Синдром эванса фишера у детей. Глава XV

МКБ-10 D-69.3

Фишера-Эванса синдром - сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией.

Заболевание впервые описал Фишер (J. A. Fisher) в 1947 год и предположил иммунный генез анемии и тромбоцитопении. Эванс (R. S. Evans) и сотрудники в 1951 год более подробно описали клинику аутоиммунной гемолитической анемии (смотри полный свод знаний), сочетающейся с аутоиммунной тромбоцитопенией (смотри полный свод знаний). Выделяют симптоматическую и идиопатическую форму Фишера-Эванса синдром (ФЭС).

При идиопатической форме установить связь гемолиза и тромбоцитопении с каким-либо другим патологическим процессом не удаётся. Симптоматическая форма наблюдается при хронический гепатите, системной красной волчанке, хронический лимфолейкозе, лимфомах, ревматоидном артрите, туберкулёзе и других. В редких случаях синдром является первым проявлением этих заболеваний.

В основе патогенеза лежит повышенное разрушение эритроцитов и тромбоцитов вследствие фиксации на их поверхности белков - аутоантител. Антиэритроцитарные антитела чаще являются неполными тепловыми агглютининами и принадлежат к иммуноглобулинам различных классов (G, реже - М или А). Они специфически связываются с антигенами системы резус, в некоторых случаях направлены против антигенов других систем. Специфичность антитромбоцитарного иммуноглобулина класса G не установлена, однако доказано, что его содержание на поверхности эритроцитов по сравнению с нормой увеличено. Разрушение эритроцитов и тромбоцитов осуществляется преимущественно в селезёнке, иногда в печени и костном мозге. В связи с этим продуцирование кроветворных клеток в костном мозге увеличено, в миелограмме отмечается увеличение содержания эритроидных клеток и мегакариоцитов.

Клинические, картина характеризуется анемией, высоким ретикулоцитозом и непрямой гипербилирубинемией, сочетающимися с тромбоцитопенией, то есть симптомами, свойственными аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре. Чаще болезнь начинается исподволь; больные жалуются на боли в суставах, животе, субфебрильную температуру. Позднее присоединяется умеренная слабость и одышка, на коже обнаруживаются геморрагии (экхимозы, петехии), кровоизлияния в слизистую оболочку рта, конъюнктиву, наблюдаются носовые и маточные кровотечения. Геморрагический синдром (внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния) может предшествовать появлению клинические, и лабораторный признаков иммунного гемолиза. В некоторых случаях гемолиз начинается раньше. У ряда больных анемия и тромбоцитопения выявляются одновременно. Тромбоцитопения может развиться через несколько лет после спленэктомии, выполненной по поводу аутоиммунной гемолитической анемии, при этом признаки гемолиза могут отсутствовать.

Диагноз устанавливают на основании клонической картины и прямой пробы Кумбса, подтверждающей аутоиммунный характер гемолиза. Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличие у больного иммунного гемолиза, так как при усилении гемолиза значительная часть нагруженных антителами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение повышенного содержания в крови ретикулоцитов, укорочения продолжительности жизни эритроцитов, увеличения клеток эритроидного ряда в костном мозге. При выявлении тромбоцитопении и повышенного или нормального количества мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов). Иммунный характер тромбоцитопении подтверждает предложенный Диксоном (И. Dixon) и Россе (W. Rosse) количественный метод определения иммуноглобулинов класса G на поверхности тромбоцитов; при ФЭС их содержание на поверхности тромбоцитов повышено.

Лечение традиционно проводят глюкокортикоидными гормонами; при отсутствии эффекта в предыдущие годы производили спленэктомию. Если после операции сохраняется выраженный гемолиз и (или) тромбоцитолиз рецидивируют, назначают цитостатические препараты (азатиоприн, циклофосфан, винкристин), обычно их комбинируют с глюкокортикоидными гормонами. Детям при отсутствии жизненных показаний назначения цитостатических препаратов следует избегать. С появлением CD20 антител (rituximab, Rituxan, Mabthera) and CD52 антител (alemtuzumab, Campath-1H) , антитимоцитарных глобулинов, высокодозного внутривенного иммуноглобулина и других, спленэктомия вытесняется из арсенала специалистов, работающих по профилю «детская гематология». Использование таргетных препаратов обеспечивает достижение длительной ремиссии. Из-за малой численности пациентов с ФЭС рондомизированных исследований с целью разработки оптимальных протоколов терапии не проводилось. Наиболее хорошо известны результаты применения Мабтеры по общепринятой схеме 375мг/кг 1 раз в нед, курс из 4 введений. ФЭС относится к категории заболеваний для излечения от которых возможно применение трансплантации костного мозга.

При тяжёлой анемии, угрожающей жизни больного, показаны трансфузии эритроцитарной массы или многократно отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально с помощью непрямой пробы Кумбса. Переливание тромбоцитарной массы не оказывает длительного эффекта, так как донорские клетки быстро разрушаются, но включено в алгоритм ведения пациентов в связи с возможным с развитием жизнеугрожающих кровотечений.

Прогноз часто неблагоприятный. При ФЭС нередко наблюдаются тяжёлые гемолитические кризы, сильные кровотечения, обусловленные дефицитом тромбоцитов. ФЭС может быть ассоциирован с другими заболеваниями аутоиммунной природы. На фоне длительного течения описано развитие Т-клеточной лимфомы, вовлечение в патологический процесс других органов почек, щитовидной железы.

При ФЭС следует уделять особое внимание профилактике рецидивов гемолиза и (или) тромбоцитолиза при возникновении инфекционные болезней, в особенности вирусных (в некоторых случаях назначают небольшие дозы глюкокортикоидных гормонов). Больные должны избегать инсоляции; исключается приём препаратов, блокирующих функцию тромбоцитов (например, препаратов салициловой кислоты).

Список использованной литературы:

Синдром Фишера-Эванса – совокупность аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией.

Существуют две формы синдрома Фишера-Эванса :

1. симптоматическая;
2. идиопатическая.

При таких болезнях, как хронический гепатит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронический лимфолейкоз, лимфома, саркома, лимфогранулематоз наблюдается симптоматическая форма синдрома. Порой именно этот синдром является первым сигналом наступающих заболеваний. Идиопатическая форма гемолиза (разрушение эритроцитов) и тромбоцитопения не связывается каким-либо образом с другими заболеваниями. При синдроме Фишера-Эванса принимается во внимание разрушенное количество эритроцитов и тромбоцитов. Связано это непосредственно с фиксацией на их поверхности — аутоантител. Аутоантитела контактируют своеобразным методом с резусами-антигенами клеток крови, а также в редких примерах против антигенов прочих систем. Тромбоциты и эритроциты подлежат распаду в таких органах как: селезенка, костный мозг, печень. Следовательно, в костном мозге наблюдается повышение количества эритроидных клеток и мегакариоцитов.

Если речь пойдет о клинической картине, то в первую очередь стоит отметить появление анемии, высокого ретикулоцитоза и непрямую гипербилирубинемию, которые сочетаются с тромбоцитопенией. Первыми симптомами болезни становятся боли в суставах и животе, повышенная температура тела. Впоследствии появляются такие симптомы как слабость, одышка, а также могут возникнуть кровоизлияния в кожу или точечные кровоизлияния на коже. Помимо этого могут возникнуть как носовые кровотечения, кровотечения в ротовой полости, так и маточные кровотечения. Порой геморрагический синдром является предшественником клинических и лабораторных признаков разрушений эритроцитов. Порой тромбоцитопения и анемия возникают синхронно. Помимо этого тромбоцитопения способна проявиться у больного по истечении нескольких лет, после хирургического удаления селезенки. При этом причиной удаления селезенки может стать аутоиммунная гемолитическая анемия.

Болезнь диагностируется при помощи прямой пробы Кумбса, которая подтверждает аутоиммунный характер гемолиза. При этом даже отрицательный результат на пробу Кумбса не свидетельствует о том, что больного не наблюдается иммунный гемолиз.

Для того чтобы установить причину гемолиза необходимо исследовать, имеются ли в наличии такие отклонения как: повышенное содержание в крови ретикулоцитов, укорочение жизни эритроцитов, повышение в костном мозге клеток эритроидного ряда.

Для лечения на практике назначают глюкокортикоидные гормоны, и если результата данное лечение не приносит, врачи рекомендуют удалить селезенку. В случае если операция не изменила ситуацию, врачи назначают цитостатики (азатиоприн, циклофосфан, винкристин) совместно с глюкокортикоидами. При данном заболевании неэффективным окажется даже переливание тромбоцитарной массы.

Фишера-Эванса синдром – это совмещение аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунной тромбоцитопении (сниженное содержание тромбоцитов). Отмечают идиопатическую и симптоматическую формы синдрома Фишера-Эванса. Симптоматическая форма отмечается при системной красной волчанке, хроническом гепатите, ревматоидном артрите, лимфоме, хроническом лимфолейкозе, саркоме, лимфогранулематозе. Порой данный синдром бывает первым симптомом перечисленных заболеваний. При идиопатическом виде заболевания гемолиз (повреждение эритроцитов) и тромбоцитопения с каким-либо заболеванием не ассоциируется. В механизме формирования синдрома Фишера-Эванса играет роль повышенное повреждение эритроцитов и тромбоцитов из-за фиксации на их поверхности белков иммуноглобулинового происхождения - аутоантител. Они характерно соединяются с резус-антигенами клеток крови, а в отдельных случаях устремлены против антигенов прочих систем. Разрушение тромбоцитов и эритроцитов совершается в селезенке, костном мозге и печени. В связи с этим отмечается увеличение мегакариоцитов и эритроидных клеток в костном мозге.

лечение

Назначают глюкокортикоидные гормоны, если нет эффекта рекомендовано удаление селезенки. Если это не приносит ожидаемого результата, применяют цитостатики (циклофосфан, азатиоприн, винкристин) в соединении с глюкокортикоидами. При тяжелой анемии рекомендованы трансфузии эритроцитарной массы. Неэффективно переливание тромбоцитарной массы.

профилактика

Профилактика содержится в избегании рецидивов гемолиза и тромбоцитолиза, в особенности при вирусных заболеваниях. Больные обязаны избегать инсоляции (нахождения на солнце) и приема препаратов, которые блокируют функцию тромбоцитов (например, салициловая кислота).

симптоматика

Клиническая картина отличается анемией, непрямой гипербилирубинемией и высоким ретикулоцитозом, совмещающимися с тромбоцитопенией, т. е. признаками, присущими тромбоцитопенической пурпуре и аутоиммунной гемолитической анемии. Болезнь возникает понемногу с болей в животе и суставах, увеличенной температуры. Потом развиваются одышка, слабость, экхимозы (массивные кровоизлияния в слизистые оболочки или кожу) и точечные кровоизлияния (петехии) на коже, кровоизлияния в конъюнктиву, слизистую рта, отмечаются маточные и носовые кровотечения. Геморрагический синдром предшествует возникновению клинических и лабораторных симптомов иммунного гемолиза (повреждение эритроцитов). Иногда тромбоцитопения и анемия появляются синхронно. Тромбоцитопения может сформироваться через много лет после удаления селезенки, совершенного по поводу аутоиммунной гемолитической анемии.

Заболевание впервые описал Фишер в 1947 год и предположил иммунный генез анемии и тромбоцитопении. Эванс и сотрудники в 1951 год более подробно описали клинику аутоиммунной гемолитической анемии (смотри полный свод знаний), сочетающейся с аутоиммунной тромбоцитопенией (смотри полный свод знаний). Выделяют симптоматическую и идиопатическую форму Фишера-Эванса синдром

Симптоматическая форма наблюдается при хронический гепатите, системной красной волчанке, хронический лимфолейкозе, лимфоме, саркоме, лимфогранулематозе, ревматоидном артрите, туберкулёзе и другие В редких случаях синдром является первым проявлением этих заболеваний. При идиопатической форме установить связь гемолиза и тромбоцитопении с каким-либо другим патологический процессом не удаётся.

В основе патогенеза лежит повышенное разрушение эритроцитов и тромбоцитов вследствие фиксации на их поверхности белков иммуноглобулиновой природы - аутоантител (смотри полный свод знаний). Антиэритроцитарные антитела чаще являются неполными тепловыми агглютининами (смотри полный свод знаний: Агглютинация) и принадлежат к иммуноглобулинам (смотри полный свод знаний) различных классов (G, реже - М или А). Они специфически связываются с антигенами системы резус (смотри полный свод знаний: Группы крови); в некоторых случаях направлены против антигенов других систем. Специфичность антитромбоцитарного иммуноглобулина класса G (антител) не установлена, однако доказано, что его содержание на поверхности эритроцитов по сравнению с нормой увеличено. Разрушение эритроцитов и тромбоцитов осуществляется преимущественно в селезёнке, иногда в печени и костном мозге. В связи с этим продуцирование кроветворных клеток в костном мозге увеличено, в миелограмме (смотри полный свод знаний) отмечается увеличение содержания эритроидных клеток и мегакариоцитов (смотри полный свод знаний: Кроветворение).

Клинические, картина характеризуется анемией, высоким ретикулоцитозом и непрямой гипербилирубинемией, сочетающимися с тромбоцитопенией, то есть симптомами, свойственными аутоиммунной гемолитической анемии (смотри полный свод знаний) и тромбоцитопенической пурпуре (смотри полный свод знаний: Пурпура тромбоцитопеническая). Чаще болезнь начинается исподволь; больные жалуются на боли в суставах, животе, субфебрильную температуру. Позднее присоединяется умеренная слабость и одышка, на коже обнаруживаются геморрагии (экхимозы, петехии), кровоизлияния в слизистую оболочку рта, конъюнктиву, наблюдаются носовые и маточные кровотечения. Геморрагический синдром (внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния) может предшествовать появлению клинические, и лабораторный признаков иммунного гемолиза (смотри полный свод знаний). В некоторых случаях гемолиз начинается раньше. У ряда больных анемия и тромбоцитопения выявляются одновременно. Тромбоцитопения может развиться через несколько лет после спленэктомии (смотри полный свод знаний), выполненной по поводу аутоиммунной гемолитической анемии, при этом признаки гемолиза могут отсутствовать.

Диагноз устанавливают на основании клинические, картины и прямой пробы Кумбса (смотри полный свод знаний: Кумбса реакция), подтверждающей аутоиммунный характер гемолиза. Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличия у больного иммунного гемолиза, так как при усилении гемолиза значительная часть нагруженных антителами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение повышенного содержания в крови ретикулоцитов, укорочения продолжительности жизни эритроцитов, увеличения клеток эритроидного ряда в костном мозге. При выявлении тромбоцитопении и повышенного (или нормального) количества мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов;. Иммунный характер тромбоцитопении подтверждает предложенный Диксоном (И. Dixon) и Россе (W. Rosse) количественный метод определения иммуноглобулинов класса G на поверхности тромбоцитов; при Фишера-Эванса синдром их содержание на поверхности тромбоцитов повышено.

Лечение проводят глюкокортикоидными гормонами; при отсутствии эффекта производят спленэктомию (смотри полный свод знаний).