Друзы актиномицетов. Актиномикоз различных локализаций

Актиномикоз представляет собой хроническую болезнь, которую могут спровоцировать разные подвиды актиномицетов. Данная инфекция поражает различные органы, ткани. На них формируются инфильтраты, они начинают нагнаиваться, после этого возникают свищи. Это опасное поражение эпидермиса также известно как «лучистогрибковая болезнь».

Особенности болезни

Рассматриваемое нами поражение считается инфекционным, ему свойственно первично-хроническое течение. В областях инфицирования грибком при актиномикозе возникают плотноватые , свищи. Поражение тканей провоцируют лучистые грибы. Чтобы поставить точный диагноз изучают отделяемое, взятое с участков поражения. В нем обнаруживают характерный мицелий грибков.

Чаще всего рассматриваемая нами болезнь затрагивает такие области, как: шея, челюстно-лицевая область. Патология чаще регистрируется у мужчин, особенно у тех, которые проживают в городах.

Актиномикоз у человека (фото)

Классификация актиномикоза

Классификация актиномикоза была разработана специалистами с учетом такого фактора, как расположение инфекции. Болезнь принято делить на такие формы:

• кожная (актиномикоз кожи). Возникает в качестве вторичного поражения, в этом случае инфекция считается следствием прогрессирования очага поражения в других органах. Распознать ее легко в тот момент, когда инфильтраты попадают внутрь подкожной клетчатки. На эпителии формируются свищи;
• шейно-челюстно-лицевая форма актиномикоза. Максимально распространена. Она имеет 2 подвида: мышечный, кожный;
• абдоминальная. По частоте получила третье место. Изначально очаги поражения затрагивают такие области: аппендикс, илеоцекальная область, затем переходят на толстую кишку. Изредка инфекция изначально поражает пищевод, тонкий кишечник, желудок. Болезнь может перейти на позвоночник, почки, печень, даже брюшную стенку. Без правильной терапии летальность достигает 50% случаев;
• суставов, костей. Очень редкая форма. Она начинается из-за распространения инфильтрата на кости, суставы из соседних органов. Часто встречаются остеомиелиты таза, голени, позвоночника с деструкцией костей, появлением секвестров;
• торакальная. Болеющим грозит летальный исход, если своевременно не приступит к терапии;
• ЦНС. Форма болезни весьма нечастая;
• мочеполовая. В медпрактике встречается изредка;
• стопы (мадуроматоз, мадурская стопа, мицетома).

Причины возникновения актиномикоза рассмотрены в видео ниже:

Симптомы

Специалисты еще не определили однозначно продолжительность инкубационного периода рассматриваемой нами патологии. На ее начальном этапе больной чувствует себя хорошо, его самочувствие заметно ухудшается, если инфицируются внутренние органы. Также может возникать кахексия.

Чаще грибок затрагивает такие области:

• ягодицы;
• подчелюстная;
• крестцовая область.

Симптомы отличаются с учетом области, которую поразил актиномикоз:

1. Кожная форма. Ей свойственно образование уплотнений внутри подкожной клетчатки. Изначально они плотные, со временем размягчаются, открываются, образуют тяжело заживающие свищи. Форма у этих уплотнений шаровидная, они не причиняют боли. В гное свищей могут содержаться друзы грибков. Этой форме патологии также свойственна смена окраса эпидермиса на синюшно-багровый.
2. Шейно-челюстно-лицевая форма. Она включает два вида: мышечный, кожный. Мышечный вид распространяется на межмышечную клетчатку. Зачастую поражаются жевательные мышцы. При этом лицо приобретает асимметричность, возникают свищи из которых выводится кровянисто-гнойная жидкость. На шее появляются валики (своеобразные изменения эпидермиса). Инфильтраты (шаровидные, полушаровидные) локализуются в подкожной клетчатке при возникновении кожного вида болезни. Грибок поражает язык, глазницы, щеки, губы, миндалины, гортань, трахею.
3. Абдоминальная форма. Ей характерна имитация хирургических болезней (аппендицит, кишечная непроходимость). Если поражается прямая кишка проявляются симптомы парапроктита. Если грибок затрагивает переднюю стенку живота, на эпидермисе возникают кишечные свищи.
4. Актиномикоз костей, суставов. Поражению костей свойственны признаки остеомиелита. При заражении суставов не проявляются нарушения в их функциональности. Если инфильтрат распространился до поверхности эпителия, возникают свищи.
5. Торакальный актиномикоз. Патология развивается постепенно. Болеющего начинает тревожить , кашель, слабость, изначально сухой, через время с мокротой (слизью, гноем). Кашель бывает с примесью крови. При грудной стенки, плевры, дермы, возникают жгучие боли, припухлость, образуются свищи, сообщающиеся с бронхами.
6. Актиномикоз ЦНС. Она проявляется одиночными, множественными абсцессами. При КТ, проводимым с контрастным веществом, абсцессы представлены очагами пониженной плотности, они имеют круглую, неправильную форму. Вокруг таких очагов наблюдаются широкие кольцевидные тени.
7. Мочеполовой актиномикоз. Это вторичное поражение, оно возникает после распространения инфильтрата при прогрессировании абдоминальной формы болезни.
8. Актиномикоз стоп. Он изначально начинается с подошвы. Она имеет вид плотных ограниченных узлов, эпидермис на которых изначально неизмененный, а затем уплотняется, приобретает буроватый, красновато-фиолетовый окрас. Поражение распространяется на стопу, которая отекает, изменяет форму. Узлы переходят в глубокие свищи, из которых выводится дурно пахнущая жидкость (гнойная, кровянистая, серозно-гнойная). Инфекция может продвигаться вверх, затрагивать голень (ее сухожилия, кость, мышечные волокна).

Причины возникновения

Грибы рода Actinomyces можно довольно-таки часто встретить в природе. Именно они считаются возбудителями рассматриваемой болезни актиномикоз. Эти грибки обитают в сене, растениях, почве, соломе. Попадание внутрь организма человека проходит такими путями: через травмированный эпидермис; с пищей; при вдыхании.

Не смотря на то, что рассматриваемая нами болезнь поражает и сельскохозяйственных животных, от них к людям она не передается.

Инфекционная болезнь эпидермиса иногда развивается в роли первичного инфицирования (грибки проникают через ранки на эпидермисе), а также в виде вторичного (инфекция переходит на здоровые ткани из пораженных: мышц, лимфатических узлов, зубов, миндалин, молочных желез.

Диагностика

Если клиника патологии развита хорошо, у врачей не возникнет никаких затруднений в постановке диагноза. Но для врачей важно обнаружить эту болезнь на ранней стадии развития.

Для постановки точного диагноза необходимо отделяемое, взятое из свищей. Для взятия образца может также проводиться чрескожная пункция пораженного органа. Предварительный диагноз специалисты могут поставит основываясь на результатах микроскопии. Благодаря данному исследованию в образце можно обнаружить друзы грибков. Чтобы определить вид актиномицетов, провоцирующих болезнь, проводят (реакцию иммунофлуоресценции) со специфическими антигенами.

Сложно поставить диагноз в том случае, когда в исследуемом материале отсутствуют друзы. Это характерно в 75% случаев. Здесь поможет лишь , гноя на . Это исследование может затянуться на 2 недели.

Данное видео расскажет о лечении актиномикоза новыми средствами:

Лечение

• Терапия рассматриваемой нами болезни осуществляется посредством введения актинолизата (внутримышечно, подкожно).
• Одновременно специалист назначает антибиотикотерапию, которая необходима для предотвращения повторного инфицирования, подавления сопутствующей флоры.
• Кроме того проводится общеукрепляющая, дезинтоксикационная терапия.

Терапевтическое

При актиномикозе специалисты прибегают также к терапевтическому лечению. Оно заключается в проведении таких процедур:

• электрофорез йода;
• электрофорез актинолизата;
• УФО эпидермиса (область поражения).

Медикаментозное

• В лечении актиномикоза специалисты рекомендуют препараты пенициллинового ряда. На протяжении 20-40 дней нужно принимать 10-12 млн. Ед/сутки. После этого курса, необходимо принимать 1 млн. Ед/сутки 2-3 месяца.
• Если у больного непереносимость пенициллина, ему назначают тетрациклин, эритромицин (2 г/сутки). Актинолизат нужно вводить подкожно, внутримышечно дважды в неделю (2 г/сутки). Курс включает 20-25 инъекций.

Операция

Если образуются абсцессы, их нужно вскрывать.

• При терапии болезни актиномикоз, поражающей брюшину, может понадобиться дренирование брюшной полости.
• При поражении легких может понадобиться , дренирование плевральной полости.

Профилактика заболевания

Определенных профилактических мероприятий нет. Предотвратить возникновение болезни можно:

1. Соблюдая личную гигиену.
2. Своевременно излечивая болезни зубов, миндалин, ЖКТ, органов дыхания, ротовой полости.
3. Предупреждая травмирования эпителия.

Осложнения

Какие актиномикоз можешь провоцировать осложнения? Течение болезни на протяжении длительного периода грозит развитием амилоидоза внутренних органов. Челюстно-шейно-лицевая форма опасна распространением актиномикоза на мозг, органы грудной полости.

Прогноз

Легче излечимой считается шейно-челюстно-лицевая форма болезни. Летальный исход грозит при актиномикозе ЦНС, внутренних органов. После излечения больных возможны рецидивы.

В данном видео человек делится своим опытом в борьбе с актиномикозом, а врач комментирует услышанное:

Лечение актиномикоза длительное и часто проходит в условиях стационара. Основной метод — медикаментозная терапия (применение антибактериальных препаратов в высокой дозировке), но при наличии тяжёлых поражений может потребоваться хирургическое вмешательство. Исход заболевания во многом зависит от локализации очагов, их распространения, наличия поражений внутренних органов и остаётся неясным даже после исчезновения основных симптомов.

Классификация

Заболевание может иметь первичную (возникает непосредственно в месте проникновения возбудителя) и вторичную (возникает вдали от места первичной локализации вследствие распространения инфекционного процесса) локализацию.

К первичной локализации актиномикоза относятся:

• Шейно-челюстно-лицевой актиномикоз . Наиболее часто встречающаяся и легко протекающая форма заболевания. Процесс локализуется в мышцах, межмышечной клетчатке или коже околоушной области, вблизи угла нижней челюсти;
• Торакальный актиномикоз (актиномикоз лёгких). Патологический процесс локализуется в корне лёгких и впоследствии распространяется в сторону периферии, поражая все ткани и органы на своём пути;
• Абдоминальный актиномикоз. В этом случае очаги поражения локализуются в области подвздошной кишки, червеобразного отростка, толстого кишечника и реже — в тонком кишечнике и желудке;
• Актиномикоз подошвенной части стопы («мазурская» стопа, мицетома). Данный вариант патологии наиболее распространён в странах с жарким климатом. В этом случае процесс начинается на подошве, а с течением времени охватывает тыльную часть стопы и все окружающие ткани, приводя к калечащим изменениям.

К актиномикозу вторичной локализации относят:

• Урогенитальный актиномикоз. Достаточно редкая локализация, как правило, является следствием метастазирования из первичного очага;
• Актиномикоз кожи. Конечная фаза развития болезни. Возникает при достижении инфильтратов, первично расположенных в других органах, толщи кожных покровов;
• Актиномикоз костей и суставов. Возникает вследствие проникновения возбудителя в костную ткань или полость сустава из первичного очага гематогенным путём. Встречается довольно редко и может поражать любую часть скелета;
• Актиномикоз ЦНС. Поражение (чаще вторичное) различных отделов ЦНС с последующим образованием абсцессов и полостей, приводящих к развитию соответствующих нарушений нервной деятельности.

Причины возникновения

Непосредственной причиной возникновения заболевания является проникновение в ослабленный организм грибов рода Actinomyces воздушным, алиментарным путями или через повреждённые кожные покровы, минуя защитные барьеры.

Предрасполагающими факторами начала актиномикоза являются: травмы костей и мягких тканей, снижение иммунитета вследствие перенесённых инфекционных заболеваний, наличие застарелых инфекционных процессов и длительное воздействие стрессоров.

Примечательно, что случаев передачи заболевания контактным путём от поражённого животного к человеку в клинической практике не отмечено.

Симптомы

Актиномикоз, вне зависимости от места своей локализации, характеризуется длительным течением и постепенным разрастанием инфильтрата с поражением тканей по ходу патологического процесса. В начале заболевания инфильтраты чётко ограничены и не приносят неприятных ощущений, но затем они достигают кожи, что приводит к локальной синюшности и болезненности, а затем образуются длительно незаживающие свищи, связывающие отдалённые области тела, из которых выходит гнойное отделяемое, содержащие друзы в виде беловатых плотных комочков.

О наличии заболевания на ранних стадиях в той или иной области говорит следующий комплекс симптомов:

• Для шейно-челюстно-лицевой формы характерны: деформация лица, выраженная отёчность мягких тканей, инфекционное поражение слизистой ротовой полости, слюнных желёз, твёрдого нёба, щитовидной железы и всех отделов слухового анализатора;
• Торакальный актиномикоз вначале своего развития напоминает течение пневмонии или , но затем процесс распространяется в окружающие ткани, приводит к поражению внутренних органов с развитием воспаления. Также возможно прорастание актиномикоза в позвоночник и разрыв грудного отдела пищевода;
• При развитии абдоминального актиномикоза жалобы пациентов направлены на интенсивные боли, напоминающие послеоперационные и на нарастающее чувство распирания;
• При дальнейшем распространении инфекции возможно развитие урогенитального актиномикоза, а также актиномикоза костей, суставов и кожи. В случае поражения костной ткани, клиническая картина заболевания напоминает течение ; в случае поражения кожи (которое предшествует вскрытию абсцесса и образованию свищей), отмечается изменение цвета в районе уплотнения с синюшного на тёмно-бурый;
• Актиномикоз стоп развивается в течение длительного времени (до появления характерных симптомов заболевания может пройти 10 лет и более). Практически во всех случаях отмечается одностороннее поражение конечности. Для этой формы характерно образование сквозных отверстий, связывающих подошвенную и тыльную стороны стопы, выделением большого количества гнойного экссудата с примесями крови и неприятным запахом, а также последующая сильная деформация конечности.

Диагностика

Диагностика заболевания не представляет затруднений лишь на поздних стадиях, ввиду развития характерных симптомов и наличия внешних проявлений. Косвенно о наличии заболевания могут свидетельствовать наличие припухлостей в толще кожи (могут иметь иное происхождение), положительный результат пробы с актинолизатом (аналогичные результаты возможны при наличии или иного воспалительного заболевания зубов) или выделение культуры актиномицет из биологического материала (возбудитель может встречаться и у здоровых лиц).

Более достоверную информацию дают биохимическое исследования биоптата и выделение возбудителя в экссудате (комочки белого цвета, видимые невооружённым глазом или при микроскопическом исследовании).

Крайне важно дифференцировать актиномикоз с туберкулёзом, хирургическими заболеваниями, глубокими микозами и злокачественными новообразованиями с целью назначения правильного лечения.

Лечение

Наилучшим вариантом лечения актиномикоза является сочетанное применение антибиотиков (в высокой дозе) и препаратов, способствующих нормализации деятельности иммунной системы. Лечение всегда длительное и сопровождается периодическим количественным исследованием микрофлоры. В некоторых случаях может возникать необходимость в проведении оперативного вмешательства . Также, вне зависимости от выбора метода лечения, пациенты проходят курс лечения общеукрепляющими средствами (поливитаминные, регенеративные, метаболические препараты) и сеансами физиотерапии.

Прогноз

Исходя из того, что более 90% пациентов обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях, при наличии необратимого поражения внутренних органов, лечение не всегда заканчивается положительно : примерно в половине случаев актиномикоз заканчивается летальным исходом.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Актиномикоз (другое название – лучисто-грибковая болезнь) – это хроническая патология, возникновение которой провоцируют разные виды актиномицетов. При актиномикозе поражение различных органов и тканей заключается в образовании уплотненных инфильтратов, которые через некоторое время нагнаиваются с возникновением свищей (патологических ходов), а также специфическим поражением кожи вокруг них.

Этиология. Характеристики возбудителя

Чаще всего актиномикоз вызывают такие разновидности возбудителя :

• Actinomyces Israeli;
• Actinomyces bovis;
• Actinomyces albus;
• Actinomyces violaceus.

Лучистым этот гриб назвали потому, что он, вырастая на той или иной питательной среде, образует своеобразные колонии, нередко характеризующиеся лучистыми краями. В исследуемом патологическом материале различают отдельные комочки желтоватого окраса, имеющие диаметр 1-2 мм – их еще называют друзами . При микроскопическом исследовании в середине комочков видны скопления нитей мицелия (собственно, «тела» грибка), которые на периферии друзы переходят во вздутия, похожие на колбы (иногда они отсутствуют). Микробиологическая картина при закрашивании микробиологическим красителем своеобразная и запоминающаяся: центр друзы по цвету синего цвета, а колбы – розового.

Актиномицеты характеризуются чувствительностью к таким , как:

• бензилпенициллин (он более известен, как просто пенициллин) – при дозе 20 ЕД/мл;
• стрептомицин – при 20 мкг/мл;
• тетрациклин – при 20 мкг/мл;
• левомицетин – при 10 мкг/мл;
• эритромицин – при 1,25 мкг/мл.

Актиномицеты вызывают заболевание не только у людей, но и у сельскохозяйственных животных. Тем не менее, случаи заражения человека от животного, как и от другого человека, зафиксированы не были. Интересно то, что актиномицеты не единожды были случайно обнаружены у других людей, когда проводилось обследование для уточнения другого диагноза. Их находили:

• в полости рта;
• в налете на зубах;
• на небных миндалинах;
• на слизистой оболочке пищеварительного тракта.

Эпидемиология

Распространенность заболевания обширная – актиномикоз диагностируют у пациентов во всех странах. Возбудители широко распространены в природе. Их обнаруживали в почве, на живых растениях, сене, соломе и других природных структурах.

Патогенез

С растениями актиномицеты попадают в организм и обосновываются на слизистых оболочках в форме сапрофитов – разновидности состояния, когда микроорганизм обитает в организме «хозяина», но не причиняет вреда, живя своей жизнью.

• воспаляется;
• нагнаивается;
• появляются множественные абсцессы – ограниченные мелкие полости, наполненные гноем;
• стенка абсцессов не выдерживает переполнения гнойным содержимым и прорывается, образуются свищевые ходы.

Вторичная инфекция присоединяется, так как организм ослаблен борьбой с инфекционным агентом. В большинстве случаев это . Они и способствуют нагноению инфильтрационных гранул, созданных актиномицетами. Патологический процесс усугубляется еще тем, что антигены лучистых грибов провоцируют специфическую сенсибилизацию организма, в результате чего он становится более чувствительным к любым антигенам – в частности, микроорганизмов, которые атакуют его на данный момент. Аллергическая перестройка организма проявляется:

• гиперсенсибилизацией замедленного типа;
• гиперсенсибилизацией туберкулинового типа;
• образованием антител (комплементсвязывающие, агглютинины, преципитины и другие).

Инкубационный период и клинические признаки

Инкубационный период может колебаться в очень широких пределах – от 2-3 недель до нескольких лет.

Различают следующие клинические разновидности актиномикоза:

Заболевание относится к первично-хроническим инфекциям , поэтому характеризуется:

• длительным течением;
• непрекращающимся прогрессированием.

Наглядное представление о том, какие изменения тканей провоцирует актиномикоз, дает визуальная картина при вовлечении кожи:

Симптомы челюстно-лицевого актиномикоза

Это наиболее часто встречающаяся форма актиномикоза . По выраженности процесса можно выделить такие формы:

• кожную, или поверхностную;
• подкожную;
• мышечную, или глубокую.

При кожной форме актиномикоза, которая встречается довольно редко, течение в сравнении с другими формами довольно таки благоприятное . Инфильтраты похожи на шары или имеют полушаровидную форму, находятся неглубоко под кожей. Изменения могут захватывать:

• щеки;
• одну или обе губы;
• язык на всем его протяжении;
• миндалины;
• область глазниц;
• гортань.

При мышечной разновидности патологические изменения касаются преимущественно жевательных мышц (локализуются под соединительнотканной фасцией, которая их покрывает). Могут образовать инфильтрат повышенной плотности (консистенция – как у хряща) в области нижнечелюстного угла. Лицо приобретает характерный вид:

• оно ассиметрично;
• наблюдается тризм (спазм мускулатуры, не позволяющий делать движения нижней челюстью).

Симптомы актиномикоза ЦНС на начальных стадиях следующие:

• повышение температуры тела – сначала до субфебрильных цифр, затем выше;
• , которая со временем становится все более выраженной;
• приступы .

При дальнейшем развитии болезни проявляются выраженные признаки нарушения со стороны ЦНС:

• и , не связанные с приемом пищи;
• болезненные ;
• частая ;
• нарушение координации (такие больные даже могут упасть).

Симптомы актиномикоза мочеполовой-системы

Мочеобразующие и мочевыводящие органы при актиномикозе поражаются нечасто, а поражение половых органов встречается вообще крайне редко.

Первичный актиномикоз половых органов возникает как вторичное поражение при абдоминальном актиномикозе из-за активного распространения инфильтрата на них и означает, что в брюшной полости следует искать первичный очаг. Образовавшись в области мочевого пузыря, инфильтрат может перейти на ткани вокруг простаты у мужчин и матки у женщин, но сами простату и матку может не затронуть, несмотря на близость этих органов к патологическому процессу.

Симптомы:

• ноющие ;
• гнойные выделения из мочевыводящих путей;
• на поздних стадиях – образование свищей мягких тканей живота в области малого таза.

Что такое мицетома (мадуроматоз, мадурская стопа). Симптомы

Мицетома – это своеобразная разновидность актиномикоза, поражающая стопу. Как нозология известна давно, особенно часто обнаруживалась у пациентов, проживающих в тропических широтах.

Начало болезни манифестируется появлением на стопе (в основном на подошве) узлов с характерными признаками:

• плотных по консистенции;
• имеющих четкие границы;
• размерами с горошину и больше;
• покрытых сперва неизмененными кожными покровами, которые затем над самим уплотнением приобретают характерный красно-фиолетовый или бурый цвет.

Через некоторое время вблизи от первичных узлов появляются новые узловатости, ступня отекает, увеличивается, выглядит деформированной – ее форма становится безобразной, как стопа мифической ящерицы с многочисленными бородавками. Узлы «вызревают» в абсцессы, стенка которых через некоторое время разрывается, они вскрываются. И хотя узлы находятся поверхностно – образующиеся свищевые ходы идут глубоко, что свидетельствует о глубоком поражении инфильтрацией тканей стопы. Из свищей вытекает гнойная (иногда с примесью крови) жидкость с друзами, часто с характерным отвратительным запахом.

Наблюдается медленный, но уверенный прогресс процесса, и со временем вся подошва покрывается обезображивающими ее узлами. Они субъективно не тревожат, так как практически безболезненны. Иногда подошва деформируется так, что пальцы стопы выворачиваются кверху. Заполнив всю поверхность подошвы, узловатости начинают появляться на тыльной поверхности стопы. Деформирование прогрессирует до такой степени, что стопа похожа не на анатомическую структуру, а на уродливую массу, покрытую пигментными пятнами, в которой выявляется множество свищевых ходов и полостей , образующихся на месте узлов после выгнивания тканей.

Процесс не останавливается и может распространяться вглубь на мышечные массивы, сухожилия и кости. В ряде случаев отмечаются атрофические изменения мышц голени. Вид конечности при мадурской стопе характерный и устрашающий – тонкая голень и распухшая деформированная стопа.

Как правило, мицетома поражает только одну стопу. Само заболевание может длиться долго, годами и даже десятилетиями (в среднем от 10 до 20 лет).

Диагностика

Если процесс зашел далеко, вплоть до образования свищей и характерных изменений кожи вокруг них, диагностика актиномикоза трудностей не представляет. Начальные стадии развития заболевания без дополнительных методов исследования определить значительно труднее.

Самый достоверный результат при диагностике дает выявление лучистого гриба микробиологическим способом в:

• гнойном содержимом из свищей;
• частичках тканей, взятых для анализа путем биопсии;
• друзах (иногда в них можно обнаружить только нити мицелия).

Для анализа с целью бактериологического подтверждения актиномикоза используют биологический материал – это:

• гнойное отделяемое из свищевых ходов;
• мокрота (бронхиальный секрет);
• (в частности, из инфильтратов).

Для избежания ошибочной диагностики во время забора биологического материала нужно быть осторожным, чтобы не загрязнить образцы врожденной актиномикотической сапрофитной микрофлорой со слизистых оболочек. С этой целью биологический материал (гной или ткань) во всех возможных случаях получают:

• при черезкожной пункции;
• для диагностирования торакальной формы актиномикоза – посредством транстрахеальной пункции.

Такие пункции в обход врожденных очагов актиномикоза часто являются единственным способом получения удовлетворительных образцов биологического материала для диагностического исследования . Но следует помнить, что при использовании биоматериала, взятого благодаря транстрахеальной пункции, диагноз тоже может быть недостоверным, потому что в бронхи может попадать содержимое ротовой полости, в котором обитают актиномицеты (как сапрофитные, так и патогенные).

Актиномицеты характеризуются способностью к ферментированию, поэтому легко подвергаются окислению (хотя меньше, чем анаэробы). Это значит, что перевозить биологический материал после забора в бактериологическую лабораторию необходимо оперативно, пока он не претерпел изменения, которые способны исказить результаты исследования и повлиять на диагноз. Если все же предстоит длительное транспортирование, то необходимо использовать специальные среды, разработанные для транспортирования – по типу среды Стюарта.

Наличие друз позволяет поставить предварительный диагноз актиномикоза. Их можно определить при рассматривании под микроскопом актиномикотической гранулы, размещенной на покровном стекле с добавлением красителя метиленового синего. Антимикотические друзы визуализируются как частички в виде цветной капусты, в которых:

• не окрашен центр;
• окрашена в синий цвет периферия.

В этих частичках видны лейкоциты и нити мицелия (в ряде случаев с характерными колбами, закрашенными в розовый цвет), которые расходятся из центра гранулы к ее периферии. Польза микробиологического исследования заключается в том, что, помимо актиномицетов, в мазке определяется сопутствующая микрофлора, благодаря чему можно правильно оценить сопутствующие инфекционные заболевания.

Можно выделить культуру лучистого гриба, посеяв материал на так называемую среду Сабурова. При посеве культур первые результаты получают через 2-3 дня. В эти термины под микроскопом можно визуализировать характерные, похожие на пауков микроколонии Actinomyces israelii или Actinomyces gerencseriae.

При определении разных видов актиномицетов в грануле поможет обнаружение специфических антител, которое проводят с помощью иммунофлюоресценции:

• прямой;
• непрямой.

Этот метод позволяет определять разные виды возбудителя болезни даже без посева культур.

В ряде случаев с целью диагностики применяют внутрикожную форму с актинолизатом (она положительная у 80% всех заболевших). При этом следует учитывать только положительные и резко положительные результаты – слабоположительные часто отмечаются у пациентов стоматологических клиник (например, при альвеолярной пиорее, проявляющейся выделением гноя из альвеол). С другой стороны, отрицательная проба еще не означает отсутствие актиномикоза . Она определяется у:

• пациентов, страдающих тяжелыми формами этого заболевания; отрицательный результат пробы объясняется значительным и резко наступившим угнетением клеточного иммунитета;
• (в этом случае отрицательный результат будет наблюдаться всегда).

Во многих случаях актиномикоз, развиваясь быстро, требует детализации в сжатые сроки. Ради более быстрой диагностики сейчас разрабатывают такие молекулярные методы, как:

• генетические исследования;
• полимеразная цепная реакция ().

В ряде случаев диагноз осложняется из-за того, что:

• клинические симптомы характерны больше для других заболеваний, чем для актиномикоза;
• (исследование тканей) и серологическое (определение антител) исследования являются низкоспецифическими и низкочувствительными. Иными словами, они могут быть позитивными не только при актиномикозе, но и других болезнях – с другой стороны, при актиномикозе дают довольно слабые результаты, а это заставляет усомниться в том, что болезнь спровоцирована именно лучистым грибом.

Обнаружение друз не является на 100% точным методом при постановке диагноза актиномикоза: друзы содержало только 25% образцов выделяемого из свищей, их отсутствие не означало отсутствие актиномикоза, который в этих случаях подтверждался с помощью других методов диагностики.

Инструментальные методы диагностики, с помощью которых можно определить наличие гнойников, выступают как вспомогательные, ведь обнаружение абсцессов еще не говорит о том, что они – актиномикозного происхождения. С другой стороны, инструментальные методы могут оказаться важным подспорьем в диагностике, если из-за анатомической специфики выполнить забор гноя или сделать биопсию тканей затруднительно. Так, при актиномикозе ЦНС проводят с контрастированием, при этом гнойники визуализируются в виде очагов со следующими характеристиками:

• круглой или неправильной формы;
• с пониженной плотностью;
• окруженных тенями в виде широких колец.

Дифференциальная диагностика

Актиномикоз легких необходимо дифференцировать от:

• опухолей легких;
• гнойников органов грудной полости;
• других микозов (в первую очередь это аспергиллез, нокардиоз, гистоплазмоз – ранее редкие, теперь более часто встречающиеся заболевания);
• поражения легких.

Абдоминальный актиномикоз необходимо отличать от хирургических заболеваний:

• острого ;
• местного ;
• разлитого перитонита.

Актиномикоз других органов и систем (суставов, костей, почек, половых органов и так далее) следует отличать от их неспецифических гнойных заболеваний.

Лечение

Для лечения актиномикоза используют сочетание:

• этиотропной терапии – то есть, направленной на причину болезни (антибактериальные средства);
• иммунотерапии.

– длительная, на протяжении 1-3 месяцев. Применяют:

• пенициллины;
• препараты тетрациклинового ряда.

Эти препараты хорошо влияют на лучистый грибок – нечувствительные к ним штаммы актиномицетов не выделены.

С целью применяют актинолизат, который :

• стимулирует фагоцитарный процесс («съедание» клетками-фагоцитами инородных клеток);
• усиливает выработку антител к широкому спектру микроорганизмов; это ценно при присоединившейся мультиинфекции.

Для ликвидации гнойников применяют хирургическое лечение. Абсцессы и очаг эмпиемы (разлитого гнойного поражения тканей без стенок, как у абсцесса) вскрывают и дренируют. Если актиномикоз привел к массовому поражению ткани легкого и ее гнойному расплавлению – выполняют лобэктомию (удаление пораженной доли легкого).

Так как возможны рецидивы, реконвалесценты (вылеченные люди, у которых больше не выявляется признаков заболевания) должны пребывать под диспансерным наблюдением длительное время – от 6 до 12 месяцев.

Профилактика

Специфической профилактики актиномикоза нет, вакцины не разработаны. Специфические мероприятия в очаге в случае его выявления не проводятся.

Неспецифическая профилактика включает ряд довольно простых мероприятий, которые защищают не только от возбудителей актиномикоза:

• тщательная гигиена полости рта;
• своевременные походы к стоматологу не только с лечебной, но и профилактической целью, обнаружение мельчайших проблем зубов и устранение их;
• своевременное лечение воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки ротовой полости и миндалин, профилактика тонзиллитов.

Прогноз

Без этиотропной терапии прогноз для здоровья и жизни неблагоприятный .

Инфекционное заболевание, вызываемое лучистыми грибами (актиномицетами) и имеющее первично-хроническое течение с образованием плотных гранулем, свищей и абсцессов. Актиномикоз может поражать не только кожу, но и внутренние органы. Диагностика заболевания основана на обнаружении характерного мицелия грибов в отделяемом и выявлении роста специфических колоний при посеве на питательные среды. В лечении актиномикоза применяется введение актинолизата в сочетании с антибиотикотерапией, УФО кожи, электрофорезом йода. По показаниям производится вскрытие абсцессов, оперативное лечение свищей, дренирование брюшной и плевральной полости.

МКБ-10

A42

Общие сведения

Инфекционное заболевание, вызываемое лучистыми грибами (актиномицетами) и имеющее первично-хроническое течение с образованием плотных гранулем, свищей и абсцессов. Актиномикоз может поражать не только кожу, но и внутренние органы. Диагностика заболевания основана на обнаружении характерного мицелия грибов в отделяемом и выявлении роста специфических колоний при посеве на питательные среды.

Причины возникновения актиномикоза

Актиномикоз кожи может возникать первично при проникновении актиномицетов через ранки и другие повреждения на коже. Вторичное поражение кожи развивается изнутри, при переходе инфекции из подлежащих тканей (миндалины, зубы, лимфатические узлы, мышцы, молочная железа) и внутренних органов.

Классификация актиномикоза

В зависимости от локализации патологического процесса при актиномикозе выделяют следующие формы:

• шейно-челюстно-лицевая;
• торакальная;
• абдоминальная;
• кожная;
• мочеполовая;
• актиномикоз суставов и костей;
• актиномикоз ЦНС;
• актиномикоз стопы (мицетома , мадурская стопа)

Симптомы актиномикоза

Длительность инкубационного периода при актиномикозе точно не известна. Заболевание характеризуется длительным и прогрессирующим течением и может продолжаться 10-20 лет. В начальном периоде у пациента сохраняется нормальное самочувствие, но при поражении внутренних органов состояние становиться тяжелым, возникает кахексия.

Актиномикоз кожи наиболее часто поражает подчелюстную, крестцовую область и ягодицы. Он характеризуется появлением в подкожной клетчатке уплотнений и синюшно-багровой окраской кожи над ними. Уплотнения имеют шаровидную форму и практически не вызывают болезненных ощущений. Вначале они очень плотные, затем размягчаются и вскрываются с образованием плохо заживающих свищей. В гнойном отделяемом свищей может быть примесь крови. Иногда в нем присутствуют желтые крупинки - друзы актиномицетов.

Актиномикоз кожи бывает 4 видов. При атероматозном варианте, который встречается в основном у детей, инфильтраты напоминают атеромы. Бугорково-пустулезный актиномикоз начинается с образования в коже бугорков, переходящих в глубокие пустулы, а затем и свищи. Для гуммозно-узловатого варианта характерно образование узлов хрящевой плотности. Язвенный актиномикоз, как правило, развивается у ослабленных пациентов. При нем стадия нагноения инфильтрата заканчивается некрозом тканей и образованием язвы.

Шейно-челюстно-лицевой актиномикоз распространен больше других и встречается в нескольких формах: с поражением межмышечной клетчатки (мышечная форма), подкожной клетчатки или кожи. Процесс может распространяться по лицу и шее, захватывая губы, язык, проникая в гортань, трахею и глазницу. При мышечной форме характерный инфильтрат наиболее часто образуется в области жевательных мышц, вызывая тризм и приводя к асимметрии лица.

Торакальный актиномикоз начинается с симптомов простуды : общая слабость, субфебрилитет, сухой кашель . Затем кашель становиться влажным , выделяется слизисто-гнойная мокрота, имеющая вкус меди и запах земли. Постепенно актиномикотический инфильтрат распространяется от центра на грудную стенку и выходит на кожу, образуя при этом свищи, идущие от бронхов. Такие свищи могут открываться не только на поверхности грудной клетки, но и в области поясницы и даже бедра.

Абдоминальный актиномикоз часто имитирует острую хирургическую патологию (кишечную непроходимость, аппендицит и т. п.). Он распространяется на кишечник, печень, почки, позвоночник и может дойти до передней стенки живота с образованием открывающихся на коже кишечных свищей . Актиномикоз прямой кишки протекает с клинической картиной парапроктита . Актиномикоз мочеполовых органов - редкое заболевание, которое чаще возникает вторично при переходе инфекции из брюшной полости.

Актиномикоз суставов и костей обычно возникает при распространении процесса из других органов. Поражение суставов не сопровождается значительным нарушением их функции, а актиномикоз костей протекает по типу остеомиелита . Распространение инфильтрата до поверхности кожи приводит к образованию свищей. Мицетома начинается с появления на подошве нескольких плотных «горошин», кожа над которыми постепенно приобретает буро-фиолетовую окраску. Количество уплотнений увеличивается, возникает отечность, изменяется форма стопы и образуются гнойные свищи. В процесс могут вовлекаться сухожилия, мышцы и кости стопы.

Диагностика актиномикоза

При развитии характерной клинической картины актиномикоза диагностика не вызывает затруднений. Однако важно поставить правильный диагноз еще в начальном периоде актиномикоза. Обнаружение актиномицетов в мокроте, мазках из зева или носа не имеет диагностической ценности, поскольку наблюдается и у здоровых людей. Поэтому для исследования берут отделяемое свищей или проводят чрезкожную пункцию пораженного органа. Обычная микроскопия исследуемого материала может выявить друзы актиномицетов, что позволяет быстро поставить предварительный диагноз актиномикоза. Последующее проведение реакции иммунофлуоресценции (РИФ) со специфическими антигенами направлено на определение вида актиномицетов.

Сложности составляют те случаи актиномикоза, при которых друз нет в исследуемом материале, что наблюдается в 75% заболевания. В таких случаях единственный надежный способ диагностики - это посев гноя или биопсийного материала на среду Сабура. Полное и достоверное исследование посева на актиномикоз может занять более 2-х недель. Но уже через 2-3 дня при микроскопии можно обнаружить характерные для актиномикоза колонии. При исследовании посева обязательно учитывается рост сопутствующей микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам.

Серологическая диагностика актиномикоза, к сожалению, не является достаточно специфичной. А методы ПЦР-исследований в отношении этого заболевания находятся пока в стадии разработки.

Лечение актиномикоза

Лечение актиномикоза проводят внутримышечным и подкожным введением актинолизата. Совместно с этим проводится антибиотикотерапия, направленная на подавление сопутствующей флоры и предупреждение вторичного инфицирования. Как и любая хроническая инфекция актиномикоз требует дополнительной дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии.

К физиотерапевтическому лечению, которое используется при актиномикозе, относится УФО кожи в области поражения, местный электрофорез актинолизата и йода. При образовании абсцессов необходимо их вскрытие. Также может потребоваться хирургическое лечение свищей, дренирование плевральной полости или брюшной полости. В некоторых случаях при больших поражениях легких проводят лобэктомию .

Прогноз и профилактика актиномикоза

При отсутствии специфического лечения актиномикоз внутренних органов может привести к летальному исходу. Наиболее легкой формой считается шейно-челюстно-лицевой актиномикоз. После выздоровления пациентов возможно развитие рецидивов.

Специфической профилактики актиномикоза нет. К неспецифической профилактике можно отнести соблюдение гигиены, предупреждение травмирования кожи, своевременное лечение зубов , воспалительных заболеваний ротовой полости, миндалин, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

4811 0

Диагноз актиномикоза

Для мацерации в каплю гноя добавляют 15-20% раствор едкого натрия или калия, слегка подогревают, накладывают покровное стекло. Микроскопия неокрашенных препаратов проводится под большим увеличением сухой системы. При этом видны характерные друзы — густо переплетенные тонкие нити мицелия в центре конгломерата; по периферии — радиально располагаются колбовидные образования, резко преломляющие свет (предствляют собой конечные «вздутия» мицелия).

При окраске по Граму мицелий гриба фиолетовый (окрашивается генциан-виолетом), а колбовидные «вздутия» — красные (обесцвечиваются и воспринимают окраску фуксином). Однако, даже при типичной клинической картине друзы не всегда обнаруживаются, а выявляются тонкие ветвящиеся нити мицелия (обладающие кислотоустойчивостью) — т.н. атипичный актиномикоэ Берестнева (отличается от типичного отсутствием в гное друз — без каких-либо клинических различий).

Микроскопические исследования дополняются культуральными (на мясопептонные среды, при рН 7,0-7,2, засевают «крупинки», содержащие элементы гриба. В анаэробных условиях — под слоем 3-5 см стерилизованного вазелинового масла отмечается рост культуры в термостате (при 37°С через 1-2 нед появляются различные по цвету колонии — красные, бурые, светлые, зеленые). Информативными могут быть внутрикожные пробы (хотя полагают, что аллергические реакции при актиномикозе не показательны) и РСК с актинолизатом. Получение гемокультуры не имеет диагностического значения.

В диагностике актиномикоза большое значение придается гистопатологическим исследованиям. Для тканевой реакции при актиномикозе характерным является то, что в центре воспалительного очага происходит некроз, а в окружающей грануляционной ткани развивается волокнистая ткань. Весьма типично для актиномикоза присутствие ксантомных клеток.

Различают 2 варианта строения актиномикотической гранулемы: деструктивный и деструктивно-пролиферативный (которые могут наблюдаться одновременно у одного и того же больного). Элементы возбудителя в тканях (друзы) фагоцитируются гигантскими клетками или лизируются (последнее косвенно свидетельствует о высокой степени реагирования факторов иммунобиологического надзора). Вместе с тем отмечена трудность выявления актиномицетов при гистопатологических исследованиях (в биоптатах, секционном материале сравнительно редкое обнаружение друз).

Дифференцируют актиномикоэ с хронической пиодермией, опухолями, туберкулезом (скрофулодерма, волчанка), сифилитическими гуммами, остеомиелитами иной этиологии и другими нагноительными процессами и глубокими микозами (кокцидиоидоз, споротрихоз и др.). При иных глубоких микозах друзы не обнаруживаются, выявление друз считалось обязательным лабораторным диагностическим критерием актиномикоэа (кроме наличия классической клиники); без этого диагноз этого заболевания как бы не являлся достоверным. Однако, Берестнев убедительно показал, что существует атипичный актиномикоз без друз, лабораторная диагностика которого крайне сложна, а мицелий может напоминать элементы гриба при других микозах.

Первичный актиномикоз гениталий иногда имитирует твердый шанкр (у мужчин при этом наблюдаются регионарный лимфаденит и дорзальный лимфангоит) Часть случаев мицетомы стопы обусловлены актиномицетами («мицетома» — собирательный термин для определенных проявлений на стопе ряда микозов), причем в некоторых регионах мицетома стопы наиболее часто вызывается именно актиномицетами.

Значительные трудности в диагностике могут представлять ассоциированные формы актиномикоэа: а) с грибковыми инфекциями; б)микробными инфекциями; в) с другими заболеваниями. Интерес может представлять актиномикотическая гранулема (granuloma actinomycoticum) — актиномикома, в центре которой определяются гной и друзы. Отмечено, что актиномикома, как и другие инфекционные гранулемы различной этиологии, может служить «почвой и местом» для развития злокачественного новообразования (развитие рака на актиномикотических очагах описано Г.О.Сутеевым, Д.И. Лениным и др.).

В ряде работ отмечено, что туберкулез и актиномикоз вместе (одновременно) встречаются редко. Чаще актиномикоз «оседает» на уже существовавший туберкулез, нередко завершая, «ожесточая все то, что сделано предшествующим заболеванием» («актиномикоз легких на туберкулезной почве», В.Я. Некачалов,1969). При этом могут развиваться деструктивные изменения в легких, с явлениями метастазирования в мозг и другие места (что, к сожалению, уже становится материалом для паталогоанатомического анализа). К счастью, большинство авторов подчеркивают редкую комбинацию этих двух заболеваний.

Течение актиномикоэа волнообразное с чередованием обострений и ремиссий. По мере развития болезни обострения наступают все чаще, с распространением очагов в подкожно-жировой клетчатке, появлением участков флюктуации, усилением болезненности в области инфильтратов, увеличением последних в размере. Это сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела (при хроническом течении заболевание обычно не сопровождается лихорадкой, за исключением абсцедирующих форм).

Без лечения актиномикоз может приобретать характер общей генерализованной инфекции, быстро прогрессирует, с возникновением метастазов, возможным летальным исходом. В настоящее время при своевременно начатом лечении прогноз при актиномикозе значительно улучшился.

Лечение актиномикоза

Отмечено, что внутри-кожный метод введения актинолизата является более эффективным и экономичным, чем внутримышечный. Актинолизат относят к наиболее эффективным средствам лечения актиномикоза (различных клинических форм и локализаций).

Можно отметить, что еще в 1934 г Дмитриев впервые описал явление лизиса у патогенных актиномицетов, выделенных им из актиномикотических узлов больного человека. В дальнейшем этот лизирующий агент был получен Сутеевым и Дмитриевым в 1936 от «саморастворяющейся» культуры актиномицетов, испытан при лечении больных актиномикозом и назван актинолизатом. Последний действует и на мертвые клетки гриба, лизируя их так же, как и живые.

Известно, что противомикробные антибиотики обычно не применяются при грибковых болезнях (более того, их добавляют в питательные среды при культуральной диагностике микозов, что улучшает рост грибов). В лечении же актиномикоза антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды) занимают одно из ведущих мест (полагают, что возбудитель актиномикоза занимает промежуточное положение между бактериями и грибами; имеет значение также подавление, помимо актиномицетов, сопутствующей микрофлоры, утяжеляющей течение болезни).

Сульфадимезин назначали по 4-6 г/сут (курс 1-5 нед); имеется опыт применения комбинированных средств (бактрим, гросептол, берлоцид, септрим, расептол и др.). Из антибиотиков назначают тетрациклины (юнидокс-солютаб, доксициклин, доксибене, вибрамицин, миноциклин, окситетрациклин), клиндамицин (клеоцин, далацин), эритромицин, ристоцетин (ристомицин), стрептомицин. Ранее отмечалась высокая терапевтическая актиность водорастворимого тетрациклина (морфоциклина) — вводимого в актиномикотические очаги в сочетании с внутривенным вливанием 2р/сут по 150 000 ЕД (детям 100 000 ЕД) на 40% растворе глюкозы с промежутками между иньекциями 12 ч.

Длительность лечения составляла 7-10 дней, повторный курс проводился через 5-7 дней (всего 2-4 курса). При этом по окончании 1-го цикла у большинства больных друзы актиномицет переставали обнаруживаться, отмечалось полное или частичное закрытие свищей (В.Я.Некачалов,1970). В настоящее время морфоциклин исключен из номенклатуры лекарственных средств.

Отмечена эффективность пенициллинов, назначаемых длительно и в высоких дозах: пенициллин G но 10-20 млн ЕД/сут внутривенно, в течение 4-6 нед; далее переходят на феноксиметилпенициллин (фаупенициллин, оспен, вегациллин и др.) внутрь по 2-4 г/сут, 6-12 мес. Можно применять ампициллин внутривенно по 50 мг/кг/сут (4-6 нед) с последующей заменой его пероральными формами — амоксициллином (флемоксин-солютаб и др.) по 0,5 г/сут внутрь, 6 мес. Возможно использование амписульбина, уназина и др.

Существует рекомендация применения при актиномикозе дифлюкана: у ребенка препарат назначался по 50мг/сут 3 нед, что привело к клиническому излечению (Г.И.Суколин и соавт., 1998). Рекомендуют цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон).
Широко применяют препараты йода — йодид калия внутрь в виде 25% раствора; ингаляторно — при актиномикозе легких; сообщалось о назначении фтивазида.

Комплексное лечение актиномикоэа можно проводить последовательно: 1-й этап — сочетанное применение актинолизата и антибиотиков (иногда — с изониазидом, курсовая доза 70-120 г); 2-й этап — назначение сульфаниламидов (курс, доза 60-100мг), физических методов (фонофорез, элекрофорез йодистого калия, УВЧ, рентгенотерапия, а также аутогемотерапия); 3-й этап — использование йодистых препаратов.

На всех этапах проводится общеукрепляющая и стимулирующая терапия (витамины С, гр.В., биостимуляторы, по показаниям — иммунокорректоры: препараты тимуса, гамма-глобулин, индукторы интерферона и др.). Пища должна быть богата белками, витаминами. В тяжелых случаях необходима дезинтоксикационная терапия, десенсибилизаторы. Иногда применяют гемотрансфузии по 200мл 1 р/нед.

По показаниям проводят хирургическое вмешательство. Течение заболевания — обычно 1-3 года; без лечения процесс прогрессирует, вызывая деструктивные изменения. После клинического выздоровления больные актиномикозом должны находиться под наблюдением не менее 2 лет (ввиду возможного рецидива заболевания).

Профилактика актиномикоза заключается в санации полости рта, борьбе с травматизмом со своевременной обработкой микротравм (йоддицерин, 5% раствор йода спиртовой, йодинол и др.) — особенно у жителей сельской местности.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.