Искусство родовспоможения, или акушерство, имеет древние истоки. Мы предлагаем читателю совершить небольшой экскурс в историю. Возможно, многое в акушерстве прошлого покажется безнадежно устаревшим. Но не стоит забывать о том, что новое - это зачастую хорошо забытое старое...
Современная поза для родов (в положении лежа) впервые была использована во Франции в XVII веке. Считается, что все началось с Луи XIV, который хотел, спрятавшись за занавеской, увидеть рождение ребенка у одной из любовниц, для чего женщину во время родов положили на спину.
А если вспомнить всю историю человечества, то до XIX века женщины в Голландии, например, рожали на специальных акушерских стульях. Их прототипом было родоразрешение на коленях, что в XVI-XVII веках часто практиковалось в Европе. В Голландии женщин, на коленях у которых разрешалась роженица, называли «живыми акушерскими стульями». В Америке практиковалось положение роженицы на боку во втором периоде родов. Во многих странах (например, в Средней Азии) живы предания о родоразрешении женщин на корточках. А у ацтеков богиня деторождения изображена в виде женщины, сидящей на корточках, с родившейся и находящейся между ногами головкой младенца.
Первобытно-общинный строй
Можно предполагать, что в период матриархата посильная помощь роженице оказывалась женщиной, старшей в семье. Не исключено, что в то далекое время женщина рожала и без всякой помощи, сама перекусывала пуповину, как это делают животные. Подтверждением могут служить быт и нравы некоторых туземных племен Бразилии, где до сегодняшнего дня женщины рожают именно так. Приручение диких животных и переход к пастушеству привели к доминирующему положению в семье мужчины - матриархат сменился патриархатом. При постоянном общении с животными пастуху приходилось оказывать помощь животным в случае тяжелых родов. Опыт лечения животных со временем был перенесен и на людей.
Есть мнение, что первобытные врачеватели умели даже проводить операции. Вот как описывает один из путешественников кесарево сечение, которое он наблюдал в семье аборигенов Центральной Африки (некоторые тамошние племена до сих пор живут по законам первобытнообщинного строя): «20-летняя женщина, первороженица, совершенно нагая, лежала на несколько наклоненной доске, изголовье которой упиралось в стену хижины. Под влиянием бананового вина она находилась в полусонном состоянии. К своему ложу она была привязана тремя повязками. Оператор с ножом в руках стоял с левой стороны, один из его помощников держал ноги в коленях, другой фиксировал нижнюю часть живота. Вымыв свои руки и нижнюю часть живота оперируемой сначала банановым вином, а затем водою, оператор, издав громкий крик, который подхватила собравшаяся вокруг хижины толпа, провел по средней линии живота разрез от лобкового сочленения почти до самого пупка. Этим разрезом он рассек как брюшную стенку, так и самую матку; один ассистент с большим искусством прижег раскаленным железом кровоточащие места, другой раздвинул края раны, чтобы дать хирургу возможность извлечь из полости матки ребенка. Удалив через разрез отделившуюся тем временем плаценту и образовавшиеся свертки крови, оператор при содействии своих помощников подвинул больную к краю операционного стола и повернул ее на бок таким образом, чтобы из брюшной полости могла вытечь вся жидкость. Только после всего этого были соединены края раны при помощи семи тонких хорошо отполированных гвоздиков. Последние были обмотаны крепкими нитями. На рану была наложена паста, которая была приготовлена тщательным разжевыванием двух каких-то корешков и выплевываний получившейся пульпы в горшок; поверх пасты был наложен нагретый банановый лист и все это укреплено при помощи своего рода бандажа».
Рабовладельческий строй
Известными в настоящее время памятниками медицинской литературы той эпохи являются различные египетские папирусы, в том числе «гинекологический папирус» из Кахуна (XXX векдо н. э.), китайские иероглифические рукописи (XXVII век до н. э.), вавилонские клинописные записи (XXII век до н. э.), индийская книга «Аюр-веда» («Знание жизни») в нескольких редакциях (IX-III века до н. э.).
На фоне общего развития человеческого общества, в связи с развитием наук и общей медицины, получает дальнейшее развитие и акушерство. Впервые возникают вопросы о причине трудных родов, появляются рациональные приемы родоразрешения.
У разных народов древнего мира познания в акушерстве были различными. Так, у египтян, евреев и китайцев акушерская помощь находилась всецело в руках женщин (повитух). С древних времен у китайцев сохранялась традиция проводить роды в сидячем положении. У древних египтян существовало особое сословие женщин, помогавших роженицам. Чтобы узнать, беременна ли женщина, ей давали напиток, приготовленный из особой травы (бу-ду-ду-ка) и молока женщины, родившей мальчика. Если напиток вызывал рвоту, предполагалась беременность, в противном случае беременность отсутствовала. Своеобразным методом определялся и пол будущего ребенка. Для этого брали зерна ячменя и пшеницы, смачивали их мочой беременной женщины и следили за прорастанием. Если первой прорастала пшеница, то предсказывали, что будет девочка, если ячмень - мальчик. Египетским врачам были известны некоторые женские болезни: неправильные менструации, опущение стенок влагалища, выпадение матки.
В Китае при оказании помощи роженице повитухи часто пользовались амулетами и особыми манипуляциями, но некоторые применяли и акушерские инструменты, точные сведения о которых до нас не дошли.
Акушерские познания древних евреев мало чем отличались от познаний египтян и китайцев. Известно, что для определения беременности они заставляли женщину ходить по мягкой почве: если оставался глубокий след, значит, беременность существовала.
В Древней Индии особого сословия повитух не было - помощь роженице могла оказать любая опытная в этом деле женщина; в случаях тяжелых родов акушерка обращалась за помощью к врачу-мужчине. В силу ли этого, либо по каким-то другим причинам акушерские познания у врачей Индии были большими, чем у египтян, китайцев и евреев. Судя по дошедшим до нас литературным источникам, врачи Индии положили начало изучению акушерства и первыми предложили рациональные приемы помощи при родах. Так, Сушрута впервые упоминает о неправильных положениях плода, при которых он рекомендует производить поворот на ножку и на головку.
Древняя Греция
Греческие врачи практиковали по всем специальностям, акушерская помощь ими оказывалась только в случаях тяжелых родов. Им были известны некоторые хирургические методы родоразрешения, они знали о кесаревом сечении, которое на живых в то время не производилось. Об этой операции на мертвой женщине с целью извлечения живого ребенка повествует и древнегреческий миф о рождении самого бога медицины Асклепия, который был извлечен из трупа матери своим отцом Аполлоном.
Оказанием помощи в родах в Древней Греции занимались исключительно женщины, которых греки называли «перерезывателями пуповины» («omphalotomoi»). Если роды бывали трудные и акушерка (повитуха) видела, что самостоятельно помощь оказать не может, она обращалась, как это было и в Индии, к врачу-мужчине.
Деятельность греческих акушерок была довольно разнообразной: они не только оказывали помощь при родах и в послеродовом периоде, но и занимались прерыванием беременности. В Древней Греции прерывание беременности на ранних сроках не преследовалось. Эту операцию до- пускал знаменитый древнегреческий философ и естествоиспытатель Аристотель, считая, что в ранний период развития беременности плод еще не имеет сознания. Какими средствами производился аборт - неизвестно.
Если по каким-то причинам роды должны были быть негласными, акушерки производили родоразрешение у себя на дому (естественно, это стоило очень дорого). В родоразрешении на дому у акушерки можно видеть прообраз родильного дома. Акушерки того времени обладали уже значительными знаниями. Так, беременность они определяли по ряду объективных признаков: отсутствие месячных, отсутствие аппетита, слюнотечение, тошнота, рвота, появление желтых пятен на лице. Но наряду с этим они прибегали и к довольно нелепым средствам: перед глазами женщины растирали красный камень, если пыль попадала в глаза, женщина считалась беременной, в противном случае беременность отрицалась. Пол плода пытались определить по наклонению сосков беременной: наклонение их вниз указывало на беременность девочкой, подъем кверху - мальчиком.
Древний Рим
У римлян существовали религиозные культы с поклонением богам, заимствованным у древних греков. Так, греческий бог-врачеватель Асклепий переносится в Рим под именем Эскулапа - бога медицины; появляется богиня лихорадки, богиня менструации Флюония, богиня матки - Утерина и богини деторождения - Диана, Ки-бела, Юнона и Мена. Больше того, специализация «божественной» акушерской помощи у римлян достигла особенного развития. Так, каждое положение плода в матке имело свою богиню: рождением плода вперед головкой ведала Проза, а родами при ножном и ягодичном предлежаниях (когда первыми рождаются ножки или ягодички), а также при поперечных положениях - Постверта. Дети, родившиеся вперед ножками, получали имя Агриппы. Во всех случаях родов акушерка должна была совершать различные приношения соответствующей богине.
Из врачей Древнего Рима в истории медицины сохранились особенно известные имена: римлянин Цельс и греки Филумен, Соран и Гален. Оказанием помощи в родах в Риме, как и в Греции, занимались преимущественно женщины-акушерки (повитухи). Врач приглашался только в случаях патологических родов, когда акушерка видела, что сама она справиться не может. Среди женщин-акушерок были и выдающиеся, оставившие в истории след своей деятельности. К таким относилась Аспазия (II век н. э.), носившая звание врача. Свои теоретические и практические познания она изложила в книге, дошедшей до нашего времени. В ней Аспазия осветила ряд вопросов, в частности о гигиене беременности, об уходе за больной при выкидыше, об исправлении смещенной матки, о расширении вен наружных половых органов, о кандиломах, грыжах. В книге изложены показания и методы обследования матки и влагалища путем пальпации и с применением влагалищного зеркала.
Средние века
Медицина в этот период была под сильным влиянием религии, поэтому развивалась довольно слабо. Церковь насаждала совершенно фантастические идеи вроде догмата «о непорочном зачатии». Всякие критические высказывания по поводу подобных взглядов со стороны ученых и врачей вызывали их преследование, изгнание из родной страны и пытки инквизиции. Вполне понятно, что подобное положение гибельно сказывалось на развитии акушерской науки. И все же медицина продолжала развиваться. Так, в Византии в IX веке впервые была основана высшая школа, в которой изучались научные дисциплины, в том числе медицина. История сохранила нам имена византийских врачей Орибазия, Павла (из Эгины) и других, которые продолжали развивать наследие своих предшественников.
Центрами высшего образования, в том числе и медицинского, были университеты, начавшие появляться с XI века. Учащихся в университетах было очень немного. Основой всех наук являлось богословие. Господствующей формой идеологии в то время была религия, пронизывавшая все преподавание, которое исходило из того положения, что все возможные знания уже преподаны в Священном Писании.
Однако, хотя в раннем и среднем периодах феодализма (с V по X век и с XI по XV век) религия и схоластика являлись тормозом в развитии науки, среди врачей находились такие, которые не только учились по книгам Гиппократа, Сорана, Цельса, Павла, но и продолжали изучение природы и ее явлений. И все же акушерство оставалось на очень низкой ступени развития. Занятие акушерством в средние века считалось низким и неприличным для врачей-мужчин. Родоразрешением по-прежнему занимались бабки повитухи. Только в самых тяжелых случаях, когда роженице и плоду угрожала смерть, повитухи призывали на помощь мужчину-хирурга, который чаще всего применял плодоразрушающую операцию. К тому же хирурга приглашали не к каждой роженице, а преимущественно к женщинам состоятельным. Остальные удовлетворялись помощью «бабки» и вместо действительной акушерской помощи получали от них наговоренную воду либо амулет. Не приходится удивляться, что при такой помощи при несоблюдении элементарных требований гигиены смертность в родах и в послеродовом периоде была очень высокой. Исправление неправильного положения плода путем поворота - это великое достижение древности - было забыто или не использовалось большинством врачей.
Эпоха Возрождения
В то время как католическая церковь феодального периода была величайшим тормозом на пути прогресса, буржуазия периода зарождения капитализма была особенно заинтересована в развитии наук, в частности естествознания. Новое направление в медицине появилось в трудах Парацельса, Везалия и др. Новаторы прогрессивного течения стремились развивать медицинскую науку на основе опыта и наблюдения. Так, один из крупнейших врачей-реформаторов эпохи Возрождения Парацельс (1493-1541) отверг учение древних о четырех соках человеческого тела, считая, что процессы, происходящие в организме, являются процессами химическими. Великий анатом Везалий (1514-1564) впервые правильно описал строение матки женщины. Другой знаменитый анатом итальянец Габриель Фаллопий (1532-1562) подробно описал маточные трубы, получившие его имя (фаллопиевы трубы).
В этот период стала бурно развиваться анатомия. Это привело к большому числу открытий также в области гинекологии. Следует перечислить ученых, которые внесли значительный вклад в развитие гинекологии и акушерства. Римский профессор анатомии Евстахий (1510-1574) очень точно описал строение женских половых органов, основываясь на массовом вскрытии трупов в госпиталях. Аранций (1530-1589), ученик Везалия, вскрывая трупы беременных женщин, описал развитие человеческого плода, его связь с матерью. Одну из основных причин трудных родов он видел в патологии женского таза. Боталло (1530-1600) описал кровоснабжение плода. Амбруаз Паре (1517-1590) - знаменитый французский хирург и акушер - восстановил и усовершенствовал забытый способ поворота плода на ножку, применяемый при поперечном положении плода. Он рекомендовал использовать быстрое освобождение матки от содержимого для остановки маточного кровотечения, им же впервые был изобретен молокоотсос. Немецкий хирург Траутман одним из первых успешно провел кесарево сечение на живой роженице в 1610 году.
В XVI веке появились первые атласы-пособия для акушерок. Бурно развивающиеся наука и медицина этого периода позволяли проводить достаточно сложные полостные и гинекологические операции. Были предложены оригинальные методы удаления абсцессов из полости малого таза, восстановительная операция, производимая при выпадении матки. Под это влияние попало также и акушерство. Впервые Чемберленом (Шамберленом), а позже - Гейстером было предложено использование акушерских щипцов при сложных родах. Изучались такие анатомические понятия, как размеры таза, что позволяло в последующем более или менее точно предсказать течение родов и, соответственно, быть готовым к возможным осложнениям. Изобретение Левенгуком микроскопа позволило более детально изучить микростроение женских половых органов, на основе которых стали складываться начальные представления о функции различных отделов репродуктивного тракта.
Развитие акушерства в России
Акушерство на Руси зародилось в период родового строя у древних славян, о быте которых имеются весьма скудные сведения. Если медицинскую помощь в то время оказывал знахарь, которого называли «балий» или «ведун», то в области акушерской помощи такой фигурой следует считать бабку-повитуху. Опыт повивальных бабок переходил из поколения в поколение. Акушерская техника была своя в каждой местности и даже у каждой бабки-повитухи. Кроме того, бабка-повитуха не только принимала роды, но и была необходимой помощницей в крестьянском хозяйстве, защитницей и охранительницей матери и ребенка. Жизнь матери и ребенка находились в прямой зависимости от ее таланта, интуиции и опыта. Государство не принимало никакого участия в организации акушерской помощи.
В течение сотен лет в практике русского народного акушерства накопился ряд полезных приемов и манипуляций, вошедших отчасти в научное акушерство; в то же время применялись бесполезные и нередко опасные приемы, с которыми впоследствии научное акушерство повело усиленную борьбу.
Во время родов роженицу окружали только женщины: бабка-повитуха, мать, сестра. Мужчины же никогда не вмешивались в процесс родов. Задачи повивальных бабок, помимо первого ухода за младенцем, заключались в исполнении с давних времен установленных обычаев, поверий, заговоров. Так, чтобы «развязались» роды, повитуха расплетала роженице косы, развязывала на одежде все узелки, ходила с роженицей до полного изнеможения последней, подвешивала ее за руки, встряхивала, разминала ей живот. При этом чем более бабка-повитуха знала подобных приемов, якобы ускоряющих роды, тем более опытной и знающей она считалась.
Только Петр I издал законы, касающиеся деятельности бабок-повитух, которые до этого не подвергались никакому контролю. В 1704 году был издан указ, запрещавший под страхом смертной казни убивать родившихся уродов, что практиковалось повитухами и не противоречило установившимся в народе взглядам.
Для увеличения народонаселения несколько позже Петр I организовал первые убежища для новорожденных, от которых матери по различным причинам хотели избавиться. Эти убежища явились прототипом будущих воспитательных домов.
В 1771 году при воспитательном доме в Петербурге был основан Родильный госпиталь для бедных рожениц на 20 кроватей. Деньги на постройку этого первого крупного родильного дома пожертвовал заводчик Порфирий Демидов. Родильный госпиталь и Повивальное училище были объединены в единое Родовспомогательное заведение, в котором действовали отделения для бедных рожениц, для незаконно рождающих, а также «секретное отделение» для подследственных, сифилитичек и др.
Среди русских акушеров и гинекологов было много видных ученых, возглавляющих многочисленные научные школы, которые получили признание как у нас, так и за рубежом. Однако в России было всего 12 акушерских кафедр. Огромная территория страны, за исключением крупных городов, оставалась без квалифицированной акушерско-гинекологической помощи; подавляющее число родов происходило вне медицинских учреждений и даже вне медицинского наблюдения, и потребность в такой помощи удовлетворялась лишь в ничтожной степени.
Так, в 1903 году 98% женщин в России рожали без всякой акушерской помощи. Но даже в таких крупных городах, как Санкт-Петербург, несмотря на то что к концу XIX века в городе было уже достаточное количество родильных домов и врачей, обеспеченные женщины предпочитали рожать дома, хотя и под наблюдением акушерок. Городские и районные родильные дома были предназначены в основном для бедноты. Только после революции 1917 года родильные дома стали основным местом родов. Безусловно, то, что широкие массы получили доступ к медицинской помощи, спасло жизни многих женщин.
В вопросе организации акушерского образования в России особенно большую роль следует отвести П. 3. Кондоиди (1710-1760). Он первый организовал преподавание акушерства в России и правильно оценил всю важность организации акушерской помощи населению, дал подробную и точную инструкцию для теоретического и практического преподавания, установил точные сроки обучения и производства экзаменов. Весь курс обучения укладывался в 6 лет. По истечении первых 3 лет обучения разрешалась самостоятельная практика, но под наблюдением опытной бабки. Предполагалось, что школы обеспечат кадрами акушерок не только крупные города, но и всю страну.
Из-за недостатка ассигнований «бабичьи» школы в Петербурге и Москве были открыты только в 1757 году, когда правительство нашло возможным отпускать на «бабичье дело» по 3000 рублей ежегодно каждой из этих школ. При наборе учениц в школы встретились большие трудности. Когда на основании утвержденного Сенатом указа была произведена регистрация проживающих в Петербурге и Москве бабок, то их оказалось в Петербурге 11, а в Москве - 4. Кроме того, в Петербурге было 3 и в Москве - 1 бабка, которые могли практиковать только под надзором более опытной. Таким образом, на два крупных столичных города Российской империи оказалось всего 19 женщин, имеющих ту или иную акушерскую квалификацию. Но все же школы начали свою работу. Многие родильницы, среди которых практиковали ученицы, были так бедны, что не в состоянии были платить за самые необходимые лекарства. П.З. Кондоиди нашел разрешение и этого вопроса. По его представлению в 1759 году Сенат принял решение, чтобы по рецептам акушеров из столичных аптек отпускались бесплатно для неимущих родильниц и новорожденных младенцев необходимые лекарства и вещи за счет остаточных сумм, определенных Сенатом для «бабичьего дела».
Самым выдающимся представителем русского акушерства является Н. М. Амбодик-Максимович (1744-1812), заслуженно названный «отцом русского акушерства». Н. М. Амбодик был ученым-энциклопедистом. Ему принадлежит заслуга создания медицинской русской терминологии. Он был автором нескольких словарей (хирургического, анатомо-физиологического и ботанического). Им было написано первое оригинальное русское руководство по акушерству в б частях с превосходным атласом «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле». Это было лучшее пособие до середины XIX столетия. В нем Н. М. Амбодик подробно осветил все вопросы акушерства на современном ему уровне знаний, а также коснулся некоторых элементов гинекологии (анатомии, физиологии, патологии женского организма и гигиены женщины).
Родзал в... бане
Русская баня была неотъемлемой составной частью быта. Там часто и принимали роды. Народные врачеватели высоко ценили целебную силу бани, ее благотворное влияние на человека, связанное с обильным потоотделением, способствующим удалению через кожу различных вредных веществ. К тому же баня являлась стерильным пространством с бактериологической точки зрения. Кроме того, это было отдельное помещение, в отличие от других, переполненных, в которых жили большие семьи. Важно было и то, что в бане было достаточное количество теплой воды. Все это создавало хорошие условия не только для роженицы, но и для новорожденного.
Консультант: Елена Андреева. Врач акушер-гинеколог 1-й категории, медико-генетический центр, г. Гомель
Обследование гинекологической больной только с помощью физических методов является недостаточным; оно должно быть дополнено исследованием с помощью различных инструментов и приборов.
Исследование зеркалами является обязательным не только в стационаре, но и на амбулаторных приемах, а также во время массовых онкологических осмотров. Гинекологические зеркала были известны в глубокой древности. В Россию они были привезены Петром I, образцы их можно найти в Петровской галерее Государственного Эрмитажа в Ленинграде.
Влагалищные зеркала бывают цилиндрическими, створчатыми и ложкообразными.
Цилиндрические или круглые зеркала имеют форму цилиндра с раструбом на одном из концов; изготовляются они из стекла, обычного или молочного, металла или пластмассы. Диаметр должен быть различным; необходимо иметь набор от трех до шести таких зеркал. Круглое зеркало вводится следующим образом: большим и указательным пальцами левой руки раскрывают половую щель и, подводя к ней зеркало, захваченное правой рукой, вставляют узкий конец его во влагалищный вход, слегка отдавливая промежность книзу. Если зеркало на своем конце скошено, то более длинную стенку его направляют книзу. Вращательными движениями зеркало продвигают вглубь влагалища до тех пор, пока влагалищная часть шейки не вставится в его просвет.
При введении зеркала женщину предпочтительнее укладывать во второе положение, так как при этом укорачивается влагалище. Осмотр влагалищных стенок цилиндрическими зеркалами не очень удобен; он возможен только при продвижении зеркала в глубину или при извлечении его. Но эти зеркала удобны для лечения (влагалищные ванночки, смазывание эрозий шейки и т. п.).
Из створчатых влагалищных зеркал на практике наиболее часто применяется двустворчатое зеркало системы Куско или Треля. Модели эти различаются между собой тем, что при действии винтом обе створки зеркала Куско раздвигаются более у своего конца, в то время как створки зеркала Треля расширяются равномерной находятся все время параллельно. Зеркало Куско хорошо растягивает влагалище у сводов, в то время как зеркало Треля способствует равномерному растяжению всей влагалищной трубки.
Введение этих зеркал производится следующим приемом: раздвинув левой рукой половую щель, правой рукой захватывают зеркало и, отжав его клювом промежность по направлению книзу, вводят сомкнутое зеркало косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его плашмя. Одновременно раздвигают зеркало с тем, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между створками, затем фиксируют при помощи винта нужную степень расширения влагалища.
Зеркала эти удобны тем, что при пользовании ими не требуется помощников. С помощью этих самодержащихся зеркал можно не только осмотреть влагалище и шейку матки, но и применять некоторые лечебные процедуры. Имеются также створчатые зеркала, позволяющие производить некоторые оперативные пособия, например, выскабливание слизистой матки, зашивание разрывов шейки матки.
В тех случаях, когда влагалище должно быть расширено больше, а также для некоторых влагалищных операций применяются ложкообразные зеркала, к которым требуется специальный подъемник для удержания передней влагалищной стенки. Ложкообразные зеркала бывают разной формы и величины. Сдвоенное зеркало Симса разных калибров специальной рукоятки не имеет. Зеркала Дуайена также разных калибров удобны для осмотра шейки при длинном влагалище, а также при операциях. Особенно удобен набор зеркал Симона со съемными ручками. Зеркала Фрича также имеют съемную рукоятку; они коротко усечены на конце, что дает возможность хорошо низводить шейку.
Для более широкого обнажения влагалищных стенок и сводов пользуются пластинчатыми зеркалами - «подъемником» и «боковиками», которые вводятся во влагалище в области боковых сводов. Способ обнажения влагалищной части шейки матки при помощи ложкообразного зеркала с подъемником: вначале вводится ложкообразное (заднее) зеркало, а потом подъемник.
При осмотре с помощью зеркал изучают особенности влагалища, сводов и шейки матки. Зеркала позволяют определить окраску слизистой влагалища, цвет и характер выделений, разращения слизистой, изъязвления и опухоли влагалища (если они имеются), а также, сводов. С помощью зеркал определяют состояние влагалищной части шейки матки - разрывы и рубцы, эктропион, эрозии, опухоли, гипертрофию и элонгацию, различные степени атрофии и разрушения злокачественными опухолями.
Зондирование полости матки . Зондирование полости матки предпринимается в тех случаях, когда необходимо изучить длину и проходимость цервикального канала, конфигурацию полости матки, наличие в ней опухолей. Зондирование широко применяется при некоторых влагалищных операциях: перед выскабливанием слизистой матки, перед ампутацией шейки, для определения опухолей (узлы, полипы) полости матки, двурогости и т. п. Для зондирования полости матки необходимо приготовить ложкообразные зеркала, подъемник, две пары пулевых щипцов, длинный анатомический пинцет и маточный зонд. Зонд представляет собой никелированную латунную палочку с делениями, оканчивающуюся на одном конце небольшим утолщением, а на другом плоской рукояткой. На расстоянии 7 см от пуговчатого конца имеется второе утолщение или отметка, обозначающая нормальную длину полости матки.
После стерилизации инструментов женщину укладывают в гинекологическое кресло во втором положении. Мочу выпускают катетером, влагалище спринцуют. После введения во влагалище зеркала Симса или Симона с подъемником захватывают пулевыми щипцами переднюю губу шейки матки; подъемник удаляют и матку низводят к половой щели. Потягивая на себя пулевые щипцы, врач, осторожно держа зонд двумя-тремя пальцами, вводит его в цервикальный канал, причем у внутреннего зева ощущается небольшое сопротивление. Введя зонд в полость матки до ее дна, определяют длину ее, пользуясь делениями зонда, а затем, скользя зондом по передней, задней и боковым стенкам матки, - форму полости матки, приблизительную величину угла между телом и шейкой, наличие в полости матки выпячиваний (опухоль), неровную поверхность (полипы) и т. п. При двурогой матке может потребоваться введение второго зонда.
Зондирование матки должно быть проведено в условиях строгой асептики и антисептики. Непосредственно перед зондированием влагалищную часть шейки матки и цервикальный канал протирают спиртом или 5% раствором йода, причем предварительно должна быть удалена слизистая пробка. Зондирование, ввиду опасности инфекции, может применяться только в условиях стационара. Наблюдались случаи и других осложнений зондирования - перфорации матки, кровотечения, борьба с которыми возможна только в стационарных условиях. Таким образом, этот вид инструментального исследования, граничащий с оперативным пособием, является серьезной манипуляцией. Зондирование
полости матки имеет свои противопоказания: гнойные выделения из цервикального канала (гонорейный эндоцервицит), распадающаяся раковая язва влагалищной части шейки матки, острые и подострые воспалительные процессы придатков матки и подозрение на беременность .
Пункция через задний свод . Простейшим и наиболее удобным доступом в полость малого таза, точнее - в дугласово пространство, где сосредоточиваются все виды крово- и гноескоплений генитального происхождения, - является задний свод влагалища. В пространстве ниже шейки матки между расходящимися крестово-маточными связками имеется тонкая стенка из слизистой влагалища, соединительнотканного слоя я брюшины. В этом именно месте и производится пробная пункция заднего свода.
Эта пробная пункция предпринимается для диагностики внематочной беременности и для обнаружения различных крово- и гноескоплений в дугласовом пространстве (пельвиоперитонит, пиосальпинкс, гнойный параметрит, пиовариум, гематоцеле, гематосальпинкс).
Техника. Пункция заднего свода может быть выполнена двумя способами: 1) с помощью зеркала и 2) по пальцам.
1. Для пункции заднего свода по первому способу во влагалище вводится зеркало; при этом влагалище оттягивается кзади, а задняя губа шейки матки захватывается пулевыми щипцами и отводится кпереди. В растянутый таким образом задний свод вводится строго по средней линии, между крестцово-маточными связками, толстая и длинная игла, скошенная тупо на своем конце и надетая на шприц.
2. При пункции заднего свода по второму способу во влагалище вводят два пальца (указательный и средний) левой руки и устанавливают их под шейкой в области крестцово-маточных связок, которые предварительно должны быть определены. Необходимо основаниями пальцев хорошо отжимать промежность книзу. Между введенных во влагалище пальцев правой рукой проводят к заднему своду длинную и довольно толстую иглу, надетую на 5-10-граммовый шприц Рекорда.
Игла вкалывается ниже шейки по средней линии заднего свода, между крестцово-маточными связками, и направляется горизонтально или слегка кпереди.
В случае скопления крови в дугласовом пространстве кровь попадает в шприц сразу же после прокола тонкой стенки заднего свода. Если имеется гематоцеле или если игла попадает в полость гематосальпинкса, то ей необходимо пройти некоторое, хотя и небольшое, пространство, прежде чем в шприц поступит кровь. При этом кровь будет не жидкой, как при свежем кровоизлиянии, а густоватой, темной, со сгустками, что и считается характерным для внематочной беременности с давнишним кровоизлиянием.
Если кровь сразу не поступила в шприц, то можно рекомендовать небольшое перемещение конца иглы кзади с последующим медленным извлечением ее и оттягиванием поршня; этот способ хорош при небольших кровоизлияниях.
При пункции некоторых давнишних гноескоплений густой гной может закупорить отверстие иглы, вследствие чего в шприц он не попадает. В этих случаях иглу следует извлечь и промыть, а пункцию провести более толстой иглой или повторить той же иглой в другом месте.
Биопсия . Взятие пробного кусочка ткани для микроскопического исследования носит название биопсии. В гинекологической практике чаще всего пробный кусочек ткани приходится брать из влагалищной части шейки матки. Показаниями для биопсии являются эрозии шейки, длительно не поддающиеся консервативной терапии, папилломатозные разращения и особенно язвы, сопровождающиеся разрушением ткани. Только при декубитальных язвах шейки и влагалища, в случае выпадения его, к биопсии не прибегают. Кроме шейки матки, биопсия нередко проводится в области вульвы, наружного отверстия уретры, стенок влагалища и пр.
Техника биопсии шейки матки лучше всего разработана И. Л. Брауде. После дезинфекции наружных половых частей и влагалища в последнее вводятся ложкообразное зеркало и подъемник. Шейка матки и своды дезинфицируются повторно, влагалищная часть шейки захватывается двумя парами пулевых щипцов так, чтобы между ними располагался подозрительный участок шейки. Тонким скальпелем овальным разрезом, радиально в отношении наружного зева, клиновидно иссекается подозрительная ткань таким образом, чтобы в удаляемый кусочек попала и здоровая ткань. На ранку накладываются два-три кетгутовых шва. Иссеченный кусочек промывают физиологическим раствором (но не обрабатывают спиртом и йодом) и помещают в пробирку с 4% раствором формалина. Во влагалище вводят тампон, конец которого смочен раствором пенициллина. Вместо иссечения ткани современные авторы применяют для взятия материала петлю аппарата для диатермокоагуляции или острую ложечку, что лучше делать при значительных некротических изменениях шейки.
Расширение шейки и пальцевое обследование полости матки . В тех случаях, когда обследование зондом не дает ясных результатов состояния полости матки, можно произвести пальцевое обследование ее, но в этом случае необходимо предварительно расширить цервикальный канал.
Техника. Для этой манипуляции требуется набор металлических расширителей, две пары пулевых щипцов и ложкообразные зеркала с подъемником. После предварительной дезинфекции наружных половых органов и спринцевания влагалища в него вводится зеркало Симса или Симона и подъемник; одной парой пулевых щипцов захватывается передняя губа, другой - задняя. Шейка низводится, причем подъемник удаляется, а ложкообразное зеркало заменяется зеркалом Фрича. Теперь шейка хорошо доступна для расширения. Последовательно по номерам вводят металлические расширители Гегара от № 4 до № 14 или 15, т. е. до проходимости указательного пальца. После расширения шейки указательным пальцем обследуют полость матки, особенно тщательно в маточных углах. При желании собрать материал для микроскопического исследования можно ввести в матку кюретку и произвести диагностическое выскабливание ее слизистой.
Пробное диагностическое выскабливание слизистой матки . Пробное выскабливание является одним из видов биопсии и часто применяется в гинекологической практике. Оно показано при маточных кровотечениях, вызывающих подозрение на рак тела матки, хорионэпителиому или наличие в матке остатков плодного яйца.
Противопоказанием к применению пробного выскабливания являются острые и подострые воспалительные процессы, подслизистая фибромиома матки (после выскабливания может наступить некроз узла), гонорейный эндоцервицит.
Техника пробного выскабливания напоминает выскабливание при неполном или медицинском аборте. После дезинфекции наружных половых органов и спринцевания влагалища в него вводят зеркала. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, цервикальный канал умеренно расширяют расширителями Гегара до 8-10-го номера. Небольшой острой кюреткой выскабливают всю слизистую матки, особенно тщательно у маточных углов. В тех случаях, когда необходимо повторное пробное выскабливание для наблюдения за менструальным циклом, проводится так называемое «strichabrasio»; при этом маленькой кюреткой делают только одно движение от дна к внутреннему зеву матки. Для определения фазы менструального цикла достаточно небольшого соскоба. Аш и А. И. Петченко с целью диагностики хронической гонореи, терапии очаговых форм эндоцервицита и контроля излеченности рекомендовали брать соскоб из цервикального канала. Аш предложил для выскабливания цервикального канала специальную ложечку.
Переходим к изложению эндоскопических методов исследования в гинекологии . К ним относятся: кольпоскопия, гистероскопия, цистоскопия, уретроскопия и диафаноскопия.
Кольпоскопия . Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал и осветительного прибора с увеличением носит название кольпоскопии.
Первый прибор для кольпоскопии был предложен в 1925 г. Гинзельманом. Первоначальная модель аппарата Гинзельмана представляла собою бинокулярную лупу, снабженную осветительным прибором; увеличение достигало 3,5 раз. В дальнейшем этот кольпоскоп был усовершенствован как самим автором, так и другими. Л. Л. Окинчиц предложил монокулярный кольпоскоп с увеличением в 10-30 раз. В настоящее время выпускаются усовершенствованные кольпоскопы бинокулярного типа на штативе. Изданы современные атласы кольпоскопических картин.
Кольпоскопические картины дают возможность осуществить тончайшую диагностику предраковых состояний шейки матки или ранних стадий рака. Кроме того, кольпоскопия применяется при подозрении на криминальные вмешательства для плодоизгнания. Кольпоскопические изменения в шейке матки при криминальном аборте являются достаточно характерными.
Гистероскопия . Приборы для осмотра полости матки, снабженные оптической системой, носят название гистероскопов. Они устроены по принципу цистоскопа. Р. Шредер, пользуясь усовершенствованным гистероскопом Гауса, изучал циклические изменения эндометрия. И. М. Литвак при помощи этого же аппарата изучал патологические изменения слизистой послеродовой матки. Гистероскопия до известной степени заменяет гистерографию, пальцевое обследование полости матки и пробное выскабливание.
Цистоскопия . Цистоскопией должен владеть не только уролог, но и гинеколог. В особенности широко применяется цистоскопия у больных раком матки . Одна из цистоскопических картин - буллезный отек слизистой мочевого пузыря - является нередкой находкой, когда рак шейки матки зашел уже довольно далеко.
Диафаноскопия , или метод исследования различных полостей при помощи просвечивания изнутри, стала применяться в гинекологии Штеккелем при выпадении передней стенки влагалища. А. М. Мажбиц широко применял диафаноскопию для изучения границ мочевого пузыря и дифференциальной диагностики тазовых опухолей.
Техника диафаноскопии заключается в том, что в мочевой пузырь вливают 250-300 мл 3% раствора борной кислоты и в затемненной комнате в него вводят цистоскоп клювом кпереди, при этом мочевой пузырь хорошо освещается. При поворачивании клюва освещаются и боковые отделы мочевого пузыря.
Уретроскопия . Исследования уретры с помощью специального оптического прибора уретроскопа называется уретроскопией. Общеизвестный уретроскоп Валентина был модифицирован Штеккелем, который укоротил его до 4-6 см. Уретроскопия показана при поражении уретры опухолями - полипоз, папилломы, рак, при наличии инородных тел и при хронических уретритах. При остром уретрите уретроскопия противопоказана. При помощи уретроскопа проводятся лечебные манипуляции.
Ректоскопия , или ректороманоскопия, представляет собой метод оптического обследования прямой кишки и сигмы. В разработке этого метода приняли участие С. П. Федоров, Д. О. Отт. Наиболее современным является ректороманоскоп Штрауса, состоящий из набора трубок 20-30 см длиной; осветительная часть инструмента снабжена электрической лампочкой. Исследование производится после очищения кишечника. Женщина лежит на спине или укладывается в коленно-локтевое положение. После смазки вазелином тубус обтуратором вводят вращательным движением в прямую кишку; затем обтуратор извлекают и заменяют светоносителем, после чего включают свет. Показаниями для ректороманоскопии являются кровянистые выделения, подозрительные на рак прямой кишки, запущенные формы рака шейки, перфорация гнойников в прямую кишку.
Пертубация . Определение проходимости фаллопиевых труб способом продувания их воздухом носит название пертубации. Пертубация была предложена Рубином. По Рубину, кислород пропускался из баллона под контролем манометра через канюлю в полость матки под давлением 100 мм ртутного столба. Попадание газа в брюшную полость определялось флуороскопически или рентгенографически. У нас метод пертубации был разработан А. Э. Мандельштамом, который предложил свой прибор. Прибор Мандельштама состоит из следующих частей: грушевидного баллона, нагнетающего воздух, манометра, стеклянной банки с резиновой пробкой, через которую пропущены две стеклянные трубочки - приводящая и отводящая, резиновых трубок, соединяющих все части прибора; к концу отводящей резиновой трубки присоединяется специальная металлическая канюля с конусовидным наконечником и отверстием на конце. Целесообразно иметь набор таких канюль разного диаметра. Стеклянная банка наполняется дезинфицирующим раствором и служит для визуального контроля прохождения воздуха через систему. Сходный с прибором Мандельштама аппарат Зельгейма отличается от него отсутствием банки с жидкостью, и вместо грушевидного баллона в нем воздух нагнетается большим шприцем.
Продувание труб следует производить в первую неделю после окончания менструаций . Перед продуванием необходимо тщательно исследовать больную бимануально, исследовать флору влагалища и цервикального канала и проверить реакцию оседания эритроцитов. Показанием к пертубации является так называемый «тубарный фактор» при бесплодии (для установления проходимости труб). К противопоказаниям к продуванию относятся: беременность, патологические кровотечения, острые и подострые воспалительные процессы и опухоли придатков и матки.
Техника продувания труб заключается в следующем. После дезинфекции наружных половых органов и влагалища вводятся влагалищные зеркала, пулевыми щипцами захватываются передняя и задняя губы шейки, зеркало Симона заменяется зеркалом Фрича, шейка матки смазывается йодом, а цервикальный канал только спиртом после тщательного обтирания и удаления слизистой пробки. Направление шеечного канала устанавливается с помощью зонда. Между пулевыми щипцами в полость матки вводится канюля соответствующего калибра. Врач плотно прижимает правой рукой канюлю к шейке, фиксируя левой рукой шейку матки пулевыми щипцами. Для лучшей герметичности и сужения наружного зева можно перекрещивать пулевые щипцы. Помощник нагнетает баллоном воздух, за давлением которого следят по манометру. При этом возможны следующие положения: 1) стрелка движется вперед и назад, но не поднимается выше 50-80 мм - хорошая проходимость труб; 2) стрелка подымается на 100-200 мм и медленно опускается - одна или обе трубы проходимы; 3) стрелка подымается до 150- 200 мм и останавливается неподвижно - трубы непроходимы.
Прохождение воздуха в брюшную полость обычно прослушивается 5 области гипогастрия стетоскопом или фонендоскопом через брюшную стенку (свистящий звук). Если воздух попадает в брюшную полость, у больных иногда появляются боли в плече и лопатке - френикус-симптомом. После исследования инструменты удаляют, влагалище протирают тампоном и больную укладывают в постель.
Позже С. А. Ягунов предложил более сложный аппарат, позволяюший измерять количество введенного воздуха и получать более точные сведения о состоянии труб. Этот аппарат позволяет также регистрировать и получать графическую запись сокращений труб.
В настоящее время руководимая нами клиника, как и некоторые другие, пользуется усовершенствованным аппаратом для продувания труб, который выпускается нашей промышленностью; аппарат этот позволяет получать кимографическую запись сокращения труб и дает представление о характере трубной патологии (спазмы, стенозы, нарушения перистальтики).
Качества этого аппарата были изучены в клинике И. С. Розовским и П. П. Никулиным. В статье этих авторов указывается на возможность получения шести типов кимографических кривых, характеризующих различное состояние труб. При кимографической пертубации обнаруживается в среднем 10-12 остилляций труб в 1 минуту. При проходимости труб обычно наблюдается френикус-симптом и чувство давления под ложечкой.
Отрицательным моментом при продувании труб описанным выше аппаратом является невозможность полностью исключить обратное выхождение воздуха через шеечный канал.
Продувание труб со стороны брюшной полости через ампулярный конец трубы было предложено Куртисом. Первоначально Куртис пользовался пятиграммовым шприцем Рекорда, носик которого вставлял в воронку трубы, причем пальцами прижимались фимбрии; в дальнейшем Куртис предложил пользоваться специальной канюлей. Мы уже много лет применяем для продувания труб со стороны брюшной полости 5- или 10-граммовый шприц Рекорда, на носик которого надевается резиновый наконечник от спринцовки Тарнавского. В просвет трубы вводят наконечник Тарнавского и пальцами фиксируют фимбриальную часть трубы к наконечнику. Шприцем в трубу медленно нагнетается воздух; при проходимости труб прослушивается клокочущий звук вследствие продвижения воздуха из узкого отверстия в широкую полость матки и влагалища. В случае непроходимости труба раздувается выше места препятствия.
Переходим к описанию некоторых исследований половых органов женщины с помощью рентгеновых лучей: метросальпингографии, введения в брюшную полость воздуха (газа) - пневмоперитонеум - и рентгенодиагностики для обнаружения инородных тел в мочевом пузыре и в полости таза.
Метросальпингография . Получение при помощи рентгеновых лучей контрастных изображений полости матки и труб носит название метросальпингографии. Окончательное развитие метросальпингографии было достигнуто после получения хорошего контрастного вещества, не раздражающего ткани,- йодолипола (йодипин). Йодолипол представляет собой коллоидное соединение йода с маковым маслом.
Техника метросальпингографии следующая: после очищения кишечника, опорожнения мочевого пузыря и дезинфекции наружных половых органов и влагалища больная укладывается на столе рентгеновского кабинета. Зеркалами обнажается шейка, которую захватывают пулевыми щипцами и низводят. После удаления слизистой пробки и дезинфекции цервикального канала спиртом в шейку вводят металлический наконечник шприца Брауна или специальный наконечник с коническим утолщением. Наконечник присоединяется к 10-граммовому шприцу с контрастным слегка подогретым раствором, йодолипол вводят очень медленно. Первый снимок производится сразу после введения контрастной массы, следующие снимки - через 3-5 минут. Признаком проходимости труб является обнаружение йодолипола в брюшной полости в виде шариков и скоплений.
Метросальпингография широко применяется для диагностики и отчасти для лечения трубного бесплодия. Метрография имеет значение для диагностики опухолей матки, в особенности подслизистых фибромиом, и пороков развития ее. Пертубация, метро- и сальпингография взаимно дополняют друг друга. Противопоказания к метросальпингографии следующие: воспалительные процессы в острой и подострой стадиях - эндоцервициты, тяжелые кольпиты, обширные эрозии, аднекситы и в особенности мешотчатые воспалительные опухоли труб; кровотечения, как менструальные, так и патологические; тяжелые общие заболевания сердца, легких, печени.
Во избежание спазма интерстициальной части труб следует выждать 3 минуты после введения канюли или применить подкожное впрыскивание раствора атропина (1 мл 0,1% раствора). При пертубации, если воздух проходит толчкообразно, возможно образование аэросальпинкса; описаны случаи шока, даже воздушной эмболии после пертубации. Нередким осложнением после пертубации, значительно реже после сальпингографии, является возникновение инфекции. Так, при нераспознанном аднексите после пертубации может возникнуть пиосальпинкс или даже пельвиоперитонит.
Наложение пневмоперитонеума . Метод введения в брюшную полость воздуха (газа) путем прокола брюшной стенки имеет уже 50-летнюю давность. Для наложения пневмоперитонеума применяется прибор, состоящий из двух градуированных стеклянных сосудов, один из которых наполнен газом (воздух, углекислота), другой - водой, вытесняющей через систему резиновых трубок газ. Система заканчивается пункционной иглой. Прокол брюшной стенки производится ниже уровня пупка, в лежачем положении больной, у середины левой прямой мышцы. Захвативши кожу в виде складки, производят скальпелем насечку кожи, через которую без всякого насилия вводят иглу в косом направлении кзади и кнутри; после этого из системы пускают воздух в количестве, которое должно быть точно определено. Обычно вводят от 500 мл до 2-3 л. Иглу извлекают и производят рентгеновский снимок.
С помощью пневмоперитонеума удается получить представление о расположении половых органов, состоянии связочного аппарата, о наличии опухолей и отношении их к соседним органам, а также об имеющихся в брюшной полости спайках и сращениях.
Пневмоперитонеум применяется и для лечебных целей, главным образом для лечения туберкулеза женских половых органов. Впервые этот метод предложил в нашей стране в 1892-1893 гг. Д. М. Кишенский. Этим методом широко пользовалась в последнее время М. А. Турдакова.
Гинекологическая рентгенодиагностика . Рентгенодиагностика имеет довольно широкое применение в гинекологии для отыскания инородных тел, для диагностики обызвествленных опухолей, для определения метастазов в костях. С помощью этого метода нам неоднократно удавалось находить инородные тела (иголки, шпильки, обломок стеклянного катетера) в мочевом пузыре, зонды, палочки, шпильки и т. п. в стенках матки и параметриях при криминальном аборте.
Нередко путем рентгенографии можно диагностировать дермоидную кисту яичника при наличии в пей зубов, зачатков челюсти и т. п. Нами был поставлен диагноз перекрученной дермоидной кисты у беременной 6 месяцев, страдавшей припадками болей в животе: на рентгеновском снимке четко выступали зубы и зачаток нижней челюсти. Весьма хорошие результаты дает рентгенография при переломах костей таза.
Пробная лапаротомия и лапароскопия . Пробная лапаротомия применяется в гинекологии для диагностических целей, а также при запущенных злокачественных образованиях гениталий и при туберкулезе женских половых органов. Ею широко пользовался В. Ф. Снегирев.
Лапароскопия - метод осмотра брюшной полости введенным через брюшную стенку специальным прибором с оптической системой.
Лапароскоп для осмотра брюшной полости через влагалище впервые был предложен Д. О. Оттом. Прибор состоит из ложкообразных и плоских зеркал, снабженных маленькой электролампочкой, которая вводится через переднее или заднее кольпотомическое отверстие; женщина при этом находится в положении по Тренделенбургу, брюшная стенка захватывается в области пупка пулевыми щипцами и приподнимается кверху.
Раньше получил известность лапароскоп Якобеуса. В последние годы за границей выпущены новые лапароскопы.
Лапароскопия является еще мало распространенным методом.
Перевод Натальи Бастрыгиной
Наблюдается недостаток исследований по поводу вредных психологических эффектов вагинальных осмотров. Недостаток исследований освещает то, что вредные психологические эффекты вагинальных осмотров в значительной мере были проигнорированы или же рассматривались как недостаточно важные для того, чтобы проводить расследование в подтверждение этого. Маленькое количество существующих исследований было проведено главным образом с целью ответа на «тревоги » женщин по поводу осмотров и было сделано с единственной целью узнать, как приспособиться к женщинам и угодить им.
Несмотря на недостаток признания медицинским сообществом вредных психологических последствий вагинальных осмотров, многие из нас действительно испытывают вред. Многие комментарии женщин в этом блоге и на других сайтах выявляют то, что психологические эффекты часто значительны и имеют губительное влияние на наши жизни. В дополнение, психологические эффекты могут быть такими, что их трудно понять, разъяснить и чётко сформулировать. Эта публикация - собрание переживаний от вагинальных осмотров, испытанных мною и другими женщинами, представленных таким образом, чтобы попытаться прояснить проблему и привлечь к ней больше внимания.
Психологический вред № 1. Травма
Первый гинекологический осмотр для женщины может быть травматичным, особенно если она не имеет информации об агрессивной природе осмотра и/или её к этому принуждают, когда она посещает своего врача по различным причинам. В этих случаях женщина неподготовлена и не ожидает, что насильственный осмотр будет иметь место быть. В дополнение, многие врачи не дают полное объяснение тому, что включает в себя вагинальный осмотр, не объясняют причин осмотра или же не предлагают женщине выбора перед процедурой.
Вот что говорит одна женщина о своём первом вагинальном осмотре: «Это унизительно, оскорбительно и больно. Я в первый раз сдавала Пап-тест, это так травмировало меня, что сейчас я вынуждена принимать препарат Xanax (но, как известно, лекарства в таких случаях не помогают) , чтобы избежать панических приступов, когда я в настоящее время сдаю Пап-тест. Мне только 24. Сколько раз мне ещё предстоит пройти это за всю оставшуюся жизнь? Что я буду делать, когда я захочу иметь детей и каждый врач захочет запихнуть в меня свои пальцы или инструменты?» (Тайная гостья)
Психологический вред №2. Потеря контроля
Я не могу представить более недостойного и уязвимого положения, нежели с обнажёнными половыми органами и ногами, расставленными широко в стороны и помещёнными в подпорки, и с полностью одетым врачом, стоящим надо мной. Чувство уязвимости и потеря контроля в этом положении усиливаются, когда у меня нет симптомов болезни, и в связи с этим я не хочу, чтобы мне делали вагинальный осмотр или Пап-тест, но на меня агрессивно надавили и принудили таким образом, что я чувствовала, что у меня нет выхода.
Здесь приведены мысли другой женщины по поводу потери контроля и уязвимости: «Мне 21, и сегодня я ходила на свой первый мазок. Ужас, как я тревожилась, плакала и была вынуждена уйти с рецептом викодина…Ещё легко отделалась! Но суть моего недовольства в том, что я, как и вы, чувствовала себя так, как будто бы меня оскверняли и сексуально насиловали. Я чувствовала себя чрезмерно тревожно из-за уязвимости в этой ситуации. .. Дело даже не в том, что я никогда не занималась сексом, неприятность заключается именно в том, что меня тыкали и трогали железным остриём. (Анонимно)
Психологический вред №3. Расстройства психики
За такое долгое время женщин привели к тому, чтобы они верили, что вагинальный осмотр - жизненно необходимая часть их здоровья, так что многие больше не задаются вопросом относительно этого и больше не чувствуют, что у них есть выбор. Когда женщина чувствует, что у неё нет выбора, но подвергается насильственно агрессивному осмотру, в ней часто развивается чувство отстранённости, или оцепенения, в попытке отделить себя о того, что происходит с её собственным телом.
Вот что должна сказать Клэр Т. Портер: «Исчезновение личности, которое испытывает женщина, тесно связано с потерей себя…Женщины, проходящие через эти процедуры, жалуются на чувство небытия» (Raymond 1993, xv). Я не могу отделаться от ощущения, что моё тело, особенно его самые интимные зоны, отняли у меня. Этот хирург и сексуально озабоченный врач-ординатор оба оценивали мою лобковую зону. Сейчас вид моих гениталий находится в их сознании. Я чувствую, что моя женственность теряется и чувствую, что они довольны тем, что забрали её у меня. Это невероятная власть для них. Ублюдки.
Психологический вред №4. Обесценивание
Ценность, которую женщины придают неприкосновенности своих половых органов, никоим образом не находит отражения в подходах многих практикующих врачей. Ожидается, что с нами всё должно быть в порядке при таком типе осмотров. Разве раньше нас всё время не учили держать ноги вместе, сидеть со скрещенными ногами и не позволять незнакомцам трогать нас? Разница между ролью, которую, как ожидается, мы должны играть в повседневной жизни, и ролью, к которой, как ожидается, мы должны приспособиться в течение вагинального осмотра, огромна. Выходит, есть расхождение огромной величины, между тем, что мы ощущаем во время вагинального осмотра и тем, что нам предписывают ощущать. Недостаток осведомлённости о том, что мы чувствуем, запутывает, принижает и обесценивает нас. Мы теряем чувство стабильности, доверия и безопасности.
Крисс (Соединенное королевство): Это все произошло с такими объяснениями: «Вы должны это сделать потому, что Вы женщина» или «Я врач и потому могу видеть и трогать твое тело». И я не знаю о чем они говорят, пока они учатся на медиков, также мне непонятно, как эти люди видят на столе для гинекологических процедур женщину с расставленными ногами и в это время подвергаемую осмотру и шепчутся. Я продолжаю помнить мой первый гинекологический осмотр. Мне было только 17, врач мужского пола с силой раздвинул мне колени, и как я могла не исполнить его команды, его приказы и раздвинула ноги. Я чувствую себя изнасилованной - Я БЫЛА ИЗНАСИЛОВАНА. . .
Психологический вред №5. Обесчеловечивание
Все женщины имеют право на неприкосновенность и достоинство (за исключением, хм, конечно того случая, когда они находятся у врача!) Название, которое закреплено за «вагинальными» осмотрами, заботливо несексуальное при том, что то, что имеет место быть во время осмотра, это нечто более интимное, чем большинство женщин позволяют своему супругу делать. Это жестоко ожидать от женщины, что она когда-либо будет подвергаться экстремальному воздействию такого типа и ошибочно предполагать, что женщина станет нечувствительной к этому через какое-то время. Ожидать от женщины того, что она привыкнет к осмотрам, - это жестоко и бесчеловечно.
Жасмин: . . . Я также уверенна в том, что эти гинекологические осмотры - насилие, даже если женщина принимает их. Она может на словах и логически быть согласна с ними, но ее тело продолжает кричать НЕТ, и большинство женщин не прислушивается к их телесным ощущениям в этом случае. Со всеми чувствами как страха рака, внушаемого врачами, так и страха самого осмотра, она не может принять рациональное решение (да оно и не может быть рациональным, поскольку рациональность заключена в том, чтобы оправдывать это испытание и рассматривать её ощущения как нерациональные), поскольку разум блокирован страхом и не может идти речи о принятии трезвого решения, как раз это и хотят врачи. Вот некоторые выгоды эти врачей, и вот почему они продолжают использовать эти средневековые процедуры:
удовлетворение своих грязных сексуальных желаний,
опыт контроля и власти над жертвой процедуры,
для получения денег,
а также страх, возникающий в результате осмотра, надолго травмирует жертву, и она в своем страхе неспособна ясно мыслить дальше, и у нее возникает ощущение, что эти осмотры ей необходимы. (опубликовано 10 октября 2012 года в 5.04 вечера)
Психологический вред №6. Утеря доверия
Продолжительное, всепроникающее чувство недоверия по всей вероятности должно сформироваться тогда, когда кто-нибудь испытывает насилие от лица, которое находится в том положении, что ему, по идее, надо доверять. Недоверие, которое возникает в результате переживаний в течение вагинального осмотра, может стать продолжительным препятствием для доступа женщины к медицинским услугам. Женщины, которые травмируются от действий их врача, связанных с вагинальными осмотрами, намного меньше доверяют системе здравоохранения в целом.
FerretGirl01 : Я просто до смерти боюсь гинекологов, это потому что мой первый гинекологический осмотр был для меня травмой. Я в то время была еще девственницей и эта процедура нанесла мне такой вред, что я не выдержала и заплакала. И даже после того как я сказала врачу остановиться, она не припомнила не одного примера из своей практики, когда она бы останавливалась, и продолжила осмотр. Я чувствовала себя изнасилованной…напуганной…и это причинило мне так много вреда, что я постоянно ощущаю боль. У меня началось кровотечение, и когда я пришла домой, я обнаружила, что моя“вишенка” была порвана, потому что врач была напориста и жестока со мной во время процедуры. Эти воспоминания продолжают тревожить меня. . .
Психологический вред №7. Страх
Страхи всех видов сопровождают осмотр. Страх последствий отказа, страх последствий согласия и страх последствий признания в этом.
Аноним: Мне 22 года и я никогда не посещала гинеколога! Каждый раз, когда я думаю об этом, я жутко пугаюсь и чувствую себя нехорошо. И я даже не боли боюсь - я боюсь вмешательства в мою интимность, оказаться на спине и потерять контроль над происходящим. Каждый раз, когда я думаю над этим, это такое ощущение, в котором я нахожусь в роли жертвы, и я на самом деле **не хочу** чтобы это произошло, даже если я стараюсь превозмочь страх и думать, что я нуждаюсь в этом. Я опасаюсь каждого касания моего тела, потому что я была принуждена к тому, чтобы позволять им совершать такое надо мной, при этом я испытываю чувство беззащитности и невозможности повлиять на что либо. Я не хочу быть изнасилованной. . . И я так этим НАПУГАНА .
Пишет член сообщества «AVEN» : Доктора часто психологически нажимают на пациентов для того, чтобы произвести процедуру, и прививают чувство страха того что они заболеют раком, тем, кто отказывается проходить осмотр. Я думаю, что они настаивают на вагинальных осмотрах больше, чем на том, чтобы люди бросили курить. Я считаю что процедура абсолютно негуманна. И если вы думаете, что я должна с этим смириться, послушайте: на эту тему можно много разглагольствовать. Постоянно сталкиваюсь с мнением, что женщина должна «принять это» и «перебороть себя».
Психологический вред №8. Отчаяние
Когда мир постоянно игнорирует все попытки женщин быть понятыми, это может привести к чувству отчаяния. Когда никто не считается с их пониманием того, что произошло, и это обесценивается, когда игнорируются их страхи, травмы и другие переживания, их место в мире и самоощущение могут измениться. Женщины часто остаются одни со всепроникающим чувством безнадёжности и отчаяния.
Аноним: Сегодня я первый раз сдавала Пап-тест. Я не так уж часто плачу, но в этот раз я плакала, как ребёнок. Это были самые травмирующие переживания в моей жизни. Мне 18, и у меня был только один сексуальный партнёр. Результаты теста расстроили меня, так как были достаточно плохими. Но то, что было самым худшим для меня и заставило меня ужасаться и испытывать кошмары, заключалось в следующем. Никто не говорил мне, что во время этого теста врач соберётся засунуть свои руки в мои полости. ИЗВИНИТЕ МЕНЯ?! Разве никто не видит, что это насилие!! Я плакала так сильно. Сегодня, то есть на следующий день после этого, я отхожу от этого, я хочу, чтобы никто ко мне не прикасался и чувствую только отвращение… Мне не следовало участвовать в этом, особенно в моём раннем возрасте, я думаю. Меня унизили, изнасиловали и травмировали.
Элизабет: В одном из блогов молодая женщина была так расстроена Пап-тестами, что она хотела, чтобы её выключили… это шокирующе, ей сказали, чтобы она забыла об этом и наслаждалась жизнью - это тестирование украло у многих женщин наслаждение быть здоровой, молодой и женственной и часто вторгается в наш ум, физическую интимность и достоинство, вредит нашему здоровью и жизни, разрушает отношения, особенно после травмирующего обращения. Это вгоняет в депрессию.
В заключение я хотела бы сказать, если Вы находите, что у Вас есть «тревоги» относительно вагинальных осмотров, Вы можете воспрянуть духом, потому что, как видите, ваши беспокойства ИМЕЮТ ЦЕННОСТЬ. Радует то, что больше женщин начинает осознавать, что у них есть право на информированное согласие на обследование. В дополнение, сейчас есть альтернативные способы проверки на рак шейки матки, такие как Delphi self-screener, который доступен во многих странах. Поскольку я не имею медицинского образования и не являюсь специалистом в области медицинских переводов, я не могу оценить достоверность следующей информации, и поэтому предлагаю вам самостоятельно изучить её. Смотрите Singapore - Dutch Collaboration: http://www.delphi-bioscience.com/SiteCollectionDocuments/Media%20Release_March%2026,%202012.pdf .
В средние века гинекология хотя и возродилась, но попала под влияние мистицизма и лженаучных представлений. Медицина и, в частности, акушерство и гинекология в этот период довольно слабо развивались, как и вся медицинская наука и естествознание в Европе, так как наука была под сильным влиянием церкви и средневековой религии
. Религия насаждала совершенно фантастические идеи вроде догмата "о Непорочном Зачатии", церковные фанатики в средние века внушали мысль о том, что дети могут рождаться от дьявола и т. д. всякие критические высказывания по поводу подобных диких взглядов со стороны ученых и врачей вызывали их преследование, изгнание из родной страны и пытки инквизиции. Вполне понятно, что подобное положение гибельно сказывалось на развитии акушерской науки и гинекологии.
В период классического средневековья, когда в западной Европе господствовала схоластика и в университетах занимались главным образом компиляцией и комментариями отдельных рукописей древних авторов, ценное эмпирическое наследие античного мира сохранили и обогатили врачи и философы средневекового Востока (Абу бакр ар - рази, ибн Сина, ибн Рушд и другие.
И все же медицина продолжала развиваться. Так, в Византии в IX веке впервые была основана высшая школа, в которой изучались научные дисциплины и медицина. История сохранила нам имена византийских врачей орибазия, Павла (из Эгины) и др., которые продолжали развивать наследие своих предшественников. При этом акушерство продолжало оставаться на очень низкой ступени развития. Занятие акушерством в средние века считалось низким и неприличным для врачей - мужчин. Родоразрешение продолжало оставаться в руках бабок - повитух. Только в самых тяжелых случаях патологических родов, когда роженице и плоду угрожала смерть, "Бабки" призывали на помощь - хирурга, который чаще всего применял плодоразрушающую операцию. К тому же хирурга приглашали не к каждой роженице, а преимущественно к роженице состоятельного класса. Остальные, несостоятельные роженицы, удовлетворялись помощью "Бабки" и вместо действительной акушерской помощи получали от них наговоренную воду, амулет или то или иное невежественное пособие. Не приходится удивляться, что при такой помощи, при несоблюдении элементарных требований гигиены смеанатомияртность в родах и в послеродовом периоде была очень высокой. Беременные женщины под постоянным страхом смерти жили. Исправление неправильного положения плода путем поворота, это великое достижение древности, было забыто или не использовалось большинством врачей.
Только эпоха ренессанса дала новый виток в углублении и систематизации всех наук и здания научной гинекологии. Новое направление в медицине появилось в трудах парацельса, везалия и др. Новаторы прогрессивного течения стремились развивать медицинскую науку на основе опыта и наблюдения. Так, один из крупнейших врачей - реформаторов эпохи возрождения парацельс (1493-1541) отверг учение древних о четырех соках человеческого тела, считая, что процессы, происходящие в организме, являются процессами химическими. Великий анатом а. везалий (1514-1564) исправил ошибку Галена в отношении сообщений между левым и правым отделами сердца и впервые правильно описал строение матки женщины. Другой знаменитый анатом итальянец Габриель фаллопий (1532- 1562) подробно описал яйцепроводы, получившие его имя (фаллопиевы трубы.
В этот период стала бурно развиваться анатомия. Это привело к большому числу открытий также в области гинекологии. В ХVI веке появились первые атласы - пособия для акушерок. Следует перечислить ученых, которые внесли значительный вклад в развитие гинекологии и акушерства.
Евстахий (1510-1574), римский профессор анатомии очень точно описал строение женских половых органов, основываясь на массовом вскрытии трупов в госпиталях.
Аранций (1530 - 1589), ученик визалия, вскрывая трупы беременных женщин, он описал развитие человеческого плода, его связь с матерью. Одну из основных причин трудных родов он видел в патологии женского таза.
Боталло (1530-1600) описал кровоснабжение плода.
Амбруаз паре (1517-1590) - знаменитый французский хирург и акушер, восстановил и усовершенствовал забытый способ поворота плода на ножку. Он рекомендовал использовать быстрое освобождение содержимого матки для остановки маточного кровотечения. Им впервые был изобретен молокоотсос.
Траутману принадлежит достоверно успешное производство кесарева сечения на живой роженице.
Гинекологическая хирургия возродилась несколько ранее: как отдел чистой хирургии, она отделилась от акушерства ещё в средние века. Работы европейских анатомов 16-17 веков (Т. бартолина, Р. граафа и др.) Содержат описание физиологического строения женщин. Уже в следующем веке гинекология как самостоятельная наука оформилась.
В эпоху возрождения развитие научной анатомии (а. везалий, Дж. Фабриций, Г. фаллопий, б. Евстахий) и физиологических знаний создали предпосылки для развития научного акушерства и гинекологии. Первое в западной Европе обширное руководство "О Женских Болезнях" ("De Mulierum Iiffeclionibus") составлено в 1579 г. Луисом меркадо (Mercado, Luis, 1525-1606) - професором университета г. Толедо (Испания.
Большое значение для развития акушерства и гинекологии имела деятельность Амбруаза паре, который вернул акушерству забытую операцию поворота плода на ножку, ввел в широкую практику гинекологические зеркала и организовал при парижском госпитале Hotel - Dieu первое родовспомогательное отделение и первую в Европе акушерскую школу. В нее принимались только женщины; обучение длилось 3 месяца, из них 6 недель отводилось на практические занятия.
Бурно развивающиеся наука и медицина этого периода позволяли проводить достаточно сложные полостные и гинекологические операции. Были предложены оригинальные методы удаления абсцессов из полости малого таза, пластика женских половых органов. Под это влияние также и акушерство попало. Впервые Чемберленом (шамберленом), а позже - Л. гейстером было предложено использование акушерских щипцов при сложных родах.
Разрабатывались новые диагностические методы, позволявшие определить правильность, срок течения родов, а также состояние плода. Изучались такие анатомические понятия, как размеры таза, что позволяло в последующем более или менее точно предсказать течение родов, и соответственно быть готовым ко всем неприятностям. Изобретение Левенгуком микроскопа позволило более детально изучить строение женских половых органов, на основе которых стали складываться начальные представления о функции различных отделов репродуктивного тракта. Стали усовершенствоваться операции аборта, хотя церковь сильно мешала этому.
В XIX столетии вводится в систему обучение акушерско - повивальному делу в специальных школах. Однако наряду с этим сохраняются представления о характере патологических процессов, возникающих в женских половых органах, а также о их физиологических направлениях. Область физиологии и патологии женских половых органов настолько расширилась, что она выделилась в отдельную медицинскую дисциплину - гинекологию. В соответствии с этим появляется новая специальность - врачей - гинекологов. К ним переходит также хирургическое лечение женских болезней; возникает оперативная гинекология. Открываются гинекологические клиники, а в больницах - гинекологические отделения.
Акушерства и гинекологии. Акушерство и гинекология
Гинекология (от греч. гинеко- - женщина и -логия - изучение) - отрасль медицины, изучающая заболевания, характерные только для организма женщины, прежде всего - заболевания женской репродуктивной системы. Большинство врачей-гинекологов на современном этапе также являются акушерами. Теснейшим образом гинекология связана с акушерством, изучающим явления в женском организме, относящиеся к беременности и родам, от момента зачатия до конца послеродового периода; близко стоит она так же к хирургии и другим отделам практической медицины, - нервным, внутренним болезням и т. д.; выдающиеся представители гинекологии были в громадном большинстве в то же время акушеры или хирурги; но половая жизнь женщины так сложна, столь влияет на отправления всех органов её организма, и патологические изменения её половой сферы так многочисленны и разнообразны, что гинекология сама собой выделилась в отдельную науку. Акушерство - область гинекологии, наука, занимающаяся теоретическими и практическими вопросами беременности, родов и родовспоможения. Ранее в акушерство входил уход за новорождённым, в настоящее время выделившийся в неонатологию.
Акушерство и гинекология
Акушерство (отфр. accoucher – помогать при родах) – учение о беременности, родах и послеродовом периоде и гинекология (от греч. gyne, gynaik (os) – женщина; logos – учение) – в широком смысле слова – учение о женщине, в узком смысле – учение о женских болезнях – являются древнейшими отраслями медицинских знаний. До XIX в. они не разделялись, и учение о женских болезнях было составной частью учения о родовспоможении.
Первые сведения о родовспоможении и женских болезнях содержатся в медицинских текстах древнего Востока:, китайских иероглифических рукописях, египетских папирусах («гинекологический папирус» из Кахуна, XIX в. до н. э., и папирус Г. Эберса, XVI в! до н. э.), вавилонских и ассирийских клинописных табличках,(II-I тысячелетия до н. э.), индийских аюрведических текстах. В них говорится о женских болезнях (смещении матки, опухолях, воспалениях), диететике беременных, нормальных и осложненных родах. В самхите известного хирурга древней Индии Сушруты упоминается о неправильном положении плода в матке и операциях поворота плода на ножку и на головку, а в необходимых случаях – об извлечении плода путем плодоразрушающих операций.
«Гиппократов сборник» содержит ряд специальных работ: «О природе женщины», «О женских болезнях», «О бесплодии» и др., в которых приведены описания симптомов болезней матки и методов удаления опухолей при помощи щипцов, ножа и раскаленного железа. Древние греки знали и о кесаревом сечении, однако производили его только на мертвой женщине с целью извлечения живого плода (согласно мифологии, так был рожден бог врачевания Асклепий). Заметим, что первые достоверные сведения об успешной операции кесарева сечения на живой роженице относятся к 1610 г., ее произвел немецкий акушер И. Траутман (I. Trautmann) в г. Виттенберг. В заключительный период истории древней Греции – эпоху эллинизма, когда александрийские врачи начали производить анатомические вскрытия, занятие акушерством и гинекологией стало выделяться в самостоятельную профессию. Так, известным акушером своего времени был ученик Герофила Деметрии из Апамеи (II в. до н. э.). Он изучал развитие беременности, причины патологических родов, дал анализ различного рода кровотечений и разделил их на группы. Другой александрийский врач Клеофант (II в. до н. э.) составил обширное сочинение по акушерству и женским болезням.
В Средние века гинекология хотя и возродилась, но попала под влияние мистицизма и лженаучных представлений. Медицина и, в частности, акушерство и гинекология в этот период довольно слабо развивались, как и вся медицинская наука и естествознание в Европе, так как наука была под сильным влиянием церкви и средневековой религии. Религия насаждала совершенно фантастические идеи вроде догмата “о непорочном зачатии”, церковные фанатики в средние века внушали мысль о том, что дети могут рождаться от дьявола и т. д. Всякие критические высказывания по поводу подобных диких взглядов со стороны ученых и врачей вызывали их преследование, изгнание из родной страны и пытки инквизиции. Вполне понятно, что подобное положение гибельно сказывалось на развитии акушерской науки и гинекологии.
И все же медицина продолжала развиваться. Так, в Византии в IX веке впервые была основана высшая школа, в которой изучались научные дисциплины и медицина. История сохранила нам имена византийских врачей Орибазия, Павла (из Эгины) и др., которые продолжали развивать наследие своих предшественников. При этом акушерство продолжало оставаться на очень низкой ступени развития. Занятие акушерством в средние века считалось низким и неприличным для врачей-мужчин. Родоразрешение продолжало оставаться в руках бабок-повитух. Только в самых тяжелых случаях патологических родов, когда роженице и плоду угрожала смерть, “бабки” призывали на помощь-хирурга, который чаще всего применял плодоразрушающую операцию. К тому же хирурга приглашали не к каждой роженице, а преимущественно к роженице состоятельного класса. Остальные, несостоятельные роженицы, удовлетворялись помощью “бабки” и вместо действительной акушерской помощи получали от них наговоренную воду, амулет или то или иное невежественное пособие. Не приходится удивляться, что при такой помощи, при несоблюдении элементарных требований гигиены смертность в родах и в послеродовом периоде была очень высокой. Беременные женщины жили под постоянным страхом смерти. Исправление неправильного положения плода путем поворота, это великое достижение древности, было забыто или не использовалось большинством врачей.
История развития гинекологии. Древний мир
История медицины указывает, что в древнейшие времена развитие акушерства, гинекологии и хирургии шли рядом; в книгах Моисея, у Пророков, в Талмуде и т. д. имеются ясные сведения о повивальных бабках, месячных, женских болезнях и способах их лечения. Судя по книгам Гиппократа, познания по гинекологии были в то время (400-е года до н. э.) довольно обширны, а при гинекологических исследованиях и тогда прибегали к пальпации и ручному диагнозу; приемы ручного исследования считались необходимыми для определения смещения, выпадения и наклонения матки, присутствия опухолей, и страданий маточной шейки и рукава. В древние времена употребляли уже и гинекологические инструменты; так при раскопках Помпеи найдено трёхстворчатое рукавное зеркало, раскрывавшееся посредством винта, о рукавном зеркале упоминает Павел Эгинский. Способы лечения женских болезней практиковались в древние времена - местные: подкуривания, спринцевания, пессарии, банки, припарки, примочки и пр.; и внутренние: слабительные, рвотные, специальные для женщин травы и коренья и пр.
Гинеколог в средневековье. Акушерство и гинекология в Средние века
В Средние века гинекология хотя и возродилась, но попала под влияние мистицизма и лженаучных представлений. Медицина, и, в частности, акушерство и гинекология развивались довольно слабо в силу того, что наука находилась под влиянием церкви и религии. Религия насаждала совершенно фантастические идеи вроде догмата "о непорочном зачатии". Всякое инакомыслие преследовалось и порой сопровождалось изгнанием из родной страны и инквизицией.
В период классического средневековья, когда в Западной Европе господствовала схоластика и в университетах занимались главным образом компиляцией и комментариями отдельных рукописей древних авторов, ценное эмпирическое наследие античного мира сохранили и обогатили врачи и философы средневекового Востока (Абу Бакр ар-Рази, Ибн Сина, Ибн Рушд и другие).
И все же медицина продолжала развиваться. Так, в Византии в IX веке впервые была основана высшая школа, в которой изучались различные научные дисциплины и медицина. Однако акушерство продолжало оставаться на очень низкой ступени развития. Занятие акушерством в средние века считалось низким и неприличным для врачей-мужчин. Родоразрешение продолжало оставаться в руках бабок-повитух. Только в самых тяжелых случаях, когда роженице и плоду угрожала опасность, прибегали к помощи опытного хирурга, который чаще всего применял плодоразрушающую операцию. Стоит отметить, что воспользоваться помощью хирурга имели возможность преимущественно роженицы состоятельного класса. Роженицам же более низкого происхождения приходилось обходиться помощью "бабок". Как известно, средние века характеризовались бедственным санитарно-гигиеническим положением. Таким образом, не приходиться удивляться, что при несоблюдении элементарных требований гигиены смертность в родах и в послеродовом периоде принимала огромные масштабы.
Родоначальником акушерства в европе в середине XVIII века считается. Средние века
Медицина в этот период была под сильным влиянием религии, поэтому развивалась довольно слабо. Церковь насаждала совершенно фантастические идеи вроде догмата «о непорочном зачатии». Всякие критические высказывания по поводу подобных взглядов со стороны ученых и врачей вызывали их преследование, изгнание из родной страны и пытки инквизиции. Вполне понятно, что подобное положение гибельно сказывалось на развитии акушерской науки. И все же медицина продолжала развиваться. Так, в Византии в IX веке впервые была основана высшая школа, в которой изучались научные дисциплины, в том числе медицина. История сохранила нам имена византийских врачей Орибазия, Павла (из Эгины) и других, которые продолжали развивать наследие своих предшественников.
Центрами высшего образования, в том числе и медицинского, были университеты, начавшие появляться с XI века. Учащихся в университетах было очень немного. Основой всех наук являлось богословие. Господствующей формой идеологии в то время была религия, пронизывавшая все преподавание, которое исходило из того положения, что все возможные знания уже преподаны в Священном Писании.
Однако, хотя в раннем и среднем периодах феодализма (с V по X век и с XI по XV век) религия и схоластика являлись тормозом в развитии науки, среди врачей находились такие, которые не только учились по книгам Гиппократа, Сорана, Цельса, Павла, но и продолжали изучение природы и ее явлений. И все же акушерство оставалось на очень низкой ступени развития. Занятие акушерством в средние века считалось низким и неприличным для врачей-мужчин. Родоразрешением по-прежнему занимались бабки повитухи. Только в самых тяжелых случаях, когда роженице и плоду угрожала смерть, повитухи призывали на помощь мужчину-хирурга, который чаще всего применял плодоразрушающую операцию. К тому же хирурга приглашали не к каждой роженице, а преимущественно к женщинам состоятельным. Остальные удовлетворялись помощью «бабки» и вместо действительной акушерской помощи получали от них наговоренную воду либо амулет. Не приходится удивляться, что при такой помощи при несоблюдении элементарных требований гигиены смертность в родах и в послеродовом периоде была очень высокой. Исправление неправильного положения плода путем поворота - это великое достижение древности - было забыто или не использовалось большинством врачей.
Основоположник гинекологии в России. Развитие отечественного акушерства и гинекологии
В России возникновение акушерства относится к середине 18 в., однако этому предшествовал многовековой донаучный период. Помощь во время родов обычно оказывалась знахарками и повитухами (повивать - означало принимать младенца), которые располагали лишь случайными сведениями и примитивными навыками. Первые законоположения, касающиеся деятельности повивальных бабок, были изданы Петром I и вызывались экономическими интересами государства (огромная детская смертность, снижение рождаемости). Состояние родовспоможения волновало передовых людей России, находило отражение в их трудах. Так великий русский ученый М.В. Ломоносов в письме "О размножении и сохранении российского народа" (1761 г.) считал необходимым "сочинить наставления на российском языке" по повивальному искусству, организовать "богодельные дома" для незаконнорожденных детей. Значительная роль в подготовке повивальных бабок и преподавания акушерства принадлежит выдающемуся организатору военно-медицинского дела и здравоохранения в России П.З. Кондоиди (1720 - 1760 гг.). По его предложению был издан Сената, в соответствии с которым в 1757 г. в Москве и Петербурге были открыты первые "бабичьи" школы по подготовке повивальных бабок. Преподавание в школах состояло из трехлетнего теоретического курса повивального искусства и практических занятий, велось на немецком и русском языках. П.З. Кондоиди создал при Медицинской канцелярии первую в стране публичную медицинскую библиотеку, добился разрешения направлять русских врачей за границу для совершенствования и подготовки к преподавательской работе. Первые родовспомогательные учреждения в России были открыты в Москве (1764 г.) и Петербурге (1771 г.) в виде повивальных отделений на 20 коек. Основоположником отечественного акушерства является Н.М. Максимович - Амбодик (1744-1812 гг.). Им написано первое руководство по акушерству на русском языке, "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (*1764 - 1786 гг.). Он ввел преподавание акушерства на русском языке, занятия проводил у постели рожениц или на фантоме, внедрил в практику акушерские щипцы. В 1782 г. ему первому из русских врачей, было присвоено звание профессора акушерства. Будучи ученым - энциклопедистом, он оставил фундаментальные работы по ботанике и фармакогнозии, основал русскую медицинскую терминологию.
Становление акушерства и гинекологии, как самостоятельных клинических дисциплин. Акушерство и гинекология в эпоху Средневековья и Нового времени
В период классического Средневековья в Западной Европе господствовала схоластика и в университетах занимались главным образом компиляцией и комментариями отдельных рукописей древних авторов. Около пятнадцати столетий длился период притеснения прогрессивной мысли в медицине. Многочисленные войны средневековья способствовали развитию хирургии, академическая схоластическая медицина была бесполезной во время боевых действий, там были нужны врачи, способные накапливать опыт хирургической деятельности, использовать и передавать его другим. Однако именно в этот период стали возникать первые университеты, которые занимались подготовкой врачей, окончательно сложилась больничная форма медицинской помощи.
Ценное эмпирическое наследие античного мира сохранили и обогатили врачи и философы средневекового Востока. О медицине доисламского периода средневековой арабской истории известно мало. В дальнейшем она, как и вся культура арабского мира, развивалась в соответствии и в рамках идеологии ислама, достигнув в IX-X вв. наивысшего расцвета. Арабские и среднеазиатские врачи обогатили практическую медицину новыми наблюдениями, диагностическими приемами, средствами терапии. В литературном наследии арабских и среднеазиатских врачей содержится много вполне рациональных рекомендаций по гигиене и питанию беременных женщин, уходу за новорожденными и грудными детьми, их вскармливанию.
В России не только в селе или городе, но и в столице царские и боярские жены рожали в большинстве случаев с помощью бабок-повитух, уровень медицинских знаний который был невысок. Иностранные врачи, приглашаемые в Москву к царскому двору, акушерскими умениями тоже владели плохо. Многие из них ехали в Московию с целью личной наживы.
Бабками-повитухами, или повивальными бабками, на Руси называли женщин, помогающих роженице. В большинстве случаев они приглашались при трудных родах, в легких же случаях их приглашали после родов для перевязки пуповины и повития (пеленания) новорожденного. Также бабки-повитухи исполняли с давних времен установленные обычаи и заговоры.
В эпоху Возрождения развитие научной анатомии и физиологических знаний создало предпосылки для развития научного акушерства и гинекологии. Оба эти направления с древних времен и до XIX в. не разделялись, учение о женских болезнях было составной частью учения о родовспоможении. Первое в Западной Европе обширное руководство «О женских болезнях» («De mulieram affectionibus») составлено в 1579 г. Луисом Меркадо. - профессором университета в Толедо (Испания). Большое значение для развития акушерства и гинекологии имела деятельность Амбруаза Паре, который, не получив врачебного образования и не имея врачебного звания, стал хирургом и акушером при дворе короля. Великий француз дал новую жизнь повороту плода на ножку после нескольких сотен лет забвения и возобновил практику кесарева сечения при смерти роженицы. Паре ввел в широкую практику гинекологические зеркала и организовал при парижском госпитале Hotel-Dieu первое родовспомогательное отделение и первую в Европе акушерскую школу. В нее поначалу принимались только женщины; обучение длилось три месяца, из них шесть недель отводилось на практические занятия. Учениками А. Паре были выдающийся французский хирург и акушер Ж. Гийемо (1550-1613) и очень популярная в свое время акушерка Л. Буржуа (1563-1636) - автор книги «О плодородии, бесплодности, родах и о болезнях женщин и новорожденных» (1609).
Чтобы во время осмотра не испытывать дискомфорта, подготовиться к визиту лучше заранее. Опорожните мочевой пузырь. Кишечник, по возможности, тоже должен быть пустым. В противном случае проведение гинекологического осмотра, особенно пальпации
(исследования состояния внутренних органов через кожу руками) для врача будет затруднено, а для вас болезненно. Если вы долго сидите в очереди к гинекологу - не поленитесь сходить в дамскую комнату, когда будет подходить ваша очередь, чтобы опорожнить мочевой пузырь.
Женщине, идущей на прием к врачу-гинекологу, необходимо помнить следующее:
- Перед осмотром лучше принять душ или ванну и надеть свежее белье. Вместе с тем особенно тщательно подмываться не стоит, так как врач должен увидеть микрофлору влагалища в нормальном, «повседневном» состоянии. Категорически запрещается спринцеваться (вводить воду, а тем более антисептические вещества во влагалище с помощью спринцовки): во-первых, спринцевание лишит врача возможности оценить влагалищные выделения, которые для специалиста весьма информативны; во-вторых, мазок, взятый после спринцевания, будет, мягко говоря, не информативным. Не рекомендуется пользоваться специальными интимными дезодорантами или духами.
- За сутки до визита к врачу исключите половые контакты, так как во влагалище часто остается небольшое количество семенной жидкости, мешающей сделать достоверный анализ.
- Лучший период для посещения врача - первые дни после менструации. Во время месячных проходить осмотр и дальнейшие обследования не стоит, за исключением экстраординарных случаев (например, кровотечение, сопровождающееся резкой болью).
Сейчас во многих современных клиниках вам предложат одноразовую пеленку, однако на всякий случай можно взять с собой по крайней мере одноразовые носовые платочки, которые в любом случае пригодятся, да и много места в сумочке они не занимают. Из дома вы можете захватить и носочки, чтобы, подготовившись к осмотру, не идти до гинекологического кресла босиком по полу.
Кроме того, немаловажно психологически подготовить себя для визита к гинекологу, что особенно касается молодых девушек. Нужно понимать, что вопросы врача об интимных особенностях и специфике половой жизни обусловлены медицинской необходимостью. При этом в целях успешной диагностики или лечения ответы должны быть максимально честными и развернутыми. Помните, что специалист никогда не будет осуждать вас за что-либо, а напротив, постарается помочь и объяснить любые трудные моменты.
Ход обследования
Гинекологические осмотры проводятся преимущественно в горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле, которое отвечает всем современным требованиям. Гинекологическое кресло состоит из собственно кресла и подставок для ног (рогаток). Расположиться на гинекологическом кресле не сложно. Вы стелите на поверхность, на которой будете сидеть, салфетку, по ступенечкам забираетесь на само кресло и ложитесь на него так, чтобы ягодицы находились на самом краю гинекологического кресла (такая позиция позволяет провести осмотр безболезненно и почерпнуть максимум информации). Затем поднимаете одну за другой ноги и помещаете их на подставки так, чтобы рогатки оказались в подколенной ямке. Не стесняйтесь и не смущайтесь спросить у гинеколога, как правильно устроиться в гинекологическом кресле, если эта конструкция вам незнакома.
Врач перед осмотром надевает одноразовые стерильные резиновые перчатки, которые уничтожаются после предварительной обработки в специальном дезинфицирующем растворе.
Обследование на гинекологическом кресле начинается с осмотра наружных половых органов. При этом также осматриваются внутренние поверхности бедер, что позволяет выявить варикозное расширение вен, ненормальную пигментацию, характер оволосения и т.п. Затем - большие и малые половые губы, промежность. Для специалиста важно также определить состояние стенок влагалища - не опущены ли они, не возникает ли болезненных ощущений при нажатии. Обязательно осматривается область заднего прохода, что позволяет сразу же выявить наличие геморроидальных узлов, трещин и некоторых других нарушений.
После того как предварительный осмотр наружных половых органов завершен, гинеколог приступает к внутреннему осмотру, одним из основных методов которого является исследование при помощи зеркал .
Данный вид осмотра направлен прежде всего на выявление каких-либо заболеваний влагалища или шейки матки. При всей своей простоте метод очень эффективен в плане диагностики. В зависимости от ситуации, при этом виде исследования используются разные виды зеркал: цилиндрические, створчатые, ложкообразные и некоторые другие. Зеркала - это медицинские инструменты, которые делают из металла (их стерилизуют после осмотра каждой пациентки) или из пластмассы (они одноразовые, их выбрасывают после однократного применения). Другие используемые медицинские инструменты также предназначены для однократного применения (одноразовые) или стерилизуются после каждого пациента. Зеркала бывают разных размеров, доктор подбирает инструмент в зависимости от размера влагалища. Без зеркал полноценно осмотреть влагалище и влагалищную часть шейки матки невозможно. Зеркала позволяют с одной стороны - развести стенки влагалища и увидеть их, а с другой - «развязывают» доктору руки. То есть во время осмотра врач может производить различные манипуляции. Чаще используют створчатые зеркала (рис.1) - доктор может без чьей-либо помощи пользоваться этими инструментами, так как на створчатых зеркалах имеется специальный фиксатор для удержания зеркал в раскрытом состоянии.
Во время проведения осмотра врач обращает внимание на следующие показатели: состояние стенок влагалища, состояние и физиологический характер шейки матки, наличие таких отклонений, как разрывы, эрозия (нарушение целостности или изменение структуры слизистой оболочки, покрывающей шейку матки), эндометриоз (появление очагов внутренней оболочки матки - эндометрия на поверхности шейки матки) и, наконец, особенности влагалищных выделений (цвет, запах, объем и т.п.). В шейке матки есть железы, которые в норме вырабатывают секрет. Этот секрет прозрачный, он выделяется с разной интенсивностью в разные периоды менструального цикла. Так, в середине менструального цикла выделения более интенсивны. Во время осмотра можно оценить количество, цвет и характер отделяемого. Можно оценить так называемый «симптом натяжения слизи». Так, в середине менструального цикла слизь хорошо растягивается, ее можно
вытянуть в «ниточку» до 10 см. Таким образом, при осмотре можно определить даже фазу менструального цикла. При наличии воспаления, вызванного разными возбудителями, могут наблюдаться разные выделения. Так, например, при кандидоз-ном поражении слизистой (молочнице) наблюдаются белые выделения, похожие на творог, при трихомониазе выделения пенятся, при гонорее - имеют гнойный характер. Вся эта информация необходима для точной постановки диагноза.
Во время осмотра в зеркалах производят забор материала для исследования мазка для определения микрофлоры влагалища, а также мазок с шейки матки на цитологическое исследование - исследование клеток шейки матки для выявления онкологических заболеваний.
Следующим по очередности после досмотра в зеркалах является одноручное или двуручное влагалищное исследование . При этом исследовании врач определяет положение, размер, состояние самой матки, маточных труб и яичников. При помощи влагалищного исследования возможно заподозрить эндометриоз. Диагностируются такие заболевания, как миома матки, воспаление придатков, кисты яичников, внематочная беременность, маточная беременность и пр.
Одноручное влагалищное исследование врач проводит одной (правой) рукой. Сначала разводят большие половые губы, а затем осторожно вводят во влагалище указательный и средний пальцы. Все манипуляции проводятся с максимальной осторожностью, женщина не испытывает каких-либо неприятных ощущений. Продолжительность влагалищного исследования зависит от ситуации, в среднем она составляет несколько минут. С помощью этого метода можно определить такие важные для здоровья параметры, как:
- состояние тазовых мышц;
- состояние больших вестибулярных желез, расположенных в толще больших половых губ;
- состояние уретры (мочеиспускательного канала). При ее воспалении путем выдавливания можно получить выделения, которые необходимы для дальнейшего анализа и постановки диагноза;
- состояние влагалища, которое оценивается по таким характеристикам, как объем, растяжимость, складчатость, наличие каких-либо изменений (например, рубцы и пр.). Кроме того, необходимо определить особенности сводов влагалища. Так, при воспалительных процессах в матке своды могут изменить свою форму, стать укороченными, болезненными.
- состояние части шейки матки. Здесь важны такие характеристики, как величина, форма, особенности поверхности (гладкая или бугристая), консистенция (обычная, размягченная, плотная), подвижность, болезненность. Все эти параметры дают огромную информацию как о наличии каких-либо гинекологических нарушений, так и о физиологических особенностях организма женщины, что необходимо учитывать в любых жизненных ситуациях.
В свою очередь, двуручное влагалищное исследование является продолжением одноручного и направлено главным образом на распознавание заболеваний матки, придатков матки и тазовой брюшины. При двуручном исследовании одна рука доктора расположена во влагалище, другая - на передней брюшной стенке.
Одним из самых главных моментов в исследовании матки является определение ее положения. При нормальном состоянии она находится в малом тазу. Тело матки немного отклонено вперед и вверх, а нижняя, влагалищная, часть обращена назад и вниз. В том случае, если положение матки значительно отличается от нормы, можно сделать вывод о наличии некоего заболевания или нарушения. Не менее важным для врача являются величина матки, ее форма, консистенция (например, во время беременности матка мягковатая) и подвижность. Приведем средние показатели по данным параметрам, которые лежат в пределах нормы. Во время влагалищного исследования эти параметры определяются приблизительно. Так, длина матки у нерожавших женщин составляет 7-8 см, у рожавших - 8-9,5 см, ширина в среднем составляет 4-5,5 см. При этом 2 / 3 длины матки должно приходиться на ее тело и 1 / 3 - на шейку.
Форма матки взрослой женщины обычно грушевидная, с гладкой поверхностью. Например, шаровидная форма матки, как правило, наблюдается при беременности и эндометриозе матки. А при наличии такого заболевания, как миома (доброкачественная опухоль матки) и ряда анатомических пороков развития форма матки неправильная.
Консистенция матки может дать специалисту информацию о беременности, при которой матка размягчается. В обычном состоянии наблюдается мышечная плотность.
Относительно подвижности матки: в норме - небольшое смещение при движении вверх, влево, вправо. В том случае, если присутствуют какие-то спаечные образования (спайки - это образования из соединительной ткани, которые обычно остаются после тех или иных воспалительных процессов или оперативных вмешательств), подвижность матки ограничена или вообще отсутствует. Если же матка чрезмерно подвижна, есть основания подозревать отклонения в связочном аппарате.
Помимо вышеназванных параметров, гинеколог обращает большое внимание наболезненность матки. В нормальном состоянии матка безболезненна, т.е. при осмотре женщина не испытывает каких-либо неприятных ощущений. Болезненность же характерна для таких нарушений, как воспалительные процессы, миоматозные узлы и некоторые другие состояния и заболевания.
После того как специалист закончит осмотр матки, он приступает к обследованию ее придатков (доктор исследует области, расположенные сбоку от матки с обеих сторон), при котором можно выявить наличие новообразований (например, опухолей яичника) и спаечных процессов. При этом здоровые яичники должны находиться сбоку от матки, ближе к стенке малого таза, и в норме иметь продолговатую форму. В целом, про осмотр матки и придатков можно сказать, что это необходимая и вполне безболезненная процедура.
Влагалищное обследование во время беременности и родов
Во время беременности влагалищное исследование проводят в следующих случаях:
- При постановке на учет и еще дважды в течение беременности (перед оформлением декретного отпуска - приблизительно в 28 недель - ив конце беременности - в 36 недель). Необходимо отметить, что не стоит бояться влагалищных исследований при угрозе прерывания беременности. Если вас беспокоят тянущие или схваткообразные боли внизу живота или в пояснице, предупредите об этом доктора. Врач будет использовать теплые инструменты, проведет осмотр очень бережно. Такие меры предупредят прогрессирование угрозы прерывания беременности. Следует помнить и о том, что осмотр в данном случае необходим, так как он помогает прояснить ситуацию, установить, имеется ли открытие шейки матки, что во многом определяет дальнейшую тактику лечения.
- При подозрении на возникновение инфекционных заболеваний половых путей. Поводом для таких подозрений могут стать патологические выделения из половых путей, высыпания в области половых органов, неприятные ощущения.
- При появлении кровянистых выделений из половых путей. При этом влагалищное исследование проводят в условиях стационара, так как при возникновении массивного кровотечения в момент осмотра может возникнуть необходимость оперативного вмешательства.
Перед родами при влагалищном исследовании особое внимание уделяют состоянию шейки матки, так как степень зрелости шейки матки во многом определяет готовность организма к родам. Так, о готовности шейки матки к родам говорят, когда она мягкая, укорочена, длина ее составляет 2 см и менее, канал шейки матки свободно пропускает палец, шейка центрирована, то есть расположена в центре малого таза, но не ближе к крестцу.
Во время родов влагалищное исследование позволяет определить предлежащую часть плода, которая первой проходит по родовым путям (головка или тазовый конец), состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил, позволяющих предотвратить попадание болезнетворных микроорганизмов в матку и влагалище.
Во время родов при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения - наполнения водами, количество передних вод). При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия маточного зева в сантиметрах (полным считают раскрытие маточного зева 10-12 см), состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). Перед влагалищным осмотром роженицы родовые пути обязательно обрабатывают раствором антисептика(раствор, губительно действующий на болезнетворные микроорганизмы, которые могут попасть в родовые пути). Это значительно уменьшает риск развития послеродовых инфекций. Во время осмотра опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце плода - крестец и копчик. Соотнося расположение этих опознавательных пунктов плода и опознавательных точек на костях таза роженицы, врач определяет, как продвигается головка плода.
Влагалищное исследование во время родов производят:
- при поступлении в родовспомогательное учреждение, далее - через каждые 4 часа регулярной родовой деятельности;
- после излития околоплодных вод;
- при возникновении потуг (потуги напоминают позывы на дефекацию);
- при возникновении каких-либо осложнений в ходе родов (кровотечения, ухудшения состояния плода или роженицы, подозрении на слабость родовой деятельности и т.п.).
Сразу после родов (после того как родился послед) также проводят осмотр шейки матки. При этом используют большие ложкообразные зеркала. Вы можете испытать небольшой дискомфорт в момент их введения. Далее шейку матки по всему периметру осматривают с помощью специальных инструментов. При необходимости производят восстановление целостности шейки матки, а затем влагалища и промежности.
Таким образом, влагалищный осмотр - безболезненная и безопасная процедура, весьма эффективная для диагностики. Если женщина готова к ней не только физиологически, но и психологически, осмотр не принесет ей никакого дискомфорта и существенно поможет доктору.
