Описание и особенности проведения электросудорожной терапии. Какие основные показания и противопоказания к процедуре. Осложнения применения электрошока в лечении психических заболеваний.

Содержание статьи:

Электросудорожная терапия или электрошок - это довольно известный метод лечения психических заболеваний, который был изобретен в прошлом веке. Пик его популярности припадает на середину ХІХ века. Именно тогда, за неимением достаточной базы фармакологических психотропных препаратов и других альтернативных методов лечения, электрошок пользовался успехом. Со временем данный метод стали считать слишком радикальным для того, чтобы использовать в обычной практике, и сформировалось двустороннее мнение касательно целесообразности его применения.

Описание метода лечения психиатрических заболеваний электрошоком

Для этого через прикрепленные электроды к голове пациента подавали напряжение от 70 В до 120 В. Прибор отмерял долю секунды, которая была необходима для воздействия на мозг человека. Процедуру повторяли 2-3 раза в неделю на протяжении месяцев. Со временем теория подобного лечения шизофрении немного устарела, но метод нашел свое применение в других областях.

Уже в 40-ые годы данный метод распространился в СССР. Советские ученые успешно применяли его как для лечения шизофрении, так и при биполярном расстройстве и других аффективных заболеваниях. Спустя некоторое время было установлено, что наиболее высокая эффективность электросудорожной терапии наблюдается при лечении депрессий.

Фактически для шизофрении данный метод применялся и применяется до сих пор только в качестве необходимого мощного фактора воздействия, который помогает в случаях резистентности заболевания или неэффективности других методов лечения. Было доказано, что после курса электрошока восприимчивость параноидной формы шизофрении к медикаментозной терапии повышается. Таким образом, данный метод применялся только в крайних и тяжелых случаях.

До 50-тых годов прошлого века данную процедуру проводили без анестезии, чаще всего не мониторили электрические потенциалы на ЭЭГ и не применяли мышечную релаксацию. Из-за этого сформировалось однобокое мышление касательно негуманности и бесчеловечности метода. Развилось социальное движение, направленное на ликвидацию электросудорожной терапии как способа лечения психически больных людей. Популяризация такого мнения спровоцировала волну недоверия к электрошоку. В это же время психиатры успешно применяли электросудорожную терапию и делают это до сегодняшнего дня.

Степень риска для организма человека во время процедуры сокращается за счет постоянного наблюдения, анестезии и релаксации мышц. В таком состоянии исключаются любые неприятные ощущения, которые могут наблюдаться при прохождении нервных импульсов в вещество головного мозга.

Показания к применению электросудорожной терапии

Курс этой терапии может быть назначен лечащим врачом, согласно перечню рекомендаций в протоколах.

Рассмотрим основные показания к электросудорожной терапии:

• Биполярное аффективное расстройство . Обычно применяют при тяжелом депрессивном эпизоде.
• Параноидная шизофрения . Назначается в случае резистентности к психотропным фармакологическим препаратам и их неэффективности.
• Кататоническая шизофрения . Применяется в период кататонического возбуждения или ступора.
• Фебрильная шизофрения . Является абсолютным показанием к применению электросудорожной терапии.
• Большое депрессивное расстройство . Применяется в случае наличия серьезной суицидальной симптоматики, страхов, ипохондрического и нигилистического бреда.

Противопоказания к проведению терапии электрошоком

При наличии хотя бы одного пункта с первой категории данный метод не применяется у конкретного человека. Если же присутствуют относительные противопоказания, в таких случаях комиссия врачей оценивает степень риска и ожидаемого эффекта от данной процедуры и принимает индивидуальное решение.

Абсолютные противопоказания к проведению электросудорожной терапии в психиатрии:

1. Тяжелые болезни сердца . Сюда следует отнести различные пороки сердца в фазе декомпенсации, гипертоническую болезнь 2-3 степени, серьезные заболевания миокарда.
2. Патология опорно-двигательного аппарата . Запрещается использование электросудорожной терапии в пациентов с остеомиелитом, деформирующим остеоартрозом и остеопорозом.
3. Болезни нервной системы . Нельзя применять электрошок у людей с рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона.
4. Инфекции . Также не используется данный метод при наличии острого инфекционного воспаления в организме, гнойных очагов.
5. Болезни дыхательной системы . В эту группу противопоказаний относят бронхоэктатическую болезнь, эмфизему, астму и острые бронхиты.
6. Болезни желудочно-кишечного тракта . Наличие язвенной болезни у человека, тяжелых заболеваний печени и поджелудочной железы, сахарного диабета является абсолютным противопоказанием к проведению электросудорожной терапии.
7. Беременность . Процедуру не проводят беременным женщинам из-за возможного негативного воздействия на ребенка.

• Гипертоническая болезнь І степени;
• Заболевания сердца в компенсированном состоянии;
• Наличие грыж;
• Переломы в анамнезе, которые давно срослись.

Особенности процедуры электросудорожной терапии

Электросудорожная терапия представляет собой довольно серьезную манипуляцию, к которой необходимо как следует подготовиться. Обязательно перед этим проводятся все стандартные лабораторные исследования, электрокардиография, рентгенография грудной клетки и, если потребуется, другие процедуры.

Подготовка пациента к воздействию электрошоком

Человеку нужно подготовиться к данной процедуре. Для этого необходимо выполнить несколько простых правил:

1. Не употреблять пищу с утра в день процедуры . Часто электрические импульсы могут вызвать блевоту у пациента, поэтому рекомендуется проводить её натощак.
2. Горизонтальное положение тела . Пациент ложится на удобную кровать, которая не окружена никакими предметами, чтобы он не поранился во время конвульсий.
3. Одежда и аксессуары . Нужно расстегнуть ремень, пуговицы, снять все украшения или заколки для волос. Рекомендуется снять обувь. Если человек пользуется зубным протезом, необходимо на время терапии извлечь его.

Предварительные процедуры перед электросудорожной терапией

Перечень предварительных процедур:

• Введение антихолинергических препаратов . Чаще всего используют Атропин как наиболее распространенный представитель. Применяется для повышения частоты сердцебиений, как средство профилактики брадикардии. Также он уменьшает слюноотделение, таким образом предупреждает для человека возможность захлебнуться.
• Мониторинг . Обязательно проводится пульсоксигенометрия. Она показывает концентрацию кислорода в крови и регистрирует начало гипоксии. По возможности используют ЭКГ (электрокардиограф) и ЭЭГ (электроэнцефалограф).
• Преоксигенация . Осуществляется искусственное насыщение красных клеток крови кислородом с помощью маски и 100% раствора.
• Миорелаксация . Введение в наркоз проводится с использованием миорелаксантов. Чаще всего применяют Суксаметоний, Дитилин. Следует высчитать необходимую дозировку препарата, чтобы обеспечить нужную релаксацию, но не слишком глубокий наркоз, так как он может приглушить все эффекты электрошока. Суксаметоний расслабляет человека, но во время прохождения импульса должны наблюдаться легкие подергивания мимических мышц лица.

Как проходит сеанс электросудорожной терапии

Электросудорожную терапию выполняют с помощью специального аппарата, который преобразует энергию из сети в необходимую дозировку. Также в нем присутствует чувствительный ограничитель по времени воздействия, который позволяет настраивать экспозицию на доли секунды. С помощью вольтметра устанавливается необходимая дозировка. Накладываются электроды, через которые будет проходить электричество.

Во время первого сеанса подбирают дозу электрического импульса и длительность (экпозицию). Начинают с минимальной в 70 В, которая воздействует пол секунды. Если при этом конвульсии не наблюдаются, следует повысить напряжение. Когда было найдено необходимое соотношение напряжения и экспозиции, следует применять эти значения также и на все будущие сеансы. Максимально допустимые показатели должны не превышать 120 В и 0,9 секунд.

Чаще всего назначают сеансы трижды в неделю на протяжении до 1 месяца. Обычно от 6 до 12 процедур. Повторять курс рекомендуется не чаще двух раз в год, причем период между ними должен быть больше 4-5 месяцев.

Электроды накладывают на височную область головы на небольшие кусочки марли, смоченные в изотоническом растворе. Затем проводится подача напряжения. Во время конвульсий нельзя человека сдерживать или ограничивать его движения. Это может вызвать травматизацию и даже переломы.

В норме при прохождении электрического напряжения по телу пульс замедляется. Для предупреждения возникновения опасной для жизни брадикардии предварительно вводят Атропин в качестве премедикации. Давление во время процедуры повышается, но после возвращается в норму. Иногда наблюдается задержка дыхания.

После процедуры человек засыпает на 30-40 минут, затем просыпается. Период проведения электрошока забывается, поэтому пациенты не помнят об этом. Это снижает боязнь перед следующим сеансом и способствует лучшему самочувствию.

Осложнения терапии электрошоком

Все осложнения принято классифицировать в зависимости от области поражения:

1. Опорно-двигательный аппарат . Чаще всего встречаются вывихи, растяжения мышц и сухожилий, переломы трубчатых костей. Очень редко наблюдаются переломы позвонков. Сюда следует отнести также нарушение целостности зубов с последующей аспирацией. Любая из перечисленных патологий является абсолютным показанием к прекращению электросудорожной терапии и оказанию соответствующей медицинской помощи.
2. Сердце и сосуды . Иногда могут наблюдаться нарушения ритма в виде брадикардии или аритмии. Также повышается артериальное давление. Эти расстройства лечатся с помощью введения конкретных препаратов выбора. Чаще всего используют Атропин, Дигоксин, Строфантин.
3. Дыхательная система . Наиболее частым осложнением электросудорожной терапии со стороны органов дыхания является апноэ. Это кратковременная задержка дыхания, которая наблюдается после окончания воздействия электрического напряжения. Применяют искусственную вентиляцию легких.
4. Психические осложнения . Со стороны психики человека чаще всего наблюдается амнезия, которая может носить разный характер. Легкий вариант проявляется растерянностью, невозможностью сконцентрироваться и запоминать рутинные события. Тяжелые случаи представляют собой антероградную или ретроградную амнезию. Лечатся с помощью ноотропных препаратов.

По разным оценкам от 20 до 30% людей, страдающих депрессией, не поддаются традиционным методам лечения (терапия препаратами, психотерапия, светотерапия и др.), поэтому в этих случаях применяются более радикальные методы. В первую очередь - это электросудорожная терапия (ЭСТ), которую начали использовать еще в тридцатых годах 20 века, а также методы, появившиеся не так давно, которые действуют более избирательно, чем ЭСТ, и потому имеют меньше побочных эффектов - это транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и стимуляция блуждающего нерва (СБН).

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Отчаянные недуги врачуют отчаянные средства. Или никакие /Шекспир/

Самые первые сведения о использовании электрического тока для лечения психических расстройств относятся к началу 16 века - правда сам источник тока был, мягко говоря, экзотичен - в его роли выступал электрический скат.

Традиционную ЭСТ стали использовать в 30-е годы прошлого века, сначала для лечения шизофрении, а позднее - для лечения тяжелых форм депрессий. В России ЭСТ стала применяться с 1938 года, и уже в 40-50-х годах получила широкое распространение. В народе же ЭСТ называют просто - электрошок. Терапия была названа электросудорожной из-за своего воздействия - электрический разряд определенной силы и длительности индуцирует судорожный припадок, похожий на эпилептический.

У большинства ЭСТ ассоциируется с процедурой, которую проходил Джек Николсон в фильме Милоша Формана "Полет над гнездом кукушки". Фильм снят по книге Кена Кизи, текст которой вы можете найти в разделе "Жизнь - это книга ". Автор книги в пятидесятых годах работал в психиатрическом заведении, порядки которого произвели на него крайне негативное впечатление. В те времена в психиатрии еще использовали методы, позднее признанные, как "полностью ошибочные" - в частности, имели место случаи, когда ЭСТ действительно использовался для усмирения особо буйных пациентов. А в особых случаях, которые психиатрия того времени считала безнадежными, применяли более радикальное средство - лоботомию.

На заре применения метода ЭСТ проходила без анестезии - в результате у пациентов возникали судороги, а некоторые лишались зубов или получали компрессионные переломы. В первое десятилетие применения ЭСТ 1 из 1000 пациентов умирал. На сегодняшний день смертность во время процедуры составляет 4,5 на 100 000, и связана в первую очередь с анестезией, что не превышает аналогичные показатели при обычных хирургических операциях. Сегодня перед сеансом пациенту внутривенно вводят барбитураты, и он погружается в бессознательное состояние, что позволяет избежать болевых ощущений и сильных судорог, которые раньше приводили к переломам. По статистике один из 10 000 пациентов умирает от проблем с сердцем после процедуры, а вопрос, является ли это совпадением, или действительно происходит в результате ЭСТ, остается открытым.

Чтобы исключить возможные осложнения, перед назначением ЭСТ пациента обязательно обследуют. Сеансы проводятся утром натощак. Пациенту смазывают виски гелем и подсоединяют электроды. При односторонней ЭСТ электрод подсоединяется к одному, недоминантному полушарию, обычно правому. Односторонняя ЭСТ не отличается от двухсторонней по эффективности, но дает меньшее число побочных эффектов, поэтому является более предпочтительным методом. Во время сеанса ток низкого напряжения, вырабатываемый специальным прибором (конвульсатором), посылается через электроды, что вызывает судорожный припадок. Для возникновения припадка (что является обязательным условием успешного сеанса) напряжение может достигать величины 100 - 170 Вольт при экспозиции 0,3-0,7 секунд. Продолжительность припадка обычно составляет 30-60 секунд. Большая часть энергии электрического импульса поглощается мягкими тканями и черепом, и лишь небольшая часть доходит до мозга.

После сеанса могут возникнуть неприятные ощущения - головная боль, напряжение в мышцах тела, повышение кровяного давления, учащенное сердцебиение. Они вызваны не ЭСТ, а анестезией, и обычно проходят в течение часа. Курс ЭСТ состоит из 10-16 сеансов, которые обычно проводятся через день. В отличие от терапии препаратами, положительные изменения настроения обычно начинаются через несколько дней после начала курса ЭСТ. После окончания курса обычно назначают поддерживающую терапию (антидепрессанты и другие препараты), так как в противном случае эффект от процедуры длится не более нескольких месяцев.

Данный метод – один из самых спорных в психиатрии. Главной причиной этого являются длительные последствия – потеря памяти, обычно в виде ретроградной амнезии (неспособность вспомнить события в пределах нескольких месяцев до и после лечения). У большинства память восстанавливается - период восстановления может продолжаться от нескольких дней до полугода, но у небольшого процента пациентов память о некоторых событиях не возвращается уже никогда. Например, одну женщину, которая работала профессиональным адвокатом, курс ЭСТ избавил не только от депрессии, но и от всех знаний по юриспруденции. После ЭСТ в ее памяти не осталось никаких воспоминаний о юридическом факультете - она не помнит где, чему, когда и с кем училась.

ЭСТ получила широкое распространение в США, в России ее применяют достаточно редко - в основном при тяжелых эндогенных депрессиях, как последнее средство, в случае, если остальные методы не дали положительного результата. Действие ЭСТ во многом подобно действию трициклических антидепрессантов, хотя точный механизм воздействия на депрессию до сих пор остается загадкой.

В последние годы интерес к ЭСТ снова возрос – сейчас в мире через эту процедуру проходят более 100 тысяч человек в год. На сегодняшний день, по данным американских психиатров, ЭСТ идеально подошла 80% пациентов, тогда как другие методы, включая медикаментозное лечение, не дали результатов. У половины из них депрессия не возвращается в течение года после процедуры, а другой половине назначают повторный курс. Многие известные люди, страдающие от депрессии, проходили через ЭСТ - это и знаменитый пианист Владимир Горовец, и Эрнест Хемингуэй, который неоднократно проходил через эту процедуру, что позволяло ему на некоторое время выходить из тяжелой депрессии, ставшей в последние годы жизни его постоянным состоянием.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)

Еще в 1886 году известный французский физиолог Жак-Арсен д’Арсонваль исследовал влияние магнитного поля на электрическую активность центральной нервной системы. Воздействуя на зрительные центры коры головного мозга добровольцев, д’Арсонваль вызывал зрительные образы в виде ярких вспышек света. В начале 19 века венские психиатры Андриан Полачек и Бертольд Беер запатентовали метод для лечения депрессий и невротических расстройств с помощью электромагнитного прибора, принцип действия которого во многом напоминает современные устройства магнитной стимуляции.

Об этих исследованиях вспомнили только в 1985 году, когда английские ученые под руководством Энтони Баркера провели серию экспериментов по исследованию влияния магнитного поля на двигательные центры коры головного мозга. Выяснилось, что короткие магнитные импульсы могут вызывать у людей непроизвольное сокращение мышц конечностей и даже заставлять пациентов совершать простые движения ног и рук. Через несколько лет силами Баркера и других ученых из разных стран была разработана новая технология - транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), что дословно означает "сквозьчерепная": от "транс" - сквозь + "кранальная" - черепная.

Во время сеанса на пациента надевают устройство, напоминающее шапочку для купания, к которой подносят катушку. По катушке течет ток, который наводит вокруг катушки мощное магнитное поле (обычно 2 Тл, что в 40 тысяч раз больше магнитного поля земли). Как известно из учебников физики, если в магнитное поле попадает какая-нибудь проводящая среда, то в ней наводится электрический ток. В данном случае такой проводящей средой является мозг. Мозг состоит из огромного числа нервных клеток (нейронов), которые взаимодействуют между собой с помощью электрических импульсов. Во время депрессии электрические процессы взаимодействия нарушаются, а ТМС помогает нормализировать эти процессы (см. рис.). Т.е. само по себе магнитное поле свободно проходит через ткани мозга, никак не влияя на них, а изменения в мозговых процессах вызваны электрическим током, который наводится в нейронах.

Интенсивность магнитного поля значительно ослабевает при удалении от катушек, и потому приборы, генерирующие магнитное поле, проникают на небольшую глубину (1-2 см) и оказывают влияние только на верхние участки коры головного мозга. Не так давно появились более мощные приборы, способные стимулировать участки мозга, находящиеся на глубине 5-6 см.

Изменение электрических процессов в мозге при ТМС имеет мало общего с процедурами магнитотерапии, которую используют физиотерапевты, но аналогично тем, которые происходят при ЭСТ. Но, в отличие от ЭСТ, в которой большая часть энергии электрического импульса поглощается мягкими тканями и черепом, и лишь небольшая часть доходит до мозга, метод ТМС способен воздействовать более направлено. При ТМС не происходит возбуждение болевых рецепторов, потому анестезия не требуется. Обычный курс ТМС-терапии включает 20-30 сеансов по 40 минут на протяжении шести недель. Побочные эффекты незначительны - это может быть легкая головная боль. ТМС, в отличие от ЭСТ, выполняется амбулаторно.

Стимуляция блуждающего нерва (СБН)

До изобретения метода стимуляции блуждающего нерва нейрохирурги использовали так называемый метод глубокой мозговой стимуляции, который заключался в следующем: во время операции нейрохирург через отверстие в черепе вводил в мозг тонкий электрод, который с помощью провода подсоединялся к генератору электрических импульсов, имплантируемому в грудь пациента. Позднее был разработан метод, позволяющий воздействовать на мозг не непосредственно, а через блуждающий нерв. С мозгом связано двенадцать пар нервов, из них блуждающий нерв - самый крупный, который связан со всеми внутренними органами. Свое название он получил от того, что буквально блуждает по всему пространству тела.

Сам метод заключается в умеренной электрической стимуляции блуждающего нерва. Стимуляция проводится с помощью маленького вживленного электрического генератора, напоминающего кардиостимулятор, который посылает импульсы к блуждающему нерву по проводу, на конце которого находится тонкий электрод, который подсоединяется непосредственно к блуждающему нерву в районе шеи. Генератор и провод вживляются под кожу верхней части левой половины груди (см. рис).

Операция проводится нейрохирургом под наркозом и обычно длится около одного часа. Пациент может быть выписан уже через день после операции. Импульсы через провод, электрод и блуждающий нерв поступают в мозг и нормализируют работу участков, ответственных за депрессию. Импульсы поступают периодически: например, после 30 секундного возбуждения следует пятиминутная пауза. Периодичность подбирается индивидуально во время амбулаторного обследования. Управление генератором осуществляется врачом с помощью датчика, который накладывается на грудь в месте имплантации. Генератор получает энергию от одной встроенной батарейки, которой обычно хватает на 3-5 лет. По истечении срока действия батареи проводится операция под местным обезболиванием для замены старого генератора на новый. Во время стимуляции большинство людей жалуется на покалывание в шее или хриплый голос. Иногда возникают боли в горле, кашель, удушье, очень редко бывают тошнота, рвота, нарушение функций желудочно-кишечного тракта.

Первая операция по методу стимуляции блуждающего нерв была проведена не так давно - в 1988 году и первоначально применялась для лечения эпилепсии. В девяностых годах стали проводить операции для тех, кто страдает депрессиями. Положительный эффект наблюдается у 30%, но изменения наступают очень медленно: через несколько месяцев или даже через год. На сегодняшний день подобные стимуляторы имплантированы нескольким десяткам тысяч человек во всем мире.

Ниже приводится рассказ моего очень хорошего знакомого, который проходил через процедуры ЭСТ и ТМС...

«Меня зовут Сергей. Живу в Питере. Мне 25, из них последние четыре года страдаю от депрессии. Когда был первый приступ, лег в клинику неврозов, где из депрессии меня вывели довольно быстро - всего за три недели. Амилтриптилином. Через какое то время наступила вторая депрессия. На этот раз все было гораздо серьезней - болел тяжело и долго. Промучился три месяца, потом решил обратиться в институт Бехтерева. Сначала был на дневном стационаре - само лечение бесплатное, но приходится платить за препараты. В Бехтерева пробыл два месяца, но лучше мне не стало - не помогала ни медикаментозная терапия (врачи перепробовали практически все виды антидепрессантов и их комбинации), ни депривация сна, ни светотерапия. Хотя были некие проблески после депривации сна - дня на три становилось лучше. Также некоторые улучшения были после амитриптилина, который помогал мне уже только в капельницах, но состояние улучшалось только на полдня, не более.

Как я уже говорил, лечение в Бехтерева продолжалось больше двух месяцев, но поскольку лучше мне не становилось, а депрессия продолжалась уже больше пяти месяцев, врачи предложили мне провести ЭСТ. На ЭСТ я согласился сразу, потому что другого способа выйти из депрессии на тот момент я не видел, а ЭСТ был каким-то шансом. Конечно, все предварительно узнал у врачей, в Сети статьи почитал. На время процедур ЭСТ меня положили на полный стационар. Стоит это удовольствие порядка 600-700 рублей в сутки.

Сама ЭСТ проходила так. Медсестра отводит в комнату с конвульсатором, который очень напоминает старое совдеповское радио. Укладывают на кушетку, закрепляет руки и ноги. В рот вставляют трубку для подвода воздуха и резиновый кляп. Кляп, это чтобы не откусить язык во время разряда. Потом делают анестезию, вводят лекарство, расслабляющее мышцы тела. После инъекции такое ощущение, как будто умираешь. Жесть полная!!! Не вдохнуть не выдохнуть. Саму процедуру проводит специалист из другого отделения. Медсестра в это время стоит рядом. Мышцы расслабляются так сильно, что даже легкие отказывают. В тот момент, когда не можешь сделать вдох, включают разряд, и просто теряешь сознание. На самом деле, все это ни чуточки не больно и не так страшно, а сама процедура не имеет ничего общего с всем известной процедурой в фильме «Пролетая над гнездом кукушки».

После процедуры вывозят из кабинета и кладут на кушетку. Некоторые лежат в отключке минут пять, потом приходят в себя. Некоторые сразу приходят в сознание, пытаются встать, их шатает, а они ходят так минут пять, ничего не понимая, потом приходят в себя, ложатся и засыпают. Молодые переносят процедуру намного легче, чем люди в возрасте. Был в больнице дед, который после процедур минут 15 ходил по отделению ничего не понимая, бормоча и тяжело дыша, но потом тоже приходил в себя.

После ЭСТ наблюдается кратковременная потеря памяти. В основном, это события последних двух – трех месяцев. Сначала я вообще не понимал, как я сюда попал: после ЭСТ прихожу в себя, помню, что у меня была депрессия, а где я и как сюда попал - не помню. Или забывал события предыдущего дня. Так, например, когда мне родители отдавали долг по частям, я каждый раз был приятно удивлен, так как не помнил, что мне кто-то был должен. :) Это продолжается месяц, полтора.

Всего проводили десять процедур с перерывом на выходные. Сама процедура вместе с подготовкой занимает 5-10 минут. Когда стало лучше точно не помню, наверное где-то после проведения половины сеансов. После курса ЭСТ назначают антидепрессанты. Сама процедура направлена на то, чтобы встряхнуть организм для того, чтобы антидепрессанты начали действовать. Вообще, ЭСТ мне очень помогла, поскольку вывела из такого критического состояния.

После процедуры месяца четыре все было просто замечательно. Потом у меня начала развиваться так называемая субдепрессия. То же самое, но только в более легкой форме. Тяжесть, вялость, страх, заниженная самооценка, неуверенность. Таким образом, мне пришлось делать корректировку терапии, вводить в прием нейролептики и.т.д. Сама ЭСТ хороша тем, что она выводит из критического состояния, и, при правильно подобранной поддерживающей терапии после процедуры, все становится на свои места.

Во время субдепрессии, мне предложили провести транскраниальную магнитную стимуляцию, во время которой в мозг в течение 10-15 минут поступают мощные электромагнитные сигналы. Считается, что эффект такой же как при ЭСТ, но без побочных эффектов. Вообще, прибор для ТМС только что купили, и я был один из первых, кто проходил через эту процедуру, и, наверное, потому она была для меня бесплатной.

Выглядит все это так: на голову надевают шапочку для плавания, на которой отмечают область - левое полушарие, выше виска. К отмеченной области подносят катушку, она не большая, легко помещается в руку. После чего начинают действовать электромагнитным полем. Процедура безболезненная - ощущения во время процедуры такие, будто маленький дятел монотонно стучит по голове. Всего проводили двадцать процедур через день. Продолжительность увеличивали с 5 минут до 20, а потом снова снижали до 5 минут.

По идее, эффект процедуры должен быть таким же как у ЭСТ и продлится 3-4 месяца. Лично на меня никакого воздействия эта процедура не оказала.

После ЭСТ прошел год. Первые полгода все было просто замечательно, я принимал 50 мг эксела в рамках поддерживающей терапии. Потом, как я уже писал, началась субдепрессия - после ТМС добавили рипслолент, но это не помогло - в результате только набрал 8 кг веса. Затем снова лег в больницу, но лучше не стало. После больницы, уже амбулаторно, назначили сердолект. После него мне стало лучше и мое состояние стабилизировалось. Получается, что на сегодняшний день постоянно принимаю три различных препарата. Выходит довольно дорого - порядка десяти тысяч рублей в месяц. Но что мне остается?

Хотя... не хочется заканчивать столь пессимистично - ведь я в состоянии сам платить за препараты, и вообще - не в деньгах счастье. Жизнь по себе - бесценный дар. Вообще, после депрессии у меня произошла переоценка ценностей - получается, что многие вещи в своей жизни я начал ценить только после того, как в полной мере познал что такое страдание. Такие дела»

P.S. Поскольку все процедуры, описанные в данной статье, проводятся в рамках психиатрических заведений, уместно будет сказать

Отчаянные недуги лечат отчаянные средства. Или никакие. В.Шекспир.

История электросудорожной терапии

По оценкам разных специалистов приблизительно 20-30% людей, не понаслышке знакомых с таким состоянием, как депрессия, не могут избавиться от него, с помощью традиционных методов лечения (психотерапия, терапия препаратами, светотерапия и пр.), поэтому в случаях глубокой депрессии, не поддающейся коррекции, применяются более радикальные методы терапии. Один из них – это электросудорожная терапия . Метод начал широко использоваться еще в 20-30х гг. прошлого века.

Первые упоминания об использовании электрического тока для терапии психических расстройств датированы еще 16 веком, тут следует сделать уточнение, что в качестве источника тока в те времена выступал электрический скат.

Традиционную электросудорожную терапию сначала использовали для лечения шизофрении, а позже начали использовать для лечения сложных форм депрессии. Терапия получила название электросудорожной, потому что инструментом воздействия является электрический разряд определенной длительности и силы, который запускает судорожный припадок, схожий с эпилептическим.

Когда метод электросудорожной терапии только начинал использоваться, процедура проводилась без анестезии, вследствие чего больные переносили сильные судороги, а некоторые из них лишались зубов и получали компрессионные переломы. В первые десять лет применения метода от электросудорожной терапии умирал каждый тысячный пациент. На сегодняшний день процент смертности составляет 4,5 на 100 000, и, смертность теперь связана в первую очередь с применением анестезии. Впрочем, цифры смертности от электросудорожной терапии не превышают показатели смертности от обычных хирургических операций.

Распространенность применения метода

Электросудорожная терапия более широкое распространение получила в США, в нашей стране ее применяют редко, главным образом, при лечении тяжелых эндогенных депрессий, или в качестве последнего средства, в случае безрезультативности прочих методов. Действие электросудорожной терапии во многом походит на действие трициклических антидепрессантов, хотя полный механизм воздействия на депрессию до сих пор остается непонятным.

В последние годы интерес к электросудорожной терапии снова вырос – в наши дни в мире через эту процедуру проходит более ста тысяч человек в год. По данным американских психиатров, электросудорожная терапия помогает 80% пациентов, в то время как другие методы, включая медикаментозное лечение, не дают таких результатов. После прохождения электросудорожной терапии у половины из пациентов депрессивные состояния не возвращается в течение года, остальным назначается повторный курс.

Как проводится сеанс электросудорожной терапии сегодня

В наши дни процедура проводится следующим образом: перед сеансом пациенту вводятся барбитураты, внутривенно, он погружается в бессознательное состояние, это позволяет избежать сильных судорог и болевых ощущений, которые на заре применения данного вида терапии приводили к переломам и травмам. Согласно статистическим данным один из десяти тысяч пациентов умирает от сердечных проблем после процедуры. Однако вопрос о том, является ли это совпадением или действительно случается вследствие проводимой терапии остается открытым.

Для исключения возможных осложнений, перед назначением электросудорожной терапии , пациента в обязательном порядке обследуют. Терапию проводят натощак, утром. Виски пациента смазываются гелем, потом к ним подсоединяют электроды. Терапия может быть двусторонняя и односторонняя. При односторонней терапии электрод присоединяется к правому виску. По эффективности односторонняя электросудорожная терапия не отличается от двухсторонней, но после нее возникает меньше побочных эффектов, поэтому такая терапия считается более предпочтительным вариантом. В течение сеанса через электроды подается ток низкого напряжения, что вызывает судорожный припадок. Для того чтобы вызвать припадок (что а он является непременным условием успешного сеанса) напряжение может увеличиваться до 100 - 170 Вольт, экспозиция 0,3-0,7 сек. Продолжительность судорожного припадка составляет примерно 30-60 секунд.

Побочные действия электросудорожной терапии

После сеанса электросудорожной терапии может возникнуть головная боль, повышение кровяного давления, напряжение в мышцах тела, учащенное сердцебиение. Такие побочные эффекты вызываются не самой терапией , а анестезией, применяемой во избежание болевых ощущений. Обычно побочные эффекты проходят в течение одного-двух часов.

Электросудорожная терапия проводится курсами по 10-16 сеансов, через день. Положительные изменения в настроении обычно появляются уже через несколько дней. По завершению курса, назначают поддерживающую медикаментозную терапию.

Следует отметить, что данный метод является одним из самых спорных в психиатрии. Прежде всего, из-за возможных длительных последствий, таких как потеря памяти, обычно амнезия . У большинства пациентов память восстанавливается в течение нескольких дней, но состояние может продлиться и до полугода. И только у незначительного процента больных память не возвращается никогда.

Татьяна Жилкина

В 1934 г. венгерский психиатр Л. Медуна (L. Meduna) на основании гипотезы о несовместимости эпилепсии и шизофрении и относительно благоприятного течения последней в случае возникновения редких судорожных припадков предложил лечить шизофрению с помощью судорожной терапии. Медуна предполагал, что существует биологический антагонизм между шизофреническим процессом и эпилепсией.

Различие в строении тела, развитии мезенхимы (плохое при шизофрении и хорошее при эпилепсии), тенденция невроглии к гиперплазии при эпилепсии и гипоплазии при шизофрении, казалось, подтверждали эту гипотезу. В то же время многие психиатры и, в частности, М.Я. Серейский отрицали теорию антагонизма Медуны на том основании, что в практике судорожной терапии следует говорить не об эпилепсии и эпилептиформных припадках, а об экзогенном генезе эпилептиформных приступов.

Метод Медуны быстро нашел применение в психиатрической практике. Первоначально судорожная терапия проводилась при помощи камфорного масла. Сам Медуна применял достаточно токсические дозы камфорного масла вводя его внутримышечно от 10-15 до 40-50 мл 20% раствора.

Через 15-20 минут после введения камфорного масла возникало постепенно нарастающее в течение 3-4 часов психомоторное возбуждение с изменением сознания по экзогенному типу. Данный период сопровождался тягостными переживаниями, отрицательно сказывавшимися на отношении пациента к данному методу терапии, причем психомоторное возбуждение осложняло уход за больным.

В дальнейшем судорожные припадки достигали с помощью кардиазола (коразол). Для целей судорожной терапии применялся 10% водный раствор кардиазола, быстро вводимый внутривенно в средних дозах, равных 4-6 мл. Сложность вызывания припадка и благоприятный прогноз терапии находились при этом в обратных отношениях.

Несмотря на большой разброс показателей эффективности судорожной терапии, большинство психиатров признавали ее позитивную роль в лечении шизофрении.

Г.А. Ротштейн (1941) приводит в своей монографии «Судорожная терапия шизофрении» материал германских психиатрических клиник, касающихся сравнительных аспектов эффективности терапии инсулином и кардиазолом, при этом отмечая, что полная ремиссия при инсулине достигалась в 37,7% случаев, а при кардиазоле в 18,9%, заметное улучшение при инсулине в 28,9%, при кардиазоле в 37,1%. Автор подчеркивал разное количество пролеченных больных этими методами, при этом признавая приблизительно одинаковую эффективность судорожной и инсулиновой терапии.

Помимо камфоры и кардиазола для проведения судорожной терапии предлагались и другие препараты: азоман, ацетилхолин, углекислые соли аммония и хлористый аммоний.

Отмечалось, что абортивные формы припадка могут привести, в противоположность развернутому судорожному припадку, к ухудшению состояния больного.

Одни формы шизофрении лучше поддавались действию инсулина, другие - судорожной терапии. Гебефрения и простая форма плохо поддавались судорожной терапии.

Среди механизмов терапевтического эффекта судорожной терапии отмечали: психическую астенизацию; временное выключение сознания; переживание страха, «оживление примитивного комплекса умирание - рождение», активированный витальный инстинкт, «прорывающий» аутизм больного; комплекс биологических сдвигов, возникающих в мозгу в связи с припадком. М.Я. Серейский полагал, что собственно терапевтическим моментом является не сам припадок, а его последствия, в частности «депрессия метаболизма мозга», способствующая реактивной активизации обмена в ответ на припадок.

В процессе судорожной терапии шизофрении достаточно часто возникали различные осложнения. При этом на первом месте по частоте и тяжести стояли разнообразные вывихи и переломы.

Электросудорожная терапия

Несмотря на то что электросудорожная терапии (ЭСТ) применяется в психиатрии более 70 лет, литература, посвященная этому методу лечения, относительно невелика, еще меньше источников отражает опыт использования ЭСТ при шизофрении. D. Maxner D., M., Taylor (2008) отмечают, что если в популярном зарубежном издании «PubMed» «меланхолия» цитируется в 43000, то «электроконвульсивная терапия» всего лишь в 7000 источников.

Методологические сложности контролируемых исследований и расхождения в диагностических критериях затрудняют оценку эффективности ЭСТ при шизофрении. Так, в частности, при анализе литературы, посвященной эффективности ЭСТ при шизофрении, создается впечатление, что значительная часть случаев биполярного аффективного расстройства, не говоря уже о шизоаффективном расстройстве, во многих исследованиях рассматривается как шизофрения. Однако в большинстве работ подчеркивается невысокая эффективность ЭСТ при «хронической шизофрении», в противоположность эффективности ЭСТ биполярного аффективного расстройства.

В настоящее время ЭСТ считается достаточно дорогостоящим методом лечения, стоимость которого, включая стоимость медикаментов, привлеченных специалистов и время пребывания в стационаре, достигает в некоторых зарубежных клиниках 1500 - 2000$ на курс лечения (Maixner D., Taylor A., 2000).

Кратко остановимся на основных моментах истории применения ЭСТ при шизофрении.

Для лечения острого приступа шизофрении электрошок был предложен в конце 30-х годов (Cerletti U., Bini L., 1938)

Итальянец U. Cerletti-основоположник электросудорожной терапии шизофрении («лечение аннигиляцией»), полагал, что в момент смерти в организме появляются вещества, названные им «акроагонинами». U. Cerletti пытался выделить эти вещества с целью их использования в качестве лечебного средства. Он считал, что терапевтический эффект электрошока при шизофрении обусловлен «секрецией оживляющих веществ („акроагонинов“) тканями мозга в ответ на шок, спровоцированный судорогами». Однако позже A. Bennet (1940) опроверг эту гипотезу, проведя электрошок на фоне введения кураре.

В 1943 г. J. Delay идентифицировал «диэнцефальные синдромы», вызванные электрошоком. Он обнаружил аналогичные биологические синдромы, развивающиеся при различных методах шоковой терапии, отчасти продемонстрировав их близость с синдромом стресса Г. Селье.

В СССР одним из первых предложил лечить шизофрению с помощью судорожной терапии Н.Н. Зак.

В 40-е годы ХХ столетия электросудорожная терапия постепенно вытеснила судорожную терапию коразолом, метразолом и др.медикаментами. В то время минимальная судорожная доза подбиралась эмпирически. Обычно лечение начинали с 80 В и экспозиции-0,5 сек.

До середины 50-х годов ЭСТ проводили без анестезии, мышечной релаксации и мониторинга ЭЭГ.

U. Cerletti в 1950 г. пришел к выводу, что шизофрения плохо поддается лечению электросудорожной терапией. Этот метод он считал более предпочтительным для лечения депрессии, но, однако, рекомендовал применение ЭСТ при параноидной форме шизофрении. По его мнению, электрошок способен «деблокировать» (растормозить) шизофрению, чтобы, как и наркоанализ, повысить ее восприимчивость к другим методам терапии.

Большинство психиатров полагали, что ЭСТ, как и другие методы активной , особенно эффективна в случае относительно небольшой продолжительности заболевания, в частности, до одного года.

В 70-х и 80-х гг. представители антипсихиатрии развили достаточно сильное движение, направленное против использования ЭСТ, что отчасти сказалось на негативном отношении общества к этому методу лечения. В то же время среди психиатров этот метод продолжал пользоваться достаточной популярностью и считался достаточно эффективным и безопасным. Не вызывало сомнения, что при резистентной к фармакотерапии депрессии ЭСТ может быть эффективной.

В настоящее время среднее количество сеансов ЭСТ колеблется в значительных пределах (12-20). Сеансы ЭСТ обычно проводятся 2-3 раза в неделю. Унилатеральная ЭСТ считается менее эффективной, чем билатеральная (наложение электродов от виска к виску), что некоторые исследователи связывают с прохождением тока через диэнцефальные и близкие к ним структуры мозга (таламус и гипоталамус). ЭСТ, вероятно, имеет тропизм к определенным психопатологическим синдромам. По мнению R. Abrams (2002), этот метод может оставаться эффективным до тех пор, пока в статусе больного определяется прогностически благоприятный синдром чувствительный к ЭСТ.

Эффект ЭСТ некоторые исследователи объясняют воздействием электрошока на нейропептиды, содержание которых заметно меняется в таких структурах мозга, как гиппокамп и лобная кора, после проведения сеанса ЭСТ.

Касаясь механизма действия ЭСТ, в частности влияния на моноаминергические системы, можно отметить, что на первом этапе терапии ЭСТ количество рецепторов дофамина снижается, что компенсаторно обусловливает усиленный выброс дофамина и норадреналина. Однако в отдельных структурах мозга (locus coerules, substantia nigrа) происходит снижение функциональной активности синапсов норадренергических и дофаминергических нейронов. Некоторые авторы объясняют этот эффект параллельным «блокирующим» воздействием ЭСТ на постсинаптические рецепторы. На наш взгляд, здесь просматривается некоторая аналогия с механизмом действия одного из современных атипичных антипсихотиков арипипразолом.

Повторные сеансы ЭСТ усиливают чувствительность одних серотониновых рецепторов (5НТ1А, 5НТ3) и уменьшает число других рецепторов (5НТ2А). Повышение чувствительности серотониновых рецепторов гиппокампа приводит к усилению выброса глютамата.

Повторные сеансы ЭСТ сокращают количество действующих М-холинорецепторов.

Наиболее эффективна ЭСТ при депрессии (Смулевич А.Б., 1974; Слободская Б.С., 1983 и др.). Однако, по мнению большинства психиатров, ЭСТ все же следует считать показанной как средство второй или даже третьей линии терапии резистентной депрессии. В отношении терапии резистентной шизофрении, ЭСТ рекомендовано считать четвертым этапом ее преодоления, после применения клозапина или комбинации двух антипсихотиков (Royal College of Psychiatrists., 2005)

Слабее проявляется эффект ЭСТ по отношению к маниакальному состоянию или аффективно-бредовым синдромам. Позитивный эффект отмечен при лечении ЭСТ кататонии (включая онейроидную и фебрильную кататонию), вне нозологической специфичности данного синдрома, что в какой-то мере может свидетельствовать о неспецифичности кататонии по отношению к какому-либо психическому расстройству вообще.

Основные показания к терапии шизофрении методом ЭСТ

• Кататония (кататонический ступор);
• Затяжные и резко выраженные аффективные и аффективно-бредовые синдромы, особенно депрессивного спектра;
• Стойкие суицидальные тенденции;
• Отдельные стойкие галлюцинаторные феномены («музыкальные галлюцинации»).

Согласно рекомендациям Национального Комитета по оценке клинического качества терапии США (NCCL., 2003), ЭСТ можно рекомендовать для достижения быстрого, но все же кратковременного эффекта в отношении таких симптомов, которые, во-первых, представляют опасность для жизни, а во-вторых, обнаруживают стойкую резистентность к медикаментозному лечению: тяжелая депрессия, кататония и затяжной и резко выраженный маниакальный эпизод.

В литературе встречаются сообщения об эффективности ЭСТ при отдельных типах галлюциноза («музыкальные галлюцинации»).

Сравнительно резистентными к ЭСТ считаются бредовые синдромы: паранойяльный (Мощевитин С.Ю., 1988), Кандинского - Клерамбо и парафренный, хотя с точки зрения патогенетической терапии интересно отметить относительную изоляцию бреда, сформировавшегося в структуре параноидного синдрома, от личности пациента, появление как бы «параллельного отношения» к фабуле бреда в результате проведенного курса ЭСТ (Мишин В.С., 1975).

Слабо эффективен данный метод терапии по отношению к психопатологическим синдромам, включающим в себя выраженной компонент тревоги (Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988), который, как известно, во многом отражает структуру личности больного. Относительно резистентны к ЭСТ обсессивно-компульсивные синдромы. По мнению некоторых авторов, если в структуре психического статуса пациента встречается депрессивный синдром, то его наличие является своего рода индикатором чувствительности психопатологической симптоматики по отношению к ЭСТ. В отношении маниакального синдрома возможна комбинация ЭСТ с антипсихотиками.

Абсолютных противопоказаний к ЭСТ нет (Нельсон А.И., 2005). В то же время большинство психиатров считают абсолютным противопоказанием для ЭСТ детскую шизофрению. Во всяком случае применение ЭСТ у детей и подростков не рекомендуется. Также не показано применение ЭСТ в период менструаций.

По данным Barcer J., Barcer A. (1959), на 100000 случаев проведения ЭСТ приходится 3-4 случая смерти. Многие авторы связывают летальный исход с неправильно проведенной общей анестезией и наличием достаточно тяжелых сопутствующих психическим расстройствам заболеваний сердечно-сосудистой системы (фибрилляция желудочков и инфаркт миокарда).

Относительными противопоказаниями к ЭСТ считаются те заболевания, которые повышают риск осложнений, возникающих в ходе общей анестезии, например, респираторные инфекции, серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы: нарушения ритма сердца, выраженные колебания артериального давления, аневризма аорты.

Относительные противопоказания к применению ЭСТ

• Респираторные инфекции.
• Серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы (аритмия, аневризма аорты, гипертоническая болезнь, сопровождающаяся тяжелыми гипертоническими кризами, инфаркт миокарда).

В разное время к осложнениям, возникающим при проведении ЭСТ, относили: появление спонтанных судорожных припадков, астенических расстройств, длительных нарушений сознания, афазий и апраксий, заболеваний органов дыхания, обострение ранее компенсированных заболеваний различных органов и систем (Нельсон А.И., 2005).

Состояния, требующие неотложной помощи в процессе проведения ЭСТ: длительное апноэ (6,26%), рвота во время проведения ЭСТ (1,57%), спутанность на выходе из наркоза (2,36%), большинством специалистов считаются легко устранимыми и связанными с качеством проведенной анестезии.

Повышение артериального давления, наблюдающееся у 9,4% больных, в большинстве случаев редуцируется самостоятельно.

Относительно часто после проведения ЭСТ пациенты жалуются на преходящие, головные боли. Это осложнение фиксируется почти в 40% случаев после ЭСТ (Devanand D. et al., 1995). Этиология головных болей остается неизвестной, однако большинство специалистов связывают ее с изменением тонуса сосудов мозга. По мнению D. Maixner, A. Taylor (2008), вероятность появления головной боли высока в том случае, если в анамнезе болезни пациента встречаются указания на перенесенные в прошлом приступы мигрени. Возможной причиной головных болей может быть и прямое воздействие ЭСТ на мышцы височной области.

После ЭСТ возможно появление относительно кратковременных когнитивных нарушений , в частности кратковременной ретроградной и антероградной амнезии. Однако современные методы использования ЭСТ (короткие импульсы и небольшое напряжение) уменьшают выраженность когнитивных нарушений, возникающих после проведения ЭСТ. По мнению некоторых авторов, выраженность когнитивных нарушений также зависит от места расположения электродов (оптимально билатеральное расположение электродов) и частоты проведения процедур. В отдельных работах сообщается, что нейропсихологические исследования (батареи нейропсихологических тестов), проведенные у некоторых пациентов спустя 12-24 месяцев после применения ЭСТ, даже демонстрируют более лучшее состояние когнитивной сферы, чем оно имело место до проведения сеансов ЭСТ (Abrams R., Taylor M., 1985). Относительным предиктором выраженности кратковременных когнитивных нарушений после проведения ЭСТ можно считать качество полученной ремиссии, в частности, степень купирования депрессивной симптоматики (Cole-man E. et al., 1996).

В настоящее время ЭСТ достаточно часто сочетают с фармакотерапией . Совместное применение ЭСТ и фармакотерапии, по мнению некоторых авторов, помогает добиться уменьшения сроков пребывания больных в стационаре, но процент осложнений при подобном лечении может быть достаточно большим и составлять, по данным некоторых исследователей, примерно 30% (Карпов А.М., Комиссаров А.Г., 2005).

Не рекомендуется назначение перед курсом ЭСТ бензодиазепинов в связи с тем, что данные препараты способны сократить время судорожного припадка. В отношении влияния бензодиазепинов на уровень судорожного порога среди специалистов нет единой точки зрения. В отличие от бензодиазепинов, по мнению А.И. Нельсона (2005), барбитуровый наркоз не увеличивает судорожный порог и не уменьшает продолжительность припадка.

Попытки совместного применения ЭСТ и антипсихотиков получили неоднозначную оценку психиатров. Высказывалась мысль о взаимном усилении эффекта нейролептиков и ЭСТ. В то же время ряд специалистов сообщали об опасности применение ЭСТ на фоне лечения аминазином.

Предполагалось, что последовательное использование психофармакологических препаратов после ЭСТ стабилизирует ремиссию шизофрении (Саарма Ю.М., Саарма М.М., 1987).

У некоторых психиатров складывалось впечатление, что значимость сочетания ЭСТ и психофармакологических препаратов меняется на протяжении курса терапии, как правило, на первом этапе она более весома, чем в дальнейшем.

Писали об эффективности сочетания традиционных нейролептиков и ЭСТ при маниакальном синдроме (галоперидол, трифтазин), при резистентных вариантах течения шизофрении (флупентиксол) (Chanpattama W., 2001), однако некоторые авторы при этом отмечали случаи угнетения гемодинамики.

Ряд психиатров считают, что применение комбинированной терапии ЭСТ с атипичными антипсихотиками (респиридон) позволяет ускорить время наступления ремиссии, улучшить ее качество и уменьшить агрессивность больных. Отмечен позитивный эффект сочетания ЭСТ и лепонекса, ЭСТ и оланзапина при лечении резистентной шизофрении (Tang W., Ungvari G., 2002; Оленева Е.В., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н., 2005).

Комбинация ЭСТ с высокими дозами антипсихотиков с их последующей отменой способна вызвать делирий, купирование которого облегчает и устраняет симптоматику эндогенных психозов (Подсеваткин В.Г., 2003).

В случае комбинированной терапии ЭСТ и атипичных антипсихотиков пациентам в большинстве случаев проводят курс 8-18 сеансов билатеральной ЭСТ, с частотой 2 сеанса в неделю.

Транскраниальная магнитная стимуляция

В 80-х годах двадцатого столетия для лечения ряда психических расстройств, особенно тех, которые включали в себя выраженную депрессивную симптоматику, предложили использовать периодическую транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС).

При этом предполагалось, что с помощью быстрой альтернативной смены магнитных полей можно неинвазивно стимулировать отдельные зоны коры мозга (Barker A. et al., 1985). Однако оказалось, что при ТМС индуцированные сменой магнитных полей изменения электрического поля распространяются на глубину не более 2 см, поэтому данный метод лечения может влиять только на поверхностные зоны коры мозга.

В первых работах, посвященных использованию ТМС при шизофрении, стимулировались достаточно обширные зоны билатерально префронтальной и теменной коры мозга.

Помимо низкочастотной ТМС (1 Гц) было предложено использовать и высокочастотную стимуляцию (20 Гц). Психиатры отметили, что при высокой частоте ТМС возможно появление судорожных приступов. В дальнейшем был разработан особый метод лечения, несколько отличающийся от первоначальной ТМС - магнитно - судорожная терапия (МСТ). Оказалось, что МСТ представляет по своему эффекту как бы «локальную ЭСТ», способную вызвать судороги за счет фокального влияния на определенные структуры мозга.

Для контроля эффективности ТМС при раздражении двигательной области коры важно фиксировать мышечный ответный потенциал, заметный по сокращению отдельных групп мышц.

В настоящее время опубликовано сравнительно большое количество результатов исследований эффективности субконвульсивной ТМС при депрессии, мании, обсессивно-компульсивном расстройстве, синдроме посттравматического стрессового расстройства и панических атак (George M. et al., 1999).

В открытом исследовании V. Geller et al. (1997) было продемонстрировано, что у 60% больных «хронической шизофренией» можно получить транзисторный позитивный эффект даже после однократного сеанса ТМС. Более позитивные результаты, были получены M. Feinsod et al. (1998) при узколокальной стимуляции мозга стимулами с частотой 1 Гц при двухнедельном курсе терапии. Однако улучшение состояния больных в основном касалось тревоги и раздражительности и не затрагивало собственно симптоматику шизофрении.

В некоторых последних исследованиях отмечена эффективность повторной транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) при терапевтически резистентных галлюцинациях или тех случаях шизофрении, где была выражена негативная симптоматика (Wobrock T. et al., 2006). Hoffman et al. (1999) сообщили об успешном применении ТМС (1 Гц) при точечной стимуляции левой височно-теменной зоны коры у больных со стойкими слуховыми галлюцинаций. Терапевтический эффект в данном случае объясняется тем, что слабая низкочастотная стимуляция определенных областей мозга, способна погасить очаг возбуждения в тех зонах коры, которые предположительно вовлечены в патологический процесс при наличии слуховых галлюцинациях (Chen R. et al., 1997). Некоторые авторы сообщают об ослаблении выраженности слуховых галлюцинаций уже спустя 4 дня после проведения рТМС, у некоторых пациентов наблюдался отставленный позитивный эффект, который был замечен спустя 2 месяца после проведения курса ТМС (Poulet E. et al., 2005).

Тщательно контролируемые исследования, однако, ранее показали, что эффект ТМС при лечении шизофрении не имеет статистически значимых отличий от эффекта плацебо-терапии (Klein E. et al., 1999).

В 1999 г. Z. Nahas сообщил о случае редукции негативной симптоматики после воздействия высокочастотной ТМС (20 Гц) на левую дорсолатеральную префронтальную зону. Также сообщалось об эффективности высокочастотной ТМС по отношению к кататонии (Grisary N. et al., 1998) и купированию психотической симптоматики (Rollnik J. et al., 2000).

В последних работах, включающих в себя и лонгитудинальные исследования, указывалось об эффективности высокочастотной ТМС в отношении не только редукции негативной, но и депрессивной симптоматики шизофрении, однако при этом было отмечено и усиление позитивной симптоматики болезни. Подчеркивалось, что ослабление выраженности признаков депрессии не коррелирует со степенью редукции негативной симптоматики (Hajak G. et al., 2004).

Большинством использование ТМС для лечения больных шизофренией в настоящее время не рекомендуется, в следствии недостаточно изученной эффективности данного метода.

«Это было блестящее лекарство, но мы потеряли пациента », – отметил Эрнест Хемингуэй после получения электросудорожной терапии депрессии в 1961 г.

«Для пациентов с резистентной к лечению депрессией, ЭСТ является жизненно важным вариантом лечения, который больше не должен относится к методу последнего выбора »,

Доктор Чарльз Келлнер в статье для Psychiatric Times в 2013 г.

Введение

Несмотря на то, что электросудорожная терапия (ЭСТ) является эффективным и безопасным средством лечения многих психических расстройств , использование данного метода все еще вызывает ряд противоречий. В разное время ЭСТ воспринимали и как форму насилия в отношении женщин , и как небезопасный метод терапии пациентов, и даже как небезопасный метод для самих психиатров . Кинематограф тоже подливал масла в огонь: ЭСТ в драматических целях был негативно изображён в таких известных фильмах, как «Пролетая над гнездом кукушки», «Дом на призрачном холме» и «Реквием по мечте» . Однако, несмотря на все эти обвинения, ЭСТ одобряется для лечения тяжёлых психических расстройств в клинических рекомендациях таких стран, как США, Австрия, Канада, Австралия, Дания, Германия и Россия .

Эра судорожной терапии началась с инъекции камфоры, поставленной пациенту с кататонической шизофренией венгерским неврологом L.J. Meduna в 1934 г., а уже через 4 года итальянский психиатр L. Bini впервые провёл электрическую индукцию судорожных приступов у пациента с кататонией – метод продемонстрировал положительный лечебный эффект . С 1940 г. при проведении ЭСТ врачи-исследователи стали использовать миорелаксант кураре для того, чтобы избежать вывихов и растяжения мышц в процессе судорожного приступа . Постепенно начинали проводиться первые научные исследования, где изучалась эффективность ЭСТ в сравнении с плацебо, и уже в 1978 Американская психиатрическая ассоциация опубликовала первый отчет Целевой группы по ЭСТ с целью установления стандартов информированного согласия для пациентов, а также технических и клинических аспектов поведения ЭСТ. В 1985 г. Национальный институт психического здоровья (США) одобрил включение ЭСТ в клинические стандарты .

Механизм действия

Механизм действия ЭСТ полностью не известен. ЭСТ влияет на несколько компонентов центральной нервной системы, включая гормоны, нейропептиды, нейротрофические факторы и нейромедиаторы . Так, почти каждая нейромедиаторная система головного мозга подвержена действию ЭСТ, в т.ч. серотонинергическая, холинергическая, дофаминергическая и др . Кроме того, имеются данные, что при проведении курса ЭСТ изменяется уровень нейротрофического фактора мозга (BDNF) и эндогенных опиоидов .

Показания

ЭСТ имеет показания к применению при таких психических расстройствах, как депрессия, биполярное аффективное расстройство (БАР), шизофрения и шизоаффективное расстройство.

Депрессия

ЭСТ может рассматриваться в качестве выбора в острой фазе депрессивного расстройства тяжёлой степени, которое сопровождается психотическими или кататоническими симптомами ЭСТ также может быть предпочтительным методом терапии для пациентов с актуальными суицидальными идеями .

Биполярное аффективное расстройство

Показанием для проведения ЭСТ в рамках БАР можно рассматривать тяжелые или устойчивые к лечению маниакальные или смешанные эпизоды, а также БАР с быстрыми циклами. ЭСТ является методом выбора при лечении беременных женщин в маниакальной или депрессивной фазах БАР .

Для пациентов с выраженным изнурением организма, которое возникло из-за недостаточного потребления пищи и воды, суицидными тенденциями или психотическими симптомами в рамках БАР, ЭСТ является разумным альтернативным методом лечения .

Шизофрения

ЭСТ эффективна при симптомах острой шизофрении, но не эффективна при хронической шизофрении В сочетании с антипсихотическими препаратами ЭСТ может рассматриваться у пациентов с тяжелым психозом, резистентным к терапии . Так, наибольший терапевтический эффект ЭСТ приобретает именно в сочетании с антипсихотической терапией .

Стоит отдельно отметить, что согласно критериям Американской психиатрической ассоциации терапевтическая резистентность при шизофрении рассматривается как незначительное снижение выраженности психотической симптоматики или полное отсутствие положительной динамики в течение 6-8 недель при проведении терапии двумя и более антипсихотиками из разных фармакологических групп в среднетерапевтических или максимальных дозах .

Клинические исследования продемонстрировали, что ЭСТ особенно эффективна для купирования позитивных и аффективных симптомов . ЭСТ также следует применять у пациентов с выраженными кататоническими симптомами, которые до этого не отреагировали на адекватный курс бензодиазепинов . В ремиссии ЭСТ также может применяться у пациентов, для которых данный метод оказался эффективным в острой фазе и для которых фармакологическая профилактика неэффективна или невозможна из-за побочных эффектов .

Противопоказания

ЭСТ не имеет абсолютных противопоказаний. Однако многие медицинские состояния требуют более тщательного мониторинга со стороны лечащего врача при проведении курса ЭСТ .

Неврологические заболевания

Врачу следует соблюдать осторожность с пациентами с объемными внутричерепными процессами, так как эти люди имеют повышенный риск развития отека и вклинения головного мозга после ЭСТ . ЭСТ увеличивает внутричерепное давление и приток крови к мозгу, поэтому пациенты с повышенным внутримозговым давлением или повышенным риском развития инсульта (напр., пациенты с аневризмой) имеют дополнительные риски осложнений.

Кардиологические заболевания

Пациенты с кардиологическими заболеваниями перед проведением курса ЭСТ должны в обязательном порядке быть обследованы кардиологом . Так, ЭСТ способна осложнить течение нестабильной стенокардии, декомпенсированной застойной сердечной недостаточности, неконтролируемой артериальной гипертензии, атриовентрикулярной блокады, а также симптоматических желудочковых аритмий у пациентов с данными заболеваниями .

Психические расстройства

ЭСТ не рекомендуется для лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), но может рассматриваться для лечения сопутствующих расстройств, таких как депрессивное расстройство, мания и шизофрения у пациентов с ОКР .

Другие состояния

Пациенты с заболеваниями, связанными с вегетативной недостаточностью (например, клинически выраженный гипертиреоз, феохромоцитома), с изменённой чувствительностью к анестезии (например, боковой амиотрофический склероз, порфирия, дефицит псевдохолинэстеразы) могут потребовать более тщательного лабораторного и клинического обследования и более тщательного мониторинга во время ЭСТ .

Пациенты с диабетом, метаболическими нарушениями (например, гиперкалиемией, гипокалиемией, гипонатриемией), хронической обструктивной болезнью легких, гиперкоагулянтными состояниями, глаукомой и почечной недостаточностью также требуют тщательного мониторинга во время ЭСТ . Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью могут испытывать ухудшение симптомов во время ЭСТ, из-за стимуляции блуждающего нерва.

Побочные эффекты ЭСТ включают потерю памяти (лакунарная, ретроградная амнезия), синусовую тахикардию, продлённый судорожный приступ, гипертонический приступ, головные боли, манию, расстройства сна, а также непродолжительный делирий .

Техника проведения

В настоящее время ЭСТ проводится под общей анестезией (в США самый используемый анестетик – метогекситал ) с применением миорелаксантов и мониторингом ЭЭГ и мышечных движений. Обычно электроды размещают либо униполярно (область виска не ведущего полушария), либо биполярно (бифронтально или битемпорально) (См. Рис 1). Параметры электрического тока: длительность импульса 0,3-2,0 мс при 20-120 Гц в течение 0,5-8 с при токе 500-800 мА. Курс ЭСТ включает около 10 сеансов, которые проводятся 2-3 раза в неделю. ЭСТ можно проводить в амбулаторных условиях, если пациент имеет ухаживающее лицо в домашних условиях .

Рис. 1 Вычислительная модель ЭСТ. (а) Типичные места размещения электродов, используемые в клинической практике: бифронтальное размещение (BF), битемпоральное размещение (BT) и правое одностороннее размещение (RUL).«A» и «B» – метки размещения для отдельных электродов. (b) величина плотности внеклеточного тока в головном мозге через 0,4 миллисекунды после начала стимуляции электрическим током. Адаптировано Bai et al. (2012) .

Материал подготовлен при поддержки клиники Доктор САН – ведущей частной психиатрической клиники и одним из лучших наркологических стационаров на территории Северо-Западного региона.

Подготовил: Касьянов Е.Д.

Библиография:

1 – American Psychiatric Association. The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging. A Task Force Report of the American Psychiatric Association . 2nd ed. American Psychiatric Publishing; 2001.

2 – Burstow B. Electroshock as a form of violence against women. Violence Against Women . 2006 Apr. 12(4):372-92.

3 – Burstow B. Electroshock as a form of violence against women. Violence Against Women . 2006 Apr. 12(4):372-92.

4 – McDonald A, Walter G. The portrayal of ECT in American movies. J ECT . 2001 Dec. 17(4):264-74

5 – Ottosson JO, Fink M. Ethics in Electroconvulsive Therapy . New York: Routledge; 2004.

6 – Sadock BJ, Sadock VA. Brain Stimulation Methods. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry . 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Chapter 36.37.

7 – Wahlund B, von Rosen D. ECT of major depressed patients in relation to biological and clinical variables: a brief overview. Neuropsychopharmacology . 2003 Jul. 28 Suppl 1:S21-6.

8 – Marano CM, Phatak P, Vemulapalli UR, et al. Increased plasma concentration of brain-derived neurotrophic factor with electroconvulsive therapy: a pilot study in patients with major depression. J Clin Psychiatry . 2007 Apr. 68(4):512-7.

9 – Sicher S et al. Electroconvulsive therapy: Promoting awareness among primary care physicians.Int J Psychiatry Med. 2016 Apr;51(3):278-83.

10 – American Psychiatric Association. Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Second Edition. .

11 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors. American Psychiatric Association Practice Guidelines .

12 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines .

13 – American Psychiatric Association. Electroconvulsive Therapy (ECT) Position Statement. December 2007. Accessed February 4, 2009.

14 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines .

15 – Painuly N, Chakrabarti S. Combined use of electroconvulsive therapy and antipsychotics in schizophrenia: the Indian evidence. A review and a meta-analysis. J ECT . 2006 Mar. 22(1):59-66.

16 – Chanpattana W, Andrade C. ECT for treatment-resistant schizophrenia: a response from the far East to the UK. NICE report. J ECT . 2006 Mar. 22(1):4-12

17 – American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder. American Psychiatric Association Practice Guidelines .

18 – Leroy A. et al. Is electroconvulsive therapy an evidence-based treatment for catatonia? A systematic review and meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2017 Jun 21. doi: 10.1007/s00406-017-0819-5

19 – Juri D. Kropotov. Electroconvulsive Therapy. Functional Neuromarkers for Psychiatry. 2016, Pages 267–271

20 – Taylor S. Electroconvulsive therapy: a review of history, patient selection, technique, and medication management. South Med J . 2007 May. 100(5):494-8.

21 – Pandya M, Pozuelo L, Malone D. Electroconvulsive therapy: what the internist needs to know. Cleve Clin J Med . 2007 Sep. 74(9):679-85

22 – Cohen SD, Norris L, Acquaviva K, Peterson RA, Kimmel PL. Screening, diagnosis, and treatment of depression in patients with end-stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol . 2007 Nov. 2(6):1332-42