Возбудителем-С11ЦДа_является ретровирус, открытый в 1983 г. в г. Париже Р.К. Галло и соавт. и
обозначенный символом HTLV-Ш, который в настоящее время известен как ВИЧ-1, в некоторых регионах
Африки у больных СПИДом выделен ВИЧ-2. СПИД (AIDS) вызывается ВИЧ, который инфицирует СД4"
клетки, включая хелперы-индукторы Т-клеток. Таким образом, формируется необратимее нарушение
иммунных механизмов, особенно со стороны клеточного иммунитета, имеющего основное значение при
туберкулезе. При этом нарушаются дифференциация макрофагов и формирование специфической
1 рануляционной ткани, вследствие чего на ранних стадиях инфицировании ВИЧ изменяется морфология
туберкулезного воспаления, на поздних - не происходит формирование специфической гранулемы.
Патогенез: прогрессирования ВИЧ-инфекции -> количество СД4-лимфоцитов уменьшается, их функция
нарушается -* ослабляется макрофагальный фагоцитоз и активность естественных киллеров -■>
ослабляется иммунный ответ макроорганизма на выделение и размножение МБТ.
Туберкулезная инфекция ускоряет репликацию ВИЧ (тем самым уменьшает
продолжительность жизни больных, что особенно выражено при заражении лекарственно-устойчивыми
формами МБТ), которая стимулируется прямо микобактериями и (или) опосредованно цитокинами.
Активный туберкулезный процесс, в отличие от латентной инфекции, ведет к клеточной _ . coy, -ov r
активации и выбросу цитокинов, которые ускоряют репликацию вируса. Этот процесс развивается
относительно рано в течении ВИЧ-инфекции и может быть наиболее ранним клиническим проявлением
ВИЧ-инфекции. Туберкулез легких доминирует при относительно более высоком уровне СД4" -клеток,
но по мере снижения их количества в крови (до 200 10 6 /л) наряду с легочными поражениями (или
вместо них) все чаще обнаруживаются внелегочные локализации с поражением печени, почек,
поджелудочной железы, сердца и костей.
Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом путем проведения:
1. Планового рентгено-флюорографического обследования, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева;
2 раза в год проводится обследование ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом с наличием отягощающих факторов:
Заключенных лиц, освободившихся из ИТУ в течение 3-х лет;
Мигрантов;
Лиц, контактирующих или контактировавших с больными туберкулезом;
Внутривенных наркоманов;
Больных сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получавших кортикостероидную или иммуносупрессируюгцую терапию;
1 раз в год проводится обследование ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом без наличия вышеперечисленных отягощающих факторов.
2. Внепланового рентгено-флюорографического обследования, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева при наличии симптомов, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, повышенная потливость, кровохарканье), сохраняющимися в течение 3-х недель и более;
3. Бактериоскопического, бактериологического, молекулярно-генетического (ПЦР) и морфологического исследований крови, спинномозговой и плевральной жидкости, мочи, биоптатов печени, кожи и различных других биологических жидкостей и тканей, а также эндоскопического, ультразвукового, компьютерно-томографического исследования органов и систем при подозрении на наличие внелегочной локализации туберкулезного процесса.
Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом:
К достоверным диагностическим критериям туберкулеза относятся:
Обнаружение (и идентификация) возбудителя туберкулеза в биологическом материале (мокроте, бронхоальвеолярном смыве, биологических жидкостях и др.) бактериологическим методом (обнаружение кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка не позволяет окончательно отдифференцировать МБТ от других и атипичных микобактерий);
Выявление характерных для туберкулеза морфологических (гисто-логических) изменений в органах и тканях.
К относительно достоверным диагностическим критериям туберкулеза относится:
Констатация положительной клинико-рентгенологичсской динамики клинических проявлений заболевания и патологических изменений в легких или других органах и тканях, выявляемых с помощью рентгенологических, эндоскопических, эхоскопических методов исследования, под влиянием противотуберкулезной тест-терапии (курсового приема 3-4 противотуберкулезных препаратов в течение 2-3 месяцев).
Клинические проявления ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:
Наиболее общими особенностями клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфинированных лиц являются:
""остропрогрессирующее течение заболевания;
^диссеминированный или милиарный характер поражения с вовлечением лимфатической
системы, серозных и мозговых оболочек, желудочно-кишечного тракта;
Высокий удельный вес внелегочных форм заболевания (в зависимости от выраженности иммунодефицита - от 20 до 70%);
"снижение туберкулиновой;.
Высокий удельный вес лекарственно-устойчивых форм заболевания (до 60% и более);
.^высокая контагиозность больных.
Туберкулез у ВИЧ-серопозитивных лиц проявляется выраженной клинической симптоматикой: лихорадкой, слабостью, ночными потами, потерей веса, кашлем. реже - хронической диареей, болями в груди и одышкой.
Наиболее частыми внелегочными формами у ВИЧ-инфицированных лиц является:
1. туберкулезная лимфоаденопатия,
2. менингит,
3. плеврит или перикардит,
4. милиарный ТБ.
Специфический процесс у ВИЧ-инфицированных детей при выраженной иммунодепрессии наиболее часто проявляется диссеминированным поражением легких, а также менингитом или генерализованной лимфоаденопагией.
Лечение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза:
1. Лечение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции должно проводиться медицинским персоналом, имеющим опыт работы с данными инфекциями. Первый этап химиотерапии (до прекращения бактсриовыделения) больной должен находиться в специализированном стационаре. Весь период лечения прием медикаментов необходимо проводить под строгим контролем медицинского персонала!
2. Пациент ВИЧ-ассоциированного туберкулеза должен быть мониторирован на ТБ/ВИЧ с целью выявления парадоксальных и побочных реакций на действие назначаемых медикаментов.
3. Необходимо полностью исключить применение тиоацетазона^ использовать менее токсичные аналоги противотуберкулезных препаратов (рифабутин вместо рифампицина, амикацин вместо канамицина). чаще практиковать интермиттирующий прием химионрепаратов.
4. Одновременно с и зон и азидом в обязательном порядке надо назначить пиридоксин (Vitamin В6) 25-50 мг ежедневно илй 50-100 мг 2 раза в неделю.
5. Необходимо использовать резервные противотуберкулезные препараты в зависимости от наличия и степени выраженности лекарственной устойчивости МБТ.
6. При выявлении мультирезистентности или отсутствии эффекта от лечения необходимо удлинить сроки начальной и последующих фаз лечения до 4-5 и 9-18 месяцев соответственно.
7. В случае, если антиретровирусная терапия (APT) ТБ/ВИЧ пациент}" не проводится, для лечения туберкулеза используются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии с использованием рифампицина в соответствии с категориями к которым относится пациент.
8. При применении API необходимо исключить прием рифампицина, заменив его на рифабутин. либо вообще на препарат другой группы. Поэтому на фоне APT возможно применение трех различных
схем приема противотуберкулезных препаратов: схема № 1 - с применением высоких доз рифабутина. схема № 2 - с применением низких доз рифабутина и схема № 3 (стрептомициновая, без рифабутина).
Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц: Используют в основном, химцопрофилактику (XII) и только в крайне редких случаях специфическую иммунопрофилактику вакциной БЦЖ (из-за высокой частоты осложнений). Назначается врачом- фтизиатром всем ВИЧ-инфицированным лицам, положительно реагирующим на туберкулин, а также контактирующим с больными активными формами туберкулеза (даже при наличии туберкулиновой анергии), больным с уровнем СД4+< 200. Длительность должна составлять не менее 3-6 месяцев. Более длительные (9-12 месяцев) курсы лечения назначаются ВИЧ-инфицированным лицам при наличии отягощающих факторов или их сочетания:
Контакт с больным туберкулезом;
Положительная реакция Манту папула (> 5 мм); положительная реакция Манту в прошлом папула (>
Наличие остаточных посттуберкулезных изменений;
Нахождение в пенитенциарных учреждениях.
Длительность курса химиопрофилактики туберкулеза может быть также увеличена до рекомендуемой ВОЗ продолжительности (9-12 месяцев) в индивидуальном порядке.
Кратность курсов химиопрофилактики устанавливается индивидуально. Однако, при продолжительности превентивного приема противотуберкулезных препаратов 9 и более месяцев, рекомендуется назначать повторные курсы лечения не ранее, чем через 3 года.
Стандартным режимом химиопрофилактики считается ежедневный прием изониазида (300 мг/день у взрослых и 10-15 мг/кг в день у детей).
В регионах с высокими показателями множественной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам назначаются индивидуальные схемы химиопрофилактики, например: пиразинамид (25-30 мг/кг/день) + офлоксацин (400 мг) или ципрофлоксацин (750 мг) + этамбутол (15-25 мг/кг/день).
При невозможности осуществлять ежедневный контроль приема противотуберкулезных препаратов, проведение химиопрофилактики должно проводится интермиттирующим методом 2-3 раза в неделю (в соответствующих этому методу дозах) под непосредственным контролем медработника.
Похожая информация.
План лекции Эпидемиология внелегочного туберкулеза (ВЛТ) Патогенез, различных форм ВЛТ Клиника, диагностика, диф. диагностика абдоминального туберкулеза Клиника, диагностика, диф. диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов БЦЖ-оститы ВИЧ-ассоциированный туберкулез
Динамика заболеваемости туберкулезом и внелегочным туберкулезом населения Республики Беларусь(1975 -2009 гг.) 49, 9 44, 7 47, 5 46, 6 50, 6 28, 2 46, 8 45, 0 38, 8 38, 9 42, 5 29, 7 51, 1 49, 8 41, 8 38, 3 34, 2 31, 4 30, 2 19, 1 9, 7 9, 8 6, 7 5, 9 6, 0 5, 7 5, 8 5, 6 6, 1 6, 2 4. 7 5, 2 5, 0 4, 2 4, 4 4, 2 4, 3 3, 7 3, 6 4. 5 3, 2
Динамика заболеваемости костно-суставным туберкулезом населения Республики Беларусь и г. Минска за период (1950 -2009 гг.) 30, 5 20, 9 7, 4 6, 0 5, 4 5, 6 5, 8 5, 2 6, 1 5, 6 3, 4 4, 7 4, 2 1, 6 1, 2 1, 3 1, 4 1, 5 1, 4 2, 2 1, 7 2, 3 1, 6 1. 3 2. 1 1, 4 1. 6 1. 4
Заболеваемость внелегочными формами туберкулеза (2005 -2009 гг.) З А Б О Л Е В А Е М О С Т Ь на 100 тысяч населения
Заболеваемость внелегочными формами туберкулеза в РБ (2005 -2009 гг.) на 100 тыс. населения 2009 г. : всего внелегочные формы, (302 чел.) в том числе: костносуставной 45, 0% мочеполовой (28, 5%) глаз (8, 3%) Периферимозговых ческих лимоболочек и фоузлов ЦНС (1, 0%) (13, 9%)
Удельный вес различных локализаций в структуре впервые заболевших внелегочным туберкулезом РБ (%) 1975 2000 1990 1985 2009 Костно-суст. Мочеполовой Глазной ЦНС Лимф. узлов
Возрастная структура заболеваемости туберкулезом детей (абс. числа) в Республике Беларусь (2003 -2009 гг.) 0 -2 года 3 -6 лет 7 -14 лет
Структура клинических форм туберкулеза у детей в РБ (0 -14 лет, %) 2005 Туберкулез органов дыхания Внелегочный туберкулез 2009 Костносуставной Мочеполовой ПЛУ Туберкулез органов дыхания Внелегочный туберкулез Прочие Костносуставной 50% Мочепоповой 20% ПЛУ 30% Костносуставной 2008 Туберкулез органов дыхания Мочеполовой Внелегочный туберкулез ПЛУ Прочие
ВЛТ У ДЕТЕЙ: ГРУППЫ РИСКА - ДЕТИ С ВИРАЖОМ ТУБЕРКУЛИНОВОЙ ПРОБЫ; - ДЕТИ С ГИПЕРЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИЕЙЯ НА ПРОБУ МАНТУ 2 ТЕ; - КОНТАКТИРУЮЩИЕ С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЧЕЛОВЕКОМ, ЖИВОТНЫМ; - ПРОЖИВАЮЩИЕ НА ТЕРРИТОРИИ ХОЗЯЙСТВ, НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТБ СКОТА; - ИМЕЮЩИЕ АКТИВНЫЙ ИЛИ НЕАКТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ; - ПРИНИМАЮЩИЕ ЦИТОСТАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, КОРТИКОСТЕРОИДНЫЕ ГОРМОНЫ; - СТРАДАЮЩИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ; - ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЕ.
Вегетация МБТ в очагах внелегочной локализации происходит в условиях повышенного ацидоза и анаэробиоза, поэтому: жизнеспособность и ферментативная активность МБТ значительно снижена лекарственная устойчивость МБТ наблюдается реже при ВЛТ, как и при легочном, МБТ чаще всего устойчивы к стрептомицину, изониазиду, рифампицину МЛУ МБТ составляет до 27%. бактериологическое подтверждение диагноза ВЛТ не превышает 40%.
Патогенез ВЛТ Источником инфекции является человек, животные, птицы (туберкулез не только антропонозная, но и зоонозная инфекция). Из организма животных, птиц возбудитель выделяется с молоком, фекалиями, мочой, истечениями из носа. Наиболее опасно заражение в раннем детском возрасте (могут развиваться генерализованные формы). 7 -13 -летние дети реже заболевают ВЛТ. В 14 -16 лет у инфицированных ранее подростков может происходить реактивация первичной инфекции и ВЛТ протекает более тяжело. Восприимчивость зависит от генетических факторов, резистентности организма, сочетания внешних и внутренних факторов.
Патогенез ВЛТ ВЛТ развивается в результате первичной лимфогематогенной диссеминации МБТ с образованием очагов туберкулезного воспаления в легких, внутригрудных ЛУ и в различных органах. У детей старшего возраста возможна поздняя генерализация (обострение процесса в старых очагах в легких или ЛУ). Первичный внелегочный очаг возникает на фоне общей туберкулезной диссеминации и представляет собой туберкулезный бугорок (на месте заноса МБТ образуется скопление специфических клеточных элементов, вокруг зона неспецифической грануляционной ткани).
Патогенез ВЛТ Для возникновения внелегочного очага (в период облигатной бактериемии) необходимы определенные условия микроциркуляции: - обширность микроциркуляторного бассейна, - замедленный кровоток, -тесный контакт кровеносного русла с тканями. Эти условия имеются только в немногочисленных анатомических зонах. Поэтому каждой локализации ВЛТ свойственно свое строго определенное место расположения первоначальных туберкулезных очагов. ВЛТ начинается с бугорковых поражений органов в следующих анатомических зонах:
Расположение первоначальных туберкулезных очаговых поражений при ВЛТ - Кости, суставы: миелоидный костный мозг (тела позвонков, эпиметафизы трубчатых костей); - Почки: кортикальный слой почечной паренхимы; - Мужские половые органы: гроздевидное или лозообразное сплетение; - Женские половые органы: (ампулярная часть маточнойтрубы); - Глаза: увеальный тракт, хориодея; - Кожа: капилярный, субэпидермальный слой.
Первоначальные очаговые поражения в миелоидном костном мозгу («первичные оститы») и пути распространения процесса. А. 1 - на сустав, 2 – на параартикулярные ткани, 3 – на синовинальную оболочку. Б. 1 – на соседний позвонок, 2 – на превертебральные ткани, 3 – на позвоночный канал, 4 – на мышцы. Первоначальные очаговые поражени в сосудистой оболочке глаза и пути распространения процесса. 1. – на соседние участки хориоидеи, 2. - на сетчатую оболочку, 3. и 4 – на передние отделы глаза.
Первоначальные очаговые поражения в субэпидермальной зоне кожи и пути распространения процесса. 1. – на соединение участка подсосочкового сосудистого оплетения, 2 – по ходу сосудов, прободающих дерму, 3 – на эпидермис, 4 – очаг первоначального поражения.
Первоначальные очаговые поражения в корковом слое почки и пути распространения процесса. 1 – по ходу прямых сосудов, 2 – по ходу интерлобарных сосудов, 3 – по системе звездочных вен, 4 – по ходу дугообразных сосудов, 5 – очаги первоначальных поражений.
Начальные очаговые поражения в фимбриальноампулярном отделе маточных труб и пути распространения процесса. 1 – по ходу продольных складов слизистой оболочки маточной трубы, 2 – на брыжейку маточной трубы, 3 – на яичник, 4 – на эндометрий, 5 – очаги первоначальных поражений, 6 – очаги при распространении процесса.
ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОЧАГОВ ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ 1. бессимптомное полное рассасывание бугорков (чаще всего); 2. частичное рассасывание с рубцеванием; 3. частичная или полная инкапсуляция казеозного очага с сохранением в них МБТ; 4. развитие тяжелых, в том числе полиорганных форм заболевания.
ПАРАСПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ -КОЖНЫЕ (УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА) -КЕРАТОКОНЪЮТИВИТЫ; -СУСТАВНОЙ СИНДРОМ; -ПОЛИСЕРОЗИТЫ (ПЛЕВРИТ, ПЕРИКАРДИТ, ПЕРИТОНИТ); -НЕФРОПАТИИ; -ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА (НЕСПЕЦИФИЧ. МИОКАРДИТ); - ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.
Туберкулезный коксит Туберкулёз правого тазобедренного сустава. Секвестры тела подвздошной и головки бедренной костей, скопление экссудата в полости сустава и образование параартикулярного абсцесса. рентгенограмма; компьютерная томограмма; магнитно-резонансная томограмма.
Туберкулезный гонит Туберкулёзные оститы эпифизов больше- и малоберцовой костей прямая рентгенограмма; компьютерная томограмма
Симптомокомплекс БЦЖ-остита у детей - Возраст до 3 -х лет Вакцинация БЦЖ в анамнезе Отрицание контакта с ТВ R 0 – обширная деструкция кости Незначительные местные изменения Хорошее общее состояние ребенка Малая диагностическая ценность туберкулиносеро- и иммунодиагностики.
Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный) Создан на базе двух рекомбинантных белков ESAT-6 и CFP-10. Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Новый реагент для кожного теста, предназначенный для скрининговой диагностики туберкулезной инфекции, разработан в НИИ молекулярной медицины ММА им. И. М. Сеченова. Вводится внутрикожно в дозе 0, 2 мкг в 0, 1 мл. Техника постановки и учет проводится аналогично пробе Манту с 2 ТЕ. У детей предназначен для дифференциальной диагностики туберкулеза и осложнений БЦЖвакцинации
Осложнения на прививку БЦЖ, БЦЖ-М в РБ за период 2000 -2009 гг. 2003 2004 2005 2007 2006 2009 2008
Диссеминированная БЦЖ-инфекция с поражением костей (2 ребра, свищевая форма), кожи и лимфоузлов у ребенка 1, 5 лет
БЦЖ-остит левой большеберцовой кости, осложненный свищем и натечным абсцессом у ребенка в возрасте 1 года (состояние после оперативного лечения)
ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Частота туберкулёзных поражений среди всех заболеваний глаз колеблется от 1, 3 до 5%. Доля туберкулёза глаз значительно возрастает в группе воспалительных заболеваний сосудистой оболочки (увеитов)- ОТ 6, 8% до 63%. В конце прошлого столетия заболеваемость туберкулёзом глаз снизилась более чем на 50% в структуре внелёгочного туберкулёза туберкулёзные поражения глаз занимают 4 -е место.
Туберкулез органа зрения (один из вариантов развития процесса) Для детей характерно параспецифическое (туберкулёзно-аллергическое) поражения глаз. Характеризуется неспецифическими морфологическими проявлениями из- за гиперсенсибилизацией тканей глазного яблока продуктами распада МБТ исходят из очага специфического воспаления в другом органе.
Туберкулёз глаз - местное проявление гематогенной диссеминации МБТ, начинающейся с образования бугорков в тканях глазного яблока, чаще - в сосудистой оболочке глаза (хориоидеи). После формирования «первичных» туберкулёзных очагов (бугорков) может быть: Полное рассасывание бугорков, (возможна лишь деструкция пигментного эпителия сетчатки без формирования полноценного рубца). Частичное рассасывание бугорка с образованием рубца сетчатки и хориоидеи (возможны неблагоприятные последствия со снижением зрительных функций, повышением или снижением внутриглазного давления, помутнений оптических сред
Частичная или полная инкапсуляция казеознонекротических туберкулёзных очагов с сохранением в поражённых тканях глаза персистирующих МБТ. Имеет наибольшее клиническое значение. Прогрессирующее развитие в оболочках глаза туберкулёзного процесса в результате непосредственного распространения из «первичного» очага (чаще у детей и подростков).
Туберкулез кожи Поражения кожи, вызванные МБТ, представляют собой заболевания, различающихся по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу. В очагах кожного туберкулеза наиболее часто обнаруживают МБТ человеческого типа, реже - бычьего и крайне редко - птичьего. Ø Человеческий ((typ. humanus)) – 94 -95% Ø Бычий (typ. bovinus) – 4 -5% Ø Птичий (typ. avium)– менее 1%
Патогенез Туберкулез кожи возникает вследствии: -нарушения различных физиологических функций кожи, - снижения иммунитета, - развития сенсибилизации. МБТ попадают в кожу чаще всего гематогенным или лимфогенным путем из туберкулезного очага во внутренних органах или per continuitatem с подлежащих органов и тканей, пораженных туберкулезом.
Классификация 1. Локализованные формы § туберкулезная волчанка § коликвативный туберкулез (скрофулодерма) бородавчатый туберкулез язвенный туберкулез кожи и слизистых индуративная эритема Базена § § § 2. Диссеминированные § § § милиарный туберкулез лишай золотушных папулонекротический туберкулез кожи
Туберкулезная волчанка Наиболее частая форма туберкулеза кожи, характеризуется хроническим, медленным, прогрессирующим течением и наклонностью к расплавлению тканей. Заболевание обычно начинается в детстве и тянется годами, иногда в течение всей жизни. Редко бывает у взрослых. Локализуется чаще всего на лице, особенно на носу (80% случаев), щеках, верхней губе, реже на шее, туловище, конечностях, нередко на слизистых оболочках (почти 70% больных).
Рубцы с дефектом мягких тканей у больного с туберкулезной волчанкой, осложнившейся раком кожи в области нижней челюсти
Туберкулез почек Экскреторная урограмма. множественный туберкулёзный папиллит левой почки поликавернозный туберкулёз левой почки, туберкулёз левого мочеточника с множественными стриктурами.
Туберкулез левой почки и мочеточника Экскреторная урограмма. Поликавернозный туберкулёз левой почки, туберкулёз левого мочеточника с множественными стриктурами.
ТУБЕРКУЛЁЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Заболевают мужчины в период наибольшей половой активности, т. е. в возрасте от 21 до 50 лет. Туберкулёз половой системы у детей практически не встречается, редко бывает у юношей до достижения половой зрелости. 30% случаев - изолированное поражение придатков яичек, семявыносящих протоков; 15, 0% - предстательной железы, семенных пузырьков; сочетанное поражение – 55, 0% случаев. Наиболее часто туберкулёз половых органов сочетается с туберкулёзом мочевыделительной системы - 35% и туберкулёзом лёгких -14, 0%
Туберкулез предстательной железы (кавернозный) в проекции железы определяются участки обызвествления; уретерограмма выявляет множественные затёки контрастного вещества.
Туберкулез придатков матки Гистеросальпингограммы Туберкулёз придатков матки, неполная облитерация полости матки и облитерация маточных труб в ампулярных отделах; седловидная матка, облитерация левой трубы в интерстициальном отделе, справа - в ампулярном отделе
АБДОМИНАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЁЗА туберкулёзный мезаденит, туберкулёзный перитонит, туберкулёз кишечника. В кишечнике туберкулёзные бугорки и инфильтраты формируются в подслизистой оболочке подвздошной и слепой кишок с последующим распадом и рубцеванием. Достоверные R-признаки при мезадените– обызвествлённые лимфатические узлы на снимках брюшной полости или при рентгеноскопии. Менее достоверные симптомы туберкулезного мезаденита - нарушения моторики кишечника, динамическая непроходимость, опущение желудка и поперечно-ободочной кишки. Существенное значение имеют: данные МРТ и КТ (визуализируются пакеты внутрибрюшных лимфатических узлов, в т. ч обызвествленные)
Туберкулезный мезаденит Формы: - инфильтративная - фиброзно-кавернозная Течение: - острое - хроническое Симптомы: - Штенберга - Клинна - Мак-Фендена R 0 - Кальцинаты брюшной полости (через 1, 5 -2 г.) Осложнения: - перитонит, спаечная болезнь, холодные абсцессы.
Туберкулезный мезаденит обызвествлённые лимфатические узлы в брыжейке ободочной кишки туберкулёз лимфатических узлов в фазе инфильтрации с очаговым обсеменением брюшины (эндофотограмма)
Туберкулез кишечника Патогномоничных симптомов нет. Диагноз ставится на основании комплекса клиникорентгенологических данных. R - ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника с пероральным контрастированием. Выявляется: ригидность стенок, зубчатость контуров пораженных отделов кишечника, изъязвления, рубцы и деформация стенок кишок, сужения просвета, патологические изгибы, нарушения моторики ЖКТ. Стёртые формы заболевания могут проявляться рентгенологически лишь функциональными нарушениями.
Туберкулез периферических лимфатических узлов (ЛУ) Чаще всего поражаются регионарные к входным воротам инфекции ЛУ: подчелюстной области и шеи - 61, 0 -95, 0% подмышечные - 7, 0 -15, 0% паховые - 3, 0%-7, 0% локтевые -до 1% множественные поражения составляют - 7– 8%. В структуре внелегочных форм у детей и подростков составляет от 20 до 70%.
ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ Л/УЗЛОВ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: 1. ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ 2. КАЗЕОЗНАЯ 3. ИНДУРАТИВНАЯ (ФИБРОЗНАЯ) ТЕЧЕНИЕ: 1. ОСТРОЕ 2. ПОДОСТРОЕ 3. БЕССИМПТОМНОЕ ДИФ. ДИАГНОСТИКА: БЦЖ- ЛИМФАДЕНИТ, ОСТРЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЛИМФАДЕНИТ, ТОКСОПЛАЗМОЗ, ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ, ФЕЛИНОЗ, ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ, САРКОИДОЗ, ЛИМФОЛЕЙКОЗ, ПОРОКИ РАЗВИТИЯ.
Инфекционный мононуклеоз Возбудитель – вирус Эпштейна. Бара (лимфотропный из семейства герпесвирусов). Характерно – атипичные мононуклеары в крови. Чаще болеют в возрасте от 15 до 20 лет, заражение Электронная микроскопия вируса происходит через слюну больных или вирусоносителей
Токсоплазмоз (врожденные проявления) Острый хориоретинит (обнаруживается сразу после рождения или через несколько недель) Хронический хориоретинит (некротизированная ткань рассосалась, бессосудистый участок, по краям – меланин)
Токсоплазмоз (врожденные проявления) Гидроцефалия (очаги воспаления часто в боковых желудочках) внутричерепные кальцификаты (обызвествление очагов некроза)
Фелиноз (болезнь кошачьих царапин) Лимфоузел: гистологический препарат. Зоны некроза (окрашены в розовый цвет), эпителиоидные клетки.
Глобальные оценки по ВИЧ/СПИДу на 2007 -2008 гг. Число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом: Всего 40 млн. Взрослое население 38, 0 млн. Женщины 17, 5 млн. Дети до 15 лет 2, 3 млн. Люди, впервые инфицированные ВИЧ в 2007 г. : Всего 4, 9 млн. Взрослое население 4, 2 млн. Дети до 15 лет 700 000 Число случаев смерти от СПИДа в 2007 г. : Всего 3, 1 млн. Взрослое население 2, 6 млн. Дети до 15 лет 570 000
Расчетное число взрослых и детей с ВИЧ/СПИДом Африка к югу от Сахары – 25, 8 млн. Южная и Юго-Восточная Азия – 7, 4 млн. Латинская Америка - 1, 8 млн. Восточная Европа и Центральная Азия – 1, 6 млн. Восточная Азия и Тихоокеанский регион – 1, 1 млн. Северная Америка – 1, 2 млн. Западная Европа – 610 000 Северная Африка и Ближний Восток- 510 000 Карибский бассейн – 300 000 Австралия и Новая Зеландия – 35 000 Всего: 40, 3 (35, 9 – 44, 3) миллиона
ВИЧ у матери и ребенка Описаны культурные, социальные и биологические факторы передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Ребенок может инфицироваться до родов внутриутробно, во время родов и после них. Инфицирование плода и ребенка зависит от: стадии ВИЧ-инфекции у матери и вирусной нагрузки, течения беременности и родов, профилактики ВИЧ. При повторных беременностях инфицированность выше, чем при первой. Дети, рожденные до 34 недель беременности, заражаются в 4 раза чаще, чем родившиеся после этого срока. Ожидается увеличение числа детей, рожденных от ВИЧ -инфицированных матерей.
Прогнозы… К 2015 году в 60 странах, наиболее пострадавших от СПИДа, общая численность населения будет на 115 миллионов человек меньше, чем это было бы в отсутствии СПИДа
Уровень CD 4 Нормальные диапазоны: 500 – 1400 в 1 мкл На уровень CD 4 влияют: Время года, время суток (мин. – 12. 30, макс. – 20. 30) Терапия кортикостероидами Ко-инфекция лимфотропными вирусами Не влияют: пол, возраст, физическое и эмоциональное перенапряжение, беременность, категория риска
ВИЧ-инфекция и риск заболевания туберкулезом. ВИЧ-инфекция повышает восприимчивость человека к туберкулезной инфекции. ВИЧ-статус Риск развития ТБ в течении жизни Отрицательный 5 -10% Положительный 50%
Эпидемии ВИЧ и ТБ оказывают мощное влияние друг на друга: ВИЧ угнетает иммунную систему и повышает вероятность нового туберкулезного инфицирования; ВИЧ способствует прогрессированию латентной ТБинфекции и развитию активного ТБ и рецидивов у пролеченных пациентов; ТБ– это одна из ведущих причин смерти людей, живущих с ВИЧ; У ВИЧ-инфицированных ТБ возникает раньше, чем другие оппортунистические инфекции; ТБ – это единственная из оппортунистических инфекций характерных для СПИДа, которая представляет угрозу для ВИЧ-отрицательных людей.
В 2007 г. в Европейском регионе ВОЗ было зарегистрировано почти 17 000 случаев коинфекции ТБ-ВИЧ (5% от всех новых случаев туберкулеза среди взрослых). В Западной Европе самый высокий уровень ВИЧинфекции отмечен среди пациентов с ТБ, т. е. и ВИЧ и ТБ концентрируются в одних и тех же группах населения. Самая высокая в Европе распространенность ВИЧ среди больных ТБ в Испании (16%); Италии (13%), Португалии (11%) и Франции (11%). Среди стран Восточной Европы - в Украине (8%), Эстонии(7%) и РФ (6%). Туберкулез является основным клиническим проявлением СПИДа в 22% всех случаев в Западной Европе, 24% – в Центральной Европе и 52% случаев – в восточной части.
Причины смерти ВИЧ-позитивных людей септикоемия туберкулез другие инфекции пневмония онкозаболев. менингиты церебральный токсоплазмоз другие причины
ВИЧ+ТВС в России Учет случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза ведется с 1999 г. около 4 тыс. больных ТВС+ВИЧ ежегодно. Возраст – чаще всего от 21 до 30 лет. Женщины заражаются ВИЧ путем гетеросексуальных контактов и/или в/в введения наркотиков. В России более 110. 000 ВИЧ-инфицированных женщин (60% в возрасте 20 -30 лет), уд. вес за 5 лет увеличился в 1, 8 раза. Зарегистрировано более 30. 000 родов у ВИЧинфицированных женщин. 90% детской ВИЧ-инфекции – результат перинатальной трансмиссии. Ежегодно в РФ регистрируется 16 -20 случаев ВИЧ+ТВС у детей.
У большинства ВИЧ-инфицированных детей локальный ТБ развивается во время контакта с больным ТБ взрослым. Наиболее тяжелые формы ТБ наблюдаются у ВИЧ- инфицированных детей младшего возраста. Частая причина генерализации ТБ у детей – отсутствие химиопрофилактики.
Особенности туберкулеза у ВИЧинфицированных больных ВИЧ-инфекция повышает в 100 раз риск заболеть туберкулезом. Активный туберкулез приводит к повышению вирусной нагрузки и прогрессированию ВИЧ. У больных с низким уровнем СД 4+ симптомы ТБ становятся атипичными (поражаются нижние и средняя доли легких, часто внелегочные формы туберкулеза)
ВИЧ+ТБ в РБ Социальная структура: 76 -90% - наркозависимые; 71% - безработные; 33% - вышедшие из ИТУ; Возрастно-половой состав: мужчины – 74%; женщины – 26%. дети – 0, 3% возраст 76% больных – 21 -40 лет. ; сопутствующая патология: гепатиты В, С (77%) Группы риска развития ВИЧ-ассоциированного туберкулеза: - инъекционные наркоманы; - мигранты; - заключенные ПУ; - стационарные больные ЛПУ.
ВЫЯВЛЕНИЕ ТБ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ И БОЛЬНЫХ СПИДом 1 раз в год плановое R-флюорограф. обследование. 2 раза в год - у лиц с отягощающими факторами (осужденные, освободившиеся из ИТУ в течение 3 -х лет, мигранты, в/в наркоманы, контактные по ТБ, больные сахарным диабетом, алкоголизмом, психическими заболеваниями и др.). 3 -х кратное исследование мокроты на МБТ (бактериоскопия, посев). При подозрении на ТБ органов дыхания - внеплановое обследование (R-фл. , бактериоскопия, посев мокроты). При подозрении на внелегочную форму ТБ- внеплановое обследование. (Бактериоскопическое, бактериологическое, молекулярно генетическое (ПЦР) и морфологическое исследование крови, спинно-мозговой жидкости, мочи, различных биоптатов; эндоскопическая-, УЗИ-, КТ-диагностика).
Диагностические критерии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных 1. Достоверные критерии: - МБТ в биологическом материале (мокроте, биологических жидкостях и др.) - характерные для ТБ морфологические (гистологические) изменения в органах и тканях. 2. Относительно достоверные: - положительная клинико-R динамика на фоне противотуберкулезной тест-терапии (3 -4 препаратами в течение 2 -3 месяцев).
Выявление ТБ у ВИЧ-инфицированных детей Проба Манту с 2 ТЕ у ВИЧ-инфицированных детей имеет ограниченное значение, часто наблюдается анергия (при падении числа СD 4+ Т-лимфоцитов в 1 мкл до 200 клеток) или низкая чувствительность к туберкулину, что связано с изменением иммунопатогенеза ТБ. Высокочувствительными являются амплификационные тесты (анализ ДНК с помощью биологических микрочипов, ПЦР). Серологические тесты – низкочувствительны.
Течение туберкула у ВИЧ-инфицированных в зависимости от содержания СД 4+ Т-лимфоцитов Количество СД 4+ Т -лимфоцитов Проявление туберкулезной инфекции До 500 в 1 мкл Латентное течение туберкулезной инфекции Около 300 в 1 мкл Активный туберкулез легких Около 200 в 1 мкл Наряду с легочным (или вместо них) – внелегочные локализации ТБ (поражение почек, печени, поджелудочной железы, сердца, костей). Около 100 в 1 мкл Милиарный туберкулез, менингит, генерализация процесса
Особенности клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных: - остропрогрессирующее течение; - диссеминированный или милиарный ТБ с вовлечением лимфатической системы, серозных и мозговых оболочек, ЖКТ; - высокий уд. вес внелегочных форм (в зависимости от выраженности иммунодефицита - от 20 до 70%); - низкая туберкулиновая чувствительность; - высокий уд. вес лекарственно-устойчивых форм туберкулеза (60% и более); - высокая контагиозность больных.
Схема лечения ВИЧ/ТВ схема 1 НАЧАЛЬНАЯ ФАЗА 5 ПТП, ВКЛЮЧАЯ РИФАМБУТИН 450 -600 мг/сутки 2 мес. PER OS ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ИЗОНИАЗИД 300 мг/л РИФАБУТИН 450600 мг/сутки 4 мес. PER OS В/В ИЛИ: ИЗОНИАЗИД 900 мг/сутки РИФАБУТИН 600 мг/сутки 4 мес. 2 р в неделю. СХЕМА 2 НАЧАЛЬНАЯ ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ 5 ПТП, ВКЛЮЧАЯ РИФАМБУТИН 750 мг/сутки 2 мес. PER OS ИЗОНИАЗИД 300 мг/с РИФАБУТИН 150 мг/с 4 мес. PER OS В/В ИЛИ: ИЗОНИАЗИД 900 мг/с РИФАБУТИН 300 мг 4 мес. 2 р в неделю.
При выявлении активной формы туберкулеза у ВИЧ-инфицированного следует: незамедлительно начинать лечение ТБ. При выявлении латентной неактивной туберкулезной инфекции следует назначать профилактическую терапию изониазидом, обеспечивая полное соблюдение назначенного режима лечения.
Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧинфицированных пациентов. Проводится всем ВИЧ-инфицированным, длительность 6 -12 месяцев. Режим стандартный: изониазид 300 мг/сутки (взрослым), 10 мг/кг (детям) ежедневно или через день. В отдельных случаях: рифампицин 600 мг/сутки (взрослые), 15 мг/кг (детям) или индивидуальные схемы.
Статистика говорит о том, что чаще всего страдающие СПИДом больные умирают от микобактерий туберкулёза (МБТ). При этом африканцы страдают от ВИЧ и ТБ в трёх случаях из четырёх, а европейцы и американцы дополнительно инфицированы вирусом иммунодефицита лишь в 10-15% случаев. Внимание этой проблеме уделяется достаточно давно, однако в России эпидемиологическая обстановка оставляет желать лучшего - доля пациентов, которые больны одновременно двумя инфекциями, растёт из года в год.
Сложности борьбы с двойной инфекцией продиктованы специфичностью развития туберкулёза в организме, страдающем от ВИЧ. Микобактерия туберкулёза, попадая в кровеносную систему, может проникнуть, к примеру, во внутренние органы и нанести тем самым совершенно непредсказуемый удар. Обычное диагностирование (стандартный анализ мокроты) в таком случае не приносит должного результата.
Американские исследователи ещё в начале текущего века открыли культуральный метод анализа крови, который позволяет гораздо эффективнее обнаруживать палочку Коха. Важность новой методики была подтверждена в 2013 году медиками из Ленинградской области. Стоит отметить, что этот регион является особенно показательным: число двойных инфекций там растёт, а общее число больных туберкулёзом планомерно сокращается.
В рамках независимого исследования, проведённого российскими специалистами, подтвердились заключения о том, что диагностировать туберкулёз среди больных ВИЧ лучше всего методом анализа посева крови. Такой подход оказался эффективнее изучения мокроты почти в два раза. Следует подчеркнуть, что наилучшим образом культуральный метод помогает именно на поздних стадиях заболевания, и анализ мокроты не теряет своей актуальности, особенно на начальном этапе развития ВИЧ. В итоге исследователями противотуберкулёзного диспансера были сделаны выводы о необходимости комплексной диагностики, которая сочетала бы преимущества обоих способов.
С 2013 года в России действует правительственное постановление о финансировании противотуберкулёзных учреждений. Эта важная помощь имеет рациональное основание, потому что своевременная профилактика и диагностика обходится бюджету в десятки раз дешевле, чем дорогостоящее и длительное лечение больных с активной формой туберкулёза.
Нет никаких сомнений, что дальнейшее улучшение эпидемиологической обстановки положительно скажется и на сокращении числа ВИЧ-ассоциированных случаев. Обе эти инфекции взаимно усиливаются, поэтому крайне важно уберечь больных ВИЧ от заражения палочкой Коха. Финансирование комплексных диагностических процедур повышенной точности позволит также сократить смертность среди тех, кто уже стал носителем обеих инфекций. План-максимум - общее эпидемиологическое оздоровление и недопущение распространения столь опасных заболеваний среди остальных групп населения.
Врачи сталкиваются со сложностью выявления туберкулеза (чахотка, палочка Коха) у ВИЧ-положительных пациентов: из-за ослабленного иммунитета и изменения патогенеза болезни стандартные методы диагностики (флюорография и туберкулиновые пробы) становятся не информативными. Течение заболевания отличается тяжестью, злокачественностью, склонностью к осложнениям и генерализацией процесса – поражая сначала, например, легкие. Постепенно туберкулез распространяется на другие органы и системы.
Сочетание двух диагнозов – туберкулез и ВИЧ – явление достаточно частое. В современной медицинской литературе их даже называют инфекциями-спутниками, что обусловлено рядом факторов:
- схожий контингент для каждого заболевания: наркоманы, заключенные, лица с низкой социальной ответственностью;
- высокая инфицированность населения палочкой Коха, которая может годами латентно существовать в организме человека и никогда не спровоцировать болезнь при условии стойкого иммунитета; так как при ВИЧ иммунитет снижен и не может бороться с инфекциями, микобактерии начинают активно размножаться, что приводит к развитию туберкулеза;
- зависимость ВИЧ и туберкулеза от одних и тех же клеток – ВИЧ поражает в первую очередь Т-лимфоциты, которые так же в первую очередь отвечают за клеточный ответ при заражении микобактериями.
Статистика по комбинации двух болезней не утешительна:
- вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-больного в несколько десятков раз выше, чем у здорового человека;
- чахотка занимает первое место по смертности при ВИЧ от вторичных инфекций;
- до половины больных СПИДом имеют открытую форму туберкулеза.
Сколько проживет человек, если у него диагностированы чахотка и ВИЧ, зависит напрямую от его образа жизни. Если следовать предписаниям врачей, принимать все необходимые лекарства, отказаться от вредных привычек (в первую очередь это касается наркоманов), то возможно добиться стабилизации состояния и прожить с двумя диагнозами 15-20 лет. Но при игнорировании лечения и отказе от должного поведения продолжительность жизни сокращается до 1 года.
ВИЧ-инфекция и туберкулез вместе
Генерализация очагов туберкулеза при ВИЧ зависит от стадии иммунодефицита и уровня CD4-лимфоцитов:
- высокий уровень (более 500 клеток на 1 мкл) – типичная клиническая картина туберкулеза с преимущественным поражением органов грудной клетки;
- средний уровень (350-500 клеток на 1 мкл) – помимо тяжелых легочных форм с плевритом – лимфогенная генерализация туберкулеза с поражением внутригрудных, периферических, брюшных и забрюшинных лимфоузлов;
- низкий уровень (менее 350 клеток на 1 мкл) – атипичные формы туберкулеза, гематогенная генерализация процесса с поражением костей, суставов, органов ЖКТ, кожи, головного мозга, сердца; самая тяжелая стадия – туберкулезный сепсис.
ВИЧ ассоциированный туберкулез может протекать в двух формах:
- латентная (или скрытая) – клиническая картина не ярко выражена, но в организме идет процесс распространения микобактерий и поражения лимфатической ткани и других органов;
- активная – ярко-выраженные проявления болезни в зависимости от генерализации процесса.
Туберкулез при ВИЧ еще больше усугубляет иммунодефицит, что способствует присоединению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными вирусами или бактериями, которые не опасны для здорового человека: пневмоцистная пневмония, грибковые поражения органов брюшной полости, бактериальный или грибковый менингит. Совокупность таких диагнозов практически не поддается лечению и чаще всего приводит к летальному исходу.
Виды сочетаний туберкулеза и ВИЧ
Существует три варианта развития чахотки при ВИЧ-инфекции:
- пациент заболел туберкулезом, уже имея ВИЧ-положительный статус;
- пациент изначально болел чахоткой и потом заразился ВИЧ;
- пациент одновременно инфицировался ВИЧ и палочкой Коха.
Третий вариант является самым тяжелым по клинике и исходу заболевания, чаще всего наблюдается у лиц с алкогольной или наркотической зависимостью.
Симптомы, свидетельствующие о двух недугах
Туберкулез при ВИЧ протекает тем сложнее, чем сильнее выражен иммунодефицит. Но существуют признаки, которые проявляются вне зависимости от формы, стадии и сопутствующих заболеваний:
- интоксикация организма – повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, потеря массы тела больше 15%, истощение. Такое состояние может длиться от нескольких недель до полугода;
- бронхолегочные проявления (при генерализации процесса в органах грудной клетки) – кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, кровохарканье;
- увеличение лимфоузлов (шейные, надключичные, паховые); при пальпации узлы плотные, болезненные, без смещения. При прогрессировании заболевания возможно образование свищей и язв над лимфоузлами и прилежащими тканями;
- снижение уровня гемоглобина меньше 100 г/л;
- нарушения пищеварения: тошнота, рвота, запор или диарея, потеря аппетита;
- боль в костях и суставах.
Такая клиническая картина может встречаться и при других заболеваниях, но если пациент ВИЧ-положительный, то наличие хотя бы одного из перечисленных признаков может указывать на чахотку. В таком случае необходимо провести комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза:
- стандартные процедуры:
- осмотр фтизиатра,
- общие клинические анализы крови и мочи,
- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
- бактериологическое исследование мокроты,
- оценка кожной реакции на туберкулиновую пробу;
- специальные процедуры:
- иммуноферментный анализ крови, ПЦР или анализ плазмы крови на наличие микобактерий,
- бронхоскопия с биопсией по необходимости,
- УЗИ органов брюшной полости,
- МРТ внутренних органов, суставов, позвоночника или головного мозга,
- МСКТ органов грудной клетки,
- биопсия лимфатических узлов, костного мозга, селезенки.
Опасность сочетания туберкулеза и ВИЧ
Опасность кроется в сложности диагностики, нетипичности клинической картины, молниеносном течении и тяжести осложнений. Если у изначально здорового человека переход от одной стадии и формы туберкулеза к другой может занимать несколько лет, то у ВИЧ-инфицированного пациента манифестация чахотки может возникнуть сразу на последних неизлечимых стадиях.
Самым критичным для пациента является сочетание двух диагнозов – туберкулез и СПИД. Обычно при заражении палочкой Коха на стадии СПИД поражаются не легкие, а лимфоузлы, кости, сердце и другие органы. Вылечить такой комплекс болезней практически невозможно, становится сложным даже поддержание физической активности и нормальной жизнедеятельности пациента. Продолжительности жизни в таком случае сокращается до нескольких месяцев.
Туберкулез и ВИЧ у детей
В сочетании друг с другом туберкулез и ВИЧ в 6 раз чаще приводят к смертельному исходу у детей, чем у взрослых. Как правило, дети приобретают ВИЧ внутриутробно или во время родов от ВИЧ-инфицированной матери. Если мать вела асоциальный образ жизни или являлась наркозависимой, то велика вероятность рождения недоношенного ребенка с сопутствующей инфекцией (помимо ВИЧ) – вирусный гепатит, токсоплазмоз, грибковые заболевания, сифилис. С таким набором диагнозов не может справиться несформированная иммунная система новорожденного, и если к этому списку присоединяется туберкулез, то шансов на выживание у ребенка практически нет.
Обычно здоровым новорожденным на 3-5 день жизни делают прививку БЦЖ – вакцина против чахотки, приготовленная из ослабленных микобактерий. Но если ребенок рожден от ВИЧ-инфицированной матери, то такую прививку делать нельзя: иммунодефицитное состояние спровоцирует развитие туберкулеза даже от ослабленных возбудителей болезни.
Особенности назначаемого лечения
Обычно для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов применяются те же схемы, что и для ВИЧ-отрицательных. Разница состоит в том, что у больных с сочетанными диагнозами чаще и более выражено проявляются побочные эффекты лекарственных средств. Сопутствующие патологии (особенно кандидозы органов ЖКТ и гепатиты) препятствуют лечению в полном объеме: из-за нарушенной функции печени и почек препараты плохо «усваиваются» организмом. Одновременный прием многих токсических лекарств плохо переносится пациентами, поэтому в первую очередь лечат чахотку (как более быстро развивающееся заболевание, нежели ВИЧ). После стабилизации состояния пациента или достижения ремиссии по туберкулезу, продолжают анти-ВИЧ-терапию.
Высокий процент смертности при туберкулезе и ВИЧ обычно связан не с малоэффективностью противотуберкулезной или антиретровирусной терапии, а с тяжелым течением всех сопутствующих диагнозов при ВИЧ.
Профилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных имеет огромное значение. Можно выделить несколько ключевых направлений:
- Самым лучшим и результативным методом профилактики является своевременное и грамотное лечение ВИЧ: при поддержании CD4-лимфоцитов на высоком уровне снижается риск заражения туберкулезом, так как иммунная система еще в силах противостоять заболеванию.
- Исключение контакта с больными туберкулезом, что подразумевает изменение образа жизни – отказ от наркотиков, смена круга общения, соблюдение назначений врача и режима.
- Профилактические осмотры и обследования.
- Если у ВИЧ-инфицированных больных выявлена неактивная стадия болезни (латентное инфицирование палочкой Коха), то обязательна химиопрофилактика туберкулеза.
Соблюдение несложных мер и своевременное обращение к врачу может избавить пациента от тяжелых последствий ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и значительно увеличить продолжительность и качество жизни.
Туберкулез у ВИЧ-зараженных пациентов проходит злокачественно , имеет склонность к генерализации и прогрессированию из-за выраженного иммунодефицита.
Если у больного обнаружили эту патологию, то его направляют на сдачу анализов для диагностирования ВИЧ-инфекции. В то же время заболевших СПИДом необходимо расценивать как вероятных больных туберкулезом, с коинфекцией.
При вирусе иммунодефицита человека возникает благоприятная почва для развития туберкулеза . При ВИЧ туберкулез протекает в разы сложнее, и предвидеть развитие болезни намного тяжелее.
Причины развития
ВИЧ и туберкулез максимально связанные между собой заболевания. Оба недуга способны осложнить друг друга и нанести непоправимый вред организму . У больного с вирусом иммунодефицита туберкулез осложняется на фоне и без того слабой иммунной системы и происходит поражение других жизненно важных органов и систем.
Организм пациента не вырабатывает необходимые антитела для борьбы с микобактерией, а она, в свою очередь, активно размножается . Все это приводит к тому, что туберкулез начинает поражать многие органы человека, не останавливаясь на легких, а иногда и минуя их.
Способы передачи
Заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем. В процессе чихания и во время приступа кашля от больного к здоровому человеку передается бактерия, вызывающая болезнь.
При этом пациент должен иметь активную форму туберкулеза.
Заражение может произойти и в процессе обычного разговора с больным, если человек выделяет большое количество заразной мокроты при общении. В результате чрезмерно эмоционального разговора мокрота может попасть на слизистые здорового индивида, и произойдет заражение .
Симптомы
Если речь идет о легочной форме туберкулеза, то, прежде всего, человека беспокоит сильный кашель. Этот длительный по времени симптом - главный повод для обращения к врачу.
Имеются и другие важные симптомы, на которые необходимо обратить внимание:
- ночной гипергидроз;
- астения;
- резкая потеря в весе;
- увеличение размеров лимфоузлов;
- лихорадочное состояние;
- тяжелое дыхание.
Формы при коинфекции
У больных ВИЧ туберкулез приобретает сложные формы. Бактерия проникает в головной и костный мозг . В отдельных случаях возникает менингит . Часто болезнь затрагивает лимфоузлы . Может развиться туберкулез сердца при поражении перикарда . Течение заболевания многократно осложняется и часто приводит к летальному исходу.
Важно! При ВИЧ-инфекции туберкулез способен поразить огромное количество органов человека и привести больного к смерти .
Латентная
При латентной форме туберкулеза организм человека поражен микобактерией, но ее активного размножения не происходит. Чаще всего при этой форме нет выраженных симптомов, и болезнь протекает скрытно . Основные жалобы приходятся на общую утомляемость.
Фото 1. Препарат Рифампицин, 10 ампул, от производителя РУП «Белмедпрепараты».
Люди с ВИЧ в обязательном порядке получают профилактическую терапию при этой форме, так как высок риск ее перехода в активную фазу. Чаще всего назначаются Пиразинамид и Рифампицин .
Для людей без ВИЧ эта форма туберкулеза не столь опасна, как для ВИЧ-положительных индивидов.
Внимание! ВИЧ-положительный пациент должен быть немедленно отправлен на обследования , которые позволят исключить риск перехода латентной формы заболевания в активную фазу, борьба с которой будет уже не столь эффективной.
Вам также будет интересно:
Активная
При активном туберкулезе микобактерия быстро размножается в организме человека и может поражать различные органы. ВИЧ-инфицированные пациенты получают то же самое лечение, что и неотягощенные вирусом больные. Отличие терапии заключается лишь в том, что ВИЧ-положительным назначается Бисептол . Это позволяет значительно снизить смертность среди ВИЧ-больных. В остальном, терапия ничем не отличается.
Фото 2. Лекарство Бисептол, 28 таблеток в блистере, от производителя «Pabianice».
Результаты лечения напрямую зависят от стадии развития ВИЧ, а также от сроков активной фазы болезни легких. И ВИЧ, и туберкулез разрушают иммунную систему организма и жизненно важные органы, поэтому прогноз при данной форме болезни неблагоприятный.
Туберкулез лимфоузлов ВИЧ-инфицированных
Очень часто вместе с патологией легких развивается туберкулез лимфоузлов у больных ВИЧ.
Лимфоузлы становятся плотными и очень хорошо прощупываются . Бывают болезненными, а могут и не приносить никакого дискомфорта. При обследовании УЗИ показывает бугристость лимфоузлов и значительное увеличение в размерах. Часто температура больного становится субфебрильной, и наблюдается ночная потливость .
Для лечения данной формы туберкулеза используют антибиотики широкого спектра действия , способные подавлять микобактерии. В запущенных случаях консервативное лечение не показано, так как необходимо оперативное вмешательство. Лимфоузлы подлежат удалению на хирургическом столе. Довольно часто при тяжелых формах туберкулеза, а также после операций, сделанных на лимфоузлах, назначается очень сильный антибиотик Амикацин .
Фото 3. Препарат Амикацин, 250 мг/мл, 10 ампул по 2 мл, от производителя «Курган Синтез».
Он выписывается в случаях, когда существует реальная угроза жизни пациента . Антибиотик имеет ряд побочных действий и это, безусловно, необходимо учитывать врачу, когда он назначает данный препарат больному, имеющему статус ВИЧ.
Важно! Как только появилось подозрение на туберкулез, необходимо провести обследование на определение сопутствующих заболеваний. Советуют сразу же применять препараты для укрепления иммунной системы. Нелишним будет и ведение правильного образа жизни.
Туберкулез и СПИД
Вирус иммунодефицита человека уничтожает моноциты, которые противостоят бактерии туберкулеза. Поэтому заболеть ВИЧ-инфицированному туберкулезом не составляет особого труда. Если при этом произошел переход из стадии ВИЧ в стадию СПИД, то заболевание туберкулезом несет в себе катастрофическую угрозу для жизни больного, и спасти его бывает крайне затруднительно.
Очень часто при СПИДе туберкулез поражает лимфоузлы, сердце и другие органы, но не оказывает пагубного влияния на легкие. Это основная особенность туберкулеза при синдроме приобретенного иммунодефицита.
Лечение этих двух совместных заболеваний крайне затруднительно. Основной препарат для терапии - Рифампицин . Он имеет противотуберкулезный потенциал, а также проявляет широкую антибактериальную активность.
При применении данного лекарства отмечается значительное улучшение состояния больных туберкулезом. Но, если случай осложнен СПИДом, то эффект и ремиссия после терапии этим медикаментом будут непродолжительными.
Вирус-ассоциированная форма
ВИЧ-ассоциированный туберкулез - это заболевание, которое вызывается микобактериями и протекает на фоне ВИЧ-инфекции, которая значительным образом ослабляет организм . Особенность такого слияния заболеваний состоит в том, что поражаются туберкулезом не только легкие, но и другие жизненно важные органы человека. В результате этого течение заболевания часто бывает сложным и приводит к летальному исходу для пациента.
Анализы и обследования на выявление болезни
При диагнозе ВИЧ больного сразу тестируют на туберкулез. Человек может и должен пройти рентгенологические исследования грудной клетки . По данным исследований врач определяет вероятность и риск того, что ВИЧ-положительный пациент получит осложнение в виде туберкулеза.
Больной должен сдать туберкулиновую пробу , которая определит риск заражения микобактерией. Все эти данные заносятся в диспансерную карту ВИЧ-больного и хранятся в виде архива.
Если пациент выделяет мокроту, то она должна быть обследована на наличие микобактерий. Для этого существует анализ мокроты . Его можно провести во всех крупных туберкулезных диспансерах.
В противотуберкулезном диспансере должны быть организованы отдельные референс-кабинеты, в которых проходят обследования ВИЧ-положительные пациенты. Это необходимо для того, чтобы исключить возможность их заражения от больных туберкулезом, не связанным с ВИЧ.
Обращение к врачу
Врач, который осматривает ВИЧ-больных с подозрением на наличие туберкулеза, называется фтизиатром. Он обязан указать стадию ВИЧ, а после этого расписать результаты обследований . В обязательном порядке проводятся скрининговые осмотры, призванные помочь в выборе тактики лечения.
Необходимые исследования, на прохождение которых отправляет фтизиатр или инфекционист:
- рентген органов грудной клетки;
- компьютерная томография органов грудной клетки.
Анализы, которые необходимо пройти ВИЧ-инфицированному с подозрением на туберкулез:
- тест на выявление микобактерий туберкулеза;
- анализ на антитела к возбудителю туберкулеза в крови;
- тест на обнаружение вируса иммунодефицита человека.
Необходимо комплексное исследование иммунной системы ВИЧ-положительного больного.
Так как в большинстве случаев сопутствующие заболевания у ВИЧ-пациентов развиваются стремительно , то для более качественного обследования больной должен быть помещен в стационар, где лечащий врач-фтизиатр примет решение о необходимости каждого вида обследований. А после них специалист выберет тактику лечения туберкулеза на фоне прогрессирующего ВИЧ.
Полезное видео
В видео люди рассказывают, как они боролись с ВИЧ и туберкулезом, какие результаты достигнуты.
Антиретровирусная терапия
Антиретровирусная терапия преследует несколько важных целей : продление жизни пациента, улучшение качества его жизни, снижение степени вероятности развития сопутствующих заболеваний на фоне ВИЧ. Неадекватно назначенная терапия может привести больного к лекарственной резистентности. Очень важно оценить способность ВИЧ-положительного пациента пройти курс такого рода терапии. Здесь врачу необходимо учитывать и социальные, и психологические моменты.
Слишком ранняя антиретровирусная терапия может окончательно разрушить иммунитет больного, а слишком поздняя не даст хорошего результата . Поэтому врач должен назначать ее только при абсолютных показаниях.
