Второй этап выявление проблем пациента. Второй этап - сестринская диагностика

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.

Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:

1 этап - Сестринское обследование

2 этап - Сестринская диагностика

3 этап - Планирование

4 этап - Реализация плана ухода

5 этап - Оценка

Круг обязанностей медсестры, куда входит и выполнение назначенных врачом вмешательств и ее самостоятельные действия, четко определен законом. Все выполненные манипуляции отражаются в сестринской документации.

Суть сестринского процесса заключается в:

конкретизации проблем пациента,

определении и дальнейшем осуществлении плана действий медсестры в связи с выявленными проблемами и

оценке результатов сестринского вмешательства.

На сегодняшний день в России необходимость внедрения сестринского процесса в учреждениях здравоохранения остается открытой. Поэтому учебно-методический центр по научным исследованиям в сестринском деле при ФВСО ММА им. И.М. Сеченова совместно с Санкт-Петербургским региональным отделением общероссийской общественной организации «Ассоциация медсестер России» провели исследование с целью выяснения отношения медицинских работников к сестринскому процессу и возможности его внедрения в практическое здравоохранение. Исследование проводилось методом анкетирования.

Из 451 опрошенных 208 (46,1%) являются медицинскими сестрами, из которых 176 (84,4%) респондентов работают в Москве и Московской области, а 32 (15,6%) – в Санкт-Петербурге. 57 (12,7%) опрошенных – менеджеры сестринского дела; 129 (28,6%) – врачи; 5 (1,1%) – преподаватели высших и средних медицинских образовательных учреждений; 37 (8,2%) – студенты; 15 (3,3%) – другие специалисты системы здравоохранения, 13 (86,7%) из которых работают в Москве и Московской области, а 2 (13,3%) работают в Санкт-Петербурге.

На вопрос «Имеете ли вы представление о сестринском процессе?» основная часть всех респондентов (64,5%) ответили, что имеют полное представление, и только 1,6% участников анкетирования ответили, что не имеют представления о сестринском процессе.

Дальнейший анализ результатов анкетирования показал, что большая часть респондентов (65,0%) считает, что сестринский процесс организует деятельность медицинских сестер, но нужен он, по мнению 72,7% респондентов, в первую очередь для повышения качества ухода за пациентом.

По мнению 65,6% респондентов наиболее важным этапом сестринского процесса является 4-й этап – реализация плана.

На вопрос о том, кто должен проводить оценку деятельности медицинской сестры, больше половины всех респондентов (55,0%) назвали старшую медицинскую сестру. Однако 41,7% всех респондентов считают, что оценку деятельности медицинской сестры должен проводить врач. Именно так считает основная часть опрашиваемых врачей (69,8%). Больше половины группы медицинских сестер (55,3%) и основная часть группы менеджеров сестринского дела (70,2%), напротив, считают, что оценку деятельности медицинской сестры должна проводить старшая медицинская сестра. Также большое внимание в группе менеджеров сестринского дела уделяется оценке пациента и самой медицинской сестры (43,9% и 42,1% соответственно).

На вопрос о степени внедрения сестринского процесса в их учреждении 37,5% респондентов указали, что сестринский процесс внедрен частично; 27,9% – внедрен достаточно; 30,6% респондентов отметили, что в их медицинской организации сестринский процесс ни в каком виде не внедрен.

При выяснении возможности и необходимости внедрения сестринского процесса для дальнейшего развития сестринского дела в России было выявлено, что 32,4% респондентов считают внедрение необходимым, 30,8% – возможным, 28,6% – обязательным. Некоторые опрошенные (две медицинские сестры и один менеджер сестринского дела) считают, что внедрение сестринского процесса является вредным для развития сестринского дела в РФ.

Таким образом, по предварительным результатам исследования можно сделать следующие выводы:

основная часть респондентов имеет представление о сестринском процессе и участвует в его внедрении в своих учреждениях здравоохранения;

внедрение сестринского процесса является неотъемлемым элементом качества сестринской помощи;

большинство респондентов признают целесообразность внедрения сестринского процесса.

Первый этап сестринского процесса - сестринское обследование.

На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента.

Цель обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.

Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.

Источниками субъективной информации являются:

сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;

близкие и родственники пациента.

Источники объективной информации:

физическое исследование пациента по органам и системам;

знакомство с медицинской историей болезни.

Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить следующие показатели:

общее состояние больного;

положение больного в постели;

состояние сознания больного;

антропометрические данные.

Второй этап сестринского процесса - сестринская диагностика

Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и др.

Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательств со стороны сестры. Это симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях основанный на жалобах пациента.

Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем.

Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические и духовные, социальные.

Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:

существующие - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки);

потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времнени (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).

Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.

К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного.

Промежуточные приоритеты - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного.

Вторичные приоритеты – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).

Критерии выбора приоритетов:

Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.

Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.

Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.

Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.

Следующей задачей второго этапа сестринского процесса является формулировка сестринского диагноза – определение реакции пациента на болезнь и свое состояние.

В отличие от врачебного диагноза, направленного на выявление конкретного заболевания или сущности патологического процесса, сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь.

Третий этап сестринского процесса - планирование ухода.

После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.

Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).

Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.

Каждая цель включает 3 компонента:

действие;

критерии: дата, время, расстояние;

условие: с помощью кого/чего-либо.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

Требования к постановке целей:

Цели должны быть реальными.

Необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели.

Цели сестринского ухода должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

Формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.

1. Сестринский процесс (1)

   Реферат >> Медицина, здоровье

   Эмоциональное. Главным понятием в сестринском деле является сестринский процесс . Эта реформаторская концепция родилась... свою целесообразность. В настоящее время сестринский процесс является сердцевиной сестринского образования и практики, создавая научную...

2. Сестринский процесс при сахарном диабете причины, приоритетные проблемы, план реализации

   Реферат >> Медицина, здоровье

   Давления. Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание... 1996 №3 С. 17-19. Иванова Л. Ф. с соавторами «Сестринский процесс в геронтологии и гериатрии» г. Чебоксары 1996-1999гг...

3. Сестринский процесс при ангинах

   Реферат >> Медицина, здоровье

   Медицинский колледж» Тема: «Сестринский процесс при ангинах» РЕФЕРАТ Дисциплина: «Сестринское дело» Подготовила: Шевченко... с преимущественным поражением небных миндалин. Воспалительный процесс может локализоваться и в других скоплениях лимфаденоидной...

Диагностирование призвано установить проблемы, воз­никающие у пациента; факторы, способствующие или вы­зывающие эти проблемы, и сильные стороны пациента, которые способствовали бы предупреждению или разре­шению проблем.

Явные (настоящие) или потенциальные (которые могут возникнуть) проблемы человека заносятся в план сестрин­ского ухода в виде четких и кратких выкладок-суждений. В литературе эти суждения называют сестринским ди­ агнозом. Концепция сестринского диагноза все еще нова, однако по мере накопления знаний в области сестринского

дела растет и потенциал развития сестринского диагноза. Поэтому не столь важно, как назвать второй этап сест­ринского процесса - определение проблем пациента, сес­ тринским диагнозом, диагностированием.

Часто пациент сам осознает свои актуальные проблемы, например, боль, затрудненное дыхание, плохой аппетит. Кроме того, у пациента могут быть проблемы, о которых медсестра не догадывается. Сестра тоже может выявить проблемы, о которых сам обследуемый не догадывается, например, учащенный пульс или признаки инфекции.

Медицинская сестра должна знать источники возмож­ных проблем пациента. Ими являются:

Окружающая среда и вредные факторы, воздейству­ ющие на человека,

Медицинский диагноз пациента или врачебный ди­ агноз.

Врачебный диагноз определяет заболевание на осно­ве специальной оценки физических признаков, исто­рии заболевания, диагностических тестов. Задачей врачебной диагностики является назначение лече­ния пациенту.

3. Лечение человека, которое может иметь нежелатель­ ное побочное действие, само по себе может стать про­ блемой, например, тошнота, рвота при некоторых видах лечения.

4. Больничная обстановка может таить в себе опасность, например, заражение внутрибольничной инфекцией человека, бессоница из-за нахождения в больничной

обстановке.

5. Личные обстоятельства человека, например, низкий материальный достаток пациента, не позволяющий ему полноценно питаться, что, в свою очередь, мо­ жет угрожать его здоровью.

После проведенной оценки состояния здоровья пациен-

I та медсестра должна сформулировать диагноз, решить, кто

из профессиональных работников здравоохранения может

помочь пациенту.

Проблемы, которые медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить, называются сестринскими диагнозами.

Сестре необходимо очень четко сформулировать диаг­нозы и установить их приоритетность и значимость для пациента.

История вопроса началась в 1973 году. В США состо­ялась I научная конференция по классификации сестрин­ских диагнозов с целью определения функций медсестры и разработки системы классификации сестринских диагнозов.

В 1982 году в учебнике по сестринскому делу (Карлсон Крафт и Мак Гюре) в связи с изменениями взглядов на сестринское дело предложено следующее определение.

Сестринский диагноз - это состояние здоровья паци­ента (нынешнее й потенциальное), установленное в резуль­тате проведенного сестринского обследования и требую­щее вмешательства со стороны сестры.

В 1991 году предложена классификация сестринских диагнозов, включающая 114 основных наименований, в числе которых - гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, дефицит гиги­енических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность и другое.

В Европе с инициативой создания общеевропейской единой классификации сестринских диагнозов выступи­ла Датская национальная организация сестер. В ноябре 1993 года под эгидой Датского научно-исследователь­ского института здравоохранения и сестринского дела в Копенгагене состоялась I Международная научная кон­ференция по проблемам сестринских диагнозов. В кон­ференции участвовало более 50 стран мира. Было отме­чено, что унификация и стандартизация, а также терми­нология, пока остаются серьезной проблемой. Очевидно, что без единой классификации и номенклатуры сестрин­ских диагнозов по примеру врачебных сестры не смогут общаться на понятном для всех профессиональном языке. Этап постановки сестринских диагнозов и будет завер­шением сестринского диагностического процесса.

Сестринский диагноз следует отличать от врачеб­ ного:

т врачебный диагноз определяет болезнь, а сестрин­ский - нацелен на выявление реакций организма на свое состояние;

182

ш врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма;

врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский -- сестринские вме­ шательства в пределах ее компетенции и практики;

врачебный диагноз, как правило, связан с возник­ шими патофизиологическими изменениями в орга­ низме. Сестринский - часто связан с представлени­ ями пациента о состоянии своего здоровья.

Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента. Различают физиологические, психологические, социальные и"духовные диагнозы.

Сестринских диагнозов может быть несколько, пять-шесть, а врачебный чаще всего только один.

Различают явные (настоящие), потенциальные и при­оритетные сестринские диагнозы. Сестринские диагнозы, вторгаясь в единый лечебно-диагностический процесс, не должны расчленять его. Необходимо осознавать, что од­ним из основных принципов медицины является принцип целостности, то есть понимание болезни как процесса, охватывающего все системы и уровни организма (клеточ­ный, тканевой, органный и организменный). Анализ па­тологических явлений с учетом принципа целостности по­зволяет понять противоречивый характер локализации бо­лезненных процессов, который нельзя представить себе без учета общих реакций организма.

При постановке сестринских диагнозок медсестра ис­пользует знания об организме человека, полученные раз­личными науками. Поэтому в основу классификации сест­ринских диагнозов положены нарушения основных про­цессов жизнедеятельности организма, охватывающие все сферы жизни пациента, как настоящие, так и потенци­альные. Это позволило уже сегодня распределить разнооб­разные сестринские диагнозы в 14 групп. Это диагнозы, связанные с нарушением процессов:

■ движения (снижение двигательной активности, на­рушение координации движений и другое);

183

т внимания (произвольного, непроизвольного и т.д.); ш памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия);

мышления (снижение интеллекта, нарушение про­ странственной ориентации);

изменения в эмоциональной и чувствительной сфе­ рах (страх, беспокойство, апатия, эйфория, отрица­ тельное отношение к личности медицинского работ­ ника, оказывающего помощь, к качеству проводи­ мых манипуляций, одиночество и т.д.);

изменения гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний, навыков, проблемы с меди­ цинским обслуживанием и т.д.).

Признаками нарушения основных процессов жизнедея­тельности организма являются анатомо-физиологические, психосоциальные и духовные изменения в жизни человека.

Особое значение в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта, определению первичного психологического диагноза.

Наблюдая и беседуя с пациентом, медсестра отмечает наличие или отсутствие психологической напряженности (неудовлетворенность собой, чувство стыда и т.п.) в семье, на работе:

184

т изменения (динамику) эмоциональной сферы, влия­ние эмоций на поведение, настроение, а также на состояние организма, в частности, на иммунитет; ■ нарушения поведения, которые не сразу диагности­руются и часто связаны с психосоциальным недораз­витием, в частности, отклонение от общепринятых норм физиологических отправлений, аномальные привычки в еде (извращенный аппетит), непонят­ность речи встречаются нередко.

Пациент утрачивает психологическое равновесие, по­являются тревога, болезнь, страх, стыд, нетерпение, де­прессия и другие отрицательные эмоции, являющиеся тон­кими индикаторами, мотиваторами поведения пациента.

Медицинская сестра знает, что первичные, эмоциональ­ные реакции возбуждают деятельность подкорковых сосу­дисто-вегетативных и эндокринных центров.

Поэтому при выраженных эмоциональных состояниях человек бледнеет или краснеет, возникают изменения рит­ма сердечных сокращений, снижается или повышается температура тела, мышц, меняется деятельность потовых, слезных, сальных и других желез. У испуганного челове­ка расширяются глазные щели и зрачки, повышается ар­териальное давление. Больные в состоянии депрессии ма­лоподвижны, уединяются, различные разговоры для них

тягостны.

Неправильное воспитание делает человека менее спо­собным к волевой деятельности: Медсестра, которой при­ходится принимать участие в обучении пациента, должна учитывать этот фактор, так как он влияет на процесс

усвоения.

Таким образом, психологический диагноз отражает пси­хологическую дисгармонию пациента, попавшего в не­обычную ситуацию.

Информация о пациенте интерпретируется медсестрой и отражается в сестринском психологическом диагнозе с точки зрения потребностей пациента в психологической

Например, сестринский диагноз:

Пациент испытывает чувство стыда перед поста­новкой очистительной клизмы;

185

Па Циент испытывает тревогу, связанную с невоз­можностью обслуживать себя.

Психологическая диагностика тесно связана с соци­альным статусом пациента. От социальных факторов за­висит и психологическое, и духовное состояние пациента, которое мо% ет явиться причиной многих заболеваний. Поэтому мо% но объединить психологическое и социальное диагностирование в психосоциальное. Конечно, в настоя­щее время Недостаточно полно решаются проблемы паци­ента в психо С оциальной помощи, тем не менее, медицин­ская сестра, учитывая социально-экономические сведения о пациенте, социальные факторы риска, может достаточ­но точно диагностировать реакцию пациента на его состо­яние здоровья. После формулирования всех сестринских диагнозов Медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказа­ния ему помощи.

Примерней банк проблем пациента смотри в Приложе­нии № 2.

этап сестринского диагностирования

СЕСТРИНСКОЕ ДИАГНОСТИРОВАНИЕ

ие диагнозы или проблемы пациента

Сестринский процесс – системный, хорошо продуманный, целенаправленный план действий медсестры, учитывающий потребности пациента. После реализации плана необходимо обязательно провести оценку результатов.

Стандартная модель сестринского процесса состоит из пяти этапов:

1) медсестринского обследования пациента, определения состояния его здоровья;

2) постановки медсестринского диагноза;

3) планирования действий медицинской сестры (медсестринских манипуляций);

4) реализации (осуществления) сестринского плана;

5) оценки качества и эффективности действий медсестры.

Преимущества сестринского процесса:

1) универсальность метода;

2) обеспечение системного и индивидуального подхода к проведению сестринского ухода;

3) широкое применение стандартов профессиональной деятельности;

4) обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи, высокого профессионализма медицинской сестры, безопасность и надежность медицинского обслуживания;

5) в уходе за больным, кроме медицинских работников, принимают участие сам больной и члены его семьи.

Обследование пациента

Целью этого метода является сбор информации о больном. Ее получают путем субъективного, объективного и дополнительных способов обследования.

Субъективное обследование заключается в опросе пациента, его родственников, ознакомлении с его медицинской документацией (выписками, справками, медицинской картой амбулаторного больного).

Для получения полной информации при общении с пациентом медсестра должна придерживаться следующих принципов:

1) вопросы должны быть подготовлены заранее, что облегчает общение медсестры и пациента, позволяет не пропустить важные детали;

2) необходимо внимательно выслушивать пациента, доброжелательно относиться к нему;

3) больной должен чувствовать интерес медсестры к своим проблемам, жалобам, переживаниям;

4) полезно кратковременное молчаливое наблюдение за пациентом перед началом опроса, что дает возможность больному собраться с мыслями, привыкнуть к окружающей обстановке. Медработник в это время может составить общее представление о состоянии больного;

Во время опроса медсестра выясняет жалобы больного, анамнез заболевания (когда началось, с каких симптомов, как изменялось состояние больного по мере развития заболевания, какие лекарственные препараты принимались), анамнез жизни (перенесенные болезни, особенности быта, питания, наличие вредных привычек, аллергических или хронических заболеваний).

При объективном обследовании проводят оценку внешнего вида больного (выражение лица, положение в кровати или на стуле и др.), исследование органов и систем, определяют функциональные показатели (температуру тела, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД), рост, массу тела, жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и т. д.).

Законодательством Российской Федерации запрещено проведение абортов вне лечебного учреждения. Если искусственное прерывание беременности произведено вне специализированного медицинского учреждения или лицом со средним медицинским образованием, то на основании ч. 2 ст. 116 Уголовного кодекса РФ выполнивший аборт привлекается к уголовной ответственности.

План объективного обследования пациента:

1) внешний осмотр (охарактеризовать общее состояние больного, внешний вид, выражение лица, сознание, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное), подвижность пациента, состояние кожи и слизистых оболочек (сухость, влажность, цвет), наличие отеков (общих, местных));

2) измерить рост и массу тела больного;

5) измерить АД на обеих руках;

6) при наличии отеков определить суточный диурез и водный баланс;

7) зафиксировать основные симптомы, характеризующие состояние:

а) органов дыхательной системы (кашель, выделение мокроты, кровохарканье);

б) органов сердечно-сосудистой системы (боль в области сердца, изменения пульса и АД);

в) органов желудочно-кишечного тракта (состояние ротовой полости, нарушение пищеварения, осмотр рвотных масс, кала);

г) органов мочевыделительной системы (наличие почечной колики, изменение внешнего вида и количества выделенной мочи);

8) выяснить состояние мест возможного парентерального введения лекарственных средств (локтевого сгиба, ягодиц);

9) определить психологическое состояние больного (адекватность, общительность, открытость).

Дополнительные способы обследования включают лабораторные, инструментальные, рентгенологические, эндоскопические методы и УЗИ. Обязательным является проведение таких дополнительных исследований, как:

1) клинический анализ крови;

2) анализ крови на сифилис;

3) анализ крови на глюкозу;

4) клинический анализ мочи;

5) анализ кала на яйца гельминтов;

7) флюорография.

Конечной ступенью первого этапа медсестринского процесса является документирование полученной информации и получение базы данных о пациенте, которые записываются в сестринскую историю болезни соответствующей формы. История болезни юридически документирует самостоятельную профессиональную деятельность медсестры в пределах ее компетенции.

Постановка сестринского диагноза

На этом этапе выявляются физиологические, психологические и социальные проблемы пациента, как актуальные, так и потенциальные, приоритетные проблемы и производится постановка сестринского диагноза.

План изучения проблем пациента:

1) определить актуальные (имеющиеся в наличии) и потенциальные проблемы пациента;

2) выявить факторы, вызвавшие возникновение актуальных проблем или способствовавшие появлению потенциальных проблем;

3) определить сильные стороны пациента, которые помогут решению актуальных и предотвращению потенциальных проблем.

Так как в подавляющем большинстве случаев у пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы. Приоритет проблемы может быть первичным, вторичным и промежуточным.

Первичный приоритет имеет проблема, требующая экстренного или первоочередного решения. Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не угрожающим его жизни, и не является первоочередным. Вторичный приоритет имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным заболеванием и не влияющие на его прогноз.

Следующей задачей является формулирование сестринского диагноза.

Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель, гипертермия и т. д.). Сестринский диагноз (в отличие от врачебного) постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при различных заболеваниях различным больным.

Планирование сестринского процесса

Составление плана медицинских мероприятий преследует определенные цели, а именно:

1) координирует работу сестринской бригады;

2) обеспечивает очередность мероприятий по уходу за больным;

3) помогает поддерживать связь с другими медицинскими службами и специалистами;

4) помогает определить экономические траты (так как в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения мероприятий по сестринскому уходу);

5) юридически документирует качество оказания сестринской помощи;

6) помогает в последующем оценить результаты проведенных мероприятий.

Цели сестринских мероприятий – предотвращение рецидивов, осложнений заболевания, профилактика заболеваний, реабилитация, социальная адаптация больного и т. д.

Этот этап сестринского процесса состоит из четырех стадий:

1) выявления приоритетов, определения порядка решения проблем пациента;

2) разработки ожидаемых результатов. Результат – это эффект, которого хотят достичь медсестра и пациент в совместной деятельности. Ожидаемые результаты являются следствием выполнения следующих задач сестринского ухода:

а) решения проблем пациента, связанных со здоровьем;

б) снижения остроты проблем, устранить которые невозможно;

в) предотвращения развития потенциально возможных проблем;

г) оптимизации возможности пациента в плане самопомощи или помощи со стороны родственников и близких людей;

3) разработки сестринских мероприятий. Конкретно определяется, каким образом медсестра поможет пациенту достичь ожидаемых результатов. Из всех возможных мероприятий выбираются те, которые помогут достигнуть поставленной цели. Если существуют несколько видов эффективных способов, пациенту предлагают самому сделать выбор. Для каждого из них должны быть определены место, время и способ выполнения;

4) внесения плана в документацию и обсуждения его с другими членами сестринской бригады. Каждый план сестринских мероприятий должен иметь дату составления и заверяться подписью лица, составившего документ.

Важным компонентом сестринских мероприятий является выполнение назначений врача. Необходимо, чтобы сестринские мероприятия согласовались с терапевтическим решениями, основывались на научных принципах, являлись индивидуальными для конкретного больного, использовали возможность обучения пациента и позволяли ему принимать активное участие.

На основании ст. 39 Основ законодательства об охране здоровья граждан медицинские работники должны оказывать первую медицинскую помощь всем нуждающимся в ней в медицинских учреждениях и на дому, на улице и в общественных местах.

Выполнение сестринского плана

В зависимости от участия врача сестринские мероприятия подразделяются на:

1) независимые мероприятия – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (обучение пациента навыкам самообследования, членов семьи – правилам ухода за пациентом);

2) зависимые мероприятия, выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям). Согласно современным представлениям медсестра не должна выполнять назначения врача автоматически, должна продумывать свои действия, а при необходимости (в случае несогласия с врачебным назначением) консультироваться у врача и обращать его внимание на нецелесообразность сомнительного назначения;

3) взаимозависимые мероприятия, предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.

Помощь, оказываемая пациенту, может быть:

1) временной, рассчитанной на короткое время, которая оказывается при неспособности пациента к самообслуживанию, самостоятельному уходу за собой, например после операций, травм;

2) постоянной, необходимой в течение всей жизни пациента (при тяжелых травмах, параличах, при ампутации конечностей);

3) реабилитирующей. Это сочетание лечебной физкультуры, лечебного массажа и дыхательной гимнастики.

Реализация плана сестринских мероприятий осуществляется в три стадии, включающие:

1) подготовку (пересмотр) сестринских мероприятий, установленных во время этапа планирования; анализ сестринских знаний, умений, навыков, определение возможных осложнений, которые могут возникнуть во время выполнения сестринских манипуляций; обеспечение необходимыми ресурсами; подготовку оборудования – I стадия;

2) выполнение мероприятий – II стадия;

3) заполнение документации (полное и точное занесение выполненных действий в соответствующую форму) – III стадия.

Оценка результатов

Цель этого этапа – оценка качества оказанной помощи, ее эффективности, полученных результатов и подведение итогов. Оценка качества и эффективности сестринской помощи производится пациентом, его родственниками, самой медсестрой, выполнявшей сестринские мероприятия, и руководством (старшей и главной медсестрами). Результат выполнения этого этапа – выявление положительных и отрицательных сторон в профессиональной деятельности медсестры, пересмотр и коррекция плана мероприятий.

Сестринская история болезни

Вся деятельность медсестры в отношении пациента протоколируется в сестринской истории болезни. В настоящее время этот документ применяется еще не во всех лечебно-профилактических учреждениях, но по мере реформирования сестринского дела в России приобретает все большее применение.

Сестринская история болезни включает следующее:

1. Данные о пациенте:

1) дата и время госпитализации;

2) отделение, палата;

4) возраст, дата рождения;

7) место работы;

8) профессия;

9) семейное положение;

10) кем направлен;

11) лечебный диагноз;

12) наличие аллергических реакций.

2. Сестринское обследование:

1) субъективнее обследование:

а) жалобы;

б) анамнез болезни;

в) анамнез жизни;

2) объективное обследование;

3) данные дополнительных методов исследования.

1. Сестринское обследование .

2. Сестринская диагностика.

3. Планирование сестринского вмешательства.

4. Реализация сестринского плана (сестринское вмешательство).

5. Оценка результата.

Этапы последовательны и взаимосвязаны.

1 этап СП - сестринское обследование .

Это сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.

Цель : создание информативной базы о пациенте.

Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.

Потребность есть физиологический и (или) психологиче­ский дефицит того, что существенно для здоровья и благополу­чия человека.

В сестринской практике используется классификация потреб­ностей Вирджинии Хендерсон (Модель сестринского дела В. Хендерсон, 1966 г.) , которая всё их многообразие свела к 14-ти наиболее важным и назвала их видами повседневной деятельности. В своей работе В. Хендерсон использовала теорию иерархии потребностей А. Маслоу (1943г.). По его теории, одни потребности для человека более существенны, чем др. Это позволило А. Маслоу классифицировать их по иерархической системе: от физиологических (низший уровень) до потребностей в самовыражении (высший уровень). А. Маслоу изобразил эти уровни потребностей в виде пирамиды, поскольку именно эта фигура имеет широкое основание (основу, фундамент), как и физиологические потребности человека, являются основой его жизнедеятельности (учебник стр. 78):

1. Физиологические потребности.

2. Безопасность.

3. Социальные потребности (общение).

4. Самоуважение и уважение.

5. Самовыражение.

Прежде чем думать об удовлетворении потребностей высшего уровня, необходимо удовлетворить потребности низшего порядка.

Учитывая реалии российского практического здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фун­даментальных потребностей человека:

1. Нормальное дыхание.

3. Физиологические отправления.

4. Движение.

6. Личная гигиена и смена одежды.

7. Поддержание нормальной температуры тела.

8. Поддержание безопасности окружающей среды.

9. Общение.

10. Труд и отдых.

Основные источники информации о пациенте

пациент члены семьи, обзор

мед. персонал мед. документация данные спец. и мед.

друзья, обследований лит-ры

прохожие

Методы сбора информации о пациенте

Таким образом, м/с оценивает следующие группы параметров: физиологические, социальные, психологические, духовные.

субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента относительно своего здоровья;

М/с получает два вида информации:

объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестры.

Следовательно, источники информации также разделяются на объективные и субъективные.

Сестринское обследование является независимым, и не может подменяться врачебным, т. к. задача врачебного обследования - назначить лечение, в то время как сестринского - предоставить мотивированный индивидуализированный уход.

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.

Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.

Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.

2 этап СП – сестринская диагностика

- это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с желательным указанием вероятной причины такой реакции.

Цель сестринской диагностики : проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а так же определить направление сестринского ухода.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются то­гда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, трав­ма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удов­летворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополни­тельной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, при­страстие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

Проблемы м.б. :

Существующие и потенциальные.

Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

По приоритетности проблемы классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:

Врачебный диагноз сестринский диагноз

1. выявляет конкретное заболевание выявляет ответную реакцию пациента

или сущность патологического на болезнь или свое состояние

процесса

2. отражает врачебную цель – вылечить сестринскую – решение проблем

пациента при острой патологии пациента

или вывести заболевание в стадию

ремиссии при хронической

3. как правило, правильно поставленный меняется периодически

врачебный диагноз не меняется

Структура сестринского диагноза:

1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;

2 часть – описание возможной причины такой реакции.

Например : 1ч. – нарушение в питании,

2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.

Классификация сестринских диагнозов (по характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние).

Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении). Психологические (например, пациент боится не проснуться после наркоза).

Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с пред­ставлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).

Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связан­ные с выходом на инвалидность, переменой места житель­ства и т.д.

Таким образом, в модели В. Хендерсон сестринский диагноз всегда отражает дефицит самоухо­да, имеющийся у пациента, и направлен на его замещение и пре­одоление. Как правило, у пациента одновременно диагностируется не­сколько проблем, связанных со здоровьем. Проблемы пациента учитываются одновременно: сестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начи­ная с самых важных и далее по порядку. Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:

Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и па­губное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;

Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.

3 этап СП – планирование сестринского вмешательства

Это определение целей и составление ин­дивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значи­мости.

Цель : Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.

Для каждой приоритетной проблемы записываются конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели нужно подобрать конкретное сестринское вмешательство.

Сестринский диагноз (проблема пациента) - это описание настоящего или потенциального дефицита самоухода, вызванного нарушением удовлетворения универсальных потребностей человека в связи с состоянием его здоровья. Таким образом, в модели В. Хендерсон сестринский диагноз всегда отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, и направлен на его замещение и преодоление.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются тогда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, травма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения.

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удовлетворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополнительной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, пристрастие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

Как правильно сформулировать сестринский диагноз?

Для этого необходимо проанализировать данные, собранные сестрой на первом этапе сестринского процесса.

Схема анализа данных, полученных при проведении сестринского обследования:

1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено. Для этого необходимо сопоставить по каждой из 10-ти потребностей обычную способность самоухода и способность самоухода в данный момент, выявляя имеющийся или потенциальный дефицит самоухода.

2. Следует выяснить причины трудностей в удовлетворении той или иной потребности, например, заболевание или травма, лечение, окружающая среда, в том числе обстановка стационара, личные обстоятельства (семейные или профессиональные).

3. Следующий шаг - необходимо выявить настоящие и потенциальные возможности пациента в удовлетворении тех или иных потребностей, что для него является посильным, а что непосильным сейчас, в ближайшем и отдаленном будущем. Это даёт направление для сестринского вмешательства. Сестра должна четко представлять себе, будут ли с течением времени возможности самоухода для ее пациента расширяться (к примеру, после несложной операции) или, наоборот, сужаться, становиться все более ограниченными (у стариков, инкурабельных пациентов).

Например:

Для правильной формулировки сестринского диагноза могут помочь следующие вопросы:

1. Отражает ли эта проблема дефицит самоухода?

Например, желтуха, являясь проблемой здоровья пациента, не является сестринским диагнозом, так как не отражает дефицит самоухода у пациента.

2. Поддаётся ли эта проблема коррекции или устранению приёмами сестринской помощи?

Например, одышка у пациента, являясь проблемой здоровья и затрудняя самоуход, не является сестринским диагнозом, так как не поддаётся коррекции методами сестринского вмешательства.

3. Является ли выбранная Вами формулировка ясной и конкретной, понятной пациенту? Например, дискомфорт - не сестринский диагноз, так как непонятно, в чём именно состоит проблема пациента.

4. Может ли выбранная Вами формулировка сестринского диагноза служить базой для планирования сестринской помощи? Из формулировки сестринского диагноза должно вытекать направление сестринского вмешательства. Например, лихорадка - не сестринский диагноз, так как непонятно, имеет ли место дефицит самоухода и каким именно должен быть характер сестринского вмешательства. Правильнее: пациент не понимает необходимости пить больше жидкости при лихорадке, пациент не может самостоятельно сменить влажное бельё, пациент может получить травму из- за дезориентации.

Формулируя сестринский диагноз следует указать, что пациент не знает, не умеет, не желает, не может, не понимает в сложившейся ситуации с его здоровьем, что его беспокоит. При этом источниками проблем пациента могут являться не только заболевание или травма, но и лечение (боится операции или перевязки), окружающая среда, в том числе обстановка ЛПУ (не может спать из-за шума холодильника в палате или духоты, постельного дискомфорта), возраст (забывает принимать назначенные врачом препараты), семейные или профессиональные обстоятельства (волнуется из-за конфликта в семье).

Таким образом, проблема сформулирована верно, если она описывает дефицит самоухода и направлена на скорейшее обретение пациентом ощущения комфорта и независимости.

Примеры возможных проблем пациента:

Не может самостоятельно принимать пищу и жидкость (указать причины);

Не понимает необходимости пить больше жидкости;

Стыдится принимать помощь посторонних людей при интимных процедурах;

Не может самостоятельно дойти до туалета;

Трудно дышать в положении лёжа.