Язвенно-некротический энтероколит (педиатрия). Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных детей – признаки Клинические проявления, симптомы язвенного энтероколита

– это воспалительное заболевание кишечника у новорожденных, для которого характерен некроз стенки кишки и развитие сопутствующей симптоматики. Проявляется признаками кишечной непроходимости и перитонита, интоксикацией вплоть до септического состояния, а также развитием ДВС-синдрома. Течение циклическое, возможно повторное появление симптомов. Диагностика клиническая и рентгенологическая, также проводится комплекс лабораторных исследований. Лечение патогенетическое и симптоматическое, направлено на устранение кишечной непроходимости, коррекцию электролитных нарушений, ДВС-синдрома и других проявлений. При необходимости осуществляются хирургические вмешательства.

МКБ-10

P77 Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного

Общие сведения

Причины

Этиология заболевания в настоящее время продолжает изучаться специалистами в сфере педиатрии . Определенную роль играет генетический аспект, то есть частота язвенно-некротического энтероколита среди родственников достоверно выше. Повышает риск развития заболевания искусственное вскармливание смесями с высокой осмолярностью. Доказана связь патологии с патогенными микроорганизмами, однако данные о конкретном возбудителе отсутствуют. Часто при заболевании обнаруживаются кишечная палочка, клебсиелла, стафилококк и клостридии. Условно-патогенная микрофлора также может способствовать развитию симптоматики язвенно-некротического энтероколита. Микроорганизмы не только напрямую повреждают ворсинки кишечного эпителия, но и повышают его проницаемость.

Патогенез

В патогенезе заболевания большое значение придается снижению барьерной функции кишечника. Отчасти это связано с высокой концентрацией патогенной микрофлоры, также играет роль срок беременности на момент рождения малыша. Язвенно-некротический энтероколит в большинстве случаев развивается у недоношенных детей. Кроме того, любое гипоксическое повреждение вызывает перераспределение крови в организме ребенка с преимущественным кровенаполнением жизненно важных органов. Ишемия кишечника приводит к некрозу его стенки, что также является одним из основных звеньев патогенеза. Что касается гипоксии, то ее причинами могут быть внутриутробная инфекция , патологии плаценты и пуповины, пороки развития сердечно-сосудистой системы и т. д.

Симптомы

Язвенно-некротический энтероколит развивается стадийно. Сначала появляются симптомы непереваривания пищи в виде срыгивания и визуального увеличения живота из-за перерастяжения желудка и кишечника. Возможна рвота с примесью желчи , дыхательные расстройства, в том числе приступы апноэ. Ребенок становится вялым, температура может незначительно повышаться. Далее присоединяются симптомы кишечной непроходимости . Рвота учащается, в кале появляется примесь алой крови. Живот значительно вздут, температура повышена. Приступы апноэ также учащаются, сатурация (насыщение крови кислородом) существенно снижается.

При отсутствии лечения или стремительном течении язвенно-некротический энтероколит проявляется симптомами перитонита , поскольку происходит перфорация кишечника, которая обычно обнаруживается в терминальном отделе подвздошной кишки. Выявляется пневмоперитонеум и признаки сепсиса в виде интоксикации, критического падения артериального давления и др. Воспалительная реакция при язвенно-некротическом энтероколите носит системный характер, поэтому наблюдаются признаки полиорганной недостаточности. Для заболевания характерно циклическое течение, то есть после нормализации состояния возможны повторные приступы.

Диагностика

Первые признаки заболевания неспецифичны и характерны для многих нозологий, в частности, болезни Гиршпрунга и других аномалий развития кишечника. Кроме того, сама по себе недоношенность часто проявляется трудностями с энтеральным питанием вследствие недоразвития секреторной и моторной функции отделов ЖКТ. Заподозрить язвенно-некротический энтероколит на начальных стадиях педиатр может в случае, если ребенок родился недоношенным, либо на этапе внутриутробного развития или в родах имела место гипоксия.

Также проводится анализ кала на скрытую кровь, поскольку визуально прожилки алой крови еще не обнаруживаются, но клеточные элементы уже присутствуют из-за микроповреждений стенки кишечника. После развития признаков кишечной непроходимости диагноз становится более очевидным:

• На рентгенограмме органов брюшной полости заметны расширенные петли кишечника и пневматоз кишечной стенки. Рентгенография подтверждает развитие перитонита, заподозрить который можно по сильному вздутию живота при отсутствии газонаполнения кишечных петель.
• В кале обнаруживается кровь, хотя стул может отсутствовать вследствие пареза кишечника и непроходимости.
• При УЗИ органов брюшной полости можно выявить газ или жидкость в брюшной полости, обнаружить эхогенные точки (участки некроза кишечной стенки). Этот признак является одним из первых, позволяющих диагностировать язвенно-некротический энтероколит на ранних стадиях.
• Общий анализ крови выявляет признаки воспаления в виде лейкоцитоза со сдвигом влево. Значительно повышается уровень C-реактивного белка, именно этот показатель обычно отслеживается в динамике с целью контроля эффективности лечения. Для язвенно-некротического энтероколита характерны тяжелые электролитные нарушения в виде гипонатриемии и метаболического ацидоза, а также нарушения процессов свертываемости крови вплоть до ДВС-синдрома . Часто выявляется конкретный инфекционный агент, который далеко не всегда играет ключевую роль в развитии клиники заболевания, но служит важным моментом для выбора терапевтической тактики.

Лечение язвенно-некротического энтероколита

Консервативная терапия

Терапия заболевания должна начинаться на этапе первых подозрений на язвенно-некротический энтероколит. Сразу отменяется энтеральное питание, проводится декомпрессия желудка и кишечника . Возможно превентивное назначение антибиотиков широкого спектра действия. Ребенку необходима респираторная поддержка. Требуется кувезный режим в отделении интенсивной терапии, ИВЛ проводится по показаниям. Посиндромное лечение язвенно-некротического энтероколита заключается в коррекции электролитных нарушений и эксикоза, который неизбежен при кишечной непроходимости. Необходима профилактика ДВС-синдрома. В большинстве случаев своевременно начатая терапия позволяет ограничиться консервативными методами.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение язвенно-некротического энтероколита показано в случае обнаружения клинических и рентгенологических признаков перитонита в результате перфорации кишечной стенки. Некротизированный участок кишечника необходимо удалить. Также операция показана при неэффективности проводимых терапевтических мероприятий, то есть при сохранении клинических симптомов, появлении признаков шока, отсутствии положительной динамики в анализах крови. Вопрос о времени возвращения к энтеральному питанию решается индивидуально.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания сомнительный. Как правило, состояние пациента нормализуется после своевременной диагностики и лечения. Однако возможно стремительное течение язвенно-некротического энтероколита, особенно при наличии предрасполагающих факторов или глубокой недоношенности ребенка. Смертность, по разным данным, составляет от 10 до 40%. Кроме того, если проводилась операция, и резецированный участок был достаточно обширным, развивается синдром «короткой кишки». Статистика показывает, что именно язвенно-некротический энтероколит в большинстве случаев является причиной возникновения данного послеоперационного осложнения, которое значительно снижает качество жизни ребенка, а часто – и ее продолжительность, поскольку усвоение пищи значительно и необратимо ухудшается.

Описание:

Некротический новорожденных - неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции. По определению Д. Клоэрти (2002), НЭК - острый некротический кишечный синдром неясной этиологии.

Интенсивное развитие неонатологии и реаниматологии сделало возможным выживание детей, родившихся глубоко недоношенными, перенесших гипоксию в родах и имеющих признаки внутриутробного или интранатального инфицирования, а также родившихся с тяжелыми врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта и/или сердечно-сосудистой системы. Подавляющее большинство этих детей (90 %) - недоношенные с массой тела менее 1500 г, поэтому НЭК называют «болезнью выживших недоношенных».

В период новорожденности НЭК встречается в 2–16 % случаев в зависимости от гестационного возраста, около 80 % из них приходится на недоношенных детей с низкой массой тела при рождении. У недоношенных НЭК встречается в 10–25 % случаев. Заболеваемость НЭК у новорожденных, по данным различных авторов, находится в пределах от 0,3 до 3 на 1000 детей. Показатель смертности значительно выше в группе недоношенных новорожденных, среди детей с синдромом задержки внутриутробного развития и колеблется в пределах от 28 до 54 %, а после оперативных вмешательств - 60 %, несмотря на интенсивные совместные усилия неонатологов, детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов, а также развитие современных технологий выхаживания и лечения новорожденных. В странах, где уровень рождения недоношенных детей низкий (Япония, Швейцария), НЭК встречается реже - с частотой 2,1 % среди всех детей, поступающих в неонатологические отделения интенсивной терапии.

Симптомы:

Клинические признаки НЭК можно условно разделить на системные, абдоминальные и генерализованные.

К системным относятся: респираторный дистресс, апноэ, летаргия, термолабильность, возбудимость, плохое питание, гипотензия (шок), снижение периферической перфузии, ацидоз, олигурия, кровотечение.

К абдоминальным - вздутие и гиперестезия живота, аспираты желудка (остатки пищи), (желчь, кровь), непроходимость кишечника (ослабление или исчезновение кишечных шумов), эритема или , постоянная локализованная масса в животе, кровянистый стул.

Молниеносное течение НЭК характерно для доношенных новорожденных, перенесших в родах асфиксию, травму головного и/или спинного мозга, гемолитическую болезнь и при пороках ЖКТ. Типичны апноэ и потребность в респираторной поддержке, возможны нарушения тканевой перфузии или острая сердечно-сосудистая недостаточность. Появляются срыгивания или большой остаточный объем в желудке перед кормлением. Реакция Грегерсена положительная. Иногда значительная примесь крови в стуле.

Острое течение НЭК характерно для недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г. Заболевание начинается на 2–4-й неделях жизни с ярко выраженных симптомов со стороны брюшной полости: срыгивания и рвота, отказ от еды, вздутие живота, нарушение пассажа по кишечнику. Вскоре присоединяются общесоматические симптомы, свидетельствующие об и дисфункции жизненно важных органов и систем.

Подострое течение НЭК обычно для недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Симптоматика развивается постепенно с 3-й недели жизни. Ранние симптомы - появление интолерантности к энтеральному питанию и изменение характера стула. Обычен , но живот часто мягкий при пальпации, ригидность мышц брюшной стенки может отсутствовать, а при аускультации можно обнаружить шумы перистальтики. Такие больные требуют незамедлительного начала терапии и обследования (частые рентгенограммы и исследование стула на скрытую кровь). В отсутствие лечения эта форма НЭК манифестирует тяжелой системной и рентгенологической симптоматикой обычно в течение 24–36 часов.

Среди приведенных диагностических тестов наиболее постоянными и информативными являются изменения в гемограмме (лейкоцитоз / , сдвиг лейкоформулы влево, ), повышение С-реактивного протеина, ацидоз, электролитный дисбаланс, интерстициальный пневматоз и газ в портальной венозной системе по данным ультразвукового и рентгенологического исследований органов брюшной полости.

Для определения стадий НЭК помимо вышеописанных критериев используются критерии Бэлла в модификации Уолша и Кляйгмана.

Генерализованные симптомы напоминают септический процесс и выражаются вялостью, гипотонией, бледностью, респираторным дистрессом, олигурией, персистирующим цианозом и кровоточивостью. Чем больше выражены перечисленные генерализованные признаки, тем больше тяжесть заболевания.
Ранние симптомы заболевания неспецифичны и вариабельны - от признаков интолерантности к энтеральному питанию до катастрофического течения с клинической картиной , шока и . Доминируют синдром угнетения ЦНС, апноэ и признаки нарушенной перфузии тканей - положительный симптом «белого пятна», периферический цианоз, ацидоз, температурная нестабильность. Обычны метеоризм, задержка эвакуации желудочного содержимого, стул с примесью крови.

Прогрессирующий процесс проявляется эритемой и отечностью брюшной стенки, растущим напряжением абдоминальных мышц. Выявление при глубокой пальпации живота плотных масс свидетельствует о прикрытой перфорации кишечника или распространенном перитоните. При аускультации отсутствуют шумы перистальтики, но физикальные данные очень скудны.

Причины возникновения:

НЭК мультифакториальна. Считается, что НЭК - гетерогенное заболевание и основными его компонентами являются ишемия, перенесенная в перинатальном периоде, аномальная колонизация кишечника новорожденного и неадекватный характер питания ребенка в раннем постнатальном периоде.

Факторы риска развития НЭК: перинатальная (ухудшение кровоснабжения кишечника за счет повышения кровоснабжения мозга и сердца), катетеризация пупочной артерии (вазоспазм и тромбоэмболия), (уменьшение кровотока в сосудах кишечника), (снижение кровотока в кишечнике), незрелость иммунной системы, питательные смеси (являются субстратом для роста микроорганизмов, при энтеральном питании НЭК развивается чаще), прямая бактериальная инвазия, применение гипертонических растворов, непосредственное повреждение слизистой оболочки кишечника), аллергия к молоку, отсутствие IgA в молоке (Гомелла, 1998). В возникновении НЭК играют роль: недоношенность, перенесенная гипоксия в анте- и интранатальном периоде, инфекционные причины, проблемы питания, наличие врожденной и наследственной патологии, преимущественно желудочно-кишечного тракта.

Лечение:

Для лечения назначают:

В первую очередь при нарушении функции дыхания обеспечивается дополнительная подача кислорода или . При нарушении гемодинамики осуществляется поддержка кровообращения - восполнение ОЦК. С этой целью используется свежезамороженная плазма из расчета 10 мл/кг массы тела, так как она является единственным донатором антитромбина-III и источником других факторов свертывания крови. Для нормализации почечного и внутриорганного кровотока применяются низкие дозы допамина (2–5 мкг/кг/мин). При нарушении кислотно-щелочного гомеостаза может возникнуть необходимость введения бикарбоната натрия.

Существенным моментом в ведении новорожденных с данной патологией, во многом определяющим исход и прогноз заболевания, является прекращение всех видов энтерального кормления, включая дачу медикаментов per os, правильно проводимое полное (ППП) через периферическую вену.

Переход с ППП на естественное вскармливание - процесс длительный, многоэтапный, находящийся в прямой зависимости от тяжести течения и стадии НЭК. Энтеральное питание возобновляется через 3–5 дней после нормализации эвакуаторной функции желудка, рентгенологической картины и исчезновения клинических симптомов дисфункции желудочно-кишечного тракта, что происходит обычно к 10–12-му дню от начала заболевания. Начиная с дистиллированной воды или раствора глюкозы, постепенно следует переходить на смеси, разведенные в 4 раза. При достижении 50 % объема энтерально вводимой смеси от общего объема жидкости следует переходить на разведение 1: 2, а затем 3: 4 до полного объема. Таким образом, ребенок с НЭК проходит следующие этапы питания: полное парентеральное, сочетанное парентеральное питание и искусственное энтеральное (ЭИП), полное ЭИП, дополнительное ЭИП и естественное вскармливание, и в заключение переводится на естественное вскармливание.

Учитывая требования к смесям, применяемым в качестве энтерального искусственного питания, а также тот факт, что на фоне длительной антибактериальной терапии часто развиваются тяжелый дисбактериоз и вторичная недостаточность, особенно после тяжелых реконструктивных операций, рекомендуется использовать в качестве первой смеси безлактозные и гиполактозные смеси типа «Нутримиген», «Нутрисоя», «Альпрем», «Альфаре», «Прегестимил», «Ненатал» и т.д. Это позволяет значительно уменьшить процессы брожения в кишечнике, улучшить переваривание и всасывание ингредиентов.

Витамины, электролиты (кроме калия), микроэлементы входят в схему ППП с первых суток.

Обязательным компонентом терапии являются антибиотики широкого спектра действия. Предпочтение отдается цефалоспоринам III поколения в сочетании с аминогликозидами. Альтернативой им являются имипенемы с метронидазолом.

Энтероколит - это неспецифическое воспалительное заболевание толстого и тонкого кишечника различного генеза, сопровождающееся болезненными ощущениями в области живота и диспептическими явлениями.

Вследствие этого формируется воспаление в стенке тонкой (энтерит), толстой (колит) кишки или обоих отделах (энтероколит). В процесс может вовлекаться желудок и другие органы, вследствие чего будет наблюдаться разные симптомы.

Важно знать, что во время заболевания кишечник не может полноценно выполнять свою функцию, поэтому у пациента может отмечаться и другие признаки патологии.

Энтероколит может протекать в двух основных формах

1. Острый. Характеризуется воспалением поверхностных слоев кишечника. Чаще всего провоцируется агрессивными раздражителями (ожог, травма и прочее).
2. Хронический. Такая форма обоснована, если от начала заболевания прошло более 6 мес. В этом случае полностью меняется структура слизистой оболочки и воспалительный процесс перемещается на глубокие слои. Ворсинки менее выражены, нарушается активность ферментных комплексов, вследствие чего снижается пристеночное пищеварение и всасывание.

Пять причин, провоцирующие энтероколит

Следует отметить, что энтероколит развивается не у всех, так как должны создаться определённые условия:

• снижение общего иммунитета (концентрации IgA, количества макрофагов и других факторов защиты);
• генетическая предрасположенность (чаще у женщин);
• сопутствующие заболевания ЖКТ (например, атрофические гастриты).

В зависимости от типа повреждения, могут встречаться различные формы энтероколита: катаральный, язвенный, язвенно-некротический и другие.

Симптомы

Трудно выделить признаки, которые в точности указывали бы, что у пациента энтероколит. Все симптомы не специфичны и отражают лишь степень тяжести этой патологии.

Основные симптомы

• Боль в животе - ключевой симптом патологии ЖКТ. Боль усиливается при ощупывании, носит приступообразный характер и локализуется в области пупка и по фланкам.
• Диарея или запор. При хронической форме эти состояния могут сменить друг друга.
• Общие проявления. Речь идёт о лихорадке, слабости, боли в мышцах.
• Метеоризм. Больные жалуются на вздутие живота и о хождение газов. Это связано с нарушением процессов пищеварения.
• Копрологические изменения. Кал может изменять свой цвет, консистенцию, могут появляться жировые вкрапления, прожилки крови и слизь. Все это может смутить пациента, и он обратиться к врачу.

Диагностика

Для постановки диагноза энтероколит большую роль представляют признаки заболевания и эпидемиологические данные (с кем и когда контактировал больной, какую пищу принимал и прочее). Также показаны дополнительные анализы и инструментальные методы:

• общий анализ крови и печеночные пробы;
• бактериологические и копрологические исследования кала;
• рентгенография с барием;
• при необходимости КТ;
• ректороманоскопия.

Эффективное лечение энтероколита: восемь ключевых шагов

Комплексных подход к лечению энтероколита должен включать в себя влияние на все звенья патологического процесса и симптомы. Терапия острых форм данного заболевания проводится строго под контролем врача в инфекционном стационаре. Хронический энтероколит у взрослых можно лечить и в домашних условиях. А с некротическим вариантом (который более характерен для новорожденных) борются педиатры и детские хирурги.

Лечение включает в себя следующие моменты:

1. Диета. С исключением продуктов питания с раздражающим на кишечник действием, жирного, молочного. Диета продолжается около 1,5 месяцев.
2. Прием антибиотиков либо противогрибковых средств. Это этиотропное (направлено на саму причину заболевания) лечение.
3. Ферменты – устраняют симптомы болезни.
4. Поливитамины. В любом случае происходит нарушение всасывания в кишечнике питательных веществ и витаминов.
5. Пробиотики. Улучшают перистальтику кишечника. И лактобактерии (нормализуют микрофлору).
6. Сорбенты. Для улучшения выведения токсинов из ЖКТ, образующихся в результате нарушения пищеварения.
7. Растительные препараты.
8. Стероидное лечение (15-30 мг в день по Преднизолону).

Диета при энтероколите

В стационаре пациентам с энтероколитом всегда назначается диета №4. Кроме этого подобного питания следует придерживаться как минимум 1,5 месяца до того, как произойдет полное восстановление кишечника.

Особенности питания взрослых пациентов при энтероколите

• базис рациона - это супы, сваренные из мелко нарезанных сезонных овощей, каши на воде (кроме перловой и манной);
• диета предусматривает дробный прием пищи, небольшими порциями, 4-5 раз в день, переедание запрещено;
• блюда должны готовиться на пару (в пароварке, мультиварке) с ограничением добавления жира;
• не употреблять продукты, увеличивающие гниение (образование индола) в кишечнике;
• при диарее - частое и дробное питье в виде крепкого чая, отваров из сухофруктов;
• несмотря на наличие продуктов-исключения диета пациентов должна состоять из продуктов богатыми витаминами.

Важно также помнить и о продуктах питания, которые следует исключить из рациона на время лечения, как острого, так и хронического энтероколита:

• диета исключает молочные продукты (молоко, масло, сыр);
• жирное мясо и жирную рыбу (в том числе и супы на жирном мясе);
• любые тяжело усвояемые углеводы;
• сладости (кроме меда, его можно через 2 недели после исчезновения клинических проявлений заболевания);
• алкоголь и другие спирт содержащие вещества;
• острые специи и приправы.

Фрукты желательно вводить в рацион пациентов, перенесших острый энтероколит, через две недели после отмены антибиотиков, постепенно, начиная с яблок, бананов.

Медикаментозное лечение

Лечение острого энтероколита у взрослых, как правило, начинают с промывания желудка, слабительных либо очистительных клизм. Первые пару дней таким пациентам назначается постельный режим, дезинтоксикационная терапия (инфузии растворов и оральная гидратация), сорбенты.

Лечение при хроническом энтероколите

• антибактериальные препараты широкого спектра действия (например, Фталазол по 1-2 г каждые четыре-шесть часов в первые 1-3 дня, далее - половину дозы, Фуразолидон по 0,1-0,15 г четыре раза в сутки);
• лактобактерии и пробиотики, чтобы устранить симптомы дисбактериоза (Линекс по две капсулы трижды в день, Бификол);
• сорбенты (Энтеросгель, Полисорб 1,2 г растворить в воде, принимать 3-4 раза в сутки до еды);
• нарушения водно-электролитного баланса корректируют внутривенным введением физраствора натрий хлорида, глюконата кальция, панангина (по 20 мл трижды в день);
• растительные препараты (австралийский Эктис из экстрактов растений).

В зависимости от того, какие симптомы наблюдаются у пациента, в это лечение могут добавляться еще пункты. Любая коррекция терапии производится лечащим врачом.

Народные методы лечения энтероколита

Энтероколит - это заболевание, с которым сталкивались люди еще долгое время до появления фармакологии как таковой. Тогда приходилось лечиться растительными средствами, и самые эффективные методы передавались из поколения в поколения вплоть до наших дней.

Популярные средства

• при запорах у взрослых рекомендуют перед сном применять слабительный чай из кинзы, корня солодки и коры крушины (по 10 г семян кинзы и корня солодки, плюс 80 г коры крушины залить стаканом горячей воды и кипятить в течение 10 минут, перед употреблением процедить);
• в случае поноса поможет свежевыжатый морковный сок натощак по 1/3 стакана трижды в день (не только остановит диарею, но и поможет восполнить дефицит витамина А);
• противоболевой эффект имеет настой из мускатного ореха по 50 мл три раза в день до еды (1 г ореха измельчают в порошок, заливают стаканом кипятка, настаивают 60 минут;
• для нормализации работы кишечника применяют по паре капель 4-6 раз в сутки эфирного масло мирта.

Энтероколит - это заболевание, требующее длительной и комплексной терапии. Для выздоровления пациенты должны модифицировать свой рацион питания, принимать лекарственные препараты, а также регулярно употреблять поливитамины. Некоторым больным с энтероколитом (например, некротизирующим) показано даже хирургическое лечение.

Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) - внутриутробное патологическое состояние кишеч­ника, которое вызвано гипоксически-ишемическим повреждением, продолжающееся в постнатальном периоде развитием местного ишемически-гипоперфузионного процесса, некроза и образования язв.

Частота язвенно-некротического энтеро­колита составляет 4-28% от числа всех новорожденных, госпита­лизированных в отделение реанимации. В Соединенных Штатах Америки (США) при ежегодном рождении око­ло 4 млн детей от 1200 до 9600 новорожденных заболевают язвенно-­некротическим энтероколитом. Наиболее низкая распространенность Я ПЭК в Японии и Скандинавских странах, где он в 10-20 раз ниже, чем и США.

Факторы риска язвенно-некротического энтеро­колита

Антенатальные факторы :

Хроническая фетоплацентарная недостаточность,

Хроническая внутриутробная гипоксия плода;

Задержка внутриутробного развития.

Постнатальные факторы :

Масса тела при рождении ниже 1500 г;

Гестационный возраст ниже 32 нед;

Энтеральное кормление молочными смесями;

Необходимость проведения искусственной вентиляции легких;

Синдром дыхательных расстройств.

Вероятность риска возникновения заболевания при взаимодействии таких факторов, как хроническая внутриутробная гипоксия, гестационный возраст менее 32 недель и энтеральное вскармливание молочными смесями, в 12,3 раза выше.

Стадии язвенно-некротического энтеро­колита

Стадия 1 включает новорожденных с подозрением на заболева­ние. У этих детей легкие системные и желудочно-кишечные рас­стройства. Рентгенологическое исследование выявляет умеренное расширение петель кишечника, но у большинства пациентов от­мечаются нормальные рентгенологические данные. Отмечаются нарушение питания, отказ от приема пищи, особенно у новорож­денных с низкой массой тела.

В стадии 2 диагноз язвенно-некротического энтеро­колита подтверждается наличием пневматоза кишечника при рентгенологическом исследовании живота. Уме­ренная болезненность при пальпации передней брюшной стенки в стадии 2А становится более выраженной в стадии 2В. Состояние детей ухудшается, появляются признаки метаболического ацидоза, в лабораторных анализах крови - тромбоцитопения. Появление передней брюшной стенки, усиление подкожной, венозной сети в области пупка и по ходу пупочной вены свидетельствуют о развивающемся перитоните.

Более тяжелое или прогрессирующее заболевание классифициру­ется как стадия 3, которая характеризуется клинической неста­бильностью с прогрессирующим ухудшением функции жизненно важных органов, дыхательной недостаточностью, синдромом дис­семинированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и шоком. В стадии 3А кишечник интактный, в то время как в ста­дии 3В наблюдается перфорация кишечника.

Диагностика язвенно-некротического энтеро­колита

Рентгенологическое исследование служит неотъем­лемой частью комплексного обследования новорожденного с язвенно-некротическим энтеро­колитом.

Растяжение кишечника и отек его стенки проявляется в виде множественных заполненных газом перерастянутых петель ки­шечника с уровнями жидкости.

Пневматоз кишечника определяется как патологический про­цесс, характеризующийся вздутием кишечной стенки вследствие образования в ней пузырьков газа.

Наличие газа в воротной вене - скопление газа по направле­нию воротной вены в виде линейных образований, который рас­пространяется из кишечника по брыжеечным венам,

Пневмоперитонеум - свободный газ в брюшной полости свиде­тельствует о перфорации кишечника.

Неподвижные и расширенные петли кишечника в каком- либо отделе брюшной полости на серии рентгенограмм в течение 24-36 ч служат признаком развивающегося некроза кишки.

Лечение язвенно-некротического энтеро­колита

Консервативное лечение язвенно-некротического энтеро­колита

При подозрениях на язвенно-некротический энтеро­колит или на на­чальных стадиях его проявления схема лечения может быть пред­ставлена в следующем виде:

Отмена энтерального кормления

Декомпрессия ЖКТ

Инфузионная терапия

Парентеральное питание

Рациональная антибиотикотерапия

Селективная деконтаминация кишечника

Иммуностимулирующая терапия

Десенсибилизирующая терапия

Хирургическое лечение язвенно-некротического энтеро­колита

Клиническое ухудшение состояния ребенка определяет­ся нестабильностью жизненно важных функций и может про­являться системной артериальной гипотензией, олигурией, вялостью и адинамией, остановками дыхания, нарастающим метаболическим ацидозом. Наличие перечисленных симптомов, несмотря на интенсивную терапию, служит показанием для хи­рургического лечения;

Гиперемия и отек передней брюшной стенки, сильная постоян­ная при пальпации живота служат признаками перитонита и абсолютным показанием к оперативному лечению;

Пневмоперитонеум - классический критерий, определяющий показания к или ;

Рентгенологический признак наличия газа в портальной венозной системе обладает высокой специфичностью и прогно­стической ценностью положительного результата для некроза кишки;

Сниженное газонаполнение кишечника и наличие жидко­сти в брюшной полости рассматриваются как признаки скры­той перфорации кишки и развивающегося перитонита;

Неподвижные расширенные петли кишечника определя­емые на серии рентгенологического исследования в течение суток, только у 57% пациентов служат показанием к операции. Клинически стабильные пациенты с указанным признаком вы­здоравливают при интенсивной терапии;

Положительный результат лапароцентеза оценивается на­личием свободной воспалительной жидкости в брюшной поло­сти и служит свидетельством некроза кишки. Диагностическая чувствительность теста оказалась самой высокой (87%) по срав­нению с ранее перечисленными критериями;

Лабораторные исследования крови, включающие оценку количества лейкоцитов, тромбоцитов, определение отношения количества юных нейтрофильных гранулоцитов к общему ко­личеству сегментоядерных лейкоцитов, обладающих достаточно высокой диагностической чувствительностью (64%) и специ­фичностью (100%) и, следовательно, могут определять пока­зания к хирургическому лечению. Диагностическая ценность перечисленных критериев повышается пои их комбинации. Тесты считаются положительными при количестве лейкоцитов менее 9000 мм \ тромбоцитов менее 200 000 мм3, при показателе отношения метамиелоцитов к общему количеству сегментоядерных лейкоцитов более 5.

Язвенный энтероколит – патологический неспецифический процесс воспалительного характера, чаще возникающий внутриутробно на фоне ишемических изменений в кишечнике и проявляющийся возникновением множественных язв и участков некроза.

Этиология

Точная причина заболевания до сих пор остается не установленной. Известно то, что примерно 75-80% случаев заболевания приходится на новорождённых детей, в первую очередь недоношенных.

Факторы риска развития язвенного энтероколита

1. Внутриутробные причины:
   • длительно существующая гипоксия плода или асфиксия околоплодными водами, возникшие на фоне разрыва плодного пузыря;
   • недостаточность фетоплацентарного кровотока у плода;
   • внезапно случившийся тромбоз сосудов тонкого кишечника с появлением участков ишемии и некроза;
   • разная степень нарушения нормального развития плода;
   • наличие тяжелой внутриутробной инфекции, при которой происходит массивное размножение бактериальной флоры;
   • врожденные пороки органов ЖКТ и сердца.
2. Внеутробные причины:
   • преждевременное рождение младенца с недостаточной или критической массой тела (меньше 1500 г);
   • нарушение процессов дыхания, в том числе незрелость легочного компонента, требующие перевод новорождённого на искусственную вентиляцию;
   • энтеральный способ кормления новорождённого гипертоническими смесями;
   • переливание крови или ее компонентов через сосуды пуповины;
   • травматическое воздействие на головной или спинной мозг во время акта родоразрешения;
   • септические состояния младенца другой этиологии.

Патогенез

Важным патогенетическим звеном развития язвенного энтероколита является тромбоз кишечных сосудов и присоединение инфекционных агентов. Возникший в слизистой оболочке воспалительно-некротический процесс очень быстро распространяется на всю толщу кишечных петель.

Патологическое истончение стенки приводит к перфорации и выходу содержимого кишечникам в брюшную полость. Свободный газ током крови направляется в систему воротной вены. Начинается развитие перитонита и возникает тяжелое септическое состояние с летальным исходом в 30% случаев.

Клинические проявления, симптомы язвенного энтероколита

1. Проявления поражения ЖКТ:
   • частые приступы срыгивания или обильной рвоты желчью, кровью или остатками смеси;
   • вздутый и резко болезненный кишечник;
   • увеличение размеров живота с ригидной брюшной стенкой;
   • отек брюшной стенки, врачом хорошо пальпируются плотные массы, что свидетельствует о начале перитонита;
   • кровянистый жидкий стул или возникновение полной кишечной непроходимости на разных этапах.
2. Системные проявления заболевания возникают в результате резкого угнетения функций ЦНС:
   • внезапная остановка дыхания, требующая немедленного перевода новорождённого на ИВЛ;
   • снижение нормальных цифр АД, вплоть до тяжелой гипотонии и шокового состояния;
   • нарушение периферического кровотока и развитие необратимых последствий;
   • отсутствие аппетита, младенец отказывается от питания естественным путем;
   • снижается выделение мочи, возникает тяжелая степень олигурии;
   • нарушаются все обменные процессы в организме, возникает ацидоз;
   • свершившееся кровотечение из разных отделов кишечника.

По длительности и характеру протекания язвенного энтероколита выделяют:

• молниеносное течение, как правило, характерно для доношенного младенца, который по тем или иным причинам перенес асфиксию в процессе родоразрешения, травму ЦНС, переливание крови или имеет тяжелые пороки развития;
• подострое течение – характерно для недоношенных младенцев с очень низким весом при рождении, возникает постепенно и проявляется с 3-й недели появления его на свет;
• острое течение - возникает у младенцев с массой меньше 1500 г и проявляется уже на 2-й неделе жизни ребенка.

Стадии

Клиницистами принято выделять несколько стадий заболевания, в зависимости от выраженности симптомов и характерных изменений на рентгенограмме:

• I стадия - выставляется у младенцев, у которых существует подозрение на язвенный энтероколит. Такие дети отказываются от еды, может быть незначительное вздутие петель кишечника, которое быстро проходит. По данным рентгенограммы органов брюшной полости визуализируются расширенные петли или же патологии не выявляется.
• II А стадия – выставляется на основании умеренной выраженности клиники заболевания, подтвержденной наличием пневматического компонента на рентгенограмме.
• II В стадия - характеризуется ухудшением состояния младенца и усилением болей при пальпации отделов кишечника.
• III А стадия - характеризуется нарушением и угнетением всех жизненно важных функций органов и систем организма, кишечник становится полностью инактным.
• III В стадия - сопровождается процессом перфорации с выходом в брюшную полость и систему воротной вены газа и содержимого, при аускультации полностью отсутствуют кишечные шумы.

Диагностика

1. Оценивается выраженность клинических проявлений: отказ ребенка от еды, частое срыгивание или многократная рвота, вздутие кишечных петель, появление кровянистых примесей в кале и другое.
2. Объективный осмотр новорождённых с выявлением ригидной брюшной стенки, аускультативно не выслушиваются нормальные кишечные шумы, пальпируются плотные массы и другое.
3. Наблюдаются выраженные изменения в анализах крови: лейкоцитоз или лейкопения , тромбоцитопения, повышается СОЭ и С-реактивный белок, электролитные нарушения.
4. Исследование кала на скрытую кровь, является диагностическим скринингом язвенного энтероколита.
5. Инструментальное обследование: обнаружение повышенного газообразования в петлях кишечника, наличие свободного газа в брюшной полости и в системе портальной вены - по результатам УЗИ, рентгенографии или КТ.

Лечение язвенного энтероколита

За недоношенными детьми, особенно рожденными с критически низким весом, проводится тщательное наблюдение в отделениях интенсивной терапии. Новорождённые находятся под постоянным мониторингом с проведением повторного УЗИ и рентгена, а также исследованием крови с ее кислотно-щелочным компонентом. Тем не менее, летальный исход у таких детей очень велик.

Консервативная терапия

Является рациональным вариантом лечения в начале заболевания.

При подозрении на язвенный энтероколит полностью прекращается кормление младенца и проводится отсасывание содержимого кишечника с помощью зонда. Таких детей переводят только на парентеральный способ питания.

Обязательно проведение необходимой инфузионной и системной антибиотикотерапии, восполнение объема крови путем введения свежезамороженной плазмы. Также широко применяются препараты, стимулирующие иммунитет, и комплексные витамины.

Хирургическое лечение

Показано в случаях клинического ухудшения самочувствия ребенка и начавшегося перитонита по результатам объективного и инструментального обследования.

Таким больным проводится полостная операция с удалением некротизированных тканей кишечника. Кроме того, иссекаются стриктуры в просвете кишечных петель. Обязательно проводится дренирование брюшной полости с промыванием антисептическими растворами и антибиотиками.

Профилактические мероприятия

Тщательное наблюдение беременных женщин, у которых существует риск преждевременных родов или возникновения внутриутробной инфекции. Важную роль играет тактика родоразрешения у младенцев с высоким риском гипоксии и асфиксии в родах. При необходимости своевременно переводят ребенка на ИВЛ.