заживают асептические операционные раны, а без наложения швов - поверхностные раны небольших размеров с незначительным расхождением краев. При данном виде заживления между краями и стенками раны отсутствует полость. Прилегающие друг к другу края раны склеиваются за счет фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую щель между ними. Одновременно нарастает эпителий с краев раны - образуется барьер для проникновения микробов. Заживление первичным натяжением не вызывает осложнений, функциональные изменения - незначительны. Заживление вторичным натяжением - происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения, образовании избыточной грануляционной ткани. В этом случае выражена фаза воспаления, во втором периоде которой на 2-3 день на фоне участков некроза появляются островки грануляций. Грануляционная ткань - особый вид соединительной ткани, которая встречается только при заживлении ран вторичным натяжением и способствует быстрому заполнению полости, образовавшейся во втором периоде фазы воспаления. Грануляции представляют собой нежные мелкозернистые образования, которые кровоточат при малейшем повреждении. Они развиваются из стенок, дна раны. Постепенно грануляционная ткань заполняет раневой дефект. Основное назначение этой ткани - защита раны от проникновения микробов, так как она содержит большое количество лейкоцитов, макрофагов и обладает плотной структурой. Заживление под струпом происходит при незначительных поверхностных повреждениях (ссадины, царапины, потертости и др.). На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости. В результате образуется плотная корка (струп), который играет роль защитной повязки. Под этой коркой быстро регенерируется эпидермис, и струп отторгается.

Назовите абсолютные и относительные признаки переломов? Относительные признаки перелома Боль - усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки. Например, при постукивании по пятке резко усилится боль при переломе голени. Отёк - возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Несёт относительно мало диагностической информации. Гематома - появляется в области перелома (чаще не сразу). Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении. Нарушение функции повреждённой конечности - подразумевается невозможность нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвижности. Абсолютные признаки перелома Неестественное положение конечности. Патологическая подвижность (при неполных переломах определяется не всегда) - конечность подвижна в том месте, где нет сустава. Крепитация (своеобразный хруст) - ощущается под рукой в месте перелома, иногда слышна ухом. Хорошо слышна при надавливании фонендоскопом на место повреждения. Костные отломки - при открытом переломе они могут быть видны в ране.

Назовите особенность кровоснабжения носа? Кровоснабжение полости носа происходит из a.sphenopalatina, аа. ethmoidales anterior et posterior, a. nasopalatina (ветвь fffi^jcx^ /i сонной артерии). Эти артерии анастомозирутот в переднем и нижнем отделе перегородки с a.alveolans inferior и a.palatina major. Кровоточивая зона носа (locus Kisselbachii). Располагается в области передней трети носовой перегородки за счет наличия здесь густой сосудистой сети. Этот участок является источником 70% носовых кровотечений. Также кровотечения могут происходить из верхней и нижней ветви a.sphenopalatina. Отток крови происходит по v.facialis и v.ophtalmica. Они анастомозирутот с plexus pterygoideus, sinus cavernosus, что обеспечивает связь вен носа с венами черепа, глазницы, глотки (это имеет значение для развития осложнений). Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфатические пути обонятельной области носа связаны с межоболочечными пространствами головного мозга.

Кровоснабжение носа очень обильное и происходит из наружной и внутренней сонных артерий. От основной ветви наружной сонной артерии - внутренней челюстной артерии - отходит крылонебная артерия, которая вступает через крылонебное отверстие в полость носа, где распадается на задне-носовую и носонебную артерии. Задне-носовая артерия делится на две ветви: боковую, которая снабжает большую часть латеральной стенки носа, и медиальную, разветвляющуюся в носовой перегородке. Верхняя часть носовой полости и решетчатые клетки получают еще кровь из передней и задней решетчатых артерий, отходящих от глазничной артерии (ветвь внутренней сонной артерии) и проникающих в нос из полости черепа через соответствующие отверстия в ситовидной пластинке.

Переходя к носовым кровотечениям, следует раньше всего отметить, что не всякое кровотечение из носа имеет своим источником носовую полость или ее придаточные пазухи. Нередко при кровотечении из глотки, пищевода, желудка, трахеи, бронхов и легких кровь попадает через хоаны в нос и изливается наружу из ноздрей, симулируя носовое кровотечение. При повторных и обильных носовых кровотечениях необходимо помнить о возможном источнике их в полости черепа - аневризме черепного отдела внутренней сонной артерии1, что имело место в одном из наблюдавшихся нами случаев.

Назовите положения пострадавшего при транспортировке при повреждении позвоночника и костей таза? В случаях перелома позвоночника носилки должны быть жесткими, на мягкие следует положить деревянный щит, доски, лист фанеры, чтобы тело не провисало и позвоночник не прогибался. Если подложить нечего, то пострадавшего укладывают на мягкие носилки животом вниз. При переломах костей таза больной должен лежать на спине на жестких носилках с валиком из одежды под согнутыми коленями, со слегка разведенными в стороны ногами (положение лягушки).

Назовите типичное смешение отломков при переломах ключицы? Как правило переломы ключицы сопровождаются смещением отломков. Вследствие нарушения равновесия мышц, прикрепляющихся к ключице, отломки смещаются и занимают типичное положение: центральный отломок смещается кверху и кзади, периферический отломок - книзу, кпереди и кнутри. Для подтверждения диагноза и уточнения характера перелома производят рентгенографическое исследование. (Типично смещение центрального фрагмента кверху и кзади под действием тяги грудиноключично-сосцевидной мышцы, а периферического - кпереди и вниз под действием тяги грудных мышц и веса конечности)

Что такое травма Галеацци? Перелом лучевой кости с вывихом в дистальном луче-локтевом сочленении (повреждение Галеацци). При этом повреждении треугольный хрящ отрывается от верхушки шиловидного отростка или вместе с ним, разрывается связка нижнего луче-локтевого сочленения и кисть относительно дистального конца локтевой кости смещается кверху и в лучевую сторону. Клиника. Определяются признаки перелома лучевой кости на границе нижней и средней трети, заметно лучевое отведение кисти и выстояние головки локтевой кости. Рентгенограмма и 2 проекциях уточняет характер смещения.

Назовите основные способы профилактики травматического шока?

Травматический шок – тяжелый патологический процесс;

развивающийся в ответ на травму и касающийся практически всех систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат: гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей кровью в результате её вытекания из сосудистого русла и депонирования), анемический фактор, боль и нарушения целостности костных образований. Наряду с этим может быть и повреждение внутренних органов. В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. В начале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микро циркуляции. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания квалифицированной помощи, у него вследствие длительного спазма, а затем пореза и шунтирования от периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов – конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких венозных, а за-тем и в артериальных сосудах, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов.

СИМПТОМЫ. В начальном периоде шока пострадавший может быть возбуждён, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений (эректильная фаза). Затем наступает так называемая торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено в результате централизации кровообращения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. МЕРОПРИЯТИЯ НА МЕСТЕ ПРОИШЕСТВИЯ: в первую очередь необходимо остановить кровотечение.

При шоке I-II степени показана инфузия крупномолекулярных растворов – от 400 до 800 мл полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия целесообразна для профилактики углубления шока при необходимости транспортировать пострадавшего на большие расстояния.

При шоке II-III степени после переливания 400 мл полиглюкина следует перелить 500 мл раствора Рингера или 5% раствора глюкозы, а затем возобновить инфузию полиглюкина. Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25-0,5 % раствором новокаина в область переломов по 150-200 мл, проводниковой, футлярной анестезии.

При шоке III-IV степени обезболивание следует проводить только после переливания 400-500 мл полиглюкина. После начала инфузионной терапии и переливания 300-400 мл растворов показана тщательная иммобилизация переломов путем наложения транспортных шин.

При шоке III-IV степени показано одномоментное внутривенное введение 60-90 мг преднизолона или 6-8 мг дексаметазона.

МЕРОПРИЯТИЯ ВО ВРЕМЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ БОЛЬНОГО. Постоянное внутривенное вливание полиглюкена или желатиноля должно быть продолжено. При множественных травмах и шоке III-IV степени пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом в соотношении закиси азота и кислорода 1:1; 2:1. При выраженных расстройствах дыхания, а особенно при агональном типе дыхания показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких мешком Рубена либо мешком наркозного аппарата. Если интубацию трахеи по каким-либо причинам осуществить невозможно, искусственное дыхание проводят при помощи маски.

МЕРОПРИЯТИЯ В СТАЦИОНАРЕ. В стационаре одним из основных мероприятий является окончательная остановка кровотечения. Если диагностировано внутреннее кровотечении, проводят немедленное оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом с внутривенной и внутриартериальной гемотрансфузией.

После окончания оперативного вмешательства не следует прекращать искусственную вентиляцию легких до полного устранения гемодинамики. Нельзя также прекращать искусственное дыхание, если на месте травмы или во время транспортировки имелись нарушения легочной вентиляции.

Необходимо контролировать состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови. Обычно со вторых суток после травмы возникают показания к применению гепарина, а иногда и фибринолизина. Антикоагулянты являются мощным средством профилактики легочных осложнений, прежде всего шокового

Патогенез травматического шока? Главными пусковыми факторами развития травматического шока являются тяжелые множественные, сочетанные и комбинированные травматические повреждения в сочетании с массивной кровопотерей и ярко выраженным болевым синдромом, которые индуцируют целый каскад изменений в организме, направленных на возмещение и поддержание основных функций, включая жизненно важные. Первичный ответ организма на вышеперечисленные факторы – массивный выброс катехоламинов (адреналин, норадреналин и др). Биологическое действие этих веществ настолько выражено, что под их влиянием в шоковом состоянии происходит кардинальное перераспределение кровообращения. Сниженный объем циркулирующей крови (ОЦК) в результате кровопотери не в состоянии адекватно обеспечить оксигенацию периферических тканей при наличии сохраненного объема кровоснабжения жизненно важных органов, поэтому отмечается системное падение артериального давления. Под действием катехоламинов происходит периферический вазоспазм, что делает циркуляцию крови в периферических капиллярах невозможной. Низкое артериальное давление еще больше усугубляет явление периферического метаболического ацидоза. Подавляющее количество от ОЦК находится в магистральных сосудах, и этим достигается компенсация кровотока в жизненно важных органах (сердце, головной мозг, легкие). Данное явление носит название «централизация кровообращения». Оно не в состоянии обеспечить компенсацию на длительный срок. При неоказании своевременных противошоковых мероприятий явления метаболического ацидоза на периферии постепенно начинают приобретать генерализованный характер, обуславливая синдром полиорганной недостаточности, без лечения быстро прогрессирующий и приводящий в конечном счете к летальному исходу.

Фазы травматического шока Для любого шока, в том числе травматического, характерно традиционное деление на две следующих друг за другом фазы: эректильная (фаза возбуждения ). Всегда короче фазы торможения, характеризует начальные проявления ТШ: двигательное и психоэмоциональное возбуждение, бегающий беспокойный взгляд, гиперестезия, бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардия, повышение артериального давления;

торпидная (фаза торможения). Клиника возбуждения сменяется клинической картиной торможения, что свидетельствует об углублении и утяжелении шоковых изменений. Появляется нитевидный пульс, снижается артериальное давление до показателей ниже нормы вплоть до коллапса, нарушается сознание. Пострадавший малоподвижен или неподвижен, безучастен к окружающему. Торпидная фаза шока делится на 4 степени тяжести :

· I степень: легкий ступор, тахикардия до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст., мочеотделение не нарушено. Кровопотеря: 15-25% от ОЦК;

· II степень: ступор, тахикардия до 120 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 70 мм рт. ст., олигурия. Кровопотеря: 25-30% от ОЦК;

· III степень: сопор, тахикардия более 130-140 уд/мин, систолическое артериальное давление не более 50-60 мм рт. ст., мочеотделение отсутствует. Кровопотеря: более 30% от ОЦК;

· IV степень: кома, пульс на периферии не определяется, появление патологического дыхания, систолическое артериальное давление менее 40 мм рт. ст., полиорганная недостаточность, арефлексия. Кровопотеря: более 30% от ОЦК. Следует расценивать как терминальное состояние.

Основные принципы лечения травматического шока ? Интенсивная терапия травматического шока должна быть ранней, комплексной и строго индивидуальной, т.е. нацеленной на быстрое одномоментное выявление всех анатомических повреждений и неразрывно связанных с ними острых нарушений жизненных функций. Необходимо в наикратчайший срок добиться ликвидации этих нарушений посредством анестезиолого-реанимационного пособия либо оперативного вмешательства. Следует лечить не шок как типовой процесс с применением стандартных средств и методов, а конкретного раненого с определенными нарушениями жизненных функций, имеющих строго определенный морфологический субстрат. Тем не менее на всех этапах лечения раненых в состоянии шока показан комплекс патогенетически обоснованных синдромных мер, направленных на временное поддержание артериального давления, устранение нарушений кислотно-основного состояния крови и метаболизма с помощью инфузионно-трансфузионной терапии и фармакологических агентов. Патогенетический характер носит такая терапия шока, которая ставит своей целью устранение основных причин шока, включая окончательную остановку кровотечения, восстановление и стабилизацию всех звеньев гемодинамики, нормализацию газообмена, ликвидацию очагов интоксикации. В общем виде главная задача лечения шока состоит в максимально быстром восстановлении перфузии тканей, обеспечивающей доставку с кровью кислорода, пластических веществ и энергии. Эту задачу можно решить, одновременно действуя по нескольким направлениям: нормализацией количественного и качественного состава крови с помощью переливаний крови, плазмы, альбумина, коллоидных кровезаменителей; восстановлением обедненных внесосудистых жидкостных пространств организма посредством вливания кристаллоидных растворов; устранением ацидотических сдвигов с помощью внутривенных инфузий растворов бикарбоната, трис-буфера; восполнением энергетических потребностей организма с помощью растворов глюкозы, препаратов кристаллических аминокислот, жировых эмульсий.

Объясните шоковый индекс Альговера – Бури? Более приемлемо на догоспитальном этапе оценивать объем кровопотери по соотношению артериального давления и пульса, получившему название индекса шока. Этот индекс, разработанный Альговером и Бурри (1967), по инфор-мативности выше, чем данные артериального давления и пульса в отдельности.

Серия Б 1. Понятие о травматизме. Классификация травмы, принятая в РФ

Травма - внезапное одномоментное воздействие на организм внешних факторов-механического, термического, электрического и тд. Травмат и зм , совокупность травм у определённых групп населения за определённый период времени;

Классификация травм:

По условиям возникновения:

Производственные а)промышленный б)с/х

Непроизводственный а)транспортный б)уличный в)детский г)бытовой д)спортивный е)умышленный

Военные а)огнестрельные поражения б) закрытые повреждения

По виду повреждающего агента:

Механические а)закрытые б) открытые

Химические

Лучевые

Огнестрельные

Комбинированные

В зависимости от повреждения полых органов: проникающие, непроникающие

2. Организация травматологической помощи в РФ .

Санитарные посты на производстве. Здравпункт Специализированные бригады скорой медицинской помощи Травматологический кабинет и травм.пункт Ортопедический кабинет поликлиники Травматологическое отделение Клиника, НИИТО Главные специалисты МЭСы, лицензирование и аккредитация ЛПУ. Специализированные травматологические койки хирургического отделения ЦРБ Травматологический кабинет поликлиники.

3. Травма. Классификация. Обморок. Шок. Коллапс.

Травма классифик. См. выше

Обморок-кратковременная потеря сознания, связанная с острым уменьшением мозгового кровообращения; генерализованная мышечная слабость, неспособность стоять прямо, потеря сознания.

Шок (от англ. shock - удар, сотрясение) – остро возникшее тяжелое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью всех его систем, обусловленное критическим снижением кровотока в тканях, развитием состояния неадекватной оксигенации тканей в сочетании с чрезмерным напряжением механизмов регуляции гомеостаза. Есть травматический, геморрагический, септический, анафилактический, кардиогенный.

Первично – нарушения в системе кровообращения на уровне макроциркуляции с последующим нарушением микроциркуляции, прежде всего в виде неадекватной перфузии.

Важная роль ЦНС пускового механизма реакции гиперкатехоламинемии с последующим развитием вазоконстрикции.

Вторично – нарушения метаболизма, КЩС, эндокринные, ферментативные расстройства и т.д..

Коллапс – падение сосудистого тонуса с относительным уменьшением объема циркулирующей крови.

4. Профилактика травматического шока.

Основными противошоковыми меропритиями являются:

при остановке дыхания - искусственная вентиляция легких

при наружном кровотечении - временная остановка вначале прижатием магистральных сосудов, а затем давящей повязка, наложением жгута, введение промедола из шприца-тюбика, наложение асептической повязки, иммобилизация переломов с помощью подручных средств, а при их отсутствии прибинтовывание поврежденной верхней конечности к туловищу, а ноги к здоровой конечности, проведение противошоковой инфузионной терапии:

1. инфузия полюглюкина 400-1600 мл в зависимости от тяжести шока 2. введение белковых препаратов - альбумина, протеина, замороженной плазмы 3. введение 5-10% растворов глюкозы с инсулином 4. введение раствора Рингера или Лактосола 5. гемотрансфузии до восполнения уровня гемоглобина не менее 90 г\л 6. медикаментозная терапия(антигистаминные препараты, гормонотерапия -преднизолон 90-120 мг, дыхательные и сосудистые аналептики, анальгетики наркотического и ненаркотического ряда витаминотерапия - витамины В-1, В-6, С

Принципы лечения травматического шока

1) остановку кровотечения;

2) обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции легких;

3) обезболивание;

4) заместительную трансфузионную терапию;

5) иммобилизацию при переломах;

5. Травматический токсикоз (синдром сдавления конечности).

Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, краш-синдром) - своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным (4-8 ч) раздавливанием мягких тканей конечностей, в основе которого лежат ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитием печеночно-почечной недостаточности. Возникает синдром после освобождения конечности от сдавления, извлечения пострадавшего из-под обломков разрушенных зданий, сооружений, грунта. В развитии синдрома играют роль следующие патогенетические факторы: 1) болевое раздражение, 2) травматическая токсемия вследствие всасывания продуктов распада тканей и 3) плазмо- и кровопотеря. В клиническом течении травматического токсикоза различают 3 периода: 1) период нарастания отека и сосудистой недостаточности, продолжающийся 1-3 дня; 2) период острой почечной недостаточности, продолжающийся с 3-го по 9-12-й день; 3) период выздоровления.

Патогенетические факторы синдрома длительного раздавливания

1.Болевое раздражение

2.Травматическая токсемия вследствие всасывания продуктов распада тканей

3.Плазма – кровопотеря

4.Острая почечная недостаточность

Лечение В первом периоде: Обезболивание, Тугое бинтование конечности, Противошоковая дезинтоксикационная терапия,Антибиотикотерапия

Во втором периоде: Гемодиализ

В третьем периоде: Лечение гнойных ран

Травматический шок - патологическое состояние, угрожающее жизни пациента, которое возникает при тяжёлых травмах, сопровождающихся значительной потерей крови, болевым синдромом ( , переломы костей таза, сочетанные травмы и др.). Обычно возникает немедленно после получения травмы, однако в некоторых случаях может проходить до полутора суток после травмы до развития травматического шока. Вследствие нарушения жизненно важных функций органов и систем, данное состояние требует незамедлительной госпитализации в реанимационное отделение.

Причины возникновения

Травмы, обычно сопровождающиеся травматическим шоком, могут быть следующие:

• ножевые и огнестрельные травмы;
• травмы, полученные при авто-, авиакатастрофах;
• травмы при падении с высоты;
• случаи травматизации на производстве;
• ранения, полученные вследствие природных и техногенных катастроф;
• закрытые, открытые, множественные переломы (особенно с повреждением крупных сосудов);
• обширные ожоги или отморожения.

Конкретно причиной возникновения травматического шока является массивная кровопотеря или экссудация плазмы. Решающую роль в развитии данного вида шока играет не столько объём кровопотери, как её скорость. Потому при кровотечениях из крупных сосудов шок наступает скорее и с большей вероятностью, так как компенсаторные механизмы организма срабатывать не успевают. По сути, возникает острая нейрогенная недостаточность периферического кровообращения. Однако через некоторое время происходит срыв механизма централизации крови и жизненно важные органы не кровоснабжаются на достаточном уровне, развиваются тяжёлые метаболические, гормональные и гемодинамические нарушения.

Симптомы

В эректильной фазе пациент испуган и тревожен, может быть агрессивен. Он кричит, сопротивляется и стонет. Кожные покровы при этом бледные, холодные, потные, артериальное давление повышено, сердечные сокращения и дыхание учащены. Могут отмечаться подёргивания отдельных групп мышц. Взгляд беспокойный, зрачки расширены. Пульс при этом сохраняет ритмичность, а температура остаётся нормальной или незначительно повышается. Однако следует отметить, что эректильная фаза травматического шока у части больных может отсутствовать или быть совсем короткой в связи со сниженными компенсаторными возможностями или крайне тяжёлой степенью травматического поражения (отрывы конечностей, размозжения).

Далее наступает торпидная фаза шока, при которой состояние пациента заметно ухудшается и сменяется на противоположное. Больной становится резко апатичным, вялым, заторможенным, сонливым и может нарушаться сознание (потери сознания, сопор и т.д.). Артериальное давление снижается критично (вплоть до ). нарастает, пульс ослабевает. Взгляд становится тусклым, зрачки остаются расширенными, черты лица заостряются, кожа теряет эластичность, на фоне бледности появляется . Возможны судороги, а также непроизвольное выделение мочи и кала. Вследствие нарушения функций почек возникает олиго- или даже . Интоксикация сопровождается тошнотой и рвотой.

Диагностика

Ещё на догоспитальном этапе определяют шоковый индекс. Это соотношения частоты пульса в минуту к уровню систолического артериального давления. Шоковый индекс позволяет определить ориентировочный объём кровопотери. Существует также балльная шкала оценки шокового состояния, в которой учитывается характер и массивность травм. В условиях реанимационного отделения обязательно проводят биохимический анализ крови, общий анализ крови, определяют уровень насыщения крови кислородом, ультразвуковое исследование органов грудной, брюшной полостей и малого таза, а также по возможности проводят лучевую диагностику травм.

Виды заболевания

Существует четыре степени травматического шока:

І степени соответствует уровень сист. АД 90-100 мм рт. ст., пульс менее 100 уд./мин., сознание ясное, незначительная заторможенность;

ІІ ст. - систолическое АД на уровне 70-90 мм рт.ст., пульс до 140 ударов, состояние больного средней степени тяжести;

ІІІ ст. - сАД ниже 70 мм рт.ст., пульс до 160 ударов в минуту, состояние тяжёлое, сознание сохраняется, восприятие нарушено;

IV ст. - агональное состояние, сознание отсутствует, пульс практически не определяется.

Действия пациента

По возможности вызвать реанимационную бригаду. Если такой возможности нет, то необходимо звать на помощь, чтобы кто-то вызвал скорую помощь и по возможности начал оказывать помощь на догоспитальном уровне.

Лечение

В первую очередь, останавливают кровотечение (хотя бы временно), затем восстанавливают проходимость дыхательных путей, обезболивают и проводят транспортную иммобилизацию. На госпитальном этапе восстанавливают гемодинамику, интубируют и проводят оксигенотерапию, обезболивают и устанавливают катетеры (подключичный, венозный и мочевой), проводят коррекцию нарушений метаболизма.

Осложнения

Осложняется травматический шок органной недостаточностью (в первую очередь, печёночной и/или почечной), может развиваться ДВС-синдром, что нередко приводит к летальному исходу.

Профилактика

Профилактикой травматического шока может являться экстренное оказание помощи больному с травмами до развития шокового состояния. Неотложная остановка кровотечения и обезболивание может предотвратить возникновение указанного вида шока.

Профилактика шока заключается в бережном и быстром оказании первой помощи пострадавшим (временная остановка кровотечения, иммобилизация при переломах), обезболивание, симптоматические средства, согревание пациента и возможно более быстрая транспортировка в стационар .

Оказание первой помощи при травматическом шоке представляет собой сложную задачу. Шок - динамический процесс, и без лечения более лёгкие формы шока переходят в тяжёлые.

Наиболее важными мероприятиями первой помощи при травматическом шоке являются :

• остановка кровотечения;
• адекватная вентиляция лёгких;
• обезболивание;
• введение плазмозамещающих растворов;
• наложение асептической повязки на зоны повреждения;
• иммобилизация мест переломов;
• адекватная щадящая транспортировка.

При первичном осмотре определяются не только тяжесть состояния пациента, но и характер травмы и необходимости выявить степень нарушения дыхания и гемодинамики, по возможности собрать аллергический анамнез.

Если у пациента имеются признаки острой дыхательной недостаточности , вызванной аспирацией рвотными массами, инородными телами, западением языка, в виде общего беспокойства, резкого цианоза, потливости, западения грудной клетки и мышц шеи на вдохе, хриплого и аритмичного дыхания, следует в первую очередь обеспечить проходимость дыхательных путей.

для этого необходимо отогнуть голову назад, вывести вперёд нижнюю челюсть, очистить полость рта и носа от слизи, крови, рвотных масс, инородных тел. Если дыхание отсутствует, приступить к искусственной вентиляции лёгких.

При травматических повреждениях с наличием кровотечения для его остановки применяется один из наиболее подходящих временных способов.

Для устранения или ослабления боли пострадавшим вводят наркотические анальгетики (за исключением черепно-мозговых травм и повреждений внутренних органов), проводят новокаиновые блокады зоны повреждения. Обязательна транспортная иммобилизация.

При сохранении сердечной деятельности нужно оценить состояние кровообращения (характеристика пульса, величина АД, цвет и температура кожных покровов). Для устранения нарушений гемодинамики и восполнения ОЦК инфузионную терапию начинают проводить уже на месте происшествия или в машине скорой помощи во время транспортировки пациента. Необходимо сразу сделать забор 10-15 мл крови для определения группы крови и реакции на совместимость.

Одновременно с первыми неотложными мероприятиями должна проводится диагностика характера повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, так как это оказывает влияние на порядок и объём лечебных мероприятий. Например, при разрыве печени или селезёнки с внутрибрюшным кровотечением после минимальной стабилизации состояния пациента сразу берут в операционную, а противошоковую терапию продолжают во время операции.

В лечении травматического шока используют антибиотикотерапию для предупреждения развития нагноительных процессов и травматического сепсиса.

Саенко И. А.

Источники:

1. Барыкина Н. В. Сестренское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.
2. Барыкина Н. В. Хирургия/Н. В. Барыкина.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.

Страница 5 из 8

7.5. Болевой шок (травматический, ожоговый) и его профилактика

Шок - это тяжелое, опасное для жизни состояние пострадавшего с нарушением всех функций организма, особенно центральной нервной системы. Шок возникает после таких повреждений, как переломы, множественные раны, большая кровопотеря, ранения органов грудной и брюшной полости, таза, обширные ожоги, выраженный инфаркт миокарда, всегда сопровождающиеся выраженным болевым синдромом.
Шок развивается в результате чрезмерных болевых раздражений. Развитие шока, его скорость, степень тяжести и прогноз зависят, прежде всего, от тяжести повреждения. Способствуют развитию шока общее ослабление, переутомление и истощение организма, в особенности же потеря крови, охлаждение (в зимнее, холодное время года), плохо наложенная шина (иммобилизация), тряска во время транспортировки.
Во время шока возникает перенапряжение (перераздражение болью) и истощение центральной нервной системы, переходящие на сердечно-сосудистый и дыхательный центры, с понижением жизнедеятельности организма. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются в виде нарастающего падения артериального давления и учащения пульса, который становиться плохо прощупываемым («нитевидный» пульс), слабого наполнения кровью.
В развитии шока различают две фазы - возбуждение и торможение. Фаза возбуждения развивается сразу же после травмы (повреждения), как ответная реакция организма на сильнейшие болевые раздражители. При этом пострадавший проявляет беспокойство, возбужден, мечется от боли, кричит, просит о помощи, но общее состояние его еще мало изменено. Эта фаза, как правило, кратковременна (10-20 минут) и не всегда может быть обнаружена при оказании первой медицинской помощи.
Вслед за ней наступает фаза торможения. При полном сознании у пораженного отмечается полный упадок сил, он не просит о помощи, перестает жаловаться на боли, неподвижен, безучастен к окружающему, на вопросы отвечает с трудом, шепотом. Кожные покровы бледные с серым или синюшным оттенком, туловище и конечность холодные. Общее состояние тяжелое, пульс частый, еле прощупываемый, слабого наполнения, дыхание резко учащено, поверхностное, тело покрыто липким потом. Возможно появление жажды, тошноты, рвоты. Пульс становится все чаще и слабее. Тяжесть шока определяется по степени падения уровня артериального давления вплоть до 60/30; 40/10 мм рт. столба.
Пострадавший самостоятельно из шока не выходит.
Тяжелый шок в итоге переходит быстрее или медленнее в терминальное состояние, сознание исчезает, пульс не определяется, дыхание становится прерывистым, зрачки расширены, не реагируют на свет. Возможно быстрое наступление смерти.
Поэтому при всех перечисленных выше состояниях (переломы, ожоги и т.д.) требуется срочная первая медицинская помощь на месте происшествия (до приезда скорой помощи), для предупреждения развития шока.

Эта помощь заключается в следующем:

• пострадавшему предоставляется максимальный покой (нельзя переносить, передвигать, переворачивать) до оказания последующих мероприятий;
• устраняются или ослабляются боли:

а) путем иммобилизации травмированной части тела (конечности) с помощью шин, сделанных из подручного материала (доски, палки, лыжи, штакетник и т.д.) или специальных шин (если они окажутся рядом);
б) путем дачи внутрь таких обезболивающих средств, как аналгин до 2-х грамм на прием, пенталгин, седалгин;

• одновременно, при наличии кровотечения, проводится временная остановка его с помощью наложения жгута или других способов;
• накладывается стерильная повязка на рану;
• дается выпить крепкий горячий чай, кофе и спиртные напитки (водка, вино, разведенный спирт, коньяк), если нет повреждения органов брюшной полости;
• пострадавшего необходимо согреть - укрыть одеялом, какой-либо одеждой и т.д.;
• целесообразно дать соляно-щелочное питье (1 чайная ложка питьевой соды и 1/2 чайной ложки поваренной соли на 1 литр воды). Особенно осторожным надо быть при наложении повязки, шины, при перекладывании затем в транспорт и транспортировке пострадавшего.
• Если есть возможность, следует немедленно вызвать скорую помощь. Только быстро принятые меры профилактики и борьбы с шоком спасут жизнь пострадавшему.