Течение и ведение последового периода родов. Признаки отделения плаценты

После появления малыша на свет, роды продолжаются, наступает третий период. Успешное завершение этапа очень важно, так как внутри остались ненужные ткани, их нужно извлечь наружу. В норме детское место выходит с потугой, но если отсутствуют признаки отделения последа, необходимо ручное вмешательство. Несвоевременность отторжения плаценты с оболочками, чревато развитием воспаления, обильного кровотечения.

Послед представляет собой орган, который образуется именно для вынашивания эмбриона. 40 недель он обеспечивает ребенку защитный «домик», который соединен с кровеносной системой мамы. Необходимость и функциональное значение завершаются к окончанию беременности.

плацента;
пуповина;
обволакивающие мембраны.

Плацента внешней стороной крепится к матке, внутри примыкает к плодному яйцу. На внутренней стороне плаценты - основание пуповины, в ней расположены кровеносные сосуды, проводящие к плоду плазму матери, кислород, питательные элементы.

Плаценту и пупочный канал обволакивает водная мембрана, она образует амниотический пузырь, с жидкостью внутри. С внешней стороны этот мешок соединен с маткой ворсинками хориона, которые проникают в слизистый слой маточных тканей. Таким образом, детское место на период беременности, закрепляется во внутренней половой системе женщины, обеспечивая зародышу нормальное развитие.

проведение кислорода, выведение углекислого газа;
поступление питания, удаление продуктов метаболизма;
синтез гормонов;
защита от инфекций, химических соединений.

Формирование последа начинается с первых дней после прикрепления яйцеклетки и заканчивается к концу 4-го месяца беременности. Размеры органа 20-25 см. в окружности, толщина оболочек 4-5 см., вес – 400-600 грамм.

Отхождение последа означает завершение заключительного этапа родов, очищения матки. Поведение женщины контролируется акушером, важно своевременно потужиться, отторгнуть оставшиеся ткани. Если самостоятельно оболочки не вышли, применяются ручные методы.

Признаки

В большинстве случаев акушерами используется активно-выжидательная тактика ведения последового периода. Прежде чем начать ручное отделение плаценты, врач должен убедиться в необходимости вмешательства. Возможно, женщина просто неправильно тужилась, или физически изнурилась. Для этого, в акушерстве применяется классификация признаков, определяющих состояние последа в 3 этапе родов.

Методы определения:

Микулича - Радецкого;
Шредера;
Альфельда;
Клейна;
Костнера-Чукалова;
Довженко;
Штрассмана.

По Микуличу-Радецкому. Отделившаяся плацентарная ткань спускается вниз, надавливает на дно матки. Появляются позывы тужиться. Метод работает в половине случаев, так как не всегда давление достаточное для реакции шейки.

По Шредеру . Методика определяет не откреплённую плаценту по состоянию матки. Если ткани еще совмещены, маточное дно не изменяет своего положения, а стенки органа размягченные, широкие, контуры размытые. После отделения плаценты матка хорошо прощупывается, она становится плотной, узкой, с широкими стенками. Нижняя часть поднимается, отклоняясь в правую сторону.

По Альфельду. Основа метода – наблюдение за пуповиной. Когда послед отделен, она становится длиннее, если отмерять от внешних половых органов. Сразу после рождения плода, пупочный канал зажимается на месте выхода, снаружи. Если зажим во время 3 периода родов, опустился, расстояние между ним и половой щелью увеличилось (в норме до 12 см), детское место скоро появится.

По Клейну. Акушер во время потуг пациентки следит за пуповиной. На выдохе кончик должен появиться снаружи, но, если на расслаблении он втягивается внутрь, значит, послед не отделился. Нужен ручной метод.

По Костнеру-Чукалову. При неотделенных тканях, если надавить ребром ладони на надлобковую часть, пуповина втянется внутрь. Ни в коем случае нельзя сильно сжимать канал пальцами.

По Довженко. Роженицу просят глубоко вдохнуть и выдохнуть. Когда легкие наполняются воздухом, диафрагменная часть поднимается вверх, за ней следует и матка, на вдохе органы возвращаются в исходное положение. Если при дыхании пуповина двигается вверх-вниз, значит, плацента прикреплена, неподвижна – нужно еще потужиться, скоро послед выйдет.

По Штрассману. Акушер встает по правую сторону, лицом к роженице. Устанавливает зажим на пуповину, ниже удерживает пальцами левой руки, одновременно слабо колотит матку по всей длине. Маточные ткани реагируют, кровь интенсивно двигается по артериям, если послед не отсоединился, то толчки плазмы почувствуются в левой руке врача. Пуповина не откликается – значит, плацента открепилась.

Чаще остальных, при определении признаков отделения последа у женщин, используются методы Штрассмана и Альфельда, которые признаны самыми информативными. Но, у каждого врача, ведущего роды, есть свои «работающие» признаки. Например, второе место, по опросам, занимает метод Костнера-Чукалова, как простой и быстрый.

Методы

При наличии положительных признаках отделения плаценты от матки, нужно достать ее с помощью потуг пациентки и специальной техники. В зависимости от расположения оболочек и физического состояния роженицы, применяется несколько способов стимуляции.

Методы отделения последа:

Абуладзе;
Лазаревича-Креде;
Гетера.

Абуладзе. Наружный прием выделения отделившегося последа по методу Абуладзе действует с помощью создания внутри брюшной полости концентрации давления. Сначала опустошается мочевой пузырь, матка массажируется легкими надавливаниями, приводится в срединное расположение. Затем, акушер захватывает внешние ткани живота роженицы, вдоль тела. В это время, по команде, делается потуга 1-2 раза. Метод самый эффективный и простой. Если плацента отделена, послед появляется сразу.

Лазаревича-Креде. При проведении способа выделения отделившегося последа, по методике Креде-Лазаревича, используется давление на матку. После опорожнения мочевого пузыря и приведения матки в срединное положение, роженица спокойно дышит 1 -2 минуты. Затем, врач обхватывает нижнюю часть матки таким образом, чтобы большой палец оказался на передней ее стенке, ладонь закупоривала дно.

Верхние фаланги остальных 4-х пальцев должны давить на заднюю стенку. В таком обхвате послед тянется вниз, другая рука делает надавливающие продольные движения от пупка к лобку. Роженица остается в спокойном положении, не тужится.

Метод Гетера схож с предыдущей техникой, также делается на пустой мочевой пузырь, на матку в срединном положении. Только давление происходит кулаками, плавно от маточного дна, вниз к малому тазу. Содействие мамы не требуется, она отдыхает.

Когда плохо отделяется послед от стенки матки, есть возможность достимулировать его самостоятельный выход. Пациентка поднимает таз, оставаясь, при этом на лопатках, с упором на стопы. Вес плаценты натягивает ткань последа, остатки под давлением открепляются. Если метод не действует, врач прибегает к экстренным мерам.

Ручное отделение

Способ применяется в осложненных ситуациях, если не помогают традиционные методики или плацента полностью прикреплена к матке. К процедуре должны быть показания, роженица заранее подписывает документ на согласие вмешательства.

Показания:

нет признаков выделения последа 30 минут после рождения ребенка;
обильное кровотечение;
оперативное осложненное родоразрешение;
цервицит маточных тканей.·

Ручное отделение допустимо при плотно сросшихся тканях, но в половине случаев неэффективно, если оболочки последа вросли в матку. Тогда орган удаляется полностью или частично.

Техника проведения:

оцениваются показания;
с помощью капельницы (внутривенно, струйно) вводится электролитный раствор;
ставится внутривенная анестезия;
акушер подтягивает пупочный канат на зажиме;
вдоль пуповины в матку вводится рука;
обнаруживается край плаценты;
аккуратно ладонью отделяется ткань от поверхности матки (пилящим движением);
ладонь остается внутри органа;
второй рукой плацента вытягивается;
проводится ручное исследование матки после родов на предмет целостности, отсутствия остатков плодных оболочек;
при необходимости, стенки массажируются, приводятся в тонус;
вводятся препараты, применяемые для отделения последа после родов (антибактериальные, окситоцин);
рука осторожно достается.

В случае кровотечения после отделения последа, контролируется объем плазмы. Если потеря превышает 800 мл, применяется срочное оперативное вмешательство, исключается ДВС-синдром, геморрагический шок и др. В 10% случаях маточное кровотечение в третьем периоде родов, заканчивается удалением органа.

Ручное обследование полости матки проводится только в стерильных условиях, с чистыми подкладками под бедра роженицы, под наркозом. Используется одна рука, вторая находится у дна органа.

Осмотр и осложнения

Техника осмотра последа имеет строгую последовательность, так как целостность отторгнутых оболочек в норме должна быть 90%. Остатки выходят с лохиями в течение 2 месяцев со дня родов.

Алгоритм проведения осмотра последа:

после извлечения детское место кладется на стерильную плоскость;
материнская сторона органа смотрит вверх;
делается осмотр последа на целостность;
нужно убедиться в отсутствие кровеносных сосудов на оболочках;
если обнаружен оборванный сосуд, значит внутри осталась добавочная долька плаценты.

Часто причиной осложнения в третьем периоде родов – истинное приращение плаценты. Ворсинки оболочек глубоко прорастают в ткань матки, отделить послед невозможно, даже вручную.

Частички останутся на стенках, это чревато развитием тяжелых инфекций, декомпенсированной кровопотери, смертью роженицы. Поэтому, для избежания летального исхода пациентки, матка удаляется. Остается шейка, маточные трубы, яичники. После операции, качество жизни женщины не изменяется, существует только один весомый минус.

Последствия удаления:

потеря детородной функции;
гормональный фон не нарушится;
прекратятся менструации;
половое влечение сохранится.

Женщина после осложненных родов испытывает стресс, особенно если удалили детородный орган. Но важно понимать, что кардинальное решение принимается врачами, для спасения жизни мамы.

Своевременное самостоятельное отделение плаценты зависит от качества акушерской помощи и адекватного поведения роженицы. Осложнения, требующие удаления матки встречаются в 0,01% случаев. Неправильное предлежание плаценты определяется еще в периоде беременности, врачи заранее готовят тактику для успешных родов, сокращая риски тяжелых последствий.

Беременность и рождение ребенка - самое счастливое время в жизни каждой женщины, несмотря на все проблемы непростого периода данного физиологического состояния. Даже если беременность протекает без лишних треволнений, каждая, в том числе неоднократно рожавшая женщина, все равно переживает, как пройдет появление на свет ее ребенка. При всем мастерстве акушеров-гинекологов, в самой оснащенной клинике во время родов могут возникнуть неожиданные осложнения. Например, задержка последа. Что это за осложнение, и каковы причины его возникновения?

Что такое плацента?

В процессе беременности в матке женщины из тканей зародыша формируется плацента, или, как еще называют это образование, "детское место". Процесс его формирования происходит в первые три месяца беременности. На схеме, приведенной выше, видно, что одной стороной детское место крепится к стенке матки, далее переходит в пуповину, связывающую плод с матерью. Плацента растет вместе с плодом, и лишь на рост ее прекращается. Она становится так называемой "зрелой" плацентой.

Основные функции плаценты

Итак, рассмотрим, что совершает временно образующийся орган, присущий абсолютно всем млекопитающим, к которым относится и человек:

транспортировка от организма матери к плоду полезных веществ;
выведение продуктов жизнедеятельности плода;
газообмен (от организма матери к плоду поступает кислород, от плода к матери - углекислый газ);
синтез многих гормонов;
барьер для вредных веществ и болезнетворных микробов.

Что такое послед?

Послед - это плацента с оболочками плода и пуповиной. Так что полное отождествление двух понятий: "плацента" и "послед" - не совсем верно. Объясняется такое слияние понятий просто: успешный выход последа напрямую зависит от того, насколько хорошо отделится от маточной стенки детское место. Послед выходит после рождения ребенка (в сущности, это ясно из самого названия). Происходит это в третий период родовой деятельности.

Послед при родах: процесс изгнания из матки

Родовая деятельность женщины происходит в три этапа.

Первый этап: сглаживание и раскрытие шеечного канала матки. То есть матка должна раскрыться настолько, чтобы произошло изгнание плода из ее полости. Это примерно 10 сантиметров, или, как говаривали на пять поперечных пальцев.

Второй этап - рождение ребенка.

А далее наступает третий, заключительный этап: отслоение плодовых оболочек и детского места от маточных стенок и рождение последа. Это происходит следующим образом: в период 30 минут после рождения ребенка у роженицы вновь начинает сокращаться матка. Плацента, не имеющая мышечных волокон, и, следовательно, не сокращающаяся, начинает отделяться от места, где она крепилась. После отделения из матки изгоняется послед. Это в норме. Но возможно осложнение, когда плацента отслаивается не полностью либо вовсе не отделяется.

Почему не отделяется плацента?

Причин этому может быть несколько:

снижение силы сокращений матки;
плотное прикрепление детского места к стенке;
приращение к стенке, вплоть до проникновения плацентарных тканей в глубокие слои матки (наиболее грозная патология);
неправильное строение (слишком тонкая либо имеющая две доли плацента);
расположение плаценты в нижних отделах матки;
расположение в зоне миомного узла.

Что предпринимают, если не вышел послед?

Если врач определил развитие такого осложнения, как неотхождение последа, предпринимается ряд мер, направленных на стимуляцию маточных сокращений. Первое, что советует сделать акушер-гинеколог, - помассировать соски. Как правило, данная простая процедура помогает изгнать послед. Это не помогло? Тогда, в целях стимуляции сокращений, производят и вводят лекарственные средства. При отсутствии результатов предпринятых мер через 30 минут вручную отделяют послед. Это мероприятие проводят под наркозом. При подозрении на вросшую в толщу маточной стенки плаценту роженицу готовят к оперативному удалению последа.

Осложнения

Как правило, они опасны именно своими быстрым развитием и непредсказуемостью

Кровотечение. Может быть грозным осложнением, если оно сильное и массированное, так как может привести к шоку и даже к летальному исходу.
В послеродовой период может развиться эндометрит.
Заражение крови (сепсис).

Причины задержки последа

Почему не выходит послед? Это бывает обусловлено рядом проблем со здоровьем, которые роженица приобрела еще до беременности:

дистрофические изменения в матке, рубцы после оперативных вмешательств;
воспаление слизистого слоя матки;
частые выскабливания слизистой матки.

Профилактика

Нарушений рождения последа можно избежать, если придерживаться следующих правил:

К беременности следует готовиться, планировать ее, учитывая состояние здоровья, бытовые факторы и психоэмоциональное состояние.
Предупреждать инфекционные и воспалительные заболевания мочеполовой системы и органов малого таза: исключать случайные половые связи, использовать презервативы при половых контактах, соблюдать правила интимной гигиены.
Своевременно лечить болезни.
При беременности своевременно найти опытного и ответственного врача которому вы сможете доверять; стать на учет (в период до 12 недель беременности).
Ежемесячно посещать женскую консультацию: один раз в месяц в первые три месяца, минимум один раз в три недели во втором, и один раз в неделю в последнем триместрах беременности.
Правильное питание в период беременности (употребление в пищу богатых клетчаткой продуктов, отказ от острых, жирных, соленых блюд.
Соблюдение режима дня: очень важно спать достаточное количество времени.
Соблюдение рекомендаций и предписаний своего врача-гинеколога.
Отказ от вредных привычек и употребления спиртных напитков.
Адекватные физические нагрузки, выполнение физической

Оптимистическое

Предупрежден - значит вооружен. Конечно же, задержка последа - осложнение не из приятных. Но в случае внимательного отношения к своему здоровью и к здоровью своего будущего маленького чуда, выполнения всех рекомендаций врача, который наблюдает вашу беременность, роды наверняка пройдут удачно. Ведь такое неприятное осложнение, как к матке, которое может повлечь за собой оперативное вмешательство, по статистике, наблюдается очень редко: 1 случай на 24 тыс. рожениц.

Здоровья вам и вашим детям.

Плацента – это временный орган, образующийся в месте имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке и обеспечивающий поступление крови, а вместе с тем кислорода и питательных веществ в сосуды плода. Патологии плаценты при беременности могут заключаться в поражении ее тканей, включая нарушения формы, размера, строения слоев и клеток.

Нормальное строение плаценты

При морфологическом исследовании выделяют несколько составных плацентарных структур.

Плацентарная мембрана

Вокруг плода расположена амниотическая оболочка. В месте, где она соприкасается с маткой, промежуточные клетки трофобласта (одного из слоев амниона) контактируют с глубоким слоем, образуемым плацентой. Здесь расположены децидуальные клетки, сосуды, между ними нити белка фибрина, нередки кровоизлияния. Эта мембрана предохраняет от смешивания кровь матери и плода.

Пуповина

Внешняя поверхность ее покрыта кубическим эпителием амниона, который нередко подвергается плоскоклеточной метаплазии (изменениям строения клеток, когда они приобретают черты плоского эпителия). Внутри расположено желеобразное содержимое, в котором от матери к плоду проходят 2 артерии и 1 вена.

Плацентарный диск

Со стороны плода он представлен ворсинками синцитиотрофобласта, вокруг которых циркулирует материнская кровь. В процессе эмбрионального развития они становятся более разветвленными и многочисленными. По мере приближения родов эти образования постепенно подвергаются кальцификации (уплотняются). Со стороны матери плацентарный диск представлен клетками трофобласта и сосудами, в которых могут возникать процессы фибриноидного некроза с образованием кровоизлияний, а также атероза – уплотнения сосудистых стенок.

С поражением одной или нескольких из перечисленных частей связаны заболевания плаценты. Они разнообразны по происхождению и клиническим проявлениям. Важно вовремя распознать их и начать лечение.

Классификация

Общепринятая классификация разработана недостаточно. Обычно используются морфологические термины, указывающие разнообразные нарушения ее структуры:

Нарушение размера и формы.
Патология хорионической части.
Патология паренхимы (толщи материнской части).

Согласно другой классификации, к патологии плаценты относятся ее гипер- и гипоплазия, а также инфаркт, хориоангиома и . При всех этих состояниях акушерская тактика может быть разной и зависит от угрозы жизни матери и степени кислородной недостаточности плода.

Изменения размера и формы

Патологические изменения хорошо заметны на УЗИ и после родов. Определяется масса органа и три его измерения. Существуют таблицы, по которым врач определяет соответствие этих показателей норме.

Форма

Нормальная плацента имеет округлую или яйцевидную форму. Ее небольшое изменение возможно в результате заболевания (крупная закупорка сосудов плаценты на ее периферии), частичной атрофии или зависит от места и способа . Так, неправильная форма возникает:

при нарушении строения маточной стенки (например, послеоперационный рубец);
при плохой васкуляризации слизистой (например, после частых абортов);
при нерегулярном увеличении внутренней поверхности матки во время беременности (например, вследствие подслизистой миомы).

В норме орган имеет дольчатое строение, каждая из таких долек контактирует с эндометрием и получает из него питательные вещества. В 2-8% случаев регистрируется двудольная плацента с равными или разными по размеру участками. Пуповина при этом входит в наибольшую по размеру долю.

«Детское место» имеет две поверхности – плодовую, покрытую светло-серым амнионом, и материнскую, разделенную на доли и хорошо снабженную сосудами. После родов ее тщательно осматривают, чтобы исключить их тромбоз. Кроме того, внимательно оценивают, весь ли послед отделился в 3-ем периоде родов.

Чем больше количество долек, тем выше вероятность послеродового кровотечения и плацентарного предлежания. Также более вероятна патология прикрепления плаценты, ее истинное или ложное .

Размер

Увеличение размера более 10% от нормальных значений может наблюдаться при таких состояниях:

сахарный диабет;
отеки любого происхождения;
индивидуальная особенность;
плацентарная мезенхимальная дисплазия;
инфекции (сифилис);
ожирение у матери;
другие, в том числе неизвестные причины.

Слишком маленький размер (менее 10% от нормальных значений) может свидетельствовать о сосудистых расстройствах у матери на фоне гипертонии, хронических заболеваниях сердца и почек. Также он развивается в результате множественных плацентарных инфарктов вследствие отложения фибрина, при тяжелой тромботической васкулопатии плода (сосудистом заболевании со склонностью к тромбозу), а также нередко по неизвестным причинам. Гипоплазия органа может стать причиной плацентарной недостаточности, поэтому в таком случае необходимо тщательно контролировать сердцебиение плода.

Нормальный размер не исключает другую плацентарную патологию.

Патология хорионической части

В норме мембрана, разделяющая хорионическую (плодовую) и материнскую части органа, бесцветна. При остром она мутнеет вследствие воспалительных изменений. Помутнение и желто-зеленое окрашивание может вызвать и выделение мекония в амниотическую оболочку плодом. Коричневое окрашивание плацента может приобрести вследствие крупного кровоизлияния в нее.

В некоторых случаях оболочки образуют «карманы» вокруг «детского места», в которых скапливается кровь. При преждевременном их отделении происходит обильное кровотечение, превосходящее ожидаемое. Также избыточная кровопотеря может возникать во время родов, если мембрана образовала в плаценте складки и гребни.

Патология хорионической части также включает:

кисты (амниотические эпителиальные, субхориональные, псевдокисты);
остатки желточного мешка;
части волос эмбриона, попавшие в амниотическую оболочку;
узловатый амнион, часто связанный с длительным маловодием.

Часто выявляются субамниотические кровоизлияния, возникающие во время родов.

Кровоизлияния под хориональной оболочкой и фибриновые тромбы наблюдаются в 60% случаев. Они проявляются в виде белых бляшек, видимых под хориональной поверхностью, наблюдаются как при нормальной беременности, так и при патологии. Они могут привести к преждевременным родам, задержке роста плода и даже его гибели и обычно наблюдаются у матерей с болезнями сердца или тромбофилией.

Патология паренхимы

Это наиболее распространенная плацентарная патология. Она включает несколько клинических вариантов, каждый из которых может быть опасен для плода и матери.

Кровоизлияние и отслойка

Различают краевые, ретроплацентарные, острые и хронические паренхиматозные кровоизлияния.

Ретроплацентарное кровоизлияние – патология, локализуется в месте отделения плаценты от матки. Оно может возникнуть до родов и при этом быть бессимптомным или проявляться клинически, а также во время рождения ребенка и в 3-ем родовом периоде. При значительном размере гематомы происходит отслойка «детского места», а ее результатом может стать тяжелая гипоксия и гибель плода.

Наиболее частые причины плацентарной отслойки:

сосудистые заболевания матери (гипертония, преэклампсия, тромбофилия, аутоиммунные болезни);
травма и аномалии развития матки;
амниоцентез (прокол плодного пузыря для взятия околоплодной жидкости на анализ);
предлежание плаценты;
курение, употребление кокаин-содержащих наркотиков.

Частота такой патологии составляет около 2,5%. Отслойка может быть полной, но обычно она частичная. Клинические симптомы – влагалищное кровотечение и сильная боль в животе.

Острое ретроплацентарное кровоизлияние ведет к преждевременным родам, ишемическому повреждению мозга новорожденного, мертворождению.

Если ретроплацентарное кровоизлияние произошло задолго до родов, оно вызывает асептическое воспаление, образование фибрина, тромбоз и плотное прикрепление плаценты. Хроническая обычно связана с патологией венозных сосудов и вызвана курением, употреблением наркотических веществ, маловодием и глубокой имплантацией яйцеклетки в матку. Состояние вызывает преждевременные роды, ДЦП и другие неврологические нарушения у новорожденных.

Межворсинчатые тромбы

Встречаются почти в 20% случаев. Нередко они образуются из крови плода, проникшей из ворсинок и смешавшейся с материнской. Такое кровотечение можно диагностировать с помощью допплерографии. Также подобные тромбы могут образоваться и из материнской крови при тромбофилии или преэклампсии.

Основной метод обнаружения уже сформировавшихся тромбов – гистология. С помощью микроскопа можно увидеть в межворсинчатом пространстве скопления эритроцитов и фибрина. При крупных тромбах могут возникнуть признаки инфаркта – ишемия ворсин хориона, что приводит к нарушению кровоснабжения плода.

Инфаркт плаценты

Это ограниченный участок ишемического некроза ворсинок, возникший вследствие уменьшения количества материнской крови в межворсинчатом пространстве. Небольшие инфаркты регистрируются в 25% случаев беременности. Они наблюдаются гораздо чаще у женщин с гипертонией и преэклампсией.

Острый имеет красную окраску, со временем этот участок становится белым. Он имеет хорошо очерченную границу. Микроскопически наблюдается уменьшение межворсинчатого пространства и отложение фибрина вокруг ишемизированного участка, а также признаки асептического воспаления. В дальнейшем такой очаг может подвергнуться кальцификации. Соединительная ткань, как при инфарктах других органов, не образуется.

Состояния может стать причиной гибели плода независимо от размера поражения, особенно при маленькой плаценте. Однако мелкие краевые инфаркты не оказывают влияния на течение беременности и обычно являются нормальными признаками плацентарного старения.

Хориоангиома

Это отдельное доброкачественное новообразование, состоящее из пролиферирующих (увеличивающихся в количестве и размере) капилляров. Оно расположено внутри ворсинок. Гистологически опухоль состоит из сосудов плода. Она встречается редко, обычно при многоплодной беременности или врожденных аномалиях плода. Клинические последствия связаны с размером образования, который может составлять от нескольких миллиметров до 5-7 см:

водянка плода;
многоводие;
мертворождение;
задержка внутриутробного развития;
анемия и тромбоцитопения плода;
эмбриональная сердечная недостаточность;
ДВС-синдром, сопровождающийся многочисленными кровотечениями и тромбозом мелких сосудов;
отслойка плаценты;
преэклампсия.

К другой, менее значимой плацентарной патологии, относится кальциноз (уплотнение, старение при переношенной беременности) и отложение фибрина в межворсинчатом пространстве.

Последствия

Патология плаценты сопровождается такими опасными состояниями:

ослабление плацентарного барьера, проникновение в кровь болезнетворных микроорганизмов и токсических веществ;
снижение выработки белков, что способствует задержке развития плода, его гипоксии, преждевременным родам или их аномальному течению;
повышение маточного тонуса, что ухудшает кровоснабжение;
мало- или многоводие;
снижение гормональной активности, что вызывает перенашивание;
и хориокарцинома;
плацентарная недостаточность.

Диагностика

Нарушения можно заподозрить по повторяющимся кровянистым выделениям из влагалища, обычно во второй половине беременности и перед родами. При предварительной диагностике врачи учитывают факторы риска:

заболевания сердечно-сосудистой системы и крови у матери;
задержка развития плода;
признаки гипоксии плода, прежде всего нарушение его сердцебиения;
неправильное расположение или предлежание плода.

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение в постановке диагноза. Назначается анализ крови, определяются показатели ее свертываемости, группа, резус-фактор.

Основная роль принадлежит инструментальным методам:

УЗИ, которое выполняется в 20 недель, а при подозрении на патологию плаценты – в 26, 32 и 36 недель гестации.
Исследование плацентарного кровотока с помощью , может выполняться при обычном или трансвагинальном УЗИ.
МРТ при подозрении на плацентарное приращение, а также у женщин с ожирением и переношенной беременностью.

УЗИ, в частности, помогает определить трисомию плода по 18 хромосоме (синдром Эдвардса), сопровождающуюся не только нарушениями развития и самопроизвольным выкидышем, но и плацентарными изменениями.

Патологии плаценты при повышенном риске синдрома Эдвардса:

маленький размер;
единственная артерия в пуповине.

При не угрожающем состоянии беременной даются такие рекомендации:

Избегать сексуальных контактов.
При первых признаках преждевременных родов или кровотечения немедленно обращаться за медицинской помощью.
Не оставаться в одиночестве.

Нередко беременную с плацентарной патологией заранее госпитализируют. При аномалиях расположения или прикрепления «детского места» возможно досрочное родоразрешение в плановом порядке в сроки 37-38 недель. Если возникает кровотечение, необходима экстренная операция.

Лечение

Лечение патологии плаценты может проводиться амбулаторно и в стационаре.

При фетоплацентарной недостаточности без непосредственной угрозы преждевременных родов назначаются:

препараты магния;
Эуфиллин, Но-шпа, Актовегин;
витамин Е, Милдронат;
антиагреганты;
физиотерапия (гидроионизация, электроанальгезия и другие).

В дальнейшем пациентка госпитализируется в 36-37 недель. Возможно только наблюдение за ней и подготовка к родам. При появлении кровотечения или нарушении активности плода показано кесарево сечение. В тяжелых случаях оно дополняется , перевязкой маточных артерий, удалением матки.

При отсутствии непосредственной грозы жизни матери и ребенка женщина может родить самостоятельно. При этом осуществляется непрерывный мониторинг жизнедеятельности плода. Показано раннее вскрытие плодных оболочек.

Профилактика

Основная причина плацентарной патологии – нарушение функционирования маточных сосудов и недостаточная подготовленность матки к беременности. Поэтому для профилактики большинства из перечисленных выше состояний рекомендуется выполнять такие правила:

Готовиться к беременности, получить консультацию кардиолога или другого необходимого специалиста.
Избегать абортов, слишком частых родов.
Вовремя лечить гинекологические заболевания, не допускать развития эндометрита.
При наличии подслизистой миомы удалить опухолевые узлы до беременности.
Вести здоровый образ жизни, больше бывать на свежем воздухе.
Регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога, не отказываться от скринингового УЗИ.

При слишком глубоком проникновении сосудов «детского места» в стенку матки развивается серьезное осложнение беременности – приращение плаценты. Обычно послед отделяется от маточной стенки в 3-ем периоде родов. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона удерживаются в маточных тканях, что приводит к тяжелому кровотечению.

Код по МКБ-X:

072 - послеродовое кровотечение;
О72.0 - кровотечение в 3-ем периоде, связанное с задержкой или приращением плаценты;
О73.0 - приращение плаценты без признаков кровотечения.

Такая патология значительно увеличивает риск гибели матери после родов. Поэтому нередко методом лечения становится хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) с последующим удалением матки (гистерэктомией).

Причины и факторы риска

Чаще всего приращение плаценты развивается вследствие рубцовых изменений в слизистой оболочке (эндометрии) после кесарева сечения или другой операции. Это дает возможность плацентарным сосудам проникать глубоко в маточную стенку. В некоторых случаях причины остаются неизвестными.

Факторы риска:

перенесенная операция на матке (приращение плаценты к рубцу тем вероятнее, чем больше было хирургических вмешательств);
предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний маточный зев, или низкое ее расположение;
возраст матери старше 35 лет;
многочисленные роды;
субмукозная фибромиома с расположением узлов, деформирующих внутреннюю стенку органа.

Способствуют формированию патологии перенесенный , частые выскабливания эндометрия, дефекты развития внутренних половых органов, сифилис, малярия, а также гломерулонефрит.

Патогенез

Плацента образуется в слое эндометрия, который называют функциональным, а во время беременности – децидуальным. В конце вынашивания плода под «детским местом» имеется децидуальная оболочка, которая в отделяется на уровне своего губчатого слоя. Его сосуды сокращаются, что предотвращает маточное кровотечение.

При воспалении, дистрофии или рубцовых изменениях слизистой оболочки губчатый слой замещается соединительной тканью, то есть перерождается в рубец. В него врастают плацентарные ворсины, и самопроизвольное отделение их от маточной стенки становится невозможным. Такое состояние называется плотным прикреплением.

Если функциональный слой эндометрия не подвергается рубцовой трансформации, а атрофируется, то есть истончается, плацентарные сосуды прорастают сквозь него и входят между мышечными волокнами матки, проникая вплоть до ее наружной серозной оболочки. Такое состояние называется истинным врастанием. В тяжелых случаях плацентарные сосуды могут проникнуть в стенки соседних органов, например, мочевого пузыря.

Патология возникает в результате нарушения баланса между активно вырабатывающимися плацентарными веществами, растворяющими ткани для облегчения образования новых сосудов, и защитных факторов маточной стенки. Основа такой защиты – гиалуроновая кислота, а разрушается она ферментом гиалуронидазой, вырабатывающейся в хорионе.

Классификация патологии

В зависимости от глубины проникновения плацентарных тканей в маточную стенку различают два вида аномального расположения плаценты:

плотное прикрепление, когда ворсины хориона проникают только в губчатый слой, расположенный между плацентарной и мышечной тканью матки, – placenta adhaerens;
истинное приращение, когда плацентарные сосуды врастают в ткань миометрия, – placenta accreta.

Плотное прикрепление, или ложное приращение плаценты может быть полным или частичным. В обоих случаях ее ворсины углубляются только в губчатый слой эндометрия без проникновения в более глубокий мышечный слой. Полное плотное прикрепление не сопровождается активным послеродовым кровотечением, так как «детское место» не отделяется. При неполном прикреплении кровопотеря может быть довольно интенсивной.

Полное истинное приращение встречается в 1 случае из 25 тысяч родов. Оно не сопровождается кровотечением, так как плацентарная ткань остается неотделенной. Частичное приращение вызывает сильную кровопотерю и угрожает жизни женщины. Патология прикрепления плаценты наблюдается по современным данным в 1 случае из 2500 родов, и увеличение ее частоты связывают с возрастанием количества родов, выполненных путем .

Виды приращения плаценты

Классификация патологии включает и более редкие, но тяжелые формы:

placenta increta – глубокое врастание плацентарных тканей в миометрий;
placenta percreta – прорастание до верхнего (серозного) маточного слоя и даже в окружающие органы.

Клинические проявления

Патологические признаки при плацентарном приращении во время беременности обычно отсутствуют. В 3-ем триместре возможны кровянистые выделения из влагалища. При интенсивном кровотечении необходима неотложная медицинская помощь.

Приращение последа часто сопровождается его аномальным прикреплением (в области внутреннего маточного зева или угла матки) и .

Заболевание проявляется в 3-ем периоде родов, когда возникает массивное маточное кровотечение во время отделения последа. Средний объем кровопотери составляет 3-5 литров.

Кровотечение начинается спустя несколько минут после появления на свет ребенка. Из половых путей толчками, неравномерно вытекает жидкая кровь со сгустками. Иногда кровь может временно скапливаться в полости матки и затем изливаться в большом количестве. Признаков отделения последа нет. Маточное дно расположено выше пупка и не опускается, отклоняется в правую сторону.

Это сопровождается возбуждением, чувством страха, бледностью, потливостью, похолоданием конечностей роженицы, быстрым снижением давления, нитевидным пульсом, одышкой, нарушением сознания и другими признаками острой кровопотери.

Осложнением этого состояния является ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, острая почечная, дыхательная, сердечная недостаточность. На этом фоне возможен летальный исход.

Если приращение стало причиной преждевременных родов, неблагоприятные последствия могут возникнуть и у ребенка:

нарушения дыхания, связанные с незрелостью легких;
повышенная чувствительность нервной системы к повреждающим факторам;
невозможность самостоятельного питания;
недоразвитие сетчатки, патология глаз;
длительное пребывание в стационаре для выхаживания.

Диагностика

Особое внимание должно уделяться женщинам с рубцом на матке и низким расположением или предлежанием «детского места». Диагностика приращения плаценты во время беременности производится неинвазивно:

или для оценки степени врастания ворсин хориона в маточную стенку;
анализ крови на альфа-фетопротеин: увеличение в крови количества этого белка может быть признаком развивающейся патологии.

УЗИ выявляет патологию с 18 – 20-й недели гестации. Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты являются:

плацентарные лакуны (асимметричные крупные скопления крови);
отсутствие характерного в норме эхо-негативного пространства позади «детского места»;
усиление кровотока в маточной стенке, регистрируемое с помощью доплеровского исследования;
кровеносные сосуды, пересекающие маточно-плацентарную границу;
плацентарная ткань, лежащая непосредственно на миометрии;
толщина миометрия в месте локализации патологии менее 1 мм.

Наиболее надежным диагностическим методом, безопасным для матери и плода, является МРТ. С ее помощью обнаруживаются неровности маточной стенки, неоднородность плацентарной ткани и миометрия.

Магнитно-резонансная томография является наиболее надежным и безопасным способом диагностики патологии прирощения плацентарной ткани

Во время родов диагностика проводится путем ручного обследования полости матки. Эта процедура показана в таких случаях:

кровотечения нет, но через полчаса после появления новорожденного на свет послед не отделился;
отсутствие симптомов отделения плодных оболочек при начавшемся кровотечении, когда его объем достигнет 250 мл.

Эта процедура проводится под внутривенным наркозом.

Лечение

При подозрении на подобное заболевание для каждой женщины определяется безопасный план родов.

При истинном приращении

Показано кесарево сечение с последующим удалением матки. Такое вмешательство помогает предотвратить потенциально опасную для жизни кровопотерю, которая может возникнуть во время естественных родов.

Операция проводится в стационаре, имеющем отделение реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность переливания крови и ее компонентов. Такое вмешательство нередко проводится в плановом порядке на сроке 34 недели беременности.

Во время операции кесарева сечения врач извлекает ребенка через разрез на передней брюшной стенке и на матке. После этого матка с приросшим к ней «детским местом» удаляется. Ручное отделение плаценты при ее истинном приращении бесполезно и в 2/3 случаев приводит к смерти пациентки.

Последствия для женщины после операции включают отсутствие возможности забеременеть.

Проведение органосохраняющей операции возможно при плотном прикреплении последа:

При кесаревом сечении ребенка извлекают, пуповину пересекают, но послед не отделяют.
Полость матки тампонируется.
Перевязываются 3 пары магистральных маточных сосудов.
Плацента аккуратно отделяется рукой.
В нижний отдел матки вводится энзопрост или метилэргометрин, начинается внутривенная инфузия окситоцина для сокращения мышц и сосудов.
При кровоточивости плацентарная площадка ушивается кетгутом или викрилом.

Если приросшую плаценту не удалить, в дальнейшем возможны осложнения:

интенсивное маточное кровотечение;
эндометрит;
тромбоэмболия легочной артерии;
потребность в удалении матки;
рецидивы приращения, преждевременные роды во время последующей беременности.

Лечение при плотном прикреплении плаценты

Включает акушерское (ручное) обследование маточной полости после рождения ребенка и механическое удаление последа. Если полное удаление оказывается невозможным, необходимо срочно готовить пациентку к операции. При кровопотере от 250 мл до 1500 мл возможна надвлагалищная ампутация, а при более объемной необходима экстирпация матки.

Плацента

Если отделить плаценту удалось вручную, после родов пациентке необходима обычная диета, ей назначаются антибиотики и вещества, стимулирующие сократимость матки. Грудное вскармливание не противопоказано. Проводится дополнительное УЗИ для контроля за состоянием матки, а также анализы крови для исключения постгеморрагической анемии.

После операции проводится обычный уход, назначаются инфузии растворов, антибиотики, обезболивающие средства. При значительном снижении уровня гемоглобина показано переливание эритроцитарной массы, в дальнейшем – назначение препаратов железа.

В случае тяжелых осложнений лечение проводится в отделении реанимации. Пациентке вводят свежезамороженную плазму, растворы для поддержания объема циркулирующей крови, проводят кислородотерапию и т. д. Если матка удалена и кровотечение остановлено, прогноз даже при развитии осложнений благоприятный, обычно женщину удается спасти.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и правильном лечении приращения «детского места» ребенок рождается здоровым, организм женщины также полностью восстанавливается без каких-либо осложнений.

После удаления матки женщина становится бесплодной. Если выполнена не была, во время последующих беременностей высок риск рецидива такого состояния.

Предотвратить данное состояние невозможно. При наличии факторов риска, а также при диагностированной во время УЗИ патологии требуется более тщательное наблюдение у врача и индивидуальное планирование родов.

В целом для снижения рисков необходимо уменьшать количество абортов, воспалительных заболеваний половых органов, а также не проводить операцию кесарева сечения без должных показаний.

Плацента – это уникальный и очень важный орган, существующий лишь на протяжении беременности. Нередко плаценту называют детским местом, ведь она связывает малыша с материнским организмом, обеспечивая кроху нужными питательными веществами. По завершении выхода плода из чрева женщины во время родов начинается завершающий третий этап, когда отходит послед. Он включает в себя не только саму плаценту, но и плодные оболочки и пуповину. Процесс обычно занимает не более получаса, сопровождается резким сокращением матки и кровотечением.

Рождение последа

Не всегда происходит так, как положено. В некоторых случаях сокращения матки ни к чему не приводят, тогда врачи просят роженицу выполнить действия, способствующие отделению последа:

потянуть за соски или помассировать их, раздражение сосков рефлекторно усиливает сокращения мышц матки;
приложить ребенка к груди;
приподнять таза и вращать им, опираясь на руки и стопы – для ускорения кровообращения в матке;
глубоко дышать животом и грудью одновременно, это поможет передней брюшной стенке совершать интенсивные движения.

Если естественным путем плацента так и не отделилась, применяют один из способов ручного выделения последа:

Способ Амбуладзе. После опорожнения мочевого пузыря акушер выполняет захват брюшной стенки руками так, чтобы две прямые мышцы живота плотно охватывались пальцами. Затем роженице необходимо потужиться. В большинстве случаев плацента после родов выходит легко за счет значительного уменьшения объема живота и устранения расхождения прямых мышц.
Способ Креде-Лазаревича. Используется при отсутствии эффекта от предыдущего способа. Врач производит смещение матки к середине, далее выполняет массаж дна матки по кругу, чтобы вызвать схватки. Важно одновременно надавливать на матку всей поверхностью кисти (ладонью сверху вниз и пальцами спереди назад).
Способ Гентера. Выжимание последа после родов при помощи двустороннего надавливания кулаками. Давление на матку постепенно усиливается, направлено книзу и внутрь. Данный способ достаточно травматичен, поэтому применяют его с большой осторожностью.

Последствия ручного отделение последа при нормально протекающем третьем периоде родов:

нарушение физиологического процесса отслойки плаценты;
изменение ритма сокращений;
ущемление последа;
задержка отделившейся плаценты из-за спазма матки;
усиление кровотечения.

Отслоение плаценты при родах должно происходить только после появления на свет малыша. Если это случилось раньше, плод может погибнуть в результате кислородного голодания. Преждевременная отслойка плаценты является показанием к проведению экстренного кесарева сечения.

Как выглядит послед после родов?

Нормальная зрелая в среднем 3-4 см, диаметр до 18 см. Чаще всего она бывает больше, чем предполагали родители. Детское место после родов неровное со стороны прикрепления к матке. С другой стороны оно блестящее и гладкое с пуповиной в середине. Послед внешне напоминает большой кусок печени.

Оценка и осмотр последа

Рожденный послед акушер тщательно осматривает. Для этого его выкладывают на ровную поверхность, затем выявляют отсутствие или наличие нарушений, проверяют целостность тканей. При осмотре последа особое внимание обращают на его края, поскольку кусочки ткани чаще отрываются в периферических отделах. Поверхность должна быть гладкой, иметь синевато-серый цвет. При обнаружении обрыва сосудов можно говорить о наличии оставшейся в матке ткани. В этом случае полость матки проверяют вручную и удаляют отделившуюся долю плаценты. Дефектами последа являются участки жирового перерождения, обызвествления, старые сгустки крови. Обязательно определяют, все ли оболочки родились, и место разрыва оболочек. При необходимости проводят лабораторный анализ плаценты. Все данные записываются в историю родов.