Catad_tema Искусственное питание - статьи

Современные подходы к парентеральному питанию у детей

Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Корсунский А.А., Байбарина Е.Н.
Кафедра детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ Российской Детской Клинической больницы, Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН

В последние годы особое внимание уделяется вопросам рационального питания пациентов, находящихся на стационарном лечении. Статистические данные свидетельствуют, что 30-40% пациентов педиатрических стационаров имеют нарушения пищевого статуса. Среди детей, госпитализированных по экстренным показаниям, в 70% случаев нарушения питания остаются нераспознанными, что является отягощающим фактором в эффективности лечения, неизменно ведет к ухудшению клинического прогноза и результата. Исследователями установлена взаимосвязь между недостаточностью питания и количеством осложнений, летальностью. При снижении массы тела пациентов на 5% за время нахождения в стационаре продолжительность их госпитализации возрастает в 3,3 раза.

Нарушение пищевого статуса снижает иммунорезистентность, увеличивает риск инфекций, ухудшает процессы регенерации, вызывает гастроинтестинальную дисфункцию, увеличивает затраты на лечение. Поэтому в настоящее время стандарт лечебных мероприятий включает "нутритивную поддержку", задачей которой является обеспечение полноценным питанием больных и пострадавших.

Целью искусственного лечебного питания (нутритивной поддержки) является обеспечение пациента необходимым количеством калорий и сохранение его собственного белка с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.

Основополагающими принципами искусственного лечебного питания являются своевременное начало, полноценность и оптимальный срок продолжительности. Лечебное питание осуществляют до достижения стабильных показателей, отражающих процессы метаболизма, антропометрических и иммунологических параметров. Лечебное питание проводят с помощью орального, энтерального, частичного или полного парентерального питания (ПП).

Форму питания устанавливают на основании клинико-лабораторных показателей, возрастных и анатомо-физиологических особенностей каждого конкретного больного. Из множества факторов, влияющих на форму проведения лечебного питания, наиболее значимыми являются: 1) наличие или отсутствие сознания, 2) состояние функции сосания, жевания и глотания, 3) степень проходимости верхних отделов пищеварительного тракта, 4) выраженность недостаточности питания, 5) объем и характер оперативного вмешательства, 6) состояние пищеварения и всасывания при анатомической сохранности желудочно-кишечного тракта, 7) вид кишечной фистулы, 8) степень гиперкатаболизма.

Каждый из способов доставки питания имеет свои достоинства и недостатки. У больных при различных патологических состояниях, когда нет возможности проводить питание естественным путем через желудочно-кишечный тракт это позволяет сделать парентеральное питание. Нефизиологичность парентерального пути введения питательных компонентов компенсируется биологической активностью и доступностью этих веществ, что позволяет оказывать целенаправленное влияние на метаболические процессы и значительно быстрее получать необходимые результаты.

ПП новорожденных и детей до 2 лет.

Вопросы нутритивной поддержки новорожденных, находящихся в отделениях и палатах интенсивной терапии, занимают особое место ввиду значительных физиологических и морфологических различий у детей данной возрастной группы по сравнению со старшими. Так у них уровень основного обмена в 2 раза, а потребность в жидкости в 5 раз выше, чем у взрослых в то время как фракция экскреции натрия в 10 раз меньше. В первые дни жизни происходит существенное перераспределение жидкости между секторами, существенную роль могут играть неощутимые потери. Следует отметить также, что в силу структурной и функциональной незрелости органов пищеварения способность недоношенных новорожденных к самостоятельному энтеральному питанию ограничена. Устойчивая перистальтика у плода появляется только после 28-30 недель гестации, координация сосания и глотания развивается после 33-36 недель гестации, процесс всасывания жирных кислот с длинной цепью затруднен в связи с недостаточной активностью желчных кислот, секреторная функция поджелудочной железы полностью устанавливается только к концу первого года жизни.

Потенциальные последствия недостаточного питания у недоношенных новорожденных

Хотя в мире активно применяются препараты для ПП, доступные в нашей стране, используется этот метод питания у новорожденных недостаточно широко и не всегда адекватно. Внедрение современных протоколов адекватного питания в отделении неонатальной интенсивной терапии способствует улучшенному потреблению и усвоению питательных веществ, росту ребенка, сокращению пребывания его в стационаре и, следовательно, снижению стоимости лечения.

В выполнении ПП у новорожденных особое значение имеет оценка его эффективности. Классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают в основном динамику водного обмена. При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки инкремента мочевины, который основан на том, что если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то происходит ее распад с образованием молекулы мочевины. Разница концентрации мочевины после и до введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже (вплоть до отрицательных величин), тем выше эффективность ПП. Можно пользоваться также приблизительным расчетом баланса азота исходя из того, что 65% его выделяется с мочевиной, поскольку классический метод определения баланса азота крайне трудоемок для рутинного применения. Этот показатель хорошо коррелирует с другими клиническими и биохимическими показателями и позволяет контролировать адекватность проводимой терапии.

При проведении полного ПП новорожденным старше 7 дней доза аминокислот должна составлять 2-2,5г/кг, жира - 2-4 г/кг, глюкозы - до 12-15 г/кг в сутки. При этом энергетическое обеспечение составит до 80-110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратами.

Доля энергии в ПП новорожденных, поставляемой углеводами и жирами, может быть различной. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети получают 60-70% небелкового энергообеспечения, за счет жира 30-40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорожденных уменьшается, что требует не только обязательного введения жиров в ПП новорожденных, но и соблюдение их соотношения к аминокислотам и углеводам. Примерное суточное введение энергии должно быть следующим: 1 сутки жизни - 10 ккал/кг; 3 сутки жизни - 30 ккал/кг; 5 сутки жизни - 50 ккал/кг; 7 сутки жизни - 70 ккал/кг; 10 сутки жизни -100 ккал/кг; с 2 нед. до 1 года -110-120 ккал/кг, хотя реальная потребность может быть значительно выше.

В Европе и США в нутритивной поддержке новорожденных и грудных детей, нуждающихся в ПП, применяются только специальные растворы кристаллических аминокислот (РКА) направленного действия, в основу которых положен аминокислотный состав женского молока, т. е. специальные препараты для детей, содержащие таурин.

Создание этих растворов для детей продиктовано неполноценностью ферментов, участвующих в белковом метаболизме новорожденного и особенно недоношенного ребенка. Некоторые аминокислоты, которые у взрослого являются заменимыми, у новорожденных переводятся в ранг незаменимых. Аминокислотные препараты для ПП новорожденных обогащаются цистеином, метионином, тирозином, таурином. Таурин способствует развитию сетчатки и всасыванию жирных кислот с длинной цепью без участия желчных кислот, поэтому аминокислотные препараты для детей должны содержать достаточное количество таурина. Последние данные о влиянии различных аминокислот свидетельствуют о том, что в состав РКА для детей не следует вводить глютаминовую кислоту (не путать с глутамином!), поскольку вызываемое ею увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках неблагоприятно при острой церебральной патологии. Избыток фенилаланина оказывает нейротоксическое действие у недоношенных детей, поэтому концентрация ароматических аминокислот в адаптированных препаратах снижается.

Аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) способствует созреванию ЦНС. Достаточное количество аргинина предупреждает развитие гипераммонийемии.

Для парентерального питания новорожденных и детей до 2 лет в настоящее время разрешен к применению и используется единственный аминокислотный препарат Аминовен инфант 6% и 10% (Фрезениус Каби, Германия).

Использование всех других аминокислотных растворов у детей до 2-х лет не разрешено, поскольку они не адаптированы для маленьких детей и не имеют зарегистрированного показания к применению в этом возрасте.

ПП новорожденных и детей старше 2 лет.

На отечественном фармацевтическом рынке для детей старше 2-х лет присутствует значительное число стандартных препаратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот: аминовен 5%, 10%, 15%, аминостерил КЕ 10%, инфезол (Германия), вамин 18, вамин EF (Швеция), полиамин, хаймикс (Россия) и др. Данные препараты зарегистрированы и применяются только у пациентов после 2-х лет или более. Следует отметить, что из них только аминовен является стандартным препаратом аминокислот с таурином.

Помимо новорожденных в группу особого отношения по вопросам парентерального питания необходимо отнести и детей находящихся в критических состояниях. Многочисленные исследования показали, что усиление межклеточной кишечной проницаемости при критических состояниях, приводит к увеличению случаев транслокации бактерий и токсинов из просвета кишечника в системный кровоток и в последующем к инфекционным осложнениям, таким как сепсис и синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют, что применение глутамина до или немедленно после хирургического вмешательства, ожогов, в составе интенсивной терапии оказывает защитный эффект и снижает интенсивность повышения кишечной проницаемости. Наиболее успешным оказалось внутривенное применение фармакологических доз глутамина у больных в критических состояниях со сниженной всасывательной способностью кишечника, поскольку при этом было установлено более эффективное восстановление уровня плазменного глутамина. В настоящее время доказано, что глутамин эффективен в отношении "острой" кишечной недостаточности и повышенной проницаемости, но пока невозможно дать заключение о том, оказывает ли глутамин "терапевтический" эффект на повышенную хроническую кишечную проницаемость. Дозы глутамина, оказывающие "защитный" эффект путем предотвращения или уменьшения интенсивности повышенной кишечной проницаемости при внутривенном применении до или немедленно после начала ситуации повреждения должны составлять около 0,34 г/кг/день, соответствующие 0,50 г/кг/день аланил-глутамина. Более того, этот глутамин не должен рассчитываться как часть пищевого белка, потребляемого больным.

Стремление ввести в комплекс препаратов ПП глутамин и тирозин, высоко значимых для поддержания адекватного питательного статуса больных в критических состояниях, привело к созданию Гламина (глутамин - 20 г/1000 мл, тирозин - 2,28 г/1000 мл (в РФ не зарегистрирован)) и Дипептивена - 20% раствора для инфузий, содержащего дипептид аланил-глутамин (глутамин - 13,5 г/100 мл, аланин - 8,2 г/100 мл.

Дипептивен применяется совместно или изолированно при парентеральном или энтеральном питании у детей с рождения. Препарат можно вводить внутривенно вместе с коммерческими растворами аминокислот для парентерального питания (параллельная инфузия или добавление во флакон с аминокислотами) или вводить в многокамерные пакеты для парентерального питания. При энтеральном питании Дипептивен можно вводить внутривенно вместе с низкоосмолярными растворами или в виде отдельной инфузии в центральную вену. Средняя суточная доза составляет 2,0 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что примерно равно 0,4 г дипептида или 0,3 г глутамина на 1 кг массы тела. Пациенты с тяжелым иммунодефицитом могут нуждаться в более высоких дозах дипептида глутамина (до 2,5 мл/кг и более). Так для больных, которым проводят трансплантацию костного мозга, необходимо глутамина 0,37 - 0,57 г/кг/день (2,7 - 4,2 мл/кг/день Дипептивена).

Особое значение в проведении полного парентерального питания уделяется технологии его выполнения имеющей принципиально важное значение при критических состояниях. По данным оценки правильности проведения ПП в 140 ОРИТ США было отмечено, что 47% больных имели респираторный коэффициент (отношение продукции СО2 к потреблению О2) выше 1,0. Это было обусловлено несоблюдением дозировок и скорости введения глюкозы. Помимо излишнего введения глюкозы гипергликемии способствовало и раздельное введение нутриентов. Внедрение новой технологии ПП "три в одном" и отказ от инфузий глюкозы в концентрации более 20%, позволил снизить до минимума число отмечавшихся ранее осложнений.

В настоящее время готовые к использованию препараты "три в одном" в трехкамерном пакете считаются стандартом как для краткосрочного, так и для длительного ПП у детей старшего возраста и взрослых пациентов.

Ввиду невысокого содержания в препарате Кабивен глюкозы как источника энергии, он предпочтителен к применению у больных с дыхательной недостаточностью и сахарным диабетом. Препарат предназначен в первую очередь для пациентов старше 2 лет. У детей до 2 лет Кабивен может применяться только по жизненным показаниям при отсутствии специальных адаптированных аминокислотных растворов, содержащих таурин (Аминовен инфант).

Наиболее часто применяемым 3-компонентным препаратом в Европе является кабивен, представляющий собой пакет, состоящий из 3 камер, содержащих раствор аминокислот (вамин18), жировую эмульсию (интралипид) и 19% раствор глюкозы. Камеры разделены перегородками, которые перед применением разрушаются и содержимое пакетов смешивается. Кроме того, преимущества применения технологии "три в одном" перед изолированным введением раствора аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы заключаются в отсутствии необходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы, соотношение вводимых аминокислот и энергии, соотношение глюкозы и жиров. Используя 3-камерный пакет, следует только выбрать его нужный размер с учетом массы тела пациента. При этом практически исключается риск ошибок в дозировании и технике проведения ПП. В препарате технологически приготовлен максимально сбалансированный состав, что приводит к снижению риска метаболических осложнений. В пакете существует специальный вход для дополнительного введения витаминов и микроэлементов. Это закрытая система, что позволяет минимизировать риск микробной контаминации. В конечном итоге, использование готового препарата, ускоряет и упрощает работу среднего медицинского персонала.

При различных патологических состояниях меняется количественная и качественная потребность в аминокислотах с возникновением их избирательной недостаточности. В этом случае применение стандартных аминокислотных смесей не позволяет в полной мере обеспечить требуемый спектр аминокислотного баланса у пациентов с различной патологией, либо на разных стадиях патологического процесса у одного больного.

При недостаточности функции печени применяются аминостерил N-гепа 8%, аминоплазмаль Гепа. Специфичность этих препаратов определяется сниженным количеством ароматических (фенилаланин, тирозин) аминокислот, метионина и повышенным - разветвленных незаменимых аминокислот (валин, лейцин, изолейцин), а также аргинина.

Повышенное содержание аминокислот с разветвленной цепью обеспечивает детоксикацию аммиака и повышает синтез белка. Сниженный состав ароматических аминокислот и метионина препятствует образованию ложных нейротрансмиттеров. Необходимость повышения содержания аргинина обусловлена потребностью активации детоксикации аммиака в печени и предупреждения гипераммониемии. Поскольку при печеночной недостаточности в крови повышается концентрация ароматических аминокислот, метионина и снижается содержание разветвленных аминокислот, соответственно целесообразно использовать растворы аминокислот с противоположным соотношением данного спектра аминокислот.

В парентеральном питании при комплексной терапии больных с почечной недостаточностью используются специальные растворы аминокислот: Нефротект, Аминостерил КЕ-нефро, (Германия).

Специально подобранный спектр аминокислот данных растворов позволяет добиваться включения азотистых шлаков организма в метаболические процессы с выработкой новых заменимых аминокислот, синтезом белка и снижением азотемии. В перечне требований предъявляемых к растворам аминокислот используемых при почечной недостаточности важное место отводится содержанию углеводов и электролитов, которое должно быть минимальным или вообще отсутствовать.

Увеличение концентрации разветвленных аминокислот в растворах парентерального питания и применение их в постагрессивном периоде снижает потери белка, стимулирует его синтез и уменьшает распад, позитивно влияет на состояние азотистого баланса.

Расчет дозы и режима введения растворов аминокислот определяется питательным статусом больного, азотистым балансом, степенью выраженности нарушений функции почек. Важный фактор утилизации аминокислот и синтеза белка - скорость введения растворов аминокислот, которая не должна превышать 0,15 г/кг/ч.

Актуальность использования жировых эмульсий на сегодняшний день не вызывает сомнений. Их значимость в группе препаратов 1111 определяется не только как наиболее эффективный источник энергии, поскольку при метаболизме 1 г жира образуется 9,3 килокалории. Помимо энергии жировые эмульсии являются источниками незаменимых жирных кислот (линолевой и линоленовой), которые обеспечивают структурными компонентами все клеточные мембраны и способствуют их восстановлению проницаемости и осмотической резистентности. Ненасыщенные жирные кислоты участвуют в синтезе простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов и тем самым оказывают значимое действие на метаболическую и газообменную функцию легких, транспорт жирорастворимых витаминов, активность иммунной системы. Положительное влияние жировых эмульсий заключается и в их изоосмолярности (280-380 мосм/л), что позволяет корригировать осмотическую активность растворов ПП при совместном применении жировых эмульсий, а также вводить их в периферические вены.

В настоящее время существуют различные варианты жировых эмульсий, отличающиеся по составу, соотношению ингредиентов, а тенденции в разработке и создании новых характеризуются появлением жировых эмульсий многокомпонентного состава с содержанием жиров растительного, животного, синтетического происхождения.

Жировые эмульсии

При использовании жировых эмульсий важно учитывать, что состоят они вообщем из двух совокупностей частиц: одна с большим содержанием триглицеридов подобно хиломикронам и другая из фосфолипидобогащенных частиц - липосом. Липосомы важны как эмульгатор в жировой эмульсии особенно в сочетании ее с аминокислотами и глюкозой ("все в одном"). Количество их в эмульсии зависит от типа триглицеридов и фосфолипидов, а также от их соотношения, и тем выше чем меньше относительное содержание в ней масел. То есть 10% эмульсия содержит примерно в 3 раза больше липосом, чем 20%, и в 10 раз больше, чем 30%. При этом важно, что липосомальные фосфолипиды могут оказывать отрицательное влияние на обмен липопротеинов и модифицировать структуру клеточных мембран. Липосомы могут преобразовываться в частицы со свойствами патологических протеинов - липопротеины-Х, накопление которых становится основной причиной развития гиперхолестеринемии или возрастания соотношения свободный холестерин/эстерифицированный холестерин в плазме крови.

Дальнейшие разработки в области создания жировых эмульсий привели к появлению препаратов, в которых как среднецепочечные триглицериды (МСТ), так и длинноцепочечные триглицериды (LCT) эстерифицированы к одной молекуле глицерина - структурированные триглицериды (СТГ) - в РФ не зарегистрированы. Липолиз СТГ осуществляется быстрее, чем его предшественников и с образованием одновременно МСТ и LCT. Структурированные триглицериды содержат сбалансированное - эквимолярное соотношение среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов и относительно меньшее количество октаеновой кислоты, поэтому более безопасны, чем MCT/LCT смеси. Представителем этой группы жировых эмульсий является Структолипид (Германия), в составе которой имеются незаменимые жирные кислоты (α-линоленовая - омега-3 жирная кислота, линолевая - омега-6 жирная кислота). После введения эмульсий СТГ концентрация триглицеридов в плазме достоверно ниже, чем при использовании LCT или MCT/LCT смесей, что объясняется их лучшей элиминацией из плазмы и проникновением в митохондрии в не зависимости от наличия карнитина. Они обладают хорошей переносимостью, азотсберегающим эффектом за счет быстрой утилизации и превращения их в кетоновые тела, имеют в своем составе незаменимые жирные кислоты, являются хорошим источником энергии.

В качестве источника полиненасыщенных ω-3жирных кислот применяется препарат Омегавен - 10% эмульсия на основе рыбьего жира. Омега-3, 6 жирные кислоты являются предшественниками синтеза простагландинов, тромбоксана, простациклина, лейкотриена (LTD 5), снижающего продукцию цитокинов (IL-1, IL-6, ФНО), обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, не оказывают подавляющего действия на продукцию антител и цитолиз клеток, стабилизируют клеточные мембраны. Омегавен предназначен для лечения и профилактики дефицита омега-3-жирных кислот в интенсивной терапии, кардиологии и онкологии.

Новым вариантом жировых эмульсий, в котором сочетаются преимущества четырех различных видов масел, уже используемых в парентеральном питании в настоящее время является СМОФлипид. Она содержит:

Страница 107 из 107

Обеспечение питания исключительно внутривенным путем можно считать одним из самых крупных достижении медицины за последние годы. Полученные в этой области данные и знания используются во все большей мере также в детской медицине. Парентеральное питание в педиатрии протекает при совершенно других условиях, чем у взрослых. Оно применяется как у новорожденных с небольшой массой при родах или с нормальной массой, так и у детей до 14 лет, у которых оно постепенно приближается к условиям ведения парентерального питания у взрослых. Первые две группы отличаются очень небольшим калорическим запасом. У новорожденного с небольшой массой при родах только 1 % жира и 8,5 % протеинов (Heird, 1972). Если выразить запас в калориях, то общее количество составит около 450 ккал/кг массы тела, а если учесть лишь непротеиновый запас, то это число составит около 110 ккал/кг массы.
Немногим лучше обстоят дела с точки зрения парентерального питания у новорожденных с нормальной массой при родах. У своевременно рожденного ребенка около 16 % жира и 11 % протеинов, что в калорическом выражении составляет 1980 ккал/кг массы, в том числе непротеиновые запасы 1580 ккал/кг массы. Итак, ввиду небольших запасов необходимость точного и достаточного парентерального питания исключительно велика. 13 течение первых дней после родов ребенок нуждается минимально в 35-40 ккал/кг/сутки и расход быстро увеличивается до 120 какл/кг/сутки. Ребенок 1 года нуждается приблизительно в 100 ккал/ /кг/сутки, что - по сравнению со взрослым, которому нужны только 20 -35 ккал/кг/сутки - существенно больше. Без ответа остается целый ряд вопросов, в частности метаболических, вытекающих из факта исключения пищеварительного тракта, из реакции желез внутренней секреции на парентеральное питание, из действия такого питания на развитие центральной нервной системы и на те органы, функционирование которых еще не получило полного развития, в частности энзиматических систем. Дефекты и расстройства обмена веществ до родов или после рождения могут привести к ограничению числа клеток в мозге, так как деление мозговых клеток происходит при оптимальных обстоятельствах наиболее активно между 25-й-36-й неделями беременности (Schreier и соавт., 1973). Кажется, однако, мало вероятным, что коррекция питания после родов в состоянии изменить последствия недостаточного питания в течение беременности. Клинические исследования у детей показывают хорошие результаты баланса при разных типах имеющихся растворов. При тщательном исследовании кинетики отдельных аминокислот, однако, выявляют, что имеют место расстройства и дефекты уровней некоторых аминокислот (Нутап, 1971). Применив казеиновый гидролизат, в плазме обнаруживают более низкие уровни валина, аргинина, тирозина и цистина (Fontaine, 1971). Также у аминофузина имеют место расстройства гомеостаза аминокислот вследствие дефектов в уровнях метионина, фенилаланина, тирозина, пролина, глицина, серина и аланина (Jiirgens, 1973). Таким образом развивается картина, наблюдаемая при врожденном расстройстве метаболизма некоторых аминокислот. Например, в крови обнаруживают глицин, фенилаланин, метионин, пролин, серин и аланин в значительно излишнем количестве. Имеется, следовательно, реальная опасность, что неуравновешенность баланса растворов может привести к задержке развития отдельных органов. Выявляют также, что цистеин, тирозин, пролин и, вероятно, глицин являются существенными для преждевременно и нормально в срок рожденных детей (Borresen, 1973). После введения фибринового гидролизата наблюдаютт более низкий уровень валина и тирозина (Klotz, 1971). Поэтому и считают необходимым разработать для детей специальные растворы, обогащенные, в частности, за счет гистидина, тирозина, цистина и аргинина с целью предотвращения гиперамонемических состояний. Необходимо также соответственно отрегулировать глицин и изолейцин (Oetliker, 1962). Следует также подчеркнуть, что Nutramin Spofa любой концентрации содержит как гистидин, так и аргинин в достаточном количестве, а также тирозин и цистин. Доза глицина сравнительно мала. Наш раствор, следовательно, в частности в 4 %-й концентрации, относительно подходит также для нужд педиатрии, хотя для некоторых показаний придется приготовить специальные растворы.
При введении комплексного парентерального питания выявляют, что новорожденные удерживают только 55 - 73 % азота (Borresen, 1972) по сравнению с питанием через рот, при котором организм удерживает и использует до 84 % азота.
Знания по поводу парентерального питания у детей до настоящего времени мало достаточны для того, чтобы позволить занять окончательную позицию в отношении отдельных проблем и предложить обязательные терапевтические рекомендации. Поэтому и не представляется возможным ответить на вопрос относительно количества вводимых аминокислот, идеального количества калорий, электролитов, витаминов, в том числе путей доступа. Мы сейчас упомянем о технике вливания, так как она отличается от таковой у взрослых. Способ введения зависит от ситуации: проводится ли комплексное парентеральное питание или парентеральное питание в сочетании с питанием через рот или с применением зонда, вводятся ли гипертонические растворы свыше 1300 мосмоль/л или используется ли низкая осмотическая активность жировых эмульсий. Аминокислоты можно вводить также внутриаминотически при лечении недостаточности плаценты. Оттуда впитается 5 г аминокислот в течение 3-6 часов (Heller, 1973).
Основным доступом у детей являетъя пункция вены через кожный покров (венепункция) в обычных местах. Для этого применяют иглу соответствующего размера или канюлю (полую иглу), которую следует менять через 12-48 часов. В отношении трудно доступных вен необходимо прибегнуть к препаровке вены. В вену вводят катетер из полихлорвинила или полиэтилена примерно в 3 см от сердца. Венами пупочного канатика, так же как и vena saphena magna для парентерального питания не надо пользоваться ввиду повышенной опасности инфекции. Соблюдение принципов асепсиса и антисепсиса, а также правильного закрепления иглы или катетера разумеется само собой. Примерно в 10 % случаев вышеуказанных доступов не достаточно; тогда прибегают к вводимому в верхнюю полую вену катетеру. Начиная с третьего года жизни можно использовать vena subclavia а доступ выбирают подключичным путем (Parkinson, 1972). Методика та же самая, как у взрослых. У детей непосредственно после родов пользуются vena jugularis externa или interna. Наиболее часто выбирают опубликованную WИтоге модификацию: катетер вводят с помощью туннелизации через подкожную клетчатку в затылочно-височную область, благодаря чему и снижают опасность вторичной инфекции. Для введении катетера можно также использовать vena facialis или vena brachialis (Heird, 1972). Ввиду очень небольшого вводимого объема необходимо обеспечить соответствующую скорость вливания. При введении одного литра раствора в течение 24 часов необходимо влить ежеминутно 14 капель. Скорость вливания можно снизить максимально до 4 капель в минуту, что представляет около 3 000 мл в сутки. Можно также действовать так, что каждые 30-60 минут вливают расчетное количество, а затем закрывают катетер. Можно также применить способ с калиброванной бюреткой 20-30 мл емкости, вследствие чего, однако, увеличивается опасность инфекции. Лучше всего применить насос. У детей подходит сочетание перистальтического насоса со скоростью вливания 5-40 мл/час, с помощью которого вливают амино-растворы и сахары, и шприцового насоса, позволяющего вливание со скоростью 1-5 мл/час и через который - с помощью ветки на колонке - вливают жировые эмульсии. Целесообразно также применение мембранных фильтров. При использовании обычной колонки для вливания применяют фильтр с диаметром пор 0,45 лм, при использовании насоса - фильтр с диаметром пор 0,22 лм. Фильтр необходимо менять минимально раз в 3 дня при одновременном бактериологическом контроле. Контроль осуществляют всегда после введения катетера под рентгеновским экраном с употреблением небольшого количества контрастной массы.
Связанные с применением центрального катетера осложнения двойного рода: во-первых, вследствие самого введения, во-вторых, метаболические при применении гипертонических растворов (Benda, Driscoll, Ricour). В первом случае имеем дело с местной инфекцией, неподходящим местоположением катетера, смещением катетера или раскреплением его, тромбозом с синдромом закупорки полой вены (Ricour, 1972). Наиболее серьезным и часто встречаемым осложнением является септицемия - в литературе указывают 17-40 % (Heller, 1973). С точки зрения посева наиболее часто выращивают staphylococcus aureus и Candida albicans. Высокий уровень осмолярности раствора мешает росту бактерий, но отнюдь не грибков (,Stegink, 1971), поэтому две трети септицемий и являются плесневого происхождения.
Метаболические изменения наиболее часто встречаются у новорожденных с небольшой массой тела при родах. Наиболее часто это гликозурия, которая может быть симптомом начинающейся инфекции, гипергликемия, обезвоживание при осмотическом диурезе, гипогликемия после вливания, ацидоз, гипокальциемия, гипокальциемия, гиполипемия, гипофосфатемия, гипомагнезиемия, а также расстройства печени с временным повышением уровня трансаминазов, которые в большинстве случаев в течение последующего вливания проходят. Часто встречаются изменения костей в связи с деминерализацией скелета и отказ сердца с отеком. Смертность вследствие всех таких осложнений приводилась - в частности, в начале внедрения парентерального питания - на очень высоком уровне - даже 33 %. В случае достаточного опыта больницы или клиники но внутривенному питанию она составляет около 9 % (Loyd-Still, 1973).
Дозировка у новорожденных с небольшой массой при родах другая, чем у новорожденных с нормальной массой при родах у более старших детей.
Количество жидкости указывают в расчете на I кг живой массы, оно зависит также от способа применения, т. е. от выбора либо периферического, либо центрального доступа. У периферического доступа выбирают больше жидкости с низкой осмотической активностью, т. е. всегда ниже 1300 мосмоль/л. При применении центрального катетера можно вливать жидкость с высокой осмотической активностью, т. е. выше 1300 мосмоль/л. У новорожденных с небольшой массой при родах в качестве доступа пользуются наиболее часто их периферическими венами; первый день вливают около 80 мл, ежедневно увеличивая это количество на 10 мл до предела 100 -120 мл/кг/сутки. Не надо выходить за предел 150 мл/кг/сутки. Как только можно вводить жидкость через рот в объеме 100 мл/кг/сутки, следует прекратить парентеральное питание. Наиболее часто начинают также с введения 5 % глюкозы, переходя постепенно на 10 % концентрацию. В раствор постепенно добавляют также аминокислоты до максимальной дозы 1 г/кг/сутки. Эта доза выбрана с целью исключения возможности повышения уровня аммиака. У новорожденных с нормальной массой при родах начинают сразу вливать 10 % глюкозу в объеме 100 мл/кг/ сутки. Дозу постепенно увеличивают до 200 -240 мл/кг/сутки 8 - 12% раствора. Количество аминокислот увеличивается до 1,5 - 2,5 г/кг/сутки. Введенные калории составляют 70 -112 ккал/кг/сутки. Желательно поддерживать осмолярность раствора до уровня 800 мосмоль/л. При этом способе вливания ребенок хорошо выносит парентеральное питание. Приняв решение вливать также жировую эмульсию, новорожденным с нормальной массой при родах вводят 12 г глюкозы/кг/сутки, 2,5 г аминокислот/кг/сутки, 2-4 г жиров/кг/сутки. К сорбитолу не следует прибегать ни у новорожденных с небольшой массой при родах, ни у тех, чья масса в норме. Если у новорожденных с небольшой массой при родах выбирают доступ через vena jugularis interna, то в течение первых суток можно влить 10 г глюкозы/кг/сутки, второй день уже 2,5 г аминокислот/кг массы, а жидкости 100 мл/кг/сутки. Через 4 дня объем вливаемой жидкости можно увеличить до 120 -130 мл и глюкозы до 25-27 г/кг/сутки, причем аминокислоты остаются на уровне 2,5 г/кг/сутки. Большинство авторов придерживаются мнения, что парентеральное питание новорожденных с небольшой массой при родах вполне оправдано. Необходимо, однако, отметить, что с ним необходимо начать не позднее 48 часов после родов. Нужное количество электролитов у новорожденных с небольшой массой при родах приводится в следующей таблице:
Количество электролитов у новорожденных с небольшой массой тела при родах

1. - в виде 10 % Са gluconic uni ** - в виде 20 % MgS04

А - новорожденный с небольшой массой при родах ниже 1250 г (Benda)
Б - новорожденный с небольшой массой при родах (Stezink)
И - новорожденный с небольшой массой при родах (Borresen)
Г - новорожденный с небольшой массой при родах ниже 1200 г (Driscoll) Д - новорожденный с небольшой массой при родах (Fox)
Е - ребенок до 10 лет (Schaerli)
Ж - грудной ребенок (Valik)
З - более старший ребенок (Valik)
Детям с 7 до 14 лет дают воду в объеме 40-50 мл/кг/сутки, глюкозу в виде 20-30 % раствора со скоростью вливания до 1-2 г/кг/час, аминокислоты 2-3 г/кг/сутки,
интралипид 2 кг/г/сутки. Дозу аминокислот не надо превышать, причем как у новорожденных с небольшой массой при родах, так и у тех с нормальной массой при родах, а также у остальных детей ввиду опасности передозировки, проявляющейся в виде временной лихорадки, апатии и образования отека, например, при дозе 9 г/кг/сутки; потребность в калориях и белках указана в следующей таблице по Mitchell-Nelson.
Потребность в калориях и белках у детей по Mitchell-Nelson

л/кг/сутки, не было отмечено его токсическое действие. Не были также замечены изменения в печени или в центральной нервной системе. Не было также оказано влияние на диурез и не был подавлен антидиуретический гормон. Некоторые авторы добавляют алкоголь детям с небольшой массой при родах в объеме 1 мл 90 %-го спирта на 100 мл раствора. Другие назначают его до самого конца первого или третьего месяца в выше указанном объеме. Потребность в витаминах покрывают за счет доступных препаратов, вводя их либо в виде добавки в раствор для вливания, либо внутримышечно (Parkinson, 1972). У детей рекомендуют дозировку, указанную в следующей таблице (потребность указана в суточной дозе по Nelson).
Дозировка витаминов у детей по Nelson

Рассеянные элементы и жирные эссенциальные кислоты в большинстве случаев обеспечиваются за счет вливания плазмы. Ее наиболее часто назначают в объеме 60 мл 2 раза в неделью, а у новорожденных 10 мл 1 раз в неделю. Эссенциальные жирные кислоты желательно вводить в составе жировой эмульсии, обеспечивающей также достаточное поступление фосфора. Рекомендуют также вводить по 20 мл 20 % интралипида 2 раза в неделю. Способ обеспечения и проведения парентерального питания подчас сильно отличается в зависимости от клиники (Driscoll, 1972). В США исходят, в первую очередь, из трудов Dudrick и соавт. Так называемая гипералиментация заключается в применении лишенных жиров растворов с высоким уровнем осмолярности, содержащих аминокислоты в объеме до 4 г/кг/сутки, соответствующие электролиты, витамины и 20 %-ю глюкозу. Количество воды колеблется около 130 мл/кг/сутки и осмолярность раствора около 1600 мосмоль/1 кг воды. Применение и введение этих растворов может быть обеспечено только путем вливания в большие вены с помощью катетера. Другие авторы, преимущественно европейские и скандинавские, пользуются растворами с низкой осмотической активностью и калории ими вводятся в составе этил-алкоголя и жировых эмульсий. Этот способ подчас требует крупных доз жидкости, вследствие чего появляется возможная лишняя нагрузка сердечно-сосудистого аппарата. Он также требует равномерного вливания, предпочтительно с помощью насоса. Верхнюю полую вену используют только в порядке исключения примерно у 10 % больных, которым назначено парентеральное питание.
К парентеральному питанию в детской медицине прибегают в 3 диагностических областях.
К первой области относятся врожденные или приобретенные заболевания пищеварительного аппарата, не позволяющие достаточное введение пищи через рот. Это, в первую очередь, хирургические показания (Вегresen, 1969), куда относится также недостаточное заживление анастомозов, лечение свищей, ожогов и сложных травм. К этой группе относятся 1две трети всех случаев применения. |
Контрольные меры при парентеральном питании детей

* - Осмональность плазмы можно приблизительно подсчитать на основе определения концентрации натрия и глюкозы в плазме по следующей формуле:

Осмональность плазмы = 2 х концентрация натрия в плазме в мвал/л плюс концентрация глюкозы в плазме в мг/100 мл плюс N мочевины в мг %. Концентрацию глюкозы разделяют на 20 и N мочевины на 3.
Ко второй области относятся, в первую очередь, поносы, расстройства питания, язвенный колит, болезнь Крона, а также разного рода злокачественные процессы (Schwachmann, 1973).
Третья область имеет скорее научно-исследовательский характер, когда парентеральное питание назначают новорожденным с небольшой массой при родах, а также в случае расстройства функционирования печени и почек (Bnjart, Gustafson, Pildes).
Контрольные данные, за которыми необходимо следить при парентеральном питании у детей, можно свести в таблицу (с. 435) (Heird и соавт., 1972).

История внутривенного питания началась с 1665 г., когда Christopher Wren впервые ввел внут­ривенно спирт. Изучение вопросов парентерально­го введения жиров животным проводилось в 1869 г. Menzel и Регсо. После безуспешных попы­ток, предпринятых в Японии в 20-х и 30-х годах нашего века, первое эффективное введение жировых эмульсий было осуществлено в 50-х годах в США, когда осуществлялись клинические испы­тании липомула. Однако полученная тяжелая ток­сическая реакция послужила причиной исчезнове­ния этого препарата из поля зрения. Реальностью применение жировых эмульсий становится в 1962 г., когда начали использовать интралипид - масляную эмульсию, приготовленную из соевых бобов.

В 1904 г. впервые внутривенно был введен эн­зимный гидролизат белка. Наиболее часто используемые белковые гидролизаты приготавливаются из казеина и фибрина. Однако гидролизаты усту­пают место растворам аминокислот.

Хотя первое сообщение о полном (тотальном) парентеральном питании у детей было опубликовано в 1944 году, первый успешный его результат, полученный сначала у щенков, а в по­следующем у детей и взрослых, описан лишь в 1968 г..

Опыт, накопленный во всем мире, подтверждает возможность сохранения жизни детям с нарушени­ями функции ЖКТ с помощью полного парентерального питания. При объек­тивном отборе больных для полного парентерального питания, тщательном со­блюдении всех технических правил и постоянном мониторинге осложнения полного парентерального питания могут быть сведены к минимуму, а эффективность увеличена макси­мально.

Введение высокогипертонических ра­створов глюкозы и аминокислот через централь­ный венозный катетер все еще ши­роко используется многими медицинскими учреж­дениями. Однако в последние два десятилетия появились новые способы инфузионной терапии, которые предусмат­ривают введение через периферические вены ме­нее гипертонических растворов глюкозы с или без жировых растворов. По сути 3 способа полного парентерального питания мо­гут быть использованы у детей: инфузии ги­пертонических растворов глюкозы в центральные вены; инфузии в периферические вены средне­гипертонических растворов глюкозы вместе с жи­ровыми эмульсиями; инфузии в перифериче­ские вены среднегипертонических растворов глю­козы в больших объемах. Каждый из этих способов достаточно эффективен, и в процессе лечения тя­желых больных все три метода могут быть приме­нены в течение длительного периода времени.

Возможные осложнения при зондовом питании и их профилактика .

Возможные причины

• Осмотическая перегрузка
• Непереносимость лактозы
• Инфицирование раствора или инфузионной системы
• Нервное напряжение,
• Чрезмерный бактериальный рост, реакция на орально получаемые лекарственные препараты
• Перегрузка жидкостью
• Болезненные или прости излишние движения сразу после кормления
• Непереносимость лактозы
• Недостаточная жидкостная нагрузка, снижение перистальтики кишечника
• Почечная, сердечная или легочная недостаточ­ность
• Горизонтальное положение больных но время или после кормления
• Смещение зонда
• Рвота после кормления
• Низкое содержание натрия в растворах или излишек свободной воды
• Энергетическая (калорийная) недостаточность
• Высокая скорость метаболизма
• Мальабсорбция
• Энергетическая перегрузка
• Нарушение водно-электролитною баланса
• Психологические нарушения

Профилактика осложнений

• Уменьшение концентрации растворов, иногда примене­ние антидиарейных препаратов
• Капельное, а не дробное введение растворов
• Переход на растворы, не содержащие лактозу
• Замена раствора и инфузионной системы: четкое со­блюдение всех правил инфузии
• Обеспечение спокойной окружающей обстановки
• Посев кала; пересмотр лекарственной терапии и ее побочных эффектов
• Уменьшение общего объема раствора, скорости ин­фузии
• Обследование ЖКТ (рентгенограммы);
• Увеличение жидкостной нагрузки
• Лабораторный контроль содержания электролитов, сни­жение доны натрия; переход на растворы, применяю­щиеся при поражении органа, функция которого на­рушена
• Уменьшение скорости введения
• Приподнять верхнюю часть туловища на 30 градусов во время введения растворов и в течение часа после дробного кормления
• Контроль положения зонда перед началом кормления и при появлении приступов кашля
• Определение уровня глюкозы, остро возникшая непере­носимость глюкозы может быть симптомом сепсиса; контроль за электролитами (нагрузка и выведение) и динамикой массы тела, соответствующая коррекция питания
• Изменить состав питательных смесей
• Уменьшить калорическую нагрузку
• Если нет противопоказаний - леденцы, жевательная резинка, не содержащая сахара; регулярная обработка полости рта

Показания для полного парентерального питания

Тотальное парентеральное питание показано в тех случаях, когда питание через ЖКТ невозможно, неадекватно или даже опасно. Для некоторых пациентов, например маленьких детей с хронической неспецифической диареей, полезно дать «отдых» ЖКТ в течение длительного проме­жутка времени. У других восстановление соответ­ствующего питания может быть осуществлено лишь с помощью оперативного вмешательства Об­щие показания к полному парентеральному питанию включают хроническую , перитоне­альный сепсис, синдром корот­кой кишки, хроническую тяжелую диарею, обшир­ные ожоги, состояния после хирургического лече­ния опухолей брюшной полости, рентгенотерапию, химиотерапию. Хотя полное парентеральное питания предназначается в основном для детей, у которых уже есть наруше­ния питания, однако оно может быть начато и про­филактически в тех случаях, когда заранее предполагается невозможность энтерального питания в течение длительного времени. Яркий пример по­добной ситуации - гастрошизис.

По мере накопления опыта и развития различ­ных методов появились новые показания к полному парентеральному питанию. Так, оно применяется у глубоко недоношенных де­тей, которые, несмотря на нормальную функцию ЖКТ, дают постоянные рвоты и срыгивания при питании через назогастральный зонд или через гастростомическую трубку. Кроме того, гипералиментация используется при лечении уремии, печеночной недостаточности и сепсиса.

Полное парентеральное питание следует начинать у грудных детей, не по­лучающих по тем или иным причинам адекватного энтерального питания в течение больше, чем 4-3 дней. Старшие дети и взрослые более длительно могут относительно безболезненно переносить не­полноценное питание. Причем возможности при­способления к неблагоприятным условиям в значи­тельной мере зависят от исходного состояния их питания перед началом болезни или оперативным вмешательством. Каждый раз, приступая к прове­дению полного парентерального питания, следует тщательно сопоставить пока­зания и ожидаемую эффективность с риском воз­можных осложнений этого метода, прежде всего, конечно, таких, как катетеризационный сепсис.

Состав растворов для полного парентерального питания

Питание через централь­ные вены. Состав основного раствора, содержащего 25% глюкозу для питания в центральную вену, используемого в детском госпитале в Анн-Арборс (шт. Мичиган, США), представлен в табли­це.

Небольшое количество калия содержится в растворе кристаллических аминокислот, но в основном электролиты в соответствующих коли­чествах должны добавляться. Инфузия 100- 110 мл/кг/сут этого раствора в центральную вену обеспечивает поступление глюкозы, аминокислот и других пищевых компонентов в количествах, до­статочных для удовлетворения нормальных по­требностей грудного ребенка в строительном мате­риале для восстановления тканей и для роста. Указанный объем может быть введен и старшим детям, хотя их потребности в калориях меньше. В первые 1- 2 дня парентерального питания раствор разбав­ляется равным объемом 5% декстрозы (в воде), чтобы дать больному возможность адаптироваться к осмотической нагрузке и таким образом предот­вратить осмотический диурез и гипертоническую дегидратацию. По мере привыкания ребенка к на­грузке, о чем можно судить по уменьшающейся глюкозурии, переходят к неразбавленному раство­ру. При отсутствии диабета в добавлении инсули­на нет необходимости. Количество электролитов, указанное в таблице, обеспечивает основные потребности детей любого возраста. При наличии патологических потерь количество электролитов должно быть увеличено. У детей с нормальной функцией почек, получающих этот раствор, редко бывают нарушения уровня электролитов в сыворотке. Однако в тех случаях, когда имеется сниже­ние функции почек или метаболические расстрой­ства, необходима осторожность в проведении па­рентерального питания. Потребности в железе обеспечиваются еженедельным внутривенным вве­дением декстрана железа. Микроэлементы добав­ляются к основному раствору как обычно. Эссенциальные жирные кислоты вводятся в виде неболь­ших количеств готовых жировых эмульсий или иногда путем ежедневных аппликаций с подсол­нечным маслом на грудную клетку ребенка.

Питание через периферические вены. Раствор для парентерального питания через перифериче­ские вены состоит из равных количеств 4% кри­сталлических аминокислот и 20% водного раство­ра глюкозы, таким образом, в нем содержится 2% аминокислот, 10% глюкозы и 0,40 ккал/мл. Элек­тролиты добавляются к инфузату в количествах, необходимых для обеспечения суточных потребно­стей и дополнительных нужд, связанных с состоя­нием больного. Концентрация элект­ролитов и витаминов по существу такая же, как рекомендуется для питания через центральные ве­ны. Для профилактики флебита к раствору добав­ляется гепарин в дозе 1 ЕД/мл. Если жировая эмульсия не вводится, то основная часть эссенциальных жирных кислот поставляется путем еже­дневных аппликации с подсолнечным маслом на грудную клетку ребенка.Для грудных детей общее количество растворов составляет 160- 200 мл/кг/сут, что обеспечивает 64-80 ккал/сут. У старших детей объем уменьшается соотвегсгвенно калорическим потребностям.

При включении в инфузат жировой эмульсии (10% или 20%) грудной ребенок получает 4 г жира на кг/су г, соответственно на этот объем уменьшается количество других, не содержащих жира растворов. Такой инфузат обеспечивает 102-121 ккал/кг/сут, что превышает количество энергетического материала, необходимого грудно­му ребенку для увеличения массы тела и роста. У старших детей жиры назначаются из расчета 2- 3 г/кг/суг, нежировые растворы обеспечивают остальные калорические потребности. В жировых эмульсиях содержатся все необходимые для орга­низма жирные кислоты. 20% жировая эмульсия особенно показана у детей с заболеваниями почек, сердца или легких, когда необходимо ограничение жидкостной нагрузки. Витамины, микроэлементы и железо вводятся так же, как при питании в центральные вены.

Методы парентерального питания у детей

Питание через центральные вены .

Во избежание воспаления и тромбоза перифериче­ских вен гипертонические инфузаты должны вво­диться в центральные вены. С этой целью произво­дится катетеризация верхней полой вены. В систему может быть включена инъекционная трубка для внутривенного введения лекарственных препа­ратов асептично пол фильтром. Все трубки инфузионной системы и сосуд для инфузата меняются ежедневно. Поскольку высокое содержание сахара в переливаемых растворах способствует росту бак­терий и дрожжевых организмов, наружная поверх­ность всех элементов инфузионной системы дол­жна раз в день обрабатываться Povidone-iodine дня удаления инфузата. который в небольшом коли­честве случайно может попасть из сосуда на труб­ки. Ко всем местам соединений в системе прикла­дывают мазь Povidone-iodine для предотвращения проникновения микроорганизмов.

Инфузат должен вводиться с равномерно за­данной скоростью, что у маленьких грудных детей обеспечивается с помощью постоянного инфузионного насоса. Желательно, чтобы пациенты, по­лучающие парентеральное питание, находились в отделении интенсивной терапии, однако это не всегда возможно. Чтобы оптимально обеспечить проведение полного парентерального питания у детей, формируют специальную инфузионную бригаду, состоящую из медицинской се­стры, и фармацевта, которые наблюда­ют за лечением каждого больного, находящегося на парентеральном питании. Эта бригада делает обходы дважды в день и производит смену трубок, инфузионных систем и повязок.

Питание через периферические вены с примене­нием жиров .

У грудных детей производят пункцию периферической вены, обычно на голове. Грубка от флакона с аминокислотами соединяется с пункционной иглой. Трубка же от флакона с жировой эмульсией соединяется с трубкой от первого фла­кона ближе к ее концу. Инфузия из обоих флако­нов осуществляется в течение 24-часового периода с использованием отдельной для каждого флакона градуированной бюретки и постоянного инфузионного насоса. Микрофильтр помещается в трубку системы, содержащей раствор аминокислот, проксимальнее места введения в нее жирового раство­ра, поскольку фильтр не пропускает жиры. Внут­ривенная игла требует замены каждые 2-3 дня в связи с возникающей обычно инфильтрацией, которая, как правило, незначительна и не флебитического происхождения. Аналогичная техника полного парентерального питания применяется у старших детей и взрослых, с той разницей, что у них чаще используются при этом вены не головы, а дорсальной поверхности кисти или другой локализации.

Парентеральное питание без приме­нения жиров .

Техника этого вида полного парентерального питания такая же, как при питании с жировыми эмульсиями. Весь раствор содержится в одном флаконе и перелива­ется через небольшую иглу, введенную в перифе­рическую вену на голове или конечности. Также используется микрофильтр, и инфузия осуществ­ляется в течение 24 часов по причинам, представ­ленным выше. У грудных детей применение инфузионного насоса абсолютно необходимо, у старших детей - желательно. Иглу обычно меняют каждые 24-48 часов или чаще, если появляются признаки инфильтрации или флебита. На инфильтрированную кожу накладывают согревающие компрессы для уменьшения . В редких случаях, при бо­лее выраженных изменениях кожи, местное лече­ние обычно способствует достаточно быстрому за­живлению.