Невосприимчивость к малярии. Малярия

Что такое малярия?

В настоящее время известны 4 вида плазмодий – возбудителей болезни человека, которые вызывают 4 формы малярии.

Плазмодии имеют сложный цикл развития со сменой двух хозяев: комара и человека.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения малярия распространена более чем в 100 странах мира, где проживают и находятся под риском заражения более 2 миллиардов человек. Ежегодно малярией болеют более 200 миллионов человек, и из них более 500 тысяч умирают. Большую смертность даёт самая опасная форма заболевания – тропическая малярия.

Основной завоз малярии в Россию происходит из стран ближнего и дальнего зарубежья и стран СНГ, неблагополучных по малярии, вызывая местные заболевания и локальные вспышки трехдневной малярии (в Томской области 85-90% случаев приходится на трехдневную малярию, это вид малярии наиболее опасен для жителей Томской области из-за адаптированности возбудителя к местным видам комаров и способности выживать в условиях умеренного климата). В России за последние 10 лет зарегистрировано 4000 случаев завозной малярии.

Кто является источником инфекции при малярии, и как происходит заражение?

Такие комары есть и в Томской области. Естественная восприимчивость населения к заражению малярией через укус комара практически повсеместная.

Цикл развития малярийного плазмодия:

1 - Зигота, 2 - Формирование цист в слюнных железах комара, 3 - Выход плазмодиев в слюнные железы, 4 - Клетка печени, 5 - Выход плазмодиев из клетки, 6 - Эритроциты, 7 - Разрыв эритроцитов, 8 - Женские гаметы, 9 - Мужские гаметы

Как быстро проявляются симптомы после заражения, и есть ли какие-либо характерные признаки малярии?

Инкубационный период (от момента заражения до появления клинических симптомов) может длиться от 9-21 дня до 8-12 месяцев, в зависимости от формы малярии.

Основным характерным признаком клиники является малярийный приступ, в котором различают три последовательных периода: озноб, жар, обильное потоотделение. В типичных случаях приступ начинается сотрясающим ознобом, головной болью, ломотой во всём теле. Больной бледен, губы синюшные. Отмечается учащение сердцебиения и дыхания. Затем наступает период жара. Температура тела быстро повышается до 40-41 градуса, усиливается головная боль, жажда, могут быть рвота, судороги, нарушение сознания. Лицо больного краснеет, кожа становится сухой, горячей, сердцебиение учащается. Спустя 6-8 часов появляется обильный пот. Температура тела резко падает до нормальных цифр и ниже. Больной испытывает слабость и часто засыпает. Общая продолжительность приступа обычно длится 8-12 часов.

Как чувствует себя больной в межприступный период, и как часто повторяются приступы?

В межприступный период больной чувствует себя удовлетворительно. С первыми приступами часто появляется герпетическая сыпь на лице. К концу первой недели болезни увеличивается печень и селезёнка, развивается анемия.

Такие приступы повторяются через день или два, в зависимости от формы малярии. При тропической малярии приступы могут быть каждый день.

Бывают ли какие-либо осложнения при малярии, и с чем это связано?

Заболевание может давать тяжёлые осложнения. Наиболее тяжёлым осложнением является малярийная кома при тропической малярии, которая без срочной интенсивной специфической терапии приводит к смертельному исходу.

Для проведения своевременного лечения, недопущения клинических осложнений, а также предупреждения распространения инфекции, большое значение имеет раннее обращение больного за медицинской помощью. При своевременном обращении за медицинской помощью малярия полностью излечивается.

Что же надо делать для предупреждения заражения и заболевания?

Пребывание в неблагополучной по малярии стране, особенно в сельской местности, в течение даже очень короткого времени приводит к заражению малярией.

Начинать химиопрофилактику следует за несколько дней до прибытия в местность, где возможно заражение малярией. Заканчивать следует не ранее чем через 2 недели после выезда из малярийной местности. Нерегулярно проводимая химиопрофилактика не может предупредить заболевание малярией. Причем болезнь в таких случаях протекает нетипично, что затрудняет постановку правильного диагноза и не позволяет своевременно начать лечение.

Личности, умершие от малярии

От малярии умерли Александр Македонский, Чингисхан, святой Августин, Данте, император Священной Римской империи Карл V, Христофор Колумб, Оливер Кромвель, Микеланджело Меризи Караваджо, лорд Байрон и многие другие.

Буклет «Внимание! Малярия»

(pdf, 8,2 мб)

Будьте здоровы и берегите себя!

Малярия - длительно протекающая инфекционная болезнь, характеризующаяся периодическими приступами лихорадки, увеличением печени, селезенки и прогрессирующей анемией.

Исторические сведения . Заболевание известно с глубокой древности. Возбудитель выделен в 1880 г. французским ученым Лавераном. Через несколько лет была установлена роль комаров рода Anopheles в качестве переносчика возбудителя малярии человеку.

Большой вклад в изучение малярии внесли русские ученые В. А. Афанасьев, В. Я. Данилевский, Н. А. Сахаров, Д. Л. Романовский, Е. Н. Павловский, Е. И. Марциновский, С. П. Боткин, Н. Ф. Филатов, П. Г. Сергиев и др.

В 1930-1958 гг. в Советском Союзе были реализованы планы по борьбе с малярией, что позволило ликвидировать малярию практически на всей территории страны.

Этиология . Возбудитель - малярийный плазмодий - относится к типу простейших, классу споровиков, отряду кровеспоровиков, семейству плазмодид, роду плазмодиев. Установлены 4 вида возбудителей малярии человека: P. malariae, вызывающий четырехдневную малярию; P. vivax, вызывающий трехдневную малярию; P. falciparum, возбудитель тропической малярии; P. ovale, вызывающий малярию в тропической Африке по типу трехдневной.

Восприимчивость к малярии всеобщая. Однако в эндемических очагах болеют преимущественно дети, так как практически все взрослое население имеет иммунитет к циркулирующему штамму возбудителя. Восприимчивость новорожденных детей зависит исключительно от наличия иммунитета у матери. Если мать не болела малярией, новорожденные восприимчивы сразу после рождения. Пассивный трансплацентарный иммунитет сохраняется не более 5-8 мес, после чего ребенок становится восприимчивым к малярии.

Заболеваемость малярией характеризуется выраженной сезонностью, что определяется периодом активности комаров. Наибольшее число заболеваний регистрируется в летне-осенние месяцы. В зимние месяцы возбудитель сохраняется только в организме человека. Каждый новый сезон начинается с заражения новой популяции комаров и заканчивается с наступлением холодов и уходом комаров в состоянии диапаузы на зимовку.

Малярия до настоящего времени остается одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний развивающихся стран с тропическим климатом. Ежегодно от малярии умирает около 1 млн детей, преимущественно в тропической Африке, где она является одной из основных причин детской смертности. На территории нашей страны регистрируются лишь единичные случаи преимущественно завозной малярии.

Клиническая картина . Инкубационный период зависит от вида возбудителя и состояния иммунологической реактивности ребенка. При трехдневной малярии его продолжительность - 1-3 нед, при четырехдневной - 2-5 нед, а при тропической - не более 2 нед. Кроме того, инкубационный период даже при одном и том же виде малярии существенно зависит от климатических условий, профилактического применения химиопрепаратов и др. Так, например, при трехдневной малярии в южных районах инкубационный период короткий - 7-20 дней, а в северных - продолжительный - до б мес и более.

Клинические проявления существенно зависят от возраста ребенка. У детей старше 3 лет заболевание проявляется теми же симптомами, что и у взрослых. Продромальные явления отмечаются редко (недомогание, головная боль, субфебрильная температура и др.). Обычно заболевание начинается остро с потрясающего озноба, иногда небольшого повышения температуры тела. Кожа становится холодной, шероховатой на ощупь ("гусиная кожа"), особенно холодеют конечности, появляется"легкий цианоз пальцев рук, кончика носа, появляется одышка, сильная головная боль, иногда бывают рвота, мышечные боли. Состояние озноба через несколько минут или через 1-2 ч сменяется чувством жара, что.совпадает с подъемом температуры тела до высоких цифр (40-41° С). Кожа сухая, горячая на ощупь, лицо становится красным, появляются жажда, икота, рвота. Больной мечется, возбужден, возможны бредовые явления, потеря сознания, судороги. Пульс частый, слабый, артериальное давление понижается. Печень и селезенка увеличены и болезненны. Приступ продолжается от 1 до 10-15 ч и заканчивается проливным потом. При этом критически падает температура тела и возникает состояние резкой слабости, которое затем быстро проходит и больной чувствует себя вполне удовлетворительно. Частота приступов и их последовательность зависят от вида малярии, сроков заболевания, возраста ребенка и других причин. Чем младше ребенок, тем чаще отмечается ацикличность, приступов. При трехдневной и четырехдневной малярии первые приступы часто происходят ежедневно, затем они повторяются через несколько суток. В начале болезни приступы могут не иметь строгой периодичности, затем они повторяются строго с определенной периодичностью.

При длительном течении болезни развивается анемия гемолитического типа, печень и селезенка могут достигать очень больших размеров. Среди других симптомов часто встречаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, возможно появление субиктеричности кожи и склер при неизмененной окраске мочи и кала.

В крови в начале заболевания отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез. На высоте приступа содержание лейкоцитов уменьшается, а в периоде апирексии с большим постоянством обнаруживается лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом. СОЭ практически всегда повышена. В тяжелых случаях значительно снижено количество эритроцитов и гемоглобина.

Период поздних рецидивов начинается спустя 5-9 мес и более от начала болезни. Приступы при поздних рецидивах протекают легче, чем при ранних рецидивах и начальном проявлении болезни. Возникновение поздних рецидивов связывают с выходом в кровь из печени тканевых форм малярийных плазмодиев.

При отсутствии лечения общая продолжительность болезни при трехдневной малярии около 2-3 лет, при тропической - 1-1,5 года, при четырехдневной малярии возбудитель в организме больного может сохраняться многие годы.

Осложнения . К наиболее тяжелым осложнениям малярии относят отек мозга, малярийную кому, острую почечную недостаточность, малярийный алгид, психические расстройства.

Малярийная кома обычно развивается при тропической малярии у детей 5-12 лет. Она возникает в связи с тяжелыми нарушениями церебральной гемодинамики после заполнения почти всей капиллярной сети эритроцитами, зараженными шизонтами. В клинической картине у таких больных появляются оглушенность, расстройство сознания, судороги, менингеальные симптомы, клонус стоп, исчезают кожные, а затем и сухожильные рефлексы. Нарастают сердечно-сосудистые нарушения, расстройства функции почек, легких и др. Настудает самопроизвольное отхождение мочи и кала. При отсутствии адекватного лечения возможен летальный исход.

Малярийный алгид - редкое осложнение тропической малярии. Характеризуется коллаптоидным состоянием. При этом сознание сохранено, больной безучастен, черты лица заострены, кожные покровы бледны, цианотичны, покрыты холодном потом, пульс нитевидный, артериальное давление и температура тела понижены, сухожильные рефлексы не вызываются, характерны поносы и явления дегидратации.

Острая почечная недостаточность возникает в связи с интенсивным гемолизом эритроцитов, выраженной гемоглобинурией и нарушением почечной микроциркуляции.

Психические расстройства характеризуются двигательным возбуждением, помрачением сознания, появлением галлюцинаций и др. Возникают почти исключительно при тропической малярии.

Отек мозга, или так называемая злокачественная, молниеносная форма, в прошлые годы возникал при трехдневной малярии средней полосы СССР. Она встречалась у детей дошкольного возраста и у подростков в весеннее время года. На высоте одного из приступов внезапно появляются сильная головная боль, судороги, потеря сознания, пена изо рта и вскоре наступает смерть при явлениях остро развившегося отека и набухания мозга.

Малярия у детей первого года жизни . Типичные приступы болезни у детей первого года жизни наблюдаются редко. Периодичность приступов не характерна. Озноб отсутствует. Вместо него бывают приступы цианоза, похолодание конечностей, возможны судороги, повторная рвота, менингеальные симптомы. Часто отмечаются беспокойство ребенка, отказ от груди, расстройство сна. Нередко с начала болезни повышается температура тела до высоких цифр, а в дальнейшем она бывает неправильной, часто субфебрильной. Поты не характерны, возможно лишь увлажнение кожи головы и туловища. Аппетит резко снижен вплоть до анорексии, часто бывают срыгивания, иногда рвота, особенно после еды. У детей первого года жизни часто отмечаются боли в животе и жидкий стул. Упорные диспепсические расстройства могут вызвать дегидратацию. Быстро развивается анемия, увеличиваются размеры печени и селезенки. При частых повторных приступах селезенка может достигать больших размеров и занимать почти всю брюшную полость. Пальпация селезенки часто болезненна, особенно если развивается периспленит или инфаркт. Течение болезни нередко тяжелое с выраженным токсикозом, поражением ЦНС, резко выраженным гепатолиенальным синдромом, дистрофией, тяжелой анемией. Встречается бесприступное течение малярии, когда у ребенка в определенное время появляется приступ икоты. При этом ни озноба, ни повышения температуры тела, ни потов не бывает. Однако всегда наблюдаются увеличение размеров печени и селезенки и прогрессирующая анемия.

Врожденная малярия . Заражение ребенка может произойти внутриутробно через поврежденную плаценту. При инфицировании плода в первой половине беременности может наступить самопроизвольный выкидыш. При заражении во второй половине беременности часто рождаются дети недоношенными, слабыми, с проявлениями внутриутробной гипотрофии и анемии. Болезнь проявляется приступами беспокойства, цианоза, тонико-. клоническими судорогами, диспепсическими расстройствами, срыгиваниями. Температурная реакция неправильного типа, часто лихорадка отсутствует. Постоянно отмечаются гепатолиенальный синдром, явления гипохромной анемии, дистрофии. При заражении ребенка во время родов масса тела после рождения нормальная, клинические проявления болезни отсутствуют. Болезнь начинается после инкубационного периода и характеризуется теми же клиническими симптомами, что и у детей первого года жизни.

Для серологической диагностики используют РИФ, РНГА и реакцию энзиммеченных антител. Чаще других используют РИФ. В качестве антигенов в РИФ берут препараты крови, содержащие большое число шизонтов. Положительная реакция (в титре 1:16 и выше) указывает на то, что ребенок болел малярией в прошлом или болеет ею в настоящее время. РИФ становится положительной на 2-й неделе эритроцитарной шизогонии.

Малярию необходимо дифференцировать от бруцеллеза, возвратного тифа, висцерального лейшманиоза, гемолитической желтухи, лейкоза, сепсиса, туберкулеза, цирроза печени и др. Малярийную кому дифференцируют от коматозных состояний, возникающих при вирусном гепатите В, брюшном тифе, менингоэнцефалите, реже гнойном менингите.

Лечение . Используют препараты, действующие как на бесполые эритроцитарные формы плазмодиев (хингамин, акрихин, хлоридин, хинин и др.), так и на половые формы, находящиеся в крови, и тканевые, находящиеся в гепатоцитах (хиноцид, примахин и др.).

Широко используют хингамин (делагил, резохин, хлорохин). Препарат дают внутрь после еды в следующей возрастной дозировке: детям до года в 1-й день 0,05 г, на 2-й и 3-й день - по 0,025 г; детям от 1 года до 6 лет - соответственно 0,125 и 0,05 г; 6-10 лет - 0,25 и 0,125 г; 10-15 лет - 0,5 и 0,25 г. В особо тяжелых случаях препарат назначают внутривенно из расчета не более 5 мг основания препарата на 1 кг массы тела ребенка в сутки. Суточную дозу вводят в два приема и после улучшения состояния сразу переходят на прием препарата внутрь. Новорожденным и детям первого года жизни внутривенное введение препарата противопоказано, а внутримышечное допускается лишь в крайних случаях.

Существуют и другие схемы лечения малярии. В частности, при устойчивости плазмодиев к хингамину назначают хинина сульфат в возрастной дозировке в течение 2 нед. Иногда хинин сочетают с сульфаниламидными препаратами (сульфапиридазин, сульфазин и др.).

У детей раннего возраста необходимо проводить общеукрепляющее (плазма, иммуноглобулин, поливитамины и др.) и симптоматическое лечение (препараты железа, желчегонные и др.).

Профилактика . Мероприятия по профилактике проводят по следующим направлениям: обезвреживание источника инфекции, уничтожение переносчика, предохранение людей от нападения комаров, рациональное использование по строгим показаниям индивидуальной химиопрофилактики.

В эндемичных по малярии районах широко используется комплекс мероприятий, направленных на борьбу с окрыленными комарами и их личинками. Важное значение имеет и тщательное выполнение рекомендаций по защите жилья от залета комаров и использование индивидуальных защитных средств (мази, кремы, защитные сетки и др.).

Дети, выезжающие в эндемичные по малярии страны, должны подвергаться индивидуальной химиопрофилактике. Назначают хлорохин или фансидар. Индивидуальную химиопрофилактику начинают за 2-3 дня до прибытия в эндемичную по малярии местность и продолжают в течение всего времени пребывания. Дети принимают одну возрастную суточную дозу один раз в неделю.

Для активной профилактики предложен ряд вакцин, приготовленных на основе аттенуированных штаммов эритроцитарных плазмодиев.

Источник : Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей : Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Яркая клиническая картина малярии обусловлена триадой симптомов: озноб, жар, потоотделение, последовательная смена которых характеризует малярийный приступ (пароксизм). Приступы малярии наблюдаются при всех ее видах с некоторыми клиническими нюансами. Различают четыре клинические формы малярии: трехдневную, тропическую, четырехдневную и овале-малярию.

Минимальный инкубационный период при тропической малярии длится 8-14 дней, при четырехдневной - 3-6 недель. При трехдневной малярии, вызываемой PI. vivax (южный штамм), он составляет 7-21 день, при северном штамме (PI. vivax hibemans)-6-14 мес(иногда до одного года и более). При трехдневной овале-малярии его продолжительность - 11-16 дней. У лиц, систематически принимавших с целью профилактики противомалярийные препараты, инкубационный период может удлиняться (B.C. Матковский, А.Я. Лысенко, К.М. Лобан и др.).

Клинические проявления малярии зависят от вида возбудителя, тяжести течения и формы болезни. Наиболее характерным признаком малярии является смена периодов лихорадочных приступов (пароксизмов) и нормальной температуры (апирексии), что характерно для интермиттирующего типа лихорадки. Первое повышение температуры происходит обычно остро среди полного здоровья. Острому началу болезни может предшествовать непродолжительный (1-2 дня, реже 3-5 дней) продромальный период, который чаще отмечается при первичной инфекции и проявляется общим недомоганием, мышечной слабостью, разбитостью, познабливанием, ломотой в мышцах и суставах, снижением аппетита, тошнотой, сонливостью, головной болью, субфебрильной температурой.

Затем наступает типичный пароксизм , при котором озноб, как правило, носит потрясающий характер; больной вынужден лечь в постель, старается тепло укрыться, чтобы согреться. У него стучат зубы, лицо и конечности становятся бледно-синюшными, холодными, хотя температура тела быстро повышается и достигает высоких цифр (39-40°С и выше). Фаза озноба, длящегося от 30-60 мин до 2-3 ч, сопровождается болью в пояснице, мышечной дрожью, иногда рвотой; пульс учащен, дыхание поверхностное. К концу этого периода больной согревается, лицо краснеет, кожа становится горячей, сухой, усиливается головная боль. Наступает вторая фаза малярийного приступа - период жара, длительность которого при трехдневной малярии составляет 6-12 ч, при четырехдневной - 4-5 ч, а при тропической растягивается на 30-40 ч. В этом периоде головная боль усиливается, отмечаются спутанность сознания, бред, возбуждение, одышка, иногда судороги, снижается АД. Через несколько часов жар сменяется фазой обильного потоотделения, температура быстро снижается или резко падает до нормы. Обессиленный после приступа больной засыпает. Общая продолжительность малярийного приступа 6-12 ч, при тропической малярии -до суток и более. Далее наступает период апирексии, в течение 24 или 48 ч в зависимости от продолжительности эритроцитарной шизогонии у разных видов возбудителей.

МАЛЯРИЯ

Причина. Малярию человека вызывают 4 вида возбудителей плазмодиев: тропической, трехдневной, четырехдневной и овале-малярии.

Источником инфекции является больной человек или носитель возбудителей болезни. Переносчиком инфекции – некоторые виды комаров. В естественных условиях заражение человека малярией происходит через укусы инфицированных малярийных комаров.

Очаги малярии имеются в районах с тропическим и субтропическим климатом. Малярия широко распространена практически во всех странах Африки и Южной Америки, в Азии и на островах Тихого океана. В последние годы ситуация по малярии в мире ухудшается. Только в Африке к югу от Сахары ежегодно малярией заболевают 100 млн человек и около 1 млн больных умирают. В Индии и Бразилии ежегодно регистрируется до 2,6 млн больных малярией. Малярия имеется в Таджикистане и Азербайджане. Активизировались очаги в Астраханской области и вновь появились в Ростовской, Волгоградской, Самарской и других областях России.

В настоящее время у возбудителя тропической малярии развилась лекарственная устойчивость к препаратам, широко применявшимся для ее лечения.

При тропической малярии зараженные эритроциты скапливаются в сосудах внутренних органов, преимущественно головного мозга, что ведет к нарушению кровообращения в них и развитию тяжелых осложнений – малярийной комы и др.

В организме человека плазмодии тропической малярии существуют до 1,5 лет, трехдневной малярии – до 3 лет, в связи с чем могут быть рецидивы заболевания.

Иммунитет после перенесенной малярии нестойкий.

Признаки. Инкубационный период, в зависимости от вида малярии, от 8 до 25 дней. При трехдневной малярии возможно начало заболевания через 6-14 мес после заражения.

Начальные проявления малярии характеризуются периодическими ознобами, повышенной потливостью, болями в мышцах, суставах, пояснице, умеренным повышением температуры тела, чаще до 38 о С, послаблением стула. Указанные явления сохраняются от 2 до 5 дней.

Затем появляются характерные для малярии, лихорадочные приступы. Приступы, как правило, повторяются через день. При тропической малярии они могут наблюдаться ежедневно. Лихорадочные приступы возникают обычно утром с максимальной температурой в первой половине суток. Внезапно наступает озноб, как правило, потрясающий. Длительность его 1,5 ч. Озноб сменяется чувством жара. При снижении температуры тела больной начинает потеть и самочувствие его быстро улучшается; он успокаивается и часто засыпает. После этого самочувствие больного до следующего приступа может быть вполне удовлетворительным, сохраняется работоспособность.

Тропическая малярия, осложняющаяся комой, характеризуется нарастанием головной боли, головокружением. Развивается дезориентация, сонливость, спутанность сознания, что свидетельствует о начале комы. В период истинной комы сознание отсутствует, температура тела повышается до 40,0 о С.

Распознавание болезни. Диагноз малярии подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев в препаратах крови. Кровь на малярию исследуют:

у всех больных с лихорадкой, прибывших из неблагополучных по малярии районов в течение последних 2 лет;

у больных с периодическими повышениями температуры;

у больных с неясными лихорадочными заболеваниями при увеличении печени и селезенки и развития малокровия неясной природы.

Неотложная помощь . При подозрении на малярию необходимо немедленно вызывать неотложную помощь для проведения срочной госпитализации. Лечении больных малярией начинают немедленно при подозрении на заболевание, не дожидаясь результатов лабораторного исследования. Потеря времени при тропической малярии может повлечь развитие тяжелой формы болезни со смертельными осложнениями.

Диспансеризация. Перенесшие малярию находятся под медицинским наблюдением в течение 2 лет. При возникновении у них любой лихорадки проводится исследование крови на малярийные плазмодии.

Предупреждение болезни. Проводится путем приема антималярийных препаратов лицами, выезжающими в зоны, где распространена малярия и осуществляются мероприятия по защите от комаров.

Для профилактики тропической малярии принимается мефлохин (лариам) по 1 таблетке (250 мг) 1 раз в нед. Прием препарата следует начать за неделю до выезда в очаг, продолжать весь период пребывания в очаге и в течение 4 нед после выезда из очага.

При приеме мефлохина возможны нежелательные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение.

Противопоказания к применению мефлохина: беременность, деятельность, связанная с вождением транспорта, психическое заболевание.

Делагил, который применялся для предупреждения заражения до последнего времени, не гарантирует от заражения лекарственноустойчивой тропической малярией.

Для защиты от укусов комаров в местах, где распространена малярия, следует спать в комнатах, двери и окна которых затянуты сеткой, или спать под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом; с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабатывать репеллентом.

Древние времена

XVIIIe и XIXe века: первые научные исследования

XX век: поиск методов лечения

Малярия-терапия и научные открытия

Противомалярийные препараты

ДДТ

Инсектицидные свойства ДДТ (дихлор-дифенил трихлорэтана) были установлены в 1939 году Полом Германом Мюллером из компании Geigy Pharmaceutical, Базель, Швейцария, благодаря измельченному пиретруму из ромашника пепельнолистного (растения из семейства хризантем). Применение ДДТ является стандартным методом защиты от насекомых. Тем не менее, из-за воздействия ДДТ на окружающую среду и того факта, что у комаров развилась резистентность к этому веществу, ДДТ применяется все меньше и меньше, особенно в районах, где малярия не является эндемичной. В 1948 году Поль Мюллер получил Нобелевскую премию по медицине.

Малярия у человека и обезьян

В 1920-х годах, американские исследователи вводили людям кровь различных видов обезьян, чтобы определить потенциал для передачи малярии от обезьяны к человеку. В 1932-33 годах, Синтон и Маллиган выделили наличие Plasmodium gonderi среди обезьян из семейства Мартышковые. До 1960х годов естественное инфицирование обезьян в Индии было редкостью, тем не менее, живтоных уже использовали в исследовательских целях. Тем не менее, уже с 1932 года было известно, что P. knowlesi может передаваться человеку через зараженную кровь обезьяны. Вопрос заражения человека обезьяньей малярией, особенно важный в контексте программы ликвидации малярии, встал на повестку для в 1960 году, когда, случайно, выяснилась возможность передачи (через комаров) малярии от обезьяны к человеку . В 1969 году, штамм Chesson Plasmodium vivax был впервые адаптирован для нечеловеческого примата. Начиная с 2004 года, было установлено, что P. Knowlesi, который, как известно, связан с обезьяньей малярией, связан также с малярийными инфекциями у людей.

Исследования и перспективы

Фармакология

Вакцины

Белок циркумспорозоита P. falciparum (RTS);

Антиген из клеточной поверхности вируса гепатита В (S);

Адъювант, состоящий из 250 мкм водно-масляной эмульсии, 50 мкг сапонина QS21 и 50 мкг липидного монофосфорического иммуностимулятора A (AS02A).

Эта вакцина – самая передовая вакцина второго поколения. При условии, если все исследования и испытания будут продолжать вестись в нормальном режиме, вакцина может появиться на рынке в начале 2012 года, в соответствии со статьей 58 Европейского агентства лекарственных средств, и войти в IV фазу клинических испытаний. Другие исследования, связанные с поиском вакцины:

Генетика

Эпидемиология

Распространённость малярии в мире

Европа

До девятнадцатого века, эпидемии малярии могли происходить даже в Северной Европе. Регресс малярии в Европе, главным образом, связан с осушением болот . Исчезновение малярии во Франции настолько удивило исследователей, что о нём говорили как о «спонтанном» или даже «таинственном» исчезновении. Похоже, что это исчезновение имело несколько причин. В таких регионах, как Солонь, например, различные агрономические новшества, связанные, в том числе, с практикой возделывания земли, могли сыграть важную роль в искоренении болезни. Заболевание начало снижаться, как и везде в Европе, до того, как стали использовать хинин, который поначалу применяли неправильно, давая его больным слишком поздно или в слишком малых дозах. Применение хинина, однако, способствовало ускорению исчезновения болезни в тех регионах, где она уже начинала исчезать.

Во Франции

В столице Франции, малярия исчезла сравнительно недавно. В 1931 году она ещё присутствовала в Marais poitevin, в Brenne, на равнинах Эльзаса, во Фландрии, в Ландах, Солони, в регионе Puisaye, в заливе Морбиан, в Камарге… В средние века и до XV-XVI веков, малярия в основном была распространена в деревнях; ситуация не изменилась, даже когда реки во многих городах стали использоваться в качестве транспортных узлов, даже несмотря на периодическое затопление этих рек во многих местах. Времена Ренессанса связаны с возрождением лихорадки, религиозными войнами, заставляющими жителей городов запираться в стенах, окруженных рвами со стоячей водой. Кроме того, в Париже в конце девятнадцатого века проходила перестройка, и работы были в значительной степени связаны с раскопками. Вода в лужах, прудах и других источниках застаивалась, что способствовало увеличению популяции комаров и вспышкам малярии. Кроме того, большое количество работников переносили плазмодии из инфицированных районов. Необычайно тяжелая эпидемия в Питивие в 1802 году повлекла за собой визит комиссии факультета медицины; она было связана с очень крупным наводнением, во время которого окружающие луга оказались покрыты водой на несколько недель. Заболевание было искоренено на Корсике в 1973 году. Малярия появилась в этих местах после рейдов вандалов. Последняя эпидемия на Корсике, вызванная не привезённой инфекцией Plasmodium vivax, наблюдалась в 1970-1973 годах. Примечательно, что в 2006 году на острове наблюдался один местный случай заражения Plasmodium vivax. С тех самых пор, почти все случаи малярии, наблюдаемые во Франции, были завезёнными.

Зоны риска

После ряда свирепых эпидемий, поразивших практически весь обитаемый мир, малярия влияет на 90 стран мира (99 стран в соответствии с докладом ВОЗ 2011 года), в основном – на беднейшие страны Африки, Азии и Латинской Америки. В 1950 году малярия была ликвидирована в большинстве стран Европы и многих странах Центральной и Южной Америки благодаря распылению ДДТ и осушению болот. Этому, возможно, также способствовало вырождение лесов; «исследование, проведенное в Перу в 2006 году, показывает, что количество укусов москитов с 278 раз ниже в малонарушенных лесах, чем где-либо еще» . В 2006 году в Европе были распространены случаи завозной малярии, в основном, во Франции (5267 случаев), Великобритании (1758 случаев) и Германии (566 случаев) . Во Франции, 558 случаев было связано с военными, однако болезнь также поражает туристов, из ста тысяч туристов, побывавших в малярийных областях, три тысячи вернулись домой инфицированными одной из известных форм плазмодия, остальные случаи связаны с импортом заболевания иммигрантами.

Африканский континент особенно подвержен малярии; 95% завозных случаев малярии во Франции связаны с африканскими мигрантами. В Северной Африке опасность заражения близка к нулю, но в Восточной Африке, к югу от Сахары и в Экваториальной Африке (как в аграрных, так и в городских районах) риск достаточно высок.

В Азии, малярия отсутствует в крупных городах и редко наблюдается в районах прибрежных равнин. Опасность высока в сельскохозяйственных районах Камбоджи, Индонезии, Лаоса, Малайзии, Филиппин, Таиланда, Бирмы (Мьянмы), Вьетнама и Китая (в провинциях Юньнань и Хайнань).

В Карибском бассейне, малярия распространена рядом с Гаити и на границе Доминиканской Республики.

В Центральной Америке, существуют микро-зоны заражения, однако риск является относительно низким.

В Южной Америке, риск заражения низок в крупных городах, однако он увеличивается в сельской местности Боливии, Колумбии, Эквадора, Перу и Венесуэлы, а также в амазонских областях.

Важными факторами распространения малярийной инфекции являются высота над уровнем моря и температура окружающей среды.

Некоторые виды комаров (таких как Anopheles gambiae) не способны выжить на высоте, превышающей 1000 метров над уровнем моря, однако другие (например, Anopheles funestus) прекрасно приспособлены к жизни на высоте до 2000 м.

Созревание Plasmodium внутри комара может быть обеспечено только в диапазоне температур окружающего воздуха от 16 до 35°C.

Борьба ВОЗ с малярией

Глобальной программе по искоренению ВОЗ предшествовали проекты Международного совета по вопросам здравоохранения, а затем – Фонда Рокфеллера с 1915 года, но особенно – после 1920х годов. Эти две организации, созданные благодаря Джону Д. Рокфеллеру, уже имели опыт проведения кампаний по искоренению анкилостомоза и желтой лихорадки. Стратегия Рокфеллеров 1924 года была основана на разрыве с традицией массового введения хинина и регуляцией популяций комаров – в частности, через дренажные работы, и была связана только с искоренением комаров. Затем был изготовлен Парижский Зелёный, очень токсичное для комаров вещество, однако неэффективное для взрослых комаров. Основные программы с конца 1920-х годов были проведены в Италии и других странах Фонда в средиземноморском регионе и на Балканах. Несмотря на смешанные результаты, такая же политика была проведена в Индии с 1936 по 1942 годы. Здесь, в сочетании с другими подобными мерами, удалось добиться впечатляющих, но временных, результатов: в 1941 году наблюдалась ситуация, аналогичная ситуации до начала проведения программы. Вторая мировая война приостановила проведение некоторых программ, однако способствовала расширению нескольких других: в 1942 году была создана комиссия здравоохранения Фонда Рокфеллера для поддержки усилий вооруженных сил и защиты солдат в прифронтовых районах. Развитие ДДТ, в котором принимала участие команда Рокфеллера, и распыление этого инсектицида с самолетов в затопленном районе к западу от Рима способствовало запуску кампании по искоренению малярии в Италии в 1946 году. Самая известная из проведенных программ была осуществлена в Сардинии с 1946 по 1951 годы. Программа основывалась на массовом использовании ДДТ, и, несмотря на спорные экологические последствия, способствовала ликвидации комаров и, как следствие, малярии. Фонд Рокфеллера завершил свою программу по общественному здравоохранению, и противомалярийную программу в 1952 году. В 1948 году была создана ВОЗ. Глобальная программа по ликвидации малярии была запущена в 1955 году (на тот момент программа охватывала Южную Африке и Мадагаскар). После первых заметных успехов (Испания стала первой страной, которую ВОЗ официально объявила свободной от малярии в 1964 году), программа встретилась с трудностями. В 1969 году XXIIя Всемирная ассамблея подтвердила свои неудачи, но подтвердила Глобальные цели по искоренению малярии. В 1972 году группировка стран в Браззавиле решила отказаться от цели искоренения и заняться вместо этого миссией по контролю заболевания. На 31-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1978 году ВОЗ согласилась с этим изменением: она отказалась от глобальной ликвидации и от искоренения малярии, сконцентрировавшись только над её контролем. В 1992 году в Амстердаме Конференция министров приняла глобальную стратегию пересмотра методов борьбы против малярии. В 2001 году эта стратегия была принята ВОЗ. ВОЗ отказалась от процедур по сертификации ликвидации малярии в 1980-х годах и возобновила их в 2004 году. В 1998 году было создано партнёрство RBM (Roll Back Malaria), объединяющее ВОЗ, ЮНИСЕФ, Программу развития ООН (ПРООН) и Всемирный банк. С момента своего основания в 1955 году, Соединенные Штаты стремились защититься от ввоза малярии через Южную Америку и были основным игроком в глобальной программе ликвидации; кроме того, они также были мотивированы политическими соображениями – борьбой с коммунизмом. Считается, что глобальные усилия по борьбе с малярией и по её искоренению с 2000 года спасли 3,3 млн жизней благодаря сокращению смертности из-за этого заболевания на 45% во всем мире и на 49% в Африке.

Социально-экономическое воздействие

Малярия не только обычно ассоциируется с бедностью, но и представляет собой основную причину бедности и является серьезным препятствием на пути экономического и социального развития. Болезнь имеет негативные экономические последствия для тех регионов, где она широко распространена. Сравнение ВВП на душу населения в 1995 году, с поправкой на соотношение покупательной способности между странами, пострадавшими от малярии и не пострадавшими странами, показало отклонения от 1 до 5 (1 526 USD против 8 268 долларов США). Кроме того, в странах, где малярия является эндемическим заболеванием, рост ВВП на душу населения страны составлял 0,4% в год в среднем с 1965 по 1990 годы против 2,4% для других стран . Эта корреляция не означает, однако, что причинно-следственная связь и распространенность малярии в этих странах также частично связана со снижением экономического потенциала для борьбы с болезнью. Затраты на малярию оцениваются в 12 миллиардов долларов США в год только для Африки. Хорошей иллюстрацией является Замбия. Если бюджет, который страна тратила на борьбу с этим заболеванием в 1985 году, составлял 25 000 долларов США, то с 2008 года, благодаря международной помощи и PATH (Программа оптимальных технологий в здравоохранении), бюджет стал составлять 33 миллиона в течение девяти лет. Основная цель бюджетного обеспечения – это предоставление москитных сеток всему населению страны. На индивидуальном уровне, экономические последствия включают в себя расходы на здравоохранение и госпитализацию, потерянные рабочие дни, потерянные дни присутствия в учебном заведении, снижение производительности из-за повреждения головного мозга, вызванного болезнью. Для государств, дополнительными последствиями являются снижение инвестиций, в том числе, от туристической отрасли. В некоторых странах, особенно страдающих от малярии, расходы на малярию могут достигать 40% от общих расходов на здравоохранение, 30-50% пациентов поступают в больницы, и до 50% - посещают медицинские консультации.

Причины малярии

Anophele, переносчик малярии

Взаимодействия между Anophele и plasmodium

Фаза трансфера

Пузырьки высвобождаются в синусоидах печени (капилляры печени на стыке между печенью и кровотоком), а затем достигают кровотока и распространяют там поток молодых «преэритроцитарных» мерозоитов, готовых заразить красные кровяные клетки. Каждая инфицированная клетка печени содержит около 100000 мерозоитов (каждый шизонт способен производить 20000 мерозоитов). Для передачи клеток печени в кровь здесь используется настоящая техника «троянского коня». Изображения in vivo, полученные в 2005-2006 годах, показали, что у грызунов мерозоиты могут производить мертвые клетки, что позволяет им покидать печень и попадать в кровоток, избегая тем самым иммунную систему). Похоже на то, что они руководят этим процессом, что позволяет им скрывать биохимические сигналы, которые обычно помогают оповещать макрофаги. Возможно, в будущем будут созданы новые активные препараты или вакцины против экзоэритроцитарной стадии до стадии вторжения в красные кровяные клетки.

Кровяная фаза

Другие способы передачи инфекции

Диагностика

Симптомы

Общая усталость

Потеря аппетита

Головокружение

Головная боль

Проблемы с пищеварением (расстройство желудка), тошнота, рвота, боль в животе

Мышечная боль

Клинические признаки

Лихорадка

Периодический тремор

Боль в суставах

Признаки анемии, вызванные гемолизом

Гемоглобинурия

Судороги

На коже могут возникнуть ощущения покалывания, особенно в том случае, если причиной малярии является P. falciparum. Наиболее классическим симптомом малярии является циклическое повторение внезапного ощущения холода и жара, озноба и гипергидроза в течение от четырех до шести часов, каждые 48 часов, при инфекции P. malariae (однако, P. falciparum может вызывать лихорадку каждые 36-48 часов или непрерывную лихорадку, которая будет менее выраженной). Тяжелая малярия вызывается почти исключительно инфекцией P. falciparum и, как правило, начинает проявляться через 6-14 дней после инфицирования. Этот тип малярии при отсутствии лечения может привести к коме и смерти, особенно у маленьких детей и беременных женщин. Сильная головная боль в сочетании с церебральной ишемией представляет собой еще один неспецифический симптом малярии. Другие клинические признаки включают увеличение селезенки, гепатомегалию, гипогликемию и нарушение функции почек. Если почки функционируют, может развиться заболевание, при котором гемоглобин из красных клеток крови будет просачиваться в мочу. Тяжелая малярия может прогрессировать чрезвычайно быстро и может привести к смерти в течение нескольких дней или даже часов, поэтому особенно важно осуществить быструю диагностику заболевания. В наиболее тяжелых случаях, смертность может превышать 20% даже при хорошем медицинском уходе. По причинам, все еще плохо изученным, однако, возможно, связанным с внутричерепным давлением, дети с малярией могут иметь аномалии, связанные с осанкой, указывающие на церебральную малярию. Этот вид малярии может быть связан с задержкой в развитии, потому что обычно вызывает анемию в период быстрого развития мозга, что может быть связано с неврологическими повреждениями и долгосрочными проблемами развития .

Анамнез

Во многих случаях не представляется возможным даже постановка простого лабораторного диагноза и в качестве показателя необходимости дальнейшего лечения малярии используется наличие или отсутствие лихорадки. Однако этот метод не является самым эффективным: в Малави, использование мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, показало, что ненужное использование противомалярийных методов лечения снижалось, когда вместо истории лихорадки использовались данные клинических показателей (температура прямой кишки, бледность ногтей, спленомегалия) (чувствительность увеличилась на 21-41%) . Малярия у детей слишком часто неправильно диагностируется (плохой анамнез, плохая интерпретация полевых испытаний) местными фельдшерами (членами общества, получившими основную подготовку, позволяющую им осуществлять основной уход в отсутствии профессионального медицинского персонала).

Диспансеризация

Клинические проявления малярии наблюдаются только во время бесполого размножения плазмодиев в эритроцитах малярии, что приводит к:

сильным и повторяющимся лихорадкам;

массивная гибель эритроцитов (прямая и косвенная), которая вызывает гемолитическую анемию и реакцию СРЗ (прогрессивную спленомегалию);

пигментной желчи и, следовательно, желтухе (гепатомегалия);

ухудшение общего состояния, которое может привести к кахексии.

Дополнительные испытания

Тесты крови под микроскопом

Полевые испытания

Другие, такие как ICT Malaria или ParaHIT, акцентированы на антиген HRP2164.

Молекулярный лабораторный метод

Различные типы малярии

Неосложнённая малярия

Диагноз «малярия» может быть заподозрен после возвращения из эндемичных районов, характеризуется лихорадкой, температурой более 40°С, ознобом, с последующим падением температуры, сопровождаемым потливостью и ощущением холода. Обычно выделяют трёхдневную малярию (т.е., приступ происходит каждые два дня), вызываемую Plasmodium vivax и Plasmodium ovale (доброкачественная трёхдневная малярия) и Plasmodium falciparum (злокачественная трёхдневная малярия) и четырехдневную малярию (то есть, приступ происходит каждые 3 дня) за счет Plasmodium malariae (термин «малярия» обозначает именно четырёхдневную лихорадку). Приступы малярии могут повторяться в течение нескольких месяцев или лет с P. ovale, P. vivax и P. malariae, но не с P. falciparum, если заболевание лечится должным образом и в отсутствии повторного заражения.

Висцеральная прогрессирующая малярия

Малярийной кахексией ранее называли умеренную перемежающуюся лихорадку, анемию и цитопению, умеренную спленомегалию у детей от 2 до 5 лет. При висцеральной прогрессирующей малярии, организм заметно перегружен, и его следует защищать любой ценой, поскольку вирус последовательно оказывает влияние на кровь и ткани организма:

Хлорохин (Нивахин) 600 мг (2 таблетки 0,30 г) в день в течение первых 2 дней, затем 300 мг (1 таблетка 0,30 г) в день в течение следующих 3 дней,

Примахин 15 мг (3 таблетки 0,5 мг) ежедневно в течение 15 дней, с 6 по 20-й день включительно.

Следует контролировать признаки непереносимости 8-амино-хинолинов (головокружение, тошнота, диарея, цианоз, гемоглобинурия, агранулоцитоз), хотя это редко наблюдается при этой дозировке.

Тяжелые приступы малярии Plasmodium falciparum

Церебральная малярия

непрерывный горизонтальный нистагм,

иногда – ригидность шеи и нарушение рефлексов,

приблизительно в 15% случаев, кровоизлияния в области сетчатки,

• опистотонус

  моча черного цвета,

  кровавая рвота, вероятно, из-за язвы желудка вследствие стресса.

Лабораторные тесты покажут:

отек легких, смертность от которого превышает 80%,

нарушение функции почек (редко наблюдается у детей, но также сопровождается высокой смертностью). Его механизм точно не известен.

анемия, которая является результатом разрушения и устранения эритроцитов селезенкой, связанных с дефицитом производства этих клеток в костном мозге (аплазия костного мозга). При анемии, как правило, требуется переливание. Анемия очень опасна в детском возрасте и связана с присутствием гемоглобина в крови, почернением мочи и операцией на почках.

Малярийная гемоглобинурия

Другое осложнение, связанное с малярией, - это малярийная гемолобинурия. Это редкое осложнение, наблюдаемое у некоторых лиц, зараженных ранее Plasmodium falciparum в высоко эндемичных странах (где страдает большая часть населения), которое связано с приёмом хинина или других синтетических молекул, таких как Галофантрин (производное фенантрена-метанола) (Halfan). Заболевание связано с разрывом красных кровяных клеток внутри сосудов (внутрисосудистый гемолиз). Клиническое обследование характеризуется:

высокой температурой,

шоком с прострацией,

желтухой

в образцах мочи содержатся более темные гиалиновые слепки (стекловидные).

Лабораторное обследование покажет:

• гемоглобинурию (наличие гемоглобина в моче, что дает ей цвет портвейна),

и чаще всего

почечную недостаточность со смертельным исходом из-за разрушения почечных канальцев, называемую острый тубулярный некроз.

Заболевание требует неотложной медицинской помощи, потому что связано с малярийной комой. Лечение направлено на 3 цели:

освоить олигоанурию (снижение или исчезновение выпуска мочи почками)

дегельминтизация больного,

лечение гемолитической анемии.

Малярия у беременных женщин

Трансфузионная малярия

Трансфузионная малярия передается при переливании крови или после обмена игл среди наркоманов. Во Франции отмечается увеличение риска трансфузионной малярии за 20 лет, предшествовавших 2005 году . В 2004 году во Франции было зафиксировано уменьшение риска заражения малярией при переливании крови. В эндемичных районах, трансфузионная малярия довольно распространена, но эта малярия считается доброкачественной из-за полу-иммунитета приемников. Трансфузионная малярия чаще всего связана с P. malariae и P. falciparum. В этом случае, инкубационный период является очень коротким из-за отсутствия преэритроцитарного цикла (до вторжения красных кровяных клеток). Трансфузионная малярия выражается теми же признаками, как и Plasmodium. Тем не менее, тяжелое заражение P. falciparum наиболее часто наблюдается среди наркоманов. Лечение с использованием примахина, если речь идёт о P. ovale или P. vivax, является бесполезным из-за разницы в цикле передачи трансфузионной малярии.

Тропическая малярия у детей

Этот вид малярии первоначально был связан с примерно от 1 до 3 миллионов смертей в год. Заболевание поражает, в основном, африканцев и сопровождается:

неврологическими расстройствами с припадками, в том числе комой,

гипогликемией,

увеличением кислотности крови (метаболический ацидоз)

тяжелой анемией.

В отличие от других форм малярии, детская малярия достаточно редко или почти никогда не сопровождается заболеваниями почек (почечная недостаточность) или накоплением жидкости в легких (отек легких). Лечение этой разновидности малярии, как правило, осуществляется эффективно и быстро.

Тропическая спленомегалия

В настоящее время это заболевание называется гипериммунной малярийной спленомегалией и наблюдается у некоторых лиц, обитающих в регионах, в которых малярия является эндемическим заболеванием. Эти люди демонстрируют неправильный иммунный ответ на инфекцию от малярии, который отражается, помимо спленомегалия, гепатомегалией, увеличением определенного типа иммуноглобулинов в крови (IgM, антитела против малярии), и количеством лимфоцитов синусоидах печени. Биопсии печени и исследование под оптическим микроскопом позволит поставить правильный диагноз. Симптомы:

рези в животе,

наличие пальпируемого опухолевидного образования в брюшной полости,

сильные боли в животе (периспленит: воспаление тканей, окружающих селезенку),

Периодические инфекции: Осложнения: высокая смертность, пролиферация лимфоцитов с появлением злокачественной лимфопролиферативной болезни, которая может развиваться у лиц с резистентностью к лечения малярии.

Защита хозяина

Иммунитет

Генетические факторы

Генетические факторы также могут выступать в качестве средства для защиты против малярии. Большинство из описанных факторов связаны с эритроцитами. Примеры:

Талассемия или наследственная анемия: субъект, несущий ген SS, в результате изменения скорости синтеза цепей глобина, имеет плохую циркуляцию крови и постоянно чувствует усталость.

Генетический дефицит Г6ФД (глюкозодегидрогеназы-6-фосфата), антиоксидантного фермента, защищающего от воздействия окислительного стресса в красных кровяных клетках, обеспечивает повышенную защиту от тяжелой малярии.

Человеческий лейкоцинтарный антиген связан с низким риском развития тяжелой малярии. Молекула главного комплекса гистосовместимости класса I представлена в печени и является антигеном Т-клеток (поскольку находится в тимусе) против стадии спорозоитов. Этот антиген, кодируемый IL-4 (интерлейкином-4) и производимый Т-клетками (тимус), способствует пролиферации и дифференцировке клеток, продуцирующих антитела B. Исследование народа Фульбе из Буркина-Фасо, которые имеют меньше двух приступов малярии и более высокий уровень противомалярийных антител, чем у соседних этнических групп, показало, что аллель IL4-524 Т была связана с повышенным уровнем антител против малярии и устойчивостью к малярии.

Лечение

В эндемичных районах, методы лечения часто являются неудовлетворительными и общий уровень смертности от всех случаев малярии в среднем составляет один к десяти. Массовое использование устаревших методов лечения, подделка лекарств и плохой анамнез – вот основные причины плохой клинической оценки.

Устаревшие методы лечения

АКП

Комбинированная терапия на основе артемизинина (АКП), является методом лечения и третичной профилактикой в случаях неосложненной малярии. Используется сочетание двух молекул: одна молекула является полусинтетическим производным артемизинина, а вторая – синтетической молекулой, служащей для усиления эффекта первой молекулы и для сдерживания начала резистентности, что приводит к улучшению исхода болезни. С 2001 года, после проведения III фазы клинических испытаний первой в истории АКП, она стала единственным рекомендованным ВОЗ методом лечения этой болезни. Препараты АКП выпускается в довольно небольших количествах и стоят дороже, чем хлорохин. Лечение хлорохином или СП в настоящее время стоит от 0,2 до 0,5 долларов, в то время как стоимость лечения АКП колеблется между 1,2 и 2,4 долларами, то есть оно в пять-шесть раз дороже. Для многих пациентов, эта разница равноценна цене выживания. АКП в силах позволить себе только несколько человек в Африке. Производство в большем масштабе и финансовая помощь от богатых стран может существенно снизить производственные затраты на создание АКП.

Направления исследований

В настоящее время изучаются новые способы лечения малярии с применением пептидов и новых химических соединений. Спироиндолоны – это новый класс исследуемых препаратов против малярии. Cipargamine (NITD609) – это экспериментальный препарат из этого класса, эффективный при пероральном введении .

Поддельные лекарства

Предположительно, поддельные противомалярийные лекарства циркулируют в Таиланде, Вьетнаме, Китае и Камбодже; они являются одной из основных причин смертности, которая считается предотвратимой. В августе 2007 года, китайская фармацевтическая компания Holley-Cotec фармацевтическая компания была вынуждена отозвать двадцать тысяч доз препарата артемизинина DUO-COTECXIN в Кении из-за подделки этого лекарства в Азии, содержащий очень мало активных ингредиентов и циркулирующей на рынке по цене в пять раз меньше других препаратов. Не существует простого способа для того, чтобы отличить подделку от реального лекарства без использования лабораторного анализа. Фармацевтические компании пытаются бороться с подделками лекарств с помощью новых технологий для обеспечения защиты своего продукта.

Профилактика

Меры для борьбы с комарами или защиты от комаров

Существует несколько способов борьбы с переносчиком малярии (самкой малярийного комара Anopheles), которые могут быть эффективными при правильной реализации. Реальной проблемой профилактики малярии является очень высокая стоимость лечения. Профилактика может быть эффективна для путешественников, однако основными жертвами этой болезни являются жители развивающихся стран. Примером может служить остров Реюньон, где, как и на других островах региона (Мадагаскар и Маврикий) свирепствовала малярия. Остров Реюньон был французской колонией, благодаря чему проблемы высокой стоимости не существовало, из-за чего малярию можно было искоренить с острова без особых трудностей. В странах, где распространена малярия, применяются два метода профилактики. Они направлены, во-первых, на защиту людей от укусов комаров и, во-вторых, на устранение комаров при помощи различных средств. Основная цель профилактики заключается в ограничении количества комаров-переносчиков болезни. В 1960х годах основным методом, используемым для искоренения самок малярийного комара, заключался в массовом использовании инсектицидов. Наиболее часто применяли ДДТ (дихлор-дифенил-трихлорэтан). Этот подход во многих регионах был эффективным, и в некоторых областях удалось полностью ликвидировать малярию. Интенсивное использование ДДТ благоприятствовало селекции резистентных к нему комаров. Кроме того, ДДТ может вызвать отравления и болезни у человека, как случилось в Индии, где вещество неправильно применялось в сельском хозяйстве. Несмотря на то, что этот продукт был полностью запрещен для использования в Европе с 1972 года, и на то, что с 1992 года он классифицируется ВОЗ в качестве СОЗ (стойкий органический загрязнитель), похоже на то, что сама ВОЗ готова пересмотреть свою позицию и снова начать рекомендовать использование этого пестицида (специально для борьбы против малярии внутри зданий). Тем не менее, без сомнения, ДДТ:

стойкое вещество: период его полураспада составляет пятнадцать лет, то есть, при распылении 10 кг ДДТ в поле, пятнадцать лет спустя останется 5 кг, через 30 лет – 2,5 кг и так далее;

дисперсионное вещество: было обнаружено в арктических снегах;

накапливается в окружающей среде: животные, поглощающие его, не умирают, но и не устраняют его. Вещество хранится в жировых тканях животного, и в особо высоких концентрациях – у животных на вершине пищевой цепи. Кроме того, его токсичность является спорным вопросом, потому что прием 35 г ДДТ может быть смертельным для человека весом 70 кг.

С целью замены ДДТ, который считается опасным и всё менее эффективным, создаются новые способы борьбы с переносчиком малярии :

осушение болот (без нарушения экологической системы), осушение стоячих вод, в которых развиваются личинки Anopheles;

борьба с личинками, связанная с распространением бензина или растительного масла, а также широкое использование растворимых инсектицидов на поверхности стоячей воды, для того, чтобы попытаться ограничить или предотвратить рождений личинок Anopheles. Эти меры являются достаточно сомнительными, поскольку наносят урон окружающей среде;

рассеивание в воде хищников, поедающих личинки Anopheles личинки, таких как некоторые моллюски и рыбы (тилапия, гуппи, гамбузия);

защита и повторное введение некоторых видов насекомоядных летучих мышей в тех регионах, где они исчезли (летучая мышь за одну ночь может проглотить количество насекомых, составляющее почти половину от её веса)192;

направления, связанные с последовательностью генома комара. Геном обеспечивает, среди прочего, каталог генов детоксикации и мутантных генов, которые кодируют белки, направленные на инсектициды в качестве изменения отдельных нуклеотидов под названием «нуклеотидные полиморфизмы» в геноме:

o использование инсектицидови репеллентов, направленных только против малярийного комара,

o рапространение стерильных самцов малярийного комара в природе,

Эти меры могут быть эффективными только на ограниченной территории. Их очень трудно применить в масштабах континента, такого как Африка. Каждый человек в отдельности может избежать укусов малярийного комара при использовании механических, физических и химических средств; прежде всего следует помнить, что Anopheles активен в ночное время суток:

устновка москитных сеток (с ячейками по 1,5 мм), пропитанных перметрином или пиретроидными соединениями. Все чаще эти сети доступны по очень разумным ценам (до $1,70) или же отпускаются бесплатно людям из эндемичных районов. Эти сети являются эффективными в течение 3-5 лет, в зависимости от модели и условий использования;

установка москитных сеток на окнах;

использование инсектицидов (пиретроиды, ДДТ…) в мелком масштабе для распыления в домах (спальнях);

установка устройства для кондиционирования воздуха в жилых домах, чтобы снизить температуру и обеспечить циркуляцию воздуха (комар ненавидит движения воздуха, которые нарушают его движения и сенсорную способность);

после захода солнца: свободная, длинная одежда светлых цветов и воздержание от алкоголя (малярийный комар любит темные цвета, особенно черный, и алкогольные пары);

применения крема-репеллента на коже или одежде во время заката. Среди всех синтетических репеллентов, наиболее эффективными являются те, что содержат ДЭТА (N, N-диэтил-м-толуамид). Диэтилтолуамид не убивает насекомых, но его пары препятствуют желанию комара атаковать человека.

Как правило, продукты, содержащие ДЭТА в концентрации от 25 до 30%, являются наиболее эффективными на более длительный период (± 8 часов против ползающих насекомых и от 3 до 5 часов против Anopheles). Они также считаются безопасными для взрослых и детей старше двух лет, если концентрация не превышает 10%. ДЭТА не следует применять беременным женщинам и детям в возрасте до трех месяцев. Продукты с концентрацией более 30%, не утверждены. Коммерческие продукты наносят на кожу, одежду или москитные сетки. Однако, их следует с осторожностью применять на пластмассах, некоторых синтетических тканях, такие как нейлон, резина, кожа, и окрашенные или лакированные поверхности, поскольку они могут испортить их поверхность. Также следует остерегаться прямого попадания этих веществ в глаза и приёма внутрь. Аппликаторы, оснащенные шариком, являются более предпочтительными. Чрескожная абсорбция составляет 50% за шесть часов и устраняется через мочу. Неудаленная часть (30%) сохраняется в коже и жире.

Репелленты

Исследования показали, что репелленты, содержащие эвкалипт, содержащие натуральное масло эвкалиптола, является эффективной нетоксичный альтернативой ДЭТА. Кроме того, такие растения, как лимонная мята, также оказались эффективными против комаров. Этноботаническое исследование, проведенное в регионе Килиманджаро (Танзания), показало, что наиболее широко используемыми среди местных жителей репеллентами являются растения из семейства Яснотковые рода Базилик Ocimum kilimandscharicum и lOcimum suave. Исследование по использованию эфирных масел, извлеченных из этих растений, показывает, что защита от укусов некоторых видов малярийных переносчиков возрастает в 83-91% случаев, а его желание сосать кровь – в 71,2 – 92,5% случаев. Икарилин, также известный как КБР 3023, является новым репеллентом из химической семьи пиперидинов, по эффективности сопоставимым с ДЭТА, но оказывающим менее раздражающее воздействие и не растворяющим пластмассы. Вещество было разработано немецкой химической компанией Bayer AG и продается под названием SALTIDIN. Форма SALTIDIN в виде геля, содержащего 20% активного продукта, в настоящее время является лучшим вариантом, доступным на рынке. Однако, до сих пор до конца не известны все возможные побочные эффекты препарата для детей. Испытание различных репеллентов, имеющихся на рынке, установило, что синтетические репелленты, в том числе ДЭТА, являются более эффективными, чем репелленты, в состав которых входят натуральные активные вещества. Не распыляйте репелленты непосредственно на кожу. Пропитывайте ими одежду или москитные сети. Используйте их с осторожностью, старайтесь избежать раздражения слизистой оболочки носа или проглатывания. Срок действия репеллентов составляет около 6 месяцев (меньше – при использовании на одежде, поскольку она постоянно испытывает воздействие трения, дождя и т.д.). Повторное использование репеллента проводится после обработки вещи с мылом. Внимание: Не носите одежду, пропитанную перметрином, на коже, которая ранее была обработана ДЭТА.

Беременные женщины

Профилактика

Профилактические схемы

По состоянию на 9 марта 2006 года, профилактика от малярии проводится на трех уровнях, классифицированных по уровню химиорезистентности. Каждая страна классифицируется по группе риска. До начала путешествия следует проконсультироваться с врачом.

Страны группы 0

Зоны, в которых отсутствует малярия: химиопрофилактика не нужна.

ФАфрика: Лесото, Ливия, Марокко, Реюньон, Остров Святой Елены, Сейшельские Острова и Тунис;

Америка: все города, Антигуа и Барбуда, Нидерландские Антильские острова, Багамские острова, Барбадос, Бермудские острова, Канада, Чили, Куба, Доминика, Соединенные Штаты, Гренада, Каймановы Острова, Фолклендские острова, Виргинские острова, Ямайка, Мартиника, Пуэрто-Рико, Сент-Люсия, Тринидад, Тобаго, Уругвай;

Азия: все города, Бруней, Грузия, Гуам, Гонконг, Остров Рождества, Острова Кука, Япония, Казахстан, Кыргызстан, Макао, Мальдивы, Монголия, Туркменистан, Сингапур и Тайвань;

Европа: все страны, включая Армению, Азорские острова, Канарские острова, Кипр, Россия, страны Балтии, Украину, Беларусь и европейская Турция;

Ближний Восток: все города, Бахрейн, Израиль, Иордания, Кувейт, Ливан и Катар;

Океания: все города, Австралия, Фиджи, Гавайи, Марианские острова, Маршалловы острова, Микронезия, Новая Каледония, Новая Зеландия, остров Пасхи, Французская Полинезия, Самоа, Тувалу, Тонга.

Особый случай – районы с низкой передачей малярии Учитывая слабость передачи в этих странах, допустимо не предпринимать меры химиопрофилактики, независимо от продолжительности пребывания. Тем не менее, важно иметь возможность, в течение нескольких месяцев после возвращения, незамедлительно обратиться за медицинской помощью в случае лихорадки. Африка: Алжир, Кабо-Верде, Египет, Эритрея и Маврикий;

Азия: Азербайджан, Северная Корея, Южная Корея и Узбекистан;

Ближний Восток: Объединенные Арабские Эмираты, Оман, Сирия и Турция.

При посещении остальных стран необходимо использовать химиопрофилактику, адаптированную к области посещения.

Страны группы 1

Зоны без хлорохина: 100 мг хлорохина: одна таблетка каждый день (также можно принимать по 300 мг два раза в неделю) для человека весом 50 кг (с осторожностью у пациентов с эпилепсией, потому что вещество может привести к нарушению зрения или слепоте при длительном применении).

Страны группы 2

Зоны резистентности к хлорохину: 100 мг хлорохина (одна таблетка каждый день) и 100 мг прогуанила (две таблетки каждый день). Хлорохин и прогуанил принимают во время еды, в один прием или по половине дозы утром и вечером, начиная за неделю до отъезда и на протяжении до одного месяца после возвращения для человека весом 50 кг. Атовакуон-прогуанил можно рекомендовать в качестве альтернативы хлорохин-прогуанилу.

Страны группы 3

Зоны повышенной резистентности к хлорохину или мультирезистентности. Доксициклин199 (основное активное вещество) одна таблетка 100 мг в день, за один день до вылета (двойная доза в первый день) и до 28 дней после возвращения или после выезда из эндемичной области (принимать с большим количеством жидкости или во время еды). Дозы для детей старше восьми лет делят надвое. Доксициклин можно принимать в течение нескольких месяцев, однако препарат может привести к фототоксичности (химической реакции, вызванной чрезмерным присутствием фотореакционноспособного вещества в коже, реагирующего с УФ или видимым светом) и развитию грибковых инфекций на губах и половых органах; не рекомендуется для беременных (проблемы с печенью) или кормящих женщин и детей в возрасте до 8 лет (обратимое замедление роста костей и необратимое пожелтение зубов с повышенным риском кариеса). Это – производное тетрациклина (антибиотик, состоящий из четырех конденсированных колец, способный проникать в эукариотические клетки, которые являются частью Plasmodium), иногда используемое против малярии в сочетании с хинином для экстренного лечения внутривенно. Мефлохин или Лариам 200 (Roche) Состав: 250 мг мефлохина Цена упаковки из восьми таблеток составляет € 34.26 (в Бельгии в 2012 году). Принимать по одной таблетке в неделю, начиная за несколько недель до отъезда и до четырех недель после возвращения. Для установления эффективной концентрации препарата Лариам в крови по прибытии, необходимо начинать его применение за 2-3 недели до вылета. Пациентам, никогда не принимавшим ранее этот продукт, рекомендуется начинать лечение за 2-3 недели до вылета, чтобы обнаружить возможные побочные эффекты (головокружение, бессонница, ночные кошмары, волнение, необъяснимое беспокойство, сердцебиение). Препарат не будет выписан врачом, если будут обнаружены противопоказания (желание забеременеть, первый триместр беременности, эпилепсия, депрессия или нарушение ритма сердца, которое лечится такими препаратами, как бета-блокаторы, антагонисты кальция или дигиталис). Следует продолжать лечение в течение четырех недель после возвращения. В случае хорошей переносимости, Лариам можно принимать в течение нескольких месяцев или даже лет. При длительном проживании в стране (более трех месяцев), химиопрофилактику следует проводить как можно дольше. Путешественникам рекомендуется проконсультироваться с врачом на месте пребывания, чтобы оценить актуальность и пользу/риск химиопрофилактики. В качестве альтернативы мефлокину может быть рекомендован препарат Маларон, смесь атовакуона-прогуанила от GlaxoSmithKline. Состав для взрослых: 250 мг атовакуона + 100 мг гидрохлорида прогуанила Коробка из двенадцати таблеток - € 44.14 (Цены в Бельгии в 2012 году) Состав для детей: 62,5 мг атовакуона + 25 мг прогуанил гидрохлорида Коробка из двенадцати таблеток - € 18.48 (Цены в Бельгии в 2012 году) Одна таблетка в день, за один день до отъезда и в течение до семи дней после возвращения. Если приём препарата начинается только в стране пребывания, его следует продолжать в течение до четырех недель после возвращения. Маларон, как правило, очень хорошо переносится во время короткой поездки. Его можно принимать в течение нескольких месяцев (однако следует учитывать его высокую стоимость). Продолжительность непрерывного применения атовакуона-прогуанила, однако, должна быть ограничена тремя месяцами.

L"estimation est difficile du fait du manque de fiabilité des statistiques dans les pays concernés ; en 2005, des chercheurs estimaient dans la revue Nature à 515 millions le nombre de malades en 2002 (dans une fourchette allant de 300 à 660 millions), alors que l"estimation de l"OMS en 1999 dans son rapport sur la santé dans le monde était de 273 millions. L"OMS a déclaré avoir révisé ce chiffre dès l"année suivante et travailler depuis avec une fourchette allant de 300 à 500 millions. Cf. la dépêche de John Bonner du 10 mars 2005 (15:18), « Row erupts over WHO"s malaria "miscalculation" », sur le site du New Scientist [(en) lire en ligne ]

Murray CJL, Rosenfeld LC, Lim SS et al. Global malaria mortality between 1980 and 2010: a systematic analysis , Lancet, 2012;379:413-431

(en) Keiser J, Utzinger J, Caldas de Castro M, Smith T, Tanner M, Singer B, « Urbanization in sub-saharan Africa and implication for malaria control », dans Am J Trop Med Hyg, vol. 71, no 2, p. 118-27, 2004 ]