Облитерирующими заболеваниями артерий ног страдает до 2% населения Земли, в подавляющем большинстве мужчины. Постепенное прогрессирование патологии в течение 5 лет приводит к критической ишемии нижних конечностей у 10-40% больных. Смертность при этом варьирует в пределах 6-35%.
В 30-60% случаев причиной гангрены становится острая окклюзия магистральных артерий, летальность при этом достигает 45%. Летальность при некрозе конечности, вызванном илеофеморальным флеботромбозом, довольно редкой, но крайне тяжёлой патологией, достигает 60%.
Чем вызывается гангрена стопы?
Гангрена стопы характеризует терминальную стадию хронической артериальной недостаточности ног. К ней приводят постепенно прогрессирующие заболевания магистральных артерий. Внезапная окклюзия магистральных артерий нижних конечностей при их эмболии или тромбозе ведёт к острой ишемии. Развитие контрактуры в суставах свидетельствует о гибели мышечной ткани. При морфологическом исследовании у таких больных обнаруживают некроз тканей ног, несмотря на отсутствие внешних признаков гангрены.
Илеофеморальный флеботромбоз, протекающий с развитием так называемой синей флегмазии конечности; нарушение кровотока по мелким «немагистральным» сосудам (например, при сахарном диабете и различных артериитах), травма (механическая, термическая, химическая) дистальных отделов ног - всё это также ведёт к деструкции и некрозу тканей. Исходом заболевания может стать не только потеря ноги, но и смерть больного на фоне интоксикации.
Какие виды имеет гангрена стопы?
В зависимости от реакции окружающих некротический очаг тканей выделяется влажная и сухая гангрена стопы.
Гиперемия, отёчность тканей вокруг некротических масс в сочетании с характерным зловонным запахом свойственны влажной форме. Как правило, её развитие провоцируют гнилостные микроорганизмы.
Как распознается гангрена стопы?
При обследовании пациента, у которого есть гангрена стопы важно определить ведущую причину её развития, а также оценить жизнеспособность тканей ног на различных уровнях. После всех исследований необходимо решить вопрос о возможности выполнения реваскуляризации конечности в целях предотвращения прогрессирования некроза.
Для артериальной недостаточности типичны онемение и постоянные боли в ногах, уменьшающиеся при её опускании. Наличие в анамнезе постепенно нарастающей перемежающейся хромоты характерно для облитерирующего тромбангиита или неспецифигеского аорто-артериита в молодом возрасте, а в пожилом - для облитерирующего атеросклероза. Резкое похолодание ног, нарушение чувствительности и двигательной активности отмечают при эмболии или тромбозе магистральных артерий ног. Быстрое развитие отёка типично для флеботромбоза. Умеренные боли, локализованные в зоне некроза, свойственны заболеваниям, в основе которых лежат микроциркуляторные нарушения.
При осмотре пациента с гангреной нижней конечности следует обратить внимание на его положение. Так, для больного с декомпенсированной артериальной недостаточностью характерно положение сидя на постели с опущенной ногой, которую он периодически потирает. Наоборот, при венозной патологии пациент, как правило, лежит с приподнятой нижней конечностью.
Об этиологии некрозов можно судить также по внешнему виду конечности. Гипотрофия, отсутствие волосяного покрова, грибковое поражение ногтевых пластин - характерные признаки хронической артериальной недостаточности. Отёчность и цианоз или бледность ног типичны для острой венозной или артериальной недостаточности соответственно.
Холодные покровы при пальпации указывают на ишемию конечности. Ключевой этап клинического осмотра пациента с трофическими нарушениями - определение артериальной пульсации на поражённой конечности. Если в дистальных отделах пульс определяется, то патологию магистрального кровотока можно исключить. Отсутствие пульса в типичных точках (под паховой складкой, в подколенной ямке, на тыле или позади медиальной лодыжки) свидетельствует об артериальной недостаточности. Для тяжёлой ишемии типична контрактура в голеностопном или коленном суставах.
Гангрена стопы требует проведения стандартных для хирургических больных тестов:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- определение уровня глюкозы в крови.
Обязательно микробиологическое исследование некротического очага с определением чувствительности микрофлоры к различным антибактериальным препаратам.
Инструментальное обследование пациента целесообразно начинать с ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Этот метод позволяет ответить на несколько принципиальных вопросов.
- Есть ли значимая патология магистральных сосудов ног?
- Возможна ли хирургическая реваскуляризация конечности?
- Сопровождается ли окклюзионно-стенотическое поражение магистральных артерий выраженными гемодинамическими нарушениями?
Ответить на последний вопрос можно, измерив систолическое давление на магистральных артериях в нижней трети голени с помощью ультразвукового допплеровского исследования. Систолическое давление на берцовых артериях ниже 50 мм рт.ст. или лодыжечно-плечевой индекс менее 0,3 свидетельствуют о критической ишемии дистальных отделов ног. Ангиография у пациентов с гангреной оправдана только при подготовке к хирургическому вмешательству на сосудах.
Один из наиболее информативных методов оценки состояния тканевого кровотока при гангрене ног - сцинтиграфия с 11Тс-пирфотехом. Этот радиофармпрепарат обладает тропностью к костной ткани и очагам некроза (особенно с перифокальным воспалением). Спустя 2,5 ч после внутривенного введения оценивают распределение изотопа в ногах. Уровень накопления 11Тс-пирфотеха в поражённой конечности менее 60% такового в контрлатеральной «здоровой» конечности считают низким, свидетельствующим о тяжёлой ишемии.
Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет достаточно точно определить степень нарушения тканевого кровотока. Помимо показателей базального кровотока необходимо определять его реакцию на функциональные пробы: постуральную и окклюзионную. При критической ишемии базальный кровоток имеет характерный монофазный низкоамплитудный вид; реакция на постуральную пробу инвертирована, на окклюзионную - резко замедлена.
Пациентов, у которых присутствует гангрена стопы, развившейся на фоне системного заболевания (например, облитерирующего атеросклероза, сахарного диабета, артериита), необходимо консультировать у терапевта, кардиолога, невролога и эндокринолога. Иногда требуется консультация гастроэнтеролога, поскольку у 30% больных, у которых есть гангрена стопы на фоне критической ишемии ног выявляют эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ.
Гангрена стопы дифференцируется со следующими болезнями:
- с тяжёлым дерматитом;
- с некротической формой рожи;
- с синдромом позиционного сдавления.
Диагностический алгоритм включает оценку состояния ног и других органов и систем. Итогом клинико-инструментального обследования пациента с гангреной нижней конечности должен стать чётко сформулированныи диагноз, отражающий, помимо состояния и распространенности некротического очага, характер основного заболевания.
Как лечится гангрена стопы?
Цель лечения - ликвидация гнойно-некротического очага и последующее полное заживление раны. Стремление к максимальному сохранению конечности - постулат современной хирургии.
Амбулаторное лечение возможно при локальном некрозе, обусловленном микроциркуляторными нарушениями. Патология магистральных сосудов конечности, осложнённая некрозом, - показание к госпитализации.
Медикаментозное лечение направлено на улучшение тканевого кровотока, а при симптомах интоксикации - комплексное, включающее антибактериальную, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию. При назначении антибиотиков следует учитывать, что у всех больных с длительно существующим некрозом инфицируется регионарная лимфатическая система. Причём микробиологическое исследование подколенных и паховых лимфоузлов, выполненное через 20-30 сут стационарного лечения, выявляет, как правило, ту же микрофлору, что была в зоне трофических нарушений на момент госпитализации. Таким образом, антибактериальная терапия при таком состоянии, как гангрена стопы, длительная и назначается с учётом чувствительности к препаратам как существующей в раневом отделяемом (при его наличии) микрофлоры, так и микроорганизмов, выявленных в некротическом очаге при госпитализации.
Объём оперативного вмешательства зависит от размеров некротического очага, особенностей регионарной гемодинамики и общего состояния пациента.
Развитие некроза на фоне микроциркуляторных нарушений при сохранном магистральном кровотоке в дистальных отделах ног позволяет ограничиться радикальной некрэктомией с наложением дренажно-промывной системы (или без неё) и первичного шва раны.
Удовлетворительная перфузия окружающих некротический очаг тканей даже на фоне нарушений магистрального кровотока - основание к минимизации объёма санирующего вмешательства (удаляют только некротические массы). При сомнении в жизнеспособности оставшихся тканей первичные швы не накладывают, оставляя рану открытой.
У пациентов, у которых есть гангрена стопы на фоне ишемии конечности следует учитывать тяжесть общего состояния, так как сосудистые вмешательства при декомпенсированной сопутствующей патологии характеризуются более высоким уровнем летальности, чем первичная ампутация на уровне бедра. При выборе объёма вмешательства у больных с критической ишемией следует оценить, будет ли сохранена опорная функция в случае гемодинамически эффективной реваскуляризации. Показания к ампутации на уровне голени или бедра:
- тотальная гангрена стопы;
- некроз пяточной области с вовлечением костных структур;
- окклюзия дистального отдела артериального русла ног.
При выборе уровня вмешательства следует ориентироваться на клиническую картину заболевания и данные инструментального обследования. Так, при острой сосудистой патологии (эмболия и тромбоз магистральных артерий, тромбоз магистральных вен) ампутацию проводят на 15-20 см выше проксимальной границы клинических проявлений ишемии. Определение показателей тканевого кровотока в различных сегментах конечности позволяет выполнить ампутацию в области удовлетворительной микроциркуляции.
Хирургическая тактика при хронической артериальной недостаточности ног, осложнённой некрозом, носит дифференцированный характер. Прямая реваскуляризация нижней конечности показана, когда объём деструкции и последующей некрэктомии позволяет рассчитывать на сохранение опорной функции и есть пригодное для реконструкции дистальное артериальное русло. Санацию очага и сосудистую реконструкцию целесообразно выполнять одновременно. Гильотинная некрэктомия - оптимальный объём (минимальный, так как дополнительная травма ишемизированных тканей ведёт к прогрессированию некроза) одновременного с сосудистой реконструкцией санирующего вмешательства. В дальнейшем рану ведут открыто.
По данным инструментальных методов исследования, максимальное восстановление тканевого кровотока происходит через месяц после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции. Именно поэтому повторное вмешательство на стопе, сочетающее, как правило, этапную некрэктомию и пластическое закрытие раны, целесообразно выполнять не ранее чем через месяц после реваскуляризации.
Методики хирургического лечения
Экзартикуляция пальца
Гангрена стопы и дистальной фаланги пальца на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе - основное показание к операции. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Капсулу и боковые связки межфалангового сустава рассекают, выворачивая основную фалангу в дорсальную сторону. Необходимо стараться не повредить суставную поверхность головки плюсневой кости. После удаления костных структур накладывают первичные швы и в случае необходимости рану дренируют.
, , , , ,
Ампутация пальцев с резекцией головки плюсневой кости
Показание к операции - гангрена стопы и дистальной и основной фаланг пальца на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Пилой Джильи пересекают плюсневую кость проксимальнее головки, опил обрабатывают рашпилем. Выделяют и максимально высоко пересекают сухожилия мышц - сгибателей и разгибателей пальца. Завершают операцию наложением первичных швов и дренированием (или без него в зависимости от клинической ситуации).
Ампутация по Шарпу
Показание к операции - гангрена стопы и нескольких пальцев на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты.
Выделяют и максимально высоко пересекают сухожилия мышц - сгибателей и разгибателей пальцев. Раздельно выделяют и перепиливают посередине плюсневые кости, опилы обрабатывают рашпилем. Завершают операцию наложением первичных швов и дренированием или обходятся без него в зависимости от клинической ситуации.
, , ,
Ампутация по Шопару
Показание к операции - гангрена стопы и пальцев, переходящая на дистальную часть на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в ней. Проводят два окаймляющих разреза в области головок плюсневых костей.
Выделяют плюсневые кости. Сухожилия пересекают максимально высоко. Ампутацию выполняют по линии поперечного сустава предплюсны (шопарова) с сохранением пяточной, таранной костей и части плюсны. Культю закрывают подошвенным лоскутом сразу или после стихания воспалительного процесса.
, , ,
Ампутация голени
Показание к операции - гангрена стопы на фоне удовлетворительного кровотока в голени и низкого - в стопе. Выкраивают два кожно-подкожно-фасциальных лоскута: длинный задний и короткий передний, 13-15 и 1-2 см соответственно.
В поперечном направлении пересекают мышцы вокруг малоберцовой кости, выделяют и пересекают малоберцовые нерв и сосуды. Распил малоберцовой кости производят на 1-2 см выше уровня пересечения большеберцовой. Надкостницу по линии рассечения смещают только в дистальном направлении. Сначала перепиливают малоберцовую кость и только затем большеберцовую. Выделяют и лигируют передние и задние большеберцовые сосуды. Рассекают мышцы. В связи с особенностями кровоснабжения целесообразно удалять камбаловидную мышцу.
Опилы берцовых костей обрабатывают, мягкие ткани сшивают без натяжения, оставляя на дне раны трубчатый дренаж для активной аспирации.
, , , , , ,
Ампутация бедра
Показание к операции - гангрена стопы на фоне низкого тканевого кровотока в стопе и голени. Выкраивают передний и задний кожно-подкожные лоскуты.
Выделяют и лигируют большую подкожную вену. Рассекают собственную фасцию бедра, мобилизуют и пересекают портняжную мышцу. Затем обнажают поверхностную бедренную артерию и вену. Сосуды мобилизуют и, дважды перевязав, рассекают. В задней группе мышц бедра выделяют седалищный нерв, инфильтрируют его раствором анестетика, перевязывают рассасывающейся нитью и отсекают максимально высоко. После этого ампутационным ножом пересекают переднюю и заднюю группы мышц бедра. Обнажённую бедренную кость распатором очищают от надкостницы в дистальном направлении и после проксимального отведения мышц ретрактором перепиливают.]
Послеоперационные осложнения
Основное послеоперационное осложнение у больных, у которых есть гангрена стопы - прогрессирование некроза конечности, что связано, как правило, с ошибкой в выборе уровня вмешательства. Так, ампутации (на фоне артериальной недостаточности) требуют реампутации более чем в 50% случаев; на уровне голени - в 10-18%; бедра - лишь у 3% больных. При развитии раневых осложнений (нагноение, некроз краёв раны) нередко требуются повторные вмешательства. Длительно не заживающие раны, а также выступающие из мягких тканей костные фрагменты - показания к реампутации. Однако важно помнить, что показатели летальности при реампутациях всегда выше таковых после первичных вмешательств на том же уровне.
У больных, у которых есть гангрена стопы на фоне атеросклероза часто развиваются острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения. Снизить риск развития этих осложнений позволяет антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами. Резкое снижение двигательной активности при потере опорной функции, особенно у больных с тяжёлой сопутствующей патологией, нередко ведёт к развитию гипостатической пневмонии.
Длительный болевой синдром, хроническая интоксикация, неконтролируемый приём таблетированных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств в предоперационном периоде, травматичность вмешательства - всё это предопределяет частое развитие как хронических, так и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки с последующим кровотечением или прободением. Именно поэтому всем больным критической ишемией нижних конечностей в течение всего периода лечения необходимо назначать препараты, угнетающие продукцию соляной кислоты (НСl).
Целесообразна ранняя активизация больных. После различных ампутаций можно вставать и ходить уже в первые сутки послеоперационного периода. При сохраненной опорной функции необходимо снизить нагрузку на конечность, для чего используют костыли. При благоприятном течении раневого процесса швы снимают на 10-14 сут после операции. Более длительное лечение в стационаре (1,5-2 мес) проходят пациенты, перенёсшие реваскуляризацию конечности и некрэктомию, поскольку тканевой кровоток в стопе восстановливается постепенно.
Потеря опорной функции ноги ведёт к стойкой инвалидизации. По статистике, после ампутации на уровне голени конечность протезируют только 30% пациентов, на уровне бедра - не более чем 10%. Пользуются ортопедической обувью после ампутаций на уровне голеностопных суставов только 15% пациентов. Прогрессирование основного заболевания и нерешённые проблемы медико-социальной реабилитации после ампутаций ведут к тому, что через 2 года после ампутации бедра половина больных умирает, а одна треть выживших теряет вторую конечность. После ампутации через 2 года показатель летальности достигает 15%, теряют оперированную конечность 10% больных, контрлатеральную - 5%, обе конечности - 1% пациентов.
Важно знать!
Гангрена Фурнье, или так называемый некротизирующий фасциит органов половой системы - редкое урологическое заболевание, в основе которого лежит тромбоз сосудов пениса и мошонки и проявляется болью в области половых органов и интоксикационным синдромом.
213.Линии разрезов кожи на тыле стопы при ампутациях и экзартикуляциях.
1 - при операции Сайма и Пирогова; 2 - при операции Шопара; 3 - при операции Лисфранка; 4 - при ампутации плюсневых костей; 5 - при вычленении пальцев по Гаранжо.
ведут вдоль боковых поверхностей I и V плюсневых костей в проксимальном направлении до головок этих костей. Подошвенный и тыльный лоскуты оттягивают крючками проксимальнее плюсне-фаланговых суставов; пальцы сильно сгибают, одновременно вскрывают со стороны тыла все плюсне-фаланговые суставы; рассекают сухожилия разгибателей и боковые связки суставов. Далее, начиная слева, поочередно вскрывают суставы сбоку и отсекают один за другим все пальцы одним препаратом. После этого в промежутках между головками плюсневых костей находят и перевязывают пальцевые артерии. По лигатурам на них отыскивают и усекают пальцевые нервы. Тыльный и подошвенные лоскуты сшивают: кетгутовыми швами- собственную фасцию, шелковыми- кожные края. Ампутация стопы по Шарпу. Проводят разрез через все мягкие ткани тыла на 2 см дистальнее оснований плюсневых костей; подошвенный лоскут выкраивают достаточный по ширине и длине для закрытия распила костей плюсны. Подошвенный лоскут отделяют от костей „вычер-
214. Ампутация стопы по Шарпу.
а - линия разреза кожи (аналогичный разрез применяется при операции Лисфранка); б - тыльный лоскут оттянут, производится перепиливание плюсневых костей.
пывающим" движением ампутационного ножа, скелетируя при этом плюсневые кости. Только так сохраняются в лоскуте питающие его сосуды (рис. 214). Освободив плюсневые кости от мягких тканей, надкостницу на каждой из них рассекают по окружности и сдвигают распатором в дистальном направлении. Плюсневые кости перепиливают в строго поперечном направлении, края распилов сглаживают рашпилем или кусачками. Тыльную артерию стопы и подошвенные артерии перевязывают прошивными лигатурами; нервы тыльного и подошвенного лоскута усекают. Кожные края тыльного и подошвенного лоскутов сшивают шелковыми швами, проверяя, чтобы в глубоких слоях подошвы не было гематом.
КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ
Стремяобразный разрез мягких тканей подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого разреза соединяют на тыле стопы на 1-2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на основания лодыжек (рис. 215). Боковые связки голеностопного сустава рассекают со стороны его полости, для чего
ампутационный нож заводят в сустав и, продвигая его по внутренней поверхности наружной лодыжки, рассекают малоберцово-пяточную и малоберцово-таранные связки; проникнув ножом вдоль наружной поверхности внутренней лодыжки, рассекают дельтовидную связку. Разрезая эту связку снаружи, можно повредить заднюю большеберцовую артерию, что может привести к некрозу костного пяточного трансплантата.
Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 0,25% - 35,0 ml после обработки операционного поля произведено выкраивание кожно-подкожного тыльного и подошвенного лоскутов. Произведена экзартикуляция V пальца левой стопы в плюсно-фаланговом суставе с иссечением связок. Произведен гемостаз. Культя обработана раствором фурацилина 1:5000, укрыта путем сшивания подошвенного и тыльного кожно-подкожных лоскутов тремя шелковыми швами. Наложена асептическая повязка.
В послеоперационном периоде назначено:
С целью обезболивания:
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
S. В/м 3 раза в день
Антибиотикотерапия:
Gentamycini sulfas 0,08
стерильной воды для инъекций
Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20
Инфузионная терапия:
Sol. Papaverini hydrochloridi 2 % - 2,0 ml;
Sol. Analgini 50 % - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1 % - 1,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день
Витаминотерапия:
Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
S. По 1 мл в/м 2 р/д.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Лечение, согласно назначениям терапевта:
D.t.d. N. 10 in amp.
D.t.d. N. 10 in amp.
Лечение, согласно назначениям эндокринолога:
S. П/к в 6 часов - 12 ЕД.
в 13 часов - 10 ЕД.
в 20 часов - 10 ЕД.
уровня глюкозы в крови.
АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день.
Дневник наблюдения за больным
Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства, отек и гиперемию левой стопы, чувство зябкости в нижних конечностях, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,4 0 С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 19 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС- 70 /мин. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Больному показано проведение планового оперативного лечения. Планируется проведение операции Операция: экзартикуляция V пальца левой стопы.26.11.2000 г.
Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в области оперативного вмешательства, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,3 0 С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС- 76 /мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Status localis: края раны обычной окраски. По дренажам умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Пульсация бедренной артерии удовлетворительная. Чувствительность культи сохранена.
По результатам общего анализа мочи от 26.11.2000 г. определяется незначительная послеоперационная протеинурия, эритроцитурия. По результатам общего анализа крови от 26.11.2000 г. динамика положительная. Продолжает лечение согласно назначениям.
Общее состояние средней степени тяжести. Жалобы на незначительные боли в области оперативного вмешательства, общую слабость Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 0 С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. ЧСС- 72 /мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Status localis: края раны обычной окраски. По дренажам незначительное количество серозно-геморрагического отделяемого. Пульсация бедренной артерии удовлетворительная. Продолжает лечение согласно назначениям.
Эпикриз
Больной Черяпкин Василий Тимофеевич (03.06.1925 г.р.) был доставлен во 2-е хирургическое отделение 4 СГКБ 21.11.2000 г. бригадой скорой помощи с диагнозом Сахарный диабет. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Гангрена левой стопы.
При поступлении предъявляет жалобы на интенсивные боли в левой в области левой стопы, отек и гиперемию левой стопы, некроз V пальца левой стопы, чувство зябкости в нижних конечностях, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке.
Сахарным диабетом болен с 1997 г., дважды проходил обследование и лечение в эндокринологическом отделении 4 СГКБ, где был выставлен диагноз: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение. Получает инсулинотерапию по назначенной схеме. С января 2001 г. отмечает ознобление нижних конечностей, затем присоединились чувство покалывания и боль в области левой стопы; онемение V пальца левой стопы. За медицинской помощью не обращался. Впоследствии палец почернел, левая стопа отекла, появились гиперемия и интенсивные боли в области левой стопы. По данному поводу вызванной бригадой скорой помощи больной был доставлен в 4 СГКБ. Госпитализирован во 2-е хирургическое отделение.
В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, сахарный диабет (с 1997 г.), ИБС, стенокардию напряжения III ФК, инфаркт миокарда (1986 г.). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
При объективном обследовании больного были получены следующие данные: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту. Кожные покровы чистые, пониженной влажности, тургор и эластичность снижены. Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 19 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность снижена. Голосовое дрожание симметрично. Перкуторный звук: ясный легочный. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям. Границы нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония симметрична. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. ЧСС- 67 /мин. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Status localis: V палец левой стопы черного цвета. Отмечаются отек и гиперемия левой стопы до Шопарова сустава. Мышцы голени атрофичны, отмечаются гиперкератоз и индурация кожи голени и стопы, тургор и эластичность снижены. Ногти тусклые, ломкие. При пальпации стопы отмечается резкая болезненность. Левая нижняя конечность ниже коленного сустава холодная на ощупь. Пульсация тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии не определяется, подколенной - резко ослаблена, бедренной артерии - удовлетворительная. Чувствительность в дистальных отделах левой нижней конечности снижена.
При проведении лабораторно-инструментального обследования и консультаций были получены следующие результаты:
Общий анализ крови (от 21.11.2000):
Гемоглобин (Hb) - 121 г/л;
СОЭ - 25 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*10 12 /л;
Лейкоциты - 15,3*10 9 /л;
Тромбоциты - 200*10 9 /л.
Заключение: неспецифические признаки воспалительного процесса и/или интоксикации.
Анализ крови на сахар (от 21.11.2000):
сахар крови - 8,6 ммоль/л.
Заключение: уровень сахара крови повышен.
Биохимический анализ крови (от 21.11.2000):
общий белок - 69 г/л;
альбумины - 60 %;
глобулины - 40 %:
альфа1 - 3 %;
альфа2 - 10 %;
бета - 12 %;
гамма - 15 %;
фибриноген - 2,3 г/л;
холестерин - 6,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды - 39 УЕ;
СРБ - отр;
серомукоид - 0,21;
фибриноген - 2,3 г/л;
АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;
билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;
мочевина - 3,3 ммоль/л.
Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.
ЭКГ (от 21.11.2000):
Заключение: ритм синусовый, 67 /мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
Консультация терапевта (от 21.11.2000 г.):
Заключение: Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (1986 г.) кардиосклероз. НК I.
Исследование глазного дна (от 21.11.2000 г.):
Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены. Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.
Консультация эндокринолога (от 21.11.2000 г.):
Заключение: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение, фаза компенсации. Диабетическая микро-макроангиопатия. Полинейропатия. Ретинопатия.
На основании полученных данных был выставлен и верифицирован клинический диагноз:
ü основной: Сахарный диабет I тип, тяжелое течение;
ü осложнения основного заболевания: Диабетическая микро-макроангиопатия нижних конечностей. Гангрена левой стопы;
ü сопутствующая патология: Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (1986 г.) кардиосклероз. НК I.
Было назначено и проводится следующее лечение:
Режим: постельный.
Диета: ограничение продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы и жиры, с повышенным содержанием белков и витаминов; в соответствие с глюкозурическим профилем.
22.11.2000 г. Операция: экзартикуляция V пальца левой стопы (местная анестезия Sol. Novocaini 0,25% - 35,0 ml.
Медикаментозная терапия:
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
S. В/м 3 раза в день
Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 200,0 ml;
Sol. "Baralginum" 5,0 ml;
S. В/в 3 раза в день
Benzylpenicillinum - Natrii 2 000 000 ЕД
S. По 2 000 000 ЕД 6 раз в день в/м
в 3 мл раствора новокаина 0,25%
Gentamycini sulfas 0,08
S. В/м 3 раза в день по 80 мг, развести в 2 мл
стерильной воды для инъекций
Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Sol. Ringeri - Loccae - 200,0 ml.
D.S. В/в 1 раз в день.
Sol. "Reopologlucin" - 400,0 ml.
S. В/в капельно медленно 1 раз в день.
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml;
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
S. В/в капельно 1 раз в день
Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 р/д.
Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30
D.S. По 1 таблетке (0,01) 3 раза в день.
Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30
D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день.
Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30
D.S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки (0,025)
3 раза в день; затем - 1 таблетка (0,025) 3 раза в день.
Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30
D.S. По 2 таблетки (0,025) 3 раза в день.
Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml.
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.
Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.
D.t.d. N. 10 in amp.
S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно.
Rp.: Actrapidi MC 10 ml (40 ЕD/ml)
S. П/к в 6 часов - 12 ЕД.
в 13 часов - 10 ЕД.
в 20 часов - 10 ЕД.
Rp.: Tab. Glibenclamidi 0,005 N.120
D.S. Внутрь в начале лечения 0,015-0,2 в сутки на 2 приема,
и 0,005-0,01 в сутки при длительном лечении под контролем
уровня глюкозы в крови.
АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день.
В результате проводимого лечения отмечается улучшение состояния больного. В настоящее время продолжает стационарное лечение во 2-м хирургическом отделении 4 СГКБ.
1395 0
Одной из самых неприятных и сложных операций в хирургической практике является ампутация конечностей. Очень часто этот термин путают с экзартикуляцией, хотя на самом деле эти понятия далеко не равнозначны.
Разберемся, в чем между ними разница, когда медицинские показания требуют подобных радикальных мер и как долго длится реабилитационный период.
Ампутация и экзартикуляция: понятие и различие
Под ампутацией понимают усечение конечности (ноги или руки) на протяжении кости. Экзартикуляция – это вычленение конечности в суставе. Таким образом, экзартикуляция является в своем роде одним из видов ампутации.
Каждый раз, когда возникает необходимость в подобном вмешательстве, вопрос о месте разреза и способе проведения операции решается врачом в индивидуальном порядке, исходя из характера травмы или заболевания, а также состояния пациента.
Чаще всего конечное решение об ампутации принимается только после консультации ортопеда.
Показания к радикальным мерам
Медицинская практика различает абсолютные и относительные показания к удалению части или всей конечности. Все они должны быть обоснованы в медицинских документах больного.
Абсолютные показания:
- злокачественные опухоли;
- гангрена произвольного происхождения (диабет, тромбоз, электротравма, в результате ожога и т.п.);
- отрыв конечности (при этом сохраняется связь сухожилиями или мостиками из кожи);
- тяжелая инфекция, угрожающая жизни пациента, например, сепсис;
- открытые травмы с раздроблением костей;
- травмы с разрывом магистральных сосудов и нервных стволов;
- травмы с размозжением мышц.
Относительные показания:
- сильные дефекты костной ткани, исключающие возможность протезирования;
- хронические с амилоидозом;
- продолжительно существующие не поддающиеся лечению трофические язвы;
- врожденные проблемы конечностей, исключающие возможность протезирования;
- непоправимые паралитические или посттравматические изменения конечностей.
Во время планирования операции врач также должен учитывать и возможность последующего протезирования поврежденной конечности.
Виды операции
Существует несколько основных разновидностей ампутации:
- Первичная . Ее также называют ампутацией по первичным показаниям. Производится в качестве первичной обработки травмы. В данном случае хирург быстро и четко удаляет нежизнеспособную конечность. Операция осуществляется в кратчайшие после травмы сроки, когда клинические признаки инфекции еще не получили развитие. Конкретный уровень проведения отсечения выбирается в индивидуальном порядке, исходя из общего состояния раненого, а также расположения раны.
- Вторичная ампутация производится в тех случаях, когда консервативные методы лечения уже показали свою неэффективность. Операция производится в случае развития осложнений, грозящих жизни пациента, на любом этапе лечения.
- Поздняя ампутация производится в результате длительного лечения , когда тот уже начинает угрожать перерождением органов. Проводится из-за продолжительно не заживающих травм и свищей, а также на не функционирующей конечности при наличии множественных . Простыми словами, поздняя ампутация производится в ходе продолжительного лечения, не дающего положительного результата.
- Реампутация . Повторная операция, которая производится в тех случаях, когда предыдущее усечение не оказало должного результата. Чаще всего производится при порочных культях, которые не позволяют провести протезирование, в случае некроза тканей после операции из-за гангрены и в прочих подобных случаях.
Важно отметить: метод обезболивания выбирается в индивидуальном порядке в зависимости от состояния пострадавшего. Наиболее предпочтительный вариант – под наркозом. В большинстве случаев усечение производится под бинтом или жгутом для остановки кровотечения.
Подготовка к операции
Первым делом, еще до начала всех процедур, врачи должны установить степень тяжести травмы и оценить возможность спасти конечность. В отдельных случаях восстановить кровоток оказывается возможным, если ранее были своевременно и грамотно проведены мероприятия по восстановлению сосудов.
Также в рамках подготовки к операции врачи проводят мероприятия по борьбе с шоком до тех пор, пока состояние пострадавшего не стабилизируется. При сахарном диабете производится коррекция недуга.
При локальной инфекции операция по возможности откладывается, а при влажной гангрене степень распространения пытаются уменьшить обкладыванием ноги льдом.
Также больному вводится наркоз. Чаще всего в его роли используется спинномозговая анестезия, но в отдельных может применяться инфильтрационная, ингаляционная или проводниковая анестезия.
Техника и этапы процедуры усечения
Во время операции пациента располагают на краю стола, максимально отводя пораженную конечность: руку вытягивают, ногу приподнимают для усиления оттока крови. Следом накладывается жгут в зависимости от места поражения. Исключение – атеросклероз, так как в этом случае может ухудшится кровоток в культе.
В случае малых ампутаций кожу на поврежденной конечности обрабатывают антисептиком, до основания пальцев надкалываются эластичные бинты. В случае ампутации ноги выше колена или руки выше локтя конечность оборачивают стерильной пленкой.
Главное правило при усечении – правило сохранения наибольшей длины. В случае нижних конечностей возможны исключения, но врач всегда будет стараться сохранить колено.
При этом из-за особенностей кровообращения достаточно часто проводится надмыщелковая ампутация. Она выполняется максимально быстро и обеспечивает последующее заживление в краткие сроки. Наиболее сложными являются чрезмыщелковая и коленная экзартикуляция, которая затрудняет дальнейшее крепление протеза.
Сама процедура проходит в несколько этапов:
- формирование лоскутов кожи;
- рассечение мышечных волокон;
- рассечение надкостницы и последующее сдвигание в стороны;
- перепиливание кости и обработка спила;
- перевязка сосудов;
- пресечение нервов;
- зашивание и обработка раны.
В случае ампутации ноги ниже колена правило наибольшей длины не используется из-за последующих сложностей приспособляемости к протезу.
Скашивается передний край большой берцовой кости, это позволяет создать длинный лоскут, способный прикрыть кость и обеспечить зону поражения достаточным кровообращением.
Оптимальная длина кости при усечении составляет от 12 до 18 см. При дизартикуляции колена хирурги пытаются сохранить небольшую культю, которая поможет прикрепить протез. Малая берцовая кость ампутируется выше большой берцовой, так как она давление протеза вынести не сможет.
Из прочих особенностей процедуры:
- При ампутация руки врачи стараются оставить послеоперационный рубец. Это позволит прикрепить протез на латеральную поверхность.
- Для прикрытия культи при малых операциях выкраивают подошвенные или ладонные лоскуты.
- При усечении пальцев стопы используются разрезы в форме ракетки, которые позволяют выделять плюсневые кости. В случае ампутации пальцев аналогичные разрезы используются для сохранения длины. Данный вариант разреза сильно укорачивает руку или ногу, но придает конечности максимально эстетичный вид.
- Артерии и вены перевязываются по отдельности.
- Нервы при усечении стараются пересекать как можно выше.
Реабилитационный период
По завершении операции на культю накладывается ватно-марлевая повязка. Первое время до спада отечности ее требуется менять раз в 
сутки. Вначале культю поднимают на подушках, а опускают спустя 1-2 суток. Спустя еще 2-3 дня начинается реабилитационная гимнастика.
В случае гильотинной ампутации используется особый уход. В частности, на повреждённый участок накладывается периферическое вытяжение, после чего края стягиваются кожной трансплантацией.
Очень важно, как можно быстрее начать реабилитационный уход – это позволит снизить срок постампутационной депрессии.
Временный протез устанавливается сразу после снятия швов. Это позволит снизить боли после усечения, а также ускорит заживление. Кроме того, подобный подход помогает уменьшить число психологических проблем и помогает больному как можно раньше вернуться домой и на работу. Если своевременная примерка протеза проведена не была, врач назначает специальный курс упражнений.
Возможные осложнения
Среди наиболее частых осложнений следует выделить боли, отечность культи и нагноения. Эти ранние симптомы связаны с процессом заживления раны и послеоперационным периодом.
Стоит помнить, что протекает этот период в стационаре, так что профилактика осложнений заключается в четком следовании инструкциям врача. Больным достаточно тщательно выполнять предписания, а также консультироваться перед самостоятельно выполняемыми действиями.
Более поздние осложнения, включая фантомные боли, стойкую отечность культи и подобные, чаще всего лечатся медикаментозно или же лечебной физкультурой. Случаи повторной ампутации достаточно редки.
Сегодня, как и много лет назад, ампутация является серьезнейшей операцией. Однако современная медицина позволяет снизить негативные последствия для организма, а само хирургическое вмешательство производится оперативно и чаще всего безболезненно. В случае должного следования инструкциям врачей постоперационный период и восстановление трудоспособности также происходит в кратчайшие сроки.
Ампутация является одной из древнейших хирургических операций, которые проводили еще древние египтяне. Это усечение периферической части конечности на протяжении какого-либо органа или кости. Операция экзартикуляции представляет собой аналог ампутации, в ходе которой вычленяют периферическую часть конечности, ограниченную суставом.
Оперативное вмешательство такого рода достаточно радикально, и в большинстве случаев способно превратить физически полноценного пациента в инвалида. Необходимо учитывать и психологические последствия ампутирования, после которого требуется сложная и продолжительная социальная и внутрисемейная реабилитация.
Как ампутации, так и экзартикуляции делаются только в исключительных случаях, когда возможности консервативной медицины исчерпаны, и есть непосредственная угроза жизни пациента. Экзартикуляция пальца заключается в его полном удалении вместе с головкой плюсневой кости.
Показания
Когда принимается решение о вычленении части конечности, пациент должен активно участвовать в обсуждениях по этому поводу.
Экзартикуляция пальцев стопы необходима в следующих случаях:
- травмы – как свежие, так и полученные ранее. При первичных травмах радикальная хирургия нужна в случае отсутствия возможности восстановления пальца. Застарелые травмы, при которых затруднены движения, нарушена либо утрачена полностью нормальная функция конечности, отсутствует чувствительность, а также наблюдается непереносимость холода или имела место неудачная реконструкция – также требуют проведения экзартикуляции;
- злокачественные опухоли;
- серьезные повреждения нервов;
- болезнь Бюргера (воспаление вен и артерий конечностей);
- отморожение, ожог (обугливание), отрыв части конечности;
- инфекции, в том числе хронический остеомиелит ;
- врожденная полидактилия, гипердактилия (наличие дополнительных пальцев);
- сосудистые патологии, которые сопровождаются гангреной конечностей.
При диабетической гангрене в сочетании с атеросклерозом и инфекцией поражаются мелкие дистальные артерии, поэтому сделать шунтирование или протезирование не представляется возможным
Показанием к экзартикуляции служит также обширный венозный тромбоз, эмболия, эндартериит и периферические аневризмы. Если произошел отрыв части конечности, необходимо использовать все имеющиеся возможности для восстановления целостности и попытаться пришить (реплантировать) отделившуюся часть.
Стоит отметить, что даже при полном отрыве реплантация возможна, если ее будет выполнять квалифицированный хирург, имеющий опыт в микрохирургии. Временной фактор также крайне важен, и если ехать до больницы недолго, и под рукой имеется лед – то есть все шансы на сохранение части конечности.
В случаях с врожденными аномалиями потребуется письменное согласие пациента – он должен иметь ясное представление о степени риска и возможных осложнениях. Примечательно, что экзартикуляцию делают сравнительно редко, невзирая на ее простоту и малую травматичность. В ходе таких операций рассекаются фиброзные мягкие ткани, а кости не повреждаются. Кроме того, угроза инфицирования и возникновения острого остеомиелита минимальна.
Экзартикуляции выполняют преимущественно на кистях и ступнях, где не требуется протезирование, и не страдает функция конечности. А если речь идет о сохранении каждого миллиметра ткани (как в случаях с пальцами), вычленение в суставе является наилучшим вариантом.
Основные принципы
Как ампутации, так и экзартикуляции в области стоп проводят со строгим соблюдением определенных правил, а именно:
- максимально сохраняют подошвенную поверхность и ее чувствительность;
- сохраняют активную работу мышц-разгибателей, сгибателей, пронаторов и супинаторов, чтобы нагрузка на стопу была равномерной;
- обеспечивают мобильность суставам ступни.
Техника проведения
Наиболее частым показанием к операции является гангрена ступни и дистальной фаланги пальца при условии удовлетворительного кровотока в тканях. Необходимо предварительно выкроить внешний и подошвенный кожно-фасциальный лоскут. Суставную капсулу и связки, расположенные по бокам сустава, рассекают. Затем разворачивают основную фалангу вверх.
Очень важно при этом не повредить суставную поверхность головки кости плюсны. Когда все костные структуры будут удалены, рану зашивают и по мере необходимости дренируют.
Вычленение пальцев по Гаранжо
Французский хирург Гаранжо предложил данный метод во второй половине 17 века, продемонстрировав анатомическую возможность закрытия головок костей плюсны кожным лоскутом, взятым с подошвенной области.
Такие операции проводятся при сильных обморожениях ног или после серьезных повреждений, когда разможжены кости. Операцию начинают с разреза кожи и подкожной клетчатки вдоль подошвенно-пальцевой складки. Начало разреза – медиальный край большого пальца, конец – латеральный край мизинца.
Чтобы закрыть объемную головку первой кости плюсны, выкраивается кожный лоскут на подошвенной части 1-го пальца, но несколько выше подошвенно-пальцевой складки.
С внешней стороны стопы разрез производят по линии межпальцевых складок. Начало разреза – внешний край со стороны мизинца, конец – медиальный край большого пальца. Нужно также учесть, что разрез проводится несколько выше подошвенно-пальцевой складки.
Полидактилия является одним из показаний к проведению операции по вычленению лишних пальцев
Далее делается продольный разрез, который начинается от точек соединения внешнего и подошвенного разрезов, и заканчивается на уровне первой и пятой костей плюсны. Разрез ведется по медиальному и латеральному краям ступни.
После выполнения продольного разреза отделяют кожно-фасциальные лоскуты наружной и подошвенной части вплоть до головок плюсневых костей. Затем начинается вскрытие суставов: все пальцы сгибаются вниз, в сторону подошвы, и делается точный надрез слева направо. При этом пересекаются сухожилия-сгибатели и связки, которые расположены по бокам.
Производится рассекание суставной капсулы со стороны подошвы, и каждый палец в отдельности вылущивается. На этом этапе необходимо следить, чтобы пальцы не отделялись до конца от межпальцевой складки. Только когда все пальцы окажутся в левой руке доктора, их можно будет отделить.
Важно помнить, что хрящевую ткань на головках костей плюсны обязательно оставляют. После того, как пальцы удалены, проводится работа с пальцевыми артериями, которые нужно перевязать. Кожный лоскут подошвы сшивают с наружным, и операция считается завершенной.
Операции по методу Гаранжо позволяют получить в итоге наиболее длинную культю ступни. Наибольшую сложность представляет выкраивание кожных лоскутов, а недостаток в том, что послеоперационные рубцы оставляют мало возможностей для протезирования, поскольку они слишком тонкие и твердые.
Экзартикуляция ногтевых фаланг
Сначала проводят обезболивание методом Браун-Усольцевой: проводниковая анестезия делается в области середины пальца либо запястья. Иглу с однопроцентным новокаином вводят в основание пальца с внешней стороны кисти, направляя к нервным и сосудистым пучкам. Обычно требуется 10-15 мл анестезирующего вещества. После введения в основании пальца располагают резиновый жгут.
Кожно-подкожный надрез, затрагивающий сухожилия и суставную сумку, начинают на внешней стороне и проводят согласно проекции межфалангового сочленения. Данную проекцию определяют по прямой, проходящей от середины боковой поверхности второй фаланги до нижней части подлежащей удалению фаланги. Палец при этом должен быть согнут по максимуму.
Затем в полость сустава вводят хирургические ножницы и рассекают боковые связки, раскрывая суставную полость. С помощью скальпеля на ладонной поверхности удаляемой фаланги выделяют кожный лоскут, который соответствует по размеру окружности пальца в точке вычленения. Получается многослойный и цельный лоскут у основания, и более тонкий и эластичный к концу фаланги. Таким образом, в месте сшивания кожа состоит только из эпидермиса, и ее несложно адаптировать с кожей, где произведен внешний надрез.
При небольшом кровотечении, возникающем к концу операции, на края надрезов накладывают шелковые швы. Далее кисть и палец слегка сгибают, и накладывают на руку шину.
Экзартикуляция средних фаланг
Ход операции аналогичен предыдущему, но есть и отличие. После вычленения фаланги в тыльном крае и кожном ладонном лоскуте необходимо найти сосудистые и нервные пучки пальцев. Артерии захватывают выше уровня костей хирургическими зажимами, чтобы отметить расположенные рядом с ними нервы. Парные тыльные и ладонные нервы отсекаются, после чего кровеносные сосуды перевязываются, и накладываются швы.
Экзартикуляция пальцев рук
Если нужно вычленить пальцы кисти, то разрезы по возможности делают с нерабочей стороны. Идеальным вариантом являются рубцы с тыльной стороны, но для большого и указательного пальца их можно расположить на лучевой, а для мизинца – и на локтевой поверхности кисти.
Экзартикуляция указательного пальца и мизинца по Фарабефу
Кожно-подкожный надрез ведут от тыла основания указательного пальца до середины лучевого края средней фаланги, а дальше по ладонной поверхности до локтевого края пястно-фалангового сочленения и до точки начала надреза на тыле.
Такой же надрез делают рядом с основанием мизинца сверху, и ведут его к середине локтевого края средней фаланги. Заканчивается разрез на стороне ладони рядом с лучевым краем пястно-фалангового сустава.
Теперь необходимо отделить и отвернуть кожные лоскуты и рассечь сухожилие-разгибатель немного выше головки кости пястья. После этого с помощью хирургических ножниц вскрыть пястно-фаланговое сочленение и рассечь боковые связки. Когда капсула сустава будет вскрыта, со стороны ладони и немного ближе к пястью рассекают сухожилия-сгибатели.
Определив проекции ладонных и наружных пучков нервов и сосудов, захватывают последние зажимами, вынимают и удаляют нервы. Две пары ладонных и наружных нервных окончаний необходимо отсечь выше головок костей пястья. Далее сухожилия сшиваются, и накладываются швы на рану. Необходимо следить за тем, чтобы кожные лоскуты закрывали головку пястной кости.
Стоит отметить, что форма надреза может изменяться в зависимости от показаний к проведению операции. Косметический дефект можно убрать с помощью пластики. Благодаря сохранению головки пястной кости и целостности связок суставов межпястья функция кости достаточно быстро восстанавливается.
Экзартикуляция среднего и безымянного пальцев с разрезом-ракеткой
Надрез начинают от тыла кости пястья и проводят по косой линии вдоль боковой грани средней фаланги к поверхности ладони. Дальше разрез двигается вдоль ладонно-пальцевой складки, проходит по другой стороне фаланги, и заканчивается в начальной точке разреза на тыле.
Получившиеся кожные лоскуты отделяют и поднимают с помощью хирургических крючков вверх. Немного выше головки кости пястья рассекают сухожилие-разгибатель, оттягивают удаляемый палец, и ножницами рассекают капсулу сустава со всех сторон. Рассекаются также сухожилия-сгибатели и другие ткани, удерживающие палец. Когда палец вычленен, производят манипуляции с нервами и сосудами так же, как и при вычленении по Фарабефу – артерии зажимаются, нервы отсекаются, сосуды лигируются, и сшиваются сухожилия. Рана зашивается послойно, после чего полусогнутая кисть укладывается на шину.
Экзартикуляция большого пальца по Мальгеню
При данной операции разрез делается в форме вытянутого круга, и ведется от пястно-фалангового сочленения на внешней стороне кисти до межфаланговой складки на поверхности ладони, а далее к начальной точке разреза.
Вычленяемый палец оттягивают, край кожного лоскута на тыле отодвигают крючком, и приступают к вскрытию пястно-фалангового сустава. Суставную капсулу рассекают скальпелем со стороны ладони, направляя инструмент под углом 45° к кости пястья, при этом острие направлено дистально. Этот момент наиболее важен, поскольку таким образом сохраняется прикрепление мышц к сесамовидным костям, которые расположены спереди суставной капсулы.
После проведения операции сухожилия сшивают, а рану зашивают послойно. Нужно отметить, что без первого пальца функция кисти страдает достаточно сильно, ее работоспособность падает почти на 50%. Поэтому для коррекции используется фалангизация первой кости пястья.
