Последовый период - начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа. Это самый короткий период родов. Средняя продолжительность III периода у первородящих составляет 20-30 минут, у повторнородящих - 10 минут. Максимальная продолжительность данного периода-до 1 часа. В последовом периоде у роженицы исчезает тахикардия; артериальное давление, которое повышается во втором периоде родов, снижается и достигает исходного уровня; прекращается ощущение озноба; температура тела, окраска кожных покровов и видимых слизистых нормальные; последовые схватки, как правило, не вызывают неприятных ощущений, они менее интенсивные, умеренно болезненные, в среднем послед отделяется через 2-3 схватки.
После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно её располагается на уровне пупка, через несколько минут начинаются последовые схватки, которые способствуют дальнейшему сокращению матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (плацентарной площадки). Сама плацента не обладает способностью сокращаться, поэтому с каждой схваткой происходит её смещение и постепенная отслойка, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов.
Отделение плаценты от матки происходит двумя способами:
1. Центральное (по Шульцу) - вначале отслаивается центральная часть плаценты, между отделившимися участками плаценты и стенкой матки образуется ретроплацентарная гематома, способствующая дальнейшей отслойке плаценты; плацента рождается плодовой поверхностью наружу, т. е. оболочки плаценты оказываются вывернутыми наизнанку; ретроплацентарная гематома выделяется вместе с плацентой;
2. Краевое (по Дункан) - отделение плаценты начинается с периферии, плацента рождается материнской поверхностью наружу, т. е. сохраняется расположение оболочек плаценты такое, как в полости матки; ретроплацентарная гематома не образуется, поэтому плацента отделяется дольше и кровопотеря в данном случае больше; часть крови выделяется до рождения последа, а часть - вместе с ним. Второй способ встречается реже, чем первый.
Установить вариант отслойки можно после ее рождения по месту расположения кровяносных сосудов.
Таким образом, отделению плаценты от стенок матки способствуют:
а) схватки; б) потуги; в) тяжесть самой плаценты; г) ретроплацентарная гематома при центральном отделении плаценты.
После отделения последа матка сокращается, что приводит к сдавлению сосудов и остановке кровотечения.
Физиологическая (средняя) кровопотеря - 250 мл.
Пограничная кровопотеря - 300-400 мл.
Патологическая кровопотеря - >. 400 мл.
Допустимая кровопотеря - 0,5% от массы тела женщины.
После рождения последа женщина называется родильницей. .
Ведение родов в последовом периоде.
1. Тактика ведения последового периода выжидательная ("руки прочь от матки", таков лозунг акушеров в III периоде родов).
2. Сразу после рождения ребенка необходимо выпустить у женщины мочу катетером, и применить маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и изгнания последа.
3. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, ее самочувствием, пульсом, АД, цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и количеством выделений из половых путей.
4. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем постоянно необходимо следить за признаками отделения плаценты, важнейшими из которых являются:
а) признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки -матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче);
б) признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины - зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см;
в) признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;
г) признак Довженко - при глубоком дыхании женщины пуповина не втягивается;
д) признак Клейна - при натуживании роженицы конец пуповины удлиняется и после окончания потуги пуповина не втягивается;
е) признак Микулича - позыв на потугу - отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу (признак не постоянный);
ж) появление выпячивания над симфизом в результате того, что отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент, и передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается.
При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться;
под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается.
5. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, то применяют способы выделения отделившегося последа:
а) способ Абуладзе – выполняется после опорожнения мочевого пузыря. Массируют матку для ее сокращения. Затем двумя руками собирают переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед легко рождается.
б) способ Гентера - матку приводят в срединное положение. Становятся сбоку от женщины, лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу.
в) способ Креде-Лазаревича – применяется при безуспешности других методов. Дно матки приводят в срединное положение и вызывают ее сокращение легким массажем. Правой рукой охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные на задней. Производят выделение последа путем сжимания матки между пальцами в переднезаднем размере и надавливания на ее дно по направлению вниз и кпереди.
г) ручное отделение последа. показания: 1) отсутствие признаков выделения последа в течении 30 мин; 2) начавшаяся кровопотеря (250-300 мл) без признаков выделения последа; 3) наружная кровопотеря при ухудшении состояния роженицы.
Показания для ручного обследования матки после рождения последа: 1) дефект плацентарной ткани или сомнение в его целостности; 2) наличие добавочной дольки плаценты, задержавшейся в матке; 3) полный или почти полный обрыв и задержка в матке хориальной оболочки; 4) продолжающееся кровотечение, достигающее более 250-300 мл.
6. После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). Остатки частей плаценты и оболочек необходимо.
удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в историю родов.
7. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это является профилактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов.
8. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение.
Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5–20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты). При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому. Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нарастающими по силе и частоте последовыми схватками способствуют отделению плаценты и оболочек от стенок матки и рождению последа. Краевое отделение плаценты начинается с ее периферических участков, в результате чего кровь, излившаяся из маточно-плацентарных сосудов, не образует гематомы, а сразу же стекает между стенкой матки и околоплодными оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки и опускания последа в нижний маточный сегмент и влагалище матки у роженицы появляются потуги, в результате которых в течение 2–3 мин рождается послед. При отделении плаценты с центра послед рождается плодовой поверхностью наружу, при отделении с периферии снаружи будет расположена материнская поверхность плаценты. В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем самым ее сокращению. Отделившуюся плаценту следует удалить при помощи наружных приемов, но предварительно необходимо установить, отделилась ли плацента.
Тактика ведения последового периода. Основной принцип: «руки прочь от матки!».
Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:
1) удлиняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);
2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);
3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);
4) появляются кровянистые выделения из половых путей;
5) удлиняется наружный отрезок пуповины;
6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.
После отделения плаценты производят бережный массаж дна матки при одновременном потягивании за пуповину. Рекомендуется использовать прием Брандта – Эндрюса: после опорожнения мочевого пузыря через катетер одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки в противоположную сторону (для предупреждения выворота матки).
Кровотечение в последовом периоде, может возникать в результате нарушения отделения плаценты и выделения последа.
Нарушение процесса отделения плаценты. Оно может быть связано со слабостью родовой деятельности, с плотным прикреплением и истинным приращением плаценты.
Прикреплением плаценты считается плотным, если ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полным или неполным в зависимости от протяженности.
При истинном приращении – ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозной оболочки и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1 случай на 10 000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.
При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения не наблюдается, так как вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.
При истинном частичном приращении плаценты часть ее может отделяться, и тогда возникает кровотечение в последовом периоде.
При задержке частей последа также может развиваться кровотечение в послеродовом периоде, когда часть плаценты отделяется и выделяется, но остается несколько долек или кусочек оболочки, что мешает сокращению матки.
Нарушение выделения последа возникает при спазме внутреннего зева, гипотонусе матки. Спазм может явиться результатом нерационального использования сократительных средств в последовом периоде.
Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера – определить, есть ли признаки отделения плаценты.
Если есть признаки отделения плаценты, необходимо немедленно выделить послед наружными приемами, оценить кровопотерю, ввести или продолжить введение утеротоников, положить лед и тяжесть на живот, уточнить состояние роженицы и объем кровопотери; осмотреть послед и целостность его тканей.
Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще на протяжении 30–40 мин.
Если кровопотеря патологическая, то необходимо:
1) уточнить состояние женщины;
2) провести возмещение кровопотери:
а) при кровопотере 400–500 мл ввести желатиноль, солевой раствор, окситоцин внутривенно;
б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.
Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:
1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;
2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;
3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии. Осложнения инфекционного характера после этого вмешательства бывают достаточно редко.
Техника операции. Придерживая одной рукой тело матки, другой рукой в перчатке проникают в полость матки и аккуратно отделяют плаценту от ее стенок, затем удаляют послед и через переднюю брюшную стенку проводят массаж дна матки, чтобы уменьшить кровотечение.
Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборванные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые остались в полости матки. Производят осмотр пуповины в случаях отсутствия одной пупочной артерии, возможны и другие аномалии. В случаях патологических изменений плаценту направляют на гистологическое исследование.
Дальнейшая тактика зависит от результата операции.
При остановке кровотечения во время операции необходимо оценить количество кровопотери и начать ее восполнение, действуя, как при нормальных родах.
В случаях продолжения кровотечения вследствие приращения, прикрепления плаценты и прочего это кровотечение переходит в ранний послеродовой период.
До ручного отделения плаценты ни по каким признакам нельзя поставить диагноз – плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Окончательный диагноз можно поставить только при оперативном вмешательстве.
В случаях плотного прикрепления плаценты можно отделить рукой децидуальную оболочку от подлежащей мышечной ткани, при истинном приращении это невозможно. Необходимо быть очень осторожными во избежание сильного кровотечения.
При истинном приращении возникает необходимость удаления матки путем ампутации, экстирпации в зависимости от расположения плаценты, акушерского анамнеза. Операция является единственной возможностью остановки кровотечения.
Профилактика гипотонического кровотечения. Причинами кровотечения в послеродовом периоде могут стать гипотония и атония матки. Для профилактики гипотонии и атонии используют бережный массаж матки и введение окситоцина, последний вводят либо при рождении переднего плечика (10 ЕД внутримышечно), либо, что лучше, после рождения последа (20 ЕД в 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно капельно, со скоростью 100 капель в минуту). При внутривенном введении окситоцин может вызывать выраженную артериальную гипотонию. В случаях неэффективности окситоцина вводят метилэргометрин – 0,2 мг внутримышечно. Метилэргометрин противопоказан при артериальной гипертонии, а также при артериальной гипотонии (сужение периферических сосудов при гиповолемическом шоке может сопровождаться тяжелыми осложнениями). Если кровотечение продолжается, назначают карбопроста прометамин – 0,25 мг внутримышечно.
Восстановление целостности мягких тканей родовых путей
Разрывы мягких тканей. Чтобы диагностировать разрывы мягких тканей, проводят осмотр боковых стенок и сводов влагалища, а также малых половых губ, наружного отверстия мочеиспускательного канала. Во влагалище вводят ладонь одной руки и производят осмотр шейки матки, передней губы, которую затем отводят вверх и осматривают остальную часть шейки матки. Разрывы мягких тканей устраняют ушиванием непрерывными или узловыми швами.
На промежность после перинео– или эпизиотомии накладывают рассасывающийся шовный материал 2/0 или 3/0. На мышцы промежности накладывают узловые швы. Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом, захватывая вершину разрыва, после чего накладывается внутрикожный косметический шов.
При разрыве наружного сфинктера заднего прохода, что является третьей степенью разрыва промежности, накладывают узловые швы. На разрыв передней стенки прямой кишки (четвертая степень разрыва промежности) необходимо наложить двухрядный кишечный шов, после чего производят ушивание промежности.
Оперативное родоразрешение. Оперативное родоразрешение может быть произведено путем кесарева сечения, наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции, если самопроизвольные роды через естественные пути невозможны.
+
—
➤
Click to collapse
Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина.
После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое происходит двумя путями: с центра или с периферии.
Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому, которая способствует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается, вместе с ней изливается кровь. Чаще плацента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отделяется часть плаценты и наружу изливается порция крови. После полной отслойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается. Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Средняя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы.
После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период.
признак Шредера признак Альфельда признак Кюстнера-Чукалова признак Довженко признак Клейна
20. Ведение 3-го периода родов. Способы выделения отделившегося последа. Понятие о физиологической и патологической кровопотере.
Последовый период ведут выжидательно. Врач наблюдает за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс - не превышать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Следить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.
Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются признаками отделения плаценты. Плацента отделилась и опустилась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, отклоняется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (признак Шредера ). Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (признак Альфельда ). При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если плацента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова ). Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась (признак Довженко ). Роженице предлагают потужиться: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище (признак Клейна ). Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности этих признаков. Роженицу просят потужиться, и послед рождается.
Если этого не происходит, то применяют наружные способы выделения последа из матки.
Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса). Переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьшается объем брюшной полости. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед рождается.
Способ Гентера (имитация родовых сил). Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно давлением книзу послед медленно рождается.
Способ Креде-Лазаревича (имитация схватки) может явиться менее бережным, если не выполнить основные условия при выполнении этой манипуляции. Условия следующие: опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки в целях ее сокращения. Техника метода: дно матки обхватывают кистью правой руки, ладонные поверхности четырех пальцев располагаются на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на передней стенке матки; одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону к лонному сочленению, пока послед не родится.
Следующая ответственная задача врача - осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на гладкую поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; поверхность долек гладкая, блестящая. Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты.
При осмотре оболочек определяют их целость, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, как это бывает при добавочной дольке плаценты. Если сосуды на оболочках имеются, обрываются, следовательно, добавочная долька осталась в матке. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Если обнаруживают рваные оболочки, значит, обрывки их задержались в матке. При отсутствии кровотечения искусственно оболочки не удаляют. Через несколько дней они выделятся сами.
По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Врач, осматривавший послед, расписывается в истории родов.
Роженицы в последовом периоде нетранспортабельны.
Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы крови в градуированных сосудах и взвешивания промокших салфеток.
Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают при помощи влагалищных зеркал стенки влагалища и шейку матки. Обнаруженные разрывы зашивают.
После рождения последа наступает послеродовой период, а роженица называется родильницей. В течение 2-4 часов (ранний послеродовой период) родильница находится в родильном отделении, где следят за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2-4 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
21. Многоплодная беременность. Диагностика. Особенности течения беременности и родов. Особенности внутриутробного развития близнецов.
Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов.
Причины: 1) в 1 яичнике могут созревать два фолликула и более; 2) овуляция одновременно в обоих яичниках; 3) оплодотворение спермой разных партнеров; 4) оплодотворение на фоне уже существующей беременности; 5) индуцированная беременность;
Двойни Þ от оплодотворения 2 яйцеклеток наз. двуяйцевыми; атипиченое дробление яйца Þ однояйцевая двойня. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Биамниотическая двойня Þ при полном разделении яйца и оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии и зародыши Þ отдельный амнион и остаются обособленными. Монохориальными Þ оба амниональных мешка Þ в 1 общий для обоих близнецов хорион, но 2 амниона и плацента у них общая. Моноамниотическая Þ вместе Þ общей для обеих амниотическая полость. Однояйцевые близнецы всегда однополы - или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.
Осложнения: 1) являются преждевременные роды (50% случаев), 2) токсикозы и гестозы, 3) варикозная болезнь, 4) многоводие, 5) низкая масса и незрелость плодов, 6) гибель одного из плодов
Диагностика: вначале затруднена, но становится легче во второй половине беременности. 1) несоответствие размеров матки сроку беременности, 2) пальпируется много мелких частей, две головки, две спинки.3) При аускультации - две или более точек определения сердцебиения. 4) Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. 5) УЗИ.
Течение и ведение родов: прогноз менее благоприятен, чем при одном плоде. При отклонении от норм. течения беременности Þ госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов.. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода. В период раскрытия Þ функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки Þ слабость родовых сил. Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания. Для ¯ осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго Þ производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, в/в кап. 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец. Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки. Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты. Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.
22. Изменения в организме родильницы. Ведение послеродового периода. Особенности сан-гигиенич. режима в послеродовом отделении.
Послеродовым периодом называют период Þ после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. Происходит обратное развитие всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами кроме молочных желез. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.
После рождения последа матка значительно ¯ в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки Þ тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.
Инволюция шейки матки происходит медленнее. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. К 10 дню полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму. В яичниках Þ регресс желтого тела Þ созревание фолликулов. В эндометрии пролиферация. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода.
Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы.
Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение.
Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения.
Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение - строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 3 раза в сутки. Совместное пребывание матери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ребенка) вскармливание способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеродового периода производят на 5-6 сутки.
Антибиотики
По способности оказывать эмбриотоксическое и тератогенное действие лекарственные средства делятся на 3 группы.
I группа . Лекарственные средства с высоким риском развития тератогенного и эмбриотоксического действия. Назначение или применение этой группы лекарственных средств во время беременности требует ее прерывания. - Противогрибковые антибиотики. - Противоопухолевые антибиотики (например, рубомицин).
IIгруппа. Лекарственные средства, применение которых в первые 3-10 недель беременности в значительных процентах случаев может вызвать гибель эмбриона и/или самопроизвольный выкидыш. - Антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины. рифампицин). - Противомалярийные лекарственные средства (плаквенил, хингамин, припараты хинина).
IIIгруппа. Лекарственные средства умеренного риска. - Сульфаниламиды (в том числе и бисептол). - Препарат для лечения протозойных инфекций - метронидазол.
Итак, абсолютно противопоказаны: доксициклин; норфлоксацин; офлоксацин; тетрациклин; ципрофлоксацин, относительно противопоказаны: аминогликозиды; изониазид; итраконазол; кетоконазол (системное применение); миконазол (системное применение); пентамидин; пиразинамид; рифампицин; ТМП/СМК(Противопоказан в последние недели беременности); флуконазол; этамбутол, Относительно безопасны: азитромицин; азтреонам; ацикловир; ванкомицин; имипенем/циластатин; кларитромицин; клиндамицин; метронидазол(Противопоказан в первом триместре); хлорамфеникол(Противопоказан в последние недели беременности)
Тетрациклин в больших дозах, назначенный в поздний срок беременности, может вызвать острую желтую дистрофию печени (нарушение функции печени в результате повреждающего воздействия антибиотиков, характеризующееся уменьшением ее размеров; при этом печень на разрезе имеет желтый цвет). Кроме того, даже небольшие дозы тетрациклина, принимаемые в этот срок, могут вызвать окрашивание зубов плода, их гипоплазию (недоразвитие), замедление развития скелета. Стрептомицин, назначенный беременной, может вызвать у плода развитие поражений нервной системы, в частности, поражение слухового нерва, микромиелию (недоразвитие /малый размер/ спинного мозга), нарушение развития скелета. К аминогликозидам относятся гентамицин, канамицин, нетилмицин, стрептомицин, амикацин, тобрамицин и ряд других препаратов. В связи с ото- и нефротоксичностью беременным препараты этой группы назначают только в исключительных случаях. Сульфаниламиды . Не желательно использовать в IIIтриместре беременности сульфаниламиды, особенно длительного действия, так как они, интенсивно связываясь с белками плазмы крови, вытесняют при этом билирубин (желчный пигмент), что может привести к развитию желтухи у новорожденных. Кроме того, сульфаниламиды, а также нитрофураны могут вызвать у новорожденных гемолнтическую анемию (снижение содержания гемоглобина в крови вследствие повышенного распада эритроцитов). Нежелательно назначать беременным бисептол, так как он может нарушать обмен фолиевой кислоты как в организме матери, так и плода. Хлорамфеникол . Печень плода не способна метаболизировать этот препарат. В результате у новорожденного развивается серый синдром. Макролиды Поскольку эритромицина эстолат гепатотоксичен и вызывает преходящее повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, его не назначают в поздние сроки беременности. Кларитромицин токсичен для плода. Этот препарат беременным лучше не назначать. ТМП/СМК во время беременности назначают только по абсолютным показаниям. Согласно данным экспериментальных исследований, этот препарат обладает тератогенным действием. Кроме того, вещества, входящие в его состав, служат антагонистами фолиевой кислоты, что может вызвать анемию.Рифампицин Имеются сведения об аномалиях развития конечностей у плода на фоне приема его.Пириметамин противопоказан в I и во II триместрах беременности, так как оказывает тератогенное действие. В III триместре беременности препарат назначают только по абсолютным показаниям. Зидовудин используют для лечения ВИЧ-инфекции. Побочное действие - угнетение кроветворения.Метронидазол не назначают в Iтриместре беременности ввиду эмбриотоксичности (свойства при попадании в организм матери вызывать гибель или патологичесекие изменения зародыша) препарата.
Определение зрелости шейки матки к родам (с 37 нед)
Д.б сзади от пров. оси таза, укорочение, размягчение, открытие проводн. канала.
1. отклонение: кзади-0б, кпереди –1б, по центру –2б.
2. длина: > 2см-0б, 1-2 см-1б, < 1 см/сглаженная-2б.
3. консистенция: плотная-0б, не полностью размягчена –1б, мягкая-2б.
4. проходимость цервикального канала: нар.зев закрыт/пропуск кончик пальца-0б, проходим для 1 пальца –1б, > чем для 1 пальца –2б.
Если в сумме 0-2б – незрелая, 3-4б – созревающая, 5-8б – зрелая.
Признаки отделения плаценты
Важнейшие признаки отделения плаценты следующие:
1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера ). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной дуги); матка нередко отклоняется вправо.
2. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), за 10-15 мин опускается на 10-15 см (признак Альфельда).
3. Появление выпячивания над симфизом . Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом.
4. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича-Радецкого).
5. При натуживании роженицы конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается - не отделилась (признак Клейна).
6. Признак Кюстнера - Чукалова . Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается, во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается.
7. Признак Штрассмана – поколачивание по дну матки, если плацента не отделилась – колебания передаются.
8. Признак Фадера - тянут за пуповину если матка движется, значит еще не отделилась.
9. Признак Клейна – потужиться, если назад не втягивается, значит отделилась.
10. Признак Довженко – глубоко дышит животом, если в такт дыханию не колеблется – отделилась.
Об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков(не менее 3 признаков). При нормальном течении доследового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение 5-10 мин после рождения плода. Если рождение последа задерживается, проверяют наличие признаков его отделения; если же послед не отделился приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке признаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот способ оказывается безуспешным, прибегают к выделению последа наружными приемами.
· Признак Шредера: матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо.
· Признак Альфельда: отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается.
· Признак Довженко: втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот – отсутствие втягивания пуповины при вдохе свидетельствует об отделении плаценты.
· Признак Клейна: конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натуживании. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит, плацента отделилась, если же втягивается – не отделилась.
· Признак Кюстнера-Чукалова: если при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути – значит, плацента отделилась, если втягивается – значит, не отделилась.
Способы выделения отделившегося последа.
Убедиться в том, что плацента отделилась;
Опорожнить мочевой пузырь;
Вывести матку в срединное положение.
· Способ Абуладзе : передняя брюшная стенка захватывается обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами. После этого предлагается роженице потужиться.
· Способ Гентера : роженица при выполнении этого приема не должна тужиться. Встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки. Постепенно усиливая давление на дно матки в направлении книзу и во внутрь, заставляют послед медленно родиться из половой щели.
· Способ Креде-Лазаревича: К выделению последа по Креде-Лазаревичу следует прибегать в крайнем случае.
Охватить дно матки кистью той руки, которой лучше владеют, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности 4-х ее пальцев располагались на задней стенке, а ладонь – на дне матки;
Провести поглаживание в целях сокращения матки;
Одновременно надавить на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцы спереди назад, ладонью сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 29
Задача № 1
1. Диагноз: 12-й день послеродового периода, гнойный мастит.
Т.к. высокая температура, гиперемия молочной железы, боль и размягчение в центре.
2. Проблемы настоящие: боли в правой молочной железе, температура, тахикардия, беспокойство за свое состояние.
Проблемы потенциальные: оперативное лечение, ухудшение состояния, сепсис, гипогалактия.
3. Тактика акушерки: г оспитализация в специализированный роддом по септическим осложнениям. Необходимо вскрыть гнойник и вести как гнойную рану, провести терапию антибиотиками, витаминами, повысить иммунитет.
4. Профилактика – правильное прикладывание к груди новорожденного, сцеживание, профилактика и лечение трещин сосков.
Задача № 2
Диагноз: полное плотное прикрепление или вращение плаценты.
Тактика: вызвать анестезиолога, выпустить мочу по катетеру, приступить к ручному отделению плаценты. При вращении – готовить к операции экстирпации матки.
Алгоритм манипуляции: ручное отделение плаценты и выделение последа.
Показания :
Отсутствие признаков отделения плаценты через 30 минут после родов;
Кровотечение в последовом периоде родов.
Подготовка роженицы :
Получить информированное согласие;
Психологическая (успокоить);
Применение общего (в/в или ингаляционного наркоза) обязательно.
Алгоритм действия :
Произвести катетеризацию мочевого пузыря. Обработать наружные половые органы.
· Накрыть нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер стерильными салфетками.
· Развести 1, 2 пальцами левой руки половые губы.
· Ввести правую руку, сложенную конусообразно во влагалище, тыльной поверхностью, обращенной к крестцу.
· Перевести левую руку на дно матки, придерживая матку и помогая правой руке.
· Ввести правую руку по пуповине в полость матки и достичь плаценты.
· Найти край плаценты.
· Ввести кончики пальцев правой руки между плацентой и стенкой матки.
· Отделить пилообразными движениями концов пальцев плаценту от стенки матки.
· Сместить отделенную плаценту в нижний сегмент матки.
· Извлечь плаценту левой рукой, потягивая за пуповину, наружу.
· Оставить правую руку в матке для ручного контроля.
· Извлечь руку из матки после ручного контроля так же, как вводили во влагалище.
· Положить пузырь со льдом на низ живота.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 30
Задача № 1
1. Диагноз: беременность 38 нед., преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок. 1 ст. тяжести. Мертвый плод.
Т.к. матка напряжена, болезненна в месте выбухания, шоковый индекс 1,1.
2. Проблемы настоящие: боли в животе, слабость, головокружение, мертвый плод.
Проблемы потенциальные: коагулопатическое кровотечение, матка Кувелера, гибель женщины.
3. Тактика акушерки: приступить к инфузионной терапии, вызвать врача, развернуть операционную. Готовить к операции кесарева сечения.
4. Причины ПОНРП – резкое повышение АД, гестоз, травма, короткая пуповина, резкое уменьшение объема матки при излитии вод при многоводии после рождения 1 плода. Диагностика: матка напряжена, болезненна, припухлость на матке, признаки внутреннего кровотечения, внезапные боли.
Алгоритм манипуляции: осмотр шейки матки в зеркалах после родов.
· Обработать руки одним из способов.
· Надеть стерильные перчатки.
· Ввести во влагалище ложкообразное зеркало, подъемник.
· Осушить влагалище ватным тампоном.
· Наложить на шейку окончатые щипцы, развести их в противоположные стороны.
· Осмотреть участок наружного зева.
· Перекладывать щипцы поочередно и обойти весь зев, осмотрев каждый его участок.
· Извлечь зеркала из влагалища.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 31
Задача №1
1. Диагноз: преждевременные роды на 34-35 нед., положение плода продольное, предлежание головное, 1 период родов, предлежание плаценты, кровотечение.
Т.к. роды в 34 нед. головка плода высоко над входом в таз при наличии родовой деятельности, усиление кровотечения во время схваток.
2. Проблемы настоящие: преждевременные роды, кровотечение, страх перед неблагополучным завершением родов.
Проблемы потенциальные: гибель плода, ДВС-синдром, гибель матери, разрыв матки.
3. Тактика акушерки: вызвать врача, начать инфузионную терапию, снятьродовуюдеятельность дачей наркоза, подготовить к операции кесарево сечение, по назначению врача ввести дексаметазон для профилактики дистресс-синдрома плода.
4. Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях включает введение крахмалов (инфукол, рефортан), 5% глюкозы, замороженной плазмы, солевых растворов.
Задача № 2
Диагноз: головное предлежание, лицевое вставление, передний вид по спинке, 2 период родов.
Прогноз родов: самопроизвольные роды невозможны.
