Границы сердца у ребенка 12 лет. Сердце

При собирании анамнеза у детей с заболеваниями сердца следует особенно тщательно выяснить характер всех перенесенных ими заболеваний, наличие семейных заболеваний сердца, факты появления при кормлении, плаче и т. п. При осмотре выявляют ребенка (при , например, возможен инфантилизм), а также наличие одышки, цианоза, сердечного горба, пульсации периферических сосудов, пальцев в виде барабанных палочек. При сердечной области определяют характер и распространение верхушечного толчка. сердца, которая у детей должна быть тихой, устанавливают границы сердца. При этом необходимо учитывать возрастные особенности сердца у детей (таблица 1).

Данные аускультации сердца у детей имеют некоторые особенности. В первые две недели жизни ребенка наблюдают эмбриокардию, т. е. равенство пауз между первым и вторым, а также вторым и первым сердечными тонами. У детей грудного возраста умеренно ослаблены, в возрасте старше двух лет второй тон на легочном стволе акцентуирован и нередко расщеплен. У детей могут выслушиваться функциональные и органические шумы. Функциональные шумы чаще наблюдаются у детей в школьном возрасте и в период . Они возникают при анатомически неповрежденных клапанах и клапанных отверстиях и являются результатом функциональных нарушений сердечной мышцы и клапанного аппарата, а также изменений тока и состава крови. Органические шумы связаны с анатомическими изменениями клапанов или закрываемых ими отверстий. Дифференциальный диагноз между функциональными и органическими шумами очень сложен. Для органических шумов характерно постоянство. Они всегда проводные, т. е. выслушиваются почти во всех точках. При перемене положения тела они остаются. Для функциональных шумов характерна большая изменчивость, которая выявляется при выслушивании ребенка в положении лежа и стоя.

При исследовании у детей применяют функциональные пробы, которые помогают определить резервные возможности организма, пределы функциональной способности . У детей функциональные пробы служат для выявления начальной или скрытой недостаточности кровообращения, а также для назначения правильного режима.

Верхушечный толчок не пальпируется в норме у 30% пациентов, так как он может быть закрыт ребром, а также при патологии - выпотном перикардите, при скоплении большого количества жидкости или газа в плевральной полости слева.

При декстрокардии верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

Ширина верхушечного толчка определяется после нахождения его локализации. 2 и 3 пальцы правой руки располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки.
Установив вначале 2-й палец в месте максимальной пульсации, 3-й передвигают вправо кнаружи до прекращения пульсации под пальцем. Затем 3-й палец возвращают в первоначальное положение, а 2-й палец передвигают влево кнутри до прекращения пульсации под пальцем.

Отметку ставят в обоих случаях по внутреннему краю пальца. Расстояние между двумя отметками соответствует ширине верхушечного толчка.

Запомните! В норме ширина верхушечного толчка 1- 2 см.

Учитывая, что в норме верхушечный толчок локализуется в одном межреберье, а ширина одного межреберного промежутка 1см., то можно рассчитать площадь верхушечного толчка, умножив его ширину на 1 см.

Запомните! В норме площадь верхушечного толчка 1-2 см 2 .

Если площадь верхушечного толчка меньше 1 см 2 , то он называется ограниченным, если больше 2 см 2 - разлитым.

Таблица 3. Причины ограниченного верхушечного толчка

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Высота верхушечного толчка обратно пропорциональна толщине грудной стенки и расстоянию от нее до сердца. Это свойство изменяется в одном направлении с его шириной. Следовательно, высокий верхушечный толчок всегда будет разлитым, а низкий - ограниченным. Для определения высоты толчка пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте
максимальной пульсации. О высоте толчка судят по отклонению пальпирующих пальцев от передней стенки грудной клетки.

Запомните ! В норме верхушечный толчок умеренной высоты.

При патологии, а иногда и в норме, верхушечный толчок может быть низким или высоким (таблицы 4,5).

Таблица 4. Причины низкого верхушечного толчка

Таблица 5. Причины высокого верхушечного толчка

Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови. Для определения силы верхушечного толчка, пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации и подавляют пульсацию нажатием до ее исчезновения.

Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной силы.

Усиленный верхушечный толчок ("приподнимающийся") - единственный прямой признак гипертрофии левого желудочка. При выраженной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок становится широким,высоки м, усиленным, резистентным и при пальпации дает ощущение плотного упругого купола ("куполообразный"). Такой толчок бывает при аортальной недостаточности. При сращениях перикарда с передней стенкой грудной клетки (слипчивый перикардит) можно наблюдать во время систолы желудочков не выпячивание грудной стенки, а втяжение. Такой толчок называется "отрицательным".

Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача, что позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы. Для этого 2 и 3 пальцами правой руки, расположенными перпендикулярно к поверхности грудной клетки в месте максимальной пульсации, надавливают на грудную клетку. При выраженном сопротивлении мышцы сердца говорят о резистентном верхушечном толчке.

Резистентный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии
левого желудочка (недостаточность аортального и митрального клапана, стеноз устья аорты, артериальная гипертензия).

При гипертрофии и дилатации правого желудочка появляется резко выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца (часть сердца, не прикрытая легкими, соответствующая передней стенке правого желудочка) и в надчревной области, где она может быть видна глазом и определена пальпаторно. Эта пульсация соответствует сердечному толчку.

Сердечный толчок - это пульсация передней стенки грудной клетки, обусловленная ударом о нее гипертрофированного правого желудочка. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины) (рисунок 2а).

Запомните! У здоровых людей сердечный толчок не выявляется.

Рисунок 2.

При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом «кошачьего мурлыканья» - дрожание передней стенки грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие. Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое (рисунок 2б) и диастолическое дрожание. Существует несколько причин, приводящих к систолическому и диастолическому дрожанию (рисунок 2 в).

Рисунок 2в.

Таблица 6. Другие пульсации в области сердца.

Особо необходимо отметить возможность появления у больных с кардиальной патологией пульсации печени. Она может быть передаточной или истинной. Для различия врач правой рукой охватывает край печени или, если он выступает из-под ребра, ставит на ее поверхность 2 соприкасающихся пальца. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений (гипертрофия, дилатация правого желудочка) на печень. При каждом сердечном сокращении рука врача улавливает перемещение печени в одном направлении, а пальцы, приподнимаясь, остаются сближенными. Истинная пульсация печени обусловлена возвратом крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (недостаточность 3-х створчатого клапана). Пальпирующая рука врача улавливает изменение объема печени во всех направлениях, а пальцы несколько разъединяются.

Перкуссия сердца

Перкуссия - основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце - мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца. Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца. Перкуссия сердца позволяет определить величину, конфигурацию, положение сердца и величину сосудистого
пучка.

Правила перкуссии:

1.Перкуссия сердца проводится в вертикальном положении больного с опущенными вниз руками, при невозможности соблюдения этого правила - в горизонтальном положении.

2.Врач при перкуссии может сидеть или стоять, находясь справа от пациента.

3.Дыхание должно быть поверхностным.

4.Палец плессиметр (3 палец правой руки) плотно прикладывают к грудной клетке и всегда располагают параллельно предполагаемой границе, перкутируя строго по межреберьям.

5.Перкуссию ведут от ясного легочного звука к притупленному или к тупому в зависимости от цели перкуссии.

6. Выявленная граница отмечается по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.

Сила перкуторного удара зависит от цели перкуссии: при определении границ относительнойтупости используется тихая перкуссия, при определении границ абсолютной тупости сердца - тишайшая.

Перкуссия сердца выполняется в определенной последовательности:

1.Определение границ относительной тупости сердца (тихая перкуссия).

2.Определение конфигурации сердца (тихая перкуссия).

3.Определение поперечного размера сердца.

4.Определение границ абсолютной тупости сердца (тишайшая перкуссия).

5.Определение сосудистого пучка и его размеров (тихая перкуссия).

Методика объективного обследования сердечно-сосудистой системы состоит из опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации (рис. 13). К дополнительным методам обследования относятся определение артериального давления и функциональные пробы сердечнососудистой системы.

Анамнез. Выслушав жалобы больного ребенка, следует дополнительно уточнить:

1) не отстает ли ребенок в подвижных играх от своих сверстников;

2) не устает ли при подъеме на лестницу;

3) не отмечается ли периодического цианоза (при крике, плаче, кормлении грудью, физической нагрузке);

4) не наблюдалось ли появления отеков, обморочных состояний, приступов судорог с потерей сознания.

У детей старшего возраста обратить внимание на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, перебои, отеки, кровохарканье, кровотечение из десен, нарушение сна, головокружение, артралгии. Выяснить, когда появились жалобы, с чем связано начало заболевания, как болезнь протекала, какое проводилось лечение, его результат. Обратить внимание на перенесенные заболевания, семейный анамнез.

Осмотр (табл. 9). Осмотр начинают с лица и шеи больного. Обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие цианоза, бледности, иктеричности. При осмотре шеи обращают внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляска каротид»), пульсации и набухания яремных вен. Небольшое набухание вен шеи у детей старшего возраста может быть в горизонтальном положении в норме, но оно должно исчезать в вертикальном положении ребенка.

Затем переходят к осмотру грудной клетки. Необходимо обратить внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб), в области грудины или сбоку от нее, сопровождающегося пульсацией. Отметить наличие или отсутствие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.

Осматривается верхушечный толчок - периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. У детей астеников верхушечный толчок хорошо виден, у тучных детей может быть не виден. У здоровых детей грудного возраста верхушечный толчок определяется в IV межреберье, после 1 года - в V межреберье. При патологии может иметь место отрицательный верхушечный толчок - втяжение грудной клетки во время систолы сердца в области верхушечного толчка. Может наблюдаться сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в эпигастральную область. Он обусловлен, главным образом, сокращением правого желудочка, прилегающего к грудной клетке. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается. Эпигастральная пульсация может наблюдаться у здоровых детей с гиперстеническим типом конституции.

При осмотре конечностей обращают внимание на форму концевых фаланг и ногтей пальцев, на наличие отеков и акроцианоза.

Таблица Особенности осмотра при обследовании сердечно-сосудистой системы.

Пальпаторно определяют систолическое или диастолическое дрожание сердца при стенозах клапанов сердца (симптом «кошачьего мурлыкания»), для этого ладонь кладут плашмя на область, сердца. Этим же способом можно иногда определить шум трения перикарда.

Путем пальпации определяют характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз - признак гипертрофии правого сердца; справа налево - увеличенной пульсации печени; сзади наперед - пульсации аорты.

Методом пальпации исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса оценивается в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, если разницы не будет, то в дальнейшем обследуют на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии. Кисть захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны, при этом большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, а указательным и средним пальпируется артерия. Пульс на бедренной артерии исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка, ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерии из-под пупартовой связки. Пульс на тыльной артерии стопы определяется в горизонтальном положении ребенка, кисть исследующего помещается у наружного края стопы, артерия пальпируется 2-3-4 пальцами. У детей первых месяцев жизни пульс исследуют на височной артерии, прижимая артерию к кости. У детей грудного возраста частота ритма и ритм пульса определяются на большом родничке (не разворачивая ребенка). Определяется соотношение частоты пульса и дыхания.

Пульс характеризуют по частоте, ритму, напряжению, наполнению, форме (табл.10). Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (аускультативно или по верхушечному толчку); при этом может наблюдаться разница между числом сердечных сокращений и частотой пульса - «дефицит пульса».

Таблица Характеристика пульса у детей

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Для детей школьного возраста характерна аритмия, связанная с дыханием (дыхательная аритмия): при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Задержка дыхания устраняет этот вид аритмии.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый - pulsus durus и мягкий - pulsus mollus.

Исследование наполнения проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальца прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс - pulsus plenus (наполнение больше обычного) и пустой пульс - pulsus vacuus (наполнение меньше обычного).

Форму пульса различают по скорости подъема и спуска пульсовой волны (путем умеренного сдавливания артерии обоими пальцами). Пульс может быть обычной формы, скорый скачущий - pulsus секг (быстрый подъем и спад пульсовой волны) и медленный, вялый - pulsus tardus (пульсовая волна медленно поднимается и также медленно опускается).

Различают также пульс высокий - pulsus altus (быстрое хорошее наполнение пульса и затем быстрый спад) и малый пульс - pulsus parvus (медленное, слабое наполнение и медленный спад). Эти виды пульса обычно встречаются в сочетании с другими формами пульса: celer et altus (пульс быстро становится хорошего или выше обычного наполнения, и затем наблюдается быстрый спад пульсовой волны) и tardus et parvus (пульсовая волна медленно поднимается, достигает малого наполнения и затем медленно опускается).

Перкуссия. Перкуссию сердца проводят при горизонтальном или вертикальном положении ребенка. Методом перкуссии определяется величина, конфигурация сердца и размеры сосудистого пучка. Следует перкутировать от ясного звука к тупому. Различают посредственную и непосредственную перкуссию (смотрите в разделе перкуссии легких). При посредственной перкуссии палец-плессиметр плотно прижимается к поверхности грудной клетки, параллельно определяемой границе, перкуссия средней силы и тишайшая. Перкутировать нужно по средней фаланге. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий перкуторный звук.

Тихой перкуссией определяются границы «относительной» тупости сердца (табл. 11) в следующей последовательности: правая, левая, верхняя. Определение правой границы начинают с определения границы печеночной тупости от III межреберья вниз по правой среднеключичной линии (у детей первых 2-х месяцев жизни по парастернальной линии; у детей старше 2-х лет методом громкой перкуссии по ребрам или межреберным промежуткам). Затем поднимают палец- плессиметр на одно межреберье, изменяют положение под прямым углом и тихой перкуссией «короткими шагами» идут по направлению к грудине. Граница отмечается по наружному краю пальца- плессиметра.

Таблица Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца

Верхняя граница: палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии, перкутируют, начиная от первого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. При появлении укорочения перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца (наружному по отношению к сердцу). Поперечник сердца измеряют в сантиметрах по сумме расстояний от середины грудины до правой границы сердца и от середины грудины до левой границы сердца.

Определение границ абсолютной тупости сердца производят тишайшей перкуссией в том же порядке - правую, левую, верхнюю. В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируются.

Непосредственная перкуссия границ относительной сердечной тупости проводится по тем же линиям и в том же порядке, что и при посредственной перкуссии.

Определение границ сосудистого пучка производят перкуссией во II межреберьях с обеих сторон. Палец-плессиметр ставят по средне- ключичной линии параллельно грудине и передвигают по направлению к ней до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Расстояние между отметками измеряют в сантиметрах.

У маленьких детей границы сердца лучше определять непосредственной перкуссией - согнутым под прямым углом средним пальцем в горизонтальном положении ребенка.

Аускультация. Выслушивание сердца нужно проводить в вертикальном, горизонтальном положении, в положении на левом боку и после физической нагрузки (если позволяет состояние ребенка) мягким биаурикулярным стетоскопом. Врач обычно располагается с правой стороны от больного.

Точки и порядок выслушивания (рис. 14):

1) двухстворчатый клапан (митральный) - у верхушки сердца или в 5-й точке (место проекции клапана);

2) аортальные клапаны - во втором межреберье справа у края грудины;

3) клапаны легочной артерии - во втором межреберье слева у края грудины;

4) трехстворчатый клапан - у правого края грудины, у места прикрепления к ней 5-го реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком;

5) 5-я точка Боткина для выслушивания клапанов аорты находится в месте пересечения линии, соединяющей II ребро справа с верхушкой сердца и левого края грудины или место прикрепления III-IV ребра к грудине или третье межреберье. У детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева.

1 - верхушка сердца (митральный клапан);

2 - клапан легочной артерии, второе межреберье слева;

3 - клапан аорты, второе межреберье справа;

4 - трикуспидальный клапан;

5 - точка Боткина.

При выслушивании сердца нужно определить ритм сердца, звучность тонов, слышны ли в каждой из пяти точек тона, какой из них громче, нет ли раздвоения, прослушиваются ли шумы, если да, то в систолу или диастолу, как шум соотносится с тоном (на протяжении всего тона, в начале, в середине, в конце), каковы продолжительность шума, тембр, (грубый, жесткий, дующий, жестковатый, рокочущий, грохочущий, раскатный, «льющейся воды», «сыплющегося песка», «удлиненного выдоха», мягкий, музыкальный, неопределенный), определяется эпицентр шума, проводимость (в подмышечную область, в подложечную область, на спину, на шейные сосуды, в эпигастрий, на бедренную артерию). Различают функциональные, пограничные (рис. 15) и патологические (органические) шумы. Все звуковые явления желательно изображать графически. Особенности пальпации, перкуссии, аускультации сердечно-сосудистой системы с клиническими примерами приведены в табл.12.

Таблица

Рис. 15. Функциональные и пограничные шумы.

Измерение артериального давления (АД) Измерять АД рекомендуется в одни те же часы суток после 10-15- мин. отдыха на правой руке (первый раз и по показаниям на обеих руках и ногах) в сидячем или горизонтальном положении трехкратно с интервалом в 3 мин. Манжетка должна быть соответствующего размера, а ширина ее составляет половину окружности плеча исследуемого. За искомое АД берут максимальные цифры давления. Полученное АД после 10-мин. отдыха соответствует обычному или так называемому «случайному» давлению. Если обычное («случайное») давление отклоняется от возрастных норм, то через 30 минут АД вновь измеряется - это будет «остаточное» давление. Разница между «случайным» и «остаточным» АД называется «добавочным» давлением. При тенденции к повышению АД показатели «добавочного» давления увеличиваются на 15 мм рт. ст. и более, достигая иногда 30-50 мм рт. ст. Максимальное АД у новорожденных составляет 76 мм рт. ст., к 1 году оно возрастает до 80 мм рт. ст. У детей старше года АД определяют по формуле А. Ф. Тура: 80 + 2n, где n - число лет жизни ребенка. Минимальное АД составляет 1/2-1/3 максимального. Разность между показателями максимального и минимального АД называется пульсовым давлением.

Для измерения АД у детей используется аускультативный метод Короткова-Яновского, осциллография, тахоосциллография, ультразвуковой метод, прямое измерение АД и другие.

Аускультативный метод по Короткову-Яновскому

Этим методом АД измеряют с помощью тонометра Рива-Роччи или сфигматонометра. Размер манжетки должен соответствовать возрасту ребенка. Рука должна быть в расслабленном состоянии и лежать ладонью кверху. Манжетка накладывается на плечо на 2 см выше локтевого сгиба так, чтобы между нею и поверхностью плеча проходил указательный палец, перед наложением манжетки воздух из нее удаляется. При измерении АД скорость изменения уровня ртути в манометрической трубке в период декомпрессии не должна превышать 3 мм на каждую пульсацию. Стетоскоп прикладывают в локтевом сгибе на плечевую артерию без надавливания. Появление сердечных тонов при выслушивании соответствует максимальному давлению, а их исчезновение - минимальному.

При измерении АД после физической нагрузки появление тонов сердца в период декомпрессии соответствует максимальному давлению, а переход громких тонов в тихие совпадает с минимальным давлением лучше, чем их исчезновение. ВОЗ рекомендует также при измерении диастолического давления (минимального) пользоваться двумя величинами, определенными по переходу громких тонов в тихие и по их исчезновению.

Пальпаторный метод

Пальпаторный метод измерения АД на руке применяется в том случае, если его не удалось измерить аускультативным методом, чаще у детей раннего возраста. Метод позволяет определить только максимальное (систолическое) давление по моменту появления пульса на лучевой артерии при декомпрессии. Величина систолического давления при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже величин, получаемых при аускультативном методе.

Аускультативный и пальпаторный методы применяются для измерения АД на ноге. В положении ребенка на животе манжетку накладывают на бедро на 3 см выше надколенника. АД измеряют так же, как и на руке. Стетоскоп прикладывают в подколенной ямке на подколенную артерию. При пальпаторном методе измерения давления на ноге определяют только систолическое давление по моменту появления пульса на art. dorsalis pedis, величина систолического давления при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже, чем при измерении аускультативным методом.

Метод тахоосциллографии

Метод разработан Н. Н. Савицким. АД измеряется с помощью регистрации кривой скорости (тахоосциллограммы) изменения объема сосуда в период компрессии.

Ультразвуковой метод. Метод основан на регистрации специальным аппаратом отраженного ультразвукового сигнала в период декомпрессии, обладает высокой точностью, может использоваться для измерения АД у детей любого возраста.

Прямое измерение. Прямое измерение АД (кровавый метод) в педиатрической практике применяется редко. Его используют чаще всего детские хирурги при подготовке и проведении оперативного вмешательства.

Исследование сердечно-сосудистой системы у новорожденного участковый педиатр должен проводить с учетом специфических жалоб и полученных ранее результатов обследования. Кроме того, он должен хорошо ориентироваться в характерной симптоматике заболеваний сердца в данной возрастной группе. В тех случаях, когда имеются подозрения на заболевание сердца, обследование ребенка должно производиться в полном объеме пропедевтических кардиологических методов и приемов.

У большинства новорожденных верхушечный толчок в норме можно видеть в виде слабой пульсации. Сердечный толчок обычно отчетливо не выявляется.

Выраженная пульсация в области верхушки указывает на усиленную сердечную деятельность. Это может быть одним из проявлений нормальной реакции сердечно-сосудистой системы на экстракардиальные факторы. В других случаях эта пульсация является патологической, так как отражает заболевание сердца.

Данные, полученные при осмотре грудной клетки и сердечной области, дополняются за счет пальпаторного исследованием области сердца и, особенно, верхушечного и сердечного толчков.

При пальпации верхушечного и сердечного толчка ладонь накладывается на левую половину грудной клетки у основания грудины таким образом, чтобы пальцы, располагаясь вдоль межреберий, были направлены к аксиллярной линии. В тех случаях, когда определяются верхушечный и сердечный толчок, уже можно говорить о наличии какой-то патологии. Затем ладонь накладывается параллельно грудине слева вдоль ее левого края. При этом уточняется сила и распространенность сердечного толчка, наличие толчка основания сердца. Далее проводят пальпацию верхушки сердца кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок.

Верхушечный толчок в норме пальпируется в четвертом межреберье кнаружи от сосковой линии или на ней. Толчок считается разлитым, если он пальпируется в двух и более межреберьях или занимает по площади более 1-2 см.

Верхушечный толчок следует оценить по:

• силе;
• локализации;
• распространенности (локализованный или разлитой).

С помощью пальцевой или ладонной пальпации определяется также наличие или отсутствие "кошачьего мурлыканья" (дрожание), которое имеет диагностическое значение и встречается при пороках сердечных клапанов и перегородок. Оно представляет собой своеобразное ощущение, сходное с тем, которое испытывает человек, положив руку на спину мурлыкающей кошке.

Пальпаторно исследуется печень новорожденного и дается ей характеристика.

С помощью перкуссии определяют только относительную сердечную тупость, так как определение абсолютной тупости в данной возрастной группе затруднено. Следует помнить, что повторное определение границ сердечной тупости всегда производят в одном и том же положении ребенка, так как при изменении его туловища меняется и положение сердца.

Перкутировать надо тихо, в направлении от ясного легочного звука к сердечной тупости. Удар, наносимый при выстукивании левой границы сердца, должен иметь направление спереди назад, а не слева направо, так как в последнем случае определяется не левая, а задняя граница сердца и создается ошибочное представление о расширении границы сердца влево.

В норме у новорожденного левая граница относительной сердечной тупости находится на уровне IV межреберья на 0,75-1,5 см кнаружи от сосковой линии. Правая граница - по правой парастернальной линии и верхняя - на уровне II ребра.

Увеличение границ относительной сердечной тупости, как правило, возникает при самых разнообразных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Однако следует иметь в виду, что величина и форма сердечной тупости могут изменяться и под влиянием некоторых экстракардиальных причин. Так, при метеоризме, скоплении жидкости в брюшной полости, увеличении печени происходит поднятие диафрагмы вверх, что ведет к смещению толчка сердца и верхушки кнаружи и вверх.

Аускультация сердца является наиболее важным методом физического исследования ребенка, так как имеет большое диагностическое значение.

Ее следует проводить при спокойном поведении новорожденного. Беспокойство ребенка или его крик значительно затрудняют отчетливое выслушивание сердечных тонов и возможных шумов.

Рисунок: Классические точки аускультации сердца

Выслушивание сердца новорожденного производится в пяти классических точках (см рисунок): у верхушки сердца (1), на грудине внизу (4), на легочной артерии - во втором межреберье слева (2), на аорте - во втором межреберье справа (3), у места прикрепления III ребра к грудине слева (5).

Значение классических точек выслушивания заключается лишь в том, что в них имеется оптимальная слышимость (punctum maximum) отдельных тонов и шумов сердца. Однако эти места не обязательно совпадают с местами возникновения тонов и шумов. Поэтому в некоторых случаях аускультация тонов сердца у новорожденных проводится не только в классических точках. При выраженном их приглушении аускультацию следует проводить и над эпигастральной областью, там тоны сердца выслушиваются отчетливее.

При выслушивании сердца в тех случаях, когда это необходимо, вначале следует подсчитать частоту сердечных сокращений - ритм сердечной деятельности (систол) в 1 минуту. Это связано с тем, что у ребенка первых месяцев жизни пальпаторно достоверно оценить пульс не представляется возможным.

В норме у здорового новорожденного частота сердечных сокращений составляет в среднем в покое 110-140 уд./мин и имеет значительную лабильность в разнообразных непатологических ситуациях (двигательное беспокойство, высокая температура помещения, крик и т.д.). Отклонение частоты сердечных сокращений на 10-15% может быть вариантом нормы.

После оценки частоты сердечной деятельности приступают к выслушиванию сердечных тонов, а если есть, то и шумов, сначала в классических точках, а затем над всей сердечной областью (особенно при выявленном шуме).

При выслушивании сердца у детей в норме выслушиваются оба тона. Тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов (клапанный тон). У детей он воспринимается как единый тон, следует после продолжительной (большой) паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Лучше всего I тон сердца выслушивается над верхушкой (закрытие митрального клапана).

В создании II тона участвуют клапаны аорты и легочной артерии, которые в норме закрываются не одновременно, что аукультативно и воспринимается как расщепление тона. Однако у детей первых месяцев жизни в норме из-за частых сердечных сокращений это расщепление не улавливается. Отчетливое расщепление II тона у этой возрастной группы может встречаться при существенном сдвиге по времени закрытия клапанов аорты по отношению к клапанам легочной артерии.

У новорожденного ребенка, особенно у недоношенного, нормой является эмбриокардия, когда пауза между I и II тоном не отличается от паузы между II тоном и последующим I. В этих случаях тоны следуют друг за другом, как удары маятника или метронома. Такая эмбриокардия считается нормой только в первые дни жизни. У детей старше двух недель эмбриокардия - явление патологическое и наблюдается при:

• анатомических поражениях сердца;
• различных инфекционных заболеваниях;
• тахикардииях различного происхождения.

Аускультативная характеристика сердечных тонов у новорожденных имеет некоторые особенности. К ним относятся:

• глухость сердечных тонов;
• I и II тон на верхушке не различаются по степени громкости;
• I тон у основания сердца громче, чем II;
• часто выслушивается III тон;
• акцент и раздвоение I и II тона.

При изменении тонов сердца новорожденного вначале необходимо указать, какого тона это касается, и лишь затем следует дать ему характеристику, касающуюся изменения силы (нормальные, усиленные, приглушенные), тембра, чистоты (ясные, чистые), расщепления или раздвоения, а также места наилучшего выслушивания.

Сердечные шумы имеют большое диагностическое значение. У новорожденного наличие шумов чаще говорит в пользу врожденного порока. В случае выявленного шума дается ему характеристика. Шум, возникающий внутри сердца при дефектах перегородок, лучше всего выслушивается в пределах сердца и резко ослабевает за его пределами. Шумы, возникающие при выходе из сердца, в области клапанов аорты и легочной артерии, имеют точку максимального звучания вне границ сердца и проводятся далеко по току крови (сонные и бедренные артерии, межлопаточное пространство, подключичная ямка, левая подмышечная область, область печени, межлопаточное пространство).

При оценке шума для суждения о локализации и характере органических изменений в сердце имеют значение:

• сила (интенсивность) и тембр шума - слабый, громкий и мягкий;
• продолжительность шума - длинный, короткий;
• характер шума - систолический, диастолический, систоло-диастолический и др.;
• звуковая характеристика шума - музыкальный, свистящий, дующий, скребущий, жужжащий, грубый и др.;
• связь его с сердечными тонами;
• места наилучшего выслушивания - зоны проведения.

На органический характер шума указывает постепенное в течение времени его нарастание. Однако выслушиваемый в первые недели жизни ребенка систолический шум у левого края грудины или в области легочной артерии, который имеет тенденцию к уменьшению, может определяться как у клинически здорового новорожденного за счет функционирующих шунтов (артериальный проток, овальное окно), так и у ребенка с гипертензией малого круга кровообращения (пневмония).

Если после объективного исследования сердечно-сосудистой системы не выявлено каких-либо отклонений от нормы, то запись следует производить в очень короткой и емкой по содержанию форме, например:

"Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок не усилен, не разлитой. Пальпируется в четвертом межреберье по сосковой линии. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны достаточной громкости, ритмичные. Шум не выслушивается ".

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца , выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, - мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а - ладонной поверхностью кисти;
б - концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI - VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 -1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше - разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья» : дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте - аортального стеноза, на легочной артерии - стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

На английском: