Hyperaldostéronisme primaire : diagnostic, traitement, causes, symptômes, signes. Hyperaldostéronisme secondaire La formation excessive d'aldostérone s'accompagne de

L'hyperaldostéronisme primaire (PHA, syndrome de Conn) est un concept collectif qui comprend des conditions pathologiques qui sont similaires dans les signes cliniques et biochimiques et diffèrent dans la pathogenèse. La base de ce syndrome est autonome ou partiellement autonome du système rénine-angiotensine, une production excessive de l'hormone aldostérone, qui est produite par le cortex surrénalien.

informations générales

Pour la première fois, un adénome unilatéral bénin du cortex surrénalien, accompagné d'une hypertension artérielle élevée, de troubles neuromusculaires et rénaux, se manifestant sur fond d'hyperaldostéronurie, a été décrit en 1955 par l'Américain Jerome Conn. Il a noté que l'ablation de l'adénome a conduit à la guérison d'un patient de 34 ans et a appelé la maladie identifiée aldostéronisme primaire.

En Russie, l'aldostéronisme primaire a été décrit en 1963 par S.M. Gerasimov et en 1966 par P.P. Gerasimenko.

En 1955, Foley, étudiant les causes de l'hypertension intracrânienne, a suggéré que la violation de l'équilibre hydrique et électrolytique observée dans cette hypertension était causée par des troubles hormonaux. Le lien entre l'hypertension et les changements hormonaux a été confirmé par des études de R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) et M. B. A. Oldstone (1966), mais la relation causale entre ces troubles n'a pas été définitivement identifiée.

Menées en 1979 par R. M. Carey et al., des études de la régulation de l'aldostérone par le système rénine-angiotensine-aldostérone et du rôle des mécanismes dopaminergiques dans cette régulation ont montré que ces mécanismes contrôlent la production d'aldostérone.

Grâce aux études expérimentales menées en 1985 par K. Atarachi et al sur des rats, il a été trouvé que le peptide natriurétique auriculaire inhibe la sécrétion d'aldostérone par les glandes surrénales et n'affecte pas le taux de rénine, d'angiotensine II, d'ACTH et de potassium.

Les données de recherche obtenues en 1987-2006 suggèrent que les structures hypothalamiques ont un effet sur l'hyperplasie de la zone glomérulaire du cortex surrénalien et l'hypersécrétion d'aldostérone.

En 2006, plusieurs auteurs (V. Perrauclin et al.) ont révélé que des cellules contenant de la vasopressine sont présentes dans les tumeurs productrices d'aldostérone. Les chercheurs suggèrent la présence dans ces tumeurs de récepteurs V1a, qui contrôlent la sécrétion d'aldostérone.

L'hyperaldostéronisme primaire est la cause de l'hypertension dans 0,5 à 4% des cas du nombre total de patients hypertendus, et parmi l'hypertension d'origine endocrinienne, le syndrome de Conn est détecté chez 1 à 8% des patients.

La fréquence de l'hyperaldostéronisme primaire chez les patients souffrant d'hypertension artérielle est de 1 à 2 %.

Les aldostéromes représentent 1 % des masses surrénales diagnostiquées fortuitement.

Les aldosteromes sont 2 fois moins fréquents chez les hommes que chez les femmes, et sont extrêmement rares chez les enfants.

L'hyperplasie bilatérale idiopathique des surrénales comme cause de l'hyperaldostéronisme primaire est dans la plupart des cas détectée chez les hommes. De plus, le développement de cette forme d'hyperaldostéronisme primaire est généralement observé à un âge plus avancé que les aldostéromes.

L'hyperaldostéronisme primaire est généralement observé chez l'adulte.

Le rapport entre les femmes et les hommes âgés de 30 à 40 ans est de 3: 1, et chez les filles et les garçons, l'incidence de la maladie est la même.

Formes

La plus courante est la classification de l'hyperaldostéronisme primaire selon le principe nosologique. Conformément à cette classification, il existe :

• Adénome producteur d'aldostérone (APA), décrit par Jérôme Conn et appelé syndrome de Conn. Il est détecté dans 30 à 50% des cas du nombre total de la maladie.
• Hyperaldostéronisme idiopathique (IHA) ou hyperplasie bilatérale à petits ou gros nodules de la zone glomérulaire, qui survient chez 45 à 65 % des patients.
• Hyperplasie surrénalienne unilatérale primaire, qui survient chez environ 2 % des patients.
• Hyperaldostéronisme familial de type I (suppression des glucocorticoïdes), qui survient dans moins de 2 % des cas.
• Hyperaldostéronisme familial de type II (glucocorticoïdes non supprimés), qui représente moins de 2 % de tous les cas de la maladie.
• Carcinome producteur d'aldostérone, trouvé chez environ 1 % des patients.
• Syndrome aldostéronectopique, qui survient avec des tumeurs productrices d'aldostérone situées dans la glande thyroïde, les ovaires ou les intestins.

Raisons du développement

La cause de l'hyperaldostéronisme primaire est une sécrétion excessive d'aldostérone, la principale hormone minéralocorticostéroïde du cortex surrénalien humain. Cette hormone favorise le transfert de liquide et de sodium du lit vasculaire vers les tissus en raison de la réabsorption tubulaire accrue des cations de sodium, des anions de chlore et d'eau et de l'excrétion tubulaire des cations de potassium. En raison de l'action des minéralocorticoïdes, le volume de sang circulant augmente et la pression artérielle systémique augmente.

1. Le syndrome de Conn se développe à la suite de la formation dans les glandes surrénales d'un aldostérome - un adénome bénin qui sécrète de l'aldostérone. Des aldosteromes multiples (solitaires) sont détectés chez 80 à 85 % des patients. Dans la plupart des cas, l'aldosterome est unilatéral et seulement dans 6 à 15% des cas, des adénomes bilatéraux se forment. La taille de la tumeur dans 80% des cas ne dépasse pas 3 mm et pèse environ 6 à 8 grammes. Si l'aldostérome augmente de volume, il y a une augmentation de sa malignité (95% des tumeurs de plus de 30 mm sont malignes et 87% des tumeurs de plus petite taille sont bénignes). Dans la plupart des cas, l'aldosterome surrénalien est principalement constitué de cellules de la zone glomérulaire, mais chez 20 % des patients, la tumeur est principalement constituée de cellules de la zone fasciculée. Des lésions de la glande surrénale gauche sont observées 2 à 3 fois plus souvent, car les conditions anatomiques y prédisposent (compression de la veine dans la "pince aorto-mésentérique").
2. L'hyperaldostéronisme idiopathique est vraisemblablement la dernière étape du développement de l'hypertension artérielle à rénine basse. Le développement de cette forme de la maladie est causé par une hyperplasie bilatérale des petits ou gros nodules du cortex surrénalien. La zone glomérulaire des glandes surrénales hyperplasiques produit une quantité excessive d'aldostérone, à la suite de quoi le patient développe une hypertension artérielle et une hypokaliémie, et le taux de rénine plasmatique diminue. La différence fondamentale de cette forme de la maladie est la préservation de la sensibilité à l'effet stimulant de l'angiotensine II de la zone glomérulaire hyperplasique. La formation d'aldostérone dans cette forme de syndrome de Conn est contrôlée par l'hormone adrénocorticotrope.
3. Dans de rares cas, la cause de l'hyperaldostéronisme primaire est le carcinome surrénalien, qui se forme lors de la croissance d'un adénome et s'accompagne d'une excrétion urinaire accrue de 17-cétostéroïdes.
4. Parfois, la cause de la maladie est un aldostéronisme sensible aux glucocorticoïdes génétiquement déterminé, qui se caractérise par une sensibilité accrue de la zone glomérulaire du cortex surrénalien à l'hormone adrénocorticotrope et la suppression de l'hypersécrétion d'aldostérone par les glucocorticoïdes (dexaméthasone). La maladie est causée par un échange inégal de sections de chromatides homologues lors de la méiose des gènes de la 11b-hydroxylase et de l'aldostérone synthétase situés sur le 8e chromosome, entraînant la formation d'une enzyme défectueuse.
5. Dans certains cas, le niveau d'aldostérone augmente en raison de la sécrétion de cette hormone par des tumeurs extrasurrénaliennes.

Pathogénèse

L'hyperaldostéronisme primaire se développe à la suite d'une sécrétion excessive d'aldostérone et de son effet spécifique sur le transport des ions sodium et potassium.

L'aldostérone contrôle le mécanisme d'échange de cations en se liant aux récepteurs situés dans les tubules des reins, la muqueuse intestinale, la sueur et les glandes salivaires.

Le niveau de sécrétion et d'excrétion de potassium dépend de la quantité de sodium réabsorbé.

Avec l'hypersécrétion d'aldostérone, la réabsorption du sodium est augmentée, entraînant l'induction d'une perte de potassium. Dans ce cas, l'effet physiopathologique de la perte de potassium se superpose à l'effet du sodium réabsorbé. Ainsi, un complexe de troubles métaboliques caractéristiques de l'hyperaldostéronisme primaire se forme.

Une diminution du taux de potassium et l'épuisement de ses réserves intracellulaires provoquent une hypokaliémie universelle.

Le potassium dans les cellules est remplacé par du sodium et de l'hydrogène qui, combinés à l'excrétion de chlore, provoquent le développement de :

• acidose intracellulaire, dans laquelle il y a une diminution du pH inférieure à 7,35;
• alcalose extracellulaire hypokaliémique et hypochlorémique, caractérisée par une augmentation du pH supérieure à 7,45.

Avec une carence en potassium dans les organes et les tissus (tubules rénaux distaux, muscles lisses et striés, système nerveux central et périphérique), des troubles fonctionnels et structurels surviennent. L'excitabilité neuromusculaire est aggravée par l'hypomagnésémie, qui se développe avec une diminution de la réabsorption du magnésium.

De plus, l'hypokaliémie :

• inhibe la sécrétion d'insuline, de sorte que les patients ont une tolérance réduite aux glucides;
• affecte l'épithélium des tubules rénaux, de sorte que les tubules rénaux sont exposés à l'hormone antidiurétique.

À la suite de ces changements dans le travail du corps, un certain nombre de fonctions rénales sont perturbées - la capacité de concentration des reins diminue, l'hypervolémie se développe et la production de rénine et d'angiotensine II est supprimée. Ces facteurs augmentent la sensibilité de la paroi vasculaire à une variété de facteurs presseurs internes, ce qui provoque le développement d'une hypertension artérielle. De plus, l'inflammation interstitielle avec une composante immunitaire et la sclérose interstitielle se développent, par conséquent, un long cours d'hyperaldostéronisme primaire contribue au développement de l'hypertension artérielle néphrogénique secondaire.

Le niveau de glucocorticoïdes dans l'hyperaldostéronisme primaire causé par un adénome ou une hyperplasie du cortex surrénalien, dans la plupart des cas, ne dépasse pas la norme.

Dans le carcinome, le tableau clinique est complété par une altération de la sécrétion de certaines hormones (glucocorticoïdes ou minéralocorticoïdes, androgènes).

La pathogenèse de la forme familiale d'hyperaldostéronisme primaire est également associée à une hypersécrétion d'aldostérone, mais ces troubles sont dus à des mutations des gènes responsables du codage de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH) et de l'aldostérone synthétase.

Normalement, l'expression du gène de la 11b-hydroxylase se produit sous l'influence de l'hormone adrénocorticotrope et du gène de l'aldostérone synthétase - sous l'influence des ions potassium et de l'angiotensine II. Lors d'une mutation (échange inégal au cours de la méiose de sections de chromatides homologues des gènes de la 11b-hydroxylase et de l'aldostérone synthétase localisés sur le 8e chromosome), un gène défectueux se forme, comprenant la région régulatrice sensible à la 5ACTH du gène de la 11b-hydroxylase et la Séquence 3′ de nucléotides codant pour la synthèse de l'enzyme aldostérone synthétase. En conséquence, la zone fasciculaire du cortex surrénalien, dont l'activité est régulée par l'ACTH, commence à produire de l'aldostérone, ainsi que du 18-oxocortisol, du 18-hydroxycortisol à partir du 11-désoxycortisol en grande quantité.

Symptômes

Le syndrome de Conn s'accompagne de syndromes cardiovasculaires, rénaux et neuromusculaires.

Le syndrome cardiovasculaire comprend l'hypertension artérielle, qui peut s'accompagner de maux de tête, d'étourdissements, de cardialgies et d'arythmies cardiaques. L'hypertension artérielle (AH) peut être maligne, réfractaire au traitement antihypertenseur traditionnel ou corrigée même avec de petites doses de médicaments antihypertenseurs. Dans la moitié des cas, l'hypertension est de type crise.

Le profil diurne de l'AH montre une diminution insuffisante de la pression artérielle la nuit, et si le rythme circadien de la sécrétion d'aldostérone est perturbé, une augmentation excessive de la pression artérielle est observée à ce moment.

Avec l'hyperaldostéronisme idiopathique, le degré de diminution nocturne de la pression artérielle est proche de la normale.

La rétention de sodium et d'eau chez les patients atteints d'hyperaldostéronisme primaire provoque également une angiopathie hypertensive, une angiosclérose et une rétinopathie dans 50 % des cas.

Les syndromes neuromusculaires et rénaux se manifestent en fonction de la sévérité de l'hypokaliémie. Le syndrome neuromusculaire se caractérise par :

• crises de faiblesse musculaire (observées chez 73 % des patients) ;
• convulsions et paralysies affectant principalement les jambes, le cou et les doigts, qui durent de quelques heures à une journée et se distinguent par un début et une fin soudains.

Des paresthésies sont observées chez 24 % des patients.

À la suite d'une hypokaliémie et d'une acidose intracellulaire dans les cellules des tubules rénaux, des modifications dystrophiques se produisent dans l'appareil tubulaire des reins, ce qui provoque le développement d'une néphropathie kaliepénique. Le syndrome rénal se caractérise par :

• diminution de la fonction de concentration des reins;
• polyurie (une augmentation de la diurèse quotidienne, détectée chez 72 % des patients) ;
• (augmentation de la miction la nuit);
• (forte soif, qui est observée chez 46% des patients).

Dans les cas graves, un diabète insipide néphrogénique peut se développer.

L'hyperaldostéronisme primaire peut être monosymptomatique - en plus de l'augmentation de la pression artérielle, les patients peuvent ne présenter aucun autre symptôme et le taux de potassium ne diffère pas de la norme.

Dans l'adénome producteur d'aldostérone, les épisodes myoplégiques et la faiblesse musculaire sont observés plus fréquemment que dans l'hyperaldostéronisme idiopathique.

L'AH avec une forme familiale d'hyperaldostéronisme se manifeste à un âge précoce.

Diagnostique

Le diagnostic comprend principalement l'identification du syndrome de Conn chez les personnes souffrant d'hypertension artérielle. Les critères de sélection sont :

• La présence de symptômes cliniques de la maladie.
• Données de test de plasma sanguin pour déterminer le niveau de potassium. La présence d'une hypokaliémie persistante, dans laquelle la teneur en potassium dans le plasma ne dépasse pas 3,0 mmol / l. Il est détecté dans la grande majorité des cas d'hyperaldostéronisme primaire, mais une normokaliémie est observée dans 10% des cas.
• Données ECG qui vous permettent de détecter les changements métaboliques. Avec l'hypokaliémie, il y a une diminution du segment ST, une inversion de l'onde T, l'intervalle QT est allongé, une onde U anormale et des troubles de la conduction sont détectés. Les changements détectés sur l'ECG ne correspondent pas toujours à la véritable concentration de potassium dans le plasma.
• La présence d'un syndrome urinaire (un complexe de divers troubles de la miction et des modifications de la composition et de la structure de l'urine).

Pour identifier la relation entre l'hyperaldostéronémie et les troubles électrolytiques, un test au veroshpiron est utilisé (le veroshpiron est prescrit 4 fois par jour, 100 mg pendant 3 jours, avec au moins 6 g de sel inclus dans l'alimentation quotidienne). Un taux de potassium élevé de plus de 1 mmol/l au 4ème jour est un signe d'hyperproduction d'aldostérone.

Pour différencier les différentes formes d'hyperaldostéronisme et déterminer leur étiologie, on procède comme suit :

• une étude approfondie de l'état fonctionnel du système RAAS (système rénine-angiotensine-aldostérone);
• CT et IRM, permettant d'analyser l'état structurel des glandes surrénales ;
• examen hormonal, qui permet de déterminer le niveau d'activité des changements identifiés.

Dans l'étude du système RAAS, des tests de résistance sont effectués dans le but de stimuler ou de supprimer l'activité du système RAAS. Étant donné qu'un certain nombre de facteurs exogènes influencent la sécrétion d'aldostérone et le niveau d'activité de la rénine plasmatique, un traitement médicamenteux susceptible d'affecter le résultat de l'étude est exclu 10 à 14 jours avant l'étude.

Une faible activité de la rénine plasmatique est stimulée par la marche horaire, un régime hyposodique et des diurétiques. Avec une activité rénine plasmatique non stimulée chez les patients, un aldosterome ou une hyperplasie idiopathique du cortex surrénalien est suspecté, car cette activité est sujette à une stimulation significative dans l'aldostéronisme secondaire.

Les tests qui suppriment la sécrétion excessive d'aldostérone comprennent un régime riche en sodium, l'acétate de désoxycorticostérone et une solution saline isotonique intraveineuse. Lors de la réalisation de ces tests, la sécrétion d'aldostérone ne change pas en présence d'aldostérone, produisant de manière autonome de l'aldostérone, et avec une hyperplasie du cortex surrénalien, une suppression de la sécrétion d'aldostérone est observée.

En tant que méthode de radiographie la plus informative, la phlébographie sélective des glandes surrénales est également utilisée.

Pour identifier la forme familiale de l'hyperaldostéronisme, le typage génomique est utilisé par la méthode PCR. Dans l'hyperaldostéronisme familial de type I (suppression des glucocorticoïdes), un traitement d'essai par la dexaméthasone (prednisolone) qui élimine les signes de la maladie a une valeur diagnostique.

Traitement

Le traitement de l'hyperaldostéronisme primaire dépend de la forme de la maladie. Le traitement non médicamenteux comprend la limitation de la consommation de sel de table (moins de 2 grammes par jour) et un régime d'épargne.

Le traitement de l'aldostérome et du carcinome producteur d'aldostérone implique l'utilisation d'une méthode radicale - la résection totale ou partielle de la glande surrénale affectée.

Pendant 1 à 3 mois avant l'opération, les patients se voient prescrire:

• Antagonistes de l'aldostérone - la spironolactone diurétique (la dose initiale est de 50 mg 2 fois par jour, puis elle augmente jusqu'à une dose moyenne de 200 à 400 mg / jour 3 à 4 fois par jour).
• Bloqueurs des canaux calciques dihydropyridines qui aident à abaisser la tension artérielle jusqu'à ce que les niveaux de potassium se normalisent.
• Salurétiques, qui sont prescrits après la normalisation des taux de potassium pour réduire la pression artérielle (hydrochlorothiazide, furosémide, amiloride). Il est également possible de prescrire des IEC, des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, des antagonistes calciques.

Dans l'hyperaldostéronisme idiopathique, un traitement conservateur par la spironolactone est justifié, qui, lorsque la dysfonction érectile survient chez l'homme, est remplacé par l'amiloride ou le triamtérène (ces médicaments aident à normaliser le taux de potassium, mais ne réduisent pas la pression artérielle, il est donc nécessaire d'ajouter des salurétiques, etc. .).

En cas d'hyperaldostéronisme supprimé par les glucocorticoïdes, la dexaméthasone est prescrite (la dose est choisie individuellement).

En cas de crise hypertensive, le syndrome de Conn nécessite des soins d'urgence conformément aux règles générales de son traitement.

L'hyperaldostéronisme est un syndrome causé par une hypersécrétion d'aldostérone (l'hormone minéralocorticoïde du cortex surrénalien), accompagnée d'une hypertension artérielle et de graves troubles électrolytiques. Il est d'usage de distinguer le primaire et.

L'hyperaldostéronisme primaire est une conséquence de la production primaire excessive d'aldostérone directement dans la couche glomérulaire du cortex surrénalien.

Dans l'hyperaldostéronisme secondaire, la stimulation de la production d'aldostérone en excès se produit en raison de l'influence de facteurs pathologiques extérieurs aux glandes surrénales. De plus, il existe un groupe de maladies qui se caractérisent par des symptômes similaires, non accompagnés d'une augmentation du taux d'aldostérone (syndromes qui imitent l'hyperaldostéronisme).

L'hyperaldostéronisme primaire, décrit pour la première fois par Conn en 1956, est dans la plupart des cas le résultat d'un adénome surrénalien solitaire autonome produisant de l'aldostérone ( Syndrome de Conn), moins souvent - hyperplasie bilatérale macronodulaire ou micronodulaire (hyperaldostéronisme idiopathique) ou cancer de la surrénale. Dans la plupart des cas, un adénome surrénalien unilatéral est détecté, généralement de petite taille (jusqu'à 3 cm de diamètre), survenant avec une fréquence égale des deux côtés.

Étiologie et pathogenèse

La maladie est plus fréquente chez les femmes (2 fois plus souvent que chez les hommes), généralement entre 30 et 50 ans. Étant donné que le principal symptôme de l'hyperaldostéronisme est l'hypertension artérielle, il est d'une importance fondamentale que l'hyperaldostéronisme primaire soit détecté chez environ 1 % de la population générale des patients souffrant d'hypertension artérielle. La cause de la maladie est inconnue. Rappelons que l'hyperaldostéronisme dû à l'hyperplasie de la zone glomérulaire de la corticosurrénale se caractérise par la préservation de la sensibilité à la stimulation par l'angiotensine II.

De plus, l'hyperaldostéronisme familial est isolé, supprimé par les glucocorticoïdes et avec une sensibilité préservée à l'ACTH hypophysaire (hyperaldostéronisme familial de type I), qui se développe à la suite de la formation d'une enzyme défectueuse lors du croisement de la 11-β-hydroxylase et de l'aldostérone synthétase gènes situés sur le 8e chromosome. À la suite de cette dégradation, les deux gènes deviennent sensibles à l'ACTH et la synthèse d'aldostérone est initiée non seulement dans la zone glomérulaire, mais également dans la zone fasciculée du cortex surrénalien, ce qui s'accompagne d'une augmentation de la production d'aldostérone et de 11- métabolites du désoxycorticortisol (18-oxocortisol et 18-hydroxycortisol).

La pathogenèse de l'hyperaldostéronisme primaire est associée à une accumulation excessive de sodium dans le sérum sanguin et à une augmentation de l'excrétion de potassium dans les urines. En conséquence, on note une hypokaliémie intracellulaire et un remplacement partiel des ions potassium dans la cellule par des ions hydrogène du liquide extracellulaire, ce qui s'accompagne d'une stimulation de l'excrétion de chlore dans l'urine et provoque le développement d'une alcalose hypochlorémique. L'hypokaliémie persistante entraîne des lésions des tubules rénaux, qui perdent la capacité de concentrer l'urine, et cliniquement, cela s'accompagne d'une hypostenurie et d'une polydipsie secondaire. Parallèlement, l'hypokaliémie entraîne une diminution de la sensibilité à l'ADH (hormone antidiurétique - vasopressine), qui aggrave la polyurie et la polydipsie.

Dans le même temps, l'hypernatrémie provoque une rétention d'eau avec le développement d'une hypervolémie et d'une hypertension artérielle. Il est fondamental que, malgré la rétention de sodium et de liquide, l'œdème (phénomène d'échappement) ne se développe pas dans l'hyperaldostéronisme primaire, ce qui s'explique par une augmentation du débit cardiaque, une hypertension artérielle et une diurèse hypertensive.

La présence à long terme de l'hyperaldostéronisme s'accompagne de complications causées par l'hypertension artérielle (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) et l'hypertrophie myocardique spécifique. Comme mentionné ci-dessus, l'hypersécrétion constante d'aldostérone conduit à une hypokaliémie progressive, qui détermine le développement d'une myopathie hypokaliémique, qui conduit à l'apparition de changements dégénératifs dans les muscles.

Symptômes

La plupart des patients présentent une hypertension artérielle diastolique, accompagnée de céphalées (syndrome d'hypertension artérielle) et ne se prêtent pas à un traitement par antihypertenseurs à doses thérapeutiques moyennes, les crises hypertensives peuvent être provoquées par les diurétiques thiazidiques ou de l'anse et s'accompagner de symptômes cardiaques ou cérébraux.

Une augmentation de la pression artérielle associée à une hypokaliémie provoque des troubles électrocardiographiques : un aplatissement ou une inversion de l'onde T apparaît, une diminution du segment ST, un intervalle Q-T s'allonge, une onde U prononcée (onde) apparaît. Arythmies cardiaques et extrasystoles et signes d'hypertrophie ventriculaire gauche sont enregistrés. Avec l'hyperaldostéronisme primaire, l'œdème est absent, tandis que le syndrome d'œdème secondaire est la base pathogénique de la maladie.

L'hypokaliémie, symptôme caractéristique de l'hyperaldostéronisme, prédétermine le développement d'une faiblesse musculaire (syndrome myopathique), d'une fatigue et d'une diminution des performances. La faiblesse musculaire augmente considérablement avec l'exercice ou soudainement (sans raison). En même temps, le degré de faiblesse au moment de l'attaque limite les possibilités de mouvement ou de travail physique minimal. Des paresthésies, des convulsions locales sont possibles.

À la suite d'une violation de la capacité des reins à concentrer l'urine, une polyurie avec hypostenurie se développe, souvent accompagnée d'une polydipsie secondaire. Un symptôme caractéristique est une prédominance de la diurèse nocturne sur la journée.

Selon le degré de manifestation des symptômes ci-dessus, il existe différentes options pour l'évolution de la maladie avant que le diagnostic ne soit établi:

• variante de crise - accompagnée de crises hypertensives avec symptômes neuromusculaires sévères (adynamie, paresthésie, convulsions);
• une forme permanente d'hypertension artérielle avec faiblesse musculaire constante, dont le degré est inférieur à la forme de crise;
• une variante sans hypertension artérielle significative avec une prédominance de troubles neuromusculaires transitoires au moment de la crise.

Diagnostique

Le diagnostic d'hyperaldostéronisme primaire comporte deux étapes obligatoires : la preuve de l'hyperaldostéronisme et le diagnostic de la forme nosologique de la maladie.

Les indicateurs suivants servent de preuve de l'hyperaldostéronisme primaire :

1. taux de potassium sérique
2. le taux de rénine est diminué (activité rénine plasmatique) ;
3. le niveau d'aldostérone dans le sang est augmenté;
4. l'excrétion quotidienne des métabolites de l'aldostérone dans l'urine (aldostérone-18-glucoronite) est augmentée.

Les études répertoriées peuvent être utilisées dans l'examen de patients souffrant d'hypotension artérielle comme méthodes de dépistage pour identifier le groupe cible et effectuer un examen spécial. Dans les cas difficiles, des tests pharmacodynamiques peuvent être utilisés :

1. test avec une solution de chlorure de sodium isotonique: le patient en position horizontale reçoit une injection lente de 2 litres de solution de chlorure de sodium à 0,9% (pendant au moins 4 heures) et après la fin du test, le niveau d'aldostérone est déterminé, ce qui ne diminuer avec l'hyperaldostéronisme primaire ;
2. test à la spironolactone : dans les 3 jours le patient reçoit 400 mg/jour de spironolactone par voie orale. Une augmentation du taux de potassium de plus de 1 mmol / l confirme l'hyperaldostéronisme;
3. test avec le furosémide : 0,08 g de furosémide est administré par voie orale au patient. Après 3 heures, on observe une diminution de l'activité rénine plasmatique et une augmentation du taux d'aldostérone avec hyperaldostéronisme ;
4. test au 9α-fluorocortisol : pendant 3 jours, le patient reçoit par voie orale 400 µg/jour de 9α-fluorocortisol (cortinef) et examine le taux d'aldostérone avant et après le test. Avec l'hyperplasie bilatérale de la couche glomérulaire du cortex surrénalien, une diminution du niveau d'aldostérone est notée, et avec l'aldostérome, il n'y a pas de diminution du niveau d'aldostérone:
5. test à la dexaméthasone: utilisé pour différencier l'hyperaldostéronisme supprimé par les glucocorticoïdes, la nomination de 0,5 à 1,0 mg 2 r / jour pendant une semaine entraîne une diminution des manifestations de la maladie;
6. test orthostatique (permet de différencier l'hyperaldostéronisme primaire de l'aldosterome unilatéral et de l'hyperplasie surrénalienne bilatérale) : après un séjour de 3 à 4 heures du patient en position verticale (debout, en marchant), les taux d'aldostérone et l'activité de la rénine plasmatique sont évalués. Avec l'aldostérone autonome, l'activité de la rénine plasmatique ne change pas (elle reste faible) et le niveau d'aldostérone diminue ou change légèrement (normalement, l'activité de la rénine plasmatique et de l'aldostérone augmente de 30 % au-dessus des valeurs basales).

Signes indirects d'hyperaldostéronisme :

• hypernatrémie;
• hyperkaliurie, hypokaliémie;
• polyurie, iso- et hypostenurie;
• alcalose métabolique et augmentation des taux sériques de bicarbonate (résultant de la perte d'ions hydrogène dans l'urine et d'une mauvaise réabsorption du bicarbonate), ainsi que d'une réaction urinaire alcaline ;
• en cas d'hypokaliémie sévère, le taux de magnésium dans le sérum sanguin diminue également.

Les critères de diagnostic de l'hyperaldostéronisme primaire comprennent :

• hypertension diastolique en l'absence d'œdème;
• diminution de la sécrétion de rénine (faible activité rénine plasmatique) sans tendance à augmenter de manière adéquate dans des conditions de réduction de volume (orthostase, restriction sodée) ;
• hypersécrétion d'aldostérone qui n'est pas suffisamment réduite dans des conditions d'expansion volumique (charge saline).

Comme mentionné ci-dessus, la cause de l'hyperaldostéronisme primaire peut être établie lors de certains tests fonctionnels (test orthostatique, test au 9α-fluorocortisol). De plus, dans l'hyperaldostéronisme familial supprimé par les glucocorticoïdes et avec une sensibilité préservée à l'ACTH hypophysaire (hyperaldostéronisme familial de type I) et à l'hyperplasie bilatérale des surrénales, il y a une augmentation des niveaux du précurseur dans la synthèse de l'aldostérone - 18-hydroxycorticostérone> 50 - 100 ng/dl et une augmentation de l'excrétion avec 18-hydroxycortisol urinaire > 60 mg/jour et 18-hydroxycortisol > 15 mg/jour. Ces changements sont plus prononcés dans l'hyperaldostéronisme familial supprimé par les glucocorticostéroïdes.

Après vérification de l'hyperaldostéronisme, un examen complémentaire est réalisé visant à préciser la forme nosologique de l'hyperaldostéronisme primaire et le diagnostic topique. La première étape consiste à visualiser la zone des glandes surrénales. Les méthodes préférées sont CG, IRM et PET. La pathologie symétrique bilatérale révélée ou la formation volumétrique unilatérale dans la glande surrénale vous permet d'établir la cause de l'hyperaldostéronisme primaire. Rappelons que la visualisation des glandes surrénales n'a d'importance qu'au regard des troubles métaboliques identifiés.

Ces dernières années, la liste des preuves possibles d'hyperaldostéronisme primaire a été complétée par la possibilité d'un prélèvement sanguin isolé de la veine cave inférieure et des veines surrénales avec l'étude des niveaux d'aldostérone dans les échantillons. Une augmentation du niveau d'aldostérone de 3 fois est considérée comme caractéristique de l'aldosteroma, moins de 3 fois est un signe d'hyperplasie bilatérale de la zone glomérulaire du cortex surrénalien.

Le diagnostic différentiel est réalisé avec toutes les affections accompagnant l'hyperaldostéronisme. Les principes du diagnostic différentiel reposent sur l'examen et l'exclusion de diverses formes d'hyperaldostéronisme.

Les syndromes qui imitent l'hyperaldostéronisme primaire comprennent un certain nombre de maladies caractérisées par une hypertension artérielle et un syndrome myopathique causé par une alcalose hypochlorémique et de faibles taux de rénine (pseudohyperaldostéronisme), sont rares et sont causés par diverses fermentopathies. Parallèlement, il existe un déficit en enzymes impliquées dans la synthèse des glucocorticoïdes (11-β-hydroxylase, 11-β-hydroxystéroïde déshydrogénase, 5α-réductase, P450c11, P450c17).

Dans la plupart des cas, les syndromes qui imitent l'hyperaldostéronisme primaire se manifestent dans l'enfance et se caractérisent par une hypertension artérielle persistante, ainsi que par d'autres signes biologiques d'hyperaldostéronisme.

Traitement

Le traitement de l'hyperaldostéronisme primaire est effectué en tenant compte de la cause qui l'a provoqué.

Si un aldosterome est détecté, le seul traitement est le traitement chirurgical (surrénalectomie). La préparation préopératoire est effectuée pendant 4 à 8 semaines avec de la spironolactone à une dose de 200 à 400 mg / jour. En cas de surrénalectomie unilatérale, le traitement substitutif par glucocorticoïdes n'est pas indiqué dans la grande majorité des cas. Après ablation de l'adénome, la guérison de l'hypertension est observée chez 55 à 60% des patients. Cependant, l'hypertension artérielle peut persister chez environ 30 % des patients opérés.

Si une hyperplasie bilatérale des surrénales est suspectée, une intervention chirurgicale n'est indiquée que dans les cas où une hypokaliémie grave et accompagnée de symptômes cliniques ne peut être arrêtée médicalement avec de la spironolactone. La surrénalectomie bilatérale, en règle générale, n'améliore pas l'évolution de l'hypertension associée à l'hyperplasie idiopathique de la zone glomérulaire surrénalienne. Par conséquent, dans de tels cas, un traitement antihypertenseur complexe avec l'utilisation obligatoire de doses maximales de spironolactone est recommandé.

Avec l'hyperaldostéronisme familial supprimé par les glucocorticoïdes, un traitement suppressif par la dexaméthasone à une dose de 0,5 à 1,0 mg / jour est utilisé.

• Quels médecins devriez-vous consulter si vous souffrez d'hyperaldostéronisme primaire ?

Qu'est-ce que l'hyperaldostéronisme primaire

Le syndrome d'hyperaldostéronisme primaire a été décrit par Conn (1955) en relation avec un adénome producteur d'aldostérone du cortex surrénalien (aldosterome), dont l'ablation a conduit à la guérison complète du patient. Actuellement, le concept collectif d'hyperaldostéronisme primaire combine un certain nombre de maladies qui sont similaires dans les signes cliniques et biochimiques, mais différentes dans la pathogenèse, qui sont basées sur une production excessive et indépendante (ou partiellement dépendante) du système rénine-angiotensine d'aldostérone par le zone glomérulaire du cortex surrénalien, accompagnée d'hypertension artérielle et de myasthénie.

Qu'est-ce qui cause l'hyperaldostéronisme primaire ?

La cause de l'hyperaldostéronisme peut être un adénome hormonalement actif du cortex surrénalien (aldosterome), une hyperplasie bilatérale de la zone glomérulaire du cortex surrénalien, de multiples microadénomes du cortex surrénalien. L'hyperaldostéronisme peut se développer dans les maladies rénales chroniques, l'hypertension et certaines tumeurs rénales.
La cause de l'hyperaldostéronisme peut être l'utilisation à long terme de médicaments (diurétiques, laxatifs, contraceptifs).
Un état transitoire d'hyperaldostéronisme est observé pendant la phase lutéale du cycle menstruel, pendant la grossesse, avec restriction sodée dans l'alimentation.

Selon la cause dans la pratique clinique, il existe:
1) hyperaldostéronisme avec faible sécrétion de rénine :
a) hyperaldostéronisme primaire résultant d'une tumeur de la couche glomérulaire du cortex surrénalien (syndrome de Conn);
b) hyperaldostéronisme idiopathique (hyperplasie diffuse du cortex surrénal);
c) hyperaldostéronisme dépendant de la dexaméthasone (supprimé par les glucocorticoïdes) ;
d) hyperaldostéronisme causé par des tumeurs ectopiques.

2) hyperaldostéronisme avec sécrétion normale ou augmentée de rénine (hyperaldostéronisme secondaire) :
a) hypertension artérielle symptomatique en pathologie rénovasculaire, maladie rénale, hypertension ;
b) tumeurs rénales sécrétant de la rénine (tumeur de Wilms);
c) hyperaldostéronisme iatrogène et physiologique :
- hyperaldostéronisme pendant la phase lutéale du cycle menstruel, pendant la grossesse ;
- hyperaldostéronisme par restriction sodée dans l'alimentation, prise excessive de diurétiques, laxatifs ;
- affections accompagnées d'hypovolémie (saignements et prise de contraceptifs).

Pathogenèse (que se passe-t-il ?) au cours de l'hyperaldostéronisme primaire

La pathogenèse de la maladie est associée à une sécrétion excessive d'aldostérone. L'action de l'aldostérone dans l'hyperaldostéronisme primaire se manifeste par son effet spécifique sur le transport des ions sodium et potassium. En se liant à des récepteurs situés dans de nombreux organes et tissus sécrétoires (tubules rénaux, glandes sudoripares et salivaires, muqueuse intestinale), l'aldostérone contrôle et met en œuvre le mécanisme d'échange cationique. Dans le même temps, le niveau de sécrétion et d'excrétion de potassium est déterminé et limité par le volume de sodium réabsorbé. L'hyperproduction d'aldostérone, favorisant la réabsorption du sodium, induit une perte de potassium qui, par son effet physiopathologique, chevauche l'influence du sodium réabsorbé et forme un complexe de troubles métaboliques qui sous-tendent le tableau clinique de l'hyperaldostéronisme primaire.

La perte générale de potassium avec l'épuisement de ses réserves intracellulaires entraîne une hypokaliémie universelle, et l'excrétion de chlore et le remplacement du potassium à l'intérieur des cellules par du sodium et de l'hydrogène contribuent au développement d'une acidose intracellulaire et d'une alcalose extracellulaire hypokaliémique et hypochlorémique.
La carence en potassium provoque des troubles fonctionnels et structurels dans les organes et les tissus : tubules rénaux distaux, dans les muscles lisses et striés, dans le système nerveux central et périphérique. L'effet pathologique de l'hypokaliémie sur l'excitabilité neuromusculaire est exacerbé par l'hypomagnésémie résultant de l'inhibition de la réabsorption du magnésium. En supprimant la sécrétion d'insuline, l'hypokaliémie réduit la tolérance aux glucides, et en affectant l'épithélium des tubules rénaux, elle les rend réfractaires à l'influence de l'hormone antidiurétique. Dans le même temps, un certain nombre de fonctions rénales sont perturbées et, surtout, leur capacité de concentration diminue. La rétention de sodium provoque une hypervolémie, supprime la production de rénine et d'angiotensine II, augmente la sensibilité de la paroi vasculaire à divers facteurs presseurs endogènes et, finalement, contribue au développement de l'hypertension artérielle. Dans l'hyperaldostéronisme primaire, causé à la fois par un adénome et une hyperplasie du cortex surrénal, le niveau de glucocorticoïdes ne dépasse généralement pas la norme, même dans les cas où le substrat morphologique de l'hypersécrétion d'aldostérone comprend non seulement des éléments de la zone glomérulaire, mais également la zone de bundle. Le tableau est différent dans les carcinomes, caractérisés par un hypercorticisme mixte intense, et la variabilité du syndrome clinique est déterminée par la prédominance de certaines hormones (glucocorticoïdes ou minéralocorticoïdes, androgènes). Parallèlement à cela, un véritable hyperaldostéronisme primaire peut être dû à un cancer hautement différencié du cortex surrénalien avec une production normale de glucocorticoïdes.

Pathoanatomie. Morphologiquement, on distingue au moins 6 variantes de la forme d'hyperaldostéronisme à faible taux de rénine:
1) avec adénome du cortex surrénalien associé à une atrophie du cortex environnant;
2) avec adénome du cortex surrénalien en association avec une hyperplasie des éléments des zones glomérulaire et / ou fasciculaire et réticulaire;
3) sur la base d'un cancer primitif du cortex surrénalien ;
4) avec une adénomatose multiple du cortex ;
5) avec hyperplasie diffuse ou focale isolée de la zone glomérulaire ;
6) avec hyperplasie nodulaire diffuse-nodulaire ou diffuse de toutes les zones du cortex.
Les adénomes, à leur tour, sont d'un type de structure varié, tout comme les changements dans le tissu surrénalien qui les entoure. Les modifications des glandes surrénales des patients atteints de formes non tumorales d'hyperaldostéronisme à faible rénine sont réduites à une hyperplasie diffuse ou nodulaire diffuse d'une, deux ou de toutes les zones du cortex et / ou à une adénomatose prononcée, dans laquelle l'hyperplasie focale s'accompagne de hypertrophie des cellules et de leurs noyaux, augmentation du rapport nucléaire-plasma, augmentation de l'oxyphilie du cytoplasme et diminution de sa teneur en lipides. Histochimiquement, ces cellules se caractérisent par une forte activité des enzymes de stéroïdogenèse et une diminution du contenu en lipides cytoplasmiques, principalement due aux esters de cholestérol. Les formations nodulaires se forment le plus souvent dans la zone fasciculaire, principalement à partir des éléments de ses parties externes, qui forment des structures pseudoacineuses ou alvéolaires. Mais les cellules des formations nodulaires ont la même activité fonctionnelle que les cellules du cortex environnant. Les modifications hyperplasiques entraînent une augmentation de deux à trois fois de la masse de la glande surrénale et une hypersécrétion d'aldostérone par les deux glandes surrénales. Ceci est observé chez plus de 30% des patients présentant un hyperaldostéronisme et une faible activité rénine plasmatique. La cause de cette pathologie peut être le facteur stimulant l'aldostérone d'origine hypophysaire isolé chez un certain nombre de patients atteints d'hyperaldostéronisme primaire, bien qu'il n'y ait aucune preuve solide à ce sujet.

Symptômes de l'hyperaldostéronisme primaire

Les caractéristiques cliniques de l'hyperaldostéronisme primaire sont composées d'un déséquilibre électrolytique sévère, d'une fonction rénale altérée et d'une hypertension artérielle. En plus de la faiblesse générale et musculaire, qui est souvent la première raison de consulter un médecin, les patients s'inquiètent des maux de tête, de la soif et de l'augmentation des mictions, principalement nocturnes. Les changements dans les niveaux de potassium et de magnésium augmentent l'excitabilité neuromusculaire et provoquent des crises périodiques d'intensité variable. Caractérisé par une paresthésie dans divers groupes musculaires, des contractions musculaires faciales, des symptômes positifs de Khvostek et Trousseau.
Le métabolisme du calcium, en règle générale, ne souffre pas. Il y a des crises périodiques de faiblesse musculaire sévère, jusqu'à l'immobilité complète des membres inférieurs (pseudoparalysie), d'une durée de plusieurs heures à plusieurs jours. L'un des symptômes indirects à valeur diagnostique est une augmentation significative du potentiel électrique dans le côlon. La plupart des symptômes de l'hyperaldostéronisme (hors hypertension) sont non spécifiques et se caractérisent par une hypokaliémie et une alcalose.

Les principaux symptômes de l'hyperaldostéronisme et leur fréquence d'après les travaux de Conn :
1) hypertension - 100 % ;
2) hypokaliémie - 100 % ;
3) alcalose hypochlorémique - 100 % ;
4) augmentation du niveau d'aldostérone - 100%;
5) faible niveau de rénine - 100 % ;
6) protéinurie - 85 % ;
7) hypostenurie résistante à la vasopressine - 80 % ;
8) violation de l'oxydation de l'urine - 80 % ;
9) Changement d'ECG - 80 % ;
10) taux élevés de potassium dans l'urine - 75 % ;
11) faiblesse musculaire - 73 % ;
12) polyurie nocturne - 72 % ;
13) hypernatrémie - 65 % ;
14) diminution de la tolérance au glucose - 60 % ;
15) maux de tête - 51 % ;
16) rétinopathie - 50 % ;
17) soif - 46 % ;
18) paresthésie - 24 % ;
19) paralysie périodique - 21 % ;
20) tétanie - 21 % ;
21) faiblesse générale - 19 % ;
22) douleurs musculaires - 10 % ;
23) formes asymptomatiques - 6 % ;
24) œdème -3 %.

A noter l'évolution asymptomatique de la maladie chez 6% des patients et l'hypokaliémie chez 100%. Parallèlement, des formes normokaliémiques d'hyperaldostéronisme primaire sont désormais connues. Il est également rapporté des variantes casuistiques normotensives de la maladie, qui conservent toutes les autres caractéristiques de l'hyperaldostéronisme primaire typique. Le plus important, et souvent le seul symptôme au début, est l'hypertension artérielle. Dominant le tableau clinique pendant de nombreuses années, il peut masquer les signes d'hyperaldostéronisme. L'existence d'une hypertension à rénine basse (10 à 420 % de tous les patients hypertendus) rend particulièrement difficile la reconnaissance de l'hyperaldostéronisme primaire. L'hypertension peut être stable ou associée à des paroxysmes. Son niveau augmente avec la durée et la gravité de la maladie, mais une évolution maligne est rarement observée. L'hypertension ne répond pas à la charge orthostatique et, lors du test de Valsalva, son niveau n'augmente pas avec l'hyperaldostéronisme primaire, contrairement à l'hypertension d'étiologie différente. L'introduction de spironolactones (véroshpiron, aldactone) à une dose quotidienne de 400 mg pendant 10 à 15 jours réduit l'hypertension simultanément à la normalisation des taux de potassium. Ce dernier survient uniquement chez les patients atteints d'hyperaldostéronisme primaire. L'absence de cet effet remet en cause le diagnostic d'hyperaldostéronisme primaire, excluant les patients qui ont une athérosclérose prononcée. La moitié des patients ont une rétinopathie, mais son évolution est bénigne, généralement sans signes de prolifération, de dégénérescence et d'hémorragies. L'hypertension du ventricule gauche et les signes de sa surcharge sur l'ECG sont observés dans la plupart des cas. Cependant, l'insuffisance cardiovasculaire n'est pas caractéristique de l'hyperaldostéronisme primaire.

Les modifications vasculaires graves ne surviennent qu'avec un diagnostic non établi à long terme. Bien que l'hypokaliémie et l'alcalose hypokaliémique sous-tendent de nombreux symptômes de l'hyperaldostéronisme primaire, les taux sanguins de potassium peuvent fluctuer et doivent être retestés. Sa teneur augmente et même se normalise avec un régime pauvre en sel au long cours et l'apport de spironolactones. L'hypernatrémie est beaucoup moins caractéristique que l'hypokaliémie, bien que le métabolisme du sodium et son contenu dans les cellules soient augmentés.
L'absence d'hypernatrémie sévère et stable est associée à une diminution de la sensibilité des tubules rénaux à l'effet de rétention de sodium de l'aldostérone avec augmentation de la sécrétion et de l'excrétion de potassium. Cependant, ce caractère réfractaire ne s'étend pas au mécanisme d'échange de cations de la salive, des glandes sudoripares et de la muqueuse intestinale. L'excrétion du potassium s'effectue principalement par les reins et, dans une moindre mesure, par la sueur, la salive et le tractus gastro-intestinal. Cette perte (70% des réserves intracellulaires) réduit le taux de potassium non seulement dans le plasma, mais aussi dans les érythrocytes, dans les cellules musculaires lisses et striées. Son excrétion dans les urines, supérieure à 40 mEq/24 heures, fait suspecter un hyperaldostéronisme primaire. Il convient de noter que les patients ne sont pas en mesure de retenir le potassium dans l'organisme, que son apport est inefficace et qu'un régime riche en sodium force l'excrétion de potassium et aggrave les symptômes cliniques. A l'inverse, un régime appauvri en sodium limite l'excrétion du potassium, son taux dans le sang augmente nettement. Les lésions hypokaliémiques de l'épithélium des tubules rénaux dans le contexte d'une alcalose hypokaliémique générale perturbent un certain nombre de fonctions rénales, principalement les mécanismes d'oxydation et de concentration de l'urine. Le "rein kaliopénique" est insensible à la vasopressine endogène (et exogène), dont le niveau augmente de manière compensatoire et en raison d'une osmolarité plasmatique élevée. Les patients développent une protéinurie intermittente légère, une polyurie, une nycturie, une hypoisostenurie avec une densité relative de portions d'urine individuelles de 1008-1012. La réfractaire à l'introduction de la vasopressine est notée. La réaction de l'urine est souvent alcaline. Aux premiers stades de la maladie, l'insuffisance rénale peut être mineure. La polydipsie est caractéristique, qui a une genèse complexe: compensatoire - en réponse à la polyurie, centrale - en raison de l'influence d'un faible taux de potassium sur le centre de la soif, et réflexe - en réponse à la rétention de sodium dans les cellules. L'œdème n'est pas caractéristique de l'hyperaldostéronisme primaire, car la polyurie et l'accumulation de sodium à l'intérieur des cellules, et non dans l'interstitium, ne contribuent pas à la rétention de liquide dans les espaces intercellulaires.

Parallèlement à cela, pour l'hyperaldostéronisme primaire, une augmentation du volume intravasculaire et son invariabilité avec l'introduction de solution saline isotonique et même d'albumine sont spécifiques. Une hypervolémie stable associée à une osmolarité plasmatique élevée supprime l'activité de la rénine plasmatique. Les études histochimiques révèlent la disparition des granulations de rénine dans les cellules sécrétoires des canaux efférents, une diminution de l'activité de la rénine dans les homogénats rénaux et dans les biopsies rénales chez les patients. Une faible activité de la rénine plasmatique non stimulée est un symptôme cardinal de l'hyperaldostéronisme primaire dans les aldostéromes. Les niveaux de sécrétion et d'excrétion d'aldostérone varient considérablement chez les patients atteints d'hyperaldostéronisme primaire, mais dans la plupart des cas, ils sont élevés et la teneur en glucocorticoïdes et en androgènes est normale. Le taux d'aldostérone et de son précurseur le plus proche, la 18-hydroxycorticostérone, est plus élevé dans les aldostéromes et plus faible dans les variantes hyperplasiques de l'hyperaldostéronisme primaire.
Une hypokaliémie prolongée peut entraîner une diminution progressive de la sécrétion d'aldostérone. Contrairement aux personnes en bonne santé, son niveau baisse paradoxalement avec l'exercice orthostatique (4 heures de marche) et la thérapie à la spironolactone. Ces derniers bloquent la synthèse d'aldostérone dans la tumeur. Dans l'étude après chirurgie chez des patients ayant reçu du veroshpiron pendant une longue période, le tissu producteur d'aldostérone retiré ne répond pas à l'ajout d'angiotensine II et d'hormone adrénocorticotrope. Il existe des cas d'aldostérone qui n'ont pas produit d'aldostérone, mais de la 18-hydroxycorticostérone. La possibilité de développer un hyperaldostéronisme primaire dû à une production accrue d'autres minéralocorticoïdes : corticostérone, DOC, 18-hydroxycorticostérone, ou des stéroïdes encore inconnus n'est pas écartée. La sévérité de l'hyperaldostéronisme primaire est déterminée par l'intensité des troubles métaboliques, leur durée et le développement de complications vasculaires. En général, la maladie se caractérise par une évolution relativement bénigne.
Avec le développement de l'hyperaldostéronisme secondaire, son évolution est étroitement liée à la maladie sous-jacente.

Complications. Les complications sont principalement dues à l'hypertension et aux syndromes neuromusculaires.
Possibles crises cardiaques, accidents vasculaires cérébraux, rétinopathie hypertensive, myasthénie grave grave. Parfois, une malignité de la tumeur est notée.

Diagnostic de l'hyperaldostéronisme primaire

Critères diagnostiques :
1) une combinaison d'hypertension artérielle et de syndrome myasthénique;
2) hypernatrémie, hypokaliémie, hyperkaliurie, hyponatriyurie ;
3) polyurie, iso- et hypostenurie. La réaction de l'urine est alcaline ;
4) une augmentation du niveau d'aldostérone dans le plasma et de son excrétion dans l'urine;
5) une augmentation de la taille des glandes surrénales avec une échographie (tomodensitométrie ou angiographie);
6) signes d'hypokaliémie à l'ECG.
Pour clarifier le diagnostic, des tests fonctionnels sont effectués.

Un test avec veroshpiron est effectué chez les patients recevant une quantité suffisante de chlorure de sodium (jusqu'à 6 g par jour). La teneur initiale en potassium dans le sérum est déterminée, après quoi le veroshpiron est prescrit par voie orale pendant 3 jours (400 mg / jour). Une augmentation de la teneur en potassium de plus de 1 mmol/l confirme l'hyperaldostéronisme.

Échantillonner avec une charge de chlorure de sodium. Dans les 3-4 jours, le patient reçoit au moins 9 g de chlorure de sodium par jour. Avec l'hyperaldostéronisme, il y a une diminution de la teneur en potassium dans le sérum.

Test de furosémide. Le patient à l'intérieur prend 0,08 g de furosémide et après 3 heures, la teneur en rénine et en aldostérone est déterminée. Une augmentation de l'aldostérone et une diminution de la rénine indiquent un hyperaldostéronisme primaire.
Le diagnostic différentiel est réalisé avec des maladies accompagnées d'un syndrome d'hypertension artérielle.

Maladie hypertonique. Signes fréquents : céphalées, hypertension artérielle, hypertrophie ventriculaire gauche. Différences: avec l'hyperaldostéronisme, il existe une combinaison d'hypertension artérielle et de syndrome myasthénique avec une paralysie transitoire, une augmentation de l'aldostérone dans le plasma sanguin et son excrétion dans l'urine, une formation volumétrique ou une hyperplasie du cortex surrénalien.
Hypertension artérielle d'origine rénale. Signes communs : hypertension artérielle persistante. Différences: avec l'hypertension artérielle d'origine rénale, il n'y a pas de symptômes neuromusculaires, on note une résistance aux antihypertenseurs de la pression artérielle diastolique. Syndrome urinaire exprimé (protéinurie, hématurie). Il est possible d'augmenter le taux de créatinine sanguine, d'accélérer la vitesse de sédimentation des érythrocytes.

Traitement de l'hyperaldostéronisme primaire

Le traitement dépend des causes de l'hyperaldostéronisme. En cas d'hyperaldostéronisme primaire, un traitement chirurgical est indiqué (surrénalectomie unilatérale ou bilatérale suivie d'un traitement substitutif). La préparation préopératoire est réalisée avec des antagonistes de l'aldostérone (véroshpiron), des préparations potassiques. Avec l'hyperaldostéronisme secondaire, un traitement médicamenteux à long terme avec des spironolactones, des préparations de potassium, des inhibiteurs de la synthèse des glucocorticoïdes (elipten, aminoglutethiamide) est effectué.
L'aldostéronisme idiopathique et indéterminé crée une situation alternative dans laquelle l'opportunité du traitement chirurgical est contestée par de nombreux auteurs. Même la surrénalectomie totale d'une glande surrénale et la surrénalectomie subtotale de l'autre, éliminant l'hypokaliémie chez 60% des patients, ne donnent pas d'effet hypotenseur significatif. Dans le même temps, les spironolactones dans le contexte d'un régime pauvre en sel et l'ajout de chlorure de potassium normalisent les taux de potassium et réduisent l'hypertension artérielle. Dans le même temps, les spironolactones non seulement éliminent l'effet de l'aldostérone au niveau rénal et aux autres niveaux sécrétant du potassium, mais inhibent également la biosynthèse de l'aldostérone dans les glandes surrénales. Chez près de 40 % des patients, le traitement chirurgical est tout à fait efficace et justifié. Les arguments en sa faveur peuvent être le coût élevé de l'utilisation à vie de fortes doses de spironolactones (jusqu'à 400 mg par jour), et chez l'homme l'incidence de l'impuissance et de la gynécomastie due à l'effet antiandrogène des spironolactones, qui ont une structure similaire à stéroïdes et suppriment la synthèse de testostérone selon le principe de l'antagonisme compétitif. L'efficacité du traitement chirurgical et la restauration de l'équilibre métabolique perturbé dépendent dans une certaine mesure de la durée de la maladie, de l'âge des patients et du degré de développement des complications vasculaires secondaires.
Cependant, même après l'élimination réussie de l'aldostérome, l'hypertension persiste chez 25% des patients et chez 40%, elle réapparaît après 10 ans.
Avec une taille solide de la tumeur, une longue durée de la maladie avec des troubles métaboliques intenses, des épisodes d'hypoaldostéronisme (faiblesse, tendance à s'évanouir, hyponatrémie, hyperkaliémie) peuvent apparaître quelque temps après l'opération.
Le traitement chirurgical doit être précédé d'un traitement à long terme avec des spironolactones (1 à 3 mois, 200 à 400 mg par jour) jusqu'à ce que les taux d'électrolytes se normalisent et que l'hypertension soit éliminée. Avec eux ou à leur place, des diurétiques épargneurs de potassium (triampur, amiloride) peuvent être utilisés.
L'effet hypotenseur des spironolactones dans l'hyperaldostéronisme primaire est potentialisé par le captopril.
L'administration à long terme de spironolactones active quelque peu le système rénine-angiotensine supprimé, en particulier dans l'hyperplasie bilatérale, et ainsi la prévention de l'hypoaldostéronisme postopératoire est réalisée.
Quelle que soit l'étiologie de la maladie, l'alimentation doit contenir une quantité limitée de sel et des aliments riches en potassium (pommes de terre, abricots secs, riz, raisins secs).

L'hyperaldostéronisme secondaire est une augmentation de la production d'aldostérone en réponse à l'activation du système rénine-aldostérone-angiotensine. L'intensité de la production d'aldostérone chez les patients atteints d'hyperaldostéronisme secondaire dans la plupart des cas n'est pas inférieure à celle d'avec, et le niveau d'activité de la rénine est augmenté.

Étiologie et pathogenèse

Les principales caractéristiques pathogéniques de l'hyperaldostéronisme secondaire comprennent le développement rapide de l'hypertension artérielle, le syndrome oedémateux d'origines diverses, une pathologie hépatique et rénale avec altération du métabolisme et de l'excrétion d'électrolytes et d'aldostérone.

Pendant la grossesse, l'hyperaldostéronisme secondaire se développe en réponse à la réponse physiologique normale de l'augmentation des taux de rénine sanguine et de l'activité de la rénine plasmatique à l'excès d'œstrogènes et à l'effet antialdostérone des progestatifs.

Dans l'hypertension artérielle, l'aldostéronisme secondaire se développe à la suite d'une hyperproduction primaire de rénine ou de son hyperproduction due à une diminution du débit sanguin rénal et de la perfusion rénale. L'hypersécrétion secondaire de rénine peut résulter d'un rétrécissement d'une ou des deux artères rénales principales causé par un processus athéroscléreux ou une hyperplasie fibromusculaire.

Un hyperaldostéronisme secondaire peut également survenir avec des tumeurs rares productrices de rénine provenant de cellules juxtaglomérulaires, ou une hyperplasie du complexe juxtaglomérulaire (syndrome de Barter), qui s'accompagne de l'absence de modifications des vaisseaux rénaux et de la vérification d'un processus volumétrique dans le rein avec un augmentation unilatérale (avec genèse tumorale) de l'activité rénine dans le sang prélevé sélectivement dans les veines rénales. Pour confirmer le syndrome de Bartter, une biopsie rénale est réalisée (détecter une hyperplasie du complexe juxtaglomérulaire).

Une augmentation du taux de sécrétion d'aldostérone est typique des patients présentant un œdème d'origines diverses. Dans le même temps, certaines différences sont notées dans la pathogenèse de l'hyperaldostéronisme secondaire. Ainsi, par exemple, dans l'insuffisance cardiaque congestive, l'hypovolémie artérielle et/ou une diminution de la pression artérielle servent de déclencheurs à une sécrétion excessive d'aldostérone, et le degré d'augmentation de la sécrétion d'aldostérone dépend de la sévérité de la décompensation circulatoire. Les diurétiques peuvent exacerber l'hyperaldostéronisme secondaire en réduisant le volume de sang circulant, ce qui se manifeste par une hypokaliémie et le développement ultérieur d'une alcalose.

Symptômes

Les manifestations cliniques sont déterminées par la cause qui a provoqué la pathologie indiquée (hypertension artérielle rénale, œdème d'origines diverses). Il existe des difficultés dans la correction de l'hypertension artérielle en raison de la résistance au traitement standard. Les manifestations cliniques du syndrome de Bartter comprennent la déshydratation et le syndrome myopathique sévère, qui se développent dans l'enfance. Des convulsions peuvent survenir à la suite d'une alcalose hypokaliémique et du retard de développement physique de l'enfant. La tension artérielle n'augmente pas.

Diagnostique

La maladie est familiale, donc une anamnèse familiale minutieuse est nécessaire.

Le diagnostic repose sur l'identification d'une pathologie qui provoque un hyperaldostéronisme secondaire, une diminution du taux de potassium, une augmentation du taux d'aldostérone et une augmentation de l'activité rénine plasmatique. Possible alcalose hypochlorémique, ainsi qu'une hypomagnésémie. Les prélèvements destinés à vérifier la sécrétion autonome d'aldostérone sont négatifs dans l'hyperaldostéronisme secondaire.

Le complexe d'examen comprend des mesures visant à confirmer la cause de l'hyperaldostéronisme secondaire (angiographie rénale, échographie ou tomodensitométrie pour la visualisation des reins, biopsie hépatique, test sanguin biochimique, etc.).

La confirmation du diagnostic du syndrome de Bartter repose sur les résultats d'une biopsie par ponction et la détection d'une hyperplasie de l'appareil juxtaglomérulaire du rein. Le caractère familial de la maladie et l'absence d'hypertension artérielle sévère sont également caractéristiques.

Traitement

Le traitement comprend des mesures visant à éliminer et à minimiser les manifestations de la maladie sous-jacente. De plus, une restriction alimentaire en sodium et l'utilisation d'un antagoniste de l'aldostérone, la spironolactone, sont recommandées. L'hypertension et l'hypokaliémie peuvent être arrêtées par la nomination de spironolactone à des doses de 25 à 100 mg toutes les 8 heures.L'utilisation à long terme de la spironolactone chez l'homme peut entraîner le développement d'une gynécomastie, une diminution de la libido et l'apparition d'une impuissance. Si une tumeur productrice de rénine est détectée, un traitement chirurgical est indiqué.

Le cortex surrénalien est responsable de la synthèse de trois groupes d'hormones. Notamment les cellules de cet organe endocrinien produisent des minéralocorticoïdes. Le principal représentant de cette classe d'hormones est l'aldostérone.

Normalement, l'aldostérone est sécrétée sous le contrôle du système rénine-angiotensine du sang. L'hormone augmente la perte de potassium dans l'urine et retient le sodium.

S'il y a trop d'aldostérone, un hyperaldostéronisme est diagnostiqué. Cette affection peut être causée à la fois par une pathologie des glandes surrénales et par des troubles systémiques.

L'hyperaldostéronisme primaire est appelé syndrome de Conn. La base de cette maladie est la sécrétion excessive de l'hormone dans la zone glomérulaire du cortex surrénalien.

Le syndrome de Conn est trois fois plus susceptible d'être diagnostiqué chez les femmes que chez les hommes. Les symptômes apparaissent généralement entre 30 et 40 ans.

Causes de l'hyperaldostéronisme primaire

Le syndrome de Conn peut se développer en raison de divers processus pathologiques.

Une sécrétion excessive de minéralocorticoïdes entraîne :

• hyperplasie du cortex surrénalien;
• aldostérome (tumeur bénigne de la zone glomérulaire) ;
• carcinome (tumeur maligne).

Environ 30 à 40 % des hyperaldostéronismes primaires sont associés à une hyperplasie corticale. L'adénome unilatéral est à l'origine de 60 % de tous les cas de syndrome de Conn. La fréquence des tumeurs malignes est de 0,7 à 1% dans la structure de la morbidité.

Les symptômes de l'hyperaldostéronisme sont les mêmes pour tous les facteurs étiologiques. Une sécrétion excessive de l'hormone dans le syndrome de Conn entraîne de graves troubles électrolytiques. Les tumeurs et le cortex hyperplasique ne répondent pas à l'action régulatrice du système rénine-angiotensine. L'hyperaldostéronisme primaire a les propriétés d'autonomie, c'est-à-dire d'indépendance.

Tableau clinique du syndrome

L'hyperaldostéronisme primaire a trois groupes caractéristiques de symptômes.

Allouer:

• cardiovasculaire;
• neuromusculaire;
• composants rénaux.

Les modifications du volume sanguin circulant et la perturbation du muscle cardiaque se manifestent par une hypertension artérielle, une insuffisance cardiaque, des accidents vasculaires (accidents vasculaires cérébraux, crises cardiaques).

Les patients sont préoccupés par les maux de tête, l'essoufflement, la diminution de la tolérance à l'exercice, la faiblesse, la fatigue, la lourdeur derrière le sternum.

Lorsque la pression artérielle est contrôlée, l'hypertension persistante est fixée. Les patients ont un nombre élevé de pression systolique et diastolique. Le traitement de l'hypertension dans le syndrome de Conn est presque inefficace. Tous les médicaments antihypertenseurs modernes et leurs combinaisons ne peuvent pas maintenir une pression normale chez un patient.

En conséquence, les dommages aux organes cibles se développent rapidement. À l'examen, une angiopathie, des hémorragies et un décollement de la rétine peuvent être détectés sur le fond d'œil. Dans les cas graves, ces changements provoquent la cécité. Le muscle cardiaque subit une hypertrophie. L'épaississement de la paroi myocardique s'accompagne d'une violation de son apport en oxygène et en nutriments. De ce fait, le cœur devient moins résistant au stress. La fraction d'éjection du ventricule gauche chute, une insuffisance cardiaque apparaît.

La composante neuromusculaire du syndrome de Conn est associée à une modification du rapport des taux de potassium et de sodium dans le sang. Les patients atteints d'hyperaldostéronisme primaire se plaignent de faiblesse musculaire, d'inconfort dans les membres (froid, "chair de poule"), de convulsions. Parfois, une paralysie complète ou partielle peut se développer.

L'atteinte rénale dans le syndrome d'hypercortisolisme primaire s'explique par un excès de potassium dans les urines. Les patients s'inquiètent de la forte soif, de la bouche sèche. Le volume d'urine par jour peut être supérieur à la normale. Habituellement, la diurèse nocturne prévaut sur la journée.

L'analyse d'urine révèle une faible densité, une réaction alcaline, une protéinurie (protéine). L'hyperaldostéronisme primaire à long terme peut entraîner une insuffisance rénale chronique.

Examen du syndrome d'hyperaldostéronisme

Si le médecin suspecte le syndrome de Conn chez un patient, des tests de diagnostic supplémentaires sont nécessaires.

Pour mettre à jour le statut :

• détecter des niveaux élevés d'aldostérone;
• prouver la nature primaire de la maladie;
• évaluer l'état des glandes surrénales (trouver une tumeur).

Évaluer la concentration de l'hormone dans le sang n'est pas toujours facile. Le niveau d'aldostérone, même dans le syndrome de Conn, est sujet à des changements rapides. L'étude la plus précise est considérée comme une analyse du rapport entre l'aldostérone et la rénine plasmatique. De plus, le patient doit déterminer le taux de potassium dans le sang.

Dans l'hyperaldostéronisme primaire, l'aldostérone est supérieure à la normale, le potassium et la rénine sont réduits.

Pour le diagnostic, des tests spéciaux ont été proposés et appliqués avec succès. Habituellement, ils sont effectués dans un hôpital après l'hospitalisation.

Les endocrinologues effectuent des tests:

• avec du chlorure de sodium;
• avec l'hypothiazide ;
• avec la spironolactone.

L'évaluation de l'état du cortex surrénalien est possible de différentes manières. Le diagnostic commence par une échographie. De plus, un scanner plus précis peut être nécessaire.

Si la tumeur est petite (jusqu'à 1 cm), l'angiographie est considérée comme la plus informative. il est souhaitable de le combiner avec des échantillons de sang provenant des vaisseaux des glandes surrénales.

Traitement de la maladie

L'hyperaldostéronisme primaire est traité de manière conservatrice. Le patient se voit prescrire des comprimés de spironolactone. De plus, des agents antihypertenseurs et cardiovasculaires sont utilisés. D'autres tactiques dépendent des résultats de l'échographie et de la tomographie. Si une tumeur est trouvée dans les glandes surrénales, une opération chirurgicale est obligatoire. Après élimination de la formation, celle-ci est examinée au microscope. Si des signes de malignité sont détectés, l'oncologue détermine d'autres tactiques.

Dans le cas où il n'y a pas de néoplasme volumétrique dans les glandes surrénales, une intervention chirurgicale n'est pas nécessaire. Le patient continue de recevoir des médicaments selon le schéma et subit régulièrement des examens de suivi. Des visites chez l'endocrinologue sont nécessaires tous les quelques mois. Une surveillance plus fréquente des tests sanguins est nécessaire. La surveillance médicale comprend l'évaluation des symptômes, la mesure de la pression artérielle, l'électrocardiogramme, le prélèvement sanguin pour les électrolytes, l'aldostérone, la rénine plasmatique. Chaque année, il est recommandé à tous les patients atteints d'hyperaldostéronisme idiopathique primaire de subir une échographie surrénalienne, une tomodensitométrie ou une angiographie. Si une tumeur est découverte dans l'un des examens de contrôle, un traitement chirurgical est recommandé. L'opération est réalisée après une préparation planifiée (correction de la composition sanguine et de l'activité cardiaque).