Особенности проявления пространственной агнозии. Зрительная агнозия Предметная зрительная агнозия возникает при поражении

Зрительная агнозия – это состояние, при котором человек может видеть, но не способен распознать, что именно он видит. Нарушение происходит в зрительных центрах мозга, где в обычном состоянии формируется не только само изображение, но и ассоциативная память о нем. То есть заболевание характеризуется неспособностью распознать сенсорные сигналы зрительного анализатора от знакомого объекта. По-другому зрительную агнозию называют еще объектной или психической слепотой.

Следует понимать, что у пациента нормально функционирует весь зрительный анализатор, нет патологии в преломлении световых лучей, их фокусировке на сетчатке, формировании электрических импульсов и их проведения в мозг. В сравнение можно противопоставить слепоту, которую дает атрофия зрительного нерва. При ней утрачивается часть или все нейроны, ответственные за проведение нервного импульса в мозг. В результате отмечается нарушение цвето- и светоощущения, выпадение участков зрения или же полная слепота.

При зрительной агнозии человек может скопировать рисунок, но не может назвать, что изображено

При оптической агнозии сигналы от глаз попадают к зрительным центрам в мозге, но не могут правильно обрабатываться. Не происходит синтез единого изображения от обоих глаз или же нарушена ассоциация и картинки с образом или абстрактным понятием.

Поэтому лечение агнозии ближе к области нейропсихологии.

Что вызывает визуальную агнозию?

Считается, что зрительные агнозии возникают при поражении областей коры головного мозга в его париетальных и затылочно-теменных долях. Именно здесь анализируется и синтезируется информация, отвечающая за ассоциации с объектами. Париетальная кора хранит всю сенсорную информацию визуальной системы, а также осязательные и пространственные ассоциации, сенсорные данные от кожи о температуре, прикосновении, болевых ощущениях.

Зрительные образы формируются в мозге, его повреждение вызывает оптическую агнозию

Поражения в этих частях мозга могут быть вызваны следующим:

Инсульт. Повреждение мозга возникает из-за нарушения его кровоснабжения в результате ишемии, тромбоза, артериальной эмболии или же кровоизлияния. Нервная ткань, не получая кислород, начинает отмирать, и постепенно участки мозга утрачивают свои функции.
Неврологические расстройства и опухолевый процессы. Зрительная агнозия возникает при массовом поражении затылочной и теменно-затылочной области головного мозга.
Деменция. Нейродегенеративные процессы, происходящие в головном мозге с возрастом, приводят к утрате когнитивных функций и памяти. Наиболее частой причиной деменции становится болезнь Альцгеймера.

Другие возможные причины:

наследственная предрасположенность;
менингиальная инфекция;
механическое повреждение затылочных долей при черепно-мозговой травме;
отравление угарным газом;
восстановление после длительной слепоты.

Как распознать

Большинство случаев данного заболевания наблюдаются у пожилых людей, которые в некоторой степени испытали повреждение головного мозга. Но признаки зрительной агнозии могут возникнуть в любом возрасте.

Чтобы понять, как все выглядит от первого лица, представьте следующее: вы видите два круга и перекладину между ними и даже не можете предположить, что это, и для чего служит. Но здоровый человек при взгляде не этот предмет без труда определяет, что это очки. Он сразу же «знает», что они надеваются на лицо и помогают улучшить зрение.

В зависимости от того, в каком именно месте затылочных долей произошло повреждение головного мозга, различается характеристика зрительной агнозии.

При предметной агнозии отсутствует целостное восприятие объекта, но отдельные его части могут быть опознаны. Человек перечисляет признаки предмета, но не может узнать, что это.
Агнозия на лица (прозопагнозия) возникает при повреждении в правом полушарии. Человек не может узнать знакомых ему людей по лицу или на фото, также в тяжелом случае не может узнать и самого себя.
Симультантная агнозия не позволяет пациенту охватить взглядом все объекты, которые находятся в поле зрения. Нарушение проявляется в промахивании, дезориентации. В таком состоянии человек не может нарисовать что-либо в пределах заданной области (например, в кружочке) или обвести фигуру по контуру.
Зрительно-пространственная агнозия. Этот вид называется еще односторонней, или левосторонней, агнозией и характеризуется «упущением» из вида левой половины пространства и даже своего тела. Очаг поражения располагается в правой части мозга, и синтез изображений от двух полушарий в одно не происходит. Проявляется тем, что человек «не видит» левую часть текста или рисунка, при просьбе нарисовать объект он по памяти также рисует только его правую часть.
При агнозии на символы (буквы) область повреждения определяется на границе височной и затылочной доли. Пациент может срисовывать буквы и цифры, но не может их узнать и назвать, соответственно, утрачивается навык чтения.
Агнозия по цвету. Характеризуется тем, что в принципе пациент может назвать цвет, если его предъявляют отдельно на карточке, но при просьбе назвать цвет определенного предмета (например, клубники) испытывает затруднение. Варианты нарушения: амнезия относительно названия оттенков, невозможность представить цвет (вообразить его), корковая слепота (полное отсутствие различения цветов).
Агнозия пространства с повреждением участка в верхнем затылке головного мозга. Наблюдается различная степень нарушения восприятия системы координат. Пациент не ориентируется в понятиях лево-право, верх-вниз, по сторонам света, по дальности расположения объектов, но при этом сохраняется нормальная узнаваемость объектов Пространственная агнозия часто сочетается с нарушением координации движения, соответственно, страдает способность к письму и чтению. Возможны также такие виды зрительных агнозий относительно пространственного восприятия: макропсия (объекты кажутся больше) и микропсия (меньше, чем на самом деле), полимелия (восприятие ложных конечностей).

Диагностика и лечение

Поставить диагноз зрительной агнозии довольно трудно, поскольку сами пациенты даже не предполагают, что у них есть нарушение или же компенсируют его без медицинского вмешательства.

В большинстве случаев оптическая агнозия обнаруживается при профилактическом осмотре у офтальмолога. Подтверждение диагноза агнозии начинается с поиска любых предшествующих эпизодов повреждений головного мозга (травма, инсульт), отравления угарным газом, наличия заболевания у родственников. Также проводятся исследования когнитивных способностей на определение деменции или других неврологических заболеваний.

При обследовании упор делается на способность человека узнавать предметы, определять весь объект по его части, сопоставлять размер и положение в пространстве

Коррекция различных видов зрительной агнозии требует специальных упражнений для мозга.

При объектной агнозии – восстановление обобщенного образа предмета через его детальный анализ, сравнение с другими объектами, в том числе и нарисованными, автоматизацию восприятия словесного образа. Лечение этого вида агнозии является главным способом преодолеть трудности с чтением при первичной оптической дислексии.

При лицевой агнозии – укрепление ассоциации между зрительным образом знакомых людей и связанных с ними вербальных, культурных, научных и других ассоциаций. Для этого используют фотоальбомы, запоминающиеся мелодии, запахи, обсуждение внешности и характера.

При цветовой агнозии тренируют отношение к цвету. Этого можно добиться, используя стереотипные образы (клубника красная), затем сравнивая с ним другие объекты, раскрашивая контуры заданных изображений, тренируясь в собирании палитры оттенков.

Тренинг мозга для ориентировки в пространстве проводят так:

с помощью изучения предметов, которые поворачивают, приближают или отдаляют; используя карты, по которым определяют направление и тренируются в поиске объектов по словесным подсказкам;
работая с часами – определяя положение стрелок, их симметрию, устанавливая их в заданном порядке;
идентифицируя аналогичные положения предметов в разных ситуациях (например, нужно выбрать все картинки, где предмет лежит на поверхности или стоит справа).

При симультанной агнозии тренируется в первую очередь непосредственная ориентация в пространстве, особенно движений, осуществляемых под визуальным контролем. Для развития этих навыков используют дополнительный метод опоры, например, ощупывание предметов, с которыми проводится действие.

При односторонней агнозии упор делается на то, что у предмета есть две симметричные области. Для привлечения внимания объекты для терапии обычно резко различаются по цвету правой и левой стороны.

Следует понимать, что течение заболевания пожизненное, а лечение направлено на улучшение качества жизни и повышение безопасности пациента.

Гностические расстройства (агнозии) – нарушение узнавания стимулов (объектов окружающего мира), относящихся к той или иной модальности.

Зрительные агнозии возникают при поражении вторичных проекционных зон коры (18 и 19 поле Бродмана), локализующихся в теменно-затылочной области коры головного мозга. При зрительной агнозии наблюдается расстройство восприятия и узнавания ранее знакомых предметов при сохранности сознания и интеллекта. Психическая патология описывается фразой: «Видит, но не понимает». Элементарные зрительные функции при гностических расстройствах сохранены (острота зрения, поля зрения, цветоощущение не нарушены). Дети со зрительной агнозией видят предметы, осязают их, слышат звуки, но не могут понять, что они означают. Взрослые больные теряют способность узнавать даже знакомые стимулы, воспринимаемые органами чувств.

В клинике локальных поражений мозга различают разные виды нарушений зрительного гнозиса, что свидетельствует о высокой функциональной дифференциации зрительной коры. Конкретное обозначение зрительной агнозии зависит от того, к чему оно относится: предмету, пространству, движению, цвету или символу. Соответственно различают следующие виды зрительной агнозии:

– предметная агнозия;

– агнозия на цвета;

– агнозия на лица;

– пальцевая агнозия.

Впервые зрительная агнозия была описана Г. Мунком в 1881 г., наблюдающим за собакой с пораженной затылочной областью, у которой элементарные зрительные функции были сохранены (она видела окружающие предметы = не наталкивалась на них, но она «не понимала» их значения). Термин «агнозия» был предложен З. Фрейдом.

Диагностическое значение в нейропсихологической практике имеют следующие виды зрительных агнозий: предметная, лицевая, оптико-пространственная, цветовая, буквенная, цветовая, симультанная и символическая.

Предметная зрительная агнозия характеризуется нарушением узнавания отдельных предметов и изображений либо нарушением целостности восприятия предмета при возможном опознании отдельных его признаков или частей. В основе лежат дефекты опознания формы, контуров предмета. Чаще всего это расстройство возникает при двусторонних поражениях височно-затылочных отделов мозга, однако может быть вызвано и односторонним поражением правого или левого полушарий. Двусторонние очаги поражения обусловливают грубые расстройства предметного зрительного гнозиса, больные не узнают даже простых изображений обиходных предметов, путают сходные изображения.

Невозможность зрительной идентификации объекта может проявляться как перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения (фрагментарность), так и вычленение только отдельных признаков объекта, недостаточных для его полной идентификации. Например, опознание изображения «очков» как «велосипеда», поскольку есть два круга, объединенных перекладинами; опознание «ключа» как «ножика» или «ложки» с опорой на выделенные признаки «металлическое» и «длинное».

Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности – от максимальной (затруднение в распознавании реальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии свидетельствует о двустороннем поражении затылочной области. Так, при тяжелом поражении нарушено восприятие реальных объектов: пациент не узнает ранее знакомые предметы или может описать только их отдельные признаки. Для облегчения опознания пытается ощупать предмет, а если это пища, то попробовать на вкус. Часто для идентификации объекта пациент путем перебора называет случайно выделенные признаки и таким образом пытается «узнать» предмет. Менее тяжелое гностическое зрительное расстройство проявляется тем, что больной узнает реальные предметы, но не распознает схематичные изображения, перевернутые или наложенные друг на друга рисунки.

В легких случаях увеличивается только время тахистоскопического опознания при дозированном по времени предъявлении какого-либо стимула (в норме время, достаточное для опознания стимула, составляет 0,01 сек, при зрительных гностических расстройствах время опознания может увеличиваться до 1 сек и более).

При односторонних поражениях затылочной области головного мозга можно видеть различия в структуре зрительной предметной агнозии. Поражение левого полушария в большей степени проявляется нарушением восприятия объектов по типу перечисления отдельных деталей. Патологический процесс в правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации. При этом больной может оценить зрительно предъявляемый предмет по его значимым характеристикам, отвечая на вопросы исследователя об отношении данного предмета к «живому – неживому», «опасному – неопасному», «теплому – холодному», «большому – маленькому» и т. д.

Диагностика предметного зрительного гнозиса.

1. Узнавание изображенных предметов (методика А. Р. Лурия). Предъявляется 16 картинок, на которых изображены внешне схожие предметы, например, змея – ремень, фуражка – тарелка, настольная лампа – гриб и т. п.

2. Узнавание предметов с недостающими признаками (недорисованные картинки).

3. Проба Поппельрейтера – идентификация наложенных изображений.

4. Узнавание замаскированных (спрятанных) фигур.

5. Складывание картинок из частей.

6. Соотнесение предмета с формой.

Лицевая агнозия (прозопагнозия) чаще развивается при правостороннем поражении вторичных и третичных проекционных зон зрительной коры. Часто прозопагнозия проявляется как самостоятельный гностический дефект.Агнозия на лицапредставляет собой избирательное гностическое расстройство, проявляющееся в трудностях опознания знакомых лиц. В отдельных случаях при грубом проявлении дефекта больные не узнают своих близких, фотографии из семейного альбома, не могут представить, описать знакомое лицо, оценивают людей по случайным признакам (родинки, прически и т. п.), а также по голосу, жестикуляции. В редких случаях больные с подобными нарушениями затрудняются в оценке мимики, выражающей ту или иную эмоцию, а также видят искаженные гримасы. Агнозия на лица обусловлена очагом поражения височно-теменно-затылочных отделов правого полушария.

Проявления прозопагнозии различаются по степени тяжести. Так, для легкой степени характерно затруднение различения знакомых лиц и распознавание мимики. В тяжелых случаях пациент не узнает ранее знакомых людей, не идентифицирует их пол, возраст и для опознания использует вспомогательные признаки: голос, жестикуляцию, походку и т. д. В ряде случаев не узнает даже себя в зеркале. Нарушения средней тяжести характеризуются сложностью при опознании по фотографии или схематичному изображению. Пациент не может совместить фас и профиль.

Различают апперцептивную и ассоциативную лицевую агнозию. Апперцептивная характеризуется нарушением идентификации пола, возраста. При ассоциативной прозопогнозии анализ и синтез перцептивной информации доступен (пациент распознает пол, возраст, определяет степень схожести лиц), но нарушены ассоциативные связи. Так, больной не может привести какие-либо сведения о человеке, которого видит, при этом эмоциональная реакция на этого человека сохранена.

Диагностика лицевого гнозиса [Н4] .

1. Узнавание знакомых лиц. Предъявление фотографий выдающихся отечественных писателей.

2. Идентификация незнакомых лиц. Испытуемому поочередно предъявляются эталоны – три изображения незнакомых ему лиц – и предлагается, глядя на них, отыскать идентичные в наборе из 20 изображений. При успешном выполнении задание усложняется: фотография предъявляется в течение 10 сек, и поиск осуществляется по памяти.

2. Эмоциональная идентификация портретов. Пациенту предъявляют изображения лиц (фотографии или схематические изображения), на которых отражены определенные эмоциональные состояния: радость, удовольствие, удивление, страх, гнев, горе, презрение, гордость – и предлагают их идентифицировать.

Оптико-пространственная агнозия характеризуется тем, что пациент при сохранности узнавания отдельных предметов теряет способность ориентироваться в знакомом пространстве. При менее тяжелых поражениях ориентация в реальном пространстве сохранена, но наблюдаются потеря способности различать «право-лево», нарушение ориентировки в географических картах, в положении стрелок часов, потеря способности мысленно развернуть объект на 90–180°.

Оптико-пространственная агнозия возникает при преимущественном повреждении верхнетеменных и теменно-затылочных отделов коры левого или правого полушарий мозга, благодаря которым осуществляется комплексное взаимодействие нескольких анализаторных систем (зрительной, слуховой, тактильной, вестибулярной). Особенно грубо оптико-пространственная агнозия проявляется при симметричных двусторонних очагах поражения.

Особенности функционирования зрительных зон мозга позволяют опознавать такие пространственные признаки зрительных изображений, как величина, удаленность, направленность, взаиморасположенность объектов. Эти характеристики предметов познаются в онтогенезе за счет ассоциативных связей между различными модальностями: тактильной, слуховой и зрительной. Такие расстройства различны по форме в зависимости от локализации очага поражения и прежде всего от стороны мозга, в которой он расположен. В период овладения соответствующи ми видами деятельности причиной таких расстройств могут быть не только поражения, но и различные дисфункции созревания мозговых структур.

Левополушарные очаги или дисфункции приводят к нарушениям пространственно-ориентировочной деятельности. Они характеризуются недостаточностью дискретно-логического анализа оптико-пространственных объектов. В этих случаях нарушены:

1) схематические представления о пространственных соотношениях объектов действительности (неспособность осуществить поворот фигуры в пространстве, ориентироваться в географической карте, часах, пространственных играх и т. д.);

2) различные виды конструктивной деятельности, рисования;

3) схемы тела (аутотопагнозия);

4) называние и понимание слов, обозначающих пространственные взаимоотношения: предлоги с пространственным значением на, в, под, над и т. д., наречия типа далеко, сбоку, внизу и т. д., на основе чего часто возникает аграмматизм, характерный для больных с семантической афазией;

5) идентификация и называние пальцев рук (пальцевая агнозия);

6) письмо и чтение (в основе – дефект аналитико-синтетических, симультанно осуществляемых действий по звуко-буквенному анализу состава слова).

Правополушарныеочаги поражения при оптико-пространственной агнозии и дисфункции наблюдаются значительно чаще, чем левополушарные. Они обусловливают недостаточность целостного восприятия пространственной ситуации:

1) симультанную агнозию, при которой имеется неспособность оценить смысл сюжетной картинки в связи с фрагментарностью восприятия пространственной ситуации, хотя узнавание отдельных объектов, как правило, остается сохранным;

2) нарушение опознания знакомой пространственной ситуации, неспособность воспроизведения ее по памяти;

3) нарушение схемы тела (аутотопагнозия), когда ориентация в расположении частей тела затрудняется потому, что они воспринимаются искаженными по величине, диспропорциональными.

Перечисленные ситуации особенно ярко проявляются на контрлатеральной (противоположной очагу поражения левой половине тела).

Как следствие нарушения схемы тела и ослабления зрительного контроля возникают трудности построения движения в пространстве, т. е. апрактоагнозия, состоящая в распаде упроченных бытовых навыков, например, одевания (апраксия одевания), способности рисовать, совершать профессиональные действия и т. п.

Наиболее ярким и характерным симптомом оптико-пространственных расстройств, возникающих при поражении правого полушария мозга, является односторонняя пространственная агнозия. При ней появляется феномен игнорирования левой половины пространства, а также зрительных, слуховых, тактильных стимулов, исходящих из левой половины пространства.

Оптико-пространственная агнозия характеризуется тем, что пациент теряет способность ориентироваться в знакомом пространстве

Диагностика оптико-пространственного гнозиса [Н5] .

1. Нарисовать план помещения.

Исследование может начинаться с предложения больному сориентироваться в том реальном пространстве, в котором он сейчас находится (нарисовать план отделения, рассказать, как из данного кабинета добраться до выхода; указать, какой из видимых предметов находится ближе или дальше).

2. Определение частей света: экспериментатор ставит точку на рисунке. Испытуемому предлагается определить сторону света.

3. «Слепые компасы». На рисунке обозначена лишь одна часть света, причем не в типичном месте. Задание: идентифицировать направление, указанное стрелкой.

4. Тест ориентации линий А. Бентона. Испытуемому необходимо на рисунках показать, какой из комплекса линий соответствует линиям, выставляемым в качестве стимульного материала (их нужно соотнести по углам наклона). Вместо узнавания возможен вариант зарисовывания линий.

5. Срисовывание фигур

Эксперимент обычно начинается с предложения испытуемому самостоятельно нарисовать «домик» и «куб». В случае неадекватности рисунка предлагается скопировать тот же предмет с образца.

6. Рисунок «Дом – дерево – человек». При рисовании у пациентов с оптико-пространственной агнозией возможны распад общей схемы рисунка, нарушение пространственного расположения частей рисунка, нарушение пропорций.

7. Проба с вращением фигур.

Испытуемому предлагается бланк с рядами нарисованных квадратов, внутри каждого из которых имеется одна или две графических метки, расположенных определенным образом в пространстве квадрата. Левый крайний квадрат является образцом, по отношению к которому нужно совершить мысленный поворот последующих квадратов на 90° по часовой стрелке и затем выбрать тот, который полностью будет соответствовать образцу.

8. Кубики Коса. Испытуемому предлагается ряд увеличивающихся по сложности образцов двухцветных узоров, которые необходимо выложить из верхних граней кубиков. У кубиков две противоположные грани окрашены красным цветом, две – белым, а еще две – диагонально разделены на белый и красный треугольники.

Агнозия на цвета, или цветовая агнозия ,обусловлена поражением или дисфункцией височно-затылочных отделов как левого, доминантного, так и правого, субдоминантного, полушарий. Цветоощущение сохранено, т. е. больной различает цвета, правильно их называет, но испытывает трудности при соотнесении цвета с определенным предметом: не может вспомнить какого цвета апельсин, морковь, либо не может назвать предметы определенного конкретного цвета. Кроме того, известны данные о том, что при поражении правого полушария могут возникать трудности в дифференцировке смешанных цветов (коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Цветовая агнозия по доминантному типу, как и другие виды зрительной агнозии, характеризуется нарушением абстрактности, обобщенности при восприятии. Больные с агнозией на цвета не могут подбирать оттенки цвета в единую цветовую гамму – избирательное расстройство, сопровождающееся забыванием названий цветов.

Агнозия - это нарушение некоторых форм восприятия организмом информации (слуховой, зрительной, тактильной). При этом сознание и чувствительность сохранены. Так же утрачивается способность к распознаванию вследствие нарушения функций коры головного мозга.

Существуют различные виды агнозий:

Зрительная.
Пространственная.
Слуховая.
Соматоагнозия.

Пространственная агнозия — стойкое и прогрессирующее расстройство, которое возникает, как правило, при повреждении коры головного мозга в теменно-затылочной области. При этом происходит нарушение распознавания по различным критериям:

Топографическая — когда отмечается дезориентация в пространстве, даже если больному хорошо знакомо его местонахождение. Такие пациенты способны заблудиться в собственном доме, на улице, во дворе. Характерно то, что память при этом сохранена достаточно ясно.
Пространственная односторонняя — характеризуется выпадением из поля восприятия одной из пространственных половин, обычно левой. В данном случае поражается противоположная к выпадающей стороне, теменная доля.
Нарушение объемного зрения — происходит при поражении левого полушария головного мозга.
Агнозия глубины — когда нарушается способность к правильной локализации увиденных объектов в трех пространственных координатах, особенно в глубину. Характерно для поражения среднего отдела теменно-затылочной области головного мозга.

Больные пространственной агнозией также не могут определить время по расположению стрелок на часах, не способны читать географические карты. При перерисовывании рисунка такие пациенты отображают лишь половину изображения.

Особенности агнозии

Выражаются в том, что человек перестает узнавать некоторые предметы и вещи, хотя зрительная функция при этом не нарушена (предметная агнозия). Пациент с легкостью может описывать свойства предмета, его части, но не в состоянии назвать сам предмет. Или же бывает, что больной не в состоянии распознать лица хорошо знакомых ему людей (прозопагнозия).

Больной может легко назвать отдельные части лица, но узнать, чьё оно — не может. В особенно сложных случаях пациенты не способны узнать собственное отражение в зеркале. Цветовая агнозия выражается в неспособности больного правильно подобрать одинаковые цвета или их оттенки. Не может сопоставить или ассоциировать какой-либо цвет с определенным предметом.

При симультантной агнозии зрительное поле сужается до одного объекта. При этом больной в состоянии увидеть и оценить единственный конкретный предмет. Также, при зрительной агнозии бывает слабость оптических представлений, когда пациент не может представить определенный предмет, а также описать его по размерам, форме, цвету.

Такое понятие, как синдром Балинта, характеризуется невозможностью больного направить и зафиксировать взгляд в определенном направлении. Такие пациенты не могут сфокусировать и удержать взгляд на каком-либо предмете. Чтение в данном случае просто невозможно для таких пациентов.

Слуховые агнозии заключаются в нарушении восприятия различных звуков, речи. Больные не могут правильно распознать простые звуки (стук, звон, шорох, журчащую воду) при простой слуховой агнозии.

При слухоречевой агнозии пациенты воспринимают человеческий голос и речь, как набор звуков, лишенный какого-либо смысла. Тональная агнозия выражается в четком понимании смысла сказанного, но имеется нарушение в определении тона и тембра голоса, эмоционального окрашивания сказанного.

Существует также соматоагнозия, которая бывает двух видов:

Анозогнозия — когда больные отрицают наличие у себя болезни, даже если заболевание очень ясно выражено.
Аутопагнозия — когда больные забывают о половине своего собственного тела, не пользуются этой половиной. Такие пациенты не в состоянии определить количество собственных конечностей, свою позу или положение отдельных частей тела. Им кажется, что эта половина принадлежит другому человеку, что рук или ног стало больше и т.д.

Лечение заболевания

Пространственная агнозия характеризуется потерей способности к ориентированию в пространстве. Больные не могут определить расположение объекта, расстояние, направление к объекту, его конфигурации и геометрические формы. Пациенты, страдающие этим недугом, не в состоянии найти обратную дорогу, если выйдут из дома без сопровождения.

Лечение пространственной и других видов агнозии заключается в устранении причины, вызвавшей поражение коры головного мозга и его подкорковой структуры. Лечение пространственной агнозии является сложным и трудоемким процессом. Обязательно требуется участие нейропсихолога и ряда других специалистов, чтобы компенсировать утраченные функции.

Гнозис в переводе с греческого - знание, познание - узнавание предметов через органы чувств, систему анализаторов (зрительный, слуховой, обонятельный, вкусовой и др.). Однако, воспринимая окружающий мир, человек узнает и раннее виденные предметы. Гнозис является сложной функцией каждого анализатора, характеризующейся узнаванием формы, величины, назначения предметов, их названия. Этот запас сведений о людях, предметах окружающего мира складывается из анализа и синтеза огромного потока сенсорных импульсов и откладывается в системах памяти.

Гнозис - это не простое сопоставление, распознавание образа, предмета. Гнозис - это прежде всего процесс постоянного обновления, уточнения, конкретизация образа, который хранится в матрице памяти под влиянием повторного сопоставления его с принимаемой информацией.

При поражениях высших гностических центров передача сенсорных импульсов сохраняется, но интерпретация этих импульсов, сличение получаемых данных с образами, хранящимися в памяти, нарушаются. В результате возникает расстройство процесса узнавания, гнозиса - агнозия. Таким образом, агнозии - гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия (зрительного, слухового, кожно-кинестетического) при сохранности всех видов чувствительности.

При агнозии у больных теряется ощущение «знакомости» предметов и окружающий мир, ранее знакомый в деталях, становится чуждым, непонятным. Рассмотрим основные виды агнозии, встречающиеся при различных поражениях гностических центров.

Зрительная агнозия

Зрительная агнозия - оптическая агнозия - душевная слепота, возникает при поражении коры затылочных долей, коркового центра зрения (18, 19, 39 поля Бродмана). Она характеризуется нарушением узнавания предметов, при этом больной видит предмет, но не узнает его. Он может описать внешние свойства предмета (величину, форму, цвет), однако узнать предназначение предмета больной не может. Например, описывая ножницы, он говорит: «кольцо, еще кольцо», «ручка кольца», «перекладина между кольцами, может, это велосипед?». Часто больные сами говорят: «не знаю, что это». Но если больному дать в руки предмет, то при ощупывании он его узнает. Отмечаются случаи, когда больной не узнает родные лица.

При зрительных агнозиях часто нарушается зрительная память, в этих случаях можно говорить о нарушениях механизмов памяти. Но наблюдаются случаи, когда при повторном предъявлении предмета больной говорит, что уже видел его, хотя узнать по-прежнему не может. При нарушениях пространственной ориентировки больной не только не узнает знакомых ему людей, домов и т.д., но и может ходить по одному и тому же месту много раз, не подозревая об этом.

В клинический практике часто встречаются случаи, когда больной не узнает буквы, цифры, лица и т.д.

В связи с вышеизложенным все зрительные агнозии подразделяются на следующие виды.

^ Предметная агнозия. Характеризуется невозможностью или затруднением узнавания предмета в целом при сохранном опознании его отдельных признаков или частей. Наблюдается при поражении левой затылочной области коры головного мозга.

^ Оптико-пространственная агнозия. При этом виде агнозии больные теряют способность к ориентации в окружающей среде, нарушается лево - правое узнавание, больные не могут определять пространственные признаки объектов: вверху - внизу, больше - меньше, дальше - ближе и т.д. Этот вид агнозии встречается при двустороннем поражении гностического зрительного центра.

^ Буквенная (символическая) агнозия. Больной не узнает буквы, цифры, в связи с чем распадается навык чтения. Подобные нарушения гнозиса отмечаются при поражении теменно-затылочной доли доминантного полушария (левого у правшей и правого у левшей).

^ Симультанная агнозия проявляется в невозможности одновременного восприятия образа, предмета, картины или нескольких зрительных объектов в целом. Больной отмечает только один какой-либо элемент, находящийся в данный момент объектом внимания. В связи с этим он не в состоянии понять общий смысл «картины», перечисляя ее элементы. Часто при симультанной агнозии нарушаюется движения глаз - атаксия взора. Эта агнозия развивается при поражении коркового центра зрения субдоминантного полушария (правое у правшей и левое у левшей) либо при двустороннем его поражении.

^ Лицевая агнозия - потеря способности распознавания знакомых лиц в реальности либо на фотографиях, рисунках. В тяжелых случаях больной не узнает знакомые, родные лица и даже самого себя в зеркале. Лицевая агнозия возникает при поражении теменно-затылочной области правого полушария (у правшей).

^ Цветовая агнозия. Она проявляется нарушением распознавания цветов - цветовая слепота и возникает также при поражении правого полушария головного мозга.

Слуховая (акустическая) агнозия («душевная слепота») характеризуется нарушением способности узнавания мелодии, звуков, речи, интонации.

Слуховая агнозия развивается при поражении корковых центров слухового анализатора (22, 42 поля Бродмана).

В зависимости от клинической картины слуховые агнозии разделяются на следующие виды.

^ Речевая акустическая агнозия. При этом виде патологии родная речь воспринимается как набор звуков без всякого смысла, в результате чего нарушается и экспрессивная речь, напоминающая «словесный салат», когда больные произносят непонятные слова в виде звуков. Нарушается также письмо под диктовку и чтение вслух.

^ Слуховая агнозия (истинная) характеризуется не узнаванием больным привычных шумов, звуков (тиканье часов, скрип дверей, журчание воды и т.д.).

Амузия - нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию. Амузия развивается при поражении височной доли правого полушария.

Просодия - нарушение интонационной стороны речи. Больные не различают интонаций в речи других, собственная речь невыразительна, голос лишен модуляций и интонации.

Сенситивная агнозия

Сенситивная агнозия характеризуется нарушением узнавания предметов при помощи тактильных, температурных, болевых рецепторов, а также рецепторов глубокой чувствительности или их сочетаний. Она возникает при поражении теменной области. Среди всех типов сенситивной агнозии наиболее распространенными являются тактильные агнозии.

Виды тактильных агнозий:

^ Астереогноз, или тактильная предметная агнозия. Стереогноз - узнавание предмета при помощи его ощупывания. Астереогноз - нарушение способности узнавания предмета при помощи ощупывания с закрытыми глазами. Астереогноз проявляется у больных с поражением теменной доли доминантного полушария (40 поле Бродмана).

^ Тактильная алексия (дермоалексия) - невозможность узнавания букв и цифр, которые рисуются на руке больного.

Аутотопагнозия - затруднение узнавания частей своего тела, их расположения по отношению друг к другу.

Метаморфопсия - такое состояние, когда больной воспринимает измененными различные предметы и части своего тела (изменение размеров головы, руки, языка, удвоение конечностей).

Полимелия - ощущение ложных конечностей (третьей руки, ноги). Больной в этих случаях жалуется врачу: «Доктор, у меня лишняя рука, и она давит на грудь».

^ Анозогнозия (синдром Антона-Бабинского) - больной не воспринимает собственный дефект (нарушение чувствительности, паралич руки, ноги). На вопрос: «Что вас беспокоит?» больной отвечает: «Ничего, я здоров», хотя поднять парализованную конечность не может.

Аутотопагнозия, метаморфопсия, полимелия, анозогнозия возникают при поражении теменной доли субдоминантного полушария (правого у правшей).

В клинике не часто, но встречается еще один из видов сенситивной агнозии - болевая агнозия, когда уколы воспринимаются как прикосновения, исчезает чувство боли.

При поражениях нижних участков коры височной доли может возникать утрата узнавать, идентифицировать запахи и вкусовые ощущения - обонятельная и вкусовая агнозия.

3.3. Праксис и его расстройства

Праксис (в переводе с греческого - действие) - целенаправленное действие, привычные движения. У каждого человека в процессе развития формируются индивидуальные специальные двигательные акты. Многие их них становятся неотъемлемой частью человека. В регуляции этих привычных движений принимают участие различные структуры головного мозга, в первую очередь кора головного мозга.

Установлено, что при поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария развиваются нарушения привычных движений, при отсутствии парезов и параличей. Больной оказывается не в состоянии выполнять такие действия, как причесывание, употребление пищи, прикуривания, застегивания пуговиц, одевания, рукопожатия и т.д. Страдают обе половины тела. Это явление называется апраксия. Следовательно, апраксия - нарушение произвольных движений, действий и навыков, совершаемых с предметами. Возникает при локальных поражениях головного мозга, при отсутствии парезов, параличей и нарушений координации движений. В клинической практике выделяют следующие виды апраксии.

^ Моторная апраксия, или апраксия Дежерина характеризуется невозможностью совершать действия по подражанию или по заданию. Больного просят выполнить какие-то действия, например причесаться, застегнуть пуговицы, одеть ботинки и т.д. Понимая условия задания, совершая при этом много лишних бесконтрольных движений (персеверация), он не может их выполнить, проявляя при этом полную беспомощность.

^ Конструктивная апраксия. При этом виде апраксии у больных нарушается ориентировка в пространстве. Больные дезориентированы в знакомых местах, даже в собственной квартире. Также больные не в состоянии выполнять конструктивные пробы (складывать кубики, строить фигуры из спичек - треугольник, дом, устанавливать стрелки на часах, рисовать и т.д.).

^ Идеаторная апраксия. Больной не в состоянии совершать действия с реальными предметами (причесывание, употребление пищи, размешивание сахара в стакане и т.д.), хотя по подражанию эти действия выполняются.

^ Кинестетическая апраксия проявляется невозможностью совершать привычные действия без контроля зрения. При постоянном зрительном контроле целенаправленные движения совершаются.

^ Пространственная апраксия характеризуется невозможностью придать конечности заданное положение (придать кисти вертикальное положение и т.д.), нарисовать круг, квадрат, попасть точно в указанную цель.

Все вышеописанные виды апраксии развиваются, как правило, при поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария, а также мозолистого тела (образование, соединяющее оба полушария).

Но апраксия может наблюдаться и при поражении лобной доли (лобная апраксия).

^ Лобная апраксия. При ней больной не в состоянии выполнять нетипичные запрограммированные действия: например, в ответ на стук по столу больной должен поднять правую руку, а на стук по стакану - левую. Для лобной апраксии характерны также постоянные, множественные повторения движений исследующего, так называемые эхопраксии.

3.4. Память и ее нарушения

Память - один из ведущих компонентов высшей нервной и психической деятельности. Память лежит в основе способностей человека, является условием приобретения знаний, формирования умений и навыков. Память есть у всех живых существ, но наиболее высокого уровня она достигает у человека. В отличие от животных, у человека мощным средством запоминания является речь. Выделяют несколько классификаций памяти.

1 . Классификация памяти по времени сохранения материала.

Мгновенная (иконическая) память. Характеризуется удержанием информации, только что воспринятой системой анализаторов (органами чувств) без ее переработки. Ее длительность 0,1-0,5 секунд. Мгновенная память - образ.
^ Кратковременная память. Представляет собой способ хранения информации в течение короткого промежутка времени (несколько десятков секунд, в среднем 20-40). Здесь сохраняются обобщенный образ воспринятой картины, его наиболее впечатляющие элементы. Этот вид памяти работает с установкой на последующее воспроизведение информации. Кратковременную память характеризует такое понятие, как объем. Объем характеризует природную индивидуальную память человека и имеет тенденцию к сохранению в течение всей жизни. Именно объем кратковременной памяти лежит в основе формирования механической памяти.

^ Оперативная память. Этот вид памяти рассчитан на хранение информации в течение определенного, заранее заданного срока (от нескольких секунд до нескольких дней). Срок хранения информации этой памяти определяется задачей, возникшей перед человеком, и рассчитан только на ее решение.
^ Долговременная память. Память, способная хранить информацию в течение практически неограниченного срока. Она может воспроизводиться множество раз. Многократное повторение только упрочняет следы памяти. Для припоминания нередко требуется мышление и усилие воли.
^ Генетическая память. Данная память хранится в генотипе, передается по наследству из поколения в поколение. Основным механизмом запоминания информации в такой памяти являются мутации и связанные с ними изменения генных структур.

2. Классификация памяти по выделению преобладающего анализатора в процессах запоминания.

Зрительная память. Связана с сохранением и воспроизведением зрительных образов. Человек с хорошей зрительной памятью обладает эйдетическим восприятием (эйдетическая память). Эйдетическая память - способность надолго запомнить зрительную информацию после мгновенного предъявления материала. Эта особенность зрительной памяти меняется у всех людей, однако по мере взросления у большинства людей она пропадает, сохраняясь в основном у людей творческих (художников, поэтов и т.д.).
^ Слуховая память. Характеризуется запоминанием и точным воспроизведением звуков. Особую разновидность этого вида памяти составляет словесно-логическая, которая тесным образом связана с речью, мышлением, логикой.
^ Двигательная память. Представляет собой запоминание и сохранение многообразных сложных движений. С этим видом памяти связано совершенствование физической деятельности человека.
Эмоциональная память. Память на переживания. То, что у человека вызывает эмоциональное переживание, запоминается без особого труда и на более продолжительное время.
Осязательная память.
Обонятельная память.
Вкусовая память.

Эти три вида памяти играют одну из ведущих ролей в удовлетворении биологических потребностей человека, связанных с самосохранением организма.

3. Классификация памяти по характеру волевых качеств человека.

Непроизвольная память. Такое запоминание, которое происходит автоматически без особых усилий. При этом человек не ставит перед собой какой-либо специальной задачи. Он запоминает в основном тот материал, который является объектом внимания и сознания.
^ Произвольная память. Этот вид памяти характеризуется запоминанием материала при постановке задачи, причем сам процесс запоминания, несомненно, требует волевых усилий.

Память у людей индивидуальна и различается по многим параметрам. Так, количественными характеристиками являются: скорость, прочность, длительность, точность и объем запоминания. Существуют и качественные различия. Они проявляются доминированием тех или иных видов памяти: зрительной, слуховой, двигательной и др. В жизни встречаются различные сочетания этих видов, наиболее типичными из них являются: зрительно-двигательная, зрительно-слуховая и двигательно-слуховая память. Главным доминирующим видом памяти у большинства людей является зрительная память. У человека наибольшего развития достигают те виды памяти, которые чаще всего используются. Большой отпечаток на этот процесс накладывает профессиональная деятельность. Например, у ученых отмечается очень хорошая смысловая и логическая память, но сравнительно слабая механическая память. У актеров и врачей развита память на лица.

Нейрофизиологические и психологические механизмы памяти еще полностью не раскрыты и не достаточно изучены. В последнее время получены данные о важной роли рибонуклеиновой кислоты (РНК) в осуществлении функции запоминания.

Работами В. Пенфилда (1964) и других ученых показано, что раздражение затылочно-теменно-височной области приводит к воспоминаниям эпизодов жизни, лиц, предметов, звуков, однако говорить о центрах памяти можно лишь условно, так как память связана с работой всего мозга и прежде всего - с лимбической системой (гиппокамп, таламус, амигдалярный комплекс, гипоталамус - составляющие большой и малый круг Папеца).

На функции памяти оказывают влияние многие психологические компоненты, наиболее важными из которых являются: внимание, воля, эмоции. Так, у детей эмоционально яркие впечатления приводят к лучшему запоминанию, вот почему у них преобладает механическая наглядно-образная память.

В процессе освоения речи у ребенка постепенно формируется способность к более сложным ассоциациям, к усвоению абстракций. У детей-олигофренов отмечается диссоциация между механической и смысловой памятью: при хорошей механической резко снижена смысловая память.

Процессы памяти тесно связаны с особенностями личности человека и разделяются на следующие компоненты:

запоминание (фиксация материала, информации);
вспоминание, припоминание (способность воспроизводить то, что зафиксировано в памяти).

Именно нарушение этих компонентов и приводит к различным видам расстройств памяти.

Расстройства памяти многообразны и являются результатом как органического поражения головного мозга (травмы, сосудистая патология, инфекции и др.), так и функциональных расстройств нервной системы (невротические состояния, астенический синдром, переутомление и др.).

Нарушение памяти с полной утратой сохранения и воспроизведения зафиксированной информации называется амнезией. В переводе с греческого амнезия - забывчивость, потеря памяти.

Выделяют следующие виды амнезий:

^ Ретроградная амнезия. Наиболее часто наблюдается при травмах черепа и характеризуется потерей памяти на события, связанные с данной травмой. Например, больной, попавший в автокатастрофу, не помнит, как это произошло, но отчетливо помнит события, предшествующие несчастному случаю (вышел из дома, сел в машину, а далее - выпадение памяти). Таким образом, при ретроградной амнезии забывается период, непосредственно предшествующий заболеванию.
^ Антероградная амнезия - выпадение памяти на события, которые имели место по окончании расстройства сознания. Амнезия может распространяться на разные промежутки времени (несколько часов, дней, месяцев, лет). В основе антероградной амнезии, по-видимому, лежит блокирование механизмов, обеспечивающих перевод информации из кратковременной в долговременную память.

Очень часто антероградная амнезия сочетается с ретроградной - антероретроградная амнезия.

^ Антероретроградная амнезия - выпадение памяти на события как предшествующие травме или болезни, так и на последующие события, по окончанию расстройства сознания.
Гипомнезия - снижение памяти. Особенно часто этот вид расстройства наблюдается и проявляется в низкой успеваемости у детей, что, несомненно, требует детального анализа по выявлению причин гипомнезии. Так, плохая успеваемость может быть следствием не только гипомнезии, но и чрезмерной отвлекаемости, утомляемости, отставания в психическом развитии и т.д. Особого внимания заслуживают случаи, когда память начинает прогрессивно ухудшаться, что может явиться результатом какой-либо патологии мозга: в частности, гипомнезия наблюдается при эпилепсии, последствиях травмы черепа, атеросклерозе сосудов головного мозга. Так, при эпилепсии у детей наблюдается своеобразная динамика ослабления памяти. Вначале отмечается ослабление произвольной репродукции: больной не может вспомнить нужное слово или имя. Сосредоточение внимания лишь ухудшает результаты поисков забытого слова, но через некоторое время, когда это слово или имя утрачивают уже для больного свою актуальность, они сами по себе как бы всплывают в памяти. Следующим этапом гипомнезии является ослабление удержания в памяти, а затем уже отмечается нарастающая недостаточность запоминания. Для гипомнезии также характерно снижение механической памяти вначале и более длительная сохранность памяти смысловой, ассоциативной.
Гипермнезия - необычно хорошая память. А. Р. Лурия в работе «Маленькая книжка о большой памяти» описал многолетние наблюдения над человеком с феноменальной памятью. Он был репортером одной из газет. Когда по утрам редактор давал задание своим подчиненным, то он никогда ничего не записывал. Этот человек с легкостью воспроизводил более 70 элементов (воспроизводство длинного ряда цифр, слов, бессмысленных сочетаний букв в любом порядке - с начала, с конца, с середины). Отдельные слова, буквы, знаки вызывали у него зрительные образы. Например: «синий» - кто-то из окна помахивает синим платком, цифра семь - человек с усами. Эти явления называются синестезиями - ощущения, специфичные для других органов чувств. Эти синестезические компоненты каждого звукового и особенно слухового раздражения были и оставались главными элементами запоминания. Он мысленно «расставлял» слова, знаки, цифры вдоль дороги к своему дому и при «вспоминании» мысленно мог прогуливаться «по этой улице» в любом направлении и находить нужные слова, цифры. Запоминалось все настолько прочно, что забыть что-либо было уже просто невозможно. В своей основе эта необыкновенная память является механической. Иногда гипермнезия может наблюдаться у ряда больных, страдающих олигофренией при наличии у больных так называемой односторонней одаренности. Таким образом, в основе усиления памяти лежат примитивные ассоциации по сходству и смежности, что обусловливает усиление памяти механической, а не логико-смысловой. Это свидетельствует о том, что механическая память и интеллект не связаны между собой.
^ Фиксационная амнезия - снижение памяти на ближайшие и текущие события при сохранности ее на отдаленные и на приобретенные в прошлом знания. Например: больной не помнит, куда только что положил очки, а отчетливо помнит события двадцатилетней давности. При выраженных нарушениях запоминания новой информации и фактов может развиться амнестическая дезориентировка в обстановке и окружающих лицах, во времени и последовательности событий.

Фиксационная амнезия наиболее часто наблюдается при атеросклерозе сосудов головного мозга, алкогольной энцефалопатии (корсаковский амнестический синдром). Например, при отравлении окисью углерода.

^ Прогрессирующая амнезия - постепенное ослабление памяти на приобретенные знания, сведения, жизненный опыт. При этом опустошение запасов приобретенных знаний развивается в строго определенной последовательности: от позднее приобретенной информации к более ранней, от менее эмоциональной к более эмоциональной (закон Рибо). Например, вначале из памяти исчезает недавно приобретенные сведения, забываются события текущие или недавнего прошлого.

Синдром прогрессирующей амнезии развивается при тяжелых прогрессирующих органических заболеваниях головного мозга. Например, при болезни Альцгеймера - заболевания, которые характеризуется распадом высших мозговых функций и ведует к слабоумию, а также при лейкоэнцефалитах, последствиях перенесенных черепно-мозговых травм.

При прогрессирующей амнезии, когда у больных еще сохраняются события далекого прошлого, часто происходит сдвиг ситуации в прошлое - больные живут переживаниями своего детства, юности. Сдвиг ситуации в прошлое является одним из вариантов экмнезии, при которой стирается граница между прошлым и настоящим, события прошлой жизни переносятся в настоящее.

Криптомнезия - расстройство памяти, при котором больной забывает события, имевшие место в прошлом, и поэтому старое воспроизводится им как новое. Такой больной рассказывает собеседнику историю, которую за несколько минут до того сам от него услышал. К криптомнезиям относится также воспроизведение чужих мыслей в качестве собственных. Криптомнезия - частый симптом старческого слабоумия.

Своеобразную группу симптомов расстройств памяти составляют так называемые обманы памяти - парамнезии. Различают два вида парамнезий - псевдореминисценции и конфабуляции.

Псевдореминисценции - ложные воспоминания, когда реальные события прошлого переносятся больными в настоящее.
Конфабуляции - «выдуманные сочинительства». Ложные воспоминания больных носят фантастический, нереальный характер. Больные рассказывают о событиях, которые не могут происходить в реальной жизни.

К другим нарушениям памяти относятся также феномены «уже виденного», «уже слышанного». Например: больному кажется, что он уже был в этой палате, давно знаком с врачом и знает его имя, т.е. человеку вдруг начинает казаться, что вся ситуационная обстановка когда-то в точности им переживалась. Иногда отмечается и обратное явление - «никогда не виденного», «никогда не слышанного», когда какая-либо знакомая ситуация ощущается словно впервые в жизни. Эти симптомы появляются при раздражении височной доли головного мозга (рубцово-спаечный процесс после травм черепа и др.).

В психиатрической клинике у больных с органическими повреждениями головного мозга (опухоли, травмы, гематомы и др.) нередко встречается корсаковский амнестический синдром, включающий в себя фиксационную амнезию и парамнезии.

3.5. Мышление и его расстройства

Мышление - высшая форма познавательной деятельности и активного отражения объективной реальности в сознании человека сущности, закономерных связей и отношений между вещами и явлениями природы и общества. Она развивается на основе чувственных форм ощущений, восприятия и далеко выходит за их пределы. Ощущения, восприятия, мышление - это звенья единого акта - познания. В процессе мышления человек познает высшие и внутренние закономерности явлений окружающего мира. Например, нельзя непосредственно наблюдать физиологические процессы в коре головного мозга, нельзя видеть строение атома, развитие человеческого общества тысячу лет назад. Однако человек познает и закономерности физиологических процессов, и строение атомов, и историю человечества. Знание закономерностей, процессов, явлений, непосредственно человеком не воспринимаемых, достигается с помощью мышления. Мышление существует в тесной связи с трудовой и речевой деятельностью. Только овладевая языком, понятиями, логикой, человек начинает мыслить. Вне общества, вне языка, вне накопленных знаний мышление существовать не может.

Слова создают основную материальную оболочку мысли. Чем лучше обдумана какая-либо мысль, тем четче она выражается в словах, и, наоборот, чем яснее формулировка слов, тем глубже мысль. Связь мышления с языком сохраняется в любом случае -выражает ли человек свои мысли вслух или думает молча, «про себя». В обоих случаях наблюдается действие одних и тех же нервных механизмов, использования одних и тех же речевых сигналов. Результаты познавательно-практической деятельности человека, закрепляясь в вербальных формах общения, передавались от одного поколения к другому.

Генетический анализ мышления (швейцарский психолог Жан Пиаже (1966) выявил наличие определенных закономерно сменяющих друг друга стадий в развитии мышления от младенчества до подросткового возраста.

Стадии когнитивного развития детей по Ж. Пиаже (цит. по: ^ Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию М., 2000):

«1. Стадия сенсомоторных операций -действия с конкретным, чувственно воспринимаемым материалом: предметами, их изображениями, линиями, фигурами разной формы, величины и цвета. Эта стадия продолжается у детей до 2 лет и свободна от пользования языком, отсутствуют представления. Все поведение и интеллектуальные акты ребенка сосредоточены на координации и восприятии (отсюда название «сенсомоторный»), идет формирование «сенсомоторных схем» предметов, формируются первые навыки и устанавливается константность восприятия.

^ 2. Стадия дооперационального интеллекта (2-7 лет) - характеризуется сформированной речью, представлениями, интериоризацией действия в мысль (действие замещается каким-либо знаком: словом, образом, символом). Если раньше ребенок производил различные внешние действия, чтобы достичь цели, то теперь он уже может комбинировать схемы действий в уме и внезапно приходить к правильному решению.

Эту стадию развития интеллекта иногда называют репрезентативным интеллектом - мышление с помощью представлений. Сильное образное начало при недостаточном развитии словесного мышления приводит к своеобразной детской логике. На этапе дооперациональных представлений ребенок не способен к доказательству, рассуждению. Овладение понятиями и логикой у детей формируется постепенно - в процессе оперирования предметами и при обучении.

Примерно до пятилетнего возраста суждения у детей о предметах единичные, поэтому они категоричны и относятся к наглядной действительности, все сводится ими к частному, знакомому и известному. Большинство суждений - это суждения по сходству и аналогии. Отсутствует цепь суждений - рассуждение, а самая ранняя форма доказательства - пример.

В возрасте 6 лет ребенок уже хорошо образно мыслит (внутренне экспериментирует с представлениями), но не в состоянии применить приобретенную схему действия к конкретным предметам к отдаленным предметам, к их множествам, так как не владеет еще в полной мере логическими операциями.

Все особенности ранней (допонятийной) формы мышления Ж. Пиаже объясняет присущим маленьким детям феноменом детского эгоцентризма. Часто последний не совсем точно определяют как представление ребенка, что все вокруг имеет к нему отношение. Хотя, действительно, с самого рождения ребенок склонен воспринимать мир как свое продолжение, имеющее смысл только в плане удовлетворения потребностей. Однако в данном случае речь идет о субъективном восприятии, препятствующем различению связей между самим ребенком и внешними объектами. В силу этого ребенок не попадает в сферу своего собственного отражения, не может «посмотреть» на себя со стороны. Эгоцентризм - особая интеллектуальная позиция ребенка. Он еще не способен свободно производить преобразования систем отсчета, начало которой жестко связано с ним самим, с его «Я». Все это не позволяет детям до 5 лет правильно понимать ситуации, требующие принятия чужой позиции, координировать разные точки зрения.

Эгоцентрическая позиция ребенка хорошо прослеживается в эксперименте с макетом гор. Горы выглядели по-разному с разных точек зрения. Ребенок видел горы с одной стороны и из нескольких фотографий мог выбрать ту, которая соответствовала его реальной точке зрения. Но когда его просили найти фотографию с видом, открывающимся перед куклой, сидящей напротив, он снова выбирал «свой» снимок. Он не мог представить себе, что у куклы другая позиция и она видит макет по-другому. Наиболее яркими примерами эгоцентризма детского мышления являются всем известные факты, когда дети при перечислении членов своей семьи себя в их число не включают. Пока эгоцентризм не преодолен, у ребенка не возникает понимания обратимости и симметричности отношений («Если я тебе брат, то и ты мне брат»).

Эгоцентризм - общая характеристика детского мышления, проявляющаяся на каждом периоде развития. Эгоцентризм усиливается, когда в ходе развития ребенок сталкивается с новой областью познания, и ослабевает по мере того, как он постепенно ее осваивает. Приливы и отливы эгоцентризма соответствуют той последовательности, в которой нарушается и восстанавливается равновесие.

^ 3. Стадия конкретных операций (8-11 лет) характеризуется осознанием обратимости и симметричности отношений за счет преодоления эгоцентризма. Этап конкретных операций связан со способностью к рассуждению, доказательству, соотнесению разных точек зрения. Логические операции тем не менее нуждаются в опоре на наглядность, не могут производиться в гипотетическом плане (поэтому они названы конкретными). Все логические операции зависят от конкретных областей применения. В частности, ребенок уже может образовывать из конкретных предметов как отношения, так и классы. Если в 7 лет ребенку удается расположить палочки по их длине, то лишь в 9,5 лет он подобную операцию делает с весами тел, а с объемами - только в 11-12 лет. Логические операции еще не стали для ребенка генерализованными.

^ 4. Стадия формальных операций (12-15 лет) - подросток освобождается от конкретной привязанности к объектам, данным в поле восприятия, что характеризует завершение формирования логического мышления. Подросток приобретает возможность мыслить так же, как взрослый человек, т.е. мыслить гипотетически, дедуктивно. Для этой стадии характерно оперирование логическими отношениями, относительными понятиями, абстракцией и обобщениями. По мнению Ж. Пиаже, появление мыслительных операций второго порядка, которые уже не связаны с конкретными представлениями, и умение оперировать логическими отношениями указываюет на сформированность логического мышления. Постепенно становится возможной и рефлексия по поводу собственных мыслей.

Вступление подростка в этап формальных логических операций вызывает у него гипертрофированное тяготение к общим теориям, стремление к «теоретизированию», что, по мнению Ж. Пиаже, является возрастной особенностью подростков. Для подростков общее становится важнее и существеннее частностей, они тяготеют к созданию своих собственных теорий в политике или философии. Силлогизмы становятся основой операций логического мышления в этом возрасте».

Понятийное мышление приходит на смену допонятийному мышлению постепенно, через ряд промежуточных стадий. Л.С. Выготский выделил 5 этапов в переходе к формированию понятий:

1) ребенку 2-3 года - яркий синкретизм (операция, заменяющая ребенку анализ и синтез), который проявляется в том, что при просьбе положить вместе похожие предметы ребенок складывает вместе любые из них, считая, что те, которые положены рядом, и есть подходящие;

2) ребенку 3-6 лет - в классификации предметов появляются цепочки попарного сходства, т.е. он показывает элементы объективного сходства двух предметов, но уже третий предмет может отличаться от двух предыдущих;

3) ребенку 7-10 лет - может объединить группу предметов по сходству, но еще не может осознать и назвать главные признаки всей группы;

4) ребенку 11 - 14 лет - появляется понятийное мышление, но еще несовершенное, поскольку первичные понятия сформированы на базе житейского опыта и не подкреплены научными знаниями;

5) юношеский возраст - использование теоретических положений позволяет выйти за рамки житейского опыта и правильно определить границы класса-понятия.

По мнению многих психологов, формирование логики также обычно требует специального обучения. Еще в 30-е годы А.Р. Лурия (1970) отметил, что операции получения логических выводов из посылок не для всех людей носят универсальный характер. В частности, в его исследованиях неграмотные крестьяне из отдаленных кишлаков с юга не могли сделать вывод из двух посылок: «На далеком Севере, где снег, все медведи белые» и «Новая Земля - на далеком Севере, и там всегда снег». На вопрос о цвете медведей на Новой Земле крестьяне часто отвечали, что они там не были и этого не знают. Сходным образом, т.е. изолированно, рассматривают обе посылки маленькие дети. Лишь в процессе обучения они получают возможность проводить операции логических выводов.

Ж. Пиаже полагает, что стадия формальных операций достигает у человека полного расцвета к 14-15 годам, однако другие исследователи показали, что часть людей (в среднем лишь 25-50%) действительно могут мыслить абстрактно. По-видимому, развитие формального мышления зависит не только от уровня образования человека, но и от его жизненного опыта, мотивации и интересов.

Исходя из теории Ж. Пиаже, Джером Брунер пересмотрел некоторые его представления об интеллектуальном развитии. Развитие складывается не просто из ряда стадий, оно предполагает последовательное овладение ребенком тремя сферами представлений - действием, образом и символом (словом). Это одновременно и способы познания окружающего мира. Каждый способ по-разному отражает события и соответственно накладывает сильный отпечаток на поведение и психику. Дж. Брунер не дает жесткой периодизации интеллектуального развития. Но важны все три сферы представлений, сохраняющиеся и у взрослого человека. Богатство интеллекта определяется наличием развитых представлений - действенных, образных и символических.

Исследованиями отечественной психологической школы, заложенными И.М. Сеченовым, практически решена проблема межфункциональных связей нервной системы, т.е. взаимоотношений между различными психическими функциями - мышлением и памятью, мышлением и речью, мышлением и волей, мышлением и воображением, а также другими функциональными системами мозга. Значительный вклад в изучение развития мышления у ребенка внесли исследования Л.С. Выготского, А.Н. Леонтьева и С.Л. Рубенштейна, которые показали, что ведущую роль в развитии его психических функций играет обучение, в ходе которого происходит не только обогащение ребенка суммой знаний и умений, но и качественная перестройка деятельности его мозга с образованием новых функциональных систем и формированием индивидуально-целостной интеллектуальной деятельности - мышления. Мыслительная деятельность осуществляется в практической деятельности и неразрывно связана с ней. Любой вид деятельности, любой труд включает решение мыслительных задач. Практика является источником мышления, для которого это критерий истины.

Практика служит основой и главной областью применения результатов мышления. Человек может мыслить только в деятельности. В сущности, процесс мышления начинается тогда, когда перед человеком возникает необходимость ответить на тот или иной вопрос, решить конкретную задачу, найти тот или иной способ действия и т.д. Особенно наглядно проявляется мыслительная деятельность у художника в процессе рисования с натуры, являющемся основным и решающим средством познания изображаемых объектов, средством изобразительного искусства. П.П. Чистяков говорил: «Овладение знаниями - вечное занятие... рисование с натуры на плоскости одними глазами, чувствами, талантом, без всякого рассуждения, конечно, есть не более как набивка руки, как говорится, и пользы образовательной от него мало. Потому что рисующий не думает, а смотрит, видит и переносит, что и как ему кажется. Здесь в преподавании опущена одна половина искусства, а именно - передать предмет следует не только как он вам кажется, а как он есть, как существует в натуре...» В этом высказывании художник обосновывает тот факт, что изобразительный процесс невозможен без постоянного рассуждения. Мысль, аналогичную мысли Чистякова, высказывает и французский художник Дега: «Все, что я делаю, есть результат обдумывания и изучения старых мастеров; о вдохновении, непосредственности и темпераменте я ничего не знаю». Художественные образы, создаваемые в процессе активной мыслительной деятельности художника, всегда строго индивидуальны. Это объясняется тем, что процесс мышления у каждого человека, в том числе и у художника, во многом определяется его жизненным опытом, наблюдениями, идейными убеждениями, мировоззрением, уровнем профессиональной подготовки. Физиологической основой мышления является сложная аналитико-синтетическая деятельность больших полушарий головного мозга.

Итогом анализа и синтеза раздражителей (как внешних, так и внутренних) является образование временных связей (ассоциаций), которые служат физиологическими механизмами процесса мышления. Временные нервные связи, или ассоциации, есть результат отражения в мозгу объективно существующих связей между объектами и явлениями. «Мышление ничего другого не представляет, как ассоциации, сперва элементарные, стоящие в связи с внешними предметами, а потом цели ассоциаций. Значит, каждая маленькая первая ассоциация - это есть момент рождения мысли» - И.П. Павлов. Любая мыслительная деятельность совершается при помощи мыслительных операций: анализа, синтеза, сравнения, обобщения, абстракции, конкретизации и систематизации.

Анализ есть мысленное разъединение предмета, явления на отдельные стороны, признаки, свойства, составляющие в совокупности этот предмет или явление.

Синтез, наоборот, представляет собой мысленное соединение отдельных частей, признаков, свойств в целое.

Четко характеризуясь своей конкретной направленностью и являясь противоположными друг другу операциями, анализ и синтез вместе с тем неразрывны.

Любой познавательный процесс отличается тесной связью и взаимообусловленностью анализа и синтеза. Мышление состоит столько же в разложении объектов сознания на их элементы, сколько в соединении родственных между собой элементов в единстве. Без анализа нет синтеза.

Тесная связь, единство анализа и синтеза нашли свое подтверждение и в учении И.П. Павлова об анализаторной и синтезирующей деятельности коры головного мозга. «Мышление непременно начинается с ассоциаций, с синтеза, затем идет соединение работы синтеза с этим анализом. Анализ имеет свое основание, с одной стороны, в анализаторной способности наших рецепторов, периферических окончаний, а с другой - в процессе торможения, развивающиеся в коре больших полушарий головного мозга и отделяющем то, что не соответствует действительности, от того, что соответствует действительности».

Постоянная смена анализа и синтеза в процессе изображения обусловливает активную работу мысли, активное познание объекта изображения. В зависимости от сложности задачи, сложности анализируемого и синтезируемого предмета, явления анализа и синтеза могут быть простыми и сложными.

Анализ и синтез всегда целенаправленны и призваны решить конкретную задачу.

Анализируются и синтезируются определенные стороны, признаки и качества объектов.

Для вскрытия общего в явлениях и предметах окружающего мира необходимо участие не только анализа и синтеза, но и сравнения. Сравнение представляет собой мысленное установление сходства или различия предметов и явлений окружающего мира.

«Сравнение есть основа всякого понимания и всякого мышления. Все в мире мы узнаем не иначе, как через сравнение, и если бы нам представился какой-нибудь новый предмет, который мы не могли бы ни к чему приравнять и ни от чего отличить, то мы не могли бы составить об этом предмете ни одной мысли и не могли бы сказать о нем ни одного слова». (К.Д. Ушинский, 1939.)

Любое сравнение предполагает сопоставление каких-либо предметов, их отношений.

Но особое значение имеет обобщение, опирающееся на выделение не только общих, но и основных признаков, характеризующих сущность данных объектов и явлений. Обычно такое обобщение совпадает с процессом образования понятий, процессом познания определенных закономерностей, связей между предметами, явлениями и отдельными их свойствами.

В процессе обобщения предметов и явлений действительности, выделения в них общего человек одновременно отвлекается от целого ряда других их признаков, сторон, которыми они отличаются друг от друга, и рассматривает то, что им выделяется. Такое мысленное отвлечение называется абстрагированием.

Мыслить абстрактно - значит уметь извлечь какое-то свойство, сторону или черту познаваемого объекта и рассмотреть их вне связи с другими особенностями того же объекта.

Большое значение в познании действительности имеет и противоположный абстрагированию процесс - конкретизация, которая представляет собой одновременную фиксацию какого-либо признака, какой-либо стороны предмета, явления вне учета других сторон, признаков предмета и явления в целом.

Одной из важных мыслительных операций, имеющих прямое отношению к уровню интеллектуальной деятельности, является систематизация (классификация) - мысленное распределение предметов или явлений по группам или подгруппам в зависимости от сходства и различий друг с другом.

В процессе познания перечисленные мыслительные операции тесно связаны между собой и настолько взаимообусловлены, что обычно невозможно даже приблизительно их расчленить. Однако степень и уровень мыслительных операций последовательно развиваются и формируются у ребенка в процессе онтогенеза. Именно на основе онтогенетического развития мыслительных операций и их сочетаний выделяются три основных вида мышления: наглядно-действенное (предметное), наглядно-образное и абстрактно-логическое (отвлеченное, словесное, теоретическое).

Наглядно-действенное мышление характеризуется опорой на непосредственное восприятие предметов в процессе выполнения действий с ними. При этом мышлении слова выполняют в основном констатирующую функцию. Обычно данный вид мышления ярко проявляется в такой деятельности, специфика которой обусловливает решение задач с одновременным подкреплением практическими действиями.

Наглядно-образное мышление - это мышление, опирающееся на представления. Характерная черта данного вида мышления - широкое оперирование конкретными наглядными образами, возникшими ранее в процессе решения той или иной мыслительной задачи, т.е. - это мыслительный процесс, при котором мыслительные образы представлены в кратковременной и оперативной памяти.

Отличительной особенностью абстрактно-теоретического мышления является опора на понятия, которые отражают сущность предметов и выражаются в словах. Абстрактно-теоретическое (отвлеченное) мышление тесно связано о решением теоретических задач и отражает уровень развития логический стороны мышления, т.е. отвлеченное мышление - решение мысленных операций с использованием абстрактных понятий, теоретических знаний на основе логических рассуждений.

В практической деятельности ни один человек, естественно, не пользуется каким-то одним видом мышления, в так называемом «чистом виде», а использует все виды, объединение которых образует так называемое практическое мышление.

Практическое мышление осуществляется и достигает определенного результата путем общих мыслительных операций (анализа, синтеза, обобщения, сравнения, абстрагирования, конкретизации и систематизации).

^ Практическое - «профессиональное» мышление - своеобразная мыслительная деятельность специалиста (врач, юрист, педагог и др.), предполагающая особые формы и взаимосвязи анализа, синтеза и обобщения, связанные с необходимостью соотношения общего (общая картина болезни, преступления, успеваемости и др.) с отдельными его составляющими (симптомы болезни, составные преступления, факторы, оказывающие влияние на успеваемость ученика и др.), а также быстрое и своевременное принятие единственно правильного решения (назначение консервативного либо хирургического лечения и т.д.).

Для определения уровня интеллектуальной деятельности важное значение имеет разделение процесса мышления на аналитическое (логическое) и интуитивное.

Аналитическое (логическое) мышление осуществляется путем логических умозаключений, имеющих четкие границы, приводящие к правильному, осознанному решению задач.

Интуитивное мышление характеризуется быстротой протекания мыслительных операций, непосредственным схватыванием ситуации и своеобразным безосознанным решением задач.

В психологии мышление иногда подразделяют на творческое (созидательное) и стереотипное.

Творческое мышление ориентировано на постоянный поиск новых идей, оригинального решения задачи.

Стереотипное мышление ориентировано на решение задач по заранее усвоенной теме.

Таким образом, рассматривая виды мышления, можно сделать следующее заключение: наглядно-действенное мышление и наглядно-образное мышление формируются благодаря чувственному познанию в виде непосредственного восприятия предметов, явлений и образов, а абстрактно-логическое мышление опирается на абстрактные понятия и логические, целенаправленные действия с ними, что позволяет создавать обобщенную картину ситуации в виде мыслей, т.е. понятий, суждений и умозаключений, которые можно представить как основные формы абстрактного мышления.

Понятия, отражая главное, общее, закономерное в познаваемых предметах и явлениях, представляют собой высшую форму отражения действительности.

Овладение понятиями означает овладение знаниями о том или ином предмете, явлении, раскрытие существенного и закономерного в них.

Понятия могут быть конкретными и абстрактными, житейскими и научными.

Конкретное понятие - понятие, когда явление или предмет мыслится как нечто самостоятельно существующее («дом», «лес», «книга»).

Абстрактное понятие - понятие, когда в нем мысленно отражаются свойства предмета или отношения между предметами, явлениями («голубизна», «отважность», «параллельность»).

В основе житейских понятий лежит личный практический опыт, основанный на наглядно-образных связях.

Научные понятия формируются благодаря словесно-логическим операциям. Так, в процессе обучения они формируются преподавателем и лишь затем наполняются конкретным содержанием.

Для полного познания предмета или явления, связей между ними необходимо раскрытие существенного, наиболее характерного в них, что и представляет собой понимание.

Всякое понимание основывается на временных связях (ассоциациях), образовавшихся ранее в практической деятельности, и заключает в себе актуализацию, т.е. оживление этих связей. Понимание представляет собой и образование, замыкание новых связей.

Часто понимание происходит постепенно, т.е. процесс осмысления разбивается на ряд этапов. В этом случае понимание, проходя через определенные ступени, развертывается от смутного, недифференцированного начального понимания до все более четкого и дифференцированного, более осознанного понимания.

Мыслительные процессы осуществляются в форме суждений. В суждениях раскрывается сущность понятия.

Суждение - это утверждение или отрицание каких-либо связей, взаимоотношений между предметами и явлениями, между их свойствами и качествами.

Каждое суждение представляет собой констатацию фактов, связей, существующих между предметами, явлениями, и насколько правильно суждение отражает эти факты, связи, свидетельствует практика.

Всякое суждение может быть либо истинным, либо ложным, т.е. соответствовать или не соответствовать реальности.

Все суждения можно разделить на общие, частные, единичные и сложные.

Общие суждения утверждают или отрицают свойства, качества в отношении всех предметов одной группы, класса (пример: «Снег всегда белый», «Все птицы имеют крылья»).

Частные суждения включают в себя утверждение или отрицание чего-либо отдельными представителями группы или класса (пример: «Некоторые выпускники имеют золотую медаль»).

Единичные суждения что-то утверждают, либо отрицают об одном явлении, предмете (пример: «Лев - царь зверей»).

Сложные суждения ~ суждения, состоящие из двух или более других суждений, связанных между собой особыми логическими связками: конъюнкцией, дизъюнкцией или импликацией.

Конъюнкция - связка «И». Например: «День и ночь - время суток». Дизъюнкция - связка «ИЛИ». Например: «Снижение интеллекта может быть врожденным или приобретенным».

Импликация - объединенная связка «Если.., то...». Например: «Если студент учится на отлично, то получает красный диплом».

Большое значение в проверке правильности суждения имеют умозаключения.

Умозаключение - это сопоставление и анализирование различных суждений и образование на этой основе новых общих или частных выводов.

Умозаключения бывают индуктивными (индукция) и дедуктивными (дедукция).

Индуктивный способ рассуждения предполагает установление общих законов, правил, положений на основании рассмотрения частных, единичных фактов, случаев, явлений.

Дедуктивный способ рассуждения предполагает раскрытие отдельных, частных явлений, фактов на основании знания общих законов и положений.

Мышление, подчиняясь общим закономерностям, выражающимся в формах, видах мышления, у каждого человека индивидуально. Индивидуальные различия мыслительной деятельности человека есть следствие особенностей развития его ума в процессе обучения и воспитания, в процессе всей его жизни. На особенности человеческого ума оказывают влияние динамика нервных процессов возбуждения и торможения и определенное соотношение первой и второй сигнальных систем. Индивидуальные различия мыслительной деятельности человека проявляются в качествах ума, основными из которых являются широта, глубина, самостоятельность, критичность, гибкость и быстрота.

Широта ума проявляется в широком охвате познанием различных вопросов действительности, во всестороннем и творческом подходе к исследуемым вопросам теории и практики. Широтой ума отличаются все гениальные люди. Широта ума наблюдалась у таких талантов эпохи Возрождения, как Микеланджело, Леонардо да Винчи.

Глубина ума означает умение проникнуть в сущность явления, события, понять причины их возникновения и предвидеть дальнейший процесс развития. Глубокий ум предполагает нахождение правильных путей и способов познания окружающего мира.

Для самостоятельности мышления характерно умение человека ставить новые задачи и самому находить соответствующие решения и ответы.

Критичность ума означает умение человека оценивать свои и чужие мысли, всесторонне проверять выводы и умозаключения.

Гибкость ума выражается в самостоятельности и свободе мысли во время выбора приемов, способов решения новых задач, новых проблем.

^ Быстрота ума характеризуется умением человека быстро разобраться в сложной обстановке, быстро обдумать и принять правильные решения.

Все перечисленные качества ума тесно взаимосвязаны, взаимообуславливают друг друга и в целом составляют ум человека.

Качества ума развиваются в процессе деятельности человека, в процессе решения мыслительных задач и зависят от способов их формирования.

Вскрывая существенные и закономерные связи между предметами и явлениями, человек в процессе мышления всегда обобщает единичные факты и применяет результаты обобщения - общие законы к частным, единичным случаям, явлениям, объектам.

Мышление всегда имеет целенаправленный характер, включающий в себя специальные приемы (стратегии) для решения задач, проблем. Стратегии мышления:

1) случайный перебор (метод проб и ошибок, поиск решения ведется несистематично);

2) рациональный перебор (отсечение более вероятных неверных направлений поиска) - конвергентное мышление;

3) систематический перебор (проверка всех возможных вариантов решения) - дивергентное мышление.

При решении задачи (к примеру: выполненной диссертационной работы и др.) исполнитель как правило, проходит четыре этапа - подготовки, инкубации, инсайта и проработки.

Подготовка - подбор всей относящейся к проблеме информации.

Инкубация - пауза, необходимая для анализа ситуации.

Инсайт - озарение, когда решение приходит внезапно, как бы само собой, зачастую на уровне подсознания (иногда во сне, при засыпании).

Проработка - детальная проверка решения проблемы, задачи.

Мышление является важнейшим процессом в жизни человечества. Нет ни одной отрасли или области науки или любой другой деятельности человека, в которой бы не сыграло роль, причем главнейшую роль, мышление.

Даже основной инстинкт любого живого существа - выживание - тесно связан с главным психологическим процессом, имя которому - МЫШЛЕНИЕ!

Расстройства мышления приводят к различным нарушениям интеллектуальной и психической сферы человека, вплоть до слабоумия.

Имеется множество классификаций различных видов расстройств мышления. Авторы придерживаются классификации Б.В. Зейгарник (1986), которая выделяет три основных вида патологии мышления:

1. Нарушение операциональной стороны мышления.

2. Нарушение динамики мыслительной деятельности.

3. Нарушение личностного компонента мышления.

^ 1. Нарушение операциональной стороны мышления проявляется в снижении уровня обобщения и искажении процесса обобщения.

Снижение уровня обобщения характеризуется тем, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. При выполнении задания такие больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятие.

Так, например, в опыте по методу классификации один из подобных больных отказывается объединить в одну группу кошку с собакой, «потому что они враждуют», другой больной не объединяет лису и жука, потому что «лиса живет в лесу, а жук летает». При ярко выраженном снижении уровня обобщения больным вообще недоступна задача на классификацию.

^ Искажение процесса обобщения характеризуется тем, что больные в своих суждениях отражают лишь случайную сторону явлений, понятий, предметов, не учитывая часто их содержание. Так, выполняя задание на классификацию предметов, они руководствуются лишь общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Например: ложку, вилку, лопату и стол больной объединяет по принципу «твердости», самолет и дерево - «это небо и земля», тетрадь, диван, книга - «на диване можно заниматься».

^ 2. Нарушение динамики мыслительной деятельности: лабильность (неустойчивость) и инертность.

Лабильность (неустойчивость) - чередование адекватных и неадекватных решений. Логические связи часто подмениваются случайными сочетаниями. Так, правильное выполнение задания «классификация предметов» нарушалось тем, что больные объединяли предметы в одну группу лишь потому, что карточки с их изображением оказались рядом.
^ Инертность мышления (расстройство мышления) отмечается тогда, когда больные не в состоянии изменить ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой.

^ 3. Нарушение личностного компонента мышления. К нему относятся: разноплановость мышления, нарушение критичности и нарушение саморегуляции.

Разноплановость мышления заключается в том, что суждения больных о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях. Например, при выполнении задания «исключение предметов» - барабан, фуражка, зонтик - больной высказался следующим образом: «Зонтик не нужен, сейчас носят плащи. Зонтик - это устаревший атрибут, я - за модернизм».
^ Нарушение критичности - один из основных «лобных синдромов», когда у больных полностью отсутствует критика к своему состоянию.
Нарушение саморегуляции - нарушение самоанализа, направленное к смене позиций, отчуждению и объективизации своих действий.

В каждом виде патологии мышления отмечается еще множество клинических приложений.

Рассмотрим основные из них, наиболее часто встречающиеся в клинической практике.

^ Ускорение мышления. Этот вид расстройства характеризуется быстрой сменой мыслительных операций. Мысли так быстро сменяют друг друга, что со стороны это воспринимается как словесный поток. Больные не останавливаются на отдельных идеях, их суждения поспешны, непродуманны, односторонни. Иногда они могут сказать человеку в лицо то, что здоровый предпочтет утаить, что является уже следствием снижения рассудительности, отсутствия чувства смущения, такта, выключения тормозящих влияний.

^ Замедленное мышление характеризуется уменьшением количества идей и сопровождается субъективным чувством затруднения мышления, смущением своей интеллектуальной несостоятельностью. Мысли текут медленно, сами больные говорят, что у них «мало мыслей», что им «трудно думать и доводить свои рассуждения до конца». У некоторых больных возникают мысли о самоубийстве.

^ Аутистическое мышление (аутизм) - у больных с таким видом нарушения теряется способность различать границы между субъективным миром и реальностью. Это - погружение в мир внутренних переживаний, при котором логическое суждение отодвигается на второй план и теряется желание контактировать с внешним миром. Например, больной аутизмом, беседует с человеком так, будто тот в курсе его переживаний, проблем, знает о ком и о чем идет речь. В определенных жизненных ситуациях у некоторых здоровых людей может ослабевать логическое мышление и его место занимает аутистическое. Это бывает под влиянием многих факторов (стресс, аффект, наркотическое опьянение и др.), когда эмоционально-чувственная сфера берег верх над познавательной деятельностью человека, его рассудком. Аутизм может наблюдаться у детей с «фантазиями» - в силу отсутствия жизненного опыта, необходимого для овладения логическими формами мышления. Таким образом, больные, живущие в своем внутреннем мире, утрачивают контакт с реальностью, игнорируют ее и не реагируют на нее естественным образом.

^ Паралогическое мышление характеризуется «кривой», «изогнутой» логикой при хорошей памяти, способностью к счету, рассудительностью. Подчас бывает трудно найти границу между нормой и патологией. Во многих случаях отмечается патологическая склонность к паралогизмам, которые вполне искренне отстаиваются, утверждаются, хотя доказаны быть не могут. Иногда высказывания больных могут представляться правильными и даже оригинальными, но при их анализе нетрудно убедиться в том, что речь идет об аномалиях мышления, логических изгъянах и ошибочных доказательствах. Больные с паралогическим мышлением, как правило, эмоционально и чувственно пытаются доказывать и защищать отчетливо неподкрепленные суждения и факты. Для таких больных характерны высказывания, не подходящие по смыслу и содержанию, отсутствие рассудительности, критики в отношении логических ошибок.

Приведем некоторые примеры паралогического мышления. Больной, страдающий психическим заболеванием (шизофренией), считает, что ему изменяет жена, так как любовник носит красный галстук, а его жене нравится красный цвет. Другой пример - больной по имени Лева заявляет, что он царь, так как все знают, что Лев - царь зверей. Некоторые больные идентифицируют реальные предметы с какими-либо нереальными образами, сюжетами. Так, одному больному был подан поджаренный хлеб. Для него это означало, что его подозревают в покушении на поджог, так как горелая корка хлеба идентифицировалась у него с огнем и пожаром.

Таким образом, при паралогическом мышлении фактически реально доказанные факты игнорируются и заменяются совершенно абсурдными для здравого рассудка соображениями, суждениями.

^ Бессвязность мышления (спутанность). Больные с таким видом мышленя совершенно не осмысливают происходящее вокруг них, они не ориентируются во времени иместе. Лицо их, как правило, выражает недоумение, растерянность, речь бессвязна, состоит из отдельных отрывков воспоминаний прошлого, между которыми невозможно установление каких-либо связей.

^ Наплыв мыслей (мантизм) - навязчивый, бурный, автоматический поток бессвязных мыслей, непрерывно возникающий и не зависящий от желания больного.

Задержка мышления (шперрунг) - внезапная остановка течения мыслей, которая выявляется при беседе с больным (больной внезапно замолкает). Продолжительность шперрунга - от нескольких секунд до нескольких дней. После шперрунга, как правило, содержание мыслей больного не меняется.

^ Разорванность мышления - это прерывистость логической связи отдельных понятий, при которой мысли текут вразброд понятий. Разорванность мышления отражается в разорванности речи, которая лишена содержания и состоит из беспорядочного набора слов («словесная окрошка»).

У многих больных появляется симптом «соскальзывания мысли», проявляющийся в переходах от одного представления к другому вне естественных логических связей. «Соскальзывание» легко диагностируется при выполнении простых, несложных психологических методик. Например: больному дается задание по методике «Исключение» и он может объединить в одну группу цветок, грушу и книгу, объясняя свое решение тем, что «они имеют листочки». Постепенно, при прогрессировании заболевания речь перестает выполнять функции общения, она становится непонятной для окружающих, с отсутствием логики и мысли.

Резонерство - это мышление типа пустого «рассуждательства». Оно четко проявляется там, где выполнение задания требует словесных определений, формулировок, сравнений, понятий. Речь таких больных характеризуется множеством словесных ссылок, банальных выражений, утвердительного тона на фоне повышенной самооценки и неадекватных притязаний. Резонерство легко обнаруживается, если предложить больному раскрыть смысл пословицы, произвести сравнение, передать содержание показываемой картинки. И.П. Павлов считал, что при резонерстве отмечается отрыв от действительности, когда мыслительная деятельность больных и их суждения превращаются в «умственную жвачку». При резонерстве у многих больных эпилепсией выявляются личностная переоценка, поучительность тона при шаблонных и бедных по содержанию суждениях, узость диапазона мышления, а также эгоцентричность словарного запаса. Резонеры вполне уверены в своей правоте, в убедительности своих доказательств, хотя для постороннего наблюдателя ошибочность их рассуждений иногда вполне очевидна.

^ Навязчивые идеи - это мысли, постоянно и независимо от сознания человека, вторгающиеся в психику больного и тяжело им переживаемые. Больной при этом понимает нелепость навязчивых идей, но бороться с ними в большинстве случаев не может, хотя и пытается от них освободиться. Навязчивые идеи проявляются в виде навязчивых сомнений, мудрствований, мелодий, навязчивого счета и т.д.

^ Навязчивые сомнения проявляются в том, что больной постоянно сомневается в своих действиях, например, выключил ли он свет, закрыл ли кран, положил ли в портфель нужную тетрадь и т.д.

^ Навязчивое мудрствование характеризуется постоянно возникающими бессмысленными сомнениями. Например, кого больше в вагоне - мужчин или женщин, какое количество людей проживает в высотном доме и т.д.

^ Навязчивый счет (аритмомания) - навязчивее пересчитывание попавших в поле зрения предметов, произведение арифметических действий и т.д.

В отличие от бредовых, при навязчивых идеях больные сохраняют критичность по отношению к своим мыслям.

Навязчивые контрастные мысли характерны своим несоответствием той или иной обстановке. Например, у больного внезапно появляется мысль выражаться в театре, на торжестве, банкете и т.п.

^ Навязчивые страхи, фобии. Фобии и страхи могут быть самыми разными. Например: страх смерти - танатофобия, страх покраснеть - эрейтофобия, страх загрязнения при прикосновении - мияофобия, страх замкнутого пространства - клаустрофобия, боязнь заболеть раком - канцерофобия, болезнью сердца - кардиофобия, сифилисом - сифилофобия и т.д. Навязчивые страхи приводят к тяжелым невропатическим и ипохондрическим расстройствам.

^ Навязчивые действия, как правило, являются следствием фобий, когда у больных появляется желание что-то сделать, совершить какое-то действие. Например, чтобы не произошло несчастья, больной определенное количество раз ударяется головой о стену. Сам больной понимает нелепость своих действий, но противостоять им не может.

^ Бредовые идеи - неправильные рассуждения и выводы, искажающие объективную, реальную действительность. Эти идеи отличаются стойкостью, непоколебимостью, убежденностью, уверенностью в правильности высказываний и совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему абсурдность его идей, как правило, приводят лишь к усилению бреда. По своей разновидности бредовые идеи в свою очередь могут подразделяться на бред величия, богатства, изобретательства, эротичности, ревности, преследования, воздействия и др.

Приведем некоторые примеры различных видов бредовых идей:

при бреде величия больные считают себя великими людьми, обладающими незаурядным умом и силой;
при бреде изобретательства больные говорят об изобретении ими различных машин, приборов, аппаратов;
эротический бред характеризуется настоящим преследованием лиц, к которым больной испытывает влечение;
при бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются какому-то воздействию (им подсыпают яд в пищу, напускают смертоносный газ в их квартиру и т.д.);
бред ревности характеризуется утверждениями больных о супружеской неверности партнера по браку с высказыванием доказательств измены (больной следит за женой, роется в ее сумочке, проверяет ее записную книжку, прислушивается к телефонным разговорам и т.д.).

Все вышеперечисленные нарушения мышления могут возникать при различных неврологических, наследственных психических заболеваниях (травмы черепа, энцефалиты, шизофрения, эпилепсия, алкоголизм и др.), а расстройства мышления, даже незначительные, приводят к снижению уровня интеллекта и к слабоумию, кроме того, в результате поражения нервной системы на ранних этапах онтогенеза наступает отставание в умственном развитии.

Клиническая характеристика умственной отсталости (олигофрения), деменции приводится авторами в последующих разделах данного учебного пособия.

3.6. Сознание и его расстройства

Сознание - высшая форма отражения действительности, характеризующаяся функционированием психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, месте, собственной личности и поведении. Оно является свойством высокоорганизованной материи, продуктом ее развития. Сознание воплощено в мозговой нейродинамике, высших мозговых функциях и деятельности человека.

Известно, что деятельность имеет две стороны - внешнюю и внутреннюю. Как правило, она опосредуется и регулируется психическим отражением реальности, т.е. воспринимается, представляется, понимается, удерживается и воспроизводится в памяти.

Психическая реальность - это субъективный мир сознания.

Для психологии важным является то, что явления сознания и круг сознаваемого в процессе жизни человека расширяются, сознание становится универсальной формой психического отражения, претерпевая при этом ряд изменений. Так, первоначальное сознание существует лишь в форме реального психического образа, на следующих этапах осознаются действия других людей, а через них и собственные действия человека, т.е. сознание - образ переходит в сознание - деятельность. Будучи идеальным, сознание взаимосвязано с материальными процессами. Эта взаимосвязь обусловлена актами опредмечивания и распредмечивания. Акт опредмечивания - превращение идеального в материальное: мысли, фантазии, желания превращаются в реальность благодаря активной практической деятельности человека. Акт распредмечивания, наоборот - превращение материального в идеальное, когда реальная действительность (окружающий нас мир, люди, предметы, звуки, речь, песни, написанные слова и др.) оформляются в нашем сознании в виде мыслей, желаний, фантазий и т.д.

В сфере субъективной реальности (мысли, желания, фантазии) человек способен преодолевать любые расстояния, преграды, перестраивать предметный мир и человеческие отношения. Активность сознания может ярко проявляться в творческих, а также волевых качествах человека, в предвидении будущего.

На сегодняшний день проблемы «сознание и мозг» ассоциируются с такими понятиями, как «код», «компьютер», «информатика» и др.

Нейрофизиологический механизм сознания сложен и включает в себя совокупность последних достижений науки по проблемам «сознание и мозг», особенно в областях неврологии, психофармакологии, психологии человека, нейропсихологии, нейролингвистики, нейрокибернетики, психофизиологии, психофизики, медицинской психологии, а также расшифровки мозговых кодов психических явлений.

Сознание по своей сущности нематериально, оно не существует в мозгу в виде уменьшенных материальных копий, ему нельзя приписывать физические и энергетические свойства. Естественно, возникает вопрос: каким образом сознание воздействует и управляет физиологическими и другими телесными процессами человека? Разработано множество гипотез и подходов к этой проблеме. Рассмотрим некоторые из них.

Дуалистический подход (Дж. Эккло, У. Пенфилд и др.) предусматривает существование особой духовной энергии, якобы независимой от материального мира, способной воздействовать на мозг, приводя его в состояние психической активности.

^ Вульгарный материализм и радикальный физикализм придают явлениям сознания так называемую «материальную основу», отождествляя их с физическими и физиологическими процессами, тем самым устраняя идеальный характер сознания.

Управляющий подход к проблеме сознания рассматривает его как управление отношениями между информацией и ее носителем. Согласно этой гипотезе, любая информация не существует вне материального мира, а всякое явление сознания - отражение объективной реальности и поэтому всегда представляет собой информацию об окружающем мире. Носителем информации выступает мозговая нейродинамическая система, которая представляет ее код (явления субъективной реальности - чувственные образы, мысли, фантазии и т.д.).

При этом управляющий подход сохраняет определение «сознание» как идеальное, интерпретируя его в качестве особого вида информации, отождествляя сознание с мозговыми процессами.

Согласно современным научным представлениям, сознание рассматривается как продукт деятельности головного мозга в виде отражения человеком внешнего и самоотображения его внутреннего мира. Самоотображение проявляется в виде оценок своих действий, мыслей, чувств, самоконтроля, а также собственных установок. Высшие уровни самоотражения представляют собой самосознание, т.е. осознание себя как личности. Таким образом, сознание как целостная субъективная реальность есть диалектическое единство ее гностических (т.е. представляющих совокупность знаний), ценностных и деятельно-волевых параметров (БМЭ. Т. 23).

Психологическими свойствами, характеризующими сознание, являются:

активность, когда действия человека обусловлены не столько внешней ситуацией, сколько внутренними целями;
интенциональность - это направленность на конкретный объект или явление;

рефлексия или самонаблюдение, т.е. осознание самого себя;
уровень активности сознания (сверхбодрствование, бодрствование, ясность суждения, спутанность и оглушение).

Сверхбодрствование - чувство подъема, вдохновения, прозрения, озарения с глубоким погружением в мир самого себя. В психиатрической практике часто встречаются патологические состояния сверхбодрствования, связанные, например, с приемом психостимуляторов.

Бодрствование - состояние, в котором все явления действительности носят адекватный характер.

Ясность - состояние формального осознания действительности, без цельного ее отражения.

Сужение сознания - частичное осознание действительности, одностороннее ее отражение.

Разные степени сужения сознания наблюдаются в состоянии аффекта.

Спутанность сознания - искажение структуры внешнего и внутреннего мира. Реальный мир, как правило, заслоняется мнимыми, галлюцинаторными образами.

Оглушение сознания - блокада психической активности, вплоть до полного ее выключения (кома).

Расстройства сознания многообразны и разделяются по характеру и их глубине. В свою очередь они условно подразделяются на две группы синдромов.

^ 1. Синдромы выключения сознания:

кома;
сопор;

оглушенность;

2. Синдромы (психопатологические) помрачения сознания:

аментивный;

делириозный;
онейроидный;
сумеречное помрачение сознания;
ауры сознания;
замыкания в себя;
синдром акинетического мутизма.

Разберем их основные клинические проявления.

Кома - самое глубокое выключение сознания, характеризующееся глубоким сном с угасанием всех рефлексов (условных и безусловных), кроме акта дыхания и сердечной деятельности. Естественно, в состоянии комы больной не реагирует ни на какие виды раздражения (болевые, температурные, тактильные), у него наблюдается диффузное понижение мышечного тонуса (мышечная гипотония) и нарушение функции тазовых органов в виде непроизвольного мочеиспускания и акта дефекации.

Кома является самым опасным осложнением различных заболеваний, которые условно можно разделить на следующие группы:

1. Болезни и травмы центральной нервной системы (инсульты, эпилепсия, опухоли головного мозга и его оболочек, черепно-мозговые травмы и др.).

2. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология надпочечников, тиреотоксикоз и др.).

3. Патология организма, связанная с потерей воды, энергетических веществ, электролитов (голодание, упорная рвота и др.).

4. Различные эндогенные и экзогенные токсикоинфекции (недостаточность печени, почек, алкоголизм, наркомания, отравления различными веществами).

5. Болезни, обусловленные нарушением газообмена (воспаление легких, дыхательная недостаточность, удушье, анемия, тяжелые острые расстройства кровообращения и др.).

Сопор (бесчувственность, беспамятность, непробудный патологический сон) характеризуется утратой сознания, при которой больные не реагируют на обращенную к ним речь при сохранности безусловных рефлексов (реакция зрачков на свет, кожные, сухожильные рефлексы и др.). При нанесении болевых раздражений иголкой или булавкой на различные участки кожи больной реагирует отдергиванием конечности либо гримасой лица. Иногда после похлопывания больного по щеке или при громком обращении к нему он может на несколько секунд открыть глаза, произвести отдельные звуки или произнести слова. Сопор, так же как и кома, наблюдается при заболеваниях организма, но в отличие от комы проходит с менее глубокой степенью патологического сна.

Оглушенность. Основными симптомами являются затруднение восприятия внешних воздействий, замедленность мышления с ослаблением анализа и синтеза, резкое снижение волевой активности с ослаблением фиксации текущих событий с последующей амнезией. Больные заторможены, вялы, дезориентированы. Лицо их амимично. Вербальный контакт с ними устанавливается с большим трудом и то лишь при повторных громких обращениях к ним. Состояние оглушенности в неврологической клинике расценивается и обозначается как заторможенность. Заторможенность является одним из основных симптомов опухолей и сотрясений головного мозга.

^ Аментивный синдром (безумие) характеризуется помрачением сознания с преобладанием растерянности, бессвязности мышления, речи и актов движения. В XIX веке аменцию считали особой формой острого психоза [Т. Мейнерт (Т. Meynert) и др.]. Клиническая картина амснтивного синдрома проявляется бессвязностью мышления и речи, растерянностью, повышенной отвлекаемостью внимания, дезориентировкой в месте, во времени, иногда в собственной личности, замедленностью восприятия. Нередко отмечается психомоторное возбуждение в виде хаотического метания (актации) с нарушением координации движений, хореотических (непроизвольных) подергиваний. Иногда могут наблюдаться не резко выраженные зрительные и слуховые галлюцинации, а также скудные образные бредовые идеи. Причиной возникновения аментивного синдрома являются такие заболевания, как тиф, сепсис, рожа, общее истощение организма, старческая деменция, различные виды психозов, алкоголизм, наркомания.

^ Делириозный синдром (лихорадочный бред, белая горячка). В клинике заболевания отмечается постепенное нарастание самых различных симптомов, что позволило выделить несколько его стадий, впервые описанных в 1866 г. Либейместером (С. Liebermeister). В начальной стадии делириозного синдрома больные разговорчивы, многословны с непоследовательными высказываниями, вплоть до бессвязности речи. У них возникают различные наплывы чувств, воспоминаний на фоне повышенной психомоторной возбудимости. Выявляется резкая смена настроений: радость, веселье быстро сменяются подавленностью, плаксивостью. Во второй стадии к вышеописанным симптомам присоединяются нарушение сна, кошмарные сновидения, дезориентировка во времени и месте. Третья стадия болезни характеризуется, помимо вышеописанных симптомов, истинными зрительными галлюцинациями в виде устрашающих чудовищ, зверей. Больной при виде этого зрелища вступает с ними в борьбу, что зачастую заканчивается плачевно. В качестве примера приводим следующий случай: больной, страдающий хроническим алкоголизмом, вдруг увидел в коляске, где лежал его грудной ребенок, «чудовище». Больной тут же вступил с ним в борьбу и разорвал его, а когда галлюцинации исчезли, то он обнаружил, что этим «чудовищем» оказался его ребенок. Основной причиной делириозного синдрома являются хронический алкоголизм, наркомания, старческая деменция.

^ Онейроидный синдром (сновидное фантастически бредовое помрачение сознания, синдром сноподобной оглушенности) - особая форма помрачения сознания с непроизвольно возникающими бредовыми представлениями, переживаниями, грезами. Перед больным возникают картины в виде сновидений, следующие одна за другой. Окружающая обстановка воспринимается как сцены из сказок, басен, фантастической литературы, фильмов, а люди, находящиеся рядом, превращаются в персонажи этих сцен. Онейроидный синдром часто сопровождается расстройством самосознания, т.е. расстройством сознания своего «я», депрессией, отключенностью от реальной действительности В таком состоянии перед «внутренним глазом» больного разыгрываются самые необыкновенные, грандиозные, зачастую драматические события, где сам больной является и зрителем, и главным героем, и режиссером. Характерен внешний вид таких больных: они молчаливы, малоподвижны, взгляд их устремлен в одну точку и выражает состояния печали, страха, экстаза, радости, изумления, поочередно сменяющие друг друга в зависимости от внутреннего состояния в тот или иной момент. Причиной онейроидного синдрома являются хронический алкоголизм, наркомания.

^ Сумеречное помрачение сознания - потеря ясности сознания с оторванностью от окружающего мира с искаженным восприятием. Заболевание развивается внезапно, когда у больного полностью прерывается восприятие окружающего мира, замедляются движения, затухает речь. Иногда это состояние сопровождается непроизвольным блужданием (фуга, транс, сомнамбулизм). Состояние, когда блуждание длится несколько минут, называется фугой, более длительное время - трансом, а во время сна - сомнамбулизмом, лунатизм. Восстановление ясности происходит постепенно. В более тяжелых стадиях болезни сумеречное помрачение сознания сопровождается галлюцинациями, бредовыми идеями с последующей амнезией. Синдром сумеречного помрачения сознания, как правило, возникает при эпилепсии, черепно-мозговых травмах, алкогольном опьянении, хроническом алкоголизме, токсикомании и наркомании.

^ Ауры сознания (дуновение, ощущение легкого ветерка, симптом-сигнал) - предвестники эпилептического припадка, непосредственно предшествующие его возникновению. Первое наблюдение ауры принадлежит Галену Пелопсу. Более подробное описание ауры принадлежит Ибн-Сине (Авиценне). Выделяют несколько видов - ауры: двигательные, сенсорные, вегетативные, вазомоторные, секреторные и психические. Ауры сознания относятся к разновидностям психических аур. Они проявляются различными кратковременными иллюзиями или галлюцинациями с последующим развитием эпилептического припадка.

^ Замыкание в себе - синдром, характеризующийся обездвиженностью больного за исключением моргания и вертикального движения глазными яблоками. Сложная психическая функция у таких больных сохранена. Такое состояние развивается при поражениях ствола головного мозга (инсульты, опухоли и др.).

^ Синдром акинетического мутизма (глубокий паркинсонический синдром) наблюдается при поражении подкорковых образований мозга и характеризуется общей скованностью больного, маскообразным лицом, резкой заторможенностью (двигательной и психической) при относительной сохранности функции коры большого мозга.

Помимо непосредственно расстройств сознания в клинической практике встречаются саморасстройства сознания, выражающиеся в раздвоенности личности и сознании внутреннего антагонистического двойника, а в дальнейшем в чувстве овладения внешними силами. У таких больных отсутствует критическое отношение к заболеванию, прогрессирует опустошение сферы личного «Я», развивается соматопсихическая деперсонализация. Наблюдаются несколько видов нарушения самосознания.

^ Психическая анестезия - ослабление и утрата актов самовосприятия, характеризующиеся вытеснением из сознания различных сторон образа собственного «Я».

^ Телесная анестезия - выпадение актов восприятия собственного тела или отдельных его частей: «Не чувствую правую ногу... Тела нет, остались только глаза... Просыпаюсь с ощущением, что нет пальцев... и т.д.».

^ Утрата сознания активности мышления: «Голова пустая, мыслей нет... Говорю, но не думаю, только слышу, что сказал... Скажу, а потом только доходит, что сказал...».

^ Утрата сознания собственной активности: «Чувствую себя роботом, автоматом... Если я ем, то это делает мое тело, а не «Я».

Дереализация - утрата сознания реальности окружающего и самого себя: «Окружающее мне только снится, я не есть на самом деле... Не пойму, «Я» есть или мне только снится».

^ Утрата сознания витальности - потеря ощущения жизненности: «Не могу понять, живой я или уже мертвый... Я воскрес из мертвых... Я уже умер, но продолжаю говорить».

^ Утрата эмоционального резонанса - выпадение из сознания актов восприятия эмоционального отклика, сопровождающего взаимодействие с внешним миром. В результате этого возникает чувство разобщения с окружающими: «Жизнь идет мимо меня, я стою на обочине жизни... Меня нет в этом мире, я в другом месте...»

3.7. Стеническое психодинамическое состояние и его расстройства

Практическому психологу в своей повседневной работе приходится постоянно выявлять различные нарушения стенических психодинамических свойств личности с последующим проведением психокоррекции или психотерапии. Стеническое состояние - это состояние психически нормального человека с уравновешенными основными нейрофизиологическими процессами - возбуждение и торможение. Нарушение стенического состояния характеризуется быстрой истощаемостью нервных элементов и раздражительного процесса, ослаблением функции вегетативных центров. Истощение нервных элементов является результатом чрезмерного расхода энергии, недостаточного питания, нарушения внутриклеточного обмена, интоксикации или токсикоза.

Стенические расстройства относятся к функциональным заболеваниям нервной системы и обозначаются в клинической медицине как невротические синдромы. Рассмотрим кратко основные из них, встречающиеся наиболее часто как среди взрослых, так и среди подростков.

^ Астенический синдром (бессилие, слабость) - состояние, при котором главными симптомами являются повышенная утомляемость и истощаемость, снижение физической и умственной работоспособности. У больных отмечаются общая слабость, повышенная раздражительность, ухудшение сна (диссомния) в виде повышенной сонливости либо бессонницы, плаксивость, снижение аппетита, неустойчивое настроение, неуверенность в себе.

При астении могут наблюдаться головные боли, головокружение, особенно при резком вставании с постели после сна, а также различные вегетативные проявления в виде повышенной потливости (гипергидроз), изменений цвета кожных покровов (покраснение или побледнение лица, кистей, стоп, груди), лабильности импульса (сердцебиение - тахикардия либо брадикардия - замедление числа сердечных сокращений и др.).

Астенические состояния наблюдаются при различных инфекционных и эндокринных заболеваниях, стрессах, черепно-мозговых травмах и др.

^ Истерический синдром характеризуется повышенной неустойчивостью эмоциональной сферы, при которой поведение больных носит демонстративный характер и определяется эмоциями и чувствами, но ни в коем роде - разумом. Заболевание чаще появляется в молодом возрасте и преимущественно у женщин. Такие больные постоянно хотят находиться в центре внимания, поэтому у них появляется стремление к позерству, фантазированию, театральности. Истерический синдром может проявляться в виде истерических припадков, параличей, гиперкинезов, нарушений походки, заикания, мутизма. Истерический припадок, как правило, вызывается самими больными демонстративно в присутствии близких им людей с целью вызвать у них сочувствие и желание сделать так, как хочет больной. При этом они падают, но так, чтобы не ушибиться, дрожат, катаются по полу, изгибаются дугой, опираясь о пол затылком и пятками («истерическая дуга»), бьются руками и ногами, кричат, кусают себе руки, рвут волосы на голове, разрывают на себе одежду, царапают лицо и тело. При сочувственном, жалостном отношении к таким больным приступ может продолжаться долго, до нескольких часов, однако резкое внешнее воздействие (обливание холодной водой, резкая, громкая команда и др.) приводит к прекращению приступа с последующим переходом в плач, состоянию усталости, бессилия, разбитости.

При всех других видах нарушений функций (движение, чувствительность, речь, зрение, слух, расстройства функционирования внутренних органов и др.), возникших как результат истерического синдрома, никаких органических изменений как со стороны нервной системы, так и самого органа не выявляется.

При правильном психологическом подходе к таким больным, с последующим проведением с ними индивидуальной активной психотерапии прогноз, как правило, в целом благоприятный - восстановление утраченных функций.

Истерический синдром возникает в связи со стрессорными факторами у акцентуированных личностей, а также и у здоровых ранее людей, находящихся в тяжелых психотравмирующих условиях.

Таким образом, знания морфологических особенностей структур головного мозга, основных понятий о высших мозговых функциях, несомненно, являются основой для изучения клинических особенностей интеллектуальных нарушений и применения усвоенных знаний в практической деятельности.

Агнозия - это заболевание, характеризующееся нарушением некоторых видов восприятия, произошедшее в результате поражения коры головного мозга и расположенных рядом подкорковых структур.

При нарушении проекционных (первичных) отделов коры происходят расстройства чувствительности (снижение слуха, нарушение зрительной и болевой функций). В случае, когда поражаются вторичные отделы коры полушарий, утрачивается способность к восприятию и переработке полученной информации.

Слуховая агнозия

Слуховая агнозия возникает в результате поражения слухового анализатора. Если была повреждена височная часть левого полушария, то происходит нарушение фонематического слуха, характеризующееся утратой способности различать звуки речи, что может привести к расстройству самой речи в виде сенсорной афазии. При этом экспрессивная речь больного представляет собой так называемый "словесный салат". Также может произойти нарушение письма под диктовку и чтения вслух.

При повреждении правого полушария больной перестает распознавать абсолютно все звуки и шумы. Если поражаются передние отделы мозга, то все процессы протекают с сохранностью слуховой и зрительных систем, но с нарушением общего восприятия и понятия ситуации. Чаще всего данный вид слуховой агнозии наблюдается при заболеваниях психического характера.

Аритмия слуховой агнозии характеризуется неспособностью к пониманию и воспроизведению определенного ритма. Патология проявляется при поражении правого виска.

Отдельным видом слуховой агнозии можно выделить процесс, который проявляется нарушением понимания интонации речи других людей. Происходит также при правовисочном поражении.

Зрительная агнозия

Зрительная агнозия - это нарушение способности к опознаванию предметов и их изображения при полной сохранности зрения. Возникает при многочисленных поражениях затылочного отдела коры головного мозга. Зрительная агнозия подразделяется на несколько подвидов:

Симультанная агнозия - это нарушение способности к восприятию группы изображений, которые образуют единое целое. При этом больной может различать единичные и законченные образы. Развивается в результате поражения области, где происходит стык затылочной, теменной и височной долей головного мозга;
Цветовая агнозия - это неспособность различать цвета при сохраненном цветовом зрении;
Буквенная агнозия - невозможность узнавать буквы. Данная патология называется "приобретенной неграмотностью". При сохранности речи, больные не могут ни писать, ни читать. Развивается при повреждении доминантного полушария затылочного отдела.

Тактильная агнозия

Тактильные агнозия - это нарушение распознавания форм и предметов на ощупь. Появляется после поражения теменной доли правого или левого полушарий. Существует несколько видов агнозии подобного характера:

Предметная агнозия – патология, при которой больной не может определить размер, форму и материал того или иного предмета, при этом он способен определить все его признаки;
Тактильная агнозия - неспособность к опознаванию букв и цифр, рисуемых на руке пациента;
Пальцевая агнозия - патология, характеризующаяся нарушением определения названий пальцев рук во время прикосновения к ним при закрытых глазах больного;
Соматоагнозия - неспособность опознать части тела и расположение их по отношению друг к другу.

Пространственная агнозия

Такой вид, как пространственная агнозия, характеризуется невозможностью узнавать пространственные образы и ориентироваться на месте. В таких ситуациях больной не может отличить правое от левого, путает расположение стрелок на часах и в словах меняет буквы местами. Проявляется в результате поражения темнено-затылочной доли. Диффузные нарушения корковых структур могут привести к синдрому, при котором больной игнорирует половину пространства. При этом варианте пространственной агнозии он совершенно не замечает предметы или изображения, расположенные с одной стороны (например, с правой). Во время перерисовывания он изображает только часть рисунка, говоря о том, что другой части не существует вообще.

Анозогнозия

Среди всех прочих форм данной патологии, выделяют особый вид агнозии - так называемую анозогнозию (синдром Антона-Бабинского). Эта патология характеризуется отрицанием больным его заболевания или сниженной критичностью его оценки. Происходит при поражениях субдоминантного полушария.

Диагностика, лечение и прогноз при агнозии

Диагностика агнозии происходит в процессе комплексного неврологического обследования, точный ее вид выявляется при помощи специальных тестов.

Лечение данного симптомокомплекса происходит в ходе лечения основного заболевания, и потому отличается значительной вариабельностью. Так же, как и лечение, прогноз зависит от тяжести основной патологии. В медицинской практике описаны случаи, как спонтанного излечения агнозии, так и продолжительного течения болезни, практически пожизненного.