Зуб после травмы. Травмы зуба

Травмы зубов являются второй по распространенности (после кариеса зубов) патологией тканей зуба. В зависимости от обстоятельств различают бытовую, дорожную и спортивную травмы. Наиболее часто травмируются резцы. На долю центрального резца верхней челюсти приходится примерно 80% травм, после него идут верхние боковые и нижние центральные и боковые резцы.

Классификация травматических повреждений зубов

Международная классификация стоматологических болезней

на основе МКБ-10 (1997 г.)

S02.5 Перелом зуба

S02.50 Перелом только эмали зуба (откол эмали)

S02.51 Перелом коронки зуба без повреждения пульпы

S02.52 Перелом коронки зуба с повреждением пульпы

S02.53 Перелом корня зуба

S02.54 Перелом коронки и корня зуба

S02.57 Множественные переломы зубов

S02.59 Перелом зуба неуточненный

S03.2 Вывих зуба

S03.20 Люксация зуба

S03.21 Интрузия или экструзия зуба

S03.22 Вывих зуба (экзартикуляция)

Классификация острой травмы зубов (Н.М. Чупрынина, 1993)

Ушиб зуба:

1.1 с разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП);

1.2 без разрыва СНП.

Вывих зуба:

2.1 Неполный вывих:

2.1.1 с разрывом СНП;

2.1.2 без разрыва СНП.

2.2 Полный вывих.

2.3 Вколоченный вывих.

Перелом зуба.

3.1 Перелом коронки зуба:

3.1.1 в пределах эмали (с повреждением СНП, без повреждения СНП);

3.1.2 в пределах дентина (без вскрытия или со вскрытием полости зуба);

3.1.3 отлом коронки зуба.

3.2 Перелом корня зуба (продольный, поперечный, косой, со смещением, без

смещения).

Травма зачатка зуба.

Сочетанная травма зуба (вывих и перелом и др.).

Обследование детей с травмой челюстно-лицевой области

Знание общих принципов обследования ребенка с острой травмой зуба позволяет поставить правильный диагноз и выбрать метод лечения, избежать осложнений, как в ближайший, так и в отдаленный периоды наблюдения. Обследование детей с острой травмой зуба состоит из опроса, клинических и дополнительных методов (рентгенография, термо- и электроодонтодиагностика, трансиллюминация) обследования.

Обследование ребенка начинают с выяснения жалоб, после чего выясняют обстоятельства травмы: как, когда и где она произошла. Необходимо выяснить проводилось ли какое-либо лечение по поводу травмы: кем (родителями, тренером, медсестрой в школе или врачом неотложной помощи) и в каком объеме. Эти данные будут влиять на прогноз лечения.

При опросе определяют общее состояние больного, выявляют признаки черепно-мозговой травмы.

При внешнем осмотре можно обнаружить раны головы и шеи, отек мягких тканей, гематомы, ссадины.

Осмотр полости рта: исследуют состояние мягких тканей полости рта и зубов.

Проводят дополнительные методы обследования: рентгенография, термо- и электроодонтодиагностика, трансиллюминация. Тесты на жизнеспособность пульпы необходимо повторять через 1 неделю, 1, 3, 6 и 12 месяцев после травмы и затем 1 раз в год до полного формирования корня.

Травматические повреждения зубов у детей

Переломы коронок

Трещины коронки - это неполный перелом без нарушения целостности зуба. Он происходит в результате удара по эмали и имеет вид беспорядочных линий, идущих параллельно направлению призм эмали и заканчивающихся в области эмалево-дентинного соединения. Трещины эмали могут быть в зубах, находящихся рядом с зубом с более тяжелой травмой.

Повреждения с трещинами коронки не требуют лечения, но для определения поражения пульпы необходимо провести тесты на ее жизнеспособность. Их следует выполнить сразу при обращении по поводу травмы и в дальнейшем контроль жизнеспособности пульпы поврежденных зубов проводят через 1 неделю, 1, 3, 6, 12 месяцев и затем 1 раз в год до окончания формирования корня зуба.

Перелом коронки зуба

Перелом только эмали зуба. Жалоб на боль пациент обычно не предъявляет. Иногда могут быть жалобы на боль в губе или языке в результате повреждения их острыми краями эмали или жалобы на косметический дефект коронки.

Клиническая картина. Определяется дефект коронки зуба в пределах эмали с шероховатыми и неровными краями. На слизистой оболочке губы или языка возможны эрозии. При рентгенологическом исследовании изменений в костной ткани и корне зуба нет. Электровозбудимость постоянных зубов может быть снижена. Электровозбудимость временных зубов не определяют из-за неадекватной реакции ребенка.

Лечение заключается в сошлифовывании острых краев коронки, выполнении тестов на жизнеспособность пульпы. Восстановление зуба композитом проводят через 6-8 недель (время, необходимое для восстановления пульпы и периодонта). Некоторые авторы предлагают временное пломбирование дефекта модифицированным СИЦ или компомером до окончания постэруптивной минерализации эмали с последующей заменой композитной реставрацией.

Наблюдение. Жизнеспособность пульпы проверяют через 1,3,6 месяцев после повреждения и каждые 6 месяцев до окончания формирования корня. При некрозе пульпы проводят соответствующее эндодонтическое лечение.

Перелом коронки зуба без повреждения пульпы. Жалобы на боль при дотрагивании до зуба и на кратковременную боль от химических, термических и механических раздражителей. Перкуссия зуба может быть болезненной. Объективно отмечают дефект части коронки в пределах дентина и болезненность при зондировании поверхности дентина в области перелома. Выполняют тесты на жизнеспособность пульпы (термодиагностика, ЭОД) и проводят рентгенологическое обследование.

Лечение заключается в наложении защитного материала с гидроксидом кальция для непрямого покрытия на обнаженный дентин. Материалом для удержания защитной повязки является композитный материал, компомер, СИЦ. Следует оставить зуб выведенным из окклюзии.

Постоянную эстетическую реставрацию композиционным материалом/ временное пломбирование проводят через 6-8 недель. Жизнеспособность пульпы проверяют через 1,3,6 месяцев после повреждения и каждые 6 месяцев до окончания формирования корня.

Лечение переломов коронок временных зубов без повреждения пульпы проводят так же, как аналогичные переломы постоянных зубов (сошлифовывание острых краев коронки, композитная реставрация, реставрация компомером, модифицированным СИЦ). Однако в силу анатомических особенностей временных зубов, при отломе значительной части коронки временного зуба даже без вскрытия полости зуба рекомендуют витальную ампутацию во временных зубах с несформированным корнем и витальную экстирпацию в зубах со сформированным корнем.

Перелом коронки зуба с повреждением пульпы. Пациентов беспокоят боли от механических и термических раздражителей, боль при дотрагивании до зуба. При осмотре видна пульпа, открытая в одной точке или на большем участке, резко болезненная при прикосновении. Перкуссия зуба несколько дней после травмы может быть болезненная. Проводят рентгенологическое обследование для исключения перелома корня.

Лечение постоянных зубов с незаконченным формированием корня направлено на сохранение витальности пульпы, чтобы создать условия для формирования корня (апексогенез).

Прямая пульпотерапия показана при небольшом травматическом обнажении пульпы (не более 1мм в диаметре) в течение нескольких часов после повреждения. Оптимальное время для лечения – первые 24 часа после травмы. После прямой терапии пульпы успешность лечения проверяют через 3 недели, через 1,3,6 месяцев после повреждения и в последующем ежегодно до окончания формирования корня. Критериями успешного лечения являются отсутствие клинических и рентгенологических признаков патологии пульпы, рентгенологическое доказательство формирования дентинного «мостика», формирование корня зуба.

Витальная пульпотомия (ампутация пульпы). Если с момента травмы прошло более 24 часов или в результате травмы произошло обширное обнажение пульпы или твердых тканей коронки недостаточно для фиксации пломбировочного материала методом выбора является частичная ампутация пульпы по Cvek или цервикальная (полная) пульпотомия.

Наблюдение проводят как при прямом покрытии пульпы через 3 недели, через 1,3,6 месяцев после повреждения и в последующем ежегодно до окончания формирования корня. При частичной пульпотомии проводят тесты, подтверждающие жизнеспособность пульпы (температурные и электрические тесты), и рентгенологический мониторинг формирования корня. При полной ампутации пульпы проведение тестов на чувствительность невозможно, поэтому рентгенологическое исследование является единственным методом для выявления ранних признаков патологии пульпы и наблюдения за развитием корня.

Если в результате травмы произошла гибель пульпы и зоны роста в зубах с незаконченным формированием корня проводят апексификацию.

В постоянных зубах со сформированными корнями при переломе коронки с обнажением пульпы проводят метод витальной или девитальной пульпэктомии (экстирпации) и последующую реставрацию зуба.

Полный перелом коронки зуба. При обследовании определяется отсутствие коронки зуба, боль и кровотечение в области поврежденного зуба. Необходимо рентгенологическое исследование для исключения перелома корня.

Лечение временных зубов с полным переломом коронки. Проводят витальную или девитальную экстир­пацию пульпы с последующим пломбированием канала пастой. Если ребенок неконтактный, корень временного зуба удаляют с последующим замещением зуба временным съемным протезом.

Лечение постоянных зубов с незаконченным формированием корня с полным переломом коронки. При полном переломе коронки постоянного зуба с несформированным корнем, корневой канал после удаления пульпы временно пломбируют пастой на основе гидроокиси кальция. После окончательного формирования корня проводится постоянное пломбирование корневого канала гуттаперчевыми штифтами и восстановление коронки зуба.

При переломе всей коронки постоянного зуба со сформированным корнем после эндодонтичсекого лечения возможна фиксация естественной коронки зуба на стекловолоконный штифт. Если коронка зуба не сохранилась, корень используют для протезирования.

Перелом корня зуба

Переломы корней временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями встречаются нечасто. Эти зубы с короткими корнями чаще подвергаются полным или частичным вывихам, чем переломам корней. Наиболее часто поражаются постоянные центральные резцы верхней челюсти после завершения формирования корня с локализацией линии перелома между средней и апикальной третью корня. Во временных зубах перелом корня встречается реже благодаря эластичности челюстной кости и сочетается с вывихом коронкового фрагмента.

В детском возрасте чаще встречается поперечный перелом корня зуба.

Клиническая картина. В первые часы после травмы пострадавший может жаловаться на боль при накусывании на зуб и его подвижность. При обследовании определяется болезненная перкуссия зуба, возможно кровотечение из зубо-десневой борозды и изменение цвета коронки в связи с внутрипульпарным кровоизлиянием. Для определения жизнеспособности пульпы проводят температурные и электрические тесты.

Рентгенологическое обследование. В связи с тем, что один прицельный рентгеновский снимок может не выявить перелом корня, рекомендуют выполнить как минимум три рентгенограммы под разными углами (45, 90, 110 градусов). На рентгеновском снимке определяют направление линии перелома: поперечный, косой, оскольчатый.

Лечение переломов корней. Механизмы заживления переломов. Знание биологических процессов заживления необходимо для выбора метода лечения, который повысит потенциал заживления при переломе корня. В зависимости от степени расхождения фрагментов описывают четыре классические формы заживления перелома корня (Andreansen and Hjörting-Hansen, 1967): минерализованное заживление, соединительнотканное «сращение», комбинированное костное и соединительнотканное «сращение», заживление без «сращения» и с формированием грануляционной ткани.

Целью лечения перелома корня должно быть его восстановление за счет образования минерализованного соединения отломков. Сохранение живой пульпы улучшит прогноз лечения (при некрозе коронковой части пульпы минерализованное соединение отломков маловероятно).

Лечение переломов корней временных зубов. При переломе корня временного зуба с воспаленной или некротизированной пульпой, зуб удаляют. Кроме этого показанием к удалению являются значительное смещение коронкового фрагмента и перелом корня временного зуба, сообщающийся с полостью рта. Мелкие фрагменты корня, остающиеся в лунке, можно не извлекать, т.к. они резорбируются.

При переломе корня интактного временного зуба без смещения отломков вмешательства не требуется. Проводят наблюдение за состоянием периапикальных тканей травмированного зуба. Повторные обследования проводят каждую неделю в течение 1-го месяца, затем через 1, 3 и 6 месяцев для определения состояния зуба и периапикальных тканей.

Лечение переломов корней постоянных зубов, не сообщающихся с полостью рта. Несообщающиеся переломы локализуются в апикальной или средней трети корня. Если при обследовании установлено, что пульпа поврежденного зуба жизнеспособна (реагирует на температурные и электрические тесты), проводят репозицию и иммобилизацию отломков. Правильность репозиции подтверждают рентгенологически. Иммобилизацию отломков проводят с помощью проволочно-композитной шины. Для шинирования можно использовать интерпроксимальное соединение и стекловолоконную ленту Fiber-Splint, систему Риббонд, Гласспен. Продолжительность шинирования составляет 3 месяца. Стабильность шины проверяют через 30 и 60 дней после травмы.

После удаления шины, если тесты подтверждают жизнеспособность пульпы, цвет коронки зуба не изменился, подвижность коронкового отломка минимальная и наблюдаются рентгенологические признаки консолидации перелома, повторные осмотры проводят через 6 месяцев и 1 год.

При наличии подвижности коронкового отломка повторно устанавливают шину. Если через 4-6 месяцев подвижность сохраняется, необходимо произвести постоянное шинирование поврежденного зуба с соседними зубами (интерпроксимальное соединение).

При некрозе коронковой пульпы считают, что в апикальном отломке она остается жизнеспособной. Поэтому проводят эндодонтическое лечение только коронкового фрагмента корня.

Если на рентгенограмме в области верхушки корня определяется просветление, то это указывает на некроз пульпы апикального отломка. В этом случае показано лечение коронкового и апикального отломков корня, если они хорошо сопоставлены. Если патологический процесс локализуется в апикальном отломке корня и эндодонтическое лечение выполнить невозможно, то апикальный фрагмент корня удаляют.

В 69-86% случаев после шинирования наблюдается облитерация полости зуба. Происходит или частичная облитерация в апикальной части корня и в области перелома с захватом коронкового участка на 1-2 мм, или полная облитерация всей полости зуба.

Травмы зубов с повреждением опорно-удерживающего аппарата зуба

Ушиб – повреждение зуба и его фиксирующего аппарата без смещения в альвеоле.

Клиническая картина. Клиническим проявлением ушиба является повышенная чувствительность зуба к перкуссии, может иметь место его подвижность. На рентгенограмме изменений нет. Сначала пульпа может не реагировать на температурные и электрические тесты, но через несколько недель или месяцев чувствительность пульпы может восстановиться. Тесты на жизнеспособность пульпы повторяют через 1 неделю, 1,3,6 и 12 месяцев и затем 1 раз в год до полного формирования корня.

Лечение ушиба временного и постоянного зуба заключается в создании покоя сроком на 3-4 недели. В случае некроза пульпы проводится эндодонтическое лечение, метод лечения зависит от степени сформированности корня.Неполный вывих. Клиническая картина. Пациенты жалуются на боль при приеме пищи (откусывании, пережевывании пищи), подвижность и смещение зуба, кровоточивость десны. Клинически определяется изменение положения зуба: смещение в оральном или вестибулярном направлениях, выдвижение зуба из лунки. Зуб подвижен и чувствителен при перкуссии. Возможно небольшое кровотечение из зубо-десневой борозды вследствие повреждения периодонтальной связки. Рентгенологически может выявляться расширение периодонтальной щели. Лечение при неполном вывихе постоянных зубов заключается в репозиции поврежденного зуба и шинировании. Необходимо выполнить репозицию в течение 1-2 часов после травмы. Для определения состояния пульпы продолжают клиническое наблюдение. В постоянных зубах со сформированным корнем при больших латеральных и экструзионных смещениях выполняют репозицию и шинируют зубы с помощью проволочно-композитной шины на 7-10 дней. В течение первых 2 недель проводят экстирпацию пульпы, и временное пломбирование корневого канала гидроксидом кальция с заменой препарата через каждые 3 месяца минимум в течение 1 года. Если резорбция корня отсутствует, канал пломбируют гаттаперчей.Неполный вывих постоянного зуба с несформированным корнем. Необходимо тщательное наблюдение за такими зубами, т.к. воспалительная резорбция корня в зубах с формирующимся корнем прогрессирует быстрее. Электровозбудимость пульпы определяют через 2-3 дня после репозиции и шинирования зуба и далее, 1 раз в неделю в течение 3-4 недель. Если при повторных визитах диагностирован некроз пульпы или на рентгенограмме имеется периапикальное просветление или резорбция корня, проводят эндодонтическое лечение. До закрытия верхушки корня и остановки резорбции корня канал пломбируют гидроксидом кальция, после чего выполняют постоянное пломбирование гуттаперчей. Лечение неполного вывиха временных зубов с незначительным смещением ограничивается клиническим наблюдением и рентгенологическим контролем. Лечение неполного вывиха временных зубов со значительным смещением. Неполный вывих временных интактных зубов со сформированными корнями лечат так же, как и вывих постоянных зубов. Определяющим фактором при проведении репозиции и шинирования временного зуба является поведение ребенка.Интрузионный вывих. При этом виде вывиха происходит полное или частичное погружение зуба в губчатое вещество костной ткани челюсти с частичным или полным разрывом периодонтальных волокон, нарушением кортикальной пластинки лунки зуба.Клиническая картина. Жалобы на укорочение зуба или его отсутствие. Клинически определяется уменьшение высоты видимой части коронки зуба или полное погружение коронки в лунку. Зуб неподвижен, перкуссия его слабо болезненная. На рентгенограмме при небольшом интрузионном смещении можно наблюдать исчезновение периодонтальной щели. При сильном смещении снимок позволяет выявить локализацию зуба и степень интрузии. При интрузионном смещении временных зубов может нарушаться целостность кортикальной пластинки фолликула постоянного зуба. Лечение интрузионного вывиха может быть разное: ранняя репозиция и выжидание самостоятельного повторного прорезывания.Лечение постоянных зубов со сформированным корнем заключается в ортодонтической репозиции зуба в течение 3-4 недель, (а затем его стабилизация в течение 2-4 недель). Через 2 недели после травмы следует провести экстирпацию пульпы, а каналы временно запломбировать гидроксидом кальция, чтобы предотвратить начало воспалительной резорбции корня. Постоянное пломбирование корневых каналов проводят через 12 месяцев.Лечение постоянных зубов с несформированным корнем. Если интрузия незначительная, лечение не требуется, такие зубы самостоятельно повторно прорезываются. Если смещение значительное, или в ранние сроки (1-2 недели) не наблюдаются признаки самостоятельного прорезывания, показана ортодонтическая репозиция. Лечение временных зубов с интрузионным вывихом. Рекомендуют ждать спонтанного повторного прорезывания в течение 6 месяцев. Если при интрузии временный зуб не выдвигается обратно через 2-3 месяца, то зуб удаляют. Временные зубы с выраженной небной или направленной в сторону дна полости носа интрузией, а также травмирующие зачаток постоянного зуба рекомендуют удалять. Полный вывих зуба. При осмотре зубного ряда зуб отсутствует, лунка кровоточит или заполнена сгустком крови. На рентгенограмме определяется отсутствие зуба в лунке.Лечение полного вывиха зуба заключается в реплантации, шинировании и эндодонтическом лечении. Прогноз в отношении реплантированного зуба зависит от ряда обстоятельств: времени пребывания вне полости рта, среды для хранения и транспортировки вывихнутых зубов, сохранения периодонтальной связки. Эндодонтическое лечение реплантированных зубовЗубы с несформированными корнями. При вывихах зубов с несформированными корнями после реплантации может наступить реваскуляризация пульпы. Поэтому при реплантации таких зубов в срок до 2 часов после травмы первичное эндодонтическое лечение не проводят. Если во время повторных осмотров, которые проводят ежемесячно, установлен некроз пульпы (изменение цвета коронки, формирование свищевого хода, чувствительность при перкуссии, наличие подвижности, изменения на рентгенограмме), то корневой канал пломбируют гидроксидом кальция. Если до реплантации зуба с несформированным корнем прошло более 2 часов, то после реплантации выполняют шинирование и в течение первых 2 недель удаляют пульпу и проводят лечение гидроксидом кальция.Зубы с полностью сформированным корнем. При полностью сформированном корне обычно развивается некроз пульпы и сопровождающая его воспалительная резорбция. Поэтому все реплантированные зубы с полностью сформированным корнем нужно лечить эндодонтически. Эндодонтическое лечение проводят после реплантации, поскольку необходимо максимально уменьшить время пребывания зуба вне полости рта. Кюретаж лунки перед реплантацией не выполняют, имеющийся в лунке сгусток крови удаляют промыванием. Реплантацию и репозицию производят путем легкого давления пальцами. Для контроля репозиции делают рентгенографию. Шинирование реплантированного зуба проводят проволочно-композитной шиной. Эндодонтическое лечение постоянных зубов с полностью сформированным корнем выполняют в течение 1-2 недель после реплантации,до удаления шины. Корневой канал временно пломбируют гидроксидом кальция. Полость доступа пломбируют постоянным материалом. Поскольку гидроксид кальция рассасывается, то пломбирование канала проводят каждые 3 месяца. Считают, что минимальное время для сохранения гидроксида кальция в канале составляет 1 год.Профилактика травматических повреждений зубовНесмотря на разнообразие причин травм зубов, большинство этих причин можно предотвратить. Профилактика травмы зубов предполагает деятельность по трем направлениям:санитарное просвещение населения;изменение среды, в которой высока вероятность травмы;законодательные меры.Профилактика бытовой травмы у детей 1-3 лет требует продуманной организации интерьера помещения, в котором растет ребенок. Самой эффективной мерой профилактики травмы зубов у детей раннего возраста является постоянный надзор за ними во время бодрствования. В возрасте 7-10 лет, когда возрастает игровая активность детей, родители обязаны обеспечить ребенка защитной экипировкой для катания на велосипеде, роликовых коньках, найти наименее опасные площадки для катания, помочь ребенку приобрести устойчивые навыки катания.Одной из профилактических мер, уменьшающей травматические повреждения зубов, является раннее ортодонтическое лечение протрузии центральных резцов.Подростки, занимающиеся спортом с высоким и средним риском травмы зубов и челюстно-лицевой области (хоккей, футбол, контактные виды спорта, дайвинг, гимнастика, парашютный спорт) должны быть защищены головными шлемами, лицевыми масками и внутриротовыми приспособлениями (индивидуальные каппы). Профилактика ятрогенной травмы резцов при ларингоскопии, эндоскопии, во время интубации при ингаляционном наркозе, заключается в использовании каппы или акрилового протектора.Для предупреждения аутотравмы органов полости рта, в том числе и зубов, у детей инвалидов используют индивидуально изготовленные назубные каппы.

Основная цель клинической классификации, помимо систематизации знаний, - помощь врачу в установлении диагноза, планировании лечения, прогнозировании результатов. Оценивая существующие классификации острой травмы зубов (далее ОТЗ), можно отметить две тенденции в их составлении: первая - стремление описать все разновидности ОТЗ, состояние пульпы, периодонта, возможные осложнения, вторая - желание упростить классификацию, включив в нее наиболее часто встречающиеся повреждения.

Д. В. РОГАЦКИН

врач лучевой диагностики ООО «ОРТОС» (Смоленск)

Н. В. ГИНАЛИ

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста СГМА, главный врач стоматологической клиники «МАКСИМА»

Формат статьи не позволяет нам привести упомянутые классификации полностью, ограничимся лишь некоторыми замечаниями. Недостатком классификации, предложенной болгарскими авторами Сл. Давыдовым и 3. Пеневой (1964), по нашему мнению, является включение в нее раздела «Травматические периодонтиты», что не соответствует общепринятой классификации периодонтитов, в которой выделены острый, хронический периодонтит и хронический периодонтит в стадии обострения.

Термин «травматический» указывает только на причину возникновения периодонтита, а не на его течение. Введенные авторами нозологические формы «Расшатывание зубов без вывиха», «Разрыв сосудисто-нервного пучка без расшатывания зубов» являются не видами травмы, а ее последствиями.

В классификации, разработанной В. Ф. Василевской (1970), выделены виды переломов коронок в зоне эмали и дентина по признаку просвечивания пульпы, что представляется нам довольно условным ввиду одинакового лечения данной патологии. По нашему мнению, нецелесообразно введение в раздел «Комбинированная травма» одномоментных, но разных по форме повреждений двух-трех зубов одного больного. Помимо этого, в классификации учтены не все виды комбинированных повреждений зуба.

Крайне затруднительно использование на практике классификаций, предложенных Г. М. Иващенко (1963) и А. М. Константиновым (1985), ввиду несистемного и неполного перечисления нозологических форм травм. Так, Г. М. Иващенко не включил в рабочую классификацию определения вида и уровня линии перелома зуба, что необходимо знать при планировании лечения. А. М. Константинов использует не клиническую, а метрическую оценку повреждений - «Отлом 1/з или 2/з коронки».

Это достаточно сложно определить из-за разной величины, формы и локализации отколовшейся части; кроме того, эти сведения не являются определяющими при планировании лечения. Неприемлемо, по нашему мнению, выделение «осложненного» и «неосложненного» перелома корня, поскольку это предполагает объединение травмы как таковой с ее последствиями.

Одной из последних является классификация, разработанная В. В. Рогинским (1987). По нашему мнению, нет оснований усложнять классификацию указанием степени сформированности корня травмированного зуба. Не следует также вносить в классификацию как нозологическую форму сотрясение зуба, так как диагностировать его на основании признаков, предложенных автором, невозможно.

В нашей стране наиболее известна классификация Н. М. Чупрыниной, опубликованная в последней редакции в 1993 г. (Чупрынина Н. М. , Воложин А. И. , Гинали Н. В. Травма зубов, 1993). В данной классификации, в частности, отдельно рассматриваются вывихи со смещением зуба в сторону рядом стоящего и поворот зуба по оси.

По нашему мнению, зуб физически не может повернуться по оси и тем более сместиться в сторону соседнего без предварительной экструзии, которая в данной классификации также рассматривается как самостоятельная форма вывиха. Кроме того, имеет место авторская трактовка понятий «сочетанная» и «комбинированная» травма, что противоречит общемедицинским представлениям в этой области. И, наконец, выделяется категория «травма зачатка».

Поскольку зачаток не является полноценным зубом и не может быть травмирован непосредственно, рассмотрение данной нозологии в классификации острой травмы зубов неоправданно.

Известна классификация ВОЗ, в которой выделено 8 классов ОТЗ:

• Класс 1. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.
• Класс 2. Неосложненный перелом коронки зуба.
• Класс 3. Осложненный перелом коронки зуба.
• Класс 4. Полный перелом коронки зуба.
• Класс 5. Коронково-корневой продольный перелом.
• Класс 6. Перелом корня зуба.
• Класс 7. Вывих зуба (неполный).
• Класс 8. Полный вывих зуба.

Классификация, созданная Jacobsen (1981), проста и доступна для практических врачей. Однако наибольшее распространение за рубежом получила классификация Andreason et all (Andreason J. O., Andreason F., Andreason L., Textbook and Color Atlas of the Traumatic Injuries to the Teeth, 2007):

• Перелом коронки.

1. Перелом в пределах эмали.
2. Перелом в пределах эмали и дентина.
3. Простой коронко-корневой перелом в пределах эмали дентина и цемента.
4. Перелом в пределах эмали, дентина и пульпы (рис. 1).
5. Полный коронко-коронковый перелом в пределах эмали, дентина, пульпы и цемента (рис. 2).

Рис. 1. КТ, визуализация зуба 11, MPR; перелом в пределах эмали, дентина и пульпы.

• Перелом корня.

1. Перелом корня в пределах цемента, дентина и пульпы (рис. 3).

• Повреждение тканей периодонта.

1. Ушиб.
2. Подвывих (сублюксация).
3. Вывих со смещением (латеральная люксация, рис. 4, 5).
4. Интрузия (вколоченный вывих).
5. Экструзия (вывих с выдвижением из лунки, рис. 6).
6. Полный вывих (авульсия, рис. 4).

• Повреждение пульпы и тканей периодонта.

1. Отдаленный результат: зуб с невитальной пульпой, но без деструкции костной ткани в периапикальной области (рис. 7).

В последние годы стоматология как наука и прикладная отрасль медицины активно развивается, в повседневную практику внедряются новые технологии, перенимается мировой опыт. В связи с этим нам представляется возможным рекомендовать к использованию в нашей стране классификацию Andreason и международную терминологию. Ниже приводится перечень и транскрипция терминов, используемых в зарубежной литературе при описании состояний, связанных с травмой зубов.

• Фрактура (fractura) - перелом.
• Сублюксация (subluxation) - подвижность без смещения, подвывих.
• Люксация (luxation) - вывих зуба или смещение отломка зуба.
• Люксация латеральная - боковое смещение с фрактурой стенки лунки.
• Экструзия (extrusion) - выдвижение из лунки.
• Интрузия (intrusion) - вколачивание, вколоченный вывих (рис. 8).
• Авульсия (avulsion) - «полная люксация», полный вывих с экстракцией зуба.
• Контузия (contusion) - ушиб мягких тканей.
• Абразия (abrasion) - ссадина.
• Ляцерация (laceration) - разрыв, рассечение.
• Инцизия (incision) - разрез, порез.
• Пенетрация (penetration) - ранение мелким предметом с фиксацией его в тканях.
• Мальформация (malformation) - порок развития, характеризующийся изменением формы и структуры; нарушение морфогенеза.
• Диляцерация (dilaceration) - искривление корня под большим углом или искривление коронки относительно корня (рис. 9).
• Инфламация (inflamation) - дословно «возгорание», воспаление, острое воспаление.
• Экзацербация (exacerbation) - дословно «возмущение», обострение хронического процесса.

Обследование больного с травмой зубов проводит стоматолог-терапевт. Он же лечит больного, в случае необходимости привлекая хирурга, ортодонта, ортопеда. Обследование состоит из выяснения жалоб пострадавшего, анамнеза (опрос), определения общего состояния больного и состояния пародонта в области травмированного зуба, анализа полученных данных, установления диагноза и выработки плана лечения.

До недавнего времени радиодиагностика (рентгенодиагностика) в стоматологии считалась дополнительным методом исследования, однако при исследовании травмированных зубов этот вид исследования всегда был необходим и актуален. Поэтому в отношении травмы зубов можно сказать, что радиодиагностическое исследование обязательно во всех случаях травмы.

Максимум информации о состоянии и положении травмированного зуба, а также о степени повреждения окружающей костной ткани дает компьютерная томография (КТ), выполненная на специализированном челюстно-лицевом томографе с конусной коллимацией луча.

Исследование с помощью спиральных и последовательных компьютерных томографов крайне редко используется в стоматологии, особенно в детской практике, из-за высокой лучевой нагрузки и низкой разрешающей способности приемников изображения. Однако конусно-лучевые КТ с единым плоскостным сенсором предназначены специально для исследования челюстно-лицевой области.

Аппараты такого класса обеспечивают высокое качество изображения, а лучевая нагрузка составляет всего 30-60 микрозиверт (0,03-0,06 мЗв, что в 2-3 раза меньше, чем, например, при обычной рентгенографии придаточных синусов носа), поэтому данный метод не имеет прямых противопоказаний для применения в детской стоматологии.

Если отсутствует возможность сделать компьютерную томограмму, необходимо провести полипозиционную внутриротовую рентгенографию. В зависимости от принадлежности зуба к сектору интра-оральные снимки делают в прямой (орторадиальной) и косой (эксцентрической) проекциях.

При этом не следует забывать, что, во-первых, исследование проводится при выраженном болевом синдроме, изменении конфигурации окружающих зуб тканей и, во многих случаях, при контаминации окружающей слизистой оболочки кровью.

Во-вторых, чтобы избежать проекционного искажения при съемке однокорневых зубов, необходимо располагать приемник изображения параллельно вертикальной оси исследуемого зуба. В связи с этим мы рекомендуем проводить максимально бесконтактное и аподактильное позицио-нирование с параллельным положением оси зуба относительно плоскости сенсора или пленки (ортогональная проекция).

При работе с радиовизиографом это легко осуществляется с помощью стандартного позиционера. Если при исследовании используется пленка, ее необходимо фиксировать в пленкодержателе (film-fixer) или удерживать за край чехла зажимом типа москит.

При сочетанной травме проводят панорамную томографию зубных рядов (ортопантомографию), однако при изолированном поражении одного или нескольких зубов фронтального отдела данный метод исследования следует считать неинформативным.

Первоначально необходимо определить качество рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зубов). Расшифровывать снимок следует с учетом этих данных или сделать новый снимок, избежав допущенных ранее ошибок.

Следует провести анализ тени зуба, обратив внимание на очертания коронки и корня зуба, наличие в коронке полости, пломбы, ее дефектов (нависающие края, неплотное прилегание к стенкам полости). При изучении снимка выявляют размер, форму, расположение полости зуба, наличие в ней дентикля или внутриканальной гранулемы, расположение и величину устьев каналов.

По рентгенограмме определяют состояние корня: длину, форму, контуры, ширину канала, величину апикального отверстия, которые характеризуют степень сформированности корня, выявляют физиологическую или патологическую резорбцию корня. Необходимо обращать внимание на состояние пространства периодонтальной связки и замыкающей твердой пластинки альвеолы (lamina dura), отслеживать ее целостность, конфигурацию и соответствие анатомической форме.

Следует оценить состояние костной ткани, окружающей зуб, очертания вершин межзубных перегородок, соотношение их с эмалево-цементной границей, целостность, протяженность, оценить конфигурацию костного рисунка, выявить наличие патологических изменений и определить их характер. Лучевую диагностику проводят непосредственно в момент обращения, через несколько месяцев, а также, в ряде случаев, через сутки после травмы.

Повторные идентичные рентгенограммы травмированного зуба, сделанные через различные промежутки времени, необходимы не только для динамического наблюдения за репаративными процессами, но и для уточнения диагноза. Это связано с тем, что непосредственно после травмы (несколько часов), если не наблюдается выраженной подвижности или изменения положения коронковой части зуба, линия перелома может не визуализироваться. С течением времени происходит смещение отломка, связанное с усилением отека окружающих тканей и механического воздействия на коронку при жевании, щель между отломками расширяется и становится отчетливо заметной на снимке (рис. 10).

Несмотря на стремительное развитие технологий и совершенствование методов лечения, острая травма зубов по-прежнему остается актуальной проблемой стоматологии. Ни предвидеть, ни принять какие-либо меры для предотвращения ситуаций, провоцирующих травму зубов, практически невозможно. В связи с этим прогноз при лечении ОТЗ в значительной степени зависит от своевременно и верно поставленного диагноза, на основе которого будет выбран оптимальный метод лечения.

В стоматологической практике обращение пациентов со всевозможными травмами полости рта совсем нередкое явление. Наиболее частыми из них являются ушибы зубов, чаще всего получаемые людьми в бытовых условиях по неосторожности. Причиной тому может стать как удар о предметы мебели при перестановке, так и повреждение кухонными принадлежностями во время приема пищи (бокал, ложка и т.д.).

Наиболее часто подобные травмы получают малыши в результате активных игр, а также взрослые люди, ведущие активный образ жизни во время занятий экстремальными видами спорта.

В результате полученных закрытых травм челюсти с сохранением костной ткани могут образовываться трещины, переломы коронок или зачатков зубов, и другие, мелкие и крупные увечья.

В международном классификаторе болезней МКБ 10 травмы зубов находятся в главе 29 и описываются как результат единичного или множественных случаев постоянного характера повреждающих воздействий, провоцирующих нарушение целостности анатомического строения и расстройство функций костных тканей.

Располагаются ушибы, переломы и другие механические повреждения зубного аппарата в разделах с S02.5 по S03.2.

Причины

Причины травмирования зубов могут характеризоваться следующими признаками:

• , возникшая вследствие сильного механического воздействия тупым предметом или рукой. Довольно часто подобное травмирование зубов случается у людей, участвующих в бойцовских поединках во время тренировочного или показательного боя;
• повреждения передних зубов в результате хронических травм. Как правило, подобные травмы возникают непроизвольно, по привычке человека постоянно что-то держать во рту и покусывать (карандаш, семечки, ногти);
• ушиб верхних или нижних зубов в результате профессиональной ошибки стоматолога (нарушение техники лечения, несвоевременное удаление);
• ушибы молочных зубов у ребенка;
• сильный удар челюстью во время падения человека или в результате дорожно-транспортного происшествия.

Зубная эмаль может расколоться и по другим причинам, например, из-за различных заболеваний полости рта, например, кариеса.

Симптомы

У человека, получившего ушиб зуба симптомы легко различимы. Самым характерным признаком является боль в месте травмирования, которая со временем не утихает, а наоборот усиливается. Особенно это становится ощутимо при надавливании на щеку или при стискивании верхней и нижней челюстей в попытке надкусить что-либо.

Помимо перечисленных симптомов, присутствуют и другие признаки, характеризующие травму:

• ввиду разрыва сосудисто-нервных пучков, расположенных в десне, происходит выделение крови в пульпу, из-за чего зуб приобретает розоватый оттенок;
• если вследствие удара произошло разрушение коронки, то она заметно темнеет;
• поверхность десны в поврежденном участке наполняется гематомами и отеками, а также может деформироваться;
• ушибленный резец может слегка шататься;
• у пострадавшего возникает ощущение выпадения зуба из лунки;

Выше перечисленные симптомы могут сопровождаться повреждениями связок и суставов, а также трещинами и переломами. Поэтому болевые ощущения могут возникать даже при незначительном движении челюсти без смыкания.

Первая помощь

Установить степень полученной травмы самостоятельно невозможно. Для ее диагностирования необходимо сделать рентгеновский снимок, а профессионально провести визуальный осмотр может только опытный стоматолог, который при этом и определяет глубину повреждения.

Так как все процедуры по диагностике и лечению должны проводиться в условиях стоматологической клиники, первой помощью при ушибе зуба может быть лишь приложение к больному участку холода, фиксация поврежденной челюсти тугой повязкой (если имеется ) и сопровождение пострадавшего к стоматологу.

Диагностика и лечение

Получить травму костной ткани ротовой полости можно где угодно. Степень его повреждения определяется с помощью специальных медицинских процедур. Поэтому для постановки диагноза необходимо пройти некоторые обследования в лечебной клинике.

Изначально врач стоматологической клиники проводит визуальный осмотр пациента и осуществляет сбор анамнеза. Далее проводится процедура рентгенологического исследования. С помощью этой процедуры удается дифференцировать степень тяжести травмы, — присутствует ли в месте ушиба перелом, трещина или повреждения периодонтальной области, есть ли деформация или искривление корневой системы. Только после прохождения этих процедур может быть назначено лечение ушиба зуба.

При обнаружении тяжелой степени травмы проводится электродиагностика, с помощью которой отслеживается состояние и изменения в области пульпы. Этим способом можно определить некроз тканей в начальной стадии и удалить поврежденные участки.

При лечении ушиба однокоренного временного зуба назначается одометрия. Это необходимое условие для определения возможных кровоизлияний в пульпе в момент травмирования.

Если ушиб имеет легкую степень тяжести, стоматологом назначаются профилактические мероприятия, которые включают в себя:

• полоскание полости рта лечебными сборами;
• прием противовоспалительных препаратов.

В это время больному устанавливается особый режим питания, исключающий горячие блюда и напитки, и твердые продукты питания.

Основное лечение сложной травмы включает в себя следующие действия:

• перед лечебными процедурами проводится анестезия области повреждения;
• если поврежден пульпарный мешочек, врач вскрывает зубную эмаль и удаляет нерв;
• проводится обработка зубной полости и пломбирование каналов.

После окончания необходимых лечебных мероприятий пациент закрепляет эффект терапии в домашних условиях. Ему назначается прием антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Также назначаются физиопроцедуры, которые следует проводить до того момента, пока не пройдет ушиб.

Осложнения и последствия

Давать прогнозы о последствиях ушиба зуба является опрометчивым решением. Поэтому для исключения осложнений необходимы частые визиты к стоматологу с целью прослеживания динамики восстановления поврежденных костных и мягких тканей ротовой полости.

Ушиб зуба может спровоцировать следующие последствия:

• эмаль может изменить свой естественный оттенок или потускнеть. Изменение может произойти как непосредственно после получения травмы (ввиду попадания в корневую полость зуба крови), так и после проведенного лечения (из-за недостатка питательных микроэлементов ввиду повреждения тканей);
• отмирание клеток пульпарной области вследствие полных переломов и сильных повреждений;
• дисфункция корней молочных зубов у детей;
• возникновение серьезных заболеваний (опухоли, периодонтит).

Так как симптоматика зубных травм может носить скрытый характер, и после получения увечья пострадавший может не испытывать ярко выраженных болевых ощущений. Для предотвращения неблагожелательных последствий в случае получения ушиба не стоит откладывать визит к стоматологу.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Травма зуба – механическое повреждение зубных структур и околозубных тканей, сочетающееся с изменением нормального положения зуба. Чаще всего травмы зубов наблюдаются у мужчин и детей, нередко сопровождаются повреждением костей черепа и мягких тканей лица.

Причины и виды травм зубов

• наличие вредных привычек (разгрызание нечищеных орехов, открывание бутылок зубами): длительное механическое воздействие на зуб приводит к его постепенному разрушению;
• аномалии прикуса;
• нарушение правил стоматологического лечения: травмы зубов возникают при неправильной установке ортодонтических аппаратов, штифтов, пломб.

• Бытовые – происходят в результате падений, драк, случайного надкусывания твердых предметов (фруктовых косточек, костей и других частиц, попавших в еду). Вредные привычки – причины хронических повреждений – также могут вызвать острую травму зуба.
• Уличные (транспортные и нетранспортные). Уличные нетранспортные травмы чаще случаются у детей, транспортные – результат дорожно-транспортных происшествий.
• Спортивные – возникают при занятиях некоторыми видами спорта.
• Ятрогенные – происходят в результате неумелых действий врача при удалении зубов, во время ларинго- и эндоскопии.

• 1-й класс: ушиб зуба – структура зуба при этом повреждается незначительно.
• Переломы коронки зуба , то есть его части, выступающей над десной:
  • 2-й класс – неосложненный перелом (без обнажения пульпы);
  • 3-й класс – сложный перелом (с обнажением пульпы);
  • 4-й класс – полный перелом.
• 5-й класс: коронково-корневой продольный перелом.
• 6-й класс: перелом корня – части зуба, которая находится в альвеоле и скрыта десной.
• Вывих:
  • 7-й класс: неполный , когда зуб меняет свое положение в лунке;
  • 8-й класс: полный , когда зуб выпадает из лунки.

1. Ушиб.
2. Вывих (неполный, полный, вколоченный).
3. Переломы:
   • коронки зуба в различных областях (эмали, дентина, цемента);
   • корня в различных его частях (на верхушке, в пришеечной области, посередине);
   • неполные переломы – трещины, или надломы.
4. Комбинированные повреждения – сочетают в себе несколько форм, например, неполный вывих и перелом коронки или корня; вколоченный вывих и перелом коронки или корня.
5. Травмы зубных зачатков.

• с продолжающимся ростом корня;
• с незавершенным формированием верхушки корня;
• с полностью развитой корневой системой.

Симптомы, диагностика и лечение различных травм

Ушиб

Вывих

Перелом

• часть коронки;
• всю коронку;
• корень на разных уровнях;
• коронку и корень одновременно.

Травмы зубов у детей

1. Обращение за неотложной помощью сразу после травмы. Первая помощь может быть оказана в любом медицинском учреждении. Если у ребенка отсутствуют повреждения мягких тканей и костей черепа, нет сотрясения мозга, его направляют к детскому стоматологу.
2. Специализированная медицинская помощь. Проводятся сбор анамнеза, клинико-инструментальное обследование с применением дополнительных методов (рентген, ЭОД). После установления правильного диагноза приступают к стоматологическому лечению.
3. Восстановление функциональных характеристик зубов после травмы, диспансерное наблюдение. Каждые 3-4 месяца в течение первого года после острой травмы ребенка необходимо показывать стоматологу для предупреждения и выявления осложнений. С диспансерного учета пациента после травмы молочного зуба снимают, когда своевременно и правильно прорежется постоянный зуб; после травмы постоянного зуба, если нет осложнений, наблюдение ведется год.

Осложнения после травм зубов

• Возникновение посттравматического воспалительного процесса в зубе и околозубных тканях: возможно развитие пульпита, периодонтита, присоединение гнойной инфекции, которая приводит к появлению десневых свищей, периостита, флегмоны.
• Изменение цвета травмированного зуба в результате гибели пульпы и кровоизлияния в зуб во время удара.
• Возникновение посттравматических одонтогенных кист на верхушке корней травмированных зубов.
• Потеря зуба – может произойти при полном вывихе или в результате развития острого воспаления при других видах вывихов.
• При отсутствии протезирования после потери зуба – смещение соседних зубов, нарушение жевательной, речевой функций, эстетические неудобства.
• При травме молочных зубов – нарушение формирования зубных зачатков постоянных зубов, что приводит к отклонениям в их прорезывании; гибель зачатков постоянных зубов.
• Резорбция (рассасывание) корней травмированных зубов.

Профилактика травм зубов

1. Санитарно-просветительская работа:
   • проведение инструктажа на производствах;
   • беседы с родителями и детьми в детских учреждениях;
   • обучение населения правилам оказания первой медицинской помощи.
2. Изменение условий внешней среды, которые могут привести к травмированию:
   • внедрение технологий, повышающих безопасность труда;
   • правильное обустройство рабочего места, интерьера жилых помещений;
   • обеспечение безопасности спортивных соревнований.
3. Законодательные мероприятия:
   • разработка правил и инструкций по соблюдению техники безопасности на производственных предприятиях, во время соревнований, в образовательных учреждениях;
   • аттестация условий труда на производствах;
   • штрафные санкции за несоблюдение правил техники безопасности на предприятиях, правил дорожного движения.