Дифференциальная диагностика гастродуоденальных кровотечений. Гастродуоденальное кровотечение

Острая с кровотечением (K25.0), Острая с кровотечением (K26.0)

Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Российское общество хирургов

Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, 6 июня 2014 года, г. Воронеж

Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014)

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Раздел I . Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ;
. Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе;
. Рекомендуется постоянная назогастральная интубация;
. Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК;
. При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ;
. Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно;

Раздел II . Диагностическая и лечебная эндоскопия
. Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации;
. Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974);
. При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз;
. При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения;
. При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы;
. Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований;
. Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев - при рецидиве геморрагии;

Раздел III . Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей
. Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов;
. Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания;
. Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза;
. Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза;

Раздел IV . Медикаментозный гемостаз
. В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H 2 -блокаторов не рекомендовано;
. В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано;
. Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии;
. С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы;
. Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре;

Раздел V . Хирургическое лечение
. Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения;
. Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;
. При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;
. При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:
1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
3. Резекция желудка;
. У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы;

Раздел VI . Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения
. Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии;
. Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина);
. Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы;
. У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется;

Раздел VII . Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения
. Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;
. Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:
1. Повторный эндоскопический гемостаз;
2. Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;
3. Экстренная операция;

Раздел VIII . Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями
. Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений;
. При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола;
. При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза;

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов

Информация

Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013г.), а также международных клинических рекомендаций:
- Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:139-843-857
- Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008
- Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009
- International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010:152-101-113

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Введение

Частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) в варьирует в зависимости от изучаемой популяции и используемой их методов исследования. По литературным данным, она составляет. 30 случаев на 1000 населения. Уровень смертности от кровотечений из ВОПТ колеблется в пределах. 5-10% и имеет тенденции к снижению. От кровотечений умирают в основном люди с выраженной сопутствуем патологией в прклонном возрасте

Доля, гастродуоденальных кровотечений язвенного генеза среди всех желудочно-кишечных кровотечений(ЖКК) непрерывно увеличивается. По литературным данным она доходит до 75% от_ числа всех ЖКК, поступающих в клиники, в то время как результаты хирургического лечения остаются неудовлетворительными, а послеоперационная летальность достигает 7,5-27%. Летальность при рецидиве кровотечения остаётся высокой и не имеет тенденции к снижению: её уровень в среднем оставляет З0-40. Это определят актуальность проблемы.

Пристальное внимание к данной, проблеме привело в последние годы к развитию новых методов диагностики и лечения кровотечений, из ВОП, что значительно расширяет возможности клиницистов и позволяет надеяться на улучшение результатов лечения, этогогрозного осложнения.

Целью работы эндоскописта при поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением является обеспечение активно-избирательной тактики.

Основное значение в успешном лечении кровотечений в ЖКT имеет ранняя диагностика их причин.

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения Складывается из трёх основных компонентов:

1. Установление факта ЖКК

2. Оценка степени тяжести кровотечения

3. Верификация источника кровотечения

Установление факта ЖKK осуществляется хирургом приёмного покоя стационара на основании клинической картины заболевания. Наиболее постоянным кровотечения из ЖКТ кровавая рвота(hematomesis) или рвота « кофейной гущей» Наблюдается у 60-70% больных, чёрный cтул (melena) и симптомокомплекс острой кровопотери. Наличие и выраженность этих симптомов зависит локализации источника кровотечения, объёма и скорости кровотечения, а также адаптационных возможностей организма. Кровопотеря в 60 мл может привести появлению чёрного стула. Истинная мелена возникает при кровопотере, объёмом примерно 500 мл. Мелена свидетельствует о кровотечении, из отделов, расположенных проксимальное слепой кишки.. При кровопотере объёмом более 1000 мл из прямой кишки может выделяться кровь. Симптомокомплекс острой кровопотери включает ощущение слабости, шум в ушах мелькание мушек перед глазами, Сердцебиение холодный пот. У 12-16% отмечается потеря сознания.

Классификация кровотечений

Выделяют три степени кровопотери (Горбашко, 1974):

1-я степень - лёгкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия- до 100 ударов в 1мин,АД- в норме, ЦВД-5-15СМ. вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК -до 20% к должному.Метаболического ацидоза нет.

2-я степень - средняя кровопотеря: общее состояние Прежней степени тяжести, пульс-до 120 ударов в 1 минуту, АД - не ниже 80 мм рт. ст., ЦВД- меньше 5 см. вод. ст., умеренная олигоурия, гемоглобин- от 100 до 80 г/л, дефицит ОПК -от 20-до 29%. Компенсированный метаболический ацидоз.

3-я степень - тяжелая кровопотеря: стояние тяжелое, пульс - больше 120 ударов в 1 мин, АД -ниже 80 мм. рт. ст. ,ЦВД-0,олигоурия,гемоглобин меньше 80- г/л, дефицит ОЦК-30% и более. Метаболический и дыхательный ацидоз.

Дальнейшее уменьшение ОЦК ведет к шоку который появляется артериальной гипотонией, тахикардией, периферической вазоконструкцией и ишемическим нарушением ишемия миокарда, спутанность сознания, резкое уменьшение диуреза. Выделяют три стадии геморрагического шока:

1- стадия - компенсированный геморрагический шок – по сути не отличается от тяжелой кровопотери 3-й степени.

2 –стадия - декомпенсированный обратимый шок (синдром малого выброса). Больной заторможен, иногда беспокоен. Слизистые оболочки цианотичны. Резко снижено АД. Выраженная олигаурия и метаболический ацидоз.

3 – стадия – декомпенсированный, необратимый шок. Сознание отсутствует. Мраморный вид кожных покровов. Артериальное давление не определяется. Анурал и ацидоз углубляется.

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

По характеру изменений слизистой оболочки все кровотечения из ВОПТ можно разделить на две большие группы: язвенные и не язвенные.

К язвенным кровотечениям относится кровотечение из:

Пептических язв и эрозий;

Острых язв и эрозий;

Изъязвленных опухолей;

Изъязвленных дивертикулов и пр.

Кровотечение из пептической язвы

Пептическая язва является наиболее частой причиной кровотечения из ВОПТ – около 50% всех кровотечений. Язвы, образующиеся при язвенной болезни, осложняются кровотечением у 15% больных. Соотношения кровоточащих желудочных и дуоденальных язв – 1:2-4, что отражает обычную частоту локализации язв при ЯБ. По данным Ю.М. Панцырева и соавтор.(1998), кровотечения из анастомоза -4,3%, сочетанных язв -2,8%. Наиболее тяжелые кровотечения отмечаются из язв, локализующихся на задненижней стенке луковицы ДПК и малой кривизне тела желудка, а также из язв анастомоза.

Кровотечение из пептической язвы обусловлено эрозией артерии в ее дне обычно в острой фазе развития язвы, когда процессы альтерации наступают быстро и преобладают над процессами воспаления и регинрации (Jahnston,1990).

Кровотечение из острых эрозивно–язвенных поражений

Среди причин острых кровотечений из ВОПТ острая эрозии и язвы оставляют соответственно 7% и 13%.

Острые эрозии и язвы развиваются вследствие нарушения баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки в результате разных причин (стресс, шок, прием ульцерогенных препаратов, заболевание ЦНС, ожоговая болезнь, тяжелые заболевания в стадии декомпенсации и др.)

Наиболее часто острые эрозивно-язвенные поражения возникают в послеоперационном периоде после тяжелых операций. Эти изменения развиваются в основном на 3-5-е сутки после операций.

Острые эрозии и язвы чаще осложняются кровотечением (30-40% случаев), чем хронические. Это объясняется тем, что при острых поражениях процессы альтерации развиваются быстрее, чем процессы воспаления, а сосуды не успевают тромбироваться.

Кровотечение из острых язв часто носят профузный характер и трудно поддаются эндоскопическим методом лечения.

Летальность при кровотечениях из острых эрозий и язв, по данным НИИ им. Н.В. Склифосовского (1998), составляет 14,8%.

Особенности гигантских гастродуоденальных язв, как объекта эндоскопии

Наиболее значимым с тактической точки зрения является выявление у больных с ЖКК кровоточащих гигантских гастродуоденальных язв,- прежде всего потому, что возможности спонтанной остановки кровотечения из них минимальны, а рецидив кровотечения наступает практически в 100 %. В силу этого в их отношении используется максимально активная хирургическая тактика.

В последнее время отмечается как относительный так и абсолютный рост числа ГГДЯ (Николаев И.О. 1990).

Гигантскими считаются язвы диаметром более 3 см при локализации в желудке и диаметром более 2,0см. при дуоденальной локализации (Бачев И.И., 1988,Гриберг А.А., Затевахин И.И., Щегалев А.А.,1996).

ГГДЯ является потенциально осложненными. ГГДЯ в 85% случаев диспиностировались только после развития осложнений, из которых наиболее частыми являются кровотечения – 89% и пенетрации – 83%.ГГДЯ представляют собой острый прогрессирующий некротический процесс, всегда приводящий к осложнениям – кровотечение, пенстрация и перфорация. В 100% случаев при фиброгастроскопии в дне ГГДЯ удается обнаружить признаки геморрагии даже в том случае, когда клинические проявления кровотечения отсутствуют. К таким признакам относились наличие инкрустаций солянокислого гематина или наличие тромбированных сосудов различного диаметра в дне язвы. Таким образом, любая ГГДЯ является потенциально кровоточащей. Следующая особенность ГГДЯ – полиморфизм патоморфологических изменений: в пределах одного и того же изъязвления удается обнаружить зоны как активного некротического процесса, так и зоны идущей эпитализации, заживления. Следствием полиморфизма патоморфологических изменений при ГГДЯ является мультицентричность, множественность источников кровотечения.

В язвах меньшего диаметра (до1,5 см)обычно существует один крупный источник кровотечения. Поэтому как первичное кровотечение, так и рецидив его развивается из одного и того же источника, который был обнаружен при первичной ФГС. В отличие от дефектов меньшего диаметра, при ГГДЯ рецидив кровотечения в большинстве случаев связан с образованием нового источника кровотечения. Кроме образования нового источника кровотечения в дне самой ГГДЯ, нередко происходит образование острых изъязвлений в отделах желудка, удаленных от самой ГГДЯ, которые являются дополнительным источником кровотечения. Образование этих острых изъязвлений, вероятно, связано с ишемией слизистой желудка на фоне геморрагического шока и дефицита ОЦК. При этом количество таких «свежих» острых изъязвлений достигает 6-8 при диаметре до1,0 см. В ряде случаев такие новые источники кровотечения образуются на протяжении 4-5 суток несмотря на проводимую терапию.

Эндоскопическая диагностика острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Основным методом диагностики локальных причин кровотечения из ВОПТ является эзофагогастродуоденаскопия(ЭГДС), которая имеет определенные преимущества. Простоты воспаления ЭГДС позволяет провести исследования у постели больного. О на редко дает осложнения, обладает высокой диагностической значимостью и, самое главное, позволяет использовать лечебные методы воздействия на ЭГДС можно прогнозировать возможность рецидива кровотечения, что определяет дальнейшую тактику ведения больного.

Диагностическая ценность эндоскопии при остром кровотечении из ВОПТ составляет 76-90%, соответственно различным сериям и популяциям обследуемых пациентов (Rollhauser и Flesher, 1998).

Большинство больных с ЖКК поступают в экстренном порядке. В силу этого первичный эндоскопический осмотр в 78% случаев вынужденно проводится на неподготовленном желудке при тяжелом состоянии пациента. Это определяет относительно низкую информативность первичного осмотра, составляющую около 68%. Выполнение ФГС затруднено из-за наличия в просвете желудка пищевых масс, измененной и свежей крови, застойного содержимого, особенно при явлениях стеназирования (до 23% случаев). Кроме того, больные с ГГДЯ в 43% случаев имели тяжелую сопутствующую патологию, которая приводила к появлению относительных противопоказаний к выполнению ФГС, что на фоне тяжелого состояния пациента не позволяло в полном объеме использовать традиционно применяемые методы повышения ее информативности, приводящие к удлинению времени исследования. В этом случае ФГДС выполнялось повторно до 3-х раз в ближайшие 6-12 часов после активной подготовки желудка на фоне интенсивной инфузионной терапии, которая в 35% случаев проводилась в условиях реанимационного отделения. Информативность повторных ФГДС, выполняемых после подготовки, составила 97,3%.

К трудностям эндоскопической диагностики ГГДЯ приводят и особенности, свойственные самим ГГДЯ, как специфическим образованием. В ряде случаев (до5% в зависимости от квалификации эндоскописта), при активно перистальностирующем желудке, заполненном содержимым, язва диаметром более 3,0см. пропускается, тогда как другие образования меньшего диаметра лежа обнаруживаются эндоскопистом. Такая парадоксальная ситуация связана с тем, что на фоне бледной слизистой и язве больного диаметра, не помещающейся целиком в поле зрения эндоскопа, утрачивается контраст м/у бледной слизистой, покрытой налетом пищевых масс, и дном язвы, покрытой фибрином. Нередко язва подвергается деформации и как бы «присборивается « и истинный размер ее занижается, из-за чего язва не квалифицируется как гигантская.

При обнаружении кровоточащей ГГДЯ эндоскопист сталкивается с трудностями, обусловленными полиформизмом и мулетицентричностного источников кровотечения. Источника кровотечения требует детального описания каждого из них с точки зрения вероятности рецидива или степени активности кровотечения.

Изъязвления Дьелафуа – редкая причина кровотечения из ВОПТ, потенциально угрожающая жизни. Хотя эта патология была впервые описана Gallard в 1884 г., («простое изъязвление»)французский хирург Дьелафуа в 1987г. Оно состоит из выступающей артерии либо кровоточащей, либо со сгустком без наличия язвы. Чаще располагается в кардии и верхних отделах желудка, но может локализоваться в любом отделе желудка и даже в тонкой и толстой кишке.

Эндоскопические критерии изъязвлений Дьелафуа:

Активное кровотечение (струйное или потоком) из участка неизмененной слизистой оболочки или видимого сосуда с кишечным дефектом слизистой оболочки вокруг него;

Фиксированный тромб на слизистой оболочке, после удаления, которого открывается крошечный дефект с сосудом в центре.

В случае, если при эндоскопическом осмотре локальная причина кровотечения не выявлена, а в желудке много крови, после тщательного промывания рекомендуется повторный осмотр. Осмотру всех отделов слизистой оболочки желудка помогает изменения положения больного на столе.

Этапные задачи эндоскописта при желудочно-кишечных кровотечениях

Целью работы эндоскописта при поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением является обеспечение активно- избирательной тактики. Это предполагает не только диагностику, но и формирование групп больных, требующих экстренных и срочных операции на основании прогностических критериев. К таким больным относятся те пациенты, у которых возможности спонтанного и медикаментозного низка, а вероятность рецидива кровотечения высока.

При поступлении больных с ЖКК эндоскопист должен на основании клинических проявлений и данных дополнительных методов исследования принять ряд решений.

1. Сформулировать первичную диагностическую задачу и уточнить показания к выполнению ФГДС. Для этого он должен уточнить: имеет ли место вообще ЖКК, каков возможный калибр источника кровотечения, уровень его расположения. Кроме того, необходимо оценить, чем определяется тяжесть состояния больного: собственно ЖКК или характером сопутствующей (конкурирующей) патологии.

2. Оценить целесообразность проведения экстренной ФГДС на основании сопоставления риска развития осложнений и предполагаемой информативности исследования.

При этом должны приняты во внимания несколько групп факторов:

Переносимость ФГДС, определяемый степенью подготовленностью желудка к исследованию, наличием других факторов, затрудняющих осмотр, соответствием качества имеющейся аппаратуры задачам исследования. Осмотру должна быть доступна большая часть поверхности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, иначе результаты ФГДС не могут быть признаны достоверными.

Предполагаемые результаты исследования должны иметь существенную роль при определении тактики лечения.

3. Если на основании сопоставления всех вышеописанных факторов принято решение о невозможности либо нецелесообразности выполнения экстренной ФГДС, то необходимо определить дальнейшую эндоскопическую тактику, согласованную с хирургом.

Определить объем и сроки выполнения дополнительных методов исследования, необходимых для решения вопросов о целесообразности выполнения ФГДС, выявления противопоказаний (например, ЭКГ при подозрении на острую сердечно-сосудистую патологию).

Определить пути и способы подготовки больного к отсроченности ФГДС (подготовка ЖКТ, коррекция общего состояния больного - противошоковые мероприятия, гемостатическая терапия и т.п.)

Определить очередность и место ФГДС среди других лечебно-диагностических мероприятий (рентгеновских, ультразвуковых исследований).

Определить оптимальные сроки выполнения срочных и отсроченных ФГДС, обеспечивающих наибольшую ее информативность и выполнимость.

4. Согласования с хирургом дальнейшей диагностической и лечебной тактики, а именно- решение вопроса о возможности эндоскопического гемостаза, о показаниях к экстренной или срочной операции, либо переходе к выполнению динамических ФГС, по результатам которых лечебная тактика будет уточнятся.

Приоритетные клинические характеристики гастродуоденальных кровотечений

После выявления клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения для построения диагностического и лечебного алгоритма наиболее целесообразность определения волновой скорости кровотечения (ВСК) (Горбачев В.Н.,1995). Под ВСК с эндоскопической точки зрения мы понимаем группу признаков, отражающих степень выраженности геморрагии в просвет ЖКТ, а также быстроту и динамику развития кровотечения. Различают высокую, среднею и низкую волновую скорость кровотечения (ВВС, СВС, НВС соответственно).

Чем выше ВСК, тем быстрее развивалось заболевания, более ярко выражена клиническая картина ЖКК, вероятнее и скорее наступит рецидив ЖКК. Соответственна, тем активнее должна быть лечебная и диагностическая тактика.

ВСК коррелирует с калибром источника кровотечения. Чем выше ВСК, тем больший калибр источника ЖКК. Кроме того, отмечено приблизительное соответствие размера язвенного дефекта и ВСК.

Зависимость ВСК от диаметра язвенного дефекта

Признаки высокой ВСК

1. Признаки массивного кровотечения в просвет ЖКТ – рвота кровью или сгустками, мелена.

2. Заболевание развивается быстро – в течение 4-8 часов, реже – до 12 часов.

3. Указание на язвенный анамнез могут отсутствовать. Клиника язвенной болезни в период, предшествующей поступлению, как правило стерта либо отсутствует. Превалирует симптоматика геморрагичекого шока.

4. Состояние тяжелое или крайне тяжелое, определяющиеся геморрагическим шоком.

Признаки средней ВСК

1. Признаки значительного кровотечения в просвет ЖКК. Рвота при СВС менее характерна, либо рвотные массы содержат «кофейную гущу».

2. Заболевание развивается обычно в течение 48 – 72 часов.

3. Как правило, имеется длительный язвенный анамнез.

4. Состояние больных тяжелое или средней степени тяжести.

5. Имеются признаки выраженной гемодалюции и глубокой анемии.

Признаки низкой ВСК

1. Признаки длительного или перемежающегося кровотечения в просвет ЖКТ. Рвота нехарактерна, но может быть.

2. Заболевание развивается в течение 2 – 9 суток.

3. Язвенный анамнез существует, но его длительность, как правило невелика.

4. Состояние средней степени тяжести или ближе к удовлетворительному.

5. По анализам крови компенсированная анемия.

Если при ФГДС, выполняемой при ЖКК с высокой ВСК не найдено язвенное поражение, либо калибр найденного источника ЖКК не соответствует ВСК, результат исследования не может быть признан адекватным и должны быть определены сроки повторной ФГДС и использованы дополнительные методы исследования.

Эндоскопическая классификация активности гастродуоденальных кровотечений – средство реализации активной хирургической тактики

Основным документом эндоскопического исследования является его протокол. Совершенство его формы не только позволяет наиболее полно передать впечатление эндоскописта от увиденного, но и фактически определяет методичность осмотра.

Наиболее трудности возникает при списании источников кровотечения и его фазы. Существует необходимость в описаниях, отражающих не просто эндоскопические находки, а тактическую значимость того или иного признака. Это требует боли формализованного подхода к построению протокола эндоскопического исследования.

В качестве средства такой диификации до настоящего времени используются классификация по J.F/Forrest,1974 или модификации(W.Heldvein et al.,1989).

F (Forrest) I-активное кровотечение

F I a- струйное кровотечение

F I b- капельное или «пропотевающее кровотечение»

F II-остановившееся кровотечения

F II a-видимый тромбированный сосуд в дне язвы

F II b-дно язвы покрыто тромбом или темным налетом гематина

F II c-плоское черное пятно (черное дно язвы)

F III – «состоявшиеся», завершившиеся кровотечения: язва без следов кровотечения, происходившего ранее.

Преимущества этой классификации состоят не только в том, что она позволяет строить прогноз, сколько заостряет внимание на состояние и характере непосредственного источника кровотечения.

Использования такой формализованной классификации улучшает взаимопонимание между хирургами и эндоскопистами. Первые могут корректно формулировать вопросы, а вторые - давать конкретизированные ответы, что определяет однозначность толкования гастроскопических и клинических данных и дает возможность своевременного принятия тактических решений.

Эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Несмотря на то, что надежды, возлагаемые на эндоскопический гемостаз, пока не оправдались, продолжается активная разработка и внедрения в практику разнообразных методов эндоскопического воздействия на источник кровотечения. Это объясняется тем, что экстренная операция на высоте кровотечения дает высокую летальность, часто не может быть достаточном объеме.

Эндоскопические методы лечения кровотечений является альтернативой хирургическому и имеет ряд преимуществ. По современным представлениям в 80% случаев эндоскопические методы гемостаза должны применяться первыми при попытке остановить кровотечение. И лишь при неудаче эндоскопического гемостаза показана экстренная операция. Эндоскопические методы гемостаза должны применяться строго по показаниям.

Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат:

1. Активное артериальное или венозное кровотечение.

2. Высокий риск рецидива кровотечения.

Угроза рецидива кровотечения повышается при:

Наличие в желудке большого количества крови, сгустков или жидкости типа «кофейной гущи»;

Глубоких язвах малой кривизны желудка(7мм.)и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (5 мм.);

Обширных распадающихся опухолях;

Острых изъязвлениях, имеющих прогрессирующее развитие.

Противопоказаниями к проведению эндоскопических методов гемостаза служат:

1. Аганальное состояние больного

2. Массивное кровотечение, не позволяющее четко визуализировать его источник.

Методы эндоскопического гемостаза при неворикозных кровотечениях

Разнообразные методы эндоскопического гемостаза, применяемые при неварикозном кровотечении, можно классифицировать следующим образом:

I. Инъекционный метод

1. «Подушка»

2. Сосудосуживающие агенты

3. Пломбировка

4. Склерозирующие и коагулирующие препараты.

II. Воздействие физических агентов

III. Механическое воздействие

1. Клипирование

IV. Защита язвенной поверхности

1. Клеевые аппликации

V. Укрепление тромба

Инъекционный метод

Суть инъекционного метода заключается в местном обкалывании источника кровотечения препаратами, способствующими остановке кровотечения за счет:

Механического сдавливания источника кровотечения;

Сосудосуживающего эффекта;

Усиление местного тромбирования.

Инъекционный метод может быть применен практически во всех случаях локального кровотечения из ВОПТ.

Абсолютных противопоказаний к применению этого метода нет. Относительным противопоказанием является диффузные поражения слизистых оболочек. В настоящее время используются гипертонический раствор адреналина в разведении 1:10000. Адреналин вызывает вазоконструкцию без воспалительной реакции. Гипертонический раствор индуцирует серию органических изменений (тканевое набухание, фибриноидная дегенерация сосудистой стенки и тромбирообразование). Стойкий гемостаз наблюдается в 85-95% случаев.

Метод фибриновой пломбировки

Метод фибриновой пломбировки базируется на превращение фибриногена под влиянием активаторов в плотную фибриновую «пробку», которая находится в состоянии геля и поэтому плохо рассасывается. Фибрин стимулировать окружающие фибробласты, что способствует заживлению язвы.

Воздействие физических агентов

Электрокоагуляция.

Коагулирующий эффект воздействия тока высокой частоты на ткани широко используется при остановке кровотечений.

В настоящее время применяются моно - и биполярные способы коагуляции.

При применении биполярного зонда зона коагуляционного некроза ограничена обычно пределами слизистой оболочки, так как силовая линия тока концентрируется на ограниченном пространстве между двумя электродами.

Монополярный способ коагуляции лучше использовать при кровотечениях из распадающих опухолей и сосудов в дне хронической язвы, если она неглубокая. Показаниями к применению биполярного электрода служат активные кровотечения при острых эрозивно-язвенных поражениях, а также профилактика рецидива при наличии тромбированного сосуда в дне язвы.

Метод аргеноплазменной коагуляции (АПК)

Метод АПК уже более 15 лет применяется в хирургии.

Основным принципом действия АПК служит термическое воздействие тока высокой частоты подаваемого на ткань с помощью потока ионизированной аргоновой плазмы.

Метод АПК имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными способами коагуляции:

Максимальная глубина коагуляции составляет 3мм.

Струя плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном, а также «стекать за угол».

Отсутствие « дыма»

- «средство» аргоновой плазмы к крови;

Меньшее закисление тканей.

Метод лазерной фотокоагуляции

Коагулирующий эффект воздействия лазерного излучения на ткани широко использует для остановки кровотечений. Преимуществом его по сравнению с электрокоагуляцией является бесконтактной способ воздействия.

Обязательным условием проведения лазерной фотокоагуляции является хорошая видимость источника кровотечения.

Методы механического воздействия

Клипирование

Клипирование- наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения с помощью аппликатора, проводимого через инструментальный канал эндоскопа.

Показаниями к гемоклипированию является:

1. Видимый кровотачащий или некровоточащий сосуд (в дне язвы, изъязвлении Дьелафуа и т.п.)

2. Кровотечение с ограниченной поверхности (острая язва, участок распада опухоли и т.п.)

Применение эндоскопических методов первично гемостаза дает результат в 90%. Рецидив наступает в 25%. Цель эндоскопического гемостаза – окончательная остановка кровотечения.

Из всех предположенных методов только гемоклипирования позволяет достичь цели при кровотечениях из ардированной артерии. Учитывая высокий риск оперативного вмешательства на высоте кровотечения, поиск и разработка способов гемостаза продолжается.

Список использованной литературы

желудочное кишечное кровотечение эндоскопическое

1. Братусь В.Д. Острые желудочные кровотечения (дифференциальная диагностика и лечения). Киев: Здоровье,1972г.

2. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

3. Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. Второй Российско-Японской симпозиум по эндоскопии пищеварительного тракта. РУДН, 9 февраля 2000 г. Москва, Россия.

4. Магомедов М.Г. Эндоскопическое лечение и профилактика гастродуоденальных кровотечений. Автореферат дисс. на соискание ученой степени к.м.н. М.:1999г.

5. Панцыре Ю.М., Галингер Ю.И. Оперативная эндоскопия ЖКТ М.: Медицина,1984г.

Размещено на http://www.

40,7 Потеря сознания 5,0 4,8 Всего больных: 103 100% Анализ частоты наиболее типичных симптомов кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки в условиях Якутии позволяет отметить, что ведущее место в клинических проявлениях болезни занимали триада симптомов: 1. Язвенный анамнез; 2. Черный стул (мелена); 3. Рвота кофейной гущей. Другие проявления болезни: общая слабость-71,8%; ...

... ­ной кишке - в 0,50%. Кроме того, язвы могут располагаться в пи­щеводе и дивертикулах. У других больных обнаружены малигнизированные, перфоративные язвы и пилородуоденит. Мы выделяем язвенную болезнь с хроническим течением (46,34%) и острые язвы пищеварительного тракта (6,42%), которые наиболее часто локализуются в желудке. НЕЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Неязвенные острые желудочно-кишечные...

Однако, как показывает большое число неудовлетворительных отдаленных результатов, это полностью не решает проблему улучшения результатов хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы, и качества жизни больных в послеоперационном периоде. Поэтому роль трофисеких нарушений: ДГР, гастродуоденальной ишемии и H. pylori, в развитии неблагоприятных результатов хирургического лечения осложненной...

Что и пневмосклероз, и приобретенные бронхоэктазы развиваются вследствие дискретного (разового, однократного) патологического процесса, не противоречит тому, что больные с хронической бронхолегочной патологией предрасположены к такому течению. Закономерной стадийности нет. Осложнения. Вздутие легких - следствие обструктивного процесса в мелких бронхах. Самыми характерными признаками хронической...

Гастродуоденальное кровотечение принято считать одним из наиболее серьезных осложнений различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем нередко оно выступает в качестве важнейшего симптома гастроэнтерологических заболеваний, что дает право рассматривать желудочно-кишечное кровотечение (в плане его диагностического значения) в ряду других клинических проявлений болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом следует помнить, что гастродуоденальные кровотечения встречаются не только при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки, но и при некоторых заболеваниях других органов пищеварительной системы (в том числе желчного пузыря, поджелудочной железы), при поражении сосудов, нарушениях свертывающей системы крови и т. д. Может быть также пищеводное (эзофагеальное) кровотечение, обусловленное патологией пищевода и нередко протекающее с клинической картиной гастродуоденального кровотечения.

Что провоцирует / Причины Гастродуоденального кровотечения:

Наиболее часто (по данным различных авторов, в 35-63 % случаев) гастродуоденальное кровотечение связано с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом подразумеваются явные, видимые кровотечения. Что же касается кровотечений, проявляющихся лишь в положительной реакции кала на скрытую кровь, то такие минимальные кровотечения наблюдаются при обострении язвенной болезни значительно чаще. Выраженной склонностью к кровотечениям отличаются симптоматические язвы (медикаментозные, стрессовые, язвенные поражения у больных пожилого и старческого возраста и т. д.). Примерно у 30 % больных язвенной болезнью и симптоматическими гастродуоденальными язвами желудочно-кишечное кровотечение оказывается первым признаком заболевания.

В 3-16 % случаев причиной гастродуоденальных (и эзофагеальных) кровотечений являются злокачественные опухоли желудка (особенно с локализацией в области дна и большой кривизны), реже - пищевода и совсем редко - двенадцатиперстной кишки. Массивные желудочно-кишечные и пищеводные кровотечения также могут служить первым клиническим симптомом злокачественных опухолевых поражений названных органов.

У 4-15 % больных пищеводно-желудочное кровотечение бывает обусловлено варикозным расширением вен пищевода и желудка на фоне портальной гипертензии различного генеза. Частыми (11-25% случаев) причинами пищеводно-желудочных кровотечений являются эрозивный гастрит, нередко вызванный приемом ульцерогенных лекарственных препаратов, и рефлюкс-эзофагит. До 4 % всех гастродуоденальных кровотечений бывают связаны с синдромом Маллори - Вейсса - узкими линейными надрывами слизистой оболочки желудка в области кардии, возникающими обычно на фоне упорной рвоты (например, у больных, злоупотребляющих алкоголем, иногда при токсикозе беременности).

Реже причинами эзофагеальных и гастродуоденальных кровотечений служат грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (особенно больших размеров), пептические язвы пищевода, полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (лейомиомы, фибромы, гемангиомы и др.), инородные тела в желудке, болезнь Менетрие, сифилитические и туберкулезные язвы желудка, травмы стенки живота с повреждением желудка и двенадцатиперстной кишки. В редких случаях гастродуоденальные кровотечения возникают при заболеваниях желчного пузыря, когда вследствие травм, опухолей и других процессов наблюдается проникновение крови в желчные протоки (гемобилия), а также поджелудочной железы (рак, киста, некроз ткани).

Желудочно-кишечные кровотечения могут встречаться и при некоторых заболеваниях сосудов, например при узелковом периартериите, синдроме Ослера - Рандю, геморрагическом васкулите, эластодистрофии, разрыве аневризмы аорты, тромбозе мезентериальных сосудов, септическом эндокардите и др.

Гастродуоденальные кровотечения наблюдаются и при заболеваниях, связанных с нарушениями свертывающей системы крови: тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа), гемофилии, лейкозах, апластическои анемии. Кроме того, они отмечаются в результате повторных гемотрансфузий.

При наличии признаков кровотечения необходимо убедиться, что источник кровопотери действительно располагается в желудке и двенадцатиперстной кишке, поскольку такие кровотечения могут иногда симулироваться заглатыванием крови при носовых и легочных кровотечениях, кровотечениях из десен и глотки.

Многообразие заболеваний, при которых встречаются гастродуоденальные кровотечения, диктует проведение тщательного анализа анамнестических данных, что способствует правильному распознаванию источника кровотечения. Так, наличие цирроза печени с синдромом портальной гипертензии может указывать на варикозное расширение вен пищевода или симптоматическую гепатогенную язву как причину кровотечения. Повторная упорная рвота на фоне злоупотребления алкоюлем, осложнившаяся массивным желудочно-кишечным кровотечением, иногда свидетельствует в пользу синдрома Маллори - Вейсса. Предшествующий возникновению гастродуоденальных кровотечений прием ульцерогенных лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.) говорит о возможности острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка.

Симптомы Гастродуоденального кровотечения:

Ведущими симптомами гастродуоденального кровотечения (иногда их называют прямыми признаками) являются рвота с кровью и дегтеобразный черный стул (мелена). Возможно (хотя и не часто) возникновение профузных (порой смертельных) желудочно-кишечных кровотечений при отсутствии рвоты с кровью и мелены.

Рвота с кровью, как правило, наблюдается в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и обычно всегда сопровождается появлением мелены. При высоко расположенных источниках кровотечения (например, пептической язве пищевода, рефлюкс-эзофагите) рвота с кровью может быть и при относительно небольшом по объему кровотечении. Сочетание рвоты с кровью и мелены обычно указывает на больший, чем только при мелене, источник кровопотери. Считается, что рвота с кровью появляется в тех случаях, когда источник кровотечения располагается проксимальнее дуоденоеюнального перехода (связки Трейтца). Однако в указанных ситуациях (например, при язве желудка) не так уж редко может наблюдаться не рвота с кровью, а мелена (чаще это бывает при умеренной интенсивности кровотечения).

Цвет рвотных масс при гастродуоденальных кровотечениях зависит от ряда факторов. Как правило, для артериального пищеводного кровотечения (например, из пептической язвы или распадающейся опухоли) характерна рвота с примесью неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь чаще имеет темно-вишневый цвет. При желудочном кровотечении цвет рвотных масс определяется и состоянием секреции хлористоводородной кислоты. У больных с сохраненной продукцией кислоты рвотные массы приобретают вид "кофейной гущи", что связано с образованием хлорида гематина, имеющего бурый цвет и образовавшегося при взаимодействии гемоглобина с хлористоводородной кислотой желудочного сока. У пациентов с гипо- и анацидным состоянием (например, при раке желудка) в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови

Кроме той или иной локализации источника кровотечения, а также уровня желудочного кислотовыделения, большое значение для соответствующей окраски рвотных масс имеет скорость кровотечения. При сравнительно медленном кровотечении возможно появление рвоты типа "кофейной гущи" даже в тех случаях, когда источник кровопотери располагается в пищеводе. Наоборот, при профузном кровотечении иногда наблюдается рвота с неизмененной алой кровью даже при локализации источника кровотечения в желудке и сохраненной продукции кислоты. Следует, кроме того, иметь в виду, что окраска рвотных масс, напоминающая таковую при желудочном кровотечении, встречается при употреблении большого количества красного вина, кофе и некоторых других напитков,

Мелена, как отмечалось, часто сопутствует рвоте с кровью, но может возникать при желудочно-кишечном кровотечении и без нее. Меленой обычно сопровождается кровотечение из двенадцатиперстной кишки, но ее можно наблюдать и при высоко расположенных источниках кровотечения (например, язвах желудка), если оно происходит относительно медленно. Как правило, мелена возникает через 8-12 ч после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл оказывается обычно уже достаточной для того, чтобы вызвать появление мелены.

Массивное желудочно-кишечное кровотечение часто сопровождается жидким дегтеобразным стулом, поскольку образующиеся в большом количестве продукты переваривания крови стимулируют пассаж содержимого по кишечнику. Небольшая по объему кровопотеря приводит к появлению также черного, но уже оформленного кала. Иногда из-за задержки стула мелену можно наблюдать лишь на 2-3-й день после начала желудочно-кишечного кровотечения.

Черный цвет каловых масс обусловлен сульфидом железа, а также прото- и дейтеропорфиринами, образующимися из гемоглобина под воздействием ферментативных и бактериальных процессов в кишечнике. С практической точки зрения важно, однако, что в некоторых случаях при высоко расположенных источниках кровотечения (например, при постбульбарных язвах) может наблюдаться выделение с калом неизмененной крови. Это происходит в тех ситуациях, когда, с одной стороны, имеется обильная кровопотеря, а с другой - наблюдается значительное ускорение пассажа содержимого по кишечнику. При оценке окраски каловых масс и при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходимо помнить, что черная (с сероватым оттенком) окраска отмечается при приеме препаратов висмута, железа, карболена, Темная окраска появляется и при употреблении красного вина, свеклы, черники и других продуктов,

К непрямым признакам (общим симптомам) гастродуоденальных кровотечений относятся общая слабость, ощущение "шума" или "звона" в ушах, "мелькание мушек" перед глазами, одышка, сердцебиение, тошнота, жажда. Характерно, что общие жалобы пациента "усиливаются" при вертикальном положении (вставании, присаживании). У 10-15 % больных наблюдается потеря сознания (чаще кратковременная), свидетельствующая о значительной кровопотере. Важно, что непрямые признаки гастродуоденального кровотечения могут нередко предшествовать прямым (рвоте с кровью, дегтеобразному стулу) или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.

Считается, что кровопотеря объемом менее 500 мл не вызывает существенных общих симптомов или же сопровождается очень незначительными жалобами общего порядка. Кровопотеря, по объему превышающая 1000 мл, характеризуется выраженными общими симптомами. Кровопотеря объемом более 1500 мл чревата возникновением геморрагического шока. При этом тяжесть состояния больных, помимо объема кровопотери, определяется и скоростью кровотечения.

В более позднем периоде гастродуоденальные кровотечения могут проявляться симптомами поражения других органов и систем организма. Желудочно-кишечное кровотечение сопровождается всасыванием в кишечнике большого количества белка с развитием последующей азотемии. У больных с предшествующими заболеваниями печени и почек (например, циррозами печени) это может привести к возникновению или прогрессированию печеночной или почечной недостаточности. Всасывание продуктов распада белка после гастродуоденальных кровотечений обусловливает и появление лихорадки. Вторичные нарушения метаболизма в сердечной мышце на фоне кровопотери могут привести к ухудшению течения процесса у больных ишемической болезнью сердца, вызвать нарастание явлений недостаточности кровообращения. У некоторых больных (особенно хроническим алкоголизмом, церебральным атеросклерозом) гастродуоденальные кровотечения усугубляют интеллектуально-мнестические нарушения, провоцируя возникновение острых психозов.

Лечение Гастродуоденального кровотечения:

Тактика лечения

• врачебная
  • -решить диагностические задачи: кровотечение из желудка или других источников
  • гемостатическая терапия,восстановление гемодинамики
  • заместительная терапия,госпитализация

• хирургическая
  • срочная госпитализация
  • комплексное лечение + обследование(1-24 часа)
  • выбор метода в соответствии с диагнозом:
    • срочная операция
    • консервативное лечение
    • местное

Местный гемостаз:

• ФГДС + электрокоагуляция,клей МК-8
• Катетеризация,эмболия сосудов
• Зонд Блекмора

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гастродуоденальное кровотечение:

• Гастроэнтеролог
• Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гастродуоденального кровотечения, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:

Сегодня проблема терапии гастродуоденального кровотечения в хирургии является одной из самых важных, так как выступает тяжелым осложнением язвенной болезни и диагностируется у 20 % пациентов с данным заболеванием. В современной медицине недостаточно разработана тактика лечения пациентов с данной патологией. К тому же используемые методы эндоскопического гемостаза небезопасны, недостаточно эффективны и надежны, в результате этого существует высокий риск развития смертельного исхода человека до и после оперативного вмешательства. У мужчин данная патология встречается в три раза чаще, чем у женщин.

Описание проблемы

Гастродуоденальное кровотечение - опасная болезнь, при которой кровь из пораженного патологическим процессом участка (желудка или двенадцатиперстной кишки) или поврежденного сосуда попадает в просвет ЖКТ. Такое опасное явление может наблюдаться при развитии язвенной болезни, синдроме Крона, острых кишечных инфекциях, патологиях поджелудочной железы и желчного пузыря, а также заболеваниях крови. При этом кровотечение может образоваться на разных участках тракта, начиная с верхнего отдела пищевода и заканчивая прямой кишкой. Но чаще всего (60 % случаев) источником кровотечений выступают желудок и двенадцатиперстная кишка.

Язвенные гастродуоденальные кровотечения всегда являются опасными симптомами и состоянием, что провоцирует угрозу жизни пациента, возникновение летального исхода. Поэтому рекомендуется внимательно изучить причины развития и клиническую картину заболевания, чтобы при проявлении первых признаков незамедлительно обратиться в медицинское учреждение.

Причины развития заболевания

В 70 % случаев острые гастродуоденальные кровотечения развиваются в результате кишки и желудка, эрозивного гастрита. С одинаковой частотой патология формируется из-за раковой опухоли или варикозного расширения вен в желудке в результате синдрома гипертензии. Редко заболевание наблюдается при патологиях кровеносной системы, травмах, синдроме Рендю-Ослера и прочих.

В медицине существует более восьмидесяти причин развития данного заболевания. Их условно подразделяют на три большие группы:

1. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Главным симптомом при является скрытое кровотечение, а обширные язвенные гастродуоденальные кровотечения выступают осложнением данной болезни. Возникновение такой патологии нередко провоцируется сильными физическими нагрузками в период обострения основного заболевания, стрессами, курением и употреблением алкоголя, лечением болезни препаратами, что содержат ацетилсалициловую кислоту. Кровотечения могут развиваться в результате язвенной болезни различного происхождения, распадающейся злокачественной опухоли, эрозивных гастритов, дуоденитов, а также при травмах живота, сильной рвоте, варикозном расширении желудочных вен, сердечной недостаточности.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы. В некоторых случаях острые гастродуоденальные кровотечения возникают вследствие инфаркта миокарда, болезни Рандю-Ослера, периартериита, септического эндокардита, васкулита и цинге.
3. Заболевания крови. Патология может возникнуть в результате тромбодитоений, передозировки антикоагулянтов, апластической анемии, врожденных патологий кровеносной системы.

В группу риска входят:

• Люди пожилого возраста.
• Лица, употребляющие НПВП, антикоагулянты и глюкокортикостероиды длительный период времени.
• Злоупотребляющие никотином и алкоголем.

Симптомы и признаки болезни

В некоторых случаях патология носит скрытый характер. При кровоточивости пораженных слизистых оболочек крови наблюдается очень мало, обычно ее можно обнаружить только при исследовании кала. В таких случаях преобладает симптоматика основной болезни, например язвы или гастрита. Но бывает и так, что патология не проявляет признаков, поэтому обнаружение крови в кале при анализе выступает главным симптомом заболеваний органов ЖКТ.

Большую опасность представляет хроническое гастродуоденальное кровотечение, которое протекает длительный период времени, провоцируя развитие анемии. Опасность таких явлений в том, что они могут имитировать симптоматику многих иных заболеваний, которые не имеют отношения к ЖКТ.

Самыми типичными проявлениями патологии выступают выделения крови с рвотой или испражнениями (черный кал) и острая сосудистая недостаточность. При этом у пациента наблюдается слабость, бледность кожи, нарушение зрения и слуха, падение кровяного давления, тахикардия, одышка, учащенное сердцебиение. Симптоматика усиливается при принятии человеком вертикального положения тела. В некоторых случаях патология развивается настолько быстро, что смерть может наступить от шока раньше, чем проявится симптоматика.

Симптомы при венозном кровотечении

В результате варикозного расширения вен возможно развитие кровотечения. В этом случае цвет крови при рвоте будет измененным из-за взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой. При таком взаимодействии образуется солянокислый гематин коричневого цвета, поэтому рвотные массы будут напоминать кофейную гущу. В случае отсутствия в желудочном соке соляной кислоты рвотные массы будут содержать примесь неизмененной алой крови.

Кровотечения из двенадцатиперстной кишки

Гастродуоденальное кровотечение из двенадцатиперстной кишки или иных отделов кишечника проявляет симптомы в виде черного дегтеобразного кала (мелены). Такое явление наблюдается в результате формирования из гемоглобина сернистого железа под влиянием пищеварительных ферментов, которые воздействуют на кровь при ее передвижении по кишечнику. Мелена может наблюдаться и по причине того, что не вся кровь вышла наружу вместе с рвотными массами, а часть ее попала в кишечник. Иногда обильные кровотечения, которые возникают в верхних отделах кишечника, стремительно по нему перемещаются, поэтому у человека могут быть испражнения кровью в неизмененном ее виде.

Степени тяжести патологии

В медицине выделяют несколько степеней тяжести патологии в зависимости от величины кровопотери:

1. Легкая степень, при которой наблюдается незначительная потеря крови (около полулитра). Состояние пациента удовлетворительное, наблюдается умеренная тахикардия, кровяное давление находится в пределах нормы.
2. Средняя степень тяжести характеризуется умеренной кровопотерей, при которой человек теряет от семисот до одного литра крови. У пациента наблюдается вялость, головокружение, тошнота, снижение кровяного давления, бледность кожи, тахикардия, обморок.
3. Тяжелая степень обуславливается обильной потерей крови - около полутора литров. В данном случае кожный покров становится бледным, наблюдается холодный пот, жажда, человек постоянно зевает, пульс увеличивается, а кровяное давление падает.
4. Крайне тяжелая кровопотеря, при которой человек теряет около двух литров крови. Состояние пациента очень тяжелое, происходит длительная потеря сознания, пульс и артериальное давление нельзя определить.

Диагностические мероприятия

В хирургии постоянно разрабатываются пути оптимизации диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. Большое значение здесь имеет определение клинических стадий заболевания и степень активности кровотечения. Комплексный подход к проблеме дает возможность выбрать более эффективные методы лечения пациентов.

При госпитализации пострадавшего диагностические мероприятия начинаются с оценки степени тяжести потери крови, затем проводится эзофагогастроскопия. Но ее проведение часто усугубляет положение пациента, так как провоцируется образование новых разрывов, позывов к рвоте или увеличение уже имеющего разрыва. Поэтому процедуру выполняют после введения препаратов против рвоты и внутривенного введения небольшой дозировки анестезии для расслабления человека.

Всегда диагностика гастродуоденальных кровотечений должна преследовать несколько целей:

1. Установление точной локализации кровотечения. При подтверждении кровотечения из пищеварительного тракта пациента переводят в хирургическое отделение и проводят дальнейшую диагностику.
2. Определение продолжительности данной патологии.
3. Выявление причины болезни и степени ее проявления.
4. Дифференциация патологии с инфарктом миокарда, легочным кровотечением и прочими заболеваниями, имеющими схожую симптоматику.

Затем тактика при гастродуоденальных кровотечениях сводится к тому, что врач назначает следующие исследования:

• Лабораторные анализы крови и мочи.
• ФГДС, что дает возможность определить источник и характер кровотечения.
• Радионуклидное исследование.
• Колоноскопия.
• Зондовая проба, которая предполагает длительное промывание желудка чистой водой. Если не удается достичь чистой воды, это говорит о непрекращающемся кровотечении.

Правильно разработанная и проведенная оптимизация диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений дает возможность снизить риск развития рецидивов и спасти жизнь человека. При обнаружении патологии проводится незамедлительное ее устранение. При проявлении признаков патологии нельзя заниматься самолечением, необходимо в срочном порядке обратиться в медицинское учреждение для прохождения обследования и остановки кровотечения.

Терапия заболевания

Лечение гастродуоденального кровотечения будет зависеть от состояния пациента, эндоскопической картины, степени кровопотери, ее длительности, расположения источника патологии, а также возраста человека. Госпитализировать пациента в хирургическое отделение необходимо на носилках.

Тактика терапии обязательно включает эндоскопический гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях для остановки потери крови и профилактики рецидива. Затем проводится интенсивное лечение, что направлено на стабилизацию состояния человека, коррекция гемодинамических показателей и хирургическое вмешательство. Наибольший риск развития рецидива (94 %) приходится на первые четыре дня после остановки кровотечения. В это время врач должен осуществлять контроль над пациентом, предотвращать развитие кровотечения.

Обычно рецидив патологии возникает в 30 % случаев. Поэтому разумно выполнять повторную эндоскопию через сутки после первичной процедуры. Такой подход дает возможность снизить риск развития летального исхода в несколько раз.

Дооперационное лечение

До оперативного вмешательства проводят следующие мероприятия:

1. Экстренно госпитализируют пациента в отделение хирургии на носилках.
2. Проводят комплексную гемостатическую терапию. Пациент при этом должен соблюдать постельный режим, ему проводят промывание желудка, вводят зонд Блекмура, по которому в желудок будет поступать адреналин или норадреналин.
3. Проводят лечебную эндоскопию путем обкалывания язвы раствором адреналина, а также электрокоагуляцию, лазерную коагуляцию, прошивание сосуда клипсой из металла.
4. Вводят искусственный эмбол через бедренную артерию с целью эмболизации сосуда, что кровоточит.

Хирургическое лечение гастродуоденального кровотечения

Показаниями к экстренным операциям выступают:

• Кровотечения, что не останавливаются.
• Сильная потеря крови.
• Большой риск развития рецидива патологии.

Плановое оперативное вмешательство обычно проводится на вторые сутки после остановки кровотечения. Подготовка к операции должна включать в себя комплекс консервативных лечебных мероприятий. Главными задачами хирургического лечения выступают: достижение гемостаза, ликвидация причины кровотечений, резекция желудка или ваготомия двенадцатиперстной кишки.

В тяжелых случаях гастродуоденальных кровотечений хирургия предполагает проведение иссечения кровоточащего участка на передней стенке органа, а на задней стенке его прошивают. При ваготомии дополнительно проводят пилоропластику. В случае кровотечения из вен желудка или пищевода их прошивают со стороны эпителия при помощи специальных щипцов. При злокачественных опухолях или метастазах прибегают к паллиативной резекции.

При гастродуоденальном кровотечении по назначению врача необходимо придерживаться специальной диеты, проводить профилактику стрессовых язв. Врач может назначить антациды, ингибиторы протеиновой помпы и прочие препараты для предупреждения развития кровотечений в будущем.

Послеоперационный период

После операции осуществляется лечение в зависимости от объема хирургического вмешательства и наличия сопутствующих патологий. Пациенты должны соблюдать в течение пяти дней постельный режим. В этот период им проводят переливание плазмы крови, вводят протеин и альбумин, глюкозу, витамин С и прочие препараты. Также проводят противоязвенное лечение под наблюдением гастроэнтеролога при помощи таких препаратов, как «Амоксициллин» и «Метронидазол». Назначает врач и антибактериальные препараты для предупреждения развития инфекционных процессов. При гастродуоденальных кровотечениях направлены на соблюдение

Реабилитация

В период реабилитации пациенты должны соблюдать щадящую диету и умеренные физические нагрузки на протяжении восьми месяцев после оперативного вмешательства. Для тех, кто был прооперирован по поводу гастродуоденальных кровотечений, рекомендации сводятся к прохождению контрольных обследований каждые полгода. Необходимо проводить лечение, направленное на предупреждение развития рецидивов. При осложнении язвенной болезни решается вопрос о плановом хирургическом вмешательстве.

Прогноз

Среди факторов, которые оказывают влияние на риск развития кровотечений, выделяют возраст пациентов, наличие сопутствующих патологий, тяжесть кровопотери, размер язвы и ее месторасположение. Многие медики утверждают, что риск развития кровотечений высокий у людей, которым больше шестидесяти лет. Неблагоприятный прогноз будет при возникновении коллапса у человека перед поступлением в медицинское учреждение, а также развитие анемии.

Профилактика

С целью предупреждения развития кровотечений рекомендуется проводить своевременное лечение язвенной болезни и прочих патологий, которые могут их спровоцировать. Такие пациенты должны находиться под наблюдением гастроэнтеролога. Обычно обострение заболеваний наблюдается осенью и весной, поэтому в это время рекомендуется проходить плановые обследования, сдавать необходимые анализы. Со временем такие процедуры можно проводить один раз в год.

При отсутствии рецидивов патологии на протяжении двух лет непрерывного лечения терапия назначается один раз в два года в течение одного месяца. Такой подход позволяет снизить риск развития кровотечений до минимума.

Также необходимо постоянно следить за состоянием ЖКТ, применять лечебные диеты № 1 и № 5. Это даст возможность постепенно уменьшить степень термического, механического и химического щажения эпителия желудка и кишечника.

Гастродуоденальные кровотечения являются опасными состояниями, что провоцируют возникновение летального исхода. Современная медицина сегодня владеет недостаточно разработанными методами лечения пациентов с таким заболеванием. Все эти методы являются недостаточно эффективными, поэтому риск развития летального исхода существует всегда. Для предупреждения развития патологии необходимо соблюдать все назначения и рекомендации медиков, вести здоровый образ жизни и исключить вредные привычки. Комплексный подход к данной проблеме поможет решить трудные задачи, поставленные перед хирургами во время терапии такой опасной патологии.