Зубочелюстные аномалии и деформации. Протезирование больных с отсутствием зубов

Попытки систематизировать различные формы патологии и выделить их в отдельные нозологические единицы наблюдались уже на ранних этапах возникновения и развития ортодонтии. В настоящее время насчитывается большое число классификаций аномалий и деформаций зубочелюстного аппарата и методов их диагностики.

Первые классификации деформаций относятся к началу XIV столетия. Они построены на принципе определения правильного или неправильного положения отдельных зубов. Характер этих классификаций отражает присущие тому времени методы терапии, которые сводились лишь к лечению аномалий положения отдельных зубов. Примером таких классификаций может быть классификация Kneisel (1836).

Несколько позже появились классификации аномалий прикуса, которые построены на соотношении фронтальных участков зубных дуг, например классификация Welker (1862).

Развитие ортодонтии, накопление клинических данных по этиологии и патогенезу, изучение различных вариантов деформаций зубочелюстной системы побудили при создании последующих классификаций учитывать не только соотношение зубных дуг во фронтальном участке, но и артикуляцию боковых зубов, их взаимоотношение при нормальной и патологической окклюзии.

Примером такой классификации может быть классификация Angle (1899), в которой зубочелюстные деформации классифицированы в зависимости от медиально-дистальных соотношений первых постоянных моляров обеих челюстей. Первый верхний моляр он назвал punctum fixum, а соотношение моляров - ключом окклюзии.

Все зубочелюстные деформации Angle разделил на три класса.

Первый класс характеризуется нормальным медиально-дистальным соотношением зубных дуг в области первых моляров. Медиально-вестибулярный бугорок верхнего первого моляра располагается в бороздке между вестибулярными бугорками нижнего первого моляра. Патология, таким образом, локализуется в области фронтальных участков зубных дуг.

Второй класс характеризуется дистальным смещением нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом медиально-вестибулярный бугорок верхнего первого моляра устанавливается на одноименном бугорке нижнего первого моляра или в промежутке между шестыми и пятыми зубами, что зависит от тяжести деформации. Изменение соотношений зубов наблюдается на протяжении всего зубного ряда.

Этот класс подразделяется на два отдела.

К первому отделу относятся случаи с двусторонним дистальным смещением первых нижних моляров при наклоне верхних фронтальных зубов в губную сторону.

Второй отдел характеризуется также двусторонним дистальным соотношением первых моляров, но фронтальные зубы на верхней челюсти наклонены язычно и глубоко перекрывают одноименные нижние. Этому отделу свойственна скученность фронтальных зубов, особенно на нижней челюсти.

Третий класс характеризуется медиальным сдвигом нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом медиально-вестибулярный бугорок верхнего первого моляра смыкается с дистально-вестибулярным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток между шестым и седьмым нижними зубами. Нижние фронтальные зубы располагаются впереди верхних, перекрывая их. Часто между верхними и нижними фронтальными зубами наблюдается щель. Что касается боковых зубов, то при тяжелых формах деформации вестибулярные бугорки зубов нижней челюсти перекрывают вестибулярные бугорки зубов верхней челюсти.

Помимо сагиттальных аномалий прикуса Angle выделяет семь видов аномалий положений отдельных зубов:

• 1) лабиальная, или буккальная окклюзия;
• 2) лингвальная окклюзия;
• 3) медиальная окклюзия;
• 4) дистальная окклюзия;
• 5) тортоокклюзия;
• б) инфраокклюзия;
• 7) супраокклюзия.

Несмотря на то что классификация Angle имеет некоторые недостатки, она и до настоящего времени является одной из самых распространенных классификаций. Наблюдения показывают, что положение шестых зубов как верхней, так и нижней челюсти находится в полной зависимости от состояния и характера смены молочных зубов. При преждевременной потере вторых молочных моляров первые постоянные моляры смещаются в сторону рано удаленных молочных зубов. Поэтому положение верхнего первого постоянного моляра не может считаться punctum fixum.

Каждый из трех классов включает в себя столько разнообразных по характеру, этиологии и патогенезу, локализации видов деформаций, что отнесение того или иного случая к определенному классу не дает указаний ни на объем, ни на характер необходимого терапевтического вмешательства.

В классификации не выделяются такие основные формы патологических прикусов, как глубокий, открытый и косой прикус, а представлены только сагиттальные аномалии.

А. Я. Катц (1933) отверг «ключ окклюзии» Angle и попытался увязать аномалии прикуса с нарушением функции определенных мышц. Морфологическая часть классификации А. М. Катца ничем не отличается от классификации Angle, лишь только классы изменены на группы,

И. Л. Злотник (1952) предложил классификацию, в которой различаются аномалии, относящиеся к неправильному положению отдельных зубов, аномалии развития челюстей и аномалии прикуса. По его мнению термины «ортогнатия», «прогения» и «прогнатия» считать неправомочными, так как они заимствованы из антропологии, где они обозначают не отклонение от анатомической нормы, а характерный антропологический признак расовой принадлежности. Для определения этих форм он рекомендует пользоваться следующей терминологией: «нейтральный», «медиальный» и «дистальный» прикусы. В диагноз И. Л. Золотник считает необходимым вносить морфологические признаки, функциональную недостаточность и этиологию. Это фактически одна из первых попыток перехода к описательному диагнозу.

А. И. Бетельман (1956) все зубочелюстные аномалии делит на аномалии положения отдельных зубов и аномалии артикуляции. Аномалии артикуляции рассматриваются в трех направлениях: по сагитта-ли, вертикали и трансверзали.

Исходя из симптоматологии среди аномалий прикуса в сагиттальном направлении по этой классификации выделены следующие формы дистального прикуса:

Первая - нижняя микрогнатия;

Вторая - верхняя макрогнатия;

Третья - верхняя макрогнатия и нижняя микрогнатия;

Четвертая - верхнечелюстная прогнатия со сжатием челюсти в боковых участках.

Мезиальный прикус имеет три формы:

Первая - верхняя микрогнатия;

Вторая - нижняя макрогнатия;

Третья - верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия.

В клинике наблюдаются случаи дистального и мезиального прикусов, возникающие не только от нарушения размеров челюстей, но и от морфологических особенностей других элементов жевательного аппарата, а именно: от величины угла нижней челюсти, положения суставной головки в суставной ямке, развития мышечной системы и др. Нижняя челюсть нередко располагается дистально или медиально при нормальных размерах челюстей. А поэтому эта классификация не охватывает все формы аномалий. Противопоставлять ее классификации Angle также не следует. Ее можно использовать, дополняя дистальным и медиальным положениями нижней челюсти.

КаЛвелис (1957) предложил схему классификации зубочелюстных аномалий, состоящую из трех разделов:

• 1) аномалии отдельных зубов;
• 2) аномалии зубных рядов;
• 3) аномалии прикуса, которые разделяются на сагиттальные, вертикальные и трансверзальные аномалии.

В. Ю. Курляндский (1957) предложил морфологическую классификацию, которая в сокращенном виде представляется следующим образом:

• 1) аномалия формы, величины, количества и положения отдельных зубов;
• 2) чрезмерное развитие обеих челюстей;
• 3) чрезмерное развитие одной из челюстей;
• 4) недоразвитие обеих челюстей;
• 5) недоразвитие одной из челюстей.

Учитывая большое значение функции мышц ротовой и околоротовой областей в нормальном или аномалийном развитии органов жевательного аппарата, а также особенности строения височно-нижнечелюстного сустава, допускающие смещение нижней челюсти в различных направлениях, Л. В. Ильина-Маркосян (1967) предложила классификацию аномалий прикуса, основанную на признаке смещения нижней челюсти при смыкании зубов. Она также выделяет три группы аномалий прикуса: сагиттальные, вертикальные и поперечные. Внутри каждой группы выделяются аномалии без смещения (группа А) и со смещением (группа Б) нижней челюсти. К группе В относятся аномалии с признаками аномалий первой и второй групп. Л. В. Ильина-Маркосян предлагает пользоваться вместо терминов «дистальный» и «медиальный» прикусы терминами «постериальный» и «антериальный».

X. А. Каламкаров (1972) предложил классификацию, в которой отражены не только клинические проявления деформации, но и морфологические изменения, обусловленные аномалиями развития зубов и костей лица.

Ф. Я. Хорошилкина (1976) по данным телерентгенологического обследования определяет зубоальвеолярные и гнатические особенности, макро-, нормо- или микрогнатию, переднее, среднее или заднее расположение челюстей и их наклон по отношению к черепу. На основании обобщения данных изучения боковых телерентгенограмм головы по характерным показателям она выделила три основные формы аномалий прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетанную. Эта классификация аномалий позволяет уточнить локализацию патологии и правильнее наметить комплекс лечебных мероприятий.

Предложено также множество классификаций отдельных нозологических единиц, например классификация прогнатий по Пфафу; прогений по Ассу, 1931; Бынину, 1951; отдельных зубов по Андерсону, 1961, и др.

Из сказанного следует, что проблема диагностики в ортодонтической клинике окончательно не разрешена, и поэтому на данном этапе представляется наиболее целесообразным описательный диагноз, в котором по степени соответствия может быть использована каждая классификация.

Множество этиопатогенетических факторов в Сочетании с индивидуальными особенностями организма служит причиной возникновения различных форм и вариантов зубочелюстных деформаций.
Необходима систематизация этих многообразных форм, так как она облегчает правильную постановку диагноза и выбор метода терапии.
Попытки систематизировать различные формы патологии и выделить их в отдельные нозологические единицы наблюдались уже на ранних этапах возникновения и развития ортодонтии. Отсюда понятно, что к настоящему времени насчитывается большое число классификаций аномалий зубочелюстной системы и методов их диагностики.
Первые попытки классифицировать деформации относятся к началу XIX столетия. Эти классификации построены на принципе определения правильного или неправильного положения отдельных зубов. Характер этих классификаций отражает присущие тому времени методы терапии, которые сводились лишь к лечению аномалий положения отдельных зубов (классификации Кней- зеля, Томма, Линдерера, Ломница и др. - цит. по И. Л. Злотнику).
Затем появились классификации аномалий прикуса, которые построены только на изучении соотношений фронтальных участков зубных дуг (классификации Штернфельда и Валькера- цит. по Злотнику).
Развитие ортодонтии, накопленигЧклинических данных по этиопатогенезу, изучение различных вариантов деформаций зубочелюстной системы побудило последующих авторов обратить внимание не только на соотноше-

ние зубных дуг во фронтальном участке, но и на артикуляцию боковых зубов, на их взаимоотношение при нормальной и патологической окклюзии.
Примером такой классификации может быть классификация Энгля. Хотя эта классификация не лишена недостатков, о которых мы будем говорить ниже, мы приведем ее подробно, так как она применяется иногда и в настоящее время.
Энгль классифицирует деформации зубочелюстной системы в зависимости от мезио-дистальных соотношений первых постоянных моляров обеих челюстей. Первый верхний моляр он назвал punctum fixum, а соотношение моляров - ключом окклюзии.
Энгль делит все аномалии прикуса на три класса.

1. класс, по Энглю, характеризуется нормальным ме- зио-дистальным соотношением зубных дуг в области первых моляров. Мезио-щечный бугор верхнего первого моляра располагается в бороздке между щечными буграми нижнего первого моляра. Патология, таким образом, локализуется в области фронтальных участков зубных дуг.
2. класс Энгля характеризуется дистальным смещением нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом мезио-щечный бугор верхнего первого моляра устанавливается на одноименный бугор нижнего первого моляра или в промежуток между шестыми и пятыми зубами, что зависит от тяжести деформации. Изменение соотношений наблюдается на протяжении всего зубного ряда.

1. й отдел - верхние фронтальные зубы веерообразно наклонены вперед; этиологический фактор - нарушенное носовое дыхание.
2. й отдел - верхние передние зубы расположены с наклоном орально, плотно прижаты к нижним и глубоко их перекрывают. Носовое дыхание свободное. Оба отдела могут быть и односторонними, то есть соотношение между первыми молярами может быть нарушено только справа или только слева.

1. класс Энгля характеризуется мезиальным сдвигом нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом мезиально-щечный бугор верхнего первого моляра смыкается с дистально-щечным бугром нижнего первого моляра или попадает в промежуток между шестым и седьмым нижними зубами. Нижние фронтальные зубы располагаются впереди верхних, перекрывая их. Часто между верхними и нижними фронтальными зубами имеется щель. Что касается боковых зубов, то при тяжелых формах деформации щечные бугры зубов нижней челюсти перекрывают щечные бугры зубов верхней челюсти.

1. Классификация - морфологическая. Положенный в основу классификации Энгля принцип соотношения первых постоянных моляров-узко локалистичен. Наблюдения в клинике показывают, что положение шестых зубов как верхней, так и нижней челюсти, находится в полной зависимости от состояния и характера смены молочных зубов.

1. Классификация не охватывает аномалий молочного и сменного прикусов.
2. Каждый из трех классов Энгля включает в себя столько разнообразных по характеру, этиопатогенезу, локализации видов деформаций, что отнесение того или иного случая к определенному классу не дает указаний ни на объем, ни на характер необходимого терапевтического вмешательства.
3. По мнению Энгля, причиной аномалий II и III классов является только подвижная нижняя челюсть, а поэтому, казалось бы, вмешательство врача должно сводиться к воздействию только на нижнюю челюсть. Однако предложенная самим автором аппаратура для лечения как дистального, так и мезиального прикусов (межчелюстная тяга) изменяет положение первых моляров, как на верхней, так и на нижней челюстях.
4. Классификация Энгля не охватывает даже основных форм патологий артикуляции, а дает только указания на аномалии в сагиттальной плоскости, между тем как в клинике мы встречаемся с комбинированными аномалиями, требующими комплексного лечения.
5. Классификация не учитывает механизма образования деформаций и связанных с ним функциональных отклонений.

1. я группа характеризуется нарушением нормальных взаимоотношений между фронтальными зубами.
2. я группа - нарушением нормальных взаимоотношений между боковыми зубами в щечно-язычном направлении.
3. я группа включает те аномалии артикуляции, при которых комбинируется нарушение правильных взаимоотношений между фронтальными зубами челюстей с изменением нормальных щечно-язычных соотношений между жевательными зубами.

1. класс 1-я группа охватывает те аномалии артикуляции, при которых нижняя челюсть расположена по отношению к верхней дистально; при 2-й группе дистально смещена по отношению к верхней только одна половина нижней челюсти.
2. класс состоит из двух групп.

1. я группа охватывает аномалии артикуляции, при которых вся нижняя челюсть по отношению к верхней сдвинута мезиально.
2. я группа - это аномалии артикуляции, при которых сдвинута мезиально лишь одна половина нижней челюсти.

1. класс. К этому классу относятся аномалии артикуляции по вертикали (открытый и глубокий прикусы).
2. класс. Сюда входят аномалии артикуляции, характеризующиеся наклонной артикуляционной плоскостью зубных рядов.

1. я группа аномалий, по Катцу, характеризуется дистальным сдвигом нижних первых моляров или мезиаль- ным сдвигом верхних первых моляров по отношению к антагонистам. iB центральной окклюзии в области боковых зубов отмечается бугровый контакт, а при резко выраженной аномалии - контакт верхнего шестого с нижним вторым премоляром. В области фронтальных зубов часто наблюдается глубокий прикус, реже - отсутствие контакта, которое иногда переходит в открытый прикус.

1. я группа аномалий прикуса морфологически характеризуется мезиальным сдвигом нижних первых моляров или дистальным сдвигом верхних первых моляров по отношению к своим антагонистам. В центральной окклюзии весь нижний зубной ряд сдвинут вперед, нижние фронтальные зубы перекрывают верхние. При резко выраженной патологии боковые зубы нижней челюсти своими щечными буграми перекрывают щечные бугры верхних зубов.

1. безусловные признаки (абсолютные); 2) относительные признаки: а) существенные и б) несущественные. В практической работе врач должен из большого количества признаков выделить группу практически важных и поддающихся терапевтическому воздействию и на них направить свое влияние.

1. Аномалии отдельных зубов

а) гипоплазия (причина: рахит, тетания, диспепсия, тяжелые детские инфекционные заболевания, сифилис).
4. Нарушения процесса прорезывания зубов
а) преждевременное прорезывание зубов;
б) запоздалое прорезывание зубов - вследствие:

1. болезни (рахит и другие тяжелые заболевания),
2. преждевременного удаления" молочных зубов,
3. неправильного положения зачатка зуба (ретенция зубов и персистентные молочные зубы как наводящий симптом),
4. сверхкомплектных зубов,
5. неправильного развития зуба (фолликулярные кисты).

1. Аномалии зубных рядов

1. губно-щечное прорезывание,
2. нёбно-язычное прорезывание,
3. мезиальное прорезывание,
4. дистальное прорезывание,
5. низкое положение (инфрааномалия),
6. высокое положение (супрааномалия),
7. поворот зуба вокруг продольной оси (тортоаномалия),
8. транспозиция,
9. дистопия верхних клыков;

1. Аномалии прикуса

1. ложная,
2. истинная.

1. нарушение соотношений боковых зубов на обеих сторонах,
2. нарушение соотношений зубов на одной стороне (косой или перекрестный прикус);

1. перекрывающий,
2. комбинированный с прогнатией (крышеобразный);

1. истинный (рахитический),
2. травматический (от сосания пальцев).

а по трансверзали - односторонний и двухсторонний косой прикусы.
Исходя из симптоматологии, аномалии прикуса в сагиттальном направлении делятся по этой классификации еще на отдельные формы.
Дистальный прикус имеет следующие четыре формы?

1. я форма - нижняя микрогнатия;
2. я форма - верхняя макрогнатия;
3. я форма - верхняя макрогнатия и нижняя микрогнатия;
4. я форма - верхне-челюстная прогнатия со сжатием в боковых участках.

1. я форма - верхняя микрогнатия;
2. я форма - нижняя макрогнатия;
3. я форма - верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия.

Врожденные аномалии и деформации зубочелюстной системы — проявление нарушений развития лицевого и мозгового черепа. Форма и размеры челюстей в значительной степени зависят от индивидуальных особенностей формы и размеров черепа. Нарушение роста или развития челюстей приводит к развитию деформации или аномалии, причем это может наблюдаться как в процессе эмбриогенеза, так и после рождения в период формирования временного или постоянного прикуса. В связи с этим становится понятным, какое многообразие аномалий или деформаций может наблюдаться, причем тяжесть их проявления находится в прямой зависимости от сроков возникновения.
Этиология зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций чрезвычайно разнообразна. Органо- и морфогенез челюстей лицевого черепа может быть нарушен в результате наследственного воздействия на эмбрион перенесенных родителями заболеваний (эндокринные и обменные нарушения в организме матери, инфекционные болезни), радиоактивного облучения, а также физиологических и анатомических изменений половых органов матери и неправильного положения плода.
В раннем детском возрасте развитие зубочелюстной системы может быть нарушено под влиянием эндогенных факторов (наследственность, эндокринные нарушения, различные инфекционные болезни, нарушения обмена веществ) и экзогенных причин (воспаление в зонах роста челюстей, травма, в том числе родовая, лучевое поражение, механическое давление, вредные привычки, дисфункция жевательного аппарата, нарушение акта глотания, носового дыхания и др.).
Большинство деформаций в детском и юношеском возрасте — следствие заболеваний в период развития лицевого черепа (остеомиелит, рахит, артрит ВНЧС), травмы, нарушения прикуса в связи с потерей зубов, ранних и травматичных операций по поводу расщелин губы и неба, удаления аденоидов, неправильного и некачественного ортодонтического лечения.
Деформация одной челюсти в процессе роста и развития организма более или менее резко отражается на строении всего лицевого черепа. О деформации одной или обеих челюстей речь может идти лишь при резком отклонении их параметров от условных средних величин, наиболее соответствующих остальным отделам лицевого и мозгового черепа данного индивидуума. Второй критерий наличия деформации челюсти — нарушение функции жевания или речи.
ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенетических механизмов развития аномалий лицевого черепа и деформаций зубочелюстной системы лежат угнетение или частичное прекращение роста основания и свода черепа, а также челюстных костей, убыль костного вещества, выключение функции жевания или открывания рта. Значительную роль в патогенезе играют эндокринные расстройства в растущем организме.
Аномалии и деформации лицевого черепа, в том числе деформации челюстей, у детей и взрослых встречаются весьма часто и в разнообразных формах, сопровождаясь выраженными эстетическими и функциональными нарушениями. Большинство больных сосредоточивают внимание на нарушении пропорций лица, изменении внешнего вида. Эстетический недостаток, в свою очередь, отрицательно сказывается на эмоциональном состоянии больных, делает их замкнутыми, малообщительными, подозрительными. Неправильное отношение окружающих и самого больного к аномалии или деформации лица приводит к развитию мучительного чувства внешней неполноценности, оказывающего существенное влияние на весь уклад жизни больного.
Реакция личности на эстетический недостаток выражается в развитии вторичной невротической реакции, патохарактерологических и интеллектуальных расстройств, которые, по данным различных авторов, наблюдаются в 45-50% случаев. Многие клиницисты отмечают, что перечисленные нарушения чаще встречаются у женщин, объясняя это более высокой лабильностью женской психики.
Наряду с эстетическими нарушениями и психоэмоциональными расстройствами у больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа наблюдаются и другие функциональные нарушения, которые оказывают существенное влияние на жизнедеятельность организма. В связи с затруднениями при откусывании и пережевывании пищи страдает функция органов пищеварения, что приводит к развитию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Образуется своеобразный порочный круг: аномалии прикуса вызывают патологические сдвиги в нервной и пищеварительной системах, органах дыхания, ЛОР-органах, а взаимосвязь этих органов и систем способствует прогрессированию функциональных отклонений, вплоть до возникновения структурных изменений в органе.
У части больных с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы отмечены нарушение речи, хронические воспалительные процессы в воздухоносных путях и связанные с этим нарушения дыхания. При этом страдает произношение преимущественно зубных и ряда других звуков вследствие неправильного соотношения зубных рядов, наличия открытого прикуса, деформации твердого и мягкого неба, сужения носовых ходов, нарушения артикуляции языка.
Существенные изменения при деформациях челюстей происходят в окружающих зубы тканях и ВНЧС. При этом в слизистой оболочке десны у отдельных зубов и их групп развиваются воспалительные изменения с переходом на пародонт и возникновением в дальнейшем симптомов пародонтита, а нарушение объема движений нижней челюсти ведет к дисфункциональным изменениям в ВНЧС.
Все изложенное свидетельствует об огромном спектре нарушений, возникающих при деформациях зубочелюстной системы, существенных изменениях функций ряда органов и систем, их тесной взаимосвязи и взаимодействии. Устранение имеющихся анатомических изменений в развитии лицевого черепа ведет к ликвидации ряда функциональных нарушений и в целом способствует полноценной психосоциальной реабилитации больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и возвращению их к активной производственной и общественной деятельности.
Многообразие функциональных расстройств различных органов и систем организма у больного с деформацией зубочелюстной системы свидетельствует о важности целенаправленного комплексного лечения в процессе медицинской реабилитации пациента. С организационной точки зрения большое значение имеют эпидемиологические исследования, позволяющие определить, насколько часто встречаются больные с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы. Прежде чем обсуждать вопрос о частоте проявления различных аномалий и деформаций, необходимо определить понятие нормы.
По мнению многих специалистов, занимающихся лечением больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы, под нормой следует понимать такие соотношения различных отделов лицевого черепа, форму и взаимоотношение зубных рядов, которые:
.по внешним признакам сходны с наиболее часто встречающимися физиологическими разновидностями (эстетический фактор);
.обеспечивают оптимальную жевательную эффективность (функциональный фактор);
.обладают максимальной устойчивостью в процессе развития и формирования жевательного аппарата (онтогенетический фактор).
В связи с этим нормой соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей в клинической практике принято считать ортогнатический прикус, как наиболее часто встречающийся. Отклонения от ортогнатического прикуса, за исключением его физиологических разновидностей (прямой, бипрогнатический, прогенический), которые характеризуются множественными контактами между зубами-антагонистами, расцениваются как деформации.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В отечественной и зарубежной литературе нет единой классификации аномалий и деформаций лицевого черепа и зубочелюстной системы. Отечественные и зарубежные специалисты наиболее часто используют классификацию Энгля, в основу которой положен симптом соотношения первых постоянных больших коренных зубов верхней и нижней челюстей. Недостатком классификации выступает то, что деформацию оценивают только в переднезаднем направлении в пределах зубного ряда. При определении соотношения зубных рядов невозможно получить представление о строении лицевого и мозгового черепа в целом и выявить истинную причину нарушения прикуса.
Внедрение в клиническую практику новых, более современных методов исследования, особенно телерентгенографии, позволило реально оценить морфологические нарушения у больного с аномалией или деформацией лицевого черепа. Следует отметить, что одни и те же нарушения прикуса могут быть вызваны различными морфологическими изменениями в зубочелюстной системе и лицевом черепе. Точная регистрация их может иметь решающее значение при разработке рационального плана лечения. Предлагаемые различными авторами классификационные схемы аномалий лицевого черепа и деформаций челюстей основаны на эмбриологических, патогенетических, морфологических и других признаках.
Многообразие терминов, обозначающих деформацию или аномалию, затрудняет диагностику и планирование лечения. Как правило, применение каждой из классификационных схем ограничено узкой специальностью (ортодонтия, ортопедия, челюстно-лицевая хирургия, эмбриология). Такие схемы не отражают сущности аномалии или деформации, морфологических изменений при них и не позволяют составить четкий план лечения на всех этапах медицинской реабилитации.
В настоящее время наиболее полной считается рабочая классификация аномалий лицевого черепа, челюстей и зубов, а также их деформаций, предложенная X.А. Каламкаровым (1972) и усовершенствованная В.М. Безруковым (1981) и В.И. Гунько (1986).
I. Аномалии развития зубов.
1. Аномалии количества зубов.
а) Адентия (частичная, полная).
б) Сверхкомплектные зубы.
2. Аномалии положения зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные, поворот зубов по оси, высокое или низкое положение зубов, транспозиция).
3. Аномалии величины и формы зубов.
4. Аномалии прорезывания зубов (преждевременное, позднее, ретенция).
5. Аномалии структуры зубов.
II. Деформации челюстей.
1. Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
2. Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
3. Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
4. Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
III. Сочетанные деформации челюстей (симметричные, несимметричные).
1. Верхняя микро- и ретрогнатия, нижняя макро- и прогнатия.
2. Верхняя макро- и прогнатия, нижняя микро- и ретрогнатия.
3. Верхняя и нижняя микрогнатия.
4. Верхняя и нижняя макрогнатия.
IV. Сочетанные аномалии зубов и деформации челюстей.
V. Сочетанные аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа и зубочелюстной системы.
1. Симметричные.
а) Челюстно-лицевые дизостозы (синдром Тричер-Коллинза-Франческетти).
б) Краниостенозы (синдромы Апера, Крузона).
в) Гипертелоризм I-III степени.
2. Несимметричные.
а) Гемифациальная микросомия I-III степени (синдром Гольденхара).
б) Гипертелоризм I-III степени.
При формировании диагноза, помимо отражения морфологических характеристик аномалии или деформации, приведенных в классификации, целесообразно указать соотношение зубных рядов и вид прикуса (прогеническое, прогнатическое, ортогнатическое соотношение зубных рядов; глубокий, открытый, перекрестный прикус). Аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа характеризуются нарушением размеров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, поэтому, формулируя диагноз, следует указать, какие размеры преимущественно нарушены (сагиттальные, трансверсальные, вертикальные).
Использование данной классификационной схемы позволяет обеспечить преемственность в работе узких специалистов (ортодонтов, ортопедов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, логопедов) при медицинской реабилитации больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При всех перечисленных видах аномалий и деформаций лицевого черепа и зубочелюстной системы больные, как правило, жалуются на эстетический недостаток — нарушение правильных пропорций лица за счет недоразвития или чрезмерного развития различных отделов лицевого черепа и функциональных нарушений, связанных с неполноценным откусыванием и пережевыванием пищи, неправильным и нечетким произношением ряда звуков, нарушением дыхания, артикуляции.
Следует обратить особое внимание на тот факт, что изолированные деформации могут иметь место только в период роста и развития лицевого и мозгового черепа. В возрасте старше 16 лет, когда рост и развитие мозгового черепа и верхних челюстей завершаются, происходит формирование сочетанных деформаций челюстей и аномалий лицевого черепа.
Клиническая картина у больных с верхней прогнатией или макрогнатией характеризуется нарушением пропорций средней зоны лица: средняя треть лица укорочена по сравнению с нижней, ширина ее больше; верхняя губа выступает вперед, несколько приподнята. Носогубной угол либо увеличивается, либо уменьшается. Носогубные складки сглажены. При данном виде деформации наблюдается прогнатическое соотношение зубных рядов. Сагиттальная щель между центральными зубами верхней и нижней челюстей может иметь различные значения, что зависит от степени деформации. Прикус может быть глубоким, глубоким травмирующим, когда фронтальная группа нижних зубов упирается в слизистую оболочку твердого неба, и открытым. Размеры зубной дуги верхней челюсти нарушены в трансверсальной и сагиттальной плоскостях. В большинстве случаев уменьшается ширина верхнего зубного ряда на уровне первых премоляров и увеличивается длина переднего отдела верхней челюсти, фронтальные зубы выступают вперед. В состоянии физиологического покоя верхняя губа не закрывает зубы на верхней челюсти. В отдельных наблюдениях зубы верхней челюсти выступают из-под верхней губы на две трети высоты коронки или даже больше. При улыбке верхняя губа, смещаясь кверху, обнажает и слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти.
Клиническая картина при нижней микрогнатии или ретрогнатии характеризуется уменьшением размеров нижней зоны лица в сагиттальной плоскости, а вертикальные размеры нижней зоны лица, как правило, увеличены. Нижняя челюсть недоразвита, уменьшена в размерах либо смещена кзади при сохранении нормальных параметров. У большинства больных с этим видом деформации подбородочный отдел лица скошен кзади, губоподбородочный угол не выражен, губоподбородочная борозда сглажена, мягкие ткани подбородочной области смещены кзади по отношению к нижней губе. Шейно-подбородочный угол плохо выражен, расстояние между подбородком и подъязычной костью уменьшено.
У части больных губоподбородочный угол и губоподбородочная борозда, наоборот, резко выражены и сильно выделяются. Подбородочный отдел выглядит как бы укороченным при сохранении его нормальных параметров. Нижняя губа развернута вперед, слизистой оболочкой красной каймы упирается в режущие поверхности верхних зубов. Шейно-подбородочный угол выражен хорошо, а расстояние между подбородком и подъязычной костью лишь незначительно короче.
У всех больных с нижней микро- или ретрогнатией отмечается прогнатическое соотношение зубных рядов с различной величиной сагиттальной щели между центральными резцами верхней и нижней челюстей, что зависит от степени деформации. Прогнатическое соотношение зубов сопровождается глубоким, глубоким травмирующим или открытым прикусом. У больных с нижней микро- или ретрогнатией наблюдается нарушение трансверсальных и сагиттальных размеров зубного ряда нижней челюсти, которое выражается в сужении ее на уровне первых премоляров и укорочении длины ее переднего отдела. У многих больных обнаруживаются скученность зубов на нижней челюсти, вестибулярный наклон фронтальных зубов и смещение их кверху по отношению к окклюзионной плоскости.
У больных с верхней микро- или ретрогнатией уплощена и западает средняя треть лица. Это особенно четко проявляется при сравнении наиболее выступающих точек в области лба, верхней челюсти и подбородка. Рельеф скуловых и подглазничных областей симметрично сглажен и уплощен. Основание хрящевого отдела носа западает, носовые ходы сужены вследствие уменьшения грушевидного отверстия. Носовое дыхание затруднено. На границе перехода костного отдела носа в хрящевой определяется горбинка. Верхняя губа, особенно ее основание, западает. Носогубной угол меньше 90°. Носогубные складки резко выражены, глубокие. Нижняя губа, несмотря на правильные размеры нижней челюсти, перекрывает верхнюю. Подбородок выступает вперед.
У больных с данным видом деформации наблюдается прогеническое соотношение зубных рядов. Это сопровождается формированием прогенического или открытого прикуса, выраженность которого зависит от степени деформации. При верхней ретрогнатии, как правило, размеры зубной дуги верхней челюсти в трансверсальной и сагиттальной плоскостях не отличаются от нормальных. У больных с верхней микрогнатией выявляются ретенция и дистопия зубов, их скученность, сужение зубного ряда верхней челюсти. Свод твердого неба резко выражен, глубокий, носит название готического.
У больных с верхней микрогнатией после хейло- и уранопластики по поводу врожденных расщелин губы и неба, помимо всего перечисленного, отмечается смещение костного остова носа в здоровую сторону. Хрящевой отдел носа также смещен в здоровую сторону, крыло носа на стороне расщелины деформировано, уплощено. Перегородка носа укорочена. Основание грушевидного отверстия на стороне расщелины недоразвито, уплощено, западает. Вход в нижний носовой ход на стороне расщелины расположен ниже по сравнению со здоровой стороной. Костная и хрящевая перегородки носа искривлены, носовые раковины на стороне расщелины гипертрофированы. У всех больных с расщелинами нарушено носовое дыхание.
Верхняя губа укорочена, уплощена, рубцово деформирована. Подвижность ее несколько ограничена из-за рубцовой деформации и наличия рубцовых спаек по верхнему своду преддверия полости рта. Носогубной угол меньше 90°. Верхний зубной ряд значительно деформирован, в зоне расщелины могут отсутствовать постоянные зубы. Верхний свод преддверия рта неглубокий за счет рубцовых изменений тканей после ранее проведенной хейло- и уранопластики. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба рубцово изменена, мягкое небо малоподвижное, укороченное. Нередко у части больных данной группы определяются остаточные дефекты твердого неба и ротоносовое соустье в области верхнего свода преддверия рта.
У больных с нижней макро- или прогнатией имеется деформация нижней трети лица за счет ее выступания вперед. При этом создается впечатление, что верхняя губа западает. Носогубные складки резко выражены, глубокие. Нижняя губа перекрывает верхнюю. Подбородок выступает вперед. При нижней макрогнатии размеры тела и ветви нижней челюсти увеличены. У больных с нижней прогнатией отмечается увеличение нижнечелюстного угла (в норме 127°).
При нижней макро- или прогнатии обнаруживается прогеническое соотношение зубных рядов. Прикус прогенический, открытый либо глубокий. Сагиттальное несоответствие между центральными резцами верхней и нижней челюсти определяется степенью деформации. У больных с нижней макрогнатией увеличены трансверсальные и сагиттальные размеры зубной дуги. При нижней прогнатии размеры зубной дуги не изменены. Артикуляция языка нарушена, при разговоре кончик его упирается во фронтальные зубы нижней челюсти.
У больных с несимметричными аномалиями лицевого черепа и деформациями зубочелюстной системы клиническая картина характеризуется теми морфологическими изменениями, которые присущи конкретной деформации, и тесно связана с топографией патологических изменений, а также степенью их выраженности.
Клиническая картина деформации обусловлена односторонним поражением верхней или нижней челюсти в виде макро- или микрогнатии. У больных с гемифациальной микросомией II и III степени, помимо односторонней деформации лицевого черепа, имеются и его дефекты, что сопровождается значительными функциональными и эстетическими нарушениями.
ДИАГНОСТИКА
При обследовании больных с аномалиями лицевого и мозгового черепа и деформациями зубочелюстной системы большое значение приобретает изучение анамнеза жизни, перенесенных заболеваний и операций, семейного анамнеза, наследственности. Особенности клинического обследования больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа заключаются в детальном анализе местного статуса, изучении фотографий лица в различных проекциях, моделей челюстей, рентгенологическом исследовании черепа и зубочелюстной системы. При опросе больных особое внимание следует уделить выяснению жалоб, оценить их значимость в свете объективного анализа функциональных и эстетических нарушений.
Изучение местного статуса рекомендуется проводить в следующей последовательности:
1) оценить положение головы;
2) проанализировать контуры лица в фас и профиль, определить его пропорции, симметрию;
3) выяснить соотношение зубных рядов, их форму, размеры, взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей, положение отдельных зубов, состояние пародонта;
4) оценить состояние полости носа, функцию носового дыхания;
5) выяснить характер и объем движений нижней челюсти;
6) определить размеры языка, его положение, артикуляцию, характер нарушений речи;
7) изучить особенности строения и функцию твердого и мягкого неба;
8) оценить состояние слюнных желез, жевательных и мимических мышц, функциональное состояние черепных нервов.
Изучать местный статус следует строго последовательно, целесообразнее всего сверху вниз. Анализируя положение головы больного, необходимо учитывать, что в течение многих лет пациент выбирал такое оптимальное ее расположение, при котором аномалия или деформация менее всего видна окружающим. Можно наблюдать изгиб шейного отдела позвоночника, вынужденное положение нижней челюсти, наклон головы с поворотом по оси при несимметричных деформациях. В связи с этим, проводя клиническое обследование, необходимо постоянно следить за правильным положением головы больного в пространстве.
Первоначально изучают контуры лица в трех взаимно перпендикулярных проекциях с учетом его симметричности, пропорциональности верхней, средней и нижней зон. Следует отметить, что абсолютная симметрия различных отделов лица не встречается, а незначительные отклонения не могут служить поводом для хирургического вмешательства. Разделяя лицо на области условными линиями по вертикали и горизонтали, проводят детальный анализ симметричных участков, определяя деформированные отделы.
Обследуя анатомические образования средней зоны лица (глазницы, нос, верхняя челюсть, скуловые кости), оценивают их симметричность и пропорциональность с учетом общей формы лица. Изучают функцию слезоотводящих путей, характер носового дыхания, форму костного и хрящевого отделов носа, их расположение по отношению к другим отделам лица.
При анализе нижней зоны лица акцентируют внимание на положении и характере смыкания верхней и нижней губ, особенностях строения носогубных складок, выраженности подбородочного отдела нижней челюсти. При функциональном покое верхняя и нижняя губы находятся в состоянии смыкания либо между ними может быть диастаз до 3,5 мм. При активной улыбке верхняя губа, приподнимаясь, может обнажать слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти не более чем на 2 мм от зубодесневого края. Увеличение указанных параметров может свидетельствовать либо об укорочении верхней губы, либо о чрезмерном развитии верхней челюсти по вертикали. При оценке пропорции лица в профиль большое значение имеют данные о положении основания хрящевого отдела носа. Правильный профиль лица характеризуется расположением на одной линии трех основных точек (наиболее выступающая точка лба, основание перегородки и наиболее выступающая точка подбородка). С эстетических позиций важно оценить положение костно-хрящевого отдела носа, носогубной и подбородочно-шейный углы, степень выраженности подбородочно-губной складки. Особое внимание обращают на форму и размеры углов нижней челюсти, форму ушных раковин.
Оценивая состояние ВНЧС, детально анализируют объем и характер движений нижней челюсти. При осмотре полости рта обращают внимание на соотношение зубных рядов, форму зубных дуг, положение отдельных зубов, их форму и размеры. Анализируют состояние слизистой оболочки полости рта, оценивают форму неба, функцию мягкого неба и языка.
После полного клинического обследования больного с аномалией или деформацией лицевого черепа и зубочелюстной системы приступают к объективной оценке состояния мягких тканей лица, костного остова лица и зубочелюстной системы при помощи дополнительных методов:
.изучения диагностических моделей челюстей;
.рентгенологического обследования;
.анализа фотографий лица больного в прямой и боковой проекциях;
.функциональных исследований (ЭМГ, электроэнцефалография, реополярография, ринопневмометрия, фоторегистрация движений нижней челюсти).
Для каждого больного целесообразно изготовить две пары гипсовых моделей челюстей. Одну из них используют для планирования хирургического лечения, другую для измерения. На моделях определяют размеры зубов и угол их наклона, ширину зубной дуги, глубину неба, длину переднего отрезка зубных дуг, а также форму зубного ряда, симметричность правой и левой его половины. Измерение ширины зубных рядов в области первых малых коренных зубов и первых больших коренных зубов проводят по методу Пона, а длины переднего отрезка зубной дуги — по методу Коркхауза. Изучение взаимоотношения зубных рядов проводят в трех плоскостях после фиксации гипсовых моделей в положении центральной окклюзии в окклюдаторе.
В схему рентгенологического обследования больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы включают телерентгенографию в прямой и боковой проекциях, ортопантомографию, рентгенографию в полуаксиальной проекции, томографию ВНЧС при открытом и закрытом рте, зонографию, панорамную рентгенографию.
Краниометрическое рентгенографическое исследование в трех проекциях (прямая, боковая и полуаксиальная) нашло широкое применение в ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии. Следует отметить, что данные телерентгенографического исследования характеризуются значительной вариабельностью и зависят от пола, возраста, этнических особенностей и индивидуальных черт строения лицевого и мозгового черепа. Кроме того, на полученные результаты существенное влияние оказывают технические условия съемки, ошибки в ее проведении, а также субъективные погрешности при разметке и измерении линейных и угловых показателей на телерентгенограммах. Основными достоинствами телерентгенографии выступают: широкая возможность прижизненного анализа основных параметров лицевого и мозгового черепа в различных проекциях, определение точной локализации деформации, оценка характера нарушений и регистрация их изменений в процессе роста и лечения.
При расшифровке телерентгенограмм в прямой и боковой проекциях следует использовать определенные ориентиры, измерять ряд линейных и угловых параметров. Детальное исследование линейных размеров и угловых параметров на телерентгенограммах в прямой и боковой проекциях позволяет получить цифровые данные и на их основании провести анализ взаимного расположения отделов лицевого черепа, а также мягких тканей лица. Можно установить положение верхней челюсти по отношению к основанию черепа, положение нижней челюсти по отношению к основанию черепа, их расположение по отношению друг к другу и к основанию черепа, размеры базисов верхней и нижней челюстей, локализацию зубных рядов по отношению к базисам челюстей, определить идентичность размеров правой и левой половины лица или их несоответствие.
На полуаксиальных снимках и ортопантомограммах оценивают состояние околоносовых пазух носа. О состоянии ВНЧС судят по данным ортопантомографии, томографии при открытом и закрытом рте, зонографии. Структуру костной ткани челюстей, альвеолярных отростков изучают на увеличенных панорамных рентгенограммах или прицельных внутриротовых рентгенограммах.
Функциональные методы исследования используют для оценки состояния мимических и жевательных мышц, кровоснабжения мягких и костных тканей челюстно-лицевой области.
Дифференциальная диагностика деформаций челюстей представляет значительные трудности. Она основывается на данных клинического обследования больных с деформациями, результатах телерентгенографического исследования, анализе биометрических показателей измерения моделей челюстей. Следует дифференцировать микро- и макрогнатию, микро- и ретрогнатию, макро- и прогнатию, а также верхнюю микро- или ретрогнатию и нижнюю макро- или прогнатию, верхнюю макро- или прогнатию и нижнюю микро- или ретрогнатию. Необходимо подчеркнуть, что у взрослых больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы, как правило, встречаются сочетанные деформации челюстей, причем степень каждой из них может быть определена в процессе дифференциальной диагностики.

ГАОУ СПО «НАБЕРЕЖНОЧЕЛНИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Методическая разработка

теоретического занятия

Тема: Аномалии зубочелюстной системы

МДК 04.01 « Технология изготовления ортодонтических аппаратов »

Группа: 132

специальность 310205

«Стоматология ортопедическая»
Преподаватель: Гоголева А.Х.

Рассмотрено и утверждено на заседании ЦМК фармацевтических дисциплин

Протокол № ______ от „______” _______________ 2015г.______________

Председатель ЦМК Муллахметова В.Р.__________

Тема. Введение. Аномалии зубочелюстной системы.

Учебные цели:

После изучения данной темы студент должен знать:

1. Что изучает предмет «Ортодонтия».

2. Цели и задачи «Ортодонтии».

3. Классификации зубочелюстных аномалий по Д.А. Калвелису.
Воспитательные цели :

Изучение данной темы способствует воспитанию:

1. 
   Чувства профессиональной гордости.

Изучение данной темы является базой, на которой будут формироваться следующие профессиональные компетенции, соответствующие основному виду профессиональной деятельности:

Общее время занятия – 2 часа
Оснащение занятия: презентация, лекция, учебники, справочники, фантомы.
Форма организации лекции: лекция подготовлена в монологическом варианте, с элементами беседы с использованием презентации.

План проведения занятия

Тема. « Введение. Предмет и задачи ортодонтии »

План лекции

1. Понятие ортодонтии.

2. Краткий исторический очерк о развития науки. . Значение работ отечественных ученых в развитии ортодонтии.

3. Зубочелюстные аномалии: виды и классификация по Д.А. Калвелису.

4. Заключение.

Ортодонтия- это раздел стоматологии, изучающий этиологию, патогенез, ообенности зубочелюстных аномалий, методы их диагностики и лечения. Аномалии зубочелюстной системы занимают одну из первых мест среди заболеваний челюстно-лицевой области.

Первые сведения о лечении неправильно расположенных зубов относят к XVIII столетию. Исправление кривостоящих зубов получило в своё время название «Ортодонтия» (ortos- прямой, odus-, ontes- зуб). Этапы развития ортодонтии подразделяют на старую и новую школу. Новая школа связана с именем Э.Энгля. Для неё характерны следующие принципы: цель лечения- достижения идеальной окклюзии без удаления зубов; смыкание первых постоянных моляров- « ключ окклюзии»; предельный возраст для ортодонтического лечения- 7-40 лет; применения для лечения стандарстных механических аппаратов. Серьезный научный вклад отечественных ученых в ортодонтии относится к 30-м года и связан с именем А.Я. Катца. Большая заслуга в развитии ортодонтии принадлежит Н.И. Агапову. Лечение аномалий в основном осуществляется ортодонтическими аппаратами. Под воздействием таких аппаратов происходят сложные процессы перестройки в зубных и околозубных тканях, зубных дугах, альвеолярных отростках, височно- нижнечелюстных суставах.

На протяжении многих лет, начиная с 50-х годов, профессор Д.А. Калвелис занимался изучением биоморфологических основ ортодонтического лечения. По мнению Д.А.Калвелиса, весь комплекс морфологических изменения в зубочелюстной системе при ортодонтическом лечении можно разделить на 4 основные группы: 1) Морфологические основы ортопедического перемещения зубов; 2) Тканевые преобразования в области срединного небного шва; 3) Трансформация челюстной кости в результате нагрузки; 4) Тканевые преобразования при сагиттальном перемещении зубных рядов и челюстей.

Большой вклад в развитие ортодонтии внесли такие ученые: В.Ю. Курляндский (опубликовыл монографию « Зубочелюстные аномалии детей и методы их лечения»), профессор Х.А. Каламкаров (« Влияние перестройки молочного прикуса функционально-действующей ортодонтической аппаратурой, нарост челюстных костей и формирование постоянного прикуса», « Клинико- экспериментальное изучение функциональной перегрузки зубов», « Морфологическая перестройка челюстно- лицевой системы при перемещении нижней челюсти в период молочного прикуса»), Л.В. Ильина-Маркосян (« Зубное и челюстное протезирование у детей», « Профилактическое значение зубного протезирования у детей и подростков и подготовка к нему полости рта»), Ф.Я. Хорошилкина (« Аномалии положения верхних боковых резцов и клыков и методы их лечения», «Функциональные методы лечения в ортодонтии»).

История развития отечественной ортодонтии показывает, что за сравнительно короткий промежуток времени ученые и практики смогли создать прочную теоретическую основу современной ортодонтии.

Аномалии зубных рядов характеризуются изменением их типичной формы и длины. Изменение формы зубных дуг во фронтальном участке отрицательно отражается на внешности и психологическом состоянии больных. Отклонения от нормы в строении и форме зубных рядов могут быть в трех взаимно перпендикулярных направлениях: вертикальном, сагитальном и трансверзальном. Основными этиологическими факторами аномалий формы зубных дуг являются недоразвитие челюстей и их деформации, вызванные болезнями раннего детского возраста. Различают следующие виды аномалий зубного ряда: нарушения формы и размера зубных рядов. Нарушения последовательности расположения зубов, симметричности их положения, а также контактов между смежными зубами приводят к аномалиям формы и размера зубных рядов. Существуют клинические признаки аномалий зубных рядов и антропометрические объективные методы их диагностики. Клиническую диагностику аномалий зубных рядов проводят при осмотре полости рта, антропометрическую – на гипсовых моделях челюстей с помощью измерителя, циркуля и линейки. В любом возрасте ребёнка зубы в зубном ряду должны располагаться в последовательности определяемой зубной формулой. Транспозиция нарушает строение зубного ряда, расположение зубов вне зубного ряда нарушает его очертания, форму, а также окклюзию. В зависимости от возраста ребёнка зубы в зубном ряду могут располагаться плотно или редко. У детей 2,5-4 лет зубы должны располагаться плотно. Если количество молочных зубов, а также ширина коронок меньше, чем в норме, то наличие промежутков между зубами у детей 4-6 лет считается признаком нормы. Появление диастем и трем обусловлено ростом альвеолярных отростков, вызванным предстоящим прорезыванием более крупных резцов и клыков. Однако, наличие трем может быть вызвано также уменьшением количества и размера коронок молочных зубов, неправильным их положением, увеличением размера зубного ряда. Постоянные зубы должны обязательно контактировать между собой своими боковыми поверхностями. Наличие трем и диастем между постоянными зубами аномальным явлением и выделено в отдельную нозологическую форму. Скученность молочных зубов – явление редкое, тогда как постоянных – довольно частое. Причиной скученности зубов обычно является уменьшением зубного ряда, реже – увеличение количества зубов и мезиодистального размера их коронок. К аномалиям зубных рядов относится нарушение их формы. Известно, что молочные зубы в норме располагаются в форме полукруга. После прорезывания постоянных боковых зубов, верхний зубной ряд приобретает форму полуэллипса, нижний – параболы. Клинически форма зубного ряда оценивается путём осмотра его при широко открытом рте и мысленного сравнения с указанными геометрическими фигурами. Деформация формы зубных рядов может быть разнообразной. Обычно нарушение формы обозначают описательными терминами: уплощенная, вытянутая, седловидная или гитарообразная, треугольная, трапециевидная. Иногда зубной ряд имеет ассиметричную форму. Неправильное строение зубного ряда может наблюдаться на всем его протяжении, а также в отдельных участках: изменения в разных участках могут быть одинаковыми или разными по величине и направлению. Деформация зубных рядов многообразна, скученность зубов в одном участке может сочетаться с тремами в другом участке. Изменения верхнего и нижнего зубных рядов могут быть не связаны между собой.

Д.А. Калвелис (1957) предложил классификацию зубочелюстных аномалий, включающую три раздела: аномалии отдельных зубов, аномалии зубных рядов и аномалии прикуса.

I . Аномалии отдельных зубов.

1. Аномалии числа зубов:

а) Адентия – частичная(гиподонтия) и полная;

б) Сверхкомплектные зубы (гипердонтия).

2. Аномалии величины и формы зубов;

а) гигантские зубы;

б) шиловидные зубы;

в) зубы уродливой формы;

г) зубы Гетчинсона, Фурнье.

3. Аномалии структуры твердых тканей зубов: гипоплозия зубных коронок.

4. Нарушение сроков прорезывания зубов:

а) преждевременное прорезывание зубов;

б) запоздалое прорезывание зубов.

II . Аномалии зубных рядов.

1.Аномалии положения отдельных зубов:

а) вестиулярно-щечное прорезывание зубов:

б) небно-язычное прорезывание зубов;

в) медиальное прорезывание зубов;

г) дистальное прорезывание зубов;

д) низкое положение зубов (инфраокклюзия);

е) высокое положение зубов (супраокклюзия);

ж) поворот зуба (тортоаномалия);

з) транспозиция зубов;

и) дистопия верхних клыков.

2. Скученное положение зубов.

3. Тремы между зубами (диастема).

4. Аномалии формы зубных рядов:

а) суженный зубной ряд;

б) седлообразно сдавленный зубной ряд;

в) V -образная форма зубного ряда;

г) ассиметричный зубной ряд.

III . Аномалии прикуса.

1.Сагиттальные аномалии прикуса:

а) прогнатия;

б) прогения.

2.Трансверзальные аномалии прикуса:

а) суженные зубные ряды;

б) несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных рядов:

- нарушение соотношений боковых зубов с обеих сторон

(двухсторонний перекрестный прикус);

- нарушение соотношений боковых зубов с одной стороны

(косой или односторонний перекрестный прикус).

3. Вертикальные аномалии прикуса:

а) глубокий прикус

- перекрывающий прикус;

- комбинированный прикус с прогнатией (крышеобразный);

б) открытый прикус

- истинный прикус (рахитичесикий)

- травматический прикус (вследствие дурных привычек).

Основные источники:

1. 
   В.Н. Копейкин, Л.М. Демнер «Зубопротезная техника» 2009г.
2. 
   М.М. Расулова, Т.И. Ибрагимова, И.Ю. Лебеденко «Зубопротезная техника» 2009г.
3. 
   Л.С. Персин «Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий» 2010г.

В первый период нарушения целости зубных рядов каких-либо видимых или устанавливаемых рентгенологически изменений в зубных рядах или опорном аппарате зубов, даже расположенных рядом с образовавшимся дефектом, не отмечается.

Признаки функциональной патологии возникают незаметно и прогрессивно нарастают. Они выражены тем резче, чем значительнее дефект и чем больше времени прошло с момента его возникновения.

Главными признаками функциональной патологии при вторичной частичной адентии следует считать: а) смещение зубов; б) появление атрофии лунок; в) возникновение патологической подвижности зубов; г) появление воспаления в пародонте.

Смещение зубов. Изменения в расположении зубов (рис. 292) и форме зубных дуг, сроки проявления которых зависят от общей реактивности организма, при частичных дефектах обусловливаются главным образом внешними влияниями: при обработке пищи во рту создается разность напряжения в пародонтальных тканях у зубов, имеющих и не имеющих антагонистов или соседних зубов. Наклон зубов обусловлен давлением на зуб, падающим не по вертикальной его оси. Вертикальное перемещение антагонистов возникает в связи с образованием места наименьшего сопротивления для сил тканевого и межтканевого напряжения в пародонтальных тканях. Механизм вертикального перемещения зубов можно объяснить импульсами, возникающими при сжатии челюстей и поступающими к альвеолярному отростку (базальной дуге) через зубы, стоящие рядом с зубом, лишенным антагониста. Возникающее во время сжатия челюстей давление, передающееся через зуб опорным тканям, вызывает сдавливание системы костных балок и соответственное перемещение межтканевой жидкости в участок альвеолярного отростка, не воспринимающего непосредственное давление. Это внутритканевое напряжение, регулируемое центральной нервной системой через нервные приборы пародонта, и является фактором, заставляющим зуб смещаться вертикально по направлению к месту наименьшего сопротивления, что в литературе получило наименование феномена Попова-Годона. Жевательное давление и образуемое в связи с этим межтканевое и тканевое напряжение являются сильными раздражителями. В результате одновременно с вертикальным перемещением зуба происходят рост и перестройка пародонта.

При хорошей адаптации организма, что особенно выражено в молодом возрасте, происходящая перестройка в пародонте закрепляется на долгий срок. Однако со временем в связи с отсутствием функции или недостаточной функцией пародонтальные ткани подвергаются атрофии и зуб постепенно обнажается.

Рис. 292. Классификация деформаций зубных рядов по Курляндскому.
1 - односторонняя; 2 - двусторонняя; 3 - перекрестная; 4 - общая деформация прикуса.

Травматический узел . Этим термином определяют образование в том или ином участке зубного ряда травматической перегрузки.

Различают прямой и отраженный травматический узел.

Прямой травматический узел (рис. 293) характеризует декомпенсированное состояние пораженной зубочелюстной системы. При частичных дефектах в зубных рядах состояние декомпенсации характеризуется наклоном зубов в сторону дефекта зубного ряда, деструкцией зубных рядов, что выражено в нарушении контактных пунктов между зубами (образуются промежутки). Вследствие этого десневой край теряет свою естественную защиту от давления пищи. В области наклоненных зубов образуется деструкция кости альвеолярного отростка, а в более поздних стадиях - патологический десневой костный карман. Все это является следствием возникновения неблагоприятных условий для восприятия жевательной нагрузки пародонтом наклоненных зубов. Сначала эти явления отражаются на пародонте примыкающих к дефекту зубов, а затем вовлекается пародонт всего зубного ряда.

Рис. 293. Прямой травматический узел при интактных зубных рядах.

Механизм образования травматического узла при дефекте в зубном ряду можно проследить по схеме. Если считать, что при условии целостности зубного ряда и его опорного аппарата зуб воспринимает жевательную нагрузку и полностью ее амортизирует, имея еще запас резервных сил, то в случае нарушения целостности зубного ряда возникающая вертикальная нагрузка не амортизируется в дистальном или медиальном направлении (в зависимости от стороны, с которой образовался дефект). Этому способствует потеря контактного пункта и возникающая в связи с этим перегрузка стенки альвеолы со стороны дефекта, на которую падает основное давление. Для пояснения представим себе, что сила сопротивления пародонта равна возникающей вертикальной нагрузке, тогда устанавливается равновесие сил (N -N) , где Р (сила нагрузки) равно или меньше сопротивления сил пародонтальных тканей. В этом случае сила Р направлена по оси симметрии (N-N) зуба (рис. 294,а). Это равновесие определяется наличием контактных пунктов и физиологической сопротивляемости окружающих зуб тканей.

При нарушении целостности зубного ряда наиболее слабым местом буду т стенки альвеолярного отростка со стороны дефекта (рис. 294,6).

Рис. 294. Схема действия сил на зубы и механизм их смещения,
а - сила направлена по оси; б, в - наклон зуба в сторону дефекта.

Как следует из схемы, направление силы Р в этом случае составляет угол а с осью зуба (N-N) , что соответствует направлению силы, падающей на зуб во время жевания. При отсутствии рядом стоящего зуба (контактного пункта), когда действующая сила Р разлагается на составляющую ее силу Р, действующую по оси N -N, и силу Р2, действующую по направлению, перпендикулярному N -N, именно стенки альвеолярного отростка со стороны отсутствующего зуба оказываются резко перегруженными: при этом чем больше угол а, тем больше перегрузка. Это объясняется тем, что при увеличении угла а соотношения между Р, и Р2 резко меняются в сторону увеличения Р2, исходя из того, что:

Следовательно, по оси зуба действует сила Р, и перпендикулярно ей - сила Р2 (см. рис. 294,6). При действии этих сил (Р, и Р2) наибольшее давление буде т падать на проксимальную стенку альвеолярного отростка со стороны отсутствующего зуба (точки А и В на рис. 294,в). Действие сил Р и Р2 прогрессивно увеличивается по мере ослабления апроксимальных стенок альвеолярного отростка; этому в значительной степени способствует и давление пищи непосредственно на альвеолярный отросток в области отсутствующего зуба.

Рис. 295. Перекрестный травматический узел.

Травматический узел может быть одиночным или множественным, локализующимся на одном или обоих зубных рядах. Топографически различают следующие травматические узлы: фронтальный, сагиттальный, фронтально-сагиттальный, парасагиттальный и перекрестный (рис. 295). Возникновение травматического узла обусловливает функциональную диссоциацию в зубочелюстной системе.

Типичными осложнениями при прямом травматическом узле являются воспаление в десневом крае (гингивит), развитие патологических десневых и костных карманов, появление в десневых карманах серозного или гнойного отделяемого, расплавление альвеолы, возникновение патологической подвижности зубов. В запущенных случаях отмечаются десневые абсцессы, периостит и остеомиелит челюсти. Эти осложнения возникают на фоне сниженной (угнетенной) функции пародонта в результате травматизации его повышенной нагрузкой. Они изучены в эксперименте на животных. В пародонте зубов, подвергшихся повышенному функциональному давлению, обнаружены венозный застой, стаз, диапедез эритроцитов, гиперемия, повышение тканевого и кровяного давления, кровоизлияния, остеокластическая резорбция кости, некроз кости, рассасывание цемента корня, гиперцементоз, атрофия одонтобластов и др. В нервной ткани пародонта наблюдались наплывы, гипераргентофилия, разволокнение, варикозные утолщения, вакуолизация, фрагментация и зернистый распад. Клинически в области перегруженных зубов обнаружены отек десны, появление патологической подвижности зубов.

Рис. 296. Отраженный травматический узел.

Отраженный травматический узел (рис. 296). Этим термином определяют такое патологическое состояние зубочелюстной системы, когда изменения в расположении фронтальных зубов, деструкция твердых тканей зубов и пародонта обусловлены происшедшими изменениями в обеих группах жевательных зубов.

Отраженный травматический узел образуется как в интактных зубных рядах, так и при нарушении их целости.

При частичных дефектах в зубных рядах к образованию отраженного травматического узла ведут потеря жевательных зубов на одной челюсти, перекрестная потеря жевательных зубов (на одной челюсти на правой стороне, на другой - на левой стороне или наоборот), потеря жевательных зубов на одной стороне челюсти и частичная потеря жевательных зубов на другой стороне. Отраженный травматический узел является типичной нозологической формой поражения зубочелюстной системы, характеризующейся определенным патологическим синдромом.

В связи с потерей упора на жевательных зубах все давление (жевательное и окклюзионное) передается на группы фронтальных зубов, в результате чего во фронтальном участке зубных рядов возникает перестройка. Возникающая перестройка типична для различных видов прикуса. При ортогнатии, бипрогнатии, чрезмерном развитии верхней челюсти, недоразвитии нижней челюсти давление (жевательное и окклюзионное) направлено перпендикулярно длинной оси зубов или в передний отдел неба. Нарушается режущебугорковый контакт между резцами. Режущий край зубов нижней челюсти упирается в пришеечную часть зубов верхней челюсти или в небо, где оставляет отпечатки, вызывая этим воспалительный процесс и образование патологического кармана. Поэтому зубы перемещаются лабиально, чем обусловливается выраженная прогнатия. Между зубами образуются тремы; пища, попадающая в тремы, ведет к атрофии вершин альвеол, часто вызывает в десневом крае воспалительный процесс с развитием патологических десневых и костных карманов. В связи с лабиальным перемещением зубов возникают типичные изменения с оральной и вестибулярной сторон в пародонте. С оральной стороны (сторона тяги) образуется патологический карман, корень зуба обнажается, с вестибулярной стороны (сторона давления) развивается атрофия лунки и мягких тканей или образуется избыточное количество мягких тканей на фоне атрофии лунки в виде валика с воспалительными явлениями. При прогении по тем же причинам лабиально перемещаются зубы нижней челюсти и возникает тот же патологический синдром; между зубами нижней челюсти образуются тремы, в связи с лабиальным перемещением зубов обнажаются их корни с оральной стороны, там же развиваются десневые и костные карманы. С лабиальной стороны образуются воспалительные валики в связи с атрофией лунки от давления.

Изменения в зубных рядах и их соотношениях при отраженном травматическом узле влияют на внешний вид лица. Фронтальные зубы выстоят из-под верхней губы. Эти изменения выражены наиболее резко, если в прикусе до образования отраженного травматического узла имела место прогнатия. Высота нижнего отдела лица обычно уменьшается, увеличивается просвет между зубами в покое, и, несмотря на это, губы с трудом покрывают зубы (впечатление укороченной верхней губы).

Возможность возникновения и развития различных патологических состояний в самой зубочелюстной системе, особенно при частичных дефектах в зубных рядах, требует специального тщательного исследования и изучения больного. Это важно для фиксации статуса, постановки диагноза, наблюдения динамических изменений, определения особенностей поражения, выяснения этиологии и составления плана лечения.

Обследование больных со сформированным прикусом, подлежащих ортопедическому лечению, независимо от характера и тяжести поражения производят по определенному плану.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова