Страница 5 из 22

Аномалия заключается в том, что устье мочеточника оканчивается в мочевом тракте дистальнее обычного места или локализуется в различных отделах половых органов. Эктопированный мочеточник может быть одиночным и дренировать онтогенетически нормально развитую почку, но чаще эктопии сопутствует удвоение лоханки и мочеточника. Обычно эктопированным бывает мочеточник верхней лоханки. Наблюдаются случаи двусторонней эктопии или эктопии обоих мочеточников одной стороны.
Эктопия мочеточников у девочек встречается в 3-4 раза чаще, чем у мальчиков. Исходя из анатомической локализации и особенностей клинического проявления эктопии у девочек, различают следующие аномалии.

Внутрипузырная эктопия.

Устье мочеточника в пузырном треугольнике расположено дистальнее обычного места: вблизи, а иногда в самой шейке или непосредственно в мышечных волокнах произвольного сфинктера мочевого пузыря (рис. 114).

Рис. 114. Схематический рисунок эктопии мочеточника у девочек. Слева показана возможная локализация устья мочеточника при внутрипузырной эктопии. Справа на сагиттальном разрезе через органы малого таза показаны возможные варианты эктопии в мочеиспускательный канал, влагалище и наружные половые органы.

Эктопия устья может сопровождаться уретероцеле, которое иногда достигает значительных размеров и сдавливает устье мочеточника нижней лоханки и даже устье противоположной стороны. Если устье открывается в пузырном сфинктере, тоническое сокращение мышц последнего постоянно сдавливает мочеточник, что приводит к развитию резкого уретерогидронефроза. Частичное выделение мочи из расширенного мочеточника происходит только в периоды кратковременного расслабления сфинктера при мочеиспускании.
Характерной клинической особенностью внутрипузырной эктопии является отсутствие недержания мочи. Стаз и затрудненный отток мочи, возникающие при уретероцеле эктопированного устья и сфинктерной эктопии, обычно сопровождаются инфекцией. В подобных случаях основными проявлениями патологии служат симптомы, свойственные инфицированному гидронефрозу и пиелонефриту.

Уретральная эктопия.

При подобной аномалии устье мочеточника расположено в уретре дистальнее произвольного сфинктера. Характерной клинической особенностью этого вида аномалии является постоянное и не контролируемое сознанием выделение мочи из уретры при одновременно существующих нормальных мочеиспусканиях. Нередко в первый год жизни на постоянное недержание мочи у такого ребенка не обращают должного внимания. В дальнейшем постоянное недержание мочи иногда ошибочно расценивается как функциональная слабость сфинктера пузыря, энурез центрального происхождения и т. п. Особенно трудны для распознавания случаи, при которых выделение мочи происходит днем при вертикальном положении тела или только во время сна при расслаблении мышц промежности, что ошибочно расценивается как ночной энурез.

Вагинальная и вестибулярная эктопия клинически не отличается от уретральной эктопии. Устье мочеточника может быть расположено в преддверии влагалища. Чаще оно находится на передней стенке влагалища ближе к средней линии, на боковой стенке или на шейке матки.

При эктопии мочеточников у мальчиков устье может локализоваться в простатическом отделе уретры, в семенных пузырьках и реже в семявыносящем и семявыбрасывающем протоках. Так как устье находится проксимальнее сфинктера, эктопия не сопровождается недержанием мочи.

Необычная локализация устья приводит к полному нарушению оттока мочи из почки, и у ребенка еще до рождения развивается резкий уретерогидронефроз. Впоследствии присоединение инфекции сопровождается клинической картиной, свойственной инфицированному гидронефрозу и пиелонефриту.
Природу недержания мочи, вызванного влагалищной или уретральной эктопией, легко выяснить при осмотре гениталий ребенка. Выделение небольших количеств неокрашенной мочи из мочеиспускательного канала или вагины после предварительного введения в мочевой пузырь раствора метиленовой синьки, несомненно, свидетельствует в пользу эктопии устья мочеточника и исключает возможность врожденного пузырно-влагалищного свища и слабости пузырного сфинктера. Однако главной задачей диагностики является не столько выявление локализации эктопированного устья, сколько выяснение, на какой стороне расположена лоханка, к которой относится эктопированный мочеточник. Нередко при удвоении почки это бывает затруднительным, поскольку катетеризация эктопированного устья часто невозможна, а резкое снижение функциональной способности паренхимы, относящейся к верхней лоханке, не позволяет ее обнаружить на внутривенных урограммах.
В подобных случаях распознавание удвоенной почки основано на катетеризации нормально открывающихся в пузыре устьев и ретроградной уретеропиелографии. Выявление нижней лоханки по ряду присущих ей рентгенологических признаков (отсутствие верхнего рога, малое число чашечек, низкое расположение, оттеснение кнаружи и т. п.) при нормальной противоположной почке позволяет точно локализовать сторону нахождения удвоенной лоханки. В отдельных случаях выявляются признаки двустороннего удвоения лоханок при существовании в пузыре только двух нормально расположенных устьев. Если в подобном состоянии на одной стороне не будет обнаружено признаков сливающихся мочеточников (ureter fissus), это свидетельствует об эктопии обоих мочеточников верхних лоханок.
При данных, подтверждающих отсутствие удвоения почки, нужно помнить о возможности влагалищной эктопии одной из ветвей при каудальной бифуркации мочеточника или эктопии мочеточника третьей добавочной почки.
Лечение . Методом выбора в лечении недержания мочи и инфицированного уретерогидронефроза, вызванных эктопией мочеточника удвоенной почки, является резекция ее верхней половины вместе с мочеточником. В случаях эктопии мочеточника неудвоенной лоханки характер оперативного пособия определяется степенью вторичных изменений в почке. При умеренном расширении мочеточника и сохранившейся функции почки показана неоимплантация мочеточника в пузырь. При резком снижении функции почки в результате далеко зашедшего гидронефроза рекомендуется нефрэктомия.

Это редко встречающаяся врожденная аномалия мочеполовой системы, при которой один или оба мочеточника выходят в мочеиспускательный канал или во влагалище, минуя мочевой пузырь, что является одной из самых частых причин недержания мочи у молодых животных.

В норме моча образуется в почках и выделяется по мочеточникам в мочевой пузырь, где накапливается до определенного объема, а затем выделяется наружу по мочеиспускательному каналу во время акта мочеиспускания, то есть периодически. При рассматриваемой патологии мочеточники проходят мимо мочевого пузыря и открываются ниже, в мочеиспускательный канал (у самцов) или влагалище (у самок). Большая часть мочи при этом непрерывно вытекает наружу, и лишь небольшая часть попадает в мочевой пузырь, путем обратного движения.

Поскольку эктопия мочеточников - врожденное заболевание, симптомы проявляются с рождения. Данная патология чаще встречается у самок, чем у самцов. Из клинических признаков отмечается недержание мочи в виде непрерывного подтекания, иногда с небольшими перерывами (чем дальше в каудальном направлении находиться устье мочеточника, тем больше тенденция к постоянному недержанию). Важным признаком эктопии мочеточников является выделение мочи в тот момент, когда у животного нет акта мочеиспускания - во сне, во время приема пищи, во время игры.

Но, следует учесть, что эктопия мочеточников не только эстетическая проблема. Эктопированные мочеточники быстро расширяются, что дает основания для развития патогенной микрофлоры. Впоследствии возникают уретрит и гидронефроз, что ведет к гибели животного.

В большинстве случаев удается подтвердить диагноз путем комбинирования пневмоцистографии с выделительной урографией. В тех случаях, когда рентгенография не позволяет выявить правильный диагноз, а другие причины недержания маловероятны, следует поставить диагноз хирургически, путем диагностической лапаротомии.

Лечение заключается в хирургической реимплантации смещенного мочеточника в мочевой пузырь и лечение инфекции мочевыводящих путей. Вовремя проведенная операция делает собаку совершенно здоровой, на восстановление нормального мочеиспускания уходит от нескольких недель до нескольких месяцев.

В качестве примера ниже приведен клинический случай из нашей практики

Анамнез: В клинику обратились владельцы самки лабрадора в возрасте 6 месяцев, с жалобами на то, что с 3 недельного возраста собака страдает недержанием мочи. На данный момент был поставлен диагноз уроцистит. Принимаемые лекарственные препараты: на данный момент – нет, во время предыдущего лечения –антибактериальные препараты различных групп, в частности: цефтриаксон, синулокс, нитроксалин. Общее состояние удовлетворительное, аппетит хороший, стул регулярный, оформленный.

Клиническое обследование: Сознание, поведение норма. Температура 38,4 °C. При осмотре шерсть в области вульвы, внутренней поверхности бедер измененного цвета, из влагалища постоянно выделяется моча. Живот мягкий, безболезненный, в объеме не увеличен. Мочевой пузырь не пальпируется. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, вагинальное обследование патологий не выявило. Неврологическое обследование - патологий не выявлено.

Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови показал вяло текущую воспалительную реакцию. По биохимическому анализу крови отклонений не выявлено. Анализ мочи указывал на воспалительный процесс в почках и мочевом пузыре.
На основании выше перечисленных данных была заподозрена эктопия мочеточников. Для подтверждения диагноза была проведена специальная диагностика.

RTG: При обзорном снимке патологий мочевого пузыря и мочеточников не выявлено. Методом комбинирования пневмоцистографии в сочетании с выделительной урографией, выявлено каудальное смещение устьев мочеточников. Левый мочеточник расширен, контуры левой почки увеличены.
Заключение: эктопия мочеточников.

УЗИ: левая почка опущена, увеличена в размерах примерно 8,7x4,5 см. лоханка и проксимальный отдел мочеточника расширена, умеренное повышение эхогенности паренхимы. Мочевой пузырь слабо наполнен. Остальные органы без выраженных патологий.

Заключение: гидронефроз левой почки.

Диагноз: эктопия устьев мочеточников, левосторонний гидронефроз.

Лечение: при лапаротомии обнаружен двусторонний мочеточниковый рефлюкс, просвет мочеточников увеличен до 1 см. Мочевой пузырь спавшийся, левая почка увеличена. Мочеточники проходят вдоль стенки мочевого пузыря в полость таза.


Проведена вентральная цистотомия от верхушки до шейки мочевого пузыря. Несколько дистальнее предполагаемых устьев мочеточников выполнены два продольных разреза длиной 5-7 мм, и слизистая оболочка мочеточников сшита со слизистой оболочкой мочевого пузыря узловатыми швами. Отмечено поступление мочи в мочевой пузырь. На рану мочевого пузыря наложен непрерывный шов.

После операции на протяжении 3 недель животное применяло синулокс в дозе 12,5 мг/кг 2 раза в день. Через 1,5 месяца после операции восстановилось произвольное мочеиспускание. Через 2 недели после операции по результатам УЗИ состояние левой почки значительно улучшилось. Цистоскопия через месяц после операции подтвердило нормальное функционирование мочеточников и мочевого пузыря.

Что такое эктопия мочеточника?

Рис.1. Строение мочевого пузыря

Причины возникновения эктопии мочеточника

Для того чтобы понять причины возникновения эктопии мочеточника, необходимо знать как происходит развитие мочеполовой системы в эмбриональном периоде. Развитие мочеточников начинается на 4 неделе беременности, когда происходит закладка зачатков мочеточников. Эктопия мочеточника развивается в том случае, если происходит нарушение миграции зачатков мочеточников или задержка внедрения устьев мочеточников в стенку развивающегося мочевого пузыря.

Стоит отметить, что в 80% случаев эктопия мочеточника сочетается с его удвоением, удвоение же мочеточника сочетается с эктопией в 15% случаев. Реже эктопия мочеточника может сочетаться с уретроцеле (шаровидное выпячивание внутрипузырного отдела мочеточника), удвоением почки и другими аномалиями.

Эктопия мочеточника у женщин и мужчин – есть ли разница?

По разным данным эктопия мочеточника в 2-12 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Также стоит отметить, что у мужчин эктопия мочеточника чаще встречается как изолированная аномалия, в то время как у женщин в 80% случаев эктопия сочетается с удвоением мочеточника. Недержание мочи при эктопии мочеточника заставляет женщин обращаться к врачу, в отличие от мужчин, для которых такое проявление данной патологии не характерно. Это обусловлено тем, что отверстие мочеточника у женщин может открываться ниже сфинктера мочеиспускательного канала, в то время как у мужчин устье эктопированного мочеточника всегда открывается выше наружного сфинктера мочеиспускательного канала.

Таким образом, при эктопии мочеточника его отверстие может открываться: У женщин:

• В 36% случаев в мочеиспускательный канал (a);
• В 34% - в преддверие влагалища (b);
• В 25% - во влагалище (c);
• В 5% случаев устье мочеточника открывается в матку (d).

У мужчин:

Когда появляются первые симптомы эктопии мочеточника?

Первые симптомы эктопии мочеточника могут появляться очень рано, диагноз может быть поставлен даже у плода в эмбриональном периоде.

• Проявления эктопии мочеточника в эмбриональном периоде: если эктопия мочеточника осложняется обструкцией, у плода развивается гидронефроз, что может быть обнаружено при скриниговом УЗ обследовании беременной женщины.
• Проявления эктопии мочеточника в периоде новорожденности: рецидивирующие с рождения инфекции мочевыводящих путей могут косвенно указывать на наличие аномалий развития мочеполовой системы. Кроме того, частые инфекции в сочетании с обструкцией могут приводить к развитию такого жизнеугрожающего состояния как уросепсис.
• Проявления эктопии мочеточника в старшем возрасте:
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. К инфекции предрасполагают обструкция отверстия мочеточника и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, которые часто встречаются при эктопии мочеточника.
• Недержание мочи при эктопии мочеточника, как уже упоминалось раньше, наблюдается у женщин, если отверстие устья мочеточника открывается во влагалище, преддверие влагалища или в мочеиспускательный канал ниже сфинктера. Поэтому жалобы на постоянное промокание нижнего белья (как ночью, так и днем) является типичными при эктопии мочеточника.
• Эктопия мочеточника, сочетающаяся с уретероцеле, может сопровождаться обструкцией внутреннего отверстия мочеиспускательного канала и/или недержанием мочи у девочек.
• Эктопия мочеточника, как правило, сопровождается нарушением функции почек различной степени выраженности в зависимости от варианта аномалии.

Диагностика эктопии мочеточника

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов забрюшинного пространства является стартовым методом исследования при подозрении на наличие аномалии мочеполовой системы. УЗИ позволяет исключить удвоение почки и наличие уретроцеле, визуализировать ход эктопированного мочеточника, диагностировать гидронефроз. Гипоплазия небольших размеров не всегда визуализируется при УЗИ, однако их признаками могут быть усиление эхогенности почечной ткани, наличие кист почек, отсутствие чашечки верхнего полюса почки и истончение коркового слоя почки.

Внутривенная урография позволяет визуализировать ход мочеточника и определить его место впадения в мочевой пузырь. Недостатком внутривенной урографии является, то, что из-за гипоплазии или аплазии почечной ткани, не всегда удается добиться контрастирования верхнего полюса почки.

Компьютерная томография полезна в случае, когда необходимо определить место локализации нефункционирующей, значительно уменьшенной в размере гипоплазированной или аплазированной почки.

эта методика позволяет определить место впадения мочеточников в мочевой пузырь. Также она предназначена для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и определения степени его выраженности (рис.2). Однако если устье мочеточника впадает не в мочевой пузырь, определить его местоположение при микционной цистоуретрографии невозможно.

Рис.2.Микционная цистоуретрография в латеральной позиции. На данном рисунке визуализируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс в эктопированный мочеточник, устье которого открывается в шейку мочевого пузыря.

Сцинтиграфия почек используется, когда необходимо определить функциональную активность почечной паренхимы, если не удалось установить степень дисплазии почки вышеописанными методами. Сцинтиграфия позволяет оценить функциональную активность отдельных сегментов почки. Полученные данные помогают определить объем оперативного вмешательства.

Магнитно-резонансная урография имеет ряд преимуществ в отличие от УЗИ и внутривенной урографии. Этот метод позволяет визуализировать место впадения мочеточника при внепузырном его расположении и дает общее представление об анатомии порока.

Цистоуретроскопия позволяет врачу с помощью цистоскопа, вводимого в мочеиспускательный канал, увидеть место впадения мочеточника (рис.3). Цистоуретроскопия всегда проводится перед операцией для подтверждения диагноза эктопии мочеточника. Иногда визуализация отверстия оказывается достаточно проблематичной, что требует внутривенного введения красителя (индигокармина или метиленового синего) для облегчения поиска отверстия мочеточника. При определении местонахождения отверстия мочеточника врач может проводить ретроградное контрастирование для визуализации аномального мочеточника.

Рис.3. Отверстие мочеточника, открывающееся в мочеиспускательный канал.

Лечение эктопии мочеточника

Эктопия мочеточника требует хирургического лечения. Определяющими при выборе метода хирургического лечения являются следующие аспекты:

• Форма порока (односторонняя или двусторонняя эктопия мочеточника, с удвоением или без, осложненная или неосложненная уретероцеле).
• Возраст
• Эктопия с удвоением мочеточника, осложненная пузырно-мочеточниковым рефлюксом у новорожденного требует консервативного лечения антибиотиками в случае инфекции мочевыводящих путей до достижения ребенком возраста 6-12 месяцев, когда возможно проведение хирургического лечения с меньшим риском для ребенка.
• У маленьких детей небольшой размер мочевого пузыря может ограничивать возможность реконструктивной операции, так как не всегда возможно сформировать достаточный по длине мочеточниковый тоннель для предупреждения пузырно-мочеточникового рефлюкса в дальнейшем.
• У детей с обструкцией эктопированного мочеточника или обструкцией одного из удвоенных мочеточников, ответственного за дренаж верхнего полюса почки, но с сохраненной функцией почки, возможно проведение операций, направленных на создание других путей оттока мочи.
• Выведение у детей уретеростомы на поверхность кожи для декомпрессии является промежуточным этапом перед последующей операцией реимплантации мочеточника.
• Если эктопия мочеточника сочетается с удвоением, и в мочеточнике, ответственном за дренаж нижнего полюса почки, не наблюдается рефлюкса, возможно наложение уретеро-уретероанастамоза между мочеточниками.
• Объем функционирующей паренхимы почки. Если диагностировано отсутствие функциональной активности верхнего полюса почки или всей почки, требуется проведение частичной или полной нефрэктомии (удаление почки).
• Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса и др.

Методы хирургического лечения эктопии мочеточника

• Эндоскопическая декомпрессия уретероцеле эктопированного мочеточника допустима при удовлетворительной функции почек. Эндоскоп вводится в полость мочевого пузыря через мочеиспускательный канал, под контролем зрения делается небольшой разрез уретероцеле, важно сформировать створчатый клапан в области отверстия мочеточника для предупреждения развития пузырно-мочеточникового рефлюкса в послеоперационном периоде. Однако минусом данной операции является то, что после декомпрессии уретероцеле часто происходит деформация треугольника мочевого пузыря и развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса.
• Открытые реконструктивные операции
• Открытая реконструкция на уровне мочевого пузыря (нижний доступ). При этой операции производят реимплантацию устья с формированием адекватного тоннеля для мочеточника с целью профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса. Несмотря на то, что при таких операциях не проводят удаление диспластической или апластической почки, в последующем при отсутствии рефлюкса и обструкции нефрэктомия не требуется.
• Открытая реконструкция на уровне почки (верхний доступ) проводится, когда необходимо провести частичную или полную нефрэктомию.
• Открытая реконструкция, когда необходимо обеспечить доступ к почке и мочевому пузырю (комбинированный доступ). В настоящее время применяется редко, так как при проведении таких вмешательств увеличивается длительность операции и восстановительный послеоперационный период.

В настоящее время успешно выполняются лапароскопические реконструктивные операции на мочеточниках (реимплантация устьев мочеточников, наложение уретеро-уретероанастамозов, формирование уретеропиелостом). Существует несколько основных вариантов реимплантации мочеточника. Суть заключается в одном: необходимо воссоздать нормальную анатомию мочевых путей. Для этого мочеточник “пересаживается” в мочевой пузырь, причем важным этапом данной операции является создание клапанного механизма, препятствующего забросу мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Частичная или полная нефрэктомия проводится при нарушении функции почки.

Операция выполняется под общей анестезией в положении пациента лежа на спине или на здоровом боку. Доступ к почке обеспечивается лапароскопическим или ретроперитонеальным методом. Для этого выполняются 2-3 разреза по 3-5 мм. Ретроперитонеальный доступ имеет множество преимуществ по сравнению с лапароскопическим, при этом он требует соответствующих навыков уролога. Лапароскопические методики позволяют сократить время операции, уменьшить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. На следующий день после операции пациенту разрешается вставать и ходить, а на 2-3 день пациент может быть выписан домой.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде необходимо повторить радиографию в комплексе с УЗИ и микционной цистоуретрографией для того, чтобы убедиться в отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса и обструкции. Гидронефроз после операции может сохраняться в течение многих лет. Пациенты с почечной дисплазией должны наблюдаться у терапевта для контроля артериальной гипертензии и протеинурии.

Осложнения:

• В раннем послеоперационном периоде:
• Инфекции мочевыводящих путей
• Гематурия (кровь в моче)
• Кровопотеря
• В позднем послеоперационном периоде:
• Рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса
• Рецидив обструкции
• Деваскуляризация нижнего полюса почки после частичной нефрэктомии с развитием почечной недостаточности. Встречается крайне редко.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем - не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор

Степень аномалии определяется по шкале от средней до тяжёлой. У кобелей заболевание может быть в скрытой форме и обнаруживают болезнь в зрелом возрасте. Ветеринары полагают, что самцы скрывают подтекание мочи в молодом возрасте за счёт физиологических особенностей и строения мочеполовых органов. Собаки с одним эктопическим мочеточником могут мочиться как обычно. Чаще всего обнаружить недуг у питомца можно к полугодовому возрасту.

Если животное имеет такую патологию, наблюдаются следующие симптомы:

• недержание мочи (постоянно или периодически; чаще всего это говорит о двусторонней патологии);
• мутная моча (пиурия) - отличается цветом и консистенцией от мочи здоровой собаки;
• постоянное подтекание мочи (особенно у молодых собак);
• наружные половые органы почти всегда влажные;
• моча приобретает неприятный запах (при инфекции мочевыводящих путей);
• наружные половые органы у собак могут воспалиться и покраснеть.

Формы

• Эктопия мочеточника или мочеточников - врождённая патология.
• К сожалению, есть породы, у которых аномалия встречается чаще всего: Ньюфаундленд, Английский бульдог, Фокс терьер, Скай терьер, Сибирский хаски, Ретриверы, Пудели.
• Самки болеют значительно чаще кобелей, что не имеет научного объяснения.

Причины

• Чаще всего, причиной является врождённая аномалия.
• Существуют мнения, что патологии появляются за счёт генетических нарушений. Мочеточник функционирует неправильно, выводя мочу в части органов, не предназначенных для естественного вывода, вызывая недержание мочи. Однако, существуют другие заболевания у собак, при которых также может быть недержание.
• Необходимо провести подробный анамнез, чтобы подтвердить, что недуг у пса не вызван другим заболеванием. Часто выделения из наружных половых органов, владельцы собак могут спутать с недержанием мочи.
• Причинами также могут быть неврологические нарушения или эмоциональные переживания собаки. Такое недержание мочи называется нейрогенным. В этом случае, заболевание, вызвано нарушением работы двигательных нейронов.
• Хронические воспаления, инфекции и опухоли в мочеполовой системе также могут стать причиной эктопии мочеточника. Ожирение собаки может быть предрасполагающим к нарушению работы систем жизнедеятельности и их заболеваниям.

Диагностика

• Основной метод диагностики – выделительная урография.
• Рентгеноконтрастный препарат, введённый внутривенно, позволяет рентгенографически показать мочеточники и место их впадения в мочевыводящие пути. За счёт недоступности в некоторых городах и населённых пунктах, менее распространённым методом является компьютерная томография.
• УЗИ брюшной полости, цистоскопия и анализ крови также могут быть назначены для диагностики заболевания.

Лечение эктопии мочеточников у собак

• К сожалению, чтобы вылечить собаку, придётся решиться на хирургическое вмешательство.
• Эктопический мочеточник возвращают в правильное положение.
• Необходимо знать, что операция не всегда устраняет симптомы недержания мочи у собак.
• Собака может родиться со слобыми мышцами мочеполовой системы, отвечающих за удержание мочи (сфинктеры).

Осложнения и последствия

Стерилизация собаки может вызвать осложнения, ведущих к заболеванию.
После вмешательства в репродуктивные органы самки, недержание мочи встречается у 7-14% собак крупных и средних размеров, 5-8% мелких пород. Это выражается симптомами порционного недержания мочи в вечернее или ночное время. Как правило, проблемы начинаются почти через год (9-12 месяцев) овариоэктомии (стерилизации). Факторы влияющие на это не установлены.

Профилактика эктопии мочеточников у собак

Не существует способа (гарантирующего 100% гарантию) предотвратить эктопию мочеточников у домашних собак. Существует мнение ветеринаров и заводчиков, о необходимости ограничить разведение собак с этой аномалией, но проблема изучена слабо. Многие считают, что нужно кастрировать или стерилизовать собак с этим дефектом.

Аномалии мочеточников: уретероцеле, эктопия устья мочеточника, мегауретер, ахалазия мочеточника, синдром яичниковой вены, ретрокавальное расположение мочеточников.

Аномалии мочеточников.

Изменения их весьма разнообразны нейромышечная дисплазия (мегауретер), удвоение, ретрокавальный мочеточник, уретероцеле, эктопия. Центральное место занимает удвоение мочеточников, которое в той или иной форме встречается один раз на 30 вскрытий (Badenoch A. W., 1974).

Эта аномалия представляет определенный риск в гинекологической хирургии. Травмировали добавочный мочеточник во время радикальной операции по поводу рака шейки матки В. Н. Власов и В. Е. Миловидов (1961), кесарева сечения — Е. Gitsch (1971) и др.

Особую опасность представляет расположение мочеточников при перекрестной дистопии почек.

Уретероцеле.

Наиболее часто встречается уретероцеле. Д. Д. Мурванидзе (1983), проведя 1000 цистоскопии, обнаружил этот порок у 18 детей. Для уретероцеле характерно кистозное расширение дистального отдела мочеточника, выступающее в просвет мочевого пузыря, и, крайне редко, через мочеиспускательный канал. Преимущественно эта аномалия развивается в результате нейромышечной слабости подслизистого слоя или недостаточности фиброзных волокон интрамурального отдела мочеточника. Снаружи уретероцеле покрыто слизистой оболочкой мочевого пузыря, с внутренней стороны — слизистой оболочкой мочеточника. Между ними находятся мышечная и адвентициальная оболочки мочеточника. Эта аномалия в 15% случаев бывает двусторонней и, как правило, сочетается со стенозом устья мочеточников (Acconcia A., Gianannech J., 1970). Чаще всего уретероцеле обнаруживается в добавочном мочеточнике при полном удвоении почечной лоханки и мочеточников. М. G. Royle, W. Е. Goodwin (1971) у 19 больных, преимущественно женщин, наблюдали эктопическое уретероцеле.

При данной аномалии часто развивается уретеро- и гидронефроз вплоть до гибели паренхимы почки. Ведущие симптомы: боли в области почки, упорная пиурия и дизурические явления. Вследствие ущемления уретероцеле в шейке мочевого пузыря может наступить острая задержка мочи. Иногда наблюдается выпадение пузырного конца мочеточника через мочеиспускательный канал. Во время беременности в связи с отечностью уретероцеле нарушается пассаж мочи и нередко возникает острый воспалительный процесс. Риск таких осложнений увеличивается, когда в уретероцеле содержатся конкременты. Достоверным диагностическим методом является цистоскопия, при которой видно шаровидное выпячивание, покрытое слизистой оболочкой мочевого пузыря. На вершине его имеется точечное отверстие. Экскреторная урография выявляет дилатацию мочеточника вплоть до гидронефроза. Характерна рентгенологическая картина — плотноконтрастное выпячивание в области мочевого пузыря — “газовая тень”.

Лечение должно проводиться до наступления беременности, чтобы предохранить функцию почки от тяжелых последствий, заключается оно в рассечении или в резекции кисты. В неосложненных случаях оправданы выжидательная тактика, чрезуретральная меатотомия или чрезуретральная электрорезекция. После этих операций на 2—3 дня вводят мочеточниковый катетер. Большие кисты, осложненные калькулезом, резецируют и корригируют мочеточниково-пузырный сегмент. Наиболее благоприятные результаты получены после удаления “кисты” и уретероцистонеостомии с антирефлюксной защитой.

Больные после реконструктивной операции подлежат динамическому наблюдению. Почку удаляют при полном разрушении паренхимы.

Эктопия устья мочеточника.

Среди аномалий мочевой системы определенный клинический интерес представляет эктопия устья мочеточника. Встречается он у одного на 4000—5000 новорожденных мужского пола, а у женщин — один случай на 1000—1200. Впервые этот порок развития описал Schroder в 1674 году. Е. Сох и J. A. Hutch (1966) собрали в литературе 500 случаев эктопии мочеточника во влагалище.

Преимущественно она бывает односторонней. Располагается эктопическое устье на задней стенке мочеиспускательного канала, в преддверии или во влагалище, реже — в шейке матки.

Полное раздвоение мочеточников происходит либо вследствие развития двух мочеточниковых зачатков, либо в результате их отпочкования в урогенитальном синусе. По закону Вейгерта — Мейера устье добавочного мочеточника располагается дистальнее основного. Характерно для этого порока постоянное истекание мочи, которое появляется с раннего детства, при этом сохранено произвольное мочеиспускание. Из 500 случаев эктопии мочеточников у женщин 475 (75%) страдали недержанием мочи (Blundon К. Е., Lane, 1960). Помимо недержания мочи их беспокоят острые или тупые боли в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры тела в результате механического нарушения оттока мочи из почки и сопутствующего воспалительного процесса. В симптоматике эктопии мочеточника преобладают пиурия и рефлюкс. Недержание мочи иногда появляется во время беременности, что объясняется слабостью мышечной оболочки уретры.

Современными методами исследования нетрудно выявить эту аномалию. А между тем врачи ее нередко ошибочно относят к нарушению функции сфинктеров мочевого пузыря.

Для подтверждения сказанного приводим следующее наблюдение.

Больная 69 лет, с детства страдала недержанием мочи. Дважды подвергалась оперативному лечению. В возрасте 28 лет ей произвели операцию Гебеля—Штеккеля, а через 10 лет фиксировали левую блуждающую почку.

Мы оперировали эту больную (май 1970 г.) в связи с гнойным процессом в верхней половине удвоенной левой почки. После ее удаления воспалилительный процесс купировался и непроизвольное выделение мочи прекратилось.

Осматривая влагалище, иногда удается увидеть на передней стенке эктопированное устье. Форма может быть щелевидной, точечной или округлой. И все-таки чаще устье представлено в виде кистозного образования, из которого выделяется мутная или гнойная моча. Терминальный отдел мочеточника всегда расширен и огибает мочевой пузырь сзади. Его нетрудно после мочеиспускания пальпировать со стороны влагалища.

На урограммах видна гидронефротически измененная добавочная почка.

Эндоскопически выявляют деформацию дна мочевого пузыря, а равно и эктопическое устье, расположенное в мочеиспускательном канале. Эктопия мочеточника в проксимальном отделе уретры обычно сопровождается его дилатацией и дисплазией почечной ткани с развитием пиелонефрита. Катетеризация эктопического устья подтверждает этот nopoк развития. Проводят также исследования собранной мочи, индигокарминовую пробу и уретеропиелографию. При вагинографии контрастный раствор легко проникает в верхнюю половину почки, поскольку эктопированное устье не имеет защитных функций. Хорошую информацию дает чрескожная пункция лоханки. Важное значение имеет почечная ангиография, которая выявляет способ кровоснабжения, что порой имеет решающее значение в определении лечебной тактики.

Сказанное подтверждает следующее наблюдение.

Больная 37 лет, поступила в клинику 19.12.79 г. с жалобами на подтекание мочи из влагалища при сохраненном акте мочеиспускания. Болеет с детства. В 1969 г. выявлена эктопия левого мочеточника и произведена уретероцистонеостомия. Однако инконтиненция мочи не была устранена. В 1973 г. перенесла операцию — уретеролитотомию справа. Замужем. Была одна беременность, закончившаяся произвольными родами. При гинекологическом исследовании выявлено полное удвоение внутренних половых органов. При цистоскопии не обнаружено дефектов в мочевом пузыре. Определяются 3 устья, из которых своевременно выделяется моча, окрашенная индигокармином. Селективная ангиография подтвердила экстравезикальную эктопию правого мочеточника. 17.01.80 произведена геминефрэктомия справа. После операции прекратилось подтекание мочи.

Следовательно, оперативной коррекцией можно устранить недержание мочи.

Органосохраняющие операции показаны при сохраненной функции верхней половины почки. Более эффективными являются уретероцистонеостомия и операция Боари. Хорошую оценку получили пиелопиелоанастомоз, уретеропиело- и уретероуретероанастомоз.

При двусторонней эктопии показана кишечная деривация мочи, так как недоразвиты сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При значительной деструкции почечной ткани в результате нервно-мышечной дисфункции добавочного мочеточника производят геминефроуретерэктомию. Такой же результат можно достичь путем эмболизации почечной артерии, в чем мы имели возможность убедиться.

Беременность при данной аномалии, как правило, протекает нормально, но все-таки целесообразно до ее наступления устранить этот порок. Не только эстетические соображения, но и главным образом опасность обострения воспалительного процесса в эктопированной почке диктует такую тактику.

Мегауретер, ахалазия мочеточника, ретрокавальное расположение мочеточников...

Следует назвать и некоторые другие аномалии, в частности мегауретер, ахалазию мочеточника, ретрокавальное расположение мочеточника и др. Все они вызывают обструкцию почек и резко нарушают их функцию. Некоторые из них, например ретрокавальное расположение мочеточника, встречается крайне редко. Этот порок развития желательно устранить до беременности.

Довольно часто встречается мегауретер. Наиболее важным патогенетическим фактором в развитии этой аномалии следует считать врожденную нервно-мышечную слабость стенки мочеточника. Она всегда сочетается со стриктурой интрамурального отдела мочеточника.

В развитии болезни выделяют 3 стадии. Начальной его стадией является ахалазия мочеточника. Это стадия компенсации, так как нарушена уродинамика только нижнего цистоида. Во второй стадии (мегалоуретер) мочеточник расширен на всем протяжении, т. е. исчерпаны компенсаторные возможности мышечной оболочки. В третьей стадии развивается гидроуретеронефроз.

Данный порок развития в большинстве случаев бывает двусторонним. Застой мочи и частый пузырно-мочеточниковый рефлюкс предрасполагают к инфекции и нарастающей почечной недостаточности. Ведение больных длительное время может быть консервативным. Показания к оперативному лечению: боли, активный воспалительный процесс в почке, нарушение ее функции. Операция заключается в резекции терминального отдела мочеточника, уменьшении его диаметра и создании анастомоза с мочевым пузырем или в полной замене пораженного мочеточника изолированным сегментом тонкой кишки. Прогноз во время беременности неблагоприятен, так как возрастающее давление в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике может разрушить почечную ткань. Беременность возможна спустя год после успешной пластической операции.

Синдром яичниковой вены.

Синдром яичниковой вены встречается редко. Расширенная правая яичниковая вена может вызвать частичное сдавление мочеточника в тазовом отделе. Процесс может быть и билатеральным (Mortensen H., Djurhuus, 1977). Обструкция мочеточника вызывает боли в поясничной области, которые усиливаются в вертикальном положении и перед менструациями. Кol и Drescher (1978) наблюдали почечные боли, обусловленные расширенной яичниковой веной во время беременности и недостаточной ее инволюцией после родов. Ангиографией устанавливают причину гидроуретеронефроза. Синдром овариальной вены устраняют оперативной коррекцией: уретеролиз, удаление яичниковой вены.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.