Закрытая черепно мозговая неотложная помощь. Черепно-мозговая травма: оказание первой помощи

Говоря о травме головы, у большинства людей возникает ассоциация с сотрясением. Действительно, в силу преобладания размера над лицевой частью, отделы мозгового черепа получают физические воздействия намного чаще.

И, если сила воздействия высока, тяжесть состояния при повреждении головного мозга, даже жизнь человека, могут зависеть от действий людей, находящихся рядом с ним. Своевременно и правильно оказанная первая помощь при травме волосистой части головы способна предотвратить возможные последствия общего и неврологического здоровья, стать хорошей основой для быстрого восстановления пострадавшего.

Любые черепно-мозговые травмы будь-то сотрясение мозга или иные могут происходить в результате сильных ударов, ушибов либо резких движений головой

Само определение «первая помощь» не подразумевает наличие специальных знаний, тем более, приспособлений для ее реализации. Будут достаточными элементарные навыки определения основных жизненных параметров (пульс, дыхание, состояние сознания), умение выполнить искусственное дыхание, остановить кровотечение. А если дело не ограничилось «шишкой», следует позвонить в службу неотложной медицинской помощи.

Следует учесть, что при черепно-мозговой травме (ЧМТ) нередко имеется спутанность сознания и пострадавший может не совсем адекватно оценивать собственное состояние. А при серьезных повреждениях головного мозга бывает «светлый промежуток», когда после первичных клинических проявлений наступает период мнимого благополучия.

Кратко о видах травм головы

Существует множество различных классификаций повреждений.

Две большие группы составляют:

Травма лицевого отдела – от линии бровей до подбородка.
Травма мозгового отдела.

В обеих, физические факторы действуют:

без повреждения покровного слоя – ушиб, гематома, вывих, инородное тело без проникновения;
с повреждением – ссадина, рана, ожог; в отдельных группах рассматриваются укусы животных и полученные в результате применения оружия.

Черепно-мозговая травма подразделяется:

закрытую (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга; перелом основания черепа) без нарушения целостности кожи;
открытую – с наличием раны;
проникающую – с повреждением оболочки мозга.

Черепно-мозговая травма и первая помощь при ней — залог минимизации негативных последствий для больного и способ спасения его жизни

Оказание первой помощи может существенно отличаться по объему, действиям и дальнейшим неотложным мероприятиям, в зависимости от вида травмы головы или ее сочетания с другими повреждениями.

Основные принципы доврачебного вмешательства при травме головы

Не навредить! Нельзя давать (вводить) пострадавшему лекарственные препараты. Не изменять положение его тела (поворачивать) или сегментов (головы, рук, ног) без крайней необходимости. Не пытаться самостоятельно извлечь инородное тело.
Оценить состояние травмированного. Реакция головного мозга на повреждения бывает различной: отсутствие (при действии значительной силы), спутанность (оглушение), потеря сознания. В определении общего статуса имеет значение наличие сердечной деятельности (пульс) и самостоятельного дыхания. Оценка состояния дополняется выявлением истечения крови или других жидкостей из ран или носа, уха.
Провести неотложные мероприятия. Оказание первой помощи при травме волосистой части головы и лицевого отдела черепа сводятся к посильному прекращению действия повреждающего фактора, восстановлению проходимости верхних дыхательных путей, фиксации головы и шеи подручными средствами, остановке кровотечения. В дополнение немаловажно поддержание контакта – если пострадавший в сознании, желательно, чтобы в нем и оставался.
Организовать эвакуацию пострадавшего. Даже незначительные черепные повреждения с вовлечением головного мозга могут вызывать легкую дезориентацию – травмированному нельзя управлять транспортным средством. При более серьезных ЧМТ рекомендуется вызвать бригаду неотложной помощи. При отсутствии сознания и жизнеугрожающих ситуациях эвакуация осуществляется экстренной специализированной бригадой.

Критерии оценки состояния

При обращении к пострадавшему, по его ответу можно предположить как серьезно повреждение. Черепно-мозговые травмы легкой и средней тяжести сопровождаются спутанностью сознания. Могут наблюдаться: пространственно-временная дезориентация, заторможенность, нарушение речи, провалы памяти. Нередко беспокоят: сильная головная боль, повышенная реакция на свет или звук, шум в ушах, головокружение, тошнота и рвота без облегчения. Визуально можно определить бледность кожи, повышенную потливость; подергивание глазных яблок (горизонтальный нистагм), разный диаметр зрачков; кровотечение и другие повреждения мягких тканей.

Открытыми называются травмы, при которых повреждаются мягкие ткани головы

Тяжелые и сверхтяжелые ЧМТ приводят к потере сознания, угнетению сердечной и дыхательной деятельности. Пульс проверяется на лучевой (на внутренней поверхности предплечья возле лучезапястного сустава, со стороны большого пальца) или на сонной (по переднему краю мышцы шеи, чуть ниже угла нижней челюсти) артериях. Дыхание определяется по движению грудной клетки или тактильно, максимально приблизив ладонь или предплечье ко рту и носу травмированного. Из носа, уха может наблюдаться истечение крови или бесцветной жидкости. Возможны судороги.

При обнаружении пострадавшего с ЧМТ в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, следует сразу же позвонить в службу скорой и неотложной медицинской помощи (мобильный номер 112 для всех операторов связи и регионов РФ). Диспетчер подскажет последовательность действий, оставаясь на связи до приезда врачей.

Мероприятия до приезда медиков

Проходимость верхних дыхательных путей поддерживается аккуратным поворотом головы на бок во избежание вдыхания (аспирации) рвотных масс. При отсутствии сознания может западать язык – нужно поместить ладонь на щеку пострадавшего (большой палец окажется на скуле), подушечкой указательного нажать на угол нижней челюсти, которая выдвинется вперед.

Неотложная сердечно-легочная реанимация проводится только в случаях достоверного отсутствия дыхания и пульса. Пострадавший должен лежать на спине, на твердой поверхности. Примерное соотношение – 2 искусственных вдоха на 10 (для детей), 15 (для взрослых) нажатий непрямого массажа сердца. Проверку состояния осуществляют через каждые 2-3 цикла.

Совокупность мероприятий, направленных на возвращение жизнеспособности организма называется сердечно-легочной реанимацией

Открытая ЧМТ сопровождается кровотечением. Для его остановки (уменьшения) на этапе первой помощи достаточным будет наложение давящей повязки или ручного прижатия чистой ткани. В экстренной ситуации, при массивном кровотечении из крупного сосуда, допускается прижатие его в ране пальцами.

Для фиксации головного и шейного сегментов, на этапе доврачебной неотложной помощи, достаточно приложить импровизированный валик, как профилактику случайных движений.

Детские особенности

Организм ребенка отличается высокой компенсаторной способностью. Это, с одной стороны, защищает головной мозг от серьезных повреждений при частой травматизации. С другой, может скрывать истинное состояние. Изменение поведения, самочувствия в результате травмы головы должно расцениваться как ЧМТ. Обязательна неотложная консультация невролога.

Головной мозг – «центр управления» всеми системами жизнеобеспечения человека. Любые травмы, связанные с ударами, ушибами или области головы, являются причиной плохого кровоснабжения клеток головного мозга, вызывают нарушение его функций.

Черепно-мозговой травмой называют травмирование головы, при котором нарушается целостность костей и кожных покровов черепа, функционирование головного мозга. Такие нарушения всегда сопровождаются характерными симптомами невротического характера. При черепно-мозговой травме первая помощь помогает предотвратить серьезные последствия травмирования, облегчая период лечения и восстановления. Иногда подоспевшее вмешательство медиков сохраняет жизнь больному.

Повреждения черепа и их характеристика

Причинами травм такого типа становятся воздействия механического характера на своды черепа. Основными провокаторами ЧМТ являются такие факторы:

ДТП и другие аварии с участием транспорта;
Травмирование на производстве;
Повреждения в быту;
, в результате которого повреждается область головы.

Важно знать, что специфика проявлений травмирования определяется тяжестью ЧМТ, а также его видом. Иногда симптомы настолько неспецифичны, что постановка диагноза без соответствующей диагностики затруднительна также для опытных медиков. Из-за частых скрытых («светлых») периодов, когда больной чувствует облегчение благодаря прекратившимся признакам, многие люди, получившие травму, не хотят обращаться к медикам. Однако это большая ошибка. Уже через 2-3 часа сотрясение головного мозга вновь дает о себе знать резким ухудшением самочувствия.

Чтобы разобраться, какую первую помощь при травме волосистой части головы оказывать, нужно четко различать виды сотрясений.

Наличие или отсутствие изменения целостности мышечной и костной ткани выделяют 3 вида ЧМТ:

Закрытая черепно-мозговая травма;
Открытое повреждение черепа;
Проникающее повреждение.

Для начала нужно разобраться, что такое закрытая черепно-мозговая травма. Статистические данные свидетельствуют, что повреждения закрытого типа встречается чаще всего. Они затрагивают исключительно покровы кожи, сохраняя целостность апоневроза. Этот вид травмы часто проявляется сотрясением мозга, признаками которого являются отсутствие сознания и амнезия.

Открытую ЧМТ распознать просто: ее сопровождают серьезные повреждения покровов кожи с участием апоневроза. Возможно травмирование кости и серого вещества.

При проникающем повреждении травмируется непосредственно оболочка мозга.

Особенности предоставления первой помощи при травмах головы зависят также от вида травмирования. Эта характеристика ЧМТ считается превалирующей, обладающей специфической симптоматикой и состоянием пострадавшего.

Рассмотрим проявления каждого из них, выделив характерную симптоматику.

Сотрясение

Учитывая то, что патологий макроструктурного плана при нем не фиксируется, сотрясение мозга является обратимым процессом: повреждения затрагивают лишь клеточный уровень. При аппаратном исследовании (КТ и МРТ) отклонений от нормы не фиксируется.

Характерные симптомы:

, длительность которого не превышает 2-3 минуты или всего несколько секунд;
Кратковременная потеря памяти;
Развитие тошноты, переходящей в рвоту.

После возвращения в сознание пациент испытывает головокружение, головную боль, «разливающуюся» по всей области головы, чрезмерное потоотделение. Возможно кратковременное нарушение зрения, проявляющееся двоением или мелькании «мушек».

При своевременно оказанной ПМП основные симптомы, которые вызывает эта мозговая травма, проходят в течение 6-8 суток.

Ушиб

При ушибе головного мозга четко фиксируются серьезные макроструктурные изменения мозгового вещества, проявления которых заключаются в геморрагии и деструкции. Часто их сопровождает перелом основания черепа, который вызывает многочисленные кровоизлияния.

Состояние пострадавшего характеризуется тяжестью течения этих двух взаимосвязанных факторов. Особенности их проявления позволяют разделить ушибы мозга на 3 группы. Он может быть легкой, средней и тяжелой формы.

1. Легкая степень.

Отсутствие сознания длится не более 20 минут. После того, как человек придет в себя, появляются характерные симптомы:

Головокружение;
Потеря памяти;
Брадикардия;
Дрожание рук и подбородка;
Хождение на цыпочках;
Гипертензия;
Головная боль, «разлитая» по всей области головы;
Непроизвольные повторяющиеся движения глаз;
Возможно проявление пирамидной недостаточности.

2.Средняя степень.

Отсутствие сознания фиксируется более 3 часов. Придя в себя, пациент страдает от мучительных приступов рвоты. Наблюдаются явные нарушения психики и глубокие провалы в памяти.

Симптоматика ярко выраженная:

Значительное ;
Слабое сердцебиение;
Запрокидывание головы;
Проявления неравномерного распределения тонуса мышц;
Невозможность двигать конечностями;
Нарушения речи.

3.Тяжелая степень.

Отсутствие сознание продолжается неделями, может доходить до 1 месяца. Фиксируется угнетение функций дыхания и кровообращения, что может привести к летальному исходу больного. Пациент впадает в кому, что проявляется такими признаками:

Плавающие вращения глазных яблок;
Обездвиживание конечностей;
Приступы судорожных сокращений.

Сдавление

Давление на головной мозг происходит под воздействием гематом, которые располагаются над мозгом. Их развитие спровоцировано переломанными костями черепа. Симптоматика такая же, как и при ушибе мозга. Однако давление гематом имеет важную особенность: наличие «светлого» периода, когда все признаки исчезают, и пациент чувствует себя абсолютно здоровым.

Однако стремительный отек мозга, сопровождающийся увеличением его объема, снова приводит к коматозному состоянию.

Независимо от того, с каким видом и степенью повреждений пришлось столкнуться, после предоставления первой помощи при травмах головы нужно немедленно обратиться в учреждение здравоохранения для полного обследования и назначения соответствующего лечения.

Специфика неотложных мер до госпитализации

При черепно-мозговой травме неотложная помощь заключается в применении методики наблюдения, фиксирования показателей, важных для поддержания жизни человека, и , если в этом будет необходимость. Главной задачей спасателя является поддержание функционирования важных органов и систем больного.

При ЧМТ немедленный вызов бригады медицинских работников осуществляется, если у пациента присутствует один из указанных ниже симптомов:

Нарушение дыхания и кровообращения;
Непрекращающееся из раны;
Кровотечение из ушей и носа;
Нахождение в бессознательном состоянии более 30 секунд;
Нестерпимая головная боль;
Неясное сознание;
Потеря равновесия и ориентации;
Часто повторяющийся ;
Непрекращающаяся рвота;
Отсутствие возможности пошевелить рукой или ногой;
Невнятная речь.

Обратите внимание!

Наличие открытой травмы черепа требует немедленной госпитализации!

Очень важно!

В процессе беседы с диспетчером скорой помощи детально опишите состояние пострадавшего, наличие или отсутствие кровотечения.

Алгоритм оказания неотложной помощи заключается в быстрых и последовательных действиях:

Больного кладут на ровную жесткую поверхность.
Осматривают место повреждения для определения вида и характера травмы.
Определяют стабильность работы сердца, легких, измеряя пульс и контролируя дыхание.
Если человек находится в глубоком обмороке, его тело поворачивают на бок, чтобы избежать проникновения рвотных масс в пищевод и западение языка.
Если у пациента рана головы открытого типа, повязка и дезинфекция являются обязательными условиями оказания первой медицинской помощи при черепно-мозговой травме. До приезда медиков рану (ее края) нужно обработать дезинфицирующим раствором, чтобы предотвратить возникновение инфекций. Для этого края поврежденного участка головы вначале обкладывают мягкими бинтами, а затем используют саму повязку. Она должна быть достаточно тугой, чтобы приостановить кровотечение, но не настолько, чтобы сдавить мягкие ткани.
Приложить к травмированной части головы холод.
Обездвижить шею, обложив ее валиками.
В случае необходимости оказывается первая медицинская помощь реанимационного характера: непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

До приезда медицинского персонала нельзя уходить с места происшествия: в любой момент человек может вновь впасть в беспамятство.

При черепно-мозговой травме, сопровождающейся ранением, первая помощь оказывается по такому же принципу, что и при открытом виде травмирования.

Важные сведения

Помощь при травме головы не требует особых умений и навыков, однако неопытный человек может растеряться, особенно если при повреждении черепа наблюдается большая кровопотеря. Поэтому спасателю важно прекратить паниковать и четко следовать изложенным выше инструкциям. Тем более, что совершенные ошибки могут вызвать серьезные последствия черепно-мозговой травмы, только усугубив состояние пострадавшего.

Перечислим действия, которые запрещено совершать на этапе до госпитализации:

Пытаться усадить больного;
Перемещать пострадавшего, резко меняя его позу;
Предлагать больному медикаментозные препараты или еду;
Оставлять человека одного до приезда медиков;
Самостоятельно пытаться вправить торчащие из раны обломки костей;
Извлекать из раны инородные предметы.

Пострадавший должен быть осмотрен медиками. После этого человека госпитализируют. Врач предупреждает больного о возможных последствиях серьезного травмирования, если он отказывается ехать в больницу.

Лечение черепно-мозговых травм подбирается с учетом степени и вида травмы. Чаще всего терапия состоит из действий, направленных на улучшение мозгового кровообращения и профилактики отека мозга. В обязательном порядке показано строгое соблюдение постельного режима и полного покоя. С этой целью назначаются седативные средства.

При тяжелых формах ЧМТ лечение заключается в экстренном хирургическом вмешательстве, с помощью которого удаляют скопившиеся гематомы.

Помните, что при травмировании головы отсутствие своевременной помощи приводит к летальному исходу в 70% случаев. Более того, бездействие в подобной ситуации предусматривает уголовное наказание.

Основная задача при оказании первой помощи пострадавшему с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) — не допустить осложнений, увеличивающих риск неблагоприятного исхода. Это в первую очередь касается развития артериальной гипотензии, гипоксемии, гиперкапнии.

Для выполнения данных задач необходимо:

Danger remove – убрать пострадавшего с места происшествия;
Airway – обеспечить проходимость дыхательных путей;
Breathing – обеспечить адекватное дыхание;
Circulation – поддержать системную гемодинамику.

Данные задачи выполняются в два этапа. На первом этапе осуществляется доступ к пострадавшему и его транспортировка с места происшествия; на втором этапе проводится осмотр пострадавшего и решается вопрос о необходимости неотложных мероприятий.

При осмотре пострадавшего диагностика направлена прежде всего на уточнение характера и тяжести ЧМТ. Основным критерием оценки тяжести ЧМТ является определение степени нарушения сознания.

Однако, кроме оценки степени нарушения сознания, необходимо оценить размер зрачков и их реакцию на свет, положение и движение глазных яблок по горизонтали и вертикали, нарушение спонтанных движений рук и ног, а также реакцию пострадавшего на болевые раздражения.

Оценка этих показателей нередко может быть единственным доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимого лечения. Дело в том, что не все реанимационные отделения имеют возможность провести весь необходимый объем функциональных обследований пострадавшего, включая проведение КТ, МРТ головного мозга и т.д.

С другой стороны, конечная цель любых лечебных, в том числе и реанимационных, мероприятий – это улучшение функционального состояния головного мозга и исхода ЧМТ в целом. Именно оценка неврологического состояния (восстановление уровня сознания, купирование дислокационной симптоматики и регресс очаговых расстройств) всегда ставит последнюю точку в споре о том, как правильно лечить больного.

Для исключения возможной спинальной травмы оценивают симметричность движений в ногах или (при шейном уровне поражения) в руках и ногах. Даже при отсутствии таких нарушений любая ЧМТ считается угрожающей по сопутствующей спинальной травме, т.к. без рентгенологических исследований нельзя исключить неосложненный перелом позвоночника. Наиболее угрожающими травмами шейного отдела позвоночника считаются автомобильная травма, падение с высоты, травма при нырянии и утоплении.

Объем лечебных мероприятий определяется не только уровнем нарушения сознания, но и паттерном дыхания, состоянием мышечного тонуса, сохранностью или утратой защитных рефлексов носоглотки и гортани.

При обтурации дыхательных путей кожные покровы покрыты холодным потом, цианотичны, дыхание затруднено, шумное, прерывистое. При вдохе втягиваются межреберные пространства. Пульс, как правило, учащен, артериальное давление первоначально чуть повышено. Больной в этот период чаще оглушен, и при восстановлении дыхания сознание быстро возвращается. Если же вследствие дыхательной недостаточности у больного наступает сопор или кома, то это, как правило, сопровождается и падением сердечно-сосудистой деятельности.

При повреждении шейного отдела позвоночника респираторные расстройства наступают рано и становятся ведущими в клинике. Распознать их легко по грубой очаговой неврологической симптоматике.

Восстановление адекватного дыхания и ликвидация дыхательной гипоксии может быть одновременно и дифференциально-диагностическим признаком тяжести ЧМТ.

У больного, положенного на бок, проводят очищение верхних дыхательных путей вплоть до санационной бронхоскопии. При западении языка выводят нижнюю челюсть, ставят воздуховод. Голова больного при этом должна быть повернута на бок. С целью профилактики регургитации и рвоты головной конец носилок поднимают на 10-15°.

При отсутствии спонтанного дыхания или при нарушении сознания больного интубируют, а при необходимости переводят на ИВЛ (искусственная вентиляция легких). Необходимость перевода на ИВЛ возникает при обструкции верхних дыхательных путей, пневмотораксе, гемотораксе, флюктуирующих сегментах грудной клетки, при переломах ребер. Проведение подобных мероприятий позволяет избежать гипоксемии и гипокапнии.

Показания к ИВЛ:

Глубокая кома (8 баллов и менее по шкале Глазго).
Апное или неэффективное дыхание (частота дыхания реже 12 или выше 35 в минуту).
Дыхание типа Чейн-Стокса или Куссмауля, Биота.
Сочетанная черепно-мозговая (с травмой лицевого скелета и/или грудной клетки) травма.
Эпилептические припадки, сопровождающиеся апное.
Гипоксемия (РО2 > 45 мм рт. ст) или гиперкапния (РО2 < 75 мм рт. ст).

Одновременно с данными мероприятиями производят иммобилизацию переломов, особенно крупных трубчатых костей, для устранения возможной жировой эмболии при транспортировке. При опасности повреждения шейных позвонков, особенно при выраженной гипотонии мышц, проводят иммобилизацию шейно-затылочной области накладыванием иммобилизующего воротника.

При решении вопроса об интубации следует учитывать не только состояние больного, но и реальные технические возможности бригады, оказывающей первую помощь. Не рекомендуется для облегчения интубации использовать миорелаксанты (исключение может быть сделано лишь в том случае, если в составе бригады есть анестезиолог-реаниматолог и оборудование для проведения ИВЛ).

В ходе интубации трахеи следует избегать переразгибания шеи. Помощник должен не только фиксировать голову и шейный отдел позвоночника, но и чуть подтягивать пострадавшего за голову. Если в течение 30 секунд интубация трахеи не удалась, следует воспользоваться микротрахеостомией, коникотомией. Наложение трахеостомии на месте происшествия нецелесообразно.

Назотрахеальная интубация противопоказана при подозрении на перелом основания черепа из-за опасности инфицирования из носоглотки. Механическая очистка верхних дыхательных путей от рвотных масс должна проводиться быстро, за 5-10 секунд. При наличии брадикардии у пациента существует вероятность развития ларинго- или бронхоспазма или даже остановки сердца. В этих случаях рекомендуется ввести 0,5 мг атропина.

Одновременно с коррекцией внешнего дыхания на этом этапе проводится остановка наружного кровотечения (при необходимости) для профилактики возникновения артериальной гипотензии. Артериальную гипотензию вызывают две причины: кровопотеря или перераспределение крови.

Массивное наружное кровотечение останавливается путем прямого прижатия сосуда к ране или наложения повязки на кровоточащий сосуд с гемо-статической губкой. При необходимости проводят прошивание или клипирование сосуда. Больному вводят дицинон (2,5% раствора 2,0 мл в/мышечно или кальция хлорида 10% раствор 10,0 мл в/венно).

Устраняют возникающие гемодинамические нарушения на догоспитальном этапе введением инотропных и вазоактивных средств: гипертонического или изотонического раствора натрия хлорида (7,5%) в сочетании с декстранами. Гипертонический раствор хлорида натрия вводят в дозе 4-6 мл/кг или 250 мл болюсно за 2-5 мин. При подозрении на проникающее ранение брюшной полости и возможности внутреннего кровотечения вводить в/венно большое количество жидкостей опасно.

При проведении сердечно-легочной реанимации больному, возраст которого выше 30 лет, используется стандарт Сафара (ABC):

A (airway) — обеспечить проходимость дыхательных путей;
B (breath) — любым путем восстановить вентиляцию легких, вплоть до приема «изо рта в рот»;
C (circulation) — обеспечить кровообращение непрямым или прямым массажем сердца при необходимости.

При проведении непрямого массажа сердца частота сердечных сокращений должна быть 100 уд/мин, но не более 120. Соотношение частоты компрессии грудной клетки и вдохов 15 к 2.

В последние годы в протоколах для адекватного мозгового кровотока рекомендуют высокие дозы адреналина. Адреналин, повышая диастолическое давление в аорте, улучшает коронарный кровоток и повышает перфузионное давление мозга.

Вот одна из схем: 3-5 мг адреналина через каждые 3-5 мин (общая доза 15-17 мг). Можно адреналин вводить и интратрахеально в разведении 0,9% раствора хлорида натрия в дозе 30-45 мг.

Как общий стабилизатор клеточных мембран используют лидокаин в дозе 1-1,5 мг/кг в/венно струйно, если после повторной дефибрилляции 300-360 Дж фибрилляция сохраняется. Иногда после болюсного введения лидокаина рекомендуют продолжить введение лидокаина в/венно со скоростью 2 мг/мин.

В последние годы вновь широко используют сернокислую магнезию в дозе 1-2 г в течение 12-15 мин в 100 мл 5% глюкозы в/венно. Считается, что магнезия защищает мозг, подавляет избыточную активность аминокислот (так называемых эксайтотоксинов) в пострадавшем мозге.

Препаратами выбора для нормализации сердечного ритма остаются:

бретилий в дозе 5 мг/кг в/венно струйно;
кордарон (амиодарон) в дозе 300-450 мг в/венно струйно;
бета-блокаторы (обзидан 0,5-1 мг в/венно дробно в общей дозе 5 мг под контролем пульса)
бикарбонат натрия рекомендуют вводить при продолжительности реанимационных мероприятий более 10-15 мин (4% раствор в дозе 2 мл/кг).

Если реанимационные мероприятия не требуются, то основой восстановления мозговой гемодинамики становится инфузионная терапия. С этой целью вводится в/венно 0,9% раствор хлорида натрия или раствор гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол не более чем 1 литр).

Использование диуретиков на догоспитальном этапе следует считать не только не показанными, а в некоторых случаях и опасными для пациента.

При низком артериальном давлении можно вводить кофеин 10% раствор 2 мл п/кожно, сульфокамфокаин 10% раствор 2 мл в/мышечно, 5% раствор глюкозы 200 мл в/венно, поли- или реополиглюкин 400 мл в/венно.

При высоком артериальном давлении при легкой ЧМТ вводят клофелин 0,01% раствор — 1,0 в/венно медленно, 0,25% раствор новокаина — 100-200 мл в/венно медленно. При сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе сохранение сниженного АД может предупреждать дальнейшую кровопотерю.

Однако систолическое АД должно быть не менее 80 мм рт. ст. для «нормотоников». При тяжелой ЧМТ показано высокое систолическое АД. Никогда нельзя снижать любое повышенное АД, его следует повышать при сниженном или даже нормальном.

При наличии у пострадавшего выраженного психомоторного возбуждения или вследствие возникшего эпилептического припадка вводят препараты короткого или ультракороткого действия (реланиум, сибазон, седуксен, валиум). Эти препараты вводят болюсно по 5 мг с интервалом в 1 минуту до получения эффекта. Общая доза может быть 20-30 мг.

Одним из лучших препаратов для снятия возбуждения считается мидазолам (дормикум), вводят его фракционно по 2-2,5 мг с интервалом в 1 минуту до получения эффекта (общая доза не более 5-7,5 мг).

В практику вошел прямой антагонист бензодиазепинов — флюмазенил (анексат), позволяющий в любой момент снять эффективность бензодиазепинов.

Введение антибиотиков на догоспитальном этапе оправдано у лиц с признаками перелома основания черепа при клинических симптомах аспирации. Лучше с этой целью использовать препараты типа амоксициллина.

Вопрос о введении глюкокортикоидов при ЧМТ на догоспитальном этапе дискутируется. Использование их, по-видимому, оправдано в комплексной терапии при стабилизации гемодинамики и при травме спинного мозга. В этом случае глюкокортикоиды вводят в дозе 30 мг на кг веса за 30 мин в/венно капельно в 100-150 мг 0,9% раствора хлорида натрия, а затем в дозе 5,4 мг/кг в час в течение 24 часов.

Очень важно, что введение препаратов, особенно релаксантов и седативных веществ, не затрудняет в последующем оценку неврологического и соматического статуса пострадавшего.

Объем помощи на догоспитальном этапе зависит от продолжительности этого этапа, условий, в которых находится пострадавший, профессиональной подготовки бригады, оказывающей помощь, и во многом от материально-технического оснащения.

Таким образом, на первом этапе врач обязан:

произвести быстрый наружный осмотр пострадавшего, его кожных покровов и слизистых;
определить пульс и измерить артериальное давление;
оценить состояние сознания и неврологический статус;
произвести осмотр и аускультацию грудной клетки, пальпацию живота;
в течение первого «золотого часа» принять меры, направленные на нормализацию внешнего дыхания и восстановления гемодинамики.

Все больные с ЧМТ средней и тяжелой степени подлежат госпитализации в специализированные нейротравматологические или хирургические отделения. Вопрос о госпитализации больных с легкой ЧМТ (ЛЧМТ) дискутируется.

Прямые показания к госпитализации лиц с ЛЧМТ

пожилые пациенты;
пациенты с сочетанной травмой и невозможностью самообслуживания;
дети;
пациенты в сильном алкогольном опьянении;
пациенты с неясным анамнезом;
пациенты после травмы, нанесенной предметом с высокой кинетической энергией (удар палкой, бутылкой, тяжелым предметом и т.д.);
нетипичное течение легкой черепно-мозговой травмы: неукротимая рвота, выраженные головные боли, наличие очаговой неврологической симптоматики, наличие перелома костей черепа, пациенты с трудностями дифференциальной диагностики (гематома, эпилепсия, САК).

Госпитализация больных даже с ЛЧМТ должна проводиться в лечебные учреждения, оснащенные современной аппаратурой (КТ, МРТ и др.).

Пономарева Е.Н., Смычёк В.Б.

Количество ДТП каждый год неуклонно растет – такая грустная плата за «блага цивилизации». Травмы головы занимают одно из лидирующих мест среди прочих травм мирного времени. Каждый год умирает в среднем 700 человек, и эта цифра еще не является пределом. Трагизм ситуации заключается в том, что очень рано из жизни уходят самые лучшие: это дети (частота черепно-мозговых травм (ЧМТ) у них намного выше, чем у взрослых) и молодые люди, так называемый «цвет нации».

Черепно-мозговая травма – это повреждение черепа и его содержимого механического характера, которое проявляются определенной неврологической симптоматикой. При травмах головы крайне важно вовремя и грамотно оказать первую помощь, чтобы не потерять драгоценное время, вот почему каждому человеку важно знать ее основы.

Причины травм головы

Из-за чего возникают травмы головы:

дорожно-транспортные аварии;
падения с высоты;
производственные травмы;
бытовые травмы;
спортивные травмы.

Классификация черепно-мозговых травм

По характеру повреждения выделяют следующие травмы:

закрытые (травмы, при которых не поврежден апоневроз, но возможны ушибы и травмы мягких тканей головы);
открытые (травмы, при которых кроме кожного покрова обязательно поврежден апоневроз)
проникающие (травмы, при которых нарушена целостность твердой мозговой оболочки).

Клиника повреждений головы

Сотрясение головного мозга. Эта наиболее распространенная травма головы встречается в 80% случаев. Макроструктурной патологии не обнаруживается, а повреждения наблюдаются только на клеточном уровне, в связи с этим сотрясение мозга является функционально обратимой формой. Больной находится без сознания в течение нескольких секунд или минут с наличием амнезии, а также характеризуется появлением тошноты и рвоты. После того, как больной пришел в сознание, он жалуется на головокружение, разлитую головную боль, двоение в глазах, потливость. Витальные функции не нарушены. Незначительные неврологические нарушения проявляются в виде асимметрии сухожильных рефлексов, мелкоразмашистого нистагма, которые исчезают через неделю. Состояние больных в течение первой недели значительно улучшается, а при проведении КТ и МРТ не обнаруживается никакой патологии.

Черепно-мозговая травма это собирательное понятие, которое включает в себя не только травму содержимого черепа (головного мозга, черепных нервов, кровеносных сосудов, желудочков мозга, ликворпроводящих путей), но и костей черепа. При этом виде травмы могут пострадать не только полушария головного мозга, но и, так называемый, ствол головного мозга. Это небольшая по сравнению с полушариями часть мозга регулирует многие жизненноважные процессы, например: дыхание, управление сосудами и сердцем. Он же контролируют движение глаз, обоняние, зрение, слух, способность ощущать вкус, глотание, а также обменные процессы.

Причины возникновения черепно-мозговой травмы:

воздействие удара- прямой удар головой или по голове
воздействие противоудара- сотрясение мозга является последствием сильного удара другой части тела, например: приземление парашютиста на выпрямленные ног, падение на ягодицы.

Черепно-мозговую травму в целом принято делить на три основные группы:

сотрясение головного мозга
ушиб головного мозга
сдавление головного мозга

Какими могут быть признаки (симптомы) любой черепно-мозговой травмы?

Как и у любого другого заболевания у черепно-мозговой травмы есть свои признаки. Их принято делить на две основные группы в зависимости от зоны поражения мозга и тяжести воздействия на мозг.

общемозговые симптомы- вызваны незначительным отёком травмированного мозгового вещества, характерны для повреждения всего мозга. К таким симптомам относятся: потеря сознания от нескольких секунд до суток (в зависимости от тяжести травмы), головная боль, тошнота, головокружение, проходящая потеря памяти (ретроградная амнезия). Возможно болезненное негативное восприятие шума и света интенсивность которых до травмы не беспокоила, общее возбуждение, снижение критики к собственному состоянию (не считают травму тяжёлой, отказываются от госпитализации, обвиняют окружающих в желании закрыть их в больнице).
очаговые симптомы- возникают при тяжёлом повреждении конкретного участка мозга. Проявляться они будут нарушением тех функций, за которые отвечает пострадавший участок. К примеру, травма височной области головного мозга может привести к нарушениям со стороны слуха.

Сотрясение головного мозга - это самая лёгкая форма черепно-мозговой травмы, главной особенностью которой является развитие функциональных, обратимых повреждений. Что это значит? Это значит, что со временем (чаще всего несколько дней) все нарушения в работе головного мозга пройдут.Некотороевремя назад было принято делить сотрясение головного мозга по степеням тяжести, их было три: легкая, средняя и тяжёлая степени. Теперь это деление отменено. Однако, на практике, после травмы самочувствие пострадавших субъективное и объективное может в значительной степени разница. Очаговые симптомы при сотрясении головного мозга бывают редко. Чаще всего речь будет идти о нарушении работы мышц лица, незначительном нарушении зрения в виде лёгкого двоения или затуманивания, пострадавший может жаловаться на то, что ему трудно говорить, хотя все звуки он произносит чётко и внятно.

Любой удар головы в принципе может стать причиной сотрясения головного мозга. Нередко решающую роль играет не сила удара, а точка его приложения.

Симптомы сотрясения головного мозга:

тошнота
рвота
головокружение
головная боль
нарушение сна

Неотложная доврачебная помощь при сотрясении головного мозга:

строгий постельный режим
профилактика затекания рвотных масс в дыхательные пути, если пострадавший находится в бессознательном состоянии. Достигается это путём укладывания пострадавшего в устойчивое боковое положение.
вызов бригады «Скорой помощи»
транспортировка больного в случае необходимости производится на спине с фиксацией шейного отдела позвоночника. Как это правильно сделать написано .

Ушиб головного мозга- тяжёлая травма головы, при которой на фоне сотрясения всего мозга есть ещё и локальное более выраженное повреждение. Для такой травмы характерны не только общемозговые симптомы, но и очаговые. Если Вы хорошо запомнили прочитанный выше материал, то наверняка запомнили, что их проявление зависит от того, какую функцию выполняет пораженная зона мозга.

Степеней ушиба головного мозга три:

лёгкая степень - характеризуется потерей сознания продолжительностью до 2 часов. Обратите особое внимание на то, что у больного может быть не только «классическая» потеря сознания, но и выраженное нарушение сознания. Пострадавшие в таком случае становятся заторможенными, с трудом и подолгу отвечают на вопросы, плохо ориентируются во времени и пространстве, могут путаться в своих паспортных данных, не сразу и не чётко выполняют требуемые от них действия. Помимо нарушения сознания у пострадавшего может быть кратковременное нарушение речи (более длительное, чем при сотрясении), слабость мышц лица.
средняя степень - характеризуется потерей сознания продолжительностью до нескольких часов. После восстановления сознания человек длительное время может быть вялым и сонливым. К описанным выше симптомам присоединяется снижение реакции зрачков на свет, т.е зрачки не так быстро сужается на ярком свету и не так быстро расширяется в темноте как бы это могло быть у здорового человека. Может развиться нистагм. Нистагм- это непроизвольные быстрые ритмические движения глазных яблок. Чаще встречается двусторонний нистагм. Значительно реже можно встретить односторонний нистагм. В зависимости от направления колебаний глазных яблок выделяют: горизонтальный, вращательный, вертикальный и диагональный нистагм. Очень часто патологические изменения в работе головного мозга, его отёк вызывают повышение артериального давления или его значительное снижение. По тем же причинам возможно развитие одышки и неправильных видов дыхания.
тяжёлая степень — характеризуется потерей сознания продолжительностью от нескольких до нескольких суток и даже недель. Пострадавший не контактирует с окружающими. Иногда он может открывать глаза на окрик или болевой раздражитель. Движения глазных яблок становятся плавающими, возможно расходящееся косоглазие, нарушение формы и размера зрачков. Со стороны конечностей отмечается нарушение мышечного тонуса от полного его отсутствия до максимального напряжения. У пострадавших может развиться судорожный припадок. В значительной степени могут измениться ритм и глубина дыхания в сочетании с периодами его полной кратковременной остановки. Артериальное давление чаще всего снижается.

Сдавление головного мозга - травма, характеризующаяся сотрясением, тяжёлым ушибом и сдавлением мозга сильнейшим отёком или костными отломками, или внутричерепной гематомой. Как правило, причин возникновения сдавления одновременно несколько. Очаговая симптоматика в данном случае выражена в значительной степени. Сознание у пострадавшего изначально может присутствовать, затем может возникнуть психомоторное возбуждение, нарастание головной боли. Сердечная деятельность и дыхание угнетены. Возможны длительные судорожные припадки. Очень часто можно наблюдать ассиметричное изменение размера зрачков, т.е один зрачок остаётся обычного размера, а второй расширяется. Это один из ранних признаков развития внутричерепной гематомы. Ещё одним из ранних и очень коварным симптомом является «светлый промежуток». Это период полного благополучия с момента получения травмы до начала первых патологических проявлений со стороны нервной системы. Продолжительность «светлого промежутка» и интенсивность развития симптомов сдавления головного мозга зависит от скорости образования гематомы. При артериальном внутричерепном кровотечении «светлый промежуток» может исчисляться минутами, при венозном кровотечении- часами. Особенно трудно оценить тяжесть состояния пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения, которое может либо затушевать клинические проявления травмы, либо усугубить их.

Неотложная доврачебная помощь при ушибе и сдавлении головного мозга:

контроль за дыханием пострадавшего
вызов бригады «Скорой помощи»
транспортировка больного с случае необходимости на спине с фиксацией шейного отдела позвоночника, профилактика затекания рвотных масс в дыхательные пути. Достигается это путём укладывания пострадавшего в устойчивое боковое положение.
обработка раны и наложение асептической повязки в случае необходимости

Каждая травма может вполне закончиться не только выздоровлением, но и, к сожалению, развитием осложнений. При черепно-мозговой травме, даже при своевременной профессиональной помощи, осложнения развиваются довольно часто. Они могут сильно повлиять в последующем на жизнь пострадавшего. Лучшей профилактикой развития этих осложнений является своевременное обращение за профессиональной медицинской помощью!

Осложнения черепно-мозговой травмы могут быть :

ранние (травматический менингит, травматический менинго-энцефалит, абсцесс мозга, травматические пролапс и протрузия мозга, кровоизлияние в мозг и полость черепа)
поздние (травматический арахноидит, травматический арахноэнцефалит, паркинсонизм, окклюзионная гидроцефалия, эпилепсия, неврозы).

Травматический менингит (чаще всего гнойный) - является тяжелым и частым осложнением открытой черепно-мозговой травмы. Его развитие вызвано разнообразной бактериальной флорой, проникающей в полость черепа во время травмы. Возможно развитие этого осложнения и при некачественно медицинской помощи.

Энцефалит – воспаление мозговых оболочек. Возникновение энцефалита и тяжесть течения также зависят от своевременности помощи. Развивается он чаще всего при небольших, но глубоких ранах. Обычно начинается и распространяется воспалительный процесс по ходу раневого канала, примерно через 1-2 недели после ранения. При закрытой черепно-мозговой травме энцефалит может развиваться в размозженном участке мозга. В данном случае на повреждённые ткани мозга «садится» инфекция, постоянно живущая в других органах: хронический тонзиллит, гайморит, фарингит, отит, гепатохолецистит. В травмированный мозг она попадает с током крови.

Абсцесс головного мозга чаще всего развивается при переломе основания черепа, воздухоносных полостей. Немаловажное значение имеют хронические воспалительные процессы в среднем ухе и околоносовых пазухах носа. Если рана не затягивается, абсцесс формируется в течение примерно трех месяцев после ранения, иногда быстрее.

Пролапс (выбухание) и протрузия (истечение) головного мозга в дефект черепа. При прогрессировании инфекционного процесса в ране, развитии энцефалита, абсцесса и других осложнений, пролапс и протрузия могут нарастать и принимать хроническое течение.

Внутричерепная гематома обычно возникает при переломах и трещинах костей черепа.

Внутримозговые кровоизлияния возникают обычно внезапно и развиваются по типу мозгового инсульта. Нередко внутричерепные и внутримозговые кровоизлияния развиваются тогда, когда больной начинает вставать с постели. Особенно часто это происходит у пожилых людей при имеющихся возрастных изменениях стенок сосудов. Кроме того, ранний подъем больного с постели, ведущий к напряжению, может способствовать внутричерепному или внутримозговому кровоизлиянию. Объясняется это тем, что закрытая черепная травма может вызвать частичный надрыв стенки сосуда, который закрывается тромбом. При физическом напряжении такой тромб может выпасть и привести к внутримозговому кровотечению.

Травматический арахноидит и арахноэнцефалит как поздние осложнения черепно-мозговой травмы развиваются в результате травматических некрозов и поступления в крови продуктов распада. Возникают воспалительные явления паутинной и сосудистой оболочек.

В клинической картине окклюзионной гидроцефалии на первый план выступает синдром повышенного внутричерепного давления с наличием головной боли, на высоте которой нередко возникают рвота, застойные диски зрительных нервов, повышение ликворного давления.

Эпилепсия занимает важное место среди поздних посттравматических осложнений. Эпилептические припадки могут возникать и в первые дни после ранения в результате раздражения коры инородными телами, сгустками крови или рано развившимся гнойным очагом. Эпизодические припадки бывают в острой или подострой стадии закрытой травмы, и если в дальнейшем эти припадки не повторяются, они не дают основания для диагноза травматической эпилепсии.

В некоторых случаях черепно-мозговой травмы, когда возникают кровоизлияния в подкорковые узлы, может развиться паркинсонизм . При травматической форме паркинсонизма часто поражается одна половина тела и отмечается менее прогрессирующее течение.

Поздние невротические реакции , наблюдаемые после закрытой черепно-мозговой травмы, проявляются изменчивостью настроения, наклонностью к демонстративному и установочному поведению. Больные стараются быть в центре внимания, навязчиво и многократно рассказывают о своих переживаниях.

Надеемся, что всё у Вас будет хорошо и наш теоретический материал останется для Вас на всю жизнь только теорией! Будьте здоровы и успешны!