Вмешательства на грудной части трахеи и бронхах. Какие бывают операции на легких? Как делают операцию расширению бронхов

При операциях на органах грудной клет­ки принципиально важно применение такого вида анестезии, который позволил бы предупредить патофизиологические измене­ния в организме, связанные со специфиче­скими особенностями внутригрудных опера­ций (открытый пневмоторакс, коллапс лег­кого, парадоксальное дыхание, флотация сре­достения, нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, уменьшение веноз­ного возврата крови, сердечного выброса, патологические рефлексы при раздражении обширных шокогенных зон, кровопотеря). Этим требованиям отвечает комбинирован­ная (многокомпонентная) анестезия.

У больных с заболеваниями легких еще до операции имеются нарушения газообмена, гемодинамики, функции печени, почек, обмена веществ, обусловленные воспа­лительным, туберкулезным или опухолевым процессом и выключением части легочной ткани из акта дыхания. Из специальных методов исследования в хирургии легких особое место занимают общее и раздельное определение легочных функций (показатели легочных объемов, вентиляционной, механи­ческой функций, диффузионной способности, вентиляционно-перфузионного соотношения, газового состава крови, КЩС).

Предварительная подготовка направлена на устранение обострения воспа­лительного процесса, перифокального воспа­ления, уменьшение гнойной интоксикации, улучшение функций дыхания, кровообраще­ния, печени, почек, коррекцию нарушений обмена (белкового, электролитного, вита­минного), КЩС, волемических сдвигов. У больных с избыточной легочно-бронхиальной секрецией, выделением большого количества мокроты, бронхоспастическими реакциями большое значение имеет восстановление про­ходимости дыхательных путей: постуральный дренаж, лечебная бронхоскопия, пред­усматривающие удаление содержимого брон­хиального дерева и последующее введение антибиотиков, протеолитических ферментов, бронхолитических средств. «Осушение» трахеобронхиального дерева имеет большое зна­чение в профилактике осложнений как во время операции (асфиксия, ателектаз), так и в послеоперационном периоде (пневмония).

Премедикания включает транквилизаторы, анальгетики, ваголитические и антигистаминные препараты, создающие оптимальный фон для анестезии. Обычно на ночь назначают снотворное из группы барбитуратов и транк­вилизатор. В день операции, за 2 ч до ее начала, больному назначают транквилизатор (седуксен, элениум, триоксазин, мепробамат). За 40 - 50 мин до анестезии в/м или п/к (в экстренных ситуациях в/в на операцион­ном столе) вводят 10 - 20 мг промедола, 0,5-1 мг атропина, 5 - 10 мг седуксена или атропин в сочетании с препаратами для НЛА (0,05 - 0,1 мг фентанила, 2,5 - 5 мг дропери-дола), назначают антигистаминные препа­раты. Седуксен и дроперидол уменьшают сопротивление в сосудах малого круга кро­вообращения, и поэтому рекомендуются больным с легочной гипертензией. У боль­ных с заболеваниями легких следует избегать выраженного нейровегетативного торможе­ния, чтобы предупредить длительное угне­тение кашлевого рефлекса и замедленное восстановление самостоятельного дыхания в конце операции. Показания к применению препаратов для введения в анестезию при операциях на легких существенно не отли­чаются от общих положений. При операциях на легких широко распространены для введе­ния в анестезию производные барбитуровой кислоты. Преимущество имеет гексенал, не содержащий серы и поэтому менее способный вызывать спастические реак­ции (ларингоспазм, бронхоспазм). Для уменьшения дозы барбитуратов, быстрого угнете­ния кашлевого рефлекса, бронхоспастических реакций применяют также комбинированное введение в наркоз путем сочетания препара­тов для внутривенного наркоза с ингаля­цией фторотаном, закисью азота и др.

Интубация - один из наиболее ответствен­ных этапов комбинированной анестезии при операциях на легких. При выборе метода интубации важно учитывать, чтобы он обес­печил: оптимальные условия для поддержа­ния адекватного газообмена при различных операциях, в том числе и сопровождаю­щихся нарушением герметичности дыхатель­ных путей; надежную защиту здоровых отде­лов легких от попадания в них патологи­ческого содержимого из пораженных частей; аспирацию содержимого бронхиального дере­ва одного легкого без прекращения венти­ляции другого; полное или частичное выклю­чение оперируемого легкого из вентиляции, быструю смену вида вентиляции (однолегочная, двулегочная); оптимальные условия для технического выполнения операции (непо­движное, малоподвижное легкое), безопас­ность и техническую легкость выполнения.

В зависимости от индивидуальных особен­ностей больного, характера основного пато­логического процесса, сопутствующих забо­леваний, объема и вида операции применяют следующие способы интубации: эндотрахеальную интубацию (иногда в сочетании с положением для постурального дренажа); эндотрахеальную интубацию в сочетании с там­понадой бронхов пораженных отделов легко­го или блокадой их специальными блокаторами; эндобронхиальную интубацию здоро­вого легкого; раздельную интубацию глав­ных бронхов обоих легких. Эндотрахеальная интубация имеет ряд серьезных недостат­ков в хирургии легких: не изолирует пора­женное легкое от интактного, не создает условий для адекватной ИВЛ при нарушении герметичности дыхательных путей, для пол­ного или частичного выключения поражен­ного легкого из вентиляции. Поэтому пока­зания к ней ограничены и включают: мало­травматичные операции, не сопровождаю­щиеся нарушением герметичности дыхатель­ных путей и выделением большого коли­чества мокроты (удаление поверхностно рас­положенных опухолей, кист легкого, краевая резекция); изменения анатомии и топогра­фии верхних дыхательных путей из-за пато­логического процесса (сужение голосовой щели, искривление, смещение трахеи и т. д.), затрудняющие выполнение других видов ин­тубации или блокады бронхов; резкое сни­жение функциональных резервов внешнего дыхания больного, когда даже небольшое повышение сопротивления в дыхательных пу­тях (напртмер, в случае применения двухпросветной трубки) резко ухудшает условия вен­тиляции легких.

Тампонада и блокада бронхов при эндотрахеальной интубации применяется для защиты здоровых отделов легкого при операциях, сопровождающихся выделением большого количества мокроты, и при операциях, вы­полняемых на высоте легочного кровоте­чения и при наличии бронхиальных свищей. При правильном выполнении тампонада и блокада бронхов защищают здоровые отде­лы легких от попадания в них патологи­ческого содержимого во время операции и создают условия для адекватной ИВЛ при меньшем сопротивлении в дыхательных пу­тях по сравнению с некоторыми другими способами (интубация двухпросветными трубками).

Для выполнения тампонады или блокады бронхов необходимо иметь, кроме обычных принадлежностей для интубации, дыхатель­ный бронхоскоп, набор различных бронхоблокаторов, проводников, вакуум-аппарат с катетерами. Тампонаду бронхов осуществля­ют с помощью марлевых тампонов из уз­ких полосок различной длины. Тампон вво­дят через бронхоскоп с помощью металли­ческого проводника, имеющего вид стержня или полой трубочки. П. А. Куприянов, М. С. Григорьев, М. Н. Аничков (1948, 1949) сконструировали специальный бронхо­скоп с боковой прорезью, облегчающей вы­полнение тампонады как главных, так и до­левых бронхов.

Для выполнения блокады бронхов пред­ложены различные блокаторы, большинство из которых представляет собой модификациюблокатора Мэгилла. Од имеет вид длинной резиновой трубки с раздувной манжеткой на дистальном конце. Блокатором Мэгилла можно блокировать как главные, так и доле­вые бронхи. Более надежны, так как они прочнее фиксируются в бронхе, комбиниро­ванные бронхиальные блокаторы - соедине­ние бронхоблокатора и эндотрахеальной трубки (бронхоблокатор Штюрцбехера). Для блокады правого верхнедолевого бронха предложена специальная трубка Вехтакота (1954), для блокады левого бронха применя­ется бронхоблокатор Макинтоша - Литердела. Выгодно отличается от ранее предложен­ных двухпросветный обтуратор В. И. Сипченко. Металлическая трубка, идушая внутри обтуратора, позволяет им управлять и облег­чает выполнение блокады. Кроме того, через внутренний просвет обтуратора можно постоянно отсасывать секрет бронхов, накап­ливающийся дистальнее манжетки.

Методы тампонады и блокады бронхов имеют недостатки, из-за которых их приме­нение ограничено: выключение из вентиляции легкого или доли сопровождается наруше­нием вентиляционно-перфузионного соотно­шения, развитием эффекта шунта - сброса неоксигенированной крови из системы легоч­ной артерии в большой круг кровообраще­ния; при тампонаде и блокаде бронхов трудно создать необходимую степень коллабирвания легкого или доли, что затрудняет техническое выполнение отдельных этапов операции; из-за отсутствия надежных мето­дов фиксации бронхоблокаторов возникает опасность их смещения, инфицирования здо­ровых отделов легких, затруднения адекват­ной ИВЛ.

Смещение блокаторов может произойти в момент укладывания больного в операцион­ное положение, при манипуляциях хирурга. Оно чаще наблюдается при блокаде правого главного бронха из-за небольшой его длины. Выполнение тампонады и блокады бронхов, особенно долевых, требует определенных технических навыков и нередко бронхоскопи­ческого и рентгенологического контроля. Для профилактики осложнений необходимы пос­тоянный контроль положения тампона и бло­катора, тщательная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева.

Эндобронхиальная интубация здорового лег­кого - менее сложный метод по сравнению с тампонадой и блокадой бронхов. Однако однолегочная вентиляция сопровождается ателектазом легкого на стороне операции и эффектом шунта, приводящим к гипоксемии. При интубации главного бронха существует опасность перекрытия устья верхнедолевого бронха, особенно справа. При удалении доли легкого в остающейся легочной ткани вслед­ствие длительного ателектаза возникают глу­бокие патоморфологические изменения вплоть до спленизации, неблагоприятно вли­яющие на течение послеоперационного пе­риода. В культе главного бронха удаляемого легкого при однолегочной интубации скапли­вается содержимое (кровь, гной), которое при экстубации может попасть в главный бронх здорового легкого и даже вызвать асфиксию. Во избежание этого осложнения необходима тщательная санация бронха через интубационную трубку, иногда прибегают к откры­той обработке культи бронха с предвари­тельным отсасыванием бронхиального содер­жимого. Показания к эндобронхиальной ин­тубации здорового легкого ограничены и включают: пульмонэктомию при тотальном поражении удаляемого легкого с полным выключением его функции до операции; операции, сопровождающиеся нарушением герметизма в дыхательных путях (операции по поводу бронхиальных свищей, реконструктив­ные операции на трахее и бронхах).

Для интубации правого бронха наиболее широко применяется трубка Гордона - Гри­на (можно использовать и обычную интубационную трубку небольшого диаметра со срезом справа во избежание перекрытия верхнедолевого бронха), для интубации ле­вого бронха - трубка Макинтоша - Литердела (1955). В 1957 г. во ВНИИР была создана трубка для правого бронха, позво­ляющая осуществлять вентиляцию правого легкого при одновременном выключении левого.

При однолегочной вентиляции особое вни­мание следует уделять установлению и фик­сации трубки в правильном положении, чтобы предотвратить осложнения, связанные со смещением и перегибами трубки.

Раздельная интубация главных бронхов в последние годы получила наиболее широкое распространение, так как по сравнению с другими имеет ряд преимуществ: наиболее полно отвечает требованиям, предъявляемым к интубации в хирургии легких. Показания к применению интубации двухпросветными трубками: необходимость защиты здорового легкого от попадания инфицированного ма­териала при патологических процессах с выделением большого количества мокроты; операции на высоте легочного кровотечения; необходимость герметизации дыхательных путей при бронхиальных свищах; реконструк­тивные операции на трахее и бронхах; про­филактика имплантационных метастазов при операциях по поводу рака; создание макси­мальных удобств для выполнения операции.

Для проведения анестезии с раздельной интубацией главных бронхов необходим набор специальных двухпросветных трубок и соединительных элементов к наркозному аппарату. В клинической практике получили наибольшее распространение трубки Гебауэра и Карленса. Успех раздельной интубации бронхов определяется правильным выбором гипа и размера трубки в зависимости от индивидуальных особенностей больного, патологического процесса, вида и объема операции. Большая трубка затрудняет инту­бацию и делает ее травматичной, а маленькая трубка трудно фиксируется и может да­леко проходить в бронх. При узкой трубке затрудняется поддержание адекватной ИВЛ, что приводит к гипоксии и гиперкапнии. Сопротивление каждого канала трубки мо­жет достигать 4 - 7 см вод. ст., что важно учитывать при выборе режима ИВЛ. К не­достаткам метода раздельной интубации бронхов относится возможность попадания инфицированного материала в здоровые от­делы оперируемого легкого, например при лобэктомии. Временное коллабирование лег­кого и тщательная аспирация бронхиального содержимого способствуют защите здоровых отделов.

Контроль за положением двухпросветных трубок осуществляют визуально (экскурсии грудной клетки), аускультативно (с попере­менным выключением легкого) и при необхо­димости рентгенологически. Для соединения двухпросветных трубок с наркозным аппара­том применяют специальные коннекторы, позволяющие проводить раздельную венти­ляцию легких, аспирировать секрет из бронха одного легкого, не прекращая вентиляции другого, создавать «управляемый» коллапс легкого.

Выбор общего анестетика для поддержания анестезии при опера­циях на легких осуществляется с учетом следующих требований: препарат должен быть малотоксичным, легко управляемым, невзрывоопасным, обеспечивать необходимую глубину наркоза при достаточном содержании кислорода в газонаркотической смеси и не влиять отрицательно на органы дыхания. Наиболее часто применяют закись азота в смеси с фторотаном или в сочетании с препаратами для НЛА, метоксифлуран, а в последние годы - этран. Для дости­жения миоплегии используют релаксанты как деполяризующего, так и недеполяризующего типа.

Для коррекции гиповолемии целесообраз­но использовать метод гемодилюций (для предотвращения «сладж-синдрома»). Важно избегать глубокого уровня общей анестезии (не более III2 стадии) для раннего пробуж­дения больного и восстановления кашлевого рефлекса.

Премедикация, вве­дение и поддержание анестезии принципиально не отличаются от таковых при опера­циях на легких. Особые трудности возника­ют при выборе метода интубации для поддержания адекватного газообмена при операциях, предусматривающих резек­цию главных бронхов и трахеи (пластические операции). Для проведения ИВЛ при рекон­структивных операциях на трахее и бронхах разработаны различные способы ИВЛ по типу шунт-дыхание в зависимости от характера патологического процесса, опера­ционного доступа, особенностей методики операции.

При резекции шейного отдела трахеи при­меняют двухэтапную интубацию - вначале трубку проводят через голосовую щель в подсвязочное пространство трахеи, а затем, после трахеотомии,- в нижний отдел и через нее осуществляют ИВЛ. При резекции груд­ного отдела трахеи после интубации подсвязочного пространства (в первый этап опера­ции) осуществляют интубацию нижнего от­резка трахеи через операционную рану после ее вскрытия или пересечения при трансстернальном доступе. Интубационную трубку выбирают достаточной длины с таким расче­том, чтобы при необходимости ее можно было продвинуть ниже уровня резекции. При трансплевральном доступе применяют этот же способ или интубируют левый главный бронх через разрез в правом бронхе. При операциях на бифуркации трахеи рекоменду­ется интубировать один из пересеченных бронхов со стороны переднего средостения или правой плевральной полости [Петров­ский Б. В. и др., 1976]. В качестве методов обеспечения газообмена при операциях на трахее и ее бифуркации используют также искусственное кровообращение, гипербариче­скую оксигенацию, гипотермию, инжекционную вентиляцию. Для профилактики наруше­ний газообмена в связи с длительным выключением одного легкого прибегают к периодической вентиляции его через вторую трубку, введенную в пересеченный бронх. ИВЛ проводят в режиме гипервентиляции, параллельно корригируют сдвиги КЩС.

При операциях на легких, трахее и брон­хах важно сохранять проходимость трахеобронхиального дерева (по­стоянная или периодическая аспирация со­держимого через интубационную трубку, проверка герметичности швов), умеренно и постепенно повышать давление на вдохе до 20 - 30 мм вод. ст., тщательно расправлять оставшиеся отделы легочной ткани, созда­вать отрицательное давление в плевральной полости перед зашиванием грудной стенки.

Бронхоскопические оперативные вмешательства - это настоящие хирургические операции, чреватые осложнениями и неблагоприятными последствиями.

Кровотечение в просвет дыхательных путей - одно из наиболее реальных и опасных осложнений. Кровотечение чаще возникает при удалении сильно васкуляризованных доброкачественных и злокачественных опухолей трахеи и бронхов.

Причиной, как правило, бывает механическое повреждение сосудов опухоли тубусом бронхоскопа или инструментом. Но и при использовании электрокоагуляционной петли и лазерного излучения недостаточная коагуляция сосудов может осложниться кровотечением. Наиболее опасно кровотечение при выполнении операции под местной анестезией с применением бронхофиброскопа или видеоскопа. Кровь мгновенно закрывает объектив, и видимость полностью исчезает, а через узкий инструментальный канал невозможно удалить интенсивно изливающуюся кровь и образующиеся сгустки. Больной при этом может быстро потерять сознание и задохнуться, «утонув» в собственной крови. Это обстоятельство заставляет большинство бронхологов критически относиться к местной анестезии и гибким эндоскопам при выполнении эндоскопических вмешательств на бронхах и применять их лишь в редких случаях, по очень узким показаниям и при наличии веских противопоказаний к общему обезболиванию. Но и при выполнении бронхоскопической операции под общей анестезией начавшееся кровотечение даже средней интенсивности значительно затрудняет продолжение вмешательства, ухудшая видимость и делая практически невозможным использование лазера. Профилактикой кровотечения является тщательная коагуляция поверхности опухоли или области стеноза перед началом резекции.

К сожалению, заранее предсказать риск развития кровотечения можно далеко не во всех случаях, поэтому к нему нужно быть готовым всегда: иметь мощный электроотсос, запас тупферов для прижатия места кровотечения, ленту из гемостатической марли для тампонирования бронха, гемостатические растворы (е-аминокапроновая кислота, трансамча, дицинон).

При состоявшемся кровотечении , с которым удалось справиться, не следует забывать о важности тщательной аспирации из мелких бронхов, излившейся в них крови, для чего перед экстубацией необходимо выполнить санационную бронхо-фиброскопию и промывание бронхов.

Перфорация стенки трахеи или бронха.

Возникновение этого осложнения наиболее реально во время лазерной реканализации трахеи при ее рубцовом или опухолевом стенозе, а также при эвапорации опухоли с преимущественно эндофитным ростом, не имеющей четких границ. Стенку трахеи или бронха можно прожечь , если отклониться от оси просвета дыхательной трубки и углубиться в ткань рубца или опухоли в неверном направлении. Наиболее опасна перфорация стенки в тех зонах, где непосредственно к трахее или бронху примыкает пищевод или крупный кровеносный сосуд. Сквозное ранение в этом месте может осложниться развитием трахеопищеводного свища или фатальным кровотечением. Поэтому не рекомендуется производить глубокую эвапорацию опухолевой ткани в области мембранозной стенки трахеи или крупного бронха или захватывать в коагуляционную петлю мембранозную стенку трахеи при удалении исходящей из нее опухоль». Нужно быть также предельно внимательным при лазерной резекции опухолей, растущих из латеральной стенки левого главного бронха или расположенных в области шпоры правого главного бронха.

Неукоснительное соблюдение основных правил применения лазерной или электрохирургической техники является залогом безопасного выполнения эндоскопических операций.

Повредить мембранозную стенку трахеи или главного бронха можно и при попытке бужирования рубцового стеноза тубусом жесткого бронхоскопа без предварительного рассечения его лазером, так как именно мембранозная стенка трахеи является ее самым слабым местом. Даже небольшой разрыв стенки крупного бронха может осложниться развитием медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, нередко напряженного.

Этому способствуют инжекционная ИВЛ и кашель во время пробуждения больного и в послеоперационном периоде. Как правило, при этом в области шеи и передней грудной стенки возникает подкожная эмфизема, выявляемая по характерной крепитации.

Сквозные ранения трахеи и пищевода , а также повреждения стенок дыхательных путей, сопровождающиеся нарастающей эмфиземой средостения, требуют экстренной торакотомии и ушивания дефекта. Наряду с этим ограниченные дефекты стенки трахеи без повреждения пищевода могут зажить самостоятельно, если на время закрыть их эндотрахеальным стентом и назначить большие дозы антибиотиков, в чем мы неоднократно имели возможность убедиться.

Воспламенение световода в просвете дыхательных путей может иметь очень тяжелые последствия. Это может произойти, если использовать световоды без воздушного или газового охлаждения.

Во время бронхоскопии под общим обезболиванием с ИВЛ в просвете трахеи и бронхов создается повышенная концентрация кислорода. В насыщенной кислородом атмосфере синтетическая оболочка световода может воспламениться, что обусловливает тяжелый ожог слизистой оболочки дыхательных путей. Это также может случиться, если луч лазера попадет на введенный в трахею предмет, изготовленный из горючего материала: интубационную трубку, трахеотомическую канюлю, эндотрахеальный стент, катетер для инжекционной ИВЛ, инородное тело органического происхождения.

Приводим наблюдение.

Больной Г., 26 лет, житель Северной Осетии, во время застолья поперхнулся куском мяса и стал задыхаться. Кто-то из друзей попытался протолкнуть застрявший в гортаноглотке кусок в пищевод с помощью первой попавшейся под руку деревянной щепки. Больному удалось проглотить мясо, однако после этого у него возник постоянный кашель, а через 2 нед присоединилось стридорозное дыхание.

При ларингоскопии в подскладочном пространстве обнаружены утолщение стенки и сужение просвета трахеи, в связи с чем больной был направлен во Всероссийский онкологический научный центр (ВОНЦ) им. Н. Н. Блохина РАМН. Патология была расценена как опухоль трахеи, и было решено выполнить ее лазерную резекцию. Во время эвапорации «опухоли», производимой под общим обезболиванием с ИВЛ кислородом, произошло воспламенение фрагмента деревянной щепки, вонзившейся в стенку трахеи непосредственно под связками и вызвавшей выраженную пролиферативную реакцию, принятую за опухоль. Последовал тяжелый ожог слизистой оболочки трахеи, вызвавший развитие нескольких рубцовых стенозов на протяжении всей трахеи, наиболее значительный из которых, протяженностью около 5 см, локализовался в нижней половине грудной части трахеи.

Для дальнейшего лечения в ноябре 1997 г. больной переведен в нашу клинику с выраженным стридорозным дыханием и дыхательной недостаточностью. Выполнена лазерная реканализация трахеи, в области нижней стриктуры установлен эндотрахеальный стент Дюмона длиной 6 см, после чего больной в удовлетворительном состоянии был выписан. Циркулярная трахеальная резекция была расценена как невыполнимая в связи со множественным характером стриктур и обширностью поражения трахеи. В последующие 3 года больной был трижды госпитализирован для замены эндопротеза и удаления грануляций (рис. 1). Протяженность стенозов с каждым разом увеличивалась. Обсуждалась возможность установления бифуркационного динамического стента Фрайтага. В сентябре 2000 г. в связи с очередным ухудшением дыхания и экспекторации больной намеревался приехать в клинику, однако в начале октября у него внезапно развился приступ удушья, приведший к смерти.

Профилактикой подобных осложнений является обязательное охлаждение конца световода воздухом или сжатым инертным газом. Мы используем для этого обычный компрессор, а в последние годы - углекислый газ, баллон с которым установлен в кабинете бронхоскопии. Газ под давлением 1 - 1,5 нагнетается в пластиковый чехол световода у его проксимального конца. Благодаря этому, выполнив большое число лазерных операций в условиях общего обезболивания с инжекционной ИВЛ кислородом, мы избежали воспламенения световода в просвете дыхательных путей. Единственный случай произошел при апробации гольмиевого ИАГ-лазера, световоды которого не были оборудованы системой газового охлаждения. Поэтому, как показывает наш опыт, при адекватной продувке оболочки световода опасность ее воспламенения невелика даже при выполнении операции под общим обезболиванием с ИВЛ.

Рис. 1. Бронхоскопия больного Г., 26 лет, с Рубцовым стенозом трахеи после ее термического ожога. Грануляции у проксимального конца эндотрахеального стента.

Тем не менее, мы считаем целесообразным включать лазерное излучение только на фоне апноэ, что уменьшает концентрацию кислорода в просвете дыхательных путей в момент эвапорации и к тому же делает объект неподвижным. Кроме того, мы категорически не рекомендуем применять лазерное излучение при наличии в просвете дыхательных путей трубок, стентов, катетеров и т. д., например удалять лазером грануляции у концов стента.

Газ или воздух, проходящий внутри оболочки световода, сдувает дым и частички обугленной ткани с его конца. При этом улучшается видимость во время операции и меньше подгорают концы световодов. Следует заметить, что использование углекислого газа для охлаждения световодов при выполнении бронхофиброскопии под местной анестезией вызывает у больных неудержимый кашель. В таких случаях единственно возможной является продувка световодов атмосферным воздухом с помощью компрессора.

Еще одно осложнение связано с использованием бронхо-фиброскопа в качестве проводника для лазерного световода. При значительном изгибе дистального конца бронхофиброскопа вместе с проведенным по его каналу световодом во время лазерной эвапорации опухоли верхнедолевого бронха внезапно прогорела оболочка световода в области максимального изгиба и был так сильно поврежден тубус бронхофиброскопа, что потребовалась его полная замена. С тех пор мы стараемся как можно реже использовать бронхофиброскопы при лазерных операциях и тщательно контролируем степень изгиба световода.

Анестезиологические осложнения, возникающие во время бронхоскопических оперативных вмешательств, мало чем отличаются от таковых при диагностических и лечебных бронхоскопиях и подробно описаны нами ранее.

Необходимо еще раз отметить, что эндоскопические операции на трахее, как правило, сопровождаются более значительной травмой и требуют добавления местной анестезии в оперируемой области. Без этого возрастает частота ларингоспазма и мучительного кашля в момент пробуждения больного и в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение туберкулеза легких

В комплексе современных методов лечения больных легочным туберкулезом своевременно производимые хирургические вмешательства имеют важное, а подчас решающее значение. За последние два десятилетия в связи с успехами антибактериальной терапии, анестезиологии и грудной хирургии возможность применения и диапазон хирургических вмешательств при туберкулезе легких значительно расширились, возросла лечебная эффективность операций.

Многочисленные оперативные вмешательства, применяемые при легочном туберкулезе, можно классифицировать следующим образом.

1. Операции, корригирующие искусственный пневмоторакс: а) торакоскопия и торакокаустика, б) открытое пересечение сращений.
2. Коллапсо-терапевтические операции: а) экстраплевральный пневмолиз с пневмотораксом, пломбировкой и олеотораксом, б) торакопластика.
3. Резекция легких. А. Операции на каверне: а) дренирование каверны, б) кавернотомия.
4. Операции на бронхах: а) перевязка бронха, прошивание и рассечение бронха, б) резекция и пластика бронха.
5. Операции на легочных сосудах: а) перевязка легочных вен, б) перевязка легочных артерий.
6. Операции на нервной системе: а) операции на диафрагмальном нерве, б) операции на межреберных нервах.
7. Декортикация легкого и плеврэктомия.
8. Удаление казеозных лимфатических узлов.

Из перечисленных операций некоторые производятся часто (резекция легкого, торакопластика), другие - крайне редко (операции на нервах и сосудах). При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза легких в дооперационном и послеоперационном периодах проводится комплексное лечение в виде гигиено-диетического режима и применения антибактериальных препаратов. При соответствующих показаниях проводится также стимулирующая, десенсибилизирующая и гормональная терапия. Рассмотрим наиболее важные оперативные вмешательства при туберкулезе легких.

Торакоскопия и торакокаустика

Одним из важных методов коллапсо-терапии легочного туберкулеза является искусственный пневмоторакс, который нередко бывает неэффективным в связи с наличием различных внутриплевральных сращений, препятствующих концентрическому спадению легкого. При отсутствии положительного клинического эффекта лечение искусственным пневмотораксом нецелесообразно: спайки способствуют распространению и обострению туберкулезного процесса, делают опасным распускание анатомически неполноценного пневмоторакса.

В 1910-1913 гг. шведский фтизиатр Якобеус сконструировал и применил для осмотра плевральной полости специальный инструмент с оптической системой и маленькой электрической лампочкой на конце - торакоскоп. Вскоре к торакоскопу был добавлен гальванокаутер. С помощью этих инструментов при наличии достаточного внутриплеврального газового пузыря представлялось возможным детально осмотреть полость плевры и пережечь плевральные тяжи под торакоскопическим контролем. Эта операция закрытого пережигания плевральных сращений получила название торакокаустики.

В СССР успешно произвел торакокаустику М. П. Уманский (1929); К. Д. Есипов и особенно основатель советской фтизиохирургии Н. Г. Стойко много сделали для усовершенствования и пропаганды пережигания сращений. За короткий срок торакокаустика была освоена сотнями хирургов и фтизиатров нашей страны, став методом, "без которого искусственный пневмоторакс теряет половину своей ценности" (Н. Г. Стойко).

Первое время торакокаустика сопровождалась значительным числом осложнений, главными из которых были кровотечения и повреждения легочной ткани. С течением времени были детально изучены плевральные сращения, уточнены показания к операции, улучшен инструментарий, усовершенствована хирургическая техника вмешательства.

Сопоставление клинических, рентгенологических и торакоскоиических данных показывает, что достоверное представление о наличии, количестве, характере и операбельности спаек может дать только торакоскопия. Число спаек, выявляемых при торакоскопии, всегда больше, чем устанавливает рентгенологическое исследование. Поэтому торакоскопию следует считать принципиально показанной в каждом случае применения пневмоторакса, принимая во внимание отрицательную роль спаек (Н. Г. Стойко, А. Н. Розанов, А. А. Глассон и др.)

Иногда показания к торакоскопии могут быть срочными. Это относится к случаям растягивания тяжами тонкостенной, субплеврально расположенной каверны, при легочных кровотечениях, усиливающихся после поддувания, спонтанном пневмотораксе, если есть основание предполагать, что причиной разрыва легочной ткани было фиксировавшее ее сращение.

Широкое применение антибактериальных препаратов значительно уменьшило риск вспышки инфекции после торакоскопии и торакокаустики. Однако все же торакоскопию не следует делать при остром течении легочного процесса и остром пневмаплеврите. Наличие гнойного экссудата или бугоркового поражения плевры является противопоказанием к пережиганию сращений. Наиболее благоприятные сроки для производства операции - через 3-5 недель после наложепия искусственного пневмоторакса.

Перед проведением торакоскопии и торакокаустики газовый пузырь в плевральной полости должен быть достаточным по объему для свободной работы инструментами: нужно, чтобы он занимал не менее трети легочного поля. Точки для введения инструментов намечают перед операцией, производя рентгеноскопию при различных положениях больного. Давление в плевральной полости должно быть доведено до атмосферного или быть близким к нему.

Торакоскопию и торакокаустику удобно производить в затемненной операционной. При этом обычно используют местное обезболивание. После введения через межреберье торакоскопа изучают состояние плевры и легкого, исследуют имеющиеся сращения.

Умение ориентироваться в торакоскопической картине, разбираться в анатомической структуре сращений и устанавливать возможность их пережигания составляет самую трудную часть операции. Если после осмотра плевральной полости принято решение о пережигании спаек, вводят второй инструмент - гальванокаутер. Петля каутера спрятана в надетом на нее специальном металлическом футляре. После подведения каутера к сращению петлю выдвигают, включают ток и накаленной петлей пережигают спайку. Эффект вмешательства может быть отмечен не только при торакоскопии, но и рентгенологически (рис. 90 и 91).

При пережигании сращений соблюдают особую осторожность по отношению к крупным сосудам грудной полости (подключичная артерия, аорта и др.) и легочной ткани, втянутой в сращение. Правилом является пережигание сращения после точной топографо-анатомической ориентировки, причем по возможности ближе к грудной стенке. В настоящее время торакокаустика применяется значительно реже, чем в 30-40-х годах, так как показания к наложению искусственного пневмоторакса сужены.

Экстраплевральный пневмолиз с пневмотораксом, пломбировкой и олеотораксом

Под экстраплевральным пневмолизом понимают отслойку париетальной плевры и легкого от фасции, выстилающей изнутри грудную полость.

В 1910 г. Тюфье и Мартин предложили вдувания воздуха или азота в полость, образованную после такой отслойки легкого при туберкулезе и абсцессе. Вдувания оказались безрезультатными, после чего Тюфье начал заполнять полость жировой пломбой, а Вер - парафином. Позже были испробованы и другие пломбировочные материалы (кусочки ребер, консервированный хрящ, целлулоидные шарики, шарики из метилметакрилата и др.). Много внимания методу экстраплеврального пневмолиза с последующей пломбировкой парафином уделял Н. Г. Стойко.

Вследствие частых осложнений операция экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой теперь применяется редко. Пломбу обычно вводят экстрамускуло-периостально, т. е. между ребрами с одной стороны, отслоенными к легкому, и реберной надкостницей и межреберными мышцами - с другой. Более широкое распространение получил экстраплевральный пневмолиз с последующим поддержанием воздушного пузыря между грудной стенкой и париетальной плеврой - экстраплевральный пневмоторакс.

Для создания экстраплеврального пневмоторакса необходим более широкий пневмолиз, чем для пломбировки. Операцию обычно выполняют из заднего или из подмышечного доступа после резекции небольшого участка ребра. Легкое отслаивают спереди до III ребра, сзади - до VI-VII ребра, латерально - до IV ребра и медиально - до корня. После остановки небольшого кровотечения грудную полость герметично зашивают. Как правило, больные хорошо переносят эту относительно малотравматичную операцию.

Послеоперационное ведение экстраплеврального пневмоторакса достаточно сложно, особенно в первое время, и требует определенного опыта. После вмешательства легкое имеет тенденцию к расправлению, а в искусственно образованной полости скапливается кровянистая жидкость. Для того чтобы избежать этого, при систематическом рентгенологическом контроле производят пункции для извлечения жидкости и при наличии показаний дополнительно вводят воздух в экстраплевральную полость. По мере формирования газового пузыря дно экстраплевральной полости постепенно приобретает вогнутую форму (рис. 92). Когда экстравазат больше не накапливается и имеется достаточный по объему пузырь воздуха, ведение экстраплеврального пневмоторакса становится довольно простым. К этому времени больной может быть передан для дальнейшего лечения врачу-фтизиатру и находиться под амбулаторным наблюдением.

При наклонности экстраплевральной полости к сморщиванию или невозможности поддерживать газовый пузырь по каким-нибудь другим причинам можно заменить воздух маслом, т. е. перейти на олеоторакс (рис. 93). Наиболее пригодно в этих случаях вазелиновое масло (300-400 мл), которое после стерилизации вводят в несколько этапов, извлекая из полости соответствующее количество воздуха или жидкости. Вазелиновое масло рассасывается очень медленно, поэтому добавлять его обычно не приходится в течение нескольких месяцев. Перевод в олеоторакс и добавление масла производят в стационарных условиях: введение масла под большим давлением опасно, так как можно вызвать прободение легкого и жировую эмболию.

Продолжительность лечения экстраплевральным пневмотораксом и олеотораксом зависит от характера процесса, по поводу которого произведена операция, и состояния полости. При гладком течении экстраплеврального пневмоторакса, наложенного по поводу свежего процесса, газовый пузырь должен поддерживаться 1,5-2 года. Олеоторакс в подобных случаях не должен продолжаться свыше 3 лет (Т. Н. Хрущева). По истечении этого срока нужно периодически производить извлечение масла отдельными порциями.

В процессе лечения экстраплевральным пневмотораксом могут наблюдаться осложнения в виде появления экссудатов в полости, специфичен ских и неспецифических нагноений, образования внутренних бронхиальных свищей. Довольно редким, но опасным осложнением является воз душная эмболия. При олеотораксе масло может проникнуть в мягкие ткани грудной стенки или прорваться в бронх. Последнее проявляется кашлем и выделением вазелинового масла с мокротой. Во избежание аспирации масла и развития пневмонии в подобных случаях нужно иунктиро вать полость и отсосать масло. Дальнейшее лечение заключается в резекции и декортикации легкого или во вскрытии полости, ее санации и последующей торакопластике.

При устойчивом иммунобиологическом состоянии организма и облитерации плевральной полости показанием к экстраплевральному пневмотораксу являются односторонние верхнедолевые кавернозные и отчасти фиброзно-кавернозные процессы. Пневмолиз не показан при распростра ненных процессах, выраженном фиброзе, субплевральном расположений каверны и множественных кавернах. Противопоказаниями к верхнему в нижнему экстраплевральному пневмолизу являются также цирротические процессы, бронхоэктазы, стенозы бронхов, ателектазы, гигантские и раздутые каверны, туберкуломы, генерализованные процессы. Серьезные специфические поражения бронхов, установленные бронхоскопически, нужно перед операцией подвергнуть лечению.

Функциональные нарушения после экстраплеврального пневмолиза невелики. Результаты экстраплеврального пневмолиза с последующим пневмотораксом и олеоторакоом по наблюдениям Т. Н. Хрущевой былй хорошими у 66% больных через 6-15 лет после операции. Следует заметить, что при этом у большинства больных не применялась антибактериальная терапия. Эффективность экстраплеврального пневмолиза значительно снижается, если эту операцию производят по "расширенным показаниям", т. е. когда более показана резекция легкого или торакопластика.

Торакопластика

Клинические наблюдения над применением искусственного пневмоторакса показали важное значение спадения пораженных отделов легкого и изменения его крово- и лимфообращения в лечении туберкулезного процесса.

В 1911-1912 гг. Зауэрбрух предложил новую методику торакопластики, имевшую следующие отличительные особенности:

1. удаляют только паравертебральные отрезки ребер, ибо в первую очередь от них зависит степень получаемого спадения грудной клетки;
2. резекцию ребер выполняют поднадкостнично, чем обеспечивается их регенерация и последующая устойчивость соответствующей половины грудной клетки;
3. обязательно удаляют первое ребро, вызывая этим опадение легкого в вертикальном направлении.

Зауэрбрух считал необходимой резекцию 11 ребер даже при ограниченных поражениях, так как полагал, что только обширная декостация создает покой для легкого и предупреждает возможность аспирации мокроты в его нижние отделы.

Послеоперационная летальность составляет 10-15%, однако крупным недостатком этой операции было выключение из дыхания большой части легкого даже при небольшом распространении процесса. Дальнейшее изучение торакопластики показало, что при ограниченных процессах нет необходимости удалять отрезки из 11 ребер и можно получить полный эффект более экономной операцией.

Механизм полезного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, падает степень эластического напряжения легочной ткани вообще и пораженных отделов легкого в частности. Это создает условия для спадения каверны и облегчает естественную тенденцию к сморщиванию, проявляющуюся при репаративных процессах в пораженном туберкулезом легком. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целости ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком резко уменьшается всасывание токсических продуктов, что сказывается в улучшении общего состояния больного. Создаются благоприятные условия для развития фиброза, изолирования и замещения соединительной тканью казеозных очагов. Таким образом, наряду с механическим эффектом торакопластика вызывает и определенные биологические изменения, способствующие процессам локализации и репарации при туберкулезе.

На фоне клинического излечения каверна после торакопластики редко заживает посредством образования рубца или плотного закрытого казеозного очага. Гораздо чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами творожистого некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может повести к вспышкам процесса и метастазированию инфекции через различные сроки после операции.

Определение показаний к торакопластике у больного легочным туберкулезом является ответственной задачей. Большинство неудач связано с неправильными показаниями к этой серьезной операции. При оценке показаний к торакопластике необходимо анализировать форму и фазу процесса на стороне предполагаемой операции, состояние второго легкого, возраст и функциональное состояние больного.

Как правило, торакопластику производят в случаях невозможности частичной резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза. Оперировать нужно в фазе достаточной стабилизации процесса. Наиболее благоприятные результаты получаются при малых и средней величины кавернах, если в легочной ткани и стенке каверны еще не успел развиться далеко зашедший фиброз. Кровотечение из каверны может явиться срочным показанием к торакопластике. Торакопластика - часто незаменимая операция при остаточных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями широко применяется для закрытия бронхиальных свищей. В нужных случаях частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон.

Если в легком на стороне предполагаемой операции имеются свежие очаговые или инфильтративные изменения, необходима подготовка к вмешательству антибактериальными препаратами и другими мероприятиями. Специфические изменения в бронхиальном дереве, выявляемые при бронхоскопии, целесообразно до операции подвергать лечению прижиганиями и применением антибактериальных препаратов.

Противопоказанием к торакопластике со стороны легких служат все свежие инфильтративиые и кавернозные формы туберкулеза в фазе вспышки, обширные двусторонние поражения, распространенные цирротические процессы с бронхоэктазами, стеноз бронха, ателектазы, туберкуломы, выраженная эмфизема, фиброторакс на противоположной стороне. При гигантских и раздутых кавернах торакопластика как самостоятельная операция в большей части случаев эффекта не дает. Операция противопоказана при генерализации туберкулезного процесса с поражением кишечника, почек и т. д. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больных. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста, после 45-50 лет оперировать необходимо с большой осторожностью.

Выбор метода торакопластики имеет важное, подчас решающее значение. При ограниченных процессах нет необходимости производить тотальную торакопластику, наоборот, нужно стремиться к селективному вмешательству и сохранению функции здоровых отделов легкого. Рядом советских хирургов были разработаны варианты частичных пластик, при которых учитывается размер и топография основного очага поражения - каверны. В случае необходимости обширных торакопластик, особенно у значительно ослабленных больных, предпочтительно оперировать в два или даже в три этапа. При промежутках между этапами в 2-3 недели эффективность операции в целом не снижается, больные же переносят вмешательство легче. Пластические операции при тотальных эмпиемах могут быть расчленены на несколько этапов.

Наибольшее распространение имеют в настоящее время одноэтапные и двухэтапные верхнезадние торакопластики с резекцией отрезков 5-7 ребер, причем на 1-2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2-3 ребра должны быть удалены почти полностью. В ряде случаев торакопластику комбинируют с апиколизом, инвагинацией области каверны и другими техническими приемами, которые способствуют лучшему коллапсу легкого. После операции на l,5-2 месяца накладывают давящую повязку.

Из послеоперационных осложнений наиболее важными являются специфические и неспецифические пневмонии, ателектазы. Широкое применение современных антибактериальных препаратов и методов профилактики и лечения дыхательной недостаточности резко снизило опасность этих, ранее очень грозных, осложнений. Летальные исходы, непосредственно связанные с торакопластикой, наблюдаются редко (0,5-1,5%).

Полная эффективность торакопластики при длительном наблюдении за больными варьирует, по данным разных авторов, в пределах 50-75%. А. А. Савон указывает на хорошие отдаленные результаты после расширенной торакопластики в 83%. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, бывает удовлетворительным (Т. Н. Хрущева).

Если 20-25 лет назад экстраплевральная торакопластика была наиболее распространенным и надежным методом хирургического лечения легочного туберкулеза, то в настоящее время ее в значительной степени заменила резекция легкого. Однако существует значительный контингент больных, для лечения которых торакопластика продолжает оставаться методом выбора.

Полностью сохраняется ее значение для лечения больных туберкулезной эмпиемой, если плеврэктомия противопоказана. Поскольку больные с эмпиемой часто значительно ослаблены, а оперативное вмешательство является весьма травматичным, необходимо производить торакопластику не одномоментно, а дробно, расчленяя ее на 3-5 этапов. При тотальных эмпиемах, осложненных бронхоплевральными свищами, лучше предварительно санировать плевральную полость (широкая торакотомия, мазевая тампонада по А. В. Вишневскому), а затем выполнять торакопластику в 2-3 этапа. При необходимости во время последнего этапа производят также иссечение париетальной плевры и мышечную пластику бронхиального свища. В процессе лечения широко применяют антибактериальную терапию, переливание крови и лечебную физкультуру.

Резекция легких

Показания к резекции легких при туберкулезе могут быть абсолютными и относительными. При абсолютных показаниях другие методы лечения представляются неэффективными, и только резекция легких позволяет рассчитывать на успех. При относительных показаниях возможны и другие способы лечения - консервативные и хирургические. В клинической практике наиболее часто приходится оперировать больных туберку-ломой легкого, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Туберкулома - это, как правило, округлый, покрытый фиброзной капсулой фокус казеозного некроза диаметром не менее 1,5-2 см. Среди казеозных масс в туберкуломе могут быть остатки элементов легочной паренхимы, например, эластических волокон, стенок сосудов или бронхов. Иногда в туберкуломах наблюдаются известковые включения. У большинства больных с туберкуломами легких имеются различные признаки активности туберкулезного процесса и нередко отмечается его прогрессирование, особенно часто наблюдающееся в тех случаях, когда имеется несколько туберкулом в одной доле легкого.

В настоящее время можно считать установленным, что различные способы химиотерапевтического лечения и коллапсотерапии для лечения туберкулом малоэффективны. Поэтому резекция легких у этой категории больных является методом выбора. Операцию следует считать показанной при всех клинических признаках активности туберкулезного процесса, в частности при наличии субфебрильной температуры, различных симптомах интоксикации, при бацилловыделении, увеличении размеров туберкуломы, устанавливаемых при динамическом рентгенологическом исследовании, специфическом поражении бронхов. Прямым показанием к операции является также трудность дифференциальной диагностики между туберкуломой и раком легкого. В некоторых случаях необходимо оперировать больных с туберкуломами, если наличие туберкуломы препятствует работе по специальности (педагоги, врачи-педиатры и т. д.).

У больных кавернозным туберкулезом резекция легких показана в случаях неэффективности различных методов консервативного лечения в сочетании с коллапсотерапией, а также в случаях неэффективности консервативного лечения, если имеется один или несколько следующих осложняющих факторов: бронхостеноз, сочетание каверны и туберкуломы, множественные каверны в одной доле, локализация каверны в средней или нижней доле легкого. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких морфологические особенности процесса таковы, что излечение, как правило, может быть достигнуто только различными хирургическими методами. Основным способом хирургического лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза стала резекция легких, так как она обеспечивает достаточно радикальное удаление необратимо измененных участков легочной паренхимы и бронхиального дерева.

Необходимо, однако, отметить, что современный контингент больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом весьма тяжелый, и поэтому резекция легких может быть произведена не больше чем у 10-12% всех пациентов.

При решении вопроса о резекции легких по поводу туберкулеза важное значение следует придавать оценке фазы туберкулезного процесса. Так, в фазе вспышки операции нередко дают плохие результаты и, как правило, не должны производиться. Чрезвычайно большое значение имеет распространенность патологических изменений в легких, так как при весьма обширных поражениях резекция может оказаться невозможной. Особенно осторожно к решению вопроса о резекции легких необходимо подходить при двусторонних процессах, поскольку обширные резекции возможны и допустимы только при особо благоприятных обстоятельствах.

Объем резекции легкого определяется в основном распространенностью поражения и особенностями изменений в легких и бронхах. Пульмонэктомию, т. е. полное удаление легкого, при туберкулезе следует производить относительно редко и главным образом только при односторонних поражениях. Пульмонэктомия показана при поликавернозном процессе в одном легком, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легкого с обширным бронхогенным обсеменением, гигантских кавернах, обширном поражении легкого с наличием одновременной эмпиемы полости плевры. Показаниями к лобэктомии являются кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при наличии большой туберкуломы с очагами в окружности или нескольких туберкулом в одной доле, прп неэффективности при осложнениях после искусственного пневмоторакса, экстраплеврального пневмоторакса, олеоторакса либо частичной торакопластики.

В настоящее время наиболее часто производят экономные резекции легких; из них особенно целесообразны сегментарные резекции, или, как их иначе называют, сегментэктомии. При этих операциях удаляют, как правило, один или два бронхолегочных сегмента, а сами вмешательства производят в пределах анатомических межсегментарных границ. Показаниями к сегментарной резекции являются туберкуломы и каверны, которые располагаются в пределах одного - двух сегментов легкого без значительного обсеменения в окружности и без поражения долевого бронха.

Клиновидные и различные атипические резекции легких в течение последних лет тоже получили значительное распространение, особенно благодаря широкому применению различных сшивающих аппаратов и в первую очередь аппарата УКЛ-60. Необходимо, однако, иметь в виду, что все клиновидные и атипические резекции легких выполняются без соблюдения строгих анатомических правил и поэтому с точки зрения теоретических предпосылок имеют существенные недостатки. Мы являемся сторонниками клиновидных резекций только при хорошо отграниченных и поверхностно расположенных туберкуломах в случаях отсутствия явных симптомов поражения дренирующего бронха и очагового обсеменения в окружности. Во всех остальных случаях предпочтение отдается операциям с соблюдением анатомических принципов - лобэктомии и сегментарной резекции с удалением соответствующего долевого пли сегментарного бронха.

Резекции легких по поводу туберкулеза хорошо переносят дети и подростки, вполне удовлетворительно лица среднего возраста и значительно хуже люди пожилого возраста. Поэтому возрастному фактору при определении противопоказаний к резекции легких необходимо всегда уделять должное внимание.

В процессе предоперационной подготовки перед резекцией легкого важно уделять внимание химиотерапии, цель которой максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Одновременно с химиотерапией полезны в показанных случаях мероприятия для уменьшения гнойной интоксикации, переливание крови, все мероприятия, направленные на нормализацию функций сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

Резекцию легких у больных туберкулезом и практически все операции на легких следует выполнять под наркозом с раздельной интубацией бронхов. Во время операции необходимо осуществлять туалет бронхиального дерева, так как попадание инфицированной мокроты из пораженного легкого в здоровое может быть причиной серьезных послеоперационных осложнений. Из различных оперативных доступов мы предпочитаем боковой по 4-5-му или 6-му межреберью. Легкое, как правило, необходимо тщательно выделить, избегая повреждений легочной паренхимы, и детально обследовать, чтобы с максимально возможной точностью определить объем необходимой резекции.

При лобэктомии и пульмонэктомии, если долевой или главный бронх имеет практически нормальную стенку, допустима его обработка механическим швом путем применения аппаратов УКЛ-40 или УКЛ-60. Если же стенка бронха утолщена, хрупка или ригидна, предпочтителен ручной шов культи бронха. Перед окончанием операции на легком желательно произвести достаточный пневмолиз и декортикацию, чтобы оставшаяся часть легкого (после частичной резекции) хорошо расправилась.

Если в оставшейся части легкого пальпируется множество туберкулезных очагов или объем легкого слишком мал, чтобы заполнить плевральную полость, необходимы дополнительные мероприятия для уменьшения ее объема: торакопластика либо перемещение вверх диафрагмы.

Особенностью послеоперационного периода после резекции легких у больных туберкулезом является необходимость проведения специфической химиотерапии; ее нужно проводить долго, до 6-8 месяцев и более. После выписки из хирургического стационара больного следует направить в санаторий. Такое сочетание хирургического, антибактериального и санаторного лечения после резекции легких в настоящее время признается совершенно необходимым.

Результаты резекции легких при туберкулезе весьма благоприятны. После экономных резекций легких - сегментарных и клиновидных - послеоперационная летальность меньше 1%; после лобэктомии она составляет 3-4%, а после пульмонэктомии - около 10%. В отдаленные сроки после операций обострения и рецидивы туберкулеза выявляются приблизительно у 6% оперируемых больных. Таким образом, резекция легких при туберкулезе является одной из самых эффективных операций, благодаря которой в настоящее время удается излечить значительное число больных, которым нельзя помочь консервативными или другими хирургическими методами.

Иллюстрацией эффективности резекции легких при тяжелом фиброзно-кавернозном туберкулезе является следующее наблюдение.

Больная И., 29 лет, поступила с жалобами на высокую температуру, озноб, одышку, кашель с мокротой и похудание. В июне 1955 г. рентгенологически выявлен очаговый туберкулез легких, БК (+). Два месяца лечилась в больнице, выписана с улучшением. В декабре 1956 г. вспышка процесса в правом легком. Наложен пневмоперитонеум. Самочувствие удовлетворительное до апреля 1959 г., когда повысилась температура и значительно ухудшилось общее состояние. Пневмоперитонеум распущен. Начата химиотерапия.

При поступлении питание резко понижено. Рост 150 см, вес 45 кг. Кожа и слизистые оболочки бледны, губы несколько синюшны. Температура по вечерам до 38°, мокроты 40-50 мл в сутки. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Над правым легким отмечаются укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания с небольшим количеством разнокалиберных влажных хрипов. Тоны сердца чистые; артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Анализ крови: Нb 8 г%, эр. 3 000 000, л. 8000, э. 1%, п. 14%, с. 66%, лимф. 13%, э. 7%; РОЭ 57 мм в час. Мокрота слизисто-гнойная, БК (+), ЭВ (+). Туберкулезные микобактерии устойчивы к 25 ЕД стрептомицина и 20 у фтивазида.

При рентгенологическом исследовании - картина фиброзно-кавернозного туберкулеза с множественными полостями, полиморфными очагами и цирротическпми изменениями в правом легком (рис. 94 и 95). При бронхоскопии патологических изменений в крупных бронхах не обнаружено.

Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе обсеменения, БК (+). Начато комплексное лечение с применением стрептомицина, фтивазида, ПАСК и левомицетина. Общее состояние несколько улучшилось. Температура снизилась до субфебрильной. В декабре 1958 г. во время лечения вновь состояние ухудшилось, температура повысилась, увеличилось количество мокроты, дополнительно был назначен циклосерин. Однако ликвидировать вспышку не удавалось в течение 3 месяцев. Всего больная получила 144 г стрептомицина, 234 г фтивазида, 2,7 кг ПАСК, 40 г тубазида, 75 г метазида, 0,6 г тибона, 13,2 г циклосерина. Ввиду неэффективности консервативного лечения решено удалить правое легкое. Перед операцией температура субфебрильная; РОЭ 36 мм в час.

15/III 1960 г. произведена операция - плевропульмонэктомия справа.

Послеоперационное течение гладкое. Температура и картина крови быстро нормализовались. Выписана в удовлетворительном состоянии 24/IV 1960 г. Через 6 лет больная чувствует себя вполне удовлетворительно. Активных туберкулезных изменений в оставшемся легком нет.

В настоящее время резекция легких при туберкулезе широко применяется не только в крупных институтах и клиниках, но и в ряде областных, городских и районных туберкулезных больниц и диспансеров. Можно констатировать, что резекция легких при туберкулезе уже сыграла в играет существенную роль в борьбе с туберкулезом в нашей стране. При этом сложилась определенная система лечения больных туберкулезом, которая сводится к следующему. При своевременном выявлении и недалеко зашедшем процессе больной подвергается длительному и интенсивному консервативному лечению. Если оно не приводит к полному излечению туберкулезного процесса, то через 5-8 месяцев после его начала производят экономную резекцию легкого. После операции продолжают химиотерапевтическое и санаторное лечение. Подобная система лечебных мероприятий при туберкулезе позволяет излечить около 90% больных.

Дренирование каверны

Дренирование каверны с постоянной аспирацией содержимого предложил в 1938 г. итальянский хирург Мональди. Этот метод способствует оздоровлению полости и улучшает условия ее заживления. Операция заключается во введении в каверну через прокол грудной стенки резинового катетера. Отсасывание производят посредством водоструйного или какого-либо другого аспиратора под контролем манометра. Отрицательное давление поддерживают на уровне 20-30 см водяного столба.

В благоприятных случаях содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер. Туберкулезные микобактерии в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается в размерах. Отмечается выраженное клиническое улучшение. Продолжительность лечения 4-6 месяцев.

Дренирование наиболее показано больным с большими и гигантскими изолированными кавернами без значительной инфильтрации в окружности. Обязательным условием для производства операции является облитерация полости плевры.

Изучение операции Мональди показало, что она обычно не приводит к заживлению каверн. Даже казалось бы в эффективных случаях через некоторое время наступают рецидивы и полости обнаруживаются вновь. Поэтому дренирование каверны потеряло значение самостоятельного метода. В настоящее время операцию Мональди с введением стрептомицина в полость иногда применяют перед торакопластикой по поводу больших каверн и перед резекцией легкого.

Кавернотомия

Кавернотомия - оперативное вскрытие легочных каверн - стала применяться раньше других хирургических методов лечения легочного туберкулеза (Барри, 1726). Однако результаты этой операции были столь плохими, что до последнего десятилетия она не получила распространения.

Кавернотомия (вскрытие и последующее открытое лечение каверны) имеет смысл в случаях, если именно каверна является основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулезного процесса. Необходимым условием является относительно удовлетворительное общее состояние больного. В качестве самостоятельной операции кавернотомия в основном показана больным с большими изолированными кавернами. При фиброзных изменениях в стенках каверны операция может быть предварительной перед торакопластикой. Наконец, кавернотомия может применяться после неэффективной торакопластики или экстраплеврального нневмолиза при наличии остаточных и деформированных каверн.

Кавернотомия менее травматична и предъявляет меньшие функциональные запросы к организму больного, чем обширная резекция легкого. Поэтому становится возможным оперировать таких больных, которым резекция легкого противопоказана в связи с плохим общим состоянием или характером туберкулезного процесса. Вскрытие каверн может быть последовательно произведено на обеих сторонах с определенным промежутком времени между вмешательствами. Наличие эффективного искусственного пневмоторакса или частичной торакопластики на второй стороне не является противопоказанием к кавернотомии.

Перед операцией необходима точная топическая диагностика каверны, осуществляемая с помощью рентгенологического исследования. При туберкулезном поражении бронхиального дерева или очаговом обсеменении окружающей каверну легочной ткани целесообразна антибактериальная терапия в течение 2-3 недель.

Каверны верхних долей вскрывают из подмышечного доступа с резекцией 4 верхних ребер. Нижнедолевые каверны предпочтительно вскрывать заднебоковым разрезом, удаляя 3-4 ребра. При облитерации плевральной полости кавернотомию обычно выполняют одномоментно. Если плевральная полость не заращена, что часто выявляется лишь во время операции, кавернотомию безопаснее выполнять в два этапа. Промежуток между этапами должен равняться 8-12 дням. За это время успевает произойти сращение плевральных листков в зоне операции. Каверну всегда стараются вскрыть возможно шире, стенки ее обрабатывают раствором трихлоруксус-ной кислоты, в полость вводят тампоны с мазью Вишневского.

В послеоперационном периоде наряду с общетерапевтическими мероприятиями применяют местное лечение, направленное на оздоровление каверны и стимуляцию репаративных процессов. Особого внимания требуют устья бронхов, которые обычно видны на дне глубокой полости, образовавшейся после кавернотомии. Целесообразно во время перевязок в течение 1-2 месяцев прижигать их ляписом, что может привести к закрытию просвета мелких бронхов. Через 1,5-2 месяца, при гладком течении послеоперационного периода, общее состояние больных бывает вполне удовлетворительным, температура нормализуется, туберкулезные микобактерии исчезают из мокроты и раневого отделяемого. У большинства больных самостоятельного заживления оздоровленной полости в легком и бронхиальных свищей не происходит. Поэтому через 2-3-4 месяца после кавернотомии обычно следует ставить вопрос о дополительных оперативных вмешательствах - торакопластике и пластических операциях с использованием мышечных и кожно-мышечных лоскутов. Лишь при относительно небольших кавернах нижних долей, стенка которых после вскрытия и обработки представляется достаточно санированной, иногда можно применять одномоментную операцию - кавернотомию и мышечную пластику полости (кавернонластика).

Сроки пребывания в стационаре больных, подвергшихся кавернотомии, часто весьма длительны (3-6 месяцев и более). Значительное улучшение результатов кавернотомии за последние годы привело к тому, что эта операция заняла определенное место среди других методов хирургического лечения легочного туберкулеза и в показанных случаях - главным образом при больших изолированных кавернах - может с успехом применяться.

Операции на бронхах

Операции на бронхах - перевязка бронха, а также прошивание и рассечение долевого бронха позволяют получить обтурационный ателектаз, пораженной доли легкого. В результате такого ателектаза создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бацилловыделения (Лециус, 1924). Эффективность операций, направленных на создание долевого ателектаза, относительно часто снижается из-за реканализации бронха, так как до сих пор нет технических приемов, позволяющих совершенно надежно перекрыть долевой бронх. Однако несомненно, что перевязка бронха у ряда больных сопровождается выраженным терапевтическим эффектом. При верхнедолевых кавернах (если лобэктомия противопоказана) эту операцию можно сочетать с торакопластикой, дренированием каверны, кавернотомией. Показания к таким вмешательствам и их план должны быть, строго индивидуализированы.

Резекция и пластика бронхов с наложением межбронхиальных анастомозов показаны у трех групп больных легочным туберкулезом.

• Первая группа - больные с осложненным первичным комплексом, у которых имеется серьезное локальное поражение стенки главного или промежуточного бронха при хорошем состоянии вентилируемой этими бронхами легочной паренхимы.
• Вторая группа - больные, у которых поражена верхняя доля легкого и имеется стойкий, неизлечимый консервативными способами туберкулез устья верхнедолевого бронха.
• Третья группа - больные с рубцовым посттуберкулезным стенозом главного бронха, а иногда и промежуточного бронха.

Согласно нашим данным, показания к пластическим операциям на бронхах при туберкулезе встречаются относительно нечасто. Но возможность сохранения легкого или одной - двух долей, открываемая пластикой бронхов, позволяет считать эти вмешательства ценными хирургическими пособиями, позволяющими избежать полного удаления легкого у ряда больных.

Литература [показать]

1. Богуш Л. К. Хирургия, 1960, № 8, с. 140.
2. Богуш Л. К., Громова Л. С. Хирургическое лечение туберкулезных эмпием. М., 1961.
3. Герасименко Н. И. Сегментарная и субсегментарная резекция легких у больных туберкулезом. М., 1960.
4. Колесников И. С. Резекция легких. Л., 1960.
5. Многотомное руководство по хирургии. Т. 5. М., 1960.
6. Перельман М. И. Резекция легких при туберкулезе. Новосибирск, 1962.
7. Рабухин А. Е. Лечение больного туберкулезом. М., 1960.
8. Рабухин А. Е., Струков А. И. Многотомное руководство по туберкулезу. М., 1960, т. 1, с. 364.
9. Сергеев В. М. Хирургическая анатомия сосудов корня легкого. М., 1956.
10. Рубинштейн Г. Р. Плевриты. М., 1939.
11. Рубинштейн Г. Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. Т. 1, М., 1949.
12. Эйнис В. Л. Лечение больного легочным туберкулезом. М., 1949.
13. Яблоков Д. Д. Легочные кровотечения. Новосибирск, 1944.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Вмешательства на грудной части трахеи и бронхах


P. KESZLER


Стремление хирурга резецировать стенозиро-ванные участки трубчатых органов с последующим восстановлением их проходимости естественно. Оперативные вмешательства с резекцией и наложением анастомозов на различных отделах пищеварительного тракта были уже широко распространены; когда только в экспериментах на животных начали проводить оперативные вмешательства на бронхах и трахее, хотя огромное значение этих операций было совершенно очевидно. Любое сужение трахеи угрожает развитием удушья, а стеноз главного бронха рано или поздно приводит к разрушению легкого. Если при этом не предоставляется возможности произвести реконструктивную операцию, остается только неизбежное удаление легкого. Реконструктивная трахеобронхиальная хирургия открывает новые перспективы, предоставляя возможности сохранения функционирующей паренхимы легкого, а при стенозе трахеи - спасая жизнь больного (Б. В. Петровский, М. И. Перельман, А. П. Кузьмичев, 1966).

Множество экспериментальных исследований, успехи в области анестезиологии, а также разработка современных синтетических тканей и атравматики способствовали началу клинических исследований в области хирургии трахеоброн-хиального дерева. В последнее десятилетие многие хирурги получили обнадеживающие результаты. Опыт хирургии в этой области все более обогащается.


Анестезия

Необходимой предпосылкой операций на трахее н бронхах является интубационный наркоз. Этот метод позволяет достаточно широко вскрыть основную воздухоносную магистраль на подходе к патологически измененному участку. Оперативное вмешательство протекает без нарушения вен-


тиляции и газообмена, в условиях полной гарантии от аспирации крови.

При оперативных вмешательствах на долевых бронхах производится интубация трубкой с надувной манжеткой, выделяют главный бронх и отжимают его на время вмешательства мягким атравматичным зажимом. Во многих случаях применяется раздельная вентиляция легких и изоляция с помощью (двухтубусных) двухпрос-еетпых трахеальных трубок (Carlens, Gordon, Mcintosil). Эти трубки, в зависимости от того, в какую сторону они изогнуты, могут быть использованы для интубации левого или правого бронха. Трубка Kiprenski имеет узкую раздуваемую манжетку, обеспечивающую вентиляцию верхнедолевого бронха (рис. 3-96). Двухпрос-ветные трубки имеют и недостатки: они не всегда полностью соответствуют необходимым параметрам, не всегда достаточно хорошо размещаются и из-за сравнительно узкого просвета не всегда удается достаточно хорошо отсасывать мокроту и вентилировать легкие.

В тех случаях, когда оперативное вмешательство производится на шейном или верхнем грудном отделе трахеи, интубация начинается оро-трахеально. После оперативного выделения участок трахеи дистальнее сужения приподнимается; затем рассекают ее переднюю стенку и вниз вводят стерильную трахеальную трубку, раздувают ее манжетку и соединяют с наркозным аппаратом (рис. 3-97). Обеспечив надежную вентиляцию, производят резекцию измененной части трахеи и восстанавливают ее непрерывность. Под конец оротрахеальная трубка проводится через реконструированный участок трахеи, вторая трубка извлекается из просвета трахеи и разрез в ее передней стенке зашивается узловыми швами. В тех случаях, когда трахея вскрывается над бифуркацией бронхов, вентиляция легких осуществляется трансбронхиальным путем. На уровне отхождения правого главного бронха разрезают его переднюю стенку и через разрез вводят в

Рис. 3-96. Интубационная трубка с двумя просветами и узкой бронхиальной манжеткой обеспечивает возможность вмешательства с обеих сторон на открытых бронхах. а) Интубация справа, операция слева, б) интубация слева, операция справа


левый главный бронх трубку с раздуваемой манжеткой. При такого рода интубации обеспечивается вентиляция в левом легком (рис. 3-У8а).

Более сложным является положение, когда возникает необходимость резецировать всю бифуркацию и следует достаточно широко раскрыть трахею и оба главных бронха. Представляется возможность трансторакально достаточно надежно интубировать один из главных бронхов или одновременно оба главных бронха стерильными ца-нюлями (рис. 3-986). Такого рода интубация может применяться лишь при отсутствии возможности применения лучшей методики. Совершенно очевидно, что обе введенные в бронхи трубки мешают выполнить существенную часть опера-





рис. 3-97. Двухэтапная интубация для операции при стенозе трахеи. Дистальнее стеноза просвет трахеи вскрывается и интубируется стерильной трубкой






Рис. 3-98. Трансбронхиальный наркоз для обеспечения операций на торакальной части трахеи, а) Интубация левого главного бронха из правого главного бронха, б) интубация обоих главных бронхов

ции. Их трудно расположить так, чтобы они не сместились во время операции и не перекрывали бы просвета верхнедолевых бронхов, нарушая при этом их вентиляцию. В связи с этим все больше сторонников проведения этих операций при обеспечении экстракорпорального кровообращения путем феморо-феморального bypass-шунта (Woods Nissen, Adkins, 1961, 1964). Преимущества этого метода состоят в том, что отпадает необходимость в мешающих оперировать интубационных трубках, газообмен становится оптимальным.


Оперативный доступ

Шейный отдел трахеи находится поверхностно, грудная же часть ее отклоняется от продольной оси тела дорзально под углом в 20-25°. Позади рукоятки грудины трахея еще довольно доступна, дистальнее же, углубляясь, она проходит уже позади крупных сосудистых магистралей. Бифуркация трахеи и главные бронхи покрыты задним листком перикарда. В связи с этим медиальная стернотомия позволяет получить достаточно обширный доступ только в пределах верхней апертуры грудной клетки. Грудную часть трахеи можно наиболее широко обнажить через правосторонний стандартный торакотомический доступ. Грудная клетка вскрывается в IV или V межреберном пространстве. После пересечения непарной вены открывается доступ к бифуркации трахеи. При этом становится возможным вывести в рану оба главных бронха.

При некоторых операциях, в связи с широким распространением патологического процесса по грудной части трахеи в интересах радикальности реконструктивного оперативного вмешательства необходимо получить доступ и к шейному отделу трахеи. Qrillo (1963) предложил для этого комбинированный доступ. Больного оперируют в положении лежа на спине. Проводится шейно-медиастинальный разрез, срединная стернотомия. Из этого разреза после перевязки внутренних грудных артерии и вены в IV или V межреберном пространстве поперечным разрезом широко раскрывается правая плевральная полость. При этом нет необходимости проводить стернотомию на протяжении всей грудины; вполне достаточно рассечь грудину только до межреберного пространства, избранного для поперечной торакото-мии, чтобы затем повернуть разрез вправо. Таким разрезом достигается весьма широкий доступ ко всей трахее, ее бифуркации и правому легкому.

Из левостороннего торакотомического доступа можно оперировать только на главном бронхе левого легкого. В тех случаях, когда возникает необходимость в т. н. высокой реконструкции левого главного бронха (т. е. во вмешательстве непосредственно под бифуркацией), на необходимом отрезке производят широкую мобилизацию нисходящей части аорты. Для этой цели выделяют, перевязывают и пересекают межре-


берные артерии трех межреберных пространств, несколько отступя от их выхода из аорты. Выделенный участок нисходящей части аорты берется на держалки и отводится в вентральном направлении.

Пластика трахеи и бронхов

Бронхотомия (разрез бронха) производится, если необходимо удалить из просвета бронха инородное тело или обследовать его внутреннюю поверхность. В целях бронхотомии переднюю стенку бронха, участок наибольшей выпуклости прошивают двумя, располагающимися рядом нитями, наложенными П-образно вокруг близлежащих хрящей бронха («держалки»). Между «держалками» поперечно рассекается передняя стенка бронха. При потягивании за «держалки» просвет бронха достаточно широко растягивается, и его можно рассмотреть при помощи изгибаемого осветительного шпателя. После окончания необходимой процедуры разрез бронха зашивается узловыми швами (рис. 3-99). Швы не должны вызвать стенозирование или изгиб бронха. Если обследуемый бронх небольшого калибра или предполагается иссечение с образованием дефекта стенки бронха, то нельзя ограничиться простым ушиванием разреза, так как это может привести к сужению бронха. Отверстие должно быть закрыто, как в случаях закрытия окончатого дефекта после эксцизии опухоли или стенози-рованного участка.

Закрытие окончатого дефекта. Для закрытия окончатых дефектов применяются собственные и консервированные ткани. Сравнительно небольшой дефект диаметром не более 1 см можно закрыть путем свободной пересадки лоскута из пери-






ряс. 3-99. Бронхотомия а) поперечным разрезом между двумя хрящевыми кольцами, б) закрытие разреза бронха узловыми швами

Рис. 3-100. Закрытие дефекта стенки трахеи после правосторонней пневмонэктомии в случае перехода опухоли на стенку трахеи а) после иссечения латеральной части стенки трахеи; б) для закрытия дефекта используется часть медиальной стенки


карда или широкой фасции бедра, можно применить консервированную широкую фасцию бедра или консервированный лоскут из твердой мозговой оболочки. Если дефект стенки возник при оперативном вмешательстве по поводу тра-хеального или бронхо-пищеводного свища, или трахеальной кисты, то в этих случаях для закрытия свищевого отверстия или отверстия кисты можно использовать стенки тканей свищевого хода или кисты.






Рис. 3-101. Закрытие дефекта стенки левого главного бронха после резекции верхней доли в случае перехода опухоли на стенку главного бронха, а) Резекция латеральной части стенки главного бронха; б) для закрытия дефекта используется часть стенки язычкового бронха


В том случае, когда карцинома (или аденома) правого бронха распространилась на боковую стенку трахеи и производится удаление правого легкого, обработку главного бронха этого легкого нельзя производить по общепринятой методике. Эти опухоли удаляются из трахеи вместе с инфильтрированным участком ее стенки в пределах видимых здоровых тканей; проводится экстренное гистологическое исследование (А. И. Пирогов, 1975). При этом щадится медиальная стенка главного бронха. Из этой стенки образуют лоскут


на ножке, которым прикрывается образовавшийся дефект. Лоскут подшивается по краям (Neville, 1965) (рис. 3-100). По этому принципу могут производиться и другие пластические операции в различных частях бронхиального дерева. Этот принцип применим в тех случаях, когда, например, доброкачественная опухоль исходит из левого главного бронха и переходит на верхнедолевой бронх. При этом рассекается главный бронх, иссекается его измененная часть, производится резекция верхнедолевого бронха. Верхнедолевой бронх отсекается так, чтобы из язычкового бронха можно было выкроить лоскут на ножке, поместить его на овальный дефект, образовавшийся после резекции стенки главного бронха, и, повернув, вшить там (рис. 3-101).

Для закрытия больших окончатых дефектов трахеи наиболее выгодно использовать лоскуты на ножке из мышцы и надкостницы межреберно-реберного пространства. Для этого на протяжении кожного разреза резецируют IV или V ребро и в вентральном углу этого разреза формируют необходимой величины лоскут из межреберной мышцы вместе с надкостницей. Таким путем можно без особых трудностей выделить в






Рис. 3-102. Закрытие дефекта стенки трахеи межреберным мышечно-надкостничным лоскутом на ножке

центральном направлении хорошо кровоснаб-жаемый мышечно-надкостничный лоскут шириной 2-2,5 см и наложить его на окончатый дефект трахеи. Лоскут фиксируют узловыми швами, близко располагающимися Друг от друга по краям дефекта. Листок надкостницы располагают в сторону просвета дефекта (Blair, 1958; Narodick, 1964) (рис. 3-102).

При стенозе бронхов и трахеи предпочитают производить циркулярную резекцию и накладывать анастомоз. Однако в исключительных случаях все же еще применяют классические способы хирургии бронхов. Для этого суженный участок продольно иссекается; растягивая края разреза, устраняют стеноз. Теперь возникает необходимость пластически закрыть образовавшийся значительный овальный дефект. Для стабильного прикрытия иссеченного участка используют свободную пересадку кожного лоскута, укрепленного стальной проволокой (Oebuuer, 1950). Кожный лоскут, взятый со спины или бедра, освобождают от подкожной клетчатки, растягивают на деревянной дощечке, закрепляя по углам швами. Затем этот лоскут укрепляется стальной сеткой. При этом следует обращать внимание на то, чтобы проволока на обращенной в просвет части не выступала, а была полностью прикрыта кожей.

Анастомозы трахеи и бронхов

Стенозы или окклюзии участков воздухонос-ных путей наиболее целесообразно оперировать, производя циркулярную резекцию с последующим восстановлением непрерывности анастомоза по типу «конец в конец» (Allison, 1959). Преимуществами такого рода операции является то, что отрезки можно хорошо сшивать без натяжения, просвет воздухоносной трубки, благодаря хорошему формированию анастомоза, становится полностью проходимым.

Дискутируется вопрос о том, какой длины может быть резецируемый участок воздухоносной трубки, чтобы не было сильного натяжения на линии швов анастомоза и они бы надежно держали. Ширина хрящевых колец широко варьирует в своих размерах, как и размеры трахеи и бронхов. В общем считают возможным удалить 5-7 хрящей (3 - 4 см). Это без особого труда достигается после резекции на трахее и ее достаточной мобилизации, облегчающей наложение анастомоза между двумя разъединенными концами.

Широкая резекция производится из комбинированного стерно-торакотомического доступа. Широко выделяется и мобилизуется трахея и ее бифуркация. Вплоть до нижней легочной вены рассекается легочная связка, выделяется все правое легкое. Это позволяет подтянуть кверху правый главный бронх примерно на 2 -3 см (Orillo, 1963). Циркулярная резекция одной из частей бронха производится, как правило, в сочетании


с резекцией соответствующей доли легкого. Доли легкого обычно настолько легко смещаются, что анастомоз после резекции бронха можно накладывать без всякого натяжения. Более мелкие (чем долевые) бронхи обычно не подходят для наложения анастомоза. Исключением является ба-зальный бронхиальный ствол. В тех случаях, когда бронх большего диаметра должен быть соединен с просветом бронха меньшего диаметра, в целях устранения несоответствия в размерах бронх меньшего диаметра пересекается в косом направлении или производится клиновидное иссечение из его края.

Анастомозированные концы пересеченной воздухоносной трубки сводят, подтягивая за держалки, что обеспечивает наложение швов. При наложении швов необходимо следить, чтобы мембранозная часть отрезка строго соответствовала мембранозной части другого. Матрацные швы в настоящее время больше не применяются, так как они сужают просвет. Анастомоз формируют, накладывая обычный ряд узловых швов, все нити завязывают снаружи. Наиболее подходящим оказался материал, не обладающий гигроскопическими качествами: полиамид, мерсилен, тонкая стальная проволока и резорбируемый хром-кетгут. Иглы применяются только атрав-матичные. Шов анастомоза начинают по середине задней стенки и продолжают накладывать стежки один возле другого в обе стороны с равномерными интервалами. Когда остается только закрыть переднюю стенку, накладывают оставшиеся швы, но не завязывают их, чтобы лучше проследить за надежностью накладываемых швов. После прошивания наложенные швы завязываются (рис. 3-103-3-106).

В целях предупреждения возможности возникновения циркулярного рубцового сужения линии швов можно сшивать края анастомоза так, как это изображено на рис. 3-107.

Анастомоз проверяют на герметичность при помощи контрольного повышения давления воздуха внутри воздухоносной трубки и покрытия линии анастомоза жидкостью. Если возникнет необходимость, накладываются дополнительные швы, обеспечивающие герметичнось. Линия швов должна быть прикрыта близлежащими тканями. Это особенно необходимо в тех случаях, когда анастомоз расположен в непосредственной близости к крупным магистральным сосудам. Так, например, следует помнить, что слева анастомоз главного бронха непосредственно прилежит к легочной артерии. В случае, если возникнет нагноение по линии швов анастомоза, может возникнуть аррозия этого сосуда. Для прикрытия линии анастомоза применяют легкое, лоскут плевры, перикард, межреберный мышечный лоскут на ножке, собственную или консервированную широкую связку бедра или твердую мозговую оболочку, которые несколькими швами фиксируют к перибронхиальным тканям или соединяют их биологическим клеем.

Рис. 3-103. Наложение трахеального (бронхиального) анастомоза, 1. а) Оба отрезка сближаются двумя «держалками» и первый шов накладывается посередине; б) для устранения разницы величины просвета из меньшего просвета иссекается небольшой клин





Рис. 3-104. Наложение трахеального (бронхиального) анастомоза, II. Ряд швов задней стенки, узлы завязаны снаружи






Рис. 3-105. Наложение трахеального (бронхиального) анастомоза. III. Шов передней стенки





Рис. 3-106. Наложение трахеального (бронхиального) анастомоза, IV. Законченный анастомоз





Рис. 3-107. Наложение трахеального (бронхиального) анастомоза, V. Для избежания циркулярного рубцевого сужения формируют разрез мембранозной части таким образом, как это показано на рисунке


Резекцию бифуркации трахеи производят из правосторонней стандартной торакотомии. Полная реконструкция предусматривает наложение двух анастомозов, что существенно увеличивает риск, связанный с операцией. В зависимости от дефекта, имеются различные возможности для реконструктивного вмешательства.

Обращенные друг к другу края просвета обоих главных бронхов клиновидно иссекаются и по краям образовавшихся клиньев сшиваются друг с другом так, чтобы образовался один общий просвет, соответствующий диаметру трахеи. Затем накладывается второй типичный анастомоз по способу «конец в конец» с отрезком трахеи. Этот анастомоз получил названние анастомоз-штанишки (Mathey, 1966) (рис. 3-108а). Швы могут быть наложены достаточно надежно только при обеспечении экстракорпорального кровообращения, так как интубация бронхов мешает хорошему наложению анастомоза. Это вмешательство можно несколько упростить. Рассекается легочная связка, и ставший подвижным правый главный бронх подтягивается кверху до трахеи, куда он и вшивается. Затем, примерно на уровне

Рис. 3-108. Резекция бифуркации трахеи. Реконструкция. а) Анастомоз-гштанишки»; б) правый главный бронх вшивают в трахею, левый главный бронх вшивают в межуточный бронх


устья верхнедолевого бронха, накладывают круглое отверстие на межуточный бронх, в которое по способу «конец в бок» вшивают анастомоз левого главного бронха (Barclay, 1957; рис. 3-1086). Такого рода вмешательство можно провести и с обычной интубацией бронхов. М. И. Пе-рельман (1972) предложил методику, снижающую опасность возникновения недостаточности швов, однако при этом жертвуют частью дыхательной поверхности. При таком методе после наложения анастомоза между трахеей и главным бронхом правого легкого полностью ушивается просвет левого главного бронха. Как показал опыт многолетних наблюдений, возникающий ателектаз левого легкого, кроме потери дыхательной поверхности, особых изменений не вызывает.


Замещение больших дефектов трахеи

Замещение больших дефектов трахеи и по сей день является неразрешенной проблемой, несмотря на то, что все увеличивается число сообщений об успешных операциях. Протезы трахеи


соответствуют своему назначению, если обеспечивают замещение воздухоносной трубки на достаточно длительный срок. Кроме того, протез должен легко сшиваться с тканями трахеи, обладать тканевой совместимостью и покрываться по краям прорастающим эпителием.

Первое успешное применение протеза трахеи осуществил Gebauer (1950). Он применил аутоал-лопластический кожный лоскут на каркасе из стальной проедлоки. По его методу, из кожи спины или бедра больного заготавливается кож-ный лоскут, соответствующий дефекту трахеи. Этот лоскут освобождают от жировой клетчатки и заводят в него спираль из стальной проволоки. Сшивая друг с другом края четырехугольного лоскута, формируют протез цилиндрической формы и затем вшивают его отрезками пересеченной трахеи.

После многочисленных экспериментов на животных, когда были испробованы различные полиэтиленовые трубки, была установлена полная непригодность их для человека. На сегодня остается в силе принцип применения аутоаллоплас-тических тканей на металлической сетке или полужёстких искусственных сеток (тантал, мар-лекс, дакрон, тефлон). Сетку из такого искусственного волокна на несколько недель помещают в брюшную стенку. За этот период сетка прорастает соединительной тканью, заполняющей ее поры. Из образованной таким образом пластинки изготовляют трубку, которой замещают дефект трахеи (Beall, 1962). Если заживление в этом случае не нарушается несостоятельностью швов, то эпителий свободно прорастает со стороны трахеи на поверхность трубки, протез формируется надежно. Эпителизация протеза протекает быстрее в тех случаях, когда сохраняют у^кий перешеек мембранозной части трахеи. Такой перешеек не только служит базой эпителизации, благодаря ему предотвращается диастаз пересеченных концов трахеи (Carlens, Pearson, 1967).

Показания к операции Разрыв бронха и посттравматический стеноз

Симптомы разрыва бронха описаны на стр. 79. Если подозрение на разрыв бронха подтверждено бронхоскопически, необходимо произвести торакотомию. Медиастинальная плевра такого больного вследствие проникновения воздуха отклонена или даже надорвана. Вокруг поврежденного места плевра покрыта интенсивным грязно-серым налетом фибрина. Вследствие аспирации определенных количеств крови легкое при пальпации плотное на ошупь. При разрыве бронха происходит расхождение его концов. Эти разошедшиеся в разные стороны концы поврежденного бронха надо обнаружить. Их измененные края иссекаются («освежаются^). Мобилизация разошедшихся краев производится только на

таком протяжении, чтобы можно было легко наложить анастомоз. В дистальную культю бронха заводят катетер и отсасывают из легкого аспири-рованную кровянистую мокроту, после чего восстанавливают непрерывность бронха наложением анастомоза по способу «конец в конец». Анастомоз необходимо тщательно покрыть окружающими тканями.

Если повреждение бронха своевременно не диагностировано и больной, перенеся это повреждение, благополучно поправился, то на месте повреждения бронха возникает рубцовый стеноз и вторичный ателектаз легкого. Ателектазирован-ное легкое длительное время функционирует. Поэтому даже спустя несколько лет имеет смысл резецировать стенозированный участок бронха и наложить анастомоз.

Рубцовый стеноз трахеи

Наиболее частой причиной рубцового стеноза трахеи является длительная трахеостома или интубация трахеи, также продолжающаяся длительное время. Для наиболее полноценного устранения стеноза применяется резекция суженного участка дыхательной трубки и восстанавливается ее проходимость с наложением анастомоза способом «конец в конец». Протезирование трахеи применяется только в тех случаях, когда стенозированный участок по своей протяженности настолько велик, что не представляется возможным после резекции наложить анастомоз «конец в"конец», консервативное лечение (бужирование) является безуспешным. Прежде чем решиться на широкую резекцию трахеи из шейно-торакального доступа, можно попробовать наложите Т-образный эндопротез из синтетической ткани. Введение такого протеза возможно из шейного доступа или через расширенное до необходимой степени трахеостомическое отверстие. Эндопротез выбирают в соответствии с индивидуальными размерами трахеи больного. Дистальный конец хорошо подогнанного протеза трахеи проходит ниже стенозированного участка. Горизонтальный его отрезок предохраняет от соскальзывания и позволяет отсасывать мокроту. К тому времени, когда больной привыкает к ношению протеза трахеи и приспосабливается производить откаш-ливание чер.ез эту трубку, горизонтальная часть Т-образной трубки укорачивается, края над ней зарастают. Когда через год после его введения в трахею протез извлекается, просвет трахеи становится достаточно широким. Однако бывают случаи, когда позднее вновь наступает рубцовый стеноз.

Постгуберкулезный стеноз бронха

Посттуберкулезный стеноз бронха является следствием язвенной формы туберкулеза бронха или воспалительного процесса в лимфатических узлах.


Чаще всего дистальнее места стеноза оронха погибает соответствующая часть легкого, которую следует удалить. Сравнительно редко имеют место стенозы бронха туберкулезной этиологии, дистальнее места которых нет необратимых изменений. Если воспалительный процесс в лимфатических узлах отмечается в области правого главного бронха, верхнего долевого бронха или межуточного бронха (наиболее частая локализация), то главный или межуточный бронх может стенозироваться. Изолированное сдавливание среднедолевого бронха лимфатическими узлами было описано как среднедолевой синдром С. Л. Ли-бовым (1955). Когда стенозирован верхнедолевой бронх и верхняя доля легкого безвозвратно разрушена гнойно-ателектатическим процессом, производят лобэктомию. При этом стремятся по возможности сохранить нижнюю и среднюю доли. Для этой цели суженный участок главного и межуточного бронхов резецируют и накладывают анастомоз. Примерно такая же ситуация (однако значительно реже) может сложиться и в отношении бронхиального дерева левого легкого.


Опухоли трахеи и бронхов

Некоторые из доброкачественных опухолей воздухоносной трубки удаляют бронхоскопически (иссечение, коагуляция). При рецидиве опухолей производят оперативное вмешательство. Характер операции зависит от размеров опухоли и ее гистологического строения. Небольшие опухоли резецируют вместе с инфильтративно измененной стенкой воздухоносной трубки, а окончатый дефект закрывают пластическим путем (см. стр. 146). При больших и злокачественных опухолях производят циркулярную резекцию воздухоносной трубки, затем восстанавливают непрерывность ее наложением прямого анастомоза. Протез из синтетического волокна может быть применен только в исключительных случаях.

Оперативные вмешательства также значительно чаще производятся на бронхах, чем на трахее. Аденома обычно исходит из главного или из долевого бронха. Поэтому сохранение дыхательной поверхности легкого после резекции бронха может быть достигнуто только пластическим восстановлением его проходимости.

Пластика бронха стала распространенным оперативным вмешательством с тех пор, как ее рациональное применение было признано в хурургии бронхиальной карциномы (Раи }