Компрессионно ишемическая невропатия большеберцового нерва. Оказание медицинской помощи

Нейропатия (неврит) большеберцового нерва – заболевание, которое развивается на фоне его травмы или сдавления. В результате нарушается иннервация мышц, нога частично теряет чувствительность и подвижность. Этиология и патогенез нейропатии весьма разнообразны. Тактика лечения определяется лечащим специалистом в зависимости от причины поражения большеберцового нерва.

Причины нейропатии

Неврит большеберцового нерва

Неврит большеберцового нерва вызывают:

• травмы голени, которые сопровождаются отеком и припухлостью тканей;
• травматическое повреждение большеберцовой кости различной степени тяжести;
• вывих и подвывих голеностопного сустава;
• глубокие раны кожи и мышц;
• любые травматические повреждения стопы;
• костная деформация стопы (вальгусная или варусная, плоскостопие);
• системные поражения суставов (артрит, артроз);
• новообразования, сдавление нерва опухолью;
• обменные нарушения (например, сахарный диабет);
• вредные привычки, особенно курение;
• длительная терапия нейротропными препаратами.

Нередко нейропатия большеберцового нерва спровоцирована чрезмерными спортивными нагрузками, особенно у профессиональных спортсменов.

Локализация нерва

Ультразвуковое исследование для выявления патологии

Большеберцовый нерв – прямое продолжение седалищного, берет свое начало от подколенной ямки. Между головками икроножной мышцы спускается до медиальной лодыжки: в точке между ней и ахилловым сухожилием можно найти точку его прохождения. Далее он ложится в таранный канал вместе с прочным и массивным сухожилием (удерживатель сгибателей пальцев) на выходе из нее делится на маленькие конечные ветви.

Таким образом большеберцовый нерв иннервирует одновременно несколько анатомических областей:

• Мышцы задней группы голени: трехглавая мышца, сгибатели всех пальцев стопы, подколенная, подошвенная, задняя большеберцовая.
• Задне-наружная поверхность нижней трети голени.
• , ткани пятки.

Конечные ветви отвечают за корректную работу мелких мышечных волокон стопы, кожу медиального края подошвы, полностью первый, второй, третий и половину четвертого пальца. Зная особенности расположения большеберцового нерва, можно по клинической картине и выпадению тех или иных функций определить место и степень повреждения.

Всегда необходимо обращать внимание на положение нерва в таранном канале, плотные стенки способствуют его компрессии.

Для этой патологии существует отдельное название - синдром тарзального канала.

Клиническая картина заболевания

Обследование у невропатолога для выявления места локализации пораженного нерва

Симптоматика заболевания во многом зависит от места поражения нерва. Для облегчения постановки диагноза выделяют несколько синдромов:

• При поражении на уровне подколенной ямки пациент не может согнуть пальцы стопы, повернуть ее внутрь, свести и развести пальцы. То есть выпадают все функции ниже места повреждения. При этом ослабевает подошвенный и ахилловый рефлекс.
  Если поражение большеберцового нерва носит системный характер, можно наблюдать атрофию или снижение тонуса мышц. Стопа при этом имеет типичный вид когтистой лапы. Если произошла травма нерва, то к нарушению чувствительности и подвижности присоединяются отек, острая болезненность тканей (каузалгический синдром), различные вегетативные нарушения.
• О синдроме тарзального канала можно говорить в том случае, если нервные волокна были повреждены под удерживателем сгибателей пальцев и стопы. Характер поражения преимущественно односторонний, а средний возраст пациентов с такой патологией - 40-60 лет.
  Синдром предплюсневого канала может быть спровоцирован длительными изнуряющими прогулками или бегом при неправильном положении стопы. Пациенты жалуются на жгучую боль в области икроножной мышцы и подошвенной части стопы. Эти ощущения становятся более выражены при малейших физических нагрузках, даже ходьбе. При прогрессировании состояния могут беспокоить в покое и даже во время сна. Без адекватного медицинского вмешательства появляется слабость в ноге, болезненность при пальпации или простом касании.
• Подошвенная межпальцевая невропатия, или синдром Мортона, нередко диагностируют у легкоатлетов и бегунов на длинные дистанции. Постоянная нагрузка на одну область может привести к болезненности, нарушению чувствительности внутреннего края стопы и первых трех пальцев. При надавливании на точку ладьевидной кости появляется резкая пекущая боль по ходу нерва.
• Невропатия пяточных ветвей проявляется болью в области пятки, нарушением или извращением чувствительности. В самом начале заболевания дискомфорт появляется только при ходьбе или прыжках на больную конечность. Пациент может ходить, стараясь не наступать на пятку.

Правильно и полноценно собранный анамнез может значительно упростить диагностику.

Диагностические методы

При неврите большеберцового нерва снижение чувствительности и болезненность наблюдается по задней поверхности голени и может распространяться проксимально. Самым ярким его проявлением считается «деформация» стопы в виде когтистой лапы.

Клиническое обследование

Клиническая диагностика

Невролог определяет место болезненности и парестезии. Двигательные расстройства могут быть обусловлены слабостью мышц, а не только нарушением иннервации.

Внимательная пальпация тканей по ходу нерва поможет выявить точку повреждения. Особое внимание необходимо уделить области подколенной ямки из-за глубокого расположения нервных волокон. Важно помнить, что опухолевые образования в разы повышают чувствительность тканей к раздражителям.

Стоит провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить патологии в вышележащих отделах и участках центральной нервной системы.

Электродиагностика большеберцового нерва

С помощью электродиагностики можно определить состояние нервной ткани. Именно этот инструментальный метод исследования считается решающим для постановки диагноза.

Если во время теста или электромиограммы выявлена активность других мышц, которые не иннервируются большеберцовым нервом, следует искать другое заболевание.

Если необходимо визуализировать поврежденную ткань, пациенту назначают МРТ. Магнитно-резонансная томография поможет выявить патологический процесс (даже опухолевые образования) не только нервной, но и окружающих тканей.

Принципы лечения нейропатии

Витамины для улучшения состояния нервной ткани

Невропатия большеберцового нерва может быть как следствием другого системного заболевания, так и результатом различных травм. Именно на этом и основаны принципы лечения патологии.

Если первопричиной стало фоновое заболевание, стоит корректировать именно его. Например, иногда помогает покупка коррекционной обуви или назначение новых сахарорегулирующих препаратов при диабете. Но в любом случае обязательно назначают витамины группы В, никотиновую кислоту, пентоксифиллин.

Они положительно влияют на состояние нервной ткани.

Если нейропатия вызвала сдавлением, эффективны блокады с анальгетиками в комбинации гидрокортизоном или дипроспаном. По определенным показаниям в схему лечения добавляют препараты, способствующие быстрой регенерации тканей, антиконвульсанты и антидепрессанты. Все это зависит от основного или сопутствующих заболеваний.

Физиотерапевтическими методами также не стоит пренебрегать.

Для местного уменьшения воспалительного процесса, быстрого восстановления поврежденных тканей используется ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью.

С помощью лечебного массажа и лечебной физкультуры можно быстро восстановить тонус и силу мышечной ткани.

Хирургические методы лечения показаны при сдавлении нерва опухолевым новообразованием, спайками в тех случаях, когда консервативная терапия не принесла желаемого результата.

Одна из мононевропатий нижних конечностей, сопровождающаяся синдромом свисающей стопы - невозможностью тыльного сгибания стопы и разгибания ее пальцев, а также сенсорными расстройствами кожи переднелатеральной области голени и тыла стопы. Диагноз выставляется на основании анамнеза, неврологического исследования, данных электромиографии или электронейрографии. Дополнительно проводится УЗИ нерва и исследование костно-суставного аппарата голени и стопы. Консервативное лечение осуществляется комбинацией медикаментозных, физиотерапевтических и ортопедических методов. При его несостоятельности показана операция (декомпрессия, шов нерва, транспозиция сухожилий и др.).

Общие сведения

Невропатия малоберцового нерва, или перонеальная невропатия, занимает особое положение среди периферических мононевропатий, к которым также относятся: невропатия большеберцового нерва , невропатия бедренного нерва , невропатия седалищного нерва и др. Поскольку малоберцовый нерв состоит из толстых нервных волокон, имеющих больший слой миелиновой оболочки, то он более подвержен поражению при нарушениях метаболизма и аноксии. Вероятно этот момент и обуславливает довольно широкую распространенность перонеальной невропатии. По некоторым данным невропатия малоберцового нерва отмечается у 60% пациентов отделений травматологии , перенесших операцию и проходящих лечение при помощи шин или гипсовых повязок . Только в 30% случаев невропатия у таких больных оказывается связана с первичным повреждением нерва.

Следует также отметить, что зачастую специалистам в области неврологии приходится сталкиваться с пациентами, имеющими определенный стаж существования перонеальной невропатии, включающий послеоперационный период или время иммобилизации. Это затрудняет лечение, увеличивает его срок и ухудшает результат, поскольку, чем раньше начата терапия, тем она эффективнее.

Анатомии малоберцового нерва

Малоберцовый нерв (n. peroneus) отходит от седалищного нерва на уровне нижней 1/3 бедра. Он состоит преимущественно из волокон LIV-LV и SI-SII спинальных нервов. После прохождения в подколенной ямке малоберцовый нерв выходит к головке одноименной кости, где его общий ствол делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокий малоберцовый нерв переходит в переднюю часть голени, спускается вниз, проходит на тыл стопы и разделяется на внутреннюю и наружную ветви. Он иннервирует мышцы, отвечающие за разгибание (тыльное сгибание) стопы и пальцев, пронацию (приподнимание наружного края) стопы.

Поверхностный малоберцовый нерв идет по переднелатеральной поверхности голени, где отдает двигательную ветвь малоберцовым мышцам, отвечающим за пронацию стопы с ее одновременным подошвенным сгибанием. В области медиальной 1/3 голени поверхностная ветвь n. peroneus переходит под кожу и разделяется на 2 тыльных кожных нерва - промежуточный и медиальный. Первый иннервирует кожу нижней 1/3 голени, тыльной поверхности стопы и III-IV, IV-V межпальцевых промежутков. Второй отвечает за чувствительность медиального края стопы, тыла I пальца и II-III межпальцевого промежутка.

Анатомически обусловленными участками наибольшей уязвимости малоберцового нерва являются: место его прохождения в районе головки малоберцовой кости и место выхода нерва на стопу.

Причины невропатии малоберцового нерва

Выделяют несколько групп триггеров, способных инициировать развитие перонеальной невропатии: травмы нерва ; компрессии нерва окружающими его костно-мышечными структурами; сосудистые нарушения, ведущие к ишемии нерва; инфекционные и токсические поражения. Невропатия малоберцового нерва травматического генеза возможна при ушибах колена и других травмах коленного сустава, переломе голени , изолированном переломе малоберцовой кости, вывихе , повреждении сухожилий или растяжении связок голеностопного сустава, ятрогенном повреждении нерва в ходе репозиции костей голени , операций на коленном суставе или голеностопе.

Компрессионная невропатия (т. н. туннельный синдром) n. peroneus наиболее часто развивается на уровне его прохождения у головки малоберцовой кости -верхний туннельный синдром. Может быть связана с профессиональной деятельностью, например у сборщиков ягод, паркетчиков др. людей, работа которых предполагает длительное нахождение «на корточках». Такая невропатия возможна после длительного сидения, положив ногу на ногу. При компрессии малоберцового нерва в месте его выхода на стопу развивается нижний туннельный синдром. Он может быть обусловлен ношением чрезмерно тесной обуви. Зачастую причиной малоберцовой невропатии компрессионного характера выступает сдавление нерва при иммобилизации. Кроме того, компрессия n. peroneus может иметь вторичный вертеброгенный характер, т. е. развиваться в связи с изменениями костно-мышечного аппарата и рефлекторными мышечно-тоническими нарушениями, обусловленными заболеваниями и искривлениями позвоночника (остеохондрозом , сколиозом , спондилоартрозом). Ятрогенная компрессионно-ишемическая невропатия малоберцового нерва возможна после его сдавления из-за неправильного положения ноги во время различных оперативных вмешательств.

К более редким причинам перонеальной невропатии принадлежат системные заболевания, сопровождающиеся пролиферацией соединительной ткани (деформирующий остеоартроз , склеродермия , подагра , ревматоидный артрит , полимиозит), метаболические нарушения (диспротеинемии, сахарный диабет), тяжелые инфекции, интоксикации (в т. ч. алкоголизм , наркомания), местные опухолевые процессы.

Симптомы невропатии малоберцового нерва

Клинические проявления малоберцовой невропатии определяются типом и топикой поражения. Острая травма нерва сопровождается резким практически одномоментным появлением симптомов его поражения. Хроническое травмирование, дисметаболические и компрессионно-ишемические расстройства характеризуются постепенным нарастанием клиники.

Поражение общего ствола малоберцового нерва проявляется расстройством разгибания стопы и ее пальцев. В результате стопа свисает вниз в позиции подошвенного сгибания и слегка ротирована кнутри. Из-за этого при ходьбе, перенося ногу вперед, пациент вынужден сильно сгибать ее в коленном суставе, чтобы не зацепить носком за пол. При опускании ноги на пол больной вначале становиться на пальцы, затем опирается на латеральный подошвенный край, а затем уже опускает пятку. Подобная походка напоминает петушиную или лошадиную и носит соответствующие названия. Затруднены или невозможны: приподнимание латерального края подошвы, стояние на пятках и ходьба на них. Двигательные нарушения сочетаются с сенсорными расстройствами, распространяющимися на передне-латеральную поверхность голени и тыл стопы. Возможны боли по наружной поверхности голени и стопы, нарастающие при приседаниях. Со временем возникает атрофия мышц передне-латеральной области голени, что хорошо заметно при сравнении со здоровой ногой.

Невропатия малоберцового нерва с поражением глубокой ветви проявляется менее выраженным свисанием стопы, уменьшенной силой разгибания стопы и пальцев, сенсорными расстройствами на тыле стопы и в 1-ом межпальцевом промежутке. Длительное течение невропатии сопровождается атрофией мелкой мускулатуры на тыле стопы, что проявляется западением межкостных промежутков.

Невропатия малоберцового нерва с поражением поверхностной ветви характеризуется нарушением сенсорного восприятия и болями на латеральной поверхности нижней части голени и медиальной области тыльной поверхности стопы. При осмотре обнаруживается ослабление пронации стопы. Разгибание пальцев и стопы сохранено.

Диагностика невропатии малоберцового нерва

Алгоритм диагностики перонеальной невропатии основан на сборе анамнестических данных, которые могут указать на генез заболевания, и проведении тщательного исследования моторной функции и сенсорной сферы периферических нервов пораженной конечности. Проводятся специальные функциональные тесты для оценки мышечной силы различных мышц голени и стопы. Анализ поверхностной чувствительности осуществляется при помощи специальной иголки. Дополнительно используется электромиография и электронейрография , позволяющие по скорости проведения потенциалов действия установить уровень поражения нерва. Последнее время для исследования структуры нервного ствола и расположенных рядом с ним структур применяется УЗИ нерва .

При травматической невропатии требуется консультация травматолога , по показаниям - УЗИ или

Вызвать неврит большеберцового нерва может механическое воздействие на него, постоянные травмы в этой области, а также трофические расстройства (нарушение процесса питания клеток). При неврите у больного нарушается двигательная функция конечности, ниже места повреждения отмечается уменьшение чувствительности, развивается отек и спазмы мышц голени, стопы.

Неврит представляет собой воспаление нервных волокон чаще неинфекционного происхождения.

Причины проблемы

Спровоцировать развитие неврита большеберцового нерва может воздействие на организм человека таких факторов:

• наличие хронического очага инфекции в организме;
• дегенеративные заболевания позвонков;
• недостаточное поступление в организм витаминов группы В;
• ослабленная иммунная защита;
• переохлаждение;
• вредные условия труда;
• расстройство трофики тканей;
• сахарный диабет;
• травма нервного ствола в анамнезе;
• аутоиммунные заболевания;
• сосудистая патология.

Вызвать неврит может расстройство трофики нервных тканей из-за механической компрессии самого окончания или сжатия сосудов, питающих это образование. Немаловажную роль в развитии болезни играют гормональные нарушения и повреждения собственных клеток организма в результате аутоагрессии. Дефицит витаминно-минеральных комплексов делает человека менее устойчивым к повреждающим факторам окружающей среды.

Симптомы патологии

Признаки болезни зависят от уровня поражения нервного ствола. При локализации повреждения в подколенной ямке наблюдается нарушение разгибания стопы и нормального движения пальцами. При ходьбе больной больше опирается на пятку, а в области голени хорошо заметна значительная атрофия мышц. Во время неврологического осмотра снижаются сухожильные рефлексы, а стопа становится похожей на когтистую лапу. Кроме этого, страдает чувствительность задней поверхности голени, тыла стопы и первых 3-х, а также половины 4-го пальца. Может наблюдаться также отек больной конечности, трофические и вегетативные нарушения.

Когда страдают пяточные ветви большеберцового нерва, то у пациента наблюдается боль в пятке, ее онемение и парестезии (нарушение чувствительности), а также проблемы трофики кожи этой области. При поражении общих пальцевых нервов развивается мортоновская метатарзальная невралгия (поражение подошвенного нерва). В результате развивается боль в районе свода стопы и 2-4-х пальцев, которая усиливается при движении. Кроме этого, больные с невропатией большеберцового нерва могут ощущать непроизвольные спазмы или судороги отдельных групп мышц, у них возникают симптомы трофических расстройств, отеки или ползание мурашек на ногах.

Диагностика неврита большеберцового нерва

Выявить неврит может врач невропатолог при внешнем осмотре пациента и в ходе расспроса об обстоятельствах возникновения неприятных ощущений. Для подтверждения диагноза рекомендуется провести магнитно-резонансную томографию больной конечности, а как дополнительный метод используют ультразвуковую диагностику. С ее помощью определяются участки нерва, которые затронуло воспаление или произошло травмирование в результате механического воздействия. Кроме этого, показано проведение электронейромиографии, позволяющей определить невропатию большеберцового нерва. При подозрении на наличие патологии костной системы, которая провоцирует травмы нервного ствола проводится рентгенографическое исследование в нескольких проекциях.

Лечение неврита

Терапия большеберцового нерва требует комплексного подхода и главным является устранение провоцирующего фактора. Для людей, занимающихся спортом и связанных с физическим трудом, важно ношение ортопедической и удобной обуви. А также проводится коррекция трофических нарушений и гормонального дисбаланса. При сильном болевом синдроме пациенту рекомендуется обезболивание. Проведение его выполняется в тяжелых случаях с помощью новокаиновой блокады с применением анальгетических препаратов, позже показаны внутримышечные инъекции нестероидными противовоспалительными средствами «Дикроберл» или «Ибупрофен» и использование мазей для наружного применения, которые включают в состав те же действующие вещества.

Боли и дискомфорт в области стоп могут стать сигналом того, что возникло нарушение нервной проводимости. Их последствием становится гипотрофия тканей голени. Так проявляется невропатия большеберцового нерва, опасная своими осложениями.

Что такое невропатия большеберцового нерва

Заболевание, при котором поражается нерв tibialis, приводящее к нарушению двигательных функций голени называется невропатией большеберцового нерва. При этом страдают функции мышц, которые отвечают за двигательную способность стоп и голеней, пальцев ног и голеностопного сустава.

Такое состояние вызывает дискомфорт и затрудняет ходьбу и выражается острыми болевыми ощущениями.

Невропатия большеберцового нерва относится к периферическим мононевропатиям. К этой группе относятся различные поражения нервов нижних конечностей. Такие патологии изучаются травматологами и неврологами, нередко сталкиваются с этим специалисты в области спортивной медицины.

Причины заболевания могут иметь разный характер. Независимо от генеза, помощь нужно оказывать без промедления, чтобы предотвратить более серьезные осложнения.

Причины развития болезни

Причины, вызывающие поражения tibialis могут быть разными.

Среди них наиболее частые:

• Травматический фактор. Переломы, травмы, растяжения, раны, разрывы сухожилий и вывихи могут повлечь за собой осложнения в виде невропатии путем нарушения целостности тканей или сдавливания.
• Травмы, полученные при занятиях спортом и специфическая деформация стопы (вальгусная), плоскостопие.
• Синдром длительного сдавливания.
• Тяжелые инфекционные заболевания и их осложнения.
• Отравления веществами, действующими на центральную нервную систему.
• Болезни суставов (коленного и голеностопного).
• Нарушения обменных процессов в организме, вызванные заболеваниями эндокринной системы и другими причинами.
• Опухоли нерва.
• Изменения васкуляризации нерва.
• Бесконтрольный прием препаратов и длительная терапия, побочными эффектами которой является неблагоприятное действие на нейроны.

Заболевание чаще всего происходит вследствие синдрома тарзального канала, обусловленного его фиброзными изменениями в посттравматическом периоде. Невропатия нередко вызывается нейродистрофическими нарушениями в мышцах и связках. В этом случае патология носит вертеброгенный характер.

Симптомы

Синдромы, характерные для невропатии большеберцового нерва, различны и зависят от локализации поражения. В случае если пациент не может встать на носки, согнуть стопу вниз и при этом выражено затруднение двигательной активности пальцев ног, то речь идет о локализации поражения на уровне подколенной ямки.

При этом походка больного выглядит так: он упирается на пятку и не способен перекатывать стопу на носок. При осмотре специалист отмечает атрофию икроножных мышц и стопы. В ахилловом сплетении снижен сухожильный рефлекс. В тех областях, где нарушена динамика и трофика пациент отмечает сильную боль при пальпации.

Особо остро болевые синдромы выражаются при травматическом генезе расстройства. Речь идет об извращенной повышенной чувствительности. Также отмечается на фоне травм образование отечности и нарушения кровообращения и питания, локализующиеся в предполагаемом месте повреждения нерва.

Если пациент жалуется на боль жгучего свойства в области подошвы, отдающую в область голени, вследствие продолжительной ходьбы или бега, врач ставит вопрос о присутствии синдрома тарзального канала. При этом болевые ощущения могут быть глубокими и имеют тенденцию к нарастанию как при ходьбе, так и в положении стоя.

При диагностическом осмотре наблюдается гипестезия краев стопы. Она внешне может быть уплощена, пальцы согнуты по типу птичьих когтей, свод стопы часто углублен. При этом двигательная активность голеностопа не выявляет недостатков.

Ахиллов рефлекс также не нарушен. Отмечается положительный симптом Тинеля в области внутренней лодыжки относительно ахиллова сухожилия.

Синдром тарзального канала создает условия для прогрессирования компрессионно-ишемического синдрома. Клиническая картина при этом: боли, парестезия, чувство онемения в пальцах ног и стопе. Эти симптомы, усиливающиеся при ходьбе, выражаются в перемежающейся хромоте. Нередко причиной такого состояния становится отек или гематома, полученные вследствие травмы.

На уровне подошвенного среднего (медиального) нерва заболевание встречается у профессиональных спортсменов-бегунов. Характерны болезненность и парезы внутренней части стопы. Перкуссия в ладьевидной области вызывает резкую боль жгучего характера в области большого пальца ноги.

Если нерв поражен на уровне пальцев, появляется характерная болезненность у свода стопы. Она проходит по основанию 2-4 пальцев до их кончиков. Такое состояние наиболее часто встречается у женщин, злоупотребляющих обувью на высоком каблуке, больных ожирением.

Проявляется заболевание с возрастом. Для этого состояния отмечается симптом Тинеля. Эта патология получила название «мортоновская метатарзальная невралгия».

Кальканодиния - поражение пяточных ветвей нерва. Такое поражение большеберцового нерва может возникнуть вследствие больших нагрузок на пятку, хождения без обуви долгое время, прыжки с высоты. Главным симптомов для определения данной патологии считается ходьба, при которой страдающий болезнью не встает на пятку.

Диагностика

Врач предложит больному осуществить некоторые действия для того, чтобы оценить функциональность мышц и состояние большеберцового нерва.

Для исследования проводятся такие действия:

• Из положения лежа на животе пациенту предлагается проделывать сгибательные движения в коленном суставе. При этом медицинский работник прикладывает противодействующую силу.
• Из положения лежа на спине предлагается выполнить сгибательные движения стоп, и поворот внутрь, при наличии сопротивления, созданного врачом.
• Сгибательные и разгибательные движения пальцев ног.
• Попытка хождения на носочках.
• Проверка рефлексов сухожилий (подошв и пятки).
• Врачом устанавливается локализация повреждения путем обследования чувствительности пораженных зон.
• Оценка деформации стопы, наличие изменения питания.
• Фиксируются трофические и секреторные изменения, выявляется характер болевых ощущений (крбс).

Для начала диагностики заболевания у больного собирают анамнез. Особое внимание уделяется наличию травм, повышенных нагрузок, заболеваний с нарушением обменных процессов, эндокринные патологии, ортопедические болезни.

Суммируя и анализируя полученную информацию, приступают к тщательному осмотру и выявлению места повреждения большеберцового нерва. Невролог выявляет триггерные точки и наличие симптома Тинеля. С помощью этих аспектов можно оценить уровень повреждения нерва.

В качестве дополнительного диагностического обследования пациенту можно рекомендовать следующие виды диагностики: электромиография и электронейрография. Для уточнения можно назначить пациенту прохождение ультразвукового исследования.

В случае затруднений в постановке диагноза можно провести рентгенологические исследования стоп, голеней, суставов. Иногда выявить компрессионный характер невропатии большеберцового нерва помогает блокада триггерных точек.

Лечение

Если в основу заболевания легли фоновые патологии, следует начинать терапию, направленную на устранение основных причин болезни. В таких случаях настоятельно рекомендуется пациентам ношение ортопедической обуви; терапия, направленная на нормализацию эндокринного баланса в организме; лечение артрозов.

Если выявлен компрессионный характер заболевания, хорошим эффектом станет проведение лечебных блокад. В качестве действующего средства применяют такие препараты, как триамцинолон, дипроспан, гидрокортизон с местным анальгетиком (лидокаин).

Для улучшения состояния нерва требуется в обязательном порядке проводить терапию, направленную на нормализацию кровоснабжения и метаболизма. Для этого назначают витамины группы В и никотиновую кислоту (витамин РР). Кроме того, внутривенно капельно подается пентоксифиллин. Положительный эффект наблюдается при назначении альфа-липоевой кислоты.

При выраженном болевом синдроме больному назначают антиконвульсанты и антидепрессанты. Если имеются показания, применяется в лечении средства, направленные на регенерацию раневых поверхностей, антихолинестеразные препараты и репаранты.

Для восстановления двигательных способностей и питания мышц назначаются комплексы массажа и лечебной физкультуры. Хорошим эффектом обладают и физиотерапевтические процедуры, такие как УВЧ, ультрафнофорез с гидрокортизоновой мазью, волновые и магнитные процедуры.

При наличии факторов, оказывающих давление на ствол большеберцового нерва, или в результате неэффективности консервативного лечения требуется хирургический способ лечения. Такие операции проводят нейрохирурги. В ходе оперативного вмешательства они удаляют опухоли нерва, осуществляют невролиз и проводят декомпрессию.

Последствия и осложнения

Прогноз и эффективность терапии невропатии большеберцового нерва зависит от того, в какой стадии болезни пациент обратился за помощью. Заболевание это довольно серьезное. Устранение причины, которая повлекла за собой невропатию, приводит к полному выздоровлению. Важно своевременно обратиться за помощью и не прибегать к самолечению, которое может нанести существенный вред и привести к необратимым изменениям.

Если время упущено, лечение становится трудной, а иногда и невыполнимой задачей. При своевременном обращении в медицинское учреждение прогноз положительный. Важно правильно выполнять все назначения врача.

Нельзя откладывать визит к врачу при первых симптомах болезни. Это может усугубить ситуацию и вызвать более серьезные проблемы и болезни.

Если игнорировать симптомы невропатии большеберцового нерва, то возникает риск обездвиживания сустава, что приводит к полной нетрудоспособности и инвалидности.

Профилактика

К профилактическим мерам невропатии большеберцового нерва следует отнести активную двигательную нагрузку, чередуемую с отдыхом, ношение качественной обуви на среднем каблуке, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек.

К важным аспектам в профилактике заболевания следует отметить контроль за массой тела и эндокринным балансом организма. Следует по возможности избегать травматического риска. Особенно важно это для спортсменов и людей преклонного возраста.

Поддержание здоровья и своевременное лечение внутренних болезней поможет избежать неприятных сюрпризов со стороны центральной нервной системы. Тем более что на ней лежит ответственность за такой важный момент – двигательную активность человека.

Поражение n. tibialis травматического, компрессионного, дисметаболического или воспалительного генеза, приводящее к нарушению функции мышц голени, отвечающих за подошвенное сгибание стопы, и мышц стопы, гипестезии задней поверхности голени, подошвы и пальцев стопы, возникновению болевого синдрома и вегетативно-трофических изменений в стопе. В диагностике патологии основным является анализ анамнестических данных и проведение неврологического осмотра, вспомогательными методами - ЭМГ, ЭНГ, УЗИ нерва, рентгенография и КТ стопы и голеностопа. Лечение возможно консервативное (противовоспалительная, нейрометаболическая, обезболивающая, вазоактивная терапия) и хирургическое (невролиз, декомпрессия, удаление опухоли нерва).

Общие сведения

Невропатия большеберцового нерва входит в группу так называемых периферических мононевропатий нижних конечностей, которая включает невропатию седалищного нерва , бедренную невропатию , невропатию малоберцового нерва , невропатию наружного кожного нерва бедра . Сходство клиники большеберцовой невропатии с симптомами травматических повреждений костно-мышечного аппарата голени и стопы, а также травматическая этиология большинства случаев заболевания делает его предметом изучения и совместного ведения специалистов в области неврологии и травматологии . Связь заболевания со спортивными перегрузками и повторными травмами определяет актуальность проблемы и для спортивных врачей.

Анатомия большеберцового нерва

Большеберцовый нерв (n. tibialis) представляет собой продолжение седалищного нерва. Начинаясь вверху подколенной ямки, нерв проходит ее сверху вниз медиально. Затем, проследовав между головками икроножной мышцы, нерв ложиться между длинным сгибателем первого пальца и длинным сгибателем пальцев. Так он доходит до медиальной лодыжки. Примерно посредине между лодыжкой и ахилловым сухожилием можно прощупать точку прохождения большеберцового нерва. Далее нерв входит в тарзальный канал, где он вместе с задней большеберцовой артерией фиксирован мощной связкой - удерживателем сгибателей. По выходе из канала n. tibialis делиться на конечные ветви.

В подколенной ямке и далее большеберцовый нерв отдает двигательные ветви к трехглавой мышце, сгибателю большого пальца и сгибателю пальцев, подколенной, задней большеберцовой и подошвенной мышцам; сенсорный внутренний кожный нерв голени, который совместно с малоберцовым нервом иннервирует голеностопный сустав, задне-латеральную поверхность нижней 1/3 голени, латеральный край стопы и пятку. Конечные ветви n. tibialis - медиальный и латеральный подошвенные нервы - иннервируют мелкие мышцы стопы, кожу внутреннего края подошвы, первых 3,5 пальцев и тыльной поверхности остальных 1,5 пальцев. Иннервируемые большеберцовым нервом мышцы обеспечивают сгибание голени и стопы, приподнимание внутреннего края стопы (т. е. внутреннюю ротацию), сгибание, сведение и разведение пальцев стопы, разгибание их дистальных фаланг.

Причины невропатии большеберцового нерва

Бедренная невропатия возможна как следствие травмирования нерва при переломах голени , изолированном переломе большеберцовой кости , вывихе голеностопного сустава , ранениях, повреждении сухожилий и растяжении связок стопы. Этиологическим фактором также могут служить повторные спортивные травмы стопы, деформации стопы (плоскостопие , вальгусная деформация), длительное неудобное положение голени или стопы со сдавлением n. tibialis (часто у страдающих алкоголизмом), заболевания коленного или голеностопного сустава (ревматоидный артрит , деформирующий остеоартроз , подагра), опухоли нерва, нарушения обмена (при сахарном диабете , амилоидозе , гипотиреозе , диспротеинемии), расстройства васкуляризации нерва (например, при васкулитах).

Наиболее часто невропатия большеберцового нерва связана с его сдавлением в тарзальном канале (т. н. синдром тарзального канала). Компрессия нерва на этом уровне может происходить при фиброзных изменениях канала в посттравматическом периоде, тендовагинитах , гематомах, костных экзостозах или опухолях в области канала, а также при нейродистрофических нарушениях в связочно-мышечном аппарате сустава вертеброгенного генеза.

Симптомы невропатии большеберцового нерва

В зависимости от топики поражения n. tibialis в клинической картине его невропатии выделяют несколько синдромов.

Большеберцовая невропатия на уровне подколенной ямки проявляется расстройством сгибания стопы вниз и нарушением движений в пальцах стопы. Пациент не может стать на носки. Типична ходьба с упором на пятку, без перекатывания стопы на носок. Наблюдается атрофия задней группы мышц на голени и мышц на стопе. В результате атрофии мышц на стопе она становится похожа на когтистую лапу. Отмечается снижение сухожильного рефлекса с ахилла. Сенсорные расстройства включают нарушения тактильной и болевой чувствительности на всей голени сзади и по наружному краю ее нижней 1/3, на подошве, тотально (на тыльной и подошвенной поверхности) на коже первых 3,5 пальцев и на тыле остальных 1,5 пальцев. Невропатия большеберцового нерва травматического генеза отличается выраженным каузалгическим синдромом с гиперпатией (извращенной повышенной чувствительностью), отеком, трофическими изменениями и вегетативными нарушениями.

Синдром тарзального канала в некоторых случаях провоцируется долгой ходьбой или бегом. Характеризуется жгучими болями в подошве, зачастую иррадиирующими в икроножную мышцу. Пациенты описывают болевые ощущения как глубокие, отмечают нарастание их интенсивности в положении стоя и при ходьбе. Отмечается гипестезия как внутреннего, так и наружного края стопы, некоторое уплощение стопы и небольшая «когтистость» пальцев. Двигательная функция голеностопного сустава сохранена в полном объеме, ахиллов рефлекс не нарушен. Перкуссия нерва в точке между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием болезненна, дает положительным симптом Тинеля.

Невропатия на уровне медиального подошвенного нерва типична для бегунов на длинные дистанции и марафонцев. Манифестирует болями и парестезиями на внутреннем крае подошвы и в первых 2-3-х пальцах стопы. Патогномоничным является наличие в области ладьевидной кости точки, перкуссия которой приводит к появлению в большом пальце жгучих болевых ощущений.

Поражение n. tibialis на уровне общих пальцевых нервов носит название "мортоновская метатарзальная невралгия". Характерно для женщин в возрасте, страдающих ожирением и много ходящих на каблуках. Типична боль, начинающаяся у свода стопы и идущая через основания 2-4 пальцев до их кончиков. Ходьба, стояние и бег усиливают болевой синдром. Осмотр выявляет триггерные точки между 2-3 и/или 3-4 метатарзальными костями, симптом Тинеля.

Кальканодиния - невропатия пяточных ветвей большеберцового нерва. Может быть спровоцирована прыжком на пятки с высоты, длительной ходьбой босиком или в обуви с тонкой подошвой. Проявляется болями в пятке, ее онемением, парестезиями, гиперпатией. При выраженной интенсивности указанных симптомов пациент ходит, не наступая на пятку.

Диагностика невропатии большеберцового нерва

Немаловажное диагностическое значение имеет сбор анамнеза. Установление факта травмы или перегрузки, наличия патологии суставов, обменных и эндокринных расстройств, ортопедических заболеваний и т. п. помогает определить характер повреждения большеберцового нерва. Проводимое неврологом тщательное исследование силы различных мышечных групп голени и стопы, чувствительной сферы этой области; выявление триггерных точек и симптома Тинеля позволяет диагностировать уровень поражения.

Вспомогательное значение имеют электромиография и лечебные блокады с триамцинолоном, дипроспаном или гидрокортизоном в комбинации с местными анестетиками (лидокаином). Обязательным является включение в лист назначений препаратов для улучшения метаболизма и кровоснабжения большеберцового нерва. К ним относятся инъекции вит В1, вит В12, вит В6, никотиновой кислоты, капельное введение пентоксифиллина, прием альфа-липоевой кислоты.

По показаниям в терапию могут быть включены репаранты (актовегин, солкоксерил), антихолинестеразные средства (неостигмин, ипидакрин). При интенсивном болевом синдроме и гиперпатии рекомендован прием антиконвульсантов (карбомазепина, прегабалина) и антидепрессантов (амитриптиллина). Из физиотерапевтических способов наиболее эффективны ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью, ударно-волновая терапия , магнитотерапия , электрофорез с гиалуронидазой, УВЧ . Для восстановления мышц, атрофирующихся в результате невропатии n. tibialis, требуется массаж и ЛФК .

Хирургическое лечение необходимо для удаления образований, сдавливающих ствол большеберцового нерва, а также при безрезультатности консервативной терапии. Вмешательство осуществляется нейрохирургом . В ходе операции возможно проведение декомпрессии , удаление опухоли нерва , освобождение нерва от спаек, осуществление невролиза .