5. Жулев, Е. Н. Металлокерамические протезы: руководство / Е. Н. Жулев. - Н. Новгород: НГМА, 2005. - 288 с.
6. Зубопротезная техника: учебник / под ред. М. М. Расулова, Т. И. Ибрагимова, И. Ю. Лебеденко. - М. : Медицинское информационное агентство, 2005. - 448 с.
7. Ипатова, Е. В. Характеристика эффективности применения препаратов растительного происхождения в комплексном лечении хронического пародонтита по микробиологическим показателям / Е. В. Ипатова, О. Н. Ипатов, О. В. Лебедева // Реабилитация больных с челюстно-лицевой патологией: Материалы IV межрегион. науч.-практ. конф., посвященной 60-летию Рязанского гос. мед. университета (Рязань, 20-21 мая 2004 г.). - Рязань, 2004. - С. 89-93.
8. Красшъншов, А. П. Справочник по антисептике / А. П. Кра-сильников. - Минск: Высшая школа, 1995. - 367 с.
9. Кулъский, Л. А. Серебряная вода / Л. А. Кульский, Л. И. Таранов // Наукова думка журн. - 1978. - № 5.
10. Кулъский, Л. А. Серебряная вода / Л. А. Кульский. - 9-е изд. -Киев: Наукова думка, 1987. - 134 с.
11. Курляндский, В. Ю. Актуальные вопросы ортопедической стоматологии / В. Ю. Курляндский [и др.]. - М., 1968. - С. 140.
12. Лебеденко, И. Ю. Использование отечественных сплавов благородных металлов в ортопедической стоматологии / И. Ю. Лебеденко, В. А. Парунов, С. В. Анисимова // Стоматология. - 2006. -№ 5. - С. 52-55.
13. Николаев, В. А. Лабораторно-экспериментальное обоснование применения нового бескадмиевого стоматологического сплава-припоя на основе золота: автореф. дис.....канд. мед. наук /
B. А. Николаев. - М., 2001. - 20 с.
14. Новые методы диагностики лечебных заболеваний в медицине. - 2000. - С. 194-195.
15. Попков, В. А. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В. А. Попков [и др.]. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. -384 с.
16. Рузуддинов, С. Влияние протезных материалов на активность ферментов смешанной слюны: дис. ... канд. мед. наук /
C. Рузуддинов. - М., 1974.
17. Стоматология. - 1976. - № 5. - С. 57-60.
18. Ткаченко, Т. Б. Нарушения микроциркуляции пародонта при гингивитах и пародонтитах легкой степени и их фармакологическая коррекция: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т. Б. Ткаченко. - СПб., 1999. - 16 с.
19. Трезубое, В. Н. Ортопедическая стоматология / В. Н. Тре-зубов [и др.] // Пропедевтика и основы частного курса: учеб. для мед. вузов; под ред. проф. В. Н. Трезубова. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 416 с.
20. Трезубое, В. Н. Ортопедическая стоматология / В. Н. Трезубов [и др.] // Технология лечебных и профилактических аппаратов: учеб. для мед. вузов / под ред. проф. В. Н. Трезубова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 320 с.
21. Трезубое, В. Н. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение: учеб. для мед. вузов / В. Н. Трезубов [и др.] ; под ред. проф. В. Н. Трезубова. - 4-е изд., испр. и доп. -М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 384 с.
22. Трезубое, В. Н. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических зубных протезов: учеб. пособие / В. Н. Трезубов [и др.] ; под ред. В. Н. Трезубова. - М. : Медицинское информационное агентство, 2007. - 200 с.
23. Трезубое, В. Н. Применение антисептической биодегради-рующей композиции «Аргакол» при лечении протетических поражений слизистой оболочки полости рта / В. Н. Трезубов [и др.] // Материалы науч.-практ. конф. «Стоматология XXI века». -Н. Новгород, 2008. - С. 129-130.
24. Шалимое, А. А. Острый перитонит / А. А. Шалимов. -Киев, 1981.
25. Щербакое, А. С. Ортопедическая стоматология: учеб. для мед. вузов / А. С. Щербаков [и др.]. - 5-е изд., доп. и изм. - СПб. : Фолиант, 1999. - 516 с.
26. Saxen, L. The scientific basis of periodontal treatment / L. Saxen // Int. Dent. J. - 1985. - Vol. 35. - № 4. - P. 291-296.
27. Seymour, R. A. Pharmacological control of periodontal disease / R. A. Seymour, I. Heasman // Antimicrobial agents // J. Dent. - 1995. -Vol. 23. - № 1. - P. 5-14.
A. Е. Понятишин, А. Б. Пальчик,
B. Н. Березин, В. Л. Паршина
СУДОРОГИ НОВОРОЖДЕННЫХ. УСТАНОВЛЕННЫЕ, СПОРНЫЕ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ
Кафедра психоневрологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии; Детская городская больница Святой Ольги, Санкт-Петербург
Осложнением, а иногда единственным клиническим проявлением целого ряда неврологических заболеваний и патологических состояний у новорожденных являются «неонатальные судороги» (НС), развитие которых достоверно соотносится с неблагоприятными исходами . У новорожденных детей отмечается ограниченный
репертуар неврологических симптомов, при этом судороги - наиболее очерченный клинический феномен, указывающий на острую церебральную дисфункцию, т. е., по сути, НС являются неспецифическим ответом «незрелого» мозга на повреждающее воздействие . Только в редких случаях судороги новорожденных могут быть соотнесены с дебютом эпилепсии как нозологиче-ски самостоятельного заболевания . Выделяют три возрастзависимых эпилептических синдрома неона-тального периода, включенных в международную классификацию эпилепсий (1989, 2001) - «доброкачественные семейные НС», «ранняя миоклоническая» и «ранняя инфантильная» эпилептические энцефалопатии. Дефиниция «эпилепсия» к «идиопатическим несемейным НС» («судороги 5-го дня»), по мнению J. Engel (2006), необязательна .
Традиционно «неонатальные судороги» определяют как патологические, стимулнезависимые, повторные, относительно кратковременные клинические феномены, которые манифестируют пароксизмальным изменением основных
неврологических функций новорожденного и являются следствием чрезмерных разрядов нейронов коры головного мозга. При этом НС могут сопровождаться нарушением сознания и проявляются не только конвульсивными сокращениями мышц конечностей, но нередко необычными моторными, поведенческими автоматизмами, глазными и вегетативными реакциями . В настоящее время рекомендуется с осторожностью употреблять термин «судороги» и шире использовать дефиницию «эпилептические приступы», поскольку это точнее отражает клинико-электрографические проявления у новорожденных . Во многих отделениях интенсивной терапии принята тактика диагностики НС, основанная исключительно на клинических критериях, т. е. без ЭЭГ-подтвер-ждения . Однако выявленные в последние десятилетия данные указывают, что нередко при пароксиз-мальных феноменах, которых традиционно считают НС, отсутствуют иктальные (приступные) электрографические корреляты. С другой стороны, у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, иногда на ЭЭГ регистрируется «приступная» активность без наличия в этот момент пароксизмальных проявлений. Установленные факты представляют трудности корректной диагностики эпилептических пароксизмов, интерпретации электрографических изменений, выбора оптимальной тактики лечения и прогнозирования исходов .
Известно, что судороги у новорожденных встречаются чаще, чем в популяции детей старшего возраста, при этом их диагностика нередко вызывает сложности, поскольку феноменологически эпилептические приступы у младенцев не так хорошо оформлены и структурно организованы . Недооценка тяжести состояния новорожденных может быть причиной гиподиагностики судорожного синдрома, позднего начала лечения и, соответственно, возрастания риска развития стойкого неврологического дефицита.
Необходимость ранней диагностики НС определяется следующими аспектами:
1) судороги у новорожденных обычно обусловлены серьезными интракраниальными нарушениями, а в ряде случаев - жизнеугрожающими состояниями, своевременная диагностика которых требует специфического лечения;
2) статусное течение судорог требует обеспечения адекватной поддержки функционирования внутренних органов и систем ребенка;
3) предполагается, что судороги «сами по себе» могут быть причиной повреждения мозга ребенка;
4) диагностика НС в комплексе с установлением этиологии являются важным клиническим критерием прогноза развития детей .
Нередко происходит обратный процесс - гипердиагностика судорожного синдрома с последующим необоснованным назначением антиконвульсантов, что теоретически может приводить к неблагоприятным последствиям .
Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению НС, до настоящего времени оста-
ется множество неустановленных, спорных, а зачастую противоречивых представлений практически по всем аспектам проблемы .
ЭТИОЛОГИЯ НЕОНАТАЛЬНЫХ СУДОРОГ И НЕОНАТАЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ
Неонатальные судороги как клинический симптом являются неспецифическим ответом незрелого мозга ребенка на воздействие неблагоприятных факторов. Более чем в 90 % случаев судороги у новорожденных, по сути, являются симптоматическими и только у 5-7 % соответствуют критериям идиопатических, т. е. генетически детерминированных или неизвестной этиологии . Практически все многообразие патологических интрак-раниальных процессов, ряд соматических, эндокринных и метаболических расстройств, встречающихся у детей раннего возраста, могут приводить к развитию судорожного синдрома. Многие из них уникальны и являются значимыми только в периоде новорожденности . Неонатальные судороги чаще являются симптомом острого транзиторного церебрального инсульта, например, асфиктической энцефалопатии, внутричерепных ге-моррагий и т. д., но могут быть и клиническим дебютом ряда статичных неврологических заболеваний - церебральных дизгенезий, факоматозов, некоторых генетических и хромосомных синдромов . Гипоксически-ишемическая энцефалопатия является основной (5060 %) причиной симптоматических судорог у зрелых новорожденных, тогда как у недоношенных детей - это инт-равентрикулярные геморрагии. Гипогликемические состояния и электролитный дисбаланс часто встречаются у новорожденных, однако, относительно редко являются единственной первопричиной судорожного синдрома .
«Доброкачественные семейные неонатальные судороги» - одна из форм неонатальной эпилепсии, передающаяся по аутосомно-доминантному типу. Это генетически детерминированное заболевание, которое является наглядным примером, своего рода клинической моделью «каналопатий». Гены, кодирующие синтез белков, необходимых для функционирования вольтажзави-симых нейрональных калиевых каналов, располагаются на длинном плече 20д (ген КСКр2) и 8д (ген КСКр3) хромосом . Соответствующие генные мутации приводят к развитию характерной клинической картины. Этиология «доброкачественных несемейных неонатальных судорог» неизвестна. Имеются факты, указывающие на низкий уровень цинка в ликворе. Предполагается связь развития заболевания с ротавирусной инфекцией. Описаны случаи спорадических мутаций в гене КСКр2 у детей с «доброкачественными НС» без семейного анамнеза, что может сближать этиопатогенетические механизмы доброкачественных «семейных» и «несемейных» форм неонатальной эпилепсии .
«Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия» (синдром Отахара) - полиэтиологическое заболевание, развитие которого в 90-95 % случаев связывают
с церебральными структурно-морфологическими нарушениями различного генеза, например, с кортикальными мальформациями, с кистозно-атрофическими изменениями мозга и с факоматозами . У детей с крипто-генным вариантом синдрома описана мутация гена БТХВР1, кодирующая функцию синаптического высвобождения и транспортировки «возбуждающих» нейро-трансимиттеров . Этиология «ранней миоклониче-ской энцефалопатии» (РМЭ) часто остается неустановленной. В последние годы появились сообщения, в которых показана связь развития заболевания с врожденными дефектами метаболизма (некетонической ги-перглицинэмией, пропионовой ацидурией, пиридоксин-зависимыми состояниями и др.). У ряда детей с РМЭ выделена мутация гена в 11р15.5 хромосоме, кодирующая функцию высвобождения и транспортировки ми-тохондриального глутамата .
Клинически обоснованное использование методов нейровизуализации, биохимические, иммунологические, ликворологические, а при необходимости генетические и гистологические исследования позволяют диагностировать большую часть неврологических заболеваний у новорожденных. Однако даже в современных условиях в 3-10 % случаев не удается установить причину неона-тальных судорог .
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕОНАТАЛЬНЫХ СУДОРОГ И НЕОНАТАЛЬ-НЫХ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
Патогенез неонатальных судорог, как и эпилепсии в целом, сложен и до конца не изучен. Считается, что физиологической основой развития судорог является чрезмерная деполяризация мембран нервных клеток, что приводит к возникновению гиперсинхронного электрического разряда в пуле нейронов коры головного мозга. В норме динамические процессы деполяризации и репо-ляризации обеспечивают стабильный мембранный потенциал нейрона .
Клиницистам давно известно, что судороги у новорожденных встречаются чаще, чем в популяции детей старшего возраста и взрослых . Открытые в последние годы тонкие молекулярно-мембранные возрастзависимые (транзиторные) механизмы функционирования клеточной мембраны «незрелого» нейрона отчасти приблизили к пониманию феномена повышенной склонности «развивающегося» мозга к судорогам. Следующие воз-растзависимые особенности могут способствовать дисбалансу ионного равновесия на мембране клетки:
1) преобладание у новорожденных хлоридного котран-спортера ККСС1 над КСС2, что приводит к повышению, в сравнении со «зрелым» нейроном, внутриклеточной концентрации ионов С1-. Активация в этих условиях ГАМК-эргических мембранных рецепторов вызывает не поступление С1- внутрь клетки (гиперполяризация), как происходит в «зрелом мозге», а, наоборот, по градиенту концентрации выход С1- во внеклеточное пространство (деполяризация). Соответственно, «тормозной» нейро-
медиатор ГАМК в первые недели/месяцы жизни детей обладает парадоксальным, «возбуждающим» эффектом;
2) значительная экспрессия в сравнении со зрелым мозгом «возбуждающих»» глутаматэргических мембранных рецепторов - NMDA и AMPA;
3) задержка созревания в неонатальном мозге анти-конвульсантной ГАМК-системы в substantia nigra . Воздействие в этих условиях триг-герных факторов (гипоксия-ишемия, метаболические нарушения и др.) может привести к чрезмерной деполяризации «незрелого» нейрона.
Патогенез «доброкачественных семейных неонаталь-ных судорог» связывают с калиевой «каналопатией». Генные мутации KCNQ2-Q3 приводят к дисфункции нейро-нальных калиевых каналов, в результате уменьшается транспортировка ионов К+ в межклеточное пространство, что приводит к избыточной деполяризации на мембране нейрона. Калиевые каналы диффузно и неравномерно представлены в коре головного мозга, что может быть одним из объяснений преобладания мультифокальных эпилептических приступов при ДСНС . Остается не совсем понятным, почему клинические проявления заболевания ограничиваются строго определенным, относительно кратковременным периодом жизни ребенка. Рассматриваются две гипотезы. Предполагается, что дисфункция нейрональных калиевых каналов сама по себе не может вызвать судороги у ребенка. Для развития эпилептических приступов необходимо сочетание «канало-патии» с нарушением баланса между возбуждающими и тормозными нейромедиаторами, что является физиологической «нормой» у детей раннего возраста. В течение недель/месяцев отмечается исчезновение нейроме-диаторного дисбаланса, что клинически выражается самокупированием эпилептического синдрома . Другое объяснение этого факта связывают с различной экспрессией калиевых каналов в различные периоды раннего коркового онтогенеза .
Убедительных экспериментальных моделей, позволяющих изучать патогенез неонатальных эпилептических энцефалопатий - «ранней миоклонической энцефалопатии» и «ранней инфантильной эпилептической энцефалопатии», в настоящее время не существует .
В отличие от взрослых и детей старшего возраста, судороги у новорожденных редко имеют развернутую клиническую картину и чаще представлены абортивными или фокальными приступами. Считается, что феноменологическая «незрелость» НС связана с онтогенетическими особенностями фетального мозга - это, в первую очередь, незавершенность к моменту рождения корково-ней-рональной организации, синаптогенеза и миелинизации структур мозга; недостаточно развиты комиссуральные межполушарные связи; относительно хорошо сформированы лимбическая система мозга и ее связи со стволовыми структурами; неравномерная представленность в коре ионных каналов . Отмеченные анатомо-физиологические особенности незрелого мозга отчасти объясняют преобладание у новорожденных фокальных
судорог, склонность к развитию фрагментарных приступов, отсутствие встречаемости первично-генерализован-ныи тонико-клонических судорожный приступов и отсутствие в ряде случаев регистрации на ЭЭГ эпилептифор-мных разрядов в момент клинического пароксизма. С другой стороны, принято считать, что любой пароксиз-мальный клинический феномен, по сути, является эпилептическим, если развивается в результате гиперсинхронного разряда большого количества нейронов коры головного мозга . В этом определении подразумевается, что эпилептическая активность инициируется в коре головного мозга и, соответственно, должна регистрироваться на конвекситальной ЭЭГ в момент клинического пароксизма. Однако использование видео ЭЭГ-мониторинга показало, что у новорожденных в 2/3 случаев отсутствует строгая корреляция между клиническими феноменами, традиционно считающимися судорогами и регистрацией приступной эпилептиформной активности . Это состояние описытают как «клинические» или «электрографически неподтвержденные судороги». Нередко встречается обратная ситуация, когда на ЭЭГ ребенка, находящегося в критическом состоянии, регистрируется приступная эпилептиформная активность при отсутствии в этот момент каких-либо клинических паро-ксизмалынык проявлений («электрографические судороги»). Данные состояния определяют термином «клини-ко-электрографическая диссоциация (КЭД)». В связи с открытием феномена КЭД в последние годы обсуждается вопрос, что вообще считать судорогами у новорожден-нык и какова должна быть тактика ведения детей с «клиническими» и «электрографическими» судорогами .
Предлагаются следующие объяснения развития у новорожденный «клинических судорог», т. е. приступов без ЭЭГ-соответствия:
1) эти феномены являются эпилептическими, однако генерация пароксизмальной активности исходит из ядер ствола мозга, подкорковый образований и/или глубоких отделов височнык долей, а в силу незавершенной миели-низации эпилептическая активность не распространяется на поверхность и не регистрируется на ЭЭГ ;
2) альтернативная точка зрения предполагает, что в основе некоторый пароксизмальных феноменов, которые ранее априори считались судорогами, лежат неэпилептические механизмы. По сути, это примитивные рефлексы, манифестирующие в результате функциональной депрессии коры мозга и «высвобождения» стволовых структур из под ее ингибирующего влияния, т. е. реализация «феномена стволового высвобождения» .
«Электрографические судороги», т. е. случаи, когда на ЭЭГ регистрируется приступная активность без клинических проявлений, также представляет собой нерешенную проблему интерпретации и выбора оптимальной тактики лечения. Данный электрографический феномен встречается: 1) у детей, которым с целью синхронизации дыхания с аппаратом ИВЛ используют миорелаксанты; 2) у новорожденный с изначально эпилептическими при-
ступами, получающих антиконвулысантную терапию; 3) у детей с диффузными церебралыными инсулытами, находящихся в пре- или коматозном состоянии. Таким образом, предполагается, что «электрографические судороги» являются отражением функционального или медикаментозного подавления клинических проявлений, а в основе их развития лежат те же фундаментальные патофизиологические процессы, что и при истинных эпилептических пароксизмах . Частота нео-наталыных «электрографических судорог» неизвестна. M. Scher et al. (2002) отмечал данный ЭЭГ-феномен у новорожденных достоверно чаще, чем случаи полного клинико-электрографического совпадения . По мнению некоторых авторов, эти электрографические феномены должны рассматриватыся как своеобразные «эпилептические приступы1» с соответствующей тактикой лечения и прогнозирования исходов . Однако их диагностика возможна толыко при регистрации ЭЭГ в неонаталыном периоде.
До настоящего времени окончательно не решенным остается вопрос, насколько высока ролы самих судорог в повреждении головного мозга новорожденных и, соответственно, насколыко целесообразно проводиты длителы-ное профилактическое лечение судорожного синдрома . Эксперименталыные исследования показали, что повторные судороги, имеющие склонносты к затяжному течению в резулытате системных гемодинамических и метаболических нарушений, могут приводиты к изменению мозгового кровотока, снижению уровня АТФ, активации глутаматэргических механизмов и запуску процессов апоптоза, а в конечном итоге, к гибели нейронов . Более поздние эксперименты поставили под сомнение данную теорию. Быио показано, что «незрелый мозг» поддерживает достаточный «энергетический уровены» в условиях эпилептического статуса. Высказано предположение, что новорожденные относителыно устойчивы к повреждающему воздействию изолированных судорог . С другой стороны, исследования, вытолнен-ные в последние годы, указывают, что судороги у новорожденных если и не приводят непосредственно к гибели нейронов, то могут в резулытате активации сложных мо-лекулярно-биохимических процессов быты причиной снижения синтеза белка, нарушения глиалыной пролиферации, клеточной миграции, изменения нейроналыного синаптогенеза и задержки церебралыной миелинизации . Эксперименталыно индуцированные судороги у новорожденных крысят достоверно соотносилисы с последующими трудностями их обучения .
Исполызование антиэпилептических препаратов у новорожденных с пароксизмалыными клиническими феноменами без ЭЭГ-подтверждения их эпилептического генеза ставит вопрос, как это может отразитыся на последующем развитии детей . В клинических наблюдениях показано, что побочные эффекты традиционных антикон-вулысантов могут быгты причиной развития впоследствии когнитивных и поведенческих нарушений у детей . Кроме того, в эксперименталынык условиях показано, что
фенобарбитал, фенитоин, клоназепам, вальпроаты способны активировать механизмы апоптоза, в отличие от топирамата . Таким образом, неблагоприятные неврологические последствия у новорожденных детей с судорогами обусловлены первичным поражением головного мозга младенцев в результате воздействия этиологических факторов; опосредованным повреждающим воздействием судорог на мозг новорожденных; побочными эффектами длительного применения антиконвульсантов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Истинная частота встречаемости НС не установлена, что связано с клиническим полиморфизмом, трудностями и спорными представлениями электроклинической диагностики, различными методологическими подходами к включению в анализ детей с судорогами, а также с изменением спектра церебральной патологии у новорожденных, происшедшей в последние десятилетия . Отсутствие точного и всеобъемлющего определения неонатальных судорог затрудняет эпидемиологические исследования и корректное сопоставление полученных результатов.
В исследованиях, основанных на клинических критериях диагноза, указывалось, что судороги встречаются у 0,5-0,8 % доношенных новорожденных, достигая 22,7 % у детей с экстремально малым сроком гестации . Более поздние эпидемиологические исследования показали, что «клинические судороги», т. е. без ЭЭГ подтверждения, встречаются у 0,2 % доношенных и у 1,1 % недоношенных новорожденных . В развивающихся странах частота «клинических судорог» в популяции новорожденных может достигать 12 % .
Электрографически подтвержденные судороги отмечают значительно реже - в 0,7-2,7 случаев на 1000 детей, родившихся живыми . В популяционном исследовании M. Carrascosa et al. (1996) в группе доношенных детей ЭЭГ-подтвержденные судороги диагностировали в 0,14 % случаев. При этом среди новорожденных 3236 недель гестации частота судорожного синдрома составила 1,3 %, а среди детей с экстремально малым сроком гестации полная клинико-электрографическая корреляция выявлена в 2,8 % случаев.
Таким образом, несмотря на различный подход к диагностике НС, приводимые данные отражают общую тенденцию снижения частоты развития судорог в зависимости от увеличения гестационного возраста новорожденных .
КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ
ФЕНОТИПЫ НЕОНАТАЛЬНЫХ СУДОРОГ
Несмотря на разнообразие клинических проявлений, выделяют четыре основных типа приступов, которые встречаются у новорожденных, - фрагментарные, клони-ческие, тонические и миоклонические . E. Mizrahi, P. Kellaway (1987) предлагают выделять «эпилептические спазмы» . В настоящее время отсутствует общепринятая классификация НС. Во многих неонатальных цент-
рах популярна классификация, предложенная I. Уо1ре (1989), в которую включены клинические феномены, традиционно считающиеся «неонатальными судорогами», т. е. автор априори считает их «эпилептическими» по ге-незу .
Существуют значительные феноменологические отличия НС от типов судорожных приступов, которые встречаются у детей старшего возраста. У новорожденных не встречаются генерализованные тонико-клонические судороги, абсансы, психомоторные приступы. В то же время автор выделяет ряд клинических феноменов, которые по-своему уникальны и характерны для детей раннего возраста.
Фрагментарные приступы (ФП) - наиболее частый вид приступов у новорожденных. При этом они нередко вызывают трудности диагностики, поскольку маскируются под неэпилептические феномены. К фрагментарным приступам относят такие пароксизмальные состояния, которые на основании клинических проявлений не могут быть четко классифицированы как клонические, тонические или миоклонические судороги . ФП чаще отмечают у новорожденных в дебюте обширных интравен-трикулярных геморрагий или при диффузных церебральных инсультах . Соответственно, ФП часто соотносятся с неблагоприятными исходами. При диагностике и дифференциации ФП с неэпилептическими феноменами актуальным становится видеоЭЭГ-мониторирование. Однако показано, что при фрагментарных приступах в 7585 % случаев на ЭЭГ не удается зарегистрировать «приступную» активность. По мнению ряда авторов, отсутствие иктальной корреляции является критерием исключения эпилептического генеза пароксизма .
Клонические судороги (КС) представляют собой ритмичные, продолженные во времени сокращения конечностей и/или лицевой мускулатуры со средней частотой 1-4 в секунду. Феноменологически сформированные КС встречаются у новорожденных старше 34-36 недель гес-тации. Недостаточно развитая кортикально-нейрональная организация у детей менее 28-30 недель гестации объясняет низкую частоту встречаемости КС у недоношенных . Выделяют фокальные, которые соотносятся с уни-латеральной церебральной патологией, и мультифокаль-ные КС, встречающиеся при диффузных инсультах. Первичные генерализованные КС у новорожденных не встречаются . В подавляющем большинстве случаев при КС отмечается иктальная электрографическая корреляция - регистрация в момент приступа фокальной или мультифокальной ритмичной «пик-волновой» активности .
Тонические судороги (ТС) проявляются кратковременным, симметричным напряжением конечностей (генерализованные ТС) либо напряжением одной из конечностей и/или адверсией головы и глаз (фокальные ТС). Первично-генерализованные тонико-клонические судороги, начинающиеся с тонической фазы и переходящие в кло-ническую, у новорожденных и детей первых месяцев жизни не встречаются, что связано с анатомофункцио-
нальной незрелостью мозга младенца. На ЭЭГ в приступ-ном периоде фокальных ТС практически постоянно регистрируются региональные, продолженные вспышки ритмичных тета/дельта волн или комплексов «пик-волна». При генерализованный ТС в большинстве случаев отсутствует иктальный паттерн на ЭЭГ, при этом фоновая активность часто резко угнетена. Некоторые авторы рассматривают ГТС как проявление примитивных рефлексов в структуре реализации феномена «стволового высвобождения», при этом прогноз считается крайне неблагоприятным .
Миоклонические судороги (МС) представляют собой серийные вздрагивания конечностей и туловища с вовлечением лицевой мускулатуры. Различают фокальные, мультифокальные и генерализованные миоклонические приступы . Миоклонические судороги необходимо дифференцировать с патологическими гиперкине-зами («спинальные», «подкорковые» миоклонии), а так же с «доброкачественным неонатальным миоклонусом сна» . Наиболее частыми причинами МС у детей раннего возраста являются церебральные мальформации, дефекты метаболизма и генетические синдромы. Миок-лонии нередко отмечаются в структуре неонатального абстинентного синдрома. Однако при этом не всегда удается установить их эпилептический генез. МС являются облигатным клиническим симптомом возрастзависимой формы эпилепсии - «Ранней миоклонической энцефалопатии». Проспективные наблюдения показали в большинстве случаев неблагоприятный прогноз у детей, имевших МС в раннем возрасте . При мульти-/ фокальных МС на ЭЭГ не во всех случаях регистрируют иктальный паттерн. При генерализованных МС на ЭЭГ регистрируют диффузные разряды заостренной активности высокой амплитуды .
Эпилептические спазмы (ЭС) - редкий вид эпилептических приступов у детей в неонатальном периоде, который представлен серийными пароксизмами в виде кратковременных (<10 с), диффузных тонических напряжений конечностей, мышц шеи и туловища. ЭС могут быть флексорными, экстензорными или смешанными. Эпилептические спазмы являются облигатным видом приступов в структуре синдрома Отахара . На ЭЭГ в момент эпилептического спазма регистрируется генерализованная амплитудная депрессия ритма и/или диффузная вспышка низкоамплитудной быстрой активности .
Описание феномена «клинико-электрографической диссоциации» поставило ряд вопросов и, в частности, что считать судорогами новорожденных, на основании каких критериев диагностировать НС - только клинических или только электрографических? Учитывая современные представления на происхождение «неонатальных судорог» (эпилептический и неэпилептический генез некоторых клинических феноменов, которые априори считаются «судорогами»), Е. Mizrahi, Р. Kellaway (1987) в зависимости от регистрации на ЭЭГ «приступной» эпи-лептиформной активности в сопоставлении с клиниче-
скими проявлениями предложили электро-клиническую классификацию неонаталынык судорог .
1. «Клинические судороги». Клинические феномены, часто не имеющие иктального электрографического подтверждения, - это основная часть ФП, генерализованные ТС и фокальные и мультифокальные МС.
2. «Электроклинические судороги». Клинические феномены, имеющие постоянное ЭЭГ-подтверждение. Это все виды КС, фокальные ТС, генерализованные МС, эпилептические спазмы, приступы, проявляющиеся девиацией глазнык яблок, и изолированные апноэ.
3. «Электрографические судороги». Случаи, когда у ребенка регистрируется «приступная» эпилептиформ-ная активность при отсутствии в этот момент пароксиз-мальнык клинических проявлений.
По мнению авторов, принципиально важно диагностировать и разграничивать эти состояния, поскольку это определяет тактику лечения в остром периоде (назначение антиконвульсантов при «электроклинических» и «электрографических судорогах» и нецелесообразность лечения при «клинических») и прогноз развития ребенка (максимально неблагоприятные исходы у детей с «клиническими» и «электрографическими судорогами») .
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭЭГ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С СУДОРОГАМИ
ЭЭГ и ее модификации остаются основными, объективными методами диагностики и дифференциации эпилептических и неэпилептических пароксизмов у детей, включая новорожденных . Различные нарушения фоновой активности являются неспецифическими маркерами дисфункции головного мозга младенца и достоверными предикторами прогноза психомоторного развития. Ряд электрографических паттернов фоновой ЭЭГ новорожденных с судорогами, например, «стойкая амплитудная депрессия», «вспышка - угнетение» и другие, часто соотносятся с неблагоприятными отдаленными исходами развития детей .
Эпилептиформные по морфологии заостренные волны на неонатальной ЭЭГ - с одной стороны, характерная и частая находка, а, с другой, наиболее сложная проблема интерпретации, особенно у детей с судорогами в меж-приступном периоде. Острые волны на неонатальной ЭЭГ могут быгть проявлением как нормальной («фронтальные острые волны», «спорадические спайки» и др.), так и патологической, но неэпилептической активности (например, «позитивные роландические спайки»). Регистрация острых волн на ЭЭГ у детей старшего возраста и взрослых с эпилепсией часто является критерием подтверждения диагноза в межприступном периоде . Однако патологические, одиночные острые волны нередко встречаются у новорожденных, у который никогда не отмечались судороги. Кроме того, патологическая «острая» активность нередко имеет фокально-/мультифокальную локализацию, которая не совпадает с фокусом «приступ-ной» эпилептиформной активности у новорожденных
с судорогами. По мнению E. Mizrahi et al. (2005), одиночные, неритмичные острые волны, а также короткие (менее 10 с) «пробеги» фокальных ритмичных острых волн, зарегистрированные у новорожденных в межприступном периоде судорог, не должны рассматриваться в контексте эпилептиформной активности. В данном случае диагностическое значение патологической активности принято считать неспецифическим маркером паренхиматозного повреждения . Соответственно, по мнению авторов, только обнаружение приступного паттерна является безусловным электрографическим критерием диагностики и подтверждения судорожного синдрома у новорожденных .
Иктальная активность на неонатальной ЭЭГ в значительной степени отличается от таковой у детей старшего возраста. У новорожденных крайне редко, если вообще встречается первично-генерализованная эпилептиформ-ная активность . Чаще электрографический пароксизм имеет (мульти-) фокальное начало над центральными или височными областями и распространяется по полушариям мозга, изменяя морфологию и другие характеристики, по мере развертывания клинической картины. Нередко отмечается два и более независимых фокуса патологической активности. Морфология и локализация «приступной» активности может значимо отличаться у одного ребенка при однотипных клинических пароксизмальных феноменах. Иктальная активность на неонатальной ЭЭГ наиболее часто представлена (муль-ти-) фокальным по локализации, отличным от фоновой активности по морфологии, амплитуде и частоте паттерном в виде ритмичной, продолжающейся более 10 секунд вспышки активности, имеющей отчетливое начало и окончание .
M. Scher (2002) выделяет четыре иктальных паттерна на неонатальной ЭЭГ: фокальная ритмичная «острая» активность на измененном и неизмененном фоне; мульти-фокальная ритмичная активность; фокально-/мультифо-кальный ритмичный паттерн в диапазоне основных ритмов (псевдоальфа-/бета-/тета-/дельта активность) . Первично генерализованные вспышки эпилептиформных комплексов встречаются только при генерализованных миоклонических приступах . Несколько чаще на неонатальной ЭЭГ отмечается феномен «вторичной билатеральной синхронизации», т. е. последовательное диффузное распространение эпилептиформной активности из первичного фокуса .
Иктальная активность может соотноситься с клиническим пароксизмальным феноменом, однако, чаще регистрируется без клинического соответствия («электрографические судороги»). Средняя продолжительность одного изолированного «электрографического эпилептического приступа» у новорожденных, как правило, не превышает 2-3 минут, однако их совокупная продолжительность может быть значительна. «Неонатальный электрографический эпилептический статус» принято определять, если непрерывная эпилептиформная активность регистрируется более 20-30 минут или суммарная ее продолжитель-
ность составляет более 50 % времени общей регистрации ЭЭГ . Считается, что прогноз психомоторного развития ребенка в большей степени зависит не столько от регистрации «приступной» эпилептиформной активности, сколько соотносится со степенью нарушений фоновой ЭЭГ .
Технические и организационные сложности при проведении многочасового ЭЭГ мониторинга новорожденным потребовали выделения когорты детей группы-риска по развитию «электроклинических» и «электрографических» НС с целью оптимизации дальнейшего обследования и подтверждения диагноза. Исследования N. Ьаго1а е! а1. (1998) показали, что при регистрации на рутинной ЭЭГ у новорожденных в первые часы жизни значимых изменений фоновой активности риск развития «электрографических судорог» в последующие 24 часа достигает 80-90 % . Е. В. Гуменник (2007) выделила 3 группы новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией, имеющих высокий риск развития «электрографических судорог», которым необходимо проведение ЭЭГ мониторирования. Это дети: 1) с грубыми нарушениями фоновой активности на краткосрочной ЭЭГ; 2) при регистрации приступной эпилептиформной активности на рутинной ЭЭГ; 3) дети с тяжелой асфиксией или находящиеся в пре-/коматозном состоянии .
В связи с тем, что ургентное проведение ЭЭГ мониторинга из-за технических сложностей часто затруднено, в последние годы в отделениях интенсивной терапии новорожденных популярной становится методика «мониторинга церебральной функции» или амплитудно-ин-тегративной ЭЭГ (аЭЭГ) . Интерпретация и оценка данных аЭЭГ достаточно проста и возможна практикующими неонатологами. Использование малого количества электродов, позволяет проведение многочасовых или даже суточных наблюдений. Показана высокая корреляция между результатами стандартной ЭЭГ и аЭЭГ, особенно при оценке нормальной и грубо патологической фоновой активности. Эффективность методики аЭЭГ в отношении диагностики «электрографических судорог» несколько ниже в сравнении со стандартной ЭЭГ. Из-за малого количества используемых электродов и значительно «сжатой» во времени электрографической картины могут быть пропущены и не диагностированы фокальные судороги иной, чем роландическая (отведения С3-С4), локализации, а также низкоамплитудная (< 2030 мкВ) и кратковременная (< 30 с) «приступная» эпилеп-тиформная активность . Совмещение двух методик (стандартная ЭЭГ и аЭЭГ) многократно увеличивает диагностические возможности электрографического исследования новорожденных.
По мнению I. Уо1ре (2001), визуальное наблюдение и оценка пароксизмального феномена достаточны для диагностики НС с последующим немедленным началом лечения . В настоящее время популярной становится тактика перед началом введением антиконвульсантов обя-
зательного ЭЭГ-подтверждения эпилептического генеза пароксизмального феномена, т. е. только регистрация иктальной активности. Это единственное и необходимое условие диагностики «неонатальных судорог» . Большинство авторов соглашаются, что ближайший и отдаленный прогноз детей с НС во многом определяется этиологией . В этой связи видится некоторый скептицизм в отношении перспектив улучшения исходов, несмотря на успешное лечение судорожного синдрома. С другой стороны, показан повреждающий эффект судорог «самих по себе» на развивающийся мозг младенца. Соответственно, лечение НС должно быть начато незамедлительно после их корректной электроклинической диагностики .
Фенобарбитал, фенитоин и бензодиазепины до настоящего времени остаются препаратами первого ряда при лечении судорожного синдрома у новорожденных. Недавно проведенное обзорно-аналитическое исследование показало, что в настоящее время нет убедительных данных, доказывающих большую эффективность в лечении НС других препаратов, чем традиционные антиконвуль-санты .
Стандартные схемы лечения позволяют купировать клинические проявления в 70-90 % случаев . Однако методика видеоЭЭГ-мониторинга показала, что полный клинико-электрографический контроль над НС при применении традиционных препаратов достигается только в 20-40 % случаев . Установлено, что сохранение эпилептической активности на ЭЭГ даже при отсутствии клинических проявлений обладает не меньшим повреждающим воздействием на мозг новорожденных . Соответственно, в условиях практической медицины оценка, основанная только на клинических результатах, может создать ложное представление об эффективности лечения неонатальных судорог. R. Sancar, M. Painter (2005) высказывают риторическое замечание, вынесенное в заголовок статьи: «После стольких лет использования традиционных антиконвульсантов мы все еще любим то, что на самом деле не работает!» .
Имеются единичные исследования, проведенные на небольшом контингенте новорожденных, указывающие на эффективность вальпроатов, карбамазепина, топира-мата . Эти факты требуют дальнейшего изучения и подтверждения.
В экспериментальных исследованиях показано, что «тормозной» нейромедиатор ГАМК в первые недели по-стнатальной жизни обладает парадоксальным, возбуждающим эффектом . Это частично объясняет низкую эффективность фенобарбитала и бензодиазепинов при лечении НС, поскольку эти препараты стимулируют ГАМК-эргические рецепторы. В последние годы поднимается вопрос о необходимости поиска принципиально новых антиконвульсантов при лечении неонатальных судорог . Например, в настоящее время идет активное изучение эффективности буметанида препарата, который используется в США, как диуретик. Буметанид блокирует поступление ионов Cl- во внутриклеточное простран-
ство «незрелого» нейрона, уменьшая и выравнивая его внутриклеточную концентрацию, тем самым снижается парадоксальный, возрастзависимый, «возбуждающий» эффект ГАМК. Первые эксперименты на животных моделях показали обнадеживающие результаты .
Нерешенным остается вопрос о длительности профилактического лечения НС. Предлагается использовать противоэпилептические препараты в течение нескольких дней в тех случаях, если приступы не возобновляются и в неврологическом статусе ребенка отсутствуют изменения. При сохранении угнетенного состояния длительность терапии продолжается в течение месяца жизни и в редких случаях до трех месячного возраста . С другой стороны, показан низкий риск (8 %) возобновления эпилептических пароксизмов у новорожденных после ранней отмены антиконвульсантов . Имеются также сообщения, что риск развития эпилепсии у детей с НС в последующие два-три года статистически не соотносится с продолжительностью лечения судорожного синдрома в неонатальном периоде . Следует учитывать, что длительное использование антиконвульсантов, в частности, фенобарбитала, также обладает повреждающим эффектом на развивающийся мозг младенца .
ЛИТЕРАТУРА
1. Гузееа, В. И. Применение топирамата в комбинированной терапии злокачественных эпилептических энцефалопатий с дебютом в неонатальном периоде / В. И. Гузева [и др.] // Рус. журн. детской неврологии. - 2006. - № 1. - С. 10-13.
2. Гузееа, В. И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмаль-ные состояния у детей / В. И. Гузева. - М. : МИА, 2007. - 563 с.
3. Гуменик, Е. В. Постгипоксические судороги у доношенных новорожденных (диагностика, лечение, прогноз) : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. В. Гуменик. - СПб., 2007. - 22 с.
4. Мухин, К. Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики / К. Ю. Мухин, А. С. Петрухин. - М. : Альварес Пабли-шинг, 2004. - 439 с.
5. Пальчик, А. Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных / А. Б. Пальчик, Н. П. Шабалов. - М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 253 с.
6. Понятишин, А. Е. Электроэнцефалография в неонатальной неврологии / А. Е. Понятишин, А. Б. Пальчик. - СПб. : SOTIS, 2010. - 172 с.
7. Ben-Ari, Y. Effects of seizures on developmental processes in the immature brain / Y. Ben-Ari, G. Holmes // Lancet Neurol. - 2006. -№ 5. - Р.1055-1063.
8. Bergman, I. Outcome in neonates with convulsions treated in an intensive care unit / I. Bergman // Ann. Neurol. - 1983. -№ 14. - Р. 642-647.
9. Booth, D. Anticonvulsants for neonates with seizures / D. Booth, D. Evans // Cochrane Database Syst Rev. - 2004.
10. Boylan, G. Phenobarbitone, neonatal seizures, and video-EEG./ G. Boylan // G. Arch. Dis. Child Fetal. Neonat. Ed. - 2002. -№ 86. - Р. F165-F170.
11. Clansy, R. The exact ictal and interictal duration of electroencephalograph«; neonatal seizures / R. Clansy, A. Ledigo // Epilepsia. -1987. - № 28. - Р. 537-541.
12. Dalla Bernardina, B. Early myoclonic epileptic encephalopathy (EMEE) / B. Dalla Bernardina // Eur. J. Pediatr. - 1983. -№ 140. - Р. 248-252.
13. Engel, J. Report of the ILAE classification core group / J. Engel // Epilepsia. - 2006. - № 47. - Р. 1558-1568.
14. Evans, D. Neonatal seizures / D. Evans, M. Levene // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. - 1998. - № 78. - P. F70-F75.
15. Ferriero, D. Neonatal brain injury / D. Ferriero // New Engl. J. Med. - 2004. - № 351. - P. 1985-1995.
16. Hellstrom- Westas, L. Low risk recurrence after early withdrawal of antiepileptic treatment in the neonatal period / L. Hellstrom-Westas // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. - 1995. - № 72. -P. F97-F101.
17. Holmes, G. Consequences of neonatal seizures in the rat: morphological and behavioral effects / G. Holmes // Ann. Neurol. -1998. - № 44. - P. 845-857.
18. Holmes, G. New concepts in neonatal seizures / G. Holmes // Neuroreport. - 2002. - № 13. - P. 3-8.
19. Gal, P. Valproic acid efficacy, toxicity, and pharmacokinetics in neonate with intractable seizures / P. Gal // Neurology. - 1988. -№ 38. - P. 467-471.
20. Gilman, J. Rapid sequential phenobarbital treatment of neonatal seizures / J. Gilman // Pediatrics. - 1989. - № 83. - P. 674-678.
21. Kahle, K. The bumetanide-sensitive Na-K-2Cl cotransporter NKCC1 as a potential target of novel mechanism-based treatment strategy for neonatal seizures / K. Kahle, K. Staley // Neurosurg Focus. -2008. - № 25. - P. 1-8.
22. Kato, M. Clinical spectrum of Ohtahara syndrome caused by STXBP1 mutation / M. Kato, H. Saitsu // 28 International Epilepsy Congress. - Budapest, 2009. - P. 124.
23. Koenigsberger, R. Neonatal seizures / R. Koenigsberger // International Pediatrics. - 1999. - № 14. - P. 204-207.
24. Laroia, N. Current controversies in diagnosis and management of neonatal seizures / N. Laroia // Indian Pediatrics. - 2000. - № 37. -P. 367-372.
25. Latini, G. Status epilepticus and neurodevelopment outcome at 2 years of age in an extremely low weight infant / G. Latini // Biol. Neonate. - 2004. - № 85. - P. 68-72.
26. Lombroso, C. Neonatal seizures: gaps between the laboratory and the clinic / C. Lombroso // Epilepsia. - 2007. - № 48. -P. 83-106.
27. McBride, M. Electrographic seizures in neonates correlate with poor neurodevelopment outcome / M. McBride, N. Laroia, R. Guillet // Neurology. - 2000. - № 55. - P. 506-513.
28. Mizrahi, E. Characterization and classification of neonatal seizures / E. Mizrahi, P. Kellaway // Neurology. - 1987. - № 37. -P. 1837-1844.
29. Mizrahi, E. Neonatal seizures: earl-onset seizures syndromes and their consequences for development / E. Mizrahi, R. Clancy // Ment. Retard. Dev. Res. Rev. - 2000. - № 6. - P. 220-241.
30. Mizrahi, E. Atlas of neonatal EEG / E. Mizrahi, R. Hrachovy, P. Kellaway. - 3-d ed. - Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
31. Mizrahi, E. Symptomatic neonatal seizures / E. Mizrahi, K. Watanabe // Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. - 4-th ed. / eds by J. Roger . - Un. Kingdom: John Libbey & Co Ltd, 2005. - P. 17-38.
32. Ohtahara, S. Epileptic encephalopathies in early infancy with suppression-burst / S. Ohtahara, Y. Yamatogi // J. Clin Neurophysiol. -2003. - № 20. - P. 398-407.
33. Patrizi, S. Neonatal seizures: characteristic of EEG ictal activity in preterm and fullterm infants / S. Patrizi // Brain. Dev. - 2003. -№ 25. - P. 427-437.
34. Perlman, J. Seizures in preterm infant: effects on cerebral blood flow velocity, intracranial pressure, and arterial blood pressure / J. Perlman, J. Volpe // J. Pediatr. - 1983. - № 102. - P. 288-293.
35. Rennie, J. Neonatal seizures / J. Rennie // Eur. J. Pediatr. -1997. - № 156. - P. 83-87.
36. Ronen, G. Long-term prognosis in children with neonatal seizures / G. Ronen, D. Buckley, S. Penney // Neurology. - 2007. -№ 69. - P. 1816-1822.
37. Sancar, R. Neonatal seizures: after all of these years we still love what doesn"t work / R. Sancar, M. Painter // Neurology. - 2005. -№ 64. - P. 776-777.
38. Scher, M. Controversies regarding neonatal seizure recognition / M. Scher // Epileptic Dis. - 2002. - № 4. - P. 139-158.
39. Scher, M. Prenatal contributions to epilepsy: lessons from the bedside / M. Scher // Epileptic Dis. - 2003. - № 5. - P. 77-91.
40. Sheth, R. Electroencephalogram confirmatory rate in neonatal seizures / R. Scher // Pediatr Neur. - 1999. - № 20. - P. 27-30.
41. Silverstein, F. Neonatal seizures / F. Silverstein, F. Jensen // Ann. Neurol. - 2007. - № 62. - P. 112-120.
42. Stafstrom, C. Neurobiological mechanisms of developmental epilepsy: translating experimental findings into clinical application / C. Stafstrom // Semin. Pediatr. Neurol. - 2007. - № 14. - P. 164-172.
43. Sulzbacher, S. Late cognitive effects of early treatment with Phenobarbital / S. Sulzbacher // Clin. Pediatr. - 1999. - № 38. -P. 387-394.
44. Turanli, G. Benign neonatal sleep myoclonus mimicking status epilepticus / G. Turanli // J. Child. Neurol. - 2004. - № 19. - P. 62-63.
45. Udani, V. Long-term prognosis of neonatal seizures-where are we? / V. Udani // Indian Pediatr. - 2008. - № 45. - P. 739-741.
46. Verroti, A. New trends in neonatal seizures / A. Verroti, G. Latini, P. Cicioni // J. Pediatr. Neurol. - 2004. - № 2. - P. 191-197.
47. Volpe, J. Neonatal seizures: current concepts and revised classification / J. Volpe // Pediatrics. - 1989. - № 84. - P. 422-428.
48. Volpe, J. Neurology of the newborn / J. Volpe. - 5-th. ed. -Philadelphia: WB Saunders Co, 2007.
49. Weiner, S. Neonatal seizures electroclinical dissociation / S. Weiner // Pediatr. Neurol. - 1991. - № 7. - P. 363-368.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_1.jpg" alt=">Неонатальные судороги Зав. Каф. Неонатологии и перинатологии, дмн проф. Чумакова Г.Н.">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_2.jpg" alt=">Задачи лекции Выяснить роль судорог в повреждении мозга новорожденного Научить отличать судорожные и несудорожные"> Задачи лекции Выяснить роль судорог в повреждении мозга новорожденного Научить отличать судорожные и несудорожные пароксизмы Научить диагностировать судорожный синдром и проводить неотложную терапию Обосновать прогноз при судорожном синдроме
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_3.jpg" alt=">Неонатальные судороги – пароксизмальные состояния у новорожденных, проявляющиеся генерализованными или локальными мышечными сокращениями, вегетативно-висцеральными"> Неонатальные судороги – пароксизмальные состояния у новорожденных, проявляющиеся генерализованными или локальными мышечными сокращениями, вегетативно-висцеральными нарушениями, а также – имитацией безусловных двигательных автоматизмов, сопровождающиеся специфическими изменениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в приступный период по типу пик-волны или медленно-волновой активности.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_4.jpg" alt=">Неонатальные судороги – полиэтиологический клинический синдром, отражающий ранние церебральные нарушения. Более 90% - симптоматические"> Неонатальные судороги – полиэтиологический клинический синдром, отражающий ранние церебральные нарушения. Более 90% - симптоматические Менее 10% случаев - наследственно детерминированные (идиопатические) судороги.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_5.jpg" alt=">Частота 1,1–16 на 1000 новорожденных. У недоношенных детей (32–36 нед) частота неонатальных судорог 1,6–8%,"> Частота 1,1–16 на 1000 новорожденных. У недоношенных детей (32–36 нед) частота неонатальных судорог 1,6–8%, При экстремально низкой массе тела (меньше 31 нед) – около 20%. Неонатальные судороги в 1,5–2 раза чаще наблюдаются у мальчиков
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_6.jpg" alt=">Нарушение синхронизации активации и деполяризации нейронов Судорожный биоэлектрический разряд Нейрофизиология">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_7.jpg" alt=">Ингибирующие постсинаптические потенциалы Нет дифференцированной дендритной системы Слабая миелинизация аксонов Незрелый мозг Ограничение распространения"> Ингибирующие постсинаптические потенциалы Нет дифференцированной дендритной системы Слабая миелинизация аксонов Незрелый мозг Ограничение распространения фокальной электрической активности
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_8.jpg" alt=">ПОВТОРНЫЕ СУДОРОГИ Гиповентиляция или апноэ АД АТФ АДФ Освобождения АВК РО2 РСО2 КСК Церебрального"> ПОВТОРНЫЕ СУДОРОГИ Гиповентиляция или апноэ АД АТФ АДФ Освобождения АВК РО2 РСО2 КСК Церебрального кровотока ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА Лактат Мозговой кровоток кровотечение Глюкоза мозга Захвата АКВ Глюта- мата гликолиза КСК – кардио- сосудистый колапс АКВ – аминокислоты возбуждения
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_9.jpg" alt=">Международная классификация неонатальных судорог (2002) (по клинической картине) 2. Клонические судороги 3. Фрагментарные"> Международная классификация неонатальных судорог (2002) (по клинической картине) 2. Клонические судороги 3. Фрагментарные судороги (атипичные, абортивные, стертые) 4. Миоклонические судороги 5. ЭЭГ-позитивные неонатальные судороги 1. Тонические судороги
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_10.jpg" alt=">Варианты судорог у новорожденных: (по локализации проявлений) Фокальные Генерализованные Мультифокальные">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_11.jpg" alt=">Международная классификация неонатальных судорог (2002) 1. Тонические судороги: а) фокальные; б) генерализованные; 2. Клонические"> Международная классификация неонатальных судорог (2002) 1. Тонические судороги: а) фокальные; б) генерализованные; 2. Клонические судороги: а) фокальные; б) мультифокальные; в) генерализованные (билатеральные);
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_12.jpg" alt=">3. Фрагментарные (атипичные, абортивные, стертые) судороги (судорожные эквиваленты): а) моторные; б) офтальмические; в) апноэ;"> 3. Фрагментарные (атипичные, абортивные, стертые) судороги (судорожные эквиваленты): а) моторные; б) офтальмические; в) апноэ; 4. Миоклонические судороги: а) фокальные; б) генерализованные; Международная классификация неонатальных судорог (2002)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_13.jpg" alt=">5. ЭЭГ-позитивные неонатальные судороги (клинические проявления отсутствуют, на ЭЭГ выявляется специфическая судорожная активность). Международная"> 5. ЭЭГ-позитивные неонатальные судороги (клинические проявления отсутствуют, на ЭЭГ выявляется специфическая судорожная активность). Международная классификация неонатальных судорог (2002)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_14.jpg" alt=">1. Тонические – генерализованные, фокальные поза децеребрации, м.б. нарушение ритма дыхания, глазные движения, диффузный"> 1. Тонические – генерализованные, фокальные поза децеребрации, м.б. нарушение ритма дыхания, глазные движения, диффузный цианоз или гиперемия кожи возникают: в остром периоде гипоксически-ишемической энцефалопатии, при массивных церебральных кровоизлияниях, при врожденных аномалиях мозга, при билирубиновой интоксикации. на ЭЭГ во время приступа специфическая (типа медленно-волновой) активность
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_15.jpg" alt=">2.Клонические – ритмичные мышечные подергивания отдельных частей туловища, лица и конечностей с частотой 1–8"> 2.Клонические – ритмичные мышечные подергивания отдельных частей туловища, лица и конечностей с частотой 1–8 сокращений в секунду. Имеют корковый генез и в момент приступа сопровождаются специфическими диффузными изменениями на ЭЭГ, по типу пик-волны. В межприступном перироде ЭЭГ может быть интактной. Причины определяют клинические проявления клонических судорог
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_16.jpg" alt=">Фокальные клонические неонатальные судороги чаще возникают при структурных изменениях в пределах одногополушария: фокальные инфаркты"> Фокальные клонические неонатальные судороги чаще возникают при структурных изменениях в пределах одногополушария: фокальные инфаркты мозга, церебральные очаговые кровоизлияния, врожденные артериовенозные мальформации, опухоли, абсцессы
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_17.jpg" alt=">Мультифокальные клонические неонатальные судороги возникают у новорожденных с диффузной судорожной активностью коры головного мозга"> Мультифокальные клонические неонатальные судороги возникают у новорожденных с диффузной судорожной активностью коры головного мозга и чаще наблюдаются: при метаболических нарушениях (гипокальциемия, гипогликемия, низкий уровень пиридоксина в плазме крови и др.) при диффузных корковых дисплазиях (микрополигирия, поликистоз и др.), в восстановительном периоде гипо- ксически-ишемической энцефалопатии.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_18.jpg" alt=">Генерализованные (билатеральные) клонические неонатальные судороги- симметричные судороги конечностей, протекающие с потерей сознания, нарушением ритма"> Генерализованные (билатеральные) клонические неонатальные судороги- симметричные судороги конечностей, протекающие с потерей сознания, нарушением ритма дыхания, цианозом, гиперсаливацией при ЭЭГ-мониторинге установлено, что в 95% случаев фокальные клонические неонатальные судороги трансформируются в билатеральные. обычно наблюдаются у доношенных детей как с диффузными, так и очаговыми поражениями мозга.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_19.jpg" alt=">3. Субтильные (раннее созревание гипокампа) типичные моторные неонатальные судороги - имитируют асимметричный шейно-тонический"> 3. Субтильные (раннее созревание гипокампа) типичные моторные неонатальные судороги - имитируют асимметричный шейно-тонический рефлекс (АШТР), «плавающие» движения рук, «педалирование» стоп, сосательные движения губ, стереотипные высовывания и сосание языка (оперкулярные пароксизмы). Могут протекать с потерей сознания, апноэ или диффузным цианозом. На ЭЭГ во время приступа выявляются специфические изменения по типу пик-волна.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_20.jpg" alt="> офтальмические (глазодвигательные) неонатальные судороги Приступы горизонтального нистагма, стереотипные пароксизмы тонической девиации глазных яблок"> офтальмические (глазодвигательные) неонатальные судороги Приступы горизонтального нистагма, стереотипные пароксизмы тонической девиации глазных яблок и их движения по типу симптомов «заходящего или восходящего солнца»; могут сочетаться с потерей сознания, апноэ или цианозом. При проведении ЭЭГ во время приступа выявляется патологическая судорожная активность. 3. Субтильные (раннее созревание гипокампа)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_21.jpg" alt="> атипичные неонатальные судороги, проявляются кратковременной потерей сознания (неонатальные абсансы), особенно трудны для диагностики."> атипичные неонатальные судороги, проявляются кратковременной потерей сознания (неонатальные абсансы), особенно трудны для диагностики. Обычно эти приступы (абсансы, petit mal) свойственны детям 3–5 лет при абсанс-эпилепсии (пикнолепсии), у новорожденнных диагностируются только при проведении ЭЭГ-мониторинга в течение суток. 3. Субтильные (раннее созревание гипокампа)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_22.jpg" alt="> эпилептические неонатальные апноэ – Клиническая картина проявляется кратковременными эпизодами задержки дыхания без явлений"> эпилептические неонатальные апноэ – Клиническая картина проявляется кратковременными эпизодами задержки дыхания без явлений брадикардии. ЭЭГ во время приступа - специфическая медленно-волновая активность или пик- волны, исходящие из глубинных (иногда стволовых) структур мозга. Причина: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, аномалии мозга, метаболические и токсико-метаболические нарушения, реже – церебральные кровоизлияния и нейроинфекции. 3. Субтильные (раннее созревание гипокампа)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_23.jpg" alt=">4.Миоклонические – Быстрые, короткие мышечные спазмы, вздрагивания. Предвестник инфантильных спазмов. На ЭЭГ - специфические"> 4.Миоклонические – Быстрые, короткие мышечные спазмы, вздрагивания. Предвестник инфантильных спазмов. На ЭЭГ - специфические изменения по типу гиперсинхронизированной медленно-волновой высокоамплитудной активности (гипсаритмии), как во время приступов, так и между ними.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_24.jpg" alt=">в тяжелых случаях гипоксически-ишемической энцефалопатии, при церебральных аномалиях – агенезии мозолистого тела и прозрачной"> в тяжелых случаях гипоксически-ишемической энцефалопатии, при церебральных аномалиях – агенезии мозолистого тела и прозрачной перегородки (синдром Айкарди), микрополигирии и др., при наследственных болезнях обмена веществ при наследственно-дегенеративных заболеваниях ЦНС. Это – клиническая манифестация эпилептических младенческих синдромов – West, Lennox–Gaustaut’s, миоклонической эпилептической энцефалопатии. 4.Миоклонические –
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_25.jpg" alt="> аксиальные миоклонические неонатальные судороги – молниеносное сгибание головы и шеи типа «клевков», «кивков»"> аксиальные миоклонические неонатальные судороги – молниеносное сгибание головы и шеи типа «клевков», «кивков» с частотой 1–8 приступов в секунду, иногда с вегетативно-висцеральными нарушениями, расширением зрачков; 4.Миоклонические – фокальные, мультифокальные
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_26.jpg" alt="> миоклонические неонатальные судороги конечностей - ритмичные быстрые симметричные сгибания конечностей, чаще рук, с"> миоклонические неонатальные судороги конечностей - ритмичные быстрые симметричные сгибания конечностей, чаще рук, с частотой 1 приступ в сек или 1–2 приступа в 10 сек. Часто имитируют спонтанный рефлекс Моро, обычно – только его первую фазу. Однако рефлекс Моро всегда имеет провоцирующий фактор (звуковой, тактильный и др.), миоклонические судороги возникают спонтанно; 4.Миоклонические – фокальные, мультифокальные
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_27.jpg" alt="> смешанные миоклонические неонатальные судороги – сочетание «клевков» с флексорным сгибанием или разгибанием конечностей."> смешанные миоклонические неонатальные судороги – сочетание «клевков» с флексорным сгибанием или разгибанием конечностей. 4.Миоклонические – фокальные, мультифокальные
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_28.jpg" alt=">Основные вопросы при ведении детей с двигательными пароксизмами 1. Являются ли пароксизмы судорогами. 2."> Основные вопросы при ведении детей с двигательными пароксизмами 1. Являются ли пароксизмы судорогами. 2. Какова причина судорог? 3. Как лечить? 4. Определить прогноз.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_29.jpg" alt=">">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_30.jpg" alt=">Несудорожные пароксизмы «судорожная готовность» - проявления высокой нервнорефлекторной возбудимости (беспокойное поведение, раздраженный крик, тремор"> Несудорожные пароксизмы «судорожная готовность» - проявления высокой нервнорефлекторной возбудимости (беспокойное поведение, раздраженный крик, тремор различной амплитуды, вздрагивание при действии внешних раздражителей). Тремор носит рефлекторный функциональный характер и обусловлен реакцией красных ядер на вестибулярную нагрузку («рубральный тремор»). При изменении положения ребенка или пассивном сгибании конечностей, рубральный тремор сразу прекращается.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_31.jpg" alt=">Децеребрационная позотоническая установка - активация ретикулоспинальных путей. Наиболее часто децеребрационная ригидность возникает при сдавлении"> Децеребрационная позотоническая установка - активация ретикулоспинальных путей. Наиболее часто децеребрационная ригидность возникает при сдавлении среднего мозга при повышении внутричерепного давления и обычно сочетается с глазодвигательными симптомами (Грефе, «заходящего солнца»), а также с нарушением ритма дыхания в виде бради- и тахипноэ. При изменении положения ребенка (реакция вестибулярного аппарата) тоническое напряжение мышц усиливается или уменьшается Несудорожные пароксизмы
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_32.jpg" alt=">Офтальмические бессудорожные феномены - нистагм, фиксированный взор, девиация глазных яблок, различные виды косоглазия, симптомы"> Офтальмические бессудорожные феномены - нистагм, фиксированный взор, девиация глазных яблок, различные виды косоглазия, симптомы Грефе и «заходящего солнца», опсоклонус. Если не сопровождаются нарушени ем ритма дыхания, сердечной деятельности, изменением цвета кожных покровов и специфическими двигательными реакциями (застывания, вздрагивания и др.). Опсоклонус, феномен «танцующих глаз» - стремительное подергивание глазных яблок в разные стороны, усиливающееся при звуковом раздражении. Опсоклонус обычно наблюда- ется при неонатальных формах дегенеративных заболеваний ЦНС. Несудорожные пароксизмы
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_33.jpg" alt=">Апноэ при незрелости регуляции дыхательного центра (у недоношенных) у доношенного ребенка, м.б. бронхообструктивные состояния,"> Апноэ при незрелости регуляции дыхательного центра (у недоношенных) у доношенного ребенка, м.б. бронхообструктивные состояния, инфекции, сердечно-сосудистые расстройства, надпочечниковая недостаточность, гипогликемия и электролитный дисбаланс. При несудорожном апноэ более 60 с м.б. цианоз и брадикардия Несудорожные пароксизмы
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_34.jpg" alt=">Синдром гиперэксплексии –проявляется высокой двигательной реактивностью, возникающей только на провокацию. На слуховой, тактильный или"> Синдром гиперэксплексии –проявляется высокой двигательной реактивностью, возникающей только на провокацию. На слуховой, тактильный или световой раздражитель возникает резкое тоническое напряжение мышц-разгибателей, переразгибание головы, застывание взора длительностью несколько секунд. Причина – наследственно обусловленная высокая реактивность подкорковых образований (бугры четверохолмия) головного мозга на любой сенсорный стимул. Несудорожные пароксизмы
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_35.jpg" alt=">«Доброкачественный миоклонус сна» Возникает во время сна, в виде мышечных сокращений рук (двусторонних, синхронных)"> «Доброкачественный миоклонус сна» Возникает во время сна, в виде мышечных сокращений рук (двусторонних, синхронных) по типу «взмаха крыльев». Общее состояние ребенка удовлетворительное, поведение в периоды бодрствования соответствует возрасту. ЭЭГ- проводимая во время естественного сна не имеет отклонений от возрастных норм. Специфического лечения при «доброкачественном миоклонусе сна» у новорожденных не требуется, прогноз для дальнейшего психомоторного развития благоприятный. Несудорожные пароксизмы
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_36.jpg" alt=">Группы судорожных состояний неонатального периода: симптоматические неонатальные судороги; идиопатические неонатальные судороги;"> Группы судорожных состояний неонатального периода: симптоматические неонатальные судороги; идиопатические неонатальные судороги; эпилепсия и эпилептические синдромы детского возраста, дебютирующие в неонатальном периоде.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_37.jpg" alt=">Неонатльные судороги – преимущественно симптоматические!">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_38.jpg" alt=">Основные причины симптоматических судорог у новорожденных: 1. Гипоксически-травматическое поражение мозга 2. Метаболические нарушения 3."> Основные причины симптоматических судорог у новорожденных: 1. Гипоксически-травматическое поражение мозга 2. Метаболические нарушения 3. Внутричерепные инфекции 4. Дизгенезия мозга 5. Синдром абстиненции
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_39.jpg" alt=">Реализация факторов риска в первые 48 часов жизни">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_40.jpg" alt=">Дифференциальный диагноз неонатальных симптоматических судорог 1. Судороги, обусловленные внутриутробной и перинатальной инфекцией: TORCH-инфекции; Сепсис,"> Дифференциальный диагноз неонатальных симптоматических судорог 1. Судороги, обусловленные внутриутробной и перинатальной инфекцией: TORCH-инфекции; Сепсис, бактериальный менингит; Простой герпес.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_41.jpg" alt=">Гипоксически-травматические церебральные расстройства: - Церебральная ишемия 2 -3 ст Внутричерепные кровоизлияния Тромбоз сосудов мозга">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_42.jpg" alt=">3. Метаболические расстройства: Неонатальная гипогликемия Неонатальная гипокальциемия Неонатальная гипомагниемия Абстинентный синдром">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_43.jpg" alt=">Врожденные болезни обмена веществ: - фруктозный дизметаболизм; - нарушения ганглиозидов; - глициновая энцефалопатия; -"> Врожденные болезни обмена веществ: - фруктозный дизметаболизм; - нарушения ганглиозидов; - глициновая энцефалопатия; - дефицит гликоген-синтетазы; - болезнь мочи «кленового сиропа»; - кетотическая гиперглицинемия; - нарушения мочевого цикла.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_44.jpg" alt=">4. Генетические и врожденные дефекты: Потеря пигмента Пиридоксин-зависимые состояния Аномалии развития мозга">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_45.jpg" alt=">Предполагаемые причины неонатальных судорог по времени их возникновения. Первые сутки жизни. Инфекция (сепсис, бактериальный"> Предполагаемые причины неонатальных судорог по времени их возникновения. Первые сутки жизни. Инфекция (сепсис, бактериальный менингит, TORCH-инфекция) Гипоксия или травма (субарахноидальные кровоизлияния, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, внутрижелудочковые кровоизлияния, разрыв мозжечкового намета) Метаболические нарушения (пиридоксин-зависимые и гипогликемические состояния) Прием лекарственных средств (чаще в первые 12 часов)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_46.jpg" alt=">Вторые - третьи сутки жизни. Инфекция (сепсис, бактериальный менингит) Мозговые кровоизлияния (субдуральные и субарахноидальные"> Вторые - третьи сутки жизни. Инфекция (сепсис, бактериальный менингит) Мозговые кровоизлияния (субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния, церебральные инфаркты, внутримозговые кровоизлияния, перивентрикулярные-внутрижелудочковые кровоизлияния) Наследственные болезни обмена веществ (глициновая энцефалопатия, недостаточность гликоген-синтетазы, гипопаратиреоидизм, потеря пигмента, церебральный дисгенез, нарушения мочевого цикла) Синдром отмены лекарств
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_47.jpg" alt=">Третьи сутки - первая неделя жизни. Метаболические нарушения (гипопаратиреоидизм, пищевая гипокальциемия, нарушения мочевого цикла)"> Третьи сутки - первая неделя жизни. Метаболические нарушения (гипопаратиреоидизм, пищевая гипокальциемия, нарушения мочевого цикла) Мозговые кровоизлияния (внутримозговые кровоизлияния, церебральные инфаркты) Наследственная патология (церебральный дисгенез, семейная склонность к неонатальным судорогам) Билирубиновая энцефалопатия
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_48.jpg" alt=">После первой недели жизни. Метаболические нарушения (гипопаратиреоидизм, дисметаболические нарушения фруктозы, кетотическая гиперглицинемия, болезнь «кленового"> После первой недели жизни. Метаболические нарушения (гипопаратиреоидизм, дисметаболические нарушения фруктозы, кетотическая гиперглицинемия, болезнь «кленового сиропа» мочи, нарушения мочевого цикла) Герпетический энцефалит Церебральный дисгенез
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_49.jpg" alt=">Диагностические мероприятия Рутинные Специальные">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_50.jpg" alt=">">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_51.jpg" alt=">">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_52.jpg" alt=">ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, выпуск Х, Москва, 2009 Противосудорожные препараты"> ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, выпуск Х, Москва, 2009 Противосудорожные препараты рекомендуется назначать при наличии > 3 эпизодов кратковременных судорог в течении часа или одного эпизода > 3 мин.(?)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_53.jpg" alt=">ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, выпуск Х, Москва, 2009)"> ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, выпуск Х, Москва, 2009) 1) седуксен (диазепам, сибазон) - в/в 0,04 - 0,1 мл/ кг 0,5 % раствора
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_54.jpg" alt=">При неэффективности (1) 2) тиопентал натрия 5мг/кг в/в струйно, затем 2,5 – 1 мг/кг/час."> При неэффективности (1) 2) тиопентал натрия 5мг/кг в/в струйно, затем 2,5 – 1 мг/кг/час. Побочные эффекты: падение АД, нарушение внутрисердечной проводимости, гипотермия, конкурентное торможение метаболизма билирубина ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты:
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_55.jpg" alt=">ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты: 3) Поддерживающая терапия антиконвульсантами - фенобарбитал per os 3-5 мг/кг/сутки"> ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты: 3) Поддерживающая терапия антиконвульсантами - фенобарбитал per os 3-5 мг/кг/сутки – в два приема на 2 – 3 недели (?)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_56.jpg" alt=">Что определяет продолжительность противосудорожной терапии? Неврологический осмотр Этиология судорожных пароксизмов Данные ЭЭГ">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_57.jpg" alt=">При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция: 1. Гипокальциемия (уровень общего кальция">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_58.jpg" alt=">2. Гипомагниемия (часто сочетается с гипокальциемией). Критический уровень магния -0,5 ммоль/л. Для в/в введения"> 2. Гипомагниемия (часто сочетается с гипокальциемией). Критический уровень магния -0,5 ммоль/л. Для в/в введения 25 % р-р магния сульфата разводят до 1 % концентрации 10 % глюкозой и вводят медленно (1 мл/мин) 6-10 мл 1 % раствора. Осложнения от в/в введения - угнетение дыхания, брадикардия. При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция:
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_59.jpg" alt=">3. Гипогликемия Диагноз устанавливают при уровне глюкозы в крови доношенного ребенка менее 2,6 ммоль/л."> 3. Гипогликемия Диагноз устанавливают при уровне глюкозы в крови доношенного ребенка менее 2,6 ммоль/л. Для снятия судорожного синдрома вводят внутривенно: в/в 10% р-р глюкозы 2 мл/кг в течение 1 минуты, затем 1 мл/мин, затем переходят на в/в капельную инфузию 10% раствора глюкозы со скоростью 5 мл/кг в час. При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция:
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_60.jpg" alt=">4. Пиридоксин-зависимые судороги: в/в или в/м 50-100 мг витамина В6, т.е. 1-2 мл 5%"> 4. Пиридоксин-зависимые судороги: в/в или в/м 50-100 мг витамина В6, т.е. 1-2 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида. При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция:
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_61.jpg" alt=">Частота благоприятного прогноза неонатальных судорог разной этиологии Прогноз благоприятен для 80-90-100% новорожденных при: субарахноидальных"> Частота благоприятного прогноза неонатальных судорог разной этиологии Прогноз благоприятен для 80-90-100% новорожденных при: субарахноидальных кровоизлияниях гипокальциемии с поздним началом лекарственных воздействиях семейных доброкачественных судорогах
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_62.jpg" alt=">Прогноз благоприятен для 50-60% новорожденных при: гипоксически-ишемической энцефалопатии инфаркте мозга гипогликемии гипокальциемии с ранним"> Прогноз благоприятен для 50-60% новорожденных при: гипоксически-ишемической энцефалопатии инфаркте мозга гипогликемии гипокальциемии с ранним началом гипомагнезиемии гипонатриемии гипернатриемии
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_63.jpg" alt=">Прогноз благоприятен для 10-20% детей при: врожденных нарушениях обмена, внутричерепных инфекциях.">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_64.jpg" alt=">Прогноз при различных вариантах судорог Фокальные и мультифокальные клонические судороги более благоприятные чем субтильные,"> Прогноз при различных вариантах судорог Фокальные и мультифокальные клонические судороги более благоприятные чем субтильные, миоклонические и тонические
Судороги - самое частое проявление поражения ЦНС в детском возрасте. Считается, что до 2/3 судорожных припадков у детей приходятся на первые 3 года жизни. Этапы развития (созревания) ЦНС оказывают выраженное влияние на электроэнцефалографические и клинические особенности проявлений судорог у детей. Если у новорожденного ребенка, перенесшего гипоксически-ишемическое поражение нервной системы, могут изначально манифестировать многоочаговые клонические судороги, то к полугодовалому возрасту они могут трансформироваться в инфантильные спазмы (с характерным ЭЭГ-паттерном по типу так называемой гипсаритмии), а к 2 годам приобрести вид миоклонических приступов, атипичных абсансов и/или генерализованных тоникоклонических судорог.
Подобная эволюция судорожного синдрома не является редкостью в практике детских неврологов. В этой связи целесообразно отдельно рассматривать судороги у детей в различные периоды жизни:
* новорожденности;
* 1-го года;
* раннего возраста;
* последующей жизни.
Не имея возможности в формате одной работы коснуться всех аспектов многообразия проявлений судорожных синдромов в детском возрасте, а также отразить особенности терапии в различных клинических ситуациях, ниже мы представим их основные возрастные отличия.. При описании терапевтических подходов мы коснемся в первую очередь некоторых особенностей лечения пароксизмальных приступов у детей неонатального периода развития, грудного и раннего возраста.
Этиология и патогенез
К возникновению судорог может приводить ряд многочисленных эндогенных и экзогенных факторов. К ним относятся:
* инфекции;
* интоксикации;
* травмы;
* заболевания ЦНС;
* метаболические дефекты;
* генетическая предрасположенность и т.д.
Судороги являются типичным проявлением эпилепсии, но их наличие далеко не всегда свидетельствует об этом заболевании. Поэтому в данной статье мы остановимся преимущественно на описании судорог и эпилептического, и неэпилептического генеза. Причиной развития судорожных состояний могут служить гипоксия, нарушения микроциркуляции, а также геморрагические проявления.
Патогенез судорожных состояний определяется их этиологией (которая, как указывалось выше, мультифакториальна), поэтому он достаточно сложен и неоднозначен у детей любого возраста. В ряде случаев в патогенезе судорог задействован целый комплекс патофизиологических механизмов.
Точные патогенетические механизмы судорог неизвестны. Тем не менее в их развитии имеет значение ряд нейрофизиологических факторов. Во-первых, для инициации судорожного приступа требуется наличие группы нейронов, способных к генерации выраженного взрывного разряда, а также ГАМКергическая система ингибиторов. Передача судорожного разряда находится в зависимости от эксайтоторных (возбуждающих) глутаматергических синапсов. Имеется подтверждение тому обстоятельству, что эксайтоторные аминокислотные нейтротрансмиттеры (глутамат, аспартат) вызывают раздражение нейронов, воздействуя на специфические клеточные рецепторы. Судороги могут исходить из регионов смерти нейронов, а сами эти регионы - способствовать развитию новых сверхвозбудимых синапсов, вызывающих пароксизмы. В частности, повреждения в височных долях (при медленно растущих глиомах, гамартомах, глиозе и артериовенозных мальформациях) вызывают судорожную активность, а при хирургическом удалении аномальной ткани судороги прекращаются.
В настоящее время рассматривается также гипотеза о существовании так называемого кайндлинг-феномена (от англ. "kindling" - возгорание) и его роли в формировании (или стабилизации) очага патологической активности при постоянной стимуляции дофаминергических центров лимбической системы под воздействием психоактивных веществ и иных факторов.
Предполагается, что рецидивирующая судорожная активность с поражением височных долей головного мозга может вызывать судороги в контрлатеральной интактной височной доле посредством передачи стимула через мозолистое тело.
Черное вещество мозга (substantia nigra) играет интегральную роль в развитии генерализованных судорожных припадков. Предполагается, что функциональная незрелость черного вещества может обладать существенной значимостью в повышенной подверженности судорогам недостаточно зрелого головного мозга. Кроме того, нейроны ГАМК-чувствительных субстратов черного вещества могут и предотвращать судорожную активность, модулируя и регулируя диссеминацию, но не инициацию судорожных пароксизмов.
Судороги у новорожденных
По своим проявлениям в неонатальном периоде судороги у новорожденных бывают следующими:
* малые (или минимальные) судороги (отмечается судорожная активность при отсутствии тонических и клонических движений конечностей: апноэ (диспноэ), тоническое закатывание глаз, подергивание и дрожание век, слюнотечение, судорожное сосание и "пожевывание");
* многоочаговые (мультифокальные) клонические судороги (мигрирующие);
* очаговые (фокальные) клонические;
* тонические;
* миоклонические.
При неонатальных судорогах значение придается фактическому возрасту ребенка. Так, в 1-2-й день жизни судороги чаще бывают обусловлены перинатальными нарушениями (родовая травма, перенесенная гипоксия, внутричерепные кровоизлияния). Менее частыми состояниями в первые 48 часов жизни являются: синдром отмены наркотиков, так называемая пиридоксиновая зависимость, врожденные нарушения обмена веществ. Иногда имеет место случайное введение в скальп ребенку анестетика, назначаемого его матери во время схваток с целью обезболивания родов.
На 3-й день жизни наиболее частой причиной судорог у новорожденных является гипогликемия, а на 4-й день и далее (на протяжении неонатального периода) - инфекции. Чаще речь идет о генерализованных вариантах инфекций, например сепсисе и/или менингите, а также таких врожденных инфекциях, как краснуха, токсоплазмоз, цитомегалия, герпес и т.д. Другими причинами судорог в этом возрасте служат гипокальциемия, гипо- или гипернатриемия, гипомагниемия. Значительно реже встречаются ядерная желтуха и столбняк, а также врожденные нарушения развития (например, артериовенозная фистула и др.) или порэнцефалия.
Судороги при перинатальных нарушениях - следствие аноксии с отеком головного мозга при родовой травме. Недоношенным новорожденным больше свойственны микрокровоизлияния, а доношенным - массивные. При микрокровоизлияниях (внутричерепных) судороги в виде тонических спазмов (которым предшествуют клонические подергивания), развиваются в 1-й день жизни. При массивных кровоизлияниях они обычно регистрируются между 2-м и 7-м днями. Такие судороги чаще носят односторонний характер.
Первые проявления гипокальциемии могут отмечаться с 1-го дня жизни вследствие следующих причин: вскармливание малоадаптированными смесями с избыточным содержанием фосфора, длительный прием фенобарбитала и др. Кроме судорог, проявления гипокальциемии могут включать трепетания, ларингоспазм, тремор, мышечные подергивания, карпопедальный спазм. Между приступами состояние новорожденных не нарушено. Судороги купируют внутривенным введением 5-10 мл 10%-го раствора глюконата кальция.
Гипогликемические судороги отмечаются при респираторном дистресс-синдроме, ядерной желтухе (kernicterus), гликогенозах, гиперплазии надпочечников, задержке внутриутробного развития, синдроме Беквита - Видемана, а также при рождении от матерей с сахарным диабетом. Помимо судорог гипогликемия у новорожденных выражается в треморе, цианозе, мышечных подергиваниях (миоклония), приступах апноэ.
Судороги генерализованные и нейроинфекции отмечаются у новорожденных с гнойным менингитом, сепсисом, при внутричерепных кровоизлияниях (следствие ДВС-синдрома, ишемии-гипоксии головного мозга, при сердечно-сосудистом коллапсе, нарушениях терморегуляции, электролитного баланса, гипогликемии и т.д.).
Столбнячные судороги - редкость в наше время. Появляются на 5-6-й день после рождения, при отсечении пуповины без соблюдения правил антисептики или при инфицировании пупочной ранки и проявляются генерализованной спастичностью (спонтанной или индуцированной внешними раздражителями), а также затрудненным сосанием, напряженностью мышц лица, так называемой сардонической улыбкой.
Судороги при энцефалитах являются результатом внутриутробного инфицирования плода вирусом краснухи, цитомегалии или возбудителем токсоплазмоза, развиваются сразу после рождения. Если инфекционный процесс угас к наступлению родов, судороги могут начаться значительно позже (на 1-м году жизни). При внутриутробном инфицировании вирусом герпеса судорожные проявления энцефалита возникают к концу 1-й недели жизни.
Пиридоксинзависимые судороги развиваются у новорожденных, матери которых длительно получали пиридоксин во время беременности, а также при наследственном дефекте метаболизма (с повышенной потребностью в витамине В6). Между приступами дети беспокойны, реагируют мышечными подергиваниями на внешние раздражения. Эти судороги не поддаются обычному противосудорожному лечению, но назначение пиридоксина в высоких дозах (25 мг/кг/день) быстро приводит к нормализации состояния.
Судороги при синдроме отмены наркотиков могут развиться у новорожденных от матерей-наркоманов, употребляющих тяжелые наркотики (морфин, героин и т.д.). Помимо судорог характерны гиперсаливация и повышенная возбудимость.
Судороги при электролитных нарушениях гипо- и гипернатриемия по причине дегидратации (или ее неправильной коррекции) вызывают манифестные судороги со стойкими неврологическими нарушениями. Гипомагниемию можно заподозрить, если при гипокальциемических судорогах отсутствует эффект от терапии препаратами кальция.
Метаболические нарушения. Их наличие следует заподозрить, если судороги не поддаются стандартной терапии антиконвульсантами.
При галактоземии судороги появляются после кормления. Дополнительными признаками являются иктеричность кожных покровов и гепатоспленомегалия.
Судороги при непереносимости фруктозы наступают на фоне гипогликемии (вплоть до комы) непосредственно сразу после потребления смесей с содержанием сахарозы или тростникового сахара, у детей более старшего возраста - фруктовых и овощных соков и пюре.
Врожденные нарушения аминокислотного обмена, сопровождающиеся (или могущие сопровождаться) судорогами, чрезвычайно многочисленны. Основные их разновидности перечислены ниже.
Болезнь мочи с запахом кленового сиропа (валинолейцинурия) клинически выражается в гипогликемических судорогах в сочетании с плохим сосанием, стойким метаболическим ацидозом, прогрессирующими неврологическими нарушениями, а также запахом кленового сиропа в моче.
Некетотическая гиперглицинемия - следствие недостаточного расщепления глицина. Встречается чаще кетотической. Ее проявлений можно ожидать через 48 часов после рождения в виде икоты и/или срыгиваний, сниженной реакции на внешние раздражения, миоклонических подергиваний. Многоочаговые судороги не поддаются терапии традиционными антиконвульсантами. Заменное переливание крови может непродолжительно улучшить состояние. Исход летальный, среди выживших - умственная отсталость и глубокий неврологический дефицит.
Кетотическая гиперглицинемия (разновидности: пропионовая и метилмалоновая) - наиболее частые нарушения аминокислотного обмена. Они протекают с клинической выраженностью с 1-й недели жизни. Их проявления: метаболический ацидоз, рвота, дегидратация, судороги вследствие метаболических изменений на фоне имеющегося дефицита ферментов. Клинический эффект достигается при использовании адекватной диетотерапии. При метилмалоновой гиперглицинемии введение витамина В12 (в/м) обеспечивает нормальное развитие детей.
Другие органические ацидемии, могущие сопровождаться судорожным синдромом, включают:
* изовалериановую;
* бета-метилкротонилглицинурию;
* 3-гидрокси-2-метилглутаровую ацидурию;
* множественный дефицит карбоксилаз (неонатальная форма болезни);
* дефицит аденилсукцинатлиазы (чаще по завершении неонатального периода);
* дефицит короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы;
* глутаровую ацидурию 2-го типа.
Ряд генетических болезней (дефектов) также зачастую сопровождается судорожными приступами. Пиридоксинзависимые судороги уже рассмотрены выше.
Судороги при синдроме Блоха - Сульцбергера (incontinentia pigmenti), заболевании ЦНС, эктодермы с поражением кожных покровов, глаз, и (впоследствии) зубов. Появляются с 2-3-го дня жизни (обычно односторонние). Болезнь в 20 раз чаще встречается у девочек. Характерны кожные высыпания в виде эритематозной/везикулярной сыпи. Судороги купируются стандартными антиконвульсантами.
Судороги при синдроме Смит - Лемли - Опитц (аутосомно-рецессивном) появляются с 3-го дня жизни вследствие перинатальной гипоксии и структурных нарушений гемисфер и мозжечка. Им сопутствуют летаргия, генерализованное снижение мышечного тонуса, затрудненное дыхание. Фенотипически: выпуклость ноздрей, птоз, крипторхизм, гипоспадия, синдактилия 2-го и 3-го пальцев стоп. Около 20% пациентов не доживает до 12 месяцев.
Врожденные нарушения формирования ЦНС часто сопровождаются судорогами. В их числе:
* артериовенозная фистула;
* врожденная гидроцефалия;
* порэнцефалия;
* микрогирия;
* агенезия мозолистого тела (corpus callosum);
* гидроцефалия и другие виды дисгенезий головного мозга.
Доброкачественные "семейные" неонатальные судороги. При этом состоянии в семейном анамнезе имеются указания на наличие судорог в периоде новорожденности у других членов семьи. Наследуются по аутосомно-доминантному типу, возникают на 3-й день жизни или позже. Судороги самопроизвольно спонтанно купируются (без лечения) через 1-3 недели. Врожденных нарушений метаболизма при этом не выявляется.
Лечение. Новорожденному должен быть обеспечен максимальный покой. По показаниям осуществляется симптоматическое лечение в виде дегидратационной и регидратационной терапии; мероприятия, нацеленные на нормализацию микроциркуляции, а также улучшение тканевого метаболизма и т.д.
Из антиконвульсантов в раннем неонатальном периоде применяют фенобарбитал (0,001-0,005 г/кг), седуксен (диазепам) (1 мг/кг в/в или в/м), ГОМК (до 50 мг/кг). Впоследствии новорожденным назначают фенобарбитал (0,001-0,005 г/кг в 2-3 приема).
При недостаточной эффективности лечения может использоваться противосудорожная смесь, включающая фенобарбитал, дифенин (0,003-0,005 г), папаверин (0,001-0,005 г), буру (0,03-0,05 г), кальция глюконат (0,01-0,05 г), назначаемая 2-3 раза в день.
При малых и стволовых судорогах названную смесь чередуют с радедормом (0,00012 г 1-2 раза в день). При резистентности к лечению прибегают к назначению вальпроатов и/или клоназепама.
Судороги у детей первого года жизни
У детей старше 1 месяца чаще встречаются следующие разновидности судорог:
1. Первично-генерализованные (тоникоклонические, по типу grand mal). Для них характерна тоническая фаза продолжительностью менее 1 минуты, с закатыванием глаз вверх. При этом снижается газообмен (вследствие тонического сокращения дыхательной мускулатуры), что сопровождается цианозом. Клоническая фаза судорог следует за тонической, выражаясь в клоническом подергивании конечностей (обычно 1-5 минут); газообмен при этом улучшается. Могут отмечаться: гиперсаливация, тахикардия, метаболический/дыхательный ацидоз. Постиктальное состояние чаще продолжается менее 1 часа.
2. Фокальные моторные судороги (парциальные, с простой симптоматикой). Для них характерно возникновение в одной из верхних конечностей или в области лица. Такие судороги приводят к отклонению головы и отведению глаз в сторону полушария, противоположного локализации судорожного очага. Фокальные судороги могут начаться на ограниченном участке, без потери сознания или, наоборот, генерализоваться и напоминать вторично генерализованные тоникоклонические судороги. Указаниями на очаг служат паралич Тодда или отведение головы и глаз в сторону пораженного полушария. Они появляются после приступа указанных судорог.
3. Височные или психомоторные судороги (парциальные, с комплексной симптоматикой). Примерно в 50% случаев им предшествует аура. Могут имитировать другие виды судорог, быть фокальными, моторными, по типу grand mal или с застыванием взора. Иногда выглядят более сложными: со стереотипичными автоматизмами (бег - у начавших ходить, смех, облизывание губ, необычные движения рук, лицевой мускулатуры и т.д.).
4. Первично-генерализованные абсансные приступы (по типу petit mal). Редко развиваются на первом году жизни (более типичны для детей старше 3 лет).
5. Инфантильные спазмы (с гипсаритмией - по данным ЭЭГ). Чаще появляются на 1-м году жизни, характеризуются выраженными миоклоническими (салаамовыми) спазмами. Инфантильные спазмы (синдром Веста) могут развиться вследствие наличия различной неврологической патологии или без каких-либо очевидных предшествующих нарушений. При инфантильных спазмах психомоторное развитие замедляется, в дальнейшем высока вероятность выраженного отставания в развитии.
6. Смешанные генерализованные судороги (малые моторные или атипичный petit mal). Эта группа судорожных нарушений типична для синдрома Леннокса - Гасто, который характеризуется частыми, плохо поддающимися контролю судорогами, включая атонические, миоклонические, тонические и клонические, которым сопутствует ЭЭГ-паттерн с атипичными спайками (от англ. Spike - пик) и волнами (менее трех спайк-волн в 1 с), мультифокальными спайками и полиспайками. Возраст пациентов чаще превышает 18 месяцев, но данный синдром может развиться и на 1-м году жизни вслед за инфантильными спазмами (трансформация из синдрома Веста). У детей часто имеется выраженное отставание в развитии.
Фебрильные судороги (ФС). Отмечаются у детей, начиная с 3-месячного возраста, при повышении температуры тела (>38,0оС). Как правило, бывают первично-генерализованными тоникоклоническими, хотя могут быть тоническими, атоническими или клоническими.
ФС считаются простыми, если отмечались однократно, длились не более 15 минут и отсутствовала очаговость. Сложные ФС характеризуются неоднократным возникновением, продолжительностью и наличием очаговости. Всем пациентам в возрасте до 12 месяцев необходимо проведение люмбальной пункции и метаболического скринирования.
Факторы риска по развитию эпилепсии при ФС включают:
Указания на наличие неврологических расстройств или нарушений психомоторного развития;
Наличие в семейном анамнезе афебрильных судорог;
Сложный характер фебрильных судорог.
При отсутствии или наличии лишь одного фактора риска вероятность развития афебрильных судорог составляет всего 2%. При наличии двух и более факторов риска вероятность эпилепсии возрастает до 6-10%.
Лечение. При первичных генерализованных судорогах (grand mal) обычно используют фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин. В качестве альтернативы в ряде случаев могут быть применены вальпроаты или ацетазоламид.
Парциальные простые судороги (фокальные). Применяются фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, примидон. В качестве прочих терапевтических средств при необходимости могут использоваться (препараты вальпроевой кислоты.
Парциальные сложные судороги (височная эпилепсия). Предусматривается первоочередное назначение препаратов карбамазепина, фенитоина и примидона. Альтернативой им служат препараты фенобарбитала, вальпроаты и ацетазоламид (а также метсуксимид).
Первично-генерализованные судороги (petit mal, абсансы). Основные антиэпилептические препараты АЭП в описываемой клинической ситуации - этосуксимид, вальпроаты, метсуксимид. Другие средства: ацетазоламид, клоназепам, фенобарбитал.
Лечение инфантильных спазмов предполагает эффективность от применения cинтетического аналога АКТГ, вальпроатов, клоназепама. Другие виды терапии включают использование фенитоина, фенобарбитала, ацетазоламида. При наличии возможности может быть применена кетогенная диета (КД).
Фебрильные судороги. Целесообразность назначения детям антиконвульсантов при ФС на протяжении многих лет продолжает оставаться чрезвычайно дискутабельной. Тем не менее при принятии решения в пользу проведения превентивной терапии с использованием АЭП, наиболее часто применяются препараты фенобарбитала, реже - вальпроаты.
Смешанные генерализованные судороги. Основные АЭП: фенобарбитал, вальпроаты, клоназепам. В качестве альтернативных могут применяться ацетазоламид, диазепам, этосуксимид, фенитоин, метсуксимид, карбамазепин, а также транксен и др.
Дозирование основных антиконвульсантов (на 1-м году жизни)
Диазепам - 0,1-0,3 мг/кг до максимальной дозы 5 мг внутривенно медленно;
Фенитоин - 5 мг/кг/день (2-кратно, per os);
Фенобарбитал - 3-5 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);
Примидон - 5-25 мг/кг/день (1-2-кратно);
Карбамазепин - 15-30 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);
Этосуксимид - 20-30 мг/кг/день (2-кратно);
Метсуксимид - начальная доза 5-10 мг/кг, поддерживающая - 20 мг/кг (2-кратно, per os);
Вальпроаты - 25-60 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);
Клоназепам - 0,02-0,2 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);
Паральдегид - 300 мг (0,3 мл/кг, ректально);
Ацетазоламид (диакарб) - начальная доза 5 мг/кг, поддерживающая - 10-20 мг/кг (per os).
Особенности лечения судорог у детей первого года жизни (включая новорожденных). Всегда следует учитывать то обстоятельство, что фенитоин (дифенин) в неонатальном периоде абсорбируется с малой эффективностью, хотя впоследствии его утилизация постепенно улучшается.
Препараты вальпроевой кислоты при одновременном назначении взаимодействуют с фенитоином и фенобарбиталом, приводя к повышению уровня их содержания в крови. При длительном назначении вальпроатов необходимо контролировать показатели общего анализа крови, а также исследовать уровень ферментов печени (АЛТ, АСТ) изначально (в первые месяцы терапии) с частотой 1 раз в 2 недели, затем ежемесячно (в течение 3 месяцев), а впоследствии - 1 раз в 3-6 месяцев.
Практически все известные на сегодняшний день антиконвульсанты в большей или меньшей мере обладают так называемым рахитогенным действием, приводя к появлению или усугублению проявлений витамин D-дефицитного рахита. В этой связи детям первого года жизни, получающим лечение противосудорожными препаратами, следует обеспечить адекватное поступление витамина D (D2 - эргокальциферол, или D3 - холекальциферол), а также препаратов кальция.
Судороги у детей раннего возраста. Клинические проявления синдромов Веста и Леннокса - Гасто уже были описаны выше. Как уже указывалось, они могут отмечаться и в первые 12 месяцев жизни, хотя более характерны именно для детей раннего возраста.
Вторично-генерализованные судороги. В их число входят эпилепсии с проявлениями в виде простых и/или сложных парциальных приступов с вторичной генерализацией, а также простые парциальные приступы, переходящие в сложные парциальные с последующей вторичной генерализацией.
Фебрильные cудороги у детей раннего возраста встречаются с не меньшей частотой, чем на 1-м году жизни. Принципы подходов к их диагностике и терапевтической тактике не отличаются от таковых у детей первого года жизни.
Судороги у детей старше 3 лет
Первично-генерализованные абсансные приступы - не редкость среди детей этой возрастной группы. Их выявление и проведение адекватного лечения находится полностью в компетенции детских неврологов и эпилептологов. Педиатрам и представителям других педиатрических специальностей следует не оставлять без внимания выявленные эпизоды кратковременного "отключения" детей (с отсутствием реакции на обращение) или жалобы родителей на то, что неспециалисты чаще именуют "задумками".
Ювенильная миоклонус-эпилепсия - это подтип идиопатической генерализованной болезни с проявлениями приступов по типу импульсивных petit mal. Появление судорог характерно после 8-летнего возраста. Отличительной чертой служит наличие миоклоний, выраженность которых варьирует от минимальной (расцениваемой как "неуклюжесть") до периодических падений, нарушений сознания при этом не отмечается. Тем не менее у большинства таких пациентов отмечаются спорадические тоникоклонические судороги, а абсансы имеют место примерно у одной трети детей с этим видом эпилепсии.
Катамениальные эпилепсии. Не останавливаясь подробно на этой группе хронических пароксизмальных состояний, связанных с менструальным циклом, отметим, что именно их можно привести в качестве одного из примеров зависимых от возраста судорожных состояний применительно к пациентам женского пола, достигшим периода полового созревания.
Фебрильные судороги могут отмечаться и у детей старше 3 лет (в дошкольном возрасте), хотя в этот период жизни они встречаются со значительно меньшей частотой. Наличие при этой патологии эпизодов афебрильных судорог (без повышения температуры тела) свидетельствует о развитии симптоматической эпилепсии, которую необходимо лечить в соответствии с принципами, сформулированными Международной противоэпилептической лигой (ILAE).
Доброкачественные фокальные эпилепсии детского возраста.
Среди патологических состояний, составляющих содержание этого понятия, следует рассматривать роландическую эпилепсию (центрально-темпоральную) с характерными изменениями на ЭЭГ, нередкую для детей в возрасте от 4 до 13 лет; а также синдромы Гасто и Панойотопулоса. Прогноз при роландической эпилепсии благоприятен, так как приступы обычно самопроизвольно ликвидируются с наступлением пубертатного возраста. Синдром Гасто - еще одна разновидность идиопатической локализационно обусловленной эпилепсии у детей, при которой (помимо ЭЭГ-изменений) в момент приступа обычно отмечаются симптомы со стороны органов зрения: амблиопия и/или галлюцинации. При этом виде эпилепсии прогноз также довольно благоприятный - к 18-летнему возрасту у большинства детей исчезают клинические и электроэнцефалографические признаки болезни.
Синдром Панойотопулоса может встречаться у пациентов старше 3 лет (как и у детей раннего возраста), другое его название - "доброкачественные детские судороги с окципитальными спайками с ранним дебютом". Последняя форма болезни обычно диагностируется в возрасте между 4 и 5 годами и встречается чаще, чем вариант Гасто. Ее характерные симптомы: бледность, потоотделение, рвота в сочетании с заведением глаз и отклонением головы, а также изменениями сознания различной выраженности с парциальными или вторично-генерализованными судорогами. Большинство припадков начинается в ночное время. Сообщается о нарушениях зрения (транзиторных). У 10% пациентов с описываемым вариантом эпилепсии постепенно формируется роландическая эпилепсия.
Существует также синдром Янца - ювенильная миоклонус-эпилепсия, подтип идиопатической генерализованной эпилепсии, именуемый также импульсивным petit mal и клинически проявляющийся обычно после 8-летнего возраста. Симптоматика болезни заключается в утренних миоклонических подергиваниях, генерализованных тоникоклонических судорогах сразу после пробуждения и т.д.
Описать все разновидности судорожных реакций у детей данной возрастной группы не представляется возможным ввиду их многочисленности, мультифакториальности и разнообразия клинических проявлений.
Основные виды пароксизмальных нарушений неэпилептического генеза в детском возрасте
К ним относятся, например, психогенные судороги, синкопы, мигрень, апноэ, нарушения сна, тики, приступы вздрагивания ("shuddering"), гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушения сердечной проводимости и др.
Именно о перечисленных выше состояниях следует помнить при проведении дифференциального диагноза между эпилептическими и неэпилептическими пароксизмальными состояниями у детей старше 3-летнего возраста. Например, психогенные судороги редко отмечаются у детей до наступления 6-летнего возраста.
В целом, при обследовании ребенка с судорожным синдромом можно рекомендовать попытаться разрешить в первую очередь следующие важнейшие вопросы:
1. Являются ли наблюдаемые приступы судорогами?
2. Если да, то какими судорогами они являются?
3. Каков риск возникновения их рецидива (эпилепсии)?
4. При наличии такового к какому эпилептическому синдрому следует отнести наблюдаемые припадки?
5. Если приступы имеют отношение к симптоматической эпилепсии, то какова их этиология?
Лишь подобный подход позволяет своевременно и правильно устанавливать причину наличествующей судорожной активности у детей различного возраста, основываясь на объективных клинических, лабораторных и инструментальных (ЭЭГ, КТ, МРТ и др.) методах исследований.
Вполне естественно, что при описании особенностей судорожных синдромов у детей 4 выделенных нами возрастных периодов (неонатальный, грудничковый, ранний, а также старше 3-летнего возраста) нами допущен ряд условностей, поскольку пароксизмальные состояния, характерные для детей школьного возраста, в ряде случаев могут отмечаться у пациентов в возрасте до 3 лет, и наоборот.
Известно, что в большинстве случаев судорожные эпизоды у детей являются изолированными (единичными) и не требуют дальнейшего лечения. Рецидивирующие судороги, наиболее часто относящиеся к различным видам эпилепсий, требуют тщательно подобранной и длительной терапии антиконвульсантами под наблюдением детского невролога.
Владимир СТУДЕНИКИН, профессор.
Владимир ШЕЛКОВСКИЙ, кандидат медицинских наук.
Светлана БАЛКАНСКАЯ, кандидат медицинских наук.
НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.
I. Введение. Судороги у новорожденных являются неотложным состоянием, требующим проведения адекватного безотлагательного лечения. Судороги могут быть проявлением тяжелого заболевания, такого как менингит, которое необходимо лечить специфическими методами. Длительно сохраняющиеся судороги затрудняют дыхание и питание, а также могут служить причиной поражения мозга.
II. Патофизиология. Нейроны центральной нервной системы подвергаются деполяризации в результате транспорта натрия внутрь клеток. Реполяризация происходит вследствие выхода из клеток ионов калия. Судороги возникают при избыточной деполяризации, ведущей к мощному синхронному электрическому разряду. Volpe выделяет 3 возможных причины избыточной деполяризации: 1) нарушение функции натрий-калиевого насоса вследствие нарушения продукции энергии; 2) поражение мембраны нейрона, приводящее к изменению ее проницаемости для натрия и 3) относительное преобладание нейромедиаторов возбуждения над нейромедиаторами торможения. Однако главный механизм возникновения неонатальных судорог неизвестен.
Существует множество причин судорогу новорожденных, но наиболее частыми являются лишь несколько из них.
— Перинатальная асфиксия
Метаболические нарушения
Гипогликемия
Гипокальциемия
Электролитный дисбаланс: гипо- и гипернатриемия
— Инфекции
Менингит
Энцефалит
Сифилис, цитомегалия, токсоплазмоз
Абсцесс мозга
— Синдром отмены
— Действие токсических веществ (особенно местных анестетиков)
— Родовая травма
Субдуральная гематома
Кровоизлияние в желудочки и кору головного мозга
— Наследственные заболевания, протекающие с судорогами
Доброкачественная семейная эпилепсия
Туберозный склероз
Синдром Зельвегера
— Гипертензия
— Пиридоксинзависимое состояние
— Нарушения обмена аминокислот
В данной главе будут рассмотрены только самые распространенные причины судорог.
А. Перинатальная асфиксия. Перинатальная асфиксия является самой частой причиной судорог у новорожденных. Они появляются в течение первых 24 ч жизни в большинстве случаев и могут прогрессировать вплоть до развития развернутого эпилептического статуса. У недоношенных новорожденных обычно преобладает тонический характер судорог, в то время как у доношенных они, как правило, многоочаговые клонические. Сопутствующие субтильные судороги отмечаются и у тех, и у других.
1. Внутричерепные кровоизлияния. Внутричерепные кровоизлияния, субарахноидальное, перивентрикулярное или внутрижелудочковое, могут быть результатом гипоксических инсультов, которые могут привести к неонатальным судорогам.
а, Субарахноидальное кровоизлияние. При первичном субарахноидальном кровоизлиянии судороги часто появляются на 2-й день жизни, в периоде между приступами состояние ребенка не нарушено.
б. Перивентрикулярное или внутрижелудочковое кровоизлияние, происходящее из субэпендимального герминативного матрикса, сопровождается субтильными судорогами, децеребрационной позой или генерализованными тоническими судорогами в зависимости от тяжести кровоизлияния.
Б. Метаболические нарушения
1. Гипогликемия часто встречается у новорожденных с ЗВУР и от матерей с сахарным диабетом (НМД). Появление судорог зависит от длительности гипогликемии и времени, прошедшего до начала лечения.
2. Гипокальциемия характерна для новорожденных с низкой массой тела при рождении, НМД, перенесших асфиксию в родах, с синдромом Ди Георге и новорожденных от матерей с гиперпаратиреоидизмом. Часто она сопровождается гипомагниемией.
3. Гипонатриемия является следствием неправильно проводимой инфузионной терапии или синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.
4. Гипернатриемия наблюдается при обезвоживании или введении избыточного количества гидрокарбоната натрия.
5. Другие метаболические нарушения
а. Пиридоксинзависимое состояние ведет к развитию судорог, резистентных к терапии антиконвульсантами. У таких новорожденных судороги отмечаются уже внутриутробно; околоплодные воды в этом случае окрашены меконием. Новорожденные напоминают детей, перенесших асфиксию.
б. Нарушения обмена аминокислот. Судороги у новорожденных с нарушениями обмена аминокислот всегда сопровождаются другими неврологическими расстройствами. При этом часто имеют место гипераммониемия и ацидоз.
В. Инфекции. Инфекционные заболевания центральной нервной системы бактериального и небактериального происхождения могут быть результатом инфицирования новорожденного в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периодах.
1. Бактериальная инфекция. Менингит, вызванный стрептококком группы В, Escherichia coli или Listeria monocytogenes, сопровождается судорогами в первую неделю жизни.
2. Небактериальная инфекция. Небактериальные внутриутробные инфекции, такие как токсоплазмоз, цитомегалия, краснуха, а также вызванные вирусами простого герпеса и Коксаки В, сопровождаются поражением центральной нервной системы и судорогами.
Г. Синдром отмены. Три категории наркотических средств, принимаемые матерью, вызывают привыкание и синдром отмены (иногда сопровождающийся судорогами) у новорожденных. Это анальгетики, такие как героин, метадон и пропоксифен (дарвон), снотворные, такие как секобарбитал и алкоголь.
Д. Токсические вещества. Случайное введение местных анестетиков плоду во время родов (при проведении парацервикальной блокады) может вызывать генерализованные тонико-клонические судороги у новорожденного. Матери часто отмечают отсутствие эффекта от обезболивания родов.
III. Частота. Судороги у новорожденных встречаются нечасто: от 1,5 до 14 на 1000 живорожденных.
IV. Клинические проявления
А. Тремор или истинные судороги? Важно уметь отличить тремор от судорог. Тремор не сопровождается патологическими движениями глазных яблок и прекращается при пассивном сгибании конечности. Возникновение тремора провоцируется различными стимулами, в то время как судороги появляются спонтанно. Движения конечностей при треморе мелкоамплитудные, при судорогах - клонические, отрывистые.
Б. Судороги у новорожденных отличаются от судорог у детей старшего возраста. Разница, по-видимому, связана с особенностями анатомии и физиологии нервной системы новорожденного. В мозге новорожденного не завершены пролиферация глии, миграция нейронов, установление контактов аксонов и дендритов, миелинизация нервов. По данным детской больницы Сент-Луи, у новорожденных встречаются следующие виды судорожной активности, расположенные в порядке уменьшения частоты их встречаемости: субтильные судороги, генерализованные тонические, многоочаговые клонические, очаговые клонические, миоклонические.
I. Субтильные судороги. Встречаются как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных. Они представляют собой тоническую горизонтальную девиацию глазных яблок с нистагмом или без него, мигание или дрожание век, сосательные, чмокающие движения, слюнотечение, эпизоды апноэ, движения «пловца», «гребца», «велосипедиста». Апноэ, сопровождающееся патологическими изменениями на электроэнцефалограмме, названо конвульсивным апноэ. Оно отличается от неконвульсивного апноэ (возникающего при сепсисе, заболеваниях легких или метаболических нарушениях) отсутствием изменений на электроэнцефалограмме. Кроме того, при неконвульсивном апноэ длительностью 20 с и более частота сердечных сокращений падает на 40% и ниже в течение 8 с, в то время как при конвульсивном апноэ частота сердечных сокращений не меняется, даже если длительность приступа превышает 20 с. Апноэ как проявление судорожной активности обычно сопровождают или ему предшествуют другие субтильные судороги, У недоношенных новорожденных апноэ очень редко бывает проявлением судорог.
2. Генерализованные тонические судороги. Они встречаются преимущественно у недоношенных новорожденных. Представляют собой тоническое разгибание верхних и нижних конечностей (как при децеребрационной позе) или тоническое сгибание верхних конечностей и разгибание нижних (как при «декортикационной» позе).
3. Многоочаговые клонические судороги. Встречаются преимущественно у доношенных новорожденных. Клонические движения отмечаются в разных конечностях, одновременно или поочередно, и характеризуются специфической «неджексоновской» миграцией.
4. Очаговые клонические судороги. У доношенных новорожденных встречаются чаще, чем у недоношенных. Представляют собой четко локализованные клонические подергивания, обычно не сопровождающиеся потерей сознания.
5. Миоклонические судороги. Встречаются как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных. Характеризуются единичными или множественными синхронными сгибательными подергиваниями верхних или нижних конечностей. В последующем на ЭЭГ может появиться гипсаритмия.
V. Диагноз
А. Анамнез. Поскольку часто бывает трудно получить точные данные анамнеза новорожденных, транспортированных в неонатальный центр третьего уровня из других клиник, врачи должны предпринимать согласованные усилия для установления соответствующих анамнестических данных.
1. Семейный анамнез. Указание на неонатальные судороги в семейном анамнезе встречается при врожденных дефектах метаболизма и доброкачественной семейной эпилепсии.
2. Прием матерью наркотических средств. Имеет принципиальное значение при синдроме отмены.
3. Роды. Информация о родах должна включать данные о способе Их обезболивания, методе и механизме родоразрешения, состоянии плода в родах и проведенных реанимационных мероприятий. Сведения об инфекционных заболеваниях матери во время беременности могут указывать на инфекционную этиологию судорог.
Б. Физикальное обследование
1. Тщательное общее физикальное обследование должно предшествовать хорошо спланированному неврологическому обследованию. Определите следующее:
а. Гестационный возраст.
б. Артериальное давление.
в. Наличие повреждений кожи.
г. Наличие гепатоспленомегалии.
2. Неврологическое обследование. Неврологическое обследование должно включать оценку состояния сознания, черепно-мозговых нервов, врожденных рефлексов, моторной и сенсорной функций. Особое внимание следует обратить на размеры и «наполнение» большого родничка, наличие кровоизлияний в сетчатку, хориоретинита, размеры зрачков и реанимацию их на счет, движения глазных яблок, изменения мышечного тонуса, состояние рефлексов новорожденного.
3. Характеристика судорог. При обнаружении судорог их следует подробно описать, включая локализацию первых судорожных движений, их дальнейшее распространение, характер, длительность и уровень сознания в момент приступа. Особое внимание следует обратить на наличие субтильных судорог.
В. Лабораторные исследования. При выборе лабораторных тестов, которые должны быть выполнены в первую очередь, необходимо учитывать информацию, полученную при сборе анамнеза и физикальном обследовании, и отдать предпочтение методам, направленным на исключение наиболее распространенных и поддающихся лечению причин судорог.
1. Биохимический анализ крови. Необходимо определить уровни глюкозы, кальция, натрия, азота мочевины и магния в сыворотке крови и газы артериальной крови. Это поможет установить нарушения, которые привели к появлению судорог.
2. Исследование ликвора. Обязательно следует выполнить исследования спинномозговой жидкости, так как опоздание с началом лечения менингита или нелеченый менингит приводят к тяжелым последствиям.
3. Метаболические нарушения. При наличии в семейном анамнезе указаний на судороги в неонатальном периоде, специфическом запахе от ребенка, непереносимости молока, ацидозе, алкалозе или судорог, не поддающихся лечению антиконвульсантами, необходимо искать другие врожденные дефекты метаболизма.
а. Следует определить уровень аммония в сыворотке крови.
б. Уровни аминокислот должны быть определены в моче и плазме. Мочу необходимо исследовать на наличие восстанавливающих веществ.
(1) Нарушения цикла мочевины. Отмечается респираторный алкалоз в результате прямой стимуляции дыхательного центра аммонием.
(2) ДНФГ. При болезни кленового сиропа добавление к моче 2,4-динитрофенилгидразина (2,4-ДНФГ) вызывает образование «пушистого» желтого осадка.
Г. Радиологические исследования
1. Компьютерная томография. Позволяет получить детальную информацию о поражении головного мозга. Компьютерная томография является эффективным методом диагностики инфаркта, кровоизлияния, кальцификатов и пороков развития мозга. Накопленный за последние годы опыт применения этого метода показал, что с его помощью можно получить ценную информацию о причинах судорог у доношенных новорожденных, особенно в случае асимметричных судорог.
Д. Другие методы исследования
I. Электроэнцефалография. ЭЭГ в момент судорог будет с отклонениями от нормы. В период между приступами ЭЭГ может быть нормальной. Однако проведение ЭЭГ в момент судорожного приступа не должно задерживать выполнение других диагностических и терапевтических мероприятий. Диагностическая ценность ЭЭГ выше, если она получена в течение первых нескольких дней жизни, так как в последующие дни диагностические признаки, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе, исчезают. Электроэнцефалография необходима для подтверждения судорожной активности, когда она выражается в субтильных судорогах или если ребенку вводили миорелаксанты. Результаты ЭЭГ имеют прогностическое значение для доношенных новорожденных, у которых диагностированы судороги. Для правильной интерпретации данных ЭЭГ важно знать клиническое состояние ребенка (в том числе во время сна) и все препараты, которые ему вводили.
VI. Лечение. Так как повторные судороги могут привести к повреждению мозга, показана срочная терапия. Метод лечения зависит от причины судорог.
A. Гипогликемия. Новорожденным с судорогами на фоне гипогликемии необходимо ввести внутривенно 10% раствор глюкозы в воде в дозе 2-4 мл/кг, а затем начать непрерывную инфузию глюкозы из расчета 6-8 мг/кг/мин.
Б. Гипокальциемию необходимо корригировать медленным внутривенным введением кальция глюконата. При низком уровне магния в сыворотке крови (менее 0,76 ммоль/л) следует ввести сульфат магния.
B. Противосудорожная терапия. К лечению противосудорожными препаратами прибегают, когда исключены метаболические причины судорог. Доза насыщения фенобарбитала и фенитоина снимает приступ судорог у 70% новорожденных.
1. Фенобарбитал. Обычно его вводят в первую очередь (дозы см. в главе 69). Считают, что доза насыщения и поддерживающая доза фенобарбитала не зависят ни от гестационного возраста, ни от массы тела при рождении. Если с помощью одного фенобарбитала судороги контролировать не удается, применяют другой противосудорожный препарат.
2. Фенитоин (дилантин) большинство клиницистов используют в качестве второго противосудорожного препарата.
3. Седуксен (диазепам) в лечении судорог у новорожденных широко не применяли. Когда он использовался в качестве третьего препарата, улучшения контроля судорог не было. Однако при постоянном введении в дозе 0,3 мг/кг/ч внутривенно седуксен достаточно эффективно контролировал судороги у 8 новорожденных. У всех у них наступила гиперсомния, но проведения искусственной вентиляции легких не потребовалось.
4. Лоразепам. Лоразепам, введенный внутривенно, оказался довольно эффективным и безопасным препаратом, даже при 4-6 инъекциях в течение 24 ч. Недавно были опубликованы предварительные результаты его использования.
5. Паральдегид давал хороший противосудорожный эффект при ректальном или внутривенном введении.
Г. Продолжительность противосудорожной терапии. Оптимальная продолжительность противосудорожной терапии не установлена. В то время как одни считают, что лечение фенобарбиталом должно быть очень длительным, другие рекомендуют прекращать его после 2 нед отсутствия судорог.
VII. Прогноз. С 1969 г. отмечается улучшение неврологического исхода у детей, у которых отмечались судороги в неонатальном периоде, но заболеваемость и смертность все еще остаются на уровне приблизительно 50%. Как и следовало ожидать, прогноз зависит от причины судорог. Прогноз при судорогах из-за недостатка кальция очень хороший, в то время как при врожденных пороках - плохой. Риск смерти или развития осложнений при симптоматической гипогликемии составляет 50%, при инфекции центральной нервной системы - 70%. У новорожденных с асфиксией и судорогами в 60% случаев прогноз плохой. У 17% детей с судорогами в неонатальном периоде они возобновляются в последующие годы жизни.
Морозова Т.М., Евтушенко С.К., Омельяненко А.А., Балахонова О.Н., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Резюме
Неонатальные судороги - часто первый признак неврологической дисфункции и важный показатель дальнейших когнитивных нарушений и задержки развития. Эта статья представляет идентификацию, клиническую манифестацию, диагностику, специфическое (стандартное и альтернативное) лечение судорог новорожденного.
Ключевые слова
судороги, новорожденные, лечение.
Неонатальные судороги (НС) - это полиэтиологический клинический синдром периода новорожденности, который указывает в первую очередь на церебральные нарушения.
НС возникают в первые 4 недели жизни доношенного новорожденного (с 1-го по 28-й день). Для преждевременно рожденных младенцев этот срок соответствует постконцепционному возрасту в 44 недели (постконцепционный возраст равен сумме гестационного периода до рождения и длительности постнатального периода).
Частота НС колеблется от 0,7 до 16 (L. Nirupama, 2000; M. Levene, 2002) на 1000 живорожденных детей, что объясняется сложностью идентификации. НС - неоднозначный возрастзависимый феномен, припадки часто неразвернутые, с отсутствием вторичной генерализации, и, как правило, остаются незамеченными, не всегда отличимы от нормальной активности. В процессе миелинизации и синаптогенеза припадки "эволюционируют". Кроме того, нередко регистрируются так называемые "скрытые" судороги, то есть судороги без клинических проявлений, которые диагностируются только электроэнцефалографически (L. Nirupama, 2000; M.S. Scher, 2002; G.B. Boylan, 2002).
В большинстве случаев (свыше 90 %) НС являются симптоматическими, и только примерно 10 % наследственно детерминированы (идиопатические НС). По наблюдениям Mizrahi и Kellaway, наибольший удельный вес имеет гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) (32 %), внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) составляют 17 %, внутриутробные инфекции (ВУИ) с поражением центральной нервной системы - 14 %, церебральные мальформации - 7 %, метаболические нарушения - 6 %, врожденные нарушения метаболизма - 3 %, факоматозы - 2 % и неизвестные причины - 10 %.
Так как незрелый мозг обладает высокой эпилептогенностью, наличие НС - часто первый признак неврологической дисфункции. Судороги обычно свидетельствуют о тяжести патологии и являются основным симптомом, предсказывающим когнитивный и двигательный дефицит в дальнейшем развитии ребенка. Прогноз НС неблагоприятен в большинстве случаев, летальность составляет от 15 до 40 %. У 11-90 % выживших детей драматичны и отдаленные последствия, проявляющиеся эпилептической энцефалопатией с нарушением когнитивных функций, трудностями в обучении и коммуникации, девиантным поведением, задержкой моторики.
Доказано, что устойчивость головного мозга к повреждающему действию судорог у новорожденных высока на протяжении первой недели жизни, а затем снижается (O. Cataltepe, 1995). Установлена обратно пропорциональная зависимость между степенью зрелости новорожденных и частотой возникновения судорог. Почему судороги опасны для развивающегося мозга?
Приступ снижает уровни АТФ, фосфокреатина, глюкозы и увеличивает уровень АДФ, пирувата, лактата => переход к гликолизу и анаэробному метаболизму =>дефицит глюкозы, гипоксия.
Увеличение лактата => локальное расширение сосудов и нарушение ауторегуляции мозгового кровотока => повышается риск кровотечения (из зародышевого матрикса и в полутень (penumbra) ишемических инфарктов).
Несмотря на увеличенный кровоток, высокий метаболический спрос вследствие припадка не компенсируется, происходит уменьшение белкового метаболизма/синтеза ДНК, РКН и непоправимое повреждение при делении клетки => замедление нейронального дифференцирования и миелинизации, нарушение синаптических связей и апоптоз.
Таким образом, припадок возникает, когда большая группа нейронов подвергается чрезмерной синхронизированной деполяризации. Нарушение уровня глутамата, аспартата, приток кальция, дефицит энергии, развитие гипоксии и утрата церебральной ауторегуляции кровотока с его увеличением обусловливают вторичный повреждающий эффект. В связи с этим возникает необходимость адекватной диагностики и терапии НС с первых дней жизни младенца.
В Международной классификации эпилепсии (1989 г.) НС отнесены к категории возрастзависимых судорожных синдромов, однако идиопатические НС верифицируются как формы наследственно обусловленных (семейных) эпилепсий, дебютирующих в неонатальном периоде.
Как полиэтиологический синдром НС имеют достаточно широкий спектр клинических проявлений и времени манифестации, что следует учитывать при установлении диагноза. Постановка нозологического диагноза, специфическим проявлением которого являются НС, определяется целым комплексом критериев: гестационный возраст, анамнестические семейные данные, в первую очередь пренатальная история развития, интранатальная ситуация и характер течения ранней неонатальной адаптации. Анамнез и сопутствующий неонатальным конвульсиям клинический синдромокомплекс являются важными ключами к раскрытию этиологии НС:
Семейная история конвульсий, относящихся к периоду новорожденности, свидетельствует о том, что младенец имеет генетический синдром. Некоторые из этих синдромов рассматриваются как доброкачественные и часто исчезают в пределах неонатального периода.
Детальная история беременности, поиск признаков, которые свидетельствуют о возможности TORCH-инфекции, эмбриональный дистресс, преэклампсия или материнская инфекция также могут облегчить этиологический поиск.
История родов не менее важна: тип родоразрешения и документированный травматический фактор. Оценка по шкале Апгар также предлагает этиологический фактор. Однако низкая оценка без потребности в реанимации и последующей интенсивной терапии вряд ли может быть связанной с НС.
Послеродовая история не менее существенна: НС у младенцев с беспрецедентной до рождения историей и родами, возможно, являются результатом постнатальных причин. Наличие тремора, возможно, предполагает родоразрешение с использованием анальгезии или неонатальную гипокальциемию. Нестабильность кровяного давления, лихорадка свидетельствуют в пользу инфекции или сепсиса.
Учитывая особенности морфофункциональной зрелости ЦНС новорожденного, выделяются следующие типы НС:
офтальмические (окулярные);
ороалиментарные;
моторные;
вегетативные.
фокальные;
мультифокальные;
генерализованные (билатеральные).
фокальные;
мультифокальные;
генерализованные.
фокальные;
генерализованные.
Фрагментарные НС:
Клонические НС:
Миоклонические НС:
Тонические НС:
Феноменологическая классификация НС (J. Volpe, 2001) и их семиотика:
1. Фрагментарные НС (мягкие, атипичные, стертые, абортивные - subtle).
1.1. Окулярные феномены: а) тоническая девиация; б) ритмичные нистагмоидные подергивания глазных яблок);
в) мигание, открывание глаз, замирание взора. Эти приступы необходимо дифференцировать с проявлениями ликворной дистензии, парезами глазодвигательных нервов, метаболической энцефалопатией (синдром Leigch), синдромом "танцующих глаз" при латентной нейробластоме.
1.2. Ороалиментарные (орально-буккально-лингвально-фациальные) автоматизмы: а) жевание; б) глотательные движения; в) сосательные движения; г) чмоканье; д) пароксизмальные движения языка; е) необычные гримасы, пароксизмальная улыбка.
1.3. Моторные феномены: а) "педалирующие", "боксирующие" или загребающие движения в конечностях с кратковременным изменением мышечного тонуса; б) адверсивные шейные атаки; в) хаотичные движения верхних и нижних конечностей.
1.4. Приступы: а) обмякания; б) замирания; в) утраты сознания; г) диффузного снижения мышечного тонуса; д) прекращения двигательной активности.
1.5. Вегетативные реакции: кратковременные изменения: а) частоты сердечных сокращений и артериального давления; б) цвета кожи (цианоз); в) слюнотечение; г) икота.
1.6. "Судорожные" апноэ.
Генез: ГИЭ, аномалии головного мозга, гередитарные метаболические нарушения, токсико-метаболические нарушения, церебральные кровоизлияния (инфратенториальные, паренхиматозные), ВУИ. Иктальная ЭЭГ - медленные волны и изменения по типу комплексов "пик - волна".
2. Клонические НС (КНС): ритмическое мышечное подергивание отдельных частей туловища, лица и конечностей обычно с частотой 1-3 в секунду. Встречаются у детей более 36 недель гестации.
2.1. Фокальные КНС: ритмичные клонические подергивания лица и конечностей с четкой латеризацией, сочетаются с адверсией головы и глаз. В ряде случаев формируют фокальный эпилептический статус. После приступа могут развиваться преходящие моно- или гемипарезы конечностей.
Генез: инфаркт мозга, гематома, бактериальный менингит, артериовенозная мальформация, опухоль и т.д. На ЭЭГ - фокальные очаги эпилептической активности по типу комплексов "пик - волна".
2.2. Мультифокальные КНС: судорожные приступы, затрагивающие отдельные группы мышц, неустойчивые, фрагментарные, мигрирующие с одной конечности на другую и с одной стороны тела на противоположную. Нередки сочетания с апноэ.
Генез: электролитные нарушения (гипомагнезиемия, гипокальциемия), низкий уровень пиридоксина, нарушения корковой дифференцировки и миграции. Редко возникают в восстановительную фазу после острой асфиксии.
2.3. Генерализованные КНС. Генерализованные клонические приступы в 95 % случаев у новорожденных имеют фокальную природу с вторичной генерализацией. При сформировавшемся генерализованном клоническом приступе отмечается потеря сознания, могут возникать нарушения ритма дыхания с цианозом, гиперсаливация. Подобные приступы свидетельствуют о зрелости мозга новорожденного и встречаются преимущественно у доношенных детей.
Генез: ГИЭ, родовая травма, метаболические расстройства.
3. Миоклонические НС (МНС).
3.1/3.2. Фокальные/мультифокальные МНС: а) аксиальные МНС - молниеносное сгибание головы, шеи типа "клевков", "кивков" с частотой 1-8 в секунду и реже, могут сочетаться с вегетативно-висцеральными нарушениями, расширением зрачков; б) МНС конечностей - ритмичные симметричные сгибания конечностей, чаще рук, с частотой один раз в секунду или 1-2 в 10 секунд. Часто имитируют спонтанный рефлекс Моро.
3.3. Генерализованные МНС - сочетание "клевков" с флексорным сгибанием или разгибанием конечностей, киванием головой. Относительно симметричные, синхронные миоклонические вздрагивания.
Генез: тяжелое диффузное поражение мозга, терминальная фаза асфиксии, наследственные болезни обмена (НБО), наследственные дегенеративные заболевания, церебральные мальформации. В дальнейшем миоклонические приступы могут стать составной частью синдромов West, Otahara, Аjkardi, Lennox - Gastaut.
4. Тонические НС (ТНС): свидетельствуют о повреждении структур переднего мозга.
4.1. Фокальные ТНС: а) стереотипные, часто кратковременные тонические изменения положения и мышечного тонуса в одной конечности, тоническое напряжение мышц шеи, флексия или экстензия одной конечности (имитация асимметричного шейно-тонического рефлекса); б) адверсия головы. Сопровождаются апноэ, тонической девиацией глазных яблок или фиксацией взора.
4.2. Генерализованные ТНС: а) приступы по типу децеребрационной ригидности длительностью менее одной минуты, заключающиеся в ретракции шейных мышц и экстензии рук и ног; б) флексия рук и экстензия ног по типу декортикационной позы. Сочетаются с девиацией глазных яблок кверху и приступообразным нарушением дыхания, которое напоминает затянувшийся вдох.
Генез: чаще встречаются в первые сутки жизни у маловесных детей с неонатальными ГИЭ, внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Иктальная ЭЭГ: специфическая медленноволновая активность, исходящая из стволовых структур и базальных ганглиев.
Идиопатические НС, или нозологически самостоятельные эпилептические синдромы, подразделяются на доброкачественные идиопатические (среди которых выделяют две формы - доброкачественные семейные НС и доброкачественные идиопатические НС) и злокачественные идиопатические НС (ранняя миоклоническая энцефалопатия, ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия, мигрирующая парциальная эпилепсия детей раннего возраста).
Доброкачественные семейные неонатальные судороги (P. Plouin, 1985) наследуются аутосомно-доминантно, генетический маркер локализован на 8-й или длинном плече 20-й хромосомы. Дебют - 2-3-й день жизни на фоне относительного благополучия. Возникают судороги преимущественно во сне с частотой 35 раз в сутки. Длительность приступа - 1-3 мин. Короткие мультифокальные клонические приступы сочетаются с апноэ, глазными и вегетативными феноменами, оральными автоматизмами. Продолжительность конвульсий - от 5-7 дней до 6 недель независимо от назначения антиконвульсантов. Иктальная ЭЭГ: супрессия амплитуды, генерализованные спайк-волны. Межприступная ЭЭГ соответствует возрастной норме.
Доброкачественные идиопатические неонатальные судороги ("припадки пятого дня"). Основная причина - острый дефицит цинка. Возникают у доношенных детей на фоне полного благополучия. Шкала Апгар на 5-й мин - не менее 9 баллов. Манифестация на 5-7-й день жизни. Частота приступов - до 15-20 в сутки или в виде неонатального эпилептического статуса генерализованных мультифокальных, реже очаговых клонических конвульсий длительностью до 20 часов. Судороги резистентны к терапии, сопровождаются апноэ до 1 минуты, цианозом. Иктальная ЭЭГ: θ - острые волны или альтернирующие вспышки θ-волн. Проспективно - нормальное развитие.
Ранняя миоклоническая энцефалопатия. Дебют - первые 28 дней. Отмечается серийность приступов до беспрерывного эпилептического статуса. Судороги в виде фрагментарных хаотичных миоклонических подергиваний в мышцах лица и конечностей. Характерно присоединение фокальных феноменов (отведение глаз, апноэ, покраснение лица) и тонического экстензионного разгибания конечностей. ЭЭГ-паттерн: "вспышка - угнетение" с модификацией в гипсаритмию и фокальные спайки через 3-5 месяцев.
Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия (синдром Отахара). Дебют в первые 20 суток жизни. Припадки тонические генерализованные или фокальные моторные, серийные (10-20 серий), частота 100-300 раз в сутки. Возникают как во время сна, так и в состоянии бодрствования. Наблюдаются также клонические судороги и миоклонии. ЭЭГ-паттерн: "вспышка - угнетение". Грубый неврологический дефицит.
Мигрирующая парциальная эпилепсия детей раннего возраста. Дебют - от 13 суток до 7 мес. Моторные приступы с вегетативным компонентом (апноэ, цианоз, гиперемия лица), вторичный полиморфизм с генерализацией, глазными симптомами. Частота - от 5 до 30 атак несколько раз в сутки или периодами по 2-5 суток. ЭЭГ-паттерн: мультифокальная активность преимущественно височной локализации, замедление фоновой активности. Прогрессирующий неврологический дефицит.
Рассмотрим основные этиологические факторы симптоматических НС.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (35-56 %). Патологическое состояние, обусловленное тяжелой гипоксемией и ишемией: оценка по шкале Апгар ниже 4 баллов, проведение реанимационных мероприятий с первых минут жизни. Регистрируется снижение уровня РО2 ниже 40 мм вод.ст., избыток СО2, метаболический ацидоз - рН крови ниже 7,2. Клинические проявления: церебральное угнетение до комы, симптомы повышения ВЧД, отек мозга. Судороги в 1-е-3-и сутки жизни, часто повторяющиеся, генерализованные клонические, тонические, мультифокальные, атипичные со статусным течением. Недостаточная восприимчивость к антиконвульсантам.
ВЧК травматическое (10 %). Документирован прецедент в родах. Катастрофическое ухудшение состояния наблюдается в 1-е сутки, чаще на 3-8-й час жизни. Обращают на себя внимание изменение характера крика и потеря коммуникабельности, снижение мышечного тонуса и двигательной активности, признаки прогрессирующей внутричерепной гипертензии или острой гидроцефалии. Важны глазные симптомы (птоз, анизокория, страбизм, неподвижность взора, постоянный вертикальный и горизонтальный нистагм, нарушение окулоцефалического рефлекса и снижение реакции зрачков на свет, симптом сомкнутых век). Натальной травме сопутствуют: метаболический ацидоз, гипоксемия, прогрессирующая постгеморрагическая анемия, снижение гематокрита или отсутствие его прироста на фоне инфузионной терапии. Судороги: фокальные, клонические, генерализованные, тонические, апноэ, тонические позы, дыхательные расстройства.
Внутриутробные инфекции (5-10 %). Симптомы дебютируют в раннем неонатальном периоде: задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, желтуха, экзантемы, лихорадка, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность, очаговые неврологические нарушения, судороги. Тромбоцитопения. Микроцефалия, кальцификаты в мозге. Стандарт диагностики ВУИ:
Непосредственное выявление возбудителя заболевания, его генома или антигенов, прямые методы - вирусологический, бактериологический, ПЦР, ДНК-гибридизация. Для диагностики поражений нервной системы используют цереброспинальную жидкость.
Обнаружение маркеров специфического иммунного ответа (непрямые методы диагностики). Выявление в сыворотке крови ребенка специфических антител к антигенам возбудителя. Требования: а) серологическое обследование должно проводиться до введения препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.); б) серологическое обследование новорожденных и детей должно проводиться с одновременным серологическим обследованием матерей; в) серологическое обследование должно проводиться методом "парных сывороток" с интервалом в 2-3 нед. При этом исследование необходимо выполнять с использованием одной и той же методики в одной и той же лаборатории. Серологическими маркерами острой фазы инфекционного процесса являются IgM и низкоавидные IgG. По мере стихания остроты процесса авидность IgG-антител нарастает, образуются высокоавидные иммуноглобулины, которые практически полностью заменяют синтез IgM.
Церебральные мальформации (9-16 %). НС возникают при структурных нарушениях нейроонтогенеза в первые 20 недель беременности. Характер приступов: кратковременность (не более 1 мин), высокая частота автоматизмов в начальной фазе, вторичная генерализация приступов. Часто демонстративные и необычные двигательные феномены (педалирование, жестовые автоматизмы), выраженная моторная манифестация, включающая атипичные позы по типу билатеральных либо унилатеральных тонических поз и/или атонические эпизоды. Сложные парциальные приступы с минимальными нарушением сознания. Между приступами на ЭЭГ иногда отмечаются необычные и чрезвычайно активные фокальные эпилептические разряды в виде повторяющихся спайк-волн.
Стандарт диагностики церебральных мальформаций: 1) отсутствие явного прецедента, в том числе тяжелой гипоксии в родах; 2) судорожный синдром, резистентный к терапии; 3) мышечная гипотония в период новорожденности; 4) очаговый неврологический дефицит; 5) задержка темпов психомоторного развития и нарушение становления постуральных рефлексов; 6) радиологические методы исследования головного мозга, подтверждающие мальформацию (МРТ, ПЭТ); 7) специфические иммунологические исследования ликвора для верификации внутриутробного энцефалита.
Наследственные болезни обмена веществ составляют 3 %. Клиника НБО отличается полиморфизмом, диагностика трудна, лечение часто неэффективно. Однако приведенная цифра может быть и выше, учитывая 3 % новорожденных, у которых конвульсии сочетаются с гипогликемией, метаболическим ацидозом, желтухой, гипотрофией, диареей, рвотой, гепато- и спленомегалией, нистагмом, катарактой, одышкой. Задержка в диагностике НБО опасна развитием ВЧК, септического процесса. Среди НБО, дебютирующих НС, можно выделить:
дефицит аргининсукцинатлиазы;
дефицит карбамоилфосфатсинтетазы;
некетотическую гиперглицинемию;
болезнь с запахом мочи кленового сиропа;
изовалериановую ацидемию;
пропионовую ацидемию;
метилмалоновую ацидемию;
дефицит ацил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот;
синдром Цельвегера;
дефицит биотинидазы;
дефицит орнитинкарбамоилтрансферазы;
тирозинемию I типа;
триптофанурию;
Hyperornithemia - Hyperammonemia - Homocitrullinuria (HHH) синдром.
Стандарт диагностики включает особенности анамнеза и клинические проявления, характерные для группы врожденных дефектов метаболизма:
Ведущие признаки НБО: аутосомно-рецессивный тип передачи генетического дефекта, системный характер поражения, неуклонная прогредиенция.
Анамнестические данные: генеалогический анамнез с изучением родословной - кровнородственный брак, неврологические признаки у одного из родителей, отсутствие указаний на патологию в период беременности и родов, наличие интервала благополучия между днем рождения и первыми признаками болезни. Особого внимания заслуживают: гибель плода, спонтанный аборт, гиперактивность плода внутриутробно, смерть детей в раннем детском возрасте, синдром внезапной детской смерти, синдром Рейе.
Нейродистресс-синдром (синдром острых неврологических нарушений): повышенная возбудимость или угнетение функций нервной системы, анорексия, рвота, потеря массы тела, глазодвигательные расстройства, необычные движения, мышечная гипотония, нарушение сознания (летаргия, кома), гипотермия, пирамидный синдром, полиорганные изменения, психомоторная ретардация.
Судороги полиморфные, мультифокальные, миоклонические, резистентные к терапии, склонны к статусному течению.
Респираторный дистресс: нарушение ритма дыхания (гиперпноэ, апноэ, одышка или ацидотическое дыхание), которые вызваны токсическим влиянием на дыхательный центр, при отсутствии патологии сердца и легких.
Экстраневральные аномалии сочетаются с неврологической симптоматикой. Полисистемность поражения проявляется фациальными дисморфиями, аномалиями кожи и волос, скелетными нарушениями, кардиомиопатиями, нарушением проводимости, аритмиями, фиброэластозом, легочными аномалиями, гепато- и спленомегалией, поражением поджелудочной железы, почек, поликистозом, нарушением слуха. Характерны также патология зрительного анализатора (катаракта, глаукома, гипоплазия зрительного нерва, дегенерация сетчатки) и специфические изменения запаха и цвета мочи.
Сочетание двух из вышеописанных симптомов должно направить клиническое мышление в сторону врожденных ошибок обмена.
Факоматозы (1,5-2 %). Манифестация НС в данном случае вариабельна, клиника полиморфна. Прогноз зависит от характера патологии. Среди факоматозов, проявляющихся НС, основное место занимают туберозный склероз (ТС) и энцефалотригеминальный ангиоматоз. Терапия малоэффективна.
Приступы при ТС чаще в виде генерализованных или фокальных клонических, реже - миоклонических атипичных судорог. Кожные проявления представлены депигментированными овальными пятнами типа "листьев ясеня". Нейрорадиологические признаки характеризуются кальцифицированными субэпендимальными и внутримозговыми туберсами, которые определяются обычно на втором году жизни.
НС в виде фокальных клонических, реже тонических или атипичных судорог, которые сочетаются с характерной кавернозной ангиомой на голове соответственно ветвям тройничного нерва, глаукомой и иногда контралатеральным гемипарезом, являются характерными признаками синдрома Штурге - Вебера. Лечение и прогноз зависят от характера морфологических изменений в мозге.
Метаболические и токсико-метаболические нарушения являются причиной НС в 5-10 % случаев. Ведущая роль среди них принадлежит гипокальциемии, гипомагнезиемии, гипогликемии.
Гипокальциемия - состояние, при котором уровень кальция в сыворотке падает ниже нормальных пределов: общий кальций снижается < 2,2 ммоль/л, ионизированный < 1,18 ммоль/л. Гипокальциемия встречается с момента рождения ребенка, но поскольку расходование кальция в организме новорожденного очень экономное, клинические симптомы гипокальциемии в виде судорог, тетании появляются при снижении уровня общего кальция у недоношенных ≤ 1,5 ммоль/л, у доношенных - ≤ 1,75-1,5 ммоль/л. По времени возникновения гипокальциемии подразделяют на ранние - в первые 24-48-72 часа жизни и поздние, как правило, они возникают на 6-7-й день после рождения.
Ятрогенные причины гипокальциемии: назначение барбитуратов, стероидных гормонов, аминогликозидов, винкристина, амфотерицина В, длительный прием фуросемида, введение соды, цитрата, гепарина. Необходимо подчеркнуть, что один из главных механизмов ятрогенной гипокальциемии - снижение уровня магния, что приводит к снижению содержания ПТГ.
Причины снижения ионизированного кальция при нормальных показателях общего кальция: введение цитрата при заменных гемотрансфузиях, гепарина, жировых эмульсий внутривенно, алкалоз на фоне гипервентиляции или при введении щелочных растворов. По длительности гипокальциемии подразделяются на транзиторные и персистирующие.
Лечение гипокальциемий у новорожденных
внутривенно глюконата кальция 10% раствор 1 мл/кг очень медленно. В случае гипокальциемии у маловесных детей ее коррекция проводится со скоростью 1-1,5 мг/кг элементарного кальция в час (только через линеомат);
внутримышечно сернокислая магнезия 25% раствор 0,2 мл/кг 2 р/сут.
Если эффекта нет, хотя, как правило, он развивается уже "на игле", то через 15-60 минут можно повторить введение глюконата кальция в прежней дозе. Необходимо отметить, что чаще всего безуспешность введения кальция вызвана тем, что забывают ввести сернокислую магнезию, но, к сожалению, вводят реланиум или седуксен, которые не оказывают эффекта. Их введение нецелесообразно! Для дальнейшего поддержания нормального уровня кальция препараты кальция назначают внутрь при каждом кормлении.
Необходимо помнить, что 1 мл 10% раствора глюконата кальция равен 9 мг элементарного кальция. Наличие персистирующей гипокальциемии у новорожденного - абсолютное показание для консультации эндокринолога и назначения соответствующей терапии.
Гипомагнезиемия: снижение уровня магния ниже 0,62 ммоль/л (норма 0,62-0,91 ммоль/л). Причины: стойкая диарея, прием диуретических препаратов, введение гиперосмолярных растворов глюкозы, избыточное количество хлорида и глюконата кальция, нарушение поступления магния с пищей, дефект всасывания в кишечнике. Клинические симптомы: генерализованные и фокальные судороги, гипервозбудимость, тремор, мышечное дрожание, необычный крик, мышечная гипотония, отеки, брадикардия, нарушение ритма дыхания.
Гипогликемия: снижение уровня глюкозы ниже 2,8 ммоль/л у доношенного и 1,1 ммоль/л у недоношенного младенца.
Причины гипогликемии: патология беременности (аномалия плаценты, многоплодная беременность), недоношенность и гипотрофия, асфиксия, родовая травма, сепсис, менингит, болезнь гиалиновых мембран, лечение матери сульфонамидами, введение матери во время родов более 6 г глюкозы в час, внезапное прекращение введения глюкозы новорожденному, позднее прикладывание к груди, адреногенитальный синдром, кровоизлияние в надпочечники. Гиперинсулинизм (аденома и гиперплазия поджелудочной железы, сахарный диабет у матери). НБО - органические ацидурии (пропионовая, метилмалоновая, изовалериановая, лейциноз, тирозинемия), митохондриальные энцефаломиопатии, гликогенозы. Синдром Беквита - Видемана (экзофтальм, макроглоссия, гигантизм и гиперплазия поджелудочной железы).
Клиника: судороги, отказ от груди, визгливый плач, цианоз, тахипноэ и апноэ, тахикардия, тремор, мышечная гипотония.
Лечение гипогликемии: внутривенно струйно 10% р-р глюкозы 2 мл/кг в течение 5-10 минут с последующим капельным введением 6-8 мг/кг/мин. Мониторинг уровня глюкозы крови через 30 минут. При достижении субнормальных уровней переход на 5% раствор глюкозы.
Пиридоксинзависимые НС встречаются при низком уровне пиридоксина и его кофермента - пиридоксаль-5-фосфата в крови. Пиридоксин и его коферменты принимают участие в синтезе антиэпилептических субстратов и тормозных медиаторов в ЦНС. Дефицит пиридоксина наблюдается при алиментарной недостаточности, аминоацидопатиях. Пиридоксинзависимые конвульсии могут возникать внутриутробно (в этом случае мать отмечает ритмичные клонические подергивания) и в первые 72 часа жизни. Клинически пиридоксинзависимые НС проявляются генерализованными клоническими, миоклоническими сокращениями по типу "клевков" и генерализованных вздрагиваний. Данный тип НС часто сочетается с задержкой развития. На ЭЭГ выявляется специфическая медленноволновая активность. Для купирования приступов назначается пиридоксин - не менее 100 мг в сутки.
Среди токсико-метаболических нарушений, приводящих к НС, выделяют гипербилирубинемию. Клиника билирубиновой энцефалопатии складывается из классического симптомокомплекса: летаргия, ригидность, опистотонус, высокий тон крика, температура и судороги. НС, вызванные билирубиновым поражением мозга (ядерная желтуха), возникают на 5-7-е сутки жизни и проявляются, как правило, генерализованными тоническими или фрагментарными судорогами с развитием апноэ и цианоза.
НС, обусловленные токсическим действием анестетиков и медикаментозных средств. Местные анестетики, используемые у рожениц при проведении перидуральной анестезии, парацервикальной блокады (лидокаином) или местно при эпизиотомии, могут проникать через плацентарный барьер. При этом клинические проявления напоминают состояния, обусловленные перенесенной асфиксией: брадикардия, гипотония, апноэ, нарушение рефлекторной деятельности, окулоцефалического рефлекса и зрачковых реакций, расширение зрачков. Судороги развиваются в первые 6 часов жизни и протекают в форме тонического генерализованного приступа. Нередко сочетаются с апноэ и легочной гиповентиляцией. В отличие от младенцев с ГИЭ у этих новорожденных состояние спонтанно улучшается спустя 24-48 ч. Терапия направлена на элиминацию препарата методом форсированного диуреза. Применение антиконвульсантов нецелесообразно.
Состояние церебральной возбудимости (тремор, гиперчувствительность к сенсорным раздражителям, возбудимость ребенка и двигательное беспокойство, уменьшение продолжительности сна, повышение мышечного тонуса, вегетативные расстройства), переходящее в судорожный припадок, может наблюдаться при так называемом синдроме отмены. Чаще всего эти нарушения фиксируются у детей матерей, принимавших наркотические и лекарственные препараты в период беременности. К веществам, наиболее часто вызывающим пассивную зависимость у плода, относятся: наркотические анальгетики, алкоголь, барбитураты, трициклические антидепрессанты. Судороги сопровождаются приступами цианоза, арефлексией и могут продолжаться до 3-7 дней. На 4-6-е сутки присоединяются гастроинтестинальные расстройства (вялое сосание, срыгивание, рвота и диарея). Лечебный эффект достигается при назначении фенобарбитала или диазепама (при гастроинтестинальных расстройствах).
Выявить основной этиологический фактор и должным образом диференцировать судороги, относящиеся к периоду новорожденности, от неэпилептических событий в этом периоде - еще одна задача дифференциальной диагностики. К пароксизмальным состояниям неэпилептического генеза относятся: jitteriness, апноэ дыхательного и кардиального генезов, офтальмические бессудорожные феномены, гиперэксплексия, доброкачественный ночной неонатальный миоклонус, тонические позы, синдром Сандифера.
Jitteriness (гипервозбудимость) - быстрое генерализованное дрожание всего тела. Тремор может возникать спонтанно либо провоцируется тактильной или звуковой стимуляцией и не сочетается с офтальмическими и вегетативными феноменами. Сознание сохранено. Дрожание уменьшается при пассивном сгибании или изменении положения конечностей. Судороги в отличие от дрожательного тремора - клонические, часто связаны с офтальмическими и вегетативными феноменами, не реагируют на пассивные двигательные и сенситивные стимулы.
Другими двигательными неэпилептическими феноменами являются: крупноразмашистый тремор, который появляется при вызывании асимметричного шейного тонического рефлекса и обусловлен реакцией красного ядра, пароксизмы экстензии с дорсифлексией больших пальцев рук, экстензия с тремором ног, спонтанный рефлекс Бабинского (stretches), циклические движения, гримасы. Все эти феномены причинно обусловлены, индуцируются внешними раздражителями и в отличие от миоклонических, тонических и клонических судорог купируются изменением положения ребенка или пассивным сгибанием конечностей.
Апноэ дыхательного и кардиального генезов следует отличать от эпилептических апноэ, при которых частота сердечных сокращений стабильна, а апноэ сочетаются с вегетативными феноменами, пароксизмами транзиторной мышечной гипотонии и изменениями на ЭЭГ.
Офтальмические бессудорожные феномены: нистагм, фиксированный взор, девиация глазных яблок, симптомы Грефе и Вилли, опсоклонус. Все эти феномены обычно причинно обусловлены и возникают при вестибулярных нагрузках. Им не сопутствуют нарушение ритма дыхания и двигательные стереотипные реакции. Офтальмические судороги спонтанны, непроизвольны, возникают в покое, сопровождаются приступами апноэ, вегетативной реакцией, двигательными стереотипиями.
Опсоклонус. Быстрые, конъюгирующие, разнонаправленные движения глазных яблок, усиливающиеся при звуковом раздражении. В ряде случаев он сопровождается миоклоническими подергиваниями различных мышечных групп. Сознание не нарушено. Опсоклонус обычно наблюдается при неонатальных формах дегенеративных заболеваний. В дальнейшем при его сочетании с миоклонусом и атаксией необходимо проводить дифференциальную диагностику с внутричерепным объемным процессом.
Гиперэксплексия. Наследственное заболевание, возникает только в ответ на провокацию, даже незначительными раздражителями. В основе лежит патологическое усиление четверохолмного "старт-рефлекса" среднего мозга. В тяжелых случаях ребенок, взятый на руки, вытягивается, отмечается диффузное повышение мышечного тонуса, иногда апноэ и брадикардия. Тонический эпизод купируется при насильственном сгибании шеи или бедер. ЭЭГ характеризуется нормальными основными ритмами.
Доброкачественный ночной неонатальный миоклонус. Быстрые миоклонические подергивания различных мышечных групп. Миоклонии билатеральные, асинхронные, асимметричные, нередко мигрируют с одной части тела на другую и наблюдаются во время сна. Дебютируют на первой неделе жизни. В отличие от миоклоний эпилептического генеза продолжительность пароксизмов доброкачественного миоклонуса короче (несколько минут). Видеоконтроль и ЭЭГ не показывают патологических эпилептических паттернов.
Тонические позы сопутствуют повышению внутричерепного давления, ядерной желтухе, ВЧК, раздражению мозговых оболочек, децеребрационной ригидности вследствие компрессии структур среднего мозга. Такого рода мышечное напряжение также причинно обусловлено. Косвенным отличительным признаком служит сила мышечного напряжения - ригидность при тонических судорогах выражена, не уменьшается в ответ на внешние воздействия, в то время как тоническое напряжение неэпилептического генеза уменьшается или усиливается при изменении положения тела ребенка.
Синдром Сандифера. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальном рефлюксе у младенцев развиваются "дистонические" позы (перекручивание туловища, запрокидывание головы, развитие тортиколлиса), которые связаны с приемом пищи и облегчают ее прохождение из пищевода в желудок.
Таким образом, при диагностике НС необходимо учитывать наличие у младенцев определенных состояний, не относящихся к судорожным феноменам и не требующих специфического лечения.
НС требуют пристального внимания и жесткого мониторинга для того, чтобы максимально быстро установить истинный генез судорожного состояния у новорожденного. Не терпит отлагательств выявление обменных нарушений и инфекций ЦНС. Следует, однако, отметить, что даже при полном использовании всего современного арсенала диагностических средств причины 10 % судорог остаются неизвестными.
При определении тактики терапии возникает ряд принципиальных вопросов: каков генез НС, когда следует назначать антиконвульсанты, выбор первого препарата и его доза, необходимость смены антиэпилептического препарата, использование политерапии, определение времени отмены лечения.
Терапию судорожных состояний неонатального периода подразделяют на стандартную (стартовую, традиционную) и альтернативную. Альтернативная терапия назначается при резистентных НС, когда существуют факторы риска грубого неврологического дефицита. Кроме комбинирования различных антиконвульсантов, альтернативный подход в лечении НС также включает определенную диету, энпиты, витамины или кофакторы, специфичные для врожденных ошибок метаболизма.
При статусе необходимо иметь возможность проведения ИВЛ, осуществлять введение препаратов в/в:
Phenobarbital: 10 мг/кг, затем от 1 мг/кг/ч до 40 мг/кг/сут;
тонический и миоклонический характер НС;
высокая частота, полиморфизм припадков, статусное и серийное течение;
оценка по шкале Апгар ниже 4 баллов, реанимация новорожденного;
ИВЛ более 7 суток;
структурные изменения в мозге при нейровизуализации;
резистентность к проводимой стартовой противосудорожной терапии;
церебральные мальформации, НБО, факоматозы.
Необходимо помнить, что вальпроевая кислота противопоказана при гипераммониемии и некетотической гиперглицинемии.
Ответ на вопрос о сроках терапии (несколько дней до нормализации ЭЭГ или в течение 4-6 мес.) требует учета всего спектра причин НС и вероятности рецидивирования, составляющей 4-20 %. Когда судороги купированы, J.J. Volpe рекомендует пошагово приблизиться к отмене антиконвульсантов. И полностью отменить их, если результаты неврологических исследований нормальны (межприступная ЭЭГ соответствует возрасту, отсутствуют неврологические симптомы, грубые структурные аномалии). Если результаты анормальны, необходимо рассмотреть причины и провести замену противосудорожного препарата с учетом семиотики и феноменологии судорог. Если неврологический статус при повторных осмотрах остается нормальным в течение 1 месяца, антиконвульсант можно отменить за 2 недели. Если сохраняется неврологическая симптоматика, а на ЭЭГ отсутствуют эпилептические паттерны, лечение необходимо продолжить. Если на ЭЭГ присутствует анормальная активность, антиконвульсанты назначают на длительный срок. Каждые 3 месяца рекомендуют повторять обследование.
При прогнозировании исхода НС необходимо учитывать несколько факторов: генез НС (НБО, факоматозы, аномалии мозга), возраст младенца при их манифестации, особенности структурных изменений в мозге (наиболее неблагоприятны церебральные мальформации), характер НС (тонический и миоклонический), наличие семейной отягощенности по эпилепсии.
Литература
1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - М.: Триада-Х, 2001. - 640 с.
2. Володин Н.Н., Медведев М.И., Суворова Н.Д. Судороги новорожденных - семиотика и дифференциальная диагностика // Журнал неврологии и психиатрии. - 2004. - № 11. - С. 64-69.
3. Евтушенко С., Омельяненко А. Клиническая электроэнцефалография у детей. - Донецк: Донеччина, 2005. - 860 с.
4. Эпилепсии и судорожные синдромы у детей: Руководство для врачей / Под ред. П.А. Темина, М.Ю. Никаноровой. - М.: Медицина, 1999. - 656 с.
5. Applegarth D.A., Toone J.R., Lowry R.B. Incidence of inborn errors of metabolism in British Columbia, 1969-1996 // Pediatrics. - 2000. - 105. - 107. Available at: http:/brediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/105/ 1/107
6. Baxter P.S., Gardner-Medwin D., Barwick D.D., Ince P., Livingston J., Murdoch-Eaton D. Vigabatrin monotherapy in resistant neonatal seizures // Seizure. - 1995. - 4. - 57-59.
7. Cha B.H., Silveira D.C., Liu X., Hu Y., Holmes G.L. Effect of topiramate following recurrent and prolonged seizures during early development // Epilepsy Res. - 2002. - 51. - 217-232.
8. Chiaratti de Oliveira A., dos Santos A.M., Martins A.M., D’Almeida V. Screening for inborn errors of metabolism among newborns with metabolic disturbance and/or neurological manifestations without determined cause // Sao Paulo Med. J. - 2001. - 119. - 160-164.
9. Fischer J.H., Patel T.V., Fischer P.A. Fosphenytoin: clinical pharmacokinetics and comparative advantages in the acute treatment of seizures // Clin. Pharmacokinet. - 2003. - 42. - 33-58.
10. Riviello J.J., Jr. Drug Therapy for Neonatal Seizures: Part 1 // NeoReviews. - May 2004. - Vol. 5, № 5. - Р. 215-220.
11. Riviello J.J., Jr. Drug Therapy for Neonatal Seizures: Part 2 // NeoReviews. - June 2004. - Vol. 5, № 6. - Р. 262-268.
12. Mizrahi E.M., Kellaway P. Diagnosis and Management of Neonatal Seizures. - Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1998.
13. Ng E., Klinger G., Shah V., Taddio A. Safety of benzodiazepines in newborns // Ann. Pharmacother. - 2002. - 36. - 1150-1155.
14. Ohno M., Shimotsuji Y., Abe J., Shimada M., Tamiya H. Zonisamide treatment of early infantile epileptic encephalopathy // Pediatr. Neurol. - 2000. - 23. - 341-344.
15. Okamato M., Nako Y., Tachibana A. et al. Efficacy of phenytoin against hyponatremic seizures due to SIADH after administration of anticancer drugs in a neonate // J. Perinatol. - 2002. - 22. - 247-248.
16. Ohno M., Shimotsuji Y., Abe J., Shimada M., Tamiya H. Zonisamide treatment of early infantile epileptic encephalopathy // Pediatr. Neurol. - 2000. - 23. - 341-344.
17. Sofue A., Hayakawa F., Okumura A. A case of infantile epileptic encephalopathy with frequent focal motor status convulsivus: successful treatment with zonisamide // No To Hattatsu. - 2002. - 34. - 43-48.
18. Sood A., Grover N., Sharma R. Biochemical abnormalities in neonatal seizures // Indian J. Pediatr. - 2003. - 70. - 221-224.
19. Volpe J.J. Neonatal seizures // Neurology of the Newborn. - 4th ed. - Philadelphia, Pa: WB Saunders, 2001. - 178-214.
