Местные анестетики и медикаментозные средства. Современные местные анестетики

Победить боль, облегчить страдания; медицина веками «сражается» с врагами человеческого здоровья: болезнями. Многие из них относятся к хирургическим заболеваниям, которые сопровождаются невыносимой болью, справиться с которой помогает местная анестезия.

Местная анестезия – это временная потеря болевой чувствительности тканей в месте ее проведения вследствие блокады болевых рецепторов и проведения импульсов по чувствительным волокнам. В данной статье рассмотрим виды и методы местной анестезии, которые применяются в современной медицине, расскажем о препаратах.

В древние века для обезболивания применяли настои, отвары, алкоголь, лед, дурман, мак, специальные усыпительные губки, то есть все, чем можно было хотя бы притупить чувство боли. В Италии применяли более 150 рецептов наркотических веществ. Только с открытием анестезирующих свойств кокаина стало возможным рождение местной анестезии. Его существенным недостатком были высокая токсичность и выраженная зависимость. Позднее был синтезирован новокаин, а в 1905 году Эйхорн применил его для местного обезболивания. Существенный вклад в развитие этой анестезии внес наш соотечественник А.В. Вишневский, который разработал футлярную анестезию.

Область применения местной анестезии

Сейчас трудно сказать, где местная анестезия не применяется, так как она используется во всех отраслях медицины:

• стоматология (удаление, протезирование);
• хирургия (операции на конечностях, нижний этаж брюшной полости, вскрытие гнойников);
• урология (операции на почке, простатэктомия, урография);
• гинекология и акушерство (различные гинекологические операции, обезболивание родов, Кесарево сечение);
• травматология (практически все оперативные вмешательства);
• проктология (различные операции);
• гастроэнтерология (гастроскопия и зондирование);
• ЛОР-операции;
• офтальмологические операции и многие др.

Это не полный перечень областей применения местной анестезии, так как она применяется практически везде. Скорее всего, каждый из нас хотя бы раз в жизни сталкивался с данным видом обезболивания.

Виды местной анестезии

Поверхностная или терминальная. Лекарство наносится на кожу или слизистые поверхностно в виде мази, геля, спрея. Применяется в стоматологии, урологии, офтальмологии, при лор-заболеваниях, при лечении ожогов, трофических язв и т.д. Препараты: Лидокаин, Тримекаин, Анестезин, Дикаин, Пиромекаин в концентрациях от 0,4% до 4%. У детей для проведения безболезненной пункции вен используется специальный крем: Эмла.

Инфильтрационная анестезия. В основе данного вида обезболивания лежит инъекция анестетика в области операционного поля. Сначала тоненькой иглой анестетик вводится внутрикожно, образуя «лимонную корочку». После этого более длинной иглой выполняют инфильтрацию тканей послойно. Таким образом блокируются нервные окончания в зоне операции. Для этого вида анестезии применяются растворы с концентрацией 0,125-0,5%. Анестезия по Вишневскому подразумевает применение способа ползучего инфильтрата: когда образовалась «лимонная корочка», хирург туго нагнетает раствор анестетика в подкожно-жировую клетчатку. Данная анестезия строго послойна. Препараты: Новокаин, Лидокаин, Тримекаин.

Проводниковая (регионарная) анестезия. К данной анестезии относится проводниковая (стволовая, паравертебральная, нервных сплетений), новокаиновые блокады, а также центральные блокады: спинномозговая, эпидуральная и каудальная. Блокада нервных сплетений (плексусная) и стволов проводится под узи-контролем или при помощи нейростимулятора. Сначала идентифицируется необходимые нервные образования, которые надо заблокировать, а потом периневрально вводится анестетик в среднем до 40 мл. Данная анестезия потому и называется регионарной, что позволяет обезболить какой-либо участок тела: руку, ногу, челюсть и т.д. В основном применяется при оперативных вмешательствах на конечностях (ортопедия, травматология, операции на сосудах, хирургия), а также в челюстно-лицевой хирургии. Внутривенная и внутриартериальная местная анестезия применяются очень редко. В практике семейного врача чаще всего применяются проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту и лечебные новокаиновые блокады у хирургических, неврологических и травматологических больных. Используются следующие анестетики: Новокаин, Лидокаин, Бупивакаин, Наропин.

Спинномозговая анестезия. Эта анестезия заключается в введении раствора анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга, благодаря чему блокируются спинномозговые корешки и болевые импульсы не поступают в спинной мозг. Впервые была описана в 1899 А. Биром, пережила периоды как выраженной популярности, так и несправедливого забвения. С появлением новых препаратов для местной анестезии, более совершенных тоненьких пункционных игл и профилактике возможных осложнений этот метод анестезии широко применяется для анестезиологического обеспечения хирургических операций. Применяется при оперативных вмешательствах в хирургии (преимущественно нижний этаж брюшной полости, нижние конечности), тазобедренном суставе, операции Кесарева сечения, некоторых урологических операциях, а также является более предпочтительной у геронтологической группы больных, которые плохо переносят общую анестезию. Исследования Дриппса в начале 1960-х гг. продемонстрировали абсолютную безопасность данного метода, вопреки общественному мнению, что после данного вида обезболивания «отнимутся ноги». В ее пользу свидетельствует и тот факт, что эта анестезия проводится и у новорожденных без какого-либо вреда.

Эпидуральная анестезия. Этот вид обезболивания тоже относится к центральной блокаде. Эффекты данной анестезии по достоинству оценили во многих отраслях медицины (хирургия, травматология, акушерство, урология), а возможность длительного обезболивания при помощи катетера сделало этот вид обезболивания незаменимым в лечении онкологических больных. Если спинномозговая анестезия дает полную блокаду с хорошим моторным блоком, то эпидуральная дает дифференцированный блок: от аналгезии (что с успехом используется для лечения болевых синдромов) до глубокой анестезии с хорошим моторным блоком. Выраженность анестезии зависит от анестетика, его концентрации и дозы. Этот вид обезболивания применяют при многих хирургических вмешательствах, она незаменима в качестве обезболивания в родах и при операции Кесарева сечения, а также для лечения хронических болевых синдромов. Техника эпидуральной анестезии сводится к тому, что анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое является одним из образований в спинном мозге, и твердая мозговая оболочка не прокалывается. Препараты: Прилокаин, Лидокаин, Мепивакаин, Бупивакаин, Ропивакаин.

Каудальная анестезия. Это разновидность эпидурального обезболивания, только на уровне крестца. Эта анестезия показана при хирургических операциях и акушерских манипуляциях на промежности и аноректальной зоне. Препараты используются такие же, как и для эпидуральной анестезии.

Препараты для местной анестезии

Для регионарной и местной анестезии используют специальные препараты: местные анестетики. Они делятся на следующие группы:

• сложные эфиры (Хлорпрокаин, Новокаин, Дикаин, Тетракаин);
• амиды (Бупивакаин, Лидокаин, Ропивакаин, Мепивакаин, Прилокаин, Этидокаин).

Наиболее часто используется для инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому. По силе действия во многом уступает современным анестетикам. При воспалении (абсцессы, флегмоны) практически не оказывает своего действия. Концентрация используемого раствора варьируется в диапазоне от 0,125% до 0,5%.

Дикаин. В 15 раз сильнее по своим анестезирующим свойствам, чем новокаин. Для анестезии слизистых концентрация раствора составляет от 0,25% до 2% растворов. Препарат очень токсичен, не применяется для других видов анестезии.

Лидокаин (ксилокаин). Препарат в несколько раз токсичнее новокаина, но тем не менее в 4 раза превосходит его по силе действия. Используется для терминальной (10%), инфильтрационной (0,25%-0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии. Начинает действовать через 5-8 минут, продолжительность анестезии составляет до 2 часов с добавлением адреналина.

Тримекаин. Начало анестезии через 10 минут, продолжительность 2-3 часа. Так же, как и лидокаин, используется для терминальной (2%-5%), инфильтрационной (0,25%- 0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии.

Бупивакаин (маркаин ). Является самым сильным и длительно действующим анестетиком. Начинает действовать через 20 минут, продолжительность действия - до 7 часов. По окончанию анестезии, аналгезия сохраняется длительное время. Применяется для инфильтрационной, спинномозговой, эпидуральной, проводниковой анестезии. Данный препарат позволяет получить дифференцированный блок: от анестезии до аналгезии. Концентрация используемого раствора от 0,25% до 0,75%.

Наропин. Современный анестетик длительного действия. Начинает действовать через 10-20 минут, продолжительность до 10 часов. Применяется для эпидуральной, инфильтрационной анестезии, при блокаде нервных стволов и сплетений, послеоперационной аналгезии. Концентрация используемого раствора 0,75%-1%.

Ультракаин. Применяется в основном в стоматологии. Действие начинается через несколько минут, длится до 2 часов. Для стоматологии применяется в специальных карпулах.

Показания к местной анестезии

• Небольшие полостные операции, операции на мягких тканях;
• тяжелая сопутствующая патология;
• отказ больного от общего наркоза;
• геронтологическая (возрастная) группа больных.

Противопоказания для применения местной анестезии

• Отказ больного;
• аллергия на анестетики;
• психические заболевания;
• большой объем операции;
• рубцовые изменения тканей в зоне оперативного вмешательства.

Осложнения

Осложнения могут возникать как при инфильтрационной анестезии (которая чаще всего выполняется хирургами, без участия анестезиологов), так и при центральных блокадах, которые выполняются исключительно анестезиологами в операционной, где есть вся необходимая аппаратура для оказании помощи, если что-то пойдет не так. Это связано с токсичностью самого анестетика, а также при непреднамеренном попадании его в сосуд. Чаще всего возникает три типа осложнений:

• поражение ЦНС (у пациента возникает немотивированное беспокойство, появляется , звон в ушах, могут возникнуть

Из этой статьи Вы узнаете:

• анестезия в стоматологии – препараты,
• лучшая анестезия при лечении зубов,
• анестезия зубов при беременности и грудном вскармливании.

Статья написана хирургом-стоматологом со стажем более 19 лет.

Анестезия в стоматологии бывает местной и общей. Местная анестезия – это когда обезболивается только та область, где планируется вмешательство, а пациент при этом пациент находится в сознании (рис.1-2). А вот общая анестезия в стоматологии или другими словами – проводится при помощи наркотических анальгетиков, вводимых в организм больного ингаляционно (рис.3) или внутривенно. При общем наркозе сознание у пациента выключается.

Местная анестезия при удалении зуба, лечении зубов –

Для проведения местной анестезии сейчас используются карпульные шприцы и карпулы, в которые заключен раствор анестетика (рис.4-5). Качество проведения анестезии таким шприцом значительно выше, чем обычным одноразовым шприцем. Кроме того, иглы для карпульной анестезии во много раз тоньше, чем у обычных одноразовых шприцов (рис.6), а это значит, что укол будет не таким болезненным.

Стоимость анестетиков и анестезии –
себестоимость одной карпулы анестетика (будь то ультракаин, убистезин, септанест или другие) составляет около 30 рублей. Стоимость одной анестезии в стоматологической клинике составит в среднем 250 рублей.

Что делать, если Вы боитесь анестезии –

Действительно, укол анестетика может быть болезненным. Болезненность будет зависеть как от порога болевой чувствительности самого пациента, так и от техники проведения анестезии врачом. По правилам одну карпулу анестетика (1,7 мл) нужно вводить в течении 40-45 секунд. Если же врач экономит время и вводит анестетик быстро, то логично, что это вызовет боль.

2. Убистезин – инструкция по применению

3. Септанест – инструкция по применению

4. Скандонест – инструкция по применению

Какой анестетик подойдет Вам: резюме

• Если у Вас бронхиальная астма или очень высокая аллергичность –
  здесь нужен анестетик без консервантов (обычно в анестетиках используется дисульфит натрия, который нужен для стабилизации эпинефрина или адреналина). Поэтому лучше всего таким пациентам подойдет анестетик «Ультракаин Д», который совсем не содержит консервантов.

• Если у вас есть заболевания щитовидной железы, сахарный диабет –
  в этом случае Вам также нежелательно использовать анестетики, содержащие сосудо-суживающие компоненты – адреналин, эпинефрин. Препарат выбора, например, «Ультракаин Д», «Скандонест» или «Мепивастезин». Но, выбирая между этими тремя анестетиками, я бы отдал предпочтение первому.

• Если у вас повышенное давление и заболевание сердца –
  при умеренной гипертонической болезни и компенсированных заболеваниях сердца оптимальный выбор – это анестетики, содержащие концентрацию эпинефрина (адреналина) – 1:200000. Это может быть анестетики «Ультракаин ДС» или «Убистезин 1:200000».

  При выраженной гипертонической болезни, декомпенсированных заболеваниях сердца – необходимо применять анестетики, которые полностью не содержат адреналина и эпинефрина. Подойдет тогда, например, «Ультракаин Д».

• Если вы здоровый человек –
  если у вас нет вышеперечисленных заболеваний, то вам можно смело ставить анестетики с содержанием эпинефрина/адреналина в концентрации 1:100000. Причем человеку весом около 70 кг можно поставить до семи карпул анестетика включительно. Примером таких анестетиков может служить «Ультракаин ДС форте», «Убистезин форте» и аналоги.

Анестезия в стоматологии при беременности и грудном вскармливании –

Оптимальным выбором для проведения стоматологических вмешательств при беременности, а также при грудном вскармливании – является «Ультракаин DS» (с содержанием эпинефрина 1:200000), либо «Убистезин 1:200000». Убистезин при беременности настолько же безопасен как и ультракаин. Концентрация эпинефрина 1:200000, которая присутствует в этих анестетиках не влияет на плод, не проникает через плаценту, а также не определяется в грудном молоке.

Полностью отказаться от содержания адреналина в анестетике у беременных и кормящих пациенток ни в коем случае нельзя, т.к. адреналин сужает сосуды в области инъекции и следовательно замедляет всасывание самого анестетика в кровь, а это в свою очередь приводит к заметному снижению концентрации анестетика в крови. А вот чем выше будет концентрация анестетика в крови, тем больше шансов у анестетика проникнуть через плаценту.

Некоторые врачи используют для обезболивания у беременных анестетики Скандонест или Мепивастезин (они не содержат ни адреналина, ни эпинефрина). Однако, как Вы уже поняли – применять такие анестетики у беременных и кормящих нежелательно, т.к. из-за отсутствия сосудосуживающего компонента они всасываются в кровь очень быстро, а это означает, что в крови будет высокая концентрация анестетика, которая позволит препарату проникнуть через плаценту. Кроме того и Скандонест, и Мепивастезин по токсичности превышает новокаин в 2 раза.

(57 оценок, среднее: 4,26 из 5)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, профессор

Кунин В.А.

«____»______________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №2

для преподавателей по проведению практических занятий на тему

«Местные анестетики и медикаментозные средства, применяемые для местного обезболивания. Потенцированное местное обезболивание в подготовке больного к операции при сопутствующих заболеваниях у лиц пожилого возраста»

Обсуждена на кафедральном совещании

«____»______________

Тема № 2 «МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. ПОТЕНЦИРОВАННОЕ МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ПОДГОТОВКЕ БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА»

Продолжительность: 135 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения:

Изучить клинико-фармалогическую характеристику мед. средств, применяемых для местного обезболивания: местных анестетиков, наркотических и ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов, сосудосуживающих средств; способы обезболивания тканей при операциях в ЧЛО. Научиться составлять план обезболивания, выбирать анестетик и вид местного обезболивания при операциях на лице и в полости рта.

План занятия.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

Механизмы формирования чувства боли у человека.

Механизмы передачи болевого раздражения.

Взаимодействие лекарственных веществ и организма больного.

Понятие о широте терапевтического действия лекарственного средства.

Вопросы, подлежащие изучению:

Медикаментозные средства, обладающие местно-анестезирующим действием. Их физико-химические свойства.

Механизм действия местных анестетиков (новокаина, тримекаина, лидокаина, дикаина и др.)

Лекарственные формы местных анестетиков, способы применения, разовые дозы. Правила хранения медикаментозных средств для местного обезболивания.

Сосудосуживающие средства, применяемые одновременно с местными анестетиками, механизм их действия, высшие разовые дозы, показания к применению.

Способы введения местных анестетиков. Аппликационное и инфильтрационное обезболивание в ЧЛО.

Проводниковое обезболивание в ЧЛО. Преимущества и недостатки каждого вида обезболивания.

Потенцированное местное обезболивание. Показания, противопоказания к его применению.

Лекарственные средства, применяемые для потенцированного обезболивающего эффекта местных анестетиков.

Особенности проведения местного обезболивания у лиц с сопутствующей общей патологией.

Краткое изложение темы практического занятия

Современная анестезиология имеет в своем арсенале много средств и способов обезболивания при разнообразных оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Цель обезболивания – это обеспечение безопасности больного и создание оптимальных условий для работы хирурга. Именно безболезненность врачебных манипуляций обеспечивает покой больного, дает возможность врачу провести весь комплекс необходимых лечебных вмешательств.

В 1879 г. впервые петербургский ученый В.К.Анреп доказал обезболивающее действие новокаина на слизистую оболочку полости рта.

Кокаин открыл эру современного местного обезболивания, однако он токсичен и в стоматологической практике не применяется.

Дикаин – анестетик для аппликационной анестезии – белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте, растворы стерилизуются кипячением. Высшая разовая доза для взрослых – 0,09 г (3,0 мл 3% р-ра). Применяется тоько для аппликационной анестезии в виде 0,25-2% р-ра.

Пиромекаин – высшая разовая доза – 1,0 г, используют в виде 1%-2% р-ра, 5% пиромекаиновой мази, 5% пиромекаиновая мазь с метилурацилом для поверхностной анестезии.

Новокаин – белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Водный р-р стерилизуют кипячением.

Максимальная доза при введении под кожу – 0,2 г, в мышцу – 0,1 г. Незначительная токсичность этого препарата позволяет впрыскивать его в довольно больших количествах: допускается введение в ткани для инфильтрационной анестезии следующие высшие дозы: 0,25% р-р не более 500,0 мл, 0,5% - не более 150, для проводниковой 1% - не более 100,0 мл, 2% - не более 30,0 (по Робустовой Т.Г.). Объем вводимого 2% р-ра новокаина не должен превышать в общей сложности 10,0 мл, а Лукомский допускает такие дозы как 15,0-18,0 мл.

Тримекаин – белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте, стерилизуют кипячением до 30 мин. Применяют для инфильтрационой 0,25-0,5 % р-ры, для проводниковой – 1-2%. Тримекаин оказывает хороший обезболивающий эффект в тканях, находящихся в стадии воспаления, в рубцах и при наличии грануляционной ткани, поскольку тримекаин по своему химическому строению является анодом и, следовательно, стоек в кислой среде. Он малотоксичен, но отрицательным является то, что у больных после инъекции возникает отечность тканей и ограниченное открывание рта, которые потом проходят.

Лидокаин (ксикаин, ксилокаин, лигнокаин) – белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте, для анестезии используют хлористоводородную соль лидокаина, является сильным анестетиком, обеспечивает хорошую эффективность обезболивания в воспаленных тканях. Применяются 1-2% р-ры, токсичнее новокаина в 1,4-1,5 раза. редко дает аллергию. Противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, артриовентрикулярной блокадыII-IIIстепени, заболеваниях печени, почек. Применяют 5% лидокаиновую мазь, 10% аэрозоль.

Ультракаин (артикаин) – малотоксичен, считается анестетиком для больных с аллергологическим анамнезом. При удалении одного или нескольких зубов показано применение ультракаина Д-С, а при более продолжительных операциях (резекция верхушки корня, атипичное удаление зуба) – ультракаина Д-С форте. Противопоказания: пароксизмальная тахикардия, тахиаритмия, узкоугольная форма глаукомы, бронхиальная астма, наличие зоны воспаления в зоне инъекции, внутривенное введение.

Бупивакаин (маркаин, карбостезин) – превосходит новокаин по силе обезболивающего эффекта в 6 раз, но токсичнее – в 7 раз. Эффективнее лидокаина, продолжительность анестезии – 12-13 час. Применяют 0,25%, 0,5%, 0,75% р-ры. Максимальная доза – 175 мг.

В настоящее время используются и другие зарубежные и новейшие отечественные анестетики (скандикаин, мепивакаин, карбокаин, септонест, убистезин и др.).

При применении местного обезболивания в качестве сосудосуживающего средства многими авторами рекомендуется применять адреналин, обладающий способностью вызывать при инъекции в ткани продолжительное сужение капилляров и мелких сосудов. Прибавление адреналина замедляет всасывание введенного обезболивающего раствора, в результате чего усиливается обезболивающее действие, а также достигается обескровливание операционного поля.

Адреналин удлиняет действие анестетика, но в то же время вызывает повышение артериального давления.

Наша кафедра считает нецелесообразным применение адреналина с анестетиками, особенно у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и у всех больных после операции удаления зуба, любых оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области возникает кровотечение, приводящее к тяжелым осложнениям.

Новокаиновая проба – для проверки достоверности наличия раствора новокаина в том или ином флаконе. И.Г.Лукомский предложил цветную пробу. Основывается она на том, что при добавлении новокаина к р-ру калия перманганата (1:1000) через 1-2 мин. изменяется окраска последнего до оранжевого или соломенно-желтого цвета. Проба А.Э.Гуцана, И.Ф.Мунтяна основана на окислении новокаина хлорамином «Б»: к 0,2 мл новокаина добавляют 2 мл 1% или 2% р-ра хлорамина «Б». Содержимое легко взбалтывают и раствор в пробирке приобретает светло-оранжевый цвет.

Классификация обезболивания – различают местное и общее обезболивание. Среди местного обезболивания – непотенцированное, потенцированное. Местное непотенцированное обезболивание подразделяется на неинъекционное, инъекционное. Среди неинъекционного местного обезболивания различают (Т.Г.Робустова): химические (аппликационные) – для этого используют лекарственные средства – анестетики; физические – воздействие низкой температуры (замораживание хлорэтилом); воздействие лучами лазера, электромагнитными волнами; физико-химические – введение в ткани анестетиков с помощью электрофореза.

Ю.И.Бернадский (1998) к местному неинъекционному непотенцированному обезболиванию относит следующие химические и физические виды: аппликацию или аппликационное смазывание слизистой оболочки различными химическими веществами; воздействие низкой температуры (замораживание тканей) с помощью хлорэтила.

Местное непотенцированное инъекционное обезболивание подразделяется на инфильтрационное, проводниковое, сочетание инфильтрационного с проводниковым, обезболивание с помощью безыгольного инъектора, стволовая анестезия. Ю.И.Бернадский (1998) относит сюда электроаналгезию, электроакупунктуру, послеоперационную электро-нейростимуляцию, а Т.Г.Робустова (1990, 1995, 2000) относит их к общему обезболиванию.

Показания – все оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области.

Противопоказания – идиосинкразия, аллергия – непереносимость анестетика, легкая возбудимость, эмоционально-психическая неустойчивость больного, неэффективность местной анестезии – наличие воспалительного процесса, рубцов, неполноценность психики, травматичность и разноплановость оперативных вмешательств (консервативное лечение и множественное удаление зубов, ортопедическое лечение).

Местное потенцированное обезболивание.

Для предотвращения отрицательных эмоций и связанных с ними патологических сдвигов до и во время операции применяют лекарственную подготовку больных, которая обеспечивает понижение реактивности организма и общую аналгезию, называют потенцированным местным обезболиванием. В условиях поликлиники для потенцирования применяют транквилизаторы в сочетании с ненаркотическими аналгетиками. Среди транквилизаторов наибольшее распространение получили элениум, седуксен, триоксазин, феназепам. При выраженной невротической реакции, сопровождающейся повышенной раздражительностью, рациональнее использовать седуксен внутривенно (0,3 мг) в сочетании с аналгетиком лексиром (0,5 мг/кг). При умеренной негативной реакции можно назначить триоксазин, феназепам, седуксен внутрь.

В стационаре подготовку ведут по показаниям в течение нескольких дней и накануне вечером назначают малые транквилизаторы, потом утром или за 3 часа до операции, а потом вводят за 45 минут до операции.

Для пожилого и старческого возраста для подготовки необходимо использовать антигистаминные препараты – димедрол (10 мг), супрастин (25 мг) в случае экстренного оперативного вмешательства. При плановом проведении операций показана седативная подготовка за несколько дней (0,3 г триоксазина 3-4 раза в день, 0,005 г седуксена, 0,01 элениума 2 раза в день). Накануне операции необходимо обеспечить хороший сон (0,1 г этаминал натрия, фенолбарбитала).

Больным с гипертонической болезнью при экстренной хирургии показано внутривенное введение 0,5-1 % р-ра дибазола с 2,4 % р-ром эуфиллина, или 25 % р-ра сульфата магния в терапевтической дозе. Можно использовать седуксен, элениум. При проведении операций в плановом порядке проводить лечение у общего терапевта. Лучше применять тримекаин, лидокаин.

Больным с хронической коронарной недостаточностью – показано примение супрастина, диазолина, перед операцией назначают валидол, нитроглицерин под язык. 1-2 мл 2 % р-ра внутримышечно папаверина гидрохлорида или но-шпы. К анестетику добавляют адреналин (по Т.Г.Робустовой).

У больных с приобретенным пороком сердца желательно перед операцией провести курс поддерживающей терапии сердечными гликозидами (строфантин, коргликон) перед операцией на ночь снотворные.

При эмфиземе легких и пневмосклерозе перед операцией назначают настойку термопсиса, теофедрина, эуфиллин, препараты йода, можно назначать седативные (седуксен, феназепам) и антигистаминные препараты. Перед операцией показано в/в введение 5-10 ил 2,4% р-ра эуфиллина.

При бронхиальной астме – плановые операции не рекомендуют без проведения предварительной подготовки. При экстренной – показано введение 10-20 мг седуксена, 0,5-1,0 атропина сульфата, супрастин и эуфиллин в терапевтических дозах. Применяют тримекаин или лидокаин с добавлением адреналина (Т.Г.Робустова).

Больным с сахарным диабетом при плановых операциях проводят корригирующую терапию, при этом используют инсулин, под контролем сахара в крови. Для премедикации лучше применять седуксен, супрастин.

При тиреотоксикозе при средней тяжести и в тяжелых случаях показана подготовка микродозами йода в течение 6-8 дней, назначение транквилизаторов, поливитаминов, гормонотерапия, инсулинотерапия, назначают липокаин, метонин, 40 % р-р глюкозы. Это проводится при плановых операциях и с участием врача-терапевта или эндокринолога. При экстренном вмешательстве следует применять седативные, антигистаминные препараты, наркотики и анальгетики внутримышечно: за 45-60 мин. до операции (седуксен – 10-20 мг, дроперидол – 10-15 мг, пипольфен – 50 мг, промедол – 40 мг, атропин – 0,5-1,0 мг). Анестетики применяют в минимальных количествах.

Больным с нарушением печени и злоупотребляющим алкоголем для премедикации лучше применять седуксен, дроперидол. Применяют новокаин с адреналином, т.к. анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизируются в печени. При плановых операциях – лечение у врача-терапевта общего профиля.

Больным с хронической почечной недостаточностью – для премедикации применяют седуксен, дроперидол, атропин, иногда фентанил, промедол в терапевтической дозе. При плановых операциях – лечение у врачей-специалистов.

Тесты по теме практического занятия № 2

Больному необходимо удалить корни 4.8 зуба. Из анамнеза выявлено, что ранее производимое удаление зуба сопровождалось болью. Пациент испытывает страх перед оперативным вмешательством. Выберите вид обезболивания:

1. Масочный наркоз

   Торусальная анестезия лидокаином, предварительно назначив малые транквилизаторы

   Внутривенный наркоз

Для пролонгирования действия местных анестетиков добавляют раствор адреналина. В какой пропорции смешивают эти растворы?

1. На 100 мл 2% раствора новокаина добавляют 1 мл 0,1% раствора адреналина

   На 100 мл 2% раствора новокаина добавляют 2 мл 0,1% раствора адреналина

   На 100 мл 2% раствора новокаина добавляют 0,5 мл 0,1% раствора адреналина

3. Для удаления корня 2.6 зуба врач выполнил небную и инфильтрационную анестезию по переходной складке. Какое количество 2% раствора новокаина требуется для инфильтрационной анестезии?

4. Больному 57 лет показан разрез по переходной складке по поводу острого гнойного одонтогенного периостита верхней челюсти. В анамнезе гипертоническая болезнь. Наиболее приемлемым анестетиком будет:

1. Новокаин с адреналином

2. Новокаин без адреналина

3. Лидокаин

5. Больному острым гнойным периоститом нижней челюсти показан разрез по переходной складке. Выберите целесообразный вид обезболивания:

1. Инфильтрационная анестезия 2% раствором ледокаином

2. Проводниковое обезболивание 2% раствором тримекаина

3. Общее обезболивание.

6. Больному необходимо удалить корень 2.7 зуба. Имеется заключение аллерголога о наличии аллергии к новокаину и тримекаину. Какой способ обезболивания показан в данном случае:

Проводниковая анестезия 2% лидокаина.

Общее обезболивание.

Интралигаментарная анестезия.

7. С целью санации полости рта необходимо удалить корень 4.8 зуба. Год назад больной перенес инфаркт миокарда. Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга на амбулаторном приеме?

1. Удалить зуб под местной анестезией 2% раствором новокаина с адреналином.

2. Госпитализировать больного для удаления зуба.

3. Удалить зуб в поликлинике под местным потенцированным обезболиванием.

8. Больному показано удаление корня 3.2 зуба с целью санации полости рта. Врач произвел инфильтрационную анестезию с вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка. Какая концентрация новокаина используется для данной анестезии?

1. 2% р-р новокаина.

2. 1% р-р новокаина.

3. 0,5% р-р новокаина.

9. В шкафчике, где хранятся средства для местной анестезии врач обнаружил 2 флакона с растворами, на которых не сохранились этикетки. Как следует поступить врачу?

Подвергнуть растворы стерилизации.

Провести индикаторную пробу по Лукомскому.

Изъять из употребления.

В хирургическом кабинете имеется флакон с 2% раствором новокаина, приготовленный 2 недели назад. Можно ли использовать этот анестетик для обезболивания?

Ответы на тесты.

Практическое обеспечение занятия: оборудование и оснащение хирургического кабинета стоматологической поликлиники, местные анестетики, таблицы и схемы, учебные видеофильмы.

Задание на дом: Обезболивание при оперативных вмешательствах на верхней челюсти.

Литература

Основная:

1. Заусаев В.И., Наумов П.В., Новоселов Р.Д. и др. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 1981, 544с.: С. 55-64.

   Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. – М.: Медицина, 1996. – 576с.: С. 80-84.

   Хирургическая стоматология. Под ред. В.А. Дунаевского. – М.: Медицина, 1979, 472с.: С. 43-49, 85-92.

   Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. / Под ред. Проф. Е.В. Боровского. – М.: Медицина, 1987. – 528с.: С. 23-27.

   А.Г. Шаргородский. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. М.: Медицина,1976. – 248с.: С. 30-32.

Дополнительная:

Бизяев А.Ф., Лепинин А.В., Иванов С.Ю., Премедикация в условиях стоматологической клиники. – Саратов, 1992.

Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. М: Медицина, 1985.

Практические навыки, которыми студент должен овладеть (ознакомиться * ) на занятии:

1.Правила использования инъекционного шприца типа «луер».

Правила использования карпульного шприца и карпульных анестетиков.

Общие принципы проведения неинъекционного обезболивания.

Освоить критерий выбора метода обезболивания при различных операт. Вмешательствах на челюстях.

П.А. Еремин, С.А. Сумин

В современной медицине с целью обезболивания при лечении хирургических болезней и травм применяются общая анестезия, местные и региональные методы анестезии.

К общей анестезии относятся неингаляционные, ингаляционные и другие методы тотального обезболивания. Общую анестезию юридически имеет право проводить только врач анестезиолог-реаниматолог.

К местным методам анестезии относятся поверхностная (терминальная) и инфильтрационная.

К регионарным методам относятся проводниковая анестезия (стволовая, нервных сплетений, паравертебральная), новокаиновые блокады рефлексогенных зон, а также «центральные или центральные сегментарные блокады», включающие в себя спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезии.

Сущность выполнения местных методов анестезии заключается в локальном воздействии растворами анестетиков на нервные окончания, иннервирующие отдельные органы и системы организма растворами местных анестетиков, в результате чего наступает локальная потеря болевой чувствительности.

Выполнение центральных сегментарных блокад заключается во введении растворов местных анестетиков в места непосредственной близости от анатомических структур спинного мозга, что вызывает развитие сегментарной блокады, клинически проявляющейся потерей болевой чувствительности.

Несмотря на имеющуюся схожесть в методике и технике проведения, механизмах развития, влияния на функциональное состояние органов и систем и организм в целом, каждый из этих видов анестезии имеет свои отличительные особенности, что требует отдельного их рассмотрения.

В общей врачебной практике при лечении хирургических болезней и травм наиболее оптимальными методами анестезии является использование местных (проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту; циркулярная блокада; паравертебральная новокаиновая блокада) и региональных (проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту; циркулярная блокада; паравертебральная новокаиновая блокада) методов анестезии.

Примечание. «Центральные или центральные сегментарные блокады», включающие в себя спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезии, требуют специальной подготовки и, как правило, не используются в практике семейного врача.

Необходимым условием выполнения местных и региональных методов анестезии является знание топографической анатомии сосудисто-нервных пучков и нервных сплетений, анатомии позвоночника и спинного мозга, фармакологии местноанестезирующих и вспомогательных препаратов, техники проведения данных видов обезболивания.

17.1. ВИДЫ СОВРЕМЕННЫХ АНЕСТЕТИКОВ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ

Для проведения региональных и местных методов анестезии используются местные анестетики.

Местные анестетики (МА) - это препараты, способные вызывать полную, но обратимую блокаду проведения всех импульсов в вегетативных, чувствительных и двигательных волокнах (П.К. Лунд, 1975).

Фармакологическое действие данных препаратов - местноанестезирующее. Первичным электрофизиологическим эффектом МА считается локальное уменьшение скорости и степени деполяризации синаптической мембраны таким образом, что не достигается пороговый потенциал нервной передачи, и электрический импульс не распространяется по нервному волокну. Эффекты анестезии обусловлены блокадой натриевых каналов, что ухудшает ток ионов натрия через мембрану (Д. Такли, 1994). Взаимодействуя с мембраной нервной клетки, например лидокаин, препятствует возникновению импульса и обратимо блокирует его проведение по нервному волокну. Сначала развивается блокада болевой и температурной чувствительности, вслед за ней - блокада симпатических волокон.

Местные анестетики в зависимости от химической структуры разделяют на две основные группы:

Анестетики первой группы - сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, дикаин, кокаин).

Анестетики второй группы - амиды, в основном ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, бупивакаин, артикаина гидрохлорид, и др.).

Применение. Анестетики первой и второй групп используются для региональных и местных методов анестезии.

Противопоказания. Гиперчувствительность.

Побочные действия. Головокружение, артериальная гипотония, аллергические реакции различной степени тяжести и др.

Взаимодействие. Усиливают эффект наркозных средств.

Передозировка. Наиболее типичными клиническими признаками является тошнота, рвота, повышенная нервная возбудимость, коллаптоидное состояние.

Местные анестетики первой группы

Новокаин (Novocainum). Раствор диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. (Синонимы: Aethocain, Allocaine, Ambocain, Aminocain, Procaini hydrochloridum и др.).

Новокаин был синтезирован 1904 г. Длительное время он являлся основным местным анестетиком, применявшимся в хирургической практике. По сравнению с современными местными анестетиками (лидокаином, бупивакаином и др.) обладает менее сильной анестезирующей активностью. Однако в связи с относительно малой токсичностью и большой терапевтической широтой, что позволяет использовать его в различных областях медицины, он до сих пор имеет широкое применение. В отличие от кокаина, новокаин явлений наркомании не вызывает.

Фармакокинетика. Практически не проникает через слизистые оболочки. При парентеральном введении разрушается псевдохолинэстеразой до парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Примерно 90% выделяется через почки.

Продукты гидролиза новокаина обладают токсическим действием на ЦНС и сосудорасширяющим действием.

Фармакодинамика. Наименее активный и токсичный из анестетиков этой группы. Сила действия и токсичность новокаина в сравнительном аспекте с другими местными анестетиками принимается за 1. Продолжительность его действия около 1 ч. Новокаин вызывает снижение возбудимости двигательных зон го-ловного мозга и миокарда. Он обладает анальгезирующим, антихолинергическим, спазмолитическим, слабым антиаритмическим действием, а также вызывает блокаду вегетативных ганглиев. Может усиливать действие общих анестетиков. Ослабляет эффект сульфаниламидов.

Применяется для инфильтрационной анестезии в виде 0,125%; 0,25%, 0,5% раствора; для проводниковой анестезии - 1-2% раствора; для спинномозговой анестезии 3-5 мл 2-5% раствора; эпидуральной анестезии 20 мл - 2% раствора. Высшая разовая доза составляет 500 мг без адреналина, 1000 мг с добавлением раствора адреналина.

Побочные действия. Препарат сравнительно малотоксичен. Токсичность препарата увеличивается с увеличением концентрации. В редких случаях повышенной чувствительности могут развиваться головокружение, общая слабость, парестезии, двигательное возбуждение судороги, одышка, коллапс, гипотензия, шок, аллергические кожные проявления. Применение барбитуратов уменьшает токсическое действие новокаина.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, миастения, гипотензия.

Формы выпуска: порошок; 0,25% и 0,5% растворы в ампулах по 1; 2; 5; 10 и 20 мл и 1% и 2% растворы по 1; 2; 5 и 10 мл; 0,25% и 0,5% стерильные растворы новокаина во флаконах по 200 и 400 мл; 5% и 10% мазь; свечи, содержащие по 0,1 г новокаина.

Хранение: список Б. В хорошо укупоренных банках оранжевого стекла; ампулы и свечи в защищенном от света месте.

Дикаин (Dicainum). 2-диметиламиноэтилового эфира парабутил-аминобензойной кислоты гидрохлорид (Синонимы: Amethocaine, Anethaine, Tetracaine hydrochloridum Decicain, и др.).

Фармакокинетика. Препарат хорошо всасывается из слизистых оболочек. Подвергается быстрому гидролизу до ПАБК. Оказывает более длительное, чем новокаин, анестезирующее действие до 3-5 ч. Скрытый период 15-40 мин.

Фармакодинамика. Сильное местноанестезирующее средство, значительно превосходящее по активности новокаин и кокаин, однако обладающее высокой токсичностью (в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз - новокаина). Сила действия в 10 раз больше, чем у новокаина. Добавление растворов адреналина снижает риск развития токсического действия.

Применение. Высокая токсичность не позволяет использовать его для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Дикаин используют только для поверхностной анестезии и крайне редко - для эпидуральной анестезии. Недопустимо введение дикаина в субарахноидальное пространство!

Для терминальной анестезии применяют 0,05-0,1% раствор в виде аппликаций или орошения слизистой с добавлением адреналина. При эпидуральной анестезии применяют 0,25-0,3% раствор 15-20 мл, который вводят поэтапно с интервалом в 5 мин по 5 мл. Для эпидуральной анестезии препарат готовят на изотоническом растворе, стерилизуют кипячением с последующей стабилизацией 0,1Н раствором

соляной кислоты и добавлением 0,1% раствора адреналина из расчета 1 капля на 5 мл раствора.

Максимальная доза 100 мг с добавлением адреналина и без него. Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату. Формы выпуска: порошок и пленки глазные с дикаином (по 30 штук в пеналахдозаторах).

Хранение: список А в хорошо укупоренной таре.

Кокаин (Cocainum). Гидрохлорид метилового эфира. (Синоним: Cocainum hydrochloridum). Кокаин - первое природное соединение, у которого были обнаружены местноанестезирующие свойства и сильное воздействие на ЦНС. В настоящее время из-за высокой токсичности и возможности формирования наркотической зависимости кокаин в медицине используется ограниченно, а для региональных и местных методов анестезии в анестезиологии он не применяется.

Местные анестетики второй группы

Лидокаина гидрохлорид (Lidocaini hydrochloridum). 2-диэтиламино-2,6-ацеток- силидида гидрохлорид, или 2-диэтиламино-2,6-диметилацетанилида гидрохлорид моногидрат (синонимы: Ксикаин, Ксилодонт, Ксилокаин и др.).

Фармакокинетика. Хорошо всасывается со слизистых оболочек. При проникновении в кровоток до 60% препарата связывается с белками крови. Метаболизируется путем дезалкилирования аминогруппы и разрыва амидной связи в печени. Продукты метаболизма (моноэтилглицинксилидин и глицинксилидид) могут оказывать токсическое действие. При почечной недостаточности происходит кумуляция метаболитов. При заболеваниях печени интенсивность метаболизма снижается до 50%.

Фармакодинамика. Лидокаин - местноанестезирующее средство, обладающее выраженной аналгетической активностью, что позволяет использовать его для всех видов местной и регионарной анестезии: терминальной, инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной. По сравнению с новокаином он действует быстрее, в два раза сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,5%) он существенно не отличается по токсичности от новокаина; с увеличением концентрации (1 и 2%) токсичность повышается на 40-50% по отношению к новокаину 1,5. Лидокаин хорошей антиаритмической активностью, обусловленной ускорением процессов реполяризации желудочков и угнетением IV фазы деполяризации в волокнах Пуркинье, уменьшения их автоматизма и продолжительности потенциала действия, повышения проницаемости мембран для ионов К + .

Начало анестетического действия через 5-8 мин. Длительность до2 ч при добавлении раствора адреналина.

В качестве местноанестезирующего средства лидокаин применяют для инфильтрационной анестезии при аппендектомии, грыжесечении и других хирургических вмешательствах; для проводниковой анестезии в стоматологии, хирургии конечностей и др.; блокады нервных сплетений; эпидуральной и спинномозговой анестезии при операциях на органах малого таза, нижних конечностей и др.; для терминальной анестезии слизистых оболочек в урологии, офтальмологии, стоматологии, а также при различных хирургических операциях и процедурах, при бронхоскопии и пр.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5% растворы. Максимальная общая доза лидокаина 300 мг (600 мл 0,5% раствора).

Для анестезии периферических нервов применяют 1% и 2% растворы; максимальная общая доза до 400 мг (40 мл 1% раствора или 20 мл 2% раствора лидокаина); для блокады нервных сплетений - 10-20 мл 1% раствора или 5-10 мл 2% раствора; для эпидуральной анестезии - 1% и 2% растворы (не более 300 мг лидокаина), при добавлении раствора адреналина в концентрации 1:150000; 1:200000, доза лидокаина может быть увеличена до 1000 мг.

Для терминальной анестезии слизистых оболочек (в стоматологии, при подготовке и проведении эндоскопических исследований) применяют не более 2 мл 10% раствора лидокаина.

Для удлинения действия, на 5-10 мл раствора лидокаина добавляют 1 каплю 0,1% раствора адреналина, но не более 5 капель на все количество раствора.

Для смазывания слизистых оболочек (при интубации трахеи, бронхоэзофагоскопии, удалении полипов, проколах гайморовой пазухи и др.) применяют 1-2% растворы, реже - 5% раствор в объеме не более 20 мл.

Побочные действия. При передозировке наблюдаются бледность, рвота, мышечная дрожь, гипотензия, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхательного центра.

Противопоказания. Тяжелая миастения. С осторожностью следует применять при тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, заболеваниях печени и почек. Нежелательно применять препарат на фоне лечения β-блокаторами, дигоксином. Может потенцировать действие миорелаксантов.

Формы выпуска: растворы в ампулах - 1% по 10 мл; 2% по 2 и 10 мл; 10% по 2 мл; 10% раствор вводят только внутримышечно.

Глазные капли в виде 2% и 4% раствора выпускаются во флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5 мл.

Хранение: список Б. В защищенном от света месте.

Тримекаин (Trimecainum). Диэтиламино-2,4,6 - триметилацетат анилида гидрохлорид. (Синонимы: Mesocain, Trimccaine hydrochloride).

По химической структуре и фармакологическим свойствам тримекаин близок к лидокаину.

Тримекаин является активным местноанестезирующим средством. Почти в два раза сильнее новокаина. Токсичность по отношению к новокаину 1,5. Вызывает анестезию в течение 2-3 ч. Скрытый период около 10 мин.

Вызывает быстро наступающую, глубокую, продолжительную инфильтрационную, проводниковую, эпидуральную и спинномозговую анестезию; в более высоких концентрациях (2-5%) поверхностную анестезию.

Тримекаин действует более сильно и продолжительно, чем новокаин. Относительно малотоксичен, не оказывает раздражающего действия.

Применение. Для инфильтрационной анестезии тримекаин применяют в виде 0,125% раствора (до 1500 мл), 0,25% (до 800 мл) или 0,5% раствора (до 400 мл).

Для проводниковой анестезии используют 1% раствор (до 100 мл) и 2% раствор (до 20 мл); для эпидуральной - 1%; 1,5% или 2% раствор (иногда в смеси с аутокровью). Для проведения регионарного обезболивания к раствору анестетика добавляют адреналин (0,1% раствор адреналина гидрохлорида по 5-8 капель на 20-25 мл раствора тримекаина). Вводят осторожно, фракционно - сначала в дозе 5 мл 1% раствора, затем по 10 мл (всего до 50 мл); 2% раствор - до 20-25 мл.

Для спинномозговой анестезии применяют 5% раствор (2-3 мл), а для поверхностной - 2-5% растворы: в офтальмологической практике - 4-8 капель, в оториноларингологии - по 2-8 капель (с добавлением 0,1% раствора адреналина гидрохлорида по 1 капле на каждые 2 мл раствора тримекаина).

Высшая разовая доза 300 мг без добавления адреналина. С добавлением раствора адреналина - до 1000 мг.

Тримекаин обычно хорошо переносится; при передозировке возможны побочные явления, как у новокаина.

Противопоказания. Полная атриовентрикулярная блокада, выраженная синусовая брадикардия, тяжелые поражения печени и почек.

Формы выпуска: порошок; 0,25% раствор в ампулах по 1 мл; 0,5% и 1% растворы в ампулах по 2,5 и 10 мл; 2% раствор - по 1; 2; 5 и 10 мл и 5% растворы - по 1 и 2 мл.

Бупивакаин (Bupivacaine). 1-Бутил-N-(2,6-диметилфенил)-2-пиперидинкарбок- самид в виде гидрохлорида. (Синонимы: Анекаин, Маркаин, Маркаин Спинал, Маркаин Спинал, Маркаин Спинал Хэви, Маркаин Адреналин).

Местный анестетик из группы амидов. Белый кристаллический порошок. Хорошо растворим в 95% этаноле, растворим в воде, слабо растворим в хлороформе и ацетоне.

Фармакокинетика. Проникает через липидную оболочку и ингибирует натриевые каналы. Величина системной абсорбции зависит от дозы, концентрации и объема используемого раствора, пути введения, васкуляризации места инъекции и наличия или отсутствия адреналина. Связывается с белками плазмы, при этом интенсивность связывания определяется концентрацией препарата с белками. Подвергается биотрансформации в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой. Экскретируется в основном почками. Имеет высокое сродство к протеинам крови (около 95%), плохо проходит через плацентарный барьер (соотношение плод - материнский организм составляет 0,2-0,4). В зависимости от способов введения обнаруживается в значительных количествах в хорошо кровоснабжаемых тканях; головной мозг, миокард, печень, почки и легкие.

Фармакодинамика. Блокирует возникновение и проведение нервного импульса, повышая порог возбудимости нервного волокна и уменьшая величину потенциала действия.

При проведении каудальной, эпидуральной и проводниковой анестезии максимальная концентрация достигается через 30-45 мин. T1/2 у взрослых составляет 2,7 ч, у новорожденных - 8,1 ч. Выраженность анестезии зависит от диаметра, миелинизации и скорости проведения импульса конкретного нервного волокна. Клиническая последовательность угнетения проводимости выглядит следующим образом: болевая, температурная, тактильная, проприоцептивная и афферентная нейромышечная. Попадая в системный кровоток, оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему и ЦНС. При в/в введении больших доз наблюдается замедление проводимости и подавление автоматизма синусового узла, возникновение желудочковых аритмий и остановка водителя ритма. Уменьшает сердечный выброс, ОПСС и АД. Воздействие на ЦНС проявляется угнетением центров продолговатого мозга, в том числе дыхательного (возможно угнетение дыхания и кома) или стимулирующим влиянием на кору головного мозга с развитием психомоторного возбуждения и тремора, сменяющихся генерализованными судорогами. Скрытый период в течение 2-20 мин после введения. Продолжительность

действия до 7 ч, причем возможно ее пролонгирование добавлением в раствор адреналина в соотношении 1:200000. После окончания анестезии наблюдается длительная фаза анальгезии.

Применение. Спинномозговая, эпидуральная, каудальная, люмбальная и проводниковая (в стоматологии), ретробульбарная анестезии, симпатическая блокада.

Противопоказания. Гиперчувствительность к местным анестетикам, особенно группы амидов, детский (до 12 лет) возраст. 0,75% раствор бупивакаина не используется в акушерской практике из-за частых случаев развития остановки сердца и дыхания у пациенток.

Ограничения к применению. Беременность, грудное вскармливание, заболевания печени с нарушением ее функций.

Побочные действия и осложнения. Симптомы возбуждения или угнетения ЦНС (беспокойство, тревожность, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, тремор конечностей, генерализованные судороги), паралич конечностей, паралич дыхательных мышц, брадикардия, нарушение функций сфинктеров, задержка мочи, парестезии и онемение конечностей, импотенция, снижение сердечного выброса, блокада синусного узла, гипотония, брадикардия, желудочковые аритмии, в том числе желудочковая тахикардия, остановка сердца. Регионарная в/в анестезия препаратом иногда сопровождается летальным исходом. При проведении ретробульбарной анестезии описаны случаи возникновения остановки дыхания.

Передозировка. Симптомы: гипотония (вплоть до коллапса), брадикардия (возможна остановка сердца), желудочковые аритмии, угнетение дыхания, спутанность сознания, судороги.

Способ применения и дозы. Концентрация используемого раствора зависит от вида анестезии: инфильтрационная - 0,25%; проводниковая - 0,25-0,5% раствор, ретробульбарная - 0,75% раствор, симпатическая блокада - 0,25%, эпидуральная анестезия - 0,25-0,75%, каудальная - 0,25-0,5%, проводниковая - 0,5% (с добавлением адреналина из расчета 1:200000), а количество подбирается индивидуально.

Состав и форма выпуска. 1 мл раствора для инъекций содержит бупивакаина гидрохлорида 2,5 и 5 мг; во флаконах по 20 мл, в коробке 5 шт. (Маркаин); или 5 мг; в ампулах по 4 мл, в коробке или контурной ячейковой упаковке 5 шт. (Маркаин Спинал, Маркаин Спинал Хэви). Маркаин Спинал содержит также 8 мг/мл натрия хлорида, а Маркаин Спинал Хэви - 80 мг/мл декстрозы моногидрата. 1 мл раствора для инъекций - бупивакаина гидрохлорида 2,5 или 5 мг и адреналина 5 мкг (Маркаин адреналин); во флаконах по 20 мл, в коробке 5 шт.

Ропивакаина гидрохлорид (наропин) является анестетикм амидного типа длительного действия, обладающий анестезирующим и аналгезирующим действием.

Фармакокинетика. Раствор ропивакаина полностью адсорбируется из эпидурального пространства. Концентрация препарата в плазме зависит от дозы, пути введения, васкуляризации места введения. Начало действия через 10- 20 мин. Максимальная концентрация зависит от применяемой дозы. В организме связывается с α-1-кислыми гликопротеинами плазмы. Ропивакаин активно Метаболизируется путем ароматического гидроксилирования. Препарат выводится через почки в виде метаболитов и только около 1% в неизмененном виде. Хорошо проникает через плацентарный барьер. Имеет большую терапевтическую широту. Продолжительность анестезии от 2 до 10 ч в зависимости от вида анесте-

зии и применяемых доз. Добавление раствора адреналина не влияет на длительность анестезии. Может использоваться для длительной эпидуральной инфузии.

Фармакодинамика. Вызывает обратимую блокаду проведения импульса по нервным волокнам. Механизм развития блокады общий, как и у других местных анестетиков. Действие на сердечно-сосудистую систему определяется уровнем распространения симпатической блокады. В отличие от растворов бупивакаина (маркаина), препарат вызывает эффективную сенсорную блокаду с минимальными проявлениями моторного блока.

Показания. Эпидуральная анестезия при обезболивании хирургических операций, включая кесарево сечение, блокада нервных стволов и сплетений, инфильтрационная анестезия, послеоперационная аналгезия.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к анестетикам амидного типа.

Меры предосторожности. Следует с осторожностью применять у пожилых и ослабленных пациентов, у больных с сопутствующей патологией печени, почек, нарушением проводимости сердца. Комбинация с другими местноанестезирующими препаратами может привести к суммированию токсического эффекта.

Осложнения при передозировке такие же, как и у других местных анестетиков.

Форма выпуска. Раствор для инъекций/инфузий 2 мг/мл; 7,5 мг/мл; 10 мг/мл в пластиковых ампулах по 10 мл, 20 мл и 2 мг/мл в пластиковых мешках для инфузии по 100 и 200 мл.

Условия хранения. Препарат хранят при температуре ниже 30 °С. Не замораживать. Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

17.2. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

17.2.1. МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Впервые в клинической практике местная анестезия кокаином была применена В.К. Анрепом в 1879 г. В дальнейшем кокаин применялся для проведения спинномозговой и проводниковой анестезий, но широкого распространения эти методы не получили из-за выраженной токсичности кокаина.

Наибольшую популярность и распространение местная анестезия получила в 20-50-е годы XX века после синтеза новокаина (Энгорн, 1905), оказавшимся гораздо менее токсичным, чем кокаин. В нашей стране местная анестезия долгое время успешно применялась благодаря работам А.В. Вишневского, разработавшего собственную оригинальную методику инфильтрации тканей раствором анестетика, которая делала возможным проведение различных операций, в том числе большого объема и травматичности.

Развитие анестезиологии и методов общего обезболивания с течением времени практически полностью вытеснило из широкого использования в хирургии методов местной анестезии, за исключением обезболивания небольших кратковременных операций, в том числе в амбулаторных условиях. В большей степени внимание анестезиологов всегда привлекали методы регионарной анестезии и в их числе проводниковая, спинномозговая и эпидуральная. В последние 20-30 лет

интерес к этим видам обезболивания существенно возрос. Широкому внедрению методов регионарной анестезии значительно способствовало совершенствование техники выполнения блокад, появление новых анестетиков, производство специального оборудования.

Местная анестезия осуществляется местными анестетиками путем блокады ноцицептивной импульсации в зоне проводимого оперативного вмешательства. К видам местной анестезии относятся поверхностная (терминальная) и инфильтрационная анестезии.

17.2.2. ПОВЕРХНОСТНАЯ (ТЕРМИНАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

Поверхностная (терминальная) анестезия проводится путем смазывания, орошения или аппликации растворами местных анестетиков слизистых оболочек. Развитие блокады нервных терминалей происходит вследствие диффузии местного анестетика через слизистые поверхности анестезируемых зон. Для терминальной анестезии используются препараты, обладающие высокой диффузионной способностью.

Поверхностную анестезию применяют для обезболивания слизистых оболочек носа, глотки, гортани, пищевода, трахеи, конъюнктивального мешка и др.

Наиболее широко этот вид анестезии применяют в офтальмологии, отоларингологии, при проведении лечебно-диагностических манипуляций, таких, как фибробронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия, ларингоскопия и др.

Для терминальной анестезии наиболее часто используют 2% раствор дикаина, 2% раствор лидокаина. Для снижения риска развития общетоксического действия при резорбции к растворам местных анестетиков добавляют адреналин 0,1% из расчета 1 капля на 1 мл анестетика.

17.2.3. ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Инфильтрационная анестезия выполняется путем инфильтрации тканей растворами местного анестетика. Введение местного анестетика осуществляется в толщу ткани на всем протяжении выполняемого оперативного вмешательства (рис. 17-1). Методики инфильтрационной анестезии были разработаны в конце XIX века, и для их проведения использовался кокаин, что ограничивало использования данного вида анестезии в связи с его высокой токсичностью. Широкое распространение инфильтрационная анестезия получила после синтеза и внедрения в практику растворов новокаина, что позволяло использовать большие объемы анестетика и делало возможным проведение ряда операций с меньшим риском развития токсического действия анестезирующего раствора. Однако методики инфильтрационной анестезии обладали рядом недостатков, а именно, достаточно длительным временем развития анестезии, необходимостью повторной инфильтрации тканей по ходу выполняемой операции, риском развития токсического действия при использовании больших объемов анестетика. В нашей стране широкому применению местной инфильтрационной анестезии способствовали работы А.В. Вишневского. Разработанная им методика инфильтрационной анестезии отличалась отсутствием недостатков ранее предлагаемых методов.

Сущность анестезии заключалась в распространении анестетика по методу ползучего инфильтрата и основывалась на выдвинутой еще Н.И. Пироговым гипотезе футлярного строения человеческого тела. Разработанное А.В. Вишневским и его школой местное обезболивание принципиально отличалось от ранее применяемых методов инфильтрационной анестезии. Отличия заключались в том, что для ее проведения использовались растворы новокаина слабой концентрации (0,25%), которые готовились по специальной прописи. Применение таких растворов позволяло вводить большие объемы, быстро получать максимальный анестезирующий эффект с минимальным риском развития токсического действия анестетика. А.В. Вишневским была предложена собственная пропись анестезирующего раствора, который готовился ex tempore:

Натрия хлорид 5 г;

Калия хлорид 5 г;

Кальция хлорид 0,125 г;

Новокаин 2,5 г;

Адреналина гидрохлорид 0,1%-2,0 мл;

Вода до 1000 мл.

Другим отличием метода инфильтрации тканей по А.В. Вишневскому являлось введение раствора анестетика под давлением с использованием анатомических футляров. Распространяясь внутри «футляра» и межфасциальным щелям, новокаин вызывает анестезию как в месте его введения, так и на протяжении, сочетая в себе принципы местной и проводниковой анестезии. Высокое давление внутри «футляра» обеспечивает более тесный контакт анестетика с нервным окончанием, что вызывает быстрое развитие хорошей анестезии при применении слабых концентраций анестетика. Наступление анестезии при применении методики ползучего инфильтрата происходит практически сразу, что не затягивает времени начала операции.

Рис. 17-1. Инфильтрация тканей раствором анестетика (по М.И. Кузину, 1993)

Положительным моментом в анестезии по методу «ползучего инфильтрата является то, что анестетик, проникая в ткани под давлением, обеспечивает их гидравлическую препаровку, что облегчает выполнение операции (разделение сращений или спаек, выделение опухоли, манипуляции в воспалительных инфильтратах).

Хотя в последнее время местная анестезия в классическом варианте применяется довольно редко, элементы инфильтрационной анестезии по методу А.В. Вишневского до сих пор успешно применяются хирургами при проведении полостных операций. Техника местного обезболивания имеет свои особенности в зависимости от вида операции и области вмешательства, что подробно описано в руководствах по хирургии.

17.3. РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ

17.3.1. ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПО ЛУКАШЕВИЧУ-ОБЕРСТУ

Показаниями к проведению являются простые операции на пальце по поводу панариция, вросшего ногтя и др. При более тяжелых повреждениях нескольких пальцев необходимо выполнять блокаду плечевого сплетения либо блокаду нервов в области лучезапястного сустава.

У основания пальца накладывают жгут. С тыльной стороны выполняют анестезию кожи и подкожно-жировой клетчатки в области введения иглы (рис. 17-2). После этого перпендикулярно поверхности пальца вводят раствор в клетчатку, в проекции прохождения нервов. Для анестезии применяют 5-8 мл 1% раствора новокаина или лидокаина, тримекаина (без адреналина). Возможно введение 3 мл 1% раствора новокаина в межпальцевые промежутки у основания пальца. Не следует вводить большие объемы раствора и использовать длительное наложение жгута, так как из-за этого может возникнуть нарушение кровоснабжения пальца.

Рис. 17-2. Расположение пальцевых нервов и места введения анестезирующего раствора (по

М.И. Кузину, 1993)

17.3.2. ЦИРКУЛЯРНАЯ (ФУТЛЯРНАЯ) БЛОКАДА

Футлярную новокаиновую блокаду применяют для обезболивания при травиатических повреждениях конечностей, а также в качестве компонента при выполнении операций на конечностях.

Сначала на передней поверхности бедра или плеча проводят инфильтрацию кожи по типу «лимонной корки», после чего перпендикулярно поверхности вводят длинную иглу, инфильтрируя раствором анестетика подлежащие ткани до контакта с костью. В этом месте вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 150-200 мл при выполнении футлярной блокады бедра и 100-120 мл при выполнении блокады плеча. По мере продвижения иглы и при введении анестезирующего раствора необходимо проводить аспирационную пробу во избежание внутрисосудистого введения анестетика.

17.3.3. ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА

Паравертебральная блокада выполняется при травматических повреждениях грудной клетки, множественных переломах ребер, для обезболивания после операций на грудной полости. По своей сути паравертебральная блокада является разновидностью блокады межреберных нервов.

Выполнение паравертебральной блокады проводят в положении пациента лежа на животе или сидя. На уровне остистого отростка позвонка, отступив от него на 3-4 см, вводят иглу перпендикулярно поверхности кожи и продвигают вглубь до контакта с поперечным отростком вышележащего позвонка. Затем иглу немного оттягивают назад и продвигают еще на 2 см, стараясь пройти по верхнему краю поперечного отростка позвонка. На этой глубине вводят 5 мл раствора анестетика независимо от появления парестезии. Более глубокое введение иглы опасно из-за возможности развития пневмоторакса (рис. 17-3).

Рис. 17-3. Паравертебральная блокада (по Бунятяну А.А., 1992).

1 - направление иглы в начале ее введения; 2 - окончательное положение иглы; 3 - остистый отросток; 4 - симпатический узел; 5 - соединительные ветви; 6 - межреберные сосуды; 7 - легкое; 8 - плевра

17.2.7. БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ

Блокада может быть выполнена на уровне реберных углов и по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ребер нервы проходят относительно поверхностно, рядом с разгибателем спины. При блокаде их на этом уровне раствор анестетика, распространяясь медиально, обычно оказывает действие и на нервные образования, расположенные в паравертебральной клетчатке. Для выполнения блокады на уровне реберных углов больного укладывают на бок с подтянутыми к животу ногами и максимально согнутой спиной. Кожу в области предстоящей анестезии готовят так же, как для операции. Затем спиртовым раствором йода на расстоянии 7-8 см от остистых отростков проводят продольную линию. На ней намечают в соответствии с ребрами точки введения иглы. Иглу продвигают до упора в ребро, после чего подтягивают до выхода в под кожную жировую клетчатку. Затем направляют иглу к нижнему краю ребра и, продвинув незначительно (около 3 мм) под него, вводят 2-3 мл раствора анестетика. Аналогичным образом в намеченной для анестезии области осуществляют блокаду и других межреберных нервов (рис. 17-4).

Рис. 17-4. Блокада межреберных нервов (по Бунятяну А.А., 1992)

При блокаде межреберных нервов по задней и средней подмышечным линиям больному придают положение на спине. Техника блокады аналогична описанной выше. Здесь ребра расположены более поверхностно, что облегчает доступ к межреберным нервам.

Оба рассмотренных доступа заключают в себе потенциальную опасность прокола плевры и повреждения легкого с последующим развитием пневмоторакса. Блокаду межреберных нервов используют в основном с целью обезболивания при травме груди и после операций на органах груди и живота.

Местными анестетиками обозначают препараты, предназначенные для устранения болевого синдрома. Их применяют на определенном участке тела пациента, они не подходят для внутреннего применения. Помимо обезболивания, данные препараты способствуют устранению рецепции температуры, а также ощущения прикосновения, трения, давления.

Местные обезболивающие средства оказывают воздействие на нервные окончания. При этом они не препятствуют генерации, проведению возбуждения. По данным специалистов, молекулы этих препаратов, проникая через барьер мембраны нервного волокна, начинают конкурировать с ионами кальция, которые участвуют в процессе регуляции поступления натрия.

Как классифицируются анестетики местного действия, препараты для местного обезболивания, какие известны? Поговорим об этом сегодня:

Разновидности местной анестезии

Различают следующие виды анестезии, где используют поверхностные анестетики:

Поверхностная . В этом случае препарат наносят на поверхность слизистой с целью блокировки нервных окончаний и обеспечения обезболивания. Чаще всего используют при болезненных повреждениях кожи: ранениях, изъязвлениях и т.д.

Инфильтрационная . Ее используют в виде раствора, которым пропитывает кожу. Раствор постепенно проникает через поры к глубоким слоям эпидермиса. Используют обычно для обезболивания места хирургического прокола или разреза.

Проводниковая . Тут обезболивание осуществляется непосредственно по ходу нерва. Это делает нечувствительными определенные участки тела. Например, данную разновидность используют в стоматологии при экстракции зуба. Имеются разновидности проводниковой анестезии: субарахноидальная и эпидуральная. Тут препарат вводится непосредственно в область паутинной, либо твёрдой оболочки спинного мозга.

Анестетики местного действия - классификация:

Описываемые препараты не пригодны для других разновидностей обезболивания, вследствие высокой токсичности, входящих в них компонентов. Либо из-за плохой растворимости в жидких средах. Это относится, например, к препарату Анестезин.

Перечислим коротко обезболивающие препараты, для местного использования:

Кокаин . Известный растительный алкалоид, обладающий высокой степенью обезболивания, превышающий по эффективности новокаин. Однако он имеет высокую степень токсичности, а также обладает небольшим периодом действия - всего около часа.

Дикаин . Очень сильный препарат, во много превосходящий по эффективности кокаин. Но и по токсичности он превышает его в пять раз. Он обладает сосудорасширяющим действием, однако это чрезвычайно нежелательно при проведении разреза, либо прокола. Поэтому дикаин используют совместно с инъекцией адреналина.

Анестезин . Очень плохо растворяется водой. Поэтому его используют только в определенной лекарственной форме: присыпки, мази, пасты. Это лекарственное средство имеется в составе некоторых обезболивающих лекарств, применяемых при лечении желудка и пищевода. Ректальные свечи с анестезином используют при лечении трещин прямой кишки, геморроя.

Новокаин . Наименее токсичный препарат изо всех местных анестетиков. Препарат никак не воздействует на сосуды. Поэтому, чтобы сузить их просвет, к нему добавляют адреномиметик, например, адреналин. При этом происходит увеличение его действия (сам по себе он действует от 30 до 60 мин.), а кроме того снижается его токсичность.

Тримекаин . Очень эффективное средство продолжительного действия - превосходит новокаин по активности на несколько порядков (3-4 раза). Кроме того обладает меньшей токсичностью, а также не оказывает раздражающего действия на ткани. Тримекаин угнетающе действует на кору головного мозга, обладает седативным, снотворным эффектом, оказывает противосудорожное действие.

Анестетики спинномозговой анестезии:

Совкаин . По сравнению с новокаином, данное средство намного активнее, но и во много раз токсичнее его. Также его действие длительней по времени почти в три раза. При субарахноидальном введении может снижаться артериальное давление. Поэтому рекомендуется применять препарат совместно с эфедрином.

Анестетики широкого спектра применения:

Лидокаин . Более чем на два порядка превышает эффективность новокаина. Применяется совместно с адреналином, действует от 2 до 4 час. По степени токсичности лидокаин и новокаин практически идентичны. Препарат представляет собой анестетик местного действия, не обладает раздражающим действием на ткани. При введении в кровь, оказывает антиаритмическое действие.

Ариткаин . Его применяют для проведения инфильтрационной, проводниковой, а также спинномозговой анестезии. Обычно используют растворы препарата 2% и 5%. Анальгезирующее действие длится примерно 4 часа. Как средство местного обезболивания чаще применяется при хирургических манипуляциях, акушерской практике.

Бупивакаин или Маркаин . Средство с наиболее длительным эффектом - до 8 час. Превосходит по активности лидокаин. Предназначен для инфильтрационного, проводникового, либо эпидурального обезболивания. Применяется в хирургии, акушерской практике, а также для купирования хронического болевого синдрома. Имеет побочные эффекты: судороги, снижение сердечной функции.

Требования, предъявляемые к современным препаратам местного анестезирования:

Высокая избирательность и длительность обезболивающего действия, низкая токсичность.
- Быстрый, долго сохраняющийся эффект.
- Отсутствие негативного раздражающего воздействия на ткани, нервные окончания.
Минимальный перечень побочных эффектов.
- Высокая эффективность. Возможность использования при нескольких методах обезболивания. Простота при использовании.