Задняя кольпорафии. Кольпоперинеолеваторопластика «задняя пластика»

Передняя кольпорафия с пластикой фасции мочевого пузыря (пластика цистоцеле) проводится при пролапсе передней стенки влагалища, сопровождающимся опущением мочевого пузыря и его дисфункцией, чаще недержанием мочи. Передняя кольпорафия заключается в иссечении влагалищного лоскута, сшивании и укреплении стенок влагалища, устранении грыжи мочевого пузыря путем пластики пузырно-влагалищной фасции.

Опущение и пролапс передней влагалищной стенки, формирование цистоцеле и, как следствие, недержание мочи у женщин обычно развивается вследствие родовой травмы . Осложненные роды сопровождаются повреждением (надрывом) пузырно-влагалищной фасции, соединительнотканных и мышечных элементов, с помощью которых фасция крепится к мочевому пузырю и передней стенке влагалища. При этом нарушается опорная функция фасции для мочевого пузыря и уретры. Внутрибрюшное давление приводит к перерастяжению и истончению пузырно-влагалищной фасции по срединной линии, а затем - к опущению и пролапсу передней влагалищной стенки, формированию грыжи мочевого пузыря.

Опущение стенок влагалища и мочевого пузыря служит показанием к проведению передней кольпорафии с пластикой пузырно-влагалищной фасции, в ходе которой устраняются фасциально-мышечные дефекты. Передняя кольпорафия проводится под общим наркозом. Из влагалищного доступа выполняется срединный продольный разрез на передней стенке влагалища, берущий начало на 0,5-1 см ниже отверстия уретры и заканчивающийся на 1 см ниже передней губы шейки матки. Острым путем слизистая влагалища отсепаровывается, высвобождая канал уретры и дно мочевого пузыря. Затем производится широкое рассечение фасции и ее отсепаровывание от стенки мочевого пузыря. Узловыми швами ушиваются мышцы уретры и мочепузырного треугольника. Свободные края лоскутов фасции накладываются друг на друга ушиваются методом дубликатуры («сюртука») сплошными рядами кетгутовых швов. В заключение производится ушивание слизистой влагалища с захватом тканей шейки матки для поддержания возвышенного положения мочевого пузыря.

После выполнения передней кольпорафии назначается строгий постельный покой на 1 неделю, антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений, обезболивание. Садиться разрешается через 2 недели после вмешательства. Пациенткам, перенесшим переднюю кольпорафию, рекомендуется физически легкий труд, ношение поддерживающего бандажа специальная лечебная физкультура, физиолечение.

Кольпорафия – это пластическая операция, сутью которой является ушивание стенок влагалища. Она является одним из вариантов вагинопластики (кольпопластики). Такое хирургическое вмешательство может проводиться для улучшения качества сексуальной жизни женщины или по медицинским показаниям.

Задачи кольпорафии

Пластика влагалища направлена на достижение нескольких целей:

1. Уменьшение объема влагалища, сужение его просвета.
2. Устранение провисания или патологического расширения стенок влагалища, коррекция линии сводов.
3. Укрепление стенок влагалища как один из этапов хирургического вмешательства по поводу выпадения (пролапса) или .
4. Ликвидация грубых, деформирующих или причиняющих болевые ощущения рубцов, которые формируются после ушивания разрывов половых органов или эпизиотомии.

Результатом грамотно проведенной кольпорафии будет избавление пациентки от имевшегося у нее опущения и чрезмерного растяжения стенок влагалища и сопряженных с этим вторичных нарушений со стороны смежных органов. Вагина при этом полностью сохраняет свою функциональность, в том числе у женщин детородного возраста.

Показания

К медицинским показаниям для кольпорафии относят опущение стенок влагалища и связанные с этим вторичные анатомические и функциональные изменения. Именно появление осложнений со стороны смежных органов и становится в большинстве случаев основанием для принятия решения о хирургическом лечении.

Опущение влагалища 1 степени не является однозначным показанием для операции. Женщине обычно предлагают консервативное лечение, основой которого является ежедневная гимнастика для укрепления мышц вульвовагинальной области и тазового дна (). А вот 2-3 степени опущения требуют хирургического вмешательства.

Показаниями для него являются:

• Недержание мочи различной степени выраженности. Это обусловлено смещением уретры и перерастяжением ее устья, опущением мочевого пузыря (цистоцеле) при пролапсе передней стенки влагалища.
• Недержание газов и (реже) каломазанье из-за несостоятельности анального сфинктера вследствие смещения прямой кишки при опущении задней стенки влагалища.
• Затруднения и дискомфорт при дефекации (при отсутствии запоров).
• Болевые ощущения при физической нагрузке и половом акте, связанные с нестабильным положением внутренних половых органов.
• Выступание слизистой оболочки влагалища за пределы половой щели. При этом возникают постоянная мацерация и изъязвление выпадающих тканей, хронический рецидивирующий со склонностью к кровоточивости. Повышается риск злокачественного перерождения постоянно травмирующихся о нижнее белье тканей.
• Пролапс матки.

Кроме того, кольпорафия может проводиться по желанию женщины для уменьшения объема ее влагалища и при отсутствии признаков пролапса органов. Поводом для вмешательства при этом обычно служит ухудшение качества половой жизни после родов, аноргазмия. Иногда встречаются индивидуальные анатомические особенности, приводящие к несоответствию размеров половых органов у партнеров.

С просьбой об операции могут обращаться также женщины, жалующиеся на неэстетичный внешний вид вульвовагинальной области с расширением щели влагалища вплоть до его зияния. Такое состояние обычно возникает у неоднократно рожавших женщин.

Почему появляется опущение влагалища

Опущение влагалища – отнюдь не физиологическое состояние. Фактически это отдаленное последствие травмы тканей половых органов (в том числе во время родов) и эндокринных изменений в организме женщины.

Опущению влагалища способствуют:

• повторные роды;
• роды естественным путем при многоплодной беременности;
• роды крупным плодом;
• осложненные роды – с затяжным потужным периодом, аномальным вставлением головки плода, сопровождающиеся наложением акушерских щипцов и вакуумэктрактора, протекающие с разрывом тканей половых органов и промежности;
• атрофические процессы в тканях половых органов на фоне эстрогеновой недостаточности (при возрастных изменениях, после радикальных гинекологических вмешательств или проведенной лучевой терапии);
• хронические запоры, сопровождающиеся регулярным продолжительным натуживанием;
• тяжелые физические нагрузки, особенно связанные с подъемом тяжестей.

Встречается также врожденная предрасположенность к опущению внутренних органов и влагалища, связанная с дефектами строения эластических волокон соединительной ткани.

Противопоказания для кольпорафии

Общие противопоказания для пластики влагалища не отличаются от ограничений для любой операции, проводимой под общей анестезией. К ним относят тяжелые декомпенсированные соматические заболевания с поражением сердечно-сосудистой системы, печени и почек, острые инфекции, тромбофлебит и выраженные нарушения свертываемости крови.

Кольпорафию не проводят в остром и раннем восстановительном периоде после инсультов и инфарктов, при тяжелых сочетанных травмах, в послеродовом периоде. Она нецелесообразна также при онкологической патологии, ЗППП.

Разновидности операции

В настоящее время используют несколько разновидностей пластики влагалища:

1. Передняя кольпорафия – ушивание и укрепление переднего свода влагалища, который граничит с мочевым пузырем и уретрой.
2. Кольпорафия задней стенки, соседствующей с прямой кишкой. Нередко дополняется пластикой мышц промежности.
3. Срединная кольпорафия Лефора-Нейгебауэра – комбинированный вариант операции, при которой иссекаются и ушиваются обе стенки влагалища. Показанием для такого вмешательства является выраженный пролапс влагалища с выпадением шейки матки у женщины, вышедшей из репродуктивного возраста.

При выраженных изменениях тканей кольпорафия может дополняться другими операционными техниками. Ее нередко комбинируют с перинео- и леваторопластикой – хирургическим укреплением мышц, являющихся основой тазового дна. А при опущении матки возможно сочетание пластики влагалища с вентрофиксацией матки и установлением имплантов для повышения степени поддержки внутренних половых органов.

Техника операции

Кольпорафия осуществляется только в стационарных условиях. Пациентка проходит амбулаторно предварительное комплексное обследование, позволяющее выявить наличие у нее противопоказаний и уточнить характер имеющихся нарушений. Госпитализация производится в плановом порядке за несколько дней до операции. В стационаре производится контрольное обследование, осуществляется предоперационная подготовка. Обязательно производят профилактическую санацию влагалища и очищение кишечника.

Еда накануне операции должна быть легкой, хорошо усваиваемой. При этом за 10-12 часов до перевода пациентки в операционный зал необходимо строго ограничивать прием пищи и питье, так как делают кольпорафию под общей анестезией. В некоторых учреждениях практикуют и эпидуральную анестезию. Но и в этом случае желательно выдерживать период голодания.

Все манипуляции при пластике влагалища производятся чрезвагинально. Шейка матки дополнительно фиксируется атравматичными зажимами и отводится. Стенки влагалища иссекаются с выделением ромбовидного лоскута, подлежащие мышцы ушиваются и фиксируются. При этом положение разреза определяется видом проводимой кольпорафии.

После завершения основного этапа операции производят послойное ушивание тканей. На фасции и мышцы накладываются отдельные рассасывающиеся погружные швы. А слизистая оболочка закрывается непрерывным швом. При этом хирург тщательно контролирует положение краев операционной раны во избежание формирования так называемых карманов. Необходимым условием является также предотвращение валикообразных деформаций вокруг шва, что является фактором риска развития грубых рубцеваний.

При проведении срединной кольпорафии Лефора-Нейгебауэра швы накладываются одновременно на переднюю и заднюю стенки, соединяя их между собой. При этом по бокам формируется 2 канала для отвода маточных выделений.

Операция завершается осушением влагалища, обработкой его стенок спиртом и последующим введением тампона с дезинфицирущей мазью (например, синтомициновой эмульсией). Обязательно выводится моча катетером.

Послеоперационный период

Послеоперационный период составляет 4-5 дней. Если операция проводилась под общей анестезией, в течение 1 суток пациентка находится под усиленным врачебным наблюдением. При необходимости ее помещают в палату интенсивной терапии.

В раннем послеоперационном периоде у всех пациенток отмечается болевой синдром. Для снижения выраженности неприятных ощущений назначаются обезболивающие средства наркотического и ненаркотического действия, нестероидные противовоспалительные препараты. Долго ли болит промежность после кольпорафии, зависит от количества и глубины швов, объема проведенной операции и индивидуальной болевой чувствительности.

Использование общей анестезии накладывает также определенные пищевые ограничения. В течение первых 24 часов прооперированной женщине разрешается потреблять только полужидкую легко усвояемую пищу. В последующем ее рацион быстро расширяют. В целом всем пациенткам назначается диета, предупреждающая появление запоров и метеоризма. При этом стараются рассчитать меню таким образом, чтобы первая дефекация произошла только к концу 2 дня или на 3 сутки. Желательно, чтобы в течение первых 1,5 недель стул был полуоформленный, регулярный. Это особенно важно, если проводилась задняя кольпорафия с леваторопластикой.

В первые дни после операции рекомендуется частое опорожнение мочевого пузыря – каждые 2 часа. При этом пациентка может и не испытывать явных позывов на мочеиспускание, что может быть связано с изменением чувствительности рецепторов из-за отека тканей. Если развивается острая задержка мочи после операции, пузырь обязательно опорожняют с помощью мочевого катетера. Одновременно назначаются препараты спазмолитического действия для уменьшения рефлекторного спазма сфинктеров уретры.

В первые 5-6 суток после каждого мочеиспускания промежность орошают антисептическими растворами (например, Хлоргексиином, Мирамистином, водным раствором Хлорфиллипта). При этом следует избегать растирающих движений, которые могут привести к неравномерному растяжению слизистой оболочки и расхождению швов. Несколько раз в день швы обрабатываются противовоспалительными и антисептическими средствами, после чего на них накладывают салфетки с мазью «Левомеколь».

Назначаются также вагинальные свечи с антибактериальным действием. А при повышенном риске инфекционно-воспалительных осложнений проводят системную антибактериальную терапию.

Шелковые швы на коже и слизистой оболочке снимаются на 5-6 день. Выписывают пациенток после кольпорафии обычно на 10-14 день, на амбулаторное наблюдение.

Реабилитация и возможные осложнения

Реабилитационный период после проведенной кольпорафии занимает в среднем 2 месяца. В течение этого срока пациентке рекомендуется придерживаться определенных ограничений, что служит профилактикой несостоятельности швов и позволяет закрепить достигнутый операцией результат. В последующем женщина возвращается к привычному образу жизни.

• Избегать запоров, которые сопровождаются избыточным натуживанием при дефекации и поэтому могут спровоцировать рецидив заболевания. Следует также ограничивать потребление продуктов, усиливающих процесс брожения в кишечнике и провоцирующих повышенное газообразование.
• Тщательно соблюдать гигиену наружных половых органов во избежание развития вульвовагинита с инфицированием и воспалением послеоперационных швов. В течение 7-10 дней после выписки необходимо дважды в день производить бережное спринцевание раствором Хлоргексидина.
• Своевременно лечить возникающие кишечные расстройства. Диарейный синдром способствует бактериальному загрязнению и раздражению слизистой оболочки вульвовагинальной области, что чревато развитием инфекционных осложнений в области операции. В период поноса усиливают гигиенические мероприятия, несколько раз в день орошают промежность растворами с антисептическим действием.
• Для предупреждения расхождения швов в течение первых 1,5 недель запрещается сидеть, а в течение 2-2,5 недель – присаживаться на корточки. Если избежать сидячего положения невозможно (например, при необходимости перелета или проезда на машине), пациентка должна использовать специальный адаптационный круг. Допустима также полусидячая поза с минимальной нагрузкой на промежность.
• В течение 2 месяцев соблюдать половой покой. При этом в первый месяц желательно избегать и полового возбуждения, в последующем ограничивается лишь вагинальный вариант полового сношения.
• Запрещается использовать во время менструации влагалищные тампоны и менструальные капы.
• Избегать подъема тяжестей (грузов свыше 5 кг) и повышенной физической нагрузки. Запрещены конный спорт, занятия в тренажерном зале, степ-аэробика и другие виды фитнеса. Расширение физической активности производят постепенно и только после итогового контрольного осмотра врача.
• Запрещается посещение бань, саун и бассейна.
• В течение полугода необходимо носить специальное лечебное белье, оказывающее профилактическое действие благодаря поддержке промежности.

В течение реабилитационного периода пациентке рекомендуется периодически посещать врача для контроля процесса заживления. График визитов составляется индивидуально. А при появлении любых неблагоприятных изменений требуется внеплановая консультация врача.

Такое бывает необходимо при возобновлении кровянистых выделений в межменструальный период, появлении болей в промежности или внизу живота, выявлении белей и других признаков воспаления вульвовагинальной области.

Какие возможны осложнения?

Осложнения кольпорафии чаще всего связаны с несоблюдением врачебных рекомендаций. Наиболее вероятны при этом несостоятельность и расхождение швов с последующим формированием грубого рубца, повторное опущение стенок влагалища.

Расхождение швов чревато развитием кровотечений и внутренних гематом. В норме продолжительность выделений при кольпорафии составляет несколько дней. При этом они скудные, мажущие. Если после операции кровит более 3-4 дней, появляется алая кровь и сгустки, усиливаются выделения, следует думать о кровотечении. Такие симптомы требуют скорейшего обращения к врачу. В большинстве случаев проводится повторное хирургическое вмешательство для остановки кровотечения и наложения новых швов.

Гематома после кольпорафии не считается тяжелым осложнением. Даже грамотно проведенная операция может сопровождаться образованием небольших внутритканевых кровоизлияний, что обычно не требует специального лечения. Но если гематома склонна к увеличению, появляется спустя некоторое время после вмешательства или является причиной болевого синдрома, требуется помощь врача.

Инфицирование послеоперационной раны – причина септических осложнений. Нагноение тканей приводит к несостоятельности швов, является фактором риска развития абсцессов, лимфаденита, распространения инфекции за пределы влагалища с развитием сепсиса.

Низкая эффектвность кольпорафии может быть связана с нерационально суженным объемом операции, отказом от леваторопластики и установления имплантов. Недостаточную результативность можно ожидать также у пациенток с нарушением заживления тканей, выраженными дистрофическими изменениями.

Кольпорафия и деторождение

Можно ли забеременеть после кольпорафии? Это основной вопрос, беспокоящий пациенток молодого возраста. Пластика стенок влагалища не приводит к нарушению репродуктивной функции, не сопровождается нарушением овуляторно-менструального цикла и не препятствует естественному зачатию.

Поэтому при возобновлении половой жизни необходимо позаботиться о применении адекватной контрацепции. Когда можно ставить спираль после кольпорафии, определяет врач, учитывая особенности течения послеоперационного и восстановительного периодов.

Вагинопластика не является противопоказанием и для деторождения. После кольпорафии возможны и естественные роды, если плод ожидается не крупный. При этом беременная должна предупредить акушера-гинеколога о перенесенной операции. В большинстве случаев после завершения грудного вскармливания ей будет показана повторная кольпорафия в плановом порядке.

Альтернативы

Классическая кольпорафия является хирургическим вмешательством, сопряженным с использованием общей или эпидуральной анестезии, госпитализацией и достаточно продолжительным восстановительным периодом. Такая операция оправдана при 2-3 степени пролапса влагалища и развитии на этом фоне осложнений.

На более ранних этапах опущения может проводиться и более щадящее лечение – лазерная кольпорафия. При этом под воздействием лазерных лучей происходит повышение тонуса тканей за счет сокращения волокон коллагена и эластина. Такая методика имеет гораздо меньше противопоказаний, хорошо переносится и не требует госпитализации.

Незначительное опущение стенок влагалища может быть также частично скорректировано регулярно проводимой влагалищной гимнастикой, в том числе с использованием специально разработанных вагинальных тренажеров.

Кольпорафия относится к пластическим операциям, хотя далеко не всегда она преследует эстетические цели. Эта операция является действенным методом избавления от отпущения и перерастяжения влагалища, сопутствующего недержания мочи и кала, коррекции послеродовых деформаций. Но при этом соблюдение всех рекомендаций врача является не менее важным, чем грамотная техника операции.

Операция кольпорафия (уменьшение размера влагалища) проводится не только при медицинских показаниях, но и для повышения качества интимной жизни. С каждым годом передняя и задняя кольпорафия становится все популярнее. Однако многие женщины не решаются менять свою жизнь к лучшему из-за страхов перед хирургическим вмешательством. В каких случаях можно прибегнуть к кольпорафии, а в каких – нет, поможет разобраться эта статья.

Показания к операции кольпорафия

Кольпорафия относится к операциям вагинальной пластики. Операция кольпорафии – это ушивание стенок влагалища при их расширении, опущении и выпадении.

Симптомы расширения и опущения влагалища:

• Нарушения в интимной жизни, когда женщина ничего не чувствует при половой близости
• Боль при напряжении брюшных мышц
• Дискомфорт и неприятные ощущения во влагалище, чувство инородного предмета

Степени опущения влагалища:

• Легкая (опущение влагалищных стенок, которое может и не мешать половой жизни, а также не причиняет вреда здоровью)
• Средняя (выпадение слизистой оболочки наружу – по виду напоминает «розочку», болтающуюся в промежности). Постоянное соприкосновение слизистой с нижним бельем и ее недостаточное увлажнение приводит к истончению, появлению трещин, через которые могут проникать бактерии, провоцирующие воспалительные процессы
• Тяжелая (выпадение матки или шейки матки). При такой степени пациентка с трудом может передвигаться, появляется недержание мочи, само мочеиспускание затруднено, появляются боли внизу живота и в области мочевого пузыря. При такой форме операция кольпорафия является уже не косметической, а жизненно необходимой

Причины опущения и расширения влагалища:

• Тяжелые роды (с разрывами)
• Травмы тазовых органов
• Хронические запоры (если женщина постоянно тужится, напрягая мышцы брюшной полости)
• Пониженный уровень эстрогена в организме (обычно такое присуще женщинам зрелого возраста)
• Малоподвижный образ жизни

Во всех этих случаях показана операция кольпорафия, которая заключается в удалении избыточной (выпадающей) стенки влагалища (передней или задней) и коррекции наружного отверстия. После иссечения влагалищные мышцы стягивают и ушивают.

Виды кольпорафии:

• Передняя
• Задняя
• Срединная (операция Лефора-Нейгебауэра)

При передней кольпорафии ушивают переднюю стенку влагалища, при задней кольпорафии – соответственно, заднюю стенку. Срединная захватывает все участки влагалища и проводится в основном только пожилым женщинам, страдающим от полного выпадения матки и не ведущим более половую жизнь.

Степень опущения влагалища хирург определяет при осмотре в положении покоя и отдельно – в напряжении. После этого принимается решение о виде кольпорафии, который требуется для устранения проблемы. Если опущение влагалища сопровождается опущением матки и недержанием мочи, может понадобиться несколько операций.

Операция проводится под общим наркозом или спинномозговой анестезией. Предварительно пациентка проходит полное медицинское обследование, включающее:

• Консультации хирурга-гинеколога и врача-анестезиолога
• Гинекологический мазок
• Анализ крови на заболевания, передающиеся половым путем
• Общий анализ крови
• Биохимический анализ крови
• Анализ крови на свертываемость

Противопоказания к операции

Противопоказания к операции кольпорафии могут быть относительными и абсолютными.

К относительным противопоказаниям относится возраст до 18 лет, однако этот запрет распространяется лишь на кольпорафию эстетического порядка. Если проведения кольпорафии требуют функциональные отклонения в работе органов и медицинские показания, то операцию проводят в любом возрасте, даже раннем.

Другие противопоказания к проведению операции:

• Венерические заболевания
• Хронические воспалительные процессы
• Острый тромбофлебит
• Сердечная недостаточность

Реабилитация после операции

Сама операция кольпорафии длится очень мало – от 30 до 60 минут, и хорошо переносится женщинами. Однако это серьезное хирургическое вмешательство, и после него пациентке предстоит пройти полноценный реабилитационный период.

Первые 2-3 дня после проведенной кольпорафии пациентка остается в стационаре под присмотром врачей. Затем женщина может вернуться домой, однако еще две недели ей разрешено принимать только горизонтальное положение – сидеть категорически запрещено.

Во время реабилитации после операции кольпорафии пациентке назначают курс антибиотиков и обезболивающих препаратов – как и при стандартной операции. Параллельно рекомендуется пройти физиотерапевтические процедуры, носить поддерживающее компрессионное белье, бандажную повязку, заниматься легкой лечебной физкультурой по рекомендации врача.

В реабилитационный период (2 месяца) после кольпорафии категорически запрещено:

• Иметь половые контакты любого вида
• Заниматься спортом или любой физической активностью
• Поднимать тяжести
• Напрягать мышцы брюшного пресса

Передняя кольпорафия

Передняя кольпорафия – это пластика передней стенки влагалища.

Показания к передней кольпорафии:

• Опущение передней стенки влагалища
• Опущение и выпадение передней стенки влагалища вместе с задней стенкой мочевого пузыря

Техника операции передней кольпорафии:

• На передней стенке влагалища выделяют лишний участок слизистой оболочки
• Этот участок иссекают
• Накладывают углубленные швы
• Непрерывным швом соединяют края влагалищной слизистой

Задняя кольпорафия

Задняя кольпорафия (кольпоперинеорафия) – это пластика задней стенки влагалища.

Показания к задней кольпорафии:

• Опущение и выпадение задней стенки влагалища, спровоцированное разрывами промежности (при родах), снижением тонуса околотазовых тканей
• Угроза выпадения матки
• Грыжи прямой кишки

Техника операции задней кольпорафии:

• На задней стенке влагалища отделяют треугольник
• В рамках этого треугольника отсекают слизистую оболочку
• Обнажают леваторы и соединяют их кетгутовыми швами
• Накладывают несколько отдельных швов между ними
• Непрерывным швом ушивают оболочку задней поверхности влагалища

Срединная кольпорафия

Такая операция проводится при полном выпадении матки в основном только пожилым женщинам, которые больше не живут половой жизнью. Так как осложнениями срединной кольпорафии являются невозможность в дальнейшем иметь половые контакты и отсутствие доступа к шейке матки для осмотра. Поэтому перед срединной кольпорафией обязательно проводится обследование, чтобы исключить у пациентки предрасположенность к раку шейки матки.

Техника операции срединной кольпорафии:

• Переднюю и заднюю губы шейки матки захватывают щипцами, выводя вместе с влагалищем из половой щели.
• С передней и задней стенок влагалища отсекают одинаковые участки слизистой.
• Швами соединяют сначала передние края раны, потом – боковые и задние.
• Шейку матки погружают во влагалище.
• Справа и слева остаются каналы для оттока выделений из матки.

Цена операции

Когда женщина задумывается о том, чтобы воспользоваться кольпорафией, цена услуги играет не последнюю роль. Цену кольпорафии формирует сложность операции.

Кольпорафия в Москве имеет разброс цены от 21 до 50 тысяч рублей (в зависимости от клиники и категории сложности операции). Если женщина живет вне столицы и интересуется кольпорафией, цена на нее в регионах на порядок ниже.

Начните свой путь к счастью - прямо сейчас!

Это самые распространенные методики лечения опущения стенок влагалища. От уровня и локализации дефекта зависит выбор выполняемого вмешательства.

Кольпоперинеолеваторопластика, должна быть проведена женщинам с повреждениями, относящимися к задней стенке влагалища. Также является обязательным этапом при передней пластике.

Передняя кольпорафия (пластика)

Передняя стенка влагалища острым путем отделяется от мочевого пузыря и удаляется ее избыток. Основной риск при выполнении этого этапа заключается в возможной травматизации мочевого пузыря от простого несквозного повреждения после чего могут развиваться циститы, до сквозного приводящего к свищам.

На мочевой пузырь накладывается кисетный шов, далее соединяются края слизистой многорядными одиночными швами.

Кольпоперинеолеваторопластика «задняя пластика»

Начинается кольпоперинеолеваторопластика с того, что рассекается кожа промежности, далее слизистая влагалища отделяется от прямой кишки на протяжении дефекта, избыток иссекается, выделяются мышцы, на них накладываются швы, так называемое армирование. Как правило я формирую не менее 4 уровней швов используя современную нить викрил, что обеспечивает высокую прочность.

Если вовремя не сделать операцию, в запущенных случаях стенки влагалища выпячиваются за пределы входа, формируется их опущение даже без напряжения.

Передняя и задняя кольпорафия подробный ход

На рисунке наглядно показаны основные этапы передней и задней кольпорафии:

1. Отсепаровка лоскута передней влагалищной стенки.
2. Гемостаз и закрепление мочевого пузыря посредством наложения швов на поврежденную поверхность передней стенки влагалища.
3. Швы зафиксированы.
4. Ушивание слизистой влагалища.
5. Рана закреплена швами.
6. Поиск линий рассенчения слизистой оболочки влагалища сзади
7. Отделение лоскута слизистой из задней стенки влагалища.
8. Ушивание раневой области задней стенки влагалища.

Ход передней кольпорафии подробно

В первую очередь врачу необходимо обнажить шейку матки, после чего с помощью зеркал ее захватывают специальными щипцами за переднюю губу и опускается, одновременно с этим выпячивается передняя стенка влагалища. Передняя стенка захватывается посредством зубчатых зажимов - один располагается на один-два сантиметра ниже внешнего отверстия уретры, а второй на полтора-два сантиметра выше от внешнего зева расположенной со стороны влагалища части шейки матки, под пузырной складкой переднего свода.

Последнюю легко увидеть невооруженным глазом благодаря ее подвижности. Затем с помощью двух вспомогательных зажимов слизистая оболочка влагалища захватывается равноудаленно по бокам, чтобы ликвидировать на ней складки и упростить совершение надрезов. Далее ассистент натягивает слизистую оболочку влагалища между зажимами, а врач выполняет линейный разрез и проводит на оперируемой зоне линию овала, длинник которого размещается сагиттально в области между внешним отверстием уретры и передней стенкой.

Ширину овала надлежит тщательно измерять - она должна совпадать с излишком тканей, иначе ушивание вызовет чрезмерное натяжение тканей и осложнит заживление повреждений на коже и слизистой.

При выполнении надрезов на слизистой важно доводить их до клетчатки между влагалищем и стенкой мочевого пузыря - эта манипуляция упрощает отделение лоскута ткани. Край лоскута захватывается посредством пинцета или зажима и выворачивается.

После этого лезвие скальпеля направляется в сторону пинцета (но не пузыря) и движется по дуге, сепарируя лоскут по направлению вправо и перемещаясь сверху вниз. После иссечения края лоскута на один-два сантиметра он захватывается зажимами и сепарируется обмотанным марлей указательным пальцем (движение производится так же - вниз и вправо). Отделение выполняется таким образом, чтобы клетчатка перед мочевым пузырем отсоединялась от лоскута, а не от самого пузыря.

Если в клетчатке имеются рубцовые деформации или врач сталкивается с иными трудностями при иссечении лоскута, его отсепаровка осуществляется с помощью скальпеля. Далее удаляются лишние остатки предпузырной клетчатки на освеженной поверхности, а вокруг нее для достижения оптимальной подвижности при ушивании мобилизуются края слизистой оболочки влагалища. Клетчатку мочевого пузыря обрабатывают погружными швами - они накладываются поперечно по направлению сверху вниз и слева направо; для входа и выхода иглы необходимо немного отступить от края раны.

При выполнении шва клетчатка подается на иглу посредством пинцета. Для лучшего результата сначала накладываются все швы, а потом завязываются сверху вниз. Края слизистой оболочки совмещают непрерывным швом, который начинается с высшей точки овала и первый узел которого завязывается за зажимом у верхнего края раны, выше надрезов. Вход и выход иглы при накладывании швов осуществляется в 50 миллиметрах от краев раны, а в шов в центре овала захватывается клетчатка мочевого пузыря, чтобы избежать возникновения карманов. После ушивания влагалища из мочевого пузыря выводится моча с помощью катетера - эта процедура необходима для проверки целостности мочевого пузыря после вмешательства.

Опущение передней стенки влагалища

Если у пациентки наблюдается опущение передней стенки влагалища (цистоцеле) и опущение мочевого пузыря, передняя кольпорафия будет выполняться с некоторыми дополнительными манипуляциями, направленными на устранение этих проблем. В этом случае существует два варианта действий хирурга после проведения вышеописанной работы.

В рамках первого после удаления овального лоскута над мочевым пузырем по медиальной линии рассекается фасция и отделяется в обоих направлениях. После этого фасция ушивается в виде двухслойной структуры (дупликатуры) с наложением лоскутов одного на другой. Вторая методика заключается в частичном рассечении волокон соединительной ткани между шейкой матки и мочевым пузырем после отсепаровки овального лоскута из передней влагалищной стенки.

Мочевой пузырь отодвигается к влагалищу до пузырно-маточной складки брюшины, благодаря чему становятся доступны ножки фасции, пролегающей от мочевого пузыря до шейки матки (действие выполняется как при передней кольпотомии). Ножки фасции соединяются друг с другом с помощью швов, в которые по медиальной линии подхватываются ткани шейки матки. Далее фасция ушивается над мочевым пузырем у краев разрезов передней стенки влагалища, для этой манипуляции используются отдельные швы или шов кисетный.

При выборе последнего его дополняют отдельными швами. Ушивать фасцию и ее ножки необходимо очень аккуратно и осторожно, чтобы не нарушить целостность мочевого пузыря. Сама же слизистая оболочка влагалища сшивается стандартным непрерывным швом.

Врачебное описание передней кольпорафии в истории болезни

Антисептическая спиртовая обработка кожного покрова внутренней поверхности бедер, промежности, наружных половых органов и влагалища. Шейка матки обнажена и зафиксирована с помощью пулевых щипцов за переднюю губу, опущена ко входу во влагалище. На слизистой передней влагалищной стенки выкроен лоскут ткани овальной формы. Гемостаз. В месте разреза края отделены на 15-20 мм.

Волокна соединительной ткани между шейкой матки и мочевым пузырем рассечены, мочевой пузырь отсепарирован до пузырно-маточной складки и смещен к лону. Фасция над мочевым пузырем и ее ножки между шейкой матки и мочевым пузырем ушиты отдельными швами. Моча эвакуирована из пузыря с помощью катетера. Цвет мочи светлый, объем 100 мл. Туалет.

Задняя кольпорафия подробно

Пластика задней стенки влагалища проводится в комплексе с хирургическим вмешательством в промежности, для восстановления анатомии последней и устранения выпячивания стенки прямой кишки в сторону задней влагалищной стенки (ректоцеле). Ректоцеле образуется вследствие слабости задней стенки влагалища и неспособности периректальной фасции поддерживать переднюю стенку прямой кишки, которая выпадает через поддерживающее кольцо леваторов-мышц. Врачи называют эту операцию сложным именем кольпоперинеолеваторопластика, суть ее в уменьшении влагалища за счет удаления избытка слизистой, сшивания фасции, пластики самой промежности, сужения входа и восстановления утраченных в родах мышечных структур. То есть задняя кольпорафия всегда является только частью этого комплексного вмешательства.

Цель задней кольпорафии

Суть операции – создать перед передней стенкой прямой кишки дупликатуру (двухслойную преграду) периректальной фасции и мышц леваторов, чтобы гарантированно предотвратить возникновение грыжи.

Результат операции

После проведения вмешательства ликвидируется вероятность пролапса передней стенки прямой кишки в просвет влагалища за счет возвращения ее в нормальное анатомическое положение. В сложных случаях может наблюдаться значительная степень выпячивания прямой кишки, что затрудняет и не позволяет полностью произвести акт дефекации.

Меры предосторожности

Перед проведением операции важно убедиться в точности и достоверности диагноза. Необходимо различать энтероцеле (выпадение тонкой кишки во влагалище) и ректоцеле. Во время выполнения рассечений врач обязан быть аккуратным и точным в своих действиях, чтобы не повредить прямую кишку.

Ход задней кольпорафии подробно

1. Пациентку кладут на спину, в позицию как для удаления камней из мочевого пузыря. К процедуре готовят органы малого таза и толстый кишечник. Дается общий наркоз, под ним производят двуручную диагностику для дифференцирования ректоцеле от энтероцеле. Выполняют осмотр промежности, чтобы спланировать предстоящее реконструктивное вмешательство.
2. Половые губы разводят в стороны и закрепляют. Производят поиск верхнего края ректоцеле, чуть выше него на слизистой оболочке задней влагалищной стенки размещают зажимы, между которыми ткани натягивают в форме треугольника.
3. На краях девственной плевы располагают зажимы, еще один размещают на верхней точке пролапса прямой кишки по медиальной линии, после чего производят по задней спайке поперечное рассечение. Изогнутый зажим помещают под слизистую оболочку задней влагалищной стенки, отделяя ее от периректальной фасции. Еще один разрез проводят в районе промежности с иссечением треугольного кожного лоскута, который помечен пунктирной линией – это позволяет увидеть края луковично-пещеристых мышц. Важно отделять только кожу, избегая травматизации поверхностных поперечных мышц промежности.
4. На слизистой оболочке задней стенки влагалища произведен продольный разрез, края стенки зафиксированы зажимами. Периректальную фасцию сепарируют от слизистой, верхний край выпяченной прямой кишки захвачен зажимом. Иссечение фасции сначала выполняют посредством скальпеля, далее используют его рукоятку или ножницы.
5. Ректоцеле возвращают в прямую кишку с помощью пальца, после чего обнажаются края поднимающих задний проход леваторов.

Толстой синтетической саморассасывающейся нитью через края мышц накладывают ряд швов, проводя их в направлении к задней спайке, сверху вниз. Как правило, для полного сшивания леваторов требуется 5-6 швов. Осуществляя мануальное давление на переднюю стенку прямой кишки и приподнимая последний наложенный шов, врач получает более полную визуальную картину в отношении мышц, что упрощает процесс наложения швов.

1. Швы на леваторах закрепляются в том порядке, в котором они были наложены.
2. Излишек ткани слизистой задней влагалищной стенки удаляется. Обнажается дефект в области промежности треугольной формы, к нему прилегают края луковично-пещеристых мышц.
3. Периректальная фасция скрепляется по медиальной линии узловыми швами, которые выполняют с использованием синтетических рассасывающихся нитей.
4. На слизистую оболочку влагалища по верхней границе рассечения синтетическими рассасывающимися нитями накладывается и завязывается шов, еще один выполняется над оставленным длинным концом.
5. Слизистая оболочка задней влагалищной стенки ушивается до задней спайки, производится реконструкция гимена до исходного состояния. Нити двух швов из пункта 9 соединяют вместе. Слизистая оболочка влагалища сближается с параректальной фасцией, ликвидируя “мертвую” площадь.
6. Завершается ушивание промежности выполнением такого же узлового шва с помощью синтетических саморассасывающихся нитей. Чтобы вернуть промежности правильную анатомическую форму, производится наложение шва на края луковично-пещеристых мышц.
7. Наложенный на слизистую задней стенки влагалища шов продлевают, проводя его на подкожном слое промежности, при этом нить наложенного по верхней границе надреза на слизистую оболочку влагалища шва (пункт 9) остается также длинной, чтобы в дальнейшем его завязать.
8. Для сшивания подэпительального слоя промежности и краев луковично-пещеристых мышц применяют такой же шов, как для закрытия задней стенки влагалища.
9. В области промежности накладывается подкожный шов, которые пролегает от вершины раневой поверхности непосредственно над анусом до задней спайки, который затем связывают с швом, наложенным на слизистую оболочку влагалища по верхнему краю рассечения.
10. В результате проведенного вмешательства ликвидировано ректоцеле и произведена реконструкция массива промежности. В ряде случаев необходима установка в мочевой пузырь катетера; использование влагалищных прокладок не требуется.

Ход задней кольпорафии

Фото до и после

Посмотреть оригинальные фотографии можно на сайте центра пластической и амбулаторной хирургии в гинекологии, раздел интимная пластика. www . doctor - woman . ru

Опущение задней стенки влагалища часто сочетается со старым, возникшим во время родов разрывом промежности и влагалища, а нередко и с нарушением целости тазового дна. Чрезмерное, вследствие этого, зияние половой щели и выпячивание стенки влагалища может вести к появлению белей . Больные испытывают чувство неловкости, давления на низ живота, при поднятии даже небольшой тяжести, при длительной ходьбе и других физических напряжениях.

При комбинации опущения задней стенки влагалища с разрывом промежности консервативные мероприятия, как врачебная гимнастика, влагалищные пессарии и т. п., не приносят существенной пользы. Эффективным методом лечения в этих случаях является операция.

Ввиду указанных этиологических и патогенетических факторов методом операции при опущениях задней стенки влагалища чаще всего является не одна лишь задняя кольпорафии, а кольпоперинеоррафия или кольпоперинеопластика.

Стенки влагалища при опущениях, а тем более при выпадениях растягиваются, и влагалище принимает вид широкого мешка. С каждым напряжением брюшного пресса, особенно при подъеме тяжести, от натуживания при запорах и т. п. опущение увеличивается, стенки влагалища все больше растягиваются и увлекают за собой соседние органы - мочевой пузырь и прямую кишку. Вследствие этого образуются цистоцеле или ректоцеле, а иногда то и другое одновременно. Как образованию цистоцеле способствует истончение соединительнотканной пузырно-влагалишной перегородки, так повреждения промежности и истончение ректо-вагинальной перегородки способствуют образованию ректоцеле.

Методика операции. При восстановительных операциях - задней кольпоперинеоррафии (кольпоперинеопластики) излишек задней влагалищной стенки должен быть удален. Вместе с этим будут обнажены (освежены) поверхности поврежденных при возникновении разрыва мышечно-фасциальных тканей промежности и тазового дна.

Подготовка к операции кольпоперинеопластики обычная для влагалищных операций. Особенно тщательно следует очистить перед операцией кишечник.

Техника операции. Операция кольпоперинеоррафии (кольпоперинеопластики) начинается с выкраивания лоскута ткани из задней влагалищной стенки, граничащей с промежностью. Лоскут этот имеет форму приблизительно равнобедренного треугольника или почти таковую. Основание треугольника идет параллельно границе между слизистой оболочкой задней стенки влагалища и кожей промежности, а вершина его находится на задней стенке влагалища по средней линии. Мы говорим, о форме лоскута, близкой к треугольной, потому, что боковые стороны треугольника должны быть несколько вогнуты к средней линии. В результате лоскут несколько напоминает форму якоря. Если же придерживаться первоначально предложенной Гегаром треугольной формы лоскута, то при зашивании раны и соединении боковых сторон треугольника между собой в нижней части влагалища может произойти чрезмерное напряжение тканей и вследствие этого расхождение раны в этом месте.

Размеры удаляемого лоскута зависят от степени опущения и величины излишка задней влагалищной стенки. В каждом отдельном случае можно, изменять как высоту, так и ширину лоскута. Ширину лоскута у его основания мы определяем следующим образом: двумя зажимами или пулевыми щипцами захватываем большие губы с обеих сторон на такой высоте, чтобы при сближении инструментов определить высоту восстанавливаемой промежности. Восстановленная промежность не должна закрывать наружного отверстия мочеиспускательного канала, иначе при мочеиспускании моча будет затекать во влагалище. Вновь образованная задняя стенка должна поэтому лежать по крайней мере на один поперечный палец кзади от уретрального отверстия: вход во влагалище у женщин, живущих половой жизнью, должен быть проходим для двух пальцев, у неживущих - минимум для одного пальца. Нужно помнить, что высота промежности и узость влагалища не гарантируют успеха операции и не обеспечивают от рецидива. Восстановление мышечно-фасциальной структуры промежности и тазового дна - вот что играет наибольшую роль при пластических влагалищных операциях.

Что касается верхнего угла треугольного, или, вернее, якореобразного лоскута, то чем больше выражено опущение, чем больше оно приближается к стадии выпадения, тем выше, т. е. тем глубже во влагалище должна лежать верхушка иссекаемого лоскута. Если ограничиться менее длинным лоскутом, чем это соответствует степени опущения, то может случиться, что после сделанной кольпоперинеопластики в глубине влагалища останется излишек задней стенки, и стенка снова начнет выпячиваться поверх восстановленной промежности. Вот это и заставляет нас при операции кольпоперинеопластики треугольный, или якореобразный, лоскут снимать не сверху вниз, т. е. от верхушки лоскута к его основанию, а снизу вверх, т. е. от основания к верхушке. Предпочтение, которое мы оказываем этому применяемому нами методу удаления заднего влагалищного лоскута, заключается в том, что верхняя точка разреза не намечается сразу. Это очень важно, так как если она будет взята слишком низко, то получится недостаточно большой лоскут, а если она будет взята слишком высоко во влагалище, то иссечение намеченного лоскута будет затруднено: влагалищная стенка плохо натягивается, на ней образуются складки, по которым трудно будет провести линии боковых разрезов. Поэтому, повторяем, гораздо проще не фиксировать верхушку лоскута с самого начала операции, а наметить лишь его основание. Для этого пулевыми щипцами захватывают большие губы с обеих сторон на высоте, соответствующей высоте восстанавливаемой промежности. Намеченную высоту проверяют следующим приемом. Пулевые щипцы, которыми с обеих сторон захвачены большие губы, сближают и оттягивают вверх по направлению к уретре, тогда обозначится высота будущей промежности и задней спайки. Напоминаем снова, что уровень промежности должен лежать кзади от наружного отверстия мочеиспускательного канала, а вход во влагалище - пропускать один-два пальца. Мы начинаем отделение лоскута с его основания на границе промежности и задней влагалищной стенки, т. е. вдоль задней спайки. Для этого пулевые щипцы, которыми захвачены большие губы, передаем обоим ассистентам. Они оттягивают в стороны заднюю спайку, служащую основанием намеченного лоскута. Вдоль спайки, т. е. на границе между кожей промежности и слизистой влагалища, проводим скальпелем разрез. Для того чтобы разрез был ровный, с резко очерченными краями, лезвие скальпеля следует держать перпендикулярно к разрезаемой поверхности. Края разреза при этом отходят друг от друга. Затем влагалищный край раны захватываем двумя зажимами по середине, левой рукой оттягиваем этот край раны кверху, а правой - скальпелем или кончиками ножниц начинаем отсепаровывать заднюю стенку влагалища.

Продолжая отсепаровку задней влагалищной стенки снизу вверх, мы передаем зажимы ассистенту, а сами пальцами левой руки выпячиваем отделяемую влагалищную стенку навстречу ножницам, которые хирург держит в правой руке, и продолжаем частью острым, частью тупым путем отсепаровывать влагалищную стенку. Отсепаровав заднюю влагалищную стенку на некотором расстоянии, рассекаем ее по средней линии между двумя зажимами и продолжаем отсепаровывать до тех пор, пока не достигнем намеченной высоты лоскута. Теперь зажимом отмечаем вершину лоскута и вырезаем якореподобный лоскут.

Такой способ позволяет отсепаровать заднюю влагалищную стенку на любом протяжении. Выпячивая в рану хорошо доступную осмотру «подкладку» задней влагалищной стенки, мы имеем возможность ориентироваться в тканях, лежащих между влагалищем и прямой кишкой, что наилучшим образом предохраняет последнюю от ранения и открывает более широкий доступ к мышцам и фасциям тазового дна и промежности.

Указанный способ иссечения лоскута применяется нами при операции кольпоперинеоррафии, даже при небольшом опущении задней влагалищной стенки. При значительном опущении, особенно при полном выпадении влагалища, излишек стенок влагалища доходит до сводов. Поэтому при полном выпадении влагалища, что обычно наблюдается при полном выпадении матки, из стенки влагалища необходимо иссечь лоскут, вершина которого достигает заднего влагалищного свода.

Отсепаровав на некотором протяжении частью острым, частью тупым путем участок влагалищной стенки, мы захватываем нижний край влагалища двумя малыми зажимами и прямыми ножницами разрезаем заднюю стенку влагалища на всем протяжении, на котором произведена отсепаровка. Угол разреза захватывается еще одним большим зажимом и тем же путем влагалищная стенка отсепаровывается по направлению к своду. Вновь отсепарованный участок влагалищной стенки опять разрезается по средней пинии между двумя новыми зажимами. Таким образом, отсепарованная задняя влагалищная стенка разрезается посредине между тремя или четырьмя парами зажимов.

Из каждой половины отсепарованной задней влагалищной стенки вырезают излишек. Делают это следующим образом: зажимами оттягивают в противоположную сторону одну половину лоскута и ножницами вырезают излишек по линии, обозначенной на рисунке пунктиром. Тоже самое проделывают с другой половиной лоскута. В результате из задней влагалищной стенки удаляется якореобразный лоскут, вершина которого достигает влагалищного свода.

Треугольный (якореобразный) лоскут, необходимый для «освежения», многие хирурги снимают тем же способом, как это делали Отт и др. Ход операции следующий: пулевыми щипцами или зажимами намечают основание фигуры «освежения»-основание треугольника, - затем захватывают инструментом по средней линии заднюю стенку влагалища на желаемой высоте (вершина треугольника) и растягивают этими тремя инструментами намеченный к снятию треугольный (якоре-образный) лоскут. В намеченных границах проводятся разрезы, которые должны полностью рассечь кожу вдоль задней спайки и стенку влагалища по сторонам треугольника. Далее, пинцетом или зажимом захватывают верхушку удаляемого лоскута, и скальпелем, а частью тупым путем отсепаровывают лоскут вниз по направлению к основанию фигуры.

После того как лоскут из задней влагалищной стенки снят и перед нами лежит «освеженная» поверхность мышечно-фасциальных тканей промежности и тазового дна, мы приступаем к наложению швов.

Для погружных швов мы применяем исключительно кетгут; зашиваем влагалище также кетгутом и только на кожу промежности накладываем отдельные шелковые швы или металлические скобки. Швы накладываются послойно.

Рану, получившуюся после иссечения влагалищного лоскута, начинаем зашивать с верхнего угла; применяем и отдельные кетгутовые лигатуры и непрерывный кетгутовый шов. Вкол и выкол швов на влагалище предпочитаем делать, отступив от края раны примерно на 1 -1,5 см. Тогда сшитые края влагалищной раны будут соприкасаться более широкими поверхностями. Когда приблизительно половина раны зашита, мы приступаем к наложению погружных кетгутовых швов. Если опущение задней влагалищной стенки не очень резко выражено, а главное, если нет большого дефекта в тазовом дне и почти нет ректоцеле, мы ограничиваемся наложением погружного шва в один этаж. Погружными швами захватывают клетчатку и поверхностные мышцы тазового дна и промежности. Леваторы в легких случаях опущения отдельно не зашиваем.

Таким образом, после наложения швов на стенку влагалища и кожу промежности рана окажется зашитой в два этажа. Кетгут для погружных швов можно взять более тонкий, чем для поверхностного шва, но в то же время он должен быть достаточно крепким.

Все швы проводят слева направо (в поперечном направлении). Наложив погружные швы, мы снова приступаем к зашиванию влагалищной раны. Края кожной раны (кожу восстанавливаемой промежности) еще раз смазываются йодной настойкой и зашиваются отдельными шелковыми лигатурами.

Для того чтобы вокруг раны кожа, повторно смазанная йодом, не мацерировалась выделениями (это может вызвать у больной в послеоперационном периоде ощущение жжения и на этой почве задержку мочеиспускания), по окончании операции область вульвы смазывается стерилизованным вазелиновым маслом.