Формы и дозы лекарственных препаратов в педиатрии. Детские дозировки

Данная работа посвящена применению антибактериальных препаратов у детей. Антибиотики являются одними из наиболее широко используемых медикаментов в педиатрической практике, при этом чаще всего их назначают по поводу среднего отита . В связи с резко увеличивающимся ростом резистентности микроорганизмов к антибиотикам в последние годы прилагается много усилий для разработки рекомендаций по рациональному их применению, вследствие чего в США снизилась частота назначения антибактериальных средств у детей . Наряду с этим недавно проведенные изменения в законодательстве относительно проведения клинических исследований новых препаратов гарантируют получение большего количества информации о применении новых медикаментов у детей. Данные тенденции могут привести к снижению частоты появления резистентных микроорганизмов и более обоснованному использованию антибактериальных агентов в педиатрии.

В этой статье приводятся данные об особенностях применения антибиотиков у детей. Первая часть посвящена принципам фармакокинетики и фармакодинамики в детской популяции. Далее обсуждаются наиболее часто употребляемые в педиатрической практике антибактериальные препараты.

Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков у детей

Особенности фармакокинетики и фармакодинамики ряда антибактериальных препаратов являются ключевыми факторами, определяющими их эффективность. Они должны учитываться при выборе препарата, особенно при назначении детям. Фармакокинетика характеризует всасывание, распределение и выведение препарата, а фармакодинамика — его эффекты, активность или токсичность. К факторам, влияющим на эти параметры, относят гестационный и хронологический возраст, особенности основной и сопутствующей патологии, лекарственные взаимодействия и тканевое распределение. Наряду с этим особенности бактерицидного/бактериостатического действия могут влиять на эффективность некоторых антибиотиков. Существует два основных типа бактерицидного действия антибактериальных средств. Влияние на бактерии таких антибиотиков, как аминогликозиды и фторхинолоны, является концентрационно-зависимым, то есть более высокие концентрации препарата способствуют уничтожению бактерий в большей степени. Такие антибиотики, как β-лактамы, ванкомицин, клиндамицин и макролиды, демонстрируют времязависимую эффективность, то есть чем более продолжительное время сохраняется концентрация выше минимальной подавляющей концентрации (МПК), тем больше эффективность бактериальной эрадикации .

Возрастные факторы

Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков зависит от возраста и этапа развития педиатрического пациента. Изменения печеночной и почечной функций, связанные с ростом и развитием ребенка, в том числе приводят к изменениям метаболизма препаратов. Вместе с тем различия в содержании тканевой и межтканевой жидкости, а также в площади поверхности тела обусловливают различное распределение препарата в средах организма . Период новорожденности является великолепным примером влияния этих различий на дозирование определенных антибактериальных препаратов (табл. 1).

Вследствие незрелости экспрессии печеночных ферментов при рождении экскреция билирубина у новорожденных снижена, что приводит к повышению содержания у них неконъюгированного билирубина. Некоторые антибактериальные средства (например, цефтриаксон и сульфаниламиды) могут провоцировать увеличение билирубинемии вследствие «вытеснения» билирубина из связанного с альбумином состояния. Из-за риска билирубиновой энцефалопатии и развития ядерной желтухи от применения этих препаратов у новорожденных с гипербилирубинемией следует воздержаться.

Сниженная гломерулярная фильтрация и тубулярная секреция существенно влияют на почечный клиренс ряда антибиотиков. β-лактамы, ванкомицин и аминогликозиды являются примером таких препаратов и требуют корректировки дозы и частоты введения. Поэтому нередко необходим мониторинг ренальной функции и концентраций антибиотиков в сыворотке.

Особенности основного заболевания

Некоторые хронические заболевания могут повлиять на фармакокинетику и фармакодинамику препарата. Например, у больных муковисцидозом наблюдается увеличение объема распределения лекарства и более быстрая элиминация антибиотиков, часто применяемых при этом заболевании. Так, β-лактамы, аминогликозиды и хинолоны демонстрируют измененную фармакокинетику в данной группе пациентов по сравнению с лицами без муковисцидоза.

Лекарственные взаимодействия

Назначение некоторых препаратов совместно с антибиотиками может изменить сывороточные концентрации обоих препаратов. Например, взаимодействие макролидов с теофиллином влияет на печеночный метаболизм, что приводит к повышению уровней теофиллина и риску развития токсичности. Макролиды также снижают экскрецию карбамазепина, циклоспорина, варфарина и ингибиторов протеаз .

Особые токсические эффекты у детей

Тетрациклины могут замедлять рост костной ткани и приводить к окрашиванию зубов у детей младших возрастных групп, поэтому их обычно не используют в возрасте до 8 лет. Несмотря на это, антибиотики тетрациклинового ряда могут использоваться при лечении пятнистой лихорадки скалистых гор (rocky mountain spotted fever) или эрлихиоза в любом возрасте ввиду их высокой эффективности в отношении соответствующих патогенов . Установлено, что обозначенные выше побочные эффекты являются дозозависимыми и кумулятивными, поэтому вероятность развития серьезной токсичности при лечении клещевых инфекций тетрациклинами достаточно невелика. Среди препаратов тетрациклинового ряда доксициклин более предпочтителен для применения у детей, так как неинтенсивно связывается с кальцием.

β-лактамные антибиотики

β-лактамные антибиотики являются основной составляющей арсенала антибактериальных препаратов, применяемых в педиатрии. Данные препараты хорошо переносятся, являются безопасными и весьма эффективными по отношению к большинству бактериальных микроорганизмов, с которыми сталкивается педиатр в своей практике.

Пенициллины

Пенициллины остаются препаратами выбора при многих инфекциях у детей. Растущая резистентность ограничивает использование природных пенициллинов. Однако создание пенициллинов с расширенным антимикробным спектром, пенициллиназоустойчивых производных и комбинаций пенициллинов с ингибиторами β-лактамаз позволило продолжить широкое применение пенициллинов.

Пенициллин G и пенициллин V остаются препаратами первой линии при инфекциях, вызванных чувствительными стрептококками, включая фарингит, вызванный стрептококком группы А. Наряду с этим природные пенициллины являются препаратами выбора при сифилисе, менингококковой инфекции, листериозе, а также при неонатальной инфекции, вызванной стрептококком группы В.

Стафилококки, например Staphylococcus aureus , развили резистентность к естественным пенициллинам путем продукции пенициллиназ. Устойчивые к разрушению пенициллиназами полусинтетические пенициллины были созданы путем добавления ацильного радикала к β-лактамному кольцу. Эта группа антибиотиков, представленная такими пенициллиназорезистентными препаратами, как оксациллин, нафциллин, диклоксациллин и метициллин, в силу ряда обстоятельств имеет ограниченное применение в практике. Например, метициллин редко используется в связи с высокой частотой развития интерстициального нефрита при его применении . Диклоксациллин имеет превосходную биодоступность при пероральном приеме, однако обладает плохими органолептическими свойствами. Распространение метициллинрезистентных штаммов S. aureus (MRSA), которые устойчивы также к другим полусинтетическим пенициллинам, тоже ограничивает широкое применение этих препаратов . Коагулазонегативные стафилококки, главные патогены в неонатологических реанимационных отделениях, также преимущественно резистентны к перечисленным выше антибактериальным средствам.

Аминопенициллины (ампициллин и амоксициллин) были синтезированы как антибиотики с расширенным спектром действия, включающим, кроме прочего, грамотрицательные бактерии и энтерококки. Изначально аминопенициллины были активны в отношении таких грамотрицательных бактерий, как Escherichia coli , Proteus spp., Salmonella и не продуцирующий β-лактамазу Haemophilus influenzae . Однако в связи с изменением профиля чувствительности к аминопенициллинам во многих географических регионах они перестали быть препаратами первой линии при лечении ряда инфекций, вызванных данными микроорганизмами. Например, ампициллин больше не является терапией первого выбора при сальмонеллезном гастроэнтерите или инфекции мочевой системы, вызванной E. coli , за исключением ситуаций, когда чувствительность к нему подтверждена микробиологически. Резистентность многих штаммов S. pneumoniae к пенициллинам существенно выросла из-за выработки пенициллинсвязывающих протеинов. Однако увеличение дозы аминопенициллинов приводит к повышению сывороточных концентраций препарата, превышающих МПК, что дает необходимый бактерицидный эффект . Например, применение амоксициллина в дозе 80-100 мг/кг/сут. за три приема вместо 40 мг/кг/сут. будет более эффективным при лечении среднего отита или синусита, вызванного пенициллинустойчивыми штаммами S. pneumoniae . Амоксициллин имеет лучшую биодоступность в сравнении с ампициллином при пероральном приеме и является препаратом выбора в случае необходимости применения аминопенициллинов per os. Из-за лучшего всасывания и более удобного применения многие врачи предпочитают использовать амоксициллин вместо пероральных форм пенициллина при лечении стрептококкового фарингита или для профилактики инфекционного эндокардита при проведении инвазивных манипуляций (например, при экстракции зубов) у пациентов высокого риска.

Наряду с аминопенициллинами были синтезированы другие группы пенициллинов с расширенным спектром действия — карбоксипенициллины и уреидопенициллины. Побочные эффекты, присущие только этим двум группам антибактериальных препаратов, включают гипокалиемию и гипернатриемию. В основном эти препараты назначаются в педиатрии для лечения инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa . Карбоксипенициллины представлены карбенициллином и тикарциллином. Карбенициллин был создан подобно ампициллину — путем замещения аминогруппы карбоксильной группой. Дополнительная модификация карбенициллина различными радикалами позволила синтезировать тикарциллин. По сравнению с ампициллином оба препарата имеют антипсевдомонадную активность (тикарциллин в большей степени) и более выраженное действие в отношении других грамотрицательных бактерий. Однако аминопенициллины в сравнении с карбоксипенициллинами сохраняют большую активность в отношении энтерококков.

Уреидопенициллины, включающие мезлоциллин, азлоциллин и пиперациллин, также обладают высокой активностью в отношении аэробных грамотрицательных возбудителей, включая синегнойную палочку. Они были синтезированы путем добавления ацильной боковой цепи к ампициллину, благодаря чему имеют меньше побочных эффектов и активны против Enterococcus spp. Пиперациллин имеет также дополнительную пиперазиновую группу. Это наиболее часто используемый препарат в данном классе.

Резистентность к пенициллинам реализуется множеством различных механизмов. Основной из них — это продукция β-лактамаз. Их инактивация может быть достигнута с помощью применения ингибиторов β-лактамаз, которые необратимо связываются с данными энзимами, что предотвращает гидролиз пенициллинов. Комбинирование ингибиторов β-лактамаз с некоторыми пенициллинами расширило возможности выбора антибактериальных препаратов в педиатрической практике. Амоксициллин/клавуланат (Аугментин) является наиболее часто используемым препаратом подобного рода у детей. Он имеет дополнительную активность в отношении S. aureus , β-лактамазопродуцирующего H. influenzae и многих анаэробов. Это превосходный препарат для лечения среднего отита, синуситов.

Новая форма препарата с более высоким содержанием амоксициллина позволяет использовать амоксициллин/клавуланат для лечения инфекций, вызванных штаммами S. pneumoniae с повышенной устойчивостью к аминопенициллинам. В одном из исследований установлено, что применение амоксициллина/клавуланата в высокодозовом режиме приводило к эрадикации 98 % (в том числе 91 % пенициллинрезистентных) штаммов S. pneumoniae у детей с острым средним отитом . Количество гастроинтестинальных побочных эффектов, ассоциированных с применением клавуланата, не отличалось от такового у первоначальной лекарственной формы . Кроме того, амоксициллин/клавуланат (Аугментин) является прекрасным выбором для лечения инфекций нижних дыхательных путей, при многих инфекционных патологиях кожи и мягких тканей, а также эффективен при укусах животных.

Другие комбинированные препараты имеют ограниченное применение в педиатрии. Ампициллин/сульбактам — парентеральный препарат, разрешенный для применения у детей 1 года и старше. Его спектр активности сходен с таковым у амоксициллина/клавуланата. Препарат показан при тонзиллите и лимфадените, пневмонии и инфекции мочевой системы. Он был успешно использован у детей с бактериальным менингитом, хотя его бактерицидная активность уступает цефтриаксону . Он также эффективен при лечении костно-суставных инфекций у детей . Тикарциллин/клавуланат также разрешен для использования у детей, кроме того, имеется опыт успешного эмпирического применения при фебрильной нейтропении . Безопасность и эффективность пиперациллина/тазобактама не установлена для детской популяции.

Цефалоспорины

Цефалоспорины I поколения

Два наиболее часто используемых в педиатрической практике препарата цефалоспоринов I поколения — цефазолин (для парентерального применения) и цефалексин (для применения per os). Они преимущественно используются при инфекциях кожи и мягких тканей, вызванных стрептококками и чувствительными штаммами S. aureus . Данные препараты также эффективны (в более высоких дозах) при лечении инфекций костей и суставов у детей. Оба средства доказали свою безопасность и эффективность у детей.

Цефалоспорины II поколения

Цефалоспорины II поколения имеют более широкий спектр активности, включая грамотрицательные бактерии. За исключением цефокситина и цефотетана, они не очень активны в отношении анаэробов. К тому же представители этого поколения цефалоспоринов плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Исключением является цефуроксим (существуют доказательства его проникновения в центральную нервную систему), однако его применение при лечении бактериального менингита сопровождалось более поздним эффектом по сравнению с цефтриаксоном и более высокой частотой ототоксичности . Наряду с формой для парентерального применения существует также цефуроксим для перорального использования (цефуроксим аксетил — зиннат), который можно назначать детям от 2 месяцев. Данный препарат показан при лечении фарингита, среднего отита и инфекций нижних дыхательных путей, мягких тканей, мочевой системы.

Другими пероральными цефалоспоринами II поколения являются цефаклор и цефпрозил. Применение цефаклора, однако, связано с развитием ряда побочных эффектов, ограничивающих его использование в педиатрии . Цефпрозил имеет спектр активности, подобный таковому у цефуроксима аксетила.

Цефалоспорины III поколения

Наиболее широко используемые у детей цефалоспорины III поколения для парентерального применения — цефтриаксон, цефотаксим и цефтазидим — имеют большую активность в отношении Enterobacteriaceae по сравнению с цефалоспоринами II поколения. Они активны в отношении пенициллинрезистентного S. pneumoniae , Haemophilus , Neisseria , и Moraxella spp. и не активны в отношении энтерококков, Bacteroides и Listeria . Эти препараты по антистафилококковой активности, однако, уступают другим поколениям цефалоспоринов и полусинтетических пенициллинов. Цефтриаксон удобен для применения, так как требует однократного внутримышечного или внутривенного введения при большинстве инфекций. Хорошее связывание цефтриаксона с альбумином может приводить к «вытеснению» билирубина, поэтому его не используют у новорожденных с гипербилирубинемией. Цефтриаксон создает высокую пиковую концентрацию в сыворотке и высокоэффективен против большинства резистентных инфекций, вызванных S. pneumoniae . Однако с учетом роста количества малочувствительных штаммов микроорганизмов при эмпирическом лечении бактериального менингита рекомендуется комбинирование цефалоспорина III поколения с ванкомицином. Другие препараты в сочетании с цефалоспоринами III поколения также могут быть эффективными . Цефотаксим обладает аналогичным с цефтриаксоном спектром действия и не имеет ограничений для применения у новорожденных. Цефтазидим является единственным цефалоспорином III поколения, к которому может быть чувствительна синегнойная палочка. В целом препараты этой группы переносятся хорошо. Как и при использовании других β-лактамов, возможно развитие агранулоцитоза, тромбоцитопении, псевдомембранозного колита и реакций гиперчувствительности. Применение цефтриаксона также может быть сопряжено с появлением обратимого билиарного сладжа и в редких случаях — фатальной гемолитической анемии .

Препаратами данного класса для перорального применения являются цефподоксим, цетибутен, цефдинир и цефиксим. Цефподоксим удобен для дозирования (один или два раза в сутки), однако обладает неприятным вкусом. Цефдинир имеет более широкий спектр действия, сравнимый с цефалоспоринами I поколения по влиянию на S. aureus и стрептококки. Он назначается 2 раза в сутки и имеет приятный вкус. Цефтибутен — также пероральный цефалоспорин III поколения со спектром действия, как у цефподоксима. Он разрешен для применения при синуситах и среднем отите у детей от шести месяцев. Пероральные цефалоспорины II и III поколений мало эффективны в случаях инфекций, вызванных умеренно или высоко резистентными к пенициллину пневмококками.

Цефалоспорины IV поколения

Цефалоспорины IV поколения представляют собой двуполярные ионные структуры, являющиеся слабыми индукторами выработки β-лактамаз. Они также имеют низкую аффинность к β-лактамазам и более быстро проникают в грамотрицательные бактерии. Считается, что это ограничивает рост резистентности грамотрицательных микроорганизмов к данным препаратам. Цефепим является единственным одобренным антибактериальным препаратом этого поколения. Он высоко а ктивен в отношении грамположительных бактерий, включая метициллинчувствительный S. aureus , β-гемолитический стрепто кокк и некоторые коагулазонегативные стафилококки. Он также обладает наивысшей активностью среди всех цефалоспоринов в отношении пенициллин-резистентных пневмококков и очень высокой активностью против H. influenzae , Neisseria spp., Pseudomonas spp. и Enterobacteriaceae . В недавнем сообщении о результатах программы антимикробного мониторинга SENTRY представлены данные о том, что 10 % штаммов P. aeruginosa резистентны к цефепиму . Данная программа также продемонстрировала, что цефепим сохраняет свою активность против AmpC β-лактамаз, хотя в нескольких других исследованиях цефепим был менее активен, чем карбапенемы, в отношении бактерий, продуцирующих широкий спектр β-лактамаз .

Цефепим одобрен для применения у детей 2 месяцев и старше. Он показан для лечения фебрильной нейтропении, пневмонии, инфекций кожи и мягких тканей, а также мочевой системы. Он хорошо проникает в ткани, включая мозговые оболочки. Кроме того, препарат также продемонстрировал сравнимую с цефтазидимом безопасность и эффективность при монотерапии нейтропенической лихорадки у детей с онкологической патологией . Побочными эффектами, описанными при использовании цефепима, являются головная боль, желудочно-кишечные проявления, местные реакции и сыпь, появляющиеся у менее 2 % пациентов. Более серьезными побочными эффектами могут быть энцефалопатия и судороги.

Карбапенемы

Основная структура этих препаратов подобна пенициллину. Однако их высокая эффективность может быть объяснена некоторыми структурными особенностями. Например, алкил-тиоловая боковая цепь дает карбапенемам антисинегнойную активность, а благодаря наличию гидроксиэтиловой боковой цепи они нечувствительны к большинству β-лактамазных фермен тов. Карбапенемы имеют наиболее широкий антибактериальный спектр среди всех применяемых сегодня антибиотиков. Они активны против грамположительных бактерий (за исключением метициллинрезистентного стафилококка) и Enterococcus faecium , многих анаэробных и грамотрицательных возбудителей, включая продуцирующих широкий спектр β-лактамаз. Показательно, что из 10 сравнивавшихся антибактериальных препаратов меропенем продемонстрировал наибольшую активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов. К тому же в одном из исследований установлено, что в течение последних нескольких лет наблюдается увеличение количества меропенемчувствительных штаммов P. aeruginosa .

Первым карбапенемом, разрешенным для применения у взрослых, был имипенем/циластатин. Ограниченный опыт применения у детей и развитие судорог при лечении менингита не дает возможности широко применять его в педиатрической практике .

Меропенем разрешен для применения у детей с 3 месяцев жизни. Он обладает большей антипсевдомонадной активностью, чем имипенем, однако менее активен в отношении грамположительных возбудителей. Возможно применение этого препарата при менингите, фебрильной нейтропении, пневмонии, внутриабдоминальных инфекциях, а также инфекциях кожи и костно-суставной системы. У детей меропенем остается препаратом выбора при наличии бактерий, продуцирующих широкий спектр β-лактамаз, а также продуцирующих AmpC β-лактамазы. Применение карбапенемов должно быть ограничено случаями наиболее серьезных инфекций ввиду того, что их использование ассоциируется с существенным ростом количества полирезистентных микроорганизмов .

Монобактамы

Последними представителями β-лактамов являются монобактамы. Азтреонам — это единственный существующий моноциклический β-лактам. Из-за особенностей своей структуры он связывается преимущественно с пенициллинсвязывающими протеинами грамотрицательных бактерий. Спектр его противомикробной активности сходен с аминогликозидами. Он достаточно высоко активен в отношении грамотрицательных возбудителей, включая P. aeruginosa . Грамположительные бактерии и анаэробы резистентны к азтреонаму.

Азтреонам можно применять у детей с 9-го месяца жизни . Показания к его назначению включают инфекции нижних дыхательных путей, мочевой системы, септицемию и внутриабдоминальные инфекции, вызванные чувствительными к данному препарату возбудителями. Азтреонам является альтернативой аминогликозидам в сочетании с другими антибиотиками ввиду его меньшей нефро- и ототоксичности. Наконец, в ряде случаев он может быть заменой β-лактамам, потому что только 1 % лиц с аллергией к β-лактамам имеют гиперчувствительность к азтреонаму .

Макролиды

Эритромицин является природным макролидом. Он имеет плохую биодоступность и много гастроинтестинальных побочных эффектов. Структурные модификации этого вещества позволили синтезировать соли эритромицина с лучшими показателями биодоступности. Дальнейшие модификации привели к появлению новых макролидов, таких как азитромицин и кларитромицин, которые лучше переносятся и более удобно дозируются. В прошлом эритромицин был основным альтернативным препаратом у детей с аллергией на пенициллин при стрептококковом фарингите, синусите и остром среднем отите. В последнее время наблюдается рост резистентности к макролидам у S. pneumoniae и H. influenzae . К тому же азитромицин не продемонстрировал преимуществ в сравнении с плацебо при лечении острого среднего отита, вызванного пенициллинрезистентными бактериями .

Макролиды активны в отношении чувствительных штаммов Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus , Moraxella catarrhalis и Streptococcus pyogenes , а новые макролиды еще и против Haemophilus influenzae . Азитромицин обладает наибольшей грамотрицательной активностью среди всех макролидов и эффективнее других против Shigella и Salmonella . Эритромицин использовался в качестве препарата первой линии при лечении коклюша и хламидийной инфекции у новорожденных. Однако была отмечена связь между его применением и увеличением частоты развития гипертрофического пилоростеноза, в связи с чем многие врачи предпочитают назначать азитромицин вместо эритромицина . Из-за медленного высвобождения из тканей азитромицина имеет длительный период полувыведения. Пятидневный курс азитромицин или семидневный курс кларитромицина лучше переносится и сопоставим по эффективности с применением эритромицина на протяжении 14 дней при лечении коклюша . Подвержены воздействию макролидов такие атипичные патогены, как Mycoplasma pneumoniae , Legionella spp., Chlamydia spp., Ureaplasma urealyticum и Listeria spp. Кларитромицин и азитромицин активны против многих нетуберкулезных микобактерий.

Таким образом, макролиды имеют достаточно ограниченное использование при большинстве бактериальных инфекций в педиатрической практике, за исключением фарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А. У детей с острым средним отитом, синуситами или внебольничной пневмонией маловероятно инфицирование атипичной флорой. Использование макролидов у детей с перечисленной патологией должно ограничиваться случаями аллергии к пенициллинам. Несмотря на это, они остаются превосходными антибактериальными средствами против атипичных микроорганизмов. Новые макролиды имеют более широкий спектр действия, более удобное дозирование и могут применяться парентерально (азитромицин и кларитромицин).

Линкозамиды

Клиндамицин является полусинтетическим ингибитором синтеза протеинов. Он активен в отношении грамположительных и анаэробных бактерий, однако аэробные и грамотрицательные микроорганизмы к нему не чувствительны. Клиндамицин хорошо проникает в жидкости, ткани и кости. Высокая частота развития антибиотикассоциированного псевдомембранозного колита ограничивает его применение в последние годы. Тем не менее использование клиндамицина в некоторых ситуациях становится более частым из-за роста количества внегоспитальных инфекций, вызванных метициллинрезистентными микроорганизмами. В ряде сообщений указывается, что чувствительность их к клиндамицину превышает 90 % . Клиндамицин также эффективен при лечении детей с инвазивными формами заболеваний, вызываемыми этими патогенами . С учетом того что частота штаммов метициллинрезистентного стафилококка достигает 50 % всех S. aureus во многих популяциях, клиндамицин может стать препаратом первой линии при эмпирическом лечении инфекций, предположительно вызванных стафилококками.

Аминогликозиды

Аминогликозиды являются бактерицидными ингибиторами белкового синтеза. Они преимущественно используются при лечении грамотрицательных бактериальных инфекций. Активность аминогликозидов в отношении грамположительных бактерий ограничена, однако они обладают некоторой активностью против S. aureus и действуют синергично против энтерококков при совместном назначении с пенициллинами или ванкомицином. В педиатрии аминогликозиды остаются ключевыми препаратами при грамотрицательном неонатальном сепсисе, осложненных инфекциях мочевой системы, инфекциях при муковисцидозе и эмпирическом лечении фебрильной нейтропении. Три наиболее часто используемых у детей аминогликозидов представлены гентамицином, тобрамицином и амикацином. В целом тобрамицин имеет большую антипсевдомонадную активность, а амикацин более активен в отношении резистентных грамотрицательных возбудителей. Амикацин и редко стрептомицин используются при стартовой терапии туберкулеза у детей, они также активны против других микобактерий.

Ототоксичность и нефротоксичность являются наиболее значимыми побочными эффектами. В исследованиях, однако, не удалось продемонстрировать устойчивую корреляцию между применением аминогликозидов и снижением слуха у детей . Несмотря на это, общепринятым подходом является оценка слуха у пациентов, длительно принимающих аминогликозиды. Риск нефротоксичности у детей также был продемонстрирован как низкий . В связи с тем что аминогликозиды — это концентрационнозависимые антибиотики, их бактерицидный эффект зависит от создания адекватной пиковой концентрации. В исследованиях у взрослых были доказаны преимущества по эффективности и безопасности однократного применения аминогликозидов. Однако для подобных рекомендаций в педиатрической практике требуется проведение специальных исследований у детей .

Гликопептиды

Ванкомицин относится к классу гликопептидов, которые активны преимущественно против грамположительных бактерий. Он ингибирует синтез бактериальной стенки. В целом ванкомицин хорошо переносится, однако описаны гастроинтестинальные побочные эффекты, гипотензия и сердечно-сосудистые нарушения при быстром введении, кожные реакции, тромбофлебит и, редко, ототоксичность. Синдром красного человека (то есть гипотензия в сочетании с гиперемией лица, шеи и груди) — это еще одно побочное явление, встречающееся при быстром введении ванкомицина. Подобные проявления являются, вероятно, гистаминзависимыми и купируются введением антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов, а также снижением скорости инфузии. Ванкомицин чаще других антибактериальных препаратов используется при инфекциях, вызванных метициллинрезистентным стафилококком, коагулазонегативными стафилококками, ампициллинрезистентными энтерококками, а также Bacillus и Corynebacterium spp. Ванкомицин стал одним из важнейших антибактериальных препаратов, используемых в комбинации с другими антибиотиками: 1) для стартовой терапии ряда внутрибольничных инфекций за счет активности в отношении коагулазо-негативных стафилококков; 2) для лечения бактериального менингита, поскольку обладает активностью против пенициллинрезистентного S. pneumoniae ; 3) в некоторых случаях фебрильной нейтропении, вызванной зеленящим стрептококком . Перорально ванкомицин может использоваться при лечении псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile . Однако такой подход применяется только в случае неуспешного лечения метронидазолом в качестве препарата первого ряда, чтобы избежать селекции ванкомицинрезистентных энтерококков . Важно строго придерживаться показаний к назначению ванкомицина во избежание роста устойчивости микроорганизмов к данному препарату. К сожалению, в Соединенных Штатах наблюдается увеличение частоты ванкомицинрезистентных штаммов энтерококков, а в последнее время и появление ванкомицинрезистентных штаммов S. aureus .

Новые препараты: оксазолидиноны и стрептограмины

На сегодняшний день достаточно распространены полирезистентные штаммы микроорганизмов, такие как ванкомицинрезистентные энтерококки. В связи с этим создаются новые антибактериальные препараты, активные в отношении таких возбудителей. Дальфопристин/квинупристин — стрептограмин, одобренный для применения у пациентов старше 16 лет. Он активен в отношении метициллинрезистентного стафилококка, коагулазонегативных стафилококков, пенициллинрезистентных пневмококков и ванкомицинрезистентного E. faecium , однако неактивен в отношении Enterococcus faecalis . Дальфопристин/квинупристин используется парентерально. К побочным эффектам относят локальные реакции в месте введения, тошноту и рвоту, диарею, головную боль, миалгию и артралгию.

Другая группа новых препаратов, активных против мультирезистентных возбудителей — оксазолидиноны. Линезолид является единственным представителем данного класса. Он разрешен к применению у детей, имеются данные о безопасном его применении на первом году жизни . Идут разработки оксазолидинонов с большей антиграмотрицательной и антимикобактериальной активностью. Хотя линезолид — новый препарат, уже описаны резистентные штаммы Enterococcus spp. . Эффективность данных препаратов должна быть сохранена путем ограничения их использования — только в ситуациях полирезистентных патогенов.

Хинолоны

Фторхинолоны являются дериватами налидиксовой кислоты. Они ингибируют репликацию ДНК путем связывания бактериальной топоизомеразы и имеют широкий спектр действия, охватывающий грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, включая пенициллинустойчивые пневмококки, метициллинрезистентные стафилококки, Enterobacteriaceae , M. catarrhalis , β-лактамазопродуцирующий H. influezae , Shigella , Salmonella и Neisseria spp. Они также активны в отношении синегнойной палочки, наибольшая активность среди всех фторхинолонов — у ципрофлоксацина. Атипичные микроорганизмы (микоплазма, хламидия, легионелла, уреаплазма) и штаммы микобактерий также чувствительны к фторхинолонам.

Эти препараты не разрешены для применения у детей. Это ограничение связано с риском развития хинолонассоциированных артропатий, обнаруженных в доклинических исследованиях. Тем не менее эти препараты при необходимости иногда используются в педиатрической практике. В США ежегодное количество назначений ципрофлоксацина у пациентов в возрасте младше 18 лет достигает 150 000, из них 20 % — у детей младше 1 года . Комитет по инфекционным болезням Американской академии педиатров очертил клинические ситуации, в которых фторхинолоны могут использоваться у детей: бронхолегочные инфекции на фоне муковисцидоза, осложненные инфекции мочевой системы, хронический гнойный средний отит, полирезистентные грамотрицательные бактериальные инфекции на фоне иммуносупрессии, сальмонеллез и шигеллез, вызванные резистентными штаммами, а также резистентный к лечению туберкулез . Накоплено достаточно данных о безопасном использовании этих препаратов (преимущественно ципрофлоксацина) у детей. Единичные наблюдения и ретроспективные когортные исследования, в основном у детей с муковисцидозом, не продемонстрировали связи с развитием необратимой артропатии . Однако важно понимать, что использование фторхинолонов в педиатрии должно быть ограничено для сохранения их эффективности как препаратов резерва.

Выводы

Антибактериальные препараты относятся к одним из наиболее часто назначаемых лекарственных средств в педиатрической практике. Их правильное использование требует знания фармакокинетики, фармакодинамики и токсического профиля. В целом переносимость детьми антибиотиков достаточно хорошая. К назначению антибактериальных средств нужно подходить с осторожностью для сохранения их эффективности у детей. Предполагается, что арсенал антибиотиков, разрешенных для применения в педиатрии, будет расширяться.

По материалам Infect. Dis. Clin N. Am. — 2004. 18 513-531

* * *

Предисловие

Милосердие в буквальном смысле слова означает любовь, любовь, которая способна на понимание, которая не просто делится имуществом, но с истинной симпатией и мудростью помогает людям помочь себе самостоятельно.

Франклин Рузвельт

С точки зрения здравого смысла в справочнике о лекарствах, ориентированном на родителей, должны рассматриваться лишь те препараты, которые свободно продаются в аптеках и могут быть использованы без назначения врача. Вышеупомянутый здравый смысл подсказывает, что адекватные и благоразумные мамы и папы самостоятельно не лечат детей, к примеру, антибиотиками или гормональными мазями. Понадобилось что-либо подобное – обращаемся к врачу, который не только назначит серьезное лекарство, но и объяснит, как его применять, ответит на вопросы взрослых, стоящих возле кроватки заболевшего дитя.

К огромному-преогромному сожалению, повседневная педиатрическая практика нередко бывает весьма далека от идеальной ситуации, описанной выше (от того самого здравого смысла). Адекватности и благоразумия хватает далеко не всем и не всегда, небезопасные препараты продаются и без всяких врачебных назначений покупаются обеспокоенными родителями, врачам некогда объяснять, мамы и папы не знают, о чем спросить, да и вопросы нередко возникают тогда, когда того, кто может ответить, нет рядом.

Восполнить дефицит информации и подсказать алгоритм решения проблем, пренепременно возникающих на этапе практического применения лекарств, – главная тактическая задача этой книги.

Ну а наша стратегическая цель – добиться того, чтобы родительская лечебная самодеятельность была информированной, осознанной, минимально допустимой и максимально безопасной.

* * *

Все вышеизложенное – информация к размышлению для здравомыслящих родителей.

Вы можете особо не напрягаться и отправиться в аптеку за очередной таблеткой «для иммунитета», но вы также можете проявить свою родительскую любовь совместной прогулкой.

Вы можете плыть по течению, а можете стать полноценными, разумными, инициативными участниками процесса оказания медицинской помощи вашему ребенку.

Вы имеете возможность получить хотя бы общие, элементарные знания о том, какими лекарства бывают, почему они помогают, помогают ли они вообще, когда и кому они действительно нужны. Но даже этих поверхностных знаний вам вполне может хватить для принятия адекватных решений, особенно если рядом будет врач.

Вы можете получить очень подробную информацию о некоторых чрезвычайно эффективных, недорогих и безопасных лекарственных средствах, которые при правильном использовании позволят вам не только помочь своему ребенку, но и избежать применения более серьезных препаратов.

Вы хотите реализовать все эти возможности?

Значит, этот справочник для вас!

Ведь только вы решаете, какое место в жизни ваших детей займут лекарства и насколько это место будет оправданным и заслуженным.

Внимание!
Эта книга ни при каких обстоятельствах не заменит врача!

Но эта книга позволит вам понимать врача и помогать врачу.

Эта книга расскажет вам о том, что в XXI веке, когда около 60 % (!!!) всех назначений лекарств либо нерационально, либо нецелесообразно, благоразумные родители просто обязаны обладать хотя бы минимальными медицинскими знаниями, чтобы разделить с врачом ответственность и хотя бы немного уменьшить этот страшный процент!

* * *

Справочник состоит из трех глав.

Первая глава – это, по сути, введение в науку о лекарствах, концентрат теории, основных понятий, терминов. Именно здесь разъясняется смысл слов, без которых дальнейший рассказ о конкретных лекарствах практически невозможен. Вполне имеет смысл на досуге прочитать эту главу от начала и до конца.

Вторая глава – собственно рассказы о лекарствах, и эта глава предназначена для выборочного чтения. Возникла необходимость в информации о конкретном лекарстве – ищем соответствующий параграф, читаем. Если встречаем незнакомые и непонятные термины, то заглядываем в первую главу, уточняем: что имеется в виду, о чем идет речь.

Третья глава – о лекарствах применительно к конкретной ситуации: беременность, кормление грудью, детский возраст, аллергия. Здесь же специальная информация для тех, кто не особо силен в математике и сомневается в своих способностях правильно рассчитать нужную дозу лекарства.

Справочник имеет два предметных указателя : один содержит все имеющиеся в этой книге названия лекарств , другой – всё остальное (болезни, симптомы, термины, понятия и т. д.). Именно отсюда, с предметных указателей, вы в большинстве случаев и будете начинать поиск нужных вам сведений.

Для понимания текста и для взаимопонимания с автором настоятельно рекомендуется в обязательном порядке прочитать-изучить следующее:

Во-первых, «Предисловие », которое вы, собственно, сейчас читаете и которое позволит нам смотреть в одном направлении;

Во-вторых, «1.4 . Названия лекарств » – без этого можно просто ничего не понять, не найти, перепутать;

В-третьих, «1.8. Доказательная медицина », и если не все будет понятно, то перечитать несколько раз. Если прочитаете, поймете, но не согласитесь, то вам в принципе не стоит пользоваться этим справочником – телевизионной рекламы лекарств будет достаточно.

* * *

Обращаем внимание на тот факт, что справочник вовсе не претендует на полноту и всеохватность: это было бы наивно, поскольку в настоящее время только на фармацевтическом рынке нашей страны присутствует около 15 000 (!!!) торговых названий лекарств. Сложившееся положение вещей и ограниченность книжного объема предопределили довольно строгий подход к отбору лекарственных средств, подлежащих обязательному рассмотрению.

Алгоритм выбора базировался в первую очередь на том, что имеются два уровня педиатрии: амбулаторный и госпитальный. Предпочтение, разумеется, отдано препаратам, которые активно используются именно в амбулаторной практике, следовательно, приобретать и давать ребенку эти лекарства будут непосредственно мамы и папы. Некоторые лекарства госпитального уровня также рассмотрены, но это рассмотрение носит ознакомительный характер, поскольку крайне маловероятно, что с подобными лекарствами вы останетесь один на один.

Объем информации, касающейся конкретного лекарства или группы лекарств, может варьироваться: чем шире препарат используется в амбулаторной педиатрии, чем активнее роль родителей в его применении, тем больше сведений, советов, рекомендаций.

Нам необходимо взаимопонимание и в отношении слов «препарат широко используется». Дело в том, что частота применения лекарственных средств во многом определяется интенсивностью рекламы и далеко не всегда связана с рекомендациями медицинской науки. Дети нашей страны тысячами тонн поглощают лекарства, о которых чуть левее или ниже по глобусу никто и слыхом не слыхивал. В этой связи в словосочетание «широко используется» вкладывается глобальный, так сказать, смысл: широко – значит в большинстве стран с развитым здравоохранением.

Ряд препаратов, актуальных для мам и пап, чрезвычайно актуальных для бабушек и дедушек, в принципе обойден вниманием, учитывая детскую специфику нашего справочника (прежде всего это касается огромной группы сердечных средств). Автор, конечно же, понимает, что и гипертоническая болезнь, и сердечная недостаточность вполне могут иметь место в детском возрасте, но они (эти состояния) никогда и ни при каких обстоятельствах не станут поводом для родительской лечебной самодеятельности. В то же время описание сердечных препаратов способно увеличить объем этой книги, по меньшей мере, в два раза…

Также не рассмотрены лекарства, применение которых практически всегда связано с оперативным вмешательством, с очень серьезными или очень редкими заболеваниями, лекарства, назначаемые только врачами: это средства для наркоза, препараты, регулирующие свертываемость крови, противоопухолевые средства и многое другое.

Еще один, весьма принципиальный момент. Так уж повелось, что на вопросы о лекарствах отвечают обыкновенные доктора , а справочники о тех же лекарствах пишут ученые -фармакологи . Эта книга написана не специалистом в области фармакологии, а обыкновенным практикующим детским врачом. Именно поэтому во главу угла было поставлено взаимопонимание – взаимопонимание родителей и детского врача. Именно поэтому автору пришлось прибегнуть к упрощениям, отказаться от общепринятого порядка изложения материала, от строгого следования классификациям, от множества специальных терминов.

Все это, конечно же, может стать поводом для критики со стороны врачей и фармакологов, но, вполне возможно, будет с благодарностью воспринято заинтересованными, неравнодушными, здравомыслящими мамами и папами – теми, на кого, собственно, этот справочник и ориентирован.

И последнее.

Несмотря на то, что эта книга – справочник , автор все-таки позволил себе не вполне «справочное» изложение материала. Здесь не только цифры и факты – здесь советы, правила, рекомендации, предостережения, информация к размышлению.

С правилами, советами, рекомендациями мы встретимся совсем скоро. Но начать обучение хочется уже сейчас. Это будет первое правило. Его надо запомнить, пронести с собой через всю книгу и вспоминать всегда, когда вы окажетесь на лекарственном распутье.

Суть: любое лекарственное средство назначается не просто так, а по поводу, тогда, когда имеются конкретные состояния, болезни, жалобы, которые предопределяют необходимость применения именно этого лекарства. Перечень этих состояний получил название «показания к применению». Теперь собственно правило, которое выглядит очень просто и кажется абсолютно очевидным, но нарушается постоянно:

отсутствие показаний к применению лекарства является противопоказанием к применению этого лекарства .

Прочитали? Перечитали? Задумались…

Готовы не повторять ошибок и учиться?

Тогда знакомьтесь с «Содержанием»: нам по пути!

Ваш доктор Комаровский

Единицы измерения и сокращения

Единицы измерения

? – градусы по Цельсию

г – грамм

г., гг. – год, годы

ед. – единица

кг – килограмм

мг – миллиграмм

МЕ – международная единица

мес. – месяц

мин. – минута

мкг – микрограмм

мл – миллилитр

млн. – миллион

Сокращения

АТС (Anatomical Therapeutic Chemical ) – анатомо-терапевтическая химическая (классификационная система)

FDA (Food and Drug Administration) – Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США

GCP (Good Clinical Practice) – качественная клиническая практика

Ig – иммуноглобулин

INN (International Nonproprietary Name) – международное непатентованное название

pH – водородный показатель

АБС – антибактериальные средства

АД – артериальное давление

англ. – английский

АТФ – аденозинтрифосфорная кислота

БАД – биологически активная добавка

в/в – внутривенно

в/м – внутримышечно

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВПГ – вирус простого герпеса

ВЧД – внутричерепное давление

ГАМК – гамма-аминомасляная кислота

греч. – греческий

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИМП – инфекции мочевыводящих путей

ИПП – ингибиторы протонной помпы

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

лат. – латинский

МКБ – Международная классификация болезней

МНН – международное непатентованное название

МПК – минимальная подавляющая концентрация

ННН – национальное непатентованное название

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОК – оральные контрацептивы

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ – острое респираторное заболевание

п/к – подкожно

РС – респираторно-синцитиальный

син. – синоним

см. – смотри

СМЖ – спинномозговая жидкость

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

таб. – таблетка

ТТГ – тиреотропный гормон

ТТС – трансдермальная терапевтическая система

УДХК – урсодезоксихолевая кислота

фр. – французский

ЦМВ – цитомегаловирус

ЦНС – центральная нервная система

ЭБВ – вирус Эпштейна – Барр

Если спросить любых родителей, какими бы лекарствами они хотели бы лечить своих детей в случае, если бы те заболели? Ответ будет однозначным: качественными, современными, эффективными и безопасными. А если спросить их же: хотели бы они, чтобы их малыш принимал участие в клиническом исследовании новых лекарств в качестве испытуемого? Ответ будет отрицательным в 99% случаев. Однако, как же проверить эффективность препаратов без проведения исследований на людях? К сожалению, никак. По этой причине в педиатрии нередко лекарства назначаются off label, то есть официально они запрещены у детей, потому что не испытаны в педиатрической популяции. Что это значит, в каких случаях врачам приходится прибегать к этому и какие последствия это влечет? Расследование в нашей новой статье на портале IllnessNews.

Прошли те времена, когда доктора лечили больных только на основании собственного опыта и подсказок старших коллег. Сегодня, в век доказательной медицины, для назначения препаратов требуется обязательный учет доказательств эффективности, полученных при проведении клинических исследований. Фактор личного опыта применения лекарства учитывается, но считается наименее достоверным, ежели он не совпадает с их результатами.

Современные клинические исследования проводятся как для новых, только изобретенных препаратов, так и для относительно старых. Они сравниваются между собой, с плацебо и в различных комбинациях. Для того, чтобы результат был достоверным, необходимо набрать большое количество участников исследований (нередко - несколько тысяч или даже десятков). Они должны быть примерно одинаковы по возрасту, наличию сопутствующих болезней, основному заболеванию, которое предстоит лечить новым препаратом, ну и, конечно, изъявить добровольное согласие на участие, подписав при этом все необходимые документы. Они имеют право выйти на любом этапе исследования по собственному желанию. Но все эти правила применимы для взрослых, то есть людей, достигших совершеннолетия.

В педиатрии ситуация другая: для того, чтобы ребенок был включен в клиническое исследование лекарства, специалисты должны получить добровольное согласие их родителей или законных опекунов. Однако, как показывает практика, на это идут немногие. Они бы не против, чтобы ребенок получил это лекарство, однако, хотели бы, чтобы оно было уже испытано на ком то другом и лично к ним этот процесс не имел бы никакого отношения. Но новый препарат не может быть допущен к широкому применению, пока его безопасность и эффективность не будут подтверждены в исследованиях на детях, причем различного возраста.

Единственная ситуация, в которой родители обычно быстро соглашаются включение в исследование нового препарата своего ребенка, возникает, если его заболевание крайне серьезное и никакого другого лечения не существует, либо оно ему уже не помогает. К тому же, они получают новый препарат бесплатно, а реальная стоимость его очень высока, поэтому чаще всего к этому решению приводит безвыходная ситуация и отчаяние. Например, применение новых препаратов для лечения гепатита С, рассеянного склероза, в онкогематологии.

Главным документом, касающимся любого лекарства, является инструкция по медицинскому применению. Данные обо всех лекарствах можно найти на официальном сайте Государственного реестра лекарственных средств, только там информация достоверная и на нее не влияют никакие внешние факторы (политика сайта, пожелания спонсоров и др.). В каждой из них есть раздел, посвященный показаниям для применения лекарства. Это означает, что данный препарат можно применять исключительно при тех болезнях и состояниях, что там указаны и никак иначе. Также там всегда указаны ограничения по возрасту, однако нередко они зависят не только от препарата, а еще и от формы. Например, амброксол в таблетках разрешен только с 6 лет, а до этого дети могут принимать его в сиропе.

Если лекарство запрещено у ребенка до 3 месяцев, 2 лет или вообще до совершеннолетия, это означает, что назначение его у этих категорий не допускается. Часто это не означает, что оно напрямую угрожает здоровью и жизни, просто информации о безопасности для малышей просто нет по причине отсутствия результатов клинических исследований. А в медицине, что не разрешено - то запрещено. Если доктор назначает 2 месячному младенцу свечи с ибупрофеном, то он преступает закон: они разрешены только после достижения им 3 месяцев. Однако, как показывает реальная практика, часто с ними фактически ничего дурного не случается. А вот если вовремя не купировать лихорадку такому младенцу, то у него могут наступить реальные проблемы.

Несмотря на запрет, существует неофициальная статистика, утверждающая, что около 80% лекарств, которые применяются в педиатрии, запрещены для детей различных возрастов (в отделении реанимации новорожденных эта цифра достигает 95%). Конечно, ребенок - это не маленький взрослый, у него совершенно другой обмен веществ, течение болезней и реакция на лекарства. Но иногда ситуация просто не оставляет врачам и родителям выбора: нередко им приходится идти на риск, чтобы спасти ему жизнь.

Причем, назначением off label считается:

применение по показаниям, не указанным в инструкции,
применение в возрасте, ранее официально разрешенного либо в лекарственной форме, не соответствующей возрастной (таблетка у ребенка 4 лет, если до 6 лет разрешена только суспензия),
изменение кратности приема, дозы и курса лечения.

Данные Всемирной организации здравоохранения весьма неутешительны.

Около половины всех препаратов, применяемых у взрослых, официально запрещены до 18 лет, а остальные имеют различные возрастные ограничения.
Как ни странно, среди официально разрешенных для детей, около 60% относятся к группе лекарств с недоказанной эффективностью (иммуномодуляторы при ОРВИ, ноотропы, метаболические и др.). Это можно объяснить фразой генерального директора одной крупной фармацевтической компании, выпускающей гомеопатическое средство якобы против простуды, которого однажды спросили: «А какие побочные эффекты имеет ваше лекарство?». Он ответил: «Какие могут быть побочные эффекты, если в нем ничего нет?».
Для большинства реально серьезных детский болезней (пороки сердца, нарушения ритма и проводимости, тяжелые инфекционные заболевания и др.) нет никаких лекарств, обладающих доказанной эффективностью.
Каждый год в любой стране погибают сотни тысяч детей, которых можно было бы спасти, если бы им можно было бы назначить препарат, применяемый для лечения данного заболевания у взрослых.
Однако существует и обратная цифра: ежегодно тысячи детей гибнут из-за приема ими запрещенных в педиатрии препаратов.

Чаще всего дети болеют простудными болезнями (большинство которых вообще проходит без применения каких-либо лекарств). Аптеки ломятся от упаковок с различными лекарствами симптоматического действия, которые можно применять даже с рождения. Однако к, сожалению, не так все просто, ведь для действительно серьезных заболеваний арсенал препаратов в педиатрии крайне скуден, иногда малышей попросту нечем лечить. В некоторых ситуациях врачам приходится сталкиваться с большими трудностями.

Препарат меропенем (сильный антибиотик широкого спектра) иногда применяется у новорожденных с сепсисом, несмотря на официальное разрешение с 3 месяцев. Ведь без него он практически однозначно погибнет.
Препарат омепразол официально разрешен только с 18 лет. Однако часто его используют для профилактики язв (в том числе стрессовых) у малышей после операций, тяжелых травм и др.
Ингибиторы АПФ с точки зрения закона разрешено принимать только с 18 лет. Однако, как в таком случае быть малышам с врожденными пороками сердца, которым они однозначно помогают не допустить прогрессирования сердечной недостаточности и дожить до оперативного лечения. Нередко у них также имеют место жизнеугрожающие аритмии (частые желудочковые экстрасистолы), а все антиаритмики для детей тоже под запретом.
Также есть определенные сложности при лечении хронических гепатитов В и С, связанные ограничением арсенала препаратов, применяемых у взрослых. А отсутствие лечения быстро приводит таких малышей к циррозу печени и гибели.

Этот список можно продолжать бесконечно. Нередко врачи идут на назначение запрещенных лекарств далеко не с целью праздного любопытства и желания лично проводить эксперименты на детях. Они пытаются спасти им жизнь любой ценой.

К сожалению, несмотря на благие намерения докторов, закон не на их стороне. Единственный документ, который имеет силу, - это инструкция по медицинскому применению. Если препарат запрещен, то его применение (с любыми целями) - нарушение закона. Однако в каждом случае врачи взвешивают все «за» и «против». Если жизни малыша угрожает опасность и нет разрешенных в его случае препаратов, они созывают врачебную комиссию. Потом проводят беседу с родителями или опекунами, где описывают им все то, что может случиться с ребенком при отсутствии лечения и в том случае, когда он и пойдут на риск и дадут ему препарат. Последнее слово всегда за ними.

Однако, к сожалению, если на фоне этого с малышом произойдет несчастье и окажется, что незарегистрированный для детей препарат все-таки отрицательно повлиял на его здоровье, доктор будет отвечать перед судом. И даже, несмотря на это, врачи продолжают ежедневно в каждой детской больнице нашей страны, идти на этот риск во имя здоровья ребенка, который не виноват в том, что его судьба зависит от записей в инструкции.

Применение препаратов off label — крайне сложный момент в педиатрической практике. Риск во благо - далеко не всегда он таковым становится. Однако, иногда доктора идут на это, имея за плечами большой клинический опыт применения препаратов у детей в подобных случаях и при аналогичных заболеваниях. Для родителей, покупающих лекарства и самовольно дающих их детям, инструкция по медицинскому применению должна быть документом, не подлежащим обсуждению, критике и тем более отклонению от разрешенных возрастных ограничений, применения лекарственных форм, доз и длительности курса.

Адреналин Adrenalinum 0,01 мг/кг (10 мкг/кг) в/в струйно; 0,1 мкг/кг в минуту в/в капельно (макс. доза - 1 мкг/кг в минуту); 0,25 мл 0,1% р-ра детям до 2 лет и 0,5 мл детям старше 2 лет +

3 мл изотонич. р-ра ингаляционно через небулайзер. Эпинефрин не следует применять беременным при АД выше 130/80 мм рт.ст. Кормящие: риск высокой вероятности возникновения побочных эффектов у ребенка.

Азитромицин до 12 лет 5 мг/кг, старше 12 лет по 500 мг 1 раз в сутки 3-5 дней (в первые сутки двойная доза)

Активированный уголь Carbo activatus 1 г на 10 кг

Амбен (Аминометилбензойная кислота) 1% 5 мл. По 50-100 мг (5-10 мл) в/в. Противопоказан детям до 14 лет.

Аминокапр. кислота Acidum aminocapronicum 100 мг/кг. C.

Аминофиллин Aminophyllinum (Эуфиллин Euphyllinum) 4-5 мг/кг до 3 раз в сутки (макс. сут. доза 24 мг/кг).

Амоксициллин Amoxicillinum100 мг/кг/сут в 2—3 приёма

Анальгин Analginum 5-10 мг/кг. Категория действия на плод по FDA при беременности — не определена.

Анаприлин Anaprilinum 0,25-0,5 мг/кг. Применение у беременных возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Арбидол Arbidolum Детям с 2 до 3 лет назначают сироп.

С 3 лет внутрь, до приема пищи. Разовая доза: 3-6 лет – 50 мг 4 раза в день;

6-12 лет – 100 мг 4 раза в день 5 дней; старше 12 лет – 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней.

Аскорбиновая кислота Acidum ascorbinicum5% 0,1-0,3 мл /год жизни; до года – не более 0,5 мл

Атропина сульфат Atropini sulfas 0,01-0,02 мг/кг

Аугментин Augmentin 20 мг/кг сутки. Не рекомендуется применять во время беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза применения для матери превышает потенциальный риск для плода.

Беродуал Berodual 1 мл = 500 мкг фенотерола + 250 мкг ипратропия бромида (раствор для ингаляций во флаконах-капельницах); фенотерол 50 мкг/кг ипратропия бромид 25 мкг/кг; детям до 6 лет: 0,5 мл (10 кап.) на ингаляцию детям 6-12 лет: 1 мл (20 кап.) на ингаляцию 1-4 раза в сутки. Нельзя разбавлять дистиллированной водой.

Дозированный ингалятор (аэрозольный баллон с мундштуком)1 доза = 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропия бромида: детям старше 6 лет и взрослым - по 2 дозы ингаляционно. При отсутствии эффекта возможно повторное использование через 5 минут в той же дозировке.

Противопоказано в I триместре беременности. С осторожностью применяют при грудном вскармливании. Уменьшает сократимость матки.

Биопарокс (фузофунгин) старше 2,5 лет: 2-4 ингаляции в каждый носовой ход и полость рта 3-4 раза в сутки. (5-7-10 дней).

Бромгексин Bromhexinum (внутрь) До 2 лет – 2 мг; 2-6 лет – 4 мг; 6-14 лет – 8 мг; старше 14 лет – 8-16 мг 3 раза в сутки.

Вальпроат натрия Natrii Valproas (Конвулекс Convulex) 15 мг/кг. Противопоказано в I триместре беременности, возможно во II и III триместре беременности (потенциальный риск для плода); кормящим - не рекомендуется.

Верапамил Verapamilum 0,25% детям: 1 мг/10 кг, но не более 5 мг. Потенциальный риск для плода во время беременности; кормящим - противопоказано.

В иферон (и нтерферон альфа-2) ректально: по 150 тыс МЕ детям до 5 лет; по 500 тыс МЕ детям 5 лет и старше 2 раза в сутки в течение 5 дней. Через 2-3 дня, если есть необходимость, прием виферона повторяют 1 свеча 2 раза в сутки 1 день (4-6 таких курсов).

ГЭК Amylum hydroxyaethylicum 10-15 мл/кг

Гепарин Heparinum 75 ЕД/кг

Глицин Glycinum- старше 3 лет 1 таблетка (0,1). 1,0 при инсульте сублингвально.

Глюкоза Glucosa 40% до 1 года – 10% - 2 мл/кг; от 1 года до 6 лет – 20% - 2 мл/кг; старше 6 лет – 40% - 2 мл/кг.

Дексаметазон Dexamethasonum0,3-0,7 мг/кг. Беременные - потенциальный риск для плода; кормящие - либо прекратить прием препарата, либо кормление.

Дигоксин Digoxinum 0,025% детям: 0,1-0,3 мл. Категория действия на плод по FDA — C.

Дифенгидрамин Diphenhydraminum (Димедрол Dimedrolum) 1% 0,05 мл/кг, но не более 1 мл старше года. Беременным - с осторожностью; кормящим - нельзя.

Допамин Dopaminum 2-20 мг/кг/мин

Дроперидол Droperidolum (> 3 л.) 0,1 мг/кг

Дротаверин Drotaverinum (Но-шпа Nospanum) 0,1-0,2 мл/год

Ибупрофен Ibuprophenum 5-10 мг/кг Нурофен: при температуре 38 С детям до 1 года или при температуре 38,5-39 С детям старше 1 года в виде суспензии: 3-6 мес – 2,5 мл не более 3 раз в сутки; 6 – 12 мес– 2,5 мл 3-4 раза в сутки; 1-3 года – 5 мл 3 раза в день. Максимальная продолжительность применения не более 3 дней.

Интерферон лейкоцитарный человеческий Interferonum leucocyticum humanum. Интраназально: 1-3 капли в каждую половину носа каждые 2 часа в теч. 2-3 суток.

Кальция глюконат Calcii gluconas 10% 0,2 мл/кг (20 мг/кг)

Каптоприл Captoprilum (старше 5 лет) 0,1-1 мг/кг. Противопоказан беременным и кормящим. (не установлена степень эффективности и безопасности Каптоприла у детей и подростков до 18 лет).

Кларитромицин Clarithromycinum до 12 лет 7,5-15 мг/кг, старше 12 лет по 0,5 2 раза в сутки.

Коргликард Corglycardum 0,06% - 1 мл (0,6 мг/мл). Детям в возрасте от 2 до 5 лет - по 0,2-0,5 мл, от 6 до 12 лет - по 0,5-0,75 мл.

Кордарон Cordaronum 5 мг/кг. Категория действия на плод по FDA — D.

Кофеин Coffeinum 1-5 мг/кг.

Ксилометазолин Xylomethazolinum. Интраназально: детям старше 2 лет по 1-2 кап. в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки.

Магния сульфат Magnesii sulfas 50 мг/кг

Метамизол натрия Metamizolum natrium (Анальгин Analginum) 10 мг/кг

Метоклопрамид Metoclopramidum (старше 2 лет в таблетках и старше 6 лет - в инъекциях по 5 мг) 0,1 мг/кг, не более 2 мл. Беременным - по назначению врача (противопоказан в первом триместре); кормящим - осторожно.

Метопролол Metoprololum1-5 мг/кг/сут

Мидазолам Midazolamum (Дормикум) 0,15 мг/кг. Противопоказано в I триместре беременности и во время родов. Во II и III триместре возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.

Морфин Morphinum(старше 2 лет) 0,1-0,2 мг/кг. У беременных и кормящих применение только по жизненным показаниям (возможно угнетение дыхания у плода).

Нафазолин и тетризолин интраназально: детям старше 2 лет - 1-2 кап. 0,025% р-ра в кажд. нос.ход 4-6 раз в сутки; детям с 6 лет - по 2 кап. 0,05% р-ра в каждый нос.ход 4-6 раз в сутки.

Никетамид Nikethamidum (Кордиамин Cordiaminum) 25% 0,1 мл/год. Нет сведений о безопасности использования у беременных.

Нифедипин Nifedipinum (Коринфар Corinfarum) старше 5 лет 0,25-0,5 мг/кг

Новокаинамид Novocainamidum 10 мг/кг.

Оксиметазолин Oxymetazolinum. Интраназально: новорожд. по 1 кап. 0,01% р-ра в каждый нос. ход 2 р. в сутки; детям старше 5 мес. - 1-2 кап. в кажд. носов. ход 2 раза в сутки; детям старше 1 года - 1-2 кап. 0,025% р-ра 2 раза в сутки; детям старше 6 лет - 1-2 кап. 0,05% р-ра 2 раза в сутки.

Орвирем (сироп) 1-3 года: 1-й день по 10 мл 3 раза в день, во 2-3 дни по 10 мл 2 раза в день, на 4 день – по 10 мл 1 раз в день; 3-7 лет: 1-й день по 15 мл 3 раза в день, 2-3 день – по 15 мл 2 раза в день, 4-й день – 15 мл 1 раз в день.

Панангин Panangin 1 мл/год

Парацетамол Paracetamolum 10-15 мг/кг. Внутрь однократно 20 мг/кг, затем в дозе 15 мг/кг через каждые 6 ч. Минимальный интервал – 4 часа. Детям старше 1 месяца. Максимальная продолжительность применения – 3 дня.

Платифиллин Platyphyllinum 0,1 мл/год

Преднизолон Prednisolonum 2-10 мг/кг

Промедол Promedolum старше 1 года: 0,1-0,2 мг/кг

Пульмикорт Pulmicort 0,25-0,5 мг (10-20 кап.) 2 раза в сутки.

Регидрон Rehydron (Натрия хлорид - 3,5 г, натрия цитрат - 2,9 г, калия хлорид - 2,5 г, декстроза - 10 г) 40-50 мл/кг в сутки при первой степени дегидратации; 80-100 мл/кг/сут при второй степени. Дети грудного возраста: 5-10 мл каждые 5-10 минут в течение 4-6 часов. Дети старшего возраста: 50-100 мл каждые 3-5 минут в течение 4-6 часов.

Реланиум Relanium 0,3-0,5 мг/кг.

Римантадин Rimantadinum. Детям старше года внутрь 5 мг/кг в сутки (не более 15 мг/кг) в 2 приема в течение 5 дней.

Римантадин альгинат сироп 2% внутрь детям старше года: 1 день - 10 мг 3 р в сутки; 2 и 3 день - 10 мг 2 раза в сутки; 4-5 день 10 мг 1 раз в сутки.

Сальбутамол Salbutamolum 0,1 - 0,15 мг/кг не более 5 мг однократное. Детям старше 4 лет (дозированный аэрозоль без спейсера) и детям старше 2 лет (сироп - внутрь). При тяжелом приступе: 0,15 мг/кг трехкратно с интервалом в 20 минут.

Смекта (пакетики по 3 г). Суточная доза: до 1 года - 3 г; 1-2 года - 6 г; старше 2 лет - 6-9 г.

Тавегил Tavegyl 1%До 1 г.: 0,01 мл/кг; старше 1 года: 0,1 мл/год.

Тамифлю (Осельтамивир)Детям старше 1 года суспензия для приема внутрь.

Детям весом менее 15 кг – 30 мг; детям весом 15- 23 кг – 45 мг; детям весом 23- 40 кг – 60 мг; детям весом более 40 кг – 75 мг; детям старше 12 лет – 75 мг 2 раза в сутки, в течение 5 дней.

Трамадол Tramadolum 2-3 мг/кг. Детям до 1 года противопоказан. Детям 1-14 лет - 1-2 мг/кг. Назначение возможно во время беременности (II и III триместр) только под строгим медицинским наблюдением, если польза для матери превышает риск для плода.

Транексам (Транексамовая кислота). Антифибринолитическое средство. 10-15 мг/кг в/в капельно, струйно медленно (1 мл/мин)

Унитиол Unithiolum 5% 0,1 мл/кг. Категория действия на плод по FDA — C.

Фенилэфрин Phenylephrinum (Мезатон Mesatonum) 2-10 мкг/кг/мин 0,1 мл/год (не более 1 мл)

Фентанил Phentanylum 1-4 мкг/кг. Категория действия на плод по FDA — C.

Флумазенил (Анексат) 100 мкг в 1 мл (дети > 1 года) для устранения седации с сохранением сознания, вызванной бензодиазепинами: 10 мкг/кг (до 200 мкг) в/в за 15 секунд. Если еще через 45 секунд желаемого уровня восстановления сознания не происходит, можно вводить еще по 10 мкг/кг (до 200 мкг) с 60-секундными интервалами (но не более 4 раз), до максимальной суммарной дозы 50 мкг/кг или 1 мг.

Фуросемид Furosemidum 1-2 мг/кг

Хлорамфеникол Chloramphenicolum (Левомицетин Laevomycetinum) 50 мг/кг. Категория действия на плод по FDA — D.

Эноксапарин натрия Enoxaparinum natrium (Клексан Clexan) 1 мг/кг. Во время беременности: при настоятельной необходимости применения, установленной врачом.

Эргоферон (таблетки) С 6 мес. Первые 2 часа каждые 30 минут, затем в течение первых суток еще три приема через равные промежутки времени. Со 2-х суток и далее – по 1 таб.3 раза в день до полного выздоровления (детям в возрасте от 6 мес. до 3 лет таблетку растворяют в 10-15 мл кипяченой воды комн. температуры).

Эреспал (Фенспирид) детям до 12 лет в растворе из расчета 4 мг/кг в сутки (2-3 раза в день). категория А — надлежащие исследования не выявили риска неблагоприятного воздействия на плод в первом триместре беременности и нет данных о риске во втором и третьем последующих триместрах;

категория С — исследования на животных выявили отрицательное воздействие лекарства на плод, а надлежащих исследований у беременных женщин не было, однако потенциальная польза, связанная с применением данного лекарства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на имеющийся риск;

категория D — получены доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на риск;

категория Х — выявлены нарушения развития плода или имеются доказательства риска отрицательного воздействия данного лекарства средства на плод человека и, таким образом, риски для плода от данного лекарства превышает возможную пользу для беременной женщины.

Если спросить любых родителей, какими бы лекарствами они хотели бы лечить своих детей в случае, если бы те заболели? Ответ будет однозначным: качественными, современными, эффективными и безопасными. А если спросить их же: хотели бы они, чтобы их малыш принимал участие в клиническом исследовании новых лекарств в качестве испытуемого? Ответ будет отрицательным в 99% случаев. Однако, как же проверить эффективность препаратов без проведения исследований на людях? К сожалению, никак. По этой причине в педиатрии нередко лекарства назначаются off lable, то есть официально они запрещены у детей, потому что не испытаны в педиатрической популяции. Что это значит, в каких случаях врачам приходится прибегать к этому и какие последствия это влечет? Расследование в нашей новой статье на портале MedAboutMe.

Педиатрия - тупиковая ветвь доказательной медицины

Что не разрешено - то запрещено

Реальные факты применения лекарств в педиатрии

Причем, назначением off lable считается:

применение по показаниям, не указанным в инструкции, применение в возрасте, ранее официально разрешенного либо в лекарственной форме, не соответствующей возрастной (таблетка у ребенка 4 лет, если до 6 лет разрешена только суспензия), изменение кратности приема, дозы и курса лечения.

Около половины всех препаратов, применяемых у взрослых, официально запрещены до 18 лет, а остальные имеют различные возрастные ограничения. Как ни странно, среди официально разрешенных для детей, около 60% относятся к группе лекарств с недоказанной эффективностью (иммуномодуляторы при ОРВИ, ноотропы, метаболические и др.). Это можно объяснить фразой генерального директора одной крупной фармацевтической компании, выпускающей гомеопатическое средство якобы против простуды, которого однажды спросили: «А какие побочные эффекты имеет ваше лекарство?». Он ответил: «Какие могут быть побочные эффекты, если в нем ничего нет?». Для большинства реально серьезных детский болезней (пороки сердца, нарушения ритма и проводимости, тяжелые инфекционные заболевания и др.) нет никаких лекарств, обладающих доказанной эффективностью. Каждый год в любой стране погибают сотни тысяч детей, которых можно было бы спасти, если бы им можно было бы назначить препарат, применяемый для лечения данного заболевания у взрослых. Однако существует и обратная цифра: ежегодно тысячи детей гибнут из-за приема ими запрещенных в педиатрии препаратов. Запрещенные лекарства для детей: когда игра стоит свеч

Препарат меропенем (сильный антибиотик широкого спектра) иногда применяется у новорожденных с сепсисом, несмотря на официальное разрешение с 3 месяцев. Ведь без него он практически однозначно погибнет. Препарат омепразол официально разрешен только с 18 лет. Однако часто его используют для профилактики язв (в том числе стрессовых) у малышей после операций, тяжелых травм и др. Ингибиторы АПФ с точки зрения закона разрешено принимать только с 18 лет. Однако, как в таком случае быть малышам с врожденными пороками сердца, которым они однозначно помогают не допустить прогрессирования сердечной недостаточности и дожить до оперативного лечения. Нередко у них также имеют место жизнеугрожающие аритмии (частые желудочковые экстрасистолы), а все антиаритмики для детей тоже под запретом. Также есть определенные сложности при лечении хронических гепатитов В и С, связанные ограничением арсенала препаратов, применяемых у взрослых. А отсутствие лечения быстро приводит таких малышей к циррозу печени и гибели.

Назначение врачом лекарств off lable: что говорит об этом закон

Применение препаратов off lable - крайне сложный момент в педиатрической практике. Риск во благо - далеко не всегда он таковым становится. Однако, иногда доктора идут на это, имея за плечами большой клинический опыт применения препаратов у детей в подобных случаях и при аналогичных заболеваниях. Для родителей, покупающих лекарства и самовольно дающих их детям, инструкция по медицинскому применению должна быть документом, не подлежащим обсуждению, критике и тем более отклонению от разрешенных возрастных ограничений, применения лекарственных форм, доз и длительности курса.