Фоне которого развивается перитонит прободная. Перитонит

Брюшина обладает довольно обширной поверхностью (до 3,5 м2) и изобилует большим количеством кровеносных сосудов. Совокупность данных факторов способствует тому, что эта оболочка впитывает огромное количество влаги (до 6 литров в час / около 80 литров в сутки), а также других веществ.

Учитывая тот факт, что все вещества проходят своего рода фильтр в виде брюшины, разрыв ее приводит к попаданию внутрь брюшной полости инфекций, которые и вызывают развитие перитонита.

Перитонит является одной из главных причин фатальных случаев при поражении внутренних органов брюшной полости. Летальность составляет около 35% всех случаев выявления недуга. Развитие Перитонита не зависит от пола или расы человека, однако, чаще поражает зрелых людей в возрасте от 50 лет.

ПРИЧИНЫ

Основной причиной развития перитонита считается острый гнойный аппендицит. Именно на него приходится до 70% всех диагностируемых случаев.

Опасные факторы:

желудочные заболевания;
ранения и язвы 12-перстной кишки;
повреждения желчного пузыря;
воспаления поджелудочной железы;
патологии в тонкой и толстой кишке;
поражения тканей кишечника;
гинекологические факторы (внематочная беременность, вскрытие кист матки);
механические повреждения печени и селезенки;
неудачные хирургические вмешательства в брюшную полость (некачественное наложение швов);
разрывы мочевого пузыря;
грыжи кишечника, вызывающие некроз;
кишечная непроходимость;
возникновение злокачественных опухолей с дальнейшей перфорацией;
внутрибрюшные кровотечения;
процесс гниения избытка жидкости, накопленной вследствие чрезмерной потливости из-за повышенного давления в венах;
химические отравления.

В человеческом теле постоянно находятся около 1000 разнообразных микроорганизмов, которые в обычных условиях либо нейтральны, либо выполняют полезные функции. Однако в случае любого нарушения целостности оболочки брюшной полости они становятся катализаторами данного смертельного недуга.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Из-за широкого ряда причин, вызывающих перитонит, данное заболевание классифицируется по многим признакам.

По клиническому течению:

Острый перитонит:

первая стадия - реактивная (до 24 часов после начала заболевания);
вторая стадия - токсичная (от 24 до 72 часов), происходит инфекционное заражение брюшной полости;
третья стадия - терминальная (от 72 часов), затрагиваются жизненно важные органы, наступают необратимые процессы, возникает угроза жизни.

Хронический перитонит

Редкая форма (до 0,5% от всех случаев) с вялым течением перитонита.

По типу инфицирования:

Первичный

Попадание инфекции через кровь или лимфу.

Вторичный

Приобретенный перитонит вследствие травм или хирургических вмешательств:

инфекционно-воспалительный;
травматический;
перфоративный;
послеоперационный;
третичный перитонит возникает у пациентов после перенесенных тяжелых операций или же травм, когда ослабленный организм практически беззащитен перед инфекциями.

Симптоматика недуга довольно широка и напрямую зависит от вида перитонита . Общей особенностью являются постоянные острые боли в области живота.

Характерные симптомы:

постоянная тошнота, сильная рвота;
высокая температура тела (жар);
болезненные реакции при любых движениях;
лихорадка и судороги;
сильные мышечные сокращения в переднем брюшном слое;
острая боль при пальпации брюшной полости;
вздутие живота, ;
повышенное потоотделение;
учащенное сердцебиение, давление в груди;
тяжелое дыхание;
пониженное артериальное давление.

Опасным симптомом после перфорации может быть так называемое «мнимое благополучие». Рецепторы брюшины адаптируются к болевым источникам, наступает временное (до 2-х часов) затишье, в процессе которого человек может передумать обращаться к врачу, однако, затем боль возвращается с новой силой, и хирургическое вмешательство уже может быть бесполезным, больной умирает.

ДИАГНОСТИКА

Учитывая факт достаточно высокой статистики фатальных случаев болезни, диагностика перитонита - крайне ответственная задача лечащего врача. Разработан целый комплекс медицинских мер для выявления и предупреждения перитонита на его первичных стадиях.

Основные способы диагностики:

Тщательный опрос больного, выявление максимального количества симптомов на основании жалоб.
Изучение истории болезни. Определение заболеваний - потенциальных катализаторов появления перитонита.
Визуальный осмотр больного - цвет лица, кожи, сухость языка, поза.
Пальпация живота. Выявление болезненных реакций по методу Щеткина - Блюмберга (определение реакции в виде острой боли после надавливаний на брюшную полость).
Замеры частоты сердечного ритма и измерение артериального давления.
Лабораторные исследования.

Для более точного диагноза и выбора наиболее эффективного способа лечения перитонита используются технологические способы диагностики.

Дополнительные способы диагностики:

МРТ - высокоточный вид исследования, который выявляет скопление жидкости в брюшной полости. Точность диагноза около 99%.
Ультразвуковое исследование . Позволяет точно определить пораженный участок брюшной полости, измеряет толщину стенок брюшины, указывает на скопление газов в кишечнике.
Лапароскопия . Введение специального прибора через небольшой хирургический надрез внизу живота. Альтернативным данному методу является лапароцентез (визуальное определение пораженного участка и удаление выпотов). Метод используется в критических случаях, например, при обмороке у больного и невозможности доставить его к аппаратам электронной диагностики.

Одним из методов определения недуга является дифференциальная диагностика . Перитонит выявляется при обследовании хронических заболеваний брюшной полости, не нуждающихся в хирургическом вмешательстве.

ЛЕЧЕНИЕ

Перитониты лечатся исключительно в стационаре по трем основным принципам:

Хирургическое вмешательство с полной санацией брюшной полости.
Интенсивная антибактериальная терапия.
Комплекс общетерапевтических средств для восстановления функциональности внутренних органов, подвергшихся интоксикации.

Основные методы лечения после хирургического вмешательства:

Диализ - промывание брюшной полости специальными растворами:
- установка дренажей;
- постоянное промывание брюшной полости диализирующим раствором;
- применение проточно-фракционного метода (брюшная полость сначала постоянно промывается, затем наполняется жидкостью).
Лапаростомия - метод дренажа брюшной полости через лапаратомный разрез:
- эффективен при всех формах перитонита;
- брюшная полость избегает излишнего травматизма.
Интубация кишечника - хороший дезинтоксикационный метод:
- удаляет токсины из кишечника;
- позволяет вводить энтеросорбенты;
- кишечник быстро восстанавливает свои функции.

В послеоперационном периоде требуется обязательный комплекс лечебной физкультуры, который способствует быстрому восстановлению организма, повышению его антибактериальной защиты, укреплению иммунной системы.

В зависимости от формы и тяжести перитонита, в лечении могут использоваться дополнительные клинические средства, такие как введение глюкозы или инсулина, переливание крови , применение растворов, содержащих озон.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее опасным осложнением перитонита является смерть человека. Она может наступить даже во время оперативного вмешательства вследствие значительной потери сил и высокой интоксикации.

Послеоперационные осложнения:

несостоятельность швов на кишечнике;
скопление гноя в брюшной полости;
, вызываемые спаечным процессом в кишечнике;
нарывы на ране;
тромбозы.

Все вышеописанные осложнения перитонита не всегда требуют вторичного хирургического вмешательства .

При первых признаках перитонита стоит незамедлительно обратиться в больницу для госпитализации.

ПРОФИЛАКТИКА

Комплекс профилактических мер состоит в раннем выявлении перитонита, а также оперативном лечении болезней брюшной полости.

Перечень профилактических мер:

здоровое питание;
предотвращение травм брюшной полости;
минимум алкогольных напитков;
укрепление иммунной системы витаминами и спортивными занятиями;
укрепление мышц живота комплексом специальных тренировок;
консультации с лечащим врачом даже при незначительных, но постоянных болях в брюшной полости.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

При своевременном обращении к специалистам и проведении хирургического вмешательства шансы на выздоровление оцениваются достаточно высоко , но берется во внимание общее состояние организма и возраст пациента. В возрасте старше 50 лет риск летального исхода значительно увеличивается.

На данный момент специалисты добиваются снижения смертности за счет внедрения инновационных методов дезинтоксикации организма без использования хирургического вмешательства.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Перфоративный перитонит является одним из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих неотложного хирургического вмешательства. Диагноз перфоративного перитонита должен быть установлен своевременно, так как каждый час, отделяющий момент перфорации от оперативного вмешательства, значительно ухудшает прогноз, а потому дожидаться развития всей картины перитонита - значит обрекать больного на верную гибель. Наиболее частой причиной перфоративного перитонита, как известно, является перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорации туберкулезных и особенно тифозных язв кишечника, а также перфорации аппендикса и желчного пузыря. Если в типичных случаях перфоративный перитонит не представляет особенных трудностей для диагностики, то у ряда больных картина заболевания бывает чрезвычайно запутанной. Как известно, течение острого разлитого перитонита можно разбить на два периода - рефлекторный, когда преобладают местные явления, и период интоксикации, когда местные явления несколько стихают и появляются признаки общей тяжелой интоксикации и симптомы коллапса.

Диагноз будет своевременным только в том случае, если он установлен в первый рефлекторный период, так как обнаружение перитонита во втором периоде заболевания крайне невыгодно для больного и значительно ухудшает прогноз. К сожалению, нужно отметить, что первый период заболевания далеко не всегда выражен с достаточной яркостью. В основном это зависит от реактивной способности больного. У ослабленных больных наблюдаются весьма слабые, стертые признаки рефлекторного периода; но здесь может играть также известную роль и топография перфорации, так как в брюшной полости имеются менее чувствительные районы, как например, заднебоковые отделы, малый таз где механические, химические и инфекционные воздействия воспринимаются значительно слабее. Поэтому при общем ухудшении состояния у ослабленного больного, там, где возможно ожидать развития разлитого перитонита, как, например, при брюшном тифе, раке желудка, туберкулезе кишечника, в послеоперационном периоде и т.п., исследование брюшной полости должно быть произведено с максимальной тщательностью, и минимальные явления с ее стороны должны быть учтены как признак возможного перитонита.

Раннее распознавание разлитого перфоративного перитонита базируется главным образом на следующих основаниях: внезапной острой боли в животе, симптоме Щеткина-Блюмберга, развитии пневмоперитонеума с исчезновением печеночной тупости, изменении пульса в сторону тахикардии, повышении лейкоцитоза с выраженным нейтрофилезом и сдвигом влево, иногда рвоты и икоты, а также общего тяжелого состояния, хотя шока, как правило, не наблюдается. При переходе в последующий период угнетения к этому присоединяется повышение температуры, нарастающий сердечно-сосудистый коллапс, гиппократовское лицо, метеоризм, явления паралитического илеуса с прекращением отхождения газов и кала, расслабление брюшного пресса, уменьшение болезненности и иногда эйфория. Все перечисленные симптомы далеко не всегда выражены с одинаковой отчетливостью, а потому следует остановиться более подробно на отдельных, наиболее важных симптомах.

Внезапная острая боль в животе является важнейшим признаком перфорации; она достигает особенной силы и сравнивается с "ударом кинжала в живот" при перфорации язвы желудка у не ослабленных субъектов. Интенсивность боли при перфорации, однако, может давать самые различные нюансы - от резких болей, способных вызвать шок и рефлекторную остановку сердца, до самых ничтожных, при которых больной сохраняет даже трудоспособность. Но это бывает крайне редко и, как правило, больной вынужден лечь. В этом отношении весьма интересно наблюдение Маттеса: у больного имелся травматический разрыв двенадцатиперстной кишки без резких болей, закончившийся летально, после того как излившееся в bursa omentalis содержимое желудка вызвало вначале местный гнойник, а затем разлитой перитонит. Боли при перфоративной язве локализуются обычно в подложечной области, чаще справа, иногда в правом подреберье и значительно реже слева. Нередко, как указывал Ю. Ю. Джанелидзе (1954), боли иррадируют в надплечья, что является весьма, по его мнению, характерным для перфорации язвы.

Следует иметь в виду, что прикрытые перфорации могут давать кратковременные интенсивные боли, а затем они стихают и больной может довольно продолжительное время чувствовать себя вполне удовлетворительно и оставаться на ногах.

Пример: больной В., 44 лет, вечером почувствовал резкие боли в подложечной области, в нижних отделах грудной клетки и левом боку, мешавшие ему спать. К утру боли стихли и он направился на работу, а оттуда по делам службы поехал в другое учреждение, где у него вновь появились боли в нижних отделах грудной клетки, в подложечной области и левом боку. Вызванный врач заподозрил у него стенокардию и срочно отправил в больницу. При осмотре больной жаловался на сильные боли в области груди и подложечкой, мешавшие дышать, язык был влажный, слегка обложен, границы сердца нормальны, тоны приглушены, пульс 76 в минуту, хорошего наполнения, артериальное давление 120/80. Электрокардиограмма не дала существенных уклонений от нормы. Живот был резко напряжен, в акте дыхания участвовал слабо. Симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. Болезненность живота даже при глубокой пальпации была незначительна, границы печеночной тупости несколько уменьшены. Лейкоцитов 13 100 в 1 мм3, из них 8% палочкоядерных, 72% нейтрофилов, 2% эозинофилов, 13% лимфоцитов и 5% моноцитов, температура 36,8°.

Предположили возможность прикрытой перфорации язвы и предложил сделать рентгеноскопию брюшной полости для выявления пневмо-перитонеума, однако ввиду позднего времени этого сделать не удалось. Весьма квалифицированный хирург категорически отверг перфорацию язвы. Больной был оставлен в терапевтическом отделении, ему было дано на ночь обезболивающее, и он тревожно проспал до утра. Утром у него появились частые болезненные позывы на мочеиспускание, состояние больного значительно ухудшилось, температура поднялась до 37,1°, лейкоцитоз - до 18 300, пульс - до 100 в минуту. Язык был обложен, но влажен, живот резко вздут и в акте дыхания не участвовал. Печеночная тупость не определялась, перистальтика (при аускультации) также не ощущалась. Кроме того, отмечалась болезненность внизу живота при покачивании, отдававшая в левую лопатку. С диагнозом непроходимость кишечника и перитонит больной был срочно направлен на операцию, где были обнаружены перфорация язвы желудка и разлитой перитонит. Больной тяжело перенес операцию и послеоперационный период и был выписан через 3 месяца после операции.

При перфорации кишечника боли локализуются в зависимости от топографии перфоративного участка чаще в правой половине живота, но иногда в районе пупка или в малом тазу, давая болезненное мочеиспускание и частые болезненные позывы. Боли в животе далеко не всегда появляются внезапно; перфорации предшествует более или менее длительный период обострения язвенных болей. Однако, с другой стороны, перфорация язвы может произойти среди относительно полного благополучия. При распознавании перфоративного перитонита большое значение имеют анамнестические данные. При подозрении на перфорацию особенно важно принимать во внимание те заболевания, которые могут дать перфорации, как, например, язва желудка, туберкулез кишечника, а также послеоперационный период и т.п. У большинства больных удается отметить более или менее длительный язвенный анамнез. Однако перфорации могут явиться первым симптомом язвы желудка, как гром среди ясного неба; нам известен случай тяжелой перфорации язвы желудка у врача, который никогда ранее не жаловался на желудок и даже, наоборот, считал его особенно здоровым.

Вторым, чрезвычайно важным симптомом перфорации является напряжение стенок живота, так называемый "дискообразный живот". Степень напряжения живота у различных больных, безусловно, выражена различно, и это зависит главным образом от состояния самих брюшных мышц. В типичных случаях можно прощупать и даже видеть глазом западения кожи на месте сухожильных перемычек прямых мышц живота. Для обнаружения напряжения живота совершенно не нужно форсировать пальпацию, особенно согнутыми пальцами руки. Пальпировать нужно нежным, поглаживающим движением вытянутой плашмя ладонью. Делать это необходимо весьма осторожно, задерживаясь на отдельных наиболее напряженных участках на более продолжительное время, дожидаясь момента вдоха, когда живот, активно напрягаемый больным при крике, натуживании или чрезмерной чувствительности, расслабляется. Недопустимо, если врач отказывается от исследования живота из-за боязни причинить боль. Необходимо твердо помнить, что при умелой пальпации всегда, даже при самой резкой болезненности живота, можно получить весьма ценные данные для диагностики. При пальпации обнаруживается крайне важный признак общего или местного перитонита - симптом Щеткина-Блюмберга, который заключается в появлении боли при внезапном отнятии руки после постепенного надавливания на живот.

Необходимо также исследовать брюшные рефлексы, исчезающие при резком напряжении брюшного пресса. Напряжение мышц брюшного пресса, кроме того, вызывает изменения дыхательного акта и дыхание приобретает верхнегрудной тип - "живот не участвует в дыхании". Этот феномен легко обнаруживается при осмотре живота во время форсированного дыхания. Менее ценным признаком перитонита является прогрессирующее исчезновение печеночной тупости (слева направо), зависящее от образования пневмоперитонеума или вздутия ободочной кишки. Хотя развитие пневмоперитонеума, согласно данным многих, относится к ранним и крайне важным признакам перфоративного перитонита, обнаружение его при помощи перкуссии печеночной тупости весьма ненадежно, тем более, что исчезновение ее чаще зависит от паралитического вздутия ободочной кишки, т.е. является поздним симптомом перитонита. Для обнаружения начальных стадий пневмоперитонеума гораздо надежнее производить рентгенограмму, которую по возможности нужно делать во всех сомнительных случаях, так как наличие пневмоперитонеума является решающим для диагностики перфорации язвы.

Для обнаружения пневмоперитонеума применяется главным образом рентгенография верхних отделов живота. Снимок желательно производить в вертикальном положении. При скоплении газа в брюшной полости между тенью печени и линейной тенью фрагмы появляется серповидная полоса просветления на месте скопившегося газа. Определение наличия пневмоперитонеума можно производить и при горизонтальном положении больного, на спине или на боку; тогда делается профильный снимок верхней части живота и обнаруживается полоса просветления между тенью печени и тенью ребер и диафрагмы. При дальнейшем развитии разлитого перитонита появляется свободная жидкость в брюшной полости; иногда она появляется очень рано - "ранний эксудат"; поэтому необходимо всегда производить перкуссию отлогих, боковых отделов живота или исследовать живот по методу обнаружения дрожания гидатид, т.е. перкутировать по растопыренным пальцам, когда одним из пальцев воспринимается ощущение зыбления. Для обнаружения раннего эксудата необходимо применять тихую перкуссию, так как при громкой перкуссии притупление над эксудатом может маскироваться кишечным тимпанитом.

Однако наличие эксудата в брюшной полости в большинстве случаев является уже относительно поздним симптомом, при котором хирургическое вмешательство дает малоутешительное результаты. Для диагностики перфоративного перитонита большое значение имеет появление лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появлением в тяжелых случаях миэлоцитов. Диагностика острого перитонита зачастую затрудняется еще и тем, что в течении его нередко отмечается период кажущейся ремиссии или затишья, когда рефлекторные явления стихают, а явления интоксикации еще не достигают выраженной степени и не вызывают тревоги. При исследовании больного в этом периоде можно получить успокаивающие данные. Пример: больной был доставлен в хирургическое отделение с диагнозом врача "разлитой перитонит" и не был своевременно оперирован ввиду того, что неясные местные явления были оценены как перитонизм при крупозной пневмонии на основании наличия влажных хрипов в нижней доле правого легкого.

Как уже указывалось выше, в более поздних стадиях перитонит сопровождается сухостью языка, учащением пульса, паралитическим илеусом с метеоризмом, прекращением отхождения газов и кала, рвотой, отрыжкой и икотой. Все эти явления, несомненно, имеют значение в диагностике разлитого перитонита, но отсутствие их не может служить доказательством для исключения перитонита. В отношении пульса следует помнить, что в первый момент перфорации может наблюдаться брадикардия, а иногда экстрасистолия как проявление раздражения блуждающего нерва; в дальнейшем, однако, наступает тахикардия и более или менее быстрое падение наполнения пульса. Паралитический Ileus с прекращением отхождения кала и газов, а также исчезновение перистальтических шумов при аускультации живота являются симптомами крайне важными; к сожалению, это поздние симптомы перитонита, как и метеоризм, являющийся следствием пареза кишечника; однако паралитический Ileus далеко не всегда выражен отчетливо. Так, например, у одного больного с разлитым перитонитом на почве опорожнения абсцесса печени в брюшную полость был до последнего дня болезни жидкий стул, и за 5 часов до смерти удалось при аускультации живота обнаружить отчетливые перистальтические шумы.

Сухость языка также является весьма ценным признаком перитонита. Ее необходимо определять не только осмотром языка, но также при помощи ощупывания пальцем. Из подсобных средств при установлении диагноза можно рекомендовать определение наличия индикана в моче, указывающего на повышенное гниение в кишечнике. Появление индикана в моче при перитоните наблюдается довольно постоянно, но отсутствие его не исключает данного заболевания. Таким образом, еще раз необходимо напомнить, что диагностика должна базироваться на совокупности явлений, и каждый симптом, взятый в отдельности, не может служить ни безусловно положительным, ни безусловно отрицательным признаком. По данным Ю. Ю. Джанелидзе, наиболее часто (25,5%) встречаются ошибки при дифференциации перфорации язвы и острого аппендицита. Между тем, как указывает Ю. Ю. Джанелидзе, в начале заболевания симптоматика перфорации язвы и острого аппендицита мало сходны и дифференцировать эти два заболевания вполне возможно. Перфорация язвы вызывает бурную реакцию сразу всей брюшины, тогда как при остром аппендиците преобладают местные раздражения брюшины.

При перфорации язвы раздражения всей брюшины постепенно стихают, и эксудат, следуя по анатомическим каналам, скапливается преимущественно в правой подвздошной области и малом тазу; где и обнаруживаются болезненные явления. Напротив, при остром аппендиците поражение брюшины имеет склонность распространяться все дальше и дальше, захватывая все новые и новые участки брюшины и соседние органы. Общие явления при остром аппендиците развиваются постепенно, давая вначале неясные симптомы в виде недомогания и легких диспептических расстройств, тогда как перфорация проявляется внезапно, бурно и сразу дает тяжелую картину. Таким образом, для дифференциальной диагностики перфорации язвы и острого аппендицита чрезвычайно важно правильно оценить начальные явления заболевания. Если врач не застанет начальных явлений и недостаточно четко соберет анамнез, он может легко впасть в ошибку. Не меньшие трудности встречаются при дифференциации от перитонизма, свойственного некоторым инфекционным заболеваниям и особенно крупозной пневмонии, а также от печеночной, почечной и кишечной колик.

Острый перитонит иногда приходится дифференцировать от острого панкреатита и гематомы передней стенки живота. Острый панкреатит сравнительно редкое заболевание, он составляет 0,82 % всех случаев острого живота. В развитии его существенную роль играет инфекция, а также сосудистые расстройства - кровоизлияние, стаз, тромбоз и аллергические изменения сосудистой стенки. Острый панкреатит часто возникает в связи с перееданием у лиц, страдающих атеросклерозом и хроническими заболеваниями печени и желчных путей. Основным симптомом острого панкреатита являются сильнейшие боли, способные вызвать шок и даже смерть. Боли локализуются в эпигастральной области и иррадиируют в спину, плечи, подреберье, поясницу, а иногда в бедра. Кроме болей, наблюдаются упорные, частые, иногда неукротимые рвоты. Больные острым панкреатитом мечутся в постели, стонут и даже кричат от болей. Лицо больного серовато-бледно и покрыто липким потом, склеры иногда несколько иктеричны, язык сух и обложен буроватым налетом. Температура обычно нормальная или даже понижена, пульс учащен не соответственно температуре.

Исследование живота обнаруживает вздутие в верхних отделах и болезненность при пальпации в эпигастральной области, напряжение стенки живота выражено не резко, а у ряда больных даже отсутствует. Кроме того, не удается определить пульсацию брюшной аорты в надчревной области. Существенными признаками острого панкреатита являются также повышение содержания диастазы в моче (выше 64 ед.) и нейтрофильный лейкоцитоз. Гематома передней стенки живота наблюдается при тупых травмах, а также при спонтанных разрывах сосудов брюшной стенки и измененных мышцах при тяжелых инфекциях, беременности и у стариков. Гематома стенки живота характеризуется образованием опухоли, резкими болями в животе, особенно при движении, и напряжением брюшного пресса в результате раздражения брюшины. Кроме того, как указывалось выше, перфоративный перитонит иногда приходится дифференцировать от приступа стенокардии и острого инфаркта миокарда.

В заключение необходимо отметить, что острый перитонит может развиться гематогенным путем как осложнение стрептококковой инфекции, чаще ангины или рожистого воспаления. Поэтому неясные вначале перитонеальные явления у больных, недавно перенесших ангину или рожистое воспаление, должны настораживать внимание врача; такие больные должны обследоваться повторно, и по возможности совместно с хирургом.

Называют воспаление брюшины. Это состояние является крайне опасным для организма, так как нарушает функционирование всех жизненно важных органов. Острый перитонит требует оказания неотложной врачебной помощи, в противном случае в течение короткого времени он может привести к летальному исходу.

Перитонит может быть первичным и вторичным. Первичный перитонит брюшной полости встречается редко (чаще у детей) и обусловлен поражением брюшины микроорганизмами, проникшими гематогенным, лимфогенным путем или через маточные (фаллопиевы) трубы. Вторичный перитонит возникает в результате распространения инфекции из различных органов брюшной полости при их воспалении, перфорации или повреждении.

Причины перитонита

Развивается перитонит при попадании инфекционного (реже вирусного) агента. Собственных защитных возможностей у брюшины нет, воспаление быстро распространяется, вырабатывается огромное количество токсинов, которые быстро отравляют весь организм.

Патогенные микроорганизмы чаще всего попадают на брюшину из внутренних органов, которые по какой-то причине (травма, операция, прободение) потеряли свою герметичность, и их содержимое попало в брюшную полость, вызывая там воспаление, нагноение, распад. Иногда причина перитонита кроется во внутриполостном факторе.

Среди других причин перитонита дисфункция кишечника играет важную роль. Различные виды кишечной непроходимости в их финальной стадии с развившимся некрозом кишки, острый панкреатит, тромбозы брыжеечных сосудов и перфорации опухолей желудочно-кишечного тракта, гинекологические заболевания могут стать причиной перитонита.

С клинической точки зрения интересен алкогольный перитонит, патогенетическая причина которого может крыться в синдроме Меллори-Вейса, в токсической прободной язве и других состояниях. Интересен такой перитонит тем, что он очень редко вызывает типичные или хотя бы настораживающие симптомы, приводя к летальному исходу или серьезным осложнениям.

Классификация перитонита

Перитонит бывает первичным и вторичным.

Первичный, он же идиопатический или вирусный перитонит, возникает крайне редко, в результате первичного инфекционного поражения органов брюшной полости и брюшины. В случае вирусного перитонита инфекция проникает в брюшину гематогенным путем, либо по лимфатическим сосудам, изредка через маточные трубы. На долю вирусного перитонита приходится не более 1% всех случаев заболевания.

В зависимости от причины, выделяют:

Инфекционный перитонит;
Перфоративный перитонит;
Травматический перитонит:
Послеоперационный перитонит.

По характеру воспалительного экссудата:

Серозный перитонит;
Гнойный перитонит;
Геморрагический перитонит;
Фибринозный перитонит;
Гангренозный перитонит.

По степени распространения:

Местный перитонит;
Распространенный перитонит;
Общий (тотальный) перитонит.

По локализации:

Отграниченный (осумкованный) перитонит;
Разлитой перитонит.

По травмирующему фактору:

Острый разлитой перитонит в большинстве случаев развивается как осложнение различных заболеваний брюшной полости - прободная язва желудка, кишечника, гнойный аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, абсцесс печени и др. Возбудителем воспалительного процесса в брюшине является кишечная микрофлора: кишечная палочка в сочетании со стрептококками, стафилококки, дизентерийные палочки.

В соответствии с этиологическими факторами выделяют следующие формы заболевания:

прободной разлитой перитонит - связанн с прободной язвой желудка, двенадцатиперстной кишки, толстых и тонких кишок;
желчный перитонит - возникает в результате перфорации желчного пузыря, а в некоторых случаях и без неё;
септический перитонит - послеродовой.
пневмококковый перитонит - встречается при пневмонии, у больных тяжёлым нефритом и т.д.
послеоперационный перитонит;
травматический перитонит - связан с механическими травмами, ранением холодным или огнестрельным оружием.

Постоянным симптомом острого разлитого перитонита является боль. Сильные боли вынуждают больного лечь в постель. Они резко усиливаются при малейшем движении, кашле, сотрясении. Лицо больного бледное, на лбу выступает холодный липкий пот, артериальное давление падает, пульс становится нитевидным. В дальнейшем интенсивные боли могут ослабевать, особенно в период накопления в брюшной полости экссудата. Прекращаются отхождения фекалий и газов, отсутствие перистальтики. При этом наблюдается рвота и упорная икота. В ранние сроки от начала развития заболевания в рвотных массах содержатся остатки пищи. В далеко зашедших случаях болезни рвота может приобретать каловый характер.

Острый гнойный перитонит

Причинами острого гнойного перитонита могут послужить:

Воспалительное заболевание любого из органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, ущемленная грыжа, воспаление внутренних половых органов у женщин и т. п.), при котором происходит распространение инфекции из основного очага на брюшину.
Прободение брюшных органов (прободная язва желудка, прободение брюшнотифозной язвы тонкой кишки и т. п.), в результате чего инфицированное содержимое изливается в брюшную полость и вызывает перитонит.
Повреждения органов брюшной полости, к которым относятся не только проникающие ранения стенки живота и органов брюшной полости, но и некоторые тупые (закрытые) повреждения этих органов, например кишечника. В обоих этих случаях гноеродные микробы проникают в брюшную полость и вызывают в ней развитие острогнойного воспалительного процесса.
Гематогенное (т. е. по току крови) распространение инфекции на брюшину из какого-либо отдаленного воспалительного очага, например при ангине, остеомиелите, сепсисе, что, впрочем, бывает весьма редко.

Таким образом, перитонит всегда является вторичным заболеванием, возникающим чаще всего как осложнение какого-либо воспалительного процесса, прободения или повреждения в брюшной полости. Вот почему при воспалении брюшины нельзя ограничиваться диагнозом "перитонит", а необходимо установить его первоисточник, который собственно и является первичным заболеванием, а перитонит - лишь его осложнением. Правда, нередко это бывает возможным лишь в начальной стадии перитонита или во время операции.

Желчный перитонит

Причиной желчного перитонита чаще всего служит острое воспаление желчного пузыря, обыкновенно вызванном ущемлением камня и присутствием вирулентной инфекции, желчный пузырь сильно увеличивается, а желчь содержит хлопья или гной и бывает грязно-желтого цвета или серой. Болезнь часто осложняется острым холангитом, вследствие распространения инфекции на желчные пути. Жёлчь может просачиваться из ложа пузыря. Повышение давления в жёлчных путях, например в связи с неудалённым камнем общего жёлчного протока, усиливает истечение желчи, скопление которой вокруг жёлчных путей способствует развитию их стриктуры.

Выраженность симптомов зависит от степени распространения жёлчи по брюшной полости и её инфицированности. Попадание жёлчи в свободную брюшную полость приводит к тяжёлому шоку. Жёлчные соли химически раздражают брюшину, что вызывает экссудацию больших объёмов плазмы в асцитическую жидкость. Излияние жёлчи сопровождается сильнейшими разлитыми болями в животе. При осмотре больной неподвижен, кожные покровы бледные, отмечаются низкое артериальное давление, стойкая тахикардия, доскообразная ригидность и диффузная болезненность при пальпации живота. Часто развивается парез кишечника, поэтому у больных с необъяснимой кишечной непроходимостью всегда следует исключить жёлчный перитонит. Через несколько часов присоединяется вторичная инфекция, что проявляется повышением температуры тела на фоне сохраняющихся болей в животе и его болезненности.

Перитонит при аппендиците

Несвоевременное поступление больных, поздняя диагностика являются наиболее частыми причинами возникновения осложнений при остром аппендиците. В первые двое суток при воспалении аппендицита характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков. На 3-5 сутки обычно возникают: перфорация отростка, местный перитонит, тромбофлебит вен брыжеечки отростка, аппендикулярный инфильтрат. После 5 суток наблюдаются: разлитой перитонит , аппендикулярные абсцессы, тромбофлебит воротной вены - пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.

Воспаление аппендикса перерастает в воспаление брюшины в 10-15% случаев. Именно такого развития событий боятся медики, и именно по этой причине они стараются быть осторожными с болями в брюшной области. Различие между двумя заболеваниями в том, что признаки воспаления брюшины выражены более ярко. Они в некоторой степени схожи с признаками аппендицита, но проявляются с большей силой, так что в этом случае у врачей гораздо меньше сомнений насчёт диагноза.

Перитонит после операции

Перитонит нередкое и тяжелое осложнение после операции на органах брюшной полости. Причиной его возникновения чаще всего являются: несостоятельность швов анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки, деструктивные изменения со стороны брюшных органов (острый панкреатит, некроз стенки желудка или кишечника при неверной оценке их жизнеспособности, перфорация острых язв, острая механическая непроходимость кишечника и др.), инфицирование брюшной полости во время операции или неполноценная её санация у оперированных по поводу перитонита.

Универсальной клинической картины послеоперационного перитонита нет. Сложность диагностики такого осложнения заключается в том, что больной перенес операцию и уже находится в тяжелом состоянии, интенсивно лечится медикаментами, в том числе антибиотиками, гормонами, получает обезболивающие средства. Ситуация усложняется, если больной был оперирован по поводу перитонита (например, перитонита, возникшего после перфоративного аппендицита или перфоративной язвы желудка, ДПК). Здесь принципиально важно отличить вновь возникший послеоперационный перитонит от уже имеющегося (продолжающегося) перитонита, по поводу которого был оперирован больной. Особенно сложна диагностика послеоперационного перитонита у больных пожилого возраста, истощенных, с тяжелым течением основного или сопутствующего заболевания.

Главным в диагностике послеоперационного перитонита является раннее выявление этого осложнения до развития классических, ярко выраженных симптомов, начиная с "Facies Hyppocratica", "доскообразного живота", включая многочисленные симптомы раздражения брюшины, когда перитонит становится распространенным (разлитым) и переходит в своем развитии из фазы отсутствия признаков сепсиса в фазу сепсиса.

Абсолютных признаков, позволяющих распознать начало развития перитонита в послеоперационном периоде, не существует. Поэтому многое зависит от правильной организации динамического наблюдения за больным в послеоперационном периоде с использованием клинических и лабораторных тестов, позволяющих выявить прогрессирующее нарастание эндогенной интоксикации.

Симптомы перитонита

На воспаление брюшины грубо указывают увеличение туловища, напряженная ходьба, внезапное ухудшение состояния при заболеваниях органов брюшной полости.

Острый перитонит - генерализованная болезнь, протекающая с высокой температурой и очень высоким лейкоцитозом (100 тыс. клеток и выше в 1 мм3). Живот подобран, напряженный и болезненный. Мочеиспускание и дефекация нарушены, часто отсутствуют. Иногда возникают рвота, тенезмы, дыхание учащенное, поверхностное, грудного типа. Глаза запавшие, слизистые красного цвета, скорость наполнения капилляров свыше 2 с. Пульс учащенный, малого наполнения, вплоть до нитевидного. Аспирированная при лапароцентезе жидкость бывает мутной серозной, гнойной или кровянистой, содержащей хлопья фибрина.

При хроническом перитоните всех перечисленных выше признаков можно не обнаружить. Животное апатично, сонливо, живот несколько увеличен, обвисший. Поэтому хронический перитонит зачастую диагностируют только при лапаротомйй (помутнение брюшины, утолщения, налеты, точечные кровотечения).

Зато показателен для обеих течений перитонита статус крови (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз с гиперрегенеративным сдвигом ядра влево до появления молодых и юных клеток).

Острый перитонит имеет несколько фаз развития:

Реактивная фаза, длится от 12 до 24 часов;

Токсическая фаза, длительность от 12 до 72 часов;

Терминальная фаза, наступает после промежутка от 24 до 72 часов от начала заболевания и длится несколько часов.

Таким образом, острый перитонит может привести к летальному исходу в течение 24 часов от начала заболевания.

Лечение перитонита

При перитоните нужна срочная операция. Последствия лечения напрямую зависит от срочности хирургического вмешательства. Операция заключается в удалении очага воспалении, санации брюшной полости, ее дренировании. Одновременно (а также в послеоперационный период) проводится восстановление водно-электролитного баланса, функций органов и систем, повреждение которых при перитоните неизбежно.

После операции назначаются антибиотики, массивная инфузионная терапия, направленная на восстановление иммунитета, функций ЖКТ, профилактику осложнений.

Общие принципы лечения перитонита:

возможно более раннее устранение очага инфекции при хирургическом вмешательстве;
эвакуация экссудата, промывание брюшной полости антибактериальными препаратами и адекватное дренирование ее трубчатыми дренажами;
устранение паралитической кишечной непроходимости путем аспирации содержимого через назогастральный зонд, декомпрессии желудочно-кишечного тракта, применения лекарственных средств;
коррекция волемических, электролитных, белковых дефицитов и кислотно-основного состояния с помощью адекватной инфузионной терапии;
восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции почек, печени, сердца и легких;
адекватная антибиотикотерапия.

Перитонит – это острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания с нарушением функции органов и систем организма (Кузин М.И., 1982).

Перитонит – это одно из тяжелейших осложнений разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Прогрессирующее развитие нагноительного процесса в замкнутой, анатомически сложной полости живота, быстрый рост интоксикации и обусловленные этим серьезные нарушения гемодинамики и дыхания, резко нарушенный метаболизм, чрезвычайно осложняет лечение гнойного перитонита. Отсюда и высокие показатели летальности. По данным М.И.Кузина (1982) показатель летальности колебался в пределах 25-90%, другие авторы указывают предел 50 - 60% (Савчук Б.Д., 1979; Шалимов А.Н., 1981; Савельев В.С. и др., 1986) . По данным Ш.И. Каримова показатель летальности составил 13 – 60% .

В изучении и разработки методов лечения пациентов с перитонитом существенный вклад и отечественной школы хирургов. В 1881 году А.И. Шмидт произвел первую в мире лапаратомию, а в 1924 году С.И. Спасокукоцкий впервые зашил лапаратомную рану наглухо. Более ста лет перитонит привлекает внимание хирургов, но и сегодня согласно выражению А.Н. Бакулева – « Перитонит остается никогда не стареющей проблемой».

Эпидемиология, классификация и этиологическая структура перитонита

Частота встречаемости перитонита составляет 3 – 4,5% от количества больных с хирургическими заболеваниями. По данным аутопсий этот показатель больше и составляет 11 – 13% . Острые хирургические заболевания органов брюшной полости в 80% случаев являются причиной перитонита, 4-6% составляют закрытые травмы живота и в 12% случаев перитонит возникает, как осложнение после операции. Летальность при разлитых формах перитонита в России более 33%.

Современная классификация перитонита была предложена В.С. Савельевым и др. (2002):

Классификация перитонита

1.Первичный перитонит

А. Спонтанный перитонит у детей

B. Спонтанный перитонит у взрослых

С. Перитонит у больных с постоянным перитониальным диализом

D. Туберкулезный перитонит

2.Вторичный перитонит

А. Вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости

B. Послеоперационный перитонит

C. Посттравматический перитонит

D. Перитонит в следствии несостоятельности анастомоза

3.Третичный перитонит

А. Перитонит без идентификации возбудителя

B. Перитонит, вызванный грибковой инфекцией

C. Перитонит, вызванный микроорганизмами с низкой патогенностью

4.Интраабдоминальные абсцессы

А. Связанные с первичным перитонитом

B. Связанные с вторичным перитонитом

C. Связанные с третичным перитонитом

Первичный перитонит крайне редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитониального источника. Наиболее часто возникает у больных с циррозом печени, а также при генитальной патологии женщин. Очень часто возбудитель не верифицируется. У детей первичный перитонит возникает либо в неонатальный период, либо в 4-5 лет на фоне системных заболеваний (красная системная волчанка). Наиболее частый возбудитель стрептококк и пневмококк.

Вторичный перитонит - наиболее частая форма абдоминальной инфекции. В 80% случаев он возникает вследствие деструкции органов брюшной полости и 20% приходится на послеоперационный перитонит.

Термин третичный перитонит был введен O.D. Potstein, J.L. Meakius (1990) для характеристики распространенного поражения брюшины в тех случаях, когда не удается четко локализовать источник, а из перитониальной жидкости высевается нетипичная для перитонита флора, резистентная ко многим антибиотикам. Практически 100% летальность.

До последнего времени в своей работе мы пользовались классификацией Б.Д. Савчук, которую приводим ниже.

Стадии гнойного перитонита

1. Реактивная (первые 24 часа, для перфоративных форм до 6 часов)

2. Токсическая (24-72часа, для перфоративных форм 6 - 24 часа)

3. Терминальная (более 72 часов для перфоративных форм более 24 часов)

Согласно данной классификации местный ограниченный перитонит имеет четкую внутрибрюшинную локализацию в одной или нескольких областях брюшной полости, местный неограниченный перитонит занимает не более двух анатомических областей брюшной полости. При диффузном перитоните патологический процесс занимает 2-5 областей, а при разлитом воспалении распространяется более чем на 5 областей брюшной полости.

По характеру экссудата различают:

Серозный;

Серозно – фибринозный;

Серозно-геморрагический

Ферментативный;
Химический перитониты.

Последние 4 формы относят к абактериальным.

Также выделяют особые формы перитонита: карциноматозный и фибропластический (ятрогенный).

По характеру флоры, высеваемой из брюшной полости, различают перитонит, вызванный:

Патогенной флорой. Причем чаще это смешанная аэробно – анаэробная флора. При всех типах перитонита доминирует грамотрицательная флора (Enterobacteriacaeas), как правило, в сочетании с анаэробами (Bacteriodes spp., Clostridium spp. и др.), реже выделяются стафилококки и энтерококки.

2. Туберкулезная инфекция, гонококк, пневмококк

Причины развития перитонита:

1. Деструктивный аппендицит- 15 – 60%;

2. Деструктивный холецистит - 3,7 – 10%;

3. Перфоративные гастродуоденальные язвы- 7 - 24%;

4. Травма органов брюшной полости- 8 - 10%;

5. Перфорация кишки - 3%;

6. О. панкреатит - 3 - 5%;

7. ОКН - 13%;

8. Мезентериальный тромбоз - 2%;

9. Гинекологический перитонит - 3%