Жалобы при поступлении. Эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой, одышка, головные боли.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 1978 года, когда впервые появились сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха. Около 2х недель назад стала беспокоить интенсивная одышка, t тела не повышалась. Обратилась в поликлинику. 22.02.97 в плановом порядке была госпитализирована в больницу ___.

Anamnesis vitae.

Родилась в С-Пб, в рабочей семье первым ребенком.

Росла и развивалась нормально. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 26 лет.

Образование — высшее.

Профессиональные вредности отсутствовали.

Материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.

Семейное положение: замужем с 28 лет, имеет сына.

Перенесенные заболевания: В детстве больной перенес ОРЗ, туберкулез (48г.), внематочная беременность (54 г.), инфаркты (72 и 78 гг.).

Семейный анамнез и данные наследственности: наследственность не отягощена.

Вредные привычки: Курила с 22 лет, в настоящее время курит мало.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные препараты и другие аллергены отрицает.

Эпиданамнез.

Вирусный гепатит, вен.заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день. Операций, переливаний крови не было. Гемотрансфузионный анамнез: Переливание крови отрицает. Группа крови 2, Rh+

Status praesens objectivus. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положе

ние активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг., окружность грудной клетки 96 см. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безболезненно, мягкой эластической консистенции.

Грудные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений. Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Исследование сердечно-сосудистой системы: Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения

и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конеч

ностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 130/90 мм Hg

Осмотр области сердца. Форма грудной клетки а области сердца не изменена. Верхушечный

толчок не виден. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 0.5 см

кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, протяженность ~2 см., умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости. Правая — в 4-ом м.р. у правого края грудины. Верхняя — на уровне 3-го ребра у левого края грудины. Левая — в 5-ом м.р. на 0.5 см кнаружи от linea medioclavicularis

Границы абсолютной сердечной тупости. Правая — в 4-ом м.р. на 1.5 см кнутри от правого края грудины. Верхняя — на 4-ом ребре. Левая — в 5-ом м.р. на 1 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra Сосудистый пучок — в 1-2-ом м.р. не выступает за края грудины,

правая и левая границы тупости располагаются по краям грудины. При аускультации тоны сердца ритмичные, акцент второго тона над

аортой. На верхушке выслушивается незначительный систолический шум. АД 130/90 мм Hg.

Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее

равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких. +—————————————————-+

| | правое | левое |

+——————————+————+———|

|l. parasternalis | верх. край | —— |

| | 6-го ребра | |

|l. medioclavicularis | ниж. край | —— |

| | 6-го ребра | |

|l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |

|l. axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |

|l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |

|l. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро|

|l. paravertebralis | 11 ребро | 11 ребро|

+—————————————————-+

Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади — на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается легочный звук c коробочным оттенком.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Пищеварительная система. Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розо

вые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

+————————————+

| | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8|

+-+——————+—————-|

|В| + + + + + + + + | + + + + + к + +|

+-+——————+—————-|

|Н| + + + + + + + + | + + + + + + + +|

+————————————+

к — кариес +/- — есть/нет

Зев чистый, миндалины не увеличены Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пуп

Печень. Пальпируется нижний край печени у края реберной дуги, безболез

ненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см

Селезенка. Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по

1. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

Мочевыделительная система. Почки не пальпируются, синдром поколачивания отрицательный с

обеих сторон.

Предварительный диагноз. Учитывая наличие жалоб больного (эпизодические, сжимающие боли,

чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой), результаты объективного исследования (гипертрофия левого желудочка) можно поставить клинический диагноз: ИБС, спонтанная стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ1.

План обследования 1. Клинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови 3. Общий анализ мочи 4. ЭКГ 5. ЭхоКГ 6. Консультация окулиста (глазное дно) 7. УЗИ почек, надпочечников 8. Рентгеногамма грудной клетки 9. Велоэргометрия

Результаты дополнительных методов исследования.

Клинический анализ крови от 25.09.96г Hb 146 г/л Эритроциты 4.5 1012/л Цв.пок. 0.91 Лейкоциты 6.4 109/л Эозинофилы 3 Палочк. 2 Сегм. 61 Лимфоциты 32 Моноциты 2 СОЭ 5 мм/ч

Биохимический анализ крови от 25.09.96г Белок общ. 14.96 г/л АСТ 0.8 АЛТ 0.6 Холестерин 6.1 Креатинин 0.13

Исследование мочи от 28.09.96г Цвет солом.желт. Прозрачность — прозр. Реакция кислая Удельный вес — 1009 Белок — 0 г/л

Рентгенограмма 29.09.96г. На рентгенограмме органов гр. клетки свежих очаговых и инфильтра

тивных изменений нет. Корни легких не расширены, синусы свободны. Сердце незначительно расширено влево за счет гипертрофии левого желудочка.

Окулист 30.09.96г. Жалоб на глаза нет, оптические среды прозрачные, вены слегка рас

УЗИ 30.09.96г. Печень однородной эхоструктуры, стенки желчного пузыря уплотнены,

просвет свободен. Почки обычной формы, нерасширены. Нефроптоз 1-2 степени справа.

Велоэргометрия 02.10.96г. Толерантность к нагрузке низкая. Признаков коронарной недостаточности не было. Нарушений ритма не было.

ЭКГ 25.09.96г. RR 1.06 c. PQ 0.13 c. ЧСС 56 в мин. QT 0.40 c. QRS 0.10 c.

Заключение: Умеренная синусная брадикардия с ЧСС 56 в 1 минуту.

Заключение Очевидно, имеет место ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Окончательный диагноз и его обоснование. Учитывая наличие жалоб больного (эпизодические, сжимающие боли,

чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой), результаты объективного исследования (гипертрофия левого желудочка), данные лабораторных исследований (результаты биохимического анализа, велоэргометрии, ЭКГ) можно поставить диагноз:

ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

1. Инфаркт миокарда 2 Миокардит 3. Анневризмы дуги аорты 4. Нейроциркуляторная дистония 5. Дисгормональная миокардиодистрофия

В данном случае нельзя поставить диагноз инфаркт миокарда так как для этого заболевания характерны длительный болевой приступ, на ЭКГ формирование патологического зубца Q, изменение ферментов сыворотки крови.

Диагноз миокардит в данном случае не подходит, поскольку он сочетается с такими клиническим проявлением как одышка, тахикардия, перебои в работе сердца, быстрая утомляемость, субфебрилитет. На ЭКГ признаки поражения сердечной мышцы. Лабораторно выявляются увеличение в сыворотке крови глобулинов, появление ЦРБ, повышение СОЭ.

Нельзя поставить диагноз анневризма дуги аорты т. к. это заболевание проявляет себя многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены).

Диагноз нейроциркуляторная дистония в данном случае не подходит, поскольку характеризуется глухими, длящимися часами, днями болями. Имеются сопутствующие признаки болей: своеобразные нарушения дыхания, головокружение, экстрасисталия.

Дисгормональная миокардиодистрофия проявляет себя болями, носящими колющий и ноющий характер, без определенной иррадиации, сопровождаются онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. На ЭКГ — признаки диффузных изменений миокарда. У данного больного подобных проявлений нет.

План лечения. 1. Нитраты — обладают выраженным сосудорасширяющим действием,

более значительно действуют на вены. Кроме того, нитраты способны устранять спазмы коронарных артерий.

Нитросорбид — внутрь по 2-4 таблетки через 3-4 часа. Эринит — по 0,02-0,04 г. 6 раз в сутки. 2. В-блокаторы — препятствуют действию симпатической нервной сис

темы, в результате уменьшается частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде, снижается артериальное давление.

Пропранол — по 20 мг 2 раза в сутки. 3. Антагонисты кальция — оказывают сложное влияние на коронарную

и системную гемодинамику, уменьшают «постнагрузку», ликвидируют спастическое состояние коронарных артерий.

Нифедипин — по 20 мг 4 раза в сутки. Верапамил — по 50 мг 4 раза в сутки.

Лечение данного больного. Больной находится на обследовании. Назначения отсутствуют.

Профилактика Больному необходимо профилактически принимать пролонгированные формы

нитроглицерина в виде накожных лекарственных форм (мази, пластыри). Нужно проводить физические тренировки, так как под их влиянием

снижается частота сердечных сокращений и артериальное давление.

Прогноз Прогноз на жизнь — благоприятный Прогноз на выздоровление — неблагоприятный Прогноз на трудоспособность — благоприятный

Клиническая история болезни

Больного Х, 46 лет.

Диагноз: основной: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94). Гипертоническая болезнь II .

Осложнения: -

Сопутствующие заболевания: -

Паспортная часть.

Возраст 46 лет

Образование среднее

Место работы -

Дата поступления в клинику: 14.10.96.

Жалобы на момент курации : на боли за грудиной и вобласти сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку (с онемением), возникающие после физической нагрузки (подъем не более чем 2 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Головную боль (в висках, тяжесть в затылке). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.

Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной,ивобластисердцасжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная ходьба), а в последнее время (3-4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением (в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки (до запястья, в большей мере по наружной поверхности).

Также предъявлял жалобы на головную боль (тяжесть в затылке, висках), повышенное АД (максимально 180/100, рабочее 130/100-90).

За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки, головные боли, головокружение в настоящее время не беспокоят. Боли за грудиной быстро снимаются нитроглицерином.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . Считает себя больным с декабря 1994года,когда вовремянахождения в районной больнице г. Тосно по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не помнит). В конце января 1995 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу (работал литейщиком). Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. Хотя пациента часто беспокоили боли к врачу обратился примерно через полгода. Был направлен на ВТЭК где была дана вторая группа инвалидности, участковым кардиологом было назначено лечение: нитросорбид по 2 таблетки 4 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 2 раза в день. С конца 1995 года по август 1996 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку. Перед приступом болей иногда отмечал появление пота, нарушение сознания, головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобные приступы практически не беспокоили его, однако в апреле 1996 года во время работы в огороде почувствовал боль за грудиной, головокружение после чего потерял сознание, когда очнулся то обнаружил что лежал без сознания примерно 10 минут. По поводу этого к врачу не обращался. При начале подобных приступов больной всегда садился, отдыхал. В августе 1995 года проходил ВТЭК, для консультации был направлен к областному кардиологу. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в плечо (плечо и рука “онемели”). После приема нитроглицерина несколько уменьшились, однако больной отмечал онемение руки. Эти боли продолжались около 2 дней, совпав с осмотром областного кардиолога, который направил больного в областной кардиологический диспансер для госпитализации. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратами калия (аспаркам), антиаггрегантами (аспирин), противоаритмическими средствами (анаприлин). Отмечает улучшение состояния, что проявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение и уменьшением физической нагрузки, головные боли не беспокоят, головокружения и нарушения сознания одновременно с приступами болей не отмечает.

Повышение АД отмечает (до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 120/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1995 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ .

Родился в 1950 году в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии. С 1972 года по 1983 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком на Ленинградском карбюраторном заводе в горячем цехе.

Семейный анамнез: женат с 1973 года имеет сына 22 лет. Разведен с 1992 года.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху (температура 70-80 градусов). Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 1995 года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ . Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система . Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система . Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

местонахождение

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания . Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

l.medioclavicularis

l.axillaris anterior

l.axillaris media

l.axillaris posterior

10 межреберье

10 межреберье

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов пищеварения .

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система . Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.

Нервно-психический статус . Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

Предварительный диагноз . Ишемическаяболезньсердца.Стенокардия3-4функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от12 декабря 1994 года). Гипертоническая болезнь II.

На основании жалоб больного: на боли за грудиной и в области сердца сжимающего характера и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная ходьба),а в последнее время (3-9 мес.) ночью, на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением (в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которому предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки (до запястья в большей мере по наружной поверхности); на основании анамнеза заболевания: приступы болей за грудиной и в области сердца, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж), а в последнее время возникающие ночью, перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями в сердце; предобморочные состояния (а в августе 1996 года потеря сознания во время работы в огороде). Боли в сердце проходили после приема нитроглицерина подъязычно; на основании данных объективного исследования: расширение перкуторных границ сердца влево, приглушенность тонов сердца, систолический шум который не проводится на сосуды шеи и в подмышечную область, можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс.

На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от 12.12.94; на основании данных объективного исследования: приглушенность тоном, расширение границ сердца влево. Можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.

На основании жалоб больного на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром и проходит от приема анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, баралгин); на основании данных объективного исследования: расширение левой границы сердца, акцент первого тона над аортой. АД 130/100 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, симметричный, на основании данных из анамнеза заболевания: повышение АД с января 1995 года, до 130/100, максимально до 180/120 мм.рт.ст. можно поставить диагноз гипертоническая болезнь 2.

План обследования больного .

1. клинический анализ крови

2. клинический анализ мочи

3. анализ кала на яйца глист

4. анализ крови Ф-50 и на RW

5. биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

6. электрокардиография

7. эхокардиография

8. рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)

9. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень)

10. Консультация окулиста.

Данные лабораторных исследований :

Клинический анализ крови от 19.10.96.

гемоглобин 146 г\л

цветной показатель 0.96

эозинофилы 1

сегментоядерные 56

лимфоциты 35

моноциты 4

СОЭ 7 мм\ч

Клинический анализ крови от 22.10.96

гемоглобин 146 г\л

эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментоядерные 56

лимфоциты 35

моноциты 4

СОЭ 7 мм\ч

Анализ мочи 19.10.96.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0.033 г\л

лейкоциты 1-2 в поле зрения

Анализ мочи 16.10.96.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1015

белок 0.033 г\л

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Анализ мочи 23.10.96.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1010

белок 0.033 г\л

лейкоциты 0-1 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

мочевина 6.4 - норма

креатинин 0,07 - норма

холестерин 8.3 норма

билирубин 10.88 - норма

АЛТ - 0.4 - норма

Электрокардиография от 16.10.96. RR=0.80,PQ=0.16, ЧСС 0.34 QT 0.33, QRS 0.064

Заключение: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки.

Электрокардиография от 22.10.96. Синусовый ритм 72 удара в минуту, по сравнению с ЭКГ с ЭКГ улучшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки.

Эхокардиография от 16.10.96. Заключение: размеры полостей сердца, толщина миокарда и его сократительная способность в пределах нормы. Уплотнение стенок корня аорты. Раскрытие всех клапанов достаточное. Нарушений локальной сократимости миокарда нет. Доплерография: приклапанная митральная регургитация.

УЗИ от 15.10.96. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники - норма.

Рентгенография грудной клетки: на рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях (обзорный и левый боковой снимок) свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Утолщены стенки бронхов среднего калибра. Корни легких структурированы, не расширены, с петрификатами. Плевральные наслоения в переднем синусе. Сердце не расширено. Аорта не изменена.

Консультация окулиста 23.10.96. Жалоб на глаза нет. Передние отрезки глаз не изменены, оптические среды прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва розовый, контуры четкие, артерии умеренно сужены.

Учитывая анализ мочи (белок, лейкоциты, эритроциты на границе нормы) необходимо провести детальное исследование функции почек (анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко), при необходимости радиоизотопное исследование почек.

Окончательный диагноз и его обоснование .

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия 3-4 функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от12 декабря 1994 года). Гипертоническая болезнь II.

На основании жалоб больного: на боли за грудиной и в области сердца сжимающего характера и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная ходьба),а в последнее время (3-9 мес.) ночью, на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением (в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которому предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки (до запястья в большей мере по наружной поверхности); на основании анамнеза заболевания: приступы болей за грудиной и в области сердца, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж), а в последнее время возникающие ночью, перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями в сердце; предобморочные состояния (а в августе 1996 года потеря сознания во время работы в огороде). Боли в сердце проходили после приема нитроглицерина подъязычно; на основании данных объективного исследования: расширение перкуторных границ сердца влево, приглушенность тонов сердца (только усиление тонов на верхушке), систолический шум который не проводится на сосуды шеи и в подмышечную область;

на основании лабораторного исследования: в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина, нормальные цифры индикаторных ферментов сердца; ЭКГ: заключение (от 16.10.96): синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки; данных эхокардиографии (16.10.96): заключение: размеры полостей сердца, толщина миокарда и его сократительная способность в пределах нормы. Уплотнение стенок корня аорты. Раскрытие всех клапанов достаточное. Нарушений локальной сократимости миокарда нет. Доплерография: приклапанная митральная регургитация; можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс.

На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от 12.12.94; на основании данных объективного исследования: приглушенность тоном, расширение границ сердца влево; на основании данных ЭКГ: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки; можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.

На основании жалоб больного на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром и проходит от приема анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, баралгин); на основании данных объективного исследования: расширение левой границы сердца, акцент первого тона над аортой. АД 130/100 мм.рт.ст. пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, симметричный, на основании данных из анамнеза заболевания: повышение АД с января 1995 года, до 130/100, максимально до 180/120 мм.рт.ст.; на основании инструментальных исследований исключающих симптоматическую гипертензию: УЗИ почек: без патологии; можно поставить диагноз гипертоническая болезнь 2.

Лечение основного заболевания .

Эффективность медикаментозного лечения стенокардии зависит от того насколько удается изменить в благоприятную сторону баланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это может быть достигнуто путем повышения способности коронарной системы доставлять кровь и ишемизированные зоны; либо путем уменьшения потребности миокарда в кислороде. К антиангинальным средствам относят три основные группы препаратов: нитросодержащие препараты, блокаторы бета-адренорецепторов и антагонисты кальция.

Антиангинальные средства - это группы препаратов различного механизма действия, влияющих на синдром стенокардии посредством изменения гемодинамических условий работы сердца или улучшения коронарного кровотока.

Положительное действие нитратов:

· уменьшение объема левого желудочка

· снижение АД

· уменьшение выброса

Это приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде.

· снижение диастолического давления в левом желудочке

· Увеличение кровотока в коллатералях приводит к улучшению перфузии в ишемизированной зоне.

· вазодилатация эндокардиальных коронарных артерий нейтрализует спазм не периферии.

Отрицательное действие нитратов:

· несущественное повышение ЧСС

· повышение сократимости

· снижение диастолической перфузии из-за тахикардии

Все это приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, уменьшении перфузии миокарда. При длительном приеме возможно привыкание что может приводить к уменьшению эффекта.

Препараты: нитроглицерин, нитросорбид, тринитролонг, сустак форте и сустак мите, нитронг,.

Нитросорбид по своим фармакологическим свойствам отличен от нитроглицерина. Действие препарата при приеме внутрь начинается через 50-60 минут. Продолжительность действия 4-6 часов. Нитросорбид быстро метаболизируется в печени. Период полу выведения составляет около 30 минут при приеме внутрь, в то время как для его активных метаболитов - 4-5 часов. При разжевывании таблетки эффект нитросорбида наступает раньше - через 5 минут и выражен сильнее и выражен сильнее 9 это касается и колаптоидной реакции), что позволяет использовать сублингвальный прием препарата для купирования приступов стенокардии. Нитросорбид и его метаболиты экскретируются почками.

Побочные эффекты применения нитропрепаратов: головная боль, продолжение лечения как правило приводит к развитию толерантности к этому побочному действию. Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применения анальгетиков уменьшают выраженность головной боли. Постуральная гипотензия проявляется головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей сознания. Этот эффект усиливается после приема алкоголя. Метгемоглобинемия, а также тяжелое отравление нитратами встречается в основном у детей младшего возраста.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость (тахикардия, гипотония, головная боль), остром инфаркте миокарда, протекающем с гипотонией, кровоизлиянии в мозг, повышении внутричерепного давления, обструктивной кардиомиопатии.

Rp.: Nitrosorbidi 0.01

D.t.d.№50 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Rp.: Sustac-forte 6.4

S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.:Nitroglycerini 0.0005

S. Принимать при болях в сердце. Подъязычно.

Rp.: Trinitrolong 0.001

Блокаторы бета-адренорецепторов и препараты влияющие на адренергические системы: бета блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности. Сочетание нитратов и бета-адреноблокатором может нейтрализовать действие на ЧСС. Негативное действие бета-блокаторов: усиление обструкции бронхов (нельзя применять у больных с легочной патологией), влияют на сократимость миокарда (осторожно при сердечной недостаточности). Основными показаниями к назначению этих препаратов является стенокардия, артериальная гипертония и аритмии. Различают бета-блокаторы кардионеселективные, блокирующие бета - 1 и бета - 2 рецепторы, к которым относятся тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, алпренолол, пиндолол, и др. и кардиоселективные имеющие преимущественно бета -1 - ингибирующую активность (метопролол, атенолол, ацебутолол, практолол). Часть их этих препаратов обладает симпатомиметической активностью (окспренолол, алпренолол, пиндолол, ацебутолол), что позволяет хотя и незначительно расширить сферу применения бета-блокаторов, например при сердечной недостаточности, брадикардии, бронхиальной астме. Кардиоселективные препараты следует предпочесть при лечении стенокардии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей, поражениями периферических артерий, сахарным диабетом. Некоторые бета-блокаторы обладают внутренней симпатомиметической активностью, которая означает способность препарата влиять на те же бета-рецепторы, на которые влияют и агонисты. Препараты, обладающие таким свойством, в меньшей степени урежают частоту сердечных сокращений в покое, вызывая отрицательный хронотропный эффект главным образом на высоте физической нагрузки, что имеет значение для больных стенокардией с наклонностью к брадикардии.

Побочные действия бета-блокаторов: при лечении бета-блокаторами могут наблюдаться брадикардия, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада различной степени, обострение хронических желудочно-кишечных расстройств, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты (изменение периферического кровотока), в редких случаях - нарушение половой функции.

Противопоказания к применению бета-блокаторов. Данные препараты нельзя применять при выраженной брадикардии гипотонии, бронхиальной астме, астмоидных бронхитах, синдроме слабости синусного узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарном диабете в стадии декомпенсации, нарушении периферического кровообращения, выраженной недостаточности кровообращения (при начальных проявлениях допускается назначение бета-блокаторов в сочетании с диуретиками и сердечными гликозидами), беременности (относительное противопоказание).

Rp.: Propranololi 0.08

D.t.d.#10 in tab.

Rp.: Trasicor 0.08

D.t.d.#20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Talinololi 0.1

D.t.d.#20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Pindololi 0.005

D.t.d.#50 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемодинамику. Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а следовательно, и снижая сократимость миокарда. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии - к системной артериальной дилятации, снижению периферического сопротивления и систолического АД. Благодаря этому достигается увеличение снабжения миокарда кислородом при снижении потребности в нем. Антагонисты кальция обладают также антиаритмическими свойствами. Препараты: верапамил, нифедипин, дилтиазем.

Верапамил (изоптин, финоптин) кроме вазодилатирующего оказывают выраженное отрицательное инотропное действие. ЧСС и АД под влиянием препарата незначительно снижаются. Существенно подавляются проводимость по атриовентрикулярному соединению и автоматизм синусного узла, что позволяет применять препарат и для лечения суправентрикулярных нарушений ритма. Верапамил является препаратом выбора для лечения стенокардии вазоспастического генеза. Обладает высокой эффективностью и при лечении стенокардии напряжения, а также при сочетании стенокардии с суправентрикулярными нарушениями ритма и сердечных сокращений.

Побочные эффекты отмечаются только у 2-4% больных. Самыми обычными являются головные боли, головокружение, усталость, покраснение кожи, незначительные отеки нижних конечностей. Описаны также желудочно-кишечные симптомы, брадикардия.

Противопоказания: коринфар не следует назначить при исходной гипотонии, синдроме слабости синусного узла, беременности. Верапамил противопоказан при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусного узла, выраженной сердечной недостаточности и при различных гипотензивных состояниях.

Rp.: Cardizemi 0.09

D.t.d.#50 in caps.

S.Принимать по 1 капсуле 2 раза в день

Rp.: Verapamili 0.04

D.t.d.#50 in tab.

S.Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Rp.: Adalati 0.01

D.t.d.#50 in tab.

Препараты улучшающие метаболизм миокарда.

Рибоксин. Рибоксин является производным (нуклеозидом) пурина. Его можно рассматривать как предшественник АТФ. Имеются данные о способности препарата повышать активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулировать синтез нуклеотидов, оказывать положительное влияние на обменные процессы в миокарде и улучшать коронарное кровообращение. По типу действия относится к анаболическим веществам. Будучи нуклеозидом, инозин может проникать в клетки и повышать энергетический баланс миокарда. Применяют рибоксин при ишемической болезни сердца (при хронической коронарной недостаточности и при инфаркте миокарда), при миокардиодистрофии, при нарушениях ритма, связанных с применением сердечных гликозидов. Назначают внутрь до еды в суточной дозе от 0.6 до 2.4 г. Курс лечения от 4 недель до 3 мес.

Rp.: Riboxini 0.2

D.t.d.#50 in tab.

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Ретаболил. Обладает сильным и длительным анаболическим действием. После инъекции эффект наступает в первые 3 дня, достигает максимума к 7-му дню и продолжается не менее 3 недель. Обладает не выраженным андрогенным (и вирилизующим) действием, чем феноболин. Основные показания к применению в терапевтической практике: хроническая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардиты, ревматические поражения сердца).

Применяют по 1 мл масляного раствора внутримышечно 1 раз в месяц.

Rp.: Retabolili 5% 1 ml

D.t.d.#50 in amp.

S.Вводить внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл.

Кокарбоксилаза. По биологическому действию приближается к витаминам и ферментам. Является простетической группой (коферментом) ферментов, участвующих в процессах углеводного обмена. В соединении с белком и ионами магния входит в состав фермента карбоксилазы, катализирующего карбоксилирование и декарбоксилирование альфа-кетокислот. Тиамин введенный в организм для участия в указанных выше биохимических процессах, предварительно должен фосфорилироваться и превратиться в кокарбоксилазу. Последняя,таким образом, является готовой формой кофермента, образующегося из тиамина в процессе его превращения в организме. Применяют как компонент комплексной терапии при ацидозах любого происхождения, коронарной недостаточности, периферических невритах, различных патологических процессах требующих улучшения углеводного обмена, вводят внутримышечно 0.05-0.1 г 1 раз в день, курс лечения 15-30 дней.

Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml

D.t.d.#5 in amp.

S.вводить внутримышечно 1 раз в день по 5 мл.

Цитохром С. Является ферментом, принимающим участие в процессах тканевого дыхания. Железо, содержащееся в простетической группе цитохрома С, обратимо переходит из окисленной формы в восстановленную, в связи с чем применение препарата ускорят ход окислительных процессов. Применяют цитохром для улучшения тканевого дыхания при астматических состояниях, хронической пневмонии, сердечной недостаточности, инфекционном гепатите, старческой дегенерации сетчатки глаза. Обычно вводят в мышцы по 4-8 мл 1-2 раза в день. Курс лечения 10-14 дней.

Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

D.t.d.#10 in amp.

S.Вводить внутримышечно по 4 мл 2 раза в день.

Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови:

Клофибрат. Понижает содержание уровень ЛПОНП и бета-липопротеидов. Механизм действия состоит в уменьшении биосинтеза в печени триглицеридов и торможении синтеза холестерина (на стадии образования мевалоновой кислоты). Повышает активность липопротеидлипазы. Препарат оказывает одновременно гипокоагулирующее действие, усиливает фибринолитическую активность крови, понижает агрегацию тромбоцитов. Применяют при атеросклерозе с повышенным содержанием в крови холестерина и триглицеридов, при склерозе коронарных, мозговых и периферических сосудов, при диабетической ангиопатии и ретинопатии, различных заболеваниях сопровождающихся повышением липопротеидов крови.

Побочные действия: тошнота, рвота, головная боль, мышечные боли, кожная сыпь. Противопоказан при нарушениях функции печени и почек, при беременности, его не следует назначать детям.

Цетамифен. Механизм гипохолестеринемического действия цетамифена: он связывает часть коэнзима А образуя фенилэтилкоэнзим А, и выступая таким образом в роли “ложного метаболита” , препятствует образованию оксиметил-глюктарил-коэнзима А и дальнейшему ходу образования эндогенного холестерина.

Побочное действие: усиление тиреотропной функции гипофиза, желчевыделительную функцию печени.

Показаниями являются атеросклероз, все другие заболевания сопровождающиеся гиперхолестеринемией.

Rp.: Cetamipheni 0.25

D.t.d.#20 in tab.

S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

Нитропрепараты: нитросорбид 0.01 по 2 таблетки 4 раза в день.

Назначен потому что у больного после пробной терапии сустаком и эринитом возникали побочные явления - головная боль, головокружение.

Антагонисты кальция: верапамил 0.04 по 1 таблетке 3 раза в день. Назначен как антиангинальное средство, антигипертензивное средство.

Антиаггреганты: аспирин 0.5 по четверти таблетки 1 раз в день (с утра после еды). Назначено для улучшения реологических свойств крови, как профилактика атеросклероза.

Средства улучшающие трофику и метаболизм миокарда: рибоксин 0.2 по 1 таблетке 3 раза в день.

ПРОГНОЗ .

Прогноз для жизни относительно благоприятный, при соблюдении рекомендаций и постоянной поддерживающей терапии нитропрепаратами, антагонистами кальция и антиагрегантами.

Прогноз относительно выздоровления неблагоприятный. Так в основе заболевания у пациента лежит атеросклероз сосудов сердца, который является необратимым патологическим процессом, и который можно только предупредить или приостановить.

ПРОФИЛАКТИКА . Профилактика у пациента заключается в постоянном приеме нитропрепаратов, антагонистов кальция и антиагрегантов, ограничение физической нагрузки, а также прием средств снижающих уровень холестерина и липопротеидов крови (липостабил по 1 таблетке 1 раза в день, 2-3 курса на один год, по 2-3 недели).

ЭПИКРИЗ .

Пациент x 46 лет находится в отделении областного кардиодиспансера сx 14.10.96. Поступил в плановом порядке с жалобами: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку, правую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная ходьба) , а в последнее время (3-4 мес.) ночью; на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением (в августе 1996 года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки (до запястья, в большей мере по наружной поверхности). Также жалобы на головную боль (тяжесть в затылке, висках), повышенное АД (максимально 180/100, рабочее 130/100-90).

Из анамнеза известно что в декабре 1994 года перенес острый инфаркт миокарда, с января 1995 года отмечает регулярные приступы болей за грудиной и в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку и плечо, лопатку, возникающие после небольшой физической нагрузки (подъем на 2 этаж), сопровождающиеся иногда появлением одышки и сердцебиением, предобморочные состояния (в августе 1996 года потерял сознания при работе в огороде). При обследовании у пациента выявлена ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94), стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2, что было подтверждено лабораторными и инструментальными методами исследования. Было проведено лечение нитропрепаратами, антагонистами кальция и антиагрегантная терапия. За время курации состояние больного незначительно улучшилось - приступы болей в сердце беспокоят реже, головные боли возникают только по утрам, и быстро проходят. Пациенту рекомендовано продолжить лечение в условиях стационара.

Клинический диагноз : ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 12.12.94). Гипертоническая болезнь II.

Список использованной литературы :

1. Лекция по внутренним болезням “Непроникающий инфаркт миокарда” (Махнов).

2. Лекция внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” (Шулутко).

3. Лекция по внутренним болезням “ Тахиаритмии” и “ Брадиаритмии”.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 1987.

5. Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И. , Москва, Медицина, 1992.

6. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.

7. Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г.

8. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М. Медицина, 1984.

9. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина, 1980 г.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии №1

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной : Ч. Валентина Семеновна, 75 лет

Основной диагноз

: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие заболевания : Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4.

Куратор-студент 403 группы лечебного факультета, 4 курса

Урасинова В.А.

Заведующий кафедрой, д.м.н., Профессор Владимирский Е.В.

Ведущий преподаватель, доцент Михайловская Л.В.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество Ч. Валентина Семеновна

2. Возраст 75 лет

3. Пол жен

4. Образование: бухгалтер

5. Место работы пенсионер ка

6. Домашний адрес Пермь

7. Дата поступления в клинику 04.02.1 4

8. Диагноз направившего учреждения : ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

9. Предварительный диагноз при поступлении : ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

10. Окончательный клинический диагноз : ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнения : ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие : Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Нефроптоз. Хронический пиелонефрит.

11. Исход заболевания: улучшение

12. Трудоспособность при выписке: утрачена стойко, частично

РАССПРОС

1. Основные жалобы больного при поступлении

Также пациентку беспокоит учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/100 мм.рт.ст.

Общая слабость

Повышенная утомляемость

2. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с октября 2013 г., когда после сильного эмоционального стресса(смерть сына), впервые почувствовала жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут, не купировалась нитроглицерином. Была госпитализирована с инфарктом миокарда.

После выписки проходила ежемесячно ЭКГ исследование и наблюдалась у терапевта. Уже в течении многих лет страдает ГБ. Так отмечает повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст, рабочее до АД 140/90 мм.рт.ст. Купирует приемом эналаприла. Постоянно с октября 2013г. принимает кардикет, кардиомагнил, предуктал, перинева.

В ноябре 2013г. появились острые сжимающие загрудинные боли, как следствие физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией. При этом больная принимала изокет, боли, как правило, купировались, в больницу по поводу этого не обращалась. В течение последних двух месяцев отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, продолжительнее по времени, боли купируются приемом изокета. По поводу этого обратилась к врачу-терапевту по месту жительства, где он выписал направление на госпитализацию.

4 февраля была госпитализирована в плановом порядке в ГКБ№2 в инфарктное отделение на обследование и стационарное лечение.

3. Общий анамнез

Общее состояние больного . Недомогание, общая слабость появились до поступления в стационар. Повышение и понижение массы тела, повышения температуры не выявлено.

Отмечается головокружение, мелькание черных мушек перед глазами, Шума в ушах, ощущения "ползания мурашек", обморочных состояний нет. Кожный зуд отсутствует.

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднение и болезненность при глотании отсутствуют.

Кашля, мокроты нет. Кровохарканье не отмечает. Боли в грудной клетке : локализуются за грудиной, сжимающий характер; иррадиируют в левую руку и плечо, купируется применением лекарств. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке(при ходьбе менее 100м.), купируется в покое. Пр иступы удушья отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Ощущение сердцебиения: приступами, 10 минут, возникают при подъеме АД, в связи с волнением, либо при незначительной физической нагрузкой(ходьбе менее 100 м.)

Ощущение перебоев в работе сердца периодические, связанны с волнением, либо незначительной физической нагрузкой, либо подъемом АД, купируются в покое, приемом лекарственных препаратов.

Боли в области сердца: приступообразные колющие, интенсивные, по продолжительности 10-15 минут, иррадиируют в левую руку и плечо, возникают после эмоционального напряжения, подъема АД, купирует медикаментозно.

Одышка: смешанного характера при незначительной физической нагрузке(при ходьбе менее 100м.), купируется в покое.

Отеков нет.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранён. Вкус во рту обычный.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное.

Отрыжка, изжога, рвота не бывают.

Боли в животе пациент отрицает.

Стул регулярный, самостоятельный, 1 раз в 2 дня. Кал оформленной консистенции, коричневого цвета, без видимых включений (со слов больного). Отхождение кала и газов свободное.

Система мочеотделения

Боли в поясничной области: отсутствуют. Мочеиспускание: частота - 6-7 раз в день, количество - 1,5 л. Имеются поллакиурия, никтурия. Дизурических явлений не выявлено.

Опорно-двигательная система

Сильные боли ноющего характера в костях конечностей, в суставах и позвоночнике. Боли продолжительные, возникают ближе к вечеру. Переохлаждение и физическое напряжение способствуют их возникновению и усилению. Припухлость суставов, покраснение кожи над ними не наблюдается. Утренняя скованностиь, ограничение объема движения.

Боли в мышцах нет.

Эндокринная система

Аппетит понижен. Кожного зуда нет. Чрезмерная сухость кожи, наличие пигментации на верхних конечностях, лице. Повышенной потливость не отмечается. Нарушение волосяного покров нет. Избыточное разнитие или появление его на несвойственных данному молу местах отсутсвует. Выпадения волос незначительное.

Нервная система

Сон нарушенный: бессонница - частые пробуждения, в сочетании с дневной слабостью, снижением работоспособности, частые пробуждения (с связи с болями в сердце). Настроение: спокойное.

Головные боли имеющую лобно-височную локализацию,возникают при повышении АД(АД 140/80 чувствует себя хорошо) сопровождаются слабостью, головокружением.

Приливы крови, ощущение жара в течение суток не наблюдаются. Жалобы на изменение зрения, слуха. Вкус, обоняние не изменено.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Место рождения: г. Пермь. Среднее профессиональное образование (бухгалтер).

Трудовой анамнез: Работала бухгалтером. В данный момент является пенсионеркой.

Семейно-половой анамнез : Есть дочь, сын погиб. Характер питания: регулярный.

Вредные привычки : Не курит, спиртные напитки и наркотики не употребляет.

Перенесенные ранее заболевания : у пациентки имеется нефроптоз, хронический пиелонефрит. Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ - инфекции нет.

Наследственность : Мама умерла в возрасте 86 лет - кардиосклероз.

Аллергологический анамнез : Переносимость медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений хорошая. Аллергической сыпи, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при приёме лекарственных препаратов, после влияния вакцин, сыворотки не наблюдалось.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное обследование

Оценка общего состояния больного : удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного в постели: активное. Выражение лица: спокойное. Возраст больного по внешнему виду соответствует паспортным данным. Тип телосложения: нормостенический. Рост - 158 см, вес - 52 кг. ИМТ=22 масса/рост 2 . Запаха от тела больного и выдыхаемого воздуха - нет. Изменений формы головы, дрожания, покачивания головой нет. Осанка правильная, походка устойчивая.

Кожные покровы : физиологической окраски. Участков депигментации нет. Сыпи, язв, расчесов, пролежней, ксантом, липом, геморрагических высыпаний не наблюдаются. Имеется послеоперационные рубцы. Эластичность кожи умеренная. Кожа сухая.

Видимые слизистые оболочки

Слизистые оболочки глаз(коньюктивы), слизистая полости рта, губ физиологической окраски. Без высыпаний и эрозий. Язв не наблюдается.

Волосяной покров

Оволосение по женскому типу. Выпадение и поседение волос незначительное. Чрезмерного развития волос (гирсутизм) отсутствует.

Ногти

Ногти нормальной формы. Ломкости нет. Без исчерченности и цианоза.

Подкожная клетчатка

Степень развития подкожно-жирового слоя - чрезмерная. Распределена не равномерно - в основном в области живота. Толщина кожно-жировой сладки выше правой реберной дуги 1,5 см.

Отеков нет.

Лиматические узлы

Подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, над- и подключные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не увеличены и не прощупываются.

Мышцы

Степень развития мышц нормальная. Гипотрофии, атрофии, гипертрофии не выявлено. Мышечный тонус пониженный. Болезненности при ощупывании нет. Мышечная сила сохранена. Дрожания мышц и судорог не отмечено.

Кости

Кости скелета развиты пропорционально. Деформации костей, искривления нет. Утолщение концевых фаланг пальцев рук по типу "барабанных палочек" не наблюдается. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей нет. Болезненность при поколачивании позвоночника в шейном отделе.

Суставы

Форма суставов правильная. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними нет. Утренняя скованность, ограничение объема движения. Боли и затруднения при движения в суставах и позвоночнике нет. Позвоночник имеет правильную форму.Шейный и поясничный лордоз сохранен. Кифоз в грудном и крестцовом отделе сохранен.

Система дыхания

Верхние дыхательные пути дыхание через нос свободное с обоих сторон, выделений нет. Форма носа не изменена.

Осмотр

Форма грудной клетки нормостеническая.

Симметричность грудной клетки: наличие выбухания и западения - не наблюдаются. Одинаковая выраженность над- и подключичных ямок справа и слева. Положение ключиц и лопаток на одном уровне.

Тип дыхания - смешанный, с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный.

Частота дыхания - 20 в мин. Глубина дыхания - умеренной глубины. Наблюдается симметричность обеих половин в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности мышц, ребер, межреберных промежутков, в точках выхода межреберных нервов нет. Грудная клетка резистентная, легочная ткань эластична. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия лёгких.

При сравнительной перкуссии над правым и левым легким - ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница лёгких

Подвижность нижнего легочного края

Аускультация легких

Над всей поверхностью легких вслушивается везикулярное дыхание. Патологического бронхиального дыхания нет. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Выпячивания грудной клетки в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от передней подмышечной линии. Сердечный толчок не обнаруживается. Наличие пульсации во II межреберье справа, над рукояткой грудины, в яремной ямке; во II межреберье слева, по парастернальной линии в III - IV межреберьях слева не выявлено. Надчревной пульсации нет. Набухание и пульсация шейных вен, пульсация сонных артерий, "пляска каротид" не наблюдаются.

Пальпация в области сердца

Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой (ширина более 2 см), высокий, сильный, резистентный. Ощущение систолического и диастолического дрожания грудной клетки (симптома "кошачье мурлыканье") не наблюдается. Наблюдается гиперестезия кожи, болезненность при пальпации в области сердца.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости: правая - IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - V межреберье на 1 см кнутри от передней подмышечной линии; верхняя - по левой парастернальной линии III межреберье, нижний край III ребра. Поперечный размер сердца - 15-16 см.

Границы сосудистого пучка - располагается во II межреберье справа и слева по правому и левому краю от грудины соответственно; ширина - 4 см.

Граница сердечно-сосудистого контура

Талия сердца располагается в III межреберье относительно левой парастернальной линии, выражена, конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца

Тоны сердца. Ритм сердца - правильный, двухчленный. Звучность I тона на верхушке сердца ослаблена. Звучность II тона на аорте - усилена, акцент II тона на аорте. Наличие расщепления и раздвоения тонов не наблюдается.

Выслушивание шумов. Систолических и диастолических шумов нет. Наличие эстракардиальных шумов невыявленно.

Исследование сосудов

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, с частотой 64 уд/мин; полный, напряжение стенки артерий при надавливании - пульс средний, пульс по величине большой, форма пульса не изменена.

Система пищеварения

Осмотр полости рта

Язык розового цвета, влажный, сосочковый слой не атрофирован, в области корня покрыт белым налетом. Десны не воспалены, не кровоточат. Слизистая оболочка десен бледно-розового цвета. Имеются зубные протезы. Миндалины не увеличены.

Исследование живота

Осмотр живота

В положении лежа и стоя: форма правильная, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики желудка и кишечника нет; кожные покровы физиологической окраски, наличия расширенных подкожных венозных анастомозов нет. Грыж, рубцов нет.

Перкуссия живота

Асцита, симптома флюктуации, симптома локальной перкуторной болезненности в эпигастрии не наблюдаются.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота, грыж, опухолевидных образований нет.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сегмент кишки, диаметром 3 см, подвижный, безболезненный, с ровной, гладкой поверхностью, урчаний нет.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, диаметром 6 см, подвижная, безболезненная, с ровной гладкой поверхностью. Определяется легкое урчание.

Поперечно-ободочная пальпируется на 2 см ниже нижней границы желудка, диаметром 4 см, подвижная, безболезненная.

Нижняя граница желудка располагается пальпаторно и перкуторно на 2 см выше пупка в виде эластичной мягкой складки с ровной гладкой поверхностью, безболезненная. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Аускультация живота

Нижняя граница желудка аускультативно определяется на 2 см выше пупка. Перистальтика выслушивается над всей поверхностью живота.

Пальпация печени

Нижний край печени пальпируется на уровне края реберной дуги. Край печени закруглен, безболезненный, мягкий. Поверхность гладкая.

Ординаты печени по Курлову:

Первая (правая срединно-ключичная линия) - 11 см

Вторая (передняя срединная линия) - 9 см

Третья (по левому реберному краю) - 8 см

Осмотр, перкуссия и пальпация селезенки

Осмотр области селезенки: наличие выпячиваний в левом подреберье не наблюдается.

Селезенка в положении лежа на спине, по Сали не пальпируется.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность не определяется

Система мочеотделения

Осмотр поясничной области: контуры сглажены, выбуханий и гиперемии нет.

Пальпация почек: в положении лёжа на спине и стоя почка не прощупываются.(21.01.13 года проведена ренэктомия справа по поводу tumor в условиях ООД). По ходу мочеточников болевые точки не выявлены.

Перкуторно синдром сотрясения поясничной области отрицательный.

Пальпация и перкуссия надлобковой области - мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система

Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация щитовидной железы нормальная, её узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, безболезненна. Экзофтальм, глазные симптомы, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, повышенный блеск или тусклость глазных яблок не выявлены.

Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не выявлены. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту. Кожа умеренно сухая, без истончений, огрублений, гиперпигментаций, угрей.

Нервная система

Походка, координация движений не нарушены. Сухожильные, брюшные рефлексы сохранены. Парезов и параличей нет. Речь не нарушена. Нарушений чувствительной сферы не выявлено. Нарушений вегетативной нервной системы нет.

Психическое состояние

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранены. Больной контактен. Речь и мышление последовательны, логичны. Отмечается некоторое нарушение памяти на настоящие события. Уровень интеллекта умеренный. Настроение ровное, устойчивое. Внимание сохранено. Доминирующих и навязчивых идей, суицидных мыслей и намерений нет. Нарушений поведения, изменений характера, аффективных состояний нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

диагноз ишемический сердце стенокардия

Диагноз: ИБС. ПИКС(2013г.). Прогрессирующая стенакордия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Диагноз был поставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания и объективных исследований.

Жалобы: Боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки при повышении АД, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, купирует изокетом.

Также пациентку беспокоит учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/ 90 мм.рт.ст.

Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

Анамнез заболевания: ПИКС(2013г.). Уже в течении многих лет страдает ГБ. В ноябре 2013г. появились острые сжимающие загрудинные боли, как следствие физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией, боли купировала изокетом. В течение последних двух месяцев отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, продолжительнее по времени, боли купируются приемом изокета.

Объективное исследование:

Акцент 2 тона на аорте.

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторные исследования

ОАМ -оценка функционального состояния почек.

ОАМ и БХК - в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение, так как позволяют определить лишь наличие дислипидемии, обнаружить сопутствующие заболевания и ряд факторов риск(СД) , либо исключить другие причины болевого синдрома(воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).

2. Инструментальные исследования

ЭКГ - для оценки состояния миокарда и его проводящей системы

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца.

Эхокардиография в покое -- позволяет обнаружить или исключить другие расстройства (например, клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия) как причины возникновения симптомов, а также оценить функцию желудочков, размеры полостей сердца и т. д.

Коронарная ангиография - позволяет определить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий.

УЗИ - почек - для выявления патологии почек

Лабораторные методы исследования

Анализ крови общий от 06.02.14: : эритроциты- 4.7*10 /л (4,5-5.5*10 /л), Hb- 134 г/л (120-140 г/л), цветной показатель- 27.5 (27.0-31), лейкоциты- 5,8*10 /л (4.0-8.5*10 /л), эозинофилы- 2(1-5), палочкоядерные- 6 (1-6), сегментоядерные- 65 (45-70), лимфоциты- 30 (18-40), моноциты-3 (2-9), СОЭ- 8мм/час

Биохимический анализ крови от 06.02.14: : АСАТ- 14.7 ед/л (0-31), общий белок- 74.8 г/л (66-87), холестерин общ.-5.61 ммоль/л (3.2-5.7), альфа - ХС- 1.88, пребетаЛП- 0, 373, бетаЛП- 3,36, КА-1,98 глюкоза- 4.69 ммоль/л (3.3-5.5), ЛПВП-холестерин 1.88(1.16-1.68), триглицериды 0.810(0.15-1.71)

От 07.02.14 амилаза крови - 49, 02, АСТ - 20,5, МВ - 7,6 , АСТ-20,5е/л

Анализ мочи от 06.02.14: кол-во-100 мл, цвет- соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес-1020 (1010-1025), реакция кислая, белок- отр., лейкоциты- 2-3 в п/зр, эпителий плоский- в большом кол-ве

06.02.14 бактериологический анализ кала- патогенные м/о кишечной группы не обнаружены.

Проба Нечипоренко от 06.02.14 лейкоциты 21250 в 1 мл(до 4000), эритроциты 2500(до2000)

Инструментальные методы исследования

ЭКГ от 05.02.14:

ЭКГ от 06.02.14: Синусовая брадикардия с ЧСС 51, нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Увеличение обеих желудочков, нарушение процессов реполяризации в области верхушки и боковой стенок.

ЭКГ от 11.02.14:

1. В дневные часы средняя ЧСС =71 в мин, минимальная ЧСС=53 в мин, максимальная ЧСС=92 в мин

В ночные часы средняя ЧСС= 54 в мин, минимальная ЧСС=47 в мин, максимальная ЧСС=92 в мин.

Циркадный индекс=1, 32(N=1,24-1,44). Правильный циркадный индекс(на фоне медикаментозной терапии)

2.

Синусовый ритм

Синусовая брадикардия

Синусовая аритмия

Субъективно в активный период при физической нагрузке отмечается "сердцебиение"

3. Изменения сегмента ST-T

УЗИ почек от 11.02.14

Левая - 100*47, контуры ровные, паренхима нормальной величины, эхогенность обычная, синус не расширен, уплотнен, ЧЛС- не расширена, конкрементов нет, очаговых образований нет.

Заключение: Диффузные изменения почек. Правосторонний нефроптоз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Инфаркт миокарда 2. стабильная стенокардия напряжения 3. Анневризмы дуги

1. В данном случае нельзя поставить диагноз инфаркт миокарда так как для этого заболевания характерны длительный болевой приступ, на ЭКГ формирование патологического зубца Q, изменение ферментов сыворотки крови.

2. Нельзя поставить диагноз стабильной стенокардии напряжения в данном случае, так как отмечается ухудшение состояния в последние 2 месяца, функциональный класс увеличился до III, приступы стали чаще, продолжительнее по времени.

3. Нельзя поставить диагноз анневризма дуги аорты т. к. это заболевание проявляет себя многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены).

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология: атеросклароз коронарных артерий, коронароспазм; факторы риска: возраст (75 года), артериальная гипертензия.

ПАТОГЕНЕЗ

Возникновение стенокардии связано с кратковременной преходящей ишемией миокарда. Стенокардия один из вариантов болевого течения ИБС. В понятие ИБС, кроме стенокардии, входят еще инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз. Выделяют 2 фактора:

1) Потребность миокарда в кислороде;

2) Снабжение кислородом (или приток кислорода).

Между этими двумя факторами в норме существует динамическое равновесие. Потребность миокарда в кислороде зависит от:

а) ЧСС, напряжения стенки левого желудочка, т.е. от силы сердечных сокращений, контрактильности миокарда;

б) от уровня катехоламинов, особенно норадреналина.

Потребность миокарда в кислороде регулируется и обеспечивается коронарным кровоснабжением:

при снижении уровня кислорода в миокарде (снижение его концентрации или легкая гипоксия миокарда) от АМФ отщепляется фосфатная группа, в результате чего образуется аденозин. Аденозин является "местным" гормоном, он расширяет сосуды и увеличивает тем самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь.

В прекапилярах расположены особые рецепторы, которые возбуждаются при снижении уровня кислорода в крови коронарных артерий. Эффект - расширение венечных артерий.

ИБС и стенокардия возникает тогда, когда коронарный кровоток (то есть коронарные артерии в узком смысле) не может восполнить потребность миокарда в кислороде. Недостаточная доставка кислорода, несоответствие потребности миокарда в кислороде и возможностей его доставки и лежат в основе стенокардии. Причина нарушения коронарного кровотока, снижения его возможностей, в большинстве случаев связана с органическим поражением венечных артерий: чаще всего (92%) атеросклероз; реже васкулиты: ревматические, сифилитические, при коллагенозах (узелковый периартериит); иногда функциональные нарушения гемодинамики: артериальные пороки сердца, стенокардия при тиреотоксикозе; в редких случаях стенокардия возможна при ГБ.

ОБОСНОВАНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4.

Жалобы: повышенная утомляемость

Общая слабость

Анамнез заболевания: Уже в течение многих лет страдает ГБ. Так отмечает повышение АД максимально до 200/100мм.рт.ст, рабочее до АД140/90мм.рт.ст.

Объективное исследование: перкуссия седца - границы относительной тупости сердца левая - v межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

Талия сердца располагается в 3 межреберьет относительно левой парастернальной линии, выражена

Конфигурация сердца- аортальная

Аускультация сердца - акцент II тона на аорте

На основании лабораторных и инструментальных исследований:

Проба Нечипоренко от 06.02.14 лейкоциты 21250 в 1 мл(до 4000), эритроциты 2500(до2000) указывающая на хронический пиелонефрит.

УЗИ почек от 11.02.14

Правая-96*37, контуры ровные, паренхима нормальной величины, эхогенность обычная, синус не расширен, уплотнен, ЧЛС-не расширена, конкрементов нет, очаговых образований нет.

Заключение: Диффузные изменения почек. Правосторонний нефроптоз.

От 06.02.14 эходопплеркардиографическое исследование : Небольшое увеличение предсердий.

ЭКГ от 11.02.14:

Увеличение обеих желудочков.

ГБ IIIc т. отмечает повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст.

ГБ IIIc тадия

повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст, рабочее до АД 140/90 мм.рт.ст.

ХСН IIА(NYHA II ФК).

Хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

ЭКГ от 11.02.14:

Увеличение обеих желудочков.

Пол-женский

Возраст - 75 лет

Гиподинамия

ИБС. ПИКС(2013). Нестабильная стенокардия напряжения.

Хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

ХСН IIА(NYHA II ФК).

ЭКГ от 11.02.14:

Увеличение обеих желудочков.

Обоснование осложнения основного заболевания: ХСН IIА(NYHA II ФК).

ХСН(NYHA II ФК).

Жалобы: Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

Общая слабость

Повышенная утомляемость.

ХСН II А по Василенко-Стражеско поставлен на основании:

Жалоб : Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

Общая слабость

Повышенная утомляемость.

· Анамнез заболевания: длительная АГ, ИБС

Объективные данные:

Аускультация сердца - акцент II тона на аорте.

На основании инструментальных методов:

ЭКГ от 05.02.14:

Увеличение обеих желудочков.

От 06.02.14 эходопплеркардиографическое исследование : Изменения аорты небольшой аортальный стеноз. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 3 ст. Систолическая функция снижена.

От 11.02.14 По данным холтеровского мониторирования зарегистрированы:

Синусовая брадикардия

Синусовая аритмия

Обоснование окончательного диагноза:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Поставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного исследования, лабораторных и инструментальных методах исследования.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Биохимический анализ крови

Инструментальные методы исследования

ЭКГ от 05.02.14:

Синусовая брадикардия с ЧСС 59, нарушение желудочковой экстрасистолии. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Увеличение обеих желудочков, нарушение процессов реполяризации в области переднебоковой и задней стенок

ЭКГ от 11.02.14:

Ритм синусовый с ЧСС 60. Нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Увеличение обеих желудочков. Нарушение процессов реполяризации в области переднебоковой и задней стенок.

От 06.02.14 эходопплеркардиографическое исследование : Небольшое увеличение предсердий. Изменения аорты небольшой аортальный стеноз. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 3 ст. Систолическая функция снижена.

От 11.02.14 По данным холтеровского мониторирования зарегестрировано:

За время наблюдений найдены следующие виды ритма и его нарушения:

Синусовый ритм

Синусовая брадикардия

Синусовая аритмия

Частая изолированная политопная желудочковая экстрасистолия временами по типу бигеминии и тригеминии

Редкая парная политопная желудочковая экстрасистолия

Редкая изолированная политопная суправентрикулярная тахикардия с ЧСС=76-130 в мин

1. Изменения сегмента ST-T

По 1 каналу боковая стенка в течение всей записи: в дневные и ночные часы при ЧСС=47-99 в мин. Регистрируется горизонтальная депрессия ST от "-"1.0 до 1.8 мм.

ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ

До госпитальный этап не проводился, так как больная поступила в плановом порядке в отсутствии приступа.

1.Бета - адреноблокаторы применяется с целью урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда, оказывает антиангинальный эффект

Rp.: Tabl. Bisoprololi 0,02

2. Антиагреганты (антитромбоцитарные препарат)

Rp.: Tabl.Aspirini 0,15

D.S. По 1 таблетке 1 раза в день

Rp.:Tabl. Clopidogreli 0, 75

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.

3. Статины (для снижения общего холестерина и холестерина ЛПНП)

Rp.: Tabl.Lovastati 0, 02

D.S. По 1 таблетке 1 раза вечером.

4. Ингибиторы АПФ с целью снижения АД

Rp.: Tabl. Captoprili 0,25

D.S. По 1 таблетке два раза в день

5. Нитраты во время приступа стенокардии

Rp.: Aеrosoli Isoketi

D. S. Во время приступа стенокардии разбрызгать в полости рта.

Rp.: Tabl.Kardiceti 0, 02

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

ДНЕВНИК

10.02.14 Жалобы на общую слабость, периодические перебои в работе сердца, боли в области нижней трети грудной клетки, сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку и плечо.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 140/90 мм. рт. ст. Пульс 66 / мин. Отеков нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный. Лечение продолжает.

11.02.14 Больная жалуется на общую слабость, перебои в сердце ощущает периодически.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны ритмичные. АД = 130/80 мм. рт. ст. Пульс 72 / мин. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный. Лечение продолжает.

14.02.14 Отмечается улучшение состояния. Периодических перебоев в работе сердца нет. Сохранилась общая слабость. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны ритмичные. АД = 130/70 мм. рт. ст. Пульс 70 / мин. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез достаточный.

ЭПИКРИЗ

Больная Чикина Валентина Семеновна (75лет) находилась на стационарном лечении в инфарктном отделении с 04.02.2014 по 17.02.2014 ГКБ№2 с диагнозом:

Окончательный клинический диагноз : ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнение основного диагноза : ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие заболевания : Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Хронический пиелонефрит. Нефроптоз. Хронический панкреатит.

Больная была госпитализирована в плановом порядке со следующими жалобами: Боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки при повышении АД, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, купирует изокетом.

Учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/100 мм.рт.ст. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров). Из анамнеза известно, что с октября 2013 г больная перенесла инфаркт миокарда, после которого периодически возникали приступы стенокардии. Больной постоянно принимала кардикет, кардиомагнил, предуктал, перинева. Приступы купировала изокетом. Количество приступов начало нарастать по силе и продолжительности с декабря 2013 года. В течение последних двух месяцев приступы стали частыми и интенсивными, появилось ощущение перебоев в работе сердца. По поводу чего обратилась к врачу-терапевту, который направил для обследования и стационарного лечения в ГКБ№2 инфарктное отделение.

За время пребывания в клинике больной был осмотрен, и ему были проведены общие и лабораторно-инструментальные исследования. При объективном обследовании выявлены: Объективное исследование: перкуссия сердца - границы относительной тупости сердца левая - v межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии

Акцент 2 тона на аорте.

Из лабораторных данных

Биохимический анализ крови от 06.02.14: альфа - ХС- 1.88, пребетаЛП- 0, 373, бетаЛП- 3,36, ЛПВП-холестерин 1.88(1.16-1.68), триглицериды 0.810(0.15-1.71) - повышение ЛП указывает на атеросклеротическое поражение кровеносных сосудов, что является этиологическим фактором в развитии ИБС.

От 07.02.14 МВ - 7,6 - свидетельствует об отсутствии некроза миокарда.

Из инструментальных методов исследования

ЭКГ от 05.02.14:

Синусовая брадикардия с ЧСС 59, нарушение желудочковой экстрасистолии. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Увеличение обеих желудочков, нарушение процессов реполяризации в области переднебоковой и задней стенок

ЭКГ от 11.02.14:

Ритм синусовый с ЧСС 60. Нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Увеличение обеих желудочков. Нарушение процессов реполяризации в области переднебоковой и задней стенок.

От 06.02.14 эходопплеркардиографическое исследование : Небольшое увеличение предсердий. Изменения аорты небольшой аортальный стеноз. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 3 ст. Систолическая функция снижена.

От 11.02.14 По данным холтеровского мониторирования зарегестрировано:

За время наблюдений найдены следующие виды ритма и его нарушения:

Синусовый ритм

Синусовая брадикардия

Синусовая аритмия

Частая изолированная политопная желудочковая экстрасистолия временами по типу бигеминии и тригеминии

Редкая парная политопная желудочковая экстрасистолия

Редкая изолированная политопная суправентрикулярная тахикардия с ЧСС=76-130 в мин

2. Изменения сегмента ST-T

По 1 каналу боковая стенка в течение всей записи: в дневные и ночные часы при ЧСС=47-99 в мин. Регистрируется горизонтальная депрессия ST от "-"1.0 до 1.8 мм.

Совокупность жалоб, анамнеза и данных исследований позволили поставить диагноз.

Проводилось медикаментозное лечение: бисопролол 0,02. По 1 таблетке 1 раза в день

Аспирин 0,15. По 1 таблетке 1 раза в день. Клопедогрель 0,75.По 1 таблетке 1 раз в день. Ловастатин 0, 02.По 1 таблетке 1 раза вечером. Каптоприл 0,25. По 1 таблетке два раза в день. Аерозоль изокета Во время приступа стенокардии разбрызгать в полости рта. Кардикет0, 02.По 1 таблетке 2 раза в день.

На фоне лечения состояние больного немного улучшилось: приступы загрудинной боли возникают значительно реже (1-3 раза в неделю) они стали менее интенсивными, перебоев в работе сердца нет. Выписался с улучшением состояния.

1. Ограничить физические нагрузки

2. Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничение поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры и другие продукты с повышенным содержанием холестерина.

3. Кардиомагнил в дозе 0,75 1 раз вдень в течение 6 недель

4. Бисопролол 0,02 1 раз вдень

5. Ловастатин 0,02 однократно вечером при достижении целевых уровней ЛП

6. Периндоприл 0,04 1 раза в день

7. Изокет по тебованию

8. Кардикет 0,02 2 раза в день

9. Продолжать наблюдение у участкового терапевта

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения. План лечения заболевания.

история болезни , добавлен 30.09.2013


Причины развития ишемической болезни сердца. Постановление предварительного диагноза "Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз" на основании жалоб, анамнеза и клинических проявлений. Обследование пациента, назначение лечения.

история болезни , добавлен 23.01.2012


Обследование поступившего больного, жалобы и установление предварительного диагноза острая сердечная недостаточность. Установление клинического диагноза, анамнез развития ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии. Разработка плана лечения.

история болезни , добавлен 11.02.2015


История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

история болезни , добавлен 30.07.2014


Анамнез жизни и заболеваний больного. Исследование сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, дыхательной систем. Обоснование диагноза ишемической болезни сердца на основании лабораторных анализов. Патогенез симптомов и назначение лечения.

история болезни , добавлен 08.01.2011


На основании жалоб пациента, осмотра системы внутренних органов, данных лабораторных и инструментальных исследований постановка и обоснование клинического диагноза - стабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. Назначение лечения.

презентация , добавлен 07.12.2014


Классификация ишемической болезни сердца. Факторы риска развития ИБС. Стенокардия: клиника; дифференциальный диагноз. Купирование приступа стенокардии. Лечение в межприступный период. Лечебное питание при ИБС. Профилактика ишемической болезни сердца.

контрольная работа , добавлен 16.03.2011


Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.

история болезни , добавлен 29.12.2011


Особенности диагностирования ишемической болезни сердца. Осложнения и сопутствующие заболевания. Основные жалобы больного, анамнез заболевания. Объективное обследование, общий осмотр. Данные исследований, постановка клинического диагноза, его обоснование.

история болезни , добавлен 31.05.2012


Классификация ишемической болезни сердца. Препараты, применяемые для купирования острого приступа стенокардии. Клиническое течение стенокардии. Клиника приступа стенокардии, оценка тяжести состояния больных, определение прогноза и назначение лечения.

ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России»

Кафедра факультетской терапии с курсом

физиотерапии, клинической фармакологией

и традиционноймедициной

Зав. каф.: профессор Владимирский Е. В.

Преподаватель:Бабушкина Г. Д.

Клиническаяистория болезни

больного КлепцоваЛеонида Васильевича

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ:

Основное заболевание:Ишемическая болезнь сердца, нестабильная прогрессирующаястенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфарктмиокарда от 1992г.).

Сопутствующие заболевания:СД, тип II, средней тяжести,декомпенсированный. Диабетическая энцефалопатия IIст. Микро имакроангиопатия.

Куратор:студент 409 группы

лечебногофакультета, Попов Р. Л.

Время курациис 23.12.04 по 27.12.04.

Пермь 2005г.

Паспортнаячасть.

Ф.И.О. КлепцовЛеонид Васильевич

Возраст: 74 года, 1930 г. р.

Пол: мужской

Образование: среднее (сельско-прихотское)

Место работы: пенсионер

Профессия: бульдозерист

Дата поступления в клинику: 18.12.04.

Дата выписки: 27.12.04.

Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, нестабильнаяпрогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз. Нейропатия.Дисциркуляторная энцефалопатия.

Окончательный клинический диагноз:

Основнойдиагноз:Ишемическая болезнь сердца,

нестабильная стенокардия.Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1992г.).

Сопутствующие заболевания:СД, тип II,средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая макро и микроангиопатия.Диабетическая энцефалопатия IIст.

Осложнение основногозаболевания:ХСН IIст.

I.РАССПРОС (anamnesis)

Жалобы на момент поступления:на боли за грудиной, и вобласти сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной непомнит, какими), без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизодысердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующиеим. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением. За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступовболей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки.

II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. (anamnesismorbi)

Считает себя больным в течение недели (с какогоименно времени, больной не помнит). Появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера,сопровождавшиеся проливным потом, слабостью и беспокойством. При приступахпринимал нитроглицерин под язык. Перед приступом болей иногда отмечалпоявление пота, нарушение сознания,головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобныеприступы практически не беспокоили его. При начале этих приступов больнойвсегда садился, отдыхал. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной,сжимающего характера без иррадиации.После приема нитроглицерина несколькоуменьшились. В 1992 году перенес инфаркт миокарда «на ногах». При обследованиив поликлинике (когда именно, больной не помнит) обнаружены рубцовые измененияна передней стенке сердца. Больной принимает сахароснижающие – манинил-5 по 1таб. 2 раза в день. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратамикалия (аспаркам), антиаггрегантами (аспирин). Отмечает улучшение состояния, чтопроявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение иуменьшением физической нагрузки, головокружения и нарушения сознанияодновременно с приступами болей не отмечает.

III. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ, ИЛИРАССПРОС О ФУНКЦИОНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ (ANAMNESISCOMMUNIS; STATUSFUNCTIONALIS)

Общеесостояние.Самочувствие больного: выраженная слабость, пониженная работоспособность.Похудание или нарастание массы тела больной не отмечает. Повышения температурытела нет. Наблюдаются головокружения (больного кидает в стороны при ходьбе),мелькания мушек перед глазами не наблюдается, онемения частей тела нет. Имеетсянебольшой кожный зуд по всему телу (больной связывает с СД).

Дыхательнаясистема. Дыхание через нос: свободное. Выделений из носа нет. Насморк бывает нечасто. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса больной неотмечает. Болей в горле нет.

Кашлянет.

Мокротынет.

Кровохарканьянет.

Болейв грудной клетке на данный момент не отмечает.

Одышкинет.

Приступовудушья нет.

Сердечно-сосудистаясистема. Ощущение сердцебиений больнойне отмечает.

Болейво время осмотра не отмечает.

Одышкинет.

Ощущенияпульсации нет.

Имеютсяотеки на ногах, постоянные, нарастающие к вечеру. С количеством выпитой жидкости,физической нагрузкой больной не связывает.

Спазмапериферических сосудов не наблюдается.

Системаорганов пищеварения. Аппетит сохранен. Отвращения к пище нет. Насыщаемость нормальная.

Жажда:количество потребляемой жидкости за сутки около 3 литров. Небольшое ощущение сухостиво рту. Саливация в норме.

Вкусво рту обычный. Вкусовые ощущения в норме.

Жеваниеплохое из-за отсутствия многих зубов.

Глотание,прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное.

Отрыжкаобычно после еды, съеденной пищей.

Изжогинет.

Тошнотына время осмотра не отмечает.

Рвотынет.

Болейв животе нет.

Вздутиеживота больной не отмечает.

Стулрегулярный, один раз в день, самостоятельный.

Системамочеотделения. Болей в поясничной области нет.

Мочеиспускание3-4 раза в день, безболезненное. Поллакиурии нет, никтурии не отмечает. Дизурическихявлений нет.

Цветмочи мутноватый.

Опорно-двигательнаясистема. Болей в костях конечностей, суставах, позвоночнике, в плоских костяхне отмечает. Припухлостей суставов, покраснения кожи над ними нет. Повышенияместной температуры нет. Утреннюю скованность не отмечает. Объем движений безограничений. Болей в позвоночнике нет.

Болейв мышцах не отмечает. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон. Атрофии мышцнет.

Эндокриннаясистема. Нарушения роста и телосложения больной не отмечает. Ожирения нет.Истощения нет. Чрезмерной сухости кожи, ее огрубения, багровых линейных рубцов,пигментации не наблюдается. Небольшая потливость. Волосяной покров не нарушен,по мужскому типу.

Нервнаясистема. Сон нормальный. Бессонницы нет. Засыпает легко. Присутствует дневнойсон.

Настроениеспокойное. Больной не вспыльчив, не раздражителен. Присутствует небольшая апатия.Не очень общителен. Умение сосредоточиться снижено. Память резко снижена.Интеллект снижен. Не внимателен.

Головнуюболь не отмечает.

Приливыкрови к голове не отмечает.

Состояниеорганов чувств: зрение понижено уже в течении длительного времени (сколькоименно, больной не помнит), очками не пользуется. Слух снижен. Обоняниесохранено. Осязание сохранено. Вкус сохранен.

IV. АНАМНЕЗЖИЗНИ(ANAMNESIS VITAE)

Родился в 1930 году вКировской области, д. Чуманеево вторым ребенком в семье. Кроме него есть ещедве сестры. В школу пошел в 8 лет, вумственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 4классов школы работал в колхозе разнорабочим. Условия труда были тяжелые.Выходные дни не предоставлялись. С 21 года по 25 лет служил в рядах Советскойармии на дальнем востоке в танковых войсках. Затем учился в училище механизациив г. Яранске.

Вредные привычки: не курит,не пьет.

Перенесенных ранеезаболеваний больной плохо помнит. Венерические заболевания отрицает. Туберкулезотрицает. Болеет СД примерно десять лет.

Семейныйанамнез: вдовец. Имеет трех дочерей. Живет с дочерью в благоустроенной квартире.

Наследственность: Отец и мать умерли от старости. Сестры, пословам больного здоровы.

Аллергологическийанамнез: непереносимость лекарственныхсредств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Эпидемиологическийанамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекциизаболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было. Туберкулез, сифилис отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

I. Наружное обследование

Общий осмотр больного. Состояние больного среднейтяжести. Сознание ясное. Положение больного вынужденное (боится вставать, т.к.«бросает» в стороны). Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки по краюреберной дуги 2 см).

Кожные покровыобычной окраски, бледно-розовые. Тургор кожи сохранен, кожа влажная, эластичностьне снижена. Видимые слизистыебледно-розового цвета.

Волосяной покров. Развит хорошо. Типоволосения мужской. Ногти нормальной формы.

Видимые слизистыебледно- розовые. Высыпаний нет.

Отеки и пастозность. Отеки на ногах, плотной консистенции. Цвет кожибледный. Холодные на ощупь. Оставляют после надавливания ямку. Подкожнойэмфиземы нет.

Лимфатические узлы. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,подбородочных, задних и передних шейных, над- иподключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенныхлимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, над- иподключичные, подбородочные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные непальпируются.

Костно-мышечная система.Общее развитие мышечнойсистемы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей,болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации.Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа нормоцефалическая.Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены,сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

II. Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное, выделений из носанет. Перкуссия в области фронтальных и гайморовых придаточных пазухбезболезненна.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки правильная, обе половиныравномерно участвуют в дыхании. Выпячиваний, западений, деформаций нет. Дыханиеритмичное, грудного типа. Частота дыхания 14 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная над всейповерхностью, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностьюлегких. Резистентность в норме (не повышена). Окружность грудной клетки: приспокойном дыхании – 90 см, при глубоком дыхании – 96 см.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическаяперкуссия легких:

l.medioclavicularis

l.axillaris anterior

l.axillaris media

l.axillaris posterior

10 межреберье

10 межреберье

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Сравнительная перкуссия: Насимметричных участках правого и левого легких ясный легочной звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии звук одинаково проводится собеих сторон.

III. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в областисердца нет. Верхушечный толчок в Vмежреберье слева на 3смкнаружи от среднеключичной линии. Выпячиваний нет. Сердечный толчокотсутствует. Надчревной пульсации не наблюдается. «Пляски каротид» нет. СимптомАльфреда Мюссе отрицательный. Симптом «червячка» отрицательный.

Пульс на лучевых артериях. Пульс 82 удара в минуту,ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой илевой руке.

Пальпациясосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижнихконечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, атакже на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен.АД 140/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см кнаружи отсреднеключичной линии в пятом межреберье обычной силы. Симптома «кошачьегомурлыканья» нет.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости:

местонахождение

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalisслева

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье слева

Перкуторные границыабсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя по l. parasternalisна 4 ребре

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5

межреберье

Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-оммежреберье, не выходит за края грудины - 6 см.

Поперечник сердца - 18см.

Длинник сердца – 17 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца:тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точкахаускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолического шума нет.

Выслушивание сердечных тонов. Тоны двучленные, частота 82 в минуту (тахикардия).Нормалной силы. Акцента второго тона нет. Расщепления и раздвоения нет.

Выслушивание шумов.

Эндокардиальных шумов нет.

Экстракардиальных шумов нет.

При аускультации крупныхартерий шумов не выявлено. Пульспальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Артериальное давление наплечевых артериях 140/90 мм. рт. ст.

IV. Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухаяпереход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватымналетом. Десны розовые, не кровоточат,без воспалительных явлений. Миндалины занебные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Исследование живота. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка вакте дыхания не участвует. При поверхностнойпальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Перистальтикапри осмотре не видна. «Головы медузы» нет. Рубцов нет. Грыж нет.

Перкуссия живота:

Свободной жидкости (асцита)в брюшной полости не определяется. Симптомы флюктуации, «лягушачьего живота»,выпяченного пупка отрицательны. Симптом локальной перкуторной болезненности вэпигастрии, симптом Менделя отрицательны.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный.Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшнойстенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностныеопухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокойскользящей пальпации:

Сигмовиднаякишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенцияэластичная; неурчащая.

Слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная;неурчащая.

Поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в видецилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащие.

Большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенцияэластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Болезненности в точках Мак-Бурнея, Ланца, Абражанованет. Симптомы Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского отрицательны.

Печень и желчный пузырь:

Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову: 9,8,7 см. Желчный пузырьне прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикуссимптом отрицательный.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границыселезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.

Поджелудочная железа непрощупывается.

Аускультация: перистальтикакишечника обычная.

V. Система мочеотделения.

Мочеиспускание: 5 раз в сутки, безболезненно.Диурез-1,5 литра в сутки. Поясничная область безболезненна, почки и мочевойпузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

VI. Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна.Экзофтальма и тремора нет. Нарушения роста нет. Вторичные половые признакиразвиты по мужскому типу, соответствуют паспортному возрасту. Ожирения нет.

VII. Половая система.

Гинекомастии не выявлено.При пальпации мошонки, яички плотной консистенции. Аномалий развития нет.

VIII. Нервная система.

Больной неадекватен. Сознаниеясное, речь не внятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте,пространстве и времени. Сон хороший.Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Внимание нарушено,больной рассеян. Поведение спокойное. Сухожильные рефлексы без патологии.Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ишемическая болезнь сердца,нестабильная прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфарктмиокарда от 1992г.).

СД, тип II, средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическаяэнцефалопатия IIст.

Хроническаясердечная недостаточность IIст.

Наосновании жалоб больного: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера,купировались таблетками (больной не помнит, какими), без иррадиации, на перебоив работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудинойили предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.

Наосновании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от 1992г.; наосновании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширениеграниц сердца влево. Можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.

Наосновании жалоб больного: жалобы на повышенное чувство жажды, сухость во рту,частое мочеиспускание (до 5 раз в сутки). Больной принимает манинил-5 в течениимногих лет (сколько, не помнит). На основании данных объективного исследования:специфический запах от тела больного, можно поставить диагноз СД, тип II.

Наосновании данных анамнеза: больной страдает СД в течении многих лет. Наосновании объективных данных: Больной неадекватен. Сознание ясное, речь невнятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте, пространстве ивремени. Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Вниманиенарушено, больной рассеян, можно поставить диагноз диабетическая энцефалопатия IIст.Микро и макроангиопатия.

Наосновании объективных данных: Отеки наногах, плотной консистенции. Цвет кожи бледный. Холодные на ощупь. Оставляютпосле надавливания ямку. Можно поставить диагноз Хроническая сердечная недостаточность IIст.

Дифференциальныйдиагноз проводится между стенокардией и острым инфарктом миокарда. Для обоихсостояний характерны сжимающие боли за грудиной, не иррадиирующие или распространяющиесяпод левую лопатку, в левую руку, в нижнюю челюсть и т.д. Обычно сопровождаютсястрахом смерти. У пациента начало приступов связано с физической нагрузкой, болипродолжаются менее получаса. Ранние боли более слабые, небольшой продолжительности.Ангинозного статуса не было. Таким образом, на основании жалоб, анамнеза иобъективного обследования нельзя четко разграничить острый инфаркт миокарда иприступы стенокардии.

Больв области сердца возникает при многих состояниях, поэтому список заболеваний, скоторыми нужно дифференцировать ИБС, очень обширен: желудочно-пищеводный рефлюкс(проба Бернштейна - введение в пищевод раствора соляной кислоты, рентгенографияжелудка, пробное лечение антацидами), нарушение моторики пищевода (манометрия),язвенная болезнь (гастродуоденоскопия, пробное лечение H2-блокаторами),панкреатит (активность амилазы и липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ),болезни опорно-двигательного аппарата (пробное лечение НПВС), ТЭЛА(вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких), легочная гипертензия (ЭхоКГ,катетеризация сердца), пневмония (рентгенография грудной клетки), плеврит(рентгенография грудной клетки, пробное лечение НПВС); перикардит (ЭхоКГ,пробное лечение НПВС), пролапс митрального клапана (ЭхоКГ, пробное лечениебета-адреноблокаторами), психогенные боли (пробное лечение транквилизаторами,консультация психиатра), шейно-грудной радикулит (консультация невропатолога).

Методыдиагностики. Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность присредней априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с болью вгруди, напоминающей стенокардию, или 45-летних женщин с типичной стенокардией).При низкой априорной вероятности ИБС (например, у 30-летних женщин с нетипичнойдля стенокардии болью в груди) нагрузочные пробы дают слишком многоложноположительных результатов, что ограничивает их диагностическую ценность.При высокой априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с типичнойстенокардией) пробы с физической нагрузкой используют в большей степени дляоценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для диагностики ИБС.

Нагрузочныепробы

а.ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия). Эффективный и сравнительно недорогой методдля массовых обследований. Показания:

1)диагностика стенокардии напряжения;

2)оценка риска осложнений;

3)оценка эффективности лечения.

Еслинагрузка на тредмиле или велоэргометре невозможна (например, при парезах ног иартритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрию. Критериирезко положительной пробы (высокий риск осложнений) следующие.

1)Неспособность достичь уровня потребления кислорода і 6,5 метаболическогоэквивалента (метаболический эквивалент - это потребление кислорода в условияхосновного обмена, составляет около 3,5 мл/мин/кг).

2)Неспособность достичь ЧСС 120 мин–1.

3)Депрессия сегмента ST > 2 мм.

4)Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения нагрузки.

5)Депрессия сегмента ST в нескольких отведениях.

6)Систолическое АД при нагрузке почти не меняется или снижается.

7)Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q.

8)Возникновение желудочковой тахикардии.

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Планобследования больного.

1.

клинический анализ крови

2.

клинический анализ мочи

3.

биохимический анализ крови

4.

электрокардиография

5.

эхокардиография

6.

рентгенография грудной клетки

7. гликемический профиль

1. лабораторные исследования:

Клинический анализ крови от20.12.04

эритроциты 4.7 х 10 в 12степени на литр

количество лейкоцитов 8,9 х10 в 9 степени на литр

нейтрофилы

палочкоядерные 6

сегментоядерные 77

лимфоциты 14

моноциты 3

Анализ мочи 23.12.04.

Цвет сж мутный

реакция кислая

удельный вес 1014

белок 0.066 гл

лейкоциты 1-3 в поле зрения

эритроциты свежие 1-5 в полезрения

эпителий плоский 1-2 в полезрения

Биохимический анализ кровиот 22.12.04.

мочевина 6.5

общий белок 58,0

глюкоза 11,8

креатинин 0,07

холестерин общий 9,25

Триглицериды 1,35

билирубин 14.8

кальций 2,09

креатинин 96,2

Гликемический профиль от22,12,04

8.00 – 10,9 ммоль/л

13.00 – 9,5 ммоль/л

2. Инструментальные исследования.

Температура тела больного:

18.12.04 – 36,4ºС

19.12.04 – 36,4ºС

20.12.04 – 36,7ºС

21.12.04 – 36,2ºС

22.12.04 – 36,5ºС

23.12.04 – 36,3ºС

24.12.04 – 36,4ºС

25.12.04 – 36,4ºС

26.12.04 – 36,6ºС

27.12.04 – 36,6ºС

Рост – 165 см, вес 79,5 кг.АД – 140/90 мм. рт. ст.

Эхокардиография от 27.12.04.

Левый желудочек:

МЖПд 11 мм

Задняя стенкард. 11 мм

Левое предсердие: 4,5 см

Правый желудочек 3,5 см.Давление в ПЖ 30 мм. рт. ст.

Правое предсердие в норме.

Митральный клапан: движениестворок разнонаправленное, открытие створок 3,0 см, Vпик 0,33 м/с, степеньрегургитации I, Е/А 0,41, ВИР 0,10

Аортальный клапан:трехстворчатый, открытие створок 2,1 см, степень регургитации – нет

Трикуспидальный клапан:степень регургитации I.

Клапан легочной артерии:степень регургитации – I.

Легочная артерия:

диаметр 2,2 см

аорта 3,6 см

Заключение: Дилатация левогопредсердия и правого желудочка. Митральная регургитация Iст.Систолическая функция снижена. Акинезия межжелудочковой перегородки, переднейстенки в среднем отделе и верхушечном сегменте. Нарушение процессовреполяризации в левом желудочке.

Электрокардиография от24.12.04.

Заключение: синусовый ритм счастотой 75 в минуту. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Рубцовыеизменения в области перегородки переднебоковой области. Увеличение левогожелудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов.

По сравнению с 20.12.04 бездинамики.

Рентгенография груднойклетки от 18.12.04.

На обзорной рентгенограммелегких легочная ткань прозрачна. Корни расширены. Диафрагма и синусы в норме.Сердце расширено в поперечнике. Аорта кальцинирована.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Основное заболевание:Ишемическая болезнь сердца, нестабильнаяпрогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от1992г.).

Сопутствующие заболевания:СД, тип II,средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая энцефалопатия IIст. Микро и макроангиопатия.

Осложнениеосновного заболевания:ХСН IIст.

На основании жалоб больного: на боли за грудиной, ив области сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной непомнит, какими), без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизодысердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующиеим. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.

На основании лабораторногоисследования: в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина.Можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия.

На основании данныхинструментальных исследований:

ЭКГ от 24.12.04. заключение:синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Нарушение внутрипредсерднойпроводимости. Рубцовые изменения в области перегородки переднебоковой области.Увеличение левого желудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов.

Эхокардиография от 27.12.04.Заключение: Дилатация левого предсердия и правого желудочка. Митральнаярегургитация Iст. Систолическая функция сн

Этот реферат/история болезни позаимствован из коллекции медицинских рефератов и историй болезней сайта "МИР ЗДОРОВЬЯ" http:// www .herpes.ru/ . Мы проводим строгий отбор рефератов и примеров написаний историй болезней. Все работы сдавались в ведущих Вузах России на оценки "отлично" или "хорошо". В случае возникновения вопросов, комментариев или технических проблем, обращайтесь по адресу

mailto: [email protected]?Subject=Support

Владивостокский Государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой: проф. Татаркина Н. Д.

История болезни

Больной: .

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Проверила: асс. Борисенко Е. А.

Выполнила:

Владивосток

Паспортная часть.

Возраст: 61 год.

Образование: Среднее.

Место работы: Пенсионер.

Дата поступления в клинику: 27.09.99.

Жалобы.

Боли в сердце ноющего характера, купируются приемом нитроглицерина. Боли иррадиируют лопатку. Чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с декабря 1997 года, когда во время нахождения в БМСЧ рыбаков по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не помнит). В конце января 1997 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу. Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. С конца 1998 года по август 1999 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку больной всегда садился, отдыхал.

Повышение АД отмечает (до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 160/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1997 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали продолжительней. С данными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в кардиологическое отделение БМСЧ рыбаков.

Анамнез жизни.

Родился в 1938 году в городе Владивостоке, был единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1954 года по 1960 работал грузчиком в магазине, затем работал в морском пароходстве моряком. С 1980 по 1991 работал слесарем-сантехником в ЖЭУ №12.

Семейный анамнез: женат с 1963 года, имеет сына 22 лет.

Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Объективное обследование.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система .

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы.

Затылочные передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа.

Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Система органов дыхания .

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Сердечно-сосудистая система .

Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 160/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1,5 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, неритмичные. Выслушивается до 7 экстрасистол в минуту.Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов пищеварения .

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.