Геморрагический васкулит, или болезнь (пурпура) Шенлейна-Геноха - системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и посткапиллярные венулы), с характерным отложением в их стенке иммунных депозитов, состоящих преимущественно из иммуноглобулинов А (IgA). Клинически данное заболевание проявляется прежде всего кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением суставов, ЖКТ и почек.
Клиническая картина пурпуры Шенлейна–Геноха складывается из четырёх типичных проявлений: кожной геморрагической сыпи, поражения суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. Заболевание может иметь острое начало и сопровождаться общими, конституциональными симптомами - слабостью, недомоганием, лихорадкой. В большинстве случаев болезнь развивается исподволь, постепенно и существенно не нарушает общее состояние. Как правило, такой вариант начала болезни наблюдается при изолированном поражении кожи. Количество органных проявлений пурпуры Шенлейна–Геноха варьирует от 1–2 до комбинации всех 4 классических признаков, которые могут развиваться в любой последовательности в течение нескольких дней или недель болезни. Однако в большинстве случаев болезнь начинается с кожной геморрагической сыпи. Редко в процесс могут быть вовлечены и другие органы, в частности, центральная нервная система и лёгкие. В среднем, частота основных клинических проявлений пурпуры Шенлейна–Геноха такова:
· кожная геморрагическая сыпь - 100%;
· суставной синдром - 75%;
· абдоминальный синдром - 65%;
· поражение почек - 40%.
Поражение кожи в различные периоды болезни наблюдается у всех больных пурпурой Шенлейна–Геноха и является обязательным (sine qua none) критерием диагностики. В большинстве случаев кожная геморрагическая сыпь становится первым клиническим проявлением болезни, к которому в дальнейшем присоединяется поражение других органов и систем.
Изменения со стороны кожи чаще всего манифестируют в виде двусторонней симметричной геморрагической сыпи (пурпуры) с размером высыпаний от 3 до 10 мм. В самом начале своего развития кожные элементы геморрагической сыпи представляют собой папулы, возвышающиеся над поверхностью кожи, вследствие чего их можно легко ощутить при пальпации. Такая особенность геморрагической сыпи при пурпуре Шенлейна–Геноха связана с ее воспалительным происхождением и обозначается термином «пальпируемая пурпура». В течение нескольких часов инфильтрированность кожной сыпи исчезает, геморрагические папулы трансформируются в геморрагические пятна и пурпура перестает быть пальпируемой.
Также возможно развитие петехий - точечных кровоизлияний размером до 3 мм.
Значительно реже отмечаются экхимозы - крупные кожные геморрагии неправильной формы диаметром свыше 10 мм. Наиболее типичной локализацией экхимозов линейной формы являются места, подвергающиеся повышенной механической компрессии (кожные складки, резинка носков, тугой ремень, манжетка тонометра). Этот феномен при пурпуре Шенлейна–Геноха является аналогом симптома Кончаловского–Румпеля–Лееде или симптома жгута.
Кожные геморрагии не бледнеют при надавливании, что позволяет отличить их от эритемы. Наиболее типичной локализацией кожных высыпаний - нижние конечности - голени и стопы. Нередко пурпура распространяется на бедра, ягодицы, туловище, верхние конечности и исключительно редко на лицо. В процессе эволюции высыпания постепенно бледнеют, трансформируются в коричневые пигментные пятна и затем исчезают. При длительном рецидивирующем течении кожа на месте бывших высыпаний может пигментироваться вследствие развития гемосидероза. Характерная особенность кожного васкулита при пурпуре Шенлейна–Геноха - склонность к рецидивированию после длительного пребывания больного в вертикальном состоянии. При тяжёлом поражении кожи может наблюдаться слияние геморрагических высыпаний с их последующей буллезной трансформацией, изъязвлением и образованием длительно заживающих эрозий и язв. Наряду с геморрагической сыпью поражение кожи может быть представлено эритематозно-макулярными и уртикарными элементами. В отдельных случаях кожные высыпания могут сопровождаться зудом и локальной отёчностью тканей.
Как правило, поражение суставов развивается параллельно с поражением кожи. В четверти случаев суставной синдром предшествует появлению кожных высыпаний. Поражение суставов при пурпуре Шенлейна–Геноха обычно имеет характер мигрирующих полиартралгий, реже - артритов. Излюбленная локализация воспалительных изменений - коленные и голеностопные суставы, реже поражаются локтевые, лучезапястные и другие суставы. Эти проявления болезни всегда преходящи и доброкачественны, никогда не приводят к развитию стойких изменений в суставах. Длительность суставного синдрома редко превышает 1 нед.
Поражение желудочно-кишечного тракта отмечается у 60–80% больных детского возраста и нередко носит драматический характер с развитием тяжёлых хирургических осложнений, таких как инвагинация или перфорация кишечника. У взрослых больных абдоминальный синдром развивается несколько реже (40–65% случаев) и его течение более благоприятное. Наиболее постоянный симптом поражения желудочно-кишечного тракта при пурпуре Шенлейна–Геноха - боли в животе. В большинстве случаев абдоминалгии возникают одновременно или спустя несколько дней после появления кожных высыпаний и/или суставного синдрома. В то же время у 14–36% больных боли в животе опережают развитие кожной пурпуры в среднем на 2 нед.
Как правило, боли в животе возникают внезапно и носят схваткообразный характер, протекая по типу кишечных колик. Интенсивность их может быть столь велика, что заставляет больного громко кричать или принимать вынужденное положение с прижатыми к животу ногами. В некоторых случаях приём пищи усиливает боли, создавая типичную картину «брюшной жабы». Реже боли носят тупой или ноющий характер и существенно не нарушают общего состояния больного. Указанные проявления часто сопровождаются различными диспепсическими симптомами вследствие нарушения моторики кишечника (тошнота, рвота, диарея, реже - запор). У 70% больных отмечается анорексия. Наиболее типичная локализация болей - мезогастрий, эпигастрий или правая подвздошная область. Несколько реже боли возникают в правом подреберье или носят диффузный характер. Наибольшие сложности для диагностики представляют случаи, протекающие с болями в правой подвздошной области и требующие дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. Позднее развитие системных признаков болезни (главным образом кожной пурпуры) часто становится причиной «необоснованного» проведения таким больным аппендэктомии.
Возможно появление клинических признаков раздражения брюшины, что у больных пурпурой Шенлейна–Геноха чаще может быть связано с асептическим перитонитом вследствие васкулита мелких сосудов брюшины. В таких ситуациях необходимо тщательное обследование, включающее лапароскопию, для исключения гнойного перитонита в результате возможной перфорации кишечной стенки.
Частым осложнением абдоминального поражения при пурпуре Шенлейна–Геноха является кишечное кровотечение, протекающее клинически ярко (мелена, гематемезис, гематохезия), или латентно (положительные гваяковая и/или бензидиновая пробы). По данным некоторых авторов частота кровотечения при абдоминальном синдроме достигает 35%. Как правило, признаки кишечного кровотечения сочетаются с болями в животе, хотя в ряде случаев они обнаруживаются и при отсутствии каких-либо субъективных признаков поражения желудочно-кишечного тракта. Выраженность кровотечения может достигать значительной степени и приводить к развитию геморрагического шока, требующего массивных гемотрансфузий.
К относительно редким осложнениям абдоминального синдрома относят:
· тонкокишечную непроходимость (как правило, связана с кишечной инвагинацией);
· панкреатит;
· аппендицит;
· холецистит;
· поздние стриктуры подвздошной кишки;
· синдром мальабсорбции вследствие экссудативной энтеропатии.
Следует отметить, что в отличие от идиопатической инвагинации, имеющей в основном илеоцекальную локализацию, инвагинация при пурпуре Шенлейна–Геноха в 70% случаев выявляется в тонкой кишке.
В последние годы установлено, что у большинства больных пурпурой Шенлейна–Геноха наблюдается субклиническое поражение кишечника, проявляющееся нарушением барьерной функции тонкой кишки для различных макромолекул. Показано, что в основе этой барьерной дисфункции лежит хронический неспецифический воспалительный процесс в слизистой оболочке тонкой кишки, выраженность которого коррелирует с кишечной проницаемостью и клинической активностью кожного васкулита.
Поражение почек у взрослых развивается почти в 2 раза чаще, чем у детей. В детском возрасте клинические признаки поражения почек обычно обнаруживают в течение первого месяца болезни. У 80% взрослых больных вовлечение в процесс почек отмечается в первые 3 месяца болезни, тем не менее, при хроническом рецидивирующем течении кожного васкулита возможно отсроченное возникновении признаков нефрита - спустя несколько месяцев или даже лет после дебюта болезни. Возможными предвестниками вовлечения в процесс почек у детей являются: мужской пол, возраст старше 5 лет, абдоминальный синдром, персистирующая кожная пурпура и снижение уровня фактора XIII в плазме крови. У взрослых больных к факторам риска поражения почек относят эпизоды инфекций в дебюте болезни, наличие лихорадки, распространение кожной сыпи на туловище, выраженные абдоминальные проявления болезни и наличие лабораторных признаков воспалительной активности. Тяжесть почечной патологии, как правило, не соответствует выраженности кожных проявлений болезни: поражение почек может развиться у больных с единичным эпизодом кожных геморрагических высыпаний и, в то же время, отсутствовать при непрерывно рецидивирующем эрозивно-язвенном поражении кожи. Следует отметить, как у детей, так и у взрослых отмечена достоверная положительная корреляция между частотой поражения почек и развитием абдоминального синдрома. У детей в половине случаев поражение почек имеет благоприятное течение с полным клинико-лабораторным выздоровлением, в то время как у большинства взрослых больных наблюдается тенденция к хроническому персистирующему течению нефрита.
Поражение почек при пурпуре Шенлейна–Геноха представлено гломерулонефритом и у половины больных характеризуется незначительно или умеренно выраженным мочевым синдромом (микрогематурия и протеинурия). У трети больных наблюдается макрогематурия, которая чаще всего развивается в дебюте нефрита, но может возникать и на более поздних этапах почечного поражения, нередко на фоне респираторных инфекций, напоминая течение синфарингитной нефропатии. Возможны и более тяжёлые проявления болезни, в том числе нефротический и остронефритический синдром, быстропрогрессирующий нефрит и острая почечная недостаточность. У 14–20% больных обнаруживается синдром артериальной гипертензии.
Наблюдается отчётливая (хотя и не обязательная) связь между степенью тяжести клинических проявлений гломерулонефрита и характером гистологических изменений в клубочках, выявляемых при биопсии почки. Так, у больных с бессимптомной гематурией обычно определяется лишь в большей или меньшей степени выраженная мезангиальная пролиферация. Появление протеинурии сопровождается усилением клеточной пролиферации и, если протеинурия достигает нефротического уровня, - нередким формированием эпителиальных «полулуний». У больных с рецидивами кожной пурпуры и повторными эпизодами макрогематурии тяжесть гистологических изменений в клубочках может нарастать. Наиболее важным прогностическим фактором считают долю почечных клубочков с «полулуниями» от общего числа клубочков. Так, по данным французских авторов, основывающих свои выводы на 151 наблюдении с оценкой состояния больных на протяжении от 1 года до 18 лет, среди пациентов с более чем 50% «полулуний» у 37% развилась терминальная почечная недостаточность, а ещё у 18% гломерулонефрит имел хроническое прогрессирующее течение. С другой стороны, у 85% пациентов, достигших терминальной почечной недостаточности, «полулуния» имелись более чем в половине почечных клубочков. У 70% больных с полным выздоровлением или персистированием минимальных изменений в моче «полулуний» в клубочках не было найдено.
Описаны единичные наблюдения поражения лёгких в виде альвеолярного кровотечения. Клинико-рентгенологические проявления легочного васкулита при пурпуре Шенлейна–Геноха неспецифичны и мало чем отличаются от таковых при других системных васкулитах. У большинства больных с альвеолярным кровотечением прогноз болезни крайне неблагоприятный.
В редких случаях отмечается развитие поражения сердца: перикардита с развитием тампонады сердца, коронарита с развитием инфаркта миокарда и застойной сердечной недостаточности.
Возможно вовлечение центральной и периферической нервной системы. К клиническим проявлениям, позволяющим заподозрить церебровакулит в рамках пурпуры Шенлейна–Геноха, относятся упорные головные боли, различные поведенческие нарушения, локальные или генерализованные судорожные припадки. В основе подобных нарушений могут лежать субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния, субдуральные гематомы и инфаркты мозга, которые можно выявить с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. Сдавление структур головного мозга гематомой может стать причиной развития очаговой неврологической симптоматики, которая может также наблюдаться при поражении мелких сосудов периферических или внутричерепных нервов.
Диагностика пурпуры Шенлейна–Геноха основывается на выявлении типичных клинических признаков заболевания, в первую очередь двусторонних кожных геморрагических высыпаний. Наличие характерной пальпируемой пурпуры на нижних конечностях при отсутствии других системных проявлений, вполне достаточное основание для установления диагноза пурпуры Шенлейна–Геноха при условии исключения вторичного характера геморрагической сыпи.
Лабораторные исследования
Специфических лабораторных тестов при пурпуре Шенлейна–Геноха не существует.
Стандартное обследование включает клинический анализ крови с обязательной оценкой количества тромбоцитов; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; электрофорез белков сыворотки крови; коагулограмму с оценкой функции тромбоцитов.
Изменения в клиническом анализе крови могут отражать воспалительную активность болезни (СОЭ), а также выраженность осложнений (анемия при кишечном кровотечении). Наличие тромбоцитопении - критерий исключения пурпуры Шенлейна–Геноха.
При неосложнённых формах пурпуры Шенлейна–Геноха биохимические тесты малоинформативны, однако могут помогать в дифференциальной диагностике кожного лейкоцитокластического васкулита (синдром цитолиза при васкулите, ассоциированном с вирусами гепатита; гиперпротеинемия при миеломной болезни и болезни Шегрена). Выраженное повышение СОЭ и значительная диспротеинемия не характерны для пурпуры Шенлейна–Геноха.
Активность болезни отражают уровень фактора Виллебранда и тромбомодулина в плазме крови. Важно учитывать, что обнаружение высокого уровня продуктов деградации фибрина/фибриногена в плазме при активных формах болезни не является признаком развития ДВС-синдрома, а лишь отражает высокую воспалительную активность заболевания.
Иммунологическое исследование должно включать исследование антистрептолизина О (АСЛ-О), С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора (РФ), антинуклеарного фактора (АНФ), антитела к нативной (двухспиральной) ДНК, комплемента, криоглобулинов, криофибриногена, антинейтрофильных цитоплазматичнских антител (АНЦА), анти-Ro(SS-A), антитела к кардиолипину. Большая часть указанных показателей необходима для исключения других заболеваний, протекающих с кожной пурпурой.
Вирусологическое исследование (направленное на обнаружение вирусов гепатита В и С) показано всем больным с кожными геморрагическими высыпаниями для исключения кожного васкулита, ассоциированного с хроническими вирусными заболеваниями печени.
Анализ кала на дисбактриоз.
Инструментальные исследования
Ключевую роль в подтверждении клинического диагноза играет биопсия кожи и/или почек, реже других органов, с обязательным проведением иммуногистохимического исследования.
Типичной находкой в биоптате кожи при световой микроскопии является картина лейкоцитокластического васкулита: фибриноидный некроз сосудистой стенки и периваскулярная инфильтрация нейтрофилами с их распадом и образованием лейкоцитарного детрита. Следует подчеркнуть, что подобная морфологическая картина обнаруживается при всех васкулитах, протекающих с поражением мелких сосудов. Характерный, но не абсолютный признак пурпуры Шенлейна–Геноха - фиксация в сосудистой стенке IgA-содержащих иммунных комплексов, обнаруживаемых при иммуногистохимическом исследовании. Кроме пурпуры Шенлейна–Геноха, IgA-депозиты могут быть выявлены при поражении кожи в рамках хронических воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), хронических диффузных заболеваний печени алкогольной этиологии, целиакии, герпетиформного дерматита Дюринга.
Гистологическое исследование почечных клубочков показано для уточнения отдалённого прогноза гломерулонефрита. Морфологическая картина поражения почек при пурпуре Шенлейна–Геноха идентична таковой при болезни Берже (первичной IgA нефропатии). Наиболее частый морфологический вариант поражения почек - мезангиопролиферативный гломерулонефритнефрит, характеризующийся фокальной или диффузной пролиферацией мезангиоцитов. Иммуногистохимическое исследование выявляет гранулярные депозиты IgA, реже IgG, а также С3 фракции комплемента, фибрина. В более тяжёлых случаях отмечается формирование эпителиальных «полулуний».
Тяжёлый абдоминальный синдром может потребовать проведения эндоскопических исследований, в том числе лапароскопии, для исключения перфорации стенки тонкой или толстой кишки. Наиболее типично для абдоминальной формы пурпуры Шенлейна–Геноха развитие эрозивно-геморрагического дуоденита с преимущественным вовлечением нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Поражение толстой кишки встречается значительно реже и может манифестировать афтозными язвами и петехиальными высыпаниями, чаще локализующимися в нисходящей толстой и сигмовидной кишках.
В последние годы все шире используется ультразвуковое исследование брюшной полости, позволяющее обнаружить отёк кишечной стенки, гематому, дилятацию различных отделов кишечника, а также оценить протяженность указанных изменений. При повторных исследованиях можно проследить эволюцию кишечного поражения в виде уменьшения или нарастания отёка кишки, спонтанного разрешения или рецидива инвагинации, уменьшения дилятации кишечника и изменения количества свободной жидкости.
Информативным методом диагностики абдоминального поражения является контрастная рентгенография, выявляющая в различных отделах преимущественно тонкой кишки утолщение складок слизистой оболочки, моторную дисфункцию в виде дилятации или спазма, а также дефекты наполнения. Последние получили название «пальцевых вдавлений» вследствие чёткообразной деформации внутреннего контура кишки, возникающей на фоне резкого отёка и кровоизлияний в кишечную стенку.
Цели лечения
· Увеличение продолжительности и качества жизни.
· Достижение ремиссии.
· Снижение риска обострений.
· Предотвращение необратимого повреждения жизненно важных органов.
· Показания к госпитализации
· Впервые выявленная пурпура Шенлейна–Геноха для уточнения диагноза и подбора лечения.
· Обострение болезни.
· Развитие осложнений.
Применяется редко, главным образом, как дополнение медикаментозной терапии: при альвеолярном кровотечении, быстропрогрессирующем нефрите и острой почечной недостаточности показано проведение обменного переливания плазмы (плазмаферез) с эксфузией 30–60 мл/кг за сеанс и замещением донорской плазмой или 5% раствором альбумина. При развитии почечной недостаточности показано проведение гемодиализа.
Медикаментозное лечение
При поражении кожи могут быть эффективны такие лекарственные средства, как колхицин, дапсон, дисулон, димоцифон, сульфасалазин, комбинация дапсона с пентоксифиллином. Механизм действия сульфасалазина, по-видимому, связан с подавлением кишечного воспаления и нормализацией проницаемости слизистой оболочки. Глюкокортикоиды эффективны у подавляющего числа больных, особенно в высоких дозах, однако их длительное применение у больных пурпурой Шенлейна–Геноха без вовлечения внутренних органов является ошибкой, поскольку тяжесть побочных эффектов в такой ситуации может превосходить тяжесть самой болезни.
Схемы назначение препаратов:
· колхицин внутрь 1– 2 мг 1 раз в сутки, длительно;
· димоцифон внутрь 100 мг 1 раз в сутки, длительно;
· дапсон внутрь 100 мг 1 раз в сутки, длительно;
· дисулон внутрь 100 мг 1 раз в сутки, длительно (препарат не зарегистрирован в России, что затрудняет его получение);
· пентоксифиллин внутрь по 400 мг 3 раза в сутки, длительно;
· сульфасалазин внутрь по 500–1000 мг 2 раза в сутки, длительно.
Поражение желудочно-кишечного тракта с интенсивными абдоминалгиями - абсолютное показание к назначению глюкокортикоидов:
преднизолон внутривенно капельно 300–500 мг/сут в течение 3 дней подряд с последующим переходом на приём внутрь 0,5 мг/кг 1раз в сутки в течение 2–3 нед, затем быстрое снижение дозы по 5 мг каждые 3 суток до полной отмены.
Важно, что желудочно-кишечное кровотечение (в том случае, если оно обусловлено васкулитом, а не иными причинами) не является противопоказанием к назначению глюкокортикодов внутрь, а, напротив, служит одним из основных показаний к такому лечению. Отказ от использования глюкокортикоидов при тяжёлом абдоминальном синдроме («мотивируемый», например, наличием признаков желудочно-кишечного кровотечения) глубоко ошибочен, поскольку альтернативные методы лечения абдоминальных поражений при пурпуре Шенлейна–Геноха значительно уступают глюкокортикоидам по своей эффективности. Противопоказанием к назначению глюкокортикоидов внутрь при абдоминальном синдроме может быть только перфорация стенки кишки, которая в настоящее время крайне редко осложняет течение пурпуры Шенлейна–Геноха.
Наибольшие проблемы чаще всего связаны с выбором средств лечения хронического гломерулонефрита: недооценка тяжести поражения почек и отказ от своевременного проведения активной иммуносупрессивной терапии могут привести к развитию резистентного к лечению гломерулонефрита, в том числе быстропрогрессирующего; с другой стороны, необоснованное назначение высокотоксичных цитостатических препаратов при доброкачественных формах поражения почек также недопустимо. Уменьшить степень неопределённости в таких ситуациях позволяет проведение биопсии почки. Большинство авторов считают оправданным применение сверхвысоких доз глюкокортикоидов, цитостатиков и/или сеансов плазмафереза в случае тяжёлого гломерулонефрита (более 50% клубочков с эпителиальными «полулуниями»).
В этом случае используется следующая схема:
преднизолон внутрь 1 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4–6 нед, затем снижение дозы по 2,5 мг/нед до полной отмены или до приёма поддерживающей дозы 5–10 мг/сут или преднизолон внутривенно 15 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 сут (всего 6–20 трёхдневных «пульсов» с интервалом в 3 нед)
циклофосфамид внутривенно 15 мг/кг 1 раз в 3 нед, под контролем уровня лейкоцитов периферической крови (всего 6–20 «пульсов»)
плазмаферез с объёмом эксфузии 30–60 мл/кг, 10–14 сеансов.
В отношении менее тяжелых форм гломерулонефрита единства мнений нет. При IgA-нефропатии (но не при пурпуре Шенлейна–Геноха) в 3 рандомизированных испытаниях с контрольной группой больных была продемонстрирована эффективность циклофосфамида (в сочетании c дипиридамолом и варфарином), заключавшаяся в снижении протеинурии, стабилизации функции почек и торможении развития гломерулосклероза. Однако возможность широкого применения этого препарата ограничивается его высокой токсичностью.
Кроме того, для лечения больных с нефротическим и быстропрогрессирующим гломерулонефритом предлагается использовать внутривенные иммуноглобулины:
иммуноглобулин человеческий нормальный внутивенно по 400–1000 мг в течение 1–5 сут, повторные курсы 1 раз в месяц в течение 6 мес.
В неконтролируемых испытаниях, проводимых французскими авторами, применение иммуноглобулина было сопряжено с отчётливым улучшением состояния большинства больных. Механизм действия иммуноглобулина, применяемого в высоких дозах для внутривенного введения или в средних дозах для внутримышечного введения, остается не вполне ясен; авторы склонны объяснять положительный эффект препарата растворением иммунных комплексов. К сожалению, возможности практического использования такой терапии ограничиваются высокой стоимостью лечения.
Коррекция нарушений гемостаза, ранее считавшаяся первоочередной задачей в лечении пурпуры Шенлейна–Геноха, в настоящее время рассматривается лишь в качестве вспомогательного метода терапии, перспективы которого оцениваются скептически. В практическом плане представляют интерес два недавних сообщения японских исследователей: об успешном лечении тяжелого абдоминального синдрома при пурпуре Шенлейна–Геноха инфузиями фактора свертывания крови XIII (фибринстабилизирующего) и о благоприятном долгосрочном клиническом и патоморфологическом эффекте фибринолитической терапии урокиназой на течение гломерулонефрита при пурпуре Шенлейна–Геноха. В то же время использование XIII фактора при «абдоминальной пурпуре» в связи с высокой стоимостью препарата, по-видимому, может быть реальной альтернативой глюкокортикоидам лишь в редких случаях их неэффективности (или противопоказаний к их применению):
фактор свертывания XIII внутривенно 15000–25000 МЕ в течение 3–7 сут
урокиназа внутривенно медленно 5000 МЕ/кг 3 раза в неделю в течение 3–12 нед.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводится больным с тяжелым поражением желудочно-кишечного тракта и развитием хирургических осложнений (инвагинация или перфорация кишки).
М. С. Игнатова
го калибра. Частота геморрагического васкулита и почечное вовлечение в процесс при этом заболевании превосходят все вышеперечисленные системные васкулиты в несколько раз, поэтому ГВ описывается отдельно и достаточно
подробио.
Терминология, эпидемиология. Нефрит, развивающийся при геморрагическом васкулите (болезни Шенлейна-Геноха), - иммунная нефропатия, относящаяся к системным заболеваниям сосудов, проявляющаяся гематурией, протеину рией и/или НС], нередко связанная со стрептококковой инфекцией, примерно с равной частотой имеющая циклическое или прогрессирующее течение.
Среди системных вазопатий ГВ относится к наиболее распространенным у детей. Частота ГВ, поданным А.А. Ильина (1984), составляет 23-26 на 100 ООО детской популяции. Данные монгольских исследователей говорят о значительно большем распространении ГВ в детской популяции, что связывают с частым инфицированием детей р-гемолитичееким стрептококком. Но ие только повышенное распространение стрептококковой инфекции имеет значение. На это указывают данные, полученные в Прибайкалье. Достоверно чаще среди жителей Прибайкалья развивался ГВ с почечным вовлечением у представителей бурятской этнической группы, чем среди русских и представителей других национальностей [Егорова Т.В., Орлова Г.М., 2006]. Можно предполагать генетические особенности лиц, заболевающих ГВ. В этом отношении важны результаты исследователей из Китая, которые проанализировали характер аллелей ТФР-|3-509 у заболевших. Оказалось, что достоверно чаще у больных с геморрагическим вас.кулитом выявлялся по сравнению с контролем ТТ фенотип ТФР-р-509. Причем у этих пациентов отмечалось и более тяжелое в прогно
стическом отношении течение почечного синдрома, чем при наличии аллелей ТС + СС [Уащ* V. е1 ак. 2004]. Привлекает к себе внимание ГВ прежде всего возможностью развития при нем нефрита, включающего как гломерулярный, так и тубулоинтерстициальньш компоненты.
Патогенез. ГВ - это системная вазопатия, обусловленная тромбоваскули- том иммупокомплексного генеза. В иммунных комплексах присутствует 1§А, причем, в отличие от здоровых, у которых 1&А - в 98% случаев мономерный, у больных ГВ 1§А - полимерный. Именно полимерность 1§А. но мнению К. КаиЯшапп и соавт. (1981), определяет образование повреждающих сосудистую стенку иммунных комплексов. Отложение иммунных комплексов может быть обнаружено в различных органах и тканях, но наиболее типично их присутствие в коже и сосудах почек, причем кроме клубочков они обнаруживаются и в других сосудах, обеспечивающих кровоснабжение почечной ткани. В процессе изучения патогенеза заболевания обращается внимание на проявления оксидативного стресса. Именно неуравновешенность между океидативными и антиоксидантными системами лежит в основе развития ГВ [Есе А,. Ка1екс1 5.. Некипо§]и А. е* ак, 2007]. Поражение почек определяет обычно прогноз заболевания. Важно иметь в виду, что при нефрите, развивающемся при ГВ, имеют место как гломерулярное, так и тубулоинтерстициальное поражения. Необходимо помнить и возможность вовлечения в патологический процесс ЦНС. что нередко определяет прогноз заболевания [СЬап§ \У. еГ а1., 2005].
Клиническая характеристика, диагностика. Клинически для ГВ характерны: кожно-геморрагический, суставной, абдоминальный и почечный синдромы. До сравнительно недавнего времени считалось, что при ГВ может отсутствовать любой из перечисленных выше синдромов, кроме кожно-геморрагического. Именно наличие этого синдрома с типичной, симметрично расположенной, преимущественно па конечностях, в области суставов, геморрагически-аллергиче- ской сыпью определяло установление диагноза. Однако появились достаточно убедительные данные, говорящие о том, что 1§А-нефропатия (болезнь Берже) - моносиндром ГВ [Соп1еуш е1 а1, 1980]. В пользу этой точки зрения говорят иммунологические исследования, обнаруживающие наличие типичных 1#А- комплексов в мелких сосудах различных органов при ГВ даже без клинически выраженного почечного синдрома, что обнаруживается и при болезни Берже Цклшз е(а!., 1990]. Эта точка зрения не всеми разделяется. В частности, работа %). 2Ьои и соавт. (2003), основанная па клинико-анатомических особенностях нефропатий при ГВ и болезни Берже, подчеркивает различия этих заболевании, хотя имеют они близкий иммуногенез. Отличает эти заболевания прежде всего то, что ГВ, как правило, начинается остро и может иметь циклическое течение, болезнь Берже - это, по своей сущности, хроническое прогрессирующее за-болевание, В последние годы при описании болезни Берже ее связь с ГВ, как правило, не обсуждается [Сорро Я, Ка#у 2002].
При анализе 23 серий исследований, включающих более 2000 случаев ГВ, определено, что частота почечного синдрома у наблюдавшихся больных колеблется от 12 до 92% [Наусоск С., 1997]. По данным А,А. Ильина (1984), у четверти больных почечное поражение носит прогрессирующее течение.
В 1972 г. 5. Меас1о\\; и соавт. была предложена классификация ГВ в зависимости от степени вовлечения в процесс почек. Выделены группы: А - у детей, у которых нс было клинических проявлений нефрита; В и С, когда имелись симптомы нефрита, в основном в виде гематурии с нарастающей степенью протеинурии соответственно и нормальной функцией почек; О - когда у больных отмечались признаки почечной недостаточности. Морфологически при почечной биопсии могут выявляться различные изменения со стороны гломерул - от минимальных до МзПГН. Типичным является фокальный и сегментарный процесс мезангиопролиферативного характера. По данным В. СиагЫег (1993), приблизительно у 30% детей с нефритом при ГВ имеет место при гистологиче-ском исследовании иефробиоптатов наличие полулуний в гломерулах. Характер и стенеиь выраженности морфологических изменений классифицируется на 4 степени [Международное изучение заболеваний почек у детей. Т5КПС, 1977]. По нашим данным [Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989], у детей с нефритом., связанным с ГВ, как правило, выявлялись признаки дизэмбриогенеза. У всех детей было не менее 5 МАР. У 64% больных выявлялись различные сосудистые аномалии, определяемые при урографическом исследовании. Остаточные явления врожденной дольчатости почек были определены у 46% пациентов. При морфобиоптическом обследовании детей с нефритом, связанным с ГВ, от-мечались аномалии сосудов почек на гистологическом уровне, что, но-види- мому, объясняет, почему у этих больных почки оказались органом-мишенью поражения.
Диагноз нефрита при ГВ устанавливается при наличии типичных проявлений болезни с кожно-геморрагической симметрично расположенной сыпью, наличием суставного и/или абдоминального синдромов. Как правило, почечный синдром развивается через 2-3 нед. от начата заболевания и имеет вначале гематуричсскттй характер. Очень редко почечный синдром развивается с первых дней болезни или предшествует появлению кожных, суставных или абдоминальных явлений. Развитие НС при ГВ - относительная редкость, он обычно проявляется после кожных, суставных и абдоминальных проявлений болезни. Дифференциальный диагноз должен проводиться с другими системными заболеваниями соединительной ткани и сосудов на основании иммунологических исследований. Важно исключить наличие СКВ и АНЦА-положнтельных вазопатий. Типичное начало нефрита при ГВ позволяет дифференцировать его от первичного ГН как самостоятельного заболевания.
Под «маской» ГВ с нефритом могут протекать и другие тяжелые заболевания.
Иод нашим наблюдением на протяжении нескольких лет находилась семья 3. В возрасте 8 лет у девочки В., родившейся первой из двух монозиготных близнецов, после инсоляции появилась симметричная геморрагическая сыпь и абдоминальны?! синдром. Через 2 нед. выявлена гематурия и небольшая про- теипурия. В местном стационаре поставлен диагноз: «геморрагический васкулит, нефрит». Проводилось лечение ГКС. гепарином, индометашшом - без эффекта. Через год от начала заболевания девочка поступила в I т ефр о л о гич с с к у ю клинику МНИИ П и ДХ, где сразу было обращено внимание на.значителъ- нос увеличение селезенки и склонность к лейкопении. Отмечалась гематурия и протеинурия. В крови повышено содержание циркулирующих иммунных комплексов. Проведено лечение азатиоприном и преднилолоном без эффекта. Повторное поступление девочки в клинику в возрасте 10 лет. В течение прошедшего времени произошло увеличение гепатолиенальпого синдрома, причем селезенка выступала из-под края реберной дуги па 9 см. Сохранялась гематурия, повышение циркулирующих иммунных комплексов в кропи, нарастала лейкопения, появилась тромбоцитопения. Повышено содержание в крови гаммаглобулинов до 18 г/л. Функциональные печеночные пробы бел отклонения от нормы. Антинуклеарпый фактор и ГБ-клетки не обнаружены. Нарастание гепатоепленомегалии, цитопении, гипергаммаглобулинемня требовали диагностического поиска, тем более что у сестры иробанда также обнаружена нерезкая генатоспленомегалия и лейкопения. Были исключены гемобласто- зы, лимфопролиферативные заболевания, липоидозы. Эхолокация селезенки позволила исключить кисты, лимфо- и гемангиомы. При спленонортографии отмечено повышение внутри портального давления. При лапароскопии печень плотная, при гистологическом исследовании печеночной ткани - картина хронического активного гепатита. Неоднократные исследования 11Вя-А$ выявляли его присутствие в высоком титре. Кроме того, в крови обнаружена ДНК вируса гепатита В. Инфицирование вирусом гепатита В было выявлено также у сестры иробанда и у их матери. У обеих при биопсии печени - персистирующий хронический гепатит. Таким образом, под маской геморрагического васкулита с почечным синдромом скрывался хронический активный гепатит. Заражение вирусом гепатита В всей семьи произошло, очевидно, в период новорождешю- сти детей, которые получали материнское молоко, а матери в связи с тяжелым кровотечением повторно переливалась кровь.
Лечение геморрагического васкулита и связанного с ним нефрита. Выделение клинических и морфологических вариантов поражения почек может способствовать целенаправленной терапевтической тактике, так как клинико- морфологическис корреляции тяжести почечного поражения отмечаются более чем у 70% больных. Важно отметить, что своевременная и активная терапия ГВ с самого начала болезненного процесса может предотвратить или уменьшить вовлечение в патологический процесс почек. Проводя лечение больного с ГВ. целесообразно рекомендовать в активной фазе заболевания соблюдать постельный режим, так как при подвижном образе жизни возможно усиление абдоминального и других синдромов болезни. Необходимо назначение щелочного питья, антигистаминпых препаратов, витаминов С и Р. Как правило, заболевание развивается у ребенка, имеющего признаки стрептококковой инфекции, поэтому рекомендуется использование антибактериальных средств. Длительность антибиотической терапии, н основном пенициллинового ряда (следует использовать защищенные пенициллины), определяется активностью инфекци-онного очага и самого ГВ. Обычно это не менее месяца от начала клинических проявлений болезни. Если стоит вопрос о тонзиллэктомии. то она может быть проведена при исчезновении экстраренальных симптомов болезни не ранее чем через 1,5-2 мес. от начала заболевания и должна осуществляться на фоне антибиотикотерапии и приема аптигистаминных средств. До проведения топ- зиллэктомии возможно консервативное лечение тонзиллита с использованием:т
бициллина. При яркой выраженности основных клинических синдромов болезни назначаются внутривенно реонолиглюкин из расчета 15 мл/кг/сут 3-5 дней подряд в сочетании с трепталом. При наличии болевого синдрома используется глюкозо-новокаиповая смесь (5% глюкоза и 0,25% раствор новокаина 1:4).
Желательно раннее назначение гепарина из расчета 200-300 ЕД/кг/сут. В последние годы чаще используют фрагмин, введение которого оказывается менее травматичным для ребенка. Введение гепарина должно быть либо внутривенное, либо подкожное (оптимально в жировую клетчатку абдоминального пресса) 4 раза в сутки. Длительность использования гепарина определяется состоянием гиперкоагуляции у больного, но должно быть не менее 4 нед. Отменять гепарин следует осторожно, постепенно, так как при его отмене возможны обострения тромбоваскулита и ДВС-синдрома. В конце курса использования гепарина может быть применен продектии на 5-10 дней в дозе до 750 мг/сут параллельно с антиагрегантами. В качестве последних используют курантил в дозе 5 мг/кг/сут. Применение курантила при нефрите, обусловленном геморрагическим васкулитом, может быть длительным, а в некоторых случаях пожизненным при прогрессировании заболевания. Целесообразно использование и АПФ.
Современные взгляды на роль гиперкоагуляции и развитии ГВ изменили представление об обязательности преднизолона в терапии заболевания. Оправдано назначение преднизолона в терапевтической дозе 2 мг/кг/сут в начальный период заболевания при бурном течении процесса, именно в тот период, когда наиболее значимы иммунопатологические сдвиги. Имеются данные, что использование преднизолона в начальный, очень активный период болезни может предотвратить развитие почечного синдрома [СиаНпег В., 1993]. Показан прсд- низолон в рапиие стадии ГВ при раннем развитии почечного поражения с признаками НС [Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997]. По мнению 5. Сатегоп (1995), в этих случаях возникает необходимость в применении не только преднизолона, но и раннее использование ИСП - сначала ЦФ, затем азатиоприна.
Лечение больного с нефритом, развившимся при ГВ, требует индивидуальности. При проведении всех вышеуказанных лечебных мероприятий, если исчезает кожно-геморрагический, абдоминальный и суставной синдромы, но сохраняется гематурия, в прежние годы считалось целесообразным использовать препараты 4-аминохинолинового ряда в дозе 5-10 мг/кг/сут на протяжении не менее 6 мес. В настоящее время точка зрения изменяется, так как эффективность препаратов 4-аминохинолииоиого ряда ставится иод сомнение. Рандомизированных исследований по этому поводу не проводилось. Если патологические изменения в моче сохраняются по крайней мере не менее 6 мес., то необходимо повторно провести обследование для выявления скрытой стрептококковой инфекции, которая может поддерживать болезненный процесс в почках. При се обнаружении следует хирургическим путем провести санацию очага инфекции. Чаще выявляется наличие аденоидита и тонзиллита с активным высевом стрептококка из зева и повышением титра антистрептолизина О, что требует аденотонзиллэктомии. Если и после подобного вмешательства не на
ступает улучшение, то рекомендуется проведение иефробиопсии и определение морфологического варианта патологии. 11ри МбГН (4-я степень по данным 15КБС) предметом выбора оказывается использование высоких доз преднизолона. Рекомендуется применение пульсов МП внутривенно до 30 мг/кг/сут повторно, вводимых сначала ежедневно, затем через день, дважды в неделю и 1 раз в неделю в общей сложности до 10 раз. Возможна комбинация МП с ЦФ в дозе
мг/кг/сут рег 05 на протяжении 8-10 нед. Другой вариант, которым в настоящее время пользуются, - это применение как основы терапии ЦФ внутривенно капельно в дозе 12-17 мг/кг 1 раз в 2-3 нед., затем 1 раз в месяц, после л ого
раз в 2-3 мес. на протяжении пе менее года (кумулятивная доза ЦФ не должна превышать 250 мг/кг). Лечение первые месяцы осуществляется при использовании преднизолона в дозе 1 мг/кг/сут. При получении ремиссии доза пред- низолона постепенно уменьшается и отменяется одновременно с цитостагиком. Третий вариант терапии - использование ПА. Этот вид лечения применяют в нефрологичеекой клинике ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Рос- медтсхиологий», как правило, при различных по тяжести вариантах нефрита, связанного с ГВ. Имеется опыт использования ПА при гематурической форме нефрита, но чаще ПА проводится при НС ["Игнатова М.С., 2003].
ПА в медицине пришел на смену кровопусканиям, которые использовались довольно широко со времен Средневековья. Живой организм генетически подготовлен к кровопотере, поэтому любая потеря крови ведет к стимуляции защитных сил организма. В то же время ПА выгодно отличается от кровопотери тем, что в процессе его проведения удаляются компоненты плазмы, способствующие прогрессированию болезни. При ГВ - это иммунные комплексы, фибриноген, провоспалительные цитокинът. ПА па определенный период времени дает возможность поврежденным тканям «освободиться» от перегрузки ИК и другими повреждающими субстанциями. При этом форменные элементы крови возвра-щаются в организм больного одновременно с вводимым альбумином и другими плазмазаменителями.
Впервые для лечения больных с ГВ использовал плазмаферез С. Ьосклуоос! и соавт. (1977). Причем применение ПА оказалось значительно более эффективным, чем использование ИСТ. На основании имеющегося опыта можно рекомендовать курсы НА, состоящие из 3 сеансов, которые проводятся через день с удалением плазмы в объеме 40-45 мл/кг с замещением 10% альбумином и ре- ополиглюкином. Подобные курсы ПА могут повторяться через 2-4 нед. после первого. После 2-го и 3-го сеансов 11А обязательно внутривенно вводится ЦФ или МП, редко то и другое в один день. Существует миение, основанное па клиническом опыте, о возможности лечения детей с нефритом, ассоциированном с ГВ, только ПА в течение в сеансов через день [ЗЬепоу М. е*: аГ. 2007]. Причем катамнестичеекое наблюдение показало, что только у одного из 16 пациентов развилась ХПП, остальные никакого другого лечения не требовали, ремиссия сохранялась у них до 7 лет. По нашим данным, по окончании сеансов ПА должно продолжаться лечение ЦФ с постепенным урежением введения цитостатика от 2 раз в месяц до одного в 1-2 мес. При подобной терапии удается получить ремиссии при упорном точении нефрита, связанного с ГВ. Этот вид лечения оказывается и более щадящим по сравнению с длительным лечением МИ. Тем полое что при ГВ использование терапевтических доз МГГ может осложняться тяжелыми церебральными нарушениями [СЬеп С. е!; а1., 2000]. В случаях возникновения подобных осложнении также рекомендуется использование НА, дающего хоротттт-тй клинический эффект.
Под нашим наблюдением находился мальчик Р., у которого в возрасте 5 лет была выраженная типичная картина геморрагического васкулита с кож- но-геморрашческой сыпью, суставным и абдоминальным синдромами. В активную фазу болезни развился почечный синдром, который в первые месяцы носил гематурический характер. Мальчик поступил и нсфрологическую кли- пику МНИИ П и ДХ через 3 сода от начала заболевания. Длительно повторно лечился предпнзолоном в дозе 2 мг/кг/сут. При поступлении: анасарка, АГ, множественные стигмы дизэмбриогенеза, синдром экзогенного гиперкорти- цизма. Потеря белка с мочой > 50 мг/кг/сут, макрогематурия. Выражена гипо- нротеинсмия (42 г/л) с гипоальбуминурией (Таким образом, у пациента с тяжелым течением нефрита, связанного с ГВ. при котором преднизолон не оказывал положительного влияния, терапия ПФ после ПА дала разительный клиники-лабораторный эффект, нрослсжениый п последующем на протяжении более года.
Прогноз. Прогноз нефрита при ГВ, к сожалению, далеко не всегда благоприятен. Наиболее часто постепенное исчезновение патологических изменений в моче и удовлетворительное состояние почечных функций отмечается у больных с гематурическим вариантом нефрита без склеротических изменений в гломерулах, по данным нефробиопсии [ЗсЬагег К. ег а1., 1999]. В случаях же НС, который протекает при наличии гематурии и гипертензии, даже активная терапия может не привести к полной ремиссии, В этих случаях у больных чаще постепенно нарастает АГ и снижаются гомеостатические параметры. Возникает необходимость заместительной терапии ХПН. ГВ может рецидивировать с яв-лениями почечного поражения при почечной трансплантации.
Таким образом, ГВ относится к заболеваниям нередким у детей, причем более чем у трети развивается почечное поражение. К счастью, чаще заболевание имеет форму гематуричсского нефрита с нетяжелой мезапгиальной пролиферацией в гломерулах. В этих случаях при своевременном использовании анти- агрегаитов и антикоагулянтов наряду с антибактериальной и антигистаминной терапией у большинства удастся вызвать ремиссию заболевания. В тех случаях когда у больного имеется хронический очаг стрептококковой инфекции, опс- ративпое лечение хронического тонзиллита оказывается эффективным в плане предупреждения прогрессирования почечного процесса. При тяжелом НС с АГ и гематурией, что характеризуется морфологически либо выраженным МзПГН с сегментарным склерозом или гиалинозом гломерул, либо М6ГН в клубочках почек, показана агрессивная терапия с использованием ПА и ЦФ.
Или геморрагический васкулит или пурпура Шенлейна-Геноха — это распространенное инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся поражением мелких кровеносных сосудов, с образованием в них микротромбов. Поражаются сосуды кожи и внутренних органов, в том числе легких, мозга и его оболочек. В кровотоке происходит образование циркулирующих иммунных комплексов, эти вещества оседают на внутренних стенках кровеносных сосудов, повреждая их. По статистическим данным наиболее подвержены болезни Шенлейна-Геноха дети до 6 лет, а у взрослых после 60лет случаев заболевания практически нет. Пол больного значения не имеет. Наибольшая частота заболеваний наблюдается весной, зимой и осенью. Замечено, что примерно в половине случаев перед развитием болезни больной перенес острое респираторное заболевание. Это можно считать косвенным доказательством инфекционной зависимости природы болезни Шенлейна-Геноха.
Причины болезни Шенлейна-Геноха
Причины и условия возникновения болезни Шенлейна-Геноха на сегодняшний день неизвестны. Есть данные, подтверждающие зависимость болезни от вирусных и стрептококковых инфекций, от пищевых и лекарственных аллергий, от переохлаждения. Подтверждены предположения о зависимости болезни Шенлейна-Геноха от аллергической наследственности.
Симптомы болезни Шенлейна-Геноха
Первыми симптомами чаще всего являются двухсторонние геморрагические высыпания на коже с размерами от 3 до 10 мм, иногда с волдырями. Наиболее характерные места для этой сыпи – нижние конечности. Отличительным признаком этих высыпаний является то, что при надавливании они не бледнеют. Постепенно сыпь превращается в темные пигментные пятна и исчезает. Возможно появление точечных кровоизлияний. Вторым по важности признаком болезни Шенлейна-Геноха являются боли разной интенсивности в крупных суставах, ограничение подвижности. Полное нарушение подвижности суставов или их деформация встречаются крайне редко. Третьим симптомом болезни Шенлейна-Геноха являются сильные приступообразные . Боли эти обусловлены кровоизлияниями в стенку кишки. Одним из важных симптомов болезни является также наличие крови в моче.
Диагностика болезни Шенлейна-Геноха
Диагностика болезни Шенлейна-Геноха основывается в первую очередь на визуальном выявлении кожной геморрагической сыпи. На сегодняшний день каких-либо специфических лабораторных тестов для диагностики болезни Шенлейна-Геноха не существует. Обычно врачи назначают клинический анализ крови (обязательно с оценкой количества тромбоцитов), биохимический анализ крови, анализ мочи, ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Правильная диагностика болезни Шенлейна – Геноха или даже проведение начального курса лечения в сомнительных случаях позволит избежать необоснованного хирургического вмешательства. Однако, гораздо большие затруднения вызывает своевременная диагностика осложнений, которые вызываются проявлениями абдоминального синдрома, таких как аппендицит, инвагинации (вид непроходимости кишечника), перфорация кишечника, перитонит.
Лечение болезни болезни Шенлейна-Геноха
Лечение болезни Шенлейна – Геноха проводится только в специализированных медицинских учреждениях. Прежде всего, из рациона больных исключаются все предполагаемые аллергены, включая лекарственные препараты и индивидуально непереносимые пищевые продукты. Больному обеспечивают эмоциональный покой, поскольку много данных о резких обострениях болезни в стрессовых ситуациях, повышенных психоэмоциональных нагрузках. По статистике более 60% больных выздоравливают в течение месяца. Летальный исход при болезни Шенлейна – Геноха менее 3%.
Профилактика болезни Шенлейна-Геноха
К профилактическим мерам болезни Шенлейна – Геноха относятся: отказ от приема антибиотиков без веских оснований (особенно нежелательно принимать левомицетин, тетрациклины), предупреждение острых респираторных инфекций. Повторные проявления симптомов болезни может спровоцировать также переохлаждение организма, чрезмерные физические нагрузки, нарушения режима питания, чрезмерное употребление алкоголя.
Это заболевание с преимущественным поражением микроциркуляторного русла и рассматривается как генерализованный микротромбоваскулит. Установлена семейная предрасположенность к антигенам HLA В8, Bw35, А1, А2, А10, а также связь с дефицитом комплемента С7 и при развитии нефрита при геморрагическом васкулите (ГВ) с дефицитом фракции С3 комплемента. В этой статье мы рассмотрим болезнь Шенлейна Геноха - симптомы и лечение, диагностика, фото заболевания.
Причины
Болезнь Шенлейна Геноха встречается у детей 2 - 10 лет. Этиология неизвестна. Имеется ряд косвенных доказательств, что причиной развития болезни является гиперергический иммунный ответ на вирусную или бактериальную инфекцию. Симптомы болезни появляются преимущественно весной. У многих больных после инфекции верхних дыхательных путей (респираторные вирусы, бета-гемолитический стрептококк группы А, микоплазмы). У детей с абдоминальной и суставной формой получены положительные результаты при выявлении антител методом непрямой иммунофлюресценции к Bartonella henselae в титре 1: 64. Провоцирующую роль могут играть пищевые аллергены, укусы насекомых, вакцины, иммуноглобулины. Лечение болезни Шенлейна Геноха должно быть начато оперативно.
Патогенз . В основе патогенеза лежит иммунокомплексное воспаление. Обнаруживается гиперпродукция IgA и ЦИК, содержащих IgA. Полагают, что в начальном периоде ГВ в ответ на антигенную стимуляцию слизистых экзогенными и эндогенными антигенами происходит нарушение регуляторных механизмов синтеза IgA с последующим формированием IgA-содержащих иммунных комплексов. Эти комплексы в дальнейшем оседают в мезангии и стенках кровеносных сосудов, вызывая экссудативные и пролиферативные изменения [Панченко Е. Л., 1999].
Основной мишенью при ГВ являются эндотелиальные клетки сосудистого русла. Присутствие отложений IgA в биоптатах кожи больных отличает болезнь от остальных типов системных васкулитов. При повреждении эндотелиальная клетка сосудов способна синтезировать цитокины, а также молекулы адгезии. У больных ГВ обнаружена гиперпродукция провоспалительных цитокинов и туморнекротизирующего фактора (TNF-альфа), а также способность синтезировать большое количество ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6. В период разгара ГВ повышена агрегация и адгезия тромбоцитов, снижено содержание в сыворотке крови антитромбина III и плазминогена. В моче обнаруживаются продукты деградации фибрина, то есть появляются признаки ДВС-синдрома, причем для ГВ характерна фаза пролонгированной гиперкоагуляции. При этом традиционные параметры коагулограммы не выявляют нарушений. У больных детей наблюдается повышение в крови уровня фактора Виллебранда.
Существенным звеном в патогенезе является повышение сосудистой проницаемости под влиянием образующихся гистамина, серотонина, тромбоксанов. Повышение проницаемости пораженной при ГВ сосудистой стенки обуславливает развитие геморрагического синдрома и аллергического отека.
Болезнь Шенлейна Геноха поражает преимущественно терминальные кровеносные сосуды: артериолы, капилляры, венулы. Заболевание характеризуется преимущественно поражением микрососудов кожи, суставов, брыжейки, слизистой кишечника, сосудов почек. При болезни отмечается и тромбоз лимфатических сосудов, что сопровождается повышением их проницаемости, прекращением резорбции белка и жидкости из тканей и развитием острых отеков.
Симптомы
Различают следующие клинические формы:
- кожная (простая),
- суставная,
- абдоминальный синдром,
- почечная форма,
- молниеносная пурпура.
У детей наблюдается сочетание 2 - 3 форм – смешанная форма геморрагического васкулита.
Простая (кожная) форма болезни
Простая (кожная) форма болезни Шенлейна Геноха проявляется такими симптомами: папулезно-геморрагической сыпью, симметричной на разгибательных поверхностях стоп, голени, бедра, ягодицах, разгибательных поверхностях предплечий, плеч и вокруг пораженных суставов. Сыпь осязаема при пальпации, при надавливании не исчезает, в центре отмечается точечный некроз. Шелушение не характерно, после стихания сыпи может быть пигментация. Для ГВ характерны такие симптомы: повторные волны высыпаний, поэтому на коже одновременно могут присутствовать как старые, так и свежие элементы. Одновременно с сыпью у больных могут появиться ангионевротические отеки – в области лица (веки, губы).
Суставная форма болезни
Характерны такие симптомы болезни Шенлейна Геноха: боли в суставах, отечность их, в том числе и периартикулярных тканей. Поражаются преимущественно крупные суставы, чаще коленные, голеностопные, выражен экссудативный компонент. Артрит может длиться от нескольких часов до 1-2 сут. Иногда могут быть рецидивы суставного синдрома. Атипично при ГВ поражение мелких суставов и суставов позвоночника. В отличие от ревматоидного артрита не наблюдается стойких деформаций и контрактур. Могут быть изменения со стороны сердца в виде приглушения тонов за счет нарушения метаболизма миокарда. В отличие от ревматизма эти изменения не нарастают.
Абдоминальный синдром болезни
Это поражение терминальных сосудов различных отделов желудочно-кишечного тракта. Имеет место периваскулярный отек тканей кишечника, "диапедезные" и тромбогеморрагические кровоизлияния в стенку кишок, брыжейку, брюшину. Характерны симптомы: боли в животе по типу кишечных колик. Может быть рвота, нередко повторная с примесью крови или отмечается скрытая кровь в кале. Живот вздут, в акте дыхания участвует. Локализация болевого синдрома неопределенная, мигрирующая боль в области пупка, правой подвздошной области, в правом подреберье, иногда жалобы на боли по всему животу. Живот при пальпации мягкий. Может быть динамическая непроходимость кишечника за счет отека стенки кишки и утолщения с последующим сужением просвета кишки, вызываемого геморрагиями. Нарушение питания кишечной стенки ведет к образованию некрозов, при этом появляются кровотечения, иногда – перфорации кишечника.
Почечная форма заболевания
Чаще наблюдается преходящий мочевой синдром в виде гематурии (эритроциты 3-7 в поле зрения при исследовании осадка мочи) и небольшой протеинурии (от следов до 0,165 - 0,33%, менее 0,3 - 0,5 г/л) за счет повышенной проницаемости сосудов и выявляется чаще с первых дней заболевания. У больных преходящий мочевой синдром носит волнообразный характер, соответственно с остротой процесса. Одним из проявлений является гломерулонефрит, который наблюдается при абдоминальном синдроме и сочетанном поражении кожи и суставов. Отмечается преимущественно нефритическая форма, развивающаяся через 2-3 нед. от начала ГВ. В клинике выражен нарастающий, длительный и стойкий мочевой синдром, бледность кожных покровов, повышение артериального давления (часто кратковременное), нарастающее снижение скорости клубочковой фильтрации, гематурия, умеренная протеинурия [Сергеева К. М., 1968], без клинически выраженной симптоматики.
В таких случаях динамическая нефросцинтиграфия с технецием-99, выводящимся путем клубочковой фильтрации, позволяет выявить те изменения, с которыми протекает болезнь Шенлейна Геноха, которые не выявлялись при УЗИ. Метод позволяет судить о фильтрационной функции почек, о локальном, сегментном и диффузном изменениях в почках [Петров В. Ю. и соавт., 2002]. Гематурия обусловлена изменениями в самих почках, а не только патологией гемостаза.
Через 3 - 5 лет диагностируются симптомы хронического ГН, поражение почек прогрессирует с развитием ХПН. Реже при ГВ встречается нефротический синдром. Морфологические изменения в почках при ГВ – от очагового пролиферативного ГН до образования экстракапиллярных полулуний. При электронной микроскопии выявляют мезангиальные, субэндотелиальные депозиты, аналогичные таковым при болезни Берже. У взрослых предложено даже рассматривать симптомы болезни Берже, как моносиндромный вариант ГВ.
Молниеносная пурпура при болезни Шенлейна Геноха
Наблюдается по типу гиперергической реакции Артюса или Шварцмана с развитием рассеянного внутрисосудистого свертывания и острого некротического тромбоваскулита. Отмечается преимущественно у детей до 1 года и первых лет жизни. Через 1-4 нед. после инфекционного заболевания (скарлатина, краснуха, ветряная оспа, стрептококковая инфекция) внезапно появляются обширные кровоизлияния, некрозы и мелкие цианозные участки кожи на кистях, стопах, под лодыжками, коленными и локтевыми суставами, на ягодицах, животе, лице. В течение часов поражения сливаются в обширные поля некрозов и гангрены кистей и стоп. В клинике развиваются симптомы острой почечной недостаточности. При лабораторном исследовании гипер-фибриногенемия, дефицит V, VII, X факторов свертывания крови, увеличение протромбинового времени. Со стороны крови анемия, гиперлейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Изменения в системе гемостаза:
- Нарушение микроциркуляции, изменение реологических свойств крови.
- Повышение адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов.
- Снижение плазминогена и антитромбина III.
- Повышение уровня фактора Виллебранда.
- Продукты деградации фибрина в моче.
Диагностика болезни Шенлейна Геноха
Диагностические критерии Американской коллегии ревматологов:
- Пальпируемая пурпура при отсутствии тромбоцитопении.
- Возраст моложе 18 лет в начале болезни.
- Боли в животе.
- Гранулоцитарная инфильтрация стенок артерий и вен при биопсии.
Особенности течения болезни:
- выраженность экссудативных проявлений, гиперергический компонент сосудистых реакций,
- наклонность к генерализации процесса,
- отграниченный ангионевротический отек,
- чаще абдоминальный синдром,
- чаще острое начало и течение болезни,
- часто смешанная форма – сохранение нескольких синдромов,
- склонность к рецидивированию.
Причины рецидивов : повторные инфекции, не санированные очаги хронической инфекции, нарушения диеты, постельного режима, эмоциональные нагрузки, страх, переживания по поводу болезни.
Лечение
Чтобы вылечить заболевание, показан постельный режим для улучшения кровообращения и микроциркуляции, до исчезновения болевых симптомов, геморрагической сыпи. Постепенное расширение двигательной активности. Аэрация помещений.
Диета гипоаллергенная с исключением облигатных и причинно-значимых аллергенов. При сильных болях в животе, диспептических расстройствах, кишечном кровотечении на несколько дней лечения рекомендуют противоязвенный стол № 1 по Певзнеру с последующим переводом на стол № 5 (печеночный). При нефритическом синдроме стол № 7 – бессолевая диета с ограничением белка на 7-10 дней.
Медикаментозная терапия
Базисная – антиагреганты: курантил (35 мг/кг/сут.), трентал (50-100 мг на 2-3 раза в день), агапурин (0,05-0,1 г), тиклид, тиклопедин (0,25 2 - 3 раза в день). При тяжелом течении антиагреганты вводятся внутривенно. При необходимости для лечения назначают антикоагулянты: гепарин в исходной дозе 250-300 ЕД/кг в сутки, подкожно 3 раза в равных дозах, или низкомолекулярный гепарин – фраксипарин, кальципарин по 5000-7500 ЕД 2 раза в сутки подкожно.
Лечение болезни Шенлейна Геноха кортикостероидами
Кортикостероиды – показания для лечения: детям с абдоминальным синдромом, при непрерывно рецидивирующей кожной форме с элементами некроза, больным с высоким содержанием белков острой фазы. Доза преднизолона 0,5-1 мг/кг/сут коротким курсом (7-10 дней) до 2 нед. Преднизолон назначается на фоне гепарина.
При гематурической форме гломерулонефрита кортикостероиды не назначаются, т.к. они практически не дают эффекта! При нефрите с нефротическим синдромом назначают иммунодепрессанты, чаще азатиоприн 2 мг/кг/ сут на 6 нед., затем поддерживающая доза – 1 мг/кг/сут в течение 6 месяцев под контролем анализов периферической крови. Появились сообщения о благоприятных результатах внутривенного введения иммуноглобулина для лечения нефрита при ГВ.
Антитромботическая терапия
При тяжелом течении болезни Шенлейна Геноха с прегангреной и некрозами. Сочетание плазмафереза, пульс-терапии метилпреднизолоном (10-20 мг/кг) и (или) циклофосфаном (8 мг/г). Ежедневно в течение 3 дней, затем 2 раза в неделю в течение 3-4 нед. При необходимости сочетать с постоянным круглосуточным введением гепарина до устранения абдоминального синдрома, выраженной гематурии.
Лечение мембраностабилизаторами
Мембраностабилизаторы: ретинол (1 - 1,5 мг), димефосфон – 50-75 мг/сут в течение 10-14 дней, витамин Е по 1-1,5 мг в течение месяца как антиоксидант.
При тяжёлом течении и когда болезнь протекает в почечной форме, используют плазмаферез, а также при наличии криоглобулинов в крови и при упорно рецидивирующих формах – от 3 до 6-7 процедур.
Энтеросорбция при болезни Шенлейна Геноха
Энтеросорбция – связывание биологически активных веществ и токсинов в кишечнике. Используют полифепан 1 г/кг в сутки в 1-2 приема, тиоверол по 1 чайной ложке 2 раза в сутки. Курс лечения при остром течении составляет 2-4 нед., при рецидивирующем волнообразном от 1 до 3 мес.
Проводится санация очагов инфекции.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение при симптомах болезни Шенлейна Геноха у врача педиатра, семейного врача, стоматолога, ЛОР-специалиста на протяжении не менее двух лет после последнего рецидива (при отсутствии поражения почек). Один раз в 3 мес. на первом году и 1 раз в 6 мес. на втором – консультация ЛОР и стоматолога. Отвод от прививок, введения γ,-глобулина, постановка реакции Манту на 2 года. Гипосенсибилизирующая диета с исключением облигатных аллергенов, семечек, орехов, гранатов, пепси-колы и иных «шипучек», консервированных соков и продуктов, жевательных резинок и т. п. Не рекомендуется выезжать в регионы с жарким климатом, загорать и купаться. Больные с поражением почек находятся под наблюдением врача-педиатра и районного нефролога.
Прогноз лечения . В 70% он благоприятный. Ухудшает прогноз почечный синдром – нефрит, принимающий хроническое течение с развитием ХПН.
Теперь вы знаете основные причины, симптомы и способы лечения болезни Шенлейна Геноха у ребенка. Здоровья вашим детям!
