Все переломы по этиологии принято делить на два основных вида: переломы травматические , возникающие под действием внешнего насилия, и патологические , которые наступают вследствие патологического состояния костной ткани.
По степени и характеру повреждения различают неполные и полные переломы костей.
По анатомическим показателям переломы трубчатых костей подразделяют на эпифизарные, диафизарные и метафизарные.
В зависимости от направления линии излома к оси кости полные переломы делят на следующие формы: поперечную, косую, продольную, спиральную (винтообразную), зубчатую, вколоченную, оскольчатую, раздробленную, размозженную.
При постановке диагноза крайне важно всесторонне охарактеризовать повреждение с учетом следующих данных:
1) открытое или закрытое повреждение;
2) его характер;
3) какая ткань повреждена;
4) локализация повреждения;
5) имеющиеся расхождения и смещения отломков кости;
6) сопутствующие повреждения. Полнота и точность диагноза определяют надежную лечебную тактику.
Представленная классификация, на наш взгляд, наиболее рациональна и удобна в применении. Однако, в настоящее время во многих страна мира принята классификация, предложенная M. Muller (1993), которая включает все виды переломов и может быть основой для выбора метода хирургической коррекции и сравнения результатов лечения.
В зависимости от морфологической характеристики переломы каждого сегмента разделяются на типы, группы и подгруппы.
При диагностике перелома необходимо ответить на вопросы: к какому типу, группе, подгруппе он относится. Эти вопросы и три возможных ответа являются ключом классификации
Три типа отмечены буквами А, В, С, каждый тип разделяется на три группы: A1, А2, А3; В1, В2, В3; С1, С2, С3; каждая группа разделена на три подгруппы. Классификация составлена в порядке увеличения тяжести, трудности лечения и прогноза.
А = Простые переломы
А1 Простой спиральный
подвертельной зоны
средней зоны
дистальной зоны
А2 Простой косой перелом (> 300)
подвертельной зоны
средней зоны
дистальной зоны
А3 Простой поперечный перелом
подвертельный зоны
средней зоны
дистальной зоны
В = Перелом с клиновидным отломком
В1 Перелом со спиральным клином
подвертельной зоны
средней зоны
дистальной зоны
В2 Перелом со сгибательным клином
подвертельной зоны
средней зоны
дистальной зоны
В3 Перелом с фрагментированным клином
подвертельной зоны
средней зоны
дистальной зоны
С = Сложные переломы
С1 Сложный спиральный перелом
с двумя промежуточными фрагментами
с тремя промежуточными фрагментами
с более чем тремя промежуточными фрагментами
С2 Сложный сегментарный перелом
с одним промежуточным сегментарным фрагментом
с одним промежуточным сегментарным фрагментом и одним дополнительным клиновидным отломком
с двумя промежуточными сегментарными фрагментами
С3 Сложные неправильные переломы
с двумя или тремя промежуточными фрагментами
с ограниченной раздробленностью (< 5 см)
с распространённой раздробленностью (> 5 см)
Определения:
Простой перелом: одиночная циркулярная линия перелома диафиза
спиральный: в результате кручения
косой: угол линии перелома и перпендикуляра к длинной оси кости равен или больше 300
поперечный: угол линии перелома и перпендикуляра к длинной оси кости меньше 300
Клиновидный перелом: оскольчатый перелом диафиза с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками
спиральный: имеется осколок в виде «бабочки» или третий отломок перелома
сгибательный: обычно вызывается прямым ударом
фрагментированный: клиновидный перелом, при котором после репозиции сохраняется некоторый контакт между отломками
Сложный перелом: оскольчатый перелом с одним или более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками
спиральный: имеет множество обычно больших промежуточных осколков спиральной формы
сегментарный: би- или трифокальный перелом
иррегулярный: диафизарный перелом с большим количеством промежуточных фрагментов, не имеющих специфической формы, обычно сочетающийся с тяжёлыми разрушениями мягких тканей
При объективном обследовании выявляют симптомы, характерные для перелома. Они делятся на две группы: абсолютные (прямые) и относительные (косвенные).
Абсолютные симптомы:
Характерная деформация – изменение конфигурации конечности, ее оси;
Патологическая подвижность – наличие движений в зоне вне сустава;
Крепитация – костный хруст на месте перелома из-за трения костных отломков.
Относительные симптомы:
Боль в месте перелома, усиливающаяся при движении;
Локальная болезненность при пальпации;
Усиление болезненности в месте перелома при нагрузке по оси кости;
Гематома в области перелома;
Укорочение конечности при смещении отломков по длине;
Вынужденное положение конечности;
Нарушение функции.
При открытых переломах в рану могут выступать костные отломки.
Первая медицинская помощь.
Прежде всего, следует оказать помощь пострадавшим с открытыми переломами.
По показаниям следует наложить кровоостанавливающий жгут или давящую повязку, ввести обезболивающее средство, а также осуществить транспортную иммобилизацию табельными или подручными средствами.
При закрытых переломах обычно осуществляют обезболивание и транспортную иммобилизацию. С помощью иммобилизации конечности создают покой, предупреждают вторичное повреждение сосудов, нервов и мягких тканей костными отломками.
Выносу (вывозу) из очага поражения в первую очередь подлежат пострадавшие с наложенными жгутами и в состоянии шока.
Оказанию первой врачебной помощи предшествует проведение медицинской сортировки, в процессе которой выделяют следующие группы пораженных:
I группа - пострадавшие с множественными переломами, сопровождающимися необратимым шоком и кровопотерей. Такие раненые обычно находятся в состоянии агонии;
группа - пострадавшие, помощь которым требуется по жизненным показаниям (неостановленное наружное кровотечение, травматический шок, травматическая ампутация конечности);
группа - пострадавшие, помощь которым может быть оказана во вторую очередь или отложена до следующего этапа (переломы костей и вывихи суставов без признаков массивной кровопотери и шока);
IV группа - пострадавшие с легкими переломами.
ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ.
Транспортную иммобилизацию применяют с целью предотвращения дальнейшего смещения костных отломков, уменьшения болевого синдрома и профилактики травматического шока, вторичных повреждений тканей, вторичных кровотечений, инфекционных осложнений ран, создания возможностей для транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение.
Предложено большое количество транспортных шин: лестничные (шина Крамера), фанерные (лубки), специальные для бедра (шина Дитерихса), пластмассовые для иммобилизации нижней челюсти, а также созданные за последнее время пневматические шины и носилки иммобилизирующие вакуумные. При благоприятных условиях для транспортной иммобилизации могут быть использованы лонгетные гипсовые повязки, а также гипсовые кольца для лучшей фиксации транспортных шин.
Основные правила наложения транспортных шин :
1.Обеспечение неподвижности не менее 2 суставов (при переломе плечевой и бедренной кости 3 сустава), расположенных выше и ниже поврежденного сегмента.
2.Конечности придают функционально выгодное положение (если оно удобно для транспортировки).
3.Шину моделируют по здоровой конечности пострадавшего.
4.Шина накладывается поверх одежды, обуви -при закрытых травмах; при открытых -одежду разрезают для наложения асептической повязки.
5.Надежно фиксируют бинтами или другим материалом.
6.Кончики пальцев кисти и стопы должны быть открытыми для контроля за кровообращением.
7.Кровоостанавливающий жгут не должен закрываться фиксирующим шину материалом.
8.Конечность с наложенной шиной в холодное время года утепляют.
9.Транспортная иммобилизация верхней конечности может осуществляться мягким материалом (косынкой или бинтом).
Иммобилизацию косынкой осуществляют 2 способами .
Второй способ (Рис.2): косынку завязывают сзади на уровне здоровой лопатки так, чтобы один из концов узла был, возможно, длиннее. Косынку фиксируют к туловищу приблизительно на уровне мечевидного отростка. Вершина косынки (ее тупой угол) должна свисать по передней поверхности бедра поврежденной стороны. Эту вершину поднимают вверх и в нее укладывают больную руку. Длинный конец от угла на спине связывают с вершиной косынки сзади туловища. Если концов косынки для связывания не хватит, то их можно удлинить носовым платком или другим материалом. Второй способ надежнее фиксирует руку, чем первый.
Туры бинта показаны на рис. 3; номерами и стрелками указан путь бинта. Необходимо выполнять приблизительно 4-5 таких петлеобразных туров, а затем фиксировать их 3-4 циркулярными турами бинта (по возможности гипсовыми) через грудную клетку и руку. Последовательность наложения туров бинта легко запомнить по их направлению "подмышка-плечо-локоть". Если кисть не была захвачена повязкой, то ее подвешивают на отдельную лямку.
Основные принципы лечения повреждений ОДА
-Репозиция
-Фиксация
-Реабилитация
Для устранения смещений отломков и восстановления анатомии поврежденного сегмента осуществляют репозицию.
Вытяжение и противовытяжение осуществляют руками или с помощью различных репонирующих устройств. В качестве последних чаще используют системы скелетного вытяжения и аппарат Г. А. Илизарова (или подобные устройства), которые одновременно выполняют и лечебную функцию.
Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отломками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей (мышцы, фасции, сухожилия) или костных отломков. В этом случае производят открытую репозицию, очищают концы отломков от интерпонирующих тканей, точно их сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями.
Методы лечения переломов разделяют на неоперативные, оперативные и комбинированные. К неоперативным относят лечение переломов гипсовыми повязками и скелетным вытяжением, к оперативным — внутренний остео-синтез металлическими конструкциями и наружный остеосинтез аппаратами с чрескостной фиксацией отломков спицами и стрежнями, к комбинированным — одновременное или последовательное сочетание различных методов (скелетное вытяжение и гипсовые повязки или внутренний остеосинтез, внут-рикостный остеосинтез и гипсовые повязки и т. д.). Комбинированные методы особенно показаны при лечении множественных переломов (например, односторонних и двусторонних переломов бедра и голени).
Скелетное вытяжение — один из функциональных методов лечения переломов костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппаратной комнате (рис. 41).
Показания:
1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков;
2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков;
3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);
4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация гипсовыми повязками неэффективна);
5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;
6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими методами.
Рис. 41. Инструменты и аппараты для скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999): а — инструментарий Киршнера для натяжения спицы: 1 — дуга; 2 — спиценатягиватель; 3 — торцовый ключ; б — скоба ЦИТО для натяжения спицы: 1 — спица; 2 — полудуга; 3 — фиксатор спицы; 4 — устройство для разведения полудуг; 5 — спица для крепления
шнура к скобе; в — демпферирование системы скелетного вытяжения: 1 — пружина-демпфер между скобой и грузом; 2 — функциональная шина для скелетного вытяжения
Развитие метода скелетного вытяжения в нашей стране связано с именами К. Ф. Вегнера, Н. П. Новаченко, Φ. Е. Эльяшберга, Н. К. Митюнина, В. В. Ключевского и др.
Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома (рис. 42).
При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или проксимальный метафиз болынеберцовой кости, при переломе костей голени — через пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза.
Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки (рис. 43), при этом не требуется применения скобы для натяжения спицы.
Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытяжения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедер-жателями).
Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полноценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зависит от периода лечения и локализации перелома (табл. 5).
Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и
Рис. 42. Места проведения спиц: а — точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 — в дистальный метафиз бедренной кости; 2 — в проксимальный метафиз большеберцовой кости; 3 — неправильное проведение спицы; 4 — п. peroneus communis; 5, 6, 8 — околосуставные сумки; 7 — полость сустава; б — точки проведения спиц через стопу и большеберцовую кость: 1 — в дистальный метафиз большеберцовой кости; 2, 3 — в пяточную кость; 4 — в плюсневые кости; 5,8,9 — сухожилия и связки; 6,7 — артерии и нервы; 10 — точка неправильного проведения спицы; в — точка проведения спицы через локтевую кость: 1 — в основание локтевого отростка; 2 — точка неправильного проведения спицы; 3 — п. ulnaris; 4 — полость сустава
Рис. 43. Варианты скелетной тяги за спицевые вилки (по Э. Г. Грязнухину)
оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6-10 нед.). При остальных переломах через 4-6 нед. скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммо-билизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1:2.
Таблица 5. Масса груза в системе скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999)
При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2-3 нед.
С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Принципы хирургического лечения переломов
В конце 50-х годов XX в. международной ассоциацией остеосинтеза (АО) были сформулированы четыре классических принципа лечения переломов. С течением времени происходила их эволюция, и сейчас они выглядят следующим образом:
— репозиция фрагментов костей и их фиксация, восстанавливающие анатомические взаимоотношения и позволяющие проводить функциональное восстановительное лечение (внутрисуставные переломы требуют точной анатомической репозиции, при переломах диафиза идеальная анатомическая репозиция не обязательна, но необходимо восстановление длины кости, а также устранение осевых и ротационных смещений);
— стабильная фиксация отломков с взаимной их компрессией;
— сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей за счет атравматич-ной хирургической техники и аккуратной техники репозиции перелома (предпочтение следует отдавать способам закрытой непрямой репозиции и использованию малоинвазивных хирургических доступов без отделения надкостницы и скелетирования кости);
— раннее и безопасное восстановление подвижности в смежных суставах поврежденного сегмента и активизация пациента в целом.
Стабильная фиксация означает фиксацию с минимальным смещением под воздействием осевой нагрузки и силы мышц. Величина стабильности фрагментов костей после репозиции оказывает важное влияние на большинство биологических реакций во время процесса заживления. Точная адаптация и компрессия снижают до минимума нагрузку на имплантат и предохраняют его от усталостного разрушения. Некоторая подвижность между фрагментами кости совместима с нормальным течением процесса заживления перелома только при условии, что возникающая в результате деформация остается ниже критического уровня.
В зависимости от вида и локализации перелома используют два принципиально различных механизма фиксации: шинирование и компрессию. Различия состоят в механизме стабилизации и в степени достигаемой стабильности.
Фиксация шинированием заключается в удержании отломков кости при помощи жесткого устройства, уменьшающего, но не полностью устраняющего подвижность в зоне перелома пропорционально своей жесткости. Отдельно выделяют поддерживающее шинирование, когда жесткая шина служит для поддержания формы кости после репозиции сложного перелома или при наличии дефекта. В этом случае имплантат способствует восстановлению сегмента кости, который без шины не может нести нагрузку, и он должен взять на себя механическую функцию до тех пор, пока кость не сможет сама выполнять эту роль. Шинирование может быть реализовано с использованием внешних шин, например гипсовой повязки или аппарата наружной фиксации, и за счет внутренней фиксации при помощи пластины или интрамедуллярного стержня (штифта, гвоздя).
Компрессионная фиксация заключается во взаимном сдавлении двух поверхностей (кость к кости или имплантат к кости). В зависимости от изменения во времени выделяют два различных типа компрессии:
1) статическая компрессия, которая не меняется во времени и приложенная однажды, остается почти неизменной;
2) динамическая компрессия, когда функция мышц приводит к периодической смене нагрузки/разгрузки контактирующих поверхностей; а проволока или пластина, использованная в качестве стяжки, трансформирует функциональное растяжение в компрессию.
Эффект компрессии двойственен. Во-первых, поверхности остаются в состоянии плотного контакта в течение того времени, пока приложенная сила сжатия является большей, чем сила, действующая в противоположном направлении (например, растяжение при физиологической нагрузке). Во-вторых, компрессия вызывает трение, т. е. сжатые поверхности фрагментов противостоят смещению (скольжению) в течение того времени, пока трение, вызванное компрессией, выше приложенных сдвигающих сил. Для компрессии используют различные методы, которые отличаются как по типу имплантатов, так и по механизму и эффективности компрессии: межфрагментарная компрессия стягивающими шурупами, осевая компрессия, вызванная посредством предварительного изгибания пластины, фиксация стягивающей петлей.
В настоящее время официальным производителем конструкций, разработанных и одобренных международной ассоциацией остеосинтеза, является фирма «Synthes», которая на протяжении многих лет постоянно оказывает поддержку как научным исследованиям в области травматологии, так и обучению хирургов новым технологиям. Следует отметить, что в последние годы и другие производители начинают выпускать качественные инструменты и им-плантаты, соответствующие АО-философии. Такие фирмы, как»Оrtho Select», делают высочайшие стандарты лечения переломов, разработанные ассоциацией остеосинтеза, доступными все большему числу пациентов, нуждающихся в оперативном лечении.
Внутренний остеосинтез. Конструкции для внутреннего остеосинтеза условно делят на интрамедуллярные (стержни, штифты, гвозди для введения в костномозговую полость трубчатых костей), внутрикостные (винты, шурупы, болты, спицы) и накостные (пластины различной формы с винтами, шурупами). Наибольшее распространение получили конструкции, изготовленные из нержавеющих стальных и титановых сплавов. Применение титановых конструкций является предпочтительным, так как они биоинертны. Также используются стержни, винты и пластины из биодеградируемых синтетических материалов, не требующих удаления после консолидации перелома.
Для интрамедуллярного остеосинтеза используют монолитные или полые стержни с блокирующими устройствами в дистальной и проксимальной их частях (рис. 44). Существуют два метода остеосинтеза стержнями. При первом, открытом, методе концы костных отломков обнажают, в костномозговую полость проксимального отломка вводят индивидуально подобранный стержень, пробивают его до выхода из кости через метафиз (вне сустава). Производят точ-
Рис. 44. Стержни для интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием
ную репозицию отломков, после чего стержень забивают в костномозговую полость дистального отломка. Этот способ введения стержней называют ретроградным. Стержни можно вводить сразу через метафиз в костномозговую полость проксимального отломка, а затем, после репозиции, в дистальный отломок. Этот способ введения стержней называют антероградным, он менее травматичен, чем ретроградный.
При втором, закрытом, методе остеосинтеза место перелома не обнажают, производят закрытую репозицию отломков (под контролем рентгенографии, ЭОП) и соединяют их антероградно введенным стержнем.
Для внутрикостного остеосинтеза используют специальные шурупы (рис. 45). Их различают по методу имплантации в кость (самонарезающие и несамонаре-зающие), по функции (стягивающие, позиционные), по типу костной ткани, для которой они предназначены (кортикальные и спонгиозные). Несамонарезающие шурупы требуют после предварительного просверливания нарезания резьбы в корковом слое кости метчиком, резьба которого соответствует профилю резьбы шурупа. Стягивающий шуруп создает компрессию между фрагментами кости, обеспечивая стабильность фиксации. В настоящее время остеосинтез лишь стягивающими шурупами выполняют при переломах коротких трубчатых костей, при эпифизарных и метафизарных
Рис. 45. Шурупы для накостного остеосинтеза: а — кортикальный; б — спонгиозный с частичной нарезкой; в — спонгиозный с полной нарезкой
Рис. 46. Пластины для накостного остеосинтеза (а) и этапы компрессионного накостного остеосинтеза (б)
Рис. 47. Аппарат Илизарова
переломах. Фиксация переломов диафиза длинных трубчатых костей только стягивающими шурупами является недостаточно прочной и должна быть дополнена использованием защитной (нейтрализующей) пластины.
Для накостного остеосинтеза используют специальные пластины различной формы (рис. 46), которые перекрывают место перелома и фиксируются к отломкам шурупами. По функции выделяют нейтрализующие, опорные, компрессионные и мостовидные пластины. Функция нейтрализующей пластины заключается в предохранении фиксации, достигнутой стягивающими шурупами, от воздействия скручивающих, сгибающих и сдвигающих сил. Компрессионные пластины используют для создания межфрагментной компрессии при поперечных и коротких косых переломах. Овальные динамические компрессионные отверстия пластины позволяют создавать компрессию за счет эксцентричного введения шурупов, без использования стягивающего устройства (контрактора). Выемки на нижней поверхности пластины обеспечивают уменьшение площади контакта между пластиной и костью, снижая тем самым нарушение периосталь-
ного кровоснабжения, что оптимизирует консолидацию перелома. При стабильной фиксации отломков использования внешней иммобилизации не требуется.
Новым шагом в развитии накостного остеосинтеза стали имплантаты с угловой стабильностью, в которых головка шурупа за счет резьбы блокируется в отверстии пластины, обеспечивая дополнительную жесткость конструкции, что имеет большое значение при лечении многофрагментных переломов, мета-физарных переломов и при остеопорозе.
Для фиксации отломков стягиванием проводят через оба отломка 8-образ-ную петлю проволокой, скручивая концы которой создают компрессию между отломками.
Наружный остеосинтез. Внедрение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома (рис. 47). Положительными качествами этих методов являются малая травматичность, возможность управлять отломками, обеспечивать закрытую репозицию, необходимую компрессию или дистракцию отломков; возможность наращивать костную ткань, устранять дефекты костей, удлинять кости, обеспечивать уход за кожей и ранами, сохранять опорно-двигательную функцию поврежденной конечности.
Основу аппарата Г. А. Илизарова составляют кольцевые опоры, которые фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся спиц,
проведенных через кости поперечно. Опоры соединяют между собой резьбовыми стержнями. Каждый костный отломок фиксируют к двум кольцевым опорам, что обеспечивает прочную фиксацию перелома.
Кроме спицевых аппаратов, в травматологии и ортопедии применяют и стержневые аппараты наружной фиксации костей (рис. 48, см. цв. вклейку). Методы чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации требуют специальной организации работы, хорошего технического оснащения, специального обучения врачей, среднего и младшего медперсонала.
В отличие от других методов лечения переломов, наружный остеосинтез более трудоемок, так как необходимы постоянное наблюдение за больными и уход за поврежденной конечностью в течение всего периода фиксации отломков наружным аппаратом. Наличие многих околоспицевых и околостержневых ран создает постоянную угрозу гнойных осложнений. Проходящие через ткани спицы могут повреждать сосуды и нервы. Технически сложная, пространственно замкнутая конструкция аппарата при неумелом обращении и нерегулярном контроле может не способствовать сращению костей, а замедлять и даже препятствовать ему.
– это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани. Признаками перелома являются патологическая подвижность, крепитация (костный хруст), внешняя деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность, при этом один или несколько симптомов могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение может быть консервативным или оперативным, предполагает иммобилизацию с использованием гипсовых повязок или скелетного вытяжения либо фиксацию путем установки металлоконструкций.
Причины перелома
Нарушение целостности кости возникает при интенсивном прямом или непрямом воздействии. Непосредственной причиной перелома может стать прямой удар, падение, автомобильная авария, несчастный случай на производстве, криминальный инцидент и пр. Существуют типичные механизмы переломов различных костей, обуславливающие возникновение тех или иных травм.
Классификация
В зависимости от исходной структуры кости все переломы делят на две большие группы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают на здоровой неизмененной кости, патологические – на кости, пораженной каким-то патологическим процессом и вследствие этого частично утратившей свою прочность. Для образования травматического перелома необходимо значительное воздействие: сильный удар, падение с достаточно большой высоты и т. д. Патологические переломы развиваются при незначительных воздействиях: небольшом ударе, падении с высоты собственного роста, напряжении мышц или даже перевороте в постели.
С учетом наличия или отсутствия сообщения между областью повреждения и внешней средой все переломы подразделяются на закрытые (без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек) и открытые (с нарушением целостности кожи или слизистых). Проще говоря, при открытых переломах на коже или слизистой оболочке есть рана, а при закрытых рана отсутствует. Открытые переломы, в свою очередь, делят на первично открытые, при которых рана возникает в момент травматического воздействия и вторично открытые, при которых рана образуется через некоторое время после травмы в результате вторичного смещения и повреждения кожи одним из отломков.
В зависимости от уровня повреждения выделяют следующие переломы:
- Эпифизарные (внутрисуставные) – сопровождаются повреждением суставных поверхностей, разрывом капсулы и связок сустава. Иногда сочетаются с вывихом или подвывихом – в этом случае говорят о переломовывихе.
- Метафизарные (околосуставные) – возникают в зоне между эпифизом и диафизом. Часто бывают вколоченными (дистальный отломок внедряется в проксимальный). Смещение фрагментов, как правило, отсутствует.
- Диафизарные – образуются в средней части кости. Самые распространенные. Отличаются наибольшим многообразием – от относительно несложных до тяжелых многооскольчатых повреждений. Обычно сопровождаются смещением отломков. Направление и степень смещения определяются вектором травмирующего воздействия, тягой прикрепленных к отломкам мышц, весом периферической части конечности и некоторыми другими факторами.
С учетом характера излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, полифокальные, раздробленные, компрессионные, вколоченные и отрывные переломы. В метафизарной и эпифизарной зоне чаще возникают V- и Т-образные повреждения. При нарушении целостности губчатой кости обычно наблюдается внедрение одного фрагмента в другой и компрессия костной ткани, при которой вещество кости разрушается и сминается. При простых переломах кость разделяется на два фрагмента: дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). При полифокальных (двойных, тройных и т. д.) повреждениях на протяжении кости образуется два или более крупных отломка.
Все переломы сопровождаются более или менее выраженным разрушением мягких тканей, что обусловлено как непосредственно травмирующим воздействием, так и смещением костных фрагментов. Обычно в зоне травмы возникают кровоизлияния, ушиб мягких тканей, локальные разрывы мышц и разрывы мелких сосудов. Все перечисленное в сочетании с кровотечением из отломков кости становится причиной формирования гематомы . В отдельных случаях сместившиеся костные фрагменты повреждают нервы и магистральные сосуды. Возможно также сдавление нервов, сосудов и мышц между отломками.
Симптомы перелома
Выделяют абсолютные и относительные признаки нарушения целостности кости. Абсолютными признаками являются деформация конечности, крепитация (костный хруст, который может различаться ухом или определяться под пальцами врача при пальпации), патологическая подвижность, а при открытых повреждениях – видимые в ране костные отломки. К числу относительных признаков относится боль, отек, гематома, нарушение функции и гемартроз (только при внутрисуставных переломах). Боль усиливается при попытке движений и осевой нагрузке. Отек и гематома обычно возникают через некоторое время после травмы и постепенно нарастают. Нарушение функции выражается в ограничении подвижности, невозможности или затруднении опоры. В зависимости от локализации и вида повреждения некоторые из абсолютных или относительных признаков могут отсутствовать.
Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия , тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.
Осложнения
К ранним осложнениям относят некроз кожи из-за прямого повреждения или давления костных фрагментов изнутри. При скоплении крови в субфасциальном пространстве возникает субфасциальный гипертензионный синдром, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка и сопровождающийся нарушением кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. В отдельных случаях вследствие этого синдрома или сопутствующего повреждения магистральной артерии может развиваться недостаточность кровоснабжения конечности, гангрена конечности, тромбоз артерий и вен. Повреждение или сдавление нерва чревато развитием пареза или паралича. Очень редко закрытые повреждения костей осложняются нагноением гематомы. Наиболее распространенными ранними осложнениями открытых переломов является нагноение раны и остеомиелит . При множественных и сочетанных травмах возможна жировая эмболия .
Поздними осложнениями переломов являются неправильное и замедленное сращение отломков, отсутствие сращения и ложные суставы . При внутрисуставных и околосуставных повреждениях часто образуются гетеротопические параартикулярные оссификаты, развивается посттравматический артроз . Посттравматические контрактуры могут формироваться при всех видах переломов, как внутри- так и внесуставных. Их причиной является продолжительная иммобилизация конечности либо неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильного сращения отломков.
Диагностика
Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков .
Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга , сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).
Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии . К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.
Лечение перелома
Лечение может осуществляться в травмпункте или в условиях травматологического отделения, быть консервативным или оперативным. Целью лечения является максимально точное сопоставление отломков для последующего адекватного сращения и восстановления функции поврежденного сегмента. Наряду с этим, при шоке проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, при повреждениях внутренних органов или важных анатомических образований – операции или манипуляции по восстановлению их целостности и нормальной функции.
На этапе первой помощи осуществляют обезболивание и временную иммобилизацию с использованием специальных шин или подручных предметов (например, досок). При открытых переломах по возможности удаляют загрязнения вокруг раны, рану закрывают стерильной повязкой. При интенсивном кровотечении накладывают жгут. Проводят мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей. При поступлении в стационар выполняют блокаду места повреждения, осуществляют репозицию под местной анестезией или общим наркозом. Репозиция может быть закрытой или открытой, то есть, через операционный разрез. Затем отломки фиксируют, используя гипсовые повязки , скелетное вытяжение , а также наружные или внутренние металлоконструкции: пластины, штифты, винты, спицы, скобы и компрессионно-дистракционные аппараты.
Консервативные методы лечения подразделяются на иммобилизационные, функциональные и тракционные. Иммобилизационные методики (гипсовые повязки) обычно применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением. В ряде случаев гипс также используют при сложных повреждениях на заключительном этапе, после снятия скелетного вытяжения или оперативного лечения. Функциональные методики показаны, в основном, при компрессионных переломах позвонков. Скелетное вытяжение обычно используют при лечении нестабильных переломов: оскольчатых, винтообразных, косых и т. д.
Наряду с консервативными методиками, существует огромное количество хирургических методов лечения переломов. Абсолютными показаниями к операции являются значительное расхождение между отломками, исключающее возможность сращения (например, перелом надколенника или локтевого отростка) . Для стимуляции сращения используют лазеротерапию , дистанционную и аппликационную магнитотерапию , переменные и постоянные токи.
Лечебная физкультура является одним из важнейших компонентов лечения и реабилитации при переломах. На начальном этапе используют упражнения для предупреждения гипостатических осложнений, в последующем основной задачей ЛФК становится стимуляция репаративных обменных процессов, а также профилактика контрактур. Программу упражнений врачи ЛФК или реабилитологи составляют индивидуально, с учетом характера и периода травмы, возраста и общего состояния больного. На ранних стадиях применяют дыхательные упражнения, упражнения на изометрическое напряжение мышц и активные движения в здоровых сегментах конечности. Затем больного обучают ходить на костылях (без нагрузки или с нагрузкой на поврежденную конечность), в последующем нагрузку постепенно увеличивают. После снятия гипсовой повязки проводят мероприятия по восстановлению сложнокоординированных движений, силы мышц и подвижности суставов.
При использовании функциональных методов (например, при компрессионных переломах позвоночника) ЛФК является ведущей лечебной методикой. Пациента обучают специальным упражнениям, направленным на укрепление мышечного корсета, декомпрессию позвоночника и выработку двигательных стереотипов, исключающих усугубление травмы. Вначале упражнения выполняют лежа, затем – стоя на коленях, а потом – и в положении стоя.
Кроме того, при всех видах переломов применяют массаж , позволяющий улучшить кровообращение и активизировать обменные процессы в области повреждения. На заключительном этапе пациентов направляют на санаторно-курортное лечение, назначают йодобромные , радоновые , хлоридно-натриевые , хвойно-соляные и хвойные лечебные ванны , а также осуществляют восстановительные мероприятия в условиях специализированных реабилитационных центров.
Лечение больных с переломами костей преследует две основные цели – сохранение жизни пострадавшего и полное восстановление анатомической целостности кости и функции конечности.
Различают следующие этапы оказания медицинской помощи.
Первая медицинская помощь включает в себя выполнение следующих мероприятий:
а) Остановка кровотечения – как один из временных способов остановки кровотечения (жгут, пальцевое прижатие, давящая повязка, тампонада раны).
б) Профилактика шока – включает в себя обезболивание.
в) Транспортная иммобилизация - основная задача транспортной иммобилизации заключается в обеспечении неподвижности фрагментов сломанных костей на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение.
Транспортная иммобилизация способствует уменьшению болей и является одним из наиболее эффективных противошоковых мероприятий.
Иммобилизацию конечностей осуществляют с помощью стандартных шин Крамера, Дитерихса, пневматических.
Выполняя транспортную иммобилизацию следует соблюдать следующие правила:
обезболивание должно предшествовать наложение шины;
до наложения шины на имеющиеся раневые поверхности накладывается асептическая повязка, а при артериальном кровотечении – жгут;
шины накладываются непосредственно на одежду или между кожными покровами и шиной прокладывается любая матерчатая ткань;
шина Крамера перед наложением всегда моделируется на здоровой конечности;
надежность фиксации поврежденного сегмента достигается за счет иммобилизации суставов, располагающихся выше и ниже зоны перелома
к асептическим повязкам и кровоостанавливающему жгуту должен сохраняться свободный доступ, не перекрытый элементами иммобилизационной шины;
транспортную иммобилизацию производит в функционально выгодном положении.
На этапе оказания специализированной помощи проводят полную клиническую и рентгенологическую диагностику, определяют дальнейшую программу лечения.
Принципы лечения переломов:
1.Закрытая одномоментная репозиция костных отломков.
2.Создание неподвижности сопоставленных костных отломков – иммобилизация.
3. Применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли.
Обеспечение вышеназванных принципов достигается применением одного из трёх основных методов лечения: консервативного, путем скелетного восстановления и оперативного остеосинтеза.
Консервативное лечение переломов, используется, если отсутствует смещение отломков или существующее смещение легко устранимо, с сопоставлением отломков без нарушения целостности кожных покровов.
Репозиция отломков заключается в устранении смещения их, и точном сопоставлении кости по линии перелома.
Исход лечения – восстановление нормальной функции конечности – во многом определяется полным устранением смещения и точным сопоставлением отломков.
Одномоментное форсированное вправление переломов производится ручным способом или специальными аппаратами.
Все лечебные мероприятия, в том числе и вправление отломков, иммобилизация, должны обеспечиваться адекватным обезболиванием. Боль вызывает рефлекторное сокращение мышц, удерживающие отломки в смещенном положении и препятствует вправлению их.
Обезболивание при свежих переломах достигается введением 20 мл. 1-2% раствора новокаина в области перелома. Введенный раствор новокаина смешивается в области перелома с кровью и пропитывает окружающие ткани.
Вправленные отломки обычно удерживаются в правильном положении гипсовой повязкой, после наложения которой выполняется контрольное рентгеновское исследование.
Чаще всего применяются следующие виды гипсовых повязок:
лангетная охватывающая 2/3 окружности конечности;
циркулярная; окончатая, для доступа к раневой поверхности;
мостовидная, состоящая из двух и более циркулярных фрагментов, соединенных гипсовыми перемычками;
какситная, сочетающая циркулярную повязку на конечности с циркулярной повязкой на уровне таза или живота;
«сапожок», от пальцев стопы до коленного сустава;
гипсовый «корсет», циркулярно охватывающий грудь и живот при переломах позвоночника.
При наложении гипсовых повязок следует соблюдать несколько общих правил:
1.Конечности придать функционально-выгодное положение.
2.Должна быть хорошая репозиция костных отломков.
3.Гипсовый повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава.
4.Концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми.
5.Под костные выступы подкладывают ватники из простой ваты.
6.Повязка должна быть тщательно отмоделирована, равномерно облегать, но не сдавливать подлежащую часть тела.
7.В процессе лечения с применением гипсовых повязок, проводят обязательный рентгенологический контроль положения костных отломков и развития костной мозоли.
Недостатки гипсовой иммобилизации.
1.Репозиция не всегда успешна.
2.Невозможность удержать костные отломки в массивных мышечных тканях.
3.Обездвижение всей конечности приводит к атрофии мышц, тугоподвижности суставов, флебиту, лимфовенозному стазу, трудно лежать больным пожилого возраста.
Метод скелетного вытяжения (функциональный метод лечения) применяется при диафизарных переломах бедра, костей голени, переломах плеча, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении отломков не удается одномоментная ручная репозиция.
Метод постоянного вытяжения предусматривает как репозицию, так и удержание отломков. Используют накожное и скелетное вытяжение.
При лечении переломов способом постоянного вытяжения следует учитывать:
1)вытяжение проводить в средне-физиологическом положении поврежденной
конечности, т.е. в состоянии равновесия между мышцами-антагонистами. Это
достигается положением конечности, уложенной на шины Беллера,
2)проводить репозицию следует по оси центрального отломка, т.е. периферический отломок должен быть установлен по оси центрального,
3)нагрузка при вытяжении должна увеличиваться постепенно, что способствует
безболезненному и постепенному растяжению мышц и репозиции,
4)необходимо создание противовытяжения.
Величина груза определяется степенью смещения костных отломков, развитием мышц и массой больного. Ориентировочный груз при переломах н/конечностей равен 15% от массы тела при переломе бедра, и 10% от массы тела при переломе голени.
Репозиция отломков длится 1-3 дня, после чего наступает репарационный период-образование костной мозоли, которое продолжается в среднем 4-6 недель, в зависимости от локализации и виде перелома.
Для создания нарастающей тяги в период репозиции отломков, груз увеличивается постепенно в течение суток, начиная с 4-5 кг и каждые 2 часа добавляется 1-2 кг. По достижении репозиции отломков груз уменьшается до 4-5 кг (50% от начальной величины), чтобы предупредить перерастяжение мышц и расхождение отломков.
Достоинства метода:
1.Точность и контролируемость постепенной репозиции.
2.Снижается опасность котрактур, тугоподвижности.
3.Можно лечить раны на конечности.
4.Применять физиотерапевтические методы, массаж.
Недостатки:
1.Спицевой остеомиелит, повреждение сосудов, нервов при проведении спицы.
2.Необходимость длительного стационарного лечения, вынужденного положения конечности.
Одним из вариантов скелетного вытяжения является метод внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза с помощью аппаратов Илизарова, Гудушаури и Волкова-Оганесяна.
Данный метод позволяет выполнять постепенную репозицию и надежную фиксацию с их дозированной компрессией за счет специальных колец и полуколец с закрепленными в них спицами, проведенными через костные отломки по обе стороны от перелома и на значительном расстоянии от него.
Достоинства метода: воздействие на кость вне зоны повреждения, точное сопоставление отломков, функциональность, возможность полного движения в суставах, ранняя нагрузка, возможность удлинения конечности, возможность лечения ложных суставов компрессией.
Недостатки: сложность аппаратов и операции, возможность повреждения спицей нервов, сосудов, спицевой остеомиелит.
В клинической практике в ряде случаев прибегают к оперативному лечению костных повреждений путем классического остеосинтеза. Данный метод абсолютно показан при: интерпозиции мягких тканей между костными отломками, неэффективности консервативных способов репозиции и фиксации костных отломков, наличием двойных и множественных переломов, открытых переломов, повреждений отломками костей жизненно-важных органов. Оперативное лечение противопоказано: При тяжелом общем состоянии, сердечно-сосудистой недостаточности, любом гнойном процессе в организме.
Соединение и удержание костных отломков может быть достигнуто различными способами с использованием металлических материалов (штифты, пластины, шурупы, болты, проволоки) – металлические стержни вводят внутрь кости (интермедуллярный остеосинтез), или накладывают и фиксируют шурупами металлические пластинки снаружи (экстрамедуллярный остеосинтез) костные отломки могут быть соединены шурупами, болтами, металлической проволокой.
Все эти виды соединения костей применяются при оперативном вмешательстве непосредственно в зоне (очаге) перелома. Обнажают хирургическим путем место перелома, проводят открытую репозицию отломков и затем фиксацию их одним из средств в зависимости от локализации и вида перелома.
В последнее время стали широко применяться сплавы никеля и титана, обладающие свойством запоминания первоначальной формы - так называемые металлы с памятью.
Недостатками этого метода являются дополнительная травма тканей в месте перелома, разрушение костного мозга на всем протяжении при интрамодулярном остеосинтезе, необходимость повторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома (через 8-12 месяцев).
Осложнения в лечении переломов.
1.Травматический шок.
2.Жировая эмболия.
3Анемия постгеморрагическая.
1.Остеомиелит.
2.Ложныйсустав.
3.Несросшийся перелом.
4.Неправильно сросшийся перелом.
5.Пролежни.
6.Анкилоз.
1.Атрофия мышц.
2.Артроз прилежащих суставов.
3.Хронический флебит – хроническая венозная недостаточность.
