Infection chirurgicale anaérobie. Infection anaérobie Signes caractéristiques d'une infection anaérobie

Dennis L. Kasper

Définition. Les bactéries anaérobies sont des micro-organismes qui nécessitent une faible tension d'oxygène pour se développer et ne peuvent pas se développer à la surface d'un milieu nutritif dense en présence de 10 % de dioxyde de carbone. Les bactéries microaérophiles peuvent se développer lorsque leur teneur dans l'atmosphère est de 10 %, ainsi que dans des conditions anaérobies ou aérobies. Les bactéries facultatives se développent en présence et en l’absence d’air. Ce chapitre se concentre sur les infections causées par des bactéries anaérobies non sporulées. En général, les bactéries anaérobies responsables d’infections chez l’homme sont relativement aérotolérantes. Les micro-organismes peuvent survivre en présence d’oxygène pendant 72 heures, même s’ils ne se reproduisent généralement pas dans ce cas. Les bactéries anaérobies moins pathogènes, qui font également partie de la flore normale du corps humain, meurent après un contact de courte durée avec l'oxygène, même à de faibles concentrations.

Les bactéries anaérobies non sporulées font partie de la microflore normale des muqueuses chez l'homme et l'animal. Les principaux réservoirs de ces bactéries se situent dans la cavité buccale, dans le tractus gastro-intestinal, sur la peau et dans le tractus génital féminin. Les anaérobies prédominent dans la microflore de la cavité buccale. Leur concentration est de 1/2 ml de salive et jusqu'à 1/2 ml de grattages de gencives. Dans la cavité buccale, le rapport entre les bactéries anaérobies et aérobies à la surface des dents est de 1:1. Dans le même temps, dans les crevasses entre la gencive et la surface de la dent, le nombre de bactéries anaérobies est 100 à 1 000 fois supérieur au nombre de bactéries aérobies. Dans un intestin fonctionnant normalement, les bactéries anaérobies ne se trouvent que dans l’iléon distal. Dans le gros intestin, la proportion d’anaérobies augmente considérablement, tout comme le nombre total de bactéries. Par exemple, dans le gros intestin, 1 g de matières fécales contient 10 11 à 10 12 micro-organismes avec un rapport anaérobies/aérobies d'environ 1 000:1. 1 ml de sécrétion des organes génitaux féminins contient environ 10 9 micro-organismes avec un rapport anaérobies/aérobies de 10:1. Plusieurs centaines d’espèces de bactéries anaérobies ont été identifiées dans la microflore humaine normale. La diversité de la flore anaérobie se reflète dans le fait que jusqu'à 500 espèces d'anaérobies ont été identifiées dans les selles humaines. Cependant, malgré la diversité des bactéries qui composent la microflore humaine normale, un nombre relativement faible d'entre elles sont détectées dans les maladies infectieuses.

Les infections anaérobies se développent lorsque la relation harmonieuse entre les macro et les micro-organismes est détruite. Tout organe est sensible à ces micro-organismes qui se développent constamment dans le corps lorsque les barrières muqueuses ou la peau sont endommagées lors d'opérations, après des blessures, dans des tumeurs ou dans des conditions telles que l'ischémie ou la nécrose, qui contribuent à une diminution du potentiel rédox local des tissus. En raison du fait que divers types de bactéries se développent dans les zones de croissance bactérienne, les dommages causés aux barrières anatomiques créent des opportunités de pénétration de nombreux micro-organismes dans les tissus, ce qui conduit souvent au développement d'infections mixtes avec différents types de bactéries anaérobies, facultatives ou microaérophiles. . Des infections mixtes similaires surviennent dans la région de la tête et du cou (sinusite chronique et otite moyenne, amygdalite de Ludwig, abcès parodontal). Les infections anaérobies du système nerveux central les plus courantes comprennent les abcès cérébraux et l'empyème sous-dural. Les bactéries anaérobies provoquent des maladies pleuropulmonaires, telles que des pneumonies d'aspiration et nécrosantes, des abcès ou des empyèmes. De même, les anaérobies jouent un rôle important dans le développement de processus intra-abdominaux tels que la péritonite, les abcès et les abcès du foie. On les retrouve souvent dans les maladies infectieuses des organes génitaux féminins : salpingite, pelviopéritonite, abcès tubo-ovariens (tubo-ovariens) et vulvovaginaux, avortements septiques et endométrite. Les bactéries anaérobies sont souvent identifiées dans les infections de la peau, des tissus mous, des os et provoquent également des bactériémies.

Étiologie. La classification de ces micro-organismes est basée sur leur capacité à colorer Gram. Parmi les coques anaérobies à Gram positif qui provoquent le plus souvent des maladies, il convient de noter les peptostreptocoques. Parmi les bactéries anaérobies à Gram négatif, le rôle principal est joué par les représentants de la famille des Bacteroides, notamment les Bacteroides, les Fusobacteria et les Bacteroides pigmentés. Le groupe B. fragilis comprend les bactéries anaérobies pathogènes qui sont le plus souvent isolées lors d'infections cliniques. Les représentants de ce groupe de micro-organismes font partie de la flore intestinale normale. Il comprend plusieurs espèces, dont Bacteroides, B. thetaiotaomicron, B. distasonis, B. vulgaris et B. ovatis. B. fragilis revêt la plus grande importance clinique dans ce groupe. Cependant, on les retrouve moins fréquemment dans la flore intestinale normale que les autres types de bactéroïdes. Le deuxième grand groupe fait partie de la flore normale de la cavité buccale. Il s'agit de bactéries primaires productrices de pigments qui étaient initialement attribuées à l'espèce B. melaninogenicus. La terminologie moderne pour définir ce groupe a changé : B. dingivalis, B. asaccharolyticus et B. melaninogenicus. Des fusobactéries ont également été isolées d'infections cliniques, notamment de pneumonies nécrosantes et d'abcès.

Les infections causées par des bactéries anaérobies sont le plus souvent causées par une flore mixte. L'infection peut être causée par une ou plusieurs espèces d'anaérobies ou une combinaison de bactéries anaérobies et aérobies agissant en synergie. Le concept d'infections mixtes nécessite une révision des postulats de Koch, car la position « un microbe - une maladie » pour de nombreuses infections n'est pas acceptable pour les maladies causées par de nombreuses souches de bactéries agissant en synergie.

Approches de la prise en charge des patients atteints d'infections bactériennes anaérobies. Il est nécessaire de rappeler certains points importants lors de la prise en charge d’un patient suspecté d’infection anaérobie.

1. La plupart des micro-organismes sont des commensaux inoffensifs et seuls quelques-uns d’entre eux provoquent des maladies.

2. Pour qu’ils provoquent une infection, ils doivent pénétrer dans les muqueuses.

3. Des conditions sont nécessaires pour favoriser la prolifération de ces bactéries, en particulier un potentiel redox réduit ; par conséquent, les infections se produisent dans la zone de blessure, de destruction des tissus, d'altération de l'approvisionnement en sang ou comme complication d'infections antérieures ayant contribué à la nécrose des tissus. .

4. Une caractéristique des infections anaérobies est la diversité de la flore infectieuse : par exemple, à partir de foyers individuels de suppuration, jusqu'à 12 types de micro-organismes peuvent être isolés.

5. Les micro-organismes anaérobies se trouvent principalement dans les cavités des abcès ou dans les tissus nécrotiques. La découverte d'un abcès chez un patient, à partir duquel un micro-organisme ne peut être isolé lors d'un examen bactériologique de routine, doit alerter le médecin sur le fait que des bactéries anaérobies s'y développent probablement. Cependant, souvent dans les frottis de ce « pus stérile », un grand nombre de bactéries sont déterminés par coloration de Gram. L'odeur puante du pus est également un signe important d'infection anaérobie. Bien que certains organismes facultatifs, comme Staphylococcus aureus, puissent également provoquer des abcès, un abcès dans un organe ou un tissu profond doit suggérer une infection anaérobie.

6. Le traitement ne doit pas nécessairement viser à supprimer tous les micro-organismes situés dans le foyer inflammatoire. Cependant, lorsqu’ils sont infestés par certains types de bactéries anaérobies, un traitement spécifique est nécessaire. Un exemple est la nécessité de traiter un patient présentant une infection causée par B. fragilis. Beaucoup de ces synergistes peuvent être supprimés par des antibiotiques qui n’affectent que certains représentants de la microflore, et non tous. L'hypothèse est que le traitement par médicaments antibactériens tout en drainant l'abcès perturbe les relations d'interdépendance entre les bactéries et que les micro-organismes résistants aux antibiotiques ne peuvent survivre sans la flore qui les accompagne.

7. Les manifestations de coagulation intravasculaire disséminée chez les patients présentant des infections causées par des bactéries anaérobies sont généralement absentes.

Épidémiologie. Les difficultés d'obtention de cultures appropriées, la contamination des cultures par des bactéries aérobies ou une microflore normale et le manque de méthodes de recherche bactériologique facilement réalisables, accessibles et fiables conduisent à un manque d'informations sur l'incidence des infections anaérobies. Cependant, on peut affirmer qu'ils se trouvent souvent dans les hôpitaux où fonctionnent activement des services chirurgicaux, traumatologiques, obstétricaux et gynécologiques. Dans certains centres, les bactéries anaérobies sont cultivées à partir du sang d'environ 8 à 10 % des patients. Dans ces cas, B. fragilis prédomine. La fréquence d'isolement des anaérobies lors de l'inoculation de divers matériels cliniques peut atteindre 50 %.

Pathogénèse. En raison des conditions de croissance spécifiques de ces micro-organismes et de leur présence comme commensaux à la surface des muqueuses, pour le développement de l'infection, il est nécessaire que les micro-organismes puissent pénétrer dans les muqueuses et envahir les tissus à potentiel rédox réduit. Par conséquent, l'ischémie tissulaire, les traumatismes, notamment la perforation chirurgicale des organes internes, le choc ou l'aspiration offrent des conditions propices à la prolifération des bactéries anaérobies. Les anaérobies très exigeants ne contiennent pas l'enzyme superoxyde bismutase (SOB), qui permet à d'autres micro-organismes de décomposer les radicaux superoxydes toxiques, réduisant ainsi leur effet. Une corrélation a été constatée entre la concentration intracellulaire de SOM et la tolérance des bactéries anaérobies à l'oxygène : les micro-organismes contenant de la SOM ont un avantage sélectif après exposition à des conditions aérobies. Par exemple, lorsqu'un organe est perforé, plusieurs centaines d'espèces de bactéries anaérobies pénètrent dans la cavité abdominale, mais beaucoup d'entre elles ne survivent pas, car le tissu richement vascularisé est suffisamment alimenté en oxygène. Le rejet d'oxygène dans l'environnement entraîne la sélection de micro-organismes aérotolérants.

Les bactéries anaérobies produisent des exoenzymes qui renforcent leur virulence. Il s'agit notamment de l'héparinase produite par B. fragilis, qui peut être impliquée dans la coagulation intravasculaire et déterminer la nécessité d'augmenter les doses d'héparine chez les patients qui en reçoivent. La collagénase produite par B. meianinogenicus peut améliorer la destruction des tissus. B. fragilis et B. meianinogenicus produisent tous deux des lipopolysaccharides (endotoxines) qui n'ont pas une partie de la puissance biologique des endotoxines produites par les bactéries aérobies à Gram négatif. Cette inactivité biologique de l'endotoxine peut expliquer la rare incidence de choc, de coagulation intravasculaire disséminée et de purpura dans la bactériémie à Bacteroides par rapport à la bactériémie due à des bactéries en forme de bâtonnet à Gram négatif facultatives et aérobies.

B. fragiiis est une espèce unique de bactérie anaérobie pathogène par sa capacité à provoquer la formation d'abcès, agissant comme seul agent pathogène. Ce micro-organisme possède dans sa capsule des polysaccharides qui déterminent sa virulence. Ils provoquent directement la formation d’abcès dans les modèles expérimentaux de sepsis intra-abdominal. D'autres types d'anaérobies ne peuvent provoquer la formation d'abcès qu'en présence de micro-organismes facultatifs agissant en synergie.

Manifestations cliniques. Infections anaérobies de la tête et du cou. Les infections de la cavité buccale peuvent être divisées en celles provenant des structures dentaires, localisées au-dessus et en dessous des gencives. Les plaques supragingivales commencent à se former lorsque des bactéries à Gram positif adhèrent à la surface de la dent. Les plaques sont sensibles à l'influence de la salive et des composants alimentaires, leur formation dépend du respect des règles d'hygiène bucco-dentaire et des facteurs de protection locaux. Une fois qu’ils surviennent, ils finissent par conduire au développement d’une maladie des gencives. Des modifications bactériologiques précoces des plaques situées au-dessus des gencives provoquent des réponses inflammatoires au niveau des gencives. Ces changements se manifestent par un gonflement, un gonflement des gencives et une augmentation de la quantité de liquide qu'elles contiennent. Ils provoquent le développement de caries et d'infections intradentaires (pulpites). Ces changements contribuent également au développement de lésions ultérieures au niveau des plaques situées sous les gencives, qui se forment en raison d'une mauvaise hygiène bucco-dentaire. Les plaques localisées sous les gencives sont directement liées aux lésions parodontales et aux infections disséminées émanant de la cavité buccale. Les bactéries se développant dans les zones sous-gingivales sont principalement représentées par des anaérobies. Les plus importantes d'entre elles comprennent les bactéries anaérobies à Gram négatif formant un pigment noir du groupe des bactéroïdes, en particulier B. gingivalis et B. meianinogenicus. Les infections dans cette zone sont souvent mixtes : des bactéries anaérobies et aérobies participent à leur développement. Après le développement d'une infection locale soit dans le canal radiculaire d'une dent, soit dans la zone parodontale, elle peut se propager à la mâchoire inférieure avec développement ultérieur d'une ostéomyélite, ainsi qu'aux sinus de la mâchoire supérieure ou aux tissus mous. des espaces sous-maxillaires de la mâchoire supérieure ou inférieure, selon la dent qui sert de source d'infection. La parodontite peut également provoquer la propagation de l’infection aux os ou aux tissus mous adjacents. Cette forme d'infection peut être provoquée par des bactéroïdes ou des fusobactéries végétant dans la cavité buccale.

Inflammation des gencives. La gingivite peut être compliquée par un processus nécrotique (spirochétose de Vincent, stomatite de Vincent) - La maladie débute généralement de manière inattendue et s'accompagne du développement de phoques saignants sur les gencives, d'une mauvaise haleine et d'une perte de goût. La membrane muqueuse des gencives, en particulier les papilles entre les dents, s'ulcère et peut se recouvrir d'un exsudat gris, qui s'élimine facilement avec un petit effort. La maladie peut évoluer de manière chronique; dans ce cas, les patients présentent une augmentation de la température corporelle, une lymphadénopathie cervicale et une leucocytose. Parfois, les ulcérations des gencives peuvent se propager à la muqueuse buccale, aux dents, à la mâchoire inférieure ou supérieure, entraînant une destruction importante des os et des tissus mous. Cette infection est appelée ulcération nécrosante aiguë de la muqueuse (cancer de l'eau, noma). Elle provoque une destruction rapide des tissus, accompagnée de la perte des dents et de la transformation de grandes zones osseuses et même de la totalité de la mâchoire inférieure en croûtes. Elle s'accompagne souvent d'une odeur putride, bien que les lésions soient indolores. Parfois, la guérison des foyers gangreneux se produit, après quoi de gros défauts informes subsistent. Le plus souvent, la maladie est causée par des maladies débilitantes ou une malnutrition sévère chez les enfants des pays sous-développés du monde. Il est connu pour compliquer la leucémie ou se développer chez les individus présentant un déficit en catalase génétiquement déterminé.

Infections nécrosantes aiguës du pharynx. Ces infections sont associées à une hypgivite ulcéreuse, bien qu'elles puissent se développer indépendamment. Les principales plaintes présentées par les patients comprennent un mal de gorge sévère, des difficultés respiratoires et un goût désagréable dans la bouche sur fond de difficultés à avaler et d'un état fébrile. Lors de l'examen du pharynx, on peut voir les arcades, gonflées, hyperémiques, ulcérées et recouvertes d'un film grisâtre facilement amovible. On note généralement une lymphadénopathie et une leucocytose. La maladie peut durer quelques jours ou persister si elle n'est pas traitée. Le processus est généralement unilatéral, mais peut se propager à l’autre côté du pharynx ou du larynx. L'aspiration de matières infectieuses par un patient peut conduire au développement d'un abcès pulmonaire. Les infections des tissus mous orofaciaux peuvent être d’origine odontogène ou non odontogène. L'amygdalite de Ludwig, une infection parodontale provenant généralement de la troisième molaire, peut provoquer une cellulite sous-maxillaire, se manifestant par un gonflement local sévère des tissus, accompagné de douleur, de trismus et de déplacement antérieur et postérieur de la langue. Un gonflement sous-maxillaire se développe, ce qui peut entraîner des difficultés à avaler et une obstruction des voies respiratoires. Dans certains cas, une trachéotomie est nécessaire pour des raisons de santé. Une infection mixte anaérobie et aérobie émanant de la cavité buccale joue un rôle dans l'étiologie de la maladie.

Infections fasciales. Ces infections se développent à la suite de la propagation de micro-organismes présents dans les voies respiratoires supérieures à travers les espaces cachés formés par les fascias de la tête et du cou. Malgré l'absence de rapports confirmés sur la microbiologie de ces maladies, selon de nombreuses études bactériologiques, les anaérobies vivant dans la cavité buccale seraient impliquées dans son développement. Dans les infections cutanées sévères, telles que la furonculose ou l'impétigo, Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes peuvent être impliqués dans l'infection des espaces fasciaux. Dans le même temps, l'infection anaérobie est généralement associée à des lésions des muqueuses et à des procédures dentaires ou survient spontanément.

Sinusite et otite. Malgré le manque d'informations sur le rôle des bactéries anaérobies dans la sinusite aiguë, il est probable qu'en raison de l'insuffisance du matériel pathologique étudié, la fréquence avec laquelle les bactéries anaérobies les provoquent soit souvent sous-estimée. Les échantillons pour culture sont obtenus par aspiration par les voies nasales inférieures sans décontamination des muqueuses de la cavité nasale. En revanche, il n’y a pas de controverse quant à l’importance des bactéries anaérobies dans la sinusite chronique. Des bactéries anaérobies ont été détectées dans 52 % des échantillons obtenus par frontoethmoïdotomie externe ou anthrotomie radicale à travers la fosse canine. Ces méthodes évitent la contamination des échantillons par des bactéries vivant sur les muqueuses de la cavité nasale. De même, les bactéries anaérobies sont plus susceptibles de provoquer une inflammation chronique suppurée de l’oreille moyenne que l’otite moyenne aiguë. Il a été établi qu'avec l'otite moyenne chronique, les écoulements purulents de l'oreille contiennent des anaérobies chez près de 50 % des patients. Au cours de ces infections chroniques, une grande variété d’anaérobies, principalement du genre Bacteroides, ont été isolées. Contrairement à d'autres infections de la tête et du cou, B. fragilis a été isolé dans 28 % des cas dans les otites moyennes chroniques.

Complications des infections anaérobies de la tête et du cou. La propagation de ces infections dans la direction crânienne peut conduire à une ostéomyélite des os du crâne ou de la mandibule, ou au développement d'une infection intracrânienne telle qu'un abcès cérébral ou un empyème sous-dural. La propagation caudale de l'infection peut provoquer une médiastinite ou des processus pleuropulmonaires. Les infections anaérobies de la tête et du cou peuvent se propager de manière hématogène. Il existe des cas connus de bactériémie, lorsque le facteur étiologique est constitué de nombreux types de bactéries, dans lesquelles une endocardite ou une autre source d'infection lointaine peut se développer. Avec la phlébite purulente de la veine jugulaire interne, provoquée par la propagation de l'infection, un syndrome destructeur avec une augmentation prolongée de la température corporelle, une bactériémie, une embolie purulente des vaisseaux des poumons et du cerveau et de multiples foyers purulents métastatiques peuvent se développer. la septicémie causée par des fusobactéries est causée par une pharyngite exsudative. Cependant, à l'ère des antibiotiques, cette maladie, connue sous le nom de septicémie postangineuse de Lameer, est rare.

Infections du système nerveux central. Parmi les nombreuses maladies infectieuses du système nerveux central, les anaérobies provoquent le plus souvent des abcès cérébraux. En utilisant les méthodes de recherche bactériologique les plus efficaces, la flore anaérobie peut être détectée dans 85 % des abcès, notamment les coques anaérobies à Gram positif, moins souvent les fusobactéries et certains types de bactérioïdes. Les streptocoques facultatifs ou microaérophiles ou Escherichia coli sont souvent retrouvés dans la flore mixte des abcès cérébraux. Un abcès cérébral se forme à la suite de la propagation de processus purulents par contact avec les cavités paranasales, l'apophyse mastoïde ou l'oreille moyenne, ou à partir de foyers d'infection dans des organes distants, en particulier dans les poumons, se propageant de manière hématogène. Les abcès cérébraux sont abordés plus en détail au Chap. 346.

Maladies de la plèvre et des poumons. Ces maladies sont causées par l'aspiration du contenu oropharyngé, le plus souvent accompagnée d'une altération de la conscience ou d'une absence de réflexe nauséeux. Il existe quatre syndromes cliniques connus associés aux infections anaérobies de la plèvre et des poumons qui se développent à la suite d'une aspiration : la pneumonie par aspiration simple, la pneumonie nécrosante, l'abcès et l'empyème pulmonaire.

Pneumonie par aspiration anaérobie. La pneumonie par aspiration anaérobie doit être différenciée des pneumonies par aspiration de deux autres types d'origine non bactérienne. L'un des syndromes d'aspiration est provoqué par l'aspiration de masses solides, généralement de la nourriture. Dans ces cas, l’obstruction des principales voies respiratoires se produit en raison du développement d’une atélectasie. Une inflammation non spécifique modérément exprimée se développe. Le traitement consiste à retirer le corps étranger.

Un autre syndrome d'aspiration est plus facilement confondu avec l'aspiration de masses infectées. Il s'agit du syndrome de Mendelssohn résultant d'un reflux du contenu gastrique et de l'aspiration de composés chimiques, le plus souvent du suc gastrique. Dans ce cas, l'inflammation des poumons se développe très rapidement, provoquant la destruction des structures alvéolaires avec transsudation du liquide dans leur lumière. Le syndrome se développe généralement quelques heures après l’anesthésie, lorsque le réflexe nauséeux est supprimé. Le patient développe une tachypnée, une hypoxie et une fébrilité. Le nombre de globules blancs peut augmenter et l’image radiologique peut changer soudainement en 8 à 24 heures (d’un assombrissement bilatéral normal à un assombrissement bilatéral complet des poumons). Les crachats sont produits en quantités minimes. Avec un traitement symptomatique, les modifications des poumons et les symptômes peuvent rapidement disparaître, ou une insuffisance respiratoire se développe en quelques jours, suivie d'une surinfection bactérienne. Le traitement antibiotique n’est indiqué qu’après l’apparition d’une infection bactérienne. Ses signes comprennent des crachats, une fièvre persistante, une leucocytose et des manifestations cliniques de septicémie.

Contrairement à ces syndromes, la pneumonie d'aspiration bactérienne se développe plus lentement et chez les patients hospitalisés présentant un réflexe nauséeux supprimé, chez les patients âgés ou présentant une altération transitoire de la conscience à la suite d'une crise nerveuse ou d'une intoxication alcoolique. Les personnes hospitalisées avec ce syndrome sont généralement malades depuis plusieurs jours, elles se plaignent d'une légère augmentation de la température corporelle, d'une sensation de malaise et d'une production d'expectorations. Il existe généralement des antécédents de facteurs prédisposant à l'aspiration, tels qu'une surdose d'alcool ou des séjours en maison de retraite. Il est typique que pendant au moins la première semaine de la maladie, les crachats n'aient pas d'odeur désagréable. Son frottis coloré au Gram révèle une flore bactérienne mixte avec un grand nombre de leucocytes polymorphonucléaires. Des données fiables sur l'agent causal de la maladie ne peuvent être obtenues qu'en inoculant des échantillons non contaminés par la microflore buccale. Ces échantillons peuvent être obtenus par aspiration trachéale. La radiographie de la cavité thoracique peut révéler un compactage de certains segments des poumons. Il s'agit notamment des zones hilaires des lobes inférieurs, si l'aspiration a eu lieu alors que le patient était en position verticale ou assise (généralement chez les personnes âgées), ou dans le segment postérieur du lobe supérieur, généralement à droite, ou dans le segment supérieur. du lobe inférieur, si l'aspiration s'est produite alors que le patient était sur le dos. Les micro-organismes libérés dans ce cas reflètent la composition normale de la microflore du pharynx (B. melaninogenicus, fusobactéries et coques anaérobies). Chez les patients chez lesquels une aspiration a eu lieu à l'hôpital, une microflore mixte peut être isolée, notamment des bacilles intestinaux Gram négatifs facultatifs.

Pneumonie nécrosante. Cette forme de pneumonie causée par des bactéries anaérobies se caractérise par de nombreux mais petits abcès s'étendant sur plusieurs segments pulmonaires. Le processus peut être lent ou rapide comme l’éclair. Elle est moins fréquente que la pneumonie par aspiration ou l'abcès du poumon et peut se présenter comme telle. pareil qu'eux.

Abcès pulmonaires anaérobies. Ils se développent en lien avec une infection pulmonaire subaiguë. Les symptômes cliniques typiques comprennent une sensation de malaise, une perte de poids, de la fièvre, des frissons et des crachats nauséabonds, parfois pendant plusieurs semaines. Le patient souffre généralement de maladies infectieuses des dents ou de parodontite, mais il existe des informations sur le développement d'abcès pulmonaires chez les patients dépourvus de dents. Les abcès peuvent être uniques ou multiples, mais sont généralement localisés dans le segment affecté du poumon. Malgré la similitude des symptômes cliniques avec d'autres abcès, les abcès anaérobies peuvent être différenciés des tuberculeux, néoplasiques, etc. La microflore est dominée par les anaérobies de la cavité buccale, bien que chez près de 10 % des patients, B. fragilis et parfois Staphylococcus aureus soient cultivés. Malgré le fait que B. fragilis présente une résistance à la pénicilline in vitro, elle est généralement utilisée avec succès pour les abcès pulmonaires anaérobies dans le contexte d'un débridement vigoureux. L’effet de la pénicilline est probablement dû à la nature synergique de l’infection. La bronchoscopie est indiquée uniquement pour établir une obstruction des voies respiratoires, mais doit être retardée jusqu'à ce que l'effet thérapeutique des antibiotiques ait été démontré afin que la bronchoscopie ne contribue pas à la propagation mécanique de l'infection. La bronchoscopie n'augmente pas la fonction de drainage. Le traitement chirurgical n'est presque jamais indiqué et peut même être dangereux en raison de la possibilité que le contenu de l'abcès pénètre dans le tissu pulmonaire.

Empyème. Avec une infection anaérobie prolongée des poumons, un empyème se développe. Les manifestations cliniques, notamment la production d'expectorations nauséabondes, ressemblent à d'autres infections pulmonaires anaérobies. Le patient peut se plaindre de douleurs pleurales et d’une sensibilité thoracique sévère.

L'empyème peut être masqué par une pneumonie sévère et peut être suspecté lorsque la fièvre persiste longtemps malgré le traitement. Un examen physique approfondi et une échographie sont importants pour le diagnostic car ils aident à déterminer l'emplacement de l'empyème localisé. La thoracentèse produit généralement un exsudat ayant une odeur désagréable. Il est nécessaire de drainer la cavité. La récupération, la normalisation de l'état et la résolution du processus inflammatoire peuvent survenir après plusieurs mois de traitement de l'empyème et de l'abcès du poumon.

L'empyème anaérobie peut également être causé par la propagation d'une infection depuis l'espace sous-phrénique. Les embolies pulmonaires septiques peuvent provenir de foyers d'infection situés dans la cavité abdominale ou dans les organes génitaux féminins. Ces emboles peuvent provoquer le développement d'une pneumonie anaérobie.

Infections des organes abdominaux. Étant donné que dans la flore intestinale normale, le nombre de bactéries anaérobies est 100 à 1 000 fois supérieur au nombre de bactéries aérobies, il n'est pas surprenant que des dommages à la paroi intestinale conduisent à une péritonite d'étiologie principalement anaérobie. La perforation de la paroi du côlon permet à un grand nombre de ces bactéries de pénétrer dans la cavité abdominale et est donc associée à un risque élevé de septicémie intra-abdominale. À la suite d'une péritonite, des abcès peuvent se développer dans n'importe quelle partie de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal. Le péritoine réagit par une réaction inflammatoire prononcée et est efficacement libéré de l'infection en peu de temps. Si l'abcès intra-abdominal est localisé, ses signes et symptômes typiques apparaissent (voir chapitre 87). Par exemple, un abcès sous-phrénique peut provoquer la formation d'un épanchement pleural sympathique du côté correspondant, et le patient du même côté peut ressentir des douleurs de type pleural et un aplatissement du dôme du diaphragme. Les symptômes typiques comprennent de la fièvre, des frissons et des malaises. Il existe des antécédents de chirurgie sur les organes abdominaux, de traumatismes ou d'autres raisons prédisposant à une perturbation de l'intégrité de la paroi intestinale. Si l’abcès intra-abdominal se forme progressivement, les signes cliniques de son développement peuvent être plus subtils. La péritonite et la formation d'abcès sont deux processus étroitement liés. Souvent, après une opération visant à éliminer la perforation de la paroi intestinale, le patient peut maintenir une température corporelle fébrile pendant une longue période sans signes locaux d'un processus abdominal ou d'une détérioration générale de l'état. Une leucocytose persistante peut être directement associée à une intervention chirurgicale et/ou à la résolution d'une péritonite. L'attention du médecin doit être portée sur l'écoulement de la plaie. S'il est abondant, trouble ou nauséabond, une infection anaérobie peut être suspectée. Souvent, un frottis coloré au Gram, qui révèle une flore intestinale mixte, aide au diagnostic. B. fragilis est cultivé dans environ 70 % des cas de plaies chirurgicales après traumatisme, accompagnées d'une perforation de la paroi de l'intestin grêle ; le pourcentage de leur détection est similaire après des interventions chirurgicales sur le gros intestin. Les antibiotiques jouent un rôle important dans le traitement : ils sont efficaces contre l'infection par B. fragilis et les bactéries facultatives, bien qu'ils ne puissent pas remplacer le drainage chirurgical ou percutané de la lésion. La source la plus courante d’infection anaérobie intra-abdominale est l’appendicite perforée, conduisant à la formation d’un abcès. La diverticulite, qui implique des bactéries anaérobies non sporulées, peut entraîner une perforation suivie d'une péritonite généralisée, mais elle implique généralement de petits foyers d'infection sans restriction qui ne nécessitent pas de drainage chirurgical. Afin de clarifier l'emplacement des abcès dans la cavité abdominale, une échographie des organes abdominaux, une analyse au gallium ou à l'indium, une tomodensitométrie ou une analyse combinée du foie, de la rate et des poumons peuvent être utiles. Cependant, une exploration chirurgicale de la cavité abdominale peut être nécessaire pour déterminer la localisation exacte de l’infection.

Parmi les infections des organes abdominaux internes causées par des bactéries anaérobies non sporulées, les abcès du foie sont les plus courants. L'abcès du foie peut être provoqué soit par une propagation bactériémique de l'infection (parfois après un traumatisme contondant avec infarctus localisé du tissu hépatique), soit par contact, en particulier dans la cavité abdominale. L'infection peut se propager à partir des voies biliaires ou du système de la veine porte (pyléphlébite purulente), dans lesquels elle pénètre lors d'une septicémie dans la cavité pelvienne ou abdominale. Les symptômes et les signes suggèrent une infection, qui peut être rapidement localisée, mais de nombreux patients développent de la fièvre, des frissons et une perte de poids accompagnée de nausées et de vomissements. Seulement chez la moitié des patients, la taille du foie augmente, des douleurs dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen et une jaunisse apparaissent. Le diagnostic peut être confirmé par échographie, tomodensitométrie ou scintigraphie radio-isotopique. Parfois, il est nécessaire de recourir à plusieurs procédures de diagnostic. Chez plus de 90 % des patients présentant des abcès hépatiques, une leucocytose et une augmentation des taux de phosphatase alcaline et d'aspartate transaminase dans le sérum sont déterminées, chez 50 % il existe une anémie concomitante, une hypoalbuminémie et une augmentation des taux de bilirubine sérique. Sur une radiographie pulmonaire, on peut observer un infiltrat dans les parties basales du poumon, un épanchement pleural et une augmentation du dôme du diaphragme du côté correspondant. 1/3 des patients développent une bactériémie. Si l'abcès est associé à d'autres foyers purulents nécessitant un drainage, un drainage chirurgical ouvert est indiqué. Sinon, un drainage percutané avec évaluation par échographie ou tomodensitométrie de la position du cathéter est utilisé. Un drainage percutané peut être réalisé lors d’un traitement antibiotique. Si un abcès du foie se développe à la suite d’une infection se propageant à partir de la vésicule biliaire, la cholécystectomie est très efficace.

Infections des organes pelviens. Le vagin d’une femme en bonne santé est l’un des principaux réservoirs de flore anaérobie et aérobie. Dans la flore normale du tractus génital féminin, le nombre d’anaérobies dépasse le nombre de bactéries aérobies dans un rapport d’environ 10 : 1. Les bactéries anaérobies prédominantes sont les coques à Gram positif et les Bacteroides sp. En cas d'infections graves des parties supérieures du tractus génital féminin, des micro-organismes qui composent la flore vaginale normale sont isolés. La plupart des patients produisent des bactéries anaérobies dont les principaux représentants pathogènes sont B. fragilis, B. melaninogenicus, les coques anaérobies et les clostridies. Les bactéries anaérobies sont souvent retrouvées dans les abcès tubo-ovariens, les avortements septiques, les abcès pelviens, l'endométrite et les infections de plaies postopératoires, notamment après une hystérectomie. Bien que ces fonctions soient souvent mixtes (anaérobies et bactéries intestinales), l'infection anaérobie « pure » (sans flore intestinale ni autres bactéries facultatives) est beaucoup plus fréquente dans les infections pelviennes que dans les infections intra-abdominales. Ces infections se caractérisent par un écoulement de pus ou de sang nauséabond de l'utérus, une sensibilité généralisée dans la région utérine ou une sensibilité locale dans la cavité pelvienne, une fièvre prolongée et des frissons. Les infections des organes pelviens peuvent être compliquées par une thrombophlébite purulente des veines pelviennes, entraînant la récidive d'une embolie septique dans les poumons.

Infections de la peau et des tissus mous. Les dommages à la peau, aux os ou aux tissus mous dus à un traumatisme, une ischémie ou une intervention chirurgicale constituent un environnement favorable au développement d'une infection anaérobie. Ces dernières se développent le plus souvent dans les zones les plus susceptibles d'être contaminées par des matières fécales ou des sécrétions des voies respiratoires supérieures, notamment les plaies liées à la chirurgie intestinale, les escarres et les morsures humaines. Les bactéries anaérobies peuvent être isolées chez des patients atteints de cellulite crépitante, de cellulite synergique ou de gangrène et de fasciite nécrosante. De plus, ces micro-organismes ont été isolés d'abcès de la peau, du rectum et des glandes sudoripares (hidradénite suppurée). Les anaérobies sont souvent isolés des ulcères du pied chez les patients diabétiques. Dans ces types d’infections de la peau et des tissus mous, on trouve généralement une flore mixte. En moyenne, plusieurs espèces bactériennes sont isolées de chaque lésion purulente avec un ratio d'anaérobies et d'aérobies de l'ordre de 3:2. Il s'agit le plus souvent de Bacteroides spp., de streptocoques anaérobies, de streptocoques du groupe D, de Clostridia et de Proteus. L'infection anaérobie s'accompagne souvent d'une augmentation de la température corporelle, de l'apparition de foyers avec des écoulements nauséabonds et d'ulcères visibles sur les pieds.

Généralement, quelques jours après l'intervention chirurgicale, une gangrène synergique bactérienne anaérobie de Meleny se développe. Cette maladie se manifeste par un foyer d'infection de la plaie accompagné d'une douleur aiguë, d'une hyperémie, d'un gonflement suivi d'un épaississement. Un érythème entoure la zone centrale de nécrose. Un ulcère granulomateux se forme au centre de la lésion, qui peut guérir, tandis que la nécrose et l'érythème se propagent le long de la périphérie de la lésion. Les symptômes se limitent à la douleur. Un état fébrile n’est pas typique. L'agent causal est le plus souvent une association de coques anaérobies et de Staphylococcus aureus. Le traitement consiste en l'ablation chirurgicale du tissu nécrotique et l'administration d'antibiotiques.

Fasciite nécrosante. Il s'agit d'une destruction du fascia à propagation rapide, généralement causée par des streptocoques du groupe A, mais parfois par des bactéries anaérobies, notamment des peptostreptocoques et des bactéroïdes. De même, la myonécrose peut être associée à une infection anaérobie mixte. La gangrène de Fournier est une cellulite anaérobie qui se propage au scrotum, au périnée et à la paroi abdominale antérieure, dans laquelle une microflore anaérobie mixte se propage à travers les espaces fasciaux profonds et provoque des lésions cutanées étendues.

Infections des os et des articulations. Bien que l'actinomycose (voir chapitre 147) soit considérée dans le monde entier comme la base (le contexte) de la plupart des infections anaérobies du tissu osseux, d'autres micro-organismes sont souvent isolés au cours de ces infections. Les coques anaérobies ou microaérophiles, les Bacteroides spp., les Fusobacteria et les Clostridia sont particulièrement répandus. Les tissus mous adjacents aux foyers d'infection sont souvent infectés. Les bactéroïdes qui vivent dans la cavité buccale sont souvent détectés lors d'un processus infectieux dans les mâchoires supérieure et inférieure, tandis que les clostridies sont considérées comme le principal agent pathogène anaérobie de l'ostéomyélite après une fracture ou une blessure des os tubulaires longs. Les fusobactéries peuvent être isolées en culture pure à partir d'ostéomyélites localisées dans les sinus paranasaux. À l’ère pré-antibiotique, ils étaient isolés pour une mastoïdite qui aboutissait au décès du patient. Il a été établi que les coques anaérobies et microaérophiles sont les principaux agents responsables des infections du tissu osseux du crâne et de l'apophyse mastoïde.

Dans l'arthrite septique anaérobie, les espèces de Fusobacterium sont plus souvent isolées. Chez la plupart des patients, les infections péri-amygdaliennes ne sont pas détectées et, à mesure qu'elles progressent, une thrombophlébite septique des veines du cou se développe. Cette dernière se caractérise par une tendance à la dissémination hépatogène avec des atteintes articulaires prédominantes. La plupart de ces infections se sont produites à l’ère pré-antibiotique. Après l'introduction des antibiotiques dans la pratique médicale, les fusobactéries des articulations ont commencé à être semées beaucoup moins fréquemment. Contrairement à l'ostéomyélite anaérobie, dans la plupart des cas, l'arthrite purulente causée par des bactéries anaérobies n'a pas d'étiologie polybactérienne ; cela peut être dû à une propagation hématogène de l’infection. Les anaérobies sont d'importants agents pathogènes des lésions infectieuses des prothèses articulaires. Dans ce cas, les agents responsables de l'infection sont généralement des représentants de la microflore cutanée normale, en particulier les coques anaérobies à Gram positif et P. acnés.

Chez les patients atteints d'ostéomyélite, la méthode la plus informative pour déterminer l'agent étiologique est une biopsie osseuse réalisée sur une peau et un tissu sous-cutané non infectés. Si une flore mixte est détectée lors d'une biopsie osseuse, un traitement est prescrit avec un médicament qui affecte tous les micro-organismes isolés. Si le principal ou le seul agent pathogène isolé de l'articulation affectée est un agent anaérobie, le traitement ne doit pas être différent de celui d'un patient souffrant d'arthrite causée par une bactérie aérobie. Elle doit viser à arrêter la maladie sous-jacente, en utilisant des antibiotiques appropriés, une immobilisation temporaire de l'articulation, un drainage percutané de la cavité articulaire et, généralement, le retrait des prothèses ou des dispositifs de fixation interne infectés. Lors du traitement, le drainage chirurgical et l'ablation des tissus affectés (comme la séquestrectomie), qui peuvent favoriser une infection anaérobie, sont essentiels.

Bactériémie. La bactériémie transitoire est une affection bien connue chez une personne en bonne santé lorsque les barrières anatomiques des muqueuses sont endommagées (par exemple lors du brossage des dents). Ces épisodes de bactériémie, souvent provoqués par des bactéries anaérobies, n'ont généralement aucune conséquence pathologique. Cependant, avec des techniques de culture adéquates, les bactéries anaérobies chez une personne présentant des manifestations cliniques de bactériémie représentent 10 à 15 % des micro-organismes isolés du sang. Le micro-organisme le plus fréquemment isolé est B. fragilis. Les portes d’entrée de l’infection peuvent être établies en identifiant le micro-organisme et en déterminant son habitat à partir duquel il pénètre dans la circulation sanguine. Par exemple, la bactériémie causée par une microflore anaérobie mixte, dont B. fragilis, se développe généralement avec une pathologie du gros intestin avec lésions de sa membrane muqueuse (tumeurs malignes, diverticulite ou autres processus inflammatoires). Les premières manifestations de la maladie sont déterminées par le site d’infection et la réponse de l’organisme. Cependant, si des micro-organismes pénètrent dans la circulation sanguine, le patient peut développer une maladie extrêmement grave, accompagnée de frissons et d'une température corporelle élevée atteignant 40,5°C. Le tableau clinique peut ne pas être différent de celui d'une septicémie aérobie provoquée par des bactéries à Gram négatif. Cependant, d'autres complications de la bactériémie anaérobie sont également connues, telles que la thrombophlébite septique et le choc septique, dont la fréquence est faible dans la bactériémie anaérobie. La bactériémie anaérobie entraîne souvent la mort, un diagnostic rapide et la mise en place d'un traitement approprié sont donc nécessaires. La source de la bactériémie doit également être identifiée. Le choix de l'antibiotique dépend des résultats de l'identification du micro-organisme.

Endocardite (voir chapitre 188). L'endocardite causée par des bactéries anaérobies est rare. Cependant, les streptocoques anaérobies, souvent mal classés, sont à l'origine de cette maladie beaucoup plus souvent qu'on ne le pense, bien que sa fréquence globale soit inconnue. Les bactéries anaérobies à Gram négatif provoquent rarement une endocardite.

Diagnostique. En raison des difficultés liées à l'isolement des bactéries anaérobies et du temps nécessaire pour cela, le diagnostic des infections anaérobies doit souvent reposer sur des spéculations. Les infections causées par ces bactéries anaérobies non sporulées présentent des caractéristiques qui facilitent grandement le diagnostic. Le diagnostic d'infection anaérobie est facilité par la mise en évidence de certains signes cliniques, notamment de tissus nécrotiques non vascularisés à potentiel redox réduit. Lors de l'identification de l'agent pathogène dans des foyers d'inflammation éloignés des surfaces muqueuses normalement peuplées de microflore anaérobie (tractus gastro-intestinal, tractus génital féminin ou oropharynx), les anaérobies doivent être considérés comme un agent étiologique potentiel. Dans les infections anaérobies, une odeur désagréable apparaît souvent car certains acides organiques sont produits dans les tissus nécrotiques lors du processus de prolifération. Malgré le caractère pathognomonique de l'odeur d'une infection anaérobie, son absence n'exclut pas la possibilité que les anaérobies provoquent la maladie. Dans 50 % des cas d'infection anaérobie, il n'y a pas d'odeur désagréable caractéristique. En raison du fait que les anaérobies sont souvent associés à d'autres bactéries, provoquant une infection mixte ou synergique, de nombreux coques pléomorphes et bactéries suspectes d'anaérobies sont souvent détectés dans l'exsudat coloré au Gram. Parfois ces micro-organismes présentent des caractéristiques morphologiques caractéristiques de certaines espèces bactériennes.

La présence de gaz dans les tissus est un signe très suspect d’infection anaérobie mais n’a aucune valeur diagnostique. Les résultats d'études bactériologiques d'échantillons provenant de foyers manifestement infectés, dans lesquels la croissance bactérienne n'est pas détectée ou seulement des steptocoques ou un type d'aérobie, par exemple Escherichia coli, sont trouvés, et une microflore mixte est trouvée dans des frottis du même matériel coloré par Gram , signifient que les micro-organismes anaérobies ne se développent pas en raison de conditions de transport ou d'une méthode d'inoculation inadéquates. De même, l'échec des médicaments antibactériens qui n'ont pas d'activité contre les anaérobies, comme les aminosides ou parfois la pénicilline, les céphalosporines ou les tétracyclines, suggère la possibilité d'une infection anaérobie.

Dans le diagnostic d'une infection anaérobie, trois conditions décisives sont distinguées : 1) l'obtention d'échantillons appropriés ; 2) leur livraison rapide au laboratoire microbiologique, de préférence dans un environnement conçu pour le transport d'anaérobies ; 3) traitement approprié des échantillons en laboratoire. Les échantillons destinés à la recherche sont prélevés avec un soin particulier directement sur la zone affectée avec une protection maximale contre la contamination par la flore normale. Si un échantillon est suspecté d'être contaminé par la flore normale de l'organisme, il ne doit pas être envoyé pour examen à un laboratoire de bactériologie. Les échantillons qui ne conviennent pas à un examen bactériologique visant à détecter la microflore anaérobie comprennent : 1) les crachats obtenus par écoulement spontané ou par écoulement nasal ou trachéal ; 2) échantillons obtenus lors de la bronchoscopie ; 3) des échantillons obtenus directement des voûtes vaginales ; 4) urine obtenue lors d'une miction libre ; 5) excréments. Les échantillons pouvant être cultivés comprennent le sang, le liquide pleural, les aspirations transtrachéales, le pus obtenu par aspiration directe de la cavité de l'abcès, le liquide obtenu par centèse, l'aspiration obtenue par ponction sus-pubienne de la vessie, le liquide céphalo-rachidien et les ponctions pulmonaires.

Étant donné que même une exposition à court terme à l'oxygène peut provoquer la mort de ces micro-organismes et empêcher leur isolement en laboratoire, l'air doit être évacué des cavités des abcès, dont le contenu est prélevé à l'aide d'une seringue pour examen, et l'aiguille doit être fermé avec un capuchon en caoutchouc stérile. L'échantillon obtenu peut être placé dans des récipients scellés avec un milieu nutritif réduit ou immédiatement transféré dans une seringue hermétiquement fermée au laboratoire pour un examen bactériologique direct. L’échantillonnage sur écouvillon ne doit pas être pratiqué. Toutefois, si un frottis est nécessaire, l'échantillon est placé dans un milieu semi-solide réduit pour être livré au laboratoire. Il est important de se rappeler qu’un retard dans le transport peut entraîner l’incapacité d’isoler les anaérobies en raison d’une exposition à l’oxygène ou d’une croissance excessive de micro-organismes facultatifs qui peuvent supprimer la croissance ou détruire complètement les anaérobies contenus dans l’échantillon. Si une infection anaérobie est suspectée, des frottis colorés au Gram sont préparés à partir de tous les échantillons et examinés pour identifier les micro-organismes présentant une morphologie typique des anaérobies. Ceci est important pour les micro-organismes détectés par coloration de Gram mais qui ne sont pas cultivés. Si l'examen du pus est considéré comme « stérile » ou si la coloration de Gram révèle des micro-organismes qui ne se développent pas sur le milieu nutritif, il faut suspecter une infection anaérobie et une violation des conditions de transport ou de la méthode d'examen.

Traitement. Un traitement efficace des infections anaérobies est obtenu grâce à une combinaison d'antibiotiques appropriés, de résection chirurgicale et de drainage. Même si la chirurgie à elle seule peut être décisive, elle n’est peut-être pas suffisante. Le drainage des cavités des abcès doit être effectué immédiatement dès que le foyer est localisé ou qu'une fluctuation apparaît. Les perforations doivent être immédiatement fermées, les tissus non viables ou les corps étrangers doivent être retirés, les espaces fermés doivent être drainés, les zones de compression tissulaire doivent être décomprimées et un apport sanguin adéquat doit être assuré. Dans le même temps, des antibiotiques appropriés doivent être utilisés, car la septicémie anaérobie peut persister après la chirurgie, se manifestant par des symptômes intermittents et une progression cachée du processus. Il est souvent nécessaire de commencer un traitement aux antibiotiques sur la seule base d'une suspicion d'infection anaérobie, sans attendre les résultats de l'examen bactériologique et la détermination de la sensibilité du micro-organisme. Le choix de l'antibiotique pour le traitement initial doit être basé sur la connaissance de l'agent pathogène à l'origine de certaines manifestations cliniques, ainsi que sur l'examen bactérioscopique des frottis colorés au Gram, suggérant la participation de certains types de micro-organismes au processus. Étant donné que la microflore mixte, en particulier les bactéries intestinales et d'autres micro-organismes facultatifs, participe activement au développement de nombreuses infections anaérobies, il est conseillé d'utiliser des médicaments agissant à la fois sur les agents pathogènes anaérobies et aérobies. En général, si une infection anaérobie est suspectée, le choix d'un antibiotique peut être justifié en toute certitude, puisque la sensibilité de certains types d'anaérobies aux médicaments est déjà connue. Parce que B. fragilis est résistant à la pénicilline, la principale question est de savoir si elle est impliquée dans le processus inflammatoire. En général, B. fragilis ne joue pas de rôle significatif dans les infections situées au-dessus du niveau du diaphragme, notamment les infections de la tête et du cou, de la plèvre et des poumons, ainsi que du système nerveux central.

Cependant, dans les processus septiques se développant en dessous du niveau du diaphragme, y compris dans les cavités pelviennes et abdominales, B. fragilis participe souvent activement et nécessite donc un traitement avec des antibiotiques qui ont un effet néfaste sur ce micro-organisme.

Étant donné que B. fragilis est rarement isolé ou a une implication douteuse dans des infections dont le foyer principal est situé au-dessus du niveau du diaphragme, c'est la pénicilline G qui est la plus largement utilisée. Les doses recommandées varient en fonction de la localisation de l'infection et de sa gravité. Ainsi, pour les abcès du poumon, 6 à 12 millions d'unités/jour sont recommandées pendant au moins 4 semaines (voir chapitre 205). Les infections causées par des micro-organismes se développant dans la cavité buccale sont souvent insensibles à la pénicilline. Dans de tels cas, des médicaments efficaces contre les anaérobies résistants à la pénicilline doivent être utilisés, en particulier la clindamycine, le chloramphénicol (chloramphénicol) ou la céfoxitine. Les échecs de ce type de traitement peuvent expliquer les rapports faisant état d’une résistance croissante de B. mclaninogenicus à la pénicilline.

Les infections provenant du gros intestin sont probablement causées par B. fragilis et posent un autre problème. De nombreux échecs thérapeutiques ont été rapportés chez des patients présentant une infection confirmée à B. fragilis et traités par pénicilline ou par céphalosporines de première génération. Lors d'études de base sur les processus septiques dans la cavité abdominale, il a été démontré que les antibiotiques efficaces contre l'infection par des bactéries anaérobies réduisaient considérablement l'incidence des complications infectieuses postopératoires, y compris les plus graves. Sur la base de ces données, il est évident que si l'on soupçonne que des bactéroïdes sont impliqués dans le processus pathologique, un traitement approprié doit être instauré immédiatement. Malgré le fait que le nombre de médicaments antibactériens efficaces contre B. fragilis soit insuffisant, il y a toujours le choix, mais aucune des méthodes n'a un net avantage sur l'autre. En général, avec une antibiothérapie appropriée, plus de 80 % des patients infectés par B. fragilis peuvent guérir.

De nombreux médicaments régulièrement disponibles pour le médecin peuvent être considérés comme potentiellement utiles pour les infections causées par B. fragilis. Ceux-ci incluent la clindamycine, le métronidazole et la céfoxitine. Dans le même temps, bien que l'on sache que le chloramphénicol (chloramphénicol) est efficace contre certaines infections intra-abdominales et maladies infectieuses des organes pelviens chez la femme, des cas isolés d'échecs thérapeutiques ont été signalés, notamment une bactériémie persistante causée par B. fragilis. Le céfamandole, la céfocérazone, le céfotaxime et le moxalactame, à des concentrations nettement inférieures à celles des autres antibiotiques mentionnés, suppriment ce micro-organisme.

Le schéma thérapeutique des infections spécifiques doit correspondre strictement à la localisation primaire du processus et au tableau clinique. Par exemple, un patient souffrant de sepsis intra-abdominal doit être traité soit par de la clindamycine (600 mg IV pendant 8 heures), soit par du métrondazole (7,5 mg/kg pendant 8 heures). Il est recommandé d'inclure des aminosides (gentamicine, tobramycine) dans le schéma thérapeutique des infections bactériennes à Gram négatif. La céfoxitine est plus efficace que la clindamycine et les amipoglycosides dans les infections mixtes sévères de la cavité abdominale et de la peau, dont l'étiologie implique souvent B. fragilis. Cependant, pour les patients qui reçoivent ou ont déjà reçu des médicaments antibactériens ou pour des infections nosocomiales, un aminoside doit être ajouté à la céfoxitine. Cela est dû au fait que le patient dans ce cas présente un risque élevé d'infections causées par des micro-organismes résistants à la céfoxitine, tels que les Enterobacteriaceae, Pseudomonas ou Serratia.

Le chloramphénicol (chloramphénicol) peut être utilisé pour traiter les patients présentant des infections de la cavité abdominale ou du système nerveux central à une dose de 30 à 60 mg/kg par jour, selon la gravité de l'infection. Le médicament est efficace contre les infections du système nerveux central causées par des bactéries anaérobies. La pénicilline G et le métronidazole pénètrent également facilement dans la paroi vasculaire et la barrière vertébrale et possèdent des propriétés bactéricides contre les bactéries responsables du développement d'abcès cérébraux. Les patients atteints de méningite ou d'endocardite causée par des bactéries anaérobies sont également traités de préférence avec des médicaments bactéricides.

Bien que d'autres pénicillines semi-synthétiques résistantes à la pénicillinase soient inactives contre les anaérobies, la carbénicilline, la ticarcilline et la pipéracilline, qui ont le même spectre d'action que la pénicilline G, sont actives contre B. fragilis et sont efficaces lorsqu'elles sont utilisées à des doses plus élevées. Bien que ce groupe d’antibiotiques ne soit pas recommandé comme médicament de première intention contre les infections anaérobies, leur traitement s’est avéré efficace dans certains cas.

Presque tous les antibiotiques mentionnés provoquent des réactions toxiques. Le chloramphénicol (chloramphénicol) provoque une anémie aplasique qui entraîne la mort chez un patient sur 40 000 à 100 000. La clindamycine, les céphalosporines, les nénicillines et parfois le métronidazole ont été impliqués dans le développement de colites pseudomembraneuses causées par les clostridies. La diarrhée pouvant précéder le développement de pseudomembranes, l’utilisation de ces médicaments doit être immédiatement interrompue.

En raison de la résistance généralisée aux médicaments, la tétracycline et la doxycycline ne doivent pas être utilisées pour les infections anaérobies. L'érythromycine et la vancomycine ont une certaine activité contre les infections à bactéries anaérobies à Gram positif, mais elles ne sont pas recommandées pour les infections graves.

Pour les infections causées par des bactéries anaérobies, pour lesquelles le traitement est inefficace ou une rechute survient après le traitement initial, un nouvel examen bactériologique est obligatoire. La nécessité d’un drainage chirurgical et d’une excision des tissus morts devrait également être reconsidérée. Si une surinfection se développe, on peut supposer qu’elle est causée par des bactéries Gram-négatives facultatives ou anaérobies résistantes aux médicaments. Il est également nécessaire de prendre en compte la résistance aux médicaments de l'agent pathogène, surtout si le traitement est effectué au chloramphénicol (chloramphénicol). Lors d'examens bactériologiques répétés, il est nécessaire d'isoler l'agent causal de l'infection.

D'autres mesures supplémentaires pour le traitement des patients atteints d'infection anaérobie comprennent une surveillance attentive de l'équilibre électrolytique et hydrique, car le développement d'un œdème local prononcé peut provoquer une hypovolémie, ainsi que des mesures hypodynamiques lors du développement d'un choc septique, si nécessaire, une immobilisation des membres. , maintenir une nutrition appropriée en cas d'infections chroniques par administration entérale ou parentérale de nutriments, administration d'analgésiques, d'anticoagulants (héparine pour thrombophlébite). L’oxygénothérapie hyperbare n’a aucune valeur en cas d’infection anaérobie.

Le contenu de l'article

Ce type d'infection des plaies est l'une des complications les plus graves des traumatismes de combat - plaies, engelures, brûlures, etc. Elle est décrite dans la littérature sous différents noms : « gangrène gazeuse », « gangrène anaérobie », « phlegmon gazeux », etc. .
Au cours de diverses périodes de la Première Guerre mondiale, une infection anaérobie s'est produite chez 2 à 15 % des blessés. Pendant la Grande Guerre patriotique, selon divers auteurs, cela s'est produit chez environ 0,5 à 2 % des blessés (A. N. Berkutov, 1965 ; A. A. Vishnevsky et M. I. Shreiber, 1975, etc.).

Étiologie et pathogenèse de l'infection anaérobie

Clinique des infections anaérobies

Selon les caractéristiques de l'évolution clinique, on distingue les formes suivantes d'infection anaérobie :
1) éclair - quelques heures après la blessure ;
2) progression rapide - 1 à 2 jours après la blessure ;
3) progresse lentement - avec une longue période d'incubation.
Selon la nature du processus pathologique, l'infection anaérobie se divise sous les formes suivantes :
1) avec une prédominance de forme gazeuse ;
2) avec une prédominance d'œdème - œdème malin ;
3) formes mixtes.
Selon la profondeur des lésions tissulaires, on distingue :
1) profond - sous-fascial
2) superficiel - formes épifasciales.
Il ne faut pas oublier que l'infection anaérobie ne survient pas toujours dès le début avec un état général extrêmement sévère du patient. L’absolutisation de telles idées peut être à l’origine d’un diagnostic tardif. Seule une observation attentive des blessés permettra de reconnaître à temps, dans un contexte généralement favorable, peut-être le seul symptôme caractéristique d'une infection anaérobie. Par exemple, des modifications de la plaie et de la peau environnante - gonflement des muscles, gonflement, tension des tissus, douleur le long des gros nerfs et des vaisseaux sanguins, peau pâle, apparition de taches hémorragiques, etc. Dans d'autres cas, cela pourrait être l'apparition d'une douleur dans la plaie, les plaintes de compression du membre avec un bandage, l'anxiété ou la soif, la fièvre.
Connaissance de la clinique de l'infection anaérobie dans toutes ses manifestations, un examen attentif de chaque blessé est un gage de détection précoce de l'infection anaérobie.
Les blessures par balle avec une grande quantité de tissus écrasés et morts peuvent constituer la base du développement d'une infection putréfiante. Du fait que certaines manifestations de l'infection putréfactive sont similaires à celles observées avec la gangrène gazeuse, il est nécessaire de connaître les signes généraux et distinctifs de ces deux types d'infection des plaies.
Les agents responsables de l'infection putréfactive sont B. coli, B. proteus vulgaris, B. putrificum, Streptococus fecalis. B. eraphysematicus, Escherichia coli et de nombreux autres micro-organismes anaérobies et aérobies. L'activité vitale de ces microbes provoque la décomposition putréfiante des tissus morts et non viables. Ceci s'accompagne de processus de fermentation putréfactive, de libération d'exsudat hémorragique et d'une grande quantité de gaz fétides. L'absorption des produits de dégradation des protéines provoque une intoxication, de la fièvre, des frissons et la présence de gaz dans les tissus suggère une infection anaérobie. Diagnostic différentiel avec infection anaérobie : avec une infection putréfactive, l'état général des blessés ne souffre pas autant qu'avec une infection anaérobie. En particulier, malgré la température élevée, la leucocytose et les modifications de la formule sanguine leucocytaire, l'aspect général du blessé laisse une impression favorable : le visage n'est pas hagard, la peau n'est pas pâle, le regard est vif et calme. Bien que l'impulsion soit rapide, elle présente un remplissage et une tension satisfaisants et, surtout, correspond à la réaction en température. La langue du blessé est humide et peut être légèrement enduite. Il n'y a aucune sensation de soif, de nausée ou de vomissement. En d’autres termes, une intoxication prononcée n’est pas inhérente à une forme isolée et pure d’infection putréfactive.
Les modifications locales de la plaie, ainsi que du membre dans son ensemble lors d'une infection putréfiante, ont leurs propres caractéristiques. Les plaies présentant une pourriture putréfactive se caractérisent par une odeur âcre, nauséabonde et sucrée. La plaie contient du pus brunâtre et nauséabond. Les bords de la plaie sont gonflés, hyperémiques et douloureux. La plaie contient toujours des zones de tissus morts, le tissu est saturé d'exsudat séreux-purulent avec des bulles de gaz (symptôme de crépitation) et en même temps, des muscles sains et bien approvisionnés en sang sont toujours préservés sur l'incision. L'œdème du membre, bien que prononcé, évolue lentement et n'est pas malin. Il n'y a pas de troubles sensoriels dans les parties distales du membre.

Prévention des infections anaérobies

Traitement de l'infection anaérobie

Infection anaérobie en chirurgie

1. Contexte historique

2. Informations sur l'étiologie et la pathogenèse

3. Données cliniques

4. Diagnostics (bactériologiques, GLC)

5. Traitement

6. Conclusion

En 1952, Ambroise Paré décrit pour la première fois une infection anaérobie, la qualifiant de gangrène hospitalière. Dans la littérature nationale, N.I. Pirogov a décrit en détail son tableau clinique. Les synonymes du terme « infection anaérobie » sont : gangrène gazeuse, gangrène anaérobie, gangrène hospitalière, érysipèle bleu ou bronze, incendie d'Antonov, etc. À propos, le célèbre héros littéraire Bazarov, à en juger par la description, est mort précisément d'une gangrène anaérobie. Selon les dernières recherches publiées dans la revue "Clinical Surgery" en 1987, la mort d'A.S. Pouchkine est également survenue à la suite d'une infection par un gaz résultant d'une blessure par balle avec fragmentation des os iliaques et sacrés droits et lésions d'un large éventail de muscles.

Selon les concepts modernes, les anaérobies et leurs associations avec les aérobies occupent l'une des premières places dans la pathologie infectieuse humaine. Jusqu'à récemment, la lutte contre le staphylocoque était considérée comme l'un des problèmes les plus urgents. Au fil du temps, le rôle de la microflore opportuniste Gram-négative a été révélé. La suppuration provoquée par la microflore anaérobie-aérobie nécessite des approches légèrement différentes. Les bactéries anaérobies strictes sont insaisissables par les méthodes bactériologiques conventionnelles et les médecins les connaissent peu. Sans prendre en compte les bactéries anaérobies, le diagnostic étiologique devient inexact et faussé, et un groupe important d'infections non signalées apparaît. Ainsi, sans tenir compte de l'ensemencement du matériel provenant des plaies sur supports spéciaux, Staphylococcus aureus est majoritairement ensemencé /environ 70%/, alors que sa fréquence réelle est d'environ 4%.

Plus d'un siècle et quart s'est écoulé depuis que Louis Pasteur a publié des documents consacrés à l'étude des micro-organismes anaérobies. Originaire de la fin du 19ème siècle. La microbiologie clinique est née comme la microbiologie des aérobies et des anaérobies. Au début du XXe siècle. les maladies causées par les anaérobies ont été séparées dans une section distincte, qui comprenait 3 groupes de maladies. Les plus importants d'entre eux étaient des processus purulents-putréfiants « banals ». Le 2ème groupe, basé sur les caractéristiques des agents pathogènes et le tableau clinique, était représenté par le tétanos et le botulisme. Le 3ème groupe comprenait la gangrène clostridienne/gazeuse/des tissus mous qui, au fil des décennies, est progressivement devenue la forme dominante de lésions anaérobies dans l'esprit des médecins. Et la vaste expérience des Première et Seconde Guerres mondiales a cimenté cette position généralement erronée. Or, lorsque l'on discute des infections anaérobies dans l'imagination d'une doctrine de manuels et de directives actuellement existants, une gangrène gazeuse apparaît provoquée par des bâtonnets anaérobies à Gram positif : Clostridium perfringens, Clostidium Edematiens, Clostridium Septicum, Clostidium Sporogenes, etc. Cette infection clostidique est attribuée Modifications nécrotiques, formation de gaz et mortalité élevée.

En réalité, les clostridies ne représentent qu'une très petite partie des anaérobies retrouvées chez l'homme (environ 5 %). Dans le même temps, il existe un groupe beaucoup plus important d'anaérobies pathogènes pour l'homme qui ne forment pas de spores. Parmi eux, les représentants des genres Bacteroides, Fusobacterium (bacilles à Gram négatif), Peptococcus & Peptostreptococcus (coques à Gram positif), Enterobacterium, Vellonella, Actinomyces (bacilles à Gram positif), etc. sont de la plus grande importance clinique.

Les maladies qu’elles provoquent sont souvent appelées infections anaérobies non clostridiennes. Il faut dire d'emblée que les patients atteints de ces infections ne sont pas rares et ne présentent souvent aucune particularité clinique. Elles représentent la majorité des infections chirurgicales quotidiennes et peuvent être caractérisées par des manifestations principalement locales et une évolution bénigne, ou avoir une évolution clinique avec des processus sévères de mauvais pronostic.

Le rôle des bactéries anaérobies dans la survenue d'un large éventail d'infections chirurgicales a jusqu'à présent été peu abordé dans la littérature nationale. Cela peut s'expliquer par les difficultés de travailler avec des anaérobies. L'expérience montre que la majorité des infections impliquant des anaérobies ne sont pas monomicrobiennes. Le plus souvent, elles sont causées par une combinaison d’anaérobies et d’aérobies. La prédominance de la microflore anaérobie devient tout à fait compréhensible si l’on se souvient que les micro-organismes appartiennent aux êtres vivants les plus anciens et qu’ils sont apparus à l’époque où l’atmosphère terrestre était privée d’oxygène. Le métabolisme anaérobie a donc longtemps été le seul possible. La plupart des micro-organismes sont des anaérobies facultatifs et modérément obligatoires.

PRÉVALENCE DES ANAÉROBES PATHOGÈNES

Les micro-organismes anaérobies constituent la grande majorité de la microflore normale du corps humain. La peau est dix fois plus peuplée d’anaérobies que d’aérobies. L'habitat principal des anaérobies est le tube digestif, où il n'y a pas de sections stériles. La flore buccale est à 99 % anaérobie, proche du côlon. Le gros intestin est l'habitat principal des anaérobies en raison du manque d'oxygène et d'un potentiel redox très faible /-250 mV/. Le contenu de l’intestin est composé de 20 à 405 micro-organismes. Parmi eux, 975 sont strictement anaérobies. La proportion d'E. coli, contrairement à la croyance populaire, n'est que de 0,1 à 0,45.

PATHOGÉNÈSE DES INFECTIONS

Les principales conditions de vie des anaérobies non sporulés sont nécessaires : 1. Potentiel redox négatif de l'environnement / Ce potentiel, ou potentiel redox, détermine ou constitue la somme de tous les processus et réactions redox se déroulant dans un tissu donné, environnement. Elle diminue considérablement en présence de sang, il est donc clair que la présence de sang dans la cavité abdominale, en présence d'une infection, est un facteur très dangereux.

2. Atmosphère sans oxygène.

3. Disponibilité des facteurs de croissance. Par exemple, dans le diabète sucré, la PO2 dans les tissus mous est inférieure de 405 à la normale. Le potentiel redox des tissus sains est d'environ + 150 mV, tandis que dans les tissus morts et les abcès, il est d'environ - 150 mV. De plus, les aérobies fréquentent les anaérobies /contribuent à la création d'un environnement sans oxygène/.

FACTEURS DE PATHOGÉNICITÉ

1. Substances toxiques spécifiques.

2. Enzymes

3. Antigènes.

L'héparinase des anaérobies contribue à la survenue de thrombophlébite. La capsule des anaérobies augmente fortement leur virulence et les amène même au 1er rang des associations. Les facteurs pathogènes ont leurs propres caractéristiques. Les maladies qu’ils provoquent présentent un certain nombre de caractéristiques pathogénétiques.

PART DES ANAÉROBES DANS LE PAYSAGE MICROBIEN DES SOINS CHIRURGICAUX

INFECTIONS

La plus grande proportion d'infections anaérobies se produit dans les zones où les anaérobies sont plus courantes. Ce sont : 1. Chirurgie du tractus gastro-intestinal

2. Chirurgie maxillo-faciale. 3. Neurochirurgie 4. Maladies ORL

5. Gynécologie 6. Infections des tissus mous.

Par exemple : les abcès cérébraux sont anaérobies à 60 %, les phlegmons du cou à 100 %. Pneumonie par aspiration - 93%. Abcès pulmonaires - 100%. Ulcères de la cavité abdominale - 90 % Péritonite appendiculaire - 96 % Infections gynécologiques - 100 % Abcès des tissus mous - 60 %.

CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DES INFECTIONS ANAÉROBIES

Quel que soit le lieu de l'épidémie, il existe des caractéristiques cliniques générales et très caractéristiques des processus infectieux se produisant avec la participation d'anaérobies. De nombreuses caractéristiques cliniques de ce type d'infection s'expliquent par les particularités du métabolisme des anaérobies, à savoir le caractère putréfiant de la lésion et la formation de gaz. On sait que la pourriture est un processus d'oxydation anaérobie d'un substrat tissulaire.

Le symptôme le plus constant : une odeur désagréable et putride d'exsudat. Elle était connue à la fin du XIXème siècle. mais en raison de l'évolution de la microbiologie clinique vers le côté aérobie au fil des années, ce symptôme a commencé à être attribué à Escherichia coli. En fait, tous les anaérobies ne forment pas des substances à l'odeur désagréable, et l'absence de ce signe ne permet pas de rejeter complètement la présence d'anaérobies. En revanche, la puanteur indique toujours son origine anaérobie.

Le 2ème signe de dégâts anaérobies est son caractère putréfiant.

Les lésions contiennent des tissus morts de couleur grise, gris-vert.

3ème signe - la couleur de l'exsudat - gris-vert, marron.

La couleur est hétérogène et contient des gouttelettes de graisse. Le pus est liquide et pénètre souvent de manière diffuse dans les tissus enflammés. Alors qu'avec la suppuration aérobie, le pus est épais, la couleur est uniforme, jaune foncé et il n'y a pas d'odeur. Il est à noter que les signes distinctifs de certaines infections apparaissent plus clairement dès les premiers stades de la maladie.

4ème signe - formation de gaz.

En raison du métabolisme anaérobie, de l'hydrogène, de l'azote et du méthane, peu solubles dans l'eau, sont libérés. La formation de gaz peut se faire selon 3 options :

a/ emphysème des tissus mous - crépitation. Ce symptôme n'est pas courant.

b/ niveau radiologiquement déterminé à l'interface gaz-liquide dans l'abcès.

La plupart des infections anaérobies sont endogènes, d'où leur caractéristique clinique - proximité des habitats naturels des anaérobies - tractus gastro-intestinal, v.d.p., organes génitaux. Il est généralement possible de retracer non seulement la proximité des lésions avec les muqueuses, mais également les dommages causés à ces membranes.

En règle générale, des infections mixtes surviennent également dans les zones de morsures d'animaux et d'humains, ainsi que sur la main après un coup porté aux dents.

Les infections anaérobies doivent être suspectées dans les cas où il n'est pas possible d'isoler l'agent pathogène par la méthode habituelle ou lorsque le nombre de bactéries isolées ne correspond pas à ce qui est visible au microscope.

Si le patient présente au moins deux des symptômes décrits, la participation des bactéries anaérobies au processus ne doit pas être remise en question. Les données bactériologiques ne font que clarifier la composition des agents pathogènes. Il est nécessaire de noter une autre circonstance importante.

La proximité des foyers d'infection avec les muqueuses les rend cachés. Par conséquent, les manifestations externes de la maladie ne correspondent souvent pas à l’étendue des dégâts en profondeur et aux signes généraux de la maladie. Cliniquement, le phlegmon anaérobie des tissus mous est un phlegmon dont la gravité et l'évolution dépendent en grande partie du volume du tissu affecté. L'infection peut être localisée principalement dans

1. tissu sous-cutané,

2. fascia,

3. les muscles,

4. frapper ces structures simultanément.

Lorsque le tissu sous-cutané est affecté, la peau de cette zone est généralement peu modifiée. Il existe un gonflement dense et une hyperémie sans délimitation claire. Un changement relativement mineur dans la peau ne reflète pas l’étendue réelle des dommages causés aux tissus sous-jacents. Le processus pathologique peut s’étendre bien au-delà du foyer principal. Le tissu adipeux apparaît sous forme de foyers de fonte de couleur gris-sale, l'exsudat est brun, souvent avec une odeur désagréable, s'écoulant librement dans la plaie. La présence d'une infiltration dense de tissu sous-cutané et de zones d'assombrissement ou de nécrose de la peau dues à une thrombose de petits vaisseaux indique la transition du processus vers le fascia. La présence dans la plaie de zones fondues et gris-sales de fascia nécrotiquement altéré et d'exsudat brun nous permet de considérer le diagnostic d'infection non clostridienne comme incontestable. Des dommages combinés au tissu sous-cutané, aux fascias et aux muscles sont possibles. Dans ce cas, le processus s’étend souvent bien au-delà des limites de l’objectif principal. Les muscles sont ternes, bouillis, saturés d'exsudat séreux-hémorragique.

Cette forme d'infection non clostridienne diffère considérablement de la myonécrose clostridienne, lorsqu'elle se manifeste de manière aiguë, par une toxémie sévère, des gaz dans les tissus et des douleurs dans la zone touchée. Les muscles sont enflés, ternes, se désagrègent au toucher et sont exsangues. Exsudat brun peu abondant avec une odeur désagréable. Le tissu sous-cutané fait peu. En règle générale, la nécrose cutanée ne se produit pas. Il convient de souligner qu'en présence d'une infection de plaie non clostridienne, il existe presque toujours des lésions graves et combinées de la peau, du tissu sous-cutané, des fascias et des muscles. Dans un processus limité uniquement à la zone de la plaie, les signes généraux de la maladie sont généralement légers. Faiblesse générale, parfois douleur au niveau de la plaie, fièvre légère. Cependant, dans de nombreux cas, l’infection anaérobie non clostridienne est aiguë et se propage assez rapidement. Dans ce cas, une intoxication grave se produit.

Le diagnostic différentiel morphologique des infections clostridiennes et non clostridiennes repose sur l'absence de bulles de gaz dans ces dernières, une moindre sévérité de myosite nécrosante et la prédominance d'une infection séreuse-leucocytaire du tissu sous-cutané. La présence de nombreux microabcès indique l'ajout d'une infection aérobie. En cas d'infection anaérobie clostridienne, la réaction leucocytaire est supprimée et certains PMN sont en état de destruction. Le processus inflammatoire est de nature prolongée, les phases de suppuration et de nettoyage sont considérablement prolongées. La formation de granulations ralentit.

Les infections anaérobies et mixtes des tissus mous se développent de différentes manières. Dans le même temps, dans les cas avancés, les différences cliniques et étiologiques individuelles entre eux s’effacent et beaucoup est perdu pour le médecin. Il existe donc de nombreux liens entre l'infection anaérobie, l'infection putréfactive et d'autres suppurations.

Le diagnostic et le traitement de ces maladies potentiellement mortelles sont souvent retardés en raison de manifestations initiales trompeuses. La diversité clinique des infections chirurgicales nécessite une approche unifiée dès les premiers stades du diagnostic et du traitement. Etant donné que l'isolement et l'identification de la microflore non clostridienne lors de l'examen bactériologique nécessitent un équipement spécial et une période de 3 à 5 jours dans la pratique chirurgicale quotidienne, pour confirmer le diagnostic, il est conseillé de se concentrer sur les résultats de 1/ microscopie d'un frottis coloré au Gram et 2/ chromatographie gaz-liquide /GLC/. Ces résultats peuvent être obtenus en 1 heure en moyenne. Lors du diagnostic des anaérobies à Gram négatif, la coïncidence des résultats de microscopie d'un frottis natif avec les résultats de cultures bactériennes a été notée dans 71 % des observations. En même temps, la possibilité de

la possibilité d'obtenir des données sur la présence de coques anaérobies, car leur morphologie est identique à celle des coques anaérobies. Au cours de la recherche bactérienne, des micro-organismes anaérobies ont été trouvés chez 82 % des patients en présence de données cliniques, ce qui indique un degré élevé de corrélation entre les données cliniques et bactériologiques. L’infection chirurgicale aiguë des tissus mous impliquant des anaérobies non clostridiens a principalement une étiologie polymicrobienne. Quant aux anaérobies non sporulés eux-mêmes, 2 à 3 types différents de ces bactéries ont été trouvés chez près de la moitié des patients.

En présence d'une association d'anaérobies et d'anaérobies, des études quantitatives et des recherches complémentaires sont nécessaires pour établir le rôle prépondérant des micro-organismes.

CHROMATOGRAPHIE GAZ LIQUIDE

Ces dernières années, il a été établi que les micro-organismes anaérobies, au cours du métabolisme, produisent des acides gras volatils - propionique, butyrique, isobutyrique, valérique, isovvalérique, etc. - dans le milieu de croissance ou dans les tissus pathologiquement altérés, tandis que les micro-organismes aérobies le font. ne forment pas de tels composés. Ces métabolites volatils peuvent être détectés par GLC en 1 heure, ce qui permet d'obtenir une réponse sur la présence d'anaérobies. La méthode permet de juger non seulement de la présence d'anaérobies, mais aussi de leur activité métabolique et, par conséquent, de la participation réelle des anaérobies au processus pathologique.

ISOLEMENT DES ANAÉROBES EN LABORATOIRE

La méthode la plus acceptable actuellement en clinique est la culture d'anaérobies dans des anaérostats. Deux exigences doivent être remplies : 1/ Eviter toute contamination accidentelle ; 2/ Empêcher la perte du pathogène dès le prélèvement de la mère.

Il est plus facile de protéger les anaérobies de l'action de l'oxygène lors du transport du matériel dans des seringues jetables, mais mieux - dans des flacons scellés spéciaux, tels que la pénicilline. Le matériau est placé dans la bouteille lors de la perforation. La bouteille contient ou non un milieu de transport, mais elle doit être remplie d'un mélange sans oxygène composé de 80 % d'azote, 10 % d'hydrogène et 10 % de dioxyde de carbone ; l'azote seul peut être utilisé.

TRAITEMENT

Lorsqu’on traite des patients atteints d’une infection anaérobie, le dicton est plus que jamais d’actualité : « En étant restreint dans la sélection des patients pour une chimiothérapie antibactérienne, il faut être généreux dans la prescription des doses. »

La chirurgie et les soins intensifs avec utilisation ciblée d'antibiotiques constituent la base du traitement des patients atteints d'une infection anaérobie. La plupart des auteurs estiment que lorsqu’un diagnostic clinique d’« infection anaérobie » est établi, une intervention chirurgicale est indiquée en urgence. Il n'existe aucune donnée dans les publications sur une méthode unique et unifiée de traitement chirurgical.

Selon l'Institut de chirurgie Vishnevski, l'institution qui possède peut-être la plus grande expérience dans le traitement de ces patients, le facteur décisif est une intervention chirurgicale urgente. Elle doit être réalisée dès la première suspicion d’infection non clostridienne, sans attendre les résultats d’une étude bactérienne complète. Retarder l’intervention en attendant que les antibiotiques fassent effet est inacceptable. Cela entraînera inévitablement une propagation rapide de l’infection et une inévitable détérioration de l’état du patient ainsi qu’une augmentation du volume et du risque d’intervention chirurgicale. Dans la compréhension traditionnelle « clostridienne » de l'infection anaérobie, les incisions en bandes sont utilisées comme aide opératoire. Cette méthode a un droit d'existence limité et a une valeur purement auxiliaire. En principe, le chirurgien doit s'efforcer d'effectuer un traitement radical de la lésion, qui consiste, si possible, à obtenir une plaie propre. Les opérations palliatives aboutissant à une plaie purulente sont les moins favorables. Pour les infections des tissus mous non clostridiennes, l’opération consiste en un débridement radical de la plaie avec excision de tous les tissus non viables. Au cours de l'intervention chirurgicale, il est nécessaire de réaliser une large dissection de la peau, en commençant par le bord de sa couleur modifiée, ainsi que des tissus de toute la zone touchée, avec élimination complète du tissu sous-cutané, des fascias et des muscles pathologiquement modifiés, sans crainte de l'apparition d'une surface de plaie étendue.

ness. Il est important d’arrêter la progression de l’infection et de sauver la vie du patient. Les lambeaux cutanés situés le long des bords de la plaie chirurgicale doivent être largement écartés, placés sur des rouleaux de gaze stériles et suturés avec des points de suture séparés aux zones voisines de peau non affectée. Cela permet une aération optimale de la plaie et un contrôle visuel du processus de la plaie. Avec ce type de traitement des plaies en période postopératoire, il est facile de détecter les zones de tissus affectés qui n'ont pas été retirées lors de l'intervention et qui doivent être retirées immédiatement. L'élimination incomplète des tissus non viables entraîne une progression de la maladie. Le chirurgien doit être guidé par le principe de l’excision radicale de tous les tissus affectés, seul moyen de sauver la vie du patient, sans craindre la formation d’une surface de plaie étendue après l’opération. Si toute l’épaisseur des muscles est touchée, il faut se poser la question de leur excision. Si les membres sont touchés, envisagez leur amputation. Pour les plaies profondes étendues avec présence de fuites, il est recommandé d'utiliser des pommades osmotiquement actives jusqu'à ce que le processus de plaie entre dans la phase P. À l'avenir, avec une dynamique positive du processus de plaie (généralement 8 à 11 jours), il est conseillé de fermer la plaie en appliquant des sutures secondaires précoces avec drainage continu ou d'effectuer une chirurgie plastique avec des tissus mous ou une autodermoplastie avec un lambeau à mailles libres. .

La thérapie antibactérienne est une composante obligatoire du traitement. La condition idéale pour mener une thérapie AB ciblée est la connaissance de l'agent pathogène et de sa sensibilité aux agents antimicrobiens et la création d'une concentration thérapeutique du médicament sur le site de l'infection sous contrôle de laboratoire. Cependant, dans la pratique, cela n’est pas toujours possible. Il est difficile d’isoler et d’identifier les anaérobies, mais encore plus difficile de les déterminer

sensibilité aux antibiotiques. Cette dernière est désormais à la portée d’institutions bien équipées. Les cliniciens doivent donc se concentrer sur les données publiées dans la littérature. De plus, il ne faut pas oublier que les infections à bactéries anaérobies sont généralement polymicrobiennes et nécessitent l’administration simultanée de plusieurs médicaments antibactériens. Ils sont le plus souvent prescrits en urgence, aux doses maximales et par voie intraveineuse.

Il est largement admis dans la littérature que l'un des amntibiotiques les plus actifs ayant un large spectre d'effets sur les anaérobies est la clindamycine (ci-après C). Par conséquent, son utilisation empirique est recommandée dans les infections anaérobies. Mais étant donné que la plupart de ces infections sont mixtes, le traitement est généralement effectué avec plusieurs médicaments. Par exemple, la crindamycine avec un aminoside. De plus, l'aminoside ne doit être prescrit que lors de la prescription de médicaments spécifiques aux anaérobies. De nombreuses souches d'anaérobies sont supprimées par la rifampine et la lincomycine, bien que ce dernier antibiotique soit environ 4 fois moins efficace.

plus actif que la clindamycine. La benzylpénicilline fonctionne bien contre les coques anaérobies Gram-positives et Gram-négatives. Cependant, il existe souvent une intolérance à son égard. Son substitut est l'érythromycine, mais elle a un effet médiocre sur V. phragis et les fusobactéries et son utilisation n'est donc pas recommandée pour le traitement de ces infections. L'antibiotique Fortum /Angleterre/ est efficace contre les coques et les bacilles anaérobies. Il est associé à des aminoglycosides.

Posologie : enfants de plus de 2 mois. 30 à 100 mg/kg par jour pour 2 à 3 administrations. Jusqu'à 2 mois 25-60 mg/kg par jour pendant 2 cycles d'administration i.v., i.m. Cephobid /cephalosporin/ /Belgique/ est également un antibiotique efficace contre les coques et les bacilles anaérobies. F.v. flacons de 1 g Dose pour les enfants : 50-200 mg/kg par jour pour 2 injections IV, IM. La lincocine (contient de la lincomycine) est également efficace contre les coques et les bacilles anaérobies. Prescrit par voie orale, intramusculaire, intraveineuse. 10 mg/kg par jour pour 2 administrations. /F.v. gélules, ampoules de 1 ml de soude. 300mg/. Une place particulière parmi les médicaments utilisés pour influencer la microflore anaérobie est occupée par le métronidazole et d'autres imidazoles proches de celle-ci. Le métronidazole est un poison métabolique pour de nombreux anaérobies stricts et a un effet bactéricide sur les bacilles à Gram négatif qui leur sont apparentés. Le métranidazole a également un effet sur les formes de bactéries à Gram positif, mais il est beaucoup plus faible et son utilisation contre ces agents pathogènes n'est pas justifiée.

Il est recommandé d'administrer le métronidazole avec une dose initiale de 15 mg/kg, puis de 7,5 mg/kg après 6 heures. En raison de ses propriétés similaires à celles de la clindamycine, le métronidazole constitue une autre association chimiothérapeutique standard avec les aminosides dans le traitement des infections anaérobies.

Le métronidazole n'est pas un AB et de nombreux problèmes associés à la détermination de la sensibilité et à l'émergence d'une résistance à celui-ci sont relativement peu importants. La dose pour les adultes est de 0,75 à 2,0 g/jour. Habituellement prescrit 0,5 à 3 à 4 fois par jour.

Flagyl /métrogil/ - 300 mg/jour.

La concentration plasmatique du métronidazole après administration IV est approximativement égale à celle obtenue par les voies d'administration orale et rectale ; l'administration parentérale ne présente donc aucun avantage lorsque d'autres voies peuvent être utilisées. La forme IV est la plus chère et la plus inaccessible. Cependant, il faut garder à l'esprit qu'avec tous les avantages de ce médicament - il pénètre bien dans tous les organes et tissus, est peu toxique, agit rapidement et efficacement, sa tératogénicité a été signalée.

D'autres imidazoles - l'ornidazole, le tinidazole (tricanix) et le niridazole - avaient une action similaire à celle du trichopolum. Le niridazole est plus actif que le métronidazole.

Une solution de dioxidine à 1 % jusqu'à 120 ml IV pour adultes est également utilisée, ainsi que de la carbénicilline 12-16 g/jour IV pour adultes. Les préparations à action ciblée sur les anaérobies sont utilisées pendant 5 à 7 jours sous contrôle GLC.

L'OHB est utile dans le traitement des patients présentant une infection anaérobie. L’effet positif de l’utilisation de l’oxygène est qu’il contribue à limiter le processus et complète les effets chirurgicaux et antibactériens. Mais on ne peut pas le mettre à la première place.

En cas d'infection non sporulée des tissus mous, il n'est pas nécessaire de recourir à un régime sanitaire et hygiénique particulier, car il n'existe pas de moyens épidémiologiques spécifiques de propagation de l'infection caractéristique de la gangrène gazeuse. Par conséquent, on pense que les patients présentant cette pathologie peuvent être traités dans le service de chirurgie purulente. Une autre chose est qu'il n'est pas toujours possible de déterminer immédiatement le type d'infection.

En résumant ce qui précède, nous pouvons conclure qu'un traitement adéquat des infections anaérobies est une tâche difficile et complexe de nature étiotrope, pathogénétique et symptomatique. Les mesures thérapeutiques doivent être de nature générale et locale, et leur noyau consiste en des opérations complètes et en temps opportun et en une thérapie AB. L'ensemble du processus de prise en charge d'un patient présentant une infection chirurgicale peut être divisé en plusieurs étapes.

1. Diagnostic. Commence dès l’admission du patient. Obtenir un diagnostic étiologique et morphologique précis et complet de l’infection /idéalement/.

2. Préparatoire. Préparer le patient à l'intervention chirurgicale et l'hôpital/le service/à son traitement. Négliger une telle préparation et compter sur l’incision et le drainage entraîne des conséquences tragiques. Correction de l'homéostasie du patient.

3. Traitement chirurgical de la lésion /lien central/. Application d'AB, HBO. Les traitements chirurgicaux sont souvent répétés. Lorsqu'il est possible d'établir rapidement et correctement un diagnostic et d'appliquer un traitement adéquat, même chez les patients gravement malades, une dynamique positive rapide est observée et après 5 à 7 jours, vous pouvez commencer à suturer.

4. Étape reconstructive. Fermeture de surfaces étendues de plaies. Selon la littérature, le taux de mortalité par infection non clostridienne varie de 48 à 60 %. Données de l'Institut Vishnevsky - 16%. Nous en avons 16% depuis 5 ans.

Infection anaérobie

Traitement traitement chirurgical des plaies anaérobies clostridiennes et non clostridiennes : lésion large et tissu nécrotique. La décompression des tissus enflés et profondément localisés est facilitée par un large. L'assainissement de la lésion est réalisé le plus radicalement possible, en l'associant à un traitement antiseptique et à un drainage. Dans la période postopératoire immédiate, la plaie est laissée ouverte et traitée avec des solutions et des pommades osmotiquement actives. Si nécessaire, les zones de nécrose sont à nouveau supprimées. Si une infection de la plaie se développe dans le contexte d'une fracture des os des membres, la méthode d'immobilisation préférée peut être le plâtre. Dans certains cas, déjà lors de la révision initiale de la plaie d'un membre, des tissus si étendus sont révélés que la seule méthode de traitement chirurgical devient la seule méthode de traitement chirurgical. Elle est réalisée dans des tissus sains, mais des sutures sont placées sur la plaie du moignon au plus tôt 1 à 3 jours après l'opération, contrôlant ainsi pendant cette période le risque d'infection récurrente.

Les principaux objectifs de la thérapie par perfusion A. et. maintiennent des paramètres hémodynamiques optimaux, éliminent la microcirculation et les troubles métaboliques, obtenant un résultat de remplacement et stimulant. Une attention particulière est accordée à la désintoxication, à l'aide de médicaments tels que l'hémodez, le néohémodez, etc., ainsi que diverses méthodes de sorption extracorporelle - hémosorption, plasmasorption, etc.

La prévention A. et. efficace sous réserve d'un traitement chirurgical adéquat et opportun des plaies, du respect scrupuleux de l'asepsie et lors des interventions chirurgicales planifiées, de l'utilisation préventive d'antibiotiques, en particulier pour les blessures graves et les blessures par balle. En cas de lésions étendues ou de contamination grave des plaies, du sérum antigangreneux polyvalent est administré à titre prophylactique à une dose prophylactique moyenne de 30 000 UI.

Le régime sanitaire et hygiénique du service où réside un patient atteint d'une infection à clostridie doit exclure la possibilité de propagation par contact d'agents infectieux. À cette fin, il est nécessaire de respecter les exigences en vigueur en matière de désinfection des instruments et équipements médicaux, des locaux et articles de toilette, des pansements, etc. (voir Désinfection) .

L'infection anaérobie non clostridienne n'a pas tendance à se propager au sein de l'hôpital, c'est pourquoi le régime sanitaire et hygiénique des patients présentant cette pathologie doit être conforme aux exigences générales adoptées dans le service des infections purulentes.

Bibliographie: Arapov D.A. Infection par gaz anaérobie, M., 1972, bibliogr.; Kolesov A.P., Stolbovoy A.V. et Kocherovets V.I. en chirurgie, L., 1989 ; Kuzin M.I. et autres Infection anaérobie non clostridienne en chirurgie, M., 1987; augmentation de la pression d'oxygène, . de l'anglais, éd. LL. Shika et T.A. Sultanova, p. 115, M., 1968

Riz. 5a). Patient présentant une infection anaérobie non clostridienne d’origine odontogène. Lésion au niveau de l'orbite droite avant traitement.

Riz. 3. Radiographie de la jambe avec fracture ouverte des os, compliquée d'une infection clostridienne : des accumulations de gaz sont visibles, fragmentant les muscles de la jambe.

coloration de la peau">

Riz. 2. Infection clostridienne du moignon fémoral avec amputation insuffisante du membre due à une gangrène ischémique : coloration tachetée et marbrée caractéristique de la peau.

1. Petite encyclopédie médicale. - M. : Encyclopédie médicale. 1991-96 2. Premiers secours. - M. : Grande Encyclopédie russe. 1994 3. Dictionnaire encyclopédique des termes médicaux. - M. : Encyclopédie soviétique. - 1982-1984.

• Anaschisme

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– un processus infectieux provoqué par des micro-organismes sporulés ou non dans des conditions favorables à leur vie. Les signes cliniques caractéristiques de l'infection anaérobie sont la prédominance des symptômes d'intoxication endogène sur les manifestations locales, la nature putréfactive de l'exsudat, les processus de formation de gaz dans la plaie et la nécrose tissulaire à progression rapide. L'infection anaérobie est reconnue sur la base du tableau clinique, confirmé par les résultats des diagnostics microbiologiques, de la chromatographie gaz-liquide, de la spectrométrie de masse, de l'immunoélectrophorèse, de la PCR, de l'ELISA, etc. Le traitement de l'infection anaérobie implique un traitement chirurgical radical du foyer purulent, intensif désintoxication et thérapie antibactérienne.

informations générales

L'infection anaérobie est un processus pathologique provoqué par des bactéries anaérobies qui se développent dans des conditions d'anoxie (manque d'oxygène) ou d'hypoxie (faible tension d'oxygène). L'infection anaérobie est une forme grave du processus infectieux, accompagnée de lésions des organes vitaux et d'un taux de mortalité élevé. Dans la pratique clinique, les spécialistes dans les domaines de la chirurgie, de la traumatologie, de la pédiatrie, de la neurochirurgie, de l'oto-rhino-laryngologie, de la dentisterie, de la pneumologie, de la gynécologie et d'autres domaines médicaux doivent faire face à une infection anaérobie. Une infection anaérobie peut survenir chez des patients de tout âge. La proportion de maladies causées par une infection anaérobie n’est pas connue avec précision ; à partir de foyers purulents dans les tissus mous, les os ou les articulations, des anaérobies sont semés dans environ 30 % des cas ; la bactériémie anaérobie est confirmée dans 2 à 5 % des cas.

Causes de l'infection anaérobie

Les anaérobies font partie de la microflore normale de la peau, des muqueuses, du tractus gastro-intestinal et du système génito-urinaire et, en raison de leurs propriétés virulentes, sont opportunistes. Dans certaines conditions, ils deviennent des agents responsables d'infections anaérobies endogènes. Les anaérobies exogènes sont présents dans le sol et dans la matière organique en décomposition et provoquent un processus pathologique lorsqu'ils pénètrent dans une plaie de l'extérieur. Les micro-organismes anaérobies sont divisés en obligatoires et facultatifs : le développement et la reproduction des anaérobies obligatoires s'effectuent dans un environnement sans oxygène ; les anaérobies facultatifs sont capables de survivre à la fois en l'absence et en présence d'oxygène. Les bactéries anaérobies facultatives comprennent Escherichia coli, Shigella, Yersinia, les streptocoques, les staphylocoques, etc.

Les agents pathogènes obligatoires de l'infection anaérobie sont divisés en deux groupes : les anaérobies sporulés (clostridies) et non sporulés (non clostridiens) (fusobactéries, bactéroïdes, veillonelles, propionibactéries, peptostreptocoques, etc.). Les anaérobies sporulés sont des agents responsables de clostridioses d'origine exogène (tétanos, gangrène gazeuse, botulisme, infections toxiques d'origine alimentaire, etc.). Les anaérobies non clostridiens provoquent dans la plupart des cas des processus purulents-inflammatoires de nature endogène (abcès des organes internes, péritonite, pneumonie, phlegmon de la région maxillo-faciale, otite moyenne, septicémie, etc.).

Les principaux facteurs de pathogénicité des micro-organismes anaérobies sont leur nombre dans le foyer pathologique, les propriétés biologiques des agents pathogènes et la présence de bactéries associées. Dans la pathogenèse de l'infection anaérobie, le rôle principal appartient aux enzymes produites par des micro-organismes, aux endo et exotoxines et aux facteurs métaboliques non spécifiques. Ainsi, les enzymes (héparinase, hyaluronidase, collagénase, désoxyribonucléase) peuvent renforcer la virulence des anaérobies et la destruction des muscles et du tissu conjonctif. Les endotoxines et les exotoxines provoquent des dommages à l'endothélium vasculaire, une hémolyse intravasculaire et une thrombose. De plus, certaines toxines clostridiennes ont des effets néphrotropes, neurotropes et cardiotropes. Des facteurs non spécifiques dans le métabolisme des anaérobies - indole, acides gras, sulfure d'hydrogène, ammoniac - ont également un effet toxique sur l'organisme.

Les conditions favorables au développement d'une infection anaérobie sont des dommages aux barrières anatomiques avec pénétration d'anaérobies dans les tissus et la circulation sanguine, ainsi qu'une diminution du potentiel redox des tissus (ischémie, saignement, nécrose). L'entrée d'anaérobies dans les tissus peut survenir lors d'interventions chirurgicales, de manipulations invasives (ponctions, biopsies, extraction dentaire, etc.), de perforations d'organes internes, de blessures ouvertes, de plaies, de brûlures, de morsures d'animaux, de syndrome des loges à long terme, d'avortements criminels, etc. Les facteurs contribuant à l'apparition d'une infection anaérobie sont la contamination massive des plaies par le sol, la présence de corps étrangers dans la plaie, le choc hypovolémique et traumatique, les maladies concomitantes (collagénose, diabète sucré, tumeurs) et l'immunodéficience. De plus, une antibiothérapie irrationnelle visant à supprimer la microflore aérobie qui l'accompagne est d'une grande importance.

Selon la localisation, on distingue l'infection anaérobie :

• système nerveux central (abcès cérébral, méningite, empyème sous-dural, etc.)
• tête et cou (abcès parodontal, angine de Ludwig, otite moyenne, sinusite, cellulite du cou, etc.)
• voies respiratoires et plèvre (pneumonie d'aspiration, abcès pulmonaire, empyème pleural, etc.)
• système reproducteur féminin (salpingite, annexite, endométrite, pelviopéritonite)
• cavité abdominale (abcès abdominal, péritonite)
• peau et tissus mous (cellulite clostridienne, gangrène gazeuse, fasciite nécrosante, abcès, etc.)
• os et articulations (ostéomyélite, arthrite purulente)
• bactériémie.

Symptômes d'une infection anaérobie

Quel que soit le type d’agent pathogène et la localisation du foyer d’infection anaérobie, diverses formes cliniques partagent certaines caractéristiques communes. Dans la plupart des cas, l’infection anaérobie apparaît de manière aiguë et se caractérise par une combinaison de symptômes locaux et généraux. La période d'incubation peut aller de plusieurs heures à plusieurs jours (en moyenne environ 3 jours).

Un signe typique d'infection anaérobie est la prédominance des symptômes d'intoxication générale sur les phénomènes inflammatoires locaux. Une forte détérioration de l'état général du patient survient généralement avant même l'apparition des symptômes locaux. La manifestation d'une endotoxémie sévère est une forte fièvre accompagnée de frissons, d'une faiblesse sévère, de nausées, de maux de tête et de léthargie. Caractérisé par une hypotension artérielle, une tachypnée, une tachycardie, une anémie hémolytique, un ictère de la peau et de la sclérotique, une acrocyanose.

En cas d'infection anaérobie d'une plaie, le symptôme local précoce est sévère, augmentant la douleur de nature éclatante, l'emphysème et la crépitation des tissus mous provoqués par des processus de formation de gaz dans la plaie. Les signes constants incluent l'odeur ichore fétide de l'exsudat associée à la libération d'azote, d'hydrogène et de méthane lors de l'oxydation anaérobie du substrat protéique. L'exsudat a une consistance liquide, de nature séreuse-hémorragique, purulente-hémorragique ou purulente, une couleur hétérogène parsemée de graisse et la présence de bulles de gaz. Le caractère putréfiant de l'inflammation est également indiqué par l'apparition de la plaie, contenant du tissu gris-vert ou gris-brun, parfois des croûtes noires.

L'évolution de l'infection anaérobie peut être fulminante (dans un délai d'un jour à compter du moment de l'intervention chirurgicale ou d'une blessure), aiguë (dans les 3 à 4 jours), subaiguë (plus de 4 jours). L'infection anaérobie s'accompagne souvent du développement d'une défaillance multiviscérale (rénale, hépatique, cardiopulmonaire), d'un choc infectieux-toxique, d'une septicémie sévère, entraînant la mort.

Diagnostique

Pour le diagnostic rapide d'une infection anaérobie, l'évaluation correcte des symptômes cliniques est d'une grande importance, permettant la fourniture en temps opportun des soins médicaux nécessaires. En fonction de la localisation du foyer infectieux, le diagnostic et le traitement de l'infection anaérobie peuvent être effectués par des cliniciens de diverses spécialités - chirurgiens généraux, traumatologues, neurochirurgiens, gynécologues, oto-rhino-laryngologistes, chirurgiens maxillo-facial et thoracique.

Les méthodes de diagnostic express de l'infection anaérobie comprennent la bactérioscopie de l'écoulement de la plaie avec coloration de Gram d'un frottis et la chromatographie gaz-liquide. Dans la vérification de l'agent pathogène, le rôle principal appartient à la culture bactériologique du contenu de la plaie ou de l'abcès, à l'analyse du liquide pleural, à l'hémoculture pour les bactéries aérobies et anaérobies, au dosage immunoenzymatique et à la PCR. Les paramètres sanguins biochimiques lors d'une infection anaérobie révèlent une diminution de la concentration en protéines, une augmentation du niveau d'activité de la créatinine, de l'urée, de la bilirubine, des transaminase et de la phosphatase alcaline. Parallèlement aux tests cliniques et de laboratoire, une radiographie est réalisée, qui détecte l'accumulation de gaz dans les tissus ou les cavités affectés.

L'infection anaérobie doit être différenciée de l'érysipèle des tissus mous, de l'érythème exsudatif polymorphe, de la thrombose veineuse profonde, du pneumothorax, du pneumopéritoine, de la perforation des organes abdominaux creux.

Traitement de l'infection anaérobie

Une approche intégrée du traitement des infections anaérobies implique un traitement chirurgical radical du foyer purulent, une désintoxication intensive et une thérapie antibactérienne. Le stade chirurgical doit être réalisé le plus tôt possible, la vie du patient en dépend. En règle générale, elle consiste en une large dissection de la lésion avec élimination des tissus nécrotiques, décompression des tissus environnants, drainage ouvert avec lavage des cavités et des plaies avec des solutions antiseptiques. Les caractéristiques de l'évolution de l'infection anaérobie nécessitent souvent des nécrectomies répétées. L'issue de l'infection anaérobie dépend en grande partie de la forme clinique du processus pathologique, des antécédents prémorbides, du diagnostic rapide et du début du traitement. Le taux de mortalité pour certaines formes d'infection anaérobie dépasse 20 %. La prévention des infections anaérobies consiste en une PSO opportune et adéquate des plaies, en l'élimination des corps étrangers des tissus mous, en respectant les exigences d'asepsie et d'antisepsie pendant les opérations. En cas de lésions étendues de la plaie et de risque élevé de développer une infection anaérobie, une vaccination spécifique et une prophylaxie antimicrobienne sont nécessaires.