Министерство здравоохранения Республики Узбекистан Республиканский Центр Неотложной Медицинской Помощи аваков в. Е., Чурилова о

Можно выделить три группы пациентов, которые различаются подходом к про­ведению сердечно-легочной реанимации.

1. Сердечно-легочная реанимация у детей при внезапной оста­новке кровообращения - в этом слу­чае процесс умирания длится столько, сколько продолжаются реанимацион­ные мероприятия. Основные исходы реанимационных мероприятий: успешная реанимация и последую­щая постреанимационная болезнь (с различным исходом), развитие стойкого вегетативного состояния, безуспешная реанимация, после пре­кращения которой констатируется смерть.
2. Проведение СЛР на фоне тяжелой потенциально излечимой патологии - чаще всего это группа детей с тяжелой сочетанной травмой, шоком, тяжелы­ми гнойно-септическими осложне­ниями - в этом случае прогноз СЛР чаще бывает неблагоприятным.
3. Проведение СЛР на фоне неизлечи­мой патологии: врожденные пороки развития, несовместимая с жизнью травма, онкологические па­циенты - требуется тщательный, по возможности заранее спланированный подход к СЛР.

Основной задачей сердечно-легочной реанимации у детей есть под­держание кровообра­щения и ИВЛ, не допускающего необратимых изменений в мозге, миокарде до момента восстанов­ления кровообращения и дыхания.

В первую очередь следует определить наличие сознания с помощью окрика и встряхивания (не нужно подвергать резким движениям голову до ис­ключения травмы). Проконтролировать наличие выдоха и пульса; если они не определяются, следует немедленно начать СЛР. Ожив­ление складывается из ряда мероприятий:

Первичная реанимация - меры по поддержанию жиз­недеятельности, которые сформулированы в виде правила «АВС». Начав сердечно-легочную реанимацию у детей, следует позвать на помощь коллег или других лиц, находящихся рядом.

Восстановление витальных функций - восстановление самостоятельного кровообращения, деятельности ­легочной системы; введе­ние фармакологических препаратов, инфузия растворов, электрография и при необходимости электрическая дефибрилляция.

Первичная реанимация

1 стадия сердечно-легочной реанимации у детей включает 3 этапа:

• А (air) - проходимость дыха­тельных путей.
• В (breath) - вен­тиляция легких.
• С (circulation) - искусственное поддержание кровообращения ( сердца).

Проходимость дыхательных путей

1 этап - самый важный. Нужно придать пациенту соответствующее положение: положить на спину; голова, шея и грудь должны находить­ся на одной плоскости. При гиповолемии следует слегка приподнять ноги. Запро­кинуть голову - если нет травмы шеи, если есть - вывести нижнюю челюсть. Избыточное переразгибание головы у грудных детей может усугубить обструкцию дыхательных путей. Неправильное поло­жение головы - частая причина неэффективной вентиляции легких.

При необходимости - очистить рот от инородных тел. Ввести воздуховод или, если имеется возможность, осуществить интубацию трахеи, если нет - произвести два вдоха «рот в рот» или «рот в рот и нос».

Запрокидывание головы - важная и первоочередная задача реанимации.

Остановка кровообращения у де­тей часто вторична из-за обструкции дыхательных путей, последнюю могут обусловить:

• инфекционные или заболевания;
• наличие инородного тела;
• западение языка, слизь, рвотные массы, кровь.

Искусственная вентиляция легких

Осуществляют, ИВЛ активно вдувая воз­дух в легкие методами «рот в рот» или «рот в рот и нос»; но лучше че­рез воздуховод, лицевую маску мешком «Амбу».

Для предупреждения перерастяжения желудка надо проводить ИВЛ так, чтобы наблюдалась лишь экскурсия грудной клетки, но не брюшной стенки. Метод опорожнения желудка от газа на­давливанием на эпигастрий на фоне пово­рота на бок приемлем лишь на догоспитальном этапе (из-за опасности регургитации и аспирации содержимого желудка). В таких ситуациях нужно ставить зонд в желудок.

Последовательность действий :

Ложат больного на твердую поверхность, слегка запрокидываем голову.

Наблюдают за дыханием 5 с, при его отсутствии делают 2 вдоха, после чего делают паузу для выдоха. Ребенку воздух вдувают очень осторожно, чтобы избежать разрыва легкого (но­ворожденному, грудному ребенку - с помощью щек); обязательно следя за грудью - при вдувании она поднимается; время вдоха составляет 1,5-2 с.

Если грудь поднимается, вдувание прекращают и дают воз­можность пройти пассивному выдоху.

После окончания выдоха делают вто­рое раздувание; после него определяют наличие пульса.

При сохраненной деятель­ности сердца независимо от возраста пациен­та искусственные дыхательные циклы легких повторяют 8-12 раз/минуту (через каждые 5-6 с); при отсутствии пульса начинают массаж сердца и другие мероприятия.

Если вдувание не получается, проверяют положение головы по­вторяют вдувание; если снова неэффективно, следует заподозрить инородное тело дыхательных путей. В этом случае открывают рот очищают глотку; жидкость выводят наружу поворотом головы набок (нельзя при травме позвоночника).

Извлечение инородных тел у грудных детей имеет свою специфику. У них прием, описанный Heimlich (рез­кий толчок в эпигастральной области в направлении диафрагмы), неприемлем из-за реальной угрозы травматизации органов брюшной полости, прежде всего, печени. Грудных детей укладыва­ют на предплечье чтобы голова была ниже туловища, но не свисала пассивно вниз, а поддерживалась указательным, большим пальцем за нижнюю челюсть. После этого осуществляют 5 несильных ударов между лопатками.

Если размеры ребенка не позволяют полноценно выполнить этот прием, удерживая его одной рукой, то как опору используют бедро и колено врача. Удары по спине являются, по сути, искусственным кашлем, который позволяет «вытолкнуть» инородное тело.

Закрытый массаж сердца

3 этап имеет целью восстановление кровообращения. Суть метода — сдавление сердца. Кровообращение обеспечивается не столько сжатием, сколько увеличением внутригрудного давления, способствующим выбро­су крови из легких. Максимальная компрессия приходится на нижнюю треть груди­ны: у детей - на ширину поперечного пальца ниже линии сосков в центре грудины; у подростков и взрослых - на 2 пальца выше мечевидно­го отростка. Глубина давления — около 30 % передне-заднего размера грудной клетки. Техника мас­сажа сердца различается в зависимости от возраста:

• дети до года - компрессии проводят большими пальцами,
• дети от года до 8 лет - компрессии выполняются одной рукой,
• дети от 8 лет, взрослые - на­давливание на грудную клетку делают двумя руками, в локтях прямыми.

При работе одного врача соотношение вентиляция: массаж составляет 2:30 в любом возрасте (на каждые 30 ком­прессий грудины производят 2 вдоха). При работе двух врачей используют тех­нику 2:15 (2 вдоха, 15 компрессий) При проведении ИВЛ через эндотрахеальную трубку массаж делают без пауз, не синхронизируют его по отношению к искусственным дыхательным циклам, частота вентиляции составляет 8-12 в минуту.

Прекардиальный удар не рекомендуется даже у взрослых, особен­но во внегоспитальных условиях. В усло­виях ОРИТ (у взрослых) его проводят только при условии мониторинга ЭКГ. Удар на фоне желудочковой тахикардии может привести к асистолии или разви­тию фибрилляции желудочков.

Частота компрессий не зависит от возраста, составляет не менее 100, но не более 120 компрессий в минуту. У новорожденных реанимацию (включая массаж сердца) начи­нают при частоте 60 в минуту.

Контроль эффективности сердечно-легочной реанимации у детей осуществляет врач, проводящий вен­тиляцию легких; он про­веряет пульс через минуту после начала реанимации, потом каждые 2-3 минуты во время прекращения массажа (на 5 с). Периоди­чески этот же врач наблюдает за состоя­нием зрачков. Появление их реакции указывает на восстановление мозга, их стойкое расширение есть неблаго­приятным показателем. Реанимацию нельзя прекращать больше чем на 5 с, кроме периода, когда производится интубация трахеи или дефибрилляция. Пауза для интуба­ции не должна превышать 30 с.

У детей остановка кровообращения вследствие кардиальных причин возникает очень редко. У новорожденных и грудных детей причинами остановки кровообращения могут быть: асфиксия, синдром внезапной смерти новорожденных, пневмония и бронхиолоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей первых лет жизни основная причина смерти - травмы (автодорожные, пешеходные, велосипедные), асфиксия (в результате заболеваний или аспирации инородных тел), утопление,

Ожоги и огнестрельные ранения. Техника манипуляций примерно такая же, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности.

Определить пульс на сонных артериях у новорожденных достаточно сложно из-за короткой и круглой шеи. Поэтому проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года - на сонной артерии.

Проходимость воздухоносных путей достигается простым подъемом подбородка или выдвижением нижней челюсти вперед. Если самостоятельное дыхание у ребенка первых лет жизни отсутствует, то самым важным реанимационным мероприятием является ИВЛ. При проведении ИВЛ у детей руководствуются следующими правилами. У детей до 6 мес ИВЛ проводят путем вдувания воздуха в рот и нос одновременно. У детей старше 6 мес дыхание проводят изо рта в рот, зажимая при этом нос ребенка I и II пальцами. Следует соблюдать осторожность в отношении объема вдуваемого воздуха и создаваемого этим объемом давления в дыхательных путях. Воздух вдувают медленно в течение 1-1,5 с. Объем каждого вдувания должен вызывать спокойный подъем грудной клетки. Частота ИВЛ для детей первых лет жизни - 20 дыхательных движений в 1 мин. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, то это свидетельствует об обструкции дыхательных путей. Самая частая причина обструкции - неполное открытие дыхательных путей в связи с недостаточно правильным положением головы реанимируемого ребенка. Следует осторожно изменить положение головы и затем вновь начать ИВЛ.

Дыхательный объем определяется по формуле: ДО (мл) = масса тела (кг)х10. На практике эффективность ИВЛ оценивается по экскурсии грудной клетки и потоку воздуха во время выдоха. Темп ИВЛ у новорожденных приблизительно 40 в минуту, у детей старше 1 года - 20 в минуту, у подростков - 15 в минуту.

Наружный массаж сердца у грудных детей осуществляется двумя пальцами, а точка компрессии располагается на 1 палец ниже межсосковой линии. Оказывающий помощь поддерживает голову ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей.

Глубина компрессии грудины - от 1,5 до 2,5 см, частота надавливаний - 100 в минуту (5 компрессий за 3 с и быстрее). Соотношение компрессия: вентиляция =5:1. Если ребенку не проведена интубация, на дыхательный цикл отводится 1-1,5 с (в паузе между компрессиями). После 10 циклов (5 компрессий: 1 вдох) нужно попытаться в течение 5 с определить пульс на плечевой артерии.

У детей в возрасте 1-8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (на толщину пальца выше мечевидного отростка) основанием ладони. Глубина компрессии грудины - от 2,5 до 4 см, частота массажа - не менее 100 в минуту. Каждая 5-я компрессия сопровождается паузой для вдоха. Отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни должно составлять 5:1, независимо от того, сколько человек участвуют в реанимации. Состояние ребенка (пульс на сонной артерии) повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, а затем каждые 2-3 мин.

У детей старше 8 лет методика СЛР такая же, как и у взрослых.

Дозировка препаратов у детей при СЛР: адреналин - 0,01 мг/кг; лидо-каин - 1 мг/кг = 0,05 мл 2 % раствора; бикарбонат натрия - 1 ммоль/кг = 1 мл 8,4 % раствора.

При введении 8,4 % раствора бикарбоната натрия детям его следует развести пополам изотоническим раствором хлорида натрия.

Дефибрилляция у детей до 6 лет производится разрядом 2 Дж/кг массы тела. Если требуется повторная дефибрилляция, разряд может быть увеличен до 4 Дж/кг массы тела.

В отличие от взрослых, внутренние органы у детей еще здоровы, и для остановки кровообращения обычно требуется какое-либо радикальное внешнее воздействие (наиболее частая причина - утопление).

Синдром внезапной детской смерти

Исключением из всего вышесказанного является синдром внезапной детской смерти, когда дети первого года жизни умирают во сне без каких-либо видимых причин. Какому отцу или какой матери не знакомо это стремление вечером или ночью еще разок проверить малыша, чтобы убедиться, что у него все в порядке? Внезапная потеря ребенка без признаков какой-либо болезни - это чудовищное событие для родителей. Медицина до сих пор бессильна перед этим явлением. Точные причины внезапной детской смерти по-прежнему покрыты мраком. Существует множество различных предположений и статистических исследований, но они мало способствуют решению этой проблемы.

Внезапная детская смерть - трагическое событие с множеством загадок.

Если тут можно говорить о каких-либо профилактических мерах, то рекомендуется всегда класть спящих детей на спину. Курение во время и после беременности повышает риск внезапной детской смерти. Следует убрать из детской кроватки меховые шкуры, цепочки для сосок и лишние игрушки, чтобы предотвратить угрозу удушения. Сами соски не представляют опасности.

Не следует укутывать ребенка слишком тепло. Лучше всего использовать спальный мешок. Оптимальная температура в спальне составляет 16-18 градусов по Цельсию.

Системы наблюдения за детьми следует приобретать в первую очередь для больных детей. Сразу после появления таких систем, способных, к примеру, следить за дыхательной активностью ребенка, часто происходило их ложное срабатывание, что стоило родителям немало нервов. Есть немало родителей, очень довольных своими системами наблюдения, поскольку ложные срабатывания теперь практически не случаются. В этом вопросе крайне рекомендуется получить индивидуальную консультацию опытных клинических врачей.

Когда родители обращаются ко мне за консультациями, рекомендуется им делать прививки не раньше, чем когда ребенку исполнится год, поскольку каждая прививка является огромным стрессом для организма. Естественно, медики неохотно слышат про взаимосвязь между прививками и синдромом внезапной детской смерти, но существуют исследования, согласно которым делать прививки детям старше одного года безопаснее.

Быстрота оказания помощи играет решающую роль

Остановка дыхания и кровообращения влечет за собой недостаточное снабжение мозга кислородом. Как вы думаете, сколько времени мозг может обходиться без кислорода? Лишь очень короткое время. Считается, что мозг способен пережить 3-5 минут без наступления необратимых последствий. При переохлаждении тела этот интервал увеличивается вследствие сокращения потребности мозга в кислороде. По этой причине хирургические операции на сердце проводятся в специально охлаждаемых операционных. Поэтому и у детей, зимой провалившихся под лед, дольше сохраняются высокие шансы на выживание. Известен случай, когда мальчик провалился под лед, и его спасли и реанимировали лишь спустя 30 минут. Он пережил этот несчастный случай без каких-либо необратимых последствий.

Сердечно-легочная реанимация: что происходит с сердцем?

Если при проверке было обнаружено, что дыхание отсутствует и пациент больше не подает признаков жизни, то необходимо искусственно поддерживать эти две жизненно важные функции до прибытия врача. В этом случае нужно попеременно выполнять искусственное дыхание в сочетании с непрямым массажем сердца.

Остановка сердечной деятельности и кровообращения имеет место только в том случае, если ребенок находится без сознания, не дышит и у него отсутствует пульс.

Искусственное дыхание уже описывалось в предыдущем разделе, и вам следует как-нибудь потренироваться в его выполнении с вашим ребенком (или партнером). Это может быть очень весело. А вот непрямой массаж сердца потренировать не получится, поскольку это может повредить работе здорового сердца.

При давлении, оказываемом на грудную клетку при непрямом массаже сердца, из него выдавливается кровь. Когда давление прекращается, грудная клетка возвращается в свое исходное положение, и сердце снова наполняется кровью. Четыре сердечных клапана при этом играют роль обратных вентилей, обеспечивая движение крови, как при нормальной сердечной деятельности!

Будьте спокойны: вы не можете сделать ничего неправильного.

Если вы раньше думали, что сердце располагается в левой части грудной клетки, то вы стали жертвой широко распространенного заблуждения. Сердце находится практически по центру груди, и только его верхушка немного смещена в левую часть грудной клетки. По этой причине необходимо выполнять непрямой массаж сердца точно на грудине (точка давления приходится на центр грудины).

Глубина нажатия составляет примерно треть от высоты грудной клетки. Кажется, что это много, но грудная клетка детей и подростков очень эластична и спокойно выдерживает такое давление. Переломы ребер случаются главным образом у старых людей, кости которых уже стали хрупкими. Так что вам не нужно волноваться. Существует множество слухов о том, что сердечно-легочная реанимация опасна и лучше ее не делать, поскольку при этом можно, к примеру, сломать ребра. Такие высказывания абсолютно неверны и являются лишь предлогом для того, чтобы не делать вообще ничего. Я еще ни разу не встречал на практике случаев оказания неправильной или вредной первой помощи. Иногда некоторые вещи делаются немного некорректно, но настоящий вред в экстренных ситуациях наносит только бездействие. Так что если вы хоть немного уверены в своих познаниях в области мероприятий по оживлению, то в критической ситуации лучше оказать помощь, чем медлить.

Кстати: до сих пор людей, оказавших первую помощь, еще ни разу не привлекали к ответственности за допущенные ошибки, а вот за бездействие и неоказание помощи отвечать приходилось!

Проведение реанимационных мероприятий

Для проведения реанимационных мероприятий сначала необходимо создать подходящие условия. Найдите такое место, где вы легко сможете подступиться сбоку к верхней части туловища и голове ребенка. Младенцев и детей младшего возраста лучше всего уложить на стол, тогда вам не придется стоять на коленях на полу и низко наклоняться. Поверхность, на которой лежит пострадавший, должна быть жесткой - при выполнении непрямого массажа сердца кровать будет слишком сильно прогибаться. Новая тенденция в реанимации заключается в том, что теперь грудных детей, детей старшего возраста и взрослых реанимируют с использованием одинаковых циклов из двух вдуваний воздуха и 30 надавливаний. Кроме того, из соображений экономии времени больше не нужно точно определять точку давления.

Если вы убедились в отсутствии признаков жизни у ребенка, то начните с двух вдуваний воздуха. При этом вы должны увидеть, как поднимается и опускается грудная клетка. Только после этого следует вызвать скорую помощь.

Затем приступайте к непрямому массажу сердца. Чем младше ребенок, тем чаще нужно надавливать. Сердце грудного ребенка бьется в два раза быстрее, чем у взрослого человека. Соответственно, и надавливать на грудь необходимо с такой же частотой (примерно 80-100 надавливаний в минуту). При выполнении надавливаний считайте их вслух. Во-первых, это позволит вам не сбиться с ритма, а во-вторых, звук собственного голоса поможет вам успокоиться.

Грудные дети

Грудные дети/дети младшего возраста Нажатия следует выполнять двумя пальцами примерно на ширину одного пальца ниже условной линии, соединяющей соски.

Точка нажатия находится в центре грудины, примерно на ширину одного пальца ниже условной линии, соединяющей соски. Но не нужно выискивать эту точку с точностью до сантиметра. Достаточно выполнять нажатия приблизительно посередине грудины или чуть-чуть пониже.

Вдувание воздуха и нажатия на грудную клетку чередуются в соотношении 2:30: после двух вдуваний следует 30 нажатий.

Дети детсадовского возраста

Точка нажатия располагается примерно на ширину одного пальца выше нижнего конца грудины. После двух вдуваний следует 30 нажатий.

Точка нажатия находится в нижней половине грудины. Чтобы ее найти, нужно нащупать нижний конец грудины. Точка нажатия располагается на ширину одного пальца выше. Но не нужно выискивать эту точку с точностью до сантиметра. Нажатия выполняются одной рукой, выпрямленной в локтевом суставе. Давить следует только мягкой частью ладони (подушечкой в основании большого пальца). Удобнее всего это делать, стоя на коленях на полу рядом с ребенком.

После двух вдуваний воздуха следует 30 нажатий (соотношение 2:30).

Школьники

Точка нажатия располагается примерно на ширину одного пальца выше нижнего конца грудины. Надавливания выполняются одной или двумя руками. После двух вдуваний следует 30 нажатий.

Чтобы обеспечить необходимую силу воздействия, школьникам непрямой массаж сердца делают двумя руками. Для этого ладони накладываются одна на другую, а их пальцы сцепляются. Важно: обе руки должны быть выпрямлены в локтях, поскольку надавливать необходимо силой всего тела, а не одних только рук. Для надавливания руками требуется слишком много сил, и их хватает лишь на короткое время.

Необходимо вжать грудную клетку приблизительно на одну треть ее высоты. После двух вдуваний воздуха следует сделать 30 нажатий (соотношение 2:30).

Сердечно-легочную реанимацию всегда необходимо выполнять вплоть до момента прибытия бригады, которая возьмет на себя проведение мероприятий по оживлению пострадавшего.

Бригада скорой помощи сможет сделать искусственное дыхание с помощью 100% кислорода. У врача имеются сильнодействующие медицинские препараты (к примеру, адреналин), а мобильная установка ЭКГ позволит отслеживать реакцию сердца на мониторе. Часто эти вспомогательные средства оказываются необходимы для восстановления самостоятельной работы сердца.

​

Реанимация - это комплекс лечебных мероприятий, направленный на оживление, т.е. восстановление жизненно важных функций у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти.

Критическое состояние (терминальное состояние) - это крайняя степень

любой, в том числе ятрогенной патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержание жизненно важных функции. Иными словами, терминальное состояние - конечный период угасания жизнедеятельности организма.

Клиническая смерть - состояние организма после прекращения самостоятельного дыхания и кровообращения, в течение которого клетки коры головного мозга еще способны полностью восстановить свою функцию. Продолжительность клинической смерти у взрослых составляет 3-5 минут, у новорожденных и детей раннего возраста - 5"-7 минут (в условиях нормотермии).

Вслед за смертью клинической наступает биологическая смерть , при которой в органах и тканях, прежде всего в ЦНС, наступают необратимые изменения.

Социальная смерть - это состояние, при котором отсутствует функция коры головного мозга, и человек не может функционировать как часть общества (социума).

Необходимо отметить, что финальными этапами критическою состояния являются преагония и агония .

Преагония характеризуется заторможенностью, падением систолического артельного давления до 50-60 мм рт.ст., учащением и уменьшением наполнения пульса, одышкой, изменением окраски кожных покровов (бледность, цианоз, мраморный рисунок). Длительность преагонии от нескольких минут и часов до суток. На протяжении всего периода наблюдается резкие прогрессирующие расстройства гемодинамики и самостоятельного дыхания, развиваются нарушения микроциркуляции, гипоксия и ацидоз во всех органах и тканях, накапливаются продукты извращенного метаболизма, стремительно нарастает "биохимическая “буря” (выброс огромного количества разнообразных биологически активных веществ). В конечном результате все это приводит к развитию агонии.

Агония - состояние, при котором сознание и глазные рефлексы отсутствуют. Тоны сердца глухие. Артериальное давление не определяется. Пульс на периферических сосудах не пальпируется, на сонных артериях - слабого наполнения. Дыхание редкое, судорожное или глубокое, частое. Продолжительность агонального состояния от нескольких минут до нескольких часов. При агонии возможно включение комплекса последних компенсаторных реакций организма. Нередко отмечается "всплеск" почти угасшей деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Иногда на короткое время восстанавливается сознание. Однако истощенные органы очень быстро теряют способность функционировать, и происходит остановка дыхания и кровообращения, т.е. наступает клиническая смерть.

Если у взрослых основной причиной развития подобного состояния чаще всего является сердечная недостаточность (в подавляющем большинстве случаев - фибрилляция желудочков), то у детей в 60-80 % клиническая смерть возникает в результате дыхательных нарушений. Причем, на этом фоне сердце останавливается из за прогрессирующих гипоксии и ацидоза.

Реанимация

Диагноз клинической, смерти ставится на основании определенных признаков:

Отсутствия пульса на сонных артериях при пальпации - самый простой и быстрый способ диагностики остановки кровообращения. С этой же целью можно использовать и другой прием: аускультацию сердца (фонендоскопом или непосредственно ухом) в области проекции его верхушки. Отсутствие сердечных тонов будет свидетельствовать об остановке сердца.

Остановку дыхания можно определить по отсутствию колебаний ниточки или волоса, поднесенных к области рта или носа. На основании наблюдения за движениями грудной клетки трудно установить остановку дыхания, особенно у детей раннего возраста.

Расширение зрачков и отсутствие реакции на свет являются признаками гипоксии мозга и проявляются через 40-60 секунд посте остановки кровообращения.

При констатации (как можно более быстрой) клинической смерти у больного, еще до начала реанимации, необходимо выполнить два обязательных действия:

1. Отметить время остановки сердца (или начала реанимационных мероприятий).

2. Позвать на помощь. Хорошо известен тот факт, что один человек, как бы он ни был обучен, не сможет достаточно долю проводить эффективные реанимационные мероприятия даже в минимальном объеме.

Учитывая чрезвычайно короткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при лечении детей, находящихся в состоянии клинической смерти, все реанимационные мероприятия должны начинаться как можно быстрее и выполняться четко и грамотно. Для этого реанимирующий обязан знать строгий алгоритм действий в данной ситуации. Основой подобного алгоритма стала "Азбука реанимационных мероприятий" Питера Сафара, в которой этапы процесса оживления описаны в строгом порядке и "привязаны" к буквам английского алфавита.

Первый этап реанимационных мероприятий называется первичной сердечно-легочной реанимацией и состоит из трех пунктов:

А . Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивается в зависимости от обстоятельств различными способами. В тех случаях, когда можно подозревать, что в дыхательных путях нет большою количества содержимого, проводят следующие мероприятия: ребенка укладывают на бок (или просто поворачивают на бок голову), раскрывают ему рот и очищают ротовую полость и глотку тупфером или пальцем, обернутым материей.

При наличии большого количества жидкого содержимого в дыхательных путях (например, при утоплении) маленького ребенка приподнимают за ноги вниз толовой, слегка запрокидывают голову, постукивают по спине вдоль позвоночника, а затем осуществляют уже описанную выше пальцевую санацию. В этой же ситуации старших детей можно положить животом на бедро реаниматора так, чтобы голова свободно свисала вниз (Рис. 23.1.).

При удалении твердого тела лучше всего провести прием Геймлиха: плотно обхватить туловище пациента обеими руками (или пальцами, если это маленький ребенок) под реберной дугой и осуществить резкое сдавление нижнего отдела грудной клетки в сочетании с толчком диафрагмы в краниальном направлении через подложечную область. Прием рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, которым инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей. Резкое нажатие на эпигастральную область приводит к повышению давления в трахеобронхиальном дереве как минимум в два раза большему, чем постукивание по спине.

При отсутствии эффекта и невозможности выполнить прямую ларингоскопию возможно проведение микрокониостомии - перфорации перстневидно-щитовидной мембраны толстой иглой (Рис. 23.2.). Перстневидно-щитовидная мембрана располагается между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани. Между ней и кожей имеется незначительная прослойка мышечных волокон, отсутствуют крупные сосуды и нервы. Найти мембрану относительно легко. Если ориентироваться от верхней вырезки щитовидного хряща, то спускаясь по средней линии, обнаруживаем небольшую впадину между передней дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного - это и есть перстневидно-щитовидная мембрана. Голосовые связки расположены чуть краниальнее мембраны, поэтому при манипуляции они не повреждаются. Для выполнения микрокониостомии требуется несколько секунд. Техника ее проведения следующая: голова максимально запрокинута назад (желательно подложить под плечи валик); большим и средним пальцем фиксируется гортань за боковые поверхности щитовидного хряща; указательным пальцем определяется мембрана. Игла предварительно согнутая под тупым углом, вводится в мембрану строго по срединной линии до ощущения “провала”, которое указывает на то, что конец иглы находится в полости гортани.

Необходимо отметить, что даже в догоспитальных условиях, если у больною имеет место полная обструкция в области гортани, возможно проведение экстренного вскрытия перстневидно-щитовидной мембраны, которое называется кониотомией (Рис. 23.3.). Для осуществления данной операции требуется та же укладка больного, как и для микрокониостомии. Точно так же фиксируется гортань и определяется мембрана. Затем непосредственно над мембраной делается поперечный разрез кожи длиной около 1,5 см. В кожный разрез вводится указательный палец так, чтобы верхушка ногтевой фаланги и упиралась в мембрану. Но ногтю, касаясь его плоскостью ножа, перфорируется мембрана и через отверстие вводится полая трубка. Манипуляция занимает от 15 до 30 секунд (что выгодно отличает кониостомию от трахеостомии, для выполнения которой требуется несколько минут). Нельзя не о тметить, что в настоящее время выпускаются специальные кониотомические наборы, которые состоят из бритвы-жала для рассечения кожи, троакара для проведения в гортань специальной канюли и самой канюли, надетой на троакар.

В госпитальных условиях для удаления содержимого дыхательных путей пользуются механическими отсосами. После очищения ротовой полости и глотки от содержимого на доврачебном этапе необходимо придать ребенку положение, обеспечивающее максимальную проходимость дыхательных путей. Для этого выполняется разгибание головы, выведение вперед нижней челюсти и открывание рта.

Разгибание головы позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей у 80% больных, находящихся без сознания, так как в результате данной манипуляции происходит натяжение тканей между гортанью и нижней челюстью. При этом корень языка отходит от задней стенки глотки. Для того, чтобы обеспечить запрокидывание головы достаточно подложить под верхний плечевой пояс валик.

При выведение нижней челюсти необходимо, чтобы нижний ряд зубов оказался впереди верхнего. Рот открывают небольшим по силе, противоположно направленным движением больших пальцев. Положение головы и челюсти необходимо поддерживать в течение всех реанимационных мероприятий до введения воздуховода или интубации трахеи.

На догоспитальном этапе для поддержания корня языка можно использовать воздуховоды. Введение воздуховода в подавляющем большинстве случаев (при нормальной анатомии глотки) освобождает от необходимости постоянно удерживать в выведенном положении нижнюю челюсть, что значительно облетает проведение реанимационных мероприятий. Введение воздуховода, представляющего собой дугообразную трубку овального сечения с загубником, осуществляется следующим образом: вначале воздуховод вставляют в рот пациента изгибом вниз, продвигают до корня языка и лишь затем устанавливают в нужную позицию путем поворота его на 180 градусов.

Точно с такой же целью применяют S-образную трубку (трубку Сафара), которая напоминает собой два воздуховода, соединенные вместе. Дистальный конец трубки используется для вдувания воздуха при проведении искусственной вентиляции легких.

При проведении сердечно-легочной реанимации медицинским работником интубация трахеи должна быть плавным методом обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. Интубация трахеи может быть как оротрахеальной (через рот), так и назотрахеальной (через нос). Выбор одной из этих двух методик определяется тем, как долго предполагается стояние интубационной трубки в трахее, а также наличием повреждений или заболеваний соответствующих отделов лицевого черепа, рта и носа.

Техника оротрахеальной интубации заключается в следующем: интубационная трубка вводится всегда (за редким исключением) под прямым ларингоскопическим контролем. Больного укладывают в горизонтальное положение на спине, с максимально запрокину головой и приподнятым подбородком. Чтобы исключить возможность регургитации желудочного содержимого в момент интубации трахеи, рекомендуется использовать прием Селлика: помощник прижимает гортань к позвоночнику, и между ними сдавливается фарингеальный конец пищевода.

Клинок ларингоскопа вводят в рот, отодвигая язык вверх, чтобы увидеть первый ориентир - язычок мягкого неба. Продвигая клинок ларингоскопа глубже, ищут второй ориентир - надгортанник. Приподняв его кверху, обнажают голосовую щель, в которую движением от правого угла рта - чтобы не закрывать поле зрения - вводят интубационную трубку. Проверка правильно выполненной интубации производится путем сравнительной аускультации дыхательных шумов над обоими легкими.

При назотрахеальной интубации трубку вводят через ноздрю (чаще правую - она у большинства людей шире) до уровня носоглотки и направляют в голосовую щель с помощью интубационных щипцов Мегилла под ларингоскопическим контролем (Рис. 23.7.).

В определенных ситуациях интубация трахеи может быть выполнена вслепую по пальцу или по леске, предварительно проведенной через перстневидно-щитовидную мембрану и голосовую щель.

Интубация трахеи полностью устраняет возможность обструкции верхних дыхательных путей, за исключением двух легко обнаруживаемых и устранимых осложнений: перегиба трубки и ее обтурации секретом из дыхательных путей.

Интубация трахеи не только обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей, но и дает возможность вводить эндотрахеально некоторые медикаментозные препараты, необходимые при реанимации.

B . Искусственная вентиляция легких.

Самыми простыми являются экспираторные способы ИВЛ (“рот в рот”, “рот в нос”), которые используются в основном на догоспитальном этапе. Данные методы не требуют никакой аппаратуры, что является самым большим их преимуществом.

Наиболее часто применяется методика искусственного дыхания “рот в рот” (Рис. 23.8.). Данный факт объясняется тем, что, во-первых, ротовую полость гораздо легче очистить от содержимого, чем носовые ходы, и, во вторых, меньшим сопротивлением, оказываемым вдуваемому воздуху. Техника выполнения ИВЛ “рот в рот” очень проста: реаниматор закрывает пациенту носовые ходы двумя пальцами или собственной щекой, вдыхает и, плотно прижимая свои губы ко рту реанимируемого, делает выдох в его легкие. После этого реаниматор несколько отстраняется, чтобы позволить воздуху выйти из легких больного. Частота искусственных дыхательных циклов зависит от возраста пациента. В идеале она должна приближаться к физиологической возрастной норме. Так, например, у новорожденных ИВЛ должна проводиться с частотой около 40 в минуту, а у детей 5-7 лет - 24-25 в минуту. Объем вдуваемого воздуха также зависит от возраста и физического развития ребенка. Критерием для определения должного объема служит достаточная амплитуда движения грудной клетки. Если грудная клетка не поднимается, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей.

Искусственное дыхание “рот в нос” применяется в тех ситуациях, когда в области рта имеются повреждения, не позволяющие создать условия максимальной герметичности. Техника данной методики отличается от предыдущей лишь тем, что вдувание воздуха производится в нос, а рот при этом плотно закрывается.

В последнее время для облегчения проведения всех трех вышеописанных способов искусственной вентиляции легких фирмой Аmbu Intenational выпускается простейшее приспособление, называемое “ключ жизни”. Оно представляет собой вложенный в брелок от ключей полиэтиленовый листок, в центре которого находится плоский однонаправленный клапан, через который и производится вдувание воздуха. Боковые края листка зацепляются за ушные раковины больного с помощью тонких резинок. Неправильно применить этот “ключ жизни” очень трудно: на нем все нарисовано - губы, зубы, уши. Данное приспособление одноразовое и предохраняет от необходимости прикасаться непосредственно к пациенту, что иногда бывает небезопасно.

В том случае, когда для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей использовались воздуховод или S-образная трубка. То можно осуществлять искусственное дыхание, используя их, как проводники вдуваемого воздуха.

На этапе врачебной помощи при проведении ИВЛ используется дыхательный мешок или автоматические респираторы.

Современные модификации дыхательного мешка имеют три обязательных составных части:

Пластиковый или резиновый мешок, расправляющийся (восстанавливающий свой объем) после сжатия за счет собственных эластических свойств или из-за наличия эластического каркаса;

впускной клапан, обеспечивающий поступление воздуха из атмосферы в мешок (при расправлении) и к пациенту (при сжатии);

безвозвратный клапан с адаптером для маски или интубационной эндотрахеальной трубки, который позволяет осуществляться пассивному выдоху в атмосферу.

В настоящее время большинство выпускаемых саморасправляющихся мешков оснащены штуцером для обогащения дыхательной смеси кислородом.

Основным преимуществом ИВЛ с помощью дыхательного мешка является то, что в легкие больного подается газовая смесь с содержанием кислорода от 21 %. Кроме того, искусственное дыхание, осуществляемое даже таким простым ручным респиратором, значительно экономит силы врача. Вентиляция легких дыхательным мешком может проводиться через лицевую маску, плотно прижатую к области рта и носа пациента, интубационную эндотрахеальную трубку или трахеостомическую канюлю.

Оптимальной является ИВЛ с помощью автоматических респираторов.

С . Помимо осуществления адекватной альвеолярной вентиляции основной задачей реанимации является поддержание хотя бы минимально допустимого кровообращения в органах и тканях, обеспечиваемого массажем сердца (Рис.23.9.).

С самого начала применения закрытого массажа сердца считалось, что при его использовании главенствует принцип сердечной помпы, т.е. сдавление сердца между грудиной и позвоночником. На этом основаны определенные правила проведения закрытого кардиального массажа, которые действуют и до сих пор.

1. При проведении реанимационных мероприятий пациент должен лежать на твердой поверхности (стол, скамейка, кушетка, пол). Причем, для обеспечения большего притока крови к сердцу во время искусственной диастолы, а также для предотвращения поступления крови в яремные вены во время сжатия грудной клетки (венозные клапаны в состоянии клинической смерти не работают) желательно, чтобы ноги пациента были приподняты на 60 о над горизонтальным уровнем, а голова - на 20 о.
2. Для осуществления закрытого массажа сердца давление необходимо осуществлять на грудину. Точка приложения силы при компрессии у грудных детей располагается посередине грудины, а у более старших детей - между ее средней и нижней частью. У пациентов грудного возраста и новорожденных массаж производится кончиками ногтевых фаланг первого или второго и третьего пальцев, у детей от 1 до 8 лет - ладонью одной руки, старше 8 лет - двумя ладонями.
3. Вектор силы, прилагаемой при компрессии грудной клетки, должен быть направлен строго вертикально. Глубина смещения грудины и частота компрессий у детей разного возраста представлена в табл.

Еще в недавнем прошлом при проведении реанимационных мероприятий классическим считалось соотношение искусственных вдохов и нажатий на грудную клетку 1:4 - 1:5. После того, как 70-80-х годах нашего столетия была предложена и обоснована концепция “грудного насоса” при закрытом массаже сердца, закономерно возник вопрос: так ли уж физиологически обоснована пауза для вдувания воздуха через каждые 4-5 компрессий грудины? Ведь поступление воздуха в легкие обеспечивает дополнительное интрапульмонарное давление, которое должно увеличить поступление крови из легких. Естественно, если реанимацию проводит один человек, а пациент не является новорожденным или грудным ребенком, то выбора у реаниматора нет - соотношение 1:4-5 будет соблюдаться. При условии же, что больным в состоянии клинической смерти занимаются два человека и больше, должны соблюдаться следующие правила:

1. Один оживляющий занимается искусственной вентиляцией легких, второй - массажем сердца. Причем, никаких пауз, никаких остановок ни в проведении первого, ни второго мероприятия быть не должно! В эксперименте было показано, что при одновременном сжатии грудной клетки и вентиляции легких с высоким давлением мозговой кровоток становится на 113-643 % больше, чем при стандартной методике.
2. Искусственная систола должна занимать не менее 50% от длительности всего сердечного цикла.

Утвердившееся представление о механизме грудной помпы, способствовало появлению некоторых оригинальных методик, позволяющих обеспечить искусственный кровоток при проведении реанимационных мероприятий.

На стадии эксперимента находится разработка “жилетной” сердечно-легочной реанимации, основанной на том, что грудной механизм искусственного кровотока может быть вызван периодическим раздуванием двустенного пневматического жилета, надетого на грудную клетку.

В 1992 году впервые у человека был применен метод “вставленной абдоминальной компрессии” - ВАК, хотя данные научных разработок, которые легки в его основу были опубликованы еще в 1976 году. При проведении ВАК в реанимационных мероприятиях должны принимать участие как минимум три человека: первый осуществляет искусственную вентиляцию легких, второй сжимает грудную клетку, третий - тотчас после окончания сжатия грудной клетки сдавливает живот в области пупка по той же методике, что и второй реаниматор. Эффективность подобного метода при клинических испытаниях оказалась в 2-2,5 раза выше, чем при обычном закрытом массаже сердца. Вероятно, при ВАК имеется два механизма улучшения искусственного кровотока:

1. Сжатие артериальных сосудов брюшной полости, включая аорту, создает эффект контрпульсации, увеличивая объем мозгового и миокардиального кровотока;
2. Сжатие венозных емкостей брюшной полости повышает возврат крови к сердцу, что также способствует увеличению объема кровотока.

Естественно, что для предотвращения повреждения паренхиматозных органов при проведении реанимации с использованием “вставленной абдоминальной компрессии” требуется предварительная тренировка. Кстати, несмотря на кажущееся повышение риска регургитации и аспирации при ВАК, на практике все оказалось совершенно иначе - частота регургитации снизилась, потому что при компрессии живота сдавливается и желудок, а это препятствует его раздуванию при искусственном дыхании.

Следующий метод активной компрессии - декомпрессии сейчас уже достаточно широко применяется во всем мире.

Суть методики состоит в том, что для СЛР применяется так называемый Cardio Pump (кардиопамп) - специальная круглая ручка с калибровочной шкалой (для дозировки усилий компрессии и декомпрессии), имеющая вакуумную присоску. Устройство, прикладывается к передней поверхности грудной клетки, присасывается к ней, и таким образом становится возможным осуществлять не только активное сжатие, но и активное растяжение грудной клетки, т.е. активно обеспечивать не только искусственную систолу, но и искусственную диастолу.

Эффективность этой методики подтверждается результатами многих исследований. Коронарное перфузионное давление (разница между аортальным и правопредсердным давлениями) увеличивается втрое, по сравнению со стандартной реанимацией, а именно оно является одним из важнейших прогностических критериев успеха СЛР.

Необходимость отметить тот факт, что последнее время активно изучается возможность искусственной вентиляции легких (одновременно с обеспечением кровообращения) с помощью методики активной компрессии-декомпрессии за счет изменения объема грудной клетки, а, следовательно, и дыхательных путей.

В начале 90-х годов появилась информация о проведении успешного закрытого массажа сердца у больных в положении на животе, когда сжатие грудной клетки производилось со спины, а под грудину подкладывался кулак одного из реанимирующих. Определенное место в современных исследованиях занимает и кирасная СЛР, основанная на принципе высокочастотной механической вентиляции легких с помощью кирасного респиратора. Аппарат накладывается на грудную клетку и под воздействием мощного компрессора создаются чередуемые перепады давления - искусственных вдох и выдох.

Проведение открытого (или прямого) массажа сердца допускается только в госпитальных условиях. Техника его выполнения следующая: грудную клетку вскрывают в четвертом межреберье слева разрезом, от края грудины до средней подмышечной линии. При этом скальпелем рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию грудных мышц. Далее корнцангом или зажимом перфорируют мышцы и плевру. Ранорасширителем широко раскрывают грудную полость и тотчас приступают к массажу сердца. У новорожденных и грудных детей удобнее всего прижимать сердце двумя пальцами к задней поверхности грудины. У детей старшего возраста сердце сжимают правой рукой так, чтобы первый палец располагался над правым желудочком, а остальные пальцы - над левым желудочком. Пальцы на миокард следует укладывать плашмя, чтобы не перфорировать его. Вскрытие перикарда обязательно только при нахождении в нем жидкости или для визуальной диагностики фибрилляций миокарда. Частота компрессий такая же, как и при закрытом массаже. Если внезапная остановка сердца произошла во время операции на органах брюшной полости, массаж можно проводить через диафрагму.

Экспериментально и клинически доказано, что прямой массаж сердца обеспечивает более высокое артериальное и более низкое венозное давление, результатом которых является лучшая перфузия сердца и мозга во время реанимационных мероприятий, а также большее количество выживших пациентов. Однако, эта манипуляция весьма травматична и может повлечь за собой множество осложнений.

Показаниями к открытому массажу сердца являются:

1. Остановка сердца во время операций на грудной или брюшной полости;
2. Наличие перикардиальной тампонады сердца;
3. Напряженный пневмоторакс;
4. Массивная тромбоэмболия легочной артерии
5. Множественные переломы ребер, грудины и позвоночника;
6. Деформация грудины и/или грудного отдела позвоночника;
7. Отсутствие признаков эффективности закрытого массажа сердца в течение 2,5-3 минут.

Необходимо отметить, что во многих зарубежных руководствах данный способ обеспечения кровотока при проведении реанимационных мероприятий у детей не поддерживается, а Американская Ассоциация Здоровья считает, что показанием к нему у педиатрических пациентов является только наличие проникающего ранения грудной клетки, да и то при условии, что состояние больного резко ухудшилось в больнице.

Итак, обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких и поддержание искусственного кровотока составляют этап первичной сердечно-сосудистой реанимации (или реанимации в объеме АВС ). Критериями эффективности мероприятий, проводимых при оживлении больного, являются:

1. Наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины;
2. Адекватная экскурсия грудной клетки и улучшение цвета кожных покровов;
3. Сужение зрачков и появление реакции на свет.

Второй раздел “азбуки Сафара” носит название “ Восстановление самостоятельного кровообращения” и также состоит из трех пунктов:

D - Drug (медикаменты).

E - ECG (ЭКГ).

F - Fibrillation (дефибрилляция)

D - Первое, что должен учитывать врач, проводящий реанимацию - медикаментозная терапия не заменяет ИВЛ и массаж сердца; она должна проводиться на их фоне.

Пути введения лекарственных препаратов в организм больного, находящегося в состоянии клинической смерти, требуют серьезного обсуждения.

До тех пор, пока не обеспечен доступ к сосудистому руслу, такие медикаменты, как адреналин, атропин, лидокаин могут быть введены эндотрахеально. Лучше всего подобную манипуляцию осуществлять через тонкий катетер, введенный в эндотрахеальную трубку. Лекарственное вещество в трахею можно ввести и через конио- или трахеостому. Всасывание препаратов из легких при наличии достаточного кровотока происходит почти так же быстро, как и при их внутривенном введении.

При осуществлении данной методики должны соблюдаться следующие правила:

для лучшей всасываемости медикамент должен быть разведен в достаточном объеме воды или 0,9% раствора NaCl;

дозу лекарственного вещества необходимо увеличить в 2-3 раза (правда, некоторые исследователи считают, что доза вводимого в трахею медикамента должна быть выше на целый порядок.);

после введения препарата необходимо произвести 5 искусственных вдохов для его лучшего распространения по легким;

сода, кальций и глюкоза вызывают серьезные, иногда необратимые повреждения легочной ткани.

Кстати, всеми специалистами, занимающимися изучением данной проблемы, отмечен тот факт, что при эндотрахеальном введении любой препарат действует дольше, чем при внутривенном.

Показания к внутрисердечному введению медикаментов с помощью длинной иглы в настоящее существенно ограничены. Частый отказ от этого метода обусловлен достаточно серьезными причинами. Во-первых, игла, которой осуществляют пункцию миокарда, может повредить его настолько, что при последующем массажа сердца разовьется гемиперикард с тампонадой сердца. Во-вторых, игла может повредить легочную ткань (следствием чего станет пневмоторакс) и крупные коронарные артерии. Во всех этих случаях дальнейшие реанимационные мероприятия не принесут успеха.

Таким образом, вводить препараты внутрисердечно нужно только тогда, когда ребенок не интубирован и доступ к венозному руслу не обеспечен в течение 90 секунд. Пункцию левого желудочка производят длинной иглой (6-8 см) с присоединенным к ней шприцем, содержащим лекарственное средство. Укол делают перпендикулярно поверхности грудины у левого ее края в четвертом или пятом межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. Проводя иглу вглубь, необходимо постоянно подтягивать поршень шприца на себя. При проколе стенок сердца ощущается небольшое сопротивление с последующим чувством “провала”. Появление крови в шприце свидетельствует о нахождении иглы в полости желудочка.

Внутривенный путь введения лекарственных препаратов является наиболее предпочтительным при проведении СЛР. При возможности желательно использовать центральные веры. Это правило особенно актуально при проведении реанимации у детей, так как пункция периферических вен у данного контингента больных может быть достаточно затруднена. Кроме того, у пациентов в состоянии клинической смерти кровоток на периферии, если и не отсутствует полностью, то крайне мал. Этот факт дает основания сомневаться в том, что вводимый препарат быстро достигнет точки приложения своего действия (нужного рецептора). Еще раз подчеркиваем, что, по мнению большинства специалистов, во время реанимации на попытку пункции периферической вены у ребенка нельзя тратить больше 90 секунд - после этого следует перейти к иному пути введения препаратов.

Внутрикостный путь введения лекарственных средств при реанимации является одним из альтернативных доступов к сосудистому руслу.или критических состояниях. Данный метод не получил широкого распространения в нашей стране, однако известно, что при определенном оснащении и наличии у реанимирующего необходимых практических навыков внутрикостный способ значительно сокращает время, необходимое для доставки медикамента в организм больного. По венозным каналам из кости имеется прекрасный отток, и препарат, введенный в кость, быстро оказывается в системном кровотоке. Необходимо отметить, что вены, находящиеся в костном мозге, не спадаются. Для введения лекарственных веществ наиболее часто используются пяточная кость и передневерхняя ость подвздошной кости.

Все медикаментозные средства, применяемые при проведении реанимации подразделяются (в зависимости от срочности их введения) на препараты 1-й и 2-й группы.

Адреналин уже в течение долгих лет удерживает первенство среди всех лекарственных средств, используемых при реанимационных мероприятиях. Его универсальный адреномиметический эффект способствует стимуляции всех функций миокарда, повышению диастолического давления в аорте (от которого зависит коронарный кровоток), расширению мозгового микроциркуляторного русла. По данным экспериментальных и клинических исследований ни один синтетический адреномиметик не имеет преимуществ перед адреналином. Доза данного препарата - 10-20 мкг/кг (0,01-0,02 мг/кг) Повторно препарат вводится через каждые 3 минуты. При отсутствии эффекта после двукратного введения, доза адреналина увеличивается в 10 раз (0,1 мг/кг). В дальнейшем эта же дозировка повторяется через 3-5 минут.

Атропин, будучи м-холинолитиком, способен устранять тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый и атриовентрикулярный узел. Кроме того, возможно, он способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Препарат применяется на фоне проводимых реанимационных мероприятий при наличии единичных сердечных сокращений в дозе 0,02 мг/кг. Следует иметь в виду, что меньшие дозировки могут вызвать парадоксальный парасимпатомиметический эффект в виде усиления брадикардии. Повторное введение атропина допустимо через 3-5 минут. Однако, его суммарная доза не должна превышать 1 мг у детей до 3 лет и 2 мг у более старших пациентов, так как это чревато отрицательным влиянием на ишемизированный миокард.

Всякая остановка кровообращения и дыхания сопровождается метаболическим и дыхательным ацидозом. Сдвиг pH в кислую сторону нарушает работу ферментных систем, возбудимость и сократимость миокарда. Именно поэтому использование такого сильного антиацидотического средства, как гидрокарбонат натрия считалось обязательным при проведении СЛР. Однако исследования ученых выявили ряд опасностей, связанных с применением данного препарата:

рост внутриклеточного ацидоза из-за образования СО 2 и, как следствие этого, снижение возбудимости и сократимости миокарда, развитие гипернатриемии и гиперосмолярности с последующим уменьшением коронарного перфузионного давления;

смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, из-за чего нарушается оксигенация тканей;

инактивация катехоламинов;

снижение эффективности дефибрилляции.

В настоящее время показаниями к введению гидрокарбоната натрия являются:

1. Остановка сердца на фоне тяжелого метаболического ацидоза и гиперкалиемии;
2. Затянувшаяся сердечно-легочная реанимации (более 15-20 минут);
3. Состояние после восстановления вентиляции и кровотока, сопровождающееся документально подтвержденным ацидозом.

Доза препарата - 1 ммоль/кг массы тела (1 мл 8,4% раствора /кг или 2 мл 4% раствора / кг).

В начале 90-х годов было установлено, что нет доказательств положительного влияния препаратов кальция на эффективность и исходы сердечно-легочной реанимации. Наоборот, повышенный уровень ионов кальция способствует усилению неврологических расстройств после ишемии мозга, так как способствует усилению его реперфузионных повреждения. Кроме того, кальций вызывает нарушение продукции энергии и стимулирует образование эйкосаноидов. Поэтому показаниями к применению препаратов кальция при проведении реанимации являются:

1. Гиперкалиемия;
2. Гипокальциемия;
3. Остановка сердца на фоне передозировки антагонистов кальция;

Доза CaCl 2 - 20 мг/кг, кальция глюконата - в 3 раза больше.

При фибрилляции сердца в комплекс медикаментозной терапии включается лидокаин, которые считается одним из лучших средств для купирования данного состояния. Его можно вводить как до, так и после проведения электрической дефибрилляции. Доза лидокаина у детей - 1 мг/кг (у новорожденных - 0,5 мг/кг) В дальнейшем возможно применение поддерживающей инфузии со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.

К медикаментозным средствам второй группы относятся допамин (1-5 мкг/кг/мин при уменьшенном диурезе и 5-20 мкг/кг/мин - при сниженной сократимости миокарда), глюкокортикоидные гормоны, кокарбоксилаза, АТФ, витамины С, Е и группы В, глютаминовая кислота, инфузии глюкозы с инсулином.

Для обеспечения выживаемости пациентов должна быть применена инфузия изотонических коллоидов или кристаллоидов, не содержащих глюкозу.

По данным некоторых исследователей хороший эффект при проведении реанимационных мероприятий могут оказать следующие препараты:

- орнид в дозе 5 мг/кг, повторная доза через 3-5 минут 10 мг/кг (при стойкой фибрилляции желудочков или тахикардии);

- изадрин в виде инфузии со скоростью 0,1 мкг/кг/мин (при синусовой брадикардии или атриовентрикулярной блокаде);

- норадреналин в виде инфузии со стартовой скоростью 0,1 мкг/кг/мин (при электромеханической диссоциации или слабой сократимости миокарда).

Е - электрокардиография считается классическим методом мониторинга сердечной деятельности при проведении реанимационных мероприятий. При различных обстоятельствах на экране или ленте электрокардиографа могут наблюдаться изолиния (полная асистолия), единичные сердечные комплексы (брадикардия), синусоида с меньшей или большей амплитудой колебаний (мелко- и крупноволновая фибрилляция). В отдельных случаях прибором может регистрироваться практически нормальная электрическая активность сердца, при отсутствии сердечного выброса. Такая ситуация может возникнуть при тампонаде сердца, напряженном превмотораксе, массивной тромбоэмболии легочной артерии, кардиогенном шоке и других вариантах резко выраженной гиповолемии. Данный вид остановки сердца называется электромеханической диссоциаций (ЭМД). Необходимо отметить, что по данным некоторых специалистов ЭМД встречается при сердечно-легочной реанимации более, чем у половины больных (правда, эти статистические исследования проводились среди пациентов всех возрастных групп).

F - (дефибрилляция). Естественно, что данный реанимационный прием используется только при подозрении на фибрилляцию сердца или при ее наличии (что можно установить со 100%-й уверенностью только с помощью ЭКГ).

Существует четыре вида дефибрилляции сердца:

Химическая

Механическая

Медикаментозная

Электрическая

Химическая дефибрилляция заключается в быстром внутривенном введении раствора КСl. Фибрилляция миокарда после данной процедуры прекращается и переходит в асистолию. Однако, восстановить после этого сердечную деятельность удается далеко не всегда, поэтому этот метод дефибрилляции в настоящее время не используется.

Механическая дефибрилляция хорошо известна под названием прекардиальный или “реанимационный” удар и представляет собой удар кулаком (у новорожденных - щелчок) по грудине. Пусть редко, но она может оказаться эффективной и, в то же время, не приносящей пациенту (учитывая его состояние) какого-либо ощутимого вреда.

Медикаментозная дефибрилляция заключается во введении антиаритмических препаратов - лидокаина, орнида, верапамила в соответствующих дозировках.

Электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС) - самый эффективный метод и важнейший компонент сердечно-легочной реанимации (Рис. 23.10.).

ЭДС должна проводиться как можно раньше. От этого зависит и скорость восстановления сердечных сокращений, и вероятность благоприятного исхода СЛР. Дело в том, что во время фибрилляций быстро истощаются энергетические ресурсы миокарда, и чем дольше длится фибрилляция, тем менее вероятным становится последующее восстановление электрической стабильности и нормальной работы сердечной мышцы.

При проведении ЭДС необходимо строго соблюдать определенные правила:

1. Все разряды должны осуществляться во время выдоха, чтобы размеры грудной клетки были минимальны - это снижает трансторакальное сопротивление на 15-20%.
2. Необходимо, чтобы интервал между разрядами был минимальным. Каждый предыдущий разряд снижает трансторакальное сопротивление на 8% и при последующем разряде миокард получает большую энергию тока.
3. Во время каждого из разрядов все участвующие в реанимационных мероприятиях, за исключением человека, проводящего ЭДС, должны отойти от больного (на очень короткий промежуток времени - меньше секунды). Перед разрядом и после него мероприятия по поддержанию искусственной вентиляции, кровотока, медикаментозная терапия продолжаются в той мере, в какой они необходимы пациенту.
4. Металлические пластины электродов дефибриллятора необходимо смазывать электродным гелем (кремом) или использовать прокладки, смоченные раствором электролита.
5. В зависимости от конструкции электродов, может быть два варианта их расположения на грудной клетке: 1) - первый электрод устанавливается в область второго межреберья справа от грудины (+), второй - в область верхушки сердца (-). 2) - “плюсовой” электрод располагается под правой нижнелопаточной областью, а отрицательно заряженный - по левому краю нижней половины грудины.
6. Не следует проводить электрическую дефибрилляцию на фоне асистолии. Ничего, кроме повреждения сердца и других тканей, это не принесет.

В зависимости от типа дефибриллятора величина разряда измеряется либо в вольтах (В), либо в джоулях (Дж). Таким образом, необходимо знать два варианта “дозирования” разрядов.

Итак, в первом случае это выглядит следующим образом:

Если же шкала величин разрядов градуирована в джоулях, то подбор необходимой “дозы” электрического тока осуществляется в соответствии со значениями.

При проведении электрической дефибрилляции на открытом сердце величина разряда уменьшается в 7 раз.

Необходимо отметить тот факт, что в большинстве современных зарубежных руководств по сердечно-легочной реанимации у детей рекомендуется проводить ЭДС сериями из трех разрядов (2Дж/кг - 4 Дж/кг - 4 Дж/кг). Причем, если первая серия оказывается неуспешной, то на фоне продолжающегося массажа сердца, ИВЛ, медикаментозной терапии и метаболической коррекции должна быть начата вторая серия разрядов - опять с 2 Дж/кг.

После успешной реанимации больные должны быть переведены в специализированное отделение для дальнейшего наблюдения и лечения.

Очень важными для врачей всех специальностей являются проблемы, связанные с отказом от проведения сердечно-легочной реанимации и с ее прекращением.

СЛР можно не начинать, когда в условиях нормотермии:

остановка сердца произошла на фоне полного комплекса интенсивной терапии;

больной находится в терминальной стадии неизлечимой болезни;

с момента остановки сердца прошло больше 25 минут;

при документированном отказе больного от сердечно-легочной реанимации (если пациентом является ребенок в возрасте до 14 лет, то документированный отказ от проведения реанимационных мероприятий должны подписывать его родители).

СЛР прекращают, если:

по ходу реанимации выяснилось, что она больному не показана;

при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено признаков эффективности в течение 30 минут;

наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям.

Освоение сердечно-легочной реанимации у детей крайне необходимо для каждого медицинского работника, так как от правильно оказанной помощи порой зависит жизнь ребенка.

Для этого нужно уметь диагностировать терминальные состояния, знать методику проведения реанимации, выполнение всех необходимых манипуляций в строгой последовательности вплоть до автоматизма.

Методы оказания помощи при терминальных состояниях постоянно совершенствуются.

В 2010 году на международной ассоциации AHA (American Heart Association), после долгих обсуждений были выданы новые правила проведения сердечно-легочной реанимации.

Изменения в первую очередь коснулись последовательности проведения реанимации. Вместо ранее проводимого АВС (airway, breathing, compressions) теперь рекомендуют CAB (массаж сердца, проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание).
Новые рекомендации выданы в основном для взрослых и поэтому нуждаются в некоторой коррекции для детского организма.

Теперь рассмотрим неотложные мероприятия при наступлении клинической смерти.

Диагностировать клиническую смерть можно по следующим признакам:
отсутствует дыхание, отсутствует кровообращение (не определяется пульс на сонной артерии), отмечается расширение зрачков (нет их реакции на свет), сознание не определяется, рефлексы отсутствуют.

Если диагностирована клиническая смерть нужно:

• Зафиксировать время, когда наступила клиническая смерть и время начала проведения реанимации;
• Подать тревогу, позвать на помощь реанимационную бригаду (один человек не в состоянии оказать реанимацию качественно);
• Оживление нужно начинать немедленно, не тратя время на аускультацию, измерение артериального давления и выяснения причин терминального состояния.

Последовательность сердечно-легочной реанимации:

1. Начинается реанимация непрямым массажем сердца не зависимо от возраста. Особенно это касается, если проводит реанимацию один человек. Сразу рекомендуют 30 компрессий подряд до начала искусственной вентиляции.

Если реанимацию проводят люди без специальной подготовки, то делается только массаж сердца без попыток искусственного дыхания. Если реанимацию проводит команда реаниматологов, то закрытый массаж сердца делается одновременно с искусственным дыханием, избегая пауз (без остановок).

Сжатия грудной клетки должны быть быстрыми и жесткими, у детей до года на 2 см, 1-7 лет на 3 см, старше 10 лет на 4 см, у взрослых на 5 см. Частота сжатий у взрослых и детей до 100 раз в минуту.

У младенцев до одного года массаж сердца проводится двумя пальцами (указательным и безымянным), с 1-го года до 8-ми лет одной ладонью, старшим детям двумя ладонями. Место компрессии — нижняя треть грудины.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей (airways).

Необходимо очистить дыхательные пути от слизи, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, незначительно запрокинуть голову назад (при травме шейного отдела это делать противопоказано), под шею кладут валик.

3. Восстановление дыхания (breathing).

На догоспитальном этапе проводится ИВЛ методом “изо рта в рот и нос” — у детей до 1-го года, “изо рта в рот” — у детей старше 1 года.

Соотношение частоты дыхания к частоте толчков:

• Если проводит реанимацию один спасатель, то соотношение 2:30;
• Если проводят реанимацию несколько спасателей, то вдох делают каждые 6-8 секунд, не прерывая массаж сердца.

Существенно облегчает ИВЛ введение воздуховода или ларенгиальной маски.

На этапе врачебной помощи для ИВЛ используют ручной дыхательный аппарат (мешок Ambu) или наркозный аппарат.

Интубация трахеи должна быть с плавным переходом, дышим маской, а потом интубируем. Интубация проводится через рот (оротрахеальной способ), или через нос (назотрахеальный способ). Какому способу дать предпочтение зависит от заболевания и повреждений лицевого черепа.

4. Введение медикаментов.

Медикаменты вводятся на фоне продолжающихся закрытого массажа сердца и ИВЛ.

Путь введения желательно — внутривенный, при невозможности — эндотрахеальный или внутрикостный.

При эндотрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, разводится препарат на физиологическом растворе до 5-ти мл и вводится в интубационную трубку через тонкий катетер.

Внутрикостно иглу вводят в большеберцовую кость в ее переднюю поверхность. Может использоваться игла для спинальной пункции с мандреном или костномозговая игла.

Внутрисердечное введения у детей сейчас не рекомендуют, из за возможных осложнений (гемиперикард, пневмоторакс).

При клинической смерти используют такие лекарственные средства:

• Адреналина гидротартат 0,1% р-р в дозе 0,01мл/кг (0,01 мг/кг). Препарат можно вводить каждые 3 минуты. На практике разводят 1 мл адреналина физиологическим раствором
  9 мл (получается общий объем 10 мл). Из получившего разведения вводят 0,1 мл/кг. Если отсутствует эффект после двукратного введения дозу увеличивают в десять раз
  (0,1 мг/кг).
• Раньше вводили 0,1% р-р атропина сульфата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг). Теперь его не рекомендуют при асистолии и электромех. диссоциации в связи с отсутствием терапевтического эффекта.
• Введение гидрокарбоната натрия раньше было обязательным, в настоящее время только по показаниям (при гиперкалиемии или тяжелом метаболическом ацидозе).
  Доза препарата 1 ммоль/кг массы.
• Препараты кальция не рекомендуются. Назначаются только, когда остановка сердца вызвана передозировкой антагонистами кальция, при гипокальциемии или гиперкалиемии. Доза CaCl 2 — 20 мг/кг

5. Дефибрилляция.

Хочется отметить, что у взрослых дефибрилляция относится к первоочередным мероприятиям и должна начинаться одновременно с закрытым массажем сердца.

У детей фибрилляция желудочков встречается около 15% от всех случаев остановок кровообращения и поэтому применяется реже. Но если фибрилляция диагностирована, то ее надо проводить как можно быстрее.

Различают механическую, медикаментозную, электрическую дефибриляции.

• К механической дефибриляции относится прекардиальный удар (удар кулаком по грудине). Сейчас в педиатрической практике не используется.
• Медикаментозная дефибриляция заключается в применении антиаритмичных препаратов – верапамила 0,1-0,3 мг/кг (не более 5 мг однократно), лидокаина (в дозе 1 мг/кг).
• Электрическая дефибриляция является самым эффективным методом и важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации.
  Рекомендуется проводить электрическую дефибриляцию сердца из трех разрядов
  (2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Если нет эффекта, то на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий можно проводить вторую серию разрядов снова начиная с 2Дж/кг.
  Во время проведения дефибриляции нужно отключить ребенка от диагностической аппаратуры и респиратора. Электроды размещают — один справа от грудины ниже ключицы, другой левее и ниже левого соска. Обязательно между кожей и электродами должен быть солевой раствор или крем.

Реанимацию прекращают только после появления признаков биологической смерти.

Сердечно-легочную реанимацию не начинают если:

• После остановки сердца прошло более 25 минут;
• У больного терминальная стадия неизлечимой болезни;
• Больной получил полный комплекс интенсивного лечения, и на этом фоне произошла остановка сердца;
• Констатирована биологическая смерть.

В заключение хочется отметить, что проведение сердечно-легочной реанимации должно проходить под контролем электрокардиографии. Она является классическим методом диагностики при таких состояниях.

На ленте электрокардиографа или мониторе могут наблюдаться единичные сердечные комплексы, крупно или мелковолновая фибрилляция или изолиния.

Бывает, регистрируется нормальная электрическая активность сердца при отсутствии сердечного выброса. Такой вид остановки кровообращения называется электромеханическая диссоциация (бывает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, кардиогенном и др.).

В соответствии с данными электрокардиографии можно более точно оказывать необходимую помощь.