Рак молочной железы – проблема старости и менопаузы. Диагностика рака молочной железы, профилактика, проведение операции и другие методы лечения

Принято считать, что онкологические заболевания - одна из главных угроз человечества. Но в пылу битвы с этим грозным врагом мы иногда склонны забывать о чувстве меры. Победа над болезнью кажется нам важнейшей задачей, но когда речь идет о людях преклонного возраста, важно взглянуть на ситуацию и под другим углом.

Минувшей осенью в мировых новостях осветили историю 90-летней американки Нормы Бауэршмидт, у которой врачи выявили рак матки. Вместо того чтобы лечь в больницу и бороться за свою жизнь, женщина решила посвятить оставшееся ей время… удовольствиям! В компании собственного сына и невестки она на целый год отправилась в путешествие по США и преодолела около 21 тысячи километров, осуществляя пункты из списка «попробовать»: прокатилась на воздушном шаре, впервые в жизни сделала педикюр, отведала устриц и многое другое.

Казалось бы, такой шаг - нечто сродни медленной эвтаназии. Ведь медики вполне способны были побороться за жизнь миссис Бауэршмидт и даже подарить ей несколько дополнительных лет. С другой стороны, никто не мог гарантировать, что операция или лечение химиопрепаратами оказались бы успешными, да и последствия вмешательств, вероятно, не лучшим образом сказались бы на самочувствии пожилой леди. С учетом этих обстоятельств выбор женщины уже не кажется столь сумасбродным, ведь иметь возможность распорядиться остатком жизни по своему усмотрению - это важное право каждого человека.

Информация бывает ненужной

Но дело не ограничивается отказом от лечения: эксперты многих стран в последние годы задумались о целесообразности проведения диагностических скринингов на рак у людей, разменявших восьмой десяток. В то время как в более молодом возрасте такие процедуры, как маммография, флюорография, колоноскопия и УЗИ, позволяют своевременно заподозрить неладное, для старика профилактический поход в больницу может означать дополнительный стресс и неоправданный дискомфорт.

Хороший пример - ситуация с ранним выявлением опухолей предстательной железы путем определения простат-специфического антигена (ПСА) в крови у мужчин. Дело в том, что положительный результат этого теста не всегда свидетельствует о наличии опухоли, а если она и присутствует - то без дополнительных обследований сложно установить степень ее агрессивности. В некоторых случаях окончательно судить о целесообразности оперативного вмешательства при раке простаты можно только после… самой операции. При этом удаление железы чревато такими мучительными осложнениями, как недержание мочи, импотенция или хронические боли в области малого таза.

А теперь представьте себе пожилого мужчину безо всяких значимых жалоб на самочувствие, которого «обрадовали» диагнозом «аденокарценома предстательной железы». Ему бы наслаждаться временем в компании внуков и правнуков, писать мемуары и дремать в кресле-качалке с любимой книгой. А вместо этого он под влиянием увещеваний напуганных родственников отправляется в онкоцентр - облучаться и оперироваться. А следом - длинный реабилитационный период, необходимость надевать взрослые подгузники, ежедневно принимать обезболивающие…

Неслучайно, согласно одной из теорий, возникновение злокачественных новообразований является одним из естественных механизмов смерти, необходимым для «обновления» популяции. Разумеется, рак у ребенка или человека среднего возраста - это трагедия, и стоит приложить все силы, чтобы спасти пациента. Но так ли важно бежать от онкологии после определенного возрастного рубежа?

Экономический вопрос

Проблема имеет и финансовую подоплеку: недавно американские эксперты подсчитали, что 40 % медицинских страховых бюджетов США расходуется на профилактические обследования, не являющиеся необходимыми. Под это определение попадают и затраты на проведение скринингов для выявления рака у людей преклонных лет.

И дело тут вовсе не в пренебрежительном отношении к старикам. Просто в ситуации, когда пациент уже преодолел отметку, обозначенную в демографической статистике как «ожидаемая продолжительность жизни» (в России она составляет 71,2 года), вероятность того, что опухоль успеет вырасти до опасных размеров прежде, чем человека убьет гипертония, почечная недостаточность или другой хронический недуг, значительно снижается. А зачем выявлять и лечить то, что не мешает жить?

Именно по этой причине в последние годы зарубежные эксперты пересмотрели свои взгляды и более не рекомендуют проводить колоноскопию для скрининга на рак толстой кишки, маммографию для скрининга на рак молочной железы, ПАП-тест для скрининга на рак шейки матки пациентам старше 75 лет.

Разум и чувства

Тем не менее ситуация, когда пожилой человек отказывается проходить обследования или лечить обнаруженную опухоль, может расстроить его родных. Как понять - такое решение обусловлено сознательным и взвешенным выбором или является актом отчаяния?

24.03.2009 12:22 При ранней диагностики рака груди, заболевание успешно лечится в 98% случаев. Современные ученые продолжают делать впечатляющие открытия как в области диагностики, так и в области терапии рака молочной железы. Однако для пожилых женщин рак груди представляет более серьезную угрозу, чем для женщин молодого и среднего возраста. Особенно это касается проблем с выявлением рака на ранних этапах развития опухоли. И эта проблема не будет решена, пока пожилые женщины не будут строго придерживаться рекомендаций медицинских специалистов и в обязательном порядке проходить ежегодное рекомендуемое обследование. Последние исследования свидетельствуют, что именно из-за отказа от ежегодного обследования у пожилых пациенток настолько низкий процент ранней диагностики рака груди.

По оценкам Национального института рака (США) ежегодно рак груди диагностируется у 225 тысяч американок, около 40 тысяч пациенток погибает каждый год. Среди погибших большое количество пожилых пациенток.

Важность ранней диагностики рака груди

Факторы, повышающие риск развития рака груди

Возраст старше 50-ти лет;

Частые рентгенограммы;

Женщина не рожала детей или рожала старше 38-летнего возраста;

Длительное применение оральных контрацептивов;

Увеличение массы тела в пожилом возрасте;

Позднее наступление менопаузы (после 50-летнего возраста);

Операции по увеличению груди.

Вторичные факторы - это прежде всего курение, ожирение, употребление алкоголя, неправильное питание и стресс - также оказывают сильнейшее негативное влияние.

Наследственность может значительно повышать риск развития рака груди (около 10% всех случаев).

Особенности рака груди у пожилых женщин

Лечение рака груди

Хирургия;

Лучевая терапия;

Химиотерапия;

Гормональная терапия.

При условии ранней диагностики рака груди у пожилой пациентки, лечение начинается с проведения хирургической операции и дальнейшей химиотерапии и лучевой терапии. Однако в данный метод могут быть внесены некоторые изменения, например химиотерапия может быть начата до проведения операции, чтобы подавить злокачественные клетки. Читать подробнее о

А. А. Слоним, А. В. Шницер
Московский городской онкологический диспансер

Рак молочной железы (РМЖ) занимает одно из первых мест в заболеваемости населения злокачественными опухолями. Пик этой патологии приходится на 50 -60 лет, но 30 - 45% пациенток, заболевших этой формой а, находятся в возрасте 60 лет и старше. При определении тактики лечения заболевания приходится ориентироваться не только на достижение наилучших результатов выживания, но и на оценку риска применения того или иного метода лечения.

В зависимости от степени распространенности РМЖ проводят хирургическое, лучевое или химиотерапевтическое лечение, а также комбинации этих методов. В последнее время все больший удельный вес приобретает химиотерапия в качестве метода общего воздействия на организм. Рекомендации по лечению а молочной железы у пожилых противоречивы - от максимально радикального подхода до сугубо сдержанного.

Статистические данные, приводимые многими авторами, свидетельствуют о том, что при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы отдаленные результаты лечения не зависят от объема оперативного вмешательства. Анализ 5-летней выживаемости пожилых больных в зависимости от объема оперативного вмешательства показал, что после радикальных операций 5 лет жили 56%, после мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией - 46%, простой мастэктомии - 60%, а среди неоперированных больных данный показатель составил 45%.

Статистической разницы между этими показателями нет. При наличии метастазов (Т1 - 3 N1 М0) выживаемость после радикальной мастэктомии (по Patey или Halsted) составляет 56%, а среди неоперированных больных - 45%.

Все это заставляет врачей очень строго относиться к определению тактики лечения, в первую очередь хирургического.

На выбор предстоящего лечения влияет и отношение к нему больной. Пожилые пациентки, как правило, настороженно воспринимают возможность радикального хирургического вмешательства и часто от него воздерживаются, отдавая предпочтение органосохраняющим операциям в комбинации с лучевым и химиогормональным методами.

Задачей врача-онколога на догоспитальном этапе является возможно более раннее выявление опухолевой патологии с использованием доступных методов обследования - пальпаторного осмотра, маммографии, ультразвукового исследования. Правильно ориентировать больного в плане предстоящего лечения, рассказать о возможных осложнениях - это задача онкологов специализированных учреждений. Рекомендации должны быть основаны на объективной оценке риска операции и знании этих осложнений с учетом функциональных особенностей организма пациента.

В доступной нам литературе мы не нашли сообщений, касающихся хирургических осложнений у больных РМЖ пожилого возраста.

Нами было прослежено течение послеоперационного периода у 206 женщин, страдавших РМЖ, у 112 из которых была выполнена радикальная мастэктомия по Patey, а у 94 - по Halsted. Среди указанных больных 64 имели возраст старше 60 лет (табл. 1).

Как видно из табл. 1, на долю пожилых больных пришелся 31% от общего числа пациентов. Практически все они имели сопутствующую патологию, выраженность которой, однако, была не настолько велика, чтобы отказаться от операции. Среди сопутствующих заболеваний чаще всего отмечались: ИБС, хронические воспалительные процессы в легких и бронхах.

Послеоперационный период считался осложненным, если наблюдались обильная лимфорея, некрозы кожи, нагноения раны, осложнения со стороны терапевтического статуса, потребовавшие лечения (табл. 2).

У больных старше 60 лет среднее значение послеоперационных койко-дней составило 21 день. Средние показатели лимфореи: незначительная -28%, умеренная - 26%, обильная - 45%. Некроз кожи у всей группы больных встретился в 24% наблюдений.

Оценивая изложенные результаты, следует отметить тенденцию к увеличению лимфореи с возрастом. Если у больных 60-65 лет обильная лимфорея отмечена в 42% случаев, то у больных 66-70 лет - в 62%. У больных в возрасте 71-75 лет обильная лимфорея встретилась в 25% наблюдений, но частота умеренной лимфореи возросла до 42% (для сравнения: частота умеренной лимфореи в возрасте 60-65 лет составила 25%, в возрасте 66-70 лет - 18%). Некоторое снижение частоты появления обильной лимфореи в возрасте 71 - 75 лет можно объяснить тем фактом, что практически всем этим больным выполняли операцию по Patey, а не по Halsted. Из пяти больных старше 75 лет у троих наблюдалась обильная лимфорея.

Частота некрозов кожи также увеличивалась с возрастом: 9% у пациентов 60 - 65 лет, 37% в 66 - 70 лет и 25% в 71 - 75 лет. У двоих из больных старше 75 лет были некрозы кожи. В появлении этих осложнений, безусловно, большую роль играет степень поражения сосудов атеросклеротическим процессом и ,

Среднее значение послеоперационных койко-дней у больных моложе 60 лет составило 15 дней.

Сравнивая данные, приведенные в табл. 2 и 3, можно отметить следующее: пациенты старше 60 лет находились в стационаре после операции примерно на 6 дней больше, чем больные моложе 60 лет, что связано с более выраженной лимфореей. Некроз кожи также чаще встречался у больных старше 60 лет, по сравнению с более молодыми пациентами (24% и 5% соответственно). Частота возникновения инфекционных осложнений существенно не различалась, так как это осложнение скорее связано с соблюдением асептики и антисептики при выполнении операции и послеоперационных хирургических процедур. Это можно объяснить и частым назначением антибактериальных препаратов, препятствующих развитию нагноений. Отметим, что 17% пожилых пациентов страдали м, а 7,8% сахарным ом. Практически у всех больных с данной патологией мы отмечали обильную лимфорею, некроз кожи, в отдаленном периоде - выраженный отек руки.

Учитывая большую частоту послеоперационных осложнений у больных старше 60 лет, требуется более дифференцированно подходить к отбору больных на операцию - с точки зрения не только хирурга, но и анестезиолога-реаниматолога. Все больные данной группы должны осматриваться анестезиологом на догоспитальном этапе, в поликлинике диспансера. При этом нужно оценивать функциональные возможности организма, назначать дополнительные консультации специалистов (эндокринолога, терапевта, невропатолога).

Мы считаем, что таким больным необходимо проводить более поверхностное обезболивание (отказаться от опиатов, снизить дозы нейролептиков). Учитывая возрастную чувствительность к наркотическим веществам и снижение обменных процессов в послеоперационном периоде, мы применяем с целью обезболивания ненаркотические анальгетики (трамал). Для профилактики ов и пневмоний большое внимание уделяем ранней активизации больных (на фоне адекватной инфузионной терапии, включающей переливание свежезамороженной плазмы, альбумина, протеина). При травматичных операциях,

Из 64 наблюдавшихся больных старше 60 лет в послеоперационном периоде только у 2 пациенток имели место нарушения сердечного ритма, потребовавшие медикаментозного лечения, а у 1 больной возникла тяжелая субэндокардиальная ишемия миокарда. Послеоперационных пневмоний, тромбоэмболий не отмечено. Таким образом, частота терапевтических осложнений составила 4,7%.

Проведенные нами исследования позволили сделать следующие выводы:

• пациенты старше 60 лет достоверно хуже переносят радикальные вмешательства на молочной железе по сравнению с больными в более молодом возрасте. Это выражается в большей частоте осложнений (обильной длительной лимфорее, некрозах кожных лоскутов) и как следствие этого - в более длительном пребывании больного в стационаре;
• дифференцированный отбор больных, учет особенностей проведения общего обезболивания и инфузионной терапии позволяют выполнить обе модификации радикальных мастэктомий без тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов. Такие операции показаны либо при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы, либо, если они имеются, при возможности проведения дополнительных методов лечения.

Литература

1. Противоопухолевая химиотерапия под редакцией проф. Н. И. Переводчиковой. - М.: Медицина, 1986. 58 с.
2. Hery M. Лечение больных ом молочной железы пожилого возраста // Gyn. Obst., 1996. №354. 15, 17 - 18 p.
3. Robinson G. O. Treatment of breast cancer through the ages // Amer. G. Surg., 1986. №3, pp. 317 - 333.
4. Urban G. A. Surgical managment of palpable breast cancer // Cancer, 1980, v. 46, pp. 983 - 987.
5. Спирина Т. П. и др. Особенности а молочной железы у пожилых // Сборник научных работ юбилейной онкологической конференции. М., 1996. C. 170-173.
6. Ghislery D., Terracoli C. Рак молочной железы у больных старше 70 лет: наш опыт лечения. //Acta. Chir. Ital., 1995, 51, №4 pp. 338 - 346.
7. Sandison A. P. et al. Breast conservation or mastectomy: treatment choise of women aged 70 years and older // Br.G.Surg., 1986, 83, pp. 994 - 996.

Председатель Российского общества клинической онкологии,
заведующий отделением клинической фармакологии и химиотерапии,
заместитель директора по научной работе
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
доктор медицинских наук, профессор,
Москва

У большого числа больных рак молочной железы возникает в пожилом возрасте. С развитием ранней диагностики все большее число заболеваний выявляется в ранних стадиях, что позволяет выполнить радикальную резекцию вместо радикальной мастэктомии. Однако больным после радикальной резекции необходимо проведение лучевой терапии на оставшуюся ткань молочной железы. Эта процедура небезопасна при наличии сопутствующей патологии сердечной мышцы (атеросклероз с нарушением кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшение сократительной функции миокарда и другие), особенно если речь идет о лучевой терапии на левую молочную железу. Одновременно, рак молочной железы у пожилых протекает менее агрессивно и часто сочетается с наличием рецепторов стероидных гормонов в опухоли. В этом случае гормональная терапия может успешно элиминировать как отдаленные микрометастазы, так и рост опухолевых клеток в зоне операции. Проведенные исследования по изучению роли лучевой терапии после радикальной резекции исключали больных старше 70 лет, поэтому невозможно экстраполировать полученные результаты у молодых на пожилых пациенток. В связи с эти представляется актуальным изучение роли адъювантной лучевой терапии молочной железы в случае выполнения радикальной резекции у больных пожилого возраста.

В исследование PRIMEII было включено 1326 больных раком молочной желез в возрасте старше 65 лет с низким риском (отсутствие метастазов в подмышечных лимфоузлах, наличие рецепторов стероидных гормонов, Т1 или Т2 до 3 см в максимальном размере, отсутствие опухолевых клеток в краях резекции, разрешалась либо степень дифференцировки опухоли 3 либо наличие лимфоваскулярной инвазии, но не оба признака вместе) после выполнения радикальной резекции. Все больные должны были получать адъювантную гормонотерапию. Больные рандомизировались в группу наблюдения или в группу лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы (40-50 Гр за 15-25 фракций). Основным критерием эффективности была частота локального рецидива в прооперированной молочной железе.

Согласно рандомизации 668 больных получали только адъювантную гормонотерапию, у 658 больных к проводимой гормонотерапии добавляли лучевую терапию. Группы были сравнимы по своим демографическим характеристикам и свойствам опухолевого процесса. При медиане наблюдения 5 лет частота рецидива в оперированной молочной железе после проведенной лучевой терапии и без составила 1,3% и 4,1% соответственно (HR=5,19, р=0,0007). Абсолютное уменьшение 5-летней частоты локального рецидива составило 2,9%. Для того чтобы предотвратить один случай локального рецидива, необходимо выполнить лучевую терапию у 32 больных. В случае возникновения локального рецидива (31 больная) мастэктомия и широкая резекция была выполнена у 14 и 13 больных соответственно. Частота отдаленных метастазов, рака в контралатеральной молочной железе и случаев рака других локализаций была одинакова в обеих группах. При проведении многофакторного анализа было показано, что только отсутствие лучевой терапии было единственным фактором, предсказывающим возникновение локального рецидива. При проведении внепланового анализа было показано, что риск локального рецидива повышался у больных с низким содержанием рецепторов стероидных гормонов в опухоли.

Общая 5-летняя выживаемость составила 93,9% для обеих групп. Зарегистрировано 89 смертей, 12 из которых были следствием прогрессирования рака молочной железы: у 8 (16%) из 49 больных в группе наблюдения и у 4 (10%) из 40 больных в группе лучевой терапии.

Проведенное исследование четко продемонстрировало важную роль облучения оставшейся части молочной железы в снижении частоты локального рецидива. Радикальная резекция с последующей адъювантной гормонотерапией и лучевой терапией позволяет добиться прекрасного местного контроля: частота локального рецидива составляет только 1,3%. Отказ от проведения лучевой терапии увеличивает частоту локального рецидива до 4,1%. Достаточно ли этой цифры для того, чтобы отказаться от проведения лучевой терапии у больных пожилого возраста? Авторы считают, что да. При этом делается замечание, что такой отказ нежелателен у больных с низким содержанием стероидных рецепторов в опухоли. Низкая частота локального рецидива и возможность его хирургического удаления не оказывают влияния на общую продолжительность жизни. Большинство смертей в группе больных старше 65 лет наблюдается от причин, не связанных с прогрессированием рака молочной железы. Поэтому отказ от поголовного проведения лучевой терапии у больных раком молочной железы старше 65 лет с низким риском прогрессирования не ухудшит отдаленные результаты лечения и позволит существенно уменьшить нагрузку на существующие отделения лучевой терапии. Кроме того, в настоящее время больным пожилого возраста с Т1-2 часто отказывают от выполнения резекции и выполняют мастэктомию из-за необходимости последующей лучевой терапии. Теперь это объяснение не может служить оправданием расширения объема оперативного вмешательства.

Ключевые слова: рак молочной железы, радикальная резекция, адъювантное облучение молочной железы.

Литература:

1. Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJL, et al. Breast-conserving surgery with or without irradiation in women aged 65 years or older with early breast cancer (PRIME II): a randomized controlled trial. Lancet Oncology 20015, 16:266-73.

Пожилой возраст - известный фактор риска для рака груди. В связи с ростом группы населения "старше 65-ти", рак груди станет значительно более распространенным в грядущих десятилетиях.

Плохой прогноз меньше характерен для пожилых пациенток с раком груди - опухоли в пожилом возрасте имеют более медленный рост, часто гормонально чувствительны, и часто имеют менее агрессивную гистологию. Однако, во многих исследованиях сообщается о более низкой частоте выживания для пожилых пациенток с раком груди. Эти результаты можно объяснять частично увеличенной частотой сопутствующих заболеваний у пожилых женщин. Однако тревожит то, что исследования показали, что даже после лечения управления сопутствующих заболеваний, пожилые женщины намного реже получают любую хирургическую помощь, как не сохраняющие грудь манипуляции, так и лучевую терапию после экономной операции на груди.

Эти различия вероятны из-за комбинации факторов, включая социально-экономический статус (СЭС), бедную социальную поддержку, ограниченную возможность транспортировки и предубеждение медиков. Это предубеждение очевидно не только у онкологов, но и у врачей первичной помощи, которые отсылают пожилых женщин на маммографию менее часто, чем более молодых женщин.

Исследование, представленное Singh и коллегами от Университета Больниц Чикаго поможет устранять часть этих предубеждений. Исследование рассмотрело 1430 пациенток в возрасте от 40 до 91 лет, которые подверглись мастэктомии с 1927 по 1987 гг. Результат в 4 возрастных группах был исследован согласно состоянию узлов. Не имелось никаких различий среди групп от 40- до 70-летних, так что эти группы были объединены и сравнивались с женщинами старше 70 лет. Для узел- отрицательных женщин, имелось непоказательное, но статистически важное 3%-ное улучшение 5-летнего отдаленного выживания у более молодых женщин по сравнению с пожилыми женщинами. Это различие было больше через 10 лет. Для узел- положительных женщин, не имелось никакого существенного различия. Вирулентность (частота развития метастазов) была подобной во всех возрастных группах, независимо от состояния лимоузлов. Метастагенность (окончательная вероятность развития отдаленной болезни) была одинаковой у узел- положительных женщин, но слегка выше в женщинах старше 70 лет с отрицательными узлами.

В заключение рак груди - не менее агрессивная болезнь в пожилом возрасте.

Лечение, предложенное пожилой пациентке, должно отступать от стандартного лечения только в случае сопутствующих заболеваний и предпочтения пациентки после получения адекватной рекомендации. Участковый врач должен направлять на маммографию ежегодно до возраста 75 лет, и вероятно по крайней мере и каждый следующий год до 85 лет.

Рак груди у меньшинств

Население США не только стареет, но и становится более этнически разнообразным. Имеется очень немного исследований, в которых изучались молекулярные маркеры у чернокожих женщин. Эпидемиологические исследования не включают адекватного количества бедных женщин, женщин, не говорящих по-английски, цветных и малообразованных женщин. Конечно, исследование разнообразных общин является дорогим и сложным. К тому же, культурные суеверия могут создавать препятствия участию в исследованиях для некоторых меньшинств. Однако, три четверти академических учреждений в Соединенных Штатах не обследуют в полной мере меньшинства в своих окрестностях.

В сравнении с белыми женщинами, относительно исхода lumpectomy и органосохранения с радиотерапией, смертность у чернокожих женщин выше, кроме самой старой группы женщин. Исследование Burri и коллегами из Школы Эмори медицинского университета Атланты, Джорджия, затрагивает эту проблему. Это ретроспективное исследование 270 пациенток, пролеченных в академическом центре, общественной больнице и городской больнице врачами из того же самого академического центра. Даже с большей вероятностью показателей неблагоприятного прогноза у 102 чернокожих женщин в исследовании, частота местного контроля и полного излечения была одинаково хорошей у всех групп больных. Чернокожие женщины после lumpectomy и радиотерапии во всех учреждениях чувствовали себя так же как белые женщины в тех же центрах. В заключение, это исследование подтверждает возможность lumpectomy и лучевого лечения у чернокожих женщин.

Прогноз после первой неудачи в начальной стадии рака груди

В работе, которая объединила данные 3-х рандомизированых исследований, сравнивающих модифицированную радикальную мастэктомию и сохранение груди с радиотерапией, Моррис и коллеги оценили исходы у этих пациенток после неудачи в начале. Хотя представленная информация не была новой и старые споры не были решены, стоит определиться в некоторых пунктах:

1. Местная неудача связана с лучшим прогнозом у пациенток с первоначально сохраненной грудью чаще, чем при мастэктомии. Местный неудача после сохранения груди происходит, когда имеется рецидив в пролеченной груди, принимая во внимание, что местная неудача после мастэктомии - рецидив на грудной стенке.

2. Большинство неудач после рецидива на грудной стенке - отдаленные метастазы, и только 30% пациенток остаются здоровыми в течение 10 лет. Все повторные неудачи после рецидива на грудной стенке появились в пределах 6 лет. Повторные неудачи после lumpectomy и лучевой терапии возникают и после 12 лет.

3. В этом исследовании, исход у всех женщин с рецидивом до 5 лет или раньше после начала лечения был хуже, чем у женщин с рецидивом после 5 лет от начала лечения. Это несколько спорно для пациентов, получающих консервативную терапию, вероятно из-за улучшения хирургических методов lumpectomy за эти годы, но бесспорен для больных после мастэктомии.

Терапия рака груди: Проблема внутренних грудных узлов

Хотя главным образом это интересует онколога - рентгенолога, решение включить внутренние грудные узлы в область лечения является интересным всем онкологам и участковым врачам из-за воздействия побочных эффектов. В большинстве центров лечение лимфоузлов - не является стандартом в начальной лучевой терапии после мастэктомии. Однако, учитывая результаты недавних исследований после мастэктомии, показывающие увеличение полной выживаемости у женщин, получающих терапию грудной стенки и внутренних грудных узлов, во многих центрах заново пересматривают эту проблему.

Чтобы уменьшить токсичность для сердца и легких, многие воздействуют на узлы только в первых 3 межреберных промежутках в объеме лечения. Butler и коллеги из Университета штата Мичиган, Ann Arbor, оценили 7 различных видов выполнения этого метода с технической точки зрения. Частично широкие тангенциальные области явились лучшим компромиссом между общим охватом объема и побочными эффектами; проводилось лечение лимфоузлов только в первых 3 межреберных промежутках.

Smitt и коллеги из Stanford University в Калифорнии были способны показать, что это лечение может не быть адекватным. При использовании лимфосцинтиграфии узлов у 89 больных, у 18% имелись признаки оттока к внутренним грудным узлам. Беспокоит то, что внутренний грудной центральный отток выявлен при некоторых опухолях независимо от местоположения в груди. Кроме того, приблизительно половина опухолей независимо от местоположения в груди сопровождалась оттоком к узлам ниже третьего межреберного промежутка. Только у трети женщин с внутренним грудным центральным оттоком не было никакого оттока к подмышечным.

В то время как эти результаты, конечно, имеют значения для адекватного планирования лечения и охвата внутренних грудных узлов, исследование патологической корреляции и длительное наблюдение необходимы перед внесением любых изменений в клиническое лечение этих пациентов. Попытки включить внутренние грудные узлы в область лечения должны уравновешиваться беспокойством по поводу позднейшей токсичности.

Можно ли проводить лучевую терапию быстрее и удобнее?

Так как курс лучевой терапии занимает с понедельника по пятницу в течение от 6 до 7 недель, неудобства и проблемы транспортировки могут вносить вклад в недоиспользование этой органосохраняющей формы лечения. Vinci и коллеги из Wiiliam Beaumont Hospital, Royal Oak, штат Мичигана, изучали рак груди на ранних стадиях у 174 пациенток, леченных только lumpectomy и brachytherapy. Вся лучевая терапия была закончена через 4-5 дней. Пациенты были отобраны по критериям хорошего прогноза, маленького размера опухоли, малых стадий и отрицательные результатов на резецируемом крае.

Раннее наблюдение у этого малого количества избранных больных не показало никакой местной или региональной неудачи. Предполагаемое рандомизированное испытание необходимо, чтобы доказать эквивалентность долгосрочного контроля и выживания для brachytherapy по сравнению с внешней лучевой терапией. Но несмотря на свою привлекательность, это интересное исследование не имеет никакого непосредственного значения для текущей стандартной терапии.-