Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:
· Развитие травматического или геморрагического шока - является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.
· Серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.
· Раневые гематомы - образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.
· Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.
· Раневая инфекция - ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.
Развитие пиогенной инфекции вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и другими гноеродными бактериями, анаэробной инфекции - клостридиями и неклостридиальной анаэробной микрофлорой, рожистого воспаления - стрептококками. При генерализации раневой инфекции развивается сепсис. Наиболее часто развитие пиогенной раневой инфекции происходит на 3-5 сутки после ранения, реже в более поздние сроки - на 13-15 сутки. Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она диагностируется через несколько часов после ранения.
При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.
· Расхождения краев ран - встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, а также при слишком раннем снятии швов. При лапаротомии расхождение краев раны может быть полным - с эвентрацией, то есть с выхождением наружу внутренних органов, неполным - с сохранением целостности брюшины, и скрытым, когда сохраняется целостность кожных покровов. Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.
· Осложнения рубцов - образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.
· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное - необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.
Основные принципы лечения ран
Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа - этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.
¨ Этап первой помощи
При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.
¨ Этап квалифицированной помощи
На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:
· профилактика и лечение раневых осложнений;
· ускорение процесса заживления;
· восстановление функций поврежденных органов и тканей.
Основные принципы лечения ран:
· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;
· обязательная хирургическая обработка;
· активное дренирование;
· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;
· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.
Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:
· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.
· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.
· Количество и качество экссудата - серозный, геморрагический, гнойный.
· Уровень микробной контаминации. Критическим уровнем является значение 105 - 106 микробных тел на 1 г ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.
· Время, прошедшее с момента ранения.
¨ Лечение контаминированных ран
Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:
· При возможном контакте раны с землей (все травмы с нарушением целостности покровов тела, отморожения, ожоги, гангрены и некрозы тканей, внебольничные роды и аборты, укусы животных) необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции - столбняка, а при укусах животных - и бешенства.
В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам - 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.
При укусах животных (собак, лис, волков и др.), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.
При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный - в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.
· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.
ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов - с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, - с оставлением дренажей.
Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом - с помощью вакуумирования.
Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.
При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.
· Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.
· Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.
· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.
¨ Лечение гнойных ран
Лечение гнойных ран комплексное - оперативное и консервативное.
· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.
· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.
В фазе воспаления основные задачи лечения - борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.
При влажной обработке используются повязки, создающие в ране влажную среду. Используются осмотически-активные вещества, антисептики, водорастворимые мази. Жирорастворимые мази противопоказаны, так как мешают оттоку отделяемого. Возможно использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой абсорбционной способностью, сохраняющих определенный уровень влажности и способствующих удалению из раны экссудата и прочному удерживанию его в повязке. Современные комбинированные препараты для местного лечения ран содержат иммобилизованные ферменты - гентацикол, лизосорб, дальцекс-трипсин.
Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.
В фазе регенерации основные задачи лечения - продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.
После полного очищения раны показано наложение вторичных швов или лейкопластырное сопоставление, при больших дефектах - аутодермопластика. В отличие от первичных швов, вторичные швы накладываются на гранулирующие раны после ликвидации воспалительного процесса. Целью является уменьшение объема раневого дефекта и входных ворот для инфекции. Позже 21 суток вторичные швы накладывают только после иссечения образовавшейся рубцовой ткани. В случаях невозможности сопоставления краев для закрытия дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки - сразу после стихания воспалительного процесса.
В фазе реорганизации рубца основная задача лечения - ускорение эпителизации и защита раны от травматизации. Так как при высыхании образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки, повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Накладываются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Иногда применяется физиотерапия - УФО, лазер, пульсирующее магнитное поле.
· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.
Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.
Используются амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва - цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, а при укусах - доксициклин. Лечение стафилококковых раневых инфекций при резистентности возбудителя требует назначения ванкомицина или линезолида. При рожистом воспалении показаны пенициллины, азитромицин, линкосомиды. Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, препаратами выбора являются карбенициллин, тазоцин, тиментин, а также цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны. Кроме антибиотиков при лечении гнойных ран используются бактериофаги.
Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях - экстракорпоральная детоксикация.
Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.
Симптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза. Для обезболивания применяются обычно ненаркотические анальгетики, однако в раннем послеоперационном периоде, а также при обширных повреждениях могут использоваться наркотические препараты. При подъеме температуры выше 39° С или лихорадке на фоне тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы требуется назначение жаропонижающих средств.
¨ Профилактика инфекционных осложнений операционных ран
Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:
· Проведение подготовки к операции
Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.
При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.
С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.
· Тщательное соблюдение оперативной техники
При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.
· Антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.
При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.
· Антисептикопрофилактика
Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции, в том числе для обработки кожи, промывания полостей, подкожной клетчатки. Общие требования к используемым антисептикам: широкий спектр действия, высокая бактерицидность, токсикологическая безопасность. Для обработки кожи обычно используются йодофоры, хлоргексидин, поверхностно-активные вещества, для промывания полостей - хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин.
· Дренирование операционных ран
Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.
· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде
Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям - диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.
¨ Контроль лечения ран
Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.
Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.
Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.
После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:
· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;
· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.
Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.
При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные - газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.
Травма (от греч. trаuma - рана) - повреждение в организме человека или животного, вызванное действием факторов внешней среды. Травма - внезапное воздействие различных внешних факторов на организм человека, приводящее к нарушению структуры, анатомической целостности тканей и физиологических функций.
Рана -- это нарушение целости кожи, слизистой оболочки или органов тела. Раны относятся к числу повреждений, наблюдаемых у человека наиболее часто. Они образуют одну пятую всех травм. Характерными признаками каждой раны являются кровотечение, боль, потеря или же повреждение тканей. По объему раны, по ее виду, по состоянию краев и по глубине можно часто определить способ ее возникновения даже без показаний самого пострадавшего.
Виды и признаки ран
Раны делятся на:
· поверхностные -- неглубокие, когда повреждается только одна кожа
· глубокие -- захватывающие подкожные ткани, мышцы, кости
В зависимости от величины раны делятся на малые, средние и обширные.
По способу возникновения различаются раны:
· резаные -- нанесенные острым предметом, чаще всего ножом, бритвой, стеклом и т. д. Они характеризуются ровными краями и умеренно или сильно кровоточат.
· рубленые -- наносятся опускающимся предметом с острым краем
По своему внешнему виду напоминают резаные раны, но отличаются большей глубиной.
· колотые -- наносятся ножом, кинжалом, гвоздем, вилами или иными острыми предметами. Это узкие и глубокие раны.
· ушибленные -- возникают под действием давления, при ударе тупым предметом, при падении или сдавлении тела. Края раны неровные, кровотечение слабое.
· рваные
-- возникают в результате разрыва кожи при ее натяжении
Края таких ран неровные, кровотечение слабое, отмечается значительная болезненность.
· укушенные раны -- по внешнему виду напоминают ушибленные или рваные раны. Нередко вместе со слюной бешеных животных в них попадает инфекция.
· огнестрельные --обусловливаются пулями и осколками снарядов. Эти раны характеризуются наличием небольшого округлого входного отверстия -- место входа пули, и большого выходного отверстия -- место выхода пули из тела. Если пуля проникает через тело и имеет два отверстия, то в таком случае говорят о сквозной ране. При застревании пули в теле говорят о слепой ране.
Наиболее опасные осложнения при ранах
Осложнения ран
При любой ране самая большая опасность для организма таится в кровотечении и инфекции.
· Кровотечение. В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, речь идет о наружном кровотечении, особенно значительном при рубленых и глубоких резаных ранах. При колотых и огнестрельных ранах, а также ранах внутренних органов, возникающих при ударе тупым предметом, наблюдаются разрывы печени, селезенки, почек и крупных сосудов. В таких случаях происходит внутреннее кровотечение, под которым подразумевается кровотечение в полости тела.
· Инфекция. Чаще всего рана инфицируется гноеродными бактериями.
На поверхности кожи находятся миллионы бактерий; их количество на 1 мм3 немытой кожи достигает 200 миллионов. При внезапном ранении кожи камнем, ножом, иглой, занозой или шипом в рану проникают миллиарды бактерий, которые затем вызывают гнойный воспалительный процесс, осложняющий лечение и заживление раны. В таких случаях раны заживают обезображивающими рубцами. Как правило раны инфицируются гноеродными бактериями, но бывают случаи заражения и иными микробами. Чрезвычайно опасно инфицирование раны палочками столбняка, попадающими в рану из земли, пыли, помета. В таких случаях возникает заболевание столбняк , проявляющееся сведением мышц шеи, в связи с чем наблюдаются трудности при жевании и глотании, сведением околоротовых, спинных мышц и, наконец, судорогами дыхательной мускулатуры и удушьем.
· Газовая гангрена возникает при заражении раны микробами, размножающимися в инфицированных ранах без доступа воздуха. При сдавливании области раны слышится крепитация (скрип), обусловливаемая образующимися пузырьками газа. Пораженная кожа красного цвета; у больного наблюдается высокая температура. Если микробы газовой гангрены в большом количестве проникают из раны в кровеносное русло, то при отсутствии своевременного медицинского вмешательства пострадавший неминуемо гибнет. Отсутствие правильной и своевременной обработки раны может стать для пострадавшего роковым. Поэтому при оказании первой помощи никогда нельзя забывать об этих двух важных факторах.
Понятие о шоке
Шок -- это остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическим расстройством тканевой перфузии, которая ведет к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции органов. Ошибочно считать гипотензию главным критерием шока (известны варианты шока с высоким АД), однако этот симптом, как никакой другой, обычно принимается во внимание, а состояние, предшествующее неблагополучному развитию процесса, нередко просматривается и становится очевидным лишь при глубокой гипотензии.
Критерии шока:
а) симптомы критического нарушения капиллярного кровообращения пораженных органов (бледные, цианотичные, мраморного вида, холодные, влажные кожные покровы, симптом «бледного пятна» ногтевого ложа, нарушения функций легких, ЦНС, олигурия);
б) симптомы нарушенного центрального кровообращения (малый и частый пульс, иногда брадикардия, снижение систолического АД и уменьшение амплитуды последнего).
Важнейшие механизмы развития шока:
- резкое снижение ОЦК;
Уменьшение производительности сердца;
- нарушение сосудистой регуляции.
Среди многих видов микробов существуют такие, которые при попадании в рану вызывают в ней воспалительный процесс с образованием гноя - нагноение.Это так называемые гноеродные микробы (стафилококки, стрептококки и др.).
При любом ранении какое-то количество микробов неизбежно попадает в рану, однако защитные силы организма человека часто оказываются в состоянии их обезвредить и, если рана хорошо защищена повязкой от дальнейшего попадания в нее микробов, нагноение в ней может не развиться. Такие раны обычно быстро и хорошо заживают. При развитии в ране нагноения в ее окружности появляются покраснение и припухлость; пострадавший начинает ощущать в ране боль. Заживление раны при нагноении затягивается. Попавшие в рану микробы проникают в лимфатические сосуды, затем в лимфатические узлы и могут вызвать их воспаление, а при проникновении микробов в кровь в некоторых случаях развивается и общее заражение крови.
Одним из осложнений ран является рожистое воспаление (рожа). Заболевание обычно начинается с сильного озноба, вслед за которым температура тела повышается до 39-40°. В области раны появляется краснота, имеющая резко очерченные, неровные, в виде языков, границы. Краснота в окружности раны постепенно распространяется на значительное расстояние. Иногда в зоне воспаления под кожей образуется скопление гноя.
Через перевязочный материал, руки ухаживающего персонала возбудитель рожи может передаваться от одного раненого другому.
Наиболее тяжелые осложнения, связанные с заражением раны микробами, развиваются при наличии в ней большого количества размозженных, ушибленных, потерявших жизнеспособность тканей. При загрязнении таких ран землей в рану нередко попадают находящиеся в земле микробы - возбудители газовой инфекции.Наиболее часто газовая инфекция наблюдается при ранении бедра, голени, ягодицы, верхних конечностей. Размножение микробов газовой инфекции в ране происходит очень бурно. Под влиянием выделяемых ими ядовитых веществ (токсинов) ткани распадаются, мышцы приобретают вид вареного мяса, рана издает зловонный, гнилостный запах, очень быстро нарастает отек конечности, под кожей и между мышцами образуются скопления газа (отсюда иназвание «газовая инфекция»). Это осложнение, называемое газовой гангреной, нередко требует ампутации конечности и угрожает жизни раненого. Для предупреждения газовой инфекции при обширных ранениях раненому вводят противогангренозную сыворотку. Наряду с хирургическим вмешательством эту сыворотку применяют и для лечения раненых с газовой инфекцией.
Другим опасным заболеванием, которое может развиться в связи с заражением раны, является столбняк. Возбудитель столбняка (столбнячная палочка) также находится в земле. Попадая в рану, он быстро размножается и выделяет большое количество токсина, действующего на нервную систему человека. В результате у заболевшего возникают частые мучительные судороги, нарушаются дыхание и сердечная деятельность. Если лечение не будет своевременно начато, заболевание может закончиться смертью больного.
Заражение столбняком может произойти при небольших, даже мелких ранениях. Поэтому каждому раненому, независимо от размеров раны, а также всем обожженным и пострадавшим от отморожения, обязательно с профилактической целью вводят противостолбнячную сыворотку.
26. Билет.
Понятие об асептике и антисептике
:Внедрившиеся в ткани организма микробы вызывают в месте проникновения местные гнойно-воспалительные явления нагноение раны, абсцессы, флегмоны), а в более тяжелых случаях при прорыве инфекции в кровь - общее заражение (сепсис). Наиболее часто нагноение вызывают микробы, имеющие вид шариков (стафилококки, стрептококки) и палочек (кишечная, синегнойная и др.).
Большинство хирургических манипуляций (операции, уколы, блокады, внутривенные и подкожные вливания и т. д.) сопровождаются тем или иным нарушением целости кожных покровов, вследствие чего становится возможным проникновение инфекции в организм.
Предупреждение инфицирования ран и борьба с инфекцией, попавшей в рану, осуществляются с помощью комплекса мероприятий, получивших название «антисептика» и «асептика». Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, создание в ране условий, неблагоприятных для развития микробов и проникновения их вглубь тканей.
Антисептика осуществляется механическими, физическими, химическими и биологическими способами. Механическая антисептика заключается в удалении из раны омертвевших и. размозженных тканей, сгустков крови, инородных тел. Одним из примеров механической антисептики является первичная хирургическая обработка раны, которая выполняется врачом в хирургическом стационаре (см. ниже). Физическая антисептика: кварцевое облучение ран, введение в рану различных дренажей, тампонов и турунд, смоченных гипертоническими растворами хлорида натрия, обеспечивающих отток гноя и раневой жидкости наружу в повязку, что создает неблагоприятные условия для развития инфекции в ране. Этот способ антисептики также применяется в основном при врачебной помощи.
Наибольшее значение в оказании первой медицинской помощи имеют химическая и биологическая антисептика, т. е. применение различных веществ, вызывающих уничтожение попавших в рану микробов или замедляющих их размножение (бактерицидные вещества).
Химические антисептические вещества: Раствор перекиси водорода
(Sol. hydrogenii peroxydi diluta) - бесцветная жидкость, является слабым дезинфицирующим средством, обладает хорошим дезодорирующим (уничтожающим запах) действием. Применяют перекись водорода в виде 3% раствора: при соприкосновении перекиси водорода в ране с гноем и кровью выделяется большое количество кислорода, в результате него образуется пена, которая очищает рану от гноя, остатков погибших тканей. Раствор перекиси водорода широко применяется для размачивания засохших повязок, при перевязках.
Калия перманганат (Kalii permanganas) - кристаллы темно-фиолетового цвета, легко растворяющиеся в воде. Раствор обладает слабым дезинфицирующим и дезодорирующим действием. Для обработки гнойных ран применяют 0,1-0,5% растворы; как дубящее средство при ожогах; язвах, пролежнях - 5% растворы.
Борная кислота
(Acidum boricum) - белый кристаллический порошок, растворяющийся в воде. Применяется в виде 2% раствора для промывания слизистых оболочек, ран, полостей.
Спиртовой раствор йода
(Tinctura jodi) (настойка йода). Применяется для дезинфекции операционного поля и рук хирурга, для дезинфекции кожи при ранениях, смазывания ссадин и царапин.
Йодонат
(Iidonatum) - темно-коричневая жидкость со слабым запахом йода. Легко смешивается с водой. Применяется в виде 1 % раствора для обработки операционного поля и в экстренных случаях - для обработки РУК. и т.д
Биологические антисептические вещества: Биологическая антисептика достигается применением различных биологических препаратов, способствующих уничтожению микробов, попавших в рану или в организм. К ним относятся антибиотики - вещества, вырабатываемые микроорганизмами или созданные синтетическим путем, а также препараты, повышающие защитные функции организма человека: вакцины, сыворотки, гамма-глобулины и т. д.
Антибиотики
. Большая заслуга в получении и изучении первых отечественных антибиотиков принадлежит советскому ученому 3. В. Ермольевой. Антибиотики, попадая в организм заболевшего, активно влияют на рост и размножение микробов. Большинство антибиотиков обладает избирательным действием на те или другие микроорганизмы, т. е. данный антибиотик воздействует на определенный вид микроба. Имеется много антибиотиков широкого спектра действия, т. е. какой-то определенный антибиотик эффективен против нескольких видов одновременно. В настоящее время известно несколько десятков различных антибиотиков. Наибольшее распространение получили пенициллин, стрептомицин, синтомицин, хлортетрациклина гидрохлорид (биомицин), тетрациклин, неомицина сульфат (колимицин), мономицин, эритромицин, сигмамицин, морфоциклин, гентамицина сульфат (гарамицин), канамицин, левомицетин, пиопен, рондомицин и др. Созданы полусинтетические антибиотики- цепорин, ампициллин, оксациллин.
Антибиотики применяют как местно (промывание и орошение ран растворами антибиотиков или повязки с мазями и эмульсиями из антибиотиков), так и для общего воздействия на организм (через рот, под кожу, внутримышечно, внутривенно).
Растворы антибиотиков используют также для стерилизации инструментов, аппаратуры, шовного материала. Чаще стерилизация антибиотиками является дополнением к химической стерилизации и проводится непосредственно перед хирургической манипуляцией. Обычно такие растворы состоят из комбинации различных антибиотиков (пенициллин + стрептомицин + неомицина сульфат и др. в количестве по 1 000 000 - 2 000 000 ЕД в 150- 200 мл дистиллированной воды).
Асептика - способ борьбы с хирургической инфекцией, основой которого является предупреждение попадания инфекции в рану. Это достигается полным обеззараживанием всех предметов, которые могут соприкасаться с раной.
Уничтожение микробов и их спор на хирургическом операционном белье, инструментарии, шовном и перевязочном материале, перчатках, халатах и руках хирургов называется стерилизацией. Стерилизацию осуществляют различными способами: паром под давлением - автоклавирование, сухим жаром, прокаливанием, кипячением, обжиганием, выдерживанием в антисептических растворах и растворах антибиотиков.
Довольно широко применяется стерилизация лучами радиоактивного излучения (гамма-лучи), ультрафиолетовыми лучами (ртутно-кварцевые лампы), газами и др.
Предмет считается стерильным, если на его поверхности и в его толще нет микробов, способных к размножению. Контролируется стерильность предметов путем бактериологических посевов на специальные питательные среды.
Билет.
КРОВОТЕЧЕНИЯ. ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечением
называют излияние крови из поврежденного кровеносного сосуда в ткани и полости организма. Наиболее частой причиной кровотечений является травма. Однако кровотечение может наблюдаться при ряде заболеваний (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, сепсис и др.)
По характеру поврежденного сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.
Артериальное
кровотечение является наиболее быстрым, значительным и опасным для жизни. При обширных ранениях крупных артерий смерть может наступить в течение нескольких минут. Признаки артериального кровотечения: кровь выбрасывается струей, толчкообразно, цвет ее яркокрасный, алый, прижатие сосуда выше раны значительно уменьшает или прекращает кровотечение. Клинически при этом быстро нарастает бледность кожных покровов, отмечается частый малый пульс, падение АД, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, обморок.
Венозное
кровотечение это кровотечение характеризуется медленным вытеканием темной крови, струя не пульсирует, прижатие вены между раной и сердцем усиливает кровотечение. Ранение крупных вен шеи опасно возможностью развития воздушной эмболии мозговых или сердечных сосудов.
Капиллярное
кровотечение -это кровотечение из мелких капилляров, расположенных в глубоких тканях. Признаки: кровь выделяется на поверхность раны капельками, кровоточащего сосуда не видно, обычно останавливается произвольно. Капиллярное кровотечение представляет опасность при пониженной свертываемости крови (гемофилия, заболевания печени, сосудов, сепсис). Это кровотечение опасно не быстротой, а длительностью.
Паренхиматозным
кровотечением называют кровотечение при смешанном ранении мелких артерий, вен и капилляров внутренних паренхиматозных органов (печени, селезенки, легких, почек). Вследствие обилия кровеносных сосудов в этих органах кровотечение может быть очень обильным, продолжительным и трудно поддается остановке. При этом даже при осмотре самого поврежденного органа не видно отдельных кровоточащих сосудов, а кровоточит вся поверхность раны.
Кровотечения могут быть наружными и внутренними
(внутритканевые и внутриполостные). Клиническая картина внутреннего кровотечения различна в зависимости от поврежденного органа и полости, в которой скапливается кровь.
Кровотечения бывают первичными,
если они возникают сразу после ранения, и вторичными
, если они возникают позже как осложнения ранений. Вторичные кровотечения могут быть повторными.
Опасность кровотечения для здоровья и жизни больного определяется рядом моментов. Среди этих факторов на первом
месте по опасности стоит количество кровопотери. Потеря 200-300 мл крови для здоровья человека может не отразиться на общем состоянии взрослого человека, а кровопотеря 800-1000 мл является уже угрожающей для жизни. Вторым
важным моментом определяющим опасность кровотечения, является интенсивность и быстрота кровотечения. С этой точки зрения особенно опасны артериальные кровотечения из таких крупных артерий, как сонная, когда потеря 400-800 мл крови бывает смертельной.
Послеродовые кровотечения со значительно большей потерей крови не представляют большой опасности для жизни. Громадное значение имеет возраст. Особенно плохо переносят кровотечение дети. Так кровопотеря 250-300 мл для годовалого ребенка считается уже смертельной. На исход кровотечения оказывает влияние и пол больного: лучше переносят кровотечение женщины, хуже мужчины. Решающее значение имеет общее состояние больного, слабые и истощенные больные плохо переносят кровотечения.
Способы временной остановки кровотечения:
Различают временную,
или предварительную остановку кровотечения и окончательную.
Временную остановку кровотечения делают на месте ранения. Это чаще всего само- и взаимопомощь или оказание медицинской помощи медсестрой. К способам временной остановки кровотечения относятся: пальцевое прижатие кровоточащего сосуда, давящая повязка, наложение жгута, фиксация конечности в положении максимального сгибания.
Остановка кровотечения прижатием
кровоточащего сосуда часто применяется в полевых условиях. Это метод является единственным при кровотечениях из туловища и основным при остановке венозного кровотечения. Он является универсальным: не требует никаких приспособлений, не нарушает правил асептики, легко осуществим любой медицинской сестрой в любой обстановке и в любую минуту. Необходимо лишь элементарное знание анатомии. Прижатие производится в определенных анатомических точках, там, где нет больших мышечных групп, где артерия поверхностно лежит к кости и может быть придавлена к ней. Прижатие сосуда утомительно для оказывающего помощь и лишь в исключительных случаях его прижимают длительно, обычно стараются скорей заменить другими способами остановки кровотечения. Временное прижатие дает возможность приготовить все необходимое для более удобного способа временной остановки кровотечения
Остановка кровотечения давящей повязкой.
Для этого нужно иметь стерильный материал. обычно это индивидуальный перевязочный пакет (ИПП). Необходимо быстро освободить рану, края ее смазать йодной настойкой, наложить перевязочный материал и сверху прижать рукой. В рану туго наложить стерильные тампоны из сухой марли, большого количества ваты и туго забинтовать.
Труднее принять меры к остановке кровотечения при отсутствии стерильного материала. Нельзя придавливать кровоточащее место чем попало, например, носовым платком, куском материи, необработанной рукой. Лишь при критических ситуациях, когда ранение крупного сосуда (артериального) непосредственно угрожает жизни пострадавшего приходится нарушать правило асептики и быстро сорвать одежду, быстро придавить кровоточащий сосуд обрывками одежды.
Наложение жгута
. Самым надежным способом временной остановки кровотечения является наложение жгута. Имеются жгуты различных видов - резиновые, матерчатые, жгуты-закрутки. При отсутствии резинового жгута можно использовать любое подручное средство: резиновую трубку, ремень, полотенце, платок и т.д. Для детей имеются специальные более мягкие жгуты. Жгут накладывается только на конечности.
Правила наложения жгута. Конечность обертывают полотенцем или несколькими слоями бинта (подкладка). Жгут накладывается выше раны. Под жгут закладывают записку с указанием времени наложения его. Жгут должен находиться на конечности не более 2 часов. В холодное время года конечность тепло укутывают, чтобы предупредить отморожение. Больной с наложенным жгутом должен быть немедленно направлен в больницу для окончательной остановки кровотечения. Критерием правильно наложенного жгута является остановка кровотечения и исчезновение пульса на периферии.
Вместо жгута может быть применена закрутка.
При ее наложении используются подручные средства (ремень, полотенце, толстая веревка). Подручный материал свободно завязывают вокруг конечности и образуют петлю. В петлю вводят кусок палки, отвертку или т.п. предмет и вращательным движением петлю закручивают до остановки кровотечения, а использованный для закрутки предмет надежно фиксируют. Для предупреждения ущемления и травмирования кожи при закручивании, под образующийся узел помещают какую-нибудь плотную прокладку. Все правила наложения закрутки аналогичны правилам наложения жгута.
Жгут (закрутку) можно держать на нижней конечности не более 2 часов, на верхней – 1,5 часа. Превышение указанных сроков может привести к необратимым изменениям и омертвлению конечности. Если эвакуация задерживается, то по истечении критического времени для частичного восстановления кровообращения в конечности жгут (закрутку) необходимо снять или ослабить на 10-15 минут, а затем наложить повторно несколько выше ли ниже того места, де он находился. На этот период артериальное кровотечение предупреждают пальцевым прижатием артерии на протяжении.
Четвертый способ временной остановки кровотечения - это максимальное
сгибание конечности в локтевом и коленном суставах при ранении предплечья и голени.
Кровотечения у детей в большинстве случаев останавливается после наложения давящей повязки. Нередко оно прекращается даже спонтанно, без наложения повязки, благодаря большой адаптационной способности детского организма. Жгуты для детей используются более эластичные, чем у взрослых. Накладывают их в исключительных случаях и не более чем на один час летом и полчаса в зимний период, так как такой прием часто вызывает повреждение тканей. Необходимо иметь в виду, что наложение жгута детям часто приводит к возникновению парезов и параличей конечностей. Детям до трех лет накладывают только давящую повязку. Окончательная остановка кровотечения всегда проводится в лечебных учреждениях.
Осложнения ран подразделяют на ранние и поздние.
К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненноважных органов, травматический или геморрагический шок.
К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения, серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы крайне важно обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны.
Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате ранних вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений бывают подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента. Раневые гематомы тоже являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, приводят к их ишемии. Гематомы удаляют посредством пункции или открытой ревизии раны.
Некрозы окружающих тканей
- развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и пр.
Размещено на реф.рф
Влажные некрозы кожи крайне важно удалять из-за опасности их гнойного расплавления. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они играют защитную роль.
Раневая инфекция
- ее развитию способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая вирулентность раневой микрофлоры. Различают пиогенную инфекцию, которая вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и др.
Размещено на реф.рф
аэробами. Анаэробную инфекцию, исходя из вида возбудителя, подразделяют на неклостридиальную и клостридиальную анаэробную инфекцию (газовую гангрену и столбняк). Рожа - вид воспаления, вызываемый стрептококком и др.
Размещено на реф.рф
Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис.
Расхождения краев ран встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, и при чересчур раннем удалении швов. При лапаротомии расхождение раны должна быть полным (эвентрация - выход наружу внутренних органов), неполным (сохраняется целостность брюшины) и скрытым (сохраняется кожный шов). Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.
Осложнения рубцевания ран бывают в виде образования гипертрофированных рубцов, появляющихся при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера, и келоидов, которые в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и развиваются за пределы границ раны. Такие осложнения приводят не только к косметическим, но и к функциональным дефектам. Хирургическая коррекция келоидов часто приводит к ухудшению местного статуса.
Осложнения ран. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Осложнения ран." 2017, 2018.
Различают первичное заживление, когда при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны процессы заживления идут быстро, без осложнений, и вторичное заживление, когда имеется большая полость раны, много погибших тканей, развилась гнойная инфекция и процессы регенерации протекают медленно, путем образования грануляций.
Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяжением. Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок, раны, заполненные сгустками крови, В наличием в них инородных тел или некротизированных тканей.
Наличие у больного общих заболеваний, ухудшающих процессы регенерации (авитаминозы, сахарный диабет, кахексия при злокачественных опухолях, сифилис и др.), также нередко приводит к вторичному заживлению не только случайных, но и операционных ран.
Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последовательности. Вначале рана очищается от некротизированных тканей, клеток, сгустков крови и др. Далее на отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток в виде красных узелков, которые, постепенно увеличиваясь в количестве и размере, покрывают все стенки и дно раны.
Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет, и эпителизация задерживается, образуются длительно незаживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.
От концов разрушенных нервных веточек стенок раны и кожи начинается регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагеновых волокон рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев. При обширных и плотных рубцах нервные волокна нередко не проникают в их центр.
Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань, состоит и 5 очень легко ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение целости грануляционной ткани открывает входные ворота для микробов.
При лечении различных гнойных процессов можно наблюдать разное количество и разный состав гноя, который представляет собой богатый белком воспалительный экссудат, содержащий большое количество нейтрофилов, микробов и ферментов.
При оказании неотложной помощи раненым решаются следующие задачи:
- остановка кровотечения; -профилактика инфекции;
- борьба с шоком;
- своевременная транспортировка в лечебное учреждение.
Несмотря на общность задач, стоящих перед медицинскими работниками или свидетелями несчастного случая при всех разновидностях ран, следует помнить и о некоторых относящихся к отдельным видам ран требованиях.
Примерная последовательность действий при оказании неотложной помощи раненому:
а) при обычных ранениях:
- остановить наружное кровотечение (пальцевое прижатие артерии, наложение кровоостанавливающего жгута, максимальное сгибание конечности в суставах, тугая тампонада раны, давящая повязка);
- удалить с поверхности раны обрывки одежды или другие свободно лежащие инородные тела, фиксированные ранящие предметы не трогать;
- окружность раны смазать раствором йода, спиртом, бриллиантовой зеленью. При этом следует избегать попадания антисептиков в глубину раны, т.к. это приводит к нарушению процесса заживления;
- наложить первичную повязку, используя стерильный или внешне чистый перевязочный материал;
- при локализации раны в области сустава или вблизи него произвести иммобилизацию конечности импровизированными шинами;
- решить вопрос о транспортировке раненого.
б) при особо загрязненных ранах, т.е. при ранах, полученных но время работы в животноводческих помещениях, на огородах, садовых участках и др.:
- обнажить рану и оценить характер повреждения;
- при сильном кровотечении - остановить его;
- обильно промыть рану 3%-м раствором перекиси водорода и ли розовым раствором марганцево-кислого калия, 0,5%-м раствором хлоргексидина или фурациллина и осушить салфеткой;
- дать болеутоляющие средства;
- обеспечить доставку раненого в ближайшие часы в лечебное учреждение.
в) при укушенных ранах (причиненных домашними или дикими животными):
- обнажить рану;
- остановить наружное кровотечение;
- обильно промыть рану мыльной водой с использованием хозяйственного мыла и высушить салфеткой;
- наложить первичную повязку;
- при наличии обширных, множественных ран конечностей обеспечить иммобилизацию;
- применить болеутоляющие средства;
- способствовать непременному обращению пострадавшего (даже при поверхностных ранах и ссадинах) в лечебное учреждение для решения вопроса о дальнейшем лечении и прививках против столбняка и бешенства.
Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране.
Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов вране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса (гипоергический, нормергический и гиперергический тип реагирования организма).
Общими задачами лечения ран являются:
1) умение предвидеть и предупредить опасности раны;
2) уменьшение количества и вирулентности инфекции;
3) удаление мертвых тканей;
4) усиление процессов регенерации.
При нанесении ран более всего неприятны инфекционные осложнения и большая потеря крови. Оказывая первую помощь, нужно сразу же постараться прекратить потерю крови и обеззаразить рану. Когда из раны вытекает наружу кровь, это называется наружным кровотечением, которое может быть особенно обильным при глубоких резаных ранах, и при рубленых ранах.
В случае огнестрельных ранений и колотых ран, а также иногда при внутренних разрывах органов, к которым может привести сильный удар тупым предметом, может случиться повреждение внутренних органов (селезенки, печени, почек) и крупных внутренних сосудов. В этом случае можно говорить уже о внутреннем кровотечении.
К большинству заражений приводит инфицирование раны бактериями гниения. Они всегда присутствуют на поверхности кожи. На каждом квадратном миллиметре может быть до 200 млн. таких бактерий. При ранении находящиеся на коже бактерии попадают в рану, что приводит к воспалительному процессу и гнойникам, из-за чего рана заживает медленнее и сложнее. В итоге на коже может впоследствии образоваться грубый рубец. Если рана была обработана неправильно, а особенно если перевязки делались грязными руками, или же сама повязка была грязной, это еще скорее приведет к заражению.
Помимо бактерий, приводящих к гниению, есть и другие, не менее опасные микроорганизмы. Особенную опасность представляют бактерии столбняка, которые содержатся в пыли, помете, просто в земле и могут попасть в рану. Столбняк – крайне опасная болезнь, из-за которой начинаются судороги мышц шеи, из-за которых становится трудно глотать и жевать. Затем болезненные проявления распространяются на мышцы спины и мимическую мускулатуру, а затем и на дыхательную мускулатуру, что приводит к удушью.
Если есть признаки столбняка, следует как можно быстрее начать терапию, иначе смерти избежать не удастся.
Столбняк грозит в первую очередь лицам, получившим травму в транспорте или в сельском хозяйстве. Лучший способ защитить себя от этой болезни – вовремя сделанная прививка.
Если в ране размножились анаэробные микробы, это приводит к газовой гангрене. Эту болезнь можно определить по характерному скрипу, который слышится при сдавливании кожи в районе ранения. Скрип возникает из-за появившихся газовых пузырьков. Кожа при этом приобретает красный оттенок, температура тела крайне высокая.
Микробы газовой гангрены, попадая непосредственно в кровь, грозят пострадавшему смертью, которую можно предотвратить лишь благодаря своевременному вмешательству.
Необработанная или неправильно обработанная рана может привести человека к смерти. Вот почему про возможность осложнений забывать нельзя.
12. Хирургическая инфекция (фурункул, карбункул, абсцесс, гидраденит, флегмона – причины, симптомы лечение).
