МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
Кафедра педиатрии
Учебно-методическое пособие
для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.
Синдром раздражённого кишечника у детей
Синдром раздражённого кишечника (СРК), относящийся к разряду функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, принято рассматривать как биопсихосоциальное заболевание, которое способно влиять на эмоциональное и психическое состояние больного, его социальную активность, профессиональную деятельность и семейные отношения. Данная патология не представляет опасности для жизни человека, но существенно ограничивает его творческую свободу.
Этим объясняется большое внимание к СРК – диагнозу, который всё чаще появляется в медицинской практике, в том числе и педиатрической.
СРК – одно из распространённых заболеваний взрослого населения. По данным медицинской статистики от 40% до 70% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу, имеют СРК при соотношении женщин к мужчинам как 2-4:1 с пиком заболевания в 40 лет. В отечественной литературе сообщения о СРК у детей носят, в основном, общеобразовательный характер, и базируются на небольшом количестве наблюдений, что не позволяет судить о реальной частоте его встречаемости.
Впервые термин "синдром раздраженной толстой кишки" ввели Peters и Bargen в 1944 году. В 1988 году на Международном рабочем совещании в Риме (Римские критерии I) было выработано определение СРК, как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев, основными клиническим симптомами которого являются боли в животе (обычно уменьшающиеся после дефекации), сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями его функции: запорами, поносами или их чередованием.
В 1993 году при Х пересмотре "Международной классификации болезней и причин смерти" Всемирной Организацией Здравоохранения официально введен диагноз "синдром раздраженного кишечника".
Однако до настоящего времени диагноз СРК неоднозначно трактуется как в отечественной, так и в зарубежной литературе, особенно в педиатрической. Некоторые авторы считают неправомерным говорить о СРК, как о самостоятельной нозологической форме, поскольку понятие «синдром», по их мнению, включает в себя не одно, а несколько заболеваний. Другие авторы отвергают функциональную природу имеющихся при этом расстройств [Шептулин А.А., 2001]. Тем не менее большинство специалистов относят СРК к кишечным функциональным нарушениям.
Термин «функциональные нарушения ЖКТ» подразумевает отсутствие органических нарушений при наличии некоторых отклонений в работе этой системы (чувствительности и моторики) [Мухина Ю.Г. с соавт., 2003].
Диагностика функциональных нарушений, в том числе СРК, часто вызывает значительные трудности у практических врачей, с одной стороны, в силу недостаточного лабораторно-инструментального оснащения медицинских учреждений, а с другой – по причине незнания или, скорее всего, непонимания данной проблемы. Подобная ситуация приводит к большому числу всевозможных диагностических исследований, делая данный синдром скорее диагнозом исключения и часто влечёт за собой назначение нерациональной терапии.
Что же в современной гастроэнтерологии понимают под термином СРК?
Последнее уточнённое определение синдрома раздражённого кишечника было принято в 2000 году в Риме на Международном совещании экспертов по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта и получило название «Римских критериев»:
Синдром раздражённого кишечника – комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3-х месяцев, включающий следующие постоянно сохраняющиеся или рецидивирующие симптомы:
Боли или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после акта дефекации;
Изменения частоты стула;
Изменение консистенции стула.
Этиология и патогенез СРК остаются пока ещё недостаточно изученными.
Тот факт, что симптомы СРК у монозиготных близнецов встречаются чаще, чем у дизиготных, может свидетельствовать об определённой роли наследственной предрасположенности к развитию заболевания.
Большое значение придаётся психоэмоциональному стрессу. Психологические исследования взрослых пациентов с СРК не подтвердили у них какого-либо особого личностного профиля, однако отмечена склонность этих больных к депрессии и панике, 30-40% из них начало заболевания связывают с той или иной стрессовой ситуацией.
Снижение порога ректальной болевой чувствительности или более интенсивное ректальное болевое ощущение при нормальном пороге её восприятия (висцеральная гиперчувствительность).
Аномальная моторика кишечника – нарушение миоэлектрической активности мышечных волокон толстой кишки (изменён ответ на холецистокинин и ректальное введение баллона), однако эти изменения не специфичны и наблюдаются у больных и с органическими заболеваниями кишечника. Есть предположения, что висцеральная гиперчувствительность и аномальная моторика начинают себя проявлять под воздействием ряда факторов: кишечной инфекции, физической травмы, антибиотикотерапии, стресса и др. К факторам, вызывающим раздражение рецепторов кишечника, способствующим формированию СРК, относят: лактозу и другие сахара, жирные кислоты с короткой цепью, пищевые аллергены, избыточный бактериальный рост, дисбактериоз и др.
Особенности режима и характера питания. Нормальная пропульсивная моторика кишечника предполагает наличие необходимого объёма кишечного содержимого, возбуждающего рецепторы стенки кишки, наличия в нём балластных веществ, удерживающих воду, адсорбирующих токсины и стимулирующих моторику.
Перенесённые острые кишечные и вирусные инфекции, амёбиаз, лямблиоз и др.
Антибиотикотерапия.
Гинекологические и эндокринные заболевания.
Клинические проявления СРК разнообразны:
Боли в животе;
Стул реже 3-х раз в неделю;
Стул чаще 3-х раз в сутки;
Твёрдая консистенция каловых масс («овечий» или «бобовидный»);
Разжиженный, кашицеобразный или водянистый кал;
Напряжение при акте дефекации;
Императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишечника);
Ощущение неполного опорожнения кишечника;
Выделение слизи во время акта дефекации;
Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
Наличие 2-х или более вышеуказанных признаков в течение не менее 25% времени периода наблюдения за больным даёт основание говорить о СРК.
Ведущим клиническим симптомом при СРК являются боли в животе, многообразные по характеру (тупые, острые, спазматические) и длительности (от нескольких минут до нескольких часов). Однако все они объединены существенным фактом – снижение их интенсивности или полное исчезновение после акта дефекации.
Как представлено выше, изменения частоты и характера стула при СРК также разнообразны и беспокоят больше родителей, нежели самих детей.
В зависимости от того, какой симптом является ведущим в клинической картине заболевания, принято различать: СРК с преобладанием болей в животе, запоров или поносов.
Помимо гастроэнтерологических жалоб у детей с СРК выявляются вегетативные расстройства различного характера, а у части из них серьезные психические нарушения, вплоть до депрессивных состояний. Для этих больных характерны: импульсивное поведение, тревожность, мнительностью, повышенная раздражительность, фобические расстройства, интравертность, нарастающие по мере прогрессирования болезни. Возможны жалобы на вегетативные расстройства: утомляемость, слабость, головные боли, анорексию, парестезию, бессонницу, сердцебиение, головокружение, потливость, чувство недостатка воздуха, боли в груди, учащение мочеиспускания и т.д.
Лица с таким типом личности акцентируют свое внимание на кишечных симптомах и даже благоприятный прогноз СРК у этих пациентов может вызывать чувство внутренней неудовлетворенности, усугубляя невротические расстройства, что может, в свою очередь, вызвать обострение синдрома.
Для больных с СРК характерен сниженный порог реагирования чувствительных рецепторов ЖКТ, в частности, у них значительно повышена чувствительность к растяжению толстой кишки. При этом реакция на растяжение кишки при проведении баллонографии не коррелирует с изменениями психического статуса. Моторная активность кишки не взаимосвязана с толерантностью к растяжению кишки баллоном, но в большей степени коррелирует с нервно-психическими особенностями пациента и определяет вид СРК. На этом основании высказано предположение, что измененная рецепторная чувствительность может быть причиной болевых ощущений при растяжении кишки у пациентов с СРК.
На основании результатов баллонографии был выделен так называемый "чувствительный" тип прямой кишки. "Чувствительная" прямая кишка значительно чаще выявлялась у больных с преобладанием поносов, чем у больных с преобладанием запоров. У больных СРК выражено снижение порога чувствительности толстой кишки к растяжению баллоном, орошению кишки солевыми растворами, растворами желчных и жирных кислот. Следовательно, неспецифическая раздражимость толстой кишки является характерной для этих пациентов. В то же время важно, что в период сна чувствительность толстой кишки у больных с СРК нормализуется. Больные с СРК в большей степени отвечают на стимуляцию моторики толстой кишки холецистокинином и жирной пищей, особенно больные с диареей. Нарушения моторики тонкой кишки также наблюдаются у этих больных, причем в период бодрствования, исчезая во сне.
Приведенные данные указывают на ведущее значение центральной нервной системы в развитии СРК. В тоже время механизм болевых ощущений при нарушениях двигательной функции толстой кишки остается неустановленным.
Клиническая картина СРК характеризуется болями в животе, обычно локализующимися в области проекции нисходящей и сигмовидной кишок. Дети чаще всего их локализуют в околопупочной области. Боли обычно отмечаются на протяжении длительного периода времени (см. определение СРК "Римские критерии II"), носят периодический характер и варьируют по частоте, продолжительности и интенсивности. Они могут быть как тупыми, так и острыми, связаны или не связаны с едой, но, как правило, - с психоэмоциональными факторами. Симптомы СРК исчезают во сне, но появляются вновь в период бодрствования.
Необходимо отметить, что тригерными (пусковыми) факторами в развитии СРК у детей чаще всего являются: перенесённые кишечные и вирусные инфекции (энтеровирусные и ротавирусные); стрессовые ситуации (разлука детей раннего возраста с родителями, начало посещения детского сада или школы, конфликтная ситуация в семье или учебном заведении и др.); антибиотикотерапия; смена питьевой воды, режима и характера питания.
При постановке диагноза СРК больным необходимо проводить комплекс лабораторных и инструментальных исследований:
Клинический и биохимический анализ крови;
Анализ кала на:
скрытую кровь,
наличие бактерий кишечной группы (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии и др.),
дисбактериоз,
потерю жира и углеводов с калом;
УЗИ органов брюшной полости;
Ректороманоскопию с биопсией слизистой оболочки прямой кишки;
Колоноскопия с прицельной биопсией;
ЭГДС с биопсией при подозрении на целиакию или болезнь Уипла;
Ирригоскопия;
Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием;
Электромиография и манометрия прямой кишки;
Консультации специалистов: невролога, психиатра, гинеколога, эндокринолога и др.
В диагностике функциональных заболеваний кишечника, в том числе СРК, большое значение имеет изучение транзита каловых масс по толстой кишке. С этой целью используются различные методы исследования – радиотелеметрические, рентгенологические, радионуклидные. Для исследования моторной функции толстой кишки применяются энтероколосцинтиграфия и сцинтидефектография, компьютеризированная манометрия. Однако эти методы мало доступны в широкой практике.
В настоящее время в диагностике СРК всё чаще стало применяться ультразвуковое исследование толстой кишки у детей, которое позволяет определить размеры просвета толстой кишки, толщину и послойное строение стенки, выраженность складчатости слизистой оболочки, нарушение гаустр, расположение и состояние зон непостоянных сфинктеров, косвенно оценить состояние стенки толстой кишки, а также ближайших органов и структур малого таза.
СРК стоит в структуре неязвенных заболеваний толстой кишки на грани функциональной и органической патологии. Высказываются предположения о возможности развития у части пациентов с СРК рецидивирующего бактериального сегментарного колита. При эндоскопическом исследовании у больных с СРК можно не обнаружить никаких изменений, иногда отмечается небольшая отёчность и гиперемия слизистой оболочки толстой кишки с наложениями слизи, утолщенными и грубыми складками. Ультраструктурные изменения слизистой оболочки толстой кишки
могут указывать на дистрофию отдельных клеток эпителия, умеренный фиброз в строме, преобладание бактериальных клеток над эпителиальными.
Объём исследований в каждом конкретном случае определяется индивидуально, с учётом данных анамнеза, что позволяет исключить у больного органические (структурные) и биохимические нарушения.
Особое внимание следует обратить на ряд симптомов, которые в научной литературе называют «симптомами тревоги» в диагностике СРК. Это необъяснимое уменьшение массы тела, проявление симптомов болезни ночью, лихорадка в сочетании с гепато- и/или спленомегалией, изменение лабораторных показателей (анемия, повышение СОЭ, примесь крови в кале и др.), рак толстой кишки у близких родственников.
Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных признака требует дальнейшего более тщательного обследования для исключения воспалительных (специфических или неспецифических) заболеваний кишечника, а также опухолевого процесса.
Лечение СРК включает в себя ряд последовательных позиций и во многом зависит от ведущего симптома заболевания (боль в животе, метеоризм, диарея, запор).
при диарее - стол № 3б, в
при запорах – стол № 3.
При болях в животе – спазмолитики:
Селективные холинолитики (Бускопан и др.)
Дицетел
Спазмомен и др.
При метеоризме:
Эспумизан
Метеоспазмил
- Юниэнзим с МПС
При диарее:
Имодиум
Кишечные антисептики:
Интетрикс
Фуразолидон
Эрцефурил
При увеличении частоты стула – энтеросорбенты:
Полифепан (Энтегнин)
Фитотерапия
При запорах:
Пшеничные отруби
Продукты функционального питания
Пребиотики
При всех формах СРК необходимо «информационное воздействие на больного» (разъяснительные беседы, нормализация образа жизни, разрешение конфликтных ситуаций и др.) и рекомендации по диете.
Диетотерапия имеет важное значение при лечении СРК.
Больным с СРК рекомендуется регулярный прием пищи, небольшими порциями с исключением или уменьшением доли животных жиров, цитрусовых, шоколада, гороха, фасоли, чечевицы, капусты, цельного молока, черного хлеба, газированных напитков, кваса, винограда, изюма. При этом рекомендуется прием нерафинированных продуктов, содержащих достаточное количество балластных веществ в пищевом рационе (хлеб из муки грубого помола, с добавлением отрубей, овощи в свежем и вареном виде, фрукты, также с учетом их переносимости, крупы овсяная, гречневая, ячневая).
При наличии болей и метеоризме возникает необходимость назначения спазмолитиков. У детей с СРК чаще используется Бускопан в растворе (1-2 чайных ложки 2-3 раза в день) или ректальных свечах (1-3 раза в день), а у детей старше 6 лет 1-2 таблетки 3 раза в день.
При метеоризме назначаются препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике за счет ослабления поверхностного натяжения пузырьков газа, приводя к их разрыву и предотвращая тем самым растяжение кишечной стенки и соответственно развитие боли. Таким препаратом является симетикон (эспумизан). Эспумизан применяется у детей раннего возраста по 1 чайной ложке 3-5 раз в день, у детей старшего возраста 1-2 капсулы 3-5 раз в день. Саб симплекс назначается по 15 капель - грудным детям, по 20 капель - детям-дошкольникам, по 20-30 капель - детям школьного возраста 3-5 раз в день.
У детей старшего возраста предпочтение отдаётся Метеоспазмилу – комбинированному препарату, в состав которого входят альверин и симетикон, по 1 капсуле 2-3 раза в день перед едой. Альверин – миотропный спазмолитик, действие которого не сопровождается атропиноподобным эффектом. Альверин регулирует моторику ЖКТ путём нейрогенного и миогенного контроля сократимости кишечной стенки. Симетикон – гидрофобное полимерное вещество с низким поверхностным натяжением, снижающее газообразование в кишечнике и покрывающее защитной плёнкой стенки ЖКТ. Симетикон также входит в полиферментный (грибковая диастаза, папаин) комбинированный препарат Юниэнзим с МПС , который можно назначать детям старше 5 лет (по 1 табл. 1-2 раза в день) как для уменьшения метеоризма, так и для его профилактики.
При выраженном болевом синдроме у детей старше 12 лет применяют Дицетел (пинаверин бромид) по 50-100 мг 3 раза в день – блокатор Са-каналов, который оказывает спазмолитическое действие; Спазмомен (отилония бромид), обладающий антиспастическим действием на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта (с 12 лет по 1 табл. 2-3 раза в день).
При лечении детей с преобладанием диареи назначают Имодиум (лоперамид), который снижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника, относясь к агонистам М-опиатных рецепторов, подавляет быстрые, пропульсивные сокращения кишечника. Антидиарейный препарат Неоинтестопан за счет вяжущего и обволакивающего эффекта устраняет спазмы гладкой мускулатуры.
Проводится коррекция имеющихся нарушений микробиоценоза кишечника. При бактериальной контаминации в тонком кишечнике назначаются антисептики: Интетрикс , Фуразолидон , Эрцефурил и др.; энтеросорбенты: Смекта , Полифепан, Неоинтестопан и др.
Из физиотерапевтических процедур при гипермоторной дискинезии ЖКТ могут быть назначены парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации на живот, электрофорез папаверина, платифиллина, новокаина на живот; СМТ (I и IV род работы по 3 мин, глубина модуляций 25-50%, частота модуляций 100 Гц); лечебная физкультура, рефлексотерапия, прием теплых слабоминерализованных минеральных вод, а при гипомоторной дискинезии – электростимуляция и дарсонвализация области живота; СМТ (II род работы, глубина модуляций 100%, частота модуляций 30 Гц), электрофорез или СМТ-форез прозерина, лечебная физкультура, рефлексотерапия, прием средне- и сильноминерализованных минеральных вод.
При запорах усилия врачей для достижения регулярности стула бывают значительными. Назначаются:
Пищевые отруби;
Продукты функционального питания;
Слабительные (желательно растительные);
Пребиотики (Нормазе, Дюфалак, Хилак-форте и др.);
Пробиотики;
Физиотерапия, лечебная физкультура.
Таким образом, диагноз СРК всё чаще появляется в номенклатуре гастроэнтерологических заболеваний, как у взрослых, так и у детей, и начинает постепенно вытеснять такие диагнозы как «хронический колит», «хронический энтерит», «хронический энтероколит». Продолжается дискуссия о принадлежности СРК к функциональным заболеваниям, так как в слизистой оболочке ряда больных определяются дистрофические изменения на фоне нарушений барьерной и всасывательной функции.
Требуются дальнейшие усилия по изучению данной патологии, которые позволят выработать согласованный взгляд на природу СРК, уточнить дифференциально-диагностические критерии и тактику лечения.
Синдром раздражённого кишечника у детей (СРК) – патологический процесс, который характеризуется болезненными ощущениями в проекции живота и изменением стула. Не менее частым проявлением является метеоризм – скопление газов.
Многие считают, что заболевание всегда протекает с диареей, но это не так. Часто понос у ребёнка отсутствует, что приводит к запоздалой диагностике синдрома с раздражением кишечника. Но именно понос как клиническое проявление оказывает влияние на выбор метода лечения.
Современная медицина использует классификацию, разработанную Мак Каллом и Вебером. Исходя из неё, заболевание существует в следующих формах:
- С болезненными ощущениями и метеоризмом.
- С запорами.
- С диареей.
Если заболевание протекает главным образом с болезненными ощущениями и метеоризмом, тогда жалобы ребёнка – это схваткообразные абдоминальные боли и вздутие живота. Если преобладают запоры, тогда нарушения стула выходят на первый план. Они не постоянные, а, как правило, чередуются: сначала может наблюдаться запор, потом понос, и наоборот. У детей при синдроме раздражённого кишечника нередко на протяжении 3-х дней и более отсутствует акт дефекации, а если ребёнок и опорожняется, он всё равно может чувствовать, что кишечник не полностью опорожнён.
При этом каловые массы имеют различную форму, чаще встречаются первые 4 типа. Тип каловых масс хорошо отражает следующая таблица:
Если заболевание протекает главным образом с диареей, тогда ребёнок очень часто ходит в туалет – от 2 до 4 раз в сутки. Стул, как правило, жидкий и характеризуется неотложными позывами к дефекации. В каловых массах может содержаться слизь и остатки непереваренной пищи. Это приводит к развитию синдрома нарушенного всасывания и дистрофическим изменениям.
Акт дефекации обычно приходится на утренние часы, непосредственно после приёма пищи. Ночью диарея не диагностируется.
Причины заболевания
Синдром раздражённого кишечника врачи относят к биопсихосоциальному расстройству, а не к органической патологии. Это происходит из-за того, что главной причиной в развитии патологического процесса является:
- Психосоциальное воздействие.
- Нарушение сенсорно-моторной функции кишечника.
Огромное значение в механизме развития заболевания отводится следующим факторам:
- Нарушения со стороны вегетативной и центральной нервной системы. В результате повышается чувствительность рецепторов при растяжении стенок кишок и нарушается их моторика. В сравнении со здоровыми детьми, болезненные ощущения, понос и диарея возникают при более низком пороге возбудимости.
- Нарушенное питание: если в рационе ребёнка отсутствует клетчатка или её поступление недостаточное, тогда теряется условный рефлекс на испражнение, наблюдается неодновременное сокращение мышечных волокон тазовой диафрагмы. Это способствует снижению эвакуации каловых масс из кишечника.
- Осложнения после перенесённых ранее хронических гастритов, язвенной болезни или панкреатита.
- Осложнения после инфекционных процессов в тканях кишечника, которые провоцируют и еще больше усиливают кишечный дисбиоз.
Клинические проявления патологического процесса
Симптомы синдрома раздраженного кишечника у детей изменчивы и характеризуются многообразием предъявляемых жалоб. У ребёнка всегда диагностируется ухудшение самочувствия, связанное с психоэмоциональными факторами.
Обычно плохое самочувствие наблюдается утром. Ночью дети, как правило, спят спокойно.
Болезненные ощущения возникают перед испражнением кишечника. После того, как дефекация закончится, боль исчезает.
Типичными клиническими проявлениями заболевания являются:
- Дискомфорт или боль в проекции живота. Этот симптом может мучить ребёнка 3 месяца, а иногда и дольше. Неприятные ощущения всегда стихают после посещения туалета.
- Изменение частоты акта дефекации. Ребёнок может или слишком часто проситься в туалет (до 3-ёх раз в день), или, наоборот, мучиться запором и посещать туалет менее 3-х раз в неделю. Форма каловых масс всегда отличается от нормы (см. Бристольскую шкалу оценки кала).
Симптомы СРК, которые диагностируются часто, но не всегда:
- Вздутие и урчание в животе.
- Присутствие слизи в каловых массах.
- Ощущения неполного опорожнения кишечника.
- Затруднённый акт испражнения.
Тревожный признак – усиление симптоматики в ночное время суток и потеря массы тела ребенка, особенно в ситуации, когда врачи не могут определить причину. Также опасны жалобы на неутихающие, постоянные боли высокой интенсивности.
Клиническая ситуация отягощается, если в семье есть случаи рака толстой кишки, гепато- или спленомегалии (увеличения размеров печени и селезенки, соответственно). Другим отягчающим фактором является повышенное содержание лейкоцитов в крови, что отражается в общем анализе крови, анемия и высокое СОЭ. «Нехорошим» признаком является примесь крови в каловых массах. На этот факт обязательно должны обращать внимание родители, особенно если ребёнок ещё маленький и не может заметить изменение каловых масс.
Заболевание, как правило, протекает стабильно (без прогрессирования). Серьёзные осложнения практически не развиваются. Однако это не значит, что его не нужно лечить. Нелеченый СРК, конечно, не приводит к летальному исходу, но может легко спровоцировать органические расстройства пищеварительного тракта.
Диагностика
Синдром раздражённого кишечника сложно диагностировать у ребёнка. Определяют заболевание методом исключения всех известных патологий гастрологического профиля. В постановке диагноза принимают участие не один врач, а целый консилиум: детский терапевт (педиатр), а также специалисты узкого профиля:
- Гастроэнтеролог.
- Колонопроктолог.
- Эндокринолог.
- Невролог и пр.
Обратите внимание, что все врачи должны иметь специализацию в области педиатрии.
Точный диагноз ставится после тщательного анализа жалоб, клинических проявлений, анамнеза жизни и патологического процесса. Кроме этого, всегда назначаются лабораторные и инструментальные методы. Из них особенно информативными являются:
- Общий анализ крови и её биохимическое исследование.
- Изучение содержимого кишечника на скрытую кровь, яйца глистов и лямблии.
- Копрограмма для выявления непереваренных пищевых остатков.
- Бактериологический посев содержимого кишечника на кишечную группу микроорганизмов.
- Исключение дисбактериоза.
- Ультразвуковое исследование органов, локализованных в брюшной полости.
- Ирригография, позволяющая выявить спазмированные участки в кишках.
- Эндоскопия, которая нужна для выявления минимальных изменений в слизистой оболочке, характерных для органических заболеваний кишечника.
- Эндоскопическая биопсия, выявляющая нарушения в строении тканей (гистологический уровень).
- Контрастное рентгенологическое исследование желудка.
- Энтероколосцинтиграфия или аноректальная манометрия для оценки моторной способности толстой кишки.
Детские врачи при установке диагноза обязательно проводят дифференциальную диагностику с такими патологическими процессами, как:
Эти заболевания являются органическими, т.е. сопровождаются нарушением анатомии и морфологии кишечника, в отличие от функционального синдрома раздраженной кишки.
Лечение
Общие принципы
Лечебный процесс при синдроме раздражённого кишечника у маленьких пациентов непростой, и основан он на клинических проявлениях. Независимо от формы заболевания лечение начинают с коррекции питания ребёнка. Разрабатывается специальная диета, которая заключается в дробном, но частом питании. Ребёнок должен принимать пищу не менее 5 – 6 раз в сутки. Из рациона полностью исключаются газированные напитки, молоко, бобовые культуры, капуста, чёрный хлеб, шоколадсодержащие продукты и продукты, богатые животными жирами.
Из-за того что в развитии заболевания участвует психосоциальный фактор, нужно обязательно нормализовать психологическую обстановку в семье, школе или детском саду. Не лишним будет посещение больным ребёнком водных процедур, лечебной физкультуры или каких-либо других полезных физических процедур.
В комплекс ЛФК включаются такие упражнения, как:
- Наклоны туловища.
- Подъём прямых ног из положения — лежа на спине.
Если диагностируется гипермоторная дисфункция ЖКТ, может потребоваться грязелечение или аппликации озокеритом (парафином) на живот ребёнка. Хороший эффект даёт использование электрофореза или рефлексотерапии.
Если диагностируется гипомоторная дискинезия, тогда лечение требует дарсонвализации или электростимуляции на проекцию живота. Также назначается массаж передней брюшной стенки.
При лечении указанного патологического процесса у ребёнка нужно выработать регулярный ритм опорожнения кишечника. Для этого родители должны трижды в день, примерно на 5 минут высаживать ребёнка на горшок, непосредственно после еды. Чтобы стимулировать моторику и укрепить мышцы брюшной стенки, обязательны прогулки на свежем воздухе, сочетаемые с умеренными физическими нагрузками.
Показанием для плановой госпитализации больного ребёнка являются:
- Длительное течение патологического процесса (более 3-х месяцев). При этом обязательно должны быть признаки боли, диареи или запора.
- Несостоятельность лечения в амбулаторных условиях.
- Необходимость исключить другую органическую патологию тканей кишечника.
Экстренно больных с СРК, как правило, не госпитализируют.
Сапа Ирина Юрьевна
Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к числу весьма
актуальных проблем гастроэнтерологии. Это патологическое состояние расценивают
как нарушение функции кишечника без структурных изменений слизистой оболочки
желудочно-кишечного тракта.
По современным представлениям, синдром раздраженного кишечника
считают проявлением нарушения биологической, психологической и социальной адаптации
детей и взрослых. В основе формирования этого патологического состояния лежат
два основных механизма: изменение висцеральной (от viscera – внутренние
органы) чувствительности и двигательной активности кишечника. Третьим фактором,
привлекающим сейчас внимание исследователей, являются стойкие нарушения процесса
кооперации нервной и иммунной систем организма.
Первое клиническое описание СРК было опубликовано Powel в 1818 году. Мысль о едином механизме определенных кишечных симптомов и необходимости выделения их в самостоятельный синдром принадлежит N.A.Chaudhary и S.P.Truelove (1962 год). Затем A.P.Manning в 1978 году выделил наиболее достоверные симптомы этого состояния и их сочетания. Эти симптомы получили название “критерии Мэннинга” и они по сей день служат надежным основанием для постановки предварительного диагноза СРК.
Критерии Мэннинга таковы:
- боль внизу живота, проходящая после дефекации;
- учащение стула, возникающее с началом приступа боли;
- появление жидкого стула с началом приступа боли;
- видимое вздутие живота;
- выделение слизи с калом;
- чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации.
На Международной рабочей встрече экспертов в Риме в 1988 г.
были уточнены критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника и впервые
официально был утвержден этот диагноз.
К концу 90-х годов в связи с полученными новыми данными о механизме
развития СКР и анализом клинических наблюдений, возникла необходимость пересмотра
Римских критериев СРК и обсуждения Римских критериев II.В ноябре 1999 года эти
критерии были приняты. Особое внимание было уделено симптомам исключения диагноза
СРК, так называемым симптомам “тревоги” или “красным флагам” СРК и программе
лечения больных.
Согласно данным критериям, синдром раздраженного кишечника – это устойчивая совокупность хронических и/или рецидивирующих функциональных расстройств отделов кишечника продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, которая проявляется:
болью и/или дискомфортом в животе. Эти симптомы уменьшаются после дефекации, сопровождаются изменением частоты или консистенции стула в сочетании с хотя бы двумя из следующих признаков: а) изменением частоты стула (чаще чем 3 раза в день или менее 3 раз в неделю), б) изменением формы стула, в) нарушением пассажа стула (императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника), г) выделением слизи, д) вздутием живота.
Симптомы, исключающие диагноз синдрома раздраженного кишечника таковы:
- немотивированная потеря массы тела;
- ночная симптоматика;
- постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения желудочно-кишечного тракта;
- лихорадка;
- изменения в объективных данных (увеличение печени, селезенки и др.);
- кровь в кале;
- лейкоцитоз в анализах крови;
- анемия;
- ускорение СОЭ;
- изменения в биохимии крови;
- у взрослых еще и такие симптомы как начало заболевания в пожилом возрасте и рак толстой кишки у родственников.
В клиническом течении СРК выделяют три основных варианта: с преобладанием диареи, с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота, с преобладанием запоров. Но у большинства детей выделить ведущий симптом сложно в связи с тем, что часто происходит трансформация одного клинического варианта в другой, например, смена запоров поносами и наоборот.
Одной из причин формирования СРК
в настоящее время считают
снижение порога восприятия боли у пациентов и более интенсивное
ощущение боли при нормальном пороге ее восприятия. При этом происходит диффузное
нарушение восприятия боли на всем протяжении кишечника. Приводит к этому воздействие
так называемых сенсибилизирующих факторов: кишечные инфекции, в том числе
перенесенная дизентерия, психосоциальный стресс у ребенка в детском коллективе
или дома, физическая травма.
Некоторые люди имеют своеобразную длительную следовую память
о боли, которая зависит от пластичности центральных отделов нервной системы
и влияния импульсов коры головного мозга. При этом уже обычные отклонения, например
расширение просвета кишки небольшим количеством кишечного газа, вызывает усиленный
болевой ответ. Предполагается, что при СРК нарушается процесс нисходящего подавления
боли за счет дисфункции центральной нервной системы.
Опубликованы данные о том, что важна роль и наследственного
фактора в формировании СРК. Возможно, это обусловлено наследованием реакции
организма на влияние фактора сенсибилизации (повышенной чувствительности) и
дальнейшего течения патологии кишечника.
Известно, что наиболее тяжелые формы СРК наблюдаются у детей
и подростков, перенесших тяжелые жизненные потрясения: развод родителей, алкоголизм
и наркомания родителей, потеря родных в раннем возрасте, сексуальные домогательства.
Поэтому весьма вероятно, по мнению ведущих гастроэнтерологов,
что СРК является не патологией желудочно-кишечного тракта и не заболеванием
центральной нервной системы или психической сферы, а неким новым бионейропсихосоциальным
состоянием человека. Формируется это состояние в экстремальных социальных
условиях и проявляется повышенным восприятием и повышенной реактивностью организма.
Клиническая картина и диагностика
Диагностика синдрома раздраженного кишечника строится исключительно
на клинической оценке жалоб больного в их соответствии с критериями Мэннинга
и Римскими критериями.
Боль в животе является обязательным компонентом клиники СРК. Она имеет
широкий спектр интенсивности от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до
интенсивной постоянной схваткообразной и даже нестерпимой острой боли. Как правило,
локализуется боль внизу живота, чаще слева, но может быть в любом участке брюшной
полости. Обострение боли связано с влиянием стрессовых факторов, нарушением
диеты, переутомлением и т.д. Характерно появление боли сразу после еды. На фоне
боли происходит вздутие живота, усиление перистальтики кишечника, диарея
или урежение стула. Боли стихают после дефекации и отхождения газов.
По ночам боли не беспокоят.
Одной из наиболее частых жалоб является тяжелое ощущение вздутия и распирания
живота, увеличение его размеров, появление слышимого на расстоянии урчания и
повышенного газоотделения. Эти симптомы возникают одновременно с болью после
еды.
Наряду с изменением частоты стула у больных с СРК наблюдается изменение формы
и консистенции кала. Учащение стула может сочетаться с выделением небольшого
суточного количества кала кашицеообразной или жидкой консистенции. При запорах,
наоборот, может быть однократное выделение кала, который в начале дефекации
оформленный, а затем кашицеобразный и даже водянистый, так называемый “пробкообразный”
стул.
Выделение крови с калом, ночная диарея, потеря массы тела требуют настойчивых
поисков органического заболевания органов пищеварения. Постановка диагноза только
по симптоматике опасна из-за риска допустить диагностическую ошибку и пропустить
серьезную патологию.
Комплекс обследования детей с предварительным диагнозом СРК при исключении симптомов
“тревоги” включает: клинический анализ крови, копрограмму, анализы кала на яйца
глист и цисты лямблий, анализ кала на дисбактериоз и патогенную микрофлору,
фиброгастродуоденоскопию, УЗИ, тесты толерантности к лактозе, по показаниям
– рентгенографические исследования, колоноскопию.
Таким образом, диагноз “синдром раздраженного кишечника”
- это диагноз исключения. Аналогичные жалобы характерны для воспалительных
заболеваний толстого кишечника, полипоза, хронического панкреатита и многих
других патологических состояний.
При проведении дифференциального диагноза необходимо исключить
воздействие простейших причин раздражения кишечника – диетические факторы и
прием лекарственных средств.
К наиболее распространенным пищевым раздражителям кишечника
относится жирная пища, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная еда,
изменение привычного характера питания во время путешествий. Напомним, что к
“чрезмерно газообразующим” продуктам относятся молоко, некоторые овощи (лук,
фасоль, морковь, сельдерей, брюссельская капуста, проросшие зародыши пшеницы)
и фрукты (сухофрукты, изюм, виноград, бананы, абрикосы, сливовый сок и др.).
Менструальный период у девочек-подростков может протекать с
типичной симптоматикой СРК. Переутомление, испуг, волнение, острый стресс, психоэмоциональное
перенапряжение приводят к появлению симптомов СРК, которые быстро проходят после
отдыха и устранения стрессовой ситуации. Как своеобразную острую форму СРК можно
расценивать так называемую “медвежью болезнь” - появление болей в животе и жидкого
стула при волнении перед контрольными, зачетами, экзаменами, предстоящим выступлением
и т.д.
Лечение
СРК представляет собой трудную задачу и состоит
из двух этапов – первичного курса в течение 6-8 недель и базовой терапии на
протяжении 1-3 месяцев. Важна нормализация режима и характера питания пациентов.
При доминировании в клинике запоров рекомендуется обогащение рациона питания
клетчаткой: хлеб из муки грубого помола, овощи, фрукты, пшеничные отруби, молочнокислые
продукты. В случаях дискомфорта на фоне приема отрубей, последние можно заменить
препаратами из оболочек семян подорожника - Мукофальком. Хороший эффект
получен у детей с преобладанием запоров при использовании Лактулозы (дуфалака).
При доминировании диареи в рационе питания ограничивается прием
жирной и газообразующей пищи. Препаратом выбора при такой форме СРК является
Имодиум. Существует форма этого препарата в виде таблеток для рассасывания
во рту – Имодиум Лингвал. Хорошо зарекомендовал себя при СРК также Имодиум
плюс, в состав которого добавлен симетикон – вещество, абсорбирующее газы в
кишечнике. Изолированная форма симетикона реализуется в аптеках как препарат
“Эспумизан”. При небольшом увеличении частоты стула назначают Смекту,
углеводородные сорбенты на основе активированного угля.
Если в основе СРК лежит чрезмерное сокращение гладкой мускулатуры
кишечной стенки, назначают спазмолитики: но-шпу, папаверин, мебеверин,
пиновериум (дицетел), бускопан, метеоспазмил (в комбинации с диметиконом).
При сильно выраженных симптомах психологической дезадаптации
используют амитриптилин и другие антидепрессанты.
Применение антибиотиков в лечении диареи при СРК противопоказано.
Нецелесообразно использование препаратов, нормализующих микрофлору кишечника
(эубиотиков), так как при СРК нет признаков дисбактериоза.
В литературе многократно подчеркивается важность психотерапевтических
методов лечения СРК. Подобные пациенты часто требуют двойной курации: гастроэнтеролога
и психотерапевта.
Опубликованы данные об эффективности комплексной терапии с
использованием танакана у больных с СРК.
В том случае, если на протяжении 6 недель на фоне такой терапии
не происходит нормализация состояния ребенка, следует проводить более глубокий
дифференциальный диагноз для уточнения характера поражения желудочно-кишечного
тракта.
В целом, заболевание протекает благоприятно, так как не имеет тенденции к прогрессированию. СРК не приводит к развитию органических осложнений – перфораций, кровотечений, свищей, кишечной непроходимости и т.д. Но при повышенной эмоциональной лабильности и мнительности пациентов нарушается качество их жизни. Это проявляется тем, что такие симптомы как диарея, урчание в животе, непредсказуемый эффект слабительных средств сужают круг общения детей и подростков, ограничивают выход больных из дома, постепенно приводят к обособленности их от коллектива. Вот почему очень важно правильно подобрать на консультации у детского гастроэнтеролога эффективный индивидуальный комплекс лечебного питания и медикаментозной терапии.
Лекарственная ромашка – это распространенное травянистое растение семейства Астровых. Представители этого вида имеют слабо разветвленный корень бурого цвета, прямостоячий облиственный стебель высотой до 65 см и перисторассеченные на отдельные узколинейные доли листья. Щитковидные соцветия ромашки образованы множеством корзинок конической формы, состоящих из белых краевых язычковых и желтых внутренних трубчатых цветков.
Аптечная ромашка распространена практически во всех внетропических регионах планеты. Растение встречается на всей территории Европы, в большинстве районов Азии и Северной Америки. Ромашка предпочитает степи и луга с прореженным травостоем, произрастает на пустырях, в садах и огородах, на обочинах дорог и тропинок.
Правила сбора ромашки
В медицинских и косметологических целях используют только соцветия ромашки. Именно в них содержится максимальное количество эфирных масел и иных полезных микроэлементов.
Ромашку следует заготавливать во время цветения: с конца мая до начала сентября . Однако при этом необходимо помнить, что лекарственное сырье, собранное в конце периода вегетации, содержит минимальное количество эфирного масла, имеет очень низкое качество и является практически непригодным для использования в медицине и косметологии. Лучше всего заготавливать ромашку в начале цветения, отдавая предпочтение соцветиям с полусферическим цветоложем и устремленными кверху либо расположенными горизонтально белыми лепестками. Подобное растительное сырье не будет осыпаться при просушке и сможет долговременно сохранять свои лечебные свойства. От сбора перезревших соцветий с цветоложем в форме конуса и с опущенными книзу белыми краевыми цветками лучше отказаться.
Ромашку нельзя заготавливать в дождливую, влажную погоду или в утреннее время после выпадения росы. Соцветия следует срезать обычными ножницами или срывать гребенками, которые применяются для сбора черники и иных ягод. При этом необходимо внимательно следить за тем, чтобы в сбор не попадали сторонние примеси (листья, стебли, запыленные или пораженные грибком цветы). Собранную ромашку следует складывать в ящики с невысокими бортами или в корзины, позволяющие избежать ее смятия.
Категорически запрещается вырывать растения с корнями или обрывать все цветы на плантации: часть соцветий необходимо оставлять для дальнейшего размножения. Кроме этого, не рекомендуется выбирать для заготовки заросли ромашки, расположенные рядом с автодорогами, производственными предприятиями, свалками, хранилищами минеральных удобрений и химикатов, животноводческими фермами, кладбищами и скотомогильниками.
Как сушить ромашку в домашних условиях
В солнечную теплую погоду цветы ромашки можно сушить на улице в тени или под специально оборудованными навесами, внимательно следя за тем, чтобы на сырье не попадали солнечные лучи. Помимо этого, сушку можно производить в сушилках (температура – до 40 градусов), на чердаках и в затемненных, утепленных, хорошо вентилируемых помещениях.
Ромашку раскладывают тонким слоем на листе бумаги, ткани или на специальных рамах. В ходе сушки лекарственное сырье аккуратно ворошат, способствуя проникновению кислорода в его толщу. В среднем, полное высушивание цветочных корзинок отнимает около недели.
Ромашка аптечная – довольно распространенное лекарственное растение. В нашей стране встречается в основном в средней полосе. Растет везде, в полях, возле рек и водоемов, на обочинах дорог. Только не надо путать обычную ромашку с ромашкой лекарственной, так как ромашка лекарственная обладает в большей степени целебными свойствами. Она от обычной непахучей отличается полым внутри цветком, высота которого 20-40 см, и сильным ароматом. Цветет она с мая месяца по сентябрь, но как лекарственное растение нужно собирать с июня месяца. Аптечная ромашка достаточно редко встречается в природе, в большинстве случаев выращивают ее в специализированных хозяйствах, высеивают в приусадебных участках и огородах.
Как правильно собирать ромашку
Собирать ромашку следует с середины июня месяца в полях и лесах. Нужно собирать исключительно в сухую погоду, рано утром, так как именно в это время в клетках растения активны процессы фотосинтеза и вырабатывается больше полезных веществ и витаминов. При выпадении обильной утренней росы не следует производить сбор.
Нельзя собирать ромашки, которые росли вблизи железнодорожных линий, автодорог, зооферм, нефтехранилищ, так как растение быстро впитывает из окружающей среды все токсические вещества. Собирать ромашку нужно аккуратно, с помощью ножа.
Собранные цветы нужно сразу от стебля отделить, после поместить на сушку. Конечно, нужно тщательно перебрать перед сушкой, чтобы не попали случайно вырванные растения, комочки земли, завядшие цветки.
Как сушить ромашку
Сушка ромашки аптечной очень ответственная операция, так как именно от этого зависит ценность лекарственной травы в будущем. Неправильная сушка может привести к потере или уменьшению целебных веществ. В сыром виде нельзя надолго оставлять ромашку, в этом случае она начнет быстро разогреваться, потемнеет и подгниет. В определенное время свежей можно хранить ромашку только в холодильнике.
Целью сушки ромашки является как можно быстро прекратить внутренние химические процессы в растении. Не стоит сушить ромашку аптечную на солнце, прямые солнечные лучи способны разрушать в тканях срезанного растения все лекарственные вещества. Сушку нужно производить в тени, место сушки должно быть прохладным, чтобы не было насекомых. Именно от правильно выбранного места сушки зависит качество лечебного растения. Если сушка производится на открытом воздухе, то нужно следить, чтоб растение не находилось под открытым небом и на ветру. В качестве такого места может послужить хорошо проветренный чердак или навес. Нельзя высушивать растение в духовке или на печи, так как все целебные составляющие под воздействием высокой температуры будут разрушены.
Также не стоит производить сушку в , так как искусственная сушка повлияет на растение худшим образом.
Можно высушивать ромашку и в целом виде и форме срезанных цветочных головок. Нужно расстелить на выбранном месте мягкую ткань, ромашку на ней расположить тонким слоем, нужно следить, чтобы между цветами поддерживалась предостаточная циркуляция воздуха, чтобы они не лежали горкой, что может привести к самонагреванию сырья и его разрушению. Необходимо сверху накрывать марлей или какой то другой тканью, проницаемой для воздуха.
Для высушивания самая оптимальная температура 30–40 градусов. По мере высыхания рассыпанную ромашку несколько раз в течение дня надо перемешивать, чтобы обеспечить равномерное высыхание.
В ненастную погоду её можно сушить дома – просто на антресолях. В домашних условиях можно сушить ромашку в виде пучков. Нужно развесить небольшие пучки по стене. Старайтесь, чтобы в течение дня на эту стену не попадали лучи солнца. Стены не должны быть окрашены, синтетической, масленой и нитрокраской, так как ромашка впитывает запах этой краски. После полноценной сушки цветы и листья легко протираются, стебли не гнутся, а ломаются. Из 10 кг ромашки получается около 2 кг сухих растений. При правильной сушке сохраняется и запах, и внешний вид растения.
Как хранить ромашку
После окончания сушки необходимо ромашку перебрать и упаковывать в картонные коробки. Туда же поместить этикетку из бумаги, на которой нужно написать название растения. Но самый лучший метод хранения сушеной ромашки - это небольшие мешочки из натуральной ткани, до 300 г в каждом. Хранить нужно в темном, сухом и прохладном месте. Нельзя хранить в целлофановых пакетах. Можно также хранить в стеклянных банках, а горловину обвязать тканью. Пучки лучше хранить в картонных коробках. Пучки можно на стене хранить до 1,5 лет.
