Интраоперационная холангиография при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Интраоперационная холангиография Показания к интраоперационной холангиографии

— рентгенологический метод обследования желчевыделительной системы. При его проведении рентгеноконтрастное вещество вводится напрямую в желчевыводящие протоки, затем производится их съемка.

Различают следующие виды холангиографии: эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрезкожная чрезпеченочная, интраоперационная, послеоперационная.

Метод даёт детальные сведения об анатомических особенностях желчных протоков у конкретного больного, выявляет камни, определяет их точную локализацию, обнаруживает опухоли, различного рода сужения протоков. Обследование предоставляет информацию, которою не удалось получить при компьютерной томографии, УЗИ.

Холангиография противопоказана больным с непереносимостью йодсодержащих препаратов, гнойных холангитах, нарушениях свертывания крови.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография — сочетание дуоденоскопии с рентгенологическим обследованием желчевыводящих путей, поджелудочной железы пациента. Рентгеноконтрастное вещество вводится в желчевыводящий проток через канюлю, вставленную в естественное отверстие большого дуоденального сосочка. Процесс осуществляется под контролем эндоскопа. Холангиография, выполненная по данной методике, наиболее безопасна. Обследование противопоказано при остром панкреатите.

Правильная подготовка к обследованию разрешает получить достоверные данные. Необходимо прекратить прием газообразующей пищи (молочные продукты, бобовые, ржаной хлеб, сдобу, сладости, капусту) за 2 дня до холангиографии, продукты, стимулирующие желчеотделение (наваристые бульоны, жирные мясные, рыбные блюда, сметану) за день. Ужин накануне процедуры - до восемнадцати. Вечером и за два часа до обследования пациенту делают очистительную клизму. Важно исключить препараты, влияющие на желчеотделение, моторику кишечника. Перед обследованием снимают очки, зубные протезы, стесняющую одежду.

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография проводится при невозможности эндоскопической холангиографии. Используется, в основном, для выявления причин желтухи, определения мест закупорки.

После медикаментозной подготовки и местного обезболивания прокалывают переднюю брюшную стенку специальной тонкой иглой, пациент при этом чувствует быстро проходящую боль. Затем через катетер в крупный желчный проток вводят контрастное вещество, делают рентгеновские снимки. Если окажется, что протоки расширены, осуществляют их лечебное дренирование.

Возможное осложнение вмешательства - истечение крови и желчи в полость живота. Своевременное обеспечение оттока содержимого, при повышенном давлении внутри протоков, профилактирует эти осложнения. Для предупреждения септических состояний принимают антибиотики. При правильной технике пункции травм брюшной и грудной полости не бывает.

Интраоперационная холангиография позволяет избежать вскрытия желчных протоков у половины оперируемых пациентов. Возможна в операционных, оборудованных рентгенустановками.

После вскрытия брюшной полости вводят контрастное вещество в желчный проток, проводят рентгенологическое обследование, оценивают состояние протоков. При соблюдении техники холангиографии осложнения отсутствуют.

Послеоперационная холангиография проводится для выявления оставшихся камней, контроля послеоперационных сужений протоков, наблюдения за свищами, проверки проходимости искусственных соустий. «Контраст» вводят через дренажные трубки, катетеры, оставленные после оперативного вмешательства.

Холангиография — высокоинформативный метод обследования, иногда единственно возможный способ проверить состояние желчных протоков.

Показания к интраоперационной холангиографии (ХГ) одинаковы как при «открытой», так и при эндовидеохирургической технике холецистэктомии. Однако, при лапароскопических операциях невозможность мануальной ревизии гепатопанкреатодуоденальной зоны вынуждает чаще прибегать к этому исследованию. Необходимость в ХГ во время операции возникает в следующих ситуациях.

1. При недостаточном или неудавшемся предоперационном обследова­нии, когда нет ясного представления о состоянии внепеченочных желчных про­токов, а анамнестические указания на механическую желтуху в прошлом, потемнение мочи после приступа желчной колики, эпизоды панкреатита, холангита позволяют предполагать какие-либо изменения в них.

2. При обнаружении изменений в протоковой системе, причины, характер и возможные последствия которых требуют уточнения (холедохолитиаз, папиллит, деформация и расширение гепатикохоледоха по данным предоперационного обследования или результатам интраоперационной ревизии, широкий пузырный проток при наличии мелких конкрементов в желчном пузыре).

3. При подозрении на аномалию развития желчного пузыря и желчных протоков, а также при наличии грубых рубцово-склеротических и инфильтративно-воспалительных изменений, затрудняющих обнаружение и вери­фикацию протоков.

4. При не установленной причине желчеистечения на любом этапе операции, а также в случаях предполагаемого или несомненного повреждения протоковых образований для исключения или уточнения характера травмы и ее топической диагностики.

Таким образом, даже высококачественное предоперационное обсле­дование с использованием всевозможных современных методов диагностики вовсе не исключает того, что во время лапароскопической холецистэктомии может потребоваться холангиография. Поэтому в любой момент у хирурга должно быть наготове все необходимое для ее выполнения.

Информативность исследования во многом определяется уровнем технического оснащения. Несомненно, что ренгенотелевизионная установка, позволяющая производить рентгенохолангиоскопию и следить за процессом заполнения желчных протоков контрастирующим веществом, перистальтикой протоков, особенностями эвакуации содержимого протоков, избрать оптималь­ный ракурс изображения в конкретной ситуации дает гораздо больше информации, нежели серия холангиограмм, а тем более одиночный снимок. Использование специальных инструментов для лапароскопической ХГ упрощает и ускоряет исследование.

Эндовидеохирургическая техника ХГ не изменяет известных требований в отношении объема, концентрации, температуры раствора рентгеноконтрастного средства и скорости его введения, а также мер по предупреждению попадания пузырьков газа в протоки.

Контрастировать желчные протоки можно пункционным способом или через предварительно катетеризированный пузырный проток. Рентгеноконтрастное вещество вводят через тонкий прокол, когда нет уверенности в ана­томической принадлежности трубчатого образования, либо когда не удается обнаружить пузырный проток. В последнем случае протоковую систему контрастируют через желчный пузырь. Мы стремимся не прибегать к чреспузырной ХГ, поскольку такой способ имеет существенные недостатки - большой расход рентгеноконтрастного вещества, неинформативность при «отключенном» желчном пузыре, опасность вымывания мелких конкремен­тов в протоки. Веским основанием для пункционной холецистохолангиографии может служить лишь подозрение на наличие свища между желчным пузырем И лолым органом (кишка, гепатикохоледох). Если рубцовый или инфильтративный процессы не позволяют обнаружить пузырный проток, то безопаснее и надежнее завершить операцию лапаротомным способом, не удлиняя ее продолжительности малоперспективным и небезопасным исследованием.

Во всех других случаях предпочтение следует отдать ХГ через катете­ризированный пузырный проток, как более надежному и достоверному способу. Катетеризацию протока и ХГ следует производить прежде, чем пересечен пузырный проток. Тракция за гартмановский карман желчного пузыря позволяет создавать необходимое натяжение протока, выпрямляя его изгибы, фиксировать его у удобном для введения катетера положении.

Для катетеризации пузырный проток выделяют из прилежащих тканей по всей окружности вблизи от шейки желчного пузыря и периферический конец его клипируют. За желчный пузырь проток подтягивают в латеральном направлении и ножницами пересекают его переднюю стенку на выделенном участке в поперечном направлении не более чем на половину окружности. При чрезмерном рассечении пузырного протока стенки его спадаются, и натяжение уменьшается, что значительно затрудняет введение катетера. Вскрывая просвет пузырного протока, акцентируют внимание на давлении и характере выделяющейся желчи (наличие желчной гипертензии, холангита). При использовании специального зажима с кремальерой, через просвет которого водится холангиографический катетер (зажим Olsen"a), его устанавливают В подреберном троакаре и, раскрыв бравши, вплотную подводят, к надсеченному пузырному протоку. Катетер, предварительно заполненный физиологическим раствором или раствором новокаина и соединенный со шприцем (чтобы раствор не вытек из катетера под давлением газа в брюшной полости), аккуратно проталкивают в просвет пузырного протока, преодолевая изгибы и сопротивление гейстеровых клапанов. Введение катетера на глубину 1,0-1,5 см вполне достаточно для надежной фиксации его губками холангиографического зажима. Но обычно стремятся завести катетер глубже, чтобы его срез проник в холедох. После сжатия стенок пузырного протока браншами зажима на катетере пробным введением небольшого количества раствора оценивают проходимость катетера и герметичность протоковой раны.

Отсутствие специального зажима для ХГ не является препятствием для ее выполнения. В таком случае холангиографический катетер или любая иная достаточно плотная пластиковая трубка, подходящая по диаметру и длине (например, мочеточниковый катетер), вводится вбрюшную полость через отдельный прокол брюшной стенки в правом подреберье (через иглу типа Дюфо). Кончик катетера направляется в надрез пузырного протока диссек­тором или иным «мягким» зажимом. Катетер фиксируют к протоку подве­денной под него лигатурой или наложением клипсы с таким усилием, чтобы сдавить стенки протока, но не пережать просвет катетера.

Если холангиографический катетер непрозрачен и вы не уверены в том, что в просвете его нет газа, то после фиксации катетера в протоке следует дождаться заполнения его вытекающей желчью, которое можно ускорить, слегка подсасывая ее шприцем. Лишь после этого через катетер можно вводить в протоки жидкость.

Трубку рентгеновского аппарата устанавливают над операционным столом и центрируют в проекции гепатикохоледоха. Все металлические ин­струменты, которые могут наслоиться на изображение протоков, в том числе эпигастральный троакар, извлекают из брюшной полости. Инсуффляцию СО 2 временно прекращают. Водорастворимое рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела, шприцем медленно вводят в катетер под контролем рентгенотелевизионного изображения. При отсутствии рентгенов­ского аппарата с ЭОПом первый снимок выполняют после введения 8 - 10 мл контрастирующего вещества, разведенного до 30 - 50%, и следом - второй после более быстрого введения очередной порции в 10 - 15 мл: Неинформа­тивные рентгенограммы или сомнения в трактовке полученных данных требуют выполнения повторных снимков, что, Конечно, удлиняет время опе­рации, но ограждает больного от последствий диагностических и тактических ошибок хирурга.

По завершении ХГ катетер извлекают пузырный проток клипируют в 5 - 6 мм от стенки гепатикохоледоха и пересекают, после чего переходят к следующему этапу холецистэктомии. При патологии, требующей холедохотомии, необходимости в оставлении катетера в пузырном протоке обычно ее возникает. Но если хирург находит основания для временной декомпрессии гепатикохоледоха по Холстеду, то катетер фиксируют к культе пузырного протока лигатурой или одной - двумя клипсами.

ХГ, к которой приходится прибегать после удаления желчного пузыря, технически более сложна. Обычно требуется установка дополнительного троакара для отведения печени ретрактором. Для лучшей визуализации культи пузырного протока используют лапароскоп с угловой оптикой. При поиске дефекта в протоковой системе помимо ХГ целесообразно использовать введение индигокармина в желчные протоки.

Этот метод впервые предложил Мирицци (Mirizzi) в 1930 г.

Холангиография при операции поможет выяснить 4 вопроса:

• наличие камней в протоках
• наличие рубцов желчных протоков
• проходимость протоков
• ширина (калибр) общего желчного и вне- и внутрипеченочных протоков.

Холангиография может быть произведена путем введения контрастного состава через желчный пузырь и через общий желчный проток посредством прокола их иглой, а также через пузырный проток после холецистоэктомии или через , вставленный в холедох при операции.

Холангиографию при наполнении желчных путей через пузырь производят, когда имеются большие сращения вокруг общего желчного протока, трудно разобраться в анатомических их взаимоотношениях.

Холангиографию через прокол иглой общего желчного протока осуществляют главным образом при повторных операциях, после ранее произведенной холецистоэктомии, а путем вливания контрастной жидкости через пузырный проток - для контроля сразу же после удаления пузыря. Наконец, холангиография через дренаж делается для контроля проходимости протока после операций.

Для холангиографии применяют различные контрастные вещества, главным образом содержащие йод, - это липоидол, диодраст и его аналог кардиотраст, торотраст, йодметан, сергозин. Масляные растворы менее пригодны, чем водные. Применение сергозина нежелательно, так как у больных после операции бывает рвота. Наиболее выгодно применять 20-30 мл 50% или 70% раствора кардиотраста. Перед введением контрастного раствора на холедох вблизи его впадения в двенадцатиперстную кишку накладывают мягкий зажим или ассистент придавливает его марлевым шариком рукой.

Снимок необходимо произвести сразу же после введения контраста и снятия зажима с общего желчного протока. Серийные снимки в пределах первых 5 минут лучше позволяют оценить состояние протоков печени.

После прокола протока иглой и после ее извлечения обычно выделяется желчь, а поэтому желательно на место укола наложить лигатуру. При сомнении в полной герметичности протока к месту его прокола подводят тампон и оставляют его 2 суток.

Чаще всего к холангиографии прибегают у больных, когда после холецистоэктомии возникает сомнение в проходимости протоков.

Внутривенная холангиография билиграфином

Первые исследования по клиническому применению билиграфина произведены в Германии Фромхольдом и Пюшеллом (Fromchold, Puschell) в 1953 г. Они сразу же показали высокую эффективность внутривенной холангиографии.

Билиграфин содержит 64,32% йода и применяется в 20% водном растворе, который почти изотоничен. Препарат расфасовывают в ампулах по 20,0 мл. Для определения индивидуальной чувствительности изготовляют специальные тест-ампулы, содержащие по 1 мл 20% раствора. Введенный внутривенно препарат выделяется главным образом через печень (90%), а затем - через кишечный тракт и лишь некоторое его количество выводится через почки (10%). Какой-либо специальной подготовки больного перед внутривенной холангиографией не требуется. За час до инъекции билиграфина делают очистительную клизму. Проба на индивидуальную чувствительность перед холангиографией осуществляется посредством внутрикожного введения билиграфина из тест-ампулы. В случае отсутствия местных изменений приступают к внутривенному введению всей порции препарата. 20 мл раствора вводят в вену в течение 3 минут. Больному весом более 70 кг вводят за 5-6 минут 30-40 мл. Иногда после введения билиграфина (в 6% случаев) есть побочные явления — ощущения жара, тошноты, давления в верхнем отделе живота, потливости, головокружения.

Данный метод холангиографии применим для исследования внепеченочных желчных путей, особенно для исследования желчных протоков у перенесших холецистэктомию. В настоящее время билиграфин является наиболее надежным препаратом для обследования подобных больных. Кроме того, он может быть применен для изучения функции печени, так как она выводит препарат. При нарушенной функции печени билиграфин обнаруживается не в желчных путях, а в лоханках, так как в таком случае он выводится почками.

При тяжелых процессах в паренхиме печени внутривенная билиграфия вызывает обострение заболевания печени, а поэтому у таких больных ее применять не следует. Других противопоказаний для данного метода холангиографии нет. После введения билиграфина рентгеновские снимки, в положении на животе с приподнятой на 35° правой половиной туловища, делают через 20, 40 и 90 минут. На первом из этих снимков обычно видны внутрипеченочные ходы, на втором - протоки, а на третьем - желчный пузырь. Затем больному дают завтра к (жирная пища или 2 желтка) и следующие снимки делают через 20 и 40 минут. При этом определяют характер и быстроту опорожнения протоков и пузыря. При камне в холедохе на снимке виден обрыв тени протока. Этот метод холангиографии имеет преимущества по сравнению со всеми другими методами. Он не требует специальной подготовки больного, а поэтому пригоден и для амбулаторной практики. Позитивная холецистохолангиография при применении билиграфина достигается значительно чаще (до 90%), чем при пероральной холецистографии.

Холангиография используется врачами для установления состояния здоровья пациента, а также уточнения возникших заболеваний. Такой метод позволяет выявить болезнь на ранней стадии ее развития. Каждому человеку будет нелишним узнать о том, каковы показания и противопоказания у процедуры, насколько она опасна, как к ней подготовиться, сколько стоит холангиография в Москве и других регионах страны.

Что такое МРТ холангиография

Это один из точных методов диагностики, который позволяет выявить различные заболевания внутренних органов в брюшной полости. Процедура не инвазивна, на организм человека в процессе не воздействуют излучения. Обычно такой способ используется для изучения желчевыводящих протоков и самого желчного пузыря. Метод рентгенологического обследования позволяет получить максимально точную информацию о состоянии больного в кратчайшие сроки.

Холангиография желчного пузыря назначается хирургом, если врач подозревает у пациента какое-либо заболевание, которое будет сложно определить другими методами диагностики. Даже если при рентгенографии не было выявлено выраженных патологий, но больной жалуется на болезненность в брюшной полости, ему может быть назначена холангиография МРТ, чтобы уточнить причину болезненности.

Технология обследования заключается в том, что прибор сканирует больные органы, а врач-рентгенолог получает изображения на экран. На снимках четко видны возможные отклонения от нормы и образования.

Интраоперационная холангиография по времени занимает не больше 40 минут, но требует предварительной подготовки.

ЧЧХГ

Чрескожная чреспеченочная холангиография необходима для обследования желчных протоков, для этого применяют рентгеноскопию. В протоки врач вводит контрастное вещество на основе йода. Если пациент часто жалуется на болезненность в области кишечника и желудка, этот вариант исследования будет наиболее информативным. Он также применяется при выраженной желтухе.

Если врач подозревает обтурационную желтуху, в основном назначает обследование с помощью УЗИ и КТ. Но чрескожная чреспеченочная холангиография показывает более детальную картину, что облегчает постановку диагноза.

Это инвазивный метод обследования, поэтому связан с определенными рисками. К ним относят возможные внутренние кровотечения, желчный перитонит, проникновение контрастного вещества в брюшной отдел.

Показания и противопоказания

Холангиография МРТ используется для диагностики заболеваний внутренних органов. В медицине существует несколько случаев, при которых может быть назначено такое обследование:

1. Наличие камней. Если в желчных протоках или желчном пузыре образовались камни, эта процедура поможет определить их количество и размер. Метод применяется также при камнях в протоках поджелудочной железы.
2. Сужение протоков. Холангиография органов брюшной полости показана, если после операции происходит сужение протоков, что приводит к выраженным симптомам.
3. Развитие аномалий. Процедура требуется больным, у которых имеются патологии сосудов (формы или их развития), протоков и самого желчного пузыря.
4. Сложные заболевания. Метод применяется в том случае, если диагностировать болезнь другими способами сложно. Часто применяют процедуру, чтобы установить стеноз дуоденального сосочка.
5. Изменения в желчном. Холангиография желчного пузыря используется при обнаружении в нем перегиба или появлении в органе перегородок.
6. Развитие опухолей. Холангиография МР обнаруживает , а также другие образования в органах брюшной полости.
7. Травмы. При получении травм или сдавливании в области протоков используется данный метод исследования.
8. Изучение сосудов и лимфоузлов. Процедура точно показывает их состояние, кроме того, позволяет рассмотреть протоки и желчный пузырь.

Интраоперационная холангиография позволяет выявить заболевание на ранней стадии. Методика применяется для подготовки пациентов к оперативному вмешательству. Основываясь на полученный результат, врач сможет оценить направление операции, а также ее результативность. Впоследствии метод даст возможность отслеживать состояние пациента в период после хирургического вмешательства.

Безусловно, магнитно-резонансная холангиография имеет определенные противопоказания, так как процедура не всегда безопасна. Существуют абсолютные и относительные виды запретов на исследование органов брюшной полости пациента. В первую категорию следует отнести:

• наличие имплантантов медицинского назначения (ушные, кардиостимулятор, брекеты и коронки, а также протезы из металла);
• вес пациента больше 130 килограммов;
• аллергическая реакция организма на гадолиний;
• почечная декомпенсация.

При аллергии, почечной недостаточности или беременности введение контрастирующих веществ строго запрещено, так как может принести вред.

Но существуют и относительные противопоказания к проведению холангиографии желчевыводящих путей. К ним относят:

• возраст пациента младше 7 лет;
• сердечная недостаточность;
• первый триместр вынашивания плода;
• боязнь замкнутого пространства (возможно развитие приступа);
• судорожный или болевой синдром (состояние не позволяет пациенту сохранять одно положение на протяжении определенного промежутка времени).

В некоторых случаях врачи применяют наркоз, чтобы избавиться от относительных противопоказаний. Анестезия применяется для купирования болевого или судорожного синдрома. Пациента могут ввести в наркоз при боязни замкнутого пространства.

Какие заболевания могут быть диагностированы

Чреспеченочная холангиография производится с помощью томографа. Исследования помогают выявить такие виды заболеваний, как:

• образование камней в протоках желчного пузыря и поджелудочной железы;
• появление камней и желчном пузыре;
• наличие травм желчных путей;
• сужение желчных протоков;
• развитие ракового образования в печени;
• появление опухоли злокачественного характера в желчевыводящих путях;
• наличие врожденных аномалий в протоках и самом желчном;
• определение патологии печени;
• гепатит или цирроз печени;
• перегиб желчного пузыря;
• нарушение оттока желчи;
• механическая желтуха;
• стеноз и полипы.

МРТ позволяет увидеть любые изменения, которые произошли в органах брюшной полости, особенно в желчном пузыре и в его протоках. Чтобы изучить состояние сосудов, применяется МРТ-ангиография.

Такая методика успешно используется несколько лет в хирургии, терапии и гастроэнтерологии. Благодаря холангиографии МРТ брюшной полости врач сможет увидеть патологию и установить диагноз. Такой метод обследования в некоторых случаях спасает пациентам жизнь, так как позволяет обнаружить опухоль на ранней стадии ее развития.

Подготовка и проведение процедуры

Чтобы результат холецистоангиографии желчных протоков был точным и качественным, врач должен дать пациенту указания по подготовке к процедуре. Как только дата проведения обследования будет установлена, специалист описывает правила, которые важно строго соблюдать. Он же обязан контролировать их выполнение, в противном случае процедура не покажет точного результата. К основным правилам относят:

• больной должен воздержаться от приема пищи за 8 часов до обследования;
• за 3-5 дней до проведения обследования исключить из меню продукты, которые способствуют образованию газов в кишечнике и приводят к метеоризму (газированные напитки, крепкий чай, алкоголь и крепкий кофе);
• при необходимости назначается прием лекарственных средств для устранения газообразования;
• при задержке стула сделать очистительную клизму, ее проводят за день до исследования в вечернее время, а также утром;
• пациент обязан рассказать обо всех препаратах, которые он принимает на данный момент;
• за 30 минут до процедуры рекомендовано принять средство против спазмов;
• перед тем как ввести контрастное вещество, врач обязан провести пробу на аллергическую реакцию.
• у рентгенолога на руках должна быть медицинская карта пациента с записями о патологиях, которые были выявлены ранее.

Когда подготовка завершена, врач приступает к проведению обычной или ретроградной холангиографии. Порядок действий:

1. Перед началом обследования пациент должен снять с себя все металлические предметы (цепочки, сережки, кольца, браслеты). Электронные устройства иметь при себе запрещено.
2. Надеть одноразовую одежду.
3. Пациента укладывают на стол томографа, чтобы снимки были более четкими, тело фиксируется специальными ремнями в пяти точках.
4. При необходимости в организм вводят контрастное вещество и выжидают некоторое время, чтобы оно скопилось в области исследования.
5. Кушетка продвигается внутрь аппарата, а затем оборудование запускают и начинают обследование.

Процесс сканирования абсолютно безболезнен, пациент может ощущать легкий дискомфорт из-за сильного шума. При необходимости он может связаться с врачом, нажав на специальную кнопку. В ходе обследования пациента будут просить задерживать дыхание на 10-15 секунд.

Преимущества и недостатки перед другими видами диагностики

Сравнивая контрастирование МР холангиографии с другими видами обследований, врачи выделяют преимущества этой процедуры:

1. Неинвазивность. Манипуляция не требует проникновения внутрь, не нужно вводить трубки или иглы.
2. Точность. В процессе создания снимков врач получает не только контуры органов, но и их срезы с высокой степенью разрешения. Снимков получается много, что дает возможность детально рассмотреть протоки и сам желчный пузырь. Таким образом, специалист не пропустит незначительных изменений, которые могут быть незаметны на другой диагностической процедуре. Современные методы позволяют создать 3D-проекцию.
3. Разрешена при беременности. Такой способ может быть использован для установления диагноза маленьким детям и беременным. Рентгеновское излучение противопоказано будущим матерям, а холангиография с магнитным полем не оказывает негативного влияния на состояние плода.

Но этот способ обследования может иметь побочные эффекты. Проявляются они обычно в виде появления рвотного рефлекса или получения травмы слизистых пищеварительной системы.

Сделать обследование можно с помощью контраста и без него. В составе препарата содержится йод, контрастное вещество необходимо, чтобы снимки получились более четкими. Если врач не будет использовать это средство, риск развития аллергической реакции можно исключить.

Стоимость

В зависимости от региона и выбранной клиники цена на холангиографию амбулаторно может составлять от 7 до 15 тыс. рублей. В стоимость входят подготовка, проведение процедуры, использование контрастного вещества. В Москве цены на такое обследование могут быть выше – до 17 тыс. рублей.

Холангиография как метод диагностики пользуется большой популярностью. Процедура позволяет поставить точный диагноз, определить наличие камней и полипов в желчном пузыре. Благодаря такой диагностике врач может выявить образование опухоли на ранней стадии.

Видео

Метод исследования общего желчного протока был впервые предложен в 1931 г. Mirizzi (56) в Аргентине. В настоящее время холангиографию выполняют практически во всех хирургических центрах. Желательно выполнять интраоперационную холангиографию каждому пациенту с желчнокаменной болезнью. Систематическое применение интраоперационной холангпографии способствует совершенствованию техники, улучшению качества рентгенограмм, сокращению времени исследования и лучшей интерпретации снимков. Обычно для ее выполнения требуется не более 7 минут. В операционных, не подготовленных для этого исследования, рентгенограммы обычно низкого качества и требуют больше времени для их получения, что приводит к большому числу ошибок в интерпретации. Следует избегать получения некачественных холангпограмм, так они приносят больше вреда, чем пользы. В действительности, большинство операционных оснащено рентгено-холангпографической аппаратурой, включая электронно-оптические усилители изображения, которые очень полезны для динамического исследования желчевыводящпх путей и, в частности, сфинктера Oddi Даже при наличии телевизионной рентгеноскопии не нужно пренебрегать рентгенографией, потому что на снимках четкость изображения рентгенологических деталей выше, чем при телевизионной рентгеноскопии. Рентгенография необходима также для документирования результатов исследования.

Присутствие рентгенолога в операционной не требуется, достаточно ассистента или рентгенолаборанта, которые могут выполнить рентгенографию. Рентгенограммы может интерпретировать хирург, имеющий достаточный практический опыт.

Некоторые пациенты с желтухой поступают в операционную с предварительно выполненной чрескожной чреспеченочной или эндоскопической ретроградной холангиографией . Если рентгенограммы хорошего качества и диагноз ясен, нет необходимости производить чреспузырную интраоперационную холангиографию. Если же появляется необходимость выполнения холедохотомии с удалением конкрементов, холангпограмму нужно выполнить через Т-образную трубку, чтобы убедиться, что общий желчный проток не содержит конкрементов и рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Следует указать, что чрескожная чреспеченочная холангиография и эндоскопическая ретроградная холангиография - не совсем безвредные процедуры. Они могут приводить к осложнениям и даже смерти больного, поэтому их применение необходимо ограничивать.

Основное показание к интраоперационной холангиографии - это диагностика конкрементов общего желчного протока, однако, несомненно, что холангиография очень важна для диагностики и другой патологии общего желчного протока или заболеваний, имеющих отношение к общему желчному протоку.

Доказано, что при операции по поводу желчнокаменной болезни, выполняемой без интраоперационной холангиографии, увеличивается количество ненужных инструментальных исследований общего желчного протока и повышается вероятность оставить конкременты в протоке. В то же время при этом не будут обследованы пациенты с протоками нормального калибра и бессимптомным течением холелитиаза. Нет сомнений, что интраоперационная холангиография может помочь диагностировать случаи внутрипеченочных камней, мелких конкрементов расширенного общего желчного протока, конкрементов фатерова сосочка (особенно когда они небольших размеров и мягкой консистенции), конкрементов, расположенных в дивертпкулоподобном расширении терминального отдела общего желчного протока и т. д. С другой стороны, холангиография через предварительно введенную Т-образную трубку позволит убедиться в отсутствии конкрементов в общем желчном протоке и проследить поступление рентгеноконтраста в двенадцатиперстную кишку.

Интраоперационная холангиография , выявляя конкременты обгнего желчного протока, помогает диагностике и в следующих ситуациях:
1. При наличии анатомических аномалий, частота которых - от 8 до 10% случаев: это дает возможность избежать повреждения желчных протоков.
2. При дифференцировании между органическими и функциональными изменениями сфинктера Oddi.
3. В диагностике послеоперационных стриктур общего желчного протока.
4. В диагностике синдрома печеночного протока Mirizzi.
5. Для диагностики у пациентов с общим желчным и панкреатическим протоками, впадающими в дивертикул нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
6. Для подтверждения наличия перипапиллярного дивертикула.

7. Интраоперационная холангиография может оказаться полезной при диагностике гемобилии, выявляя в паренхиме печени полость, которая сообщается с внутрипеченочными желчными протоками.
8. Для диагностики гидатидных кист, сообщающихся с внутрипеченочными желчными протоками, а также для выявления дочерних кист общего желчного протока.
9. В диагностике желтухи, обусловленной конкрементами общего желчного протока, карциномой головки поджелудочной железы, фатерова сосочка, карциномой сегмента общего желчного протока и хроническим панкреатитом с частичной обструкцией ретропанкреатической части общего желчного протока.
10. В диагностике и определении степени тяжести склерозирующего холангита.
11. В диагностике кистозных расширений внутрипеченочных протоков, или болезни Caroli. Некоторые хирурги утверждают, что интраоперационная холангиография значительно увеличивает стоимость выполнения холецистэктомии. Однако они должны помнить, что эта стоимость минимальна по сравнению с потерей денег и времени в случаях, когда конкременты остаются в желчных путях. Через шесть- восемь недель после операции пациенты должны подвергаться инструментальному удалению конкрементов через свищ, сформированный Т-образной трубкой, или с помощью эндоскопической сфинктеротомии. Если этими методами удалить конкременты не удается, пациенту показана повторная операция.

В медипинской литературе часто упоминается термин «неожиданный литиаз », когда интраоперационная холангиография выявляет конкременты в общем желчном протоке у пациентов, никогда не имевших симптомов желчнокаменной болезни и имеющих общие желчные протоки нормальных размеров. Хирург, оперирующий по поводу холелитиаза, всегда должен помнить, что конкременты в общем желчном протоке могут присутствовать даже у папиентов без клинических проявлений литиаза, имеющих нормальный калибр общего желчного и пузырного протоков.

Интерпретация интраоперационных холангиограмм основана на следующих пунктах:
1. Калибр общего желчного протока.
2. Внешний вид и функция узкого дистального конца общего желчного протока.
3. Поступление рентгеноконтрастного вешества в двенадцатиперстную кишку (свободное, замедленное или отсутствует).
4. Присутствие конкрементов в общем желчном протоке, их количество и локализация.
5. Имеющиеся анатомические аномалии.
6. Наличие других патологических изменений: стриктур, дивертикулов и т. д.
Если возникают сомнения в интерпретации холангиограмм , повторная рентгенография в большинстве случаев рассеивает их.