/ 42
ХудшийЛучший
Диагностика спонтанного пневмоторакса начинается с анализа анамнестических данных. Характерно, что при рецидиве заболевания больные часто сами ставят себе верный диагноз. Патогномоничным признаком спонтанного пневмоторакса является внезапная боль в груди на стороне поражения. Ее интенсивность зависит от скорости поступления и объема воздуха в плевральной полости, наличия и выраженности в ней спаечного процесса. Более половины больных жалуются на одышку, степень выраженности которой зависит от скорости спадения легочной ткани, компенсаторных возможностей неизмененного легкого и состояния сердечно-сосудистой системы. У некоторых больных отмечается кашель, связанный с раздражением воздухом интероцепторов плевры. В 2/3 случаев кашель сухой, в 1/3 – продуктивный. Среди других жалоб отмечаются слабость, головная боль, сердцебиение, кровохарканье, боли в эпигастрии, но они не отличаются постоянством, и поэтому не считаются патогномоничными.
Объективный осмотр выявляет наличие симптомов, характерных для поступления воздуха в плевральную полость – ограничение амплитуды дыхательных движений, тахипноэ, тахикардию, тимпанический звук при перкуссии и отсутствие или ослабление дыхательных шумов при аускультации, отсутствие или значительное снижение голосового дрожания на стороне поражения.
Основным диагностическим методом выявления наличия воздуха в плевральной полости, его локализации, величины пневмоторакса до настоящего времени является рентгенография в прямой и боковой проекциях и полипозиционная рентгеноскопия, которые позволяют:
- установить факт наличия пневмоторакса
- определить патофизиологические механизмы его развития
- выявить причины его возникновения
- определить степень коллапса лёгкого
- наличие плевральных сращений
- смещение органов средостения
- наличие жидкости в плевральной полости
Признаком пневмоторакса на рентгенограмме является прослеживаемая тонкая линия висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенная от грудной клетки, смещение тени средостения в противоположную сторону. В синусе возможно появление небольшого количества плеврального выпота, при этом, в случае отсутствия расправления легкого количество жидкости может возрастать. При наличии клинических данных в пользу пневмоторакса и отсутствии признаков пневмоторакса на обзорной рентгенограмме, показано проведение рентгенограммы в латеральной позиции или латеральной позиции на боку, рентгеноскопии. Рентгенологическим симптомом пневмоторакса у больного в горизонтальном положении является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) – углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.
Клинико-рентгенологические критерии размера пневмоторакса:
Возможно определение размеров пневмоторакса по специально разработанной для этих целей формуле, которая основана на том, что объемы легкого и гемиторакса пропорциональны величинам их диаметров, возведенных в третью степень. Определение размера пневмоторакса по данной формуле производится следующим образом:
Объем пневмоторакса (%)=(1-DL3/DH3) ? 100, где DL – диаметр легкого, DH – диаметр гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки.
Существует и более простой метод определения объема пневмоторакса – пневмоторакс подразделяется на малый и большой при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно. Либо делят пневмоторакс в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой – более 3 см.
С появлением компьютерной томографии открылись новые перспективы в диагностике, дифференциальной диагностике и оценке функциональной полноценности легочной ткани при спонтанном пневмотораксе. Компьютерная томография в значительной мере влияет на выбор вида хирургического лечения болезни, позволяет наметить наиболее рациональный метод лечения при точной топической диагностике буллезных изменений.
Специфичность компьютерной томографии в верификации буллезной эмфиземы легких достигает 95%. Она позволяет дифференцировать буллезные, кистозные, опухолевидные и метатуберкулезные изменения в легких. Кроме этого компьютерная томография позволяет выявить патологический субстрат в легком, как на стороне пневмоторакса, так и в противоположном легком. Это учитывается при определении показаний к оперативному лечению.
В последнее время в диагностике спонтанного пневмоторакса стали применять ультразвуковое исследование, которое безвредно для пациента, позволяет оптимально выбрать место для плевральной пункции, наблюдать в динамике за течением болезни и снизить лучевую нагрузку на пациента.
Фибробронхоскопия в диагностике спонтанного пневмоторакса обязательно выполняется только в случае подозрения на онкозаболевания или туберкулёз.
Не утратила до сих пор своего диагностического и лечебного значения пункция плевральной полости.
Современным и высокоинформативным методом диагностики спонтанного пневмоторакса является видеоторакоскопия, которая позволяет выявить причину его развития, визуально определить наличие и объем буллезного изменения ткани легкого, выраженность внутриплеврального спаечного процесса, степень коллапса легкого у большинства больных.
Вышесказанное диктует необходимость использования комплекса диагностических манипуляций – видеоторакоскопии, биопсии легкого и плевры, компьютерной томографии.
В настоящее время разработан рациональный лечебно-диагностический алгоритм обследования у пациентов со спонтанным пневмотораксом поступающих в специализированные стационары.
Он заключался в обязательной диагностической видеоторакоскопии в ближайшее время после поступления больного, при необходимости выполнении видеоторакоскопической или видеоассистированной операции, биопсии легкого и плевры, провокации плевродеза различными способами, компьютерной томографии до или после операции.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости.
АКТУАЛЬНОСТЬ.
Заболеваемость при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) составляет 7,4–18 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 1,2–6 случаев на 100 тыс. человек в год среди женщин. ПСП чаще всего встречается у высоких худых мальчиков и мужчин до 30 лет и редко – у людей старше 40 лет.
Заболеваемость при вторичном спонтанном пневмотораксе (ВСП) составляет 6,3 случая на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 2 случая на 100 тыс. человек в год среди женщин.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Все пневмотораксы можно разделить на спонтанные – не связанные с какой-либо явной причиной, травматические – связанные с прямой и непрямой травмой грудной клетки, и ятрогенные – связанные с врачебными вмешательствами. В свою очередь, спонтанные пневмотораксы делятся на первичные – возникшие у человека без фоновой легочной патологии, и вторичные – возникшие на фоне заболеваний легких.
Классификация пневмотораксов.
1. Спонтанный пневмоторакс:
Первичный;
Вторичный.
2. Травматичный
Вследствие проникающего ранения грудной клетки;
Вследствие тупой травмы грудной клетки.
3. Ятрогенный.
Вследствие трансторакальной игольчатой аспирации;
Вследствие постановки подключичного катетера;
Вследствие торакоцентеза или биопсии плевры;
Вследствие баротравмы.
По распространенности выделяют: тотальный (независимо от степени спадения легкого при отсутствии плевральных сращений) и частичный или парциальный (при облитерации части плевральной полости).
В зависимости от наличия осложнений: 1) неосложненный; 2) осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).
ЭТИОЛОГИЯ.
Несмотря на то, что современное определение требует отсутствия заболевания легких при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП), при помощи современных методов исследования (компьютерная томография и торакоскопия) эмфиземоподобные изменения (буллы и субплевральные пузырьки – blebs), преимущественно в апикальных отделах легких, обнаруживают более чем у 80% больных. Риск развития ПСП в 9–22 раза выше у курящих, чем у некурящих. Такая сильная ассоциация между курением и возникновением ПСП предполагает наличие определенной легочной патологии. Действительно, относительно недавно было обнаружено, что среди курящих больных, перенесших ПСП, морфологические изменения ткани легких у 87% больных соответствуют картине респираторного бронхиолита.
Наиболее частые причины ВСП
Заболевания дыхательных путей:
ХОБЛ, муковисцидоз, тяжелое обострение бронхиальной астмы.
Инфекционные заболевания легких:
Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii ; туберкулез, абсцедирующая пневмония (анаэробы, стафиллококк).
Интерстициальные заболевания легких: саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз.
Системные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, включая наследственные синдромные (синдром Марфана, синдром Элерса – Данло) и несиндромные формы дисплазии соединительной ткани.
Опухоли: рак легкого, саркома.
Вторичный спонтанный пневмоторакс (ВСП) наиболее часто встречается у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) – 26 случаев на 100 тыс. человек в год, преимущественно в возрасте 60–65 лет. Среди больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ВСП развивается в 2–6% случаев, из них в 80% – на фоне пневмоцистной пневмонии. ВСП является частым (заболеваемость 6–20%) и потенциально жизнеугрожающим осложнением (летальность 4–25%) муковисцидоза, встречается преимущественно у мужчин с низким индексом массы тела, тяжелыми обструктивными нарушениями (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ 1 – менее 50%) и хронической колонизацией Pseudomonas aeruginosa . При некоторых редких заболеваниях легких, относящихся к группе кистозных заболеваний легких, частота развития ВСП чрезвычайно высока: до 25% при гистиоцитозе Х (эозинофильная гранулема) и до 80% при лимфангиолейомиоматозе. Частота пневмотораксов при туберкулезе в настоящее время невелика и составляет лишь 1,5%.
Пневмоторакс встречается у 5% всех больных с множественными травмами, у 40–50% больных с травмами грудной клетки. Характерной особенностью травматических пневмотораксов является их частое сочетание с гемотораксом – до 20%, а также сложности их диагностики при помощи рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки позволяет выявить до 40% так называемых оккультных, или скрытых, пневмотораксов.
Частота развития ятрогенных пневмотораксов зависит от вида выполняемых диагностических процедур: при трансторакальной игольчатой аспирации 15–37%, в среднем 10%; при катетеризации центральных вен (особенно подключичной вены) – 1 – 10%; при торакоцентезе – 5 – 20%; при биопсии плевры – 10%; при трансбронхиальной биопсии легких – 1 – 2%; во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – 5 – 15%.
ПАТОГЕНЕЗ.
В нормальных условиях воздух в плевральной полости отсутствует, хотя внутриплевральное давление на протяжении дыхательного цикла, в основном отрицательное – 3–5 см вод. ст. ниже атмосферного. Сумма всех парциальных давлений газов в капиллярной крови составляет приблизительно 706 мм рт. ст., поэтому для движения газа из капилляров в плевральную полость требуется внутриплевральное давление менее -54 мм рт. ст. (-36 см вод. ст.) ниже атмосферного, что практически никогда не происходит в реальной жизни, поэтому плевральная полость свободна от газа.
Наличие газа в плевральной полости является следствием одного из 3 событий: 1) прямое сообщение между альвеолами и плевральной полостью; 2) прямое сообщение между атмосферой и плевральной полостью; 3) присутствие в плевральной полости газообразующих микроорганизмов.
Поступление газа в плевральную полость продолжается до тех пор, пока давление в ней не станет равным атмосферному или не прервется сообщение. Однако иногда патологическое сообщение пропускает воздух в плевральную полость только во время вдоха, во время выдоха закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате такого "клапанного" механизма давление в плевральной полости может значительно превышать атмосферное – развивается напряженный пневмоторакс. Высокое внутриплевральное давление приводит к смещению органов средостения, уплощению диафрагмы и компрессии непораженного легкого. Последствиями такого процесса являются снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия, что приводит к развитию острой циркуляторной недостаточности.
ДИАГНОСТИКА.
Анамнез, жалобы и физикальное обследование:
Для пневмоторакса характерно острое начало заболевания, как правило, не связанное с физической нагрузкой или стрессом;
Ведущие жалобы при пневмотораксе – боль в груди и одышка;
Боль часто описывается больным как "острая, пронзающая, кинжальная", усиливается во время вдоха, может иррадиировать в плечо пораженной стороны;
Выраженность одышки связана с размером пневмоторакса, при вторичном пневмотораксе, как правило, наблюдается более тяжелая одышка, что связано со снижением резерва дыхания у таких больных;
Реже при пневмотораксе могут наблюдаться такие симптомы, как сухой кашель, потливость, общая слабость, тревожность;
Симптомы заболевания чаще всего ослабевают через 24 ч от начала заболевания, даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объема пневмоторакса;
Физикальные признаки при пневмотораксе: ограничение амплитуды дыхательных экскурсий, ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии, тахипноэ, тахикардия;
При небольшом пневмотораксе (менее 15% гемоторакса) физикальное обследование может не выявить никаких изменений;
Тахикардия (более 135 в мин), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и цианоз являются признаками напряженного пневмоторакса;
Возможно развитие подкожной эмфиземы;
Опрос больного должен включать вопросы о стаже курения, об эпизодах перенесенных пневмотораксов и наличии заболеваний легких (ХОБЛ, астма и др.), ВИЧ, а также наследственных болезнях Марфана, синдроме Элерса–Данло, несовершенного остеогенеза.
Лабораторные исследования:
При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.
Наличие фонового заболевания легких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.
При ВСП РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15% больных.
Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V 1 –V 3 .
Рентгенография органов грудной клетки.
Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного).
Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки.
Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряженного пневмоторакса.
Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.
При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14% случаев.
Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали некоторые исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряженном и при двустороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмоторакса.
Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции легких – ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) – углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.
Компьютерная томография.
Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией.
Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является компьютерная томография (КТ).
КТ показана для выяснения причины ВСП (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких и др.).
Определение размера пневмоторакса.
Размер пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики больных ПСП. Предложено несколько формул для вычисления объема пневмоторакса на основе рентгенологических и КТ методов визуализации. В некоторых согласительных документах предлагается еще более простой подход к определению объема пневмоторакса:
пневмотораксы подразделяются на малые и большие при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно;
пневмотораксы подразделяются в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой – более 3 см;
ЛЕЧЕНИЕ.
Цели лечения:
Разрешение пневмоторакса.
Предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).
Тактика терапии. Все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар. Выделяют следующие этапы ведения пациентов:
Наблюдение и кислородотерапия;
Простая аспирация;
Установка дренажной трубки;
Химический плевродез;
Хирургическое лечение.
Наблюдение и кислородотерапия.
Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.
Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода – кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе, даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.
При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические, при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной блокады.
Простая аспирация
Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая аспирация проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, которые вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 часов.
При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л, повторные попытки аспирации могут быть успешными в трети случаев. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то предположительно имеется персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.
Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП.
Дренирование плевральной полости (при помощи дренажной трубки). Установка дренажной трубки показана: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет. Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и в меньшей степени ее длина определяют скорость потока через трубку.
Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема. Во время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл).
Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%.
Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости. Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если, по данным рентгенограммы грудной клетки, достигнуто расправление легкого.
Химический плевродез.
Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не позволяют уменьшить число рецидивов. Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан: больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.
Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). Перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии – не менее 25 мл 1% раствора лидокаина. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 час.
Хирургическое лечение пневмоторакса
Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:
резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани;
выполнение плевродеза.
Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:
отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;
двусторонний спонтанный пневмоторакс;
контралатеральный пневмоторакс;
спонтанный гемопневмоторакс;
рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;
пневмоторакс у людей определенных профессий (связанным с полетами, дайвингом).
Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия . Во многих центрах ВАТ является основным хирургическим методом терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.
Ургентные мероприятия.
При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.
Обучение пациента:
После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 недель и воздушных перелетов в течение 2 недель;
Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, погружения под воду, дайвинг).
Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.
ПРОГНОЗ.
Летальность от пневмоторакса невысока, чаще выше при вторичных пневмотораксах.
У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25%, а средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 месяца. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4%, при двустороннем – 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5%.
Состояния, при которых на рентгенографии обнаруживается картина тотального (субтотального) затемнения или просветления легочного поля, могут представлять серьезную опасность для пациента. Так, просветление легочного поля наблюдается, например, при пневмотораксе, а затемнение - признак фиброторакса, гидроторакса или ателектаза легкого.
Тотальное и субтотальное затемнение легочного поля обусловлено, как правило, скоплением большого количества жидкости в плевральной полости (). - аномальное накопление жидкости (транссудата) в плевральной полости. К основным причинам развития гидроторакса относят: застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, травмы грудной клетки, системные заболевания соединительной ткани, цирроз печени,.
Рентгеновский снимок не дает возможности определить характер жидкости (кровь, гной, воспалительный экссудат, транссудат при сердечной недостаточности и др) в плевральной полости, поскольку одна и та же рентгенологическая картинка может быть обусловлена разным содержимым.
Затемнение при гидротораксе, как правило, занимает не все легочное поле, а его средний и нижний отделы, область реберно-диафрагмального синуса (см. рисунок 1 и 2).
Рисунок 1. Субтотальный гидроторакс справа (схема). Средостение смещено влево
Рисунок 2. Субтотальный гидроторакс слева. А - рентгенограмма в прямой проекции. Б - рентгенограмма левой боковой проекции. Отмечается затемнение левого легочного поля в среднем и нижних отделах, верхняя граница затемнения дугообразная. Средостение смещено вправо (это определяется по смещению сердечной тени вправо). Верхняя граница гидроторакса нечеткая, снижена прозрачность вышележащих отделов легкого
«Свободным» остается небольшой участок верхней части легочного поля (субтотальный гидроторакс). При значительном количестве жидкого содержимого легочное поле полностью затемнено (тотальный гидроторакс); в этом случае может обнаруживаться участок просветления во внутренней зоне верхних отделов легочного поля - «плевральное окно» (см рисунок 8).
При гидротораксе затемнение однородное и интенсивное. На фоне такого затемнения, как правило, очень плохо различаются (или полностью не определяются) элементы легочного рисунки и корень легкого. Также затемнение перекрывает тень сердца и полностью с ней сливается (при левостороннем расположении). Купол диафрагмы на стороне гидроторакса дифференцируется очень плохо или полностью не различается.
Верхняя граница затемненной области дугообразная, «выгнутая» книзу, направлена от наружного отдела легочного поля вниз и к срединной тени; граница может быть не очень четкой. Прозрачность легкого на участке над границей затемнения часто снижена из-за патологических изменений в легких (например, пневмония) или сдавления легкого содержимым плевральной полости (рисунок 2). В случае накопления большого количества жидкости затемнение распространяется на все протяжение легочного поля (тотальный гидроторакс); при этом верхняя граница содержимого плевральной полости не визуализируется.
Плевральный выпот имеет один важный признак - смещение тени средостения в противоположную от гидроторакса сторону. Это смещение проще обнаружить, если ориентироваться на смещение трахеи. Кроме этого, определяется соответствующее смещение сердечной тени (в этом случае установка обследуемого пациента должна быть симметричной, так как необходимо провести оценку положения грудинных концов ключиц - они должны находится примерно на одинаковом расстоянии от остистых отростков грудных позвонков). Отметим, что смещение тени средостения при гидротораксе не всегда выражено из-за того, что легкое на стороне поражения компремируется («сжимается») содержимым плевральной полости (то есть, образуется компрессионный ателектаз легкого). Следует помнить, что при обтурации бронха (например, опухолью) гидроторакс может сочетаться с ателектазом легкого на стороне поражения.
При оценке результатов рентгенографии всегда нужно тщательно оценить изменения в противоположном легком - эти изменения могут помочь в обнаружении возможных причин выпота: туберкулезные изменения, объемные новообразования, воспалительные инфильтраты, признаки венозного застоя в малом (легочном) круге кровообращения. Важно оценивать состояние ребер - «свежие» переломы на пораженной стороне могут сочетаться с гемотораксом (скоплением крови в плевральной полости); кроме этого, причиной разрушения ребер может быть опухолевое или метастатическое поражение.
Еще одной причиной распространенного затемнения легочного поля является - полное (тотальное) спадение легкого. В случае возникновения ателектаза легкое становится безвоздушным, а его объем значительно снижается. К основным причинам возникновения ателектаза относят: инородное тело, слизистая «пробка» (перекрывает просвет главного бронха), новообразования и др. С целью диагностирования ателектаза и его устранения, больному показана фибробронхостопия .
На рентгенограмме ателектаз легкого характеризуется затемнением (высокоинтенсивное и часто однородное) всего легочного поля (рисунок 3 и 4).
Рисунок 3. Ателектаз правого легкого (схема). Средостение смещено вправо. Диафрагма справа расположена выше обычного
Рисунок 4. Ателектаз левого легкого. Средостение смещено влево (определяется по смещению трахеи и сердечной тени влево; при этом наблюдается «оголенный» правый контур позвоночника на уровне сердца)
Основной признак ателектаза легкого - смещение срединной тени в сторону ателектаза и высокое расположение на стороне поражения купола диафрагмы, за счет чего легочное поле на рентгенограмме имеет меньшие размеры. На фоне затемнения при ателектазе просвет бронхов, как правило, не виден (бронхи в инфильтратах образуют ветвящиеся светлые «полоски» - симптом «воздушной бронхографии»; см рисунок 5).
Рисунок 5. Симптом «Воздушной бронхографии». Стрелками обозначены визуализируемые просветы бронхов на фоне инфильтрации
У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, ателектаза легкого может возникнуть из-за введения интубационной трубки, если ее ввели слишком далеко (дистальный конец интубационной трубки попадает в главный бронх (как правило, в правый), в результате чего спадается соответственно левое легкое; см рисунок 6).
Рисунок 6. Ателектаза левого легкого. А - прозрачность левого легкого снижается, однако не настолько выражено, как показано на рисунке 4 (вероятно, такая степень прозрачности обусловлена неполным спадением легкого - различимы левый купол диафрагмы и левый контур сердца; также не определяется значительное смещение средостения). В трахее расположена интубационная трубка, дистальный конец которой расположен у входа в правый бронх. Б - после коррекции положения интубационной трубки воздушность левого легкого восстановлена
Всегда нужно контролировать положение интубационной трубки с помощью рентгенограммы - дистальный конец трубки должен быть расположен не насколько сантиметров выше бифуркации трахеи.
Фиброторакс - облитерация плевральной полости спайками, фиброзной тканью. Эта патология не играет такой важной клинической роли как гидроторакс и ателектаз, так как является стабильным состоянием и не представляет угрозы жизни больного. , как правило, развивается в отдаленном постоперационном периоде после пульмонэктомии и характеризуется затемнением всего легочного поля на рентгенограмме (см рисунок 7).
Рисунок 7. Правосторонний фиброторакс (после пульмонэктомии). Рентгенологическая картина аналогична ателектазу правого легкого
Еще одна распространенная причина развития тотального фиброторакса - исход распространенных воспалительных процессов в плевре (гемоторакс, эмпиемы) с образованием массивных плевральных шварт и значительным уменьшением размера легкого за счет фиброза плеврогенного происхождения.
На рентгенограмме картина тотального фиброторакса такая же, как и ателектаза легкого - однородное, распространенное затемнение легочного поля со смещением средостения в сторону затемнения и высоким расположением купола диафрагмы на пораженной стороне. При диагностировании фиброторакса большое значение имеет анамнез, клиническая картина, а также результаты предыдущих рентгенологических исследований. На фоне однородного интенсивного затемнения легочного поля при фибротораксе могут обнаруживаться участки обызвествления плевры в виде очаговых теней в виде полос очень высокой интенсивности; возможно обнаружение деформации ребер, обусловленных посттравматическими (постоперационными) изменениями.
Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля может возникать из-за отека легкого, инфильтрацией легочной ткани при воспалениях (например, пневмония). В этих случаях срединная тень не смещается, верхушки легких и области реберно-диафрагмальных синусов (нижненаружные отделы легочного поля над диафрагмой) часто остаются «свободными» (прозрачными). В случае инфильтрации легочной ткани отмечается неоднородное затемнение, на фоне которого могут обнаруживаться светлые бронхиальные «полосы» (симптом «воздушной бронхографии»), полости распада, а также отдельные участки легкого, сохранившие воздушность (см рисунок 8, 9). Отметим, что отек легких в большинстве случаев двусторонний и сопровождается характерными симптомами.
Рисунок 8. Субтотальные затемнения при инфильтрации легочной ткани (схема). «Свободные» верхушки и области синусов. С обеих сторон неоднородные затемнения, справа - симптом «воздушной бронхографии» и полости деструкции
Рисунок 9. Правосторонний гидроторакс, полисегментарная левосторонняя пневмония. Снимок сделан в отделении интенсивной терапии в положении лежа. На правом легочном поле отмечается субтотальное затенение за счет гидроторакса, затемнение интенсивное, однородное (кроме небольшого «плеврального окна» в прикорневой области), синус справа не дифференцируется. Затемнение слева обусловлено пневмонией (оно не такое однородное, как справа). Верхние отделы легочного поля и синус слева «свободны».
В редких случаях причиной тотального или субтотального затемнения легочного поля может быть большая опухоль легкого (в этом случае средостение смещается в противоположную сторону).
Если на рентгенограмме определяется тотальное (субтотальное) затемнение легочного поля, в первую очередь нужно обратить внимание на смещение срединной тени. Смещение средостения в сторону затемнения говорит о наличии фиброторакса или ателектаза легкого; при смещении в противоположную сторону - гидроторакса. При несмещенном средостении нужно обратить внимание на прозрачность в области реберно-диафрагмальных синусов и верхушки легких - если затемнения неоднородны, а синусы и верхушки прозрачны, вероятно в легком инфильтрация. В случае распространенного двустороннего затемнения следует исключить отек легких. При проведении дифференциальной диагностики в случае обнаружения субтотального и тотального затемнение легочного поля следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей - это позволит определить наличие жидкости в плевральной полости (в сомнительных случаях).
Скопление воздуха в плевральной полости, которое характеризуется субтотальным просветлением легочного поля на рентгенограмме. Просветление обусловлено отсутствием легочной ткани на значительном участке легочного поля, в результате чего легочный рисунок не определяется. При этом легкое «поджимается» к средостению, покрывающая легкое (висцеральная) плевра становится видимой (на рентгенограмме проявляется в виде тонкой полоски; см рисунок 10).
Рисунок 10. Тотальный правосторонний пневмоторакс. Правое легкое полностью коллабировано и поджато к средостению. На снимке правое легочное поле почти на всем протяжении «пустое» за счет отсутствия легочного рисунка. В данном случае смещение средостения не наблюдается
Если на рентгенограмме отмечается смещение средостения в противоположную сторону - это напряженный пневмоторакс (состояние, угрожающее жизни пациента).
Наиболее частой причиной просветления легочного поля на рентгенограмме является пневмоторакс. Это опасное состояние, которое возникает в результате попадания воздуха в герметичную до этого плевральную полость. Оно возникает у людей без патологии легких, как осложнение других заболеваний, или при травмах. Вследствие этого состояния резко уменьшается подвижность легкого, оно спадается. Организму не хватает кислорода, накапливается углекислый газ, развивается гипоксия и нарушение электролитного состава крови. Позже может развиваться гипотония и остановка сердца.
Скопление воздуха в плевральной полости
Диагностировать пневмоторакс только по физикальным данным и жалобам бывает сложно, поэтому для постановки верного диагноза применяют рентгенологические методы диагностики.
Лучевые методы исследования
Лучше делать рентген в переднезадней проекции, при вертикальном расположении пациента. При такой методике жидкость под действием силы тяжести соберётся в нижних отделах плевральной полости, и будет обнаруживаться ее уровень. Воздух, наоборот, соберется в верхних отделах. При гидропневмотораксе наблюдается горизонтальный уровень жидкости.
Признаками пневмоторакса считается просветление легочных полей, отсутствие легочного рисунка.
Левосторонний пневмоторакс
Может быть виден висцеральный край плевры, в виде очень тонкой белой линии, которая отделена от париетального листка газовым пространством. Средостение смещается в сторону поражения (если только речь не идет о напряженном пневмотораксе). Также на рентгене может наблюдаться подкожная эмфизема. При напряженной форме также наблюдается смещение диафрагмы вниз.
В сомнительных случаях может быть сделан снимок в боковой проекции. Тогда будет наблюдаться «отпадение» легкого от грудной стенки. При проведении снимков на вдохе-выдохе в экспираторную фазу легкое становится меньше, еще плотнее, размер пневмоторакса не увеличивается.
В случаях, когда больной находится в тяжелом состоянии, не позволяющем провести рентген в прямой вертикальной проекции, может быть сделан снимок при горизонтальном положении человека. Тогда рентгенологические признаки видны плохо. Глубокие реберно-диафрагмальные углы и наличие изменений размеров легких — это все, что можно увидеть на снимке в этом случае.
Двусторонний пневмоторакс
Классификация пневмоторакса
В зависимости от связи плеврального пространства с окружающей средой, пневмоторакс может быть:
- Закрытым.
- Открытым.
- Клапанным.
В первом случае плевральная полость либо не имеет повреждений, либо они закрыты чем-либо (кусками ткани, кровяным сгустком, сукровицей, гноем), и герметичность плевральной полости восстановлена. Это наиболее благоприятный вид пневмоторакса. На рентгенограмме он проявляется классическим просветлением легочного поля.
Также причиной просветления легочных полей могут быть множественные эмфиземы и уменьшение количества мягких тканей, сниженного притока крови в легкое, например, на фоне сердечных патологий. Однако отличить их от пневмоторакса нетрудно, ведь при нем на фоне просветления отсутствует легочной рисунок и виден край спавшегося легкого. При малокровии он будет лишь обеднен и ослаблен, но все еще различим. При эмфиземе происходит его усиление за счет расширения легочных артерий и ее ветвей.
При этом, во время проведения серии снимков с некоторым интервалом, картина остается стабильной, количество воздуха или размеры легкого не изменяются. При небольшом количестве газа он может самостоятельно рассасываться, а легкое расправится самостоятельно.
Открытый пневмоторакс
Об открытом пневмотораксе говорят в тех случаях, если имеется канал, соединяющий плевральную полость с окружающей средой. Давление в полости грудной клетки становится равным атмосферному, что негативно влияет на легкие, которые спадаются достаточно сильно, не участвуют в дыхании, что сопровождается быстрым нарастанием симптомов. Достаточно часто сочетается с гемотораксом, что может затруднить диагностику. Нужно помнить, что пневмоторакс приводит к тому, что уровень жидкости становится горизонтальным, в то время как при изолированном гемотораксе он будет изогнутым.
Наиболее опасным считается клапанный пневмоторакс.
Название говорит о том, что при нем образуется структура, напоминающая клапан. Она пропускает воздушный поток лишь в одном направлении, из внешней среды в грудную полость. Это приводит, во-первых, к очень быстрому нарастанию внутригрудного давления, и, во-вторых, к тому, что это давление может превышать атмосферное. Это способствует раздражению нервных окончаний, расположенных в плевре, и развитию, вследствие этого, шокового состояния.
Кроме того, давление газа очень сильно смещает органы средостения, что нарушает их функционирование. Возможно сдавление сердца, трахеи, крупных сосудов. В результате этого нарушается сердечный ритм, развиваются жизнеугрожающие аритмии, происходит сдавление сосудов и резкое нарушение гемодинамики, развиваются шоковые состояния. На рентгене клапанный пневмоторакс отличается выраженным смещением органов средостения в здоровую сторону, в то время как при других видах патологии они смещаются в сторону поражения.
Существует также отдельный вид заболевания, называемый плащевидным пневмотораксом. Он характеризуется малым количеством воздуха, который располагается по периферии легкого, сливаясь с линией плевры. Его тяжело заметить, так как на рентгенограмме он представлен лишь в виде тонкой темной полоски между плеврой и легким, и может ошибочно восприниматься как норма.
Дополнительные возможности использования рентгена
Особенностью проведения рентгена при пневмотораксе является то, что под его контролем могут проводиться лечебные манипуляции.
Под рентгенологическим наблюдением врачи могут выполнять пункционную биопсию, плевральную пункцию и постановку дренажей. Для откачки воздуха при пневмотораксе могут применяться шприцы или односторонние дренажи по Бюлау.
Альтернативная диагностика
Свободный газ в плевральной полости отмечен красным
В качестве альтернативы может использоваться компьютерная томография, которая, однако, не дает каких-либо определенных преимуществ. Она может показать картину спавшегося легкого, дает возможность четко оценить количество воздуха и его локализацию в грудной полости, но ее проведение занимает больше времени и не всегда возможно. Хотя, иногда, КТ может выявить признаки патологии, которые не видно на рентгене.
Часть 3.
Пневмоторакс
Важно просмотреть периферический отделы легких, чтобы не пропустить пневмоторакс (это - воздух в плевральной полости в сочетании с коллабированием легкого). Пропустить пневмоторакс вообще очень легко. Нужно искать следующие признаки:
- Часть легочного поля может выглядеть более прозрачной, а другая - несколько менее прозрачной, особенно "черной" будет выглядеть участок, где располагалось коллабированное легкое, поскольку там нет легочного рисунка.
- Вы также должны увидеть край коллабированного легкого.
Рисунок 2.
Правосторонний пневмоторакс. Правая часть легочного поля более прозрачна, виден край коллабированного легкого (стрелка). Нет смещения средостения, поэтому это - не напряженный пневмоторакс
Если вы видите пневмоторакс, поищите следующие признаки:
- Самое важное для больного - это есть ли признаки напряженного пневмоторакса? Он возникает, когда воздух проникает в плевральную полость (либо через отверстие в грудной стенке, либо через дефект легкого) и возникает клапанный эффект, воздух не может выйти обратно. Это приводит к сдвигу средостения в здоровую сторону, и здоровое легкое сдавливается, что уменьшает и без того сокращенную жизненную емкость легких. Резко снижается венозный возврат и без лечения очень быстро наступает остановка сердца (см. Рис.2). Всегда ищите признаки напряженного пневмоторакса, и заключение будет следующим: "Смещения органов средостения нет, поэтому нет данных за напряженный пневмоторакс", в противном случае - " Имеется смещение средостения в здоровую сторону, что свидетельствует о право- или левостороннем напряженном пневмотораксе." Это состояние относится к разряду неотложных и требует немедленного дренирования плевральной полости толстым дренажом или, если по какой-то причине дренирование в данный момент невозможно, то можно перевести напряженный пневмоторакс в открытый, который менее опасен, так как не страдает здоровое легкое.
- Можно увидеть причину пневмоторакса - например, перелом ребер.
- Может быть также эмфизема мягких тканей или средостения, особенно после хирургических вмешательств.
Подкожная эмфизема (стрелка) и пневмомедиастинум (большая стрелка), как осложнение после хирургического вмешательства
Тени в легких
Наверное, один из самых сложных вопросов лучевой диагностики - это определиться с природой затенения легочной ткани и тканей грудной клетки. Особенно это верно в отношении средостения, где одни структуры накладываются на другие и маскируют патологию
Начнем с перифиерических отделов легких. Легочный рисунок здесь беден, легкие выглядят "прозрачными". Если же имеются какие-то посторонние тени, то нужно сразу же определиться, является ли это патологией интерстиция или альвеолярной ткани.
В норме альвеолы, естественно, содержат воздух. При патологии они могут быть заполнены жидкостью (например, при тяжелом отеке легких), гноем (при инфекционном поражении), кровью (при таких редких заболеваниях, как синдром Гудпасчера) или опухолевыми клетками (при бронхиоло-альвеолярном раке).
Чаще всего встречается заполнение альвеол жидкостью или гноем. Сначала заполняются альвеолы, а бронхи сохраняют в себе воздух, поэтому на фоне затенения легочной ткани они дают симптом "воздушной бронхограммы", то есть прослеживаются, как просветления на фоне затенения. Затенение легочной ткани может также называться уплотнением, или инфильтрацией.
Теперь несколько слов о легочном интерстиции. Он окружает бронхи и группы альвеол - ацинусы. Когда имеется патология интерстиция, то она проявляется в виде усиления легочного рисунка. Два основных патологических процесса, поражающие интерстиций, это: накопление жидкости (при отеке легких или при раковом лимфангите) и воспаление, приводящее к фиброзу (профессиональные болезни легких, болезни легких при коллагенозах, а также воспаление неясной этиологии - как например, при идиопатическом фиброзирующем альвеолите или саркоидозе).
Рисунок 4. Шоковое легкое у пациента ОИТ
Рисунок 5. Массивное однородное затенение легочной ткани, объем легкого сохранен, на фоне затемнение просветления в виде дорожек - воздушная бронхограмма. Скорее всего, это - пневмония.
Рисунок 6. Сетчатое
усиление легочного рисунка при пневмофиброзе. Тень сердца потеряла
свои ровные, четкие контуры и выглядит размытой.
