Менструальный цикл - циклические гормональные изменения в организме женщины на уровне кора - гипоталамус - гипофиз - яичники, сопровождающиеся циклическими изменениями в слизистой матки и проявляющиеся менструальными кровотечениями; это сложный ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности.
Циклические менструальные изменения начинаются в период полового созревания. Первые менструации (menarche) появляются в 12 - 14 лет и продолжаются в детородном возрасте (до 45 - 50 лет). Оплодотворение наступает в середине менструального цикла после овуляции, неоплодотворенная яйцеклетка быстро погибает, слизистая оболочка матки, подготовленная для имплантации яйца, отторгается, возникает менструальное кровотечение.
Продолжительность менструального цикла отсчитывается от первого дня прошедшей до первого дня последней менструации. Нормальная продолжительность менструального цикла от 21 до 35 дней , продолжительность менструации в среднем 3-4 дня, до 7 дней , величина кровопотери50-100 мл . Нормальный менструальный цикл всегда овуляторный.
Циклические функциональные изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники условно объединяются в яичниковый цикл , а циклические изменения в слизистой оболочке матки - в маточный . Одновременно происходят циклические сдвиги во всем организме женщины (менструальная волна ), представляющие собой периодические изменения деятельности ЦНС, обменных процессов, функции сердечно-сосудистой системы и терморегуляции.
Согласно современным представлениям менструальная функция регулируется нейрогуморальным путем при участии :
1. коры головного мозга - регулирует процессы, связанные с развитием менструальной функции. Через нее осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла.
2. подкорковых вегетативных центров, расположенных главным образом в гипоталамусе - в нем концентрируется влияние импульсов ЦНС и гормонов периферических желез внутренней секреции, в его клетках содержатся рецепторы для всех периферических гормонов, в т. ч. эстрогенов и прогестерона. Нейрогормоны гипоталамуса, стимулирующие освобождение тропных гормонов в передней доле гипофиза, - рилизинг-факторы (либерины), ингибирующие освобождение тропных гормонов - статины.
Нервные центры гипоталамуса продуцируют 6 рилизинг-факторов, которые попадают в кровь, систему полостей третьего желудочка головного мозга, в спинномозговую жидкость, транспортируются по нервным волокнам в гипофиз и приводят к освобождению в передней доле его соответствующих тропных гормонов:
1) соматотропного рилизинг-фактора (СРФ) или соматолиберина
2) адренокортикотропного рилизинг-фактора (АКТГ-РФ) или кортиколиберина
3) тиреотропного рилизинг-фактора (ТРФ) или тиреолиберина
4) фолликулостимулирующего рилизинг-фактора (ФСГ-РФ) или фоллиберина
5) лютеинизирующего рилизинг-фактора (РЛФ) или люлиберина
6) пролактиноосвобождающего рилизинг-фактора (ЛРФ) или пролактолиберина.
Отношение к менструальной функции имеют ФСГ-РФ, ЛРФ и ПРФ, которые освобождают в аденогипофизе соответствующие гонадотропные гормоны.
Из статинов в настоящее время известны только соматотропинингибирующий фактор (СИФ) или соматостатин и пролактинингибирующий фактор (ПИФ) или пролактиностатин.
3. гипофиза - его передняя доля (аденогипофиз) синтезирует адренокортикотропный (АКТГ) гормон, соматотропный (СТГ), тиреотропный (ТТГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин (лактотропный, ПРЛ). В регуляции менструальной функции принмают участие три последних гормона - ФСГ, ЛГ, ПРЛ, объединенные под названием гонадотропных гормонов гипофиза:
ФСГ вызывает развитие и созревание первичного фолликула. Разрыв зрелого фолликула (овуляция) происходит под влиянием ФСГ и ЛГ, затем под воздействием ЛГ образуется желтое тело. Пролактин стимулирует синтез и секрецию прогестерона, превращает не функционирующее желтое тело в функционирующее. При отсутствии пролактина наступает обратное развитие этой железы.
4. яичников - выполняют гормональную (образование эстрогенов и прогестерона) и генеративную (созревание фолликула и овуляция) функции.
В первой фазе (фолликулярной) менструального цикла под влиянием ФСГ гипофиза начинается рост одного или нескольких фолликулов, но стадии полного созревания достигает обычно один фолликул. Другие фолликулы, рост которых начался вместе с нормально развивающимся, подвергаются атрезии и обратному развитию. Процесс созревания фолликула занимает первую половину менструального цикла, т. е. при 28-дневном цикле продолжается 14 дней. В процессе развития фолликула существенные изменения претерпевают все составные части его: яйцеклетка, эпителий, соединительнотканная оболочка.
Овуляция - это разрыв большого зрелого фолликула с выходом яйцеклетки, окруженной 3-4 рядами эпителия в брюшную полость, а затем в ампулу маточной трубы. Сопровождается кровоизлиянием в стенки лопнувшего фолликула. Если оплодотворения не произошло, яйцеклетка через 12-24 часа разрушается . В течение менструального цикла созревает один фолликул, остальные подвергаются атрезии, фолликулярная жидкость рассасывается, а полость фолликула выполняется соединительной тканью. За время всего репродуктивно периода овулирует около 400 яйцеклеток, остальные подвергаются атрезии.
Лютеинизация - преобразование фолликула после прошедшей овуляции в желтое тело. При некоторых патологических состояниях лютеинизация фолликула возможна без овуляции. Желтое тело - это размножившиеся клетки зернистого слоя фолликула, подвергшегося овуляции, которые окрашиваются в желтый цвет вследствие накопления липохромного пигмента. Лютеинизации подвергаются также клетки внутренней зоны, превращающиеся в тека-лютеиновые клетки. Если оплодотворения не произошло, желтое тело существует 10-14 дней , проходя за это время стадии пролиферации, васкуляризации, расцвета и регрессии.
В яичнике происходит биосинтез трех групп стероидных гормонов - эстрогенов, гестагеноа и андрогенов.
а) эстрогены - секретируются клетками внутренней оболочки фолликула, в незначительном количестве образуются также в желтом теле и корковом веществе надпочечников. Основными эстрогенами яичника являются эстрадиол, эстрон и эстриол , причем преимущественно синтезируются первые два гормона. Эти гормоны оказывают специфическое действие на женские половые органы:
Стимулируют развитие вторичных половых признаков
Вызывают гипертрофию и гиперплазию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки
Способствуют развитию выводящей системы молочных желез, росту секреторного эпителия в молочных ходах
б) гестагены - секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, а также лютеинизирующими клетками зернистого слоя и оболочек фолликулов, корковым веществом надпочечников. Действие на организм:
Подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами
Преобразуют слизистую оболочку матки в фазу секреции
В случае оплодотворения яйцеклетки подавляют овуляцию, препятствуют сокращениям матки, способствуют развитию альвеол в молочных железах.
в) андрогены - образуются в интерстициальных клетках, внутренней оболочке фолликулов (в незначительном количестве) и в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников. Действие на организм:
Стимулируют рост клитора, вызывают гипертрофию больших половых губ и атрофию малых
У женщин с функционирующим яичником воздействуют на матку: небольшие дозы вызывают прегравидарные изменения эндометрия, большие - его атрофию, подавляют лактацию
В больших дозах вызывают маскулинизацию
Кроме того, в яичнике синтезируются ингибины (тормозят выброс ФСГ), окситоцин, релаксин, простагландин.
5. матки, маточных труб и влагалища , содержащих рецепторы, реагирующие на действие половых гормонов яичников.
Матка - основной орган-мишень для половых гормонов яичников. Изменения в строении и функции матки под влиянием половых гормонов называют маточным циклом и включают последовательную смену четырех фаз изменений в эндометрии: 1) пролиферации 2) секреции 3) десквамации 4) регенерации. Первые две фазы основные , поэтому нормальный менструальный цикл считают двухфазным :
а) фаза пролиферации - продолжается 12-14 дней, характеризуется восстановлением функционального слоя слизистой оболочки матки за счет разрастания остатков желез, сосудов и стромы базального слоя под возрастающим действием эстрогенов
б) фаза секреции - при 28-дневном менструальном цикле начинается с 14-15 дня и продолжается до наступления менструации. Фаза секреции характеризуется тем, что под действием гестагенов железы эндометрия вырабатывают секрет, строма эндометрия отекает, клетки ее увеличиваются в размерах. В железистом эпителии эндометрия накапливается гликоген, фосфор, кальций и др. вещества. Создаются условия для имплантации и развития яйца. Если беременность не наступает, желтое тело подвергается регрессии, начинается рост нового фолликула, что приводит к резкому снижению содержания в крови прогестерона и эстрогенов. Это вызывает некроз, кровоизлияния и отторжение функционального слоя слизистой оболочки и начало менструации (фаза десквамации). Фаза регенерации начинается еще в период десквамации и заканчивается к 5-6 дню от начала менструации, происходит за счет разрастания эпителия остатков желез в базальном слое и путем пролиферации других элементов этого слоя (строма, сосуды, нервы); обусловлена влиянием эстрогенов фолликула, развитие которого начинается после гибели желтого тела.
В маточных трубах, влагалище имеются также рецепторы к половым стероидным гормонам, однако циклические изменения в них выражены менее отчетливо.
В саморегуляции менструальной функции важную роль играет тип обратной связи между гипоталамусом, аденогипофизом и яичниками, различают два типа:
а) негативный тип - продукция рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов гипофиза подавляется большим количеством гормонов яичников
б) позитивном тип - выработка нейрогормонов и гонадотропинов стимулируется низким содержанием в крови половых гормонов яичников.
Нарушения менструальной функции:
а) в зависимости от возрастного периода жизни женщины:
1) во время полового созревания
2) в период половой зрелости
3) в пременопаузе
б) в зависимости от клинических проявлений:
1) аменорея и гипоменструальный синдром
2) расстройства менструального цикла, связанное с кровотечением
3) альгодисменорея
38. Первичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.
Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более.
а) ложная аменорея - состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка происходят в течение менструального цикла, однако отторгнувшийся эндометрий и кровь не находят выхода наружу
б) истинная аменорея - состояние, при котором циклические изменения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка отсутствуют, менструации нет. Бывает:
1) физиологической - наблюдается: у девочек до периода полового созревания; у женщин во время беременности, во время лактации, в постменопаузе
2) патологическая
1. первичная - отсутствие менструальной функции у девушек 15-16 лет и старше
2. вторичная - прекращение менструаций после того, как они были хотя бы один раз
Классификация первичной аменореи в зависимости от этиологии и уровня поражения:
1. Аменорея вследствие нарушения функции гонад (яичниковая форма)
а) дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера)
б) тестикулярная феминизация
в) первичная гипофункция яичников
2. Аменорея, обусловленная экстрагонадными причинами:
а) гипоталамическая (в результате воздействия неблагоприятных факторов на ЦНС)
б) гипофизарная (поражение аденогипофиза, обусловленное опухолями или дистрофическими процессами, связанными с нарушениями кровообращения в этой области)
в) маточная (аномалии развития матки, изменения эндометрия различной степени - от снижения чувствительности его рецепторов к воздействию половых гормонов до полного разрушения эндометрия)
г) аменорея вследствие врожденной гиперплазии коры надпочечников (адреногенитальный синдром)
д) аменорея вследствие нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз)
Клиническая картина определяется характером заболевания, которое привело к аменорее. Длительное существование аменореи приводит ко вторичным эмоционально-психическим расстройствам и вегето-сосудистым нарушениям, что проявляется общей слабостью, раздражительностью, ухудшением памяти и трудоспособности, неприятными ощущениями в области сердца, патологической потливостью, приливами, головной болью и др.
Диагностика:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр больной: телосложение, характер отложения жира, характер оволосения, состояние щитовидной железы, развитие вторичных половых признаков, пигментации и т.д.
3. Гинекологическое обследование
4. Лабораторно-инструментальные методы исследования - объем зависит от предполагаемой причины аменореи, включает:
а) тесты функциональной диагностики
б) определение уровня гормонов в плазме крови (ФСГ, ЛГ, пролактин и др.) и в моче
в) гормональные пробы (с прогестероном, комбинированная эстроген-прогестероновая, дексаметазоном, АКТГ, хориогонином, ФСГ, рилизинг-фактором)
г) рентгенологические методы исследования: рентгенография черепа и турецкого седла, пельвиография, пневмоперитонеография
д) эндоскопические методы исследования: кольпоскопия, цервикоскопия, гистероскопия, кульдоскопия
е) УЗИ органов малого таза
ж) биопсия тканей гонад
з) определение полового хроматина и кариотипа
и) исследование проходимости маточных труб - пертубация, гидротубация, гистеросальпингография
к) другие дополнительные методы исследования при необходимости
Лечение: зависит от выявленного уровня поражения, должно быть этиологическим, направленным на лечение основного заболевания. Если причину заболевания выявить не удалось, то лечение по возможности должно быть патогенетическим, направленным на восстановление функции нарушенного звена функциональных систем, регулирующих менструальную функцию.
При аменорее центрального генеза рекомендуется правильная организация режима отдыха, рациональное питание, физические упражнения, климатотерапия, седативные средства и анксиолитики, витаминотерапия, физиотерапевтическое лечение (воротник по Щербакову, непрямая электростимуляция гипоталамо-гипофизарной системы импульсным током низкой частоты, эндоназальный электрофорез и др.).
При аменорее, обусловленной функциональной гиперпролактинемией применяют препараты, подавляющие секрецию пролактина (бромкриптин), при обнаружении опухоли гипофиза больные подлежат специальному лечению.
При недоразвитии половых органов на фоне гипофункции яичников показана терапия гормональными препаратами (эстрогены, циклическая гормональная терапия эстрогенами и прогестеронами, курсы заместительной гормональной терапии).
39. Вторичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.
Классификация вторичной аменореи в зависимости от этиологии и уровня поражения:
1. Гипоталамическая (связанная с нарушением функции ЦНС)
а) психогенная - развивается вследствие стрессовых ситуаций
б) сочетание аменореи с галактореей (синдром Киари-Фроммеля)
в) "ложная беременность" - у женщин с выраженным неврозом вследствие желания иметь ребенка
г) нервная анорексия - у девушек на почве психической травмы
д) аменорея на почве истощающих заболеваний и интоксикаций (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и др.)
2. Гипофизарная (чаще вследствие органических поражений гипофиза):
а) аменорея, развивающаяся вследствие некротических изменений в ткани аденогипофиза (синдром Шихана - послеродовый гипопитуитаризм, болезнь Симмондса)
б) аменорея, вызванная опухолью гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия)
3. Яичниковая:
а) преждевременная яичниковая недостаточность (ранний климакс) - менструации прекращаются в 30-35 лет
б) склерокистозные яичники (синдром Штейна-Левенталя) - нарушается стероидогенез в яичниках, что приводит к гиперпродукции андрогенов и подавлению выработки эстрогенов.
в) аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников
г) аменорея, вследствие воздействия на ткань яичника ионизирующего излучения, после удаления яичников (посткастрационный синдром)
4. Маточная - обусловленная патологией первично возникающей в эндометрии, причиной которой может быть:
а) туберкулезный эндометрит
б) травматическое повреждение эндометрия после выскабливания полости матки при аборте или после родов
в) воздействие на слизистую оболочку матки химических, радиоактивных и других веществ
Диагностика и клиническая картина : см. вопрос 38.
Лечение : см. вопрос 38 +
При синдроме Шихана, болезни Симмондса показана заместительная терапия половыми стероидами, тиреоидином, глюкокортикоидами, АКТГ.
Женский организм – это невероятное творение природы, таящее в себе множество особенностей и загадок. Половые гормоны, которые вырабатываются в женском организме, обуславливают все главные отличия между мужчинами и женщинами: внешний вид, эмоциональный фон, способ мышления и так далее. Каждый месяц организм женщины претерпевает циклические изменения, отражающиеся на деятельности всех его органов и систем. Знание этих особенностей и понимание того, что же происходит с организмом в определенный период, является очень важным для каждой женщины. сайт предлагает разобраться в вопросах физиологии менструального цикла.
Циклические изменения в организме женщины во время менструального цикла
На протяжении примерно 30 лет организм каждой женщины находится в репродуктивном периоде, то есть женщина в возрасте в среднем от 17 до 50 лет способна выносить и родить ребенка. Организм женщины ежемесячно предоставляет ей такую возможность посредством производства яйцеклетки и создания оптимальных условий для ее оплодотворения и превращения зародыша в плод. Репродуктивная функция женского организма осуществляется за счет деятельности, прежде всего, матки и яичников. В яичниках каждый месяц созревает яйцеклетка, и вырабатываются гормоны, которые подготавливают матку для восприятия оплодотворенного яйца. Все эти изменения происходят каждый месяц и называются менструальным циклом.
Менструальный цикл:
- понятие менструального цикла и менструации: что это такое;
- какие изменения во время менструального цикла происходят в яичниках;
- какие изменения во время менструального цикла происходят в матке.
Понятие менструального цикла и менструации: что это такое
Очень часто женщины путают понятие менструального цикла и менструации. Важным моментом является также то, что проводить анализ на состояние гормонального фона женщины необходимо строго в определенные дни менструального цикла. Менструальным циклом называются циклические изменения во всех звеньях репродуктивной системы женщины. Менструальный цикл начинается с первой менструации и продолжается до климактерического периода. Менструация же является внешним проявлением менструального цикла. Это кровянистые выделения из половых путей женщины, которые периодически возникают в результате отторжения эндометрия матки, в который не внедрилась оплодотворенная яйцеклетка. Первый день менструации совпадает с первым днем менструального цикла. Продолжительность каждого менструального цикла составляет то количество дней, которые прошли между первыми днями двух последующих менструаций.
Какие изменения во время менструального цикла происходят в яичниках
Во время каждого менструального цикла в яичниках женщины происходит рост и созревание яйцеклетки, которая может быть оплодотворена при проникновении в матку сперматозоидов мужчины. Все это происходит под влиянием гормонов в несколько основных этапов:
- в яичнике созревает примордиальный фолликул, который состоит из незрелой яйцеклетки, расположенной в фолликулярном и гранулезном эпителии;
- позже фолликул переходит в преантральную стадию, при этом яйцеклетка увеличивается и окружается мембраной;
- антральный фолликул характеризуется увеличением количества клеток гранулезного слоя, которые продуцируют фолликулярную жидкость;
- доминантный фолликул образуется из множества антральных фолликулов к 8-му дню менструального цикла;
- примерно к 12-14 дню менструального цикла происходит овуляция: доминантный фолликул разрывается и в полость маточных труб выходит созревшая и готовая к оплодотворению яйцеклетка.
Какие изменения во время менструального цикла происходят в матке
Параллельно с ростом яйцеклетки циклические изменения во время менструального цикла происходят также и в матке. Слизистая оболочка матки называется эндометрием и именно в нее встраивается и развивается оплодотворенная яйцеклетка. С первого дня менструации до момента овуляции происходят пролиферативные изменения эндометрия. В этом периоде активно размножаются клетки базального слоя эндометрия, образуя рыхлый поверхностный и толстый его слой, содержащий трубчатые железы. После овуляции железы эндометрия становятся более извитыми, их просвет расширяется и увеличивается выработка железистого секрета. Если оплодотворение яйцеклетки не происходит – эндометрий отторгается и вместе с неоплодотворенной яйцеклеткой в виде кровянистых выделений выходит наружу, что и называется менструацией. После менструации все изменения яичников и матки, происходящие во время менструального цикла, повторяются заново.
Менструация (от menstruus — месячный) - циклическое непродолжительное маточное кровотечение - отражает несостоятельность сложной интегрированной системы, предназначенной для обеспечения зачатия и развития беременности на ранних стадиях. Эта система включает высшие мозговые центры, гипоталамус, гипофиз, яичники, матку и органы мишени, функционально связанные между собой. Комплекс сложных биологических процессов, происходящих в период между менструациями, именуется менструальным циклом, длительность которого принято отсчитывать от первого дня предыдущего до первого дня последующего кровотечения. Продолжительность менструального цикла в норме колеблется от 21 до 36 дней, наиболее часто наблюдается 28-дневный менструальный цикл; длительность менструального кровотечения варьирует от 3 до 7 дней, объем кровопотери не превышает 100 мл.
Кора головного мозга
Регуляция нормального менструального цикла происходит на уровне специализированных нейронов головного мозга, которые получают информацию о состоянии внешней среды, преобразуют ее в нейрогормональные сигналы. Последние, в свою очередь, через систему нейротрансмиттеров (передатчиков нервных импульсов) поступают в нейросекреторные клетки гипоталамуса. Функцию нейротрансмиттеров выполняют биогенные амины-катехоламины - дофамин и норадреналин, индолы - серотонин, а также нейропептиды морфиноподобного происхождения, опиоидные пептиды - эндорфины и энкефалины.
Дофамин, норадреналин и серотонин осуществляют контроль над гипоталамическими нейронами, секретирующими гонадотропин-рилизинг-фактор (ГТРФ): дофамин поддерживает секрецию ГТРФ в аркуатных ядрах, а также тормозит выделение аденогипофизом пролактина; норадреналин регулирует передачу импульсов в преоптические ядра гипоталамуса и стимулирует овуляторный выброс ГТРФ; серотонин контролирует циклическую секрецию ГТРФ из нейронов переднего (зрительного) отдела гипоталамуса. Опиоидные пептиды подавляют секрецию лютеинизирующего гормона, угнетают стимулирующее действие дофамина, а их антагонист, налаксон, вызывает резкий подъем уровня ГТРФ.
Гипоталамус
Ядра гипофизотропной зоны гипоталамуса (супраоптические, паравентрикулярные, аркуатные и вентромедиальные) вырабатывают специфические нейросекреты с диаметрально противоположным фармакологическим эффектом: либерины, или рилизинг-факторы (realizing factors), освобождающие соответствующие тройные гормоны в передней доле гипофиза и статины, ингибирующие их выделение.
В настоящее время известны семь либеринов - кортиколиберин (адренокортикотропный рилизинг-фактор, АКТГ-РФ), соматолиберин (соматотропный СТГ-РФ), тиреолиберин (тиреотропный рилизинг-фактор, Т-РФ), меланолиберин (меланотропный рилизинг-фактор, М-РФ), фоллиберин (фолликулостимулирующий рилизинг-фактор, ФСГ-РФ), люлиберин (лютеинизирующий рилизинг-фактор, ЛГ-РФ), пролактолиберин (пролактин рилизинг-фактор, ПРФ) и три статина - меланостатин (меланотропный ингибирующий фактор, М-ИФ), соматостатин (соматотропный ингибирующий фактор, С-ИФ), пролактостатин (пролактин ингибирующий фактор, ПИФ).
Лютеионизирующий рилизинг-фактор выделен, синтезирован и подробно описан. Вместе с тем, химическая природа фоллиберина и его аналогов до настоящего времени не изучена. Однако доказано, что люлиберин обладает способностью стимулировать секрецию обоих гормонов аденогипофиза - как фолликулостимулирующего, так и лютеинизирующего гормонов. Поэтому для этих либеринов общепризнанным является термин - гонадолиберин, или гонадотропин-рилизинг-фактор (ГТРФ).
Кроме гипофизотропных гормонов, супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса синтезируют два гормона - вазопрессин (антидиуретический гормон, АДГ) и окситоцин, которые депонируются в нейрогипофизе.
Гипофиз
Базофильные клетки аденогипофиза - гонадотропоциты - выделяют гормоны - гонадотропины, принимающие непосредственное участие в регуляции менструального цикла. К гонадотропным гормонам относятся фоллитропин, или фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютропин, или лютеинизирующий гормон (ФСГ). Лютропин и фоллитропин представляют гликопротеины, состоящие из двух пептидных цепей - а- и b-субъединиц; a-цепи гонадотропинов идентичны, в то время как различие b-звеньев определяет их биологическую специфичность.
ФСГ стимулирует рост и созревание фолликулов, пролиферацию клеток гранулезы, а также индуцирует образование рецепторов ЛГ на поверхности этих клеток. Под влиянием ФСГ повышается уровень ароматаз в зреющем фолликуле. Лютропин оказывает воздействие на синтез андрогенов (предшественников эстрогенов) в тека-клетках, в комплексе с ФСГ обеспечивает овуляцию и стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы овулировавшего фолликула. В настоящее время обнаружено два типа секреции гонадотропинов - тонический и циклический. Тоническое выделение гонадотропинов способствует развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов; циклическое - обеспечивает смену фаз низкой и высокой секреции гормонов и, в частности, их предовуляторный пик.
Группа ацидофильных клеток передней доли гипофиза - лактотропоциты - продуцирует пролактин (ПРЛ). Пролактин образован одной пептидной цепью, биологическое действие его многообразно:
1) ПРЛ стимулирует рост молочных желез и регулирует лактацию;
2) обладает жиромобилизующим и гипотензивным эффектом;
3) в повышенных количествах обладает ингибирующим воздействием на рост и созревание фолликула.
Другие гормоны аденогипофиза (тиротропин, кортикотропин, соматотропин, меланотропин) играют второстепенную роль в генеративных процессах человека.
Задняя доля гипофиза, нейрогипофиз, как указывалось выше, не является эндокринной железой, а лишь депонирует гормоны гипоталамуса - вазопрессин и окситоцин, которые находятся в организме в виде белкового комплекса (белок Ван Дейка).
Яичники
Генеративная функция яичников характеризуется циклическим созреванием фолликула, овуляцией, выделением яйцеклетки, способной к зачатию, и обеспечением секреторных преобразований в эндометрии, направленных для восприятия оплодотворенной яйцеклетки.
Основной морфофункциональной единицей яичников является фолликул. В соответствии с Международной гистологической классификацией (1994) выделяют 4 типа фолликулов: примордиальные, первичные, вторичные (антральные, полостные, пузырчатые), зрелые (преовуляторные, граафовы).
Примордиальные фолликулы образуются на пятом месяце внутриутробного развития плода и существуют в течение нескольких лет после стойкого прекращения менструаций. К моменту рождения в обоих яичниках содержится около 300 000-500 000 примордиальных фолликулов, в дальнейшем их число резко снижается и к 40 годам составляет около 40 000-50 000 (физиологическая атрезия примордиальных фолликулов). Примордиальный фолликул состоит из яйцеклетки, окруженной одним рядом фолликулярного эпителия; диаметр его не превышает 50 мкм (рис. 1).
Рис. 1. Анатомия яичника
Стадия первичного фолликула характеризуется усиленным размножением фолликулярного эпителия, клетки которого приобретают зернистое строение и образуют зернистый (гранулезный) слой (stratum granulosum). Клетки этого слоя выделяют секрет (liquor folliculi), который скапливается в межклеточном пространстве. Величина яйцеклетки постепенно увеличивается до 55-90 мкм в диаметре. Образовавшаяся жидкость оттесняет яйцеклетку к периферии, где клетки зернистого слоя окружают ее со всех сторон и образуют яйценосный бугорок (cumulus oophorus). Другая часть этих клеток смещается к периферии фолликула и формирует тонкослойную зернистую (гранулезную) мембрану (membrana granulosus).
В процессе формирования вторичного фолликула происходит растяжение жидкостью его стенок: овоцит в этом фолликуле уже не увеличивается (к данному моменту диаметр его составляет 100-180 мкм), однако диаметр самого фолликула возрастает и достигает 10-20 мм. Оболочка вторичного фолликула отчетливо дифференцирована на наружную и внутреннюю. Внутренняя оболочка (theca interna), состоит из 2-4 пластов клеток, расположенных на зернистой мембране. Наружная оболочка (theca externa), локализуется непосредственно на внутренней и представлена дифференцированной соединительнотканной стромой.
В зрелом фолликуле яйцеклетка, заключенная в яйценосный бугорок, покрыта прозрачной (стекловидной) оболочкой (zona pellucida), на которой зернистые клетки располагаются в радиальном направлении и образуют лучистый венец (corona radiata) (рис. 2).
Рис. 5. Развитие фолликула
Овуляция - разрыв зрелого фолликула с выходом яйцеклетки, окруженной лучистым венцом, в брюшную полость, а в дальнейшем и в ампулу маточной трубы. Нарушение целостности фолликула происходит в наиболее тонкой и выпуклой его части, именуемой стигмой (stigma folliculi).
Созревание фолликула происходит периодически, через определенный интервал времени. У приматов и человека в течение менструального цикла созревает один фолликул, остальные подвергаются обратному развитию и превращаются в фиброзные и атретические тельца. В течение всего репродуктивного периода овулирует около 400 яйцеклеток, остальные овоциты подвергаются атрезии. Жизнеспособность яйцеклетки находится в пределах 12-24 часов.
Лютеинизация представляет специфические преобразования фолликула в постовуляторном периоде. В результате лютеинизации (окрашивания в желтый цвет вследствие накопления липохромного пигмента - лютеина), размножения и разрастания клеток зернистой мембраны овулировавшего фолликула формируется образование, именуемое желтым телом (corpus luteum) (лютеинизации подвергаются также клетки внутренней зоны, трансформирующиеся в тека-клетки). В тех случаях, когда оплодотворения не происходит, желтое тело существует 12-14 дней и претерпевает следующие стадии развития:
а) стадия пролиферации характеризуется разрастанием гранулезных клеток и гиперемией внутренней зоны;
б) стадия васкуляризации отличается появлением богатой кровеносной сети, сосуды которой направляются от внутренней зоны к центру желтого тела; размножающиеся гранулезные клетки превращаются в полигональные, в протоплазме которых накапливается лютеин;
в) стадия расцвета - период максимального развития, лютеиновый слой приобретает специфичную для желтого тела складчатость;
г) стадия обратного развития - наблюдается дегенеративная трансформация лютеиновых клеток, желтое тело обесцвечивается, фиброзируется и гиалинизируется, размеры его непрерывно уменьшаются; впоследствии, через 1-2 месяца, на месте желтого тела формируется белое тело (corpus albicans), которое затем полностью рассасывается.
Таким образом, яичниковый цикл состоит из двух фаз - фолликулиновой и лютеиновой. Фолликулиновая фаза начинается после менструации и оканчивается овуляцией; лютеиновая фаза занимает промежуток между овуляцией и началом менструации.
Гормональная функция яичников
Клетки гранулезной мембраны, внутренней оболочки фолликула и желтого тела в период своего существования выполняют функцию железы внутренней секреции и синтезируют три основных типа стероидных гормонов - эстрогены, гестагены, андрогены.
Эстрогены секретируются клетками зернистой мембраны, внутренней оболочки и в меньшей степени интерстициальными клетками. В незначительном количестве эстрогены образуются в желтом теле, корковом слое надпочечников, у беременных - в плаценте (синцитиальных клетках хориальных ворсин). Основными эстрогенами яичника являются эстрадиол, эстрон и эстриол (преимущественно синтезируются первые два гормона).
Активность 0,1 мг эстрона условно принята за 1 ME эстрогенной активности. По тесту Аллена и Дойзи (наименьшее количество препарата, вызывающее течку у кастрированных мышей) наибольшей активностью обладает эстрадиол, далее эстрон и эстриол (соотношение 1:7:100).
Метаболизм эстрогенов
Эстрогены циркулируют в крови в свободном и связанном с белком (биологические неактивные) виде. Основное количество эстрогенов находится в плазме крови (до 70%), 30% - в форменных элементах. Из крови эстрогены поступают в печень, затем в желчь и кишечник, откуда частично снова всасываются в кровь и проникают в печень (энтерогепатический кругооборот), частично - выводятся с калом. В печени эстрогены инактивируются путем образования парных соединений с серной и глюкуроновой кислотами, которые поступают в почки и выводятся с мочой.
Воздействие стероидных гормонов на организм систематизируется следующим образом.
Вегетативное воздействие (строго специфично) - эстрогены оказывают специфическое действие на женские половые органы: стимулируют развитие вторичных половых признаков, вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки, способствуют развитию выводящей системы молочных желез.
Генеративное воздействие (менее специфично) - эстрогены стимулируют трофические процессы в период созревания фолликула, способствуют формированию и росту гранулезы, образованию яйцеклетки и развитию желтого тела; подготавливают яичник к воздействию гонадотропных гормонов.
Общее воздействие (неспецифично) - эстрогены в физиологическом количестве стимулируют ретикулоэндотелиальную систему (усиливают выработку антител и активность фагоцитов, повышая устойчивость организма к инфекциям), задерживают в мягких тканях азот, натрий, жидкость, в костях - кальций, фосфор. Вызывают увеличение концентрации гликогена, глюкозы, фосфора, креатинина, железа и меди в крови и мышцах; снижают содержание холестерина, фосфолипидов и общего жира в печени и крови, ускоряют синтез высших жирных кислот.
Гестагены секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, лютеинизирующими клетками гранулезы и оболочек фолликула (основной источник вне беременности), а также корковым веществом надпочечников и плацентой. Основной гестаген яичников - прогестерон, помимо прогестерона яичники синтезируют 17а-оксипрогестерон, D4-прегненол-20а-он-3, D4-прегненол-20b-он-3.
Метаболизм гестагенов протекает по схеме: прогестерон-аллопрегнанолон-прегнанолон-прегнандиол. Последние два метаболита не обладают биологической активностью: связываясь в печени с глюкуроновой и серной кислотами, выделяются с мочой.
Вегетативное воздействие - гестагены оказывают влияние на половые органы после предварительной эстрогенной стимуляции: подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами, осуществляют секреторные преобразования в эндометрии; при оплодотворении яйцеклетки гестагены подавляют овуляцию, препятствуют сокращению матки («протектор» беременности), способствуют развитию альвеол в молочных железах.
Генеративное воздействие - гестагены в малых дозах стимулируют секрецию ФСГ, в больших - блокируют как ФСГ, гак и ЛГ; вызывают возбуждение терморегулирующего центра, локализованного в гипоталамусе, что проявляется повышением базальной температуры.
Общее воздействие - гестагены в физиологических условиях уменьшают содержание аминного азота в плазме крови, увеличивают экскрецию аминокислот, усиливают отделение желудочного сока, тормозят отделение желчи.
Андрогены секретируются клетками внутренней оболочки фолликула, интерстициальными клетками (в незначительном количестве) и в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников (основной источник). Основные андрогены яичников - андростендион и дсгидроэпиандростерон, в малых дозах синтезируются тестостерон и эпитестестерон.
Специфическое действие андрогенов на репродуктивную систему зависит от уровня их секреции (малые дозы стимулируют функцию гипофиза, большие - ее блокируют) и может проявляться в виде следующих эффектов:
- вирильный эффект - большие дозы андрогенов вызывают гипертрофию клитора, оволосение по мужскому типу, разрастание перстневидного хряща, появление acne vulgaris;
- гонадотропный эффект - малые дозы андрогенов стимулируют секрецию гонадотропных гормонов, способствуют росту и созреванию фолликула, овуляции, лютеинизации;
- антигонадотропный эффект - высокий уровень концентрации андрогенов в предовуляторном периоде подавляет овуляцию и в дальнейшем вызывает атрезию фолликула;
- эстрогенный эффект - в малых дозах андрогены вызывают пролиферацию эндометрия и эпителия влагалища;
- антиэстрогенный эффект - большие дозы андрогенов блокируют процессы пролиферации в эндометрии и приводят к исчезновению ацидофильных клеток во влагалищном мазке.
Общее воздействие
Андрогены обладают выраженной анаболической активностью, усиливают синтез белка тканями; задерживают в организме азот, натрий и хлор, снижают выведение мочевины. Ускоряют рост костей и окостенение эпифизарных хрящей, увеличивают количество эритроцитов и гемоглобина.
Другие гормоны яичников: ингибин, синтезируемый зернистыми клетками, оказывает тормозящее воздействие на синтез ФСГ; окситоцин (обнаружен в фолликулярной жидкости, желтом теле) - в яичниках обладает лютеолитическим воздействием, способствует регрессу желтого тела; релаксин, образуется в клетках гранулезы и желтом теле, способствует овуляции, расслабляет миометрий.
Матка
Под влиянием гормонов яичников в миометрии и эндометрии наблюдаются циклические изменения, соответствующие фолликулиновой и лютеиновой фазам в яичниках. Для фолликулиновой фазы характерна гипертрофия клеток мышечного слоя матки, для лютеиновая - их гиперплазия. Функциональные изменения в эндометрии отражаются последовательной сменой стадий пролиферации, секреции, десквамации (менструации), регенерации.
Фаза пролиферации (соответствует фолликулиновой фазе) характеризуется преобразованиями, возникающими под влиянием эстрогенов.
Ранняя стадия пролиферации (до 7-8 дня менструального цикла): поверхность слизистой оболочки выстлана уплощенным цилиндрическим эпителием, железы имеют вид прямых или слегка извитых коротких трубок с узким просветом, эпителий желез однорядный низкий цилиндрический; строма состоит из веретенообразных или звездчатых ретикулярных клеток с нежными отростками, в клетках стромы и эпителия - единичные митозы.
Средняя стадия пролиферации (до 10-12 дня менструального цикла): поверхность слизистой оболочки выстлана высоким призматическим эпителием, железы удлиняются, становятся более извитыми, строма отечна, разрыхлена; увеличивается количество митозов.
Поздняя стадия пролиферации (до овуляции): железы становятся резко извитыми, иногда шпорообразными, просвет их расширяется, эпителий, выстилающий железы, - многорядный, строма сочная, спиральные артерии достигают поверхности эндометрия, умеренно извиты.
Фаза секреции (соответствует лютеиновой фазе) отражает изменения, обусловленные воздействием прогестерона.
Ранняя стадия секреции (до 18 дня менструального цикла) характеризуется дальнейшим развитием желез и расширением их просвета, наиболее характерный признак этой стадии - появление в эпителии субнуклеарных вакуолей, содержащих гликоген; митозы в эпителии желез в конце стадии отсутствуют; строма сочная, рыхлая.
Средняя стадия секреции (19-23 день менструального цикла) - отражает преобразования, характерные для периода расцвета желтого тела, т. е. периода максимальной гестагенной насыщенности. Функциональный слой становится более высоким, отчетливо разделяется на глубокий и поверхностный слои: глубокий - спонгиозный губчатый, поверхностный - компактный. Железы расширяются, стенки их становятся складчатыми; в просвете желез появляется секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. Строма с явлениями периваскулярной децидуальной реакции. Спиральные артерии резко извиты, образуют «клубки» (наиболее достоверный признак, определяющий лютеинизирующий эффект). Структура и функциональное состояние эндометрия на 20-22 день 28-дневного менструального цикла представляют оптимальные условия для имплантации бластоцисты.
Поздняя стадия секреции (24-27 день менструального цикла): в указанный период наблюдаются процессы, связанные с регрессом желтого тела и, следовательно, снижением концентрации продуцируемых им гормонов - нарушается трофика эндометрия, формируются дегенеративные его изменения, морфологически эндометрий регрессирует, появляются признаки его ишемии. При этом уменьшается сочность ткани, что приводит к сморщиванию стромы функционального слоя. Складчатость стенок желез усиливается. На 26-27 день менструального цикла в поверхностных слоях компактного слоя наблюдаются лакунарные расширения капилляров и очаговые кровоизлияния в строму; вследствие расплавления волокнистых структур появляются участки разъединения клеток стромы и эпителия желез. Подобное состояние эндометрия именуется «анатомической менструацией» и непосредственно предшествует клинической менструации.
Фаза кровотечения, десквамация (28-2 день менструального цикла). В механизме менструального кровотечения ведущее значение отводится нарушениям кровообращения, обусловленным длительным спазмом артерий (стаз, образование тромбов, ломкость и проницаемость сосудистой стенки, кровоизлияние в строму, лейкоцитарная инфильтрация). Итогом этих преобразований являются некробиоз ткани и ее расплавление. Вследствие расширения сосудов, наступающего после длительного спазма, в ткань эндометрия поступает большое количество крови, что приводит к разрыву сосудов и отторжению - десквамации - некротизированных отделов функционального слоя эндометрия, т. е. к менструальному кровотечению.
Фаза регенерации (3-4 день менструального цикла) короткая, характеризуется регенерацией эндометрия из клеток базального слоя. Эпителизация раневой поверхности происходит из краевых отделов желез базального слоя, а также из неотторгнувшихся глубоких отделов функционального слоя.
Маточные трубы
Функциональное состояние маточных труб варьирует в зависимости от фазы менструального цикла. Так, в лютеиновой фазе цикла активизируется реснитчатый аппарат мерцательного эпителия, возрастает высота его клеток, над апикальной частью которых скапливается секрет. Изменяется также тонус мышечного слоя труб: к моменту овуляции регистрируются урежение и усиление их сокращений, имеющих как маятниковый, так и вращательно-поступательный характер.
Примечательно, что мышечная активность неравнозначна в различных отделах органа: перистальтические волны более характерны для дистальных отделов. Активизация реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, лабильность мышечного тонуса маточных труб в лютеиновой фазе, асинхронизм и разнохарактерность сократительной активности в различных отделах органа в совокупности детерминированы для обеспечения оптимальных условий транспорта гамет.
Кроме этого в различные фазы менструального цикла изменяется характер микроциркуляции маточных труб. В периоде овуляции вены, кольцеобразно охватывающие воронку и проникающие вглубь ее бахромок, переполняются кровью, вследствие этого усиливается тонус фимбрий и воронка, приближаясь к яичнику, охватывает его, что параллельно с другими механизмами обеспечивает поступление в трубу овулировавшей яйцеклетки. При прекращении застоя крови в кольцевых венах воронки последняя отодвигается от поверхности яичника.
Влагалище
В течении менструального цикла структура эпителия влагалища претерпевает изменения, соответствующие пролиферативной и регрессивной фазам.
Пролиферативная фаза соответствует фолликулиновой стадии яичников и характеризуется разрастанием, укрупнением и дифференциацией эпителиальных клеток. В период, соответствующий ранней фолликулиновой фазе, разрастание эпителия происходит, главным образом, за счет клеток базального слоя, к середине фазы увеличивается содержание промежуточных клеток. В предовуляторном периоде, когда эпителий влагалища достигает максимальной толщины - 150-300 мкм - наблюдается активация клеток поверхностного слоя: клетки увеличиваются в размерах, ядро их уменьшается, становится пикнотическим. В указанный период возрастает содержание гликогена в клетках базального и, особенно, промежуточного слоев. Отторгаются только единичные клетки.
Регрессивная фаза соответствует лютеиновой стадии. В этой фазе разрастание эпителия прекращается, толщина его уменьшается, часть клеток подвергается обратному развитию. Заканчивается фаза десквамацией клеток большими и компактными группами.
Избранные лекции по акушерству и гинекологии
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Менструальной функции.
Аменорея и гипоменструальный синдром.
Реабилитация.
Профилактика.
Актуальность проблемы.
Этиопатогенез.
Полноценность менструальной функции – один из основных показателей состояния здоровья женщины. Нормальный менструальный цикл определяется 3 компонентами:
циклическими изменениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники;
циклическими изменениями в гормональнозависимых органах (матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах);
Колебаниями функционального состояния эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма.
В регуляции функции репродуктивной системы основными являются:
пульсирующая цирхоральная секреция РГ-ЛГ нейронами гипоталамуса
регуляция выделения ЛГ и ФСГ эстрадиолом по типу положительной и отрицательной связи.
Эти взаимоотношения проявляются, в стабильности менструального цикла и эффективности репродуктивной функции с высокой степенью фертильности.
Основной формой функционирования репродуктивной системы по зрелому фертильному типу является ОВУЛЯТОРНЫЙ гормонально обеспеченный менструальный цикл.
Отсутствие менархе у юной девушки или прекращение менструаций у женщины репродуктивного возраста могут быть тревожными симптомами не только гинекологической, но и экстрагенитальной патологии.
Нарушения в любой из звеньев может привести к нарушению менструального цикла.
При клинической оценке менструальной функции учитывают: продолжительность менструального цикла, его регулярность, объем и длительность маточного кровотечения.
Признаки физиологического менструального цикла:
двухфазность;
продолжительность не менее 21 и не более 35 дней (у 60% женщин - 28 дней);
цикличность, причем продолжительность цикла постоянна;
продолжительность менструации 2-7 дней;
менструальная кровопотеря 50-150 мл;
6) отсутствие болезненных проявлений и нарушений общего состояния организма.
У здоровых женщин репродуктивного периода с продолжительностью менструального цикла составляет 28-29 дней, ановуляторных циклов минимально и составляет 1,8-2%. В популяции женщин с вариабельным менструальным циклом (от 23 до 35 дней) увеличивается число циклов с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), а число ановуляторных циклов возрастает до 7,7%.
Классификация нарушений менструального цикла
Аномалии менструальной функции это наиболее частая форма нарушений деятельности репродуктивной системы. В зависимости от характера, продолжительности и времени изменения менструального цикла разделяют несколько видов нарушений:
Аменорея - отсутствие менструаций более 6 месяцев и гипоменструальный синдром (скудные и редкие менструации).
Циклические нарушения ритма менструаций:
Опсоменорея - увеличение интервала между менструациями более 35 дней с сохранением ритма (через 6-8 недель);
Спаниоменорея – значительное удлинение менструального цикла, редкие менструации (2-4 раза в год);
Пройоменорея – укорочение менструального цикла (через 2-3 недели).
Изменение количества крови, выделяющейся при менструации:
Гиперменорея – обильные с менструации с избыточным количеством теряемой крови;
Гипоменорея – менструация с уменьшенным количеством теряемой крови.
Нарушение продолжительности менструаций:
Полименорея – затяжные менструации (7-12 дней);
Олигоменорея – короткие менструации (менее 2 дней)
Болезненные менструации:
Альгодисменорея - наличие, как правило у молодых женщин, болевого синдрома, сопровождающего каждую менструацию, и прекращение болей через 12-24 часа после начала менструального кровотечения.
Меноррагия - маточное кровотечение, связанные с увеличением объема (более 80-100 мл) и продолжительности (более 8 дней) самой менструации;
Метроррагия - беспорядочные кровотечения, не связанные с менструацией;
Нарушения менструального цикла нередко сочетаются: гипоменорее часто сопутствует олигоменорея и опсоменорея; гиперменорея сочетается с полименореей.
8. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - маточные кровотечения, связанными с нарушением функциональных взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз, как следствие, ритмической продукции гормонов яичников.
Маточные кровотечения в зависимости от возраста женщины различают:
1. Ювенильные или пубертатные кровотечения – у новорожденных девочек и в период полового созревания.
2. Преклимактерические кровотечения в возрасте 40-45 лет.
3. Климактерические – 45-47 лет;
4. Постменопаузальные - кровотечения у женщин климактерического возраста через год и более после менопаузы, наиболее частой причиной являются опухоли матки.
Редкие формы нарушения менструального цикла:
Ановуляторный цикл – однофазный цикл, внешне сходный с нормальным, характеризуется: отсутствием овуляции и желтого тела в яичнике, и секреторной фазы эндометрия в матке (нерегулярный цикл с тенденцией к задержкам менструации от нескольких дней до нескольких месяцев). Диагностические критерии: монофазная ректальная термограмма, отсутствие динамических изменений фолликулярного аппарата при УЗИ мониторинге, низкий уровень прогестерона в предполагаемую вторую фазу цикла (менее 15 ммоль/л или 5 мг/мл).
Персистенция фолликула – однофазный цикл- длительно существует зрелый фолликул, овуляция не происходит, фолликул подвергается кистозной атрезии, желтое тело не образуется.
Атрезия фолликула – фолликулы, не достигнув созреванию, подвергаются запустеванию.
Персистенция желтого тела – двухфазный цикл с гиперпродукцией прогестерона, в эндометрии рано развивается и длительно задерживается секреторная фаза.
9. Аномальные маточные кровотечения (АМК) - принято называть любые кровянистые маточные выделения вне менструации или патологическое менструальное кровотечение (более 7-8 суток по продолжительности более 80 мл по объему кровопотери за весь период менструации).
Термин АМК в настоящее время в современной литературе употребляется наиболее часто. АМК могут быть симптомами разнообразной патологии репродуктивной системы или соматических заболеваний. Наиболее часто маточные кровотечения являются клинической манифестацией следующих заболеваний и состояний:
Беременность (маточная и внематочная, а также трофобластическая болезнь).
Миома матки (субмукозная или интерстициальная миома с центрипитальным ростом узла).
Онкологические заболевания (рак матки).
Воспалительные заболевания половых органов (эндометриты).
Гиперпластические процессы (полипы эндометрия и эндоцервикса).
Эндометриоз (адеиомиоз, наружный генитальный эндометриоз)
Применение контрацептивов (ВМС).
Эндокринопатии (синдром хронической ановуляции - СПКЯ)
Соматические заболевания (заболевания печени).
10. Заболевания крови, в том числе коагулопатии (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, лейкемия).
11. Дисфункциональные маточные кровотечения. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - нарушения менструальной функции, проявляющиеся маточными кровотечениями (меноррагия, метроррагия), при которых не обнаруживается выраженных изменений в половых органах. В основе их патогенеза лежат нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла, в результате чего изменяется ритм и уровень выделения гормонов, формируется ановуляция и нарушение циклических превращений эндометрия.
Упрощенная классификация нарушения менструальной функции, по клиническому проявлению:
гипоменструальный синдром
гиперменструальный синдром
ГИПОМЕНТСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (ГС).
ГС проявляется снижением функции яичников, это проявляется уменьшением количества теряемой крови (гипоменорея), укорочение времени менструальной реакции (олигоменорея), опсоменорея (редкие месячные).
Аменорея - это отсутствие менструаций у женщин в возрасте от 15 до 45 лет на протяжении более чем 6 месяцев без приема гормональных препаратов. Аменорея - не самостоятельный диагноз, а симптом, указывающий на генетические, анатомические, физиологические, биохимические и прочие причины, проявляющихся выраженным снижением функции яичников.
Истинная аменорея – это отсутствие менструаций, вызванное прекращением циклических изменений в яичниках, матке и во всем организме, наблюдается при резкой недостаточности половых гормонов.
Ложная аменорея – это отсутствие выделений менструальной крови при наличии циклических изменений в яичниках, матке и других органах. Кровь скапливается во влагалище, в матке, в маточных трубах из-за наличия механического препятствия (атрезия гимена, влагалища).
Первичная аменорея – отсутствие менструаций с пубертатного возраста.
Вторичная аменорея – прекращение менструаций на срок более 3 месяцев или навсегда.
По этиологии аменорея делится на: физиологическую, искусственно вызванную и патологическую.
Физиологическая аменорея – это отсутствие менструаций при ряде физиологических состояний: при беременности (гестационная); во время лактации (лактационная); до менархе и после менопаузы (возрастная).
Искусственно вызванная аменорея наблюдается после удаления обоих яичников или матки, рентгенкастрации.
Фармакологическая аменорея – вследствие приема лекарств: агонисты гонадолиберина (золадекс, декапептил, бусерелин, диферелин); производные 17-этинилтестостерона (даназол, данол, дановал); антиэстрогены (тамоксифен), гестринон. Прекращение менструаций носит обратимый характер.
Лекарственные средства, такие как снотворные, нейролептики, транквилизаторы, противосудорожные, наркотики – могут способствовать нарушению менструального цикла и аменореи (повышение выработки пролактина или нарушение синтеза, секреции нейротрансмиттеров и нейромодуляторов ЦНС).
Патологическая аменорея:
первичная, это значит никогда не было менструаций;
вторичная, когда после достаточно продолжительного периода сохранного менструального цикла менструации прекращаются.
Аменорея еще может быть:
1. 1 степень: если на фоне патологической аменореи женщина получает прогестерон и в ответ на гормоны она отвечает менструально-подобной реакцией. Это говорит о том, что в ее организме эстрогены выделяются, а выделения прогестерона нет.
2. 2 степень: когда женщина не отвечает ни на прогестерон, ни на эстрогены.
В патогенезе нарушений менструального цикла следует различать:
1. Первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы, которое приводит к нарушению функции яичников.
2. Первичное заболевание самих яичников и матки. Действие повреждающих факторов непосредственно на фолликулярный аппарат яичников может привести к нарушению их функции: от функциональных нарушений до аменореи.
Классификация основных нарушений репродуктивной системы сложна и многообразна. Основной формой нарушения функции репродуктивной системы является нарушения основного момента, который характерен для нормального менструального цикла в яичниках - это нарушение ОВУЛЯЦИИ, наблюдаются ановуляция, то есть отсутствие овуляции.
Клиническая картина определяется симптомами основного заболевания, вызвавшего аменорею. На первый план выступают признаки инфекционных, эндокринных, заболеваний расстройств питания, аномалий развития и др. При продолжительной аменорее появляются симптомы, связанные с гипофункцией яичников. Вследствие продолжительной недостаточности эстрогенов ухудшается кровоснабжение матки, снижается ее тонус, постепенно атрофируются половые органы.
Гипергонадотропная;
Гипогонадотропная;
Нормогонадотропная.
По локализации патологического процесса, и сходя из 5 уровней регуляции различают следующие виды аменореи:
Центральная: Корково-гипоталамическая
Гипоталамо-гипофизарная
Гипофизарная
Надпочечниковая
Яичниковая
Маточная
Заболевания, синдромы и состояния – причины вторичной аменореи
Центральная форма аменореи наблюдается при поражении гипофиза, гипоталамуса или нарушении деятельности подкорковых структур, при этом происходит нарушение механизмов центральной регуляции репродуктивных функций.
Аменорея гипоталямического генеза (гипоталямический гипогонадизм)
Дефицит массы тела;
Психогенная аменорея;
Аменорея военного времени (хотя там не только имеют место стрессовые ситуации, но и голод);
Чрезмерные физические нагрузки;
Аменорея при органических поражениях ЦНС (менингит, энцефалит)
Аменорея после травм головного мозга, опухоли головного мозга
На фоне психических заболеваний у этих больных кроме аменореи имеется еще симптоматика, характерная для поражения ЦНС (женщины раздражительны, плаксивы, эмоционально не устойчивы, страдают бессонницей). Данные анамнеза указывают на заболевание. Эти больные лечатся у невропатологов, нейрохирургов, психиатров. Даже излечение основного заболевания далеко не всегда восстанавливает цикл.
В гипоталамусе находятся центры, регулирующие обмен веществ всех желез внутренней секреции. Поэтому для этих нарушений характерно множество симптомов:
онемение конечностей;
кризы (страх, боли в сердце, а затем обильное мочеиспускание).
нарушение водного, жирового, углеводного обменов веществ;
вегетососудистные расстройства;
асимметрия АД;
тахикардия;
Такая форма аменорея наблюдается при: диэнцефальном синдроме, диэнцефальной эпилепсии, болезни Иценко-Кушинга. Лечение у невропатолога, эндокринолога.
В структуре вторичной аменореи функциональные гипоталамические нарушения составляют 63-65%, в то время как гиперпролактинемия имеет место в 16-18%, остальные приходятся на внегонадные эндокринные и метаболические заболевания, а также гиперандрогению.
Центральное блокирование репродуктивной системы у человека в неблагоприятных условиях внешней среды является эволюционно закрепленная защитная реакция организма, направленная на сохранение и поддержание жизненных процессов в экстремальных условиях. Подавление репродуктивных функций обычно продолжается до тех пор, пока окружающие средовые условия не улучшатся до степени максимально успешного выживания потомства.
Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА), относится аменорея военного времени. Известно, что у женщин во время войны имеют место массовые нарушения менструальной функции.
Этиологическими факторами ФГА являются:
психоэмоциональный стресс
физические перегрузки
несбалансированное питание
неадекватная гормональная терапия
В настоящее время в отечественной и мировой литературе существует множество терминов для обозначения аменореи центрального генеза, обусловленной функциональными нарушениями гипоталамуса: нормогонадотропная аменорея, гипогонадотропная аменорея, аменорея центрального генеза, гипоталамо-гипофизарная дисфункция, дисфункция яичников, функциональный гипоменструальный синдром.
Патогенез формирования функциональной гипоталамической аменореи (ФГА). Причина - нейротрансмиттерные изменения, приводящие к нарушению цирхорального режима секреции ГТ-РГ, проявляется в снижении частоты и амплитуды импульсов ЛГ, при этом уровень ФСГ остается в норме.
Гормональным подтверждением ФГА являются нормальные уровни пролактина, ФСГ, ТТГ, кортизола, АКТГ, а также нормальный или сниженный уровень ЛГ. При значительном снижении частоты и амплитуды импульсов ЛГ значительно снижается стероидпродуцирующая функция яичников (уровень эстрадиола снижен).
Становление менструального цикла происходит в период полового созревания. Первая менструация (менархе) наступает у девочек в возрасте 12-13 лет. Менструация является клиническим проявлением циклических процессов, которые происходят в организме. Менструация означает окончание цикла физиологических процессов, происходящих в организме в течение предшествующих 3-4 недель и одновременно свидетельствует о начале следующего менструального цикла.
Характеристика нормального менструального цикла
Циклические процессы во время менструального цикла наиболее выражены в системе «кора головного мозга → гипофиз → яичник → матка». Все физиологические системы взаимосвязаны по типу обратной связи. Наиболее выражены измененияв яичнике (яичниковый цикл) и матке (маточный цикл), но одновременно изменения происходят во всех органах и системах. Все изменения в организме во время менструального цикла не выходят за пределы физиологической нормы.
Менструальный цикл - это взаимосвязанные физиологические изменения, приводящие, в конечном итоге, к созреванию и выходу зрелой яйцеклетки, которая способна к оплодотворению.
Важная роль в регуляции менструального цикла принадлежит ЦНС, которая регулирует деятельность гипофиза. Это первый уровень менструального цикла. Адекватность центральной нервной системы воспринимать внешние воздействия зависит от характера раздражителя. Хорошо известно, что при сильных воздействиях на ЦНС (потеря близких, стрессы, катастрофы и др.) менструации могут временно прекратиться.
Второй уровень регуляции - передняя доза гипофиза. В гипофизе вырабатываются и выделяются в кровь гонадотропные гормоны (фолликулостимулирующий лютеинизирующий и пролактин), которые-обладают стимулирующим действием на яичник.
Третий уровень системы менструального цикла - это яичники, в которых происходят процессы синтеза половых гормонов и развитие фолликулов с образованием зрелой яйцеклетки, готовой к оплодотворению после овуляции.
Четвертый уровень - матка, в слизистой которой происходят циклические процессы под действием гормонов яичника - эстрогенов и прогестерона. По сути, матка относится к «органам мишени». Под действием половых гормонов происходит трансформация эндометрия: фаза пролиферации - под действием эстрогенов, фаза секреции - под влиянием прогестерона и эстрогенов. К «органам мишени» относят и молочные железы.
Оценить состояние репродуктивной системы можно с помощью тестов функциональной диагностики. Методы просты, но ценность их высока.
Чаще всего используется следующие тесты:
- тест базалъной температуры
. Он обусловлен способностью прогестерона производить перестройку работы гипоталамических центров терморегуляции, что приводит к гипертермической реакции. Температуру измеряют ежедневно в прямой кишке утром до того, как пациентка встанет с постели. Результаты отображают графически. При нормальном двухфазном цикле базальная температура повышается в прогестероновую фазу на 0,5-0,8° за 1 день до менструации температура снижается
Примечание: «-» и «+» - дни до овуляции и после овуляции.
- симптом зрачка . Слизь, скапливающаяся в цервикальном канале, отражает эстрогенную насыщенность. Наибольшее количество слизи образуется во время овуляции и в этот промежуток происходит расширение цервикального канала, который выглядит как зрачок в результате накопления в нем прозрачной стекловидной слизи. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома «зрачка» определяют, как +, ++, +++;
- симптом растяжения шеечной слизи . Шеечная слизь под действием эстрогенов становится тягучей и по растяжению слизи между браншами корнцанга судят о насыщенности эстрогенов. Максимальное растяжение - 12 мм наблюдается в период овуляции.
Нарушения менструального цикла могут быть симптомами множества заболеваний женских половых органов или их причиной. Нередко нарушение менструального цикла сопровождает экстрагенитальные заболевания, такие как тяжелые инфекционные болезни, истощения, пороки сердца, заболевания крови, эндокринных желез, ЦНС и др. Расстройством менструального цикла часто сопровождаются заболевания женских половых органов - воспалительные заболевания матки и придатков, доброкачественные и злокачественные опухоли гениталий.
Классификация:
- Аменорея. Отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. Различают первичную аменорею, если не было ни единой менструации, и вторичную, если прекращению менструаций предшествовало их наличие в анамнезе.В зависимости от преимущественного уровня поражения того или иного звена нейроэндокринной системы выделяют следующие формы аменореи:
- аменорея центрального генеза. Она обусловлена нарушением функции коры головного мозга или подкорковых структур - гипофиза и гипоталамуса;
- яичниковая аменорея. Она может быть обусловлена функциональными, органическими изменениями или врожденной патологией яичника;
- маточная аменорея. Наблюдается при воздействии повреждающих факторов на матку или при врожденных пороках внутренних половых органов;
- аменорея при эндокринных заболеваниях. Часто встречается при заболевании надпочечников или щитовидной железы.
- Гипоменструальный синдром.В эту категорию расстройства входят:
- гипоменорея - скудные менструации;
- олигоменорея - короткие (1-2 дня) менструации;
- опсоменорея - менструации с большим интервалом, более 35 дней.
- Гиперменструальный синдром. Он включает такие нарушения менструального цикла, как:
- гиперменорея - обильные менструации;
- полименорея - длительные, более 7-8 дней менструации;
- меноррагия, объединяет гипер- и полименорею.
Гиперменструальный синдром чаще всего связан с нарушением сократимости матки, например, при миоме или эндометрите, а также может быть следствием заболеваний яичника.
- Метроррагия - ациклические маточные кровотечения, повторяющиеся через нерегулярные промежутки времени. При этом маточные кровотечения не связаны с менструальным циклом и встречаются при подслизистой миоме, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника.
- Ановуляторные маточные кровотечения, возникающие на фоне однофазного цикла, что, как правило, обусловлено нарушениями нейроэндокринной регуляции в системе «гипоталамус - гипофиз - яичники». Чаще всего такие ановуляторные, дисфункциональные кровотечения встречаются у женщин в период становления или угасания менструального цикла.
- Альгодисменорея - болезненные менструации. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения, реже боли наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации могут быть следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов, спаечного процесса в малом тазу.
Больным с нарушением менструального цикла требуется серьезное обследование для выяснения причин патологии. Обследование должно включать исследование гормонов с целью определения уровня и характера поражения системы регуляции менструальной функции. План обследования включает также УЗИ, гистероскопию (по показаниям), консультации у терапевта, эндокринолога, невропатолога - по выбору, обязательное исследование свертывающей системы крови. При наличии кровотечения производится лечебно-диагностическое выскабливание слизистой матки.
Лечение начинается только после тщательного обследования, учета и сопоставления всех полученных результатов. Для улучшения качества оказания помощи больным с нарушением менструального цикла обследование и лечение должны проводиться непосредственно у гинеколога-эндокринолога или под его руководством.
