Comment traiter la maladie des membranes fines. Syndrome urinaire isolé

La glomérulonéphrite mésangioproliférative est caractérisée par une prolifération de cellules mésangiales, une expansion du mésangium, un dépôt de complexes immuns dans le mésangium et sous l'endothélium.

La glomérulonéphrite mésangioproliférative est un type morphologique assez courant de glomérulonéphrite, répondant (contrairement aux options précédentes) à tous les critères de la glomérulonéphrite en tant que maladie immuno-inflammatoire. Les principaux symptômes de la glomérulonéphrite mésangioproliférative : protéinurie, hématurie, dans certains cas - syndrome néphrotique, hypertension artérielle. L'évolution de la glomérulonéphrite mésangioproliférative est relativement favorable. Dans nos premières observations, le taux de survie à 10 ans (avant l’apparition de l’insuffisance rénale terminale) était de 81 %. Actuellement, il existe une tendance à identifier diverses variantes cliniques et morphologiques selon la classe d'immunoglobulines prédominantes dans les dépôts glomérulaires.

Causes et pathogenèse de la néphropathie à IgA

Les causes et la pathogenèse de la néphropathie à IgA font l'objet d'études approfondies. Une hypothèse implique une glycosylation anormale des IgA, qui conduit à leur dépôt dans les glomérules et provoque une activation des leucocytes et une cascade inflammatoire.

Les antigènes viraux (et autres infectieux), alimentaires et endogènes sont discutés comme facteurs étiologiques possibles. Parmi les virus, le rôle possible des virus respiratoires, du cytomégalovirus et du virus d'Epstein-Barr est à l'étude. L'irradiation UHF des amygdales (éventuellement stimulant les ARVI) provoque une détérioration des analyses d'urine, en particulier chez les patients ayant des antécédents d'hématurie macroscopique.

Il existe des rapports sur le rôle étiologique de la mycotoxine. On pense que la mycotoxine, pénétrant dans les intestins et perturbant le fonctionnement du système immunitaire des muqueuses, pourrait être à l'origine de l'IgA-H chez l'homme.

Parmi les antigènes alimentaires, le rôle du gluten a été prouvé chez certains patients. Dans le sérum des patients IgA-H, les titres d'IgA-AT en gliadine et en autres protéines alimentaires sont augmentés. Un rôle possible pour les antigènes endogènes, y compris les protéines de choc.

Les facteurs génétiques jouent également un rôle. Des associations entre la néphrite à IgA et HLA-BW35, ainsi qu'avec l'antigène HLA-DR4, ont été décrites. Des cas familiaux sont possibles. Il existe des indications d'un lien entre la progression des IgA-H et le polymorphisme du gène ACE.

L'atteinte rénale est caractérisée par une glomérulonéphrite mésangioproliférative focale ou diffuse ou d'autres types de glomérulonéphrite proliférative. Actuellement, il existe une tendance à classer d'autres types morphologiques de glomérulonéphrite avec dépôt d'IgA dans les reins comme IgA-H. Morphologiquement, l'activité IgA-H est évaluée selon les mêmes critères que l'activité des autres types morphologiques.

Symptômes de la néphropathie à IgA

Les symptômes de la néphropathie à IgA se développent à un jeune âge, plus souvent chez les hommes. 50 % des patients présentent une macrohématurie récurrente, qui survient lors de maladies respiratoires fébriles dans les premiers jours voire heures de la maladie (« macrohématurie sinpharyngite »), moins souvent après d'autres maladies, une vaccination ou une activité physique intense. L'hématurie macroscopique s'accompagne souvent de légères douleurs sourdes dans le bas du dos, d'une hypertension passagère et parfois de fièvre. Des épisodes d'hématurie macroscopique peuvent survenir avec une insuffisance rénale aiguë oligurique transitoire, vraisemblablement causée par une obstruction tubulaire par des cylindres de globules rouges.

Dans la plupart des cas, ces épisodes disparaissent sans laisser de trace, mais des patients ont été décrits chez lesquels la fonction rénale n'était pas complètement restaurée après une insuffisance rénale aiguë.

Chez d'autres patients, la néphrite à IgA survient de manière latente, avec une microhématurie, souvent accompagnée d'une légère protéinurie. Chez 15 à 50 % des patients (généralement plus âgés et/ou atteints de microhématurie), un syndrome néphrotique peut se développer à des stades ultérieurs (dans nos observations chez 25 % des patients) et chez 30 à 35 % - une hypertension artérielle. Parmi nos patients atteints de microhématurie, des symptômes systémiques ont souvent été notés : arthralgie, myalgie, syndrome de Raynaud, polyneuropathie, hyperuricémie.

Néphropathie à IgA

La place principale parmi les variantes de la glomérulonéphrite mésangioproliférative est occupée par la glomérulonéphrite avec dépôt d'immunoglobuline A dans les glomérules - néphrite à IgA, néphropathie à IgA (IgA-H), maladie de Berger. Il a été décrit par J. Berger et al. en 1967 comme hématurie bénigne récurrente. Au cours des années suivantes, grâce à une observation à long terme, il a été constaté que chez 20 à 50 % des patients adultes, la fonction rénale se détériore avec le temps. Elle est désormais considérée comme une maladie persistante ou à évolution lente.

Actuellement, la portée de l’IgA-H s’étend considérablement. Un certain nombre de chercheurs incluent également dans ce groupe d'autres types de néphrites, dans lesquelles les IgA sont détectées dans les glomérules. Parallèlement, les termes « néphrite à IgA » ou plus souvent « néphropathie à IgA » commencent progressivement à être remplacés par le terme « glomérulonéphrite mésangioproliférative », bien qu'il soit mentionné que les IgA-H appartiennent à un grand groupe de néphrites mésangioprolifératives, qui comprend la glomérulonéphrite avec dépôts de C3 et d'IgG, ainsi que la glomérulonéphrite avec dépôts d'IgM.

Le problème est compliqué par la relation peu claire entre l'IgA-H et la vascularite hémorragique (purpura de Henoch-Schönlein), dans laquelle la teneur en IgA dans le sérum est également augmentée et des dépôts d'IgA se trouvent dans les reins, et on suppose donc que l'IgA-H est une forme monoorganique de vascularite hémorragique.

L'incidence de la néphrite à IgA parmi les autres types de glomérulonéphrite est d'environ 30 % en Asie et de 10 à 12 % en Europe et en Australie. Dans certains pays (Japon), la néphrite à IgA est devenue prédominante (25 à 50 %) parmi tous les cas de glomérulonéphrite chronique. Selon notre clinique, elle a été détectée dans 12,7% des 1218 cas de glomérulonéphrite morphologiquement confirmés (8,5% de toutes les biopsies).

Diagnostic de la néphropathie à IgA

Dans le sérum sanguin de 35 à 60 % des patients, la teneur en IgA est augmentée, ses formes polymères prédominent. Le degré d'augmentation des IgA ne reflète pas l'évolution clinique de la maladie et n'affecte pas le pronostic. Des titres élevés de complexes immuns contenant des IgA sont également détectés dans le sérum, qui contiennent dans certains cas des anticorps contre des antigènes bactériens, viraux et alimentaires. Le complément sérique est généralement normal.

Le diagnostic différentiel de la néphropathie à IgA est réalisé avec la lithiase urinaire, les tumeurs rénales, la néphrite à IgA dans la vascularite hémorragique et l'alcoolisme chronique, avec le syndrome d'Alport et une maladie des fines membranes basales.

La maladie des membranes basales fines (hématurie familiale bénigne) est une maladie de bon pronostic, survenant avec une microhématurie ; généralement hérité de manière autosomique dominante ; il n'y a pas de dépôts d'IgA dans les reins ; Pour confirmer définitivement le diagnostic, il est nécessaire de mesurer l'épaisseur du GBM en microscopie électronique, qui est de 191 nm pour la maladie des membranes minces et de 326 nm pour les IgA-H.

L'évolution des IgA-H est relativement favorable, notamment chez les patients présentant une hématurie macroscopique. L'insuffisance rénale se développe après 10 à 15 ans chez 15 à 30 % des patients et progresse lentement.

Facteurs aggravant le pronostic de la néphropathie à IgA :

• microhématurie sévère;
• protéinurie sévère;
• hypertension artérielle ;
• insuffisance rénale;
• gravité des changements morphologiques (sclérose glomérulaire, interstitium) ;
• dépôt d'IgA dans les parois des vaisseaux périphériques ;
• sexe masculin;
• un âge avancé au début de la maladie.

L. Frimat et al. (1997) dans une étude prospective ont identifié 3 principaux facteurs cliniques de mauvais pronostic : le sexe masculin, un taux de protéinurie quotidien supérieur à 1 g et un taux de créatinine sérique supérieur à 150 mmol/l.

Les IgA-H réapparaissent souvent dans le greffon, chez 50 % des receveurs dans les 2 ans. Cependant, avec une transplantation rénale cadavérique, la survie du greffon est meilleure qu’avec d’autres maladies rénales. La transplantation à partir de frères et sœurs compatibles HLA n'est pas recommandée.

Traitement de la glomérulonéphrite mésangioproliférative et de la néphropathie à IgA

Actuellement, le traitement de la glomérulonéphrite mésangioproliférative et de la néphropathie à IgA n'a pas été développé. Cela peut s'expliquer en partie par la grande variabilité de l'évolution de la maladie (l'insuffisance rénale terminale ne se développe que chez certains patients, et à des rythmes différents) et par la difficulté de prédire le pronostic pour chaque patient, même en tenant compte des facteurs cliniques et morphologiques déjà établis. facteurs pronostiques. La plupart des études réalisées à ce jour qui ont conclu que la protéinurie est réduite ou que la fonction est stabilisée par le traitement sont basées soit sur des preuves anecdotiques, soit sur une analyse rétrospective des données.

Élimination des foyers d'infection, amygdalectomie

L'efficacité d'autres mesures visant à prévenir les exacerbations de l'infection, à savoir l'élimination de la source de l'infection (amygdalectomie) et l'antibiothérapie à long terme, est encore débattue. L'amygdalectomie réduit le nombre d'épisodes d'hématurie macroscopique et parfois également la protéinurie et les taux sériques d'IgA. Il existe des preuves d'un possible effet inhibiteur de l'amygdalectomie sur la progression du processus rénal. À cet égard, l'amygdalectomie peut être recommandée aux patients présentant des exacerbations fréquentes de l'amygdalite.

Glucocorticoïdes et cytostatiques

Il n'existe aucune preuve d'un effet significatif des immunosuppresseurs (glucocorticoïdes ou leurs associations avec des cytostatiques) sur l'évolution des formes lentement évolutives de la maladie.

Une grande étude italienne multicentrique qui a évalué l'efficacité des glucocorticoïdes (régime alterné) chez les patients présentant un risque élevé de progression - niveaux de protéinurie de 1 à 3,5 g/jour, a confirmé une diminution de la protéinurie et une stabilisation de la fonction rénale.

Dans nos observations, le traitement cytostatique était efficace chez 59 % des patients atteints de glomérulonéphrite mésangioproliférative. Dans une étude prospective randomisée, l'efficacité du traitement par cyclophosphamide pulsé était similaire à celle du cyclophosphamide oral, mais il y avait beaucoup moins d'effets secondaires.

Cyclophosphamide, dipyridamole, warfarine (phényline)

Cette méthode à trois composants (cyclophosphamide pendant 6 mois, les 2 médicaments restants pendant 3 ans) dans une étude contrôlée menée à Singapour a réduit la protéinurie et stabilisé la fonction rénale. Cependant, la réévaluation des patients de l'étude de Singapour après 5 ans n'a pas révélé de différence dans le taux de progression de l'insuffisance rénale chez les patients traités et non traités.

Ciclosporine à la dose de 5 mg/kg/jour) dans un essai randomisé a réduit la protéinurie, la concentration sérique d'IgA et l'expression des récepteurs de l'interleukine-2 sur les cellules T. V. Chabova et al. (1997) ont traité 6 patients atteints de néphropathie à IgA avec de la cyclosporine A avec une protéinurie supérieure à 3,5 g/jour (en moyenne 4,66 g/jour) et un taux de créatinine inférieur à 200 μmol/l ; la protéinurie a diminué après 1 mois à 1,48 et après 12 mois à 0,59 g/jour. Complications : hypertension (4 patients), hypertrichose (2 patients), vomissements (1 patient). Dans nos études, la cyclosporine A a provoqué une rémission chez 4 patients sur 6 atteints de MPGN corticorésistant ou corticodépendant avec syndrome néphrotique.

Dans notre pays, l'une des principales causes d'insuffisance rénale chronique est la glomérulonéphrite, dont l'évolution et le pronostic, selon les concepts modernes, dépendent des mécanismes immuno-inflammatoires d'endommagement du tissu rénal. Avec le dépôt prédominant de complexes immuns contenant des immunoglobulines A (IgA) dans le mésangium glomérulaire, se développe ce qu'on appelle la néphropathie à IgA (IgAN), ou maladie de Berger. Ce type de glomérulonéphrite est le plus répandu au monde : l'incidence est estimée à 5 cas pour 100 000 habitants. Dans les populations européennes, nord-américaines et australiennes, sa fréquence atteint 10 à 12 % de toutes les glomérulonéphrites, et dans les populations asiatiques, jusqu'à 30 %. La néphropathie à IgA est la plus répandue au Japon, où sa fréquence représente jusqu'à 50 % de tous les cas de glomérulonéphrite.

La néphropathie à IgA a été décrite pour la première fois en 1968 par Berger et Hinglais sous le nom de « dépôt intercapillaire d'IgA-IgG » sur la base de 55 cas de néphropathie avec « dépôt idiopathique d'IgA dans le mésangium ». Les cas décrits dans cette étude ont eu une évolution relativement bénigne avec un développement rare d'hypertension artérielle et d'insuffisance rénale. Une étude plus approfondie de l'isolement Berger et al. La pathologie a montré l'hétérogénéité de ce groupe de néphrites et la possibilité d'une évolution sévère et rapidement évolutive de la maladie.

L'apparition de la maladie est observée plus souvent à un jeune âge. Le ratio hommes/femmes parmi les malades est estimé à 2:1, au Japon il atteint 6:1.

L'étiologie et la pathogenèse de la maladie de Berger, malgré une étude constante et minutieuse, ne sont pas tout à fait claires. Outre les formes idiopathiques, la néphropathie à IgA est fréquente dans les maladies du tractus gastro-intestinal (principalement la maladie cœliaque, ainsi que les maladies inflammatoires de l'intestin, les maladies du foie), les maladies systémiques (lupus érythémateux disséminé (LED), polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante), le psoriasis, sarcoïdose, etc. Infectieux (virus de l'hépatite B, virus de l'herpès, E. coli, champignons, bacille de Koch, etc.), des aliments (gluten, alpha-lactalbumine, bêta-lactalbumine, caséine, etc.) et des antigènes endogènes (pour les tumeurs du tissu lymphoïde - lymphogranulomatose, lymphome). Il existe également des preuves d'une prédisposition génétique au développement de la maladie de Berger. Une association entre la néphropathie à IgA et les mutations autosomiques dominantes du chromosome 6q22-23 a été démontrée, et un lien entre la néphrite à IgA et les antigènes HLA BW35 et HLA-DR-4 a été décrit. Un lien entre la progression de la néphropathie à IgA et le polymorphisme du gène de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) a été révélé.

Pathogénèse

On sait qu'avec la néphropathie à IgA, il y a une augmentation de la concentration de complexes immuns contenant des IgA, à la fois en raison d'une production accrue d'anticorps et d'une clairance altérée. La principale hypothèse de pathogenèse actuellement répandue implique une glycosylation et une polymérisation anormales des IgA avec dépôt de complexes immuns contenant des IgA anormales dans les glomérules, avec activation des leucocytes et cascade inflammatoire. Normalement, les IgA majoritairement monomères circulent dans le sérum humain, tandis que les formes polymères sécrétées par les muqueuses ne pénètrent pratiquement pas dans la circulation. Cette hypothèse est confirmée par de nombreuses études. En 2003, Haddad E. et al. ont montré une diminution de la synthèse d'IgA monomères dans les muqueuses et une augmentation de la production d'IgA polymères dans la moelle osseuse dans la néphropathie à IgA. D'après l'étude de Kar Neng Lai et al. Il a été suggéré que les IgAl sériques, déficientes en galactose et en acides sialiques, seraient probablement produites par les cellules lymphoïdes des muqueuses, mais le mécanisme de leur transfert dans le sang reste inconnu.

En raison de changements dans la structure de la molécule d'IgA, sa clairance par les cellules hépatiques est perturbée - le récepteur de l'asialoglycoprotéine, ASGPR, est exprimé sur les cellules hépatiques, reconnaissant les résidus terminaux de galactose et catabolisant l'IgA. De plus, le processus de formation du complexe antigène-anticorps en souffre, notamment en raison de l'interaction avec le récepteur Fc. Les IgA déglycosylées polymérisent et acquièrent une affinité pour les protéines extracellulaires - fibronectine, laminine, collagène de type IV. En raison de modifications du site de liaison C3 sur la molécule IgAl, le processus d'activation du système du complément est perturbé. Les IgA insuffisamment glycosylées commencent à agir comme un antigène - la production d'IgA et d'IgG contre les IgA insuffisamment glycosylées augmente. De plus, il a été démontré que les IgA insuffisamment galactosylées provenant de patients atteints de néphropathie à IgA augmentent significativement l'apoptose et la synthèse de NO par les cellules mésangiales par rapport aux IgA provenant d'individus sains. La liaison des complexes immuns par les cellules mésangiales du glomérule rénal pour former des dépôts d'IgA conduit à l'activation du système du complément, déclenche la synthèse de diverses cytokines et facteurs de croissance par les cellules rénales et les cellules circulantes, ce qui conduit à des caractéristiques histopathologiques caractéristiques.

La néphropathie à IgA fait référence à la glomérulonéphrite mésangioproliférative, c'est-à-dire à la néphrite, dans laquelle les modifications pro-inflammatoires et profibrotiques provoquées par l'activation du système du complément et la production de cytokines sont localisées principalement dans le mésangium glomérulaire. Ces changements sont caractérisés par la prolifération de cellules mésangiales glomérulaires, l'expansion du mésangium, le dépôt de complexes immuns dans le mésangium glomérulaire et la zone sous-endothéliale. Il s'agit de la forme morphologique la plus courante de glomérulonéphrite chronique, réunissant tout un groupe de variantes de la maladie.

Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques de la maladie de Berger chez environ 50 % des patients consistent en une macrohématurie de synpharyngite, c'est-à-dire une macrohématurie (souvent visible à l'œil nu) qui survient dans le contexte de maladies respiratoires fébriles. On sait que l'irradiation UV augmente l'hématurie ; elle peut également apparaître après des vaccinations, des infections intestinales ou une activité physique intense. Certains patients signalent une douleur sourde dans la région lombaire. Une augmentation persistante ou transitoire de la pression artérielle (TA) est possible. L'insuffisance rénale aiguë transitoire (AKF) est rare et est probablement causée par une obstruction tubulaire par des cylindres de globules rouges. Le plus souvent, la fonction rénale est complètement restaurée avec le temps.

Au cours de l'évolution latente de la néphropathie à IgA, qui est beaucoup plus fréquente, on observe une microhématurie (c'est-à-dire une érythrocyturie de plus de 3 à 4 globules rouges dans le champ de vision), souvent accompagnée d'une petite protéinurie (moins de 0,5 gramme par jour). (PU). Certains patients souffrent d'arthralgie, de myalgie, du syndrome de Raynaud, de polyneuropathie et d'hyperuricémie.

Avec le développement du syndrome néphrotique (PU supérieur à 3 g/jour, hypoalbuminurie, hyperlipidémie), on observe un œdème hypooncotique croissant, parfois jusqu'au développement d'une ascite et d'une anasarque, une hypovolémie. Dans de telles situations, la prévention des complications est au premier plan - crise néphrotique (kinine) avec douleurs abdominales et érythème cutané de type érysipèle, choc hypovolémique, thrombose, infections graves, insuffisance circulatoire.

Diagnostic et diagnostic différentiel

Le diagnostic est posé sur la base des manifestations cliniques et des résultats du diagnostic de laboratoire (principalement la présence d'une macro ou microhématurie). Une proportion significative de patients présentent des taux accrus d'IgA dans le sérum sanguin avec une prédominance de ses formes polymères. Selon la plupart des chercheurs, le degré de son augmentation ne reflète pas le degré d'activité de la néphropathie et n'affecte pas le pronostic. Cependant, en l'absence de données de biopsie au cours de l'évolution latente de la maladie, le critère diagnostique de la néphropathie à IgA est considéré comme une augmentation du taux d'IgA dans le sérum sanguin au-dessus de 3,15 g/l. Des titres élevés de complexes immuns contenant des IgA sont également observés. Les niveaux de complément sont généralement normaux.

La principale méthode de diagnostic est la biopsie rénale avec examen morphologique de l'échantillon de biopsie. La microscopie optique de l'échantillon révèle une augmentation du nombre de cellules dans le mésangium et une augmentation de la quantité de matrice extracellulaire mésangiale. Une étude immunohistochimique révèle l'accumulation d'IgA dans le mésangium sous forme de granules individuels fusionnant les uns avec les autres, souvent en association avec C3 et IgG (Fig.).

Le diagnostic différentiel est réalisé principalement avec une pathologie urologique accompagnée d'hématurie : lithiase urinaire, tumeurs des reins et des voies urinaires, tuberculose de l'appareil urinaire, etc. La cystoscopie pour cette catégorie de patients reste encore le « gold standard » du diagnostic, bien que son diagnostic La valeur chez les patients jeunes (jusqu'à 40 ans) est faible, car le risque de cancer de la vessie dans cette tranche d'âge est insignifiant. Les méthodes modernes de diagnostic radiologique - échographie, tomodensitométrie aux rayons X ou par résonance magnétique - permettent de visualiser clairement non seulement les voies urinaires supérieures, mais également la vessie et présentent des avantages incontestables par rapport à la cystoscopie en termes de tolérance et de risque de dommages. vers les voies urinaires inférieures. Cependant, ils n'excluent pas complètement une tumeur de la vessie et chez les patients présentant un risque élevé de développement, ils doivent être complétés par une cystoscopie.

La présence de PU (plus de 0,3 g/l), ainsi que l'apparition de cylindres érythrocytaires dans le sédiment, indiquent des maladies glomérulaires, tubulaires ou non rénales. Il n'est parfois possible de distinguer la néphropathie à IgA que d'un point de vue morphologique, des autres néphropathies (maladie des membranes basales minces, syndrome d'Alport, etc.), qui se manifestent avec des manifestations similaires. Ainsi, dans une maladie des membranes basales fines, héritée de manière autosomique dominante, en l'absence de dépôts d'IgA dans le tissu rénal, on observe un amincissement important de la membrane basale glomérulaire, mesuré par microscopie électronique. Une perte auditive neurosensorielle, une déformation du cristallin et une léiomyomatose peuvent indiquer un syndrome d'Alport héréditaire lié à l'X.

Il est d'usage de distinguer deux formes principales de néphropathie à IgA : la néphropathie à IgA primaire, ou maladie de Berger, et la néphropathie à IgA secondaire, qui est une conséquence d'autres maladies. Le lien entre la néphropathie à IgA et la vascularite hémorragique (purpura de Henoch-Schönlein), dans lequel un tableau morphologique similaire est observé dans les reins en combinaison avec une augmentation de la néphropathie à IgA sérique, n'est pas clair et certains auteurs supposent donc que la néphropathie à IgA est un monoorgane. forme de vascularite hémorragique.

Il existe environ 30 maladies connues associées aux dépôts d’IgA dans les reins :

• Purpura de Henoch-Schönlein ;
• maladie coeliaque, y compris les formes subcliniques ;
• colite ulcéreuse non spécifique ;
• La maladie de Crohn;
• dermatite herpétiforme;
• psoriasis;
• fibrose kystique;
• sarcoïdose;
• cancer du poumon;
• tumeurs intestinales;
• gammapathie monoclonale à IgA ;
• lymphomes non hodgkiniens ;
• cancer du pancréas;
• infections causées par Mycoplasma ;
• toxoplasmose;
• cirrhose du foie;
• Hépatite chronique;
• Hépatite B;
• hémosidérose pulmonaire;
• cryoglobulinémie;
• polyglobulie;
• Le syndrome de Sjogren;
• polyarthrite rhumatoïde;
• la sclérodermie;
• myélome multiple;
• la maladie de Behçet ;
• spondylarthrite ankylosante (maladie de Bechterew).

Prise en charge des patients atteints de néphropathie à IgA

L'évolution et le pronostic des formes secondaires de néphropathie à IgA dépendent le plus souvent de l'activité de la maladie sous-jacente, et son contrôle permet de contrôler l'évolution de la néphropathie.

Le pronostic de la néphropathie à IgA idiopathique est relativement favorable. L'insuffisance rénale, qui se développe chez 15 à 30 % des patients sur 15 ans, progresse lentement. Les facteurs qui aggravent le pronostic sont :

• sexe masculin;
• PU prononcé (plus de 1 g/jour) ;
• insuffisance rénale (créatinine sérique supérieure à 150 µmol/l) ;
• gravité de l'hématurie (plus de 50 à 100 p/zr) ;
• hypertension artérielle;
• la sévérité des modifications morphologiques de la pièce biopsique (glomérulosclérose, présence de croissants, synéchies, dépôts immuns dans les anses capillaires, sévérité de la prolifération, modifications du tubulo-interstitium : atrophie tubulaire, fibrose interstitielle, etc.) ;
• troubles métaboliques (hyperuricémie, hyperlipidémie);
• âge;
• hérédité (portage du marqueur polymorphe DD I/D du gène ACE).

Un âge plus avancé au début de la maladie est associé à des modifications sclérotiques et tubulo-interstitielles plus prononcées. Des facteurs aggravant le pronostic dans les cas familiaux de maladie de Berger ont également été décrits (mutations autosomiques dominantes 6q22-23, polymorphisme de la glycoprotéine bêta2 1, gènes ICAM-1, développement d'une néphropathie en une génération).

Dans 20 à 50 % des cas, elle peut récidiver après une transplantation rénale. Dans ce cas, la survie du greffon est meilleure que dans les autres néphropathies. En cas de maladie de Berger, la transplantation provenant de parents proches n'est pas recommandée.

La variabilité des manifestations cliniques et physiopathologiques des IgAN ne permet toujours pas de trouver une approche généralement acceptée pour traiter la maladie. Le pronostic de chaque patient, même en tenant compte des facteurs pronostiques cliniques et morphologiques établis, n'est pas toujours évident.

Il n'existe pas d'approche uniforme, même en ce qui concerne l'opportunité d'éliminer les foyers d'infection (amygdalectomie, appendicectomie). On pense traditionnellement que l’amygdalectomie réduit le nombre d’épisodes d’hématurie macroscopique et parfois même les taux d’UP et les taux sériques d’IgA. Cependant, de nombreux chercheurs réputés remettent en question les résultats d'études anciennes affirmant l'efficacité de l'amygdalectomie, car elles comportent de graves erreurs méthodologiques et ne sont pas conformes aux principes modernes de la médecine factuelle. La plupart des auteurs conviennent que les données sur l'effet positif possible de l'amygdalectomie sur la progression de la maladie de Berger nécessitent une étude approfondie et une vérification au niveau moderne.

Si des infections respiratoires ou gastro-intestinales aiguës provoquent l'apparition ou l'aggravation d'une hématurie, il est conseillé de suivre un traitement antibactérien, en tenant compte de préférence de la sensibilité du micro-organisme pathogène probable.

La nécessité d’un contrôle complet de l’hypertension artérielle, de préférence avec l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA (IEC) ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), ne fait désormais aucun doute. Il est nécessaire de maintenir la tension artérielle en dessous de 130/80 mm Hg. Art. En plus de contrôler l'hypertension artérielle, les inhibiteurs de l'ECA et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) ont également des effets antiprotéinuriques et antifibrotiques. Pour renforcer les effets hypotenseurs et antiprotéinuriques, une thérapie combinée avec des inhibiteurs de l'ECA et des ARA est possible.

En cas d'hématurie isolée ou de synpharyngite associée à une petite PU et à une fonction rénale stable, un traitement immunosuppresseur n'est pas indiqué. Les inhibiteurs de l'ECA, les ARA et le dipyridamole peuvent être utilisés à des fins néphroprotectrices. Le dipyridamole a été proposé pour le traitement des patients néphrologiques en tenant compte de ses effets antiplaquettaires et antiplaquettaires. Par la suite, la capacité du dipyridamole à réduire modérément l'UP et l'hématurie, ainsi qu'à inhiber la détérioration de la fonction rénale, a été démontrée. Ces dernières années, les nouvelles propriétés néphroprotectrices du dipyridamole, notamment son effet antioxydant, sont devenues l'objet d'études.

En cas d'évolution plus prononcée, PU supérieure à 1 g/jour, hypertension, fonction rénale normale ou modérément diminuée, à cela s'ajoutent des glucocorticoïdes (GCS) peuvent être prescrits : prednisolone 60 mg/jour selon un schéma alterné pendant 3 mois, suivi de évaluation de l'activité et réduction progressive de la dose avec efficacité. Cependant, l'effet des immunosuppresseurs sur l'évolution des formes à progression lente de la maladie n'a pas été prouvé. Idéalement, le GCS devrait être prescrit pour une combinaison prouvée de signes cliniques et histologiques d'inflammation active (par exemple, une hématurie sévère associée à des modifications prolifératives et nécrosantes des glomérules des reins).

Ce n'est qu'en cas de risque élevé de progression (PU supérieur à 1-3,5 g/jour) que l'administration de GCS en mode alterné a entraîné une diminution de la PU et une stabilisation de la fonction rénale. La thérapie cytotoxique s'est avérée efficace dans le traitement de ces types de maladie de Berger. La thérapie pulsée avec des doses ultra élevées de cyclophosphamide (CPA) a montré une toxicité significativement moindre que l'administration orale, les deux schémas étant tout aussi efficaces en termes d'activité de la maladie.

Lorsque l'UP est supérieure à 3,5 g/jour ou en cas de syndrome néphrotique complet, un traitement actif par prednisone en association avec des cytostatiques est nécessaire, y compris à des doses ultra élevées - la thérapie par impulsions CFA est réalisée à la dose de 1 g/m2 de surface corporelle. une fois toutes les 3 semaines à raison de 2 g ou plus en association avec la prednisolone 0,5-1 mg/kg/jour avec surveillance dynamique de l'efficacité du traitement.

La ciclosporine peut être utilisée si le protocole précédent est inefficace à la dose de 5 mg/kg p.c./jour. Son utilisation permet dans la plupart des cas de réduire la PU, la concentration sérique d'IgA et est efficace pour obtenir une rémission des glomérulonéphrites résistantes aux GCS ou dépendantes de celles-ci dans le syndrome néphrotique.

Le mycophénolate mofétil n'a pas encore été largement utilisé dans le traitement des patients atteints de la maladie de Berger. Par conséquent, à ce jour, des données suffisantes n'ont pas encore été accumulées pour juger de son efficacité en induction et en monothérapie, ainsi que dans le traitement des patients présentant une diminution significative. dans la fonction rénale. Cependant, s'il est impossible de poursuivre le traitement par GCS et/ou CFA, ce médicament, utilisé pendant 1 à 2 ans à une dose initiale de 2 000 mg par jour et une dose d'entretien de 1 000 mg par jour en 2 prises, a démontré une bonne efficacité. tolérance avec un effet antiprotéinurique prononcé et stabilisation de l'état fonctionnel des reins.

L'efficacité de l'huile de poisson n'a pas encore été prouvée, bien que de nombreuses cliniques éminentes (Mayo Clinic, etc.) incluent de fortes doses d'acides gras polyinsaturés dans le traitement de leurs patients sur une longue période. Il a été prouvé que les acides gras oméga-3 ne peuvent pas réduire l’UP, mais il n’a pas encore été déterminé s’ils peuvent ralentir la progression des IgAN.

Pour réduire le risque cardiovasculaire accru chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, ainsi qu'à des fins néphroprotectrices, les statines sont largement utilisées. Leur effet sur la progression du processus rénal s'effectue non seulement en raison de l'effet hypolipidémique avec une diminution de l'infiltration de l'interstitium rénal avec des lipides modifiés et une inhibition des processus sclérotiques, mais également en raison de multiples effets pléiotropes (antiplaquettaires, anti- inflammatoire, cytostatique, antiprotéinurique, etc.).

Les recommandations diététiques sont élaborées individuellement, en tenant compte des caractéristiques de l'évolution de la néphropathie chez une personne particulière. Les recommandations visant à limiter strictement la consommation de sel (jusqu'à 3 à 5 g/jour) et de produits extractifs sont universelles. En cas de diminution de la fonction de filtration (débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min/1,73 m2), une restriction modérée en protéines est indiquée - jusqu'à 0,8-0,6 g/kg de poids corporel/jour ; en cas de syndrome néphrotique, l'apport en protéines doit être 1 g/kg pc/jour. Les patients souffrant d'obésité, de tolérance réduite aux glucides et d'hyperlipidémie doivent limiter les glucides et les graisses animales facilement disponibles. Arrêter de fumer n’est pas abordé. L'activité physique implique de limiter la participation à des sports traumatisants, mais sinon, en l'absence d'hypertension incontrôlée, de syndrome néphrotique ou de diminution rapidement progressive de la fonction de filtration, elle n'est pas limitée.

L'efficacité de la thérapie est démontrée par :

• stabilisation et normalisation de la fonction d'excrétion d'azote des reins ;
• normalisation de la pression artérielle;
• réduction de l'UP et de l'hématurie jusqu'à la normalisation des analyses d'urine ;
• avec un PU élevé - une diminution de son niveau à moins de 0,5-1 g/jour ;
• avec syndrome néphrotique - obtenir une rémission.

Même après avoir obtenu une rémission de la maladie, les patients doivent être sous la surveillance d'un néphrologue et d'un thérapeute avec surveillance des indicateurs clés au moins 2 à 4 fois par an et en cas de maladies intercurrentes.

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I.B. Kolina, Candidat en sciences médicales

Première université médicale d'État de Moscou qui porte son nom. I.M. Sechenova, Moscou

La maladie des membranes basales minces est une pathologie héréditaire de l'appareil glomérulaire des reins. La survenue de la maladie est associée à une mutation des gènes du collagène de type IV. La principale manifestation est la microhématurie – une petite quantité de sang dans l’urine de l’enfant. La maladie n’affecte pas la fonction rénale et n’est pas sujette à la progression, c’est pourquoi elle est souvent appelée « hématurie bénigne familiale ». C'est l'une des causes les plus fréquentes d'hématurie persistante (constante) chez les enfants.

Symptômes

La maladie des membranes basales fines chez les enfants est asymptomatique ; le principal signe clinique est la présence constante d’une quantité microscopique de sang dans les urines de l’enfant. Dans ce cas, les reins fonctionnent normalement, sans aucun signe de dommage. Dans de rares cas, une augmentation à court terme de la teneur en sang dans les urines peut survenir en raison de maladies antérieures des voies respiratoires supérieures.

Tests diagnostiques

Si une microhématurie est détectée chez un enfant, l'examen peut être réalisé en ambulatoire ou dans un hôpital spécialisé. Le diagnostic de la maladie de la membrane basale fine chez un enfant est effectué par un urologue pédiatrique ou un néphrologue pédiatrique. Dans ce cas, une collecte et une évaluation de haute qualité des antécédents familiaux sont extrêmement importantes. En cas de pathologie chez les membres de la famille, l'enfant subit une biopsie rénale avec examen histologique de la biopsie pour évaluer l'état des membranes basales des glomérules rénaux et confirmer le diagnostic. Pour différencier le diagnostic, le médecin précise la présence dans les antécédents familiaux de cas de surdité, d'insuffisance rénale et de pathologies visuelles. Cela nous permet d'exclure le syndrome d'Alport et la néphropathie à IgA.

Confirmation du diagnostic

Rapport de l'urologue

Résultats échographiques des reins et des glandes surrénales

Résultats de l'échographie transabdominale des organes pelviens

Résultats de la néphrobiopsie

Méthodes de traitement

La maladie des membranes basales fines chez l'enfant n'est pas sujette à progression, cependant, il est recommandé à l'enfant de subir une surveillance dynamique tout au long de sa vie avec des études de suivi régulières en ambulatoire. Si un cas d'hématurie macroscopique (teneur élevée en sang dans les urines) et des symptômes de dysfonctionnement rénal (gonflement, aggravation des résultats des analyses de sang et d'urine, etc.) sont détectés, l'enfant est hospitalisé dans le service de néphrologie de l'hôpital pour enfants pour un un diagnostic approfondi et, si nécessaire, un traitement. La durée moyenne d'hospitalisation est d'environ deux semaines. Le cours de thérapie nécessaire est développé individuellement sur la base des résultats de la recherche. Le programme de traitement comprend généralement :

• une alimentation individuelle conçue en tenant compte de l'équilibre des nutriments essentiels ;
• soulagement de l'infection identifiée;
• thérapie stabilisatrice et antioxydante des membranes avec des médicaments visant à prévenir la destruction des membranes cellulaires;
• une série de séances en chambre hyperbolique (oxygénation hyperbolique), qui permet d’enrichir le corps du patient en oxygène. Cette procédure accélère le métabolisme et favorise une régénération rapide des tissus ;
• thérapie rénoprotectrice, antiprotéinurique et antisclérotique avec des inhibiteurs de l'ECA - un ensemble de mesures visant à préserver la fonction rénale.

Pour réduire le risque de détérioration de l’état de l’enfant, il est recommandé de limiter ses contacts avec des personnes souffrant de maladies infectieuses.

L'article a été préparé sur la base de recommandations cliniques et de normes de soins médicaux approuvées par le ministère de la Santé de la Fédération de Russie et est uniquement destiné à des fins d'information. Seul un médecin peut poser un diagnostic et prescrire un traitement lors d'une consultation en face à face.

Hématurie glomérulaire isolée(avec des cylindres de globules rouges) peut être une maladie sporadique ou familiale. Une biopsie révèle souvent une très fine membrane basale du glomérule. Cette condition est appelée maladie de la membrane basale mince ou hématurie bénigne.

Si maladie touche plusieurs membres de la famille et ils ne l'ont pas, on parle alors d'hématurie familiale bénigne. L'amincissement de la membrane basale glomérulaire se produit dans diverses maladies qui diffèrent par leur base moléculaire. Comme le syndrome d'Alport, l'hématurie familiale bénigne est une lésion héréditaire de la membrane basale glomérulaire. Elle se manifeste également par une hématurie chronique, mais présente des différences importantes :
1) les manifestations extrarénales de la maladie sont rares ;
2) la protéinurie, l'hypertension artérielle et le développement d'une insuffisance rénale terminale ne sont pas typiques ;
3) le sexe n'affecte pas l'évolution de la maladie ;
4) la maladie est héritée de manière autosomique dominante. Cette maladie est difficile à distinguer histologiquement du stade précoce du syndrome d'Alport : dans les deux cas, il existe un amincissement uniforme de la membrane basale glomérulaire.

Cependant, avec le syndrome d'Alport, la membrane basale reste amincie avec le temps, tandis qu'avec le syndrome d'Alport, elle se stratifie et s'épaissit avec le temps.

Si un patient est diagnostiqué hématurie familiale bénigne une protéinurie et une hypertension artérielle surviennent, il faut alors suspecter une variante du syndrome d'Alport, dans laquelle l'amincissement de la membrane basale glomérulaire prédomine sur son délaminage et son épaississement.

Un famille néerlandaise malade, souffrant d'hématurie familiale bénigne, se sont révélés être des porteurs hétérozygotes d'une mutation faux-sens du gène COL4A4. Cependant, dans d'autres familles atteintes de cette maladie, aucune mutation des gènes COb4A3 et COb4A4 n'a été identifiée, ce qui indique l'hétérogénéité génétique de cette maladie. À ce jour, les études immunohistochimiques du collagène de type IV dans la membrane basale glomérulaire de l'hématurie familiale bénigne et de la maladie sporadique de la membrane basale mince n'ont révélé aucune anomalie dans la distribution de l'une de ses six chaînes.

S'il y a des antécédents familiaux hématurie sans insuffisance rénale chronique, héritée d'une manière autosomique dominante, et que le diagnostic radiologique ne révèle aucune modification des reins et des voies urinaires, un diagnostic d'hématurie familiale bénigne peut alors être posé sans biopsie rénale. Si les antécédents familiaux ne sont pas clairs ou pas du tout connus, ou s'il existe une pathologie associée, telle qu'une protéinurie ou une surdité, une biopsie rénale est alors très utile pour le diagnostic.

Quand un amincissement est détecté membrane basale glomérulaire (< 250 нм у взрослых или, в зависимости от возраста, 200-250 нм и меньше у детей) исследуют распределение а-цепей коллагена IV типа. Нормальное распределение говорит в пользу доброкачественной семейной гематурии, но не доказывает этот диагноз.

Hématurie familiale bénigne et les formes sporadiques de maladie de la membrane basale fine ne progressent pas et ne nécessitent pas de traitement.