Выделение ведущего синдрома служит основой дифференциальной диагностики . Этот шаг клинического мышления должен найти отражение в истории болезни . В том числе в учебной истории болезни.
Пример . "Ведущим синдромом у данного больного является полиартрит . Этот синдром может иметь место при следующих заболеваниях: ревматизме, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и т.д.".
Следующим шагом в дифференциальной диагностике является сравнение изучаемого случая ("нашего" больного) с каждым из возможных заболеваний .
Исключить синдромносходное заболевание следует на основании одного из 4 принципов дифференциальной диагностики (Приложение 3).
Первый
- принцип существенного различия в связи с отсутствием у "нашего" больного симптомов и признаков, характерных для сравниваемого заболевания.
Пример.
Ребенок заболел два дня назад, когда остро повысилась температура до 39°С, была однократная рвота и появился обильный, водянистый желто-зеленого цвета стул с непереваренными частицами пищи .
У нашего больного нет Для дизентерии характерен
колитического синдрома колитический синдром
Второй - принцип существенного различия в связи с наличием у "нашего" больного симптомов и признаков, которых нет при сравниваемом заболевании:
У нашего больного имеется При дизентерии не бывает
водянистый обильный стул энтеритного стула
энтеритного характера
Третий - принцип исключения через противоположность. Наблюдаемый случай не есть заболевание, с которым мы сравниваем , так как при последнем постоянно встречается симптом прямо противоположный нашему случаю:
У нашего больного нет При дизентерии характерным
воспалительных изменений признаком являются воспалительные
Третий этап диагностического процесса - установление диагноза на основании синтеза результатов проведенного клинического обследования и дифференциального диагноза.
По степени достоверности диагнозы делят на предварительный, клинический и заключительный. При постановке каждого из них применяется метод дифференциального диагноза, который позволяет на каждом определенном этапе исключить возможные заболевания и обосновать диагноз у данного больного.
Каталог:
sveden -> education
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Челябинская Государственная Медицинская Академия
Кафедра Внутренних болезней с курсом эндокринологии
Заведующий д.м.н. проф. Синицын С.П.
Ассистент к.м.н. Эктова Н. А.
ЭПИКРИЗ
Ф.И.О.
Клинический диагноз основного заболевания:
Цирроз печени смешанной этиологии, класс В по Чайлду. Портальная гипертензия III ст. Асцит
Преподаватель:
Куратор:_____________________
Группа №
Время курации:
Челябинск 2008
Выделение ведущего клинического синдрома
Ведущим синдромом можно выделить синдром асцита.
- больной обратился за помощью именно из за возникновения увеличения живота;
- асцит послужил поводом для госпитализации
Круг заболеваний для дифференциального диагноза
Цирроз печени
Хроническая сердечная недостаточность метастатическое поражение брюшины (карциноматоз)
Дифференциальный диагноз
Хроническая сердечная недостаточность в столь молодом возрасте может быть вызвана врожденным пороком, однако при аускультации патологических тонов, шумов не выявляется. Также для нее характерны восходящие отеки, которых нет у данного пациента, как и инспираторной одышки. Поэтому диагноз хронической сердечной недостаточности можно исключить.
С метастатическим поражением брюшины - отсутствуют другие проявления опухоли - кахексия, раковая интоксикация, нет симптомов со стороны других органов, в которых могла бы располагаться опухоль.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (боли в правом подреберье и эпигастрии ноющего характера, увеличение живота, общую слабость), данных анамнеза(периодическое злоупотребление алкоголем, ухудшение состояния после очередного эпизода), данных осмотра(наличие кустарно сделанной татуировки, увеличение живота, расширение подкожных вен живота, болезненность при пальпации живота в правом подреберье и эпигастрии, расширение границ печени и ее болезненность при пальпации, положительный симптом наличия свободной жидкости в брюшной полости) можно поставить предварительный диагноз:
«Цирроз печени неутонченной этиологии. Портальная гипертензия III ст. Асцит.»
План лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови + тромбоциты
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (АЛТ\АСТ, креатинин, мочевина, тимоловая проба, протромбиновый индекс, ОХС).
Анализ на маркеры вирусных гепатитов
УЗИ органов брюшной полости
ФГДС
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
1. ОАК 12.03:
Эритроциты 3.98 х 10^12
Лейкоциты 6.3 x 10^9
Тромбоциты 270 x 10^9
Формула:
Эозинофилы 2%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 48%
Лимфоциты 41%
Моноциты 8%
CОЭ 29
2. ОАМ 12.03 - без патологии
3. Биохимический анализ крови
Общий билирубин 44 ммоль\л
Прямой билирубин 26 ммоль\л
Тимоловая проба 12
АСТ 112
АЛТ 42
ОХС 7.2 ммоль\л
С-Реактивный белок 45
Альбумины 38.5
Протромбиновый индекс 93%
Фибриноген 3.99
Креатинин 83.6 ммоль\л
Мочевина 3.1 ммоль\л
Маркеры Вирусных гепатитов:
Core +++ (резко положительный)
NS ++++ (резко положительный)
Выявлен вирусный гепатит С
4. ФГДС от 12.03
Пищевод свободно проходим, слизистая розовая, в нижней трети очагово гиперемирована. Розетка кардии сомкнута, в области розетки - эрозия диаметром до 3 мм с налетом фибрина. В желудке слизь, слизистая очагово неярко гиперемирована, рядом с привратником группа эрозий до 3 - 4 мм каждая, с налетом фибрина. Складки эластичные, не утолщены, перистальтика прослеживается во всех отделах привратник проходим, луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая очагово гиперемирована, отечна, в просвете желчь.
Заключение: эзофагит, эрозия пищевода, поверхностный гастрит. Эрозия желудка. Дуоденит.
5. УЗИ органов брюшной полости 10.03:
Гепатоспленомегалия, асцит.
Окончательный диагноз
На основании жалоб больного(боли в правом подреберье и эпигастрии ноющего характера, увеличение живота, общую слабость), данных анамнеза(периодическое злоупотребление алкоголем, ухудшение состояния после очередного эпизода), данных осмотра(наличие кустарно сделанной татуировки, увеличение живота, расширение подкожных вен живота, болезненность при пальпации живота в правом подреберье и эпигастрии, расширение границ печени и ее болезненность при пальпации, положительный симптом наличия свободной жидкости в брюшной полости), данных лабораторных(повышение общего и прямого билирубина, общего холестерина, АСТ и АЛТ, появление С-реактивного белка, положительная реакция на Core и NS-антигены, снижение уровня альбуминов) и инструментальных(гепатоспленомегалия на УЗИ, диффузные изменения паренхимы печени на УЗИ) можно поставить окончательный диагноз:
«Цирроз печени смешанной этиологии(алкогольной и вирусной), класс В по Чайлду, Портальная гипертензия III ст. Асцит».
Лечение
Режим - полный отказ от алкоголя. Полноценный отдых, санаторно-курортное лечение. Диета - с ограничением белка до 100 г в день, с преимущественным получением его из растений. Из-за целесообразности ограничения поваренной соли при приготовлении пищи ее специально не подсаливают. Для исключения соблазна - соль должна отсутствовать и на столе во время приема пищи пациентом с циррозом печени. Исключают и богатые натрием минеральные воды. Исключаются любые продукты, содержащие пекарный порошок и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка и обычный хлеб), а также соленья, оливки, ветчина, бекон, солонина, язык, устрицы, мидии, копченая сельдь, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбаса, майонез, различные баночные соусы (кроме бессолевых), все виды сыров, мороженое. Предпочтение должно отдаваться бессолевым продуктам. Для улучшения вкусовых качеств пищи (она должна возбуждать аппетит) ее готовят с добавлением различных специй и приправ: лимонный сок, цедра апельсина, лук, чеснок, перец, горчица, шалфей, тмин, петрушка, майоран, лавровый лист, гвоздика и т.д.. Из разрешенных пациентам с циррозом печени продуктов следует назвать телятину или мясо домашней птицы, кролика до 100 г в сутки, нежирные сорта рыбы. Одно яйцо эквивалентно 50 г мяса.Молоко ограничивается до 1 стакана в сутки. Возможно нерегуряное потребление нежирной сметаны. Вареный рис потребляется только без соли.
Э тиотропн ое лечение - терапия гепатита С
Комбинированная терапия Иммуноглобулинами и аналогами нуклеозидов.
Пэгиинтерферон - 1 раз в неделю
Рибаверин - 1050 мг\сут
Гептрал - 0.4, по 2 табелтки\сут
Витамины В1, В2, В6, В12
Этиопатогенез
Наиболее частыми причинами развития цирроза печени признаются хроническая интоксикация алкоголем (по разным данным, от 40-50% до 70-80%) и вирусные гепатиты В, С и D (30-40%). Важнейшие этапы в возникновении алкогольного цирроза печени - острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Особенно тяжелым течением отличаются алкогольно-вирусные ЦП с быстропрогрессирующей динамикой заболевания. Они же наиболее часто трансформируются в гепатоцеллюлярную карциному. Существенно реже в развитии цирроза печени играют роль болезни желчных путей (внутри- и внепеченочных), застойная недостаточность сердца, различные химические и лекарственные интоксикации. Редкие формы цирроза печени связаны с генетическими факторами, приводящими к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность a1-трипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Неясной остается причина первичного билиарного цирроза печени. Приблизительно у 10-35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны. Причины цирроза печени представлены в таблице 1.
Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет. За это время меняется генный аппарат гепатоцитов и создаются поколения патологически измененных клеток. Этот процесс в печени можно охарактеризовать, как иммуновоспалительный. Важнейший фактор в генезе алкогольного цирроза печени - повреждение (некроз) гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами. Сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма - важный фактор патогенеза и при циррозе, развивающемся у больных вирусными гепатитами В, С и D. Основной мишенью аутоиммунной реакции представляется здесь печеночный липопротеид. Доминирующий фактор патогенеза застойного цирроза печени - некроз гепатоцитов, связанный с гипоксией и венозным застоем.
Дальнейший этап развития патологического процесса: портальная гипертензия - повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри- или внепеченочных портальных сосудов. Портальная гипертензия, в свою очередь, приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование кровяных пластинок в селезенке), лейкопения, анемия (повышенный гемолиз эритроцитов).
Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы (риск легочных ателектазов, пневмоний), гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому.
У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.
Ведущее место в происхождении первичного билиарного цирроза печени принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. К начальным изменениям относят деструкцию билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев и в более позднюю стадию болезни - их пролиферацию, что сопровождается нарушениями экскреции желчи, эпителий инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. В эволюции болезни прослеживаются 4 стадии: хронического негнойного деструктивного холангита, дуктулярной пролиферации с деструкцией желчных канальцев, рубцевания с уменьшением желчных канальцев и развития крупноузлового цирроза и холестазом.
Подобные документы
Разграничительные признаки цирроза и гепатита. Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Строжеско. Лечение цирроза печени. Основные симптомы констриктивного перикардита, эхинококкоза печени и хронического гепатита.
история болезни , добавлен 28.10.2009
На основании жалоб больного, данных анамнеза, лабораторных исследований, осмотра постановка заключительного диагноза "Вирусный цирроз печени (с гепатитом печени в анамнезе). Портальная гипертензия". Этиологическое и патогенетическое лечение заболевания.
история болезни , добавлен 16.03.2014
Причины возникновения хронического прогрессирующего процесса в печени. Основные факторы, патогенез цирроза печени. Клинические признаки болезни и характеристика возможных осложнений. Диагностика цирроза печени, его лечение и методы профилактики.
презентация , добавлен 28.09.2014
Патология, клинические проявления цирроза печени. Микроскопия печени. Классификация по Чайльду-Пью. Диагностика, осложнения, лечение, диета. Лечение отечно-асцитного синдрома и печеночной энцефалопатии. Купирование пищеводно-желудочного кровотечения.
презентация , добавлен 13.03.2016
Классификация заболеваний печени по этиологии, морфологии, активности и степени функциональных нарушений. Патогенез, симптоматика, диагностика и профилактика цирроза печени. Купирование пищеводно-желудочного кровотечения. Лечение печеночной энцефалопатии.
презентация , добавлен 19.05.2012
Анализ ведущих симптомов при поражении печени и их дифференциальная диагностика. Поражение органов кроветворения (миелопролиферативные заболевания). Основания для постановки диагноза "Цирроз печени токсической этиологии, стадия сформировавшегося цирроза".
история болезни , добавлен 14.12.2010
Классификация, основные типы, признаки и формы хронического гепатита. Профилактика хронического гепатита и цирроза печени. Гормональная терапия при ранних формах хронического гепатита. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Коновалова - Вильсона).
реферат , добавлен 11.09.2010
Диагноз клинический, жалобы на момент поступления. Перенесенные заболевания, аллергологический анамнез. Общее развитие мышечной системы. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Методика терапевтического лечения, прогноз для жизни.
история болезни , добавлен 17.04.2011
Этиология портальной гипертензии. Коррекция водно-электролитных нарушений и поддержание сердечно-сосудистой деятельности. Лечение асцита. Степень компенсации активности процесса в печени по Чайлду-Пью. Операции гемодинамической коррекции болезни.
реферат , добавлен 02.05.2015
Понятие портальной гипертензии как синдрома повышенного давления в системе воротной вены. Симптомы портальной гипертензии, сопутствующие заболевания. Цирроз печени как одна из причин возникновения заболевания, его эпидемиология, классификация и патогенез.
Ведущим клиническим синдромом обморока является кратковременная утрата сознания . В развитии обморока можно выделить три стадии.
Предобморочное состояние (начинающееся нарушение кровоснабжения ГМ). В ряде случаев обмороку предшествует ряд клинических симптомов – головокружение, слабость, тошнота, зевота, усиление перистальтики кишечника, ощущение «дурноты», нарушение зрения в виде диплопии, потемнения или затуманивания перед глазами, ярких вспышек света, шум и звон в ушах. Некоторые обмороки развиваются внезапно без каких-либо предвестников. Иногда полной утраты сознания не наступает и всё ограничивается вышеописанной симптоматикой, т.н. липотимия.
Состояние обморока (гипоксия ГМ). Отмечается бледность кожи, нередко гипергидроз. Мышечная гипотония, гипорефлексия, больной медленно оседает. Пульс слабый, малый, м.б. нитевидный, синусовая аритмия, умеренная бради- или тахикардия, артериальная гипотония. Дыхание поверхностное, учащённое либо редкое, в тяжелых случаях м.б. дыхание типа Чейн-Стокса. Глубина утраты сознания бывает различной. Зрачок узкий, однако, если обморок затягивается свыше 3 мин, то зрачок расширяется, иногда появляется нистагм. При продолжительности обморока свыше 3 мин нередко отмечается судорожный синдром в виде тонических/клонических судорог, возможны слюнотечение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Послеобморочный период (восстановление кровоснабжения ГМ). Восстановление сознания после обморока может быть быстрым или постепенным. Нередко сохраняется общая слабость, головокружение, ощущение «дурноты», бледность кожи. Амнезия отсутствует.
4. Диагностические критерии обморока:
внезапная утрата сознания длительностью от нескольких секунд до нескольких минут;
бледность кожи, гипергидроз, капли пота, холодные конечности;
зрачки сужены (могут расширяться при утрате сознания более 3 мин);
зрачковые и роговичные рефлексы снижены или отсутствуют;
болевая чувствительность снижена, но не утрачена;
дыхание поверхностное, чаще редкое;
пульс слабый, малый, может не определяться на периферических артериях;
АД обычно снижено, но может быть в пределах индивидуального обычного;
при продолжительности обморока свыше 3 мин – тонические судороги, иногда единичные клонические подергивания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация;
полное восстановление сознания после выхода из обморока.
В повседневной практике врача-терапевта наиболее актуальным является дифференцирование обморока от эпилептического припадка и истерии (табл. 48).
Таблица 48
Дифференциально-диагностические признаки обморока, эпилептического припадка и истерии
|
Признаки |
Обморок |
Эпилептический припадок |
Истерия |
|
Предвестники |
Потемнение в глазах, онемение пальцев рук и ног, резкая слабость, шум или звон в голове |
Может быть аура – зрительная, обонятельная, слуховая, вкусовая | |
|
Плохая переносимость ортостаза, духоты |
Повторяющиеся припадки, со слов больного или родственников |
Демонстративность и истероидные черты психики |
|
|
Наследственность |
По вегетативной дисфункции |
По эпилепсии | |
|
Судороги |
Редко, тонические |
Генерализованные тонико-клонические |
В демонстративных целях |
|
Прикус языка | |||
|
Непроизвольное мочеиспускание | |||
|
Время развития |
Обычно днем |
В любое время |
На публике |
|
Нормальное или повышенное |
Нормальное |
||
|
Слабый, малый или нитевидный |
Напряжен |
Не изменен или умеренная тахикардия |
|
|
Нарушение дыхания |
Поверхностное, |
Остановка дыхания в тонической фазе | |
|
Длительность приступа |
От нескольких секунд до нескольких минут |
Вариабельна, зависит от ситуации |
|
|
Сонливость после приступа | |||
|
Постприступная |
Нет, но возможна симуляция |
||
|
Травматизация при падении | |||
|
Прикус языка | |||
|
Вегетативные |
Гипергидроз, бледность кожи |
Цианоз лица |
Не выражены |
|
Зрачковые реакции |
Отсутствуют |
Отсутствуют |
4827 0 Когда врач знакомится с новым пациентом, он всегда должен быть готов к встрече с любыми проявлениями болезни. Первая беседа с больным и его осмотр, ещё до применения инструментальных и лабораторных методов исследования, дают грамотному врачу уникальные данные, во многом определяющие его дальнейшие диагностические и лечебные усилия. ЖалобыТакие жалобы, как ухудшение самочувствия, недомогание и снижение трудоспособности, встречаются при большинстве заболеваний и не помогают в постановке диагноза. Необходимо активно выяснять более специфичные для определения характера патологии симптомы и затем максимально их детализировать. Примером могут служить рвота кровью или «кофейной гущей» при желудочно-кишечном кровотечении; схваткообразная боль в животе, его вздутие и отсутствие стула при острой кишечной непроходимости; «перемежающаяся хромота» при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах больного и точно определить их природу, врачи по сложившейся традиции стараются выяснить тот ведущий симптом, который заставил человека обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой пациента . Подобных признаков может быть несколько. В идеале формулировка основных признаков болезни заостряет внимание врача и пациента на причинах и цели обращения к врачу. Определению истинной причины обращения к врачу часто помогает такой вопрос: «Почему именно теперь?». Почему больной со сложным и запутанным анамнезом обратился к врачу именно сейчас? Что изменилось? Что в настоящее время беспокоит больного? Поняв «почему теперь», во многих случаях удаётся установить истинную причину обращения к врачу и использовать это как отправной пункт для детализации анамнеза. Хирург, собирающий анамнез и в последующем записывающий его в историю болезни, должен выяснить динамику развития заболевания, а не историю скитания больного по врачам различного профиля, поликлиникам и стационарам. Определение времени появления симптомов и динамики их развития позволяет клиницисту определить остроту болезни, а выяснение ранее перенесённых болезней помогает оценить фон, на котором протекает данное заболевание. Крайне важно выделение угрожающих жизни ситуаций, требующих незамедлительной госпитализации пациента в хирургический стационар и неотложных лечебных мероприятий. В таких случаях невозможны подробный опрос больного и детализация данных анамнеза, ему следует задавать предельно краткие конкретные вопросы, на которые можно получить однозначный ответ. Вслед за этим необходимо определить ведущие проявления заболевания, такие как симптомы раздражения брюшины у пациента с болями в животе. Физикальное исследованиеФизикальное исследование в целом ряде случаев позволяет поставить правильный диагноз и решить вопрос о характере лечения. Если диагноз остаётся неясен, то совокупность жалоб и анамнеза служит основой для разработки плана дальнейшего обследования больного. Ещё в стенах медицинского института врач должен приучить себя к определённому порядку физикального исследования больного . Его данные потом будут изложены в истории болезни: определение общего состояния и особенностей телосложения, обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения и неврологического статуса. Для каждой из систем следует выяснить специфические жалобы, провести наружный осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию . Вслед за этим хирургу следует оценить местный статус при тех заболеваниях, при которых это имеет решающее значение: заболевания щитовидной и молочных желёз, наружные брюшные грыжи, поражение сосудов конечностей, различные раны. Он должен также выполнить пальцевое вагинальное и ректальное исследования. Методичное исследование всех органов и систем позволяет избежать тяжёлых диагностических просчётов и выявить сопутствующие заболевания, что может оказаться решающим в выборе лечебной тактики. Тяжесть желудочного кровотечения, выраженность интоксикации при перитоните, характер двигательных нарушений, обусловленных острым нарушением артериального кровообращения в конечностях лучше всего определяются именно при физикальном исследовании. Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Определение ведущего синдрома позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, при болях в животе, сочетающихся с синдромом системной воспалительной реакции (повышение температуры тела, тахикардия, лейкоцитоз), можно с определённой уверенностью ограничить круг возможных заболеваний, исключив из них нозологические формы, которые не имеют воспалительной природы. Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере. К врачу обратилась пациентка 52 лет по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих её в течение последних 2 мес. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приёма жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты фискального исследования в пределах нормы. У нашей пациентки основная жалоба — боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью, потому что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем её обратиться за медицинской помощью. У данной больной имеется вполне определённая клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже. Вместе с тем бывают случаи, когда основная жалоба не подходит на роль ведущего симптома. Например, больного может беспокоить тошнота, слабость или ухудшение самочувствия. На таких жалобах почти невозможно основывать диагностический поиск, их нельзя точно охарактеризовать, поскольку наблюдаются они при множестве болезней и могут быть обусловлены различными патофизиологическими механизмами. Напротив, боль в эпигастральной области и потеря массы тела - более определённые симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчаем дифференциальную диагностику. Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удаётся. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. Если главная жалоба - слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба - тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. Выявление связей между отдельными проявлениями болезни помогает разобраться во всей клинической картине и выделить ведущий клинический синдром. Савельев В.С. Хирургические болезни Психопатологические синдромы Актуальность темы: Одним из важнейших этапов диагностики в психиатрии является установление ведущего психопатологического синдрома. Умение правильно квалифицировать симптомы нарушений психической деятельности позволяет обеспечить своевременное назначение неотложной терапии, а также дальнейшее проведение диагностических и лечебных мероприятий. Общая цель : научиться определять ведущий синдром психических нарушений и оказывать адекватную помощь больным. Теоретические вопросы: 1. Пограничные непсихотические синдромы, астенический, невротические (неврастенический, обсессивно-фобический, дисморфофобический, истерический), депрессивные, ипохондрические, соматоформные. 2. Психотические синдромы: депрессивные, маниакальные, параноидные, паранойяльные, дисморфоманические, кататонические, гебефренические, делириозные, онейроидные, аменгивные, астенической спутанности сознания, сумеречного состояния сознания, галлюциноза. 3. Дефектно-органические синдромы: психоорганические, Корсаковский амнестический, олигофрении, деменции, психического маразма. 4. Основные психопатологические синдромы детского возраста: невропатии, детского аутизма, гипердинамический, детских патологических страхов, нервной анорексии, инфантилизма. 5. Значение диагностики психопатологического синдрома для выбора метода Психопатологический синдром - это более или менее устойчивая совокупность патогенетически связанных между собой симптомов. Определение синдрома (синдромологический диагноз) - начальный этап диагностического процесса, имеющий большое практическое значение. Существуют различные классификации синдромов: по преимущественному поражению той или иной психической функции, по глубине поражения личности. Классификация психопатологических синдромов по преимущественному поражению отдельных психических функций 1. Синдромы с преобладанием расстройств ощущений и восприятий. Синдром галлюциноза (вербального, тактильного, зрительного). Синдромы дереализации и деперсонализации. 2. Синдромы с преобладанием мнестических расстройств Корсаковский амнестический синдром. 3. Синдромы с преобладанием нарушений мышления. Параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный, Кандинского-Клерамбо, ипохондрический, дисморфоманический и т.д.); Паранойяльный; Парафренный; 4. Синдромы с преобладанием нарушений интеллекта. Синдром инфантилизма; Психоорганический (энцефалопатический) синдром; Олигофренический синдром; Синдром деменции. 5. Синдромы с преобладанием эмоциональных и эффекторно-волевых нарушений. Невротический (астенический и неврастенический, истерический, синдром навязчивости); Психопатоподобный; Апатико-абулический; Гебефренический; Кататонический. 6. Синдромы с преобладанием нарушений сознания. Непсихотические синдромы (обморок; оглушенность; сопор; кома) Психотические синдромы (делириозный; онейроидный; аментивный; сумеречного состояния сознания) Классификация психопатологических синдромов в зависимости от глубины поражения личности. I. Непсихотические пограничные синдромы : 1. Астенический (астено-невротический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, астено-абулический). 2. Апатико-абулический. 3. Невротические и неврозоподобные (неврастенический, синдром навязчивых состояний, дисморфофобический, депрессивно-ипохондрический). 4. Психопатические и психопатоподобные. II. Психотические синдромы: 1. Синдромы помрачения сознания: 1. астенической спутанности; 2. синдром растерянности; 3. делириозный; 4. аментивный; 5. онейроидный; 6. сумеречного состояния сознания. 2. Депрессивный (психотический вариант); 3. Синдром галлюциноза (вербального, тактильного, зрительного); 4. Маниакальный; 5. Параноидный (в т.ч.галлюцинаторно-параноидный, ипохондрический, дисморфоманический, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо); 6. Паранойяльный; 7. Парафренный; 8. Гебефренический; 9. Кататонический. Ш. Дефектно-органические синдромы: 1. Психоорганический (эксплозивный, апатический, эйфорический, астенический варианты); 2. Корсаковский амнестический; 3. Олигофрении; 4. Деменции (тотальной и лакунарной). Психопатологический симптом представляет собой единичный клинический признак нарушения психической деятельности. Психопатологический синдром - совокупность патогенетически связанных между собой симптомов. Астенический синдром (греч. а-отсутствие, steno - сила) проявляется выраженной физической и психической утомляемостью, возникающей уже после незначительных нагрузок. Больным трудно сосредоточиться и поэтому они плохо запоминают. Появляется эмоциональная несдержанность, лабильность, повышение чувствительности к звукам, свету, цветам. Замедляется темп мышления, больные испытывают затруднения при решении сложных интеллектуальных задач. При астено-невротических состояниях к описанным явлениям астении присоединяются вспыльчивость, повышенная раздражительность, плаксивость, капризность. При астено-депрессивных состояниях явления астении сочетаются со сниженным настроением. При астено-ипохондрическом - астенические симптомы сочетаются с повышенным вниманием к своему физическому здоровью, больные придают большое значение различным неприятным ощущениям, идущим из внутренних органов. У них нередко возникают мысли о наличии какого-либо неизлечимого заболевания. При астено-абулическом синдроме больные, начиная какую-либо работу, так быстро утомляются, что практически не могут выполнить даже простейших заданий и становятся практически бездеятельными. Астенический синдром в различных вариантах встречается при всех соматических, экзогенно-органических, психогенных заболеваниях. Невротический синдром - симптомокомплекс, включающий явления неустойчивости эмоциональной, волевой и эффекторной сфер с повышенной психической и физической истощаемостью, с критическим отношением к своему состоянию и поведению В зависимости от особенностей личности невротический синдром может иметь неврастенический, истерический и психастенический характер. Неврастенический синдром (синдром раздражительной слабости) характеризуется, с одной стороны, повышенной возбудимостью, недержанием аффекта, склонностью к бурным аффективным реакциям при волевой неустойчивости, с другой стороны повышенной истощаемостью, плаксивостью, безволием. Истерический синдром - характеризуется повышенной эмоциональной возбудимостью, театральностью поведения, склонностью к фантазированию и лживости, к бурным аффективным реакциям, истерическим припадкам, функциональным параличам и парезам и т.п. Синдром навязчивости (обсессивный синдром) - проявляется навязчивыми мыслями, фобиями, навязчивыми желаниями и действиями. Явления навязчивости возникают, как правило, внезапно, не соответствуют содержанию мыслей больного в данный момент, больной критически относится к ним и борется с ними. Синдром навязчивости встречается при неврозах, соматических, экзогенно-органических заболеваниях мозга. Дисморфофобический синдром - больные переоценивают значение имеющихся у них физических недостатков, активно ищут помощи у специалистов, требуют проведения им косметических операций. Чаще всего возникает в пубертатном возрасте по психогенному механизму. Например, если подростки убеждены в том, что у них избыточный вес, они жестко ограничивают себя в еде (психическая анорсксия). Депрессивно-ипохондрический синдром - характеризуется появлением у больного мыслей о наличии какого-либо тяжелого даже неизлечимого заболевания, которые сопровождаются тоскливым настроением. Такие больные упорно ищут помощи у врачей, требуют различных обследований, назначения лекарственной терапии. Психопатоподобный синдром - симптомокомплекс эмоциальных и эффекторно-волевых нарушений, имеющих более или менее стойкий характер и определяющий основной тип нервно-психического реагирования и поведения, обычно недостаточно адекватного реальной ситуации. Включает в себя повышенную эмоциональную возбудимость, неадекватность произвольных действий и поступков, повышенную подчиняемость инстинктивным влечениям. В зависимости от особенностей типа высшей нервной деятельности и условий воспитания может иметь астенический, истерический, психастенический, возбудимый, паранойяльный или шизоидный характер. Является основой различных форм психопатии и психопатоподобных состояний органического и другого происхождения. Нередко сопровождается половыми и другими извращениями. Делириозный синдром (от лат. delirium - сумасшествие) - галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зриnельных галлюцинаций, зрительных иллюзий, образного бреда, двигательного возбуждения при сохранности самосознания. Аментивный синдром - грубое помрачение сознания с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, дезориентированием, отрывистыми обманами восприятия и признаками резкого физического истощения. Онейроидное помрачение сознания. Отличается чрезвычайной фантастичностью психотических переживаний. Характерны двойственность, противоречивость переживаний и совершаемых действий, ощущение глобальных изменений в мире, катастрофы и торжества одновременно. Депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой: подавленным, грустным, тоскливым настроением, замедлением мышления и двигательной заторможенностью. Маниакальный синдром - х арактерна маниакальная триада: эйфория (неадекватно повышенное настроение), ускорение ассоциативных процессов и двигательное возбуждение со стремлением к деятельности. Галлюцинаторный синдром (галлюциноз )- наплыв обильных галлюцинаций (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания, продолжительностью от 1-2 нед (острый галлюциноз) до нескольких лет (хронический галлюциноз). Галлюциноз может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинозы наблюдаются при алкоголизме, шизофрении, эпилепсии, органических поражениях головного мозга, в том числе сифилитической этиологии. Параноидный синдром - характеризуется наличием несистематизированных бредовых идей различного содержания в сочетании с галлюцинациями, псевдогалюцинациями. Синдром Кандинского-Клерамбо является разновидностью параноидного синдрома и характеризуется явлениями психического автоматизма , т.е. ощущений, что мыслями и поступками больного кто-то руководит, наличием псевдогаллюцинаций, чаще всего слуховых, бредовых идей воздействия, ментизма, симптомов открытости мыслей (ощущения, что мысли больного доступны окружающим людям) и вложенности мыслей (ощущение, что мысли больного являются чужими, переданными ему). Паранойяльный синдром характеризуется наличием систематизированного бреда, при отсутствии нарушений восприятия и психических автоматизмов. Бредовые идеи основаны на ральных фактах, однако страдает способность больных к объяснению логических связей между явлениями реальности, факты отбираются односторонне, в соответствии с фабулой бреда. Парафренный синдром - сочетание систематизированного или несистематизированного бреда с психическими автоматизмами, вербальными галлюцинациями, конфабуляторных переживаний фантастического содержания, склонностью к повышению настроения. Дисморфоманический синдром характеризуется триадой признаков: бредовые идеи физического недостатка, бред отношения, пониженное настроение. Больные активно стремятся к исправлению своих недостатков. Когда им отказывают в проведении операции иногда сами пытаются изменить форму своих уродливых частей тела. Наблюдается при шизофрении. Кататонический синдром - проявляется в виде кататонического нелепого и бессмысленного возбуждения или ступора, или периодической смены этих состояний. Наблюдается при шизофрении, инфекционных и других психозах. Гебефренический синдром - сочетание гебефренического возбуждения с дурашливостью и разорванностью мышления. Наблюдается преимущественно при шизофрении. Апатико-абулический синдром - сочетание равнодушия, безразличия (апатии) и отсутствия или ослабления побуждений к деятельности (абулии). Наблюдается при истощающих соматических заболеваниях, после черепно-мозговых травм, при интоксикациях, шизофрении. Психоорганический синдром - характеризуется негрубыми нарушениями интеллекта. У больных снижается внимание, фиксационная память, они с трудом вспоминают события о своей жизни и общеизвестные исторические события. Замедляется темп мышления. Больные испытывают затруднения в приобретении новых знаний и навыков. Происходи либо нивелировка личности, либо заострение черт характера. В зависимости оттого, какие преобладают эмоциональные реакции, выделяют эксплозивный вариант - у больных отмечается взрывчатость, грубость, агрессивность; эйфорический вариант (неадекватная веселость, беспечность), апатический вариант (безразличие). Возможна частичная обратимость, чаще происходит постепенное утяжеление и развитие синдрома деменции. Характерен для экзогенно-органических поражений головного мозга. Корсаковский амнестический синдром -включает нарушения памяти на текущие события (фиксационную амнезию), ретро- и антероградную амнезию, псевдореминисценции, конфабуляции, и амнестическую дезориентировку. Слабоумие - стойкое снижение уровня интеллекта. Различают два вида слабоумия - врожденное (олигофрения) и приобретенное (деменция). К приобретенному слабоумию приводят шизофрения, эпилепсия, а также органические заболевания, при которых имеют место атрофические процессы в веществе головного мозга (сифилитический и старческий психозы, сосудистые или воспалительные заболевания головного мозга, тяжелые черепно-мозговые травмы). Синдром растерянности характеризуется недопониманием происходящего, недоосмыслением задаваемых вопросов, не всегда адекватными ответами. Выражение лица больных растерянное, недоумевающее. Они часто задают вопросы: "а что это?", "а зачем", "а почему?". Встречается при выходе из комы, а также при параноидном синдроме. Лобный синдром - сочетание признаков тотальной деменции с аспонтанностью или наоборот - с общей расторможенностью. Наблюдается при органических заболеваниях головного мозга с преимущественным поражением лобных отделов головного мозга - опухоли, ЧМТ, болезнь Пика. Читайте также
|
