Подобно клиническому обследованию артроскопический осмотр должен проводиться по определенной схеме. Только соблюдение правил систематического осмотра даст гарантию, что никакие патологические изменения ни в одном отделе сустава не будут пропущены (табл. 1).

Таблица 1

Последовательность артроскопической диагностики коленного сустава

Кроме того, необходимо знать основные положения сустава в пространстве, в которых его различные отделы наиболее доступны осмотру, и научиться поддерживать эти позиции во время манипуляции артроскопом и инструментами.

После введения артроскопа в сустав его конец оказывается в верхнем завороте. Поместив световод снизу, и медленно подавая артроскоп назад (выдвигая из сустава), хирург должен увидеть суставную поверхность надколенника, которая будет находиться сверху, если наблюдение проводится непосредственно через окуляр. При использовании видеокамеры необходимо сориентировать её по отношению к артроскопу таким образом, чтобы блестящая белая поверхность надколенника занимала верхнее положение на экране монитора. С этой точки начинается артроскопическое исследование, при этом коленный сустав полностью разогнут, а стопа пациента упирается в живот хирурга (рис. 1) или поддерживается ассистентом (первая позиция).

Рис. 1. Первая позиция коленного сустава для осмотра надколенника и верхнего заворота: полное разгибание (Kohn D., 1991)

Из этой позиции хирург осторожными движениями, выдвигая назад и подавая вперед артроскоп, вращая его вокруг своей оси для увеличения площади обзора, осматривает суставную поверхность надколенника и надколенниковую поверхность бедра (фото 1). Хирург может осмотреть всю поверхность надколенника, смещая его свободной рукой по отношению к артроскопу. Нормальный гиалиновый суставной хрящ выглядит гладким, белым и блестящим. Поверхностный слой его ровный и при ощупывании крючком довольно твердый и упругий.

Фото 1. Суставная поверхность надколенника

Хорошо известно, что патологические изменения хряща очень трудно диагностировать клинически и рентгенологически, особенно на ранних стадиях. В этих случаях артроскопия может быть полезной в оценке размера и локализации хрящевых поражений. Наибольшее признание получила 4-х степенная классификация хондромаляции (Outerbridge R.E., 1961).

I степень - размягчение, отек или разрыхление поверхностного слоя хряща. При надавливании крючком на поверхности образуется ямка (фото 2).

II степень - разволокнение хряща с трещинами, лоскутами, эрозиями, не достигающими глубоких слоев и субхондральной кости (фото 3).

III степень - разволокнение хряща с глубокими трещинами, лоскутами, эрозиями, достигающими глубоких слоев и субхондральной кости (фото 4).

IV степень - эрозии и дефекты хряща с обнажением субхондральной кости (фото 5).

Фото 2. Хондромаляция надколенника I степени: размягчение поверхности хряща

Фото 3. Хондрамаляция надколенника II степени: поверхностное разволокнение, неровная поверхность хряща

Фото 4. Хондрамаляция медиальной фасетки надколенника III степени: глубокое разволокнение, трещины, лоскуты хряща

Фото 5. Хондромаляция медиального мыщелка бедра III степени (грубое глубокое разволокнение и эрозия поверхности) и мыщелка большеберцовой кости IV степени (обнажена субхондральная костная пластинка)

Патологические изменения хряща чаще наблюдаются на медиальной фасетке и в области верхушки надколенника. Хондромаляция надколенника обнаруживается нередко даже у пациентов, не имеющих никаких жалоб на боль за надколенником. Почти у всех лиц старше 50 лет могут быть найдены изменения хряща надколенника той или иной степени. Поэтому, чтобы вынести суждение о патологическом значении выявленной при артроскопии хондромаляции надколенника, необходимо соотнести полученные морфологические данные с жалобами больного (наличие так называемого бедренно-надколенникового болевого синдрома).

Далее хирург слегка продвигает артроскоп вперед и исследует структуры верхнего надколенного заворота . Перед входом в верхнюю наднадколенниковую сумку хирург обычно встречает остатки наднадколенннковой перегородки , представляющие собой либо синовиальную мембрану с довольно большим окном в центре, либо вертикальную синовиальную складку серповидной формы с основанием, локализующимся на медиальной капсуле (медиальная наднадколенниковая складка ). За складкой могут скрываться внутрисуставные тела.

Латеральный участок мембраны может быть отделенным от капсулы и выглядеть как латеральная вертикальная наднадколенниковая хорда . Иногда наднадколенниковая перегородка представлена полной синовиально-фиброзной мембраной (сплошной или с узким щелевидным отверстием) и отделяет наднадколенниковую сумку от основной полости сустава (фото 6). Чтобы убедиться, что артроскоп действительно введен в сумку, хирург должен найти на передней стенке верхнего надколенного заворота просвечивающие через синовиальную оболочку продольные волокна сухожилия четырехглавой мышцы и суставную мышцу колена, прикрепляющуюся к верхнему своду капсулы (фото 7). Если мышцы не видны, то наиболее вероятно, что конец артроскопа находится перед сплошной наднадколенниковой перегородкой.

Фото 6. Наднадколенниковая перегородка с большим окном (входом) в наднадколенниковую сумку (а); медиальная наднадколенниковая складка (б); вертикальная латеральная наднадколенниковая хорда (в). Полная наднадколенниковая мембрана: через перегородку просвечивает ирригационная канюля, введенная в сумку (г)

Фото 7. Продольные тяжи волокон сухожилия четырехглавой мышцы бедра под синовиальной оболочкой передней стенки и суставная мышца колена у верхушки наднадколенниковой сумки

Полная наднадколенниковая перегородка является рудиментом эмбриональной мембраны и в ряде случаев может быть причиной бедренно-надколенникового болевого синдрома. Она затрудняет циркуляцию синовиальной жидкости между полостью сустава и наднадколенниковой сумкой, способствуя хроническому повышению давления в сумке и развитию (после острой или хронической травмы) изолированного синовита или бурсита. При форсированных движениях в суставе плотная фиброзная мембрана может ущемляться между разгибательным аппаратом и надколенниковой поверхностью бедра, вызывая механический локальный синовит и хондромаляцию контактной зоны надколенника. В таких случаях эффективным методом лечения является артроскопическая резекция мембраны.

В верхнем надколенном завороте предметом исследования является синовиальная оболочка , которая именно здесь наиболее выражена и чаще подвергается патологическим изменениям. При осмотре обращают внимание на цвет, отечность, сосудистый рисунок и патологические включения на поверхности и в ее слоях, на количество, форму, размеры и строение синовиальных ворсин. Синовиальная оболочка в норме, как правило, розового цвета, гладкая и прозрачная, с отчетливым неярким рисунком тонкой сосудистой сети (фото 8). На нижней стенке заворота (передней поверхности бедренной кости) можно обнаружить небольшие тонкие прозрачные ворсины нитевидной формы, содержащие центральные кровеносные сосуды. Некоторые ворсины в норме могут иметь желтоватый оттенок, обусловленный высоким содержанием жира.

Фото 8. Нормальная синовиальная оболочка верхнего заворота

В остром периоде травмы коленного сустава синовиальная оболочка выглядит отечной, гиперемированной, с расширенной яркой сосудистой сетью (фото 9). При остром реактивном синовите наблюдается выраженный отек, яркая или с застойным оттенком гиперемия синовиальной оболочки, пролиферация и гипертрофия ее нитевидных ворсин (фото 10). Хронический синовит характеризуется застойной гиперемией, гиперплазией, склерозом и потерей прозрачности синовиального покрова. Разросшиеся ворсины приобретают булавовидную форму и неравномерную красновато-фиолетовую матовую окраску, сосудистый рисунок их проследить невозможно (фото 11).

Артрит (синовит) коленного сустава.
Жидкость в полости сустава присутствует в норме, но в очень небольшом количестве. Обычно, на УЗИ ее даже не обнаруживают. Артрит – это воспаление сустава. На УЗИ чаще можно встретить формулировку «синовит», что по своей сути, является примерно одним и тем же. Но «артрит» является клиническим диагнозом. Формулировка «синовит» указывает на то, что в полости сустава обнаружена жидкость. Причин появления жидкости может быть множество – воспаление, травмы, реактивный артрит, онкологические заболевания и пр.

Жидкость в полости сустава хорошо видна на УЗИ. Она скапливается в верхнем завороте коленного сустава. Как и в других органах, жидкость на УЗИ анэхогенная (черная). Жидкость может быть однородной и неоднородной. Неоднородной жидкость может стать вследствие длительно-текущего воспалительного процесса в полости сустава. На фоне анэхогенной жидкости можно выявить утолщенную синовиальную оболочку. Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, которая служит для смазки сустава. Но при воспалении она утолщается, иногда на ней образуются ворсинчатые разрастания, которые хорошо видны на фоне жидкости. Синовиальная оболочка на УЗИ имеет повышенную эхогенность. Контур ее неровный, четкий. По количеству жидкости врач УЗИ субъективно может указать в заключении степень выраженности синовита.

Часто, жидкость спускается из верхнего заворота в подколенную область, где принимает характерный вид (на УЗИ напоминает запятую). Данное образование носит название кисты Бейкера. Иногда в полости кисты могут обнаруживаться свободные тела – костные фрагменты, кальцинаты.

Гемартроз – наличие в полости сустава крови. Гемартроз возникает вследствие травм сустава. На УЗИ в первые сутки после травмы кровь имеет характерный вид. Это неоднородная жидкость, смешанной эхогенности.
Иногда, можно выявить сгустки, повышенной эхогенности. В дальнейшем, кровь на УЗИ бывает трудно отличить от обычной жидкости. Как правило, она становится анэхогенной, однородной. А по мере «зрелости» гемартроза, жидкость начинает организовываться, в ней появляется большое количество фибриновых волокон и она становится неоднородна, с участками повышенной эхогенности. С точностью о характере жидкости в полости сустава по УЗИ сказать нельзя. Если врач, взглядом специалиста, подозревает, что уведенная им жидкость, именно кровь, то, скорее всего, он напишет это в заключении УЗИ. Но формулировка «синовит» в этом случае, не будет считаться ошибкой. Т.к. синовит по УЗИ — это наличие жидкости в полости сустава любого характера.

Иногда жидкость может скапливаться на ограниченных участках сустава – в суставных сумках. Наличие жидкости в суставной сумке, называется бурсит . Самые распространенные препателлярный и инфрапателлярный бурситы.
Препателлярный бурсит – жидкость расположена в препателлярной сумке (прямо над надколенником). Часто бывает после травм. Жидкость, в таком случае, обычно оказывается кровью.
Инфрапаллярный бурсит – жидкость на УЗИ определяется под собственной связкой надколенника.

Артрит на УЗИ. Рассказывает врач лучевой диагностики,
заслуженный врач РФ Гинзбург Л.З.

С.П. Миронов, Н.А. Еськин, А.К. Орлецкий, Л.Л. Лялин, Д.Р. Богдашевский.

ФГУ "ЦИТО им.Н.Н.Приорова" РОСЗДРАВА.
Москва, Россия.

Введение

Несмотря на значительный прогресс инструментальной диагностики, до настоящего времени основным методом выявления патологии коленного сустава остается полноценное клиническое обследование. Однако условность клинико-морфологических параллелей при различных повреждениях и заболеваниях мягких тканей обусловливает значительные трудности в распознавании характера патологического процесса, а также в оценке его тяжести. Поэтому нет ничего удивительного, что удельный вес диагностических ошибок при данной патологии достигает 76-83 %.

В связи с развитием современных медицинских технологий диагностический арсенал пополнился комплексом таких высокоинформативных инструментальных методов, как КТ, МРТ, УЗИ и т.д. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Для получения полной информации о повреждениях мягких тканей опорно-двигательного аппарата (МТ ОДА) требовался целый комплекс методик, порой утомительных и дорогостоящих, а иногда и небезопасных для больного, особенно непосредственно после травмы.

В настоящее время предпочтение отдается тем методам исследования, которые, кроме высокой информативности, обладают такими качествами, как неинвазивность, безвредность, а также характеризуются простотой в выполнении и трактовке результатов, воспроизводимостью и большой стоимостью исследования. По нашему мнению, ультрасонография с высоким разрешением в режиме реального времени отвечает большинству из перечисленных выше требований, поэтому в ходе нашего исследования мы попытались ответить на вопрос о диагностической эффективности УЗИ при определении повреждений мягких тканей опорнодвигательного аппарата у больных ортопедо-травматологического профиля.

Материалы и методы

Общее число больных в группе составило 816 человек, из них мужчин 661 (81 %), женщин 155 (19 %), средний возраст 43,3±3,9 года.

Больные поступали в клинику или обследовались амбулаторно в сроки от нескольких часов до 3 нед с момента начала заболевания. Одностороннее поражение было у 553 (67,8 %) человек, двустороннее - у 134 (16,4 %). Оперативно лечились 487 (59,7 %) больных данной группы, 129 (15,8 %) пациентов лечились консервативно.

Все больные в соответствии с клиническим диагнозом были разделены на три подгруппы: с повреждениями мениска - 465 (56,9 %) человек; с повреждениями связочного аппарата (медиальные и латеральные связки) - 269 (32,9 %) человек; с патологией надколенника и собственной связки - 82 (10,1 %) человека.

Нами был проведен анализ степени выраженности таких основных неспецифических клинических симптомов, как боль, ограничение подвижности коленного сустава и изменение мышечной силы (таблица 1).

Таблица 1 . Клиническая симптоматика у больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава.

Исследования проводились на ультразвуковом сканере HDI-3500 и IU 22 (фирма "Филипс") в режиме реального времени. В результате полученных данных были определены следующие основные показания для проведения ультрасонографии при патологии коленного сустава:

• синовиты;
• повреждения и воспалительные явления связочного компонента и мышц;
• наличие свободных тел в суставе, кисты;
• повреждения менисков, хряща;
• патология костей;
• опухоли и опухолеподобные заболевания.

Результаты

Наиболее часто синовиты возникают в супрапателлярном пространстве (верхний заворот). Супрапателлярная сумка является самой большой в человечеством организме и распространяется на 6 см вверх проксимальнее верхнего полюса надколенника. Любые воздействия на коленный сустав (травматические, воспалительные, подагрические) приводят к возникновение повышенного количества синовиальной жидкости в верхнем завороте сустава (рис. 1 а, б).

Рис. 1. Сонограммы синовита коленного сустава.

а) Выраженный синовит коленного сустава с наличием утолщенной, с краевыми разрастаниями синовиальной оболочки (стрелка).

б) Затяжной хронический синовит с наличием утолщенной синовиальной оболочкой и участками склероза (стрелка).

Фрикционные и подагрические бурситы - наиболее частая патология. При остром фрикционном бурсите содержимое супрапателлярной сумки обычно анэхогенно. Повышенная гиперэхогенность стенок сумки и содержимого развивается через некоторое время. При подагрическом бурсите содержание гипоэхогенное, иногда с наличием гиперэхогенных включений. В острой стадии заболевания отмечается воспаление окружающих мягких тканей.

Рис. 2. Гемартроз в разной степени организации.

а)
Избыточное количество выпота неоднородной структуры в виде мелких гиперэхогенных включений (форменные элементы крови) и гиперэхогенный тяж, указывающий на разрыв синовиальной оболочки.

б)
Организовавшаяся гематома с разделением ее на две среды. Верхняя - с более выраженной организацией, нижняя - с меньшей организацией и наличием синовиальной жидкости.

Геморрагический бурсит в большинстве случаев наблюдается у спортсменов в результате травмы. Геморрагическое содержимое сумки эхогенное с или без наличия гиперэхогенных сгустков крови (рис. 2). В случае наличия большого количества геморрагического содержимого в супрапателлярной и препателлярной бурсе необходимо исключить разрыв сухожилия четырехглавой мышцы (рис. 3).

Рис. 3. Полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы. Гипоэхогенная гематома в месте типичного расположения сухожилия. В жидкостном образовании визуализируется фрагмент сухожилия в виде "языка колокола" (стрелки).

При обычном исследовании в режиме серой шкалы полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра определяется как полное нарушение анатомической целостности волокон и фибриллярной структуры сухожилия. Дефект замещается гематомой, появляется выпот в переднем завороте.

При тендините сухожилия четырехглавой мышцы бедра в месте прикрепления к надколеннику утолщаются, эхогенность его снижается. При хроническом тендините могут возникать микроразрывы, фиброзные включения в волокнах сухожилия, участки кальцификации. Эти изменения объединяются под общим названием - дегенеративные изменения сухожилия (рис. 4).

Рис. 4. Оссифицированный тендинит сухожилия четырехглавой мышцы с наличием синовита в верхнем завороте. В месте прикрепления сухожилия к верхнему полюсу надколенника определяется оссификат с неровными контурами (стрелка). Сухожилие утолщено, неоднородное по структуре и гипоэхогенно в верхней части с наличием небольшого синовита.

Н - верхний полюс надколенника.
Б - дистальный отдел бедренной кости.

Препателлярный (рис. 5) и инфрапателлярный (рис. 6 а, б) бурситы встречаются редко, в основном при ревматоидном и инфекционном артритах, переломах надколенника, частичных повреждениях собственной связки надколенника, а также в результате деятельности пациентов (паркетчики). Бурситы, как следствие длительного приема антикоагулянтов встречаются достаточно редко.

Рис. 5.

а) Продольный срез препателлярного геморрагического бурсита в первые 2 ч после травмы. Определяется анэхогенное содержимое бурсита с наличием тонких гиперэхогенных включений.

б) Продольный срез геморрагического бурсита через 16 ч после травмы. В анэхогенном содержимом выявляются более выраженные гиперэхогенные включения.

Рис. 6.

а) Продольный срез собственной связки надколенника в месте прикрепления к бугристости большеберцовой кости.

При оценке препателлярной бурсы необходимо проводить сонографическую оценку контура надколенника (рис. 7) и места прикрепления собственной и поддерживающих связок (рис. 8), так как в результате травматического воздействия происходит повреждение надкостницы и поддерживающей связки, наиболее часто медиальной (при вывихе надколенника). Повреждения внутренней боковой связки являются наиболее частыми травмами коленного сустава.

Рис. 7.

а) С незначительной дислокацией его в дистальном направлении, наличие гематомы в месте перелома (толстая стрелка) и геморрагического препателлярного бурсита (стрелка).

б) Перелом нижнего полюса надколенника с выраженной дислокацией его в дистальном направлении.

В промежутке между костными фрагментами большая полуорганизовавшаяся гематома (стрелка); Н - надколенник.

Рис. 8. Продольные сонограммы повреждения медиальной поддерживающей связки надколенника и изменение контура надколенника в месте ее прикрепления.

Место повреждения связки (стрелки) определяется в виде ее утолщения, снижения эхогенности и нарушения структуризации связки. Под дистальной частью связки - небольшая гематома в виде гипоэхогенного образования (тонкая стрелка). Отрыв костного фрагмента надколенника (фигурная стрелка).

Сонография в диагностике патологии экстраартикулярных связок имеет высокую диагностическую ценность и ее необходимо проводить в продольном срезе, параллельно длинной оси связки. При растяжении связка утолщается, ее структура становится гипоэхогенной.

При частичном или полном повреждении связок определяется нарушение ее анатомической непрерывности. Размер и степень повреждения зависит от вида разрыва. Гиперэхогенная структура связки в месте разрыва становится гипо- или анэхогенной, место повреждения заполняется гематомой, которая может выявляться как гипоэхогенная или анэхогенная зона с наличием или без гиперэхогенных включений (рис. 9). При ультрасонографическом исследовании определяют местонахождение концов поврежденной связки.

Рис. 9. Полное повреждение медиальной большеберцовой коллатеральной связки.

а) разрыв верхнего слоя связки с заполнением дефекта связки гематомой (стрелка) и частичное повреждение в медиальной части связки (стрелка).

б) полное повреждение связки в месте прикрепления к медиальному мыщелку бедра.

Утолщение в месте повреждения и заполнение гипоэхогенной гематомой с гиперэхогенными включениями (стрелка);
Б - дистальный отдел бедренной кости.

Наружная малоберцовая боковая связка повреждается в меньшей степени, чем внутренняя. Разрывы наружной малоберцовой боковой связки происходят при сильной внутренней ротации голени (рис. 10).

Рис. 10. Продольная сонограмма полного разрыва латеральной малоберцовой коллатеральной связки коленного сустава с наличием гипоэхогенных зон (стрелка) и мелких костных фрагментов (толстые стрелки) в месте прикрепления к латеральному мыщелку бедра.

М - головка малоберцовой кости.
Б - латеральный мыщелок бедра.

Разрывы боковых коллатеральных связок часто сочетаются с разрывами менисков (рис. 11), а иногда с повреждением передней крестообразной связки. По данным разных авторов, разрывы крестообразных связок коленного сустава встречаются с частотой 7,3-62 % среди всех повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Рис. 11. Полный разрыв медиальной большеберцовой коллатеральной связки (стрелки) и медиального мениска коленного сустава. В межсуставной щели определяется хрящевое внутрисуставное тело.

Б - дистальный конец бедра.
Т - большеберцовая кость.

Диагностическая эффективность метода сонографии при исследовании повреждений передней и задней крестообразных связок зависит от опыта исследователя, наличия современного ультразвукового оснащения, знания клинических признаков и анатомии коленного сустава. Наиболее доступным и удобным местом исследования крестообразных связок является подколенная ямка. Это место прикрепления дистальных отделов связок. К задней поверхности бедренной кости прикрепляется передняя крестообразная связка, а к задней поверхности большеберцовой кости - задняя крестообразная связка.

Обе крестообразных связки на сонограммах выявляются как гипоэхогенные полосы при сагиттальном срезе. Переднюю крестообразную связку лучше исследовать поперечно в подколенной ямке, поскольку полная флексия коленного сустава невозможна при острой травме. Сравнительное изучение контралатерального сустава необходимо. Полное повреждение связки выявляется как гипо- или анэхогенное образование в месте прикрепления к бедренной кости. Задняя крестовидная связка может быть повреждена при выраженных растяжениях связок или при автотравме ударом коленного сустава о приборную панель. Частичное или полное повреждение выявляется как глобальное утолщение связки (рис. 12 а, б, в).

Рис. 12. Повреждения крестообразной связки в подколенной области с использованием датчика частотой 3,5 МГц.

б) Поперечная сонограмма. В месте прикрепления передней крестообразной связки определяется гипоэхогенная зона (стрелка).

в) Повреждения передней и задней крестообразных связок (тонкие стрелки) с отрывом костного фрагмента (фигурная стрелка), повреждение задней капсулы сустава (толстая стрелка). В заднем отделе коленного сустава фрагменты поврежденных связок, плавающих в гипоэхогенном жидкостном компоненте (гематома).

Б - бедренная кость.
Т - большеберцовая кость.
Л - латеральный мыщелок бедра.
М - медиальный мыщелок бедра.

Ультрасонографическое исследование необходимо проводить в двух проекциях: в поперечной - при этом необходима визуализация обоих мыщелков бедра - и под углом в 30° от продольной проекции с захватом в исследуемое изображение латерального отдела медиального мыщелка больше-берцовой кости и медиального отдела латерального мыщелка бедренной кости.

По данным клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО, где проходят лечение в основном спортсмены, среди внутренних повреждений коленного сустава повреждения мениска занимают первое место.

Различают следующие виды повреждений менисков:

• отрыв мениска от мест прикрепления в области заднего и переднего рогов и тела мениска в паракапсулярной зоне;
• разрывы заднего и переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне;
• различные комбинации перечисленных повреждений;
• чрезмерная подвижность менисков (разрыв межменисковых связок, дегенерация мениска);
• хроническая травматизация и дегенерация менисков (менископатия посттравматического и статического характера - варусное или вальгусное колено);
• кистозное перерождение менисков (главным образом наружного).

Разрывы менисков могут быть полными, неполными, продольными ("ручка лейки"), поперечными, лоскутообразными, раздробленными (рис. 13 а, б).

Рис. 13. Паракапсулярное повреждение медиального мениска.

а) Практически полное повреждение мениска, проявляющееся гипоэхогенной зоной (стрелка) в месте прикрепления мениска к связке.

б) Частичное повреждение медиальной связки (толстая стрелка) и мениска (стрелки).

В клинической картине повреждения мениска различают острый и хронический периоды. Диагностика повреждений менисков в остром периоде затруднена вследствие наличия симптомов реактивного неспецифического воспаления, возникающего и при других внутренних повреждениях сустава. Характерны локальная боль по ходу суставной щели, соответствующая зоне повреждения (тело, передний, задний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания, наличие гемартроза или выпота. При однократной травме чаще возникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы (рис. 14 а-г). Предрасполагающими моментами для полного разрыва неповрежденного ранее мениска являются дегенеративные явления и воспалительные процессы в нем. При правильном консервативном лечении подобного повреждения можно достичь полного выздоровления (рис. 15 а-г).

Рис. 14.

а) Полный отрыв части мениска (стрелка) и его миграция в полость сустава.

б) Поперечный разрыв тела мениска (стрелка).

ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА

Осмотр. Поверхностнее расположение коленного сустава облегчает осмотр и позволяет прощупать обширные отделы бедра и голени, участ­вующие в образовании сустава.

Осмотром коленного сустава определяют отношение оси бедренной кости к костям голени и отдельные детали строения.

Направление оси бедра к оси голени подвержено значительным ин­дивидуальным, возрастным и половым вариациям. В детском возрасте наблюдается как физиологическое явление искривление коленных су­ставов выпукло кнаружи внутренние поверхности колен у маленького ребенка не соприкасаются (genu varum). Такая форма ног независимо от пола сохраняется в среднем до 3-4-го года жизни. С этого времени физиологическая установка genu varum начинает постепенно исчезать, переходя в genu rectum и затем в genu valgum. У лиц мужского пола нередко не происходит наружного отклонения голени, ось голени у мужчин часто совпадает с осью бедра (genu rectum). У девочек эволю­ция установки бедра и голени совершается значительно быстрее Физио­логическая установка genu valgum у женщин выражена значительно резче, чем у мужчин. К старости независимо от пола приходиться чаще наблюдать genu varum.

При детальном осмотре области коленного сустава видно, что рельеф его образован костными и мышечными возвышениями и в меньшей степени связками. Когда колено разогнуто, над поверхностью колен­ного сустава возвышается коленная чашка. По бокам, кнаружи и кнутри от нее заметны два западения, ограниченные проксимально краями m. m. vastus medialis et lateralis. Снаружи и изнутри колена высту­пают медиальный и латеральный мыщелки бедра, ограничивающие вы­шеназванные западения (парапателлярные ямки). Дистальной их гра­ницей служат заметно выдающиеся мыщелки голени. Парапателлярные ямки имеют при исследовании большое практическое значение, так как они соответствуют месту, где сумка коленного сустава располагается непосредственно под кожей. При осмотре в профиль передний контур бедра над коленной чашкой в нормальных условиях образует западение. Этот отдел в клиническом отношении также представляет большое прак­тическое значение, так как здесь расположен верхний заворот сумки коленного сустава. Подколенная ямка ограничена снаружи сухожи­лием двуглавого мускула, изнутри - полуперепончатой мышцей

При осмотре ноги сзади с максимально согнутым коленным суста­вом голень, несмотря на наличие в положении разгибания физиологи­ческого ее отклонения кнаружи (genu valgum), ложится на бедро, ось голени при согнутом коленном суставе совпадает с осью бедра. Из это­го можно заключить, что физиологическое отклонение осей бедра и голени при разогнутом колене определяется формой передних отделов мыщелков бедра.

Ощупывание. Ощупывание области коленного сустава дает возмож­ность определить следующие отделы костной основы колена: коленную чашку (надколенник) - спереди на всем ее протяжении; мыщелки бед­ра - спереди, где они не прикрыты коленной чашкой, и с боков; мы­щелки большой берцовой кости; бугристость большой берцовой кости (tuberositas tibiae) там, где прикрепляется собственная связка надко­ленника (lig. patellae proprium); суставную щель и головку малой бер­цовой кости. Из мягких тканей легко пальпируются сухожилия мышц и собственная связка надколенника. Сумка сустава нормально не про­щупывается.

Амплитуда движений. Из разогнутого положения ноги (180°) актив­ное сгибание колена совершается в пределах 128°. Пассивно этот вид движения в коленном суставе может быть увеличен на 30° (Молье). Такое крайнее сгибание получается во время приседания на корточки или при насильственном прижимании пятки к ягодице. Из разогнутого положения коленного сустава пассивно возможно получить переразги­бание в пределах 12°. Общий размах пассивных движений в коленном суставе равен, по Молье, 170°. При согнутом колене появляется еще один вид движений - ротация кнаружи и кнутри мыщелков большой берцовой кости по отношению к неподвижному суставному концу бедра или соответственное движение бедра при фиксированной голени. При разогнутом колене это движение исчезает. Когда колено согнуто под углом в 45°, то вращение голени возможно в пределах 40°, при сгибании под прямым углом - 50°, при сгибании до 75° амплитуда вращения до­стигает 60° (Молье).

Размах движений проверяют следующими приемами.

В лежачем положении больного при соприкосновении подколенной поверхности с плоскостью стола коленный сустав может быть пассивно переразогнут так, что пятка приподнимается над поверхностью стола на 5-10см (рис. 403).

Сгибание в крайнем пределе допускает соприкосновение пятки с ягодицей.

Боковые движения (отведение и приведение) в разогнутом колене отсутствуют. При согнутом колене и расслабленных боковых связках возможны в незначительных пределах боковые движения. Ротация ана­логична боковым движениям. Передне-задняя смещаемость голени по отношению к бедру при целости крестообразных связок отсутствует как при разогнутом, так и при согнутом колене.

При сгибании и разгибании колена суставной конец голени совер­шает по отношению к мыщелкам бедра два движения- вращательное и

Рис. 403. Пассивное переразгибание в коленном суставе (норма)

плоскостное; суммарный итог таких движений можно представить, сравнив их с движением катящегося не полностью заторможенного ко­леса.

По нейтральному 0-проходящему методу амплитуда нормальных движений в коленном суставе равна: экст./флек.-5°/0/140°.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА

Жалобы больного и данные расспроса о динамике развития патоло­гического процесса имеют, как выше было указано, очень большое зна­чение в выяснении диагноза повреждений и заболеваний коленного су­става.

Воспалительные процессы. Прежде всего необходимо упомянуть об ошибке, которую иногда делают, основываясь на жалобах больного: диагностируют гонит при коксите. Ошибочный диагноз в таких случаях вытекает из жалоб больного на иррадиирующие в коленный сустав бо­ли, источником которых являются изменения в тазобедренном суставе Взяв за отправную точку своих суждений указанную иррадиацию бо­лей, сосредоточивают все внимание на колене больного, в котором и находят то или иное мнимое заболевание, не исследовав тазобедренный сустав. Такие ошибки встречаются при острых и хронических процес­сах в тазобедренном суставе у детей и у взрослых, изредка при дегене­ративных изменениях в тазобедренном суставе у взрослых.

В поздних стадиях заболевания или при последствиях воспалитель­ного процесса в коленном суставе необходимо при расспросе больного выяснить характер течения заболевания в начальном его периоде. Важ­но установить, началось ли заболевание остро, сопровождалось ли оно высоким подъемом температурной кривой и другими признаками остро­го воспаления или же начало заболевания было постепенным, хрониче­ским. Иногда на прямо поставленный вопрос о том, какой характер носило заболевание вначале, не удается получить ясного ответа. Тогда следует прибегнуть к вопросам, касающимся таких сторон обыденной жизни больного, которые косвенным путем могут дать известное пред­ставление о начальных проявлениях заболевания. Если в раннем пе­риоде заболевания больной переносил его на ногах, не обращался к врачебной помощи, продолжал выполнять в течение известного более или менее длительного времени свою обычную работу, то имеются все основания допустить, что начало заболевания было хроническим. Ост­рые воспаления суставов вынуждают больного лечь в постель, ребен­ка - прекратить занятия в школе, а взрослого - работу; тяжелое об­щее состояние, боли, сопровождающие острое воспаление суставов, заставляют больного, не откладывая, обратиться к врачебной по­мощи.

Травматические повреждения. Так называемые «внутренние повреж­дения коленного сустава» сопровождаются иногда стойким или переме­жающимся выпотом в сустав и могут быть ошибочно приняты за хро­нический инфекционный артрит. «Внутреннее повреждение» - старое выражение, оно не заменяет диагноз и не служит руководством к дей­ствию. С накоплением опыта следует избегать его, пользуясь точным диагнозом.

К внутренним повреждениям коленного сустава относятся разрывы менисков, крестообразных связок, а также травматические хондропатии. В запущенных случаях, при длительном существовании одного из перечисленных повреждений, в суставе возникают вторичные дегенера­тивные изменения; появляются вызываемые дегенеративными измене­ниями новые симптомы, маскирующие симптомы основного поврежде­ния и затрудняющие распознавание последнего.

Расспрос больного в таких случаях должен установить: 1) травма­тическую первопричину повреждения, 2) степень повреждения - лег­кую или тяжелую, 3) характер повреждения - преходящий или сохра­няющийся. Необходимо выяснить, как после прекращения острых явле­ний протекало внутреннее повреждение коленного сустава.

В одних случаях острый период, вызванный травмой, заканчивает­ся полным излечением и повреждение имеет кратковременный преходя­щий характер. В других - через известный промежуток времени после первоначального повреждения появляются в коленном суставе симпто­мы рецидивирующих обострении. Они иногда мало отличаются от пер­воначальных симптомов и говорят о стойко сохраняющихся патологи­ческих изменениях в суставе, подверженном повторным повреждениям. Если рецидивируювдие симптомы при внутреннем повреждении колен­ного сустава усиливаются, это означает, что вторичная реакция в суста­ве прогрессирует. Если же острые симптомы повреждения сменяются менее выраженными, то, по-видимому, прогрессирующих дегенератив­ных изменений в суставе нет. В некоторых случаях повреждений колен­ного сустава первоначальная травма может дать легкие симптомы, при повторных же повреждениях симптомы резко усиливаются, становятся острыми и продолжительными. Описанные особенности течения внутрен­них повреждений коленного сустава должны быть выяснены путем рас­спроса больного; они имеют решающее значение в оценке общей картины повреждения, включая и вторичные изменения в суставе, и опреде­ляют выбор метода лечения. Выше было подчеркнуто, что чем раньше после повреждения колено будет исследовано, тем легче поставить пра­вильный диагноз.

Ряд врожденных и приобретенных заболеваний коленного сустава дает иногда клиническую картину, близкую по своей симптоматологии к внутренним повреждениям коленного сустава. К числу таких заболе­ваний втносятся сплошной наружный мениек, киста мениска, остеохондроматоз коленного сустава, гиперплазия жировых подушек по бокам связки надколенника, расслаивающий остеохондрит, хондропатия и обызвествление мениска.

Блокада сустава. О блокаде сустава говорят, когда движе­ния в нем ограничены временным, расположенным внутри сустава ме­ханическим препятствием. Больной обращает внимание врача на появ­ляющиеся по временам внезапные ограничения движений в суставе - невозможность полностью разогнуть колено. Ограничение движений сопровождается болью и ощущением ущемления постороннего тела в су­ставе. Блокада часто появляется при определенных движениях ноги. В других случаях блокада может быть вызвана больным по его жела­нию; тогда врач может наблюдать ее.

Существуют известные различия в характере блокады сустава. При расспросе следует установить, является ли блокада абсолютной, пол­ностью исключающей все движения в суставе, или мягкой, допускаю­щей осторожные движения, является ли она стойкой, устраняющейся при применении известного насильственного движения в суставе, или проходящей, исчезающей самопроизвольно. Причиной блокады могут быть: 1) местные изменения в суставе-разрыв мениска, расслаиваю­щий остеохондрит, остеохондроматоз одиночный и множественный, пе­релом эпифиза со смещением фрагмента, отрыв передней ости большой берцовой кости, 2) хронический артрит с разрастанием ворсин синови­альной оболочки, болезнь Hoffa и др.

Чаще всего блокада сустава наблюдается при разрыве мениска. Наличие рецидивирующей блокады при разрыве мениска указывает, что разорванный мениск не сросся и надорванная подвижная его часть периодически ущемляется, препятствуя движениям в суставе. Возникает блокада при разорванном мениске в момент определенных движений в коленном суставе и носит характер абсолютной и стойкой. Являясь очень важным симптомом разрыва мениска, блокада наблюдается при разрыве далеко не всегда. Чаще всего она встречается при продольном разрыве мениска. Встречается блокада также при гиперплазии жировых подушек, располагающихся по бокам связки надколенника и редко при разрыве крестообразных связок. В этих случаях блокада наступает не­ожиданно для больного. Ущемление носит характер мягкого, эластич­ного; оно допускает некоторые движения в суставе. Исчезает блокада, вызванная ущемлением оторванной связки или жировой дольки, само­произвольно; исчезновению ущемления иногда способствует появляю­щийся в суставе выпот:

Блокада при свободных телах в суставе (при хондроматозе, расслаи­вающем остеохондрите) бывает абсолютной; она носит внезапный ха­рактер и так же внезапно исчезает, как и появляется.

Постепенное высвобождение сустава из блокады, возвращение его подвижности, вызывает подозрение, что причиной фиксации являлся мы­шечный спазм (псевдоблокада), а не ущемление свободно подвижного тела.

Подги6ание коленного сустава представляет собой вне­запной непроизвольное сгибание коленного сустава нагруженной ноги. Феномен подгибания сустава может быть болезненным и безболезненным. В первом случае он вызван внезапным острым болевым ощуще­нием, во втором - потерей мышечной силы, имеющей также внезапный характер.

Болезненное подгибание бывает обусловлено кратковременным ущемлением между суставными поверхностями элементов сустава, со­хранивших болевую чувствительность, например конца разорванной-связки, складки синовиальной оболочки, гипертрофированной синови­альной ворсины, ретропателлярной жировой дольки и др. Ущемление бывает быстротечным, мгновенным. Иногда оно может быть безболез­ненным, иногда сопровождается кратковременной, более или менее: острой болью.

Рис.404.Х образные ноги компенсаторная деформация стоп - приведение передних от­делов (metatarsus varus).

Иной характер имеет подгибание от внезапной потери мышечной силы. Такие условия возникают при привычном вывихе надколенника в момент соскальзывания коленной чаш­ки с мыщелка бедра. Подгибание в та­ком случае - неожиданное, внезапное и безболезненное.

Осмотр. Осмотр патологически из­мененного колена дает возможность установить нарушение оси конечности, которое произошло вследствие смещения голени по отношению к бедру, и выяснить характер изменения рельефа области коленного сустава.

Осмотр производят впокое и при движении ко­ленного сустава. Прежде всего определяют, находится ли коленный сустав в согнутом положении или оя пол­ностью разогнут. При отсутствии сгибания в суставе исключают воспали­тельный процесс. При таком тяжелом воспалительном заболевании ко­ленного сустава, каким является капсульная флегмона, коленный сустав может находиться в момент исследования больного в положении полно­го разгибания.

Ось ноги может нарушаться в связи с изменением угла между бед­ром и голенью. Колено, смещаясь внутрь, увеличивает физиологический угол отклонения голени кнаружи (genu valgum). При двусторонней локализации такой деформации образуются Х-образные ноги (рис. 404). Смещение колен кнаружи от оси нижней конечности с образованием угла, открытого кнутри, наблюдается при genu varum; в случае пора­жения обеих ног образуется деформация обратного типа - 0-образные ноги.

При патологическом отклонении коленей внутрь (Х-образные ноги), обусловленном изменением формы мыщелков бедра и голени, возни­кает вопрос о точной локализации деформации. Отклонение колена кнутри может быть вызвано как равномерной отсталостью в росте всего мыщелка бедра или голени, так и одним только уплощением нижних (опорных) отделов тех же мыщелков. При равномерной отсталости в росте всего мыщелка бедра (голени) отклонение голени кнаружи име­ется и в разогнутом положении коленного сустава и в согнутом. Упло­щение опорной при стоянии части мыщелка бедра (голени) приводит к тому, что деформация в виде Х-образных ног хорошо видна только при разогнутых коленных суставах; в положении сгибания коленных суста­вов деформация исчезает. Больной исследуется в положении лежа на животе. Определяется отношение оси бедра к оси голени при разогнутых коленных суставах, и при наличии genu valgum измеряют

Рис 405 Исследование Х образных ног, отклонение голеней кнаружи при разогнутых коленных суставах (а) и отсутствие отклонения при согнутом положении колен (б) говорят отом, что деформирована опорная поверх­ность мыщелков.

угол от­клонения голени кнаружи. Затем предлагают больному согнуть ногу в коленном суставе. Если при согнутом колене оси бедра и голени совпа­дают, то деформация обусловлена уплощением нижней части мыщелка бедра (голени). Если же ось голени не совпадает с осью бедра ни при разогнутом, ни при согнутом колене, то весь мыщелок отстал в своем развитии (рис.405).

В детском возрасте форма ножек с ростом ребенка меняется. Реко­мендуется периодически производить измерения, чтобы выяснить, ухуд­шается ли деформация или, наоборот, выравнивается. Динамику изме­нений определяют также зарисовкой. Ребенка усаживают на большой лист бумаги и отвесно поставленным карандашом очерчивают контуры ног. В зависимости от темпа роста следующую обрисовку производят через 3-6 месяцев, лучше всего на том же самом листе бумаги другого цвета карандашом. Сравнение двух-трех обрисовок дает точное пред­ставление о происходящих изменениях.

Причины деформаций Х- и 0-ног разнообразны. Х-ноги (genua valga) наблюдаются при акромегалии, гипогонадизме, нарушениях роста вследствие остеохондродисплазии и др. При 0-образных искривлениях центр деформации может располагаться в области коленного сустава, в метафизарных отделах бедер, в метафиэах (верхнем и нижнем) и диафизах костей голени. Эпифизарная локализация варусного колена возникает в результате разрушения эпифиза инфекционно-воспалительным процессом (эпифизарный остеомиелит), при точечной эпифизарнои дисплазии (dysplasia epiphysialis punctata), множественной эпифизар­нои дисплазии (dysplasia epiphysialis multiplex) и др. Метафизарная локализация односторонней или двусторонней варусной деформации ко­лена типична для остеохондрита проксимального эпифиза большой. Берцовой кости. Обычно варусный компонент болезни BIount сочетается с внутренней торсией большой берцовой кости (tibia vara interna). Диафизарная локализация деформации наблюдается у взрослых при де­формирующем остите (ostitis deformans Paget), при несовершенном костеобразовании (osteogenesis imperfects), остеомалации и др. При деформирующем остеоартрозе центром искривления 0-ног является коленный сустав.

Возможны деформации колена и в плоскости сагиттальной в виде образования genu recurvatum при этой деформации между бедром и голенью образуется угол, открытый кпереди (рис. 406). При колене. фиксированном в положении сгибания (genii flexum), угол между бедром и голенью открыт кзади.

Рис 406. Прогибание колена кзади (genu recurvatum).

Анкилозы и контрактуры, фиксирующие коленный сустав в положении большего или меньшего сгибания, очень часто комбинируются с добавочными изменения­ми в виде смещения проксимального конца голени по отношению к мыщелкам бедра кзади, дающего карти­ну заднего подвывиха голени (subluxatio cruris poste­rior). Задний подвывих голени обнаруживается осмот­ром коленного сустава сбоку голень ступнеобразно сдвинута кзади (рис. 407). Вторым компонентом этой деформации является наружная ротация, определяе­мая по положению стопы или гребня большой берцо­вой кости по отношению к мыщелкам бедра. Исследуе­мую ногу укладывают таким образом, что коленная чашка обращена вверх; при стойкой наружной ротации в коленном суставе стопа (гребень большой берцовой кости) оказывается повернутой не кпереди, как в норме, а кнаружи.

Изменения деталей внешнего строения колена чаще всего проявля­ются в сглаживании естественного рельефа. Большинство заболеваний и повреждений коленного сустава сопровождается появлением в нем избытка жидкости (выпота, крови), и сумка сустава в местах наиболее поверхностного расположения начинает выпячиваться. Этими местами являются ямки по обеим сторонам коленной чашки и западение в ниж­нем конце бедра непосредственно над надколенником (верхний заво­рот). Верхний заворот коленного сустава в нормальных условиях не виден. При значительном скоплении в суставе жидкости он вздувается и располагается над коленной чашкой в виде подковообразного выпя­чивания. Надколенник из-за выпячиваний в зоне парапателлярных ямок суставной капсулы уже не возвышается над суставом. Иногда он даже кажется погруженным, вдавленным. Сустав при скоплении в нем боль­шого количества жидкости устанавливается в согнутое под углом около 30° положение. Сгибание сустава, переполненного скопившейся в нем жидкостью, придает ему характерный вид-сухожилие прямой мышцы вдавливается спереди по средней линии в верхний заворот, разделяя его. на две части, наружную и внутреннюю.

Рис 407. Задний подвывих голени.

Припухлость коленного сустава подчеркивается рано развивающей­ся атрофией четырехглавого разгибателя бедра, в частности его внут­ренней части (vastus medialis), которую поэтому называют ключом ко­ленного сустава. Выпячивания в области нормальных западений, обусловленные скоплением в суставе жидкости, приводят к тому, что костные выступы, определяющие рельеф колена, оказываются погру­женными в глубь мягких тканей и сустав приобретает более или менее округлую форму; контуры сустава, как говорят, сглаживаются. Сглаживаемость контуров (рельефа) коленного сустава хорошо видна при осмотре спереди.

Выпот в верхнем завороте коленного сустава или утолщение стенок заворота определяются осмотром коленного сустава сбоку (рис. 408) и спереди.

В случае быстро наступившего скопления жидкости в суставе коле­но принимает шарообразную форму. После механического повреждения коленный сустав наполняется синовиальной жидкостью (травматиче­ский синовит) или кровью (гемартроз).Гемрартрозможно отличить от острого травматического синовита временем появления жидкости в су­ставе. При травматическом гемартрозе сустав припухает в первые пол­часа после повреждения. Если промежуток времени между поврежде­нием и развитием припухлости равен 6-7 часам, то скопление в поло­сти сустава жидкости обусловлено острым травматическим синовитом. Следует иметь в виду, что обозначение состояния термином «травматический синовит» не заменяет диагноза, так как синовит является симптомом. Чем больше долевое участие в выпоте в сустав кровоизлия­ния, тем короче период времени от момента повреждения до появления видимой припухлости.

Рис 408. Боковые контуры нормального (а) и измененного (в) коленных суставов.

Значительный гемартроз, вызывающий в переполненном суставе бо­ли от напряжения, типичен для разрыва передней крестообразной связ­ки (изолированного или в сочетании с повреждением внутреннего ме­ниска). При разрыве внутренней боковой связки гемартроз появляется в том случае, если одновременно с разрывом повреждается синовиаль­ная оболочка.

Если при разрыве внутренней боковой связки гемартроза нет, то си­новиальная оболочка в повреждение не вовлечена (разрыв наружного слоя внутренней боковой связки (см. рис. 398).

Острый выпот в суставе, обусловленный экссудатом, возникает при инфекционно-воспалительном поражении сустава или суставных кон­цов (эпифизарный остеомиелит у младенцев, метаэпифизарный остео­миелит у старших детей).

Ревматоидный артрит, туберкулезный и сифилитический синовит протекают при явлениях хронического выпота в суставе. Длительные хронические воспаления придают колену веретенообразную форму.

Изменения рельефа коленного сустава при хроническом течении вос­палительного процесса обусловлены припухлостью, отеком и инфиль­трацией синовиальной оболочки и фиброзного слоя капсулы; разрастанием и фиброзом жировой ретропателлярной клетчатки и ворсинчатых складок, а также инфильтрацией периартикулярных тканей.Характер припухлости и ее локализацию определяют ощупыванием.

Очертания коленного сустава изменяются при появлении бурситов и кист (см. выше). Кисты менисков при движениях коленного сустава смещаются; при сгибании киста наружного мениска смещается кзади, при разгибании - кпереди. Небольшого размера киста наружного ме­ниска при сгибании может исчезнуть и появиться вновь при неполном разгибании. Меняется также при движениях колена киста Baker. Она ясно выступает при разогнутом колене и, если не очень велика, исче­зает при сгибании. Бурситы при движениях коленного сустава не меня­ются.

Само собой разумеется, что переломы со значительным смещением суставных концов и вывихи резко изменяют внешний вид коленного сустава, придавая ему разнообразные неправильные формы. Непра­вильная форма «раздутого» сустава типична для неравномерного роста злокачественных опухолей в этой области.

При разрывах собственной связки надколенника (lig. patellae proprium) рельеф колена приобретает характерный вид. На пораженной стороне коленная чашка оказывается смещенной в проксимальном на­правлении. Под ней исчезает валик, образованный собственной связ­кой надколенника, и рельефно обрисовывается передняя поверхность суставного конца большой берцовой кости. Гораздо отчетливее эти отношения выступают при согнутом положении коленных суставов (рис. 409)

Типичную картину изменений формы коленного сустава дает при­вычный вывих надколенника. При согнутом колене смещенный надко­ленник располагается снаружи, прилегая к наружному мыщелку бедра. Спереди, из-за отсутствия на должном месте коленной чашки, хорошо обрисовываются контуры обоих мыщелков бедренной кости и западение между ними, соответствующее межмыщелковому углублению (fossa intercondyloidea).

При вывихе надколенника необходимо определить отношение оси бедра к оси голени и исследовать рентгенологически передние части мы­щелков бедра (см.рис.405).

Рис. 409. Разрыв собственной связки надколенника. Вид коленного сустава спереди.

Ощупыванне. Ощупывание коленного сустава производят в положе­нии больного лежа на спине с полностью обнаженными ногами и лежа па животе, в покойном состоянии сустава и при его движениях. Можно ощупывать сустав у сидя­щего больного. Такое положение расслабляет переднюю группу мышц и облегчает ощупывание передних структур колена. Ощупывание колена при патологических изменениях производится в известном порядке Прикасаясь всею кистью к по­верхности колена, следует прежде всего опреде­лить местную температуру сустава путем сравнения кожной температуры сустава с выше- и нижележащими отделами той же конечности в области мышечных масс и с местной температурой симметричного сустава. Здоровый сустав на ощупь холоднее, чем мышеч­ные массы на бедре и на голени. Даже при незначительном повышении местной температуры сустав становится заметно теплее на ощупь.

Сравнительное определение местной температуры одноименных су­ставов преследует те же цели и производится попеременным прикосно­вением к больному и здоровому колену (одной и той же рукой). Незна­чительное повышение местной температуры лучше ощущается тыльной поверхностью исследующих пальцев и кисти.

Охватив кистью весь сустав, можно ориентироваться в грубых изме­нениях костных концов, выступающих в необычных местах. Этим же приемом определяют напряженность мягких тканей и сумки при выпо­тах и кровоизлияниях. Смещая кожу над подлежащими тканями, рас­познают параартикулярную инфильтрацию и узелки уплотненной ткани. Кожа над неизмененным суставом легко смещается и собирается в складку. При переходе патологического процесса с капсулы сустава на окружающие ткани (капсульная флегмона, прорыв холодного абсцесса под кожу, пропитывание кожи кровоизлиянием) кожа спаивается с под­лежащими тканями и утрачивает нормальную смещаемость; нельзя за­хватить ее также пальцами в складку.

Ощупывание дает возможность установить плотность припухлости в суставе, выяснить локализацию местной болезненности и выявить не­нормальные изменения, не обнаруживаемые другими методами.

Увеличение жидкости в суставе. Различие между гемартрозом и синовитом. При обычном повреждении колена редко появляется гемартроз. При разрыве мениска кровоизлияния в по­лости сустава обычно не наблюдается или оно невелико. Гемартроз бы­вает значительным при разрыве передней крестообразной связки. Как выше отмечалось, промежуток времени между повреждением и появлением гемартроза короткий - от нескольких минут до получаса, при трав­матическом синовите промежуток дольше - несколько (6-8) часов. Кроме промежутка времени между повреждением и появлением в суста­ве жидкости существуют и другие признаки, позволяющие безошибочно отличить гемартроз от синовита.

При ощупывании сустава, выполненного кровоизлиянием, обнаружи­вается повышение местной температуры по сравнению со здоровым ко­леном. Капсула сустава напряжена и при ощупывании очень болезнен­на. Позднее она делается тестообразной плотности.

Больному предлагают лежа поднять здоровую ногу и, приведя ее, положить на бедро больной ноги. То же самое предлагают сделать больной ногой, т. е. положить больную ногу на здоровую. На ранней стадии гемартроза больной не может (иногда не хочет) поднять боль­ную ногу, избегая напряжения четырехглавой мышцы бедра. Невозмож­ность выполнить указанную просьбу или отказ от напряжения на боль­ной стороне четырехглавого разгибателя служат подтверждающим признаком гемартроза. В тех случаях, когда симптомы гемартроза по­явились после небольшого ушиба, следует вспомнить о возможной ге­мофилии.

При исследовании жидкости, скопившейся в полости коленного су­става, определяют количество ее и динамику изменений.

Определение малого количества жидкости в суставе. Внимание фиксируют на парапателлярных ямках, расположенных в нормальном коленном суставе по обе стороны собственной связки над­коленника под коленной чашкой. При наличии в полости сустава жид­кости ямки сглажены. Надавливая поочередно пальцем то с одной, то с другой стороны связки надколенника, выдавливают жидкость в по­лость сустава. В результате давления с одной стороны увеличивается вздутие с противоположной, а на месте давления пальцем образуется ямка. Если давление пальцем прекратить, то можно увидеть, как ямка медленно исчезает, сменяясь выпячиванием. Исследование проводят при разогнутом суставе и расслабленных мышцах.

Баллотирование коленной чашки говорит о наличии в полости суста­ва сравнительно большого количества жидкости. Малое скопление жид­кости не изменяет положения надколенника, он прилегает к передней поверхности мыщелков бедра. При большом количестве жидкости в су­ставе коленная чашка приподнимается, «всплывает», удаляясь от мы­щелков.

Признак баллотирования определяют следующим образом: одной рукой, уложенной над верхним заворотом, выжимают из него жид­кость, а пальцем другой руки, ударяя по коленной чашке, погружают ее в сустав, пока суставная поверхность чашки не коснется мыщелков бед­ра. Это соприкосновение ощущается рукой как толчок или удар. Теперь при отрывании пальцев коленная чашка «всплывает», принимая исход­ное положение (рис. 410).

Очень большое скопление жидкости в суставе препятствует погруже­нию коленной чашки и затрудняет ее баллотирование. Сустав перепол­нен и напряжен (чаще всего излившейся в сустав кровью), и чашку нельзя погрузить вглубь. При синовите, развивающемся хронически, скопление жидкости может быть иногда очень большим, но напряжения нет, так как накопление жидкости происходило медленно и также мед­ленно растягивалась капсула. Баллотирование надколенника можно обнаружить иногда не только при избытке жидкости в полости сустава, но и при отечири желатннозном набухании синовиальной оболочки. Для того чтобы отладить бал­лотирование, обусловленное жидкостью в суставе, от жйлатинозного набухания синовиальной оболочки, необходимо определить состояние синовиальной оболочки.

Прощупывают утолщенную и набухшую синовиальную оболочку следующим образом. Кистью одной руки (левой при ощупывании лево­го сустава) врач захватывает и сжимает выше надколенника верхний заворот, выдавливая из него жидкость в нижнюю часть сустава. Паль-

Рис. 410. Исследование наличия жидкости в коленном суставе; баллотирование надко­ленника

цами правой кисти (большим с внутренней стороны надколенника, остальными с наружной) он прощупывает на уровне суставной щели и выше промежуток между коленной чашкой и краем большой берцовой кости (рис. 411). Таким приемом удается прощупать припухлость мяг­ких тканей, зыбление суставной капсулы и синовиальной оболочки. Утолщение синовиальной оболочки легче прощупать с медиальной сто­роны, чем с латеральной. В нормальных условиях синовиальная оболоч­ка не прощупывается.

Утолщенная и уплотненная синовиальная оболочка может отчетли­во определяться одновременно с избытком жидкости в полости сустава, особенно при хронически протекающем процессе. Для того чтобы отли­чить внутрисуставные изменения от периартикулярных, следует прощу­пать край коленной чашки. В норме он легко прощупывается как сравни­тельно острый край. Если же имеется периартикулярное уплотнение тканей, обусловленное спайками, ревматоидной или какой-либо иной инфильтрацией капсулы, то заостренный край надколенника не прощу­пывается, так как он прикрыт наслоениями инфильтрированной сино­виальной оболочки и перисиновиальных тканей.

Патологические изменения суставного хряща (хондропатия) могут быть обнаружены ощупыванием сустава во время движений. Неровно­сти хрящевого покрова при скольжении опорных суставных поверхно­стей улавливаются приложенной к суставу рукой как крепитация или трение. Ограниченные дефекты хрящевого покрова дают при движе­ниях в суставе ощущение кратковременного грубого трения, появляю­щегося в момент скольжения суставных поверхностей в зоне хрящевого дефекта. Врач захватывает всею кистью сустав спереди и предлагает больному согнуть и разогнуть ногу в коленном суставе. Положение, при котором ощущается грубое трение, регистрируется угломером.

Рис. 411. Ощупываяие синовиальной оболочки.

Хондропатия передней, неопорной поверхности мыщелков бедра и прилегающей к ней суставной поверхности коленной чашки обнаружи­вается прижиманием ее к мыщелкам. Коленная чашка захватывается двумя пальцами, прижимается к мыщелкам бедра и смещается в по­перечном направлении, кнаружи и кнутри. Исследование должно проводиться при полностью расслабленной мускулатуре бедра, в разогнутом положении ноги, так как только при этом условии коленная чашка легко смещается в обе стороны.Трение надколенника по мыщелкам бедра вызывает боли при лю­бом виде поражения коленной чашки. При идиопатической хондропатии поражается ограниченный участок хрящевой поверхности, который иногда доступен ощупыванию.

Надавливая большим пальцем на край надколенника, сдвигают его вбок. Кончик пальца другой руки подводят под надколенник и ощупы­вают его хрящевую поверхность (рис. 412). Надколенник смещается кнутри больше, чем кнаружи, поэтому внутреннюю фасетку с гребнем коленной чашки легче прощупать, чем наружную. При ощупывании обнаруживают ограниченный участок резкой болезненности и иногда вмятину в гладкой поверхности хряща.

Рис 412 Ощупывание хрящевой поверхности надколенника.

Сплошной (дисковидный) наружный мениск при сгибании и разги­бании колена дает в определенный момент при ощупывании сустава ощущение своеобразного резкого кратковременного сотрясения. Это сотрясение не только улавливается ощупывающей рукой, но я издает приглушенный звук удара, хорошо слышимый даже на некотором рас­стоянии от больного. В момент передвижения больного слышится при каждом шаге больной ноги шум в виде глухого удара, а также появля­ется хорошо видимое кратковременное попеременное толчкообраэное соскальзывание верхнего конца голени по отношению к суставному кон­цу бедра то кпереди, то кзади. Все эти явления (сотрясение, шум удара и соскальзывание голени) возникают вследствие того, что при сгибании колена подвижный сплошной наружный мениск оттесняется движущи­мися мыщелками бедра кпереди, перегибаясь в складку. Достигнув из­вестной высоты, собранный в складку мениск в силу своей эластично­сти мгновенно расправляется, проскальзывая между мыщелками бедра и голени. Расправление мениска сопровождается описанными симпто-

Рис. 413 Ощупывание верхнего заворота сумки коленного сустава.

мами: сотрясением, ударом и порывистым толчком голени кзади. Во время разгибания колена мениск оттесняется в обратном направлении, кзади, и образует такую же складку, расправление которой сопровож­дается таким же сотрясением и шумом, как при сгибании колена; по­рывистый же толчок голени при разгибании колена просходит не кзади, а кпереди. Описанная триада симптомов патогномонична для сплошного наружного мениска.

Изменения в суставной сумке обнаруживаются путем ощупывания кончиками пальцев. Капсула сустава, нормально не прощупываемая, становится осязаемой при инфильтрации и уплотнении ее стенок. Интен­сивность уплотнения бывает различной. Важно отметить, что в случаях, когда воспалительный процесс в суставе закончился полным восста­новлением подвижности, сумка прощупывается еще в течение длитель­ного срока после окончания процесса. При неспецифических инфекци­онных синовитах обычно не наблюдается значительного утолщения капсулы сустава. Легче всего доступен пальпации верхний заворот. Врач устанавливает свою руку таким образом, чтобы концы пальцев распо­лагались выше коленной чашки сантиметров на пять поперечно к про­дольной оси ноги (рис. 413). Двигая пальцы вместе с кожей больного в направлении коленной чашки и обратно, можно легко прощупать дупликатуру верхнего заворота даже при незначительном его уплот­нении.

Ощупывание подколенной ямки . При ощупывании ко­ленного сустава не следует забывать подколенную ямку. Лучше всего ее исследовать у лежащего на животе больного (рис. 414). Обращают внимание на локализацию припухлости в подколенной ямке. По средней линии в ямке располагается аневризма подколенной артерии, абсцедирующие инфильтраты, опухоли, киста Baker. Кнутри от средней линии в подколенной ямке появляется припухлость при бурейте сухожилия, полуперепончатой мышцы; она лежит между внутренней головкой т. gastrocnemius и сухожилием m. semimembranosus. С внутренне-зад­ней стороны обнаруживается бурсит «гусиной лапки» - между сухо­жилиями портняжной, нежной и полуперепончатой мышц (рис. 415). Инфильтраты и опухоли имеют плотную консистенцию, кисты-эла­стичную.

При подозрении на заболевание сумки выясняют, сообщается ли она с полостью коленного сустава или нет. Для этого сумку сдавливают и содержимое ее пытаются вытеснить в сустав, если сумка сообщается с полостью сустава, то при сдавливании она делается дряблой. Киста

Рис 414 Ощупывание подколенной ямки

Baker сообщается с полостью сустава. Если соустье узкое, то выдавли­вание продолжается две три минуты. Бурситы сухожилий полуперепон­чатой мышцы и «гусиной лапки» не сообщаются с полостью сустава и при сжатии не уменьшаются в размере и плотности. При разогнутом коленном суставе полуперепончатый бурсит на ощупь плотный, в со гнутом положении он делается мягким.

Кисты менисков, чаще всего киста наружного мениска, располагаются на боковых поверхностях коленного сустава. Кисты небольшого размера располагаются на уровне суставной щели. При увеличении раз­меров они, следуя, вероятно, по пути наименьшего сопротивления, от­клоняются в том или другом направлении от линии сустава.Кисты ме­нисков малого размера болезненны и плотны на ощупь, не смещаемы, передне-задний их размер обычно больше вертикального. Среднего раз­мера кисты при сгибании колена исчезают и появляются вновь при раз гибанни (признак исчезновения Pisani). Наибольшего размера киста делается перед полным разгибанием.

С увеличением размеров кисты имеют склонность размягчаться. Ки­сты внутреннего мениска достигают большего размера, чем наружного, и менее последних фиксированы.

Изолированная пальпация. В диагностике заболеваний и повреждений коленного сустава изолированная пальпация концом ука­зательногоили большого пальца имеет исключительное значение. По­верхностное положение сустава делает его доступным ощупыванию. При повреждении отдельных анатомических образований- менисков, связок коленного сустава ощупывание облегчает диагноз (рис. 416).

Внутренний мениск. Местная болезненность по ходу суставной щели впереди внутренней боковой связки говорит о разрыве переднего рога внутреннего мениска, позади боковой связки-о повреждении заднего рога Если ощупывание проводить при одновременном движении коле­на, то болезненность смещается при разгибании коленного сустава кпе­реди, при сгибании - кзади.

При подозрении на разрыв переднего рога кончик большого пальца помещают над суставной щелью спереди, с внутренней стороны от связ­ки надколенника при согнутом положении коленного сустава Если те­перь сустав медленно разгибать, то передний рог мениска приходит в соприкосновение с надавливающим через кожу пальцем и появляется болезненность.

Пассивная внутренняя ротация с одновременным разгибанием ко­ленного сустава усиливает местную болезненность так же, как и наруж­ная ротация с легким сгибанием. Внутренняя ротация нагруженного сустава при стоянии больного вызывает болезненность с внутренней сто­роны суставной щели При повреждении заднего рога внутреннего мениска давление по оси на колено сидящего с перекрещенными ногами («по-турецки») больного вызывает боль с внутренней стороны коленного сустава.

Наружный мениск. Болезненность при ощупьгвании и при движениях сустава локализуется с наружной стороны суставной щели. Она также возникает при быстрой внутренней ротации голени.

Рис. 415. Бурсит «гусиной лапки» (pes ansennus).

Рис.416. Области местной болезнен­ности при изолированной пальпации, различные повреждения коленного су­става 1 - болезнь Hoffa; 2 - по­вреждение внутреннего мениска, 3 - остеохондрит бугристости большой берцовой кости, 4 - разрыв внутрен ней боковой связки

Здесь следует еще раз отметить, что при разрыве наружного мениска у больного могут появляться непостоянные спонтанные боли с внутренней, а не с наруж­ной стороны коленного сустава; ощупывание дает возможность устано­вить правильную локализацию повреждения.

Рнс 417. Ощупывание при переломе надколенника, расхождение фрагментов - палец можно погрузить между отломками.

Внутренняя боковая связка. Связка чаще всего отрывается в обла­сти ее прикрепления к внутреннему мыщелку бедра, здесь же, надав­ливая кончиком пальца, обнаруживают место наибольшей болезненности. Реже внутренняя связка отрывается от места ее прикре­пления к мыщелку большой берцовой кости. При нижнем отрыве внутренней связки не­обходимо проверить состояние внутреннего мениска, который в таких случаях часто также разрывается. Местная болезненность при ощупывании вызывает подозрение на разрыв, но не служит достоверным симптомом разрыва.

Наружная боковая связка обычно отрывается в своей нижней части, иногда вместе с ней отрывается от головки малой берцовой кости пла­стинка костного вещества. Надавливание в этом месте на малую бер­цовую кость вызывает острую боль.

Гипертрофия жировых тел (liposynovitis infrapatellaris, болезнь Hoffa) вызывает болезненность от надавливания возле связки надко­ленника, где жировые тела видны при осмотре.

Благодаря подкожному расположению надколенника переломы ко­ленной чашки легко распознаются овдупыванием. При значительном расхождении отломков можно погрузить палец вглубь между фрагмен­тами коленной чашки (рис. 417). При тяжелых переломах надколенни­ка, осложненных разрывом бокового разгибательного аппарата, мож­но, надавливая кончиком пальца кнаружи и кнутри от коленной чашки, определить направление и длину разрыва разгибательного аппарата па локализации болезненности.

Легко доступны пальпации бугристость большой берцовой кости д собственная связка надколенника. Изолированные воспалительные оча­ги, оститы могут быть обнаружены при помощи такого же систематиче­ского надавливания концом пальца.

Выслушивание. Иногда больной отмечает в своих жалобах, что дви­жения в заболевшем суставе не беззвучны, а сопровождаются шумом. Различают кратковременные шумы характера щелкания и продолжи­тельные, длящиеся в течение всего или почти всего размаха движеиий. Изредка можно установить, что шум в суставе, имеющий характер хруста или скрипа, бывает резче всего выражен в момент конечных движений сгибания и разгибания.

При исследовании желательно воспроизвести и услышать имеющийся в суставе шум для того, чтобы оценить его диагностическое значение. Возникают шумы при активных и пассивных движениях сустава. При разрыве мениска в нижне-внутреннем квадранте коленного сустава про­слушивается иногда звук приглушенного удара или хлопания, появля­ющийся во время активного сгибания и разгибания. Звук приглушенно­го удара чаще всего выслушивается при отрыве внутреннего мениска. от капсулы, вследствие чего значительная часть мениска делается под­вижной. Грубый разрыв или размозжение мениска сопровождаются хрустящим звуком. Высокого тона треск в суставе характерен для про­дольного разрыва мениска по типу «ручки лейки».

Установленный над нижне-внутренним квадрантом фонендоскоп следует плотно, но без надавливания, удерживать на месте. Осязание может иногда дать лучшее представление, чем выслушивание, особенно при попытке воспроизвести шумы в суставе при помощи пассивных дви­жений. Для этого кисть левой руки кладут поверх сустава, а правой ру­кой, захватив за область лодыжек, несколько раз сгибают и разгибают коленный сустав (рис. 418).

Щелкание в коленном суставе можно попытаться воспроизвести с помощью пробы McMurrey. Больной лежит на спине. Коленный сустав полностью согнут. Одной рукой поддерживают колено, а другой обхва­тывают подошву так, чтобы ротировать стопу, а вместе с ней и голень в коленном суставе кнаружи и внутрь (рис. 419).

Ротируя голень кнаружи, в положении крайнего сгибания коленного сустава, проверяют заднюю половину внутреннего мениска. Исследова­ние задней половины наружного мениска производят в таком же согну­том положении коленного сустава, но с внутренней ротацией голени. При разрыве заднего сегмента мениска кисть, уложенная на колено, ощущает однократный легкий толчок, сопровождающийся одновременным звуком щелкания, а больной испытывает острую кратковременную боль в обла­сти повреждения.

Удерживая стопу в положении крайней ротации, согнутое колено раз­гибают до прямого угла. Это движение имеет наибольшее значение в тот момент, когда мыщелок бедра проходит при разгибании коленного сустава над местом повреждения мениска, слышится и ощущается кистью, уложенной на коленный сустав, щелкание. Разгибанием колен­ного сустава с наружной ротацией голени проверяют состояние внутрен­него мениска, разгибанием с внутренней ротацией голени - наружного. Симптом щелкания в коленном суставе сам по себе не является абсолют­ным доказательством разрыва мениска. В сочетании с другими симпто­мами он оказывает большую помощь при распознавании повреждения. Отсутствие щелкания не имеет диагностического значения.

Рис 419 Проба МсМиггеу для распознавания разрыва мениска

Безболезненное щелкание с наружной стороны колена встречается иногда в нормальном суставе, а также при сплошном наружном мениске, но в этих случаях оно происходит при активных движениях.

Причины, лежащие вне коленного сустава, также иногда могут обу­словить щелкание в области колена. Такими причинами является со­скальзывание сухожилий над костными выступами (полусухожильной мышцы над внутренним мыщелком бедра, сухожилия двуглавой над го­ловкой малой берцовой кости, tractus iliotibialis над наружным мыщел­ком бедра). Исследовать всегда нужно оба, правый и левый, сустава в одинаковых условиях.

Хронические артриты дают иногда при движениях в суставе шумы, имеющие характер хруста или скрипа, резче всего выраженные в момет конечных движений сгибания и разгибания. При хондроматозе прослу­шиваются множественные резкие звуки высокого тона, напоминающие прерывистый треск.

Расстройства движений. Перед исследованием активных движений в коленном суставе следует предложить больному, лежащему с разогну­тыми коленными суставами, напрячь мышцы бедра. При таком мышеч­ном напряжении делаются хорошо видимыми передние мышцы бедра, а при сравнительном осмотре легко обнаруживается мышечная атрофия. Атрофия мышц наблюдается во всех случаях повреждений коленного сустава. Она бывает рефлекторного типа и вовлекает преимущественно четырехглавую мышцу бедра, особенно ее внутреннюю часть (vastus medialis), обнаруживаемую по уплощению рельефа внутренней части мышцы.

При выпоте в полость сустава ограничивается возможность полного активного сгибания в коленном суставе. Ограничение сгибания объясня­ется в этих случаях давлением жидкости на передний сумочный аппарат. Активное разгибание иногда ограничивается ущемлением гипертрофиро­ванных жировых тел. Активные движения в коленном суставе резко нарушаются при хронических воспалительных его заболеваниях, сопровож­дающихся деструкцией суставных концов. При капсульной флегмоне коленного сустава, возникшей в результате острого гнойного артрита, делаются невозможными ни активные, ни пассивные движения; попытка определить подвижность в суставе вызывает мучительные боли.

Рис 420 Признак привычного вывиха надколенника. Активное сгибание в коленном суставе разогнутой ноги совершается до прямого угла (белая стрелка), после чего надколенник вывихивается и голень падает (затемненная стрелка).

Полное активное разгибание ноги в коленном суставе отсутствует при параличе четырехглавой мышцы бедра. Больные остаточным пара­личом четырехглавого разгибателя часто вырабатывают так называемые обманные движения и, если исследователь не определит тщательно функцию отдельных мышечных групп и мышц, он может быть введен в заблуждение. При полном параличе четырехглавой мышцы больной в некоторых случаях может при стоянии и ходьбе замыкать коленный сустав напряжением сгибателей бедра (двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая мышцы) и икроножной мышцы (конская стопа). При переломе надколенника с полным разрывом бокового разгибательного аппарата разгибание в коленном суставе отсутствует. Активное разгиба­ние возможно только частично (больной не в состоянии удержать полно­стью разогнутую в колене голень) при разрыве собственной связки над­коленника, при переломе коленной чашки с частичным разрывом боково­го разгибательного аппарата и при парезе четырехглавой мышцы бедра.

Значительное расстройство активных движений наблюдается при привычном вывихе надколенника. При попытке согнуть разогнутую в ко­ленном суставе ногу больной сгибает сустав до момента соскальэываиия налкплеиника к наружи, после чего голень бессильно падает. Смещение кнаружи (вывих) коленной чашки делает невозможным разгибание согнутого коленного сустава. Больного исследуют в положении лежа на спине. Ему предлагают поднять разогнутую в коленном суставе ногу и удержать ее разогнутой на весу. Удерживай ногу на весу, больной дол­жен начать медленно сгибать коленный сустав; до известного угла актив­ное сгибание совершается плавно, но, как только надколенник соскольз­нет с мышелков бедра, голень падает (рис. 420). При исследовании, нужно предупредить падение голени подложенной под нее рукой, чтобы избежать ушиба. При двустороннем привычном вывихе надколенника

Рис. 421 Исследование боковой подвижности в коленном суставе при разрыве боковых связок

больной не может присесть на корточки: соскальзывание коленных чашек не позволяет удержать туловище при согнутых коленях и больной в мо­мент соскальзывания надколенников падает на ягодицы.

Исследование пассивной подвижности позволяет обнаружить появле­ние в коленном суставе избыточных движений, совершающихся в грани­цах, превышающих норму, или в атипичном направлении. В том и дру­гом случае сустав утрачивает устойчивость. Избыточная подвижность" проявляется: I) в боковых движениях голени при разогнутом коленном суставе, 2) в рекурвации при нагрузке ноги, 3) в передне-задней смещаемости голени по отношению к бедру, в ротационной неустойчивости.

Нормально при полностью разогнутом коленном суставе боковой подвижности голени нет. Незначительная боковая подвижность голени появляется при сгибании коленного сустава. Значительное увеличение боковой подвижности голени патологично, особенно при полностью разогнутом коленном суставе. Патологическая боковая подвижность возникает при разрыве боковой, чаще всего внутренней связки. Наблю­дается избыточная боковая подвижность голени также при переломах мыщелков бедра или голени.

Патологическая боковая подвижность в коленном суставе определя­ется так. Одной рукой врач фиксирует бедро, а другой рукой, захватив голень над голеностопным суставом и разогнув колено, производит по­пытки боковых движений. Отсутствующая в естественных условиях бо­ковая подвижность появляется при разболтанности коленного сустава. (рис.421).

При разрыве внутренней боковой связки голень отклоняется в колен­ном суставе кнаружи, при разрыве наружной - внутрь.

Если указательный палец приложить к тому месту, где располагается внутренняя (или наружная) боковая связка и, упершись локтем в го­леностопный сустав больного, отводить голень то можно прощупать пальцем напряжение растягиваемой внутренней связки (наружной связ­ки). При разрыве связки напряжение не прощупывается. Палец легкопогружается в суставную щель.

Рекурвация наблюдается при параличе сгибателей голени, при пе­реломах мыщелков голени, при неправильно сросшихся низких переломах диафиза бедра,

Рис. 422. Симптом «выдвижного ящика» при разрыве крестообразных связок. Перед­не-задняя смещаемость голени, типичная для разрыва крестообразных связок; симптом выявляется при согнутом положении коленного сустава.

а также при некоторых вывихах (врожденных и при­обретенных) в коленном суставе. Рекурвация делается видимой уже при обычной нагрузке ноги при стоянии (см. рис. 406) и не требуетособыхпояснений.

Симптом «выдвижного ящика». Передне-задняя смещае­мость голени указывает на разрыв крестообразных связок. В нормаль­ных условиях передняя крестообразная связка напрягается при разгиба­нии и переразгибании коленного сустава и расслабляется при сгибании. Она препятствует внутренней ротации бедра в коленном суставе, отве­дению и особенно смещению голени кпереди по отношению к мыщелкам бедра. Задняя связка расслабляется при разгибании колена. Так как повреждение наступает чаще всего при разогнутом колене, то и разры­вается передняя крестообразная связка чаще, чем задняя. Резкое насиль­ственное смещение большой берцовой кости кзади по отношению к мы­щелкам бедра разрывает заднюю крестообразную связку или же отры­вает место ее прикрепления с кусочком кости.

Если боковые связки, наружная и внутренняя, целы, то сустав в положении разгибания остается устойчивым, несмотря на разрыв перед­ней крестообразной связки; переднему смещению голени препятствуют при разогнутом колене натянутые боковые связки.

Передне-задняя смещаемость голени обнаруживается благодаря по­явлению симптома «выдвижного ящика». Больной лежит на спине, согнув ногу в коленном суставе под прямым углом и упираясь стопой в ложе. Мышцы исследуемого должны быть полностью расслаблены. Врач обеими руками захватывает голень непосредственно под коленным су ставом и пытается смещать ее попеременно кпереди и кзади (рис. 422). При разрыве крестообразных связок становится возможной нормально отсутствующая передне-задняя смещаемость голени по отношению к бед­ру. Голень смещается кпереди при разрыве передней крестообразной связки и кзади при разрыве задней. Аналогичный прием пробуют и при разогнутой в коленном суставе ноге, что позволяет определить по устой­чивости колена в разогнутом положении целость боковых связок при на­личии разрыва крестообразных. При положительном симптоме «выдвиж­ного ящика» необходимо исследовать, не повреждены ли внутренний мениск и внутренняя боковая связка. При сильном ударе по верхней части большой берцовой кости могут разорваться обе крестообразные связки - передняя и задняя. Если при этом повреждении обе боковые связки уцелеют, то в положении разгибания сустав остается довольно устойчивым. В положении же сгибания появляется характерная передне-задняя смещаемость голени.

Изолированный разрыв передней крестообразной связки сопровожда­ется положительным симптомом «выдвижного ящика» и переразгибани­ем коленного сустава.

Пользуясь исследованием пассивных движений в суставе, можно по характеру появляющейся болезненности уточнить, разорван мениск или крестообразная связка.

Ротационная неустойчивость . Исследование проводят у лежащего больного. Коленный сустав сгибают до 60°. Фиксируют стопу и ротируют голень, поворачивая стопу кнаружи на 15°. В таком положе­нии исследуют феномен «выдвижного ящика». Если он положителен, то у больного имеется разрыв передней крестообразной связки и передне-внутреннего связочного аппарата капсулы сустава (наружно-ротацион­ная неустойчивость).

При том же положении коленного сустава ротируют тем же способом голень внутрь на 30°; при положительном феномене «выдвижного ящи­ка» имеются разрыв задней крестообразной связки, повреждение задне-наружной части капсулы, сухожилия подколенной мышцы, большеберцово-бедренного тракта (tractus iliotibialis, рис. 423; Slocum, Larson, 1968).

Симптом растяжения и сдавливания. Больной лежит на животе. Врач захватывает стопу больного обеими руками; фиксируя бедро больного своим коленом, упирающимся в заднюю поверхность бедра, врач, потягивая за стопу, производит растяжение коленного суста­ва, ротируя одновременно голень кнаружи. Появляющаяся при этом боль обязана повреждению крестообразных связок. Если боль в коленном суставе появляется не при растяжении коленного сустава, а при давле­нии, оказываемом при таком же положении ноги больного, следует заподозрить разрыв мениска (рис. 424).

Здесь следует вспомнить описанный выше прием для получения щелкания в коленном суставе.

Признак разрыва заднего рога мениска при пере­движении на корточках. Больной приседает и пробует в таком положении передвигаться вперед (рис. 425). Признак считают положи­тельным, если при этом передвижении появляется в задней части суста­ва, с внутренней его стороны, боль. Проба передвижения с приседанием трудно выполнима и может применяться только у хорошо тренирован­ных взрослых и у детей.

Описано много приемов, облегчающих распознавание повреждений коленного сустава. Суммируя, можно сказать,что при положительно результате повреждение мениска делается вероятным

отрицательный результат не служит доказательством целости мениска.

При подозрении на расслаивающий остеохондрит (Konig) рекомендуют испробовать следующий прием. У больного, лежащего на. спине, сгибают коленный сустав под прямым углом, и, произведя воз­можную внутреннюю ротацию голени, постепенно разгибают сустав. Боль в области внутреннего мыщелка бедра, возникающая при достиже­нии сгибания колена до угла в 30°, указывает на расслаивающий остео­хондрит; при наружной ротации голени боль исчезает.

Рис. 424. Симптомы растяжения и сдавливаяия коленного сустава. Появление болейпри растяжении коленного сустава (а) указывает на разрыв крестообразных связок, появле­ние болей при сдавливании сустава (б) - на разрыв неннска

Дополнительных движений голени. К. числу таких дополнительных дви­жении относится более или менее ясно выраженное в норме переразгибание голени.

Рис. 425. Передвижение больного в положении при­седания, применяемое для исследования заднего рога внутреннего мениска

Переразгибание определяется в лежачем положении больного. Ногу лежащего на спине больного врач одной рукой плотно прижимает над коленом к столу, а другой рукой, подведенной под пятку, пытается при­поднять последнюю над столом. Нормально пятка приподнимается на 5-10 см, т. е. сустав переразгибается на 5-10° (см. рис. 403). При на­чинающейся контрактуре одним из первых исчезает это движение. При исследовании переразгибания в коленном суставе нужно следить за тем, чтобы двусуставные мышцы бедра были бы расслаблены; для этого переразгибание производят при разогнутом тазобедренном суставе.

Запись данных измерения амплитуды на­рушенных движений в коленном суставе по нейтральному 0-проходящему методу:

Пример 1 - анкилоз правого коленного сустава в положении полного разгибания:

экет./флек.=0°/0/0° (прав.), 5°/0/140° (лев.).

Пример 2 - сгибательная контрактура в левом коленном суставе под углом 30°: экст./флек.-5°/0/140° (прав.), 0°/30/90° (лев.); коленный су­став находится в функционально невыгодном положении, объем остаточ­ных движений в нем равен 60°; правый коленный сустав нормален.

Синовиальная оболочка коленного сустава. Завороты коленного сустава. Завороты синовиальной оболочки коленного сустава. Синовиальные сумки коленного сустава.

Синовиальная оболочка коленного сустава образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки коленного сустава , plicae alares, которые приспосабливаются к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними при каждом положении колена.

Завороты коленного сустава. Завороты синовиальной оболочки коленного сустава

На местах перехода синовиальной оболочки коленного сустава на кости, составляющие коленный сустав, образуется 13 заворотов коленного сустава , которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной жидкости.

Спереди выделяют 5 заворотов коленного сустава : вверху, над мыщелками бедра, посередине - верхний передний заворот коленного сустава , по бокам - 2 медиальных заворота коленного сустава , верхний и нижний, и 2 латеральных заворота коленного сустава , верхний и нижний.

Сзади располагаются 4 заворота коленного сустава : 2 медиальных, , и 2 латеральных, верхний и нижний завороты коленного сустава .

На боковых поверхностях мыщелков бедра и боковых поверхностях большеберцовой кости выделяют 4 боковых заворота коленного сустава : 2 медиальных, верхний и нижний, и 2 латеральных, верхний и нижний завороты коленного сустава .

Синовиальные сумки коленного сустава

Снаружи от капсулы коленного сустава залегает ряд синовиальных сумок, некоторые из них сообщаются с суставом. Спереди расположена наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris, которая в 85% случаев сообщается с верхним передним заворотом коленного сустава .

На передней поверхности надколенника встречаются сумки коленного сустава , число которых может доходить до трех: под кожей - bursa subcutanea prepatellaris; глубже под фасцией - bursa prepatellaris subfascia-lis; наконец, под апоневротическим растяжением m. quadriceps - bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом , bursa infrapatellaris profunda.

Сзади снаружи имеется подколенное углубление, recessus subpopliteus, - синовиальная сумка коленного сустава , отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Онапостоянно сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20% случаев - с полостью межберцового сустава, соединяя их.

Сзади и изнутри расположены две сумки коленного сустава , отделяющие капсулу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi, или сумка Броди коленного сустава ). Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50% случаев.

Синовиальные сумки коленного сустава имеют значение в распространении затеков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит).

Учебное видео анатомии коленного сустава

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес [email protected]

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com — обязательна

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Коленный сустав (описание)

Коленный сустав. Мыщелки. Суставная капсула. Синовиальная оболочка. Наднадколенниковая сумка. Подкожная преднадколенниковая сумка. Глубокая поднадколенниковая сумка. Сумка сухожилия. Связочный аппарат. Надколенник.

Коленный сустав

Коленный сустав (рис. 204) представляет собой подвижное сочленение бедренной и большеберцовой костей с участием надколенника. Сустав относится к блоковращательным соединениям с двумя видами движений - сгибание-разгибание, и со значительно меньшим объемом - вращение. Дистальный конец бедренной кости имеет два мыщелка - латеральный и медиальный, медиальный более мощный, на него падает большая статическая нагрузка.

Рис. 204. Коленный сустав

А. 1 - малоберцовая коллакфальная связка,

2 - сухожилие двуглавой мышцы бедра;

3 - головка малоберцовой кости,

4 - межкостная перепонка колени;

5 - медиальный мыщелок бедра,

6 - передняя крестообразная связка,

7 - мениск медиальный,

8 — большеберцовая коллатеральная связка,

9 - сухожилие надколенника (отвернуто вниз);

10 - надколенник (отвернут вниз), суставная поверхность надколенника

Б. Боковой разрез коленного сустава.

1 - надколенниковый заворот синовиальной сумки сустава (надколенниковая сумка);

2 - сухожилие четырехглавой мышцы,

3 - подкожная преднадколенниковая синовиальная сумка;

5 - суставная полость;

6 - сухожилие надколенника,

7 - крыловидные складки синовиальной оболочки;

8 - крестообразные связки;

9 — подкожная поднаколенниковая синовиальная сумка;

10 - глубокая поднаколенниковая синовиальная сумка,

Мыщелки бедренной и большеберцовой костей покрыты гиалином в пределах размаха активных движений. Коленный сустав имеет два мениска - латеральный и медиальный, соединенные спереди поперечно связкой колена. Мениски увеличивают площадь соприкосновения и конгруэнтности суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей, отчасти выполняют буферную функцию.

Суставная капсула

Суставная капсула коленного сустава состоит из двух оболочек (мембран) - внутренней синовиальной и наружной фиброзной.

Синовиальная оболочка

Синовиальная начинается на границе суставного хряща и покрывает все анатомические образования сустава Фиброзная оболочка выполняет механическую функцию, местами она уплотняется и разрастается, что напоминает связки. Синовиальная оболочка имеет 13 заворотов, часть которых сообщается с суставом. В окружении сустава существует более десяти синовиальных сумок, наибольшее клиническое значение имеют следующие:

• наднадколенниковая;
• подкожная преднадколенниковая;
• глубокая поднадколенниковая;
• сумка сухожилия полуперепончатой мышцы.

Читайте также:

Наднадколенниковая сумка

Наднадколенниковая сумка (наднадколенниковый заворот) располагается между мыщелками бедра и сухожилием четырехглавой мышцы выше надколенника, у взрослых она почти всегда сообщается с полостью коленного сустава и фактически является его заворотом.

Подкожная преднадколенниковая сумка

Подкожная преднадколенниковая сумка лежит между кожей и надколенником, она бывает значительной величины.

Читайте также:

Глубокая поднадколенниковая сумка

Глубокая поднадколенниковая сумка локализуется между собственной связкой надколенника и большеберцовой костью на уровне ее бугристости. Над ней под кожей располагается подкожная поднадколенниковая сумка.

Сумка сухожилия

Сумка сухожилия полуперепончатой мышцы лежит в медиальной части подколенной ямки между внутренней головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы.

Связочный аппарат

Коленный сустав имеет мощный связочный аппарат , связки подразделяются на наружные и внутренние. На медиальных поверхностях суставов располагаются хорошо развитые большеберцовые коллатеральные связки, на латеральных поверхностях - коллатеральные малоберцовые связки. Передние отделы суставной капсулы коленного сустава укреплены связками, имеющими отношение к сухожилию четырехглавой мышцы бедра, которое подходит к надколеннику и фиксируется у его основания. Часть пучков сухожилия продолжается вниз и достигает большеберцовой кости образуя ниже надколенника связку надколенника. Остальная часть пучков образует связки медиально и латерально поддерживающие надколенник. Внутри сустава имеется 5 связок, наиболее крупные из них передняя и задняя крестообразные связки, передняя препятствует смещению бедренной кости назад при разогнутой конечности, задняя ограничивает смещение бедренной кости вперед.

К укрепляющему аппарату сустава помимо связок имеют отношение и мышцы, в пределах объема активных движений сустав удерживают только мышцы, за пределами активных движений - в основном связки.

Надколенник

Надколенник (чашечка) - самая крупная сесамовидная кость человека, располагается над коленным суставом и залегает в голше сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Надколенник участвует в передаче усилий от этой мышцы при разгибании бедра, то есть, выполняет роль блока, чем усиливает силу мышцы.

Чашечка предохраняет коленный сустав от травмы. Задняя поверхность чашечки покрыта гиалиновым хрящем. К основанию надколенника прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы, к верхушке - собственная связка надколенника, от смещения в стороны он удерживается также вертикальными и горизонтальными поддерживающими связками.

Анатомия коленного сустава. Сумки коленного сустава

Анатомия коленного сустава (Синельников Р. Д. и другие авторы рассматривают ее достаточно подробно) довольно сложна. Это сочленение в человеческом теле состоит из многих частей. Соединение берет на себя самые сложные нагрузки, распределяя вес, в несколько раз превышающий свой собственный. Сложность сустава обусловлена его составными частями. Это самые большие кости нижних конечностей.

В образовании сустава участвуют 3 кости. Они соединены мощным суставным аппаратом, который включает в себя капсулу сустава, связки и синовиальные сумки. Весь сустав приводится в движение с помощью мышц ног.

Строение коленного сустава

Колено состоит из трех костей, мышц, обеспечивающих его движение, нервных окончаний и кровеносных сосудов, менисков, крестообразных связок. Такое сложное строение обусловлено высокими нагрузками. Анатомия коленного сустава обеспечивает максимальное удобство при передвижении на 2 конечностях. У приматов строение намного проще благодаря наличию 4 конечностей.

Поверхность бедренной кости (мыщелков) имеет форму эллипсоидов. Медиальный мыщелок обладает большей кривизной, чем латеральный. Между мыщелками есть надколенниковая поверхность. Она расположена в передней части бедренной кости и разделена вертикальной бороздкой на меньший внутренний и больший внешний участки. Они соединены с задними суставными поверхностями надколенника.

Поверхности мыщелков немного вогнуты и не соответствуют изгибам и кривизне мыщелков бедренной кости. Несмотря на это несоответствие, межсуставные хрящи (внутренние и внешние мениски) выравнивают его.

Функции и движение

Коленный сустав может выполнять следующие движения: сгибание, разгибание и вращение. Характер сустава мыщелковый. При разгибании мениски сжаты, при сгибании они разжаты. Благодаря тому что коллатеральные связки расслаблены в этом положении, а их места прикрепления максимально приближены друг к другу, появляется возможность движения - вращение.

При вращении голени внутрь движение ограничивается крестообразными связками, при движении наружу они расслабляются, а амплитуда ограничивается уже боковыми.

Анатомия коленного сустава на протяжении многих лет изучает строение и функции менисков, так как травмы, связанные с ними, — очень частое явление.

Мениски - это трехгранные хрящевые пластины, утолщенные снаружи (сросшиеся с суставной капсулой), внутри обращенные к суставу и заостренные. Сверху они вогнуты, снизу уплощены. С наружных краев повторяют анатомию верхних краев мыщелков большеберцовой кости.

Латеральный мениск по форме похож на часть окружности, а медиальный напоминает полулунную форму.

Крепление хрящевых пластин происходит спереди (с помощью поперечной связки колена) и сзади к большеберцовой кости (межмыщелковому возвышению).

Основные связки

Краткая анатомия коленного сустава всегда описывает крестообразные связки (переднюю и заднюю), которые находятся непосредственно в колене. Они называются внутрикапсульными связками.

Кроме них в суставе есть боковые коллатеральные (медиальная и латеральная). Их еще называют внекапсульными связками, так как они находятся вне суставной капсулы.

Внекапсульные связки представлены большеберцовой и малоберцовой коллатеральными связками. Они начинаются с медиального и латерального надмыщелков бедренной кости и крепятся к верхнему эпифизу большеберцовой кости и наружной поверхности малоберцовой кости соответственно. Обе соединяются с капсулой сустава.

Внутрикапсульные связки, передняя и задняя крестообразные начинаются на внутренней поверхности латерального и медиального мыщелка бедра, идут вперед и внутрь (вниз и внутрь), крепятся на переднем и заднем поле большеберцовой кости соответственно.

Поддерживающие связки

Топографическая анатомия коленного сустава помимо внутрисуставных и внесуставных изучает и другие связки.

Связкой надколенника называется сухожилие 4-главой мышцы бедра, которое идет сверху вниз, подходит к надколеннику, обхватывает его со всех сторон и продолжается вниз до большеберцовой кости. Боковые сухожильные пучки идут по бокам и направляются от надколенника к медиальному и латеральному мыщелкам большеберцовой кости. Они образуют внешнюю и внутреннюю поддерживающие связки надколенника.

В поддерживающих связках надколенника есть и горизонтальные пучки, которые крепятся к надмыщелкам бедренной кости. Функция поддерживающих связок - удержание надколенника в нужном положении.

Сзади суставная капсула укреплена косой подколенной связкой. Она начинается от мыщелка большеберцовой кости и крепится к мыщелку бедренной кости, отдавая часть пучков суставной капсуле. Связка берет часть пучков из сухожилия мышц бедра, а именно от полуперепончатой мышцы.

Дугообразная подколенная связка также участвует в удержании надколенника. Она начинается от бедренной и малоберцовой костей, а крепится к большеберцовой. Связка и начинается, и заканчивается на латеральных мыщелках.

Поперечная связка колена соединяет мениски по их передней поверхности.

Передняя менискобедренная связка берет начало от переднего отдела внутреннего мениска, следует вверх и кнаружи, к латеральному мыщелку бедра.

Задняя менискобедренная связка берет начало от заднего края внешнего мениска, следует вверх и внутрь, к медиальному мыщелку бедра.

Мыщелковый коленный сустав работает как блоковидный, находясь в разогнутом положении. Анатомия коленного сустава позволяет выполнить вращение по вертикальной оси в согнутом положении.

Капсула сустава

Суставная капсула крепится ко всем трем костям, участвующим в образовании сустава.

К бедренной кости крепление происходит под надмыщелками, к большеберцовой — по суставной поверхности, к надколеннику — вдоль его суставной поверхности.

Синовиальная мембрана покрывает соединяющиеся поверхности костей до хрящей и выстилает крестообразные связки. Помимо гладкой структуры мембрана образует множество синовиальных ворсинок и складок.

Самые развитые складки - это крыловидные. Они идут по бокам от надколенника вверх. И содержат между своими листами поднадколенниковое жировое тело.

Поднадколенниковая синовиальная складка лежит ниже самой кости, является продолжением крыловидных складок. Берет свое начало выше надколенника, идет в полость сустава, крепится на переднем краю ямки, между мыщелками бедренной кости.

Синовиальные сумки коленного сустава: анатомия и строение

Капсула сустава колена образует несколько синовиальных сумок. Они могут находиться в самых разных местах мышц и сухожилий, залегая внутри и между ними. Синовиальные сумки могут находиться среди костей и связок.

Сухожилие 4-главой мышцы бедра и передняя поверхность надколенника образуют между собой подсухожильную преднадколенниковую сумку.

Связка надколенника и большеберцовая кость образуют между собой глубокую надколенниковую синовиальную сумку. Иногда она имеет соединение с полостью коленного сустава и отделяется от него слоем жировой клетчатки.

Это наиболее крупные синовиальные сумки коленного сустава.

Гусиная лапка коленного сустава: анатомия и расположение

Для нормальной работы коленного сустава существует ряд мышц, которые можно разделить по их расположению:

• Передняя поверхность бедра - четырехглавая мышца.
• Задняя поверхность бедра - двуглавая мышца, полусухожильная, полуперепончатая.
• Внутренняя поверхность бедра - большая, тонкая, длинная, короткая, приводящие мышцы, гребенчатая мышца.

На голени есть место, где крепятся 3 мышцы бедра - портняжная, полусухожильная и тонкая. В этом месте и образуется гусиная лапка, где расположена синовиальная сумка.

Травмы коленного сустава

Травма колена - очень частое явление. Для того чтобы диагностировать причину боли в суставе, врач очень часто назначает МРТ. Анатомия коленного сустава (кости, связки, мышцы, артерии и т. д.) видна на снимке, который позволит определить, в чем причина неприятных ощущений.

Очень часто травмы колена получают спортсмены, а также те, у кого работа связана с физическим трудом. Для того чтобы снизить риск получения травмы коленного сустава, необходимо регулярно укреплять мышцы и связки. Выполнять несложные упражнения из суставной гимнастики, регулярно пить витаминно-минеральные комплексы. Все эти меры способствуют укреплению коленного сустава и мышц, приводящих его в движение.