Острый перикардит. Фибринозный, серозный и гнойный перикардиты

Причины

Инфекции:
- вирусы (30-50%): Коксаки, ЕСНО, Эпштейна - Барра, эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, иммунодефицита человека; цитомегаловирус, парвовирус В19;
- бактерии (5-10%): пневмококк, стафилококк, менингококк, трепонема, боррелия, хламидия, микобактерии туберкулеза;
Грибы: кандида, гистоплазма;
Паразиты: амеба, эхинококк;
Острый ИМ (эпистенокардитичный перикардит) (5-20%);
Миокардит (30%);
Метаболические нарушения: уремия, почечная недостаточность, микседема (30%), холестериновый перикардит;
Новообразования;
Травмы: при прямом или косвенном повреждении перикарда;
Системные аутоиммунные заболевания: острая ревматическая лихорадка (20-50%); коллагенозы: ревматоидный артрит (30%), склеродермия (> 50%), системная красная волчанка (30%);
Аутоиммунные процессы (повреждения): постинфарктный синдром, постперикардиотомный синдром;
Идиопатический (вирусная этиология не установлена) (3-50%).

Перикардит может быть острым (сухим или экссудативным) или хроническим (сдавливающим или выпотным). Острый перикардит длится менее 6 недель, хронический - более 6 недель.

Частота острых перикардитов составляет от 2 до 6% по данным - 1 на 1000 госпитализированных. Это указывает на то, что перикардит часто не диагностируется, хотя довольно часто возникает при различной патологии. Такие состояния и осложнения перикардита, как тампонада сердца, конструктивный и гнойный перикардит, создают непосредственную угрозу для жизни больного, требуют своевременной диагностики и энергичного лечения.

Хронический сдавливающий перикардит может быть следствием всех причин, вызывающих острый перикардит. Частыми причинами являются туберкулез или другие инфекции: облучения, ревматоидный артрит, травма и сердечная хирургия.

Хронический выпотной перикардит обычно вызывается туберкулезом, грибковой инфекцией. Метастазы опухолей - карциномы (особенно легких или молочной железы), саркомы (особенно меланома), лейкемия, лимфома - частые причины большого перикардиального выпота в клинической практике. Опухолевая инвазия часто осложняется серозным или геморрагическим выпотом, который может быть ограниченным или диффузным, таким, что приводит к тампонаде сердца.

Острый перикардит может быть серозным, фибринозным, геморрагическим или гнойным. При этом в процесс могут вовлекаться поверхностные слои субэпикардиальных участков миокарда. Патоморфологические изменения при перикардите - острое воспаление, включает наличие полиморфноядерных лейкоцитов, увеличение васкуляризации перикарда и отложения фибрина. Возможно развитие фиброзных сращений между перикардом и эпикардом, грудиной и плеврой. Висцеральный перикард реагирует на острое воспаление накоплением жидкости.

Симптомы

Клинические:

боль в груди: обычно длительная (от нескольких часов до нескольких суток), острая, загрудинная, может иррадиировать в оба плеча, трапециевидная мышца, в шею, усиливается при глубоком дыхании (возможен ошибочный диагноз плеврита), при кашле, глотании, зависит от положения тела (усиливается в положении лежа на спине и уменьшается в положении сидя или лежа на животе);
другие симптомы (одышка, лихорадка, недомогание, миалгии, проявления основного заболевания).

Физикальные:

шум трения перикарда (грубый, жесткий, высокочастотный двухкомпонентный шум, захватывает систолу предсердий и желудочков, носит непостоянный характер; в 50% случаев является третий компонент шума - в период раннего диастолического наполнения желудочков);
перкуторное увеличение перикардиальной тупости (при выпоте в полость перикарда);
ослабление сердечных тонов;
набухание шейных вен, парадоксальный пульс при тампонаде.

Инструментальные:

ЭКГ-изменения (ранние изменения - депрессия сегмента РО. Корытообразный подъем сегмента ЗТ без реципрокной депрессии в других отведениях и патологического зубца О, изменения ВТ и Т носят динамический характер, зубец Т становится отрицательным);
ЭхоКГ (наличие выпота в полости перикарда);
рентгенологические изменения (увеличение размеров "сердечной тени", сглаживание талии сердца, "псевдомитральная" конфигурация сердца, ослабление пульсации контура "сердечной тени" при наличии выпота);
изменения югулярнойфлебограмы (пологий У-спад, крутой Х-спад) при выраженном выпоте в полости перикарда.

Лабораторные:

туберкулиновые пробы (для диагностики туберкулеза);
посевы крови (для диагностики инфекционного эндокардита);
вирусологические исследования;
определение антител к ВИЧ-инфекции;
серологические исследования на грибы;
определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, повышение СОЭ (для диагностики СКВ, ревматоидного артрита);
определение антистрептолизина-0 (для диагностики ревматизма);
определение холодовых антител (для диагностики микоплазменной инфекции);
определение гетерофильных антител (для диагностики мононуклеоза);
определение уровня гормонов щитовидной железы (для диагностики гипотиреоза);
определение уровня креатинина (для диагностики уремии).

Острый перикардит .Острый перикардит может проявляться болью в грудной клетке, одышкой, повышением температуры, шумом трения перикарда, тампонадой, ЭКГ-и рентгенографическими изменениями. Боль локализуется в прекардиальной или субстернальний области с иррадиацией в шею или левое плечо. Боль вариабельная по выраженности и часто усиливается в положении лежа, при кашле, глубоком дыхании, глотании и уменьшается в положении сидя и наклонах вперед. Боль при перикардите следует отличать от болевого синдрома при плеврите, инфаркте миокарда и инфаркте легких. Одышка обычно связана с поверхностным дыханием, возникает с целью уменьшения болевого синдрома, а также с гипертермией или большим гидротораксом.

Патогномоничным признаком острого перикардита является пресистолический, систолический и диастолический шум, трение перикарда, отражающее трение поверхностей перикарда и эндокарда. Особеностю его является частая смена аускультативной картины. Шум трения перикарда отличается от других сердечных шумов тем, что: 1) не изменяется при нагрузке, 2) не меняется при разных фазах дыхания и положении. Значительный перикардиальный выпот может приглушать тоны сердца, увеличивать зону сердечной тупости и изменять размер и форму сердца.

В классических случаях для острого перикардита характерна триада клинических признаков: боль в груди, шум трения перикарда и переменная ЭКГ.

Образцы формулировки диагноза

Бактериальный (стафилококковый) перикардит, острое течение, средняя степень выраженности перикардиального выпота, CH0 IIIА, диастолической вариант, III ФК.
Хронический сдавливающий (неустановленной этиологии) перикардит, прогрессирующее течение, незначительная степень выраженности перикардиального выпота, CH0 IIБ, диастолической вариант, IV ФК.

Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза: боль в грудной клетке, за грудиной или в левой прекардиальной области, боль может иррадиировать в верхню часть трапециевидной мышцы, кметь плевральный или ишемический характер, зависеть от положення тела; могут быть отдышки, парадоксальный пульс.
Клиническое обследование: вовремя аускультации шуматрения перикарда, ослабленные тоны сердца, набухание шейных вен, падение АТС на вдохе на 12-15 мм. рт. ст.
Измерения АД.
Измерения центрального венозного давления.
Лабораторное обследование: общие анализы крови и мочи, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, холестерин, глюкоза крови, калий, натрий, С-реактивный протеин, титры АСЛ-О, АГ.
ЭКГ в 12 отведениях:
- конкордатний отрицательный сегмент SТ с одновременной выпуклостью внизу в стандартных и грудных отведениях с переходом в высокий положительный зубец Т;
- через 1 - 2 дня интервал SТ спускается ниже изолинии, выпячивается вверх, затем на протяжении нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии, несмотря на дальнейший воспалительный процесс в перикарде;
- положительный зубец Т уплощается и через 10-15 суток становится двофазным или отрицательным в тех. отведениях, в которых проходила динамика сегментаSТ. В дальнейшем ЭКГ приходит к норме;
- отсутствуют изменения комплекса QRS.
ЭхоКГ и доплер-исследование: утолщение листков плевры, наличие жидкости.
Рентгенография ОГК: изображение сердца может варьировать от нормального до появления силуэта «бутылка с водой», можно выявить сопутствующие заболевания легких и органов средостения.

Суточные исследования:

Суточный мониторинг ЭКГ;
Пункция перикарда с цитологическим исследованием выпота;
КТ или МРТ;
ЦИК, lgMG, нейтрализующие или комплементсвязывающие антитела к вирусам Коксаки группы В, ЕСНО, герпеса в парных сыворотках.

Профилактика

Острый перикардит . Первым этапом в лечении острого перикардита является определение связи перикардита с какой-либо сопутствующей патологией, требующей специфического лечения.

Неспецифическая терапия перикардита включает постельный режим до исчезновения болевого синдрома и лихорадки, поскольку активность может усилить симптоматику. Все больные с перикардитом должны быть госпитализированы с целью обследования и наблюдения за возможным развитием осложнений, включая тампонаду перикарда.

Боль при перикардите обычно устраняется нестероидными противовоспалительными препаратами. Тяжелый болевой синдром, устойчивый к НПВП в течение 48 часов, лечат кортикостероидами и наркотическими анальгетиками. В ряде случаев может потребоваться многомесячное лечение. Учитывая побочные эффекты длительной терапии кортикостероидами, их следует применять при лечении болевого синдрома только в указанных случаях, применяя при необходимости, в дальнейшем через день или переходя на лечение нестероидными препаратами.

Антибиотики применяются только при доказанном инфекционном генезе перикардита. Тревожное состояние пациента или бессонница могут потребовать назначения бензодиазепинов. Антикоагулянты противопоказаны при перикардитах из-за риска развития внутриперикардиального кровотечения, вплоть до развития тампонады.

Перикардиты, вызванные бактериальной или грибковой инфекцией, лечатся специфическими антимикробными препаратами. При постперикардиотомном синдроме, постинфарктном перикардите антибиотики не показаны. При ревматической лихорадке или других болезнях соединительной ткани и поражении перикарда при злокачественных опухолях требуется лечение основного процесса.

Уремический перикардит лечат гемодиализом и кортикостероидами.

При выпотном перикардите перикардиоцентез не проводится до момента развития сдавления сердца. Клиническое значение любого выпота в перикард зависит от: 1) наличия или отсутствия гемодинамических нарушений и 2) наличия и выраженности сопутствующей патологии. Перикардиоцентез показан для уменьшения тампонады и при подозрении на гнойный перикардит. Его следует использовать с диагностической целью, если выпот и симптоматика прогрессируют после 1-3 недель лечения.

Перикардиоцентез нужен при быстром развитии тампонады сердца, падении артериального давления и развитию симптоматики шока. Жидкость из полости перикарда эвакуируется путем: 1) чрескожный перикард с помощью иглы и катетера через субксифоидальный доступ или 2) частичной или обширной хирургической перикардэктомии при торакотомии. Манипуляция должна проводиться в катетеризационной лаборатории под контролем ехокардиограмы. Необходим мониторинг ЭКГ для своевременного выявления аритмий сердца, возникающие при возможной пункциимиокарда. Как правило, проводят мониторинг давления в правом предсердии, давления заклинивания в легочной артерии и внутриперикардиальное давление. После удаления жидкости при перикардиоцентезе происходит быстрое улучшение клиники. Сейчас это относительно безопасная процедура: если она проводится опытным оператором, имеет риск возникновения опасных для жизни осложнений до 5%.

Хронический перикардит . Констриктивный перикардит - прогрессирующее заболевание. Только небольшое число больных могут прожить много лет при умеренном увеличении яремных вен и периферических отеках на фоне ограничения поваренной соли, жидкости и приема диуретиков. При развитии суправентрикулярных аритмий или систолической дисфункции миокарда показан дигоксин.

У большинства больных с симптоматикой прогрессивно нарастают слабость, асцит, периферические отеки, что в дальнейшем приводит к развитию сердечной кахексии. В этой ситуации лечения констриктивного перикардита заключается в полной резекции перикарда. Операция не проводится у пожилых лиц, при тяжелой дисфункции печени, выраженной кальцификации перикарда и дилатации сердца. Значительное улучшение состояния гемодинамики и уменьшение симптоматики у некоторых больных происходит сразу же после операции, у других это происходит постепенно, в течение недель или месяцев.

Гнойный перикардит: понятие, клиническая картина, лечение в Ростове-на-Дону: доктора медицинских наук, кандидаты медицинских наук, академики, профессора, член-корреспонденты академии. Запись на прием, консультирование, отзывы, цены, адреса, подробная информация. Запишитесь к ведущему кардиохирургу. Ростова-на-Дону без очереди в удобное для Вас время.
Также рекомендуем:

Профессор, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки России, Главный кардиохирург МЗ РО

Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой хирургических болезней №1 РостГМУ, Председатель Ростовского областного научного общества хирургов, председатель Ростовского Регионального отделения ассоциации флебологов России, Член правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов и член исполкома ассоциации флебологов России

Кандидат медицинских наук, Заведующий кардиохирургическим отделением РостГМУ, врач высшей категории

Заведующий отделением сосудистой хирургии КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

Заведующий отделением сосудистой хирургии клиники РостГМУ, Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук

Кандидат медицинских наук, Врач-ангиохирург высшей квалификационной категории

Терентьев Владимир Петрович

Профессор Терентьев Владимир Петрович, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов

Багмет Александр Данилович

Профессор Багмет Александр Данилович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой поликлинической терапии РостГМУ

Кастанаян Александр Александрович

Профессор Кастанаян Александр Александрович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой внутренних болезней РостГМУ, Заведующий ревматологическим отделением РостГМУ

Шлык Сергей Владимирович

Профессор Шлык Сергей Владимирович

Сафонов Дмитрий Владимирович

Сафонов Дмитрий Владимирович Кандидат медицинских наук, Врач-кардиолог

Чесникова Анна Ивановна

Профессор Чесникова Анна Ивановна Доктор медицинских наук, Врач-кардиолог

Лондон Евгений Михайлович

Лондон Евгений Михайлович Заслуженный врач РФ

Зудбинов Юрий Иванович

Зудбинов Юрий Иванович Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист по кардиологии Минздрава РО, автор национальных руководств по кардиологии

Что такое гнойный перикардит?

–воспаление инфекционного характера серозной оболочки сердца (перикарда), которое сопровождается образованием гнойного выпота (экссудата) в околосердечной сумке. Гнойный перикардит (как правило) протекает с выраженными симптомами интоксикации такими как:

Лихорадка

Проливной пот

– возможно отсутствие аппетита и нарушения гемодинамики (одышкой кардиогенной, цианозом кожных покровов и приступами сердцебиения). Диагноз гнойного перикардита устанавливается по данным рентгенологического исследования, эхокардиографии а также пункции перикарда. Лечение гнойного перикардита включает антибиотикотерапию и иногда дренирование полости перикарда или перикардэктомию.

бактериальный экссудативный (выпотной) перикардит, характеризуется накоплением гнойного экссудата в перикардиальной полости. Гнойный перикардит зачастую носит вторичный характер и способен осложнять течение ряда кардиологических заболеваний и не только: пульмонологии, гастроэнтерологии, травматологии. Гнойные перикардиты составляют существенную часть (7,4-8,8%) от числа всех перикардитов. Нас сегодняшний день, частота развития септических перикардитов существенно снизилась, это связано, главным образом, с широким применением антибиотических препаратов. Между тем, летальность при гнойном перикардите крайне высока.

При гнойном перикардите экссудат может заполнять всю полость перикарда, однако чаще он находится в одном или нескольких перикардиальных синусах. Количество гнойного экссудата при данной патологии может составлять от 100 мл до 1 л.

Симптомы гнойного перикардита.

Главными синдромами в клинике данной патологии являются интоксикация и выраженные нарушения гемодинамики. Тяжелое состояние пациентов усугубляется проявлениями первичного очага инфекции.

Как правило, у всех пациентов с гнойным перикардитом наблюдается гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, общая слабость, адинамия, проливные поты, отсутствие аппетита. По мере накопления гнойного содержимого в полости перикарда возникают симптомы нарушения сердечной деятельности: цианоз, одышка, тахикардия, ощущения тяжести и болей в области сердца. Боли могут «отдавать» в левую руку, частично напоминая клинические проявления стенокардии. Мучительная одышка вынуждает пациента принимать положение полусидя, облегчающее дыхание.

Компрессионный синдром, обусловленный сдавлением сосудов, трахеи и пищевода находит проявление в набухании вен шеи, кашле, дисфагии. Затруднение венозного кровообращения сопровождается похолоданием кожных покровов головы, шеи, верхней части туловища, верхних конечностей.

Лечение гнойного перикардита

Лечение данного перикардита осуществляется в кардиохирургическом стационаре. В острой фазе проводятся следующие консервативные мероприятия: назначаются антибиотики (строго с учетом чувствительности возбудителя) , проводится симптоматическая терапия (анальгетики, мочегонные, сердечные препараты, оксигенотерапия).

Пациентам с гнойным перикардитом выполняются хирургические лечебные пункции или дренирование перикарда (чрезкожное) с целью эвакуации гнойного выпота. Наряду с противомикробной терапией также осуществляется внутриперикардиальное введение препаратов (антибиотиков и ферментов (урокиназы, стрептокиназы)).

В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения гнойного перикардита становится вопрос о проведении хирургического вмешательства: дренирования – перикардиотомии, которая позволяет опорожнить полость перикарда от гнойного экссудата. При наличии плотных перикардиальных спаек и локализованного гнойного выпота показана перикардэктомия.

Запись на прием к кардиохирургу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел .

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .

1.1) Или воспользуйтесь звонком с сайта:

Заказать звонок

Позвонить врачу

1.2) Или воспользуйтесь контактной формой.

Перикардит - воспаление висцерального и париетального листков перикарда.
Различают первичный и вторичный перикардит, возникающий как осложнение патологических процессов в миокарде, легких, плевре, пищеводе и других органах.
В зависимости от особенностей клинического течения выделяют острый и хронический перикардит.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Острый перикардит
Острые воспаления перикарда наиболее часто бывают туберкулезного происхождения, а также возникают при коллагенозах. В хирургической практике чаще встречаются вторичные перикардиты, которые возникают при тяжелых воспалительных заболеваниях соседних органов или сепсисе. Значительно реже причиной острого перикардита бывает травма.
Острые перикардиты можно разделить на сухой (фибринозный) и выпотные - серозный и гнойный.
Первичный гнойный перикардит возникает в результате инфицирования перикарда при ранениях (открытые ранения, операции), вторичный - в результате заноса инфекции лимфогенным (плевральная эмпиема, медиастинит, субфренический абсцесс и др.) или гематогенным (грипп, тиф, ангина, рожа, остеомиелит, септикопиемия и др.) путем.
Серозно-фибринозный сначала экссудат переходит в гнойный при гнилостной инфекции с газовыми пузырьками. Гнойный экссудат скапливается в основном позади сердечной и поперечной пазух. По мере увеличения экссудата заполняется и боковая часть перикарда. Количество экссудата колеблется между 100 г и 1 литром. Гнойный перикардит может возникнуть как осложнение медиастинитов, плевритов, распадающихся опухолей легких и пищевода. Гематогенные перикардиты возникают при остеомиелитах, пневмококковых пневмониях, дифтерии и др.

Хронический перикардит
Различают хронический экссудативный (выпотной) и констриктивный (сдавливающий) перикардит.

Хронический экссудативный (выпотной) перикардит
Наиболее частой причиной заболевания является ревматизм.
Обычно хронический перикардит является исходом острого экссудативного перикардита, реже с самого начала имеет хроническое течение.
Хронический выпотной перикардит характеризуется резким утолщением париетального листка перикарда, который претерпевает соединительнотканное перерождение, спаивается с окружающими тканями, становится ригидным и не спадается после повторных удалений экссудата.

Причинами чаще всего являются туберкулез,
реже неспецифические инфекционные заболевания; перикардит может также развиваться после перенесенной травмы грудной клетки, которая сопровождалась образованием гемоперикарда.
Нередко причина заболевания остается невыясненной.
Констриктивный перикардит представляет собой конечную (склеротическую) стадию перенесенных ранее фибринозного, серозно-фибринозного или гнойного перикардитов. В результате перехода процесса в фазу продуктивного хронического воспаления наступает фибринозное изменение париетального и висцерального листков перикарда. Они утолщаются, срастаются, теряют эластичность и нередко обызвествляются, полость перикарда облитерируется. Листки могут достигать толщины 1,5-2,0 см и более, образуя толстый соединительнотканный панцирь, который вследствие прогрессирующего сморщивания фиброзной ткани сдавливает сердце ("панцирное сердце"). Перикардиальные сращения могут равномерно охватывать все отделы сердца или локализоваться только в области верхушки, предсердно-желудочковой борозды или устья полых вен. Одновременно с внутриперикардиальными сращениями возникают и сращения перикарда с окружающими тканями, что ведет к развитию рубцового медиастиноперикардита.
Медиастиноперикардиальные сращения фиксируют перикард к медиастинальной плевре, легким, ребрам, позвоночнику, что значительно затрудняет работу сердца и приводит к еще большему сдавлению его.
Интра- и экстраперикардиальные сращения, подвергаясь постоянным Рубцовым изменениям, постепенно сдавливают сердце и устья полых вен и препятствуют нормальным сердечным сокращениям. В большей степени при констриктивном перикардите нарушается расслабление сердца в фазу диастолы. Это ведет к затруднению притока крови к правым отделам сердца, повышению венозного давления и появлению симптомов застоя в большом круге кровообращения. В большинстве случаев течение констриктивного перикардита прогрессирующее. Состояние больных постепенно ухудшается и со временем они становятся инвалидами. В миокарде и паренхиматозных органах развиваются вторичные необратимые изменения, и больные погибают от сердечной или печеночной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Фибринозный ("сухой") перикардит
Данный перикардит характеризуется отложениями фибрина на висцеральном и париетальном листках перикарда.
Заболевание протекает с небольшим и кратковременным повышением температуры тела, болями в области сердца, которые усиливаются при глубоком вдохе; кашлем; умеренной тахикардией и учащенным дыханием.
Основным симптомом фибринозного перикардита является шум трения перикарда. Шум имеет грубый характер, синхронен с сердечными сокращениями, усиливается при наклоне больного вперед. В отличие от плевральных шумов он не исчезает при задержке дыхания. На фонокардиограмме шум трения перикарда регистрируют в обеих фазах сердечного цикла. На электрокардиограмме обнаруживают смещение интервала S-T вверх в I и II стандартных и грудных отведениях, деформацию зубца Т, которые свидетельствуют о нарушениях кровообращения в субэпикардиальных слоях миокарда. Исход заболевания благоприятный, однако острый фибринозный перикардит нередко является начальной стадией других форм заболевания.

Выпотной перикардит
К выпотным перикардитам принято относить серозный перикардит и гнойный перикардит.
Серозный перикардит наряду с воспалительными изменениями в висцеральном и париетальном листках характеризуется образованием и скоплением в полости перикарда серозного или серозно-фибринозного экссудата.
Основными симптомами заболевания являются боли в области сердца и одышка. Боли носят острый, нарастающий по интенсивности характер, иррадиируют в спину и область плеча.
Из-за болей больной принимает вынужденное согнутое кпереди положение. В результате сдавления перикардиальным экссудатом пищевода, возвратных и диафрагмальных нервов могут возникать затруднения при глотании, икота, охриплость голоса. При обследовании выявляют умеренную синюшность, выбухание межреберных промежутков в области сердца. Верхушечный толчок ослаблен или не пальпируется. При скоплении в перикарде значительного количества выпота (свыше 300 мл) отмечают расширение абсолютной сердечной тупости. Тоны сердца становятся глухими, шум трения перикарда может сохраняться.
При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях выявляют расширение тени сердца, контуры которой приобретают треугольную или шаровидную форму, скопление воспалительной жидкости в полости перикарда, снижение подвижности контуров сердца. На электрокардиограмме по мере ее накопления определяют снижение вольтажа комплекса QRS, изменение интервала ST и деформацию зубца Т. При лабораторных исследованиях находят увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, увеличение СОЭ. Течение острого экссудативного, в том числе серозного, перикардита менее благоприятное, чем фибринозного. При быстром накоплении в полости перикарда большого количества экссудата может развиться тяжелая картина тампонады сердца. Клинически она проявляется нарастающей тахикардией, снижением артериального давления, резким цианозом, набуханием шейных вен, увеличением печени.

Гнойный перикардит
Заболевание имеет такие же проявления, как и любой другой экссудативный перикардит. Однако течение гнойного перикардита более тяжелое. Преобладают симптомы интоксикации и выраженные нарушения кровообращения. Высокая температура перемежающегося характера, чувство тяжести и боли в сердечной области, тахикардия, одышка, общая слабость. Чаще всего гнойный перикардит бывает осложнением при другом основном заболевании, которое маскирует его клиническую картину. Увеличение гнойного экссудата вызывает симптомы компрессии с нарушениями сердечной деятельности. Появляются цианоз, застой крови в венах шеи и иногда увеличение печени. Пульс малый, учащенный, артериальное давление падает. Появляются боли в подложечной области, нередко сопровождаемые перитонизмом.

Хронический перикардит
Наиболее частыми симптомами заболевания являются одышка, колющие боли в области сердца, приступы сердцебиения. При осмотре больного отмечают небольшой цианоз, умеренный отек лица, шеи, верхних конечностей, набухание шейных вен. Эти симптомы возникают после длительного лежания на спине. В таком положении происходит большее сдавление верхней полой вены. Верхушечный толчок исчезает или ослаблен. Перкуторно определяют значительное расширение области сердечной тупости.
Тоны сердца глухие. Пульс у больных обычно учащен. Системное артериальное давление снижено, а венозное повышено. У некоторых больных отмечают увеличение печени, небольшой асцит.
При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях выявляют значительное расширение тени сердца, снижение амплитуды сердечных сокращений. На электрокардиограмме видно снижение вольтажа желудочкового комплекса. Течение заболевания ремитирующее. Периоды ухудшения сменяются периодами относительного благополучия.
Увеличение притупления сердца, глухие тоны нарушения ритма, типичная ЭКГ, общие септические явления указывают на гнойный перикардит. Иногда выслушивается перикардиальное трение. При большом количестве экссудата нельзя установить биения сердца. С целью дифференциальной диагностики с другими формами перикардита производят диагностические пункции перикарда. Наиболее целесообразны пункции Ларрея и Марфана. Пункция производится из подложечной области под мечевидным отростком к перикарду.

Констриктивный (сдавливающий) перикардит
Больные предъявляют жалобы на чувство сдавления в области сердца, одышку, общую слабость. При осмотре отмечают умеренный цианоз, расширение подкожных вен, увеличение живота (асцит), отеки на ногах. Нередко выявляют втяжение межреберных промежутков во время систолы желудочков, расширение и пульсацию вен шеи, связанные с наличием у больного экстраперикардиальных сращений. Пульс обычно слабого наполнения и напряжения, часто парадоксальный: на вдохе наполнение пульса уменьшается, а на выдохе увеличивается. Это указывает на резкое снижение диастолического наполнения правых отделов сердца. У больных наблюдается мерцательная аритмия. Границы сердца, как правило, не расширены, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Печень застойная, значительно увеличена. В брюшной полости определяют асцит. Системное артериальное давление снижено. Для констриктивного перикардита характерно стойкое повышение венозного давления, величина которого может достигать 300-400 мм водного столба. В биохимических анализах крови определяют снижение содержания общего белка плазмы крови до 20 г/л.
При рентгенологическом исследовании сердце имеет обычные размеры и четкие контуры. Первая дуга по правому контуру сердца увеличена за счет выбухания верхней полой вены. Часто имеются отложения извести в перикарде в виде отдельных островков или сплошной пластины. При ультразвуковой допплерокардиографии и на рентгенокимограмме выявляют снижение амплитуды зубцов сердечных сокращений; в плевральных полостях умеренный выпот. На электрокардиограмме регистрируют значительное снижение вольтажа всех зубцов, отрицательный зубец Т.
При ультразвуковом сканировании сердца обнаруживают различную толщину перикардиальных сращений над разными отделами сердца, участки обызвествления в толще миокарда, предсердий и желудочков. Аналогичные результаты получают при компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Для констриктивного перикардита характерно наличие признаков уменьшения диастолического наполнения сердца: резкое и быстрое снижение внутрисердечного давления в начале диастолы с последующим быстрым его повышением и образованием "плато" на уровне 30-40 мм рт. ст.
Дифференциальный диагноз следует проводить с экссудативным перикардитом, пороками сердца, миокардитами и экстракардиальными заболеваниями, сопровождающимися декомпенсацией кровообращения по большому кругу (портальная гипертензия, опухоли средостения).

ЛЕЧЕНИЕ
Острый перикардит
При острых формах заболевания в большинстве случаев проводят консервативное лечение, назначают аналгезирующие и сердечные средства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию, мочегонные средства. По показаниям проводят специфическую и неспецифическую противовоспалительную терапию. При гнойных перикардитах и угрозе тампонады сердца выполняют пункции перикарда с целью эвакуации экссудата и введения антибактериальных препаратов. Обычно пункцию перикарда производят в левом реберно-мечевидном углу. После инфильтрационной анестезии прокалывают кожу и мягкие ткани на глубину 2,0-2,5 см. Иглу продвигают вдоль заднего края грудины на 3-5 см и достигают перикарда. После прокола перикарда поршень шприца слегка вытягивают, контролируя содержимое. При неэффективности повторных пункций производят перикардиотомию: после резекции седьмого реберного хряща широко рассекают париетальный листок перикарда; гной аспирируют, полость перикарда промывают и дренируют.
Даже в случаях благоприятного течения гнойного перикардита нередко наблюдается переход в хроническую форму заболевания.

Хронический перикардит
Лечение хронического перикардита хирургическое. Операцией выбора является субтотальная перикардэктомия, которую выполняют из продольной стернотомии. Операция заключается в радикальном удалении измененного перикарда. Для этого измененные листки перикарда отделяют от левого желудочка, передней поверхности сердца и правого предсердия. Обязательным является выделение из сращений аорты, легочной артерии и устья полых вен. При выполнении операции следует соблюдать осторожность в связи с возможностью ранения миокарда и венечных артерий. В области сращений с венечными артериями допустимо оставление участков обызвествленного перикарда в виде изолированных островков.
Положительный эффект от радикальной перикардэктомии наступает уже в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленные сроки 90% оперированных больных возвращаются к обычной трудовой деятельности.

Гнойный перикардит (pericarditis purulenta) - гнойное воспаление перикарда (сердечной сорочки).

Этиология и патогенез

Возбудителями гнойного перикардита являются стафилококки, энтеробактерии, гонококки, туберкулёзная палочка и др. Заболевание в основном вторичное - развивается как осложнение гнойного медиастинита, абсцесса печени, гнойного плеврита, перитонита, рожи, остеомиелита, флегмон различной локализации и др. Основной путь распространения инфекции лимфогенный, реже - гематогенный. Возможен и контактный путь - распространение воспаления с соседних органов на перикард. Гнойный перикардит может встречаться как осложнение внутригрудных операций. Перикардит, возникающий после ранений сердца, перикарда, называют первичным.

Воспаление перикарда развивается по общим правилам и начинается с гиперемии, отёка, образования внутриперикардиального экссудата, который вначале бывает серозным, а затем становится гнойным. Выпот в перикарде может быть геморрагического характера - вследствие микротравмы расширенных сосудов при работе сердца. Количество экссудата может достигать 0,5-1,5 л. В воспалительный процесс вовлекаются эпикард, миокард (вторичный миокардит). Отложение фибрина на эпи- и перикарде приводит к склеиванию их между собой с последующим образованием в этих местах сращений - внутриперикардиальных спаек, массивное развитие которых приводит к облитерации полости перикарда.

Рис. 160. Торакостомия: а - поднадкостничная резекция ребра; б - рассечение ложа резецированного ребра, вскрытие плевральной полости и удаление гноя путём аспирации; в - формирование торакостомы, подшивание надкостницы к краям кожной раны. Концы рёбер укрыты надкостницей и мягкими тканями, прошитыми съёмными швами через все слои раны (1, 2).

Клинические проявления и диагностика

Клинические проявления заболевания определяются двумя моментами: затруднением работы сердца, обусловленным скоплением экссудата в сердечной сорочке, и гнойной интоксикацией.

При небольшом количестве воспалительного экссудата в сердечной сорочке обычно почти не бывает сдавления сердца, скопление же большого количества экссудата приводит к развитию субъективных и объективных изменений. При этом отмечаются приступы сердцебиения, боли в области сердца, появляются ощущение сдавления сердца, страх. Боли часто иррадиируют в левую руку и очень похожи на боли при стенокардии. Пульс становится мягким, неравномерным, с перебоями. Появляются одышка, цианоз и набухание вен шеи. При дальнейшем скоплении жидкости в перикарде отмечают кашель, затруднение глотания, что связано со сдавлением трахеи и пищевода. Мучительная одышка заставляет больного искать положение, облегчающее дыхание, и он обычно полусидит, используя при вдохе вспомогательные дыхательные мышцы. В связи с резким затруднением венозного кровообращения возникает не только цианоз, но и похолодание верхней части туловища, шеи, головы.

Перкуторно при перикардите выявляют расширение границ сердечной тупости, которая принимает характерную треугольную форму, что связано с заполнением экссудатом сердечной сорочки и обоих наддиафрагмальных и передневерхнего её заворотов.

Аускультативно в ранних фазах развития перикардита выявляют шум трения перикарда, который исчезает после накопления экссудата в перикарде. К этому времени нарастает и становится выраженной глухость сердечных тонов. Сердечный толчок не определяется или отмечается кнутри от левой границы сердечной тупости.

Кроме перечисленных признаков, связанных с накоплением экссудата в сердечной сорочке, развиваются симптомы, вызванные гнойной интоксикацией: высокая температура тела, нередко с ознобом, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, слабость, отсутствие аппетита и т.д.

При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная треугольная расширенная тень в области сердца, подтверждающая скопление жидкости в сердечной сумке. Используют специальные методы исследования - электрокардиографию и электрокимографию. Важным методом, подтверждающим диагноз экссудативного перикардита и позволяющим определить характер экссудата, произвести бактериологическое исследование, является пункция перикарда. Больному, находящемуся в положении сидя, производят местную инфильтрационную анестезию тканей основания мечевидного отростка, больше слева. После этого в области угла между соединением хряща VII ребра слева с основанием мечевидного отростка иглой или тонким троакаром прокалывают кожу и подкожную клетчатку. Иглу осторожно продвигают за грудину по направлению вверх до получения жидкости при аспирации. Следует помнить о том, что глубокое продвижение иглы может привести к повреждению сердца. Пункция позволяет получить экссудат для макроскопического, микроскопического и бактериологического исследования и в случае необходимости полностью удалить жидкость из сердечной сумки (рис. 161).

При пункции перикарда следует помнить, что основное количество жидкости при перикардите накапливается позади сердца, в нижних отделах сердечной сумки, а сердце всегда прилежит к задней поверхности грудины.

Рис. 161. Пункция полости перикарда: а - у основания мечевидного отростка; б - через пятое межреберье по парастернальной линии.

Дифференцировать гнойный перикардит необходимо с левосторонним экссудативным плевритом, смещающим сердце вправо, и с расширением сердца. Рентгенологическое исследование, а в необходимых случаях плевральная пункция позволяют уточнить диагноз.

Для дифференциации перикардита и расширения сердца необходимо тщательно собрать анамнез, при этом обычно удаётся выявить длительно существующее сердечное заболевание, приведшее к расширению сердца. Имеют значение также данные аускультации (глухие тоны при перикардите) и рентгенологического исследования. Большую роль в дифференциации расширения сердца и гнойного перикардита играют также симптомы гнойной интоксикации, наблюдаемые при последнем.

– инфекционное воспаление серозной оболочки сердца, сопровождающееся образованием гнойного выпота в околосердечной сумке. Гнойный перикардит протекает с выраженными симптомами интоксикации (ознобами, лихорадкой, проливными потами, отсутствием аппетита) и нарушения гемодинамики (одышкой, цианозом, приступами сердцебиения и болей в области сердца). Диагноз гнойного перикардита устанавливается по данным рентгенологического обследования, эхокардиографии, пункции перикарда. Лечение гнойного перикардита включает антибиотикотерапию, дренирование полости перикарда или перикардэктомию.

Общие сведения

Гнойный перикардит – бактериальный экссудативный перикардит , характеризующийся накоплением гнойного экссудата в перикардиальном мешке. Гнойный перикардит чаще носит вторичный характер и осложняет течение ряда заболеваний в кардиологии , пульмонологии , гастроэнтерологии , травматологии . Гнойные перикардиты составляют 7,4-8,8% от числа всех перикардитов . В настоящее время частота развития гнойных перикардитов значительно снизилась, что связано, главным образом, с широким применением антибиотиков. Между тем, летальность при гнойном перикардите крайне высока.

При гнойном перикардите экссудат может заполнять всю перикардиальную полость, однако чаще он осумковывается в одном или нескольких синусах. Количество гнойного экссудата при перикардите может составлять от 100 мл до 1 л.

Причины гнойного перикардита

Гнойный перикардит, как правило, носит вторичный характер и является следствием распространения первичной инфекции любой локализации. В большинстве случаев гнойный перикардит развивается у больных с эмпиемой плевры , медиастинитом , пневмонией , абсцессом легкого , поддиафрагмальным абсцессом , миокардитом , инфекционным эндокардитом . В этих случаях имеет место контактное распространение инфекции на перикард из соседних анатомических областей.

Метастатические (гематогенные и лимфогенные) гнойные перикардиты встречаются у пациентов с остеомиелитом , перитонитом , рожистым воспалением, ангиной , дифтерией , одонтогенной флегмоной полости рта , перитонзиллярным абсцессом , пародонтозом , абсцессом мягких тканей, сепсисом . При некоторых вирусных инфекциях (гриппе , ветряной оспе , кори) снижение иммунобиологической реактивности организма приводит к присоединению бактериальной инфекции и развитию гнойного перикардита кокковой природы.

Гнойный перикардит может являться осложнением пункции перикарда, торакальных и кардиохирургических операций, огнестрельных и ножевых ранений сердца. В литературе имеются сведения о возникновении бактериальных перикардитов на фоне аневризмы брюшной аорты микотической этиологии, рака пищевода , вследствие выполнения операции фундопликации по Ниссену, резекции желудка и др.

Наиболее распространенным патогенном, вызывающим гнойный перикардит, остается золотистый стафилококк (22–31% случаев). Реже встречаются гнойные перикардиты, обусловленные стрептококками , пневмококками, протеем, энтерококком, клебсиеллой, микоплазмой , микробактерией туберкулеза , гонококком . Среди анаэробных возбудителей выявляются превотеллы, пептострептококи, пропионовые бактерии акне и др.

Патогенез гнойного перикардита

Патоморфологические изменения при перикардите проходят стадии фибринозного, серозного, и гнойного воспаления. При умеренной экссудации всасывательная способность перикардиальных листков сохраняется, поэтому изменения перикарда характеризуются гиперемией, набуханием и десквамацией мезотелия, выпадением фибрина между листками перикарда. При попытке отделения перикарда от эпикарда фибринозные тяжи создают феномен «волосатого» или «ворсинчатого» сердца.

При значительно выраженных экссудативных процессах в перикардиальном мешке вначале накапливается серозный выпот, содержащий хлопья фибрина, слущенный мезотелий, клетки крови. При инфицировании содержимого околосердечной сумки, на стадии гнойного перикардита, в выпоте дополнительно обнаруживаются патогенные микроорганизмы, простейшие, грибы и пр.

В стадии организации выпота и последующего рубцевания может отмечаться обызвествление и оссификация рубцовой ткани, что приводит к иммобилизации сердца. Рубцовые изменения могут захватывать не только перикард и эпикард, но иногда и все сердце, распространяясь до эндокарда («панцирное сердце»). Рубцевание и обызвествление листков перикарда и эпикарда ограничивает силу и амплитуду сердечных сокращений; в этих условиях насосная функция сердца осуществляется только благодаря движениям межжелудочковой перегородки (констриктивный перикардит).

Симптомы гнойного перикардита

Преобладающими синдромами в клинике гнойного перикардита являются интоксикация и выраженные гемодинамические нарушения. Тяжелое состояние больных усугубляется проявлениями первичного очага инфекции.

Практически у всех пациентов с гнойным перикардитом отмечается гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, общая слабость, адинамия, проливные поты, отсутствие аппетита. По мере накопления гнойного экссудата в перикардиальной полости возникают симптомы нарушения сердечной деятельности: цианоз, одышка, тахикардия , ощущения тяжести и болей в области сердца. Боли могут иррадиировать в левую руку, напоминая клинику стенокардии . Мучительная одышка вынуждает пациента с гнойным перикардитом принимать положение полусидя, облегчающее дыхание.

При гнойном перикардите рано возникает тампонада сердца , характеризующаяся артериальной гипотонией , нарастанием венозного давления, появлением давящих болей в сердце, в эпигастральной области, увеличением и резкой болезненностью печени, чувством страха смерти. При тампонаде сердца критическое падение сердечного выброса приводит к нарушениям мозгового кровообращения; в этом случае только лишь экстренно предпринятая разгрузка полости перикарда от экссудата позволяет спасти жизнь больного. Частота развития тампонады сердца при гнойном перикардите варьирует от 42 до 80%.

Исходом гнойного перикардита могут являться адгезивный или фиброзный перикардиты, требующие выполнения перикардэктомии.

Диагностика гнойного перикардита

При осмотре больного с гнойным перикардитом выявляется припухлость поверхностных тканей прекардиальной области, сеть венозных коллатералей на груди, болезненность в эпигастральной области, увеличенная печень. При аускультации обнаруживается шум трения перикарда, глухость сердечных тонов; перкуторно определяется увеличение сердечной тупости в форме треугольника. Пульс учащенный, слабый, АД снижено. Изменения в общем анализе крови характеризуются признаками выраженного воспаления - нейтрофильным лейкоцитозом, высокой СОЭ.

Окончательно диагноз гнойного перикардита подтверждается при проведении пункции перикарда . С целью профилактики ранения сердца пункция осуществляется под контролем УЗИ и электрокардиограммы. В процессе чрескожного перикардиоцентеза получают густой мутный экссудат, содержащий множество нейтрофильных лейкоцитов, фибрина, белка и нередко бактерии. Для уточнения этиологии гнойного перикардита производится культуральное исследование выпота.

Дифференциальная диагностика гнойного перикардита проводится с левосторонним экссудативным плевритом и расширением границ сердца.

Лечение гнойного перикардита

Лечение гнойного перикардита осуществляется в специализированном кардиохирургическом стационаре. В острой фазе проводятся консервативные мероприятия: назначаются антибиотики с учетом чувствительности возбудителя, проводится симптоматическая терапия (анальгетики, сердечные препараты, мочегонные, оксигенотерапия).

Пациентам с гнойным перикардитом выполняются лечебные пункции или чрезкожное дренирование перикарда с целью эвакуации гнойного выпота. Наряду с системной противомикробной терапией, осуществляется внутриперикардиальное введение антибиотиков и ферментов (урокиназы, стрептокиназы).

При отсутствии эффекта от консервативного ведения гнойного перикардита решается вопрос о проведении хирургического дренирования - перикардиотомии, позволяющей опорожнить полость перикарда от гноя. При наличии плотных спаек, локализованного гнойного выпота, повторяющейся тампонады сердца, сохраняющейся инфекции показана перикардэктомия .

Прогноз и профилактика гнойного перикардита

При отсутствии специального лечения гнойный перикардит в 100% случаев приводит к летальному исходу из-за тампонады сердца и интоксикации. Медикаментозное лечение гнойного перикардита сопровождается гибелью больных в 66-82% случаев. Комплексный подход к ведению гнойного перикардита в условиях специализированного кардиохирургического стационара позволяет снизить показатели летальности до 20-36%. В связи с последующим констриктивным перикардитом в дальнейшем нередко развивается сердечная недостаточность . Пациентам, перенесшим гнойный перикардит, требуется наблюдение кардиолога и кардиохирурга .

Профилактика гнойного перикардита требует предупреждения и своевременного лечения заболеваний, осложняющихся воспалением перикарда (ангины, гнойных заболеваний легких, плевры, средостения), соблюдения хирургических техник при операциях на грудной полости, правильной обработки ран сердца и перикарда.