Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к развитию коронарной недостаточности. Характерной чертой коронаросклероза является наличие стенотического сужения в проксимальном отделе магистральных коронарных артерий н их крупных ветвей. Вследствие препятствия уменьшается приток крови к миокарду в зоне распространения пораженной артерии и наступает ишемия миокарда. В результате возникает несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и возможностью его доставки к сердцу.
Клинически
это несоответствие проявляется стенокардитическим симптомокомплексом, характерным признаком которого служит болевой синдром. Боли возникают при физической нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя) и локализуются за грудиной или в области сердца. Клинические проявления коронарной недостаточности весьма разнообразны и в основном зависят от тяжести и характера распространения коронаросклероза и степени сужения коронарных артерий. В настоящее время наряду с консервативной терапией ишемической болезни сердца, подробно описанной в курсе внутренних болезней, широко применяются и хирургические методы лечения этого заболевания.
Для реваскуляризации миокарда предложены непрямые и прямые операции.
Среди непрямых вмешательств долгое время была распространена операция Вайнберга: имплантация внутренней грудной артерии в миокард в области распространения пораженной коронарной артерии. Вследствие особенностей строения миокарда между имплантированной и коронарной артериями развивается сеть коллатералей, по которым осуществляется приток крови в бассейн стенозированной коронарной артерии, и таким образом уменьшается ишемия миокарда. В последние голы эта операция была оставлена из-за травм этичности и сравнительно малой эффективности.
В настоящее время наибольшее распространение получила операция аортокоронарного шунтирования : соединение пораженной коронарной артерии ниже места сужения с восходящей аортой с помощью сосудистого трансплантата. При этом происходит немедленное восстановление коронарного кровообращения в зоне ишемии миокарда, в значительной мере исчезают симптомы стенокардии, предупреждается развитие инфаркта миокарда, во многих случаях восстанавливается и трудоспособность больных. Показанием к операции аортокоронарного шунтирования является тяжелый стенокардический синдром, обусловленный изолированным стенозирующим атеросклеротическим поражением одной или нескольких магистральных коронарных артерий при сужении просвета сосуда па 70% и более.
Наибольший эффект эта операция дает у больных с сохраненным и жизнеспособным миокардом. Особое место в отборе больных для операции занимают селективная коронарография и вентрикулография. С помощью этих методов изучают анатомию коронарного кровообращения, степень распространения коронаросклероза, характер поражения коронарных артерий, зону поражения сердечной мышцы, определяют пути и механизмы компенсации нарушения коронарного кровообращения.
Операцию аортокоронарного шунтирования выполняют из срединной продольной стернотомии в условиях экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии с активным дренированием полости левого желудочка. Шунтированию могут подлежать правая коронарная, передняя межжелудочковая, левая огибающая артерии, а также их наиболее крупные ветви. Одновременно шунтируют до четырех коронарных артерий. При сочетании коронарной недостаточности с аневризмой сердца, дефектом межжелудочковой перегородки или поражением клапанного аппарата сердца выполняют одномоментную операцию шунтирования коронарной артерии и коррекцию внутрисердечной патологии.
В качестве сосудистого трансплантата в большинстве случаев используют сегменты большой подкожной вены бедра. Наряду с ними для шунтирования могут быть использованы внутренние грудные артерии. Первые успешные операции создания маммаровенечного анастомоза в нашей стране были выполнены в 1964 г. В. И. Колесовым. Кроме того, сосудистым трансплантатом могут служить сегменты глубокой артерии бедра или лучевая артерия.
Адекватность восстановления кровообращения в пораженной коронарной артерии зависит от величины кровотока по шунту. Средний объем кровотока по шунуту составляет 65 мл/мин. Восстановление кровообращения в ишемизированном миокарде значительно улучшает сократительную его способность: снижается конечное диастолическое давление в левом желудочке, уменьшается диастолический объем левого желудочка, увеличивается фракция выброса. После операции у больных полностью исчезают или значительно уменьшаются симптомы стенокардии, возрастает толерантность к физической нагрузке, больные возвращаются к труду.
Хирургическое лечение острой коронарной недостаточности (инфаркта миокарда) направлено прежде всего на скорейшее восстановление кровотока в закупоренной коронарной артерии с помощью операции аортокоронарного шунтирования. Наиболее эффективна операция, выполненная в первые 4-6 ч после начала развития инфаркта. В случаях, когда острый инфаркт миокарда сопровождается кардиогенным шоком, может быть осуществлено вспомогательное кровообращение с помощью контрпульсатора. Применение вспомогательного кровообращения позволяет выполнить диагностическую селективную коронарографию и определить возможность хирургического вмешательства, а также провести подготовку к операции и саму операцию с меньшей степенью риска.
За последние 10 лет хирургия ишемической болезни сердца (ИБС) претерпела серьезные качественные и количественные изменения. На фоне значительных успехов медикаментозного лечения ИБС и ее осложнений хирургические методы не только не утратили своего значения, но стали еще шире использоваться в повседневной клинической практике.История хирургии ИБС насчитывает около 100 лет. Она начиналась с операций на симпатической нервной системе и различных видов непрямой реваскуляризации миокарда. Во второй половине XX столетия начался период разработки операций прямой реваскуляризации миокарда. Приоритет в создании таких методов принадлежит В.Демихову, который в 1952 году предложил анастомозировать внутреннюю грудную артерию с коронарными артериями сердца. А в 1964 году В.Колесов впервые в мировой практике успешно выполнил маммарокоронарный анастомоз на работающем сердце, положив тем самым начало миниинвазивной хирургии коронарных артерий. В 1969 году Р.Фаволоро предложил новое направление - операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ).
После широкого внедрения в клиническую практику коронарографии, позволяющей провести точную диагностику поражений коронарных артерий, методы прямой реваскуляризации миокарда стали развиваться необычайно широко. В некоторых странах число операций прямой реваскуляризации миокарда достигает более 600 на 1 млн населения. Всемирная организация здравоохранения установила, что потребность в таких операциях с учетом частоты смертности от ИБС должна составлять не менее 400 на 1 млн населения в год.
Сегодня уже нет необходимости доказывать эффективность хирургического лечения ИБС методами прямой реваскуляризации миокарда. В настоящее время операции сопровождаются низкой смертностью (0,8-3,5 проц.), приводят к улучшению качества жизни, предотвращают возникновение инфаркта миокарда (ИМ), увеличивают продолжительность жизни у многих тяжелых больных.
Важнейшим разделом хирургии ИБС является метод эндоваскулярного (рентгенохирургического) лечения больных со стенозирующим процессом коронарных артерий.
В 1977 году Грюнтциг предложил баллонный катетер, который путем прокола общей бедренной артерии вводится в коронарное русло и при раздувании расширяет просвет суженных участков коронарных артерий. Этот метод, названный транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛБА), быстро получил широкое распространение при лечении хронической ИБС, нестабильной стенокардии, острого нарушения коронарного кровообращения. Кроме того, он широко применяется при заболеваниях магистральных артерий, аорты и ее ветвей. За последние годы процедура ТЛБА дополняется введением в область расширенной артерии стента - каркаса, удерживающего просвет артерии в расширенном состоянии.
Методы эндоваскулярного лечения и хирургия ИБС не конкурируют, а дополняют друг друга. Число ангиопластик с использованием стента в экономически развитых странах неуклонно растет. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Прогресс в разработке новых методов хирургического лечения ИБС постоянно приводит к развитию новых направлений и технологий.
Мультифокальный атеросклероз
В этом направлении применяются одно- и многоэтапные операции. Например, перед операцией прямой реваскуляризации миокарда можно сделать баллонную дилатацию пораженной магистральной артерии, а затем выполнить АКШ.
Число больных с мультифокальным атеросклерозом огромно. В каждом конкретном случае современные средства диагностики позволяют выявить артериальный бассейн, сужение в котором наиболее опасно для жизни больного. Кардиологи и хирурги должны определить последовательность выполнения оперативного вмешательства на каждом из бассейнов.
Несомненно, наиболее важным разделом проблемы мультифокального атеросклероза является сочетание ИБС с сужением артерий, питающих головной мозг.
Ишемический инсульт (ИИ) занимает второе место как причина смертности во многих странах мира. Вместе ИМ и ИИ обусловливают около 50 проц. всех смертей в мире. Таким образом, больные, имеющие поражение как коронарных, так и брахиоцефальных артерий (БЦА), имеют двойной повышенный риск смерти - от ИМ и от ИИ.
По нашим данным частота гемодинамически значимых поражений БЦА среди больных ИБС составляет около 16 проц. Мы провели исследование более 3000 больных ИБС с помощью неинвазивного скрининга. Наряду с неврологическим исследованием и аускультацией БЦА программа включает в себя ультразвуковую допплерографию как основной неинвазивный метод исследования поражений БЦА. Важно отметить, что скрининг позволил выявить большую частоту поражения БЦА у бессимптомных групп больных.
При выявлении гемодинамически значимых стенозов БЦА у этих больных, включая и бессимптомную группу, основную роль в диагностике наряду с коронарографией играет ангиографическое исследование БЦА. В итоге проведенного исследования мы установили, что на первом месте стоит поражение внутренней сонной артерии (ВСА) - 73,4 проц. Довольно значительную группу составляют больные ИБС с интраторакальным поражением БЦА (9,9 проц.).
Поражение ствола левой коронарной артерии (СЛКА) или множественное поражение коронарных артерий при тяжелом и нестабильном течении ИБС в сочетании с поражением БЦА обусловливает необходимость проведения одномоментной операции. Для этого имеются следующие критерии: единый доступ (стернотомия), из которого можно выполнить как реконструкцию БЦА, так и шунтирование коронарных артерий. Мы впервые применили такой подход, поскольку он дает возможность избежать грозных осложнений - ИМ и ИИ.
При поражении ВСА у больных ИБС с тяжелой стенокардией и множественным поражением коронарного русла и/или поражением СЛКА сначала мы выполняем реконструкцию ВСА, чтобы избежать развития инсульта, а затем реваскуляризацию миокарда. Для защиты головного мозга мы разработали методику гипотермической перфузии в комплексе с другими медикаментозными методами. Гипотермическая перфузия с охлаждением больного до 30 С является защитой не только для головного мозга, но и миокарда. Во время проведения одномоментной операции необходим тщательный контроль за кровообращением головного мозга и миокарда. Применение этой тактики дало хорошие результаты для предупреждения развития инсульта.
Другой подход заключатся в разделении реконструктивных операций на коронарных артериях и БЦА на два этапа. Выбор первого этапа зависит от тяжести поражения коронарного и каротидного бассейнов. При грубом сужении каротидной артерии и умеренном поражении коронарного русла первым этапом выполняют реконструкцию каротидных артерий, а затем через некоторое время - реваскуляризацию миокарда. Такой подход к выбору показаний открывает большие перспективы в лечении этой тяжелой группы больных.
Миниинвазивная хирургия ибс
Это новый раздел коронарной хирургии. В его основе - выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения (ИК) и использование минимального доступа.
Ограниченная, длиной до 5 см, торакотомия или частичная стернотомия выполняется для того, чтобы сохранить стабильность грудины. Как во многих клиниках мира, так и в нашем центре этот метод используется на протяжении трех последних лет. Внедрил этот метод в практику работы НЦССХ академик РАМН Л.Бокерия. Операция имеет несомненные преимущества в связи с небольшой травматичностью и использованием минимальных доступов. На 2-3-й день пациенты уходят из клиники, пробыв в отделении реанимации менее суток. Больного экстубируют в первые часы после операции. Показания для этого вида хирургического лечения пока довольно ограничены: в ведущих клиниках мира метод используют в 10-20 проц. всех операций по поводу ИБС. Как правило, в качестве артериального трансплантата используется внутренняя грудная артерия (ВГА), главным образом для шунтирования передней нисходящей артерии. Для проведения операций и более четкого выполнения анастомоза на работающем сердце необходима стабилизация миокарда.
Эти операции показаны у пожилых, ослабленных пациентов, которым нельзя применять ИК, в силу наличия заболевания почек или других паренхиматозных органов. Миниинвазивная операция может быть выполнена на правой коронарной артерии или двух ветвях левой коронарной артерии из левого или правого доступа. После более чем 50 операций выполненных в нашем центре по миниинвазивной методике, не было осложнений и летальных исходов. Немаловажным является и экономический фактор, поскольку отсутствует необходимость применения оксигенатора.
К числу других методов миниинвазивной хирургии относятся операции с применением робототехники. Недавно в нашем центре с помощью специалистов из США было проведено 4 операции реваскуляризации миокарда. Робот, управляемый хирургом, осуществляет формирование анастомоза между коронарной артерией и внутренней грудной артерией. Но пока данная методика находится в стадии освоения.
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда
Метод основан на идее улучшения кровоснабжения миокарда за счет потока крови непосредственно из полости левого желудочка. Были использованы разные попытки провести такое вмешательство. Но только с применением лазерной техники стало возможно осуществить эту идею.
Дело в том, что миокард имеет губчатую структуру и если образовать в нем множественные отверстия, сообщающиеся с полостью левого желудочка, то кровь поступит в миокард и улучшит его кровоснабжение. В нашем центре Л.Бокерия после экспериментальных разработок и создания отечественного лазера совместно с институтами РАН провел серию операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) миокарда.
Более 10-15 проц. больных ИБС имеют такие тяжелые поражения коронарных артерий и особенно их дистальных отделов, что выполнить реваскуляризацию путем шунтирования не представляется возможным. В этой большой группе больных единственным методом, позволяющим улучшить кровоснабжение миокарда, является трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Не будем останавливаться на технических подробностях, но укажем, что трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация осуществляется из боковой торакотомии без подключения искусственного кровообращения. В области миокарда с низким уровнем кровоснабжения наносится множество точечных каналов, через которые затем кровь поступает в ишемизированную область миокарда. Эти операции могут выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с шунтированием других коронарных артерий. В большой группе оперированных больных были получены хорошие результаты, позволяющие считать метод близким по своей роли к прямой реваскуляризации миокарда.
Помимо изолированной ТМЛР существует и привлекает все большее внимание комбинация ТМЛР с АКШ. У значительной части больных ИБС не удается провести полную реваскуляризацию в связи с наличием диффузного поражения одной из коронарных артерий. В этих случаях как раз и может быть использован комбинированный подход - шунтирование сосудов с проходимым дистальным руслом и лазерное воздействие в зоне миокарда, кровоснабжаемой диффузно измененным сосудом. Такой подход становится все более и более популярным, поскольку позволяет осуществить максимально полную реваскуляризацию миокарда.
Отдаленные результаты ТМЛР пока еще нуждаются в изучении.
Аутоартериальная реваскуляризация миокарда
Аутоартериальные трансплантаты широко стали использоваться в коронарной хирургии с начала 80-х годов, когда было показано, что отдаленная проходимость маммарокоронарного анастомоза значительно выше, чем проходимость аутовенозных шунтов. В настоящее время маммарокоронарный анастомоз используется как в мировой практике, так и нашем центре почти при всех операциях реваскуляризации миокарда. В последнее время все больший интерес хирурги проявляют к другим артериальным трансплантатам, таким как правая внутренняя грудная артерия, правая желудочково-сальниковая артерия, лучевая артерия. Разработан целый ряд вариантов полной аутоартериальной реваскуляризации, многие из которых используются в нашей клинике.
Следует подчеркнуть, что оптимальной схемы полной аутоартериальной реваскуляризации на сегодняшний день нет. Каждая из процедур имеет свои показания и противопоказания, и в мире проводится сравнительная оценка результатов реваскуляризации с использованием различных аутоартерий. Общая тенденция сегодня заключается в увеличении доли полной артериальной реваскуляризации.
Ишемическая дисфункция миокарда
Среди больных ИБС существует довольно большая группа пациентов с резко сниженной сократительной способностью миокарда. Снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) традиционно считается основным фактором риска операции АКШ. В то же время адекватная реваскуляризация может приводить к реверсии миокардиальной дисфункции в тех случаях, когда она обусловлена ишемией. Именно на этом основано все более широкое использование операций прямой реваскуляризации миокарда у больных с депрессией его сократительной функции. Важнейшим моментом при отборе пациентов на операцию является дифференциация рубцовой и ишемической дисфункции. С этой целью используется целый ряд методик, в том числе радиоизотопные методы, но сегодня наиболее информативным считается метод стресс-эхокардиографии. Как показывает накопленный опыт хирургического лечения больных с резко сниженной сократительной способностью миокарда (а таких операций в нашем центре проведено уже более 300), при правильно установленных показаниях риск АКШ в этой группе не намного превышает риск операции в группе обычных больных ИБС. Важно отметить, что при успешном хирургическом лечении этих пациентов отдаленная выживаемость значительно превосходит выживаемость при консервативном лечении.
Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование
Эндоваскулярные методы лечения - это отдельный огромный раздел проблемы лечения ИБС. Результаты эндоваскулярных методов менее стабильны, чем результаты АКШ, однако их преимуществом является то, что они не требуют торакотомии и искусственного кровообращения. Эндоваскулярные методы постоянно совершенствуются, появляются все новые и новые виды стентов, разработана методика так называемой атерэктомии, позволяющая перед имплантацией стента расширить просвет сосуда за счет резекции части атеросклеротической бляшки. Все эти методы несомненно будут развиваться.
Одним из новых направлений является сочетание хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Этот подход стал особенно актуален в связи с развитием миниинвазивной хирургии. При вмешательствах без искусственного кровообращения не всегда удается шунтировать сосуды, расположенные на задней поверхности сердца. В таких случаях дополнительно к АКШ выполняют в последующем транслюминальную ангиопластику и стентирование других пораженных коронарных артерий. Метод безусловно имеет хорошие перспективы.
Необходимо привлечь внимание широкого круга врачей к новым возможностям коронарной хирургии, которая стала мощным социальным фактором в жизни любого общества. Она располагает огромными возможностями, ведет к предупреждению инфаркта миокарда и его осложнений. В будущем ее перспективы очевидны, а роль нашего центра как передового учреждения в России будет неизменно расти при условии четкой организации, финансирования и своевременного направления больных на хирургическое лечение.
Профессор Владимир РАБОТНИКОВ,
Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.
Определение ИБС.
Ишемическая болезнь сердца, по определению комиссии ВОЗ, представляет собой острую или хроническую дисфункцию, возникающую в результате абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего связана с патологическим процессом в системе коронарных артерий.
Впервые синдром коронарной недостаточности был описан в Англии Heberden в 1768 г., который назвал его “angina pectoris”, через 20 лет его соотечественники Jenner end Parry объясняли боль за грудиной при грудной жабе “окостенением коронарных сосудов”. В России В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско \1909\ описали клиническую картину острого инфаркта миокарда. Последующие наблюдения показали, что стенокардия и инфаркт миокарда являются разными этапами одного и того же заболевания – ишемической болезни сердца, в основе которой лежит недостаточность коронарных артерий, чаще всего обусловленная атеросклерозом.
ИБС в настоящее время настолько распространена и вызывает так много летальных исходов, что именуется эпидемическим заболеванием. Атеросклероз коронарных артерий является основной причиной смертности у взрослого населения, особенно в высокоразвитых странах. Учитывая тенденцию к “омоложению” атеросклероза, проблема лечения ИБС приобретает социальное значение, так как это заболевание поражает тот слой населения, который обеспечивает научно-технический и финансовый прогресс большинства стран.
Длительное время лечение ИБС считалось терапевтической проблемой и действительно, разработка новых препаратов, существенно улучшающих коронарный кровоток и уменьшающих потребность миокарда в кислороде, что является основой тактики консервативного лечения ИБС, позволило улучшить качество жизни многим пациентам. Следует отметить, что успех терапевтического лечения ишемической болезни сердца зависит от ассортимента применяемых препаратов, однако они в большинстве дорогостоящие, а пациент их вынужден принимать постоянно в течение многих лет и это становится еще и экономической проблемой. Однако при стенозирующих, и особенно окклюзионных поражениях коронарных артерий, консервативное лечение оказывается малоэффективным. По данным известного английского реаниматолога Макинтоша \1976г.\, при консервативном лечении ИБС семилетняя выживаемость больных со стенозом 1 коронарной артерии составила 78%, стенозом 2 коронарных артерий – 51,5%, если имеется стеноз 2 коронарных артерий со стенозом межжелудочковой или огибающей ветви выживаемость составляет только 37,0%.
Институт сердца \ Кливленд, США \ в 1985 году опубликовал статистику расходов министерства здравоохранения США на консервативное лечение ИБС, сравнив со статьями расходов по раку. Были учтены расходы на лекарства, больничные нужды, убытки для промышленности, затраты на оплату инвалидности и похороны. Получилось, что сумма расходов на лечение ИБС в 3 раза превысила расходы по раку.
Таким образом, необходимость помощи этим пациентам с хирургической точки зрения очевидна.
Этиопатогенез ИБС.
Причиной ИБС у большинства больных является прогрессирующий атеросклероз венечных артерий, это подтверждается исследованиями патоморфологов, обнаруживающих стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у 92 – 96,8 % больных умерших от инфаркта миокарда.
Однако роль нарушения коронарного атеросклероза в патогенезе ИБС неоднозначна и ее надо рассматривать как фоновый процесс, который может нарушить функциональные возможности коронарной системы в отношении приспособления ее к меняющимся режимам работы сердца \ МОС в покое 4 – 5 л\мин., у спринтера на финише до 40 л\мин.. Говоря о роли функциональных факторов в патогенезе инфаркта миокарда, обычно имеют в виду спазм коронарных артерий, изменяющий возможности регуляции кровотока в миокарде и приводящий к выраженным метаболическим отклонениям, выработке катехоламинов, увеличивающих потребность миокарда в кислороде. Таким образом, даже при неизмененном кровотоке в коронарных сосудах может возникнуть острая гипоксия миокарда.
Факторы риска для развития ИБС:
- возраст и пол \мужчины старше 40 лет\;
- отягощенная наследственность;
- ограниченная физическая активность;
- гипертоническая болезнь;
- ожирение;
- курение;
- хронические инфекции;
Клиническая картина стенокардии и острого инфаркта подробно разбиралась на кафедрах терапевтического профиля, нас будут интересовать проблемы анатомии, диагностики и хирургических направлений при лечении ИБС.
Система кровоснабжения сердца.
1. Система коронарных артерий
- правая коронарная артерия – имеет 3 ветви или сегмента;
- левая коронарная артерия – имеет 7 ветвей или сегментов;
2. Тип кровоснабжения
- левый \оптимальный\;
- правый \наиболее опасный\;
- сбалансированный \умеренно опасный\;
При приеме на отделение палубной авиации в высшую академию ВВС - Вест-Пойнт, США офицеры проходят коронарографию для выявления состояния коронарных артерий и типа кровоснабжения. Принимаются летчики только с левым типом кровообращения, обеспечивающим наилучший кровоток в миокарде в период стрессовых ситуаций.
3. Коллатеральное кровоснабжение сердца
- из мелких ветвей, кровоснабжающих стенку аорты,
ткань легкого, бронхиальные ветви;
- из артерий перикарда;
- непосредственно из камер сердца;
Таким образом, улучшить кровоснабжение сердца можно только за счет прямой реваскуляризации коронарных артерий или увеличения коллатерального кровотока.
Диагностика ИБС в хирургической клинике строится в основном на применении инструментальных методов исследования и анализе общеклинических данных.
Инструментальные методы исследования
- УЗИ перикарда и камер сердца \зоны акинезии, аневризматических расширений\
- ЯМРТ камер сердца в сочетании с сосудистой программой;
- Вентрикулография \оценка сократимости миокарда, зоны акинезии\
- Селективная ангиография \ при рефрактерности к консервативным
методам лечения с целью оценки нарушений кровотока; нарушения ритма, не связанные с патологией клапанов; определение проходимости шунтов после прямой реваскуляризации; острый инфаркт миокарда\
Четкое представление о локализации поражения, степени сужения и состояния периферического русла коронарных артерий позволяют планировать операции по реваскуляризации миокарда.
Хирургическое лечение ИБС.
Отсутствие достаточно эффективных методов консервативного лечения коронаросклероза вызывает необходимость разработки различных методов хирургического лечения данного заболевания. Большую роль в разработке различных методов реваскуляризации сыграло появление искусственного кровообращения и коронарография. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что при резких стенозирующих и окклюзионных поражениях артерий консервативная терапия неэффективна. Показано хирургическое лечение с целью создания новых источников реваскуляризации миокарда. Все хирургические методы делятся на непрямую и прямую реваскуляризацию миокарда.
Непрямые методы реваскуляризации.
Возникли на заре коронарной хирургии и были связаны с отсутствием искусственного кровообращения, способного защитить организм и миокард от ишемии. Вместе с тем, ряд методик применяются и в настоящее время при невозможности по каким-либо причинам осуществить прямую реваскуляризацию или с целью подготовки к плановому аортокоронарному шунтированию. Первые операции были направлены на ликвидацию болевых импульсов, снижения основного обмена или фиксации к миокарду органов и тканей, богатых кровеносными сосудами и коллатералями.
Jonesco (1916), Hoffer (1923) и др. – шейно-грудная симпатэктомия
Blumgart, Levine (1933) и др. – тиреоидэктомия
O. Shaugnessi (1936), П.И. Тофило (1955), Кей (1954) и другие подшивали к сердцу для усиления окольного кровообращения сальник, прямую мышцу живота, большую грудную мышцу, петлю тощей кишки, желудок, диафрагмальный лоскут, ткань селезенки и легкого.
Хадсон (1932), Бек (1935), Томпсон (1935) – использовали насечки на перикарде, его скарификацию и введение талька в полость перикарда для создания искусственного перикардита и опосредованного улучшения кровообращения.
Фиески в 1939 году предложил перевязку внутренней грудной артерии с обеих сторон для увеличения кровотока по aа. pericardiophrenica, кровоснабжающих перикард и миокард.
Вейнберг в 1946 году рекомендовал производить “туннелизацию” в толще стенки левого и, при возможности, правого желудочка с имплантацией в туннели обеих внутренних грудных артерий. Данная операция довольно долго применялась в Европе и США как альтернатива первым попыткам аортокоронарного шунтирования \ Институт сердца, Кливленд 1971 г. – выполнено 3000 операций с 8,5% летальности \.
Мыш \Томск, 1980 г.\ - создание искусственного экзоэндоперикардита без торакотомии и перикардиотомии, фенестрация грудной клетки и обработка средостения снаружи тальком, применяется автором при невозможности аортокоронарного шунтирования из-за диффузного поражения коронарных артерий.
Способ лазерной фенестрации миокарда (1982 – 1985 г. Израиль) – создание огромного количества \микроотверстий \диаметр 18 – 24 ммк\ в толще миокарда в области стенки левого желудочка после катетеризации левого желудочка через межжелудочковую перегородку, затем проведение световода и подключение лазера – кровь поступает непосредственно в сердечную мышцу, метод используется самостоятельно и как способ подготовки к аортокоронарному шунтированию.
Прямые методы реваскуляризации.
Существует два основных типа операций, применяемых в настоящее время – это наложение аортокоронарного шунта аутовеной или протезом в обход пораженного участка в условиях искусственного кровообращения \ ИК \ с кардиоплегией и маммарокоронарное шунтирование, которое может быть выполнено без ИК.
Бейли (1957г.), Сеннинг (1962г.), Эффлер (1964 г.) – прямая эндартерэктомия из устья коронарных артерий с последующей аутовенозной пластикой – не получила широкого распространения из-за высокой летальности в связи с интраоперационными инфарктами миокарда вследствие отсутствия качественной коронарографии.
Сабистон (1962 г.) – Аортокоронарное шунтирование аутовеной – неудачно, смерть на 2 сутки после операции из-за ОНМК
Майкл де Бейки (1964 г.), Фаволоро (1967 г.) – Аортокоронарное шунтирование протезом и аутовеной с удачным исходом в условиях ИК.
М.Д.Князев (1971 г.), В.И.Бураковский, А.В.Покровский (1971 г.) - первые в России аортокоронарные шунтирования с успешным исходом, выполнены в ИССХ им. А.Н.Бакулева в условиях ИК.
В.И.Колесов (1964г.) – операция маммарокоронарного шунтирования под эндотрахеальным наркозом в I ЛМИ им. акад. И.П.Павлова
Послеоперационная летальность после выполнения АКШ по сводным статистикам (США, Германия, страны Прибалтики, Россия) колеблется от 2 до 11,2 % и зависит от продолжительности операции, состояния миокарда и количества наложенных шунтов.
В группе особого риска – операции на фоне острого инфаркта миокарда летальность повышается до 32 – 52 % \ Обзор Института сердца, Кливленд.1980 г., В.И.Бураковский 1997 г.\.
Ангиопластика.
Кроме описанных методов реваскуляризации при ИБС применяется метод ангиопластики или баллонной дилатации просвета коронарной артерии с проведением сосудистого тромболизиса или стентирования \ установки металлического каркаса-протеза внутрь просвета сосуда (Grunzig , 1977 г.). Данный способ применяется как самостоятельный способ лечения, так и как подготовка к АКШ. Положительный эффект достигается в 65% случаев.
Для цитирования:
Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Власова Э.Е., Васильев В.П., Галяутдинов Д.М. Хирургическое лечение ИБС // РМЖ. 2014. №30. С. 2152
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) лидирует среди причин смертности трудоспособного населения развитых стран. Поиск оптимальных методов ее лечения является задачей жизненной важности. Вот уже почти полвека метод прямой реваскуляризации миокарда - коронарное шунтирование (КШ) является основой лечения этой болезни. Впервые примененное в клинической практике в конце 1960-х гг. КШ стало наиболее изучаемым из хирургических вмешательств; в наши дни в мире ежегодно выполняется более полумиллиона операций, и количество их продолжает расти.
Показания
В течение почти 30 лет КШ оставалось единственным методом коронарной реваскуляризации; в этот период показания к КШ формировались исходя из возможностей медикаментозной терапии того времени и сравнения его результатов с результатами КШ в разных клинических группах . Однако с развитием научно-технического прогресса и внедрением в практику чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) появился выбор среди способов реваскуляризации; эндоваскулярные методы прочно заняли свое место в лечении ИБС и стали альтернативой хирургии. Кроме того, в течение последнего десятилетия медикаментозная терапия ИБС претерпела значительные преобразования и показала улучшение результатов, особенно в случаях стабильного течения болезни. Это привело к переосмыслению показаний к хирургической реваскуляризации (в сторону их сужения), особенно при учете возможных церебральных осложнений. И все-таки, основываясь на последних рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), в которых принимали участие наиболее тяжелые больные и изучался более широкий спектр конечных клинических исходов, можно утверждать, что КШ остается «золотым стандартом» ведения больных со стенозом ствола левой коронарной артерии и трехсосудистым поражением венечного русла .
Коронарная реваскуляризация преследует 2 цели: облегчение клинических проявлений, или повышение качества жизни, и улучшение прогноза - как ближайшего, так и отдаленного. Отсюда следует, что показания к реваскуляризации (и ЧКВ, и КШ) могут быть классифицированы на клинические и анатомические (или прогностические).
Клиническими показаниями к коронарной реваскуляризации принято считать:
- наличие тяжелой стенокардии, сохраняющейся несмотря на оптимальную медикаментозную терапию; другими словами - отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;
- недостаточность кровообращения на фоне доказанной ишемии;
- острый коронарный синдром.
Анатомические, или прогностические, показания к реваскуляризации определяют приоритет КШ перед ЧКВ в таких случаях, как:
- стеноз ствола левой коронарной артерии (ССЛКА) >50%;
- эквивалент ССЛКА (проксимальные стенозы передней нисходящей артерии и огибающей артерии) >70%;
- трехсосудистое поражение коронарного русла в сочетании с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) сердца (фракция выброса ЛЖ <50%);
- трехсосудистое поражение коронарного русла с доказанным большим объемом ишемизированного миокарда;
- двухсосудистое поражение с обязательным вовлечением проксимального отдела передней нисходящей артерии в сочетании с дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ЛЖ <50%).
Формирование показаний к реваскуляризации происходило на основании сравнения результатов медикаментозного, эндоваскулярного и хирургического лечения больных разных клинических групп, отраженных в многочисленных РКИ, метаанализах и крупных наблюдательных регистрах последнего десятилетия . Наиболее убедительное сопоставление ЧКВ и КШ проведено в рандомизированной подгруппе (n=705) исследования SYNTAX: КШ характеризовалось достоверно более высоким риском церебральных осложнений (2,7% против 0,3%), но значительно более редкой частотой повторных реваскуляризаций (6,7% против 12,0%, p<0,02) .
Необходимо подчеркнуть, что в наши дни формулировка показаний к применению того или иного метода реваскуляризации в каждом конкретном случае не основывается на догме, а складывается с учетом анализа эффективности и побочных эффектов проводимой медикаментозной терапии, коронарной анатомии, подтвержденной ишемии, доступных результатов сравнений ЧКВ и КШ в подобных ситуациях , оценки технических возможностей и опыта операторов, а также выбора самого больного. При любом выборе реваскуляризации лечение больного будет комбинированным (реваскуляризация + оптимальная медикаментозная терапия).
Стратификация риска
Шкалы Parsonnet, Society of Thoracic Surgeons (STS), Mayo Clinic Risk Score, ACEF score, Euroscore, Euroscore II разработаны для предсказания риска хирургической смертности; некоторые из них включают в число детерминант не только возраст и фракцию выброса ЛЖ, но и уровень креатинина . Каждый хирург перед операцией осознает, что шкалы имеют лишь рекомендательный характер и окончательное решение относительно тактики принимается командой врачей. КШ становится целесообразным и показанным, если его ожидаемая польза превосходит потенциальные опасности и жизнеугрожающие риски. Сегодня в повседневной клинической практике наиболее используемой системой является Euroscore II.
Подготовка к КШ
Предоперационное обследование больного предполагает детализацию клинической ситуации с целью формулировки показаний к КШ и стратификации риска. Сопутствующие заболевания (сахарный диабет (СД), ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, патология щитовидной железы) должны быть диагностированы и максимально компенсированы на догоспитальном этапе. Вероятным осложнением операции с применением аппарата искусственного кровообращения (ИК) и системной гепаринизации является желудочно-кишечное кровотечение при наличии его потенциальных источников. Мы настаиваем на 100-процентном проведении предоперационной гастроскопии даже при отсутствии клиники язвенной болезни - для выявления «немых» эрозивно-язвенных поражений; при их обнаружении КШ должно быть отложено до достижения эндоскопической ремиссии. Не вызывает сомнений факт повышения риска инфекционных послеоперационных осложнений при наличии не санированных перед операцией очагов инфекции. Поэтому поиск и излечение очагов инфекции при наличии маркеров воспаления обязательны. Санация полости рта даже без видимых признаков воспаления показана всем без исключения кандидатам на КШ.
Важную роль при подготовке к КШ мы отводим диагностике и детализации неврологического дефицита: как у пациентов со стенозами в каротидном бассейне, так и без них . Для оценки и эффективного снижения риска неврологических осложнений пациенты должны быть дообследованы (допплероскопия ветвей дуги аорты, магнитно-резонансная томография головного мозга в ангиографическом режиме), при необходимости - консультированы неврологом с целью дифференцированного назначения предоперационной подготовки и соответствующего лечения начиная с первых суток послеоперационного периода.
Техника операции
Операцию КШ проводят для формирования нового пути кровотока в обход пораженных участков коронарных артерий, обычно в его эпикардиальной части. В качестве шунтов чаще всего используют левую внутреннюю грудную (маммарную) артерию (ЛВГА) и фрагменты большой подкожной вены (БПВ) голени и бедра. Применение правой внутренней грудной (ПВГА), лучевой (ЛА), правой желудочно-сальниковой артерий (ЖСА) и малой подкожной вены считается альтернативным и имеет свои ограничения.
Наиболее часто реваскуляризацию миокарда проводят с использованием ИК. Операцию начинают одновременным выделением сосудистых трансплантатов и выполнением срединной стернотомии. Вены нижних конечностей выделяют из отдельных разрезов преимущественно обеих голеней. ЛА выделяют в комплексе с сопутствующими венами, используя меры профилактики артериального спазма - наружное орошение раствором папаверина.
Артериальные ветви ЛА клипируют.
После выполнения стандартной срединной стернотомии внутренние грудные артерии выделяют до вскрытия перикарда, мобилизируя ножку трансплантата с окружающими тканями.
После разведения краев грудины ранорасширителем Т-образно вскрывают перикард и подшивают его к краям раны. После полной гепаринизации (300-400 Ед./кг веса) аортальную канюлю устанавливают несколько проксимальнее отхождения брахиоцефального ствола, для венозного дренажа чаще используют одну двухпросветную канюлю, проведенную через ушко правого предсердия в нижнюю полую вену. Полное ИК проводят с умеренной гипотермией до 28-32oС. В восходящий отдел аорты устанавливают кардиоплегическую канюлю. После стабилизации параметров гемодинамики в расчетном режиме выполняют поперечное пережатие аорты дистальнее кардиоплегической канюли и производят кардиоплегию введением 400-500 мл холодного калиевого раствора. В полость перикарда помещают замороженный до кашицеобразной консистенции физиологический раствор.
Выбор сосудов для шунтирования и ориентировочной локализации анастомозов обусловлен топографией поражения коронарного русла. Под оптическим увеличением острым скальпелем вскрывают эпикард над внешней поверхностью артерии в зоне анастомоза, затем - просвет артерии. Качественный оптический контроль при этой манипуляции позволяет выбрать место вскрытия артерии вне зоны атеросклеротической бляшки и предотвратить возможное ранение задней стенки артерии. Далее разрез артерии расширяют продольно специализированными изогнутыми по ребру ножницами до 4-8 мм. Формируют соустье аутовенозного или артериального трансплантата, соответствующее по размерам артериотомии. Для сосудистого шва аутовенозно-коронарного анастомоза используют нить 7/0 или 8/0, ayоартериально-коронарного - нить 8/0 (пролен) с атравматическими колющими иглами. Непрерывным швом сшивают только стенки сосудов, окружающие ткани вовлекаются в анастомоз в случаях истончения стенки коронарной артерии и угрозы прорезывания.
При тяжелом диффузном атеросклеротическом процессе в коронарных сосудах, отсутствии адекватного для выполнения анастомоза просвета или выраженном кальцинозе приходится использовать методику энд-артерэктомии. Путем удаления измененной интимы из коронарной артерии добиваются того, чтобы в дистальном направлении были освобождены все русло, а также боковые и септальные ветви. После выполнения эндартерэктомии на всем протяжении артериотомного разреза выполняют шов с коронарным шунтом. Протяженность такого анастомоза может быть более 3 см.
Все более широкое внедрение секвенциальных («бок в бок») анастомозов, множественного аутоартериального КШ, использование бимаммарных Т- и У-образных конструкций, ЖСА настоятельно требуют повышения прецизионности вмешательств и обусловливают перспективность применения методов микрохирургии.
Использование микрохирургической техники и операционного микроскопа в коронарной хирургии существенно улучшают качество выполнения дистальных анастомозов. В своей практике мы используем операционный микроскоп потолочного или напольно-штативного крепления. Оптическое увеличение меняется в диапазоне 4-48 крат, для комфортной работы достаточно 6-12 крат. Преимуществами перед общепринятыми лупами-очками являются:
- единое поле зрения хирурга и ассистента;
- переменное увеличение для исключения технических ошибок;
- хорошая визуализация измененной сосудистой стенки;
- возможность применения микрошовного материала (нити 8-9/0) и микрохирургических инструментов.
Надо отметить, что особенностью данной технологии является непрямое видение операционного поля для хирурга и ассистента и, как следствие, - непривычная мануальная координация выполнения дистальных анастомозов. Ограниченное рабочее поле (поле зрения 4-5 см) требует навыка работы инструментами с минимальными движениями кистей рук.
Опыт выполненных нами более 6500 операций прямой реваскуляризации миокарда с использованием операционного микроскопа позволяет рекомендовать кардиохирургам шире использовать микрохирургическую технику в коронарной хирургии. В таблицах 1 и 2 приведены результаты выполненного нами исследования 10-летнего наблюдения за пациентами, оперированными в 1998-2001 гг.
Для формирования проксимальных анастомозов после снятия поперечного зажима с аорты производят боковое отжатие аорты, формируют овальные перфорационные отверстия несколько больше диаметра аутовенозных шунтов, ориентированные соответственно функционально выгодной позиции шунта. Аутовенозные трансплантаты с аортой анастомозируют непрерывным швом нитью 6/0.
После реваскуляризации миокарда и стабилизации гемодинамики прекращают ИК, деканюлируют аорту и правые отделы сердца, дренируют переднее средостение, полость перикарда и, при необходимости, вскрытые плевральные полости. Остеосинтез грудины выполняют преимущественно проволочными серкляжными швами. Мягкие ткани раны ушивают послойно синтетическим шовным материалом.
Не будет преувеличенным утверждение о том, что внедрение маммарокоронарного шунтирования (МКШ) в 1970-х гг. ознаменовало новую эру коронарной хирургии, когда удалось значительно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты КШ. Революция в хирургии, произошедшая с приходом МКШ, сравнима по значимости с другой, более поздней революцией, произошедшей в интервенционной кардиологии с появлением стентов с лекарственным покрытием. Отдаленная проходимость (10-15 лет) маммарных шунтов превышает 90%, что дает существенное увеличение выживаемости . В наши дни применение МКШ является «золотым стандартом» коронарной хирургии.
Бимаммарное шунтирование, без сомнения, увеличивает потенциальную пользу операции, однако не всегда может быть использовано у больных с СД и ожирением, т. к. ассоциируется с более высоким риском раневой инфекции из-за деваскуляризации грудины. ПВГА может быть использована на ножке, т. е. с сохранением своего анатомического источника, а может быть и свободным артериальным трансплантатом. К сожалению, достаточного количества РКИ, доказывающих преимущество бимаммарного шунтирования перед использованием только ЛВГА, пока нет. Отдаленные результаты обоих вмешательств в ближайшем будущем будут проанализированы в Arterial Revascularisation Trial .
Первоначальный опыт использования левой ЛА в качестве шунта показал худшие, чем при венозном шунтировании, результаты и вызвал пессимизм. Однако с улучшением техники выделения и применением способов борьбы со спазмом ситуация изменилась, и результаты ряда РКИ это подтвердили . Во многих клиниках изучалась возможность использования ЖСА, перспективы ее рутинного применения пока исследуются.
Клиническая практика показывает, что у молодых пациентов, не страдающих СД и ожирением, выполнение мультиартериального шунтирования является весьма оправданным и дает надежду на хороший отдаленный результат.
С целью минимизации кровопотери используется аутотрансфузия концентрированных отмытых эритроцитов до, во время и после ИК с использованием технологии Cell Saver. Это позволяет сократить потребность в донорской крови, снизить частоту трансфузионных, легочных, почечных и мозговых осложнений, а также уменьшить время пребывания пациентов в стационаре на 25-30%.
КШ без ИК (off-pump)
Вмешательство проводится без применения ИК на работающем сердце, при этом локальная стабилизация участка миокарда в зоне дистального анастомоза достигается с помощью специально разработанных устройств (рис. 1).
Первоначально данная методика была предложена как хирургическое вмешательство с заведомо более низким риском периоперационного инсульта. В нашем исследовании (оно было проведено в 2007-2008 гг.) это нашло подтверждение. Мы провели сравнение частоты церебральных осложнений при КШ с ИК и без ИК среди больных старше 70 лет. В этой группе, где особенно оправдан выбор техники операции без ИК, инсульт развивался в 3, а энцефалопатия - в 2 раза реже, чем при «традиционном» КШ. В некоторых РКИ, однако, не было получено достоверного снижения частоты неврологических осложнений при выполнении КШ на бьющемся сердце. Преимущество этой технологии еще ждет своего убедительного подтверждения или опровержения. Принято, что КШ off-pump является технологически не рутинным, а сложным вмешательством, и рекомендовано для проведения только в высокоспециализированных центрах.
Результаты и осложнения
Летальность в специализированных клиниках составляет <2%. В неосложненной группе пациентов моложе 65 лет, без нарушения функции ЛЖ и клинических признаков недостаточности кровообращения 30-дневная летальность не превышает 1%. Необходимо заметить, что такой уровень летальности сохраняется уже длительное время, несмотря на то, что контингент оперированных стал значительно тяжелее и старше. Это объясняется накоплением опыта и прогрессом в анестезиологии, перфузиологии, хирургической технике, послеоперационном наблюдении и медикаментозном ведении.
Кровотечение после КШ является нечастым, но грозным осложнением и развивается на фоне массивной гепаринизации вследствие нарушений гемостаза и функции тромбоцитов при ИК. Средний объем кровопотери при неосложненном КШ составляет 400-600 мл, что обычно возмещается с помощью кровосохраняющих технологий (аппарат «Сell Saver» и его отечественные аналоги) и трансфузий; рестернотомия и хирургическая остановка кровотечения необходимы в 0,5-2% случаев.
Наиболее частыми клинически значимыми и влияющими на прогноз ранними осложнениями КШ являются церебральные расстройства, раневая инфекция и почечная дисфункция, реже развиваются периоперационный инфаркт и тромбоз глубоких вен.
К неблагоприятным неврологическим исходам КШ относят инсульт, делирий и так называемое нарушение когнитивных функций . Несмотря на прогресс в технологии, частота их, к сожалению, остается довольно высокой и устойчивой. Для иллюстрации мы сравнили результаты нашей годичной деятельности в разные периоды работы - за 1995 и 2010 гг. (табл. 3). Сопоставление только результатов КШ показало, что за 15 лет почти втрое возросло количество операций, и мы сумели достичь заметного снижения госпитальной летальности, частоты периоперационного инфаркта, медиастинита и даже почечной недостаточности. Однако в борьбе с церебральными осложнениями наши успехи оказались гораздо более скромными. Наиболее значимыми причинами церебральных осложнений являются снижение церебральной перфузии и эмболия, а реализуются эти причины в результате 3-х основных моментов: собственно ИК, манипуляций на аорте и нарушений ритма сердца. Сочетанное поражение магистральных артерий головы мы рассматриваем как крайне неблагоприятный фон, на котором реализуется действие указанных механизмов.
Медиастинит развивается в 1-2% случаев, факторами риска являются тяжелый диабет, высокий индекс массы тела, использование стероидов и рестернотомия. Современная антибиотикотерапия и применение препаратов, содержащих иммуноглобулины, часто позволяют справиться с инфекцией при так называемом закрытом ведении.
Почечная дисфункция, требующая заместительной терапии, возникает у 1-5% пациентов и в большинстве случаев может быть предсказана; наиболее частым ее субстратом являются диабетическая нефропатия и гипоперфузия. Развитие острой почечной недостаточности в значительной степени влияет на прогноз, удлиняет пребывание больного в реанимации и отделении, повышает стоимость лечения.
К наиболее частым послеоперационным проблемам мы относим нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий), легочные осложнения (плеврит, ателектазы, пневмония), постперикардиотомный синдром, анемию и нарушение заживления ран.
Послеоперационная реабилитация
Активизация больного начинается с 1-х сут послеоперационного периода (полулежачее и пассивное сидячее положение - в 1-е сут, активное сидячее положение в постели, пересаживание на кресло, переход в вертикальное положение и ходьба по палате - со 2-х сут). Особое внимание уделяется раннему началу дыхательной гимнастики.
С целью профилактики нарушений ритма и проводимости в течение первых 5-7 сут после операции необходим постоянный контроль электролитных нарушений; поддержание сывороточной концентрации электролитов на нормальном уровне в большинстве случаев обеспечивает удержание синусового ритма. Наиболее частым вариантом нарушения ритма в послеоперационном периоде является фибрилляция предсердий.
В стандартном случае медикаментозная терапия в периоде восстановления включает в себя:
а) базисные препараты, использование которых является обязательным и 100-процентным (низкомолекулярный гепарин, ацетилсалициловая кислота, антибиотик, противогрибковый антибиотик, противоязвенный препарат);
б) препараты, которые являются не обязательными, но значительно востребованными в послеоперационном периоде (β-блокаторы и препараты калия);
в) различные препараты для симптоматического лечения (анальгетики, муко- и бронхолитики, антиаритмики, железо, эпоэтин β).
Результаты внедрения нами «программы ускоренной реабилитации» показали, что значительное укорочение госпитального послеоперационного периода - до 7-8 сут - возможно . Однако при современном составе больных только 15-20% пациентов (неосложненные случаи КШ) могут действительно войти в эту программу; остальные требуют более длительного восстановления в отделении и продолжения реабилитации вне отделения хирургии. Наш опыт показывает, что для успеха хирургического лечения сегодняшнего контингента больных необходимо предусмотреть период пребывания в реабилитационном учреждении, желательно специализированном, длительностью не менее 14-20 сут. Цели такого долечивания: окончательное восстановление физической активности и адаптация к жизни, приобретение уверенности в себе и знаний о своем состоянии и окончательный подбор медикаментозной терапии перед выпиской (при необходимости терапии антикоагулянтами, тяжелом диабете и переходе с инсулина на пероральные препараты, для долечивания неврологических осложнений, анемии и др.). Уже на этой стадии реабилитации больной начинает вторичную профилактику заболевания, которая будет продолжаться дальше. В большинстве западных стран эту фазу реабилитации определяют как временной интервал - от 3 до 6 нед. после выписки.
Патогенез изменений в организме при регулярных физических нагрузках изучен, польза их не подвергается сомнению. По нашему мнению и опыту, необходимо соблюдать следующие важнейшие требования к планированию физических тренировок: регулярность, дискретность, т. е. плавное ступенчатое наращивание нагрузки, и обязательный учет состояния миокарда и наличия аритмий при выборе модели физических тренировок (умеренные или интенсивные).
Обычно индивидуальная программа физических тренировок определяется на основании результатов нагрузочной пробы. При исследованиях эффективности КШ еще в 1980-1990-х гг. стало очевидным, что большинство больных способны выполнить нагрузочную пробу на 12-14-е сут послеоперационного периода, причем в подавляющем большинстве случаев - со значительным приростом двойного произведения в сравнении с дооперационным результатом . В подавляющем большинстве случаев критерием прекращения нагрузочной пробы после операции является физическая усталость пациента, реже - достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений. Результаты нагрузочной пробы становятся отправной точкой при наращивании объема двигательной активности и определении необходимости лекарственной поддержки этого процесса. Повторные тесты с физической нагрузкой проводятся как контроль адаптации. Физические тренировки могут проходить в виде индивидуальных и групповых занятий с методистом, пешеходных прогулок (т. е. дозированной ходьбы), велотренировок, плавания в бассейне и занятий на тренажерах. Наиболее приемлемыми видами физических тренировок мы считаем ходьбу, в т. ч. подъем по лестнице, а также велотренажер. Мы придерживаемся классических принципов активизации: сначала наращивать объем нагрузки, а уже потом - ее интенсивность. В применении к ходьбе это означает: сначала наращивать дистанцию, а потом, при уверенном преодолении 4-5 км без отдыха, - и темп ходьбы.
Медикаментозная терапия в фазе реабилитации, вторичная профилактика ИБС после КШ
Грамотно организованный реабилитационный этап у больных, перенесших КШ, становится началом вторичной профилактики атеросклероза. Вторичная профилактика, или кардиопротективная стратегия, или 3-я фаза кардиореабилитации - это не только программа продолжения физического тренинга. Сюда включаются контроль факторов риска атеросклероза (дислипидемия, курение, гипергликемия, артериальная гипертония (АГ), ожирение), адекватный амбулаторный медицинский контроль и психосоциальная поддержка (рис. 2).
Адекватный амбулаторный медицинский контроль предполагает назначение антитромботической терапии, соответствующей ситуации и требованиям времени; эффективной и безопасной гиполипидемической терапии (статины, статины + эзетимиб, фибраты) с обязательным достижением рекомендованных для больных высокого риска целевых уровней холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов; по показаниям - плазмаферез, раннее выявление стенозирования и/или тромбоза шунтов и прогрессии коронарного атеросклероза на основании регулярного неинвазивного обследования; своевременное решение о проведении повторной ангиографии и ЧКВ.
Организация специализированной медицинской реабилитации больных ИБС после операций КШ - это новое направление в здравоохранении РФ. Важность данной проблемы, имеющей не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение, отмечена в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 44 от 2006 г. «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория». В документе говорится о необходимости формирования концепции реабилитации этой категории больных в условиях специализированных центров восстановительной медицины. К сожалению, на сегодняшний день вопрос взаимодействия между кардиохирургическими центрами и амбулаторными медицинскими учреждениями остается далеким от окончательного разрешения.
Литература
1. Igbal J., Serruys P.W., Taggart D.P. Optimal revascularisation for complex coronary artery disease // Nat Rev Cardiol. 2013. Vol. 10. P. 635-647.
2. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Task Force on Myocardial Revascularisation of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on myocardial revascularisation // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31 P. 2501-2555.
3. Shomig A., Mehilli J., de Waha A., Seyfarth M., Pache J., Kastrati A. A meta-analysis of 17 randomised trials of a percutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease // J Am Coll Card. 2008. Vol. 52. Р. 894-904.
4. Naik H., White A.J., Chakravarty T., Forrester J., Fontana G., Kar S., Shah P.K., Weiss R.E., Makkar R. A meta-analysis of 3773 patients treated with percutaneous coronary intervention or surgery for unprotected left main coronary artery stenosis // JACC Cardiovasc Interv. 2009. Vol. 2. Р. 739-747.
5. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein P.A. et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three vessel disease and left main coronary disease: five-year follow-up of the randomised, clinical SYBTAX Trial // Lancet. Vol. 381 (2013). P. 629-638.
6. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П., Руденко Б.А., Колегаев А.С., Черкашин Д.И., Емельянов А.В., Вдовенко Ю.В. Коронарное шунтирование при рецидиве стенокардии после ангиопластики со стентированием коронарных артерий // Кардиологический вестник. 2013. № 2. С. 12-17.
7. Nashef S.A., Roques F., Michel P., Gauducheau E., Lemeshow S., Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) // Eur J Cardiothorac Surg. 1999. Vol. 16. Р. 9-13.
8. John R., Choudhri A. F., Weinberg A. D., Ting W., Rose E. A., Smith C. R. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting // Annals of Thoracic Surgery. 2000. Vol. 69. Р. 30-35.
9. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Influence of the internal mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac evebts // N Engl J Med. 1986. Vol. 314. P. 1-6.
10. Taggart D.P., Lees B., Grey A., Altman D.G., Flather M., Channon K. Protocol for the Arterial Revascularisation Trial (ART) / A randomiset trial to compare survival following bilateral versus single internal mammary grafting in coronary revascularization // Trials. 2006. Vol. 7. P. 7.
11. Achouh P., Isselmou K., Boutekadjirt R. et al. Reappraisal of a 20-year experience with the radial artery as a conduit for coronary bypass grafting // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. Vol. 41 (1). P. 87-92.
12. Gottesman R.F., Sherman P.M., Grega M.A. et al. Whatershed strokes after cardiac surgery: diagnosis, ethiology, and outcome // Stroke. 2006. Vol. 37. Р. 2306-2311.
13. Власова Э.Е., Комлев А.Е., Васильев В.П., Ширяев А.А., Лепилин М.Г., Акчурин Р.С. Опыт ранней реабилитации больных после операций коронарного шунтирования // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. № 1. С. 21-34.
14. Акчурин Р.С., Агапов А.А., Власова Э.Е., Покровский С.Н., Павлов Н.А., Творогова М.Г. Аутовенозное коронарное шунтирование: риск ранних и годичных окклюзий шунтов при дислипидемии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. № 2. С. 31-34.
Десятилетиями терапевты и кардиологи пытались найти способ борьбы с этой болезнью, велись поиски лекарств, разрабатывались методы, позволяющие расширять коронарные артерии (ангиопластика). И только с внедрением хирургического способа лечения ИБС появилась реальная возможность радикального и адекватного лечения этого заболевания. Метод коронарного шунтирования (метод прямой реваскуляризации миокарда) за время своего существования в течении 40 лет неоднократно подтверждал свою высокую. И если еще несколько лет назад, риск операции оставался достаточно высоким, то благодаря последним достижениям кардиохирургии, его удалось свести к минимуму. Такой очевидный прогресс, прежде всего, связан с появлением в арсенале хирургов метода малоинвазивной прямой реваскуляризации миокарда.
Бесспорные достижения кардиохирургии, кардиологии, анестезиологии и реаниматологии позволили с оптимизмом смотреть в будущее лечения ИБС.
Сердце и его коронарные артерии
Сердце – удивительно сложный и одновременно надежный орган. С момента нашего рождения и до последнего мгновения нашей жизни оно беспрестанно работает, без отдыха и перерывов на сон. За жизнь длиною в 70 лет сердце совершает примерно 2207520000 сокращений, обеспечивающих эту жизнь, и перекачивает 1324512000 литров крови.
Основной функцией сердца является – насосная, выбрасывая кровь из своих полостей сердце обеспечивает доставку обогащенной кислородом крови ко всем органам и тканям нашего организма.
Сердце является мышечным полым органом, физиологически разделенным на два отдела – правый и левый. Правый отдел, правое предсердие и правый желудочек относятся к малому кругу кровообращения, левый же отдел, состоящий также из левого предсердия и левого желудочка, относятся к большому кругу кровообращения.
Несмотря на такое “фривольное” разделение отделов сердца на “большой” и “малый” на значимости этих отделов это никак не сказывается – оба они имеют жизненное значение. Правые отделы сердца, а именно правое предсердие, принимает кровь, оттекающую от органов, то есть уже отработанную и бедную кислородом, затем эта кровь поступает в правый желудочек, а оттуда через легочный ствол в легкие, где и происходит газообмен в результате которого кровь обогащается кислородом. Эта кровь поступает уже в левое предсердие, затем в левый желудочек, и уже из него через аорту “выбрасывается” в большой круг кровообращения, неся в себе кислород, необходимый каждой клетки нашего организма.
Но для выполнения этой “титанической” работы сердцу также необходима обогащенная кислородом кровь. И именно коронарный артерии сердца, диаметр которых не превышает 2.5мм и являются единственным путем доставки крови к сердечно мышце. В связи с этим говорить о значимости коронарных артерий не приходиться.
Причины развития ИБС
Несмотря на такую важность, коронарные артерии не миновали участи всех остальных структур нашего организма периодически выходить из строя. Но ведь правда не справедливо, что каждый кусок сала, каждый съеденный эклер или каждый кусок “утки по Пекински” оставляет свой след на коронарной артерии, которая даже и не знает о чем идет речь! Все эти “деликатесы” с высоким содержанием жиров повышают уровень холестерина в крови, что в подавляющем большинстве случаев и является причиной развития атеросклероза – одной из самых страшных и трудно излечимых (если вообще излечимых) болезней, способная поразить все наши артериальные сосуды. И коронарные артерии сердца стоят здесь, к сожалению, в первом ряду. Откладываясь на внутренней поверхности артерий холестерин, постепенно, но верно, превращается в атеросклеротическую бляшку, в состав которой кроме холестерина входит кальций, что делает бляшку неровной и жесткой. Именно эти бляшки и являются анатомическим субстратом развития ИБС. Атеросклеротические бляшки могут образовываться в одном сосуде, тогда говорят об однососудистом поражении, а могут образовываться и нескольких коронарных артериях, что называется соответственно, многососудистым поражением, в случае когда бляшки располагаются в сосудах по нескольку в каждом, то это называется мультифокальным (распространенным) атеросклерозом коронарных артерий. В зависимости от развития бляшки просвет коронарной артерии сужается от незначительного стеноза (сужения) до полной окклюзии (закупорки). Это и является причиной нарушения доставки крови к сердечной мышце, вызывая ее ишемию или некроз (инфаркт). Клетки сердечной мышцы чрезвычайно чувствительны к уровню кислорода в поступающей крови и поэтому, любое его снижение отрицательно сказывается на работе всего сердца.
Симптомы ИБС
Первым сигналом о заболевании являются приступы загрудинных болей (грудная жаба), возникающих при выполнении физических нагрузок, при психоэмоциональных стрессах, при повышении артериального давления или просто в покое. При этом прямой зависимости от степени поражения коронарных артерий и степенью выраженности клинических симптомов нет. Известны случаи, когда пациенты с критическим поражением короанрных артерий чувствовали себя вполне прилично и жалоб не предъявляли, и только опытность их врачей позволила заподозрить притаившееся заболевания и спасти пациентов от неминуемой беды. Эти редкие случаи относятся к разряду, так называемых “немых” или безболевых ишемий и являются крайне опасным состоянием.
Кроме стандартных жалоб на боли за грудиной, ИБС может проявляться нарушениями ритма сердца, появлением одышки или, просто, общей слабостью, быстрой утомляемости и снижением работоспособности. Все эти симптомы, появляющиеся в среднем возрасте, а именно, после 30, должны быть истолкованы в пользу подозрений на ИБС и служить поводом для тщательного обследования.
Логичным завершением нелеченной или леченной неадекватно ИБС является инфаркт миокарда или несовместимые с жизнью нарушения ритма сердца – фибрилляция желудочков, которая общепринято называется “остановкой сердца”.
Методы диагностики ИБС
Очень обидно, что всего “вышенапугавшего” можно в большинстве случаев избежать, стоит лишь во время обратиться к специалисту. Современная медицина имеет множество средств, позволяющих до самых тонкостей исследовать состояние сердечно-сосудистой системы, вовремя поставить диагноз и определить тактику дальнейшего лечения. Одним из самых простых и везде доступных методов обследования сердца является электрокардиография ЭКГ. Этот проверенный десятилетиями “друг” может зарегистрировать изменения, характерные для ишемии миокарда и дать повод для более глубоких раздумий. В этом случае высокой информативностью обладают методы нагрузочных проб, ультразвукового исследования сердца, а также радиоизотопные метода исследований. Но обо всем по порядку. Нагрузочные пробы (самые популярные из них это «велоэргометрическая проба») позволяют выявить участки ишемии миокарда, возникающие при выполнении физической нагрузки, а также определить порог “толерантности”, указывающий на резервные возможности Вашей сердечно-сосудистой системы. Ультразвуковое исследование сердца, ЭХО кардиография, позволяет оценить общую сократительную способность сердца, оценить его размеры, состояние клапанного аппарата сердца (кто забыл анатомию напомню – предсердия и желудочки разделены клапанами, трикуспидальным справа и митральным слева, а также еще двумя клапанами, перекрывающими выходы из желудочков, из правого – клапан ствола легочной артерии, а из левого – аортальный клапан), а также выявить участки миокарда пострадавшие от ишемии или от перенесенного инфаркта. Результаты этого исследования во многом предопределяют выбор лечебной стратегии в будущем. Эти методы могут быть выполнены в амбулаторном порядке, то есть без госпитализации, чего не скажешь о радиоизотопном методе исследования перфузии (кровоснабжения) сердца. Данный метод позволяет точно зарегистрировать участки миокарда, испытывающие кровяное «голодание» - ишемию. Все эти методы лежат в основе обследования пациента с подозрением на ИБС. Однако «золотым стандартом» диагностики ИБС является коронарография. Это единственный метод, позволяющий абсолютно точно определить степень и локализацию поражения коронарных артерий сердца и является определяющим в выборе дальнейшей тактики лечения. Метод основан на рентгенологическом иследовании коронарных артерий в просвет которых введено рентгенконтрастное вещество. Это исследование является достаточно сложным и проводится только в специализированных учреждениях. Технически данная процедура выполняется следующим образом: под местной анестезией в просвет бедренной (возможно также через артерии верхних конечностей) вводится катетер, который затем проводится вверх и устанавливается в просвет коронарных артерий. Через просвет катетера подается контрастное вещество, распределение которого и регистрируется при помощи специальной рентгеновской установки. Несмотря на всю настораживающую сложность этой процедуры риск осложнений минимален, а опыт в проведении этого обследования исчисляется миллионами.
Способы лечения ИБС
Современная медицина располагает всем необходимым арсеналом способов лечения ИБС, и что особенно важно, все предлагаемые методы имеют крайне большой опыт. Безусловно, самым старым и проверенным способом лечения ИБС является медикаментозный. Однако современная концепция подхода к лечению ИБС однозначно склоняется к более агрессивным способам лечения этого заболевания. Использование медикаментозной терапии ограничивается или начальной стадией заболевания, или ситуациями, когда выбор дальнейший тактики еще не полностью определен или в тех стадиях заболевания, когда хирургическая коррекция или проведение ангиопластики невозможно из-за выраженного распространенного атеросклероза коронарных артерий сердца. Таким образом, медикаментозная терапия не способна адекватно и радикально решить ситуацию и по многочисленным научным данным значительно уступает хирургическому методу лечения или ангиопластике.
Еще одним методом лечения ИБС является метод интервенционной кардиологии – ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Бесспорным преимуществом этого метода является соотношение травматичности и эффективности. Процедура проводится также как и коронарография с единственной разницей в том, что во время этой процедуры в просвет артерии вводят специальный баллончик, раздувая который возможно расширить просвет суженной коронарной артерии, в некоторых случаях, для предотвращения повторного стеноза (рестеноза) в просвет артерии устанавливают металлический стент. Однако применение этого метода резко ограничено. Связано это с тем, что хороший эффект от него ожидается лишь в строго определенных случаях атеросклеротического поражения, в других, более тяжелых ситуациях он может не только не дать ожидаемого результата, но и принести вред. Более того, длительность результатов и эффекта от ангиопластики и стентирования, по данным многих исследования, значительно уступают хирургическому методу лечения ИБС. И именно поэтому операция прямой реваскуляризации миокарда, на сегодняшний день, общепринято считается наиболее адекватным способом лечения ИБС.
Сегодня существуют в корне отличных друг от друга два метода операций аорто-коронарного шунтирования – традиционное аорто-коронарное шунтирование и малоинвазивное аорто-короанрное шунтирование, вошедшее в широкую клиническую практику не более 10 лет назад и произведшая настоящий переворот в коронарной хирургии.
Традиционное аорто-коронарное шунтирование выполняется через большой доступ (стернотомию-продолбное рассичение грудины), на остановленном сердце и, как следствие, с использованием аппарата искусственного кровообращения.
Малоинвазивная техника аорто-коронарного шунтирования подразумевает проведение операции на работающем сердце и без использования аппарата искусственного кровообращения. Это дало возможность и коренного изменения в подходах к операционным доступам, делая возможным в большом проценте случаев не прибегать большому стернотомическому доступу, а выполнять необходимый объем операции через, так называемые, минидоступы: министернотомию ли миниторакотомию. Все это позволило сделать эти операции менее травматичными, избежать многочисленных осложнений свойственных использованию искусственного кровообращения (развитие в послеоперационном периоде сложных нарушений свертывающей системы крови, развитию осложнений со стороны центральной нервной системы, легких, почек и печени), а также, что крайне важно, существенно расширить показания к проведению операций аорто-коронарного шунтирования, делая возможным хирургическое лечение большой категории пациентов, которым из-за тяжести состояния, как по функции сердца, так и по другим хроническим заболеваниям, которым операция в условиях искусственного кровообращения была противопоказана. К этой группе больных относятся пациенты с хронической почечной недостаточностью, с онкологическими заболеваниями, перенесшие в прошлом нарушения мозгового кровообращения и многие другие.
Однако, независимо от метода хирургического лечения, суть операции одинакова и заключается в создании пути кровотока (шунта) в обход стенозированного участка коронарной артерии. В традиционном варианте технически операция проводится следующим образом. Под общим наркозом, выполняется срединная стернотомия, одновременно, другая бригада хирургов выделяет, так называемую, большую подкожную вену голени, которая впоследствии и становится шунтом. Вены могут забираться как с одной ноги, так и при необходимости, с обеих ног. При проведении операции в условиях искусственного кровообращения следующим этапом является подключение аппарата искусственного кровообращение и остановка сердца. В этом случае, поддержание жизнедеятельности всего организма осуществляется исключительно за счет этого аппарата. В случае же проведения операции по новой методике, то есть, на работающем сердце, этот этап отсутствует, сердце не останавливается и, соответственно, все системы организма продолжают работать в обычном режиме. Основным этапом операции является выполнение, так называемых, анастомозов, соединений между шунтом (бывшей веной) и, с одной стороны, с аортой, а с другой стороны, с коронарной артерией. Количество шунтов соответствует количеству пораженных коронарных артерий.
В последнее время все чаще стала использоваться методика миниинвазивной реваскуляризации миокарда – проведение операции через минидоступы, длинна которых не превышает 5 – 6 см. При этом возможны различные варианты, это может быть и министернотомия (продольное частичное рассечение грудины, позволяющее не нарушать ее стабильности), и миниторакотомия (доступ, проходящий между ребер, то есть без пересечения костей). В этом случае, риск развития многих послеоперационных осложнений, как например, нестабильность грудины, гнойные осложнения, сводятся к минимуму. Значительно меньше и болевые ощущения в послеоперационном периоде.
Кроме вен, в качестве шунтов может использоваться, так называемая, внутренняя грудная артерия, которая проходит по внутренней поверхности передней грудной стенки, а также лучевая артерия (та самая артерия, на которой мы время от времени щупаем свой пульс). При этом общепринято, что внутренняя грудная и лучевая артерии превосходят по своим качествам венозные шунты. Однако решение об использовании того или иного вида шунтов решается индивидуально в каждом случае.
Послеоперационный период
Первые сутки пациент находится в отделении реанимации под постоянным мониторингом и врачебным контролем со строгим постельным режимом, который отменяется с момента перевода в отделение - примерно на вторые-третьи сутки.
С самого первого часа после операции начинается процесс заживления тканей, рассеченных во время операции. Время, необходимое для полного восстановления целостности, у разных тканей различное: кожа и подкожно–жировая клетчатка заживают относительно быстро – около 10 дней, а процесс сращивания грудины идет в течении двух месяцев. И в эти два месяца Вам необходимо создать наиболее благоприятные условия прохождения этого процесса, что сводится к максимальному уменьшению нагрузки на эту область. Для этого в течение одного месяца необходимо спать только на спине, при кашле одной рукой придерживать грудь, воздерживаться от поднятия тяжестей, резких наклонов, запрокидывания рук за голову, а также желательно постоянное ношение корсета для грудной клетки в течении примерно двух месяцев. Вставать с постели и ложиться на нее нужно только: или с помощью другого человека, который поднимал и опускал бы Вас за шею, полностью беря на себя вес Вашего тела, или по привязанной впереди, к бортику кровати веревке, так, чтобы Вы поднимались и опускались за счет силы рук, а не пресса и грудных мышц. Необходимо также помнить, что даже по истечению двух месяцев надо избегать больших физических нагрузок на плечевой пояс и не допускать травм грудины.
Если же Вам была выполнена операция через минидоступ, то эти предостережения являются излишними.
Принимать водные процедуры можно только после снятия швов, т. е. после восстановления целостности кожи в области послеоперационного разреза, однако область швов не следует интенсивно тереть мочалкой и лучше воздержаться от приема горячих ванн в течении двух недель после снятия швов.
Как указывалось выше, шунтом могла послужить большая подкожная вена, взятая с голени и в связи с возникшим при этом перераспределении оттока крови возможно появление отеков нижних конечностей в течение 1 – 1.5 месяцев и болей, что, в принципе, является вариантом нормы. И хотя в этом нет ничего страшного, все же, лучше этого избегать, для чего ногу необходимо бинтовать эластичным бинтом и именно так, как это Вам показал Ваш доктор. Бинт накладывается утром, перед тем, как встать с постели и снимается на ночь. Спать, желательно, положив ногу на возвышение.
Большое внимание в процессе реабилитации после АКШ уделяется восстановлению физической активности. Постепенное, изо дня в день, повышение физической нагрузки необходимый фактор Вашего быстрого возвращения к полноценной жизни. И здесь особое место занимает ходьба, являясь наиболее привычным и физиологичным способом тренировки, она существенно улучшает функциональное состояние миокарда, повышая его резервные возможности и укрепляя сердечную мышцу. Начинать ходить можно сразу после перевода в палату, однако процесс тренировки строится на строгих правилах, которые помогают избежать осложнений.
- Перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 минут, подсчитать пульс.
- Темп ходьбы должен быть 70-90 шагов в минуту (4.0-5.0 км\ч).
- Пульс при этом не должен превышать, так называемого, тренировочного уровня, который рассчитывается по следующей формуле: Ваш исходный пульс плюс 60% от его прироста при нагрузке. Пульс при нагрузке в свою очередь равен 190- Ваш возраст. Например: Вам 50 лет, следовательно, пульс при нагрузке будет равен 190- 50 = 140. Ваш пульс в покое составляет 70 ударов в минуту. Прирост составляет 140 – 70 = 70, 60% от этого числа – 42. Таким образом, тренировочная чистота пульса должна составлять 70 + 42 = 112 ударам в минуту.
- Ходить можно в любую погоду, но не ниже температуры воздуха – 20 или – 15 при ветре.
- Лучшее время ходьбы с 11 до 13 часов и с 17 до 19 часов.
- Во время ходьбы запрещается разговаривать и курить.
- К концу нахождения в стационаре Вы должны проходить около 300 – 400 метров в день, с постепенным увеличением прогулок в течении последующих 6 месяцев до 3 – 3.5 км два раза в день, т. е. 6 – 7 км за день.
- При появлении болей в области сердца, слабости, головокружения и т. д. Необходимо прекратить нагрузку и обратиться к врачу.
- При ходьбе желательно следить за осанкой.
Помимо ходьбы очень хорошим тренирующим эффектом обладает подъем на ступеньки. При этом, так же, необходимо соблюдать следующие правила:
- Первые две недели подниматься не более, чем на один – два этажа.
- Рекомендуемым темпом является подъема на 3 – 4 этажа с преодолением 60 ступенек за 1 минуту.
- Вдох делается в состоянии покоя, на выдохе преодолевается 3 – 4 ступеньки, пауза отдыха.
- Оценка своей подготовленности определяется по частоте пульса, причем при подъеме на 4 – 5 этажей нормальным темпом (60 ступеней за одну минуту) отличным является результат при которым пульс не превышает 100 ударов, 120 ударов хорошим, 140 удовлетворительным и плохим, если частота пульса более чем 140 ударов.
Безусловно, физические упражнения ни в кой мере не заменяют лекарств или других лечебных процедур, а являются непреложным к ним дополнением. Они способны значительно уменьшить продолжительность периода реабилитации и помочь вернуться к нормальной жизни. И хотя выписываясь из стационара и выходя из-под постоянного контроля врачей их выполнение целиком зависит от Вас, мы настоятельно рекомендуем продолжать физические тренировки, придерживаясь предложенной схемы. Необходимо отметить, что полностью процесс реабилитации завершается примерно к шестому месяцу после операции.
Несмотря на то, что при современном состоянии медицины психологическая травма от перенесенной операции сводится к минимому, все же этот аспект реабилитации занимает не последнее место в общем комплексе восстановительных мероприятий и почти полностью зависит от самого пациента. Огромное значение здесь приобретает самовнушение (аутогенная тренировка), способное значительным образом оптимистически настроить Вас на предстоящий процесс реабилитации, последующую жизнь, вселить уверенность и силы. Но если после перенесенной операции Вас беспокоит «душевный дискомфорт» и связанное с этим чувство тревоги, страха, бессоница, Вы стали раздрожительным, то можно прибегнуть к медикаментозной коррекции. При таких состояниях хорошим эффектом обладают успокаивающие препараты: трава пустырника, корень валерианы, корвалол и др. Иногда ситуация оказывается абсолютно противоположной и Вы чувствуете слабость, вялость, аппатию, депрессию, то в этих случаях целесообразным является применение, так называемых, антидепрессантов, естественно после согласования с Вашим лечащим врачом. Однако, во многих случаях можно обойтись без применения лекарственных препаратов и этому, во многом, способствует описанная выше методика физической тренировки; неплохой эффект получен при проведении курса общего массажа. От того, насколько стабильным будет Ваше психологическое состояние, во многом зависит процесс трудовой и социальной адаптации.
В жизни каждого человека любимая работа занимает большое место, и возвращение к ней после перенесенной операции имеет огромное социальное и личное значение. Не смотря на то, что АКШ расценивается, как высокоэффективный метод лечения ИБС, способный практически полностью устранить симптомы этого недуга и вернуть Вас к полноценной жизни, все же остаются ограничения связанные как с основным заболеванием, так и самой операцией. Многие из них распространяются и на область Вашей трудовой деятельности. Такие тяжелые и требующие высокой концентрации профессии, которые помимо больших физических затрат влекут за собой высокое нервное напряжение Вам противопоказаны. Крайне нежелательна работа, связанная со значительным физическим напряжением, нахождением в метеорологически неблагоприятных районах с низкой температурой и сильными ветрами, воздействием токсических веществ, а так же работа в ночную смену. Безусловно, отказаться от любимой профессии очень тяжело. Однако, возвращаясь к ней, Вам необходимо создать себе максимально щадящие и комфортные условия, насколько это возможно. Старайтесь избегать нервных стрессов, переутомления, физических нагрузок, строго соблюдайте режим, давая себе возможность отдохнуть и полностью восстановиться.
В ряду факторов, определяющих степень послеоперационной адаптации, особое место занимает процесс сексуальной реабилитации. И обойти такой важный вопрос своим вниманием нам кажется не допустимым. Мы отдаем себе отчет в том, что интимная жизнь каждого человека закрыта для советов и, тем более, ограничений. Но, взяв на себя определенную долю смелости, мы хотим предупредить Вас от тех опасностях, которые
могут подстерегать на ранних этапах возвращения к половой жизни после перенесенной операции. Напряжение, испытываемое при коитусе, приравнивается к выполнению больших физических нагрузок и об этом не стоит забывать. В течении первых двух - трех недель следует вовсе отказаться от активного секса, а в течении последующих двух месяцев предпочтительна роль пассивного партнера, которая поможет свести энергетические затраты к минимуму и тем самым максимально снизить риск возможных осложнений со стороны сердечно – сосудистой системы. Однако с большой долей уверенности можно сказать, что по окончанию процесса реабилитации Вы сможете полностью вернуться к привычной для Вас личной жизни.
В наших рекомендациях особое место мы хотели бы отвести советам касающихся режима и образа питания. Вам безусловно известно, что основной причиной ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. И хирургическое лечение лишь от части решает эту проблему, обеспечивая кровоток в обход суженного холестериновой бляшкой участка сердечной артерии. Но, к сожалению, хирургия полностью бессильна перед возможностью прогрессирования атеросклеротического поражения коронарных сосудов в дальнейшем и, как следствие этого, возвращения симптомов недостаточности кровоснабжения миокарда. Предотвратить такой печальный ход событий можно лишь соблюдая строгую диету, направленную на снижение холестерина и жиров, а также на уменьшение общей калорийности пищевого рациона до 2500 Ккалорий в сутки. Всемирной Организацией Здравоохранения разработана и апробирована система диетического питания, которую мы настоятельно Вам рекомендуем.
Калорийность, получаемая от разных продуктов, распределяется следующим образом:
1. Общие жиры не более 30% от общей калорийности.
насыщенные жиры менее 10% от общей калорийности.
полиненасыщенные жиры менее 10% от общей калорийности.
моненасыщенные жиры от 10% до 15% от общей калорийности
2. Углеводы от 50% до 60% от общей калорийности.
3. Белки от 10% до 20% от общей калорийности.
4. Холестерин менее 300 мг в сутки.
Но для достижения желаемого результата надо использовать только те продукты, потребление которых обеспечивает одновременно и поступление всех необходимых питательных веществ в организм, и соблюдение диеты.
Поэтому Ваш рацион должен быть хорошо сбалансирован и продуман. Мы хотим рекомендовать Вам использовать следующие продукты:
1. Мясо. Используйте постные куски говядины, баранины или свинины. Перед приготовлением удалите с них весь жир и лучше если мясо будет приготовлено с использованием при жарке растительных масел или, что еще более предпочтительно, отварено. Необходимо ограничить употребление суб – продуктов: печени, почек, мозгов из-за высокого содержания в них холестерина.
2. Птица. Однозначное предпочтение отдается постному белому (грудка) куриному мясу. Готовить его, так же, лучше на растительных маслах или отваривая. Перед приготовлением желательно удалить кожу, которая богата холестерином.
3. Молочные продукты. Употребление молочных продуктов, как источника большого количества необходимых организму веществ, является неотъемлемой частью ежедневного рациона. Использовать надо обезжиренные молоко, йогурты, творог, кефир, ряженку, простоквашу. К сожалению, от очень вкусного, но и очень жирного сыра, в первую очередь плавленого, придется отказаться. Это же касается майонеза, жирной сметаны и сливок.
4. Яйца. Употребление яичного желтка, из-за высокого содержания в нем холестерина, необходимо сократить до 2 штук в неделю. При этом потребление белка не ограничено.
5. Рыба и морепродукты. В рыбе содержится мало жира и много полезных и необходимых минеральных элементов. Предпочтение отдается постным сортам рыбы и приготовлению без использования животных жиров. Крайне нежелательным является употребление креветок, кальмаров и крабов, а так же икры из-за большого количества холестерина, содержащегося в них.
6. Жиры и масла. Несмотря на то, что они являются безусловными виновниками развития атеросклероза и ожирения, полностью их исключить из ежедневного рациона не возможно. Резко ограничить надо потребление тех продуктов, которые богаты насыщенными жирами – сало, свиной и бараний жиры, твердый маргарин, сливочное масло. Предпочтение отдается жидким жирам растительного происхождения – подсолнечному, кукурузному, оливковому, а так же мягкому маргарину. Их количество не должно превышать 30 – 40 грамм в день.
7. Овощи и фрукты. Хотим отметить, что овощи и фрукты должны быть неотъемлемой частью Вашего ежедневного рациона. Безусловное предпочтение отдается свежим и свежезамороженным овощам и фруктам. От употребления сладких компотов, джемов, варений, а так же засахаренных фруктов следует воздержаться. В употреблении овощей особых ограничений нет. Все они являются источником витаминов и минеральных элементов. Но в приготовлении их следует уменьшить применение животных жиров, заменив их на растительные. Употребление орехов надо ограничить, и хотя в них содержатся в основном растительные жиры, их калорийность чрезвычайно высока.
8. Мучные и хлебобулочные изделия. Их употребление может быть увеличено, заменяя жирную пищу, но учитывая их высокую калорийность, не должно быть избыточным. Предпочтение отдается ржаному, отрубному хлебу. Ярко выраженным антихолестеринемическим эффектом обладает овсяная каша, приготовленная на воде. Не лишены целебных свойств гречневые и рисовые крупы. Кондитерские изделия, сдоба, шоколад, сливочное мороженое, мармелад, пастила должны быть максимально ограничены. Это в меньшей степени касается макаронных изделий, они практически не содержат жиров, и их употребление ограничивается только в связи с их высокой калорийностью.
9. Напитки. Употребление алкоголя не должно превышать 20 грамм за сутки в перерасчете на этиловый спирт. Предпочтительно употребление красного сухого вина и пива в количестве до 200 мл ежедневно. Следует ограничить употребление крепких спиртных напитков и сладких ликеров.
Если уровень холестерина не удается снизить с помощью диеты, то это надо сделать, прибегнув к медикаментозной терапии, желательно, под врачебным контролем. В целях своевременной диагностики гиперхолестеринемии необходима регулярная проверка его уровня в крови.
Хочу обратить Ваше внимание на то, что при возникновении любых вопросов, особенно при повышении давления, появлении каких-либо неприятных ощущений в области сердца надо сразу же обратиться к врачам, которые Вас оперировали, так как только они обладают наиболее полной информацией о состоянии Вашей сердечно – сосудистой системы и тонкостях проведенной операции. Желательно также через полгода, а затем через год пройти повторное обследование, которое должно обязательно включать проведение повторной коронарографии.
