Dans cet article, vous apprendrez comment se manifeste l'hypertension artérielle et quels médicaments sont utilisés pour traiter la maladie. Le schéma thérapeutique dépend du degré d'augmentation de la pression et est sélectionné individuellement pour chaque patient.

Informations générales et classification

L'hypertension artérielle est un syndrome clinique caractérisé par une augmentation de la pression artérielle systolique (PAS) supérieure à 140 mmHg. et/ou une pression artérielle diastolique (DBP) supérieure à 90 mmHg. Le syndrome n'est pas équivalent à l'hypertension, mais peut survenir sous des formes secondaires. Le diagnostic d'« hypertension essentielle » ou hypertension essentielle est posé aux patients qui ne souffrent pas de maladies des organes internes entraînant une augmentation de la pression artérielle. Des variantes secondaires de la pathologie se retrouvent dans les maladies des reins et du système endocrinien.

Qu'est-ce qu'AG dans la vidéo :

Pour sélectionner un traitement antihypertenseur, les médecins déterminent la gravité des modifications de la pression artérielle et procèdent à une stratification des risques chez le patient. En pratique clinique, la classification de l'hypertension artérielle (AH) est utilisée, présentée dans le tableau 1.

Les tests de laboratoire comprennent la détermination du taux de cholestérol total, des lipoprotéines de basse et haute densité et des triglycérides. En présence d'une maladie rénale, le débit de filtration glomérulaire et la clairance de la créatinine sont mesurés. La réalisation d'un test de tolérance au glucose permet d'identifier les déséquilibres glycémiques et de suspecter un diabète sucré chez un patient. Dans l'urine, il examine la quantité de protéines, de glucose et d'éléments sanguins.

Les méthodes instrumentales permettent d'évaluer l'état des organes cibles dont le fonctionnement est perturbé en raison d'une augmentation de la pression artérielle. Les procédures de diagnostic suivantes sont utilisées :

électrocardiogramme (ECG) pour détecter l'hypertrophie myocardique ventriculaire gauche ;

si une pathologie est détectée sur l'ECG, le patient subit un échocardiogramme pour évaluer l'état des cavités cardiaques et le flux sanguin qui y circulent ;

Échographie avec Dopplerographie des artères brachiocéphaliques pour détecter les modifications athéroscléreuses de leurs parois ;

L'échographie rénale est réalisée chez les patients présentant des signes cliniques ou biochimiques de maladies du système urinaire ;

examen du fond d'œil avec évaluation de l'état des vaisseaux sanguins ;

Une surveillance quotidienne des niveaux de pression artérielle est effectuée pour les patients qui présentent des signes d'hypertension artérielle sans les détecter lors de la mesure au cabinet du médecin ou à domicile.

Sur la base de l'examen, le médecin formule un diagnostic clinique et calcule le risque cardiovasculaire du patient. Ces paramètres vous permettent de sélectionner un schéma thérapeutique efficace contre l'hypertension et des mesures pour prévenir les complications de la maladie.

Finalité du traitement et sa finalité

Une thérapie complexe empêche le patient de développer des complications au niveau des organes internes : cœur, cerveau et reins. Pour atteindre cet objectif, il est nécessaire de réduire la pression artérielle.<140/90 мм.рт.ст., исключить модифицируемые факторы риска и проводить лечение имеющихся сердечно-сосудистых, церебральных и почечных поражений. Le traitement de la maladie comprend l’utilisation d’antihypertenseurs et d’autres médicaments, ainsi que des changements dans le mode de vie.

L'utilisation d'antihypertenseurs est indiquée pour les groupes de patients suivants :

les patients souffrant d'hypertension artérielle de 2 et 3 degrés, quel que soit le degré de risque ;

les patients souffrant d'hypertension de stade 1 présentant un risque élevé et très élevé de complications cardiovasculaires générales ;

les patients souffrant d'hypertension de stade 1 qui maintiennent des niveaux de pression artérielle élevés après des changements de mode de vie et l'exclusion de facteurs de risque modifiables ;

patients âgés de > 80 ans.

Les patients souffrant d'hypertension artérielle du 1er degré et présentant un niveau de risque modéré doivent adhérer à des changements de mode de vie pendant plusieurs mois avec une surveillance constante de la pression artérielle et des visites ambulatoires chez le médecin.

Changement de mode de vie

Les recommandations cliniques pour le traitement de l'hypertension incluent des changements de mode de vie pour les patients présentant un stade quelconque d'hypertension. Ils abaissent la tension artérielle, réduisent le besoin du patient de recourir à des médicaments antihypertenseurs et augmentent leur efficacité, tout en éliminant les facteurs de risque de progression de la maladie.

Pour corriger son mode de vie, le patient suit les recommandations du médecin :

dans l'alimentation, réduit la consommation de sel de table et augmente la quantité de légumes, de fruits et d'herbes. Il est nécessaire de réduire la quantité de graisses animales dans l’alimentation ;

exclure les boissons alcoolisées et le tabac ;

normalise le poids corporel grâce à une correction nutritionnelle et une activité physique aérobie modérée : marche, natation en piscine, vélo.

L'efficacité des changements de mode de vie est évaluée sur une période de 3 à 4 mois. Le patient tient indépendamment un journal de sa tension artérielle, en la mesurant chaque jour matin et soir. Une fois par semaine, il est nécessaire de consulter votre médecin pour évaluer l'efficacité du traitement non médicamenteux et sa correction.

Utilisation de médicaments

Cinq groupes de médicaments sont utilisés pour traiter l’hypertension artérielle :

les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine-2 ;

bloqueurs de canaux calciques;

les bêta-bloquants ;

médicaments diurétiques.

Examen des médicaments les plus efficaces.

Il a été prouvé que ces médicaments réduisent le risque de développer des complications cardiovasculaires. Avant de les utiliser, le médecin doit exclure la présence de contre-indications relatives et absolues chez le patient.

Lors du choix d'un schéma thérapeutique spécifique, le médecin analyse les contre-indications du patient, ainsi que la présence de complications de la maladie au niveau des organes internes.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (inhibiteurs de l'ECA) et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA) sont les principaux groupes de médicaments destinés au traitement de l'hypertension artérielle primaire et symptomatique. Les médicaments aident à contrôler la tension artérielle du patient et à réduire le risque de lésions des organes cibles. Le principal effet protecteur est associé à la prévention des lésions rénales. Le traitement antihypertenseur le plus couramment prescrit est l'énalapril, le lisinopril et le ramipril. Les premier et troisième médicaments sont des promédicaments, c'est-à-dire n'ont un effet thérapeutique sur le corps humain qu'après modification chimique. Cela provoque un effet hypotenseur plus tardif que celui du Lisinopril.

Bêta-bloquants

Les bêtabloquants bloquent les récepteurs de l'adrénaline et de ses analogues situés dans le muscle cardiaque, les vaisseaux sanguins et les bronches. Différents médicaments de ce groupe pharmacologique ont une sélectivité différente, c'est-à-dire la capacité de se lier à un type spécifique de récepteur. Plus le degré de sélectivité du médicament est élevé, plus le risque que le patient développe des effets secondaires - essoufflement, sensation d'étouffement, etc. Des bêtabloquants sélectifs sont utilisés pour traiter l'hypertension artérielle : Nébivolol, Bisoprolol, Carvédilol. Les médicaments de ce groupe sont recommandés pour le traitement des patients atteints d'une maladie coronarienne diagnostiquée, car ils permettent de traiter les deux maladies.

Bloqueurs de canaux calciques

Lors de l'utilisation de médicaments, une diminution de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle est observée. Le mécanisme d'action est dû au blocage des canaux calciques dans la paroi des vaisseaux sanguins et à leur dilatation. L'amlodipine est utilisée pour le traitement de base. Le médicament est utilisé en association avec des médicaments d'autres groupes.

Diurétiques

Les diurétiques thiazidiques constituent le principal groupe de diurétiques utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle. Pour le traitement antihypertenseur, l'Indapamide et l'Hydrochlorothiazide sont utilisés. L'utilisation à long terme de diurétiques thiazidiques réduit le nombre d'ions positifs dans la paroi des vaisseaux sanguins, ce qui assure leur dilatation et une diminution de la pression artérielle. Les médicaments de ce groupe ne sont pas utilisés en monothérapie, mais sont prescrits avec d'autres médicaments - inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, inhibiteurs calciques, etc.

Inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine

Les sartans sont un groupe moderne de médicaments qui éliminent l'effet de l'angiotensine sur les vaisseaux sanguins. Les effets thérapeutiques sont similaires à ceux des médicaments qui inhibent l'enzyme de conversion de l'angiotensine. Les sartans comprennent le Valsartan et le Losartan. Ils sont souvent utilisés chez les patients présentant une toux apparue lors de l'utilisation d'Enalapril et de ses analogues.

Autres médicaments pour contrôler la tension artérielle

En plus de ces médicaments, d'autres médicaments sont utilisés pour le traitement antihypertenseur : les diurétiques épargneurs de potassium (Spironolactone), les agonistes des récepteurs de l'imidazoline (Moxonidine), les inhibiteurs directs de la rénine (Aliskiren), les alpha-bloquants (Prazosin). Ces médicaments sont utilisés dans le cadre d'un traitement complexe chez des patients présentant des contre-indications à l'utilisation des approches standards. Il n'est pas recommandé de les utiliser en monothérapie, car l'efficacité d'une telle prescription est faible.

Choix des tactiques de traitement

En clinique, une approche mono- ou combinée peut être utilisée pour traiter l'hypertension artérielle. Une monothérapie utilisant un seul antihypertenseur peut être réalisée chez les patients souffrant d'hypertension de stade 1 présentant un risque faible ou modéré de développer des complications cardiovasculaires. Dans tous les autres cas, il est recommandé d’utiliser des associations de médicaments. La monothérapie présente de nombreux avantages au début du traitement : le médecin peut facilement modifier le type de médicament utilisé ou augmenter sa posologie, obtenant ainsi un bon effet. De tels changements de traitement ont également un effet négatif: l'observance du traitement par le patient diminue, ce qui peut entraîner une diminution de son efficacité en raison du refus de prendre le médicament.

L'utilisation d'une thérapie combinée a un effet positif pour le patient. La prescription de deux médicaments à effet hypotenseur permet de réduire la posologie de chacun d'eux, ce qui, tout en maintenant l'efficacité, augmente la sécurité des médicaments pour le patient. Une combinaison de médicaments ayant différents mécanismes d'action bloque plusieurs parties de l'augmentation de la pression artérielle, assurant ainsi sa réduction stable. Les médicaments combinés modernes augmentent l'observance du traitement par une personne, car plusieurs médicaments sont combinés dans un seul comprimé. Un médicament similaire est Equator, qui contient un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et un diurétique thiazidique.

Dans le traitement complexe de l'hypertension essentielle et symptomatique, les combinaisons de médicaments suivantes sont utilisées :

inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et diurétique ;

diurétique et bêtabloquant;

diurétique et sartan;

inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et antagoniste du calcium ;

antagoniste du calcium et diurétique ;

alpha-bloquant et bêta-bloquant.

Seul un médecin doit choisir un schéma thérapeutique et la posologie des médicaments. L'automédication pour l'hypertension artérielle est inacceptable. La maladie peut progresser rapidement et entraîner le développement de complications au niveau des organes internes.

La prévention

L'hypertension artérielle nécessite un traitement à long terme. L'Organisation mondiale de la santé appelle les professionnels de la santé et la population à prêter attention aux possibilités de prévention primaire de la maladie avant l'apparition des premiers symptômes. Il est possible de prévenir le développement de l'hypertension des manières suivantes :

éliminer les mauvaises habitudes - fumer et boire de l'alcool ;

correction du régime. Les aliments gras riches en graisses animales et les aliments frits doivent être exclus de l'alimentation. Dans l'alimentation, augmenter la part des légumes frais, des fruits, des viandes maigres, des noix et des produits laitiers ;

pratiquer une activité physique régulière jusqu'à 150 minutes par semaine ou plus ;

Si vous souffrez de maladies des organes internes, principalement des systèmes urinaire et endocrinien, suivez le traitement prescrit par votre médecin. Les maladies rénales peuvent provoquer le développement d'une hypertension néphrogénique, difficile à traiter ;

normaliser le poids corporel.

Pour une détection rapide de la maladie, il est recommandé de subir régulièrement des examens médicaux préventifs et de mesurer indépendamment la tension artérielle.

Complications

L’hypertension artérielle chronique modifie la paroi des artères. Il devient dense et fragile et la lumière du vaisseau se rétrécit. Les changements peuvent entraîner des complications graves chez les patients :

Caractérisé par une forte augmentation de la pression artérielle, pouvant causer des dommages aux organes internes

accident vasculaire cérébral de nature hémorragique ou ischémique ;

maladie coronarienne avec un risque élevé de développer un infarctus du myocarde ;

modifications dégénératives des reins et insuffisance rénale chronique ;

modifications des vaisseaux de la rétine avec dégénérescence et perte de vision.

L'utilisation de médicaments et de thérapies non médicamenteuses permet de contrôler la tension artérielle et de prévenir les conséquences de l'hypertension.

Karpov Yu.A. Starostine I.V.

Introduction

En juin 2013 g. à la Conférence européenne annuelle sur artériel hypertension(AG) ont été présentés nouveau recommandations d'après elle traitement. créé par la Société européenne pour hypertension(EOG, ESH) et la Société européenne de cardiologie (EOC, ESC). Ils sont une continuation recommandations de 2003 et 2007 aa. mis à jour et élargi en 2009 g. . Ces recommandations maintenir la continuité et l’engagement principal principes : sur la base d'études correctement menées et trouvées grâce à une analyse complète de la littérature, prendre en compte la priorité des essais contrôlés randomisés (ECR) et des méta-analyses des données de recherche, ainsi que les résultats d'études observationnelles et autres de bonne qualité, classe recommandations(Tableau 1) et le niveau de preuve (Tableau 2). Recommandations ont été développés sur 18 mois. et avant publication ont été examinés deux fois par 42 experts européens (21 de chaque société).

Actuellement, la Société médicale russe artériel hypertension(RMOAG), affilié à la Société européenne d'hypertension, s'apprête à publier une version nationale de ces recommandations.

Nouveau Aspects

1. Nouveau données épidémiologiques sur l'hypertension et son contrôle dans les pays européens.

2. Reconnaissance de la plus grande valeur prédictive de la surveillance à domicile artériel la pression artérielle (DMAP) et son rôle dans le diagnostic et traitement AG.

3. Nouveau données sur l’impact sur le pronostic de la tension artérielle nocturne, de « l’hypertension blouse blanche » et des hypertension .

4. Évaluation du risque cardiovasculaire global – accent accru sur la pression artérielle, les facteurs de risque cardiovasculaire, les lésions asymptomatiques des organes cibles et les complications cliniques.

5. Nouvelles données sur l’impact des lésions asymptomatiques des organes cibles, notamment le cœur, les vaisseaux sanguins, les reins, les yeux et le cerveau, sur le pronostic.

6. Clarification du risque associé à l'excès de poids corporel et de la valeur cible de l'indice de masse corporelle (IMC) pour l'hypertension.

7. Hypertension chez les jeunes patients.

8. Début du traitement antihypertenseur. Augmenter la preuve des critères et s'abstenir de tout traitement médicamenteux pour l'hypertension artérielle normale.

9. Valeurs cibles pour le traitement de la tension artérielle. Valeurs cibles systoliques unifiées artériel pression (PAS) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Approche libre de la monothérapie initiale, sans aucun classement des médicaments.

11. Modifié schéma des combinaisons préférées de deux médicaments.

12. Nouveaux algorithmes de traitement pour atteindre la pression artérielle cible.

13. Ajout d'une section sur les tactiques traitement dans des situations particulières.

15. Thérapie médicamenteuse chez les personnes de plus de 80 ans.

16. Attention particulière à l'hypertension résistante, nouvelles approches de son traitement.

17. Attention accrue portée à la thérapie en tenant compte des lésions des organes cibles.

18. Nouvelles approches du traitement à long terme (chronique) de l'hypertension.

Plus loin dans l'article, les plus importants, de notre point de vue, seront reflétés. changements par rapport aux recommandations précédentes, qui peuvent intéresser un large éventail de médecins et de scientifiques et serviront en quelque sorte de « feuille de route » pour une étude plus détaillée de la version complète des recommandations. Vous pouvez trouver la version complète des recommandations sur le site officiel de la Société médicale russe pour l'hypertension - www.gipertonik.ru.

Nouvelles données épidémiologiques sur l’hypertension

L'un des meilleurs indicateurs de substitution reflétant la situation de l'hypertension est l'accident vasculaire cérébral et la mortalité qui en découle. Dans les pays d'Europe occidentale, il y a une diminution de l'incidence des accidents vasculaires cérébraux et de leur mortalité, tandis que dans les pays d'Europe de l'Est, incl. en Russie (données de l'OMS de 1990 à 2006), la mortalité par accident vasculaire cérébral a augmenté jusqu'à récemment et n'a commencé à diminuer qu'au cours des 3 dernières années.

Surveillance de la tension artérielle en dehors du bureau

La surveillance de la pression artérielle en dehors du cabinet fait référence à la surveillance de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA), réalisée à l'aide d'un appareil porté en continu tout au long de la journée, et à la surveillance de la pression artérielle à domicile (RAP), dans laquelle un patient formé à la technique de mesure de la pression artérielle effectue de manière autonome des mesures. La mesure de la tension artérielle en dehors du bureau présente de nombreux avantages, comme en témoignent les nouvelles recommandations sur l'hypertension du 2013 G. Les bases parmi ceux-ci - un plus grand nombre de mesures, qui reflètent mieux la situation réelle de la pression artérielle que les mesures prises par un médecin. De plus, en ambulatoire changement La pression artérielle est mieux corrélée que la pression artérielle en cabinet avec des marqueurs de lésions d'organes cibles chez les patients souffrant d'hypertension, tels que l'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), l'épaisseur du complexe intima-média de l'artère carotide, etc., et la MAPA est mieux corrélée à la morbidité et à la mortalité. que le bureau BP. Il est intéressant de noter que l’avantage de la surveillance de la tension artérielle en dehors du cabinet a été identifié à la fois dans la population générale et dans certains sous-groupes : chez les patients jeunes et âgés, chez les personnes des deux sexes, sous ou sans traitement médicamenteux, ainsi que chez les patients à forte sensibilité. les personnes à risque, les personnes souffrant de maladies cardiovasculaires et rénales. Il a également été établi que la TA nocturne est un prédicteur plus puissant que la TA diurne. Les nouvelles lignes directrices soulignent que la signification clinique du type changements la tension artérielle nocturne (appelée « baisse ») n’a pas encore été entièrement déterminée, car Les données sur l’évolution du risque cardiovasculaire chez les individus présentant un « dipping » sévère sont hétérogènes.

Actuellement, certaines recommandations doivent être suivies pour le DMAD. Au-delà des questions méthodologiques liées à la conduite du DMAD, il convient de noter que la télésurveillance et les applications du DMAD pour smartphones sont utilisées, et que l'interprétation des résultats et la correction du traitement doivent bien entendu être effectuées sous la direction d'un médecin. Contrairement à l'ABPM, l'ABPM vous permet d'évaluer les changements de pression artérielle sur une longue période et est associé à des coûts nettement inférieurs, mais ne vous permet pas d'évaluer les valeurs de pression artérielle nocturne, les différences de pression artérielle nocturne et diurne, ainsi que les changements. de la tension artérielle sur de courtes périodes. Il convient de noter que la MAPA n'est pas pire que la MAPA, qu'elle est en corrélation avec les lésions des organes cibles et qu'elle a la même signification pronostique.

Le choix de la méthode de mesure de la tension artérielle en dehors du cabinet (MAPA ou DMBP) dépend de la situation spécifique. Ainsi, lors d’une observation ambulatoire, il serait logique d’utiliser le HMAD, tandis que l’ABPM peut être utilisé en cas de résultats limites ou pathologiques du HMAD. Dans le cadre de soins spécialisés, le recours à la MAPA semble plus logique. Dans les deux cas, le suivi à long terme de l’efficacité du traitement est impossible sans DMAD. Les indications cliniques de la mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet sont présentées dans le tableau 3.

Bureau isolé AG

(ou « hypertension blouse blanche »)

et hypertension masquée

(ou hypertension ambulatoire isolée)

L'ABPM et le DMAD sont des méthodes standards pour identifier ces formes nosologiques. En raison des différences inhérentes à ces méthodes de mesure de la pression artérielle, les définitions de « hypertension blouse blanche » et « hypertension masquée » hypertension";, diagnostiqués par les méthodes ABPM et DMAD ne coïncident pas complètement. Le sujet de débat reste la question de savoir si les individus souffrant d’une « hypertension blouse blanche » peuvent être classés comme de véritables normotendus. Certaines études ont montré que le risque cardiovasculaire à long terme chez les personnes atteintes de cette maladie se situe entre une hypertension persistante et une véritable normotension. Cependant, selon des méta-analyses prenant en compte le sexe, l’âge et d’autres facteurs confondants, le risque cardiovasculaire avec « hypertension blouse blanche » ne différait pas significativement de celui avec une vraie normotension ; cependant, cela peut être dû au traitement que reçoivent certains de ces patients. Il est recommandé de confirmer le diagnostic d’« hypertension de la blouse blanche » au plus tard après 3 à 6 mois. et examiner et surveiller attentivement ces patients.

Des études basées sur la population estiment que la prévalence de l'hypertension masquée peut atteindre 13 % (intervalle de 10 à 17 %). Les méta-analyses d'études prospectives indiquent une doublement de la morbidité cardiovasculaire dans cette maladie par rapport à la normotension, qui correspond à une hypertension persistante. Une explication possible de ce phénomène est le mauvais diagnostic de cette pathologie et, par conséquent, le manque de traitement chez ces patients.

Initiation d'un traitement antihypertenseur

et valeurs cibles

Selon les recommandations ESH/ESC 2007, un traitement antihypertenseur devrait être prescrit même aux patients souffrant d'hypertension de stade 1 sans autres facteurs de risque ni lésion d'un organe cible si le traitement médicamenteux échoue. De plus, un traitement antihypertenseur a été recommandé pour les patients souffrant de diabète, de maladies cardiovasculaires et d'IRC, même si leur tension artérielle se situe dans la plage normale élevée (130-139/85-89 mmHg).

Actuellement, il existe très peu de preuves en faveur du traitement antihypertenseur des patients souffrant d'hypertension de stade 1 à risque faible et intermédiaire - aucune étude n'a été spécifiquement consacrée à ces patients. Cependant, une méta-analyse Cochrane récemment publiée (2012-CD006742) a révélé une tendance à la réduction de l'incidence des accidents vasculaires cérébraux lors du traitement de patients souffrant d'hypertension de stade 1, mais en raison du petit nombre de patients, la signification statistique n'a pas été atteinte. Dans le même temps, il existe un certain nombre d'arguments en faveur du traitement de l'hypertension de stade 1 même avec un niveau de risque faible et modéré, à savoir : un risque accru avec une prise en charge attentiste, une efficacité incomplète du traitement pour réduire le risque cardiovasculaire, un grand nombre de sécurité médicaments, la présence de génériques, qui s'accompagne d'un bon rapport coût-bénéfice.

Augmentation de la pression artérielle systolique au-dessus de 140 mm Hg. tout en maintenant une pression artérielle diastolique normale (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

L'attitude envers la prescription d'un traitement antihypertenseur aux patients présentant un risque cardiovasculaire élevé et très élevé associé au diabète, à des maladies cardiovasculaires ou rénales concomitantes, avec des valeurs normales de pression artérielle élevées (130-139/85-89 mm Hg) a également changé. Le peu de preuves sur l’opportunité d’une telle intervention médicale précoce ne nous permettent pas de recommander l’instauration d’un traitement antihypertenseur chez ces patients.

Les valeurs cibles de tension artérielle pour la plupart des groupes de patients sont inférieures à 140 mm Hg. pour la pression artérielle systolique et inférieure à 90 mm Hg. - pour diastolique. Dans le même temps, les patients hypertendus âgés et séniles de moins de 80 ans avec un niveau initial de PAS ≥160 mm Hg. Il est recommandé de réduire la PAS à 140-150 mmHg. . Dans le même temps, l’état de santé général satisfaisant de ce groupe de patients rend potentiellement souhaitable une réduction de la PAS.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

À ce jour, il n'existe aucune étude randomisée avec des critères d'évaluation cliniques qui nous permettraient de déterminer les valeurs cibles de pression artérielle pour la surveillance de la pression artérielle à domicile et en ambulatoire. Cependant, selon certaines données, une réduction efficace de la tension artérielle au bureau s'accompagne de différences pas trop importantes dans les indicateurs en dehors du bureau. En d’autres termes, cette étude montre que plus la réduction de la TA (mesurée à l’hôpital) pendant un traitement antihypertenseur est prononcée, plus ces valeurs se rapprochent des valeurs​​obtenues lors d’une surveillance ambulatoire, avec une similarité maximale des résultats obtenus avec le bureau BP<120 мм рт.ст.

Choix du traitement antihypertenseur

Comme dans les recommandations ESH/ESC 2003 et 2007 , les nouvelles recommandations maintiennent l'affirmation selon laquelle il n'y a de supériorité d'aucune classe d'antihypertenseurs sur les autres, car basique les bénéfices du traitement antihypertenseur sont dus à la réduction de la tension artérielle elle-même. Par conséquent, de nouvelles lignes directrices soutiennent l’utilisation de diurétiques (y compris les diurétiques thiazidiques, la chlorthalidone et l’indapamide), de bêtabloquants, d’antagonistes calciques, d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) et d’inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine comme traitement initial et d’entretien, mono- et combiné. Ainsi, il n’existe pas de classement universel des médicaments antihypertenseurs en raison du manque de préférence.

Les nouvelles recommandations conservent la mention selon laquelle il est conseillé de débuter un traitement par une association de deux médicaments chez les patients à haut risque ou présentant une tension artérielle initiale très élevée. En effet, comme le montre une méta-analyse de plus de 40 études, la combinaison de deux antihypertenseurs de classes différentes entraîne une réduction plus importante de la tension artérielle que l’augmentation de la dose en monothérapie. La thérapie combinée entraîne une diminution plus rapide de la pression artérielle chez un plus grand nombre de patients, ce qui est particulièrement important pour les patients à haut risque présentant une pression artérielle très élevée. De plus, les patients recevant une thérapie combinée refusent moins souvent le traitement que les patients recevant une monothérapie. Il ne faut pas oublier la synergie entre les médicaments de différentes classes, qui peuvent entraîner des effets secondaires moins graves. Dans le même temps, la thérapie combinée présente un inconvénient, à savoir l'inefficacité potentielle de l'un des médicaments de la combinaison, difficile à identifier.

Si la monothérapie ou l’association de deux médicaments s’avère inefficace, il est recommandé d’augmenter la dose jusqu’à atteindre la tension artérielle cible, jusqu’à la dose complète. Si l'utilisation d'une association de deux médicaments à doses complètes ne s'accompagne pas de l'atteinte de la tension artérielle cible, un troisième médicament peut être ajouté ou le patient peut être transféré vers une autre thérapie combinée. Il convient de rappeler qu'en cas d'hypertension résistante au traitement, l'ajout de chaque médicament doit être effectué avec surveillance de l'effet, en l'absence de quoi le médicament doit être arrêté.

Il existe un nombre important d’essais cliniques randomisés examinant le traitement antihypertenseur utilisant des associations d’antihypertenseurs, mais seuls trois d’entre eux utilisaient systématiquement une association spécifique de deux médicaments antihypertenseurs. Dans l'essai ADVANCE, une association d'un inhibiteur de l'ECA avec un diurétique ou un placebo a été ajoutée au traitement antihypertenseur existant. L'étude FEVER a comparé une association d'antagonistes calciques et de diurétiques à une monothérapie diurétique plus un placebo. L'essai ACCOMPLISH a comparé une association d'un inhibiteur de l'ECA et d'un diurétique avec le même inhibiteur de l'ECA et un antagoniste du calcium. Dans toutes les autres études, le traitement dans tous les groupes a commencé par une monothérapie, et ce n'est qu'alors que certains patients ont reçu un médicament supplémentaire, et pas toujours un seul. Et dans l’étude ALLHAT sur le traitement antihypertenseur et hypolipidémiant, l’investigateur a choisi indépendamment le deuxième médicament parmi ceux qui n’étaient pas utilisés dans l’autre groupe thérapeutique.

Cependant, presque toutes les associations d'antihypertenseurs ont été utilisées dans au moins un groupe de traitement dans des essais contrôlés par placebo, à l'exception des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine et d'un antagoniste du calcium. Dans tous les cas, des avantages significatifs ont été constatés dans les groupes de thérapie active. De plus, aucune différence significative n’a été constatée lorsque différents schémas thérapeutiques combinés ont été comparés. Par exception, dans deux études, l’association d’un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine et d’un diurétique et l’association d’un antagoniste du calcium et d’un inhibiteur de l’ECA étaient supérieures à l’association d’un bêtabloquant et d’un diurétique pour réduire les événements cardiovasculaires. Parallèlement, dans un certain nombre d'autres études, l'association d'un bêtabloquant avec un diurétique s'est avérée aussi efficace que d'autres associations. L'étude ACCOMPLISH, une comparaison directe des deux associations, a révélé une supériorité significative d'un inhibiteur de l'ECA associé à un antagoniste du calcium par rapport à un inhibiteur de l'ECA associé à un diurétique, bien que les niveaux de tension artérielle soient identiques. Cela peut être dû à l'effet plus efficace de l'antagoniste du calcium et de l'inhibiteur du SRAA sur la pression centrale. Selon les études ONTARGET et ALTITUDE, l’association de deux bloqueurs du SRAA différents n’est pas recommandée.

Les nouvelles recommandations encouragent l'utilisation d'associations à doses fixes de deux, voire trois médicaments antihypertenseurs dans un comprimé, car cela conduit à une meilleure observance du traitement par le patient et améliore donc le contrôle de la pression artérielle. L'impossibilité qui existait auparavant de modifier la dose de l'un des composants indépendamment de l'autre devient progressivement une chose du passé, car De plus en plus de combinaisons avec différentes doses de composants apparaissent.

Conclusion

Dans cet article, nous nous sommes concentrés sur une petite partie seulement des changements subis par les recommandations pour l’hypertension. Cependant, la lecture de cet article permettra de se faire une première impression des nouvelles recommandations et de simplifier quelque peu la familiarité avec la version complète, qui est bien entendu nécessaire à tous les spécialistes associés au problème de l'hypertension.

Littérature

1. Comité des lignes directrices de la Société européenne d'hypertension et de la Société européenne de cardiologie. 2003 Lignes directrices de la Société européenne d'hypertension-Société européenne de cardiologie pour la prise en charge de l'hypertension artérielle // J. Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. et al. Lignes directrices 2007 pour la gestion de l'hypertension artérielle : Groupe de travail pour la gestion de l'hypertension artérielle de la Société européenne d'hypertension (ESH) et de la Société européenne de cardiologie (ESC).

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Réévaluation des lignes directrices européennes sur la gestion de l'hypertension : un document du groupe de travail de la Société européenne d'hypertension // Pression artérielle. 2009. Vol. 18(6). P. 308-347.

4. Cooper R.S. Utiliser des indicateurs de santé publique pour mesurer le succès du contrôle de l'hypertension // Hypertension. 2007. Vol. 49. P. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Banegas J.R. et coll. Prévalence de l'hypertension et niveaux de tension artérielle dans 6 pays européens, Canada et États-Unis // JAMA. 2003. Vol.289. P. p. 2363-2369.

6. Redon J. Olsen M.H. Cooper R.S. et coll. Tendances de la mortalité par accident vasculaire cérébral de 1990 à 2006 dans 39 pays d'Europe et d'Asie centrale : implications pour le contrôle de l'hypertension artérielle // Eur. Coeur J. 2011. Vol. 32. P. 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Surveillance ambulatoire de la pression artérielle vs. auto-mesure de la tension artérielle à domicile : corrélation avec les lésions des organes cibles // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. P. 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. Maison contre tension artérielle ambulatoire et en cabinet pour prédire les lésions des organes cibles dans l'hypertension : une revue systématique et une méta-analyse // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. P. 1289-1299.

9. Le juge Staessen TLFROECDdLPois. Prédire le risque cardiovasculaire en utilisant la pression artérielle conventionnelle et ambulatoire chez les patients âgés souffrant d'hypertension systolique. Hypertension systolique en Europe, enquêteurs de l'essai // JAMA. 1999. Vol. 282. P. 539-546.

10. Clément D.L. De Buyzère M.L. De Backer D.A. et coll. Bureau vs. Chercheurs de l’étude sur la pression ambulatoire. Valeur pronostique des enregistrements ambulatoires de la pression artérielle chez les patients souffrant d'hypertension traitée. // N. Engl. J.Méd. 2003. Vol. 348. P. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. et al. Supériorité de la mesure ambulatoire de la pression artérielle par rapport à la mesure clinique de la pression artérielle pour prédire la mortalité : l'étude des résultats de Dublin // Hypertension. 2005. Vol. 46. ​​​​​​P.p. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. et al. Valeur pronostique des tensions artérielles ambulatoires et à domicile par rapport à la pression artérielle en cabinet dans la population générale : résultats de suivi de l'étude Pressioni Artériose Monitor e Loro Associazioni (PAMELA). Circulation. 2005. Vol.111. P. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. et al. Précision pronostique du jour par rapport au jour tension artérielle ambulatoire nocturne : une étude de cohorte // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 1219-1229.

14. Fagard R.H. Celis H. Thijs L. et al. Pression artérielle diurne et nocturne comme prédicteurs de décès et d'événements cardiovasculaires spécifiques à la cause de l'hypertension // Hypertension. 2008. Vol. 51). P. 55-61.

15. Fagard R.H. Thijs L. Staessen, juge et coll. Signification pronostique de la pression artérielle ambulatoire chez les patients hypertendus ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire // Blood Press. Surveiller. 2008. Vol. 13. P. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. et al. Rôle pronostique de la mesure ambulatoire de la pression artérielle chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique sans dialyse // Arch. Interne. Méd. 2011. Vol. 171. P. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. et coll. Surveillance ambulatoire de la pression artérielle et développement d'événements cardiovasculaires chez les patients à haut risque inclus dans le registre espagnol ABPM : l'étude CARDIORISC Event // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. P. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. et al. Rôle prédictif de la tension artérielle nocturne // Hypertension. 2011. Vol. 57. P. 3-10.

19. Fagard R.H. Thijs L. Staessen, juge et coll. Rapport de tension artérielle nocturne et schéma de baisse en tant que prédicteurs de décès et d'événements cardiovasculaires dans l'hypertension // J. Hum. Hypertenseurs. 2009. Vol. 23. P. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. Lignes directrices pratiques de la Société européenne d'hypertension pour la surveillance de la pression artérielle à domicile // J. Hum. Hypertenseurs. 2010. Vol. 24. P. 779-785. J Hum Hypertens. 2010. Vol. 24. P. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. Groupe de travail de la Société européenne d'hypertension sur la surveillance de la pression artérielle. Lignes directrices de la Société européenne d'hypertension pour la surveillance de la pression artérielle à domicile : un rapport de synthèse de la deuxième conférence internationale de consensus sur la surveillance de la pression artérielle à domicile // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. P. 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Rôle de la télésurveillance de la pression artérielle à domicile dans la gestion de l'hypertension : une mise à jour // Blood Press. Surveiller. 2010. Vol. 15. P. 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Hypertension : la télésurveillance à domicile améliore-t-elle la prise en charge de l'hypertension ? // Nature Rév. Néphrol. 2011. Vol. 7. P. 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. et al. Variabilité quotidienne de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque à la maison comme nouveau prédicteur de pronostic : l'étude Ohasama // Hypertension. 2008. Vol. 52. P. 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Bliziotis.IA. Surveillance de la pression artérielle à domicile dans le diagnostic et le traitement de l'hypertension : une revue systématique // Am. J. Hypertens. 2011. Vol. 24. P. 123-134.

26. Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Signification pronostique de la pression artérielle mesurée au cabinet, à domicile et lors de la surveillance ambulatoire chez les patients âgés en médecine générale // J. Hum. Hypertenseurs. 2005. Vol. 19. P. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. et al. Risque de mortalité à long terme associé à une élévation sélective et combinée de la pression artérielle au cabinet, à domicile et en ambulatoire // Hypertension. 2006. Vol. 47. P. 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. et al. Efficacité relative de la surveillance de la pression artérielle en clinique et à domicile par rapport à la surveillance ambulatoire de la pression artérielle dans le diagnostic de l'hypertension : revue systématique // BMJ. 2011. Vol. 342. P.d3621.

29. Fagard R.H. Cornelissen V.A. Incidence des événements cardiovasculaires dans l'hypertension à blouse blanche, masquée et soutenue vs. vraie normotension : une méta-analyse // J. Hypertens. 2007. Vol 25.P. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Valeur pronostique de l'hypertension blouse blanche et masquée diagnostiquée par surveillance ambulatoire chez des sujets initialement non traités : une méta-analyse mise à jour // Am. Hypertenseurs. 2011. Vol. 24. P. 52-58.

31. Franklin S.S. Thijs L. Hansen T.W. et coll. Importance de l'hypertension de la blouse blanche chez les personnes âgées souffrant d'hypertension systolique isolée : une méta-analyse utilisant la base de données internationale sur la surveillance ambulatoire de la pression artérielle en relation avec la population des résultats cardiovasculaires // Hypertension. 2012. Vol. 59. P. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. et al. Hypertension masquée : une revue systématique // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. P.1715-1725.

33. O'Rourke M.F. Adji A. Lignes directrices sur les lignes directrices : focus sur l'hypertension systolique isolée chez les jeunes // J. Hypertens. 2013 . Vol. 31. P. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Quand doit-on instaurer un traitement antihypertenseur et à quels niveaux faut-il abaisser la tension artérielle systolique ? Une réévaluation critique // J. Hypertens. 2009. Vol. 27. P. 923-934.

35. Groupe de travail du Conseil de recherches médicales. Essai MRC sur le traitement de l'hypertension légère : principaux résultats // Br. Méd. J. 1985. Vol. 291. P. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. et al. L'étude Felodipine Event Reduction (FEVER) : un essai randomisé à long terme contrôlé par placebo chez des patients hypertendus chinois // J. Hypertens. 2005. Vol. 23. P. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Est-ce un objectif de tension artérielle systolique >

38. Chercheurs de l’étude d’évaluation de la prévention des problèmes cardiaques. Effets du ramipril sur les résultats cardiovasculaires et microvasculaires chez les personnes atteintes de diabète sucré : résultats de l'étude HOPE et de la sous-étude MICRO-HOPE // Lancet. 2000. Vol. 355. P. 253-259.

39. Groupe collaboratif ADVANCE. Effets d'une association fixe de périndopriland indapamide sur les résultats macrovasculaires et microvasculaires chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 (l'essai ADVANCE) : un essai contrôlé randomisé // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 829-840.

40. Groupe collaboratif PROGRESS. Essai randomisé d'un régime hypotenseur à base de périndopril auprès de 6 105 personnes ayant déjà subi un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire // Lancet. 2001. Vol. 358. P. 1033-1041.

41. Yusuf S. Diener H.C. Sacco R.L. et coll. Telmisartan pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux récurrents et les événements cardiovasculaires // N. Eng. J.Méd. 2008. Vol. 359. P. 1225-1237.

42. Le juge Arguedas. Pérez M.I. Wright J.M. Objectifs de pression artérielle du traitement pour l'hypertension // Cochrane Database Syst. Tour. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Revue systématique : cible de pression artérielle dans l'insuffisance rénale chronique et la protéinurie comme modificateur d'effet // Ann. Interne. Méd. 2011. Vol.154. P. 541-548.

44. Groupe d'étude prospectif sur le diabète au Royaume-Uni. Contrôle strict de la pression artérielle et risque de complications macrovasculaires et microvasculaires dans le diabète de type 2 : UKPDS 38 // Br. Méd. J. 1998. Vol. 317. P. 703-713.

45. Beckett N. S. Peters R. Fletcher A.E. et coll. Traitement de l'hypertension chez les patients de 80 ans ou plus // N. Eng. J.Méd. 2008. Vol. 358. P. 1887-1898.

46. ​​​​​​Zanchetti A. Mancia G. Envie d'excellence clinique : un regard critique sur les recommandations du NICE sur la gestion de l'hypertension : est-ce que le bien-être est toujours bon ? // J. Hypertens. 2012. Vol. 30).P. 660-668.

47. Mancia G. Parati G. Bilo G. et al. Valeurs de pression artérielle ambulatoire dans l'essai en cours sur le telmisartan seul et en association avec l'essai global sur le point final du ramipril (ONTARGET) // Hypertension. 2012. Vol. 60. P. 1400-1406.

48. Loi M.R. Morris J.K. Wald N.J. Utilisation d'hypotenseurs dans la prévention des maladies cardiovasculaires : méta-analyse de 147 essais randomisés dans le contexte des attentes des études épidémiologiques prospectives // BMJ. 2009. Vol. 338. P.b1665.

49. Collaboration des expérimentateurs de traitements pour l’abaissement de la tension artérielle. Effets de différents régimes hypotenseurs sur les événements cardiovasculaires majeurs chez les individus avec et sans diabète sucré conçus : résultats d'aperçus prospectifs d'essais randomisés // Arch. Interne. Méd. 2005. Vol. 165. P. 1410-1419.

50. Collaboration des expérimentateurs de traitements pour l’abaissement de la tension artérielle. Effets de différents régimes hypotenseurs sur les événements cardiovasculaires majeurs : résultats d'aperçus prospectifs d'essais randomisés // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 1527-1535.

51. Wald D.S. Droit M. Morris J.K. et coll. Thérapie combinée vs. monothérapie pour réduire la tension artérielle : méta-analyse sur 11 000 participants issus de 42 essais // Am. J.Méd. 2009. Vol. 122. P. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. et al. Arrêt réduit du traitement antihypertenseur par association de deux médicaments comme première étape. Preuve de la pratique de la vie quotidienne // J. Hypertens. 2010. Vol. 28. P. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Bakris G.L. et coll. Bénazépril plus amlodipine ou hydrochlorothiazide pour l'hypertension chez les patients à haut risque // N. Eng. J.Méd. 2008. Vol. 359. P. 2417-2428.

54. Officiers d'ALLHAT et coordinateurs du groupe de recherche collaborative ALLHAT. Principaux résultats chez les patients hypertendus à haut risque randomisés pour recevoir un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou un inhibiteur des canaux calciques par rapport à un diurétique : essai sur le traitement antihypertenseur et hypolipidémiant pour prévenir les crises cardiaques (ALLHAT) // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 2981-2997.

55. Groupe de recherche coopérative SHEP. Prévention des accidents vasculaires cérébraux par un traitement médicamenteux antihypertenseur chez les personnes âgées souffrant d'hypertension systolique isolée. Résultats finaux du programme Hypertension Systolique chez les Personnes Âgées (SHEP) // JAMA. 1991. Vol. 265. P. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. et al. L'étude sur la cognition et le pronostic chez les personnes âgées (SCOPE) : principaux résultats d'un essai d'intervention randomisé en double aveugle // J. Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 875-886.

57. Le juge Staessen. Fagard R. Thijs L. et al. Comparaison randomisée en double aveugle d'un placebo et d'un traitement actif pour les patients âgés souffrant d'hypertension systolique isolée. Les enquêteurs de l'essai sur l'hypertension systolique en Europe (Syst-Eur) // Lancet. 1997. Vol. 350. P. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. et al. Comparaison d'un traitement actif et d'un placebo chez des patients chinois âgés souffrant d'hypertension systolique isolée. Groupe collaboratif sur l'hypertension systolique en Chine (Syst-China) // J. Hypertens. 1998. Vol. 16. P. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Essai randomisé de traitement de l'hypertension chez les patients âgés en soins primaires // BMJ. 1986. Vol. 293. P. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. et coll. Morbidité et mortalité dans l'essai suédois chez des patients âgés souffrant d'hypertension (STOP-Hypertension) // Lancet. 1991. Vol. 338. P. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. et coll. La lacidipine, un antagoniste du calcium, ralentit la progression de l'athérosclérose carotidienne asymptomatique : principaux résultats de l'étude européenne sur la lacidipine sur l'athérosclérose (ELSA), un essai randomisé, en double aveugle et à long terme // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 2422-2427.

62. Collaboration des expérimentateurs de traitements pour l’abaissement de la tension artérielle. Les hommes et les femmes réagissent-ils différemment aux traitements antihypertenseurs ? Résultats d'aperçus prospectifs d'essais randomisés // Eur. Coeur J. 2008. Vol. 29. P. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Niskanen L. et al. Effet de l'inhibition de l'enzyme de conversion de l'angiotensine par rapport au traitement conventionnel sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires dans l'hypertension : essai randomisé du Captopril Prevention Project (CAPPP) // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et coll. Groupe d'essai VALUE. Résultats chez les patients hypertendus à haut risque cardiovasculaire traités avec des schémas thérapeutiques à base de valsartan ou d'amlodipine : l'essai randomisé VALUE // Lancet. 2004. Vol. 363. P. 2022-2031.

65. Noir RH Elliott W.J. Grandits G. et al. CONVINCE Groupe d’essai. Principaux résultats de l'essai CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points) // JAMA. 2003. Vol. 289. P. 2073-2082.

66. Le juge en chef Pépine. Handberg E. M. Cooper-De Hoff R.M. et coll. Investisseurs enquêteurs. Une stratégie de traitement de l'hypertension antagoniste du calcium par rapport à une stratégie de traitement de l'hypertension non antagoniste du calcium pour les patients atteints de maladie coronarienne. L'étude internationale Verapamil-Trandolapril (INVEST) : un essai contrôlé randomisé // JAMA. 2003. Vol. 290. P. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. et coll. Essai randomisé d'anciens et de nouveaux médicaments antihypertenseurs chez des patients âgés : mortalité et morbidité cardiovasculaires, étude suédoise sur les patients âgés souffrant d'hypertension-2 // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. et al. Essai randomisé des effets des antagonistes du calcium par rapport aux diurétiques et aux bêtabloquants sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires dans l'hypertension : l'étude Nordic Diltiazem (NORDIL) // Lancet. 2000. Vol. 356. P. 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. et coll. Prévention des événements cardiovasculaires avec un régime antihypertenseur à base d'amlodipine additionné de périndoprilas requis vs. aténolol en ajoutant du bendrofluméthiazide comme requis dans le bras d'abaissement de la pression artérielle anglo-scandinave sur les résultats cardiaques (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. et coll. Groupe d'étude LIFE. Morbidité et mortalité cardiovasculaires dans l'étude Losartan Intervention For Endpoint Reduction in hypertension (LIFE) : un essai randomisé contre l'aténolol // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 995-1003.

71. Williams B. Lacy P.S. Thom S.M. et coll. Impact différentiel des médicaments hypotenseurs sur la pression aortique centrale et les résultats cliniques : principaux résultats de l'étude Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) // Circulation. 2006. Vol. 113. P. 1213-1225.

72. Parving H.H. Brenner B.M. McMurray J.J.V. et coll. Paramètres cardiovasculaires dans un essai sur l'aliskiren pour le diabète de type 2 // N. Eng. J.Méd. 2012. Vol. 367. P. 2204-2213.

73. Gupta A.K. Arshad S. Poulter N.R. Conformité, sécurité et efficacité des associations à doses fixes d'agents antihypertenseurs : une méta-analyse // Hypertension. 2010. Vol. 55. P. 399-407.

74. Claxton A.J. Cramer J. Pierce C. Une revue systématique de l'association entre les schémas posologiques et l'observance des médicaments // Clin. Là. 2001. Vol. 23. P. 1296-1310.

Nouvelles recommandations sur l'hypertension artérielle RMOAG/VNOK 2010, enjeux des thérapies combinées

Karpov Yu.A.

Artériel hypertension(AH), étant l'un des principaux facteurs de risque indépendants de développement d'accidents vasculaires cérébraux et de maladies coronariennes (CHD), ainsi que de complications cardiovasculaires - infarctus du myocarde (IM) et insuffisance cardiaque, constitue un problème de santé extrêmement important dans la plupart des pays du monde. le monde. Pour lutter efficacement contre une maladie aussi courante et dangereuse, il faut un programme de détection et de traitement bien conçu et organisé. Ce programme est certainement devenu recommandations pour l'hypertension, qui régulièrement, au fur et à mesure de leur apparition nouveau les données sont en cours de révision. Depuis sa sortie en 2008 g. troisième version du russe recommandations sur la prévention, le diagnostic et le traitement de l'hypertension ont été reçus nouveau données nécessitant une révision de ce document. À cet égard, à l'initiative de la Société médicale russe pour l'hypertension (RMAS) et de la Société scientifique panrusse des cardiologues (VNOK), un nouveau. la quatrième version de cet important document, qui a été discuté en détail en septembre 2010 g. présenté lors du congrès annuel VNOK.

Ce document est basé sur recommandations sur le traitement de l'hypertension de la Société européenne pour artériel hypertension(EOG) et la Société européenne de cardiologie (ESC) 2007 et 2009 aa. et les résultats d'importantes études russes sur le problème de l'hypertension. Identique aux versions précédentes recommandations. la pression artérielle est considérée comme l’un des éléments du système de stratification du risque cardiovasculaire général (total). Lors de l'évaluation du risque cardiovasculaire global, un grand nombre de variables sont prises en compte, mais la valeur de la pression artérielle est décisive en raison de sa signification pronostique élevée. Dans le même temps, le niveau de pression artérielle est la variable la plus régulée du système de stratification. L’expérience montre que l’efficacité des actions d’un médecin dans le traitement de chaque patient et le succès du contrôle de la tension artérielle au sein de la population du pays dans son ensemble dépendent en grande partie de la coordination des actions et thérapeutes. et cardiologues, ce qui est assuré par une approche diagnostique et thérapeutique unifiée. C'est cette tâche qui a été considérée comme la tâche principale dans la préparation recommandations .

Niveau de tension artérielle cible

L'intensité du traitement d'un patient souffrant d'hypertension est largement déterminée par l'objectif fixé en termes de réduction et d'atteinte d'un certain niveau de tension artérielle. Lors du traitement de patients souffrant d'hypertension, la pression artérielle doit être inférieure à 140/90 mmHg. qui est son niveau cible. Si le prescrit thérapie Il est conseillé de réduire la tension artérielle à des valeurs inférieures. Chez les patients présentant un risque élevé et très élevé de complications cardiovasculaires, il est nécessaire de réduire la tension artérielle à 140/90 mmHg. ou moins dans les 4 semaines. À l'avenir, sous réserve d'une bonne tolérance, il est recommandé de réduire la tension artérielle à 130-139/80-89 mm Hg. Lors de la réalisation d'antihypertenseurs thérapie Il convient de garder à l’esprit qu’il peut être difficile d’atteindre une tension artérielle systolique inférieure à 140 mm Hg. chez les patients atteints de diabète sucré, de lésions d'un organe cible, chez les patients âgés et ceux présentant déjà des complications cardiovasculaires. Atteindre un niveau cible de pression artérielle plus bas n’est possible que s’il est bien toléré et peut prendre plus de temps que de le réduire à moins de 140/90 mmHg. Si la baisse de la tension artérielle est mal tolérée, il est recommandé de la faire baisser en plusieurs étapes. À chaque étape, la pression artérielle diminue de 10 à 15 % par rapport au niveau initial en 2 à 4 semaines. suivie d'une pause pour permettre au patient de s'adapter à des valeurs de tension artérielle plus basses. La prochaine étape consistant à réduire la tension artérielle et, par conséquent, à renforcer les antihypertenseurs thérapie sous forme d'augmentation des doses ou du nombre de médicaments pris n'est possible que si les valeurs de tension artérielle déjà atteintes sont bien tolérées. Si le passage à l'étape suivante entraîne une aggravation de l'état du patient, il est conseillé de revenir au niveau précédent pendant encore un certain temps. Ainsi, une diminution de la pression artérielle jusqu'au niveau cible se produit en plusieurs étapes, dont le nombre est individuel et dépend à la fois du niveau de pression artérielle initial et de la tolérabilité des médicaments antihypertenseurs. thérapie. L'utilisation d'un schéma d'abaissement de la tension artérielle étape par étape, tenant compte de la tolérance individuelle, en particulier chez les patients présentant un risque élevé et très élevé de complications, permet d'atteindre le niveau de tension artérielle cible et d'éviter les épisodes d'hypotension, qui sont associés à un risque accru de développer un infarctus du myocarde et un accident vasculaire cérébral. Lorsque vous atteignez le niveau de pression artérielle cible, il est nécessaire de prendre en compte la limite inférieure de réduction de la pression artérielle systolique à 110-115 mm Hg. et une pression artérielle diastolique jusqu'à 70-75 mm Hg. et veillez également à ce que pendant le traitement, il n'y ait pas d'augmentation de la pression artérielle pulsée chez les patients âgés, ce qui se produit principalement en raison d'une diminution de la pression artérielle diastolique.

Les experts ont divisé toutes les classes d'antihypertenseurs en primaires et supplémentaires (tableau 1). Les recommandations notent que toutes les principales classes de médicaments antihypertenseurs (inhibiteurs de l'ECA, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine, diurétiques, inhibiteurs calciques, bêta-bloquants) réduisent la tension artérielle de manière égale ; chaque médicament a des effets prouvés et ses propres contre-indications dans certaines situations cliniques ; Chez la plupart des patients souffrant d'hypertension, un contrôle efficace de la pression artérielle ne peut être obtenu qu'avec combiné traitement, et chez 15 à 20 % des patients, le contrôle de la pression artérielle ne peut pas être obtenu avec une association à deux composants ; Les associations fixes d’antihypertenseurs sont préférables.

Les déficiences dans la prise en charge de l'hypertension sont généralement associées à un sous-traitement dû à un choix inapproprié de médicaments ou de doses, à un manque de synergie lors de l'utilisation d'associations médicamenteuses et à des problèmes associés à l'observance du traitement. Il a été démontré que les associations de médicaments présentent toujours des avantages par rapport à la monothérapie pour abaisser la tension artérielle.

La prescription d'associations d'antihypertenseurs peut résoudre tous ces problèmes et leur utilisation est donc recommandée par des experts faisant autorité en termes d'optimisation du traitement de l'hypertension. Récemment, il a été démontré que certaines combinaisons de médicaments présentent non seulement des avantages dans le contrôle de la tension artérielle, mais améliorent également le pronostic des personnes souffrant d'hypertension établie, qu'elle soit associée ou non à d'autres maladies. Étant donné que le médecin dispose d'un vaste choix de diverses combinaisons antihypertensives (tableau 2), le principal problème est de choisir la meilleure combinaison avec le plus de preuves pour le traitement optimal des patients souffrant d'hypertension.

La section « Thérapie médicamenteuse » souligne que chez tous les patients souffrant d'hypertension, il est nécessaire d'obtenir une réduction progressive de la pression artérielle jusqu'aux niveaux cibles. Des précautions particulières doivent être prises pour réduire la tension artérielle chez les personnes âgées et chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde et un accident vasculaire cérébral. Le nombre de médicaments prescrits dépend du niveau initial de tension artérielle et des maladies concomitantes. Par exemple, en cas d’hypertension de grade 1 et en l’absence de risque élevé de complications, il est possible d’atteindre l’objectif de tension artérielle en monothérapie chez environ 50 % des patients. Pour l'hypertension de grade 2 et 3 et la présence de facteurs de risque élevés, dans la plupart des cas, une combinaison de deux ou trois médicaments peut être nécessaire. Actuellement, il est possible d'utiliser deux stratégies pour le traitement initial de l'hypertension : la monothérapie et l'administration à faible dose. combiné traitement suivi d'une augmentation de la quantité et/ou de la dose du médicament si nécessaire (schéma 1). La monothérapie en début de traitement peut être choisie pour les patients à risque faible ou intermédiaire. Une association à faible dose de deux médicaments doit être privilégiée chez les patients à risque élevé ou très élevé de complications. La monothérapie repose sur la recherche du médicament optimal pour le patient ; aller à combiné la thérapie n'est conseillée que s'il n'y a aucun effet de cette dernière. Faible appel combiné La thérapie au début du traitement implique la sélection d’une combinaison efficace de médicaments ayant différents mécanismes d’action.

Chacune de ces approches présente ses propres avantages et inconvénients. L’avantage de la monothérapie à faible dose est que si le médicament est sélectionné avec succès, le patient n’aura pas à en prendre un autre. Cependant, la stratégie de monothérapie oblige le médecin à rechercher minutieusement l'antihypertenseur optimal pour le patient, avec des changements fréquents dans les médicaments et leurs posologies, ce qui prive le médecin et le patient de confiance dans le succès et conduit finalement à une diminution de l'observance du traitement par le patient. . Cela est particulièrement vrai pour les patients souffrant d'hypertension de stade 1 et 2, dont la plupart ne ressentent pas d'inconfort dû à une augmentation de la pression artérielle et ne sont pas motivés à suivre un traitement.

À combiné Thérapie dans la plupart des cas, la prescription de médicaments ayant des mécanismes d'action différents permet, d'une part, d'atteindre la tension artérielle cible, et d'autre part, de minimiser le nombre d'effets secondaires. La thérapie combinée permet également de supprimer les mécanismes de contre-régulation de l'augmentation de la pression artérielle. L'utilisation d'associations fixes d'antihypertenseurs dans un seul comprimé augmente l'observance du traitement par le patient. Patient ayant une tension artérielle ≥ 160/100 mm Hg. Pour les personnes présentant un risque élevé ou très élevé, une thérapie combinée à dose complète peut être prescrite au début du traitement. Chez 15 à 20 % des patients, le contrôle de la pression artérielle ne peut être obtenu lors de l'utilisation de deux médicaments. Dans ce cas, une combinaison de trois médicaments ou plus est utilisée.

Comme indiqué précédemment, en plus de la monothérapie, des associations de deux, trois médicaments antihypertenseurs ou plus sont utilisées pour contrôler la tension artérielle. La thérapie combinée présente de nombreux avantages : amélioration de l'effet antihypertenseur grâce aux effets multidirectionnels des médicaments sur les mécanismes pathogénétiques du développement de l'hypertension, ce qui augmente le nombre de patients présentant une diminution stable de la pression artérielle ; réduire l'incidence des effets secondaires, à la fois dus à des doses plus faibles d'antihypertenseurs combinés et à la neutralisation mutuelle de ces effets ; assurer la protection la plus efficace des organes et réduire le risque et le nombre de complications cardiovasculaires. Cependant, il ne faut pas oublier que la thérapie combinée nécessite la prise d'au moins deux médicaments dont la fréquence d'administration peut être différente. Par conséquent, l'utilisation de médicaments sous forme de thérapie combinée doit répondre aux conditions suivantes : les médicaments doivent avoir un effet complémentaire ; une amélioration du résultat devrait être obtenue lorsqu'ils sont utilisés ensemble ; les médicaments doivent avoir des paramètres pharmacodynamiques et pharmacocinétiques similaires, ce qui est particulièrement important pour les associations fixes.

Priorité aux associations rationnelles d'antihypertenseurs

Les experts du RMOAG suggèrent de diviser les combinaisons de deux médicaments antihypertenseurs en rationnel (efficace), possible et irrationnel. Des experts américains qui 2010 présenté nouveau algorithme de traitement antihypertenseur combiné (tableau 3), occupent dans ce question presque les mêmes positions. Cette position coïncide pleinement avec l'avis des experts européens sur l'hypertension, exprimé en novembre 2009 par problèmes thérapie combinée et présentés à la figure 1.

Les recommandations russes soulignent que les bénéfices complets de la thérapie combinée ne sont inhérents qu'à des combinaisons rationnelles d'antihypertenseurs (tableau 2). Parmi les nombreuses combinaisons rationnelles, certaines méritent une attention particulière, présentant des avantages non seulement du point de vue théorique du mécanisme d'action principal, mais également une efficacité antihypertensive élevée pratiquement prouvée. Tout d'abord, il s'agit d'une combinaison d'un inhibiteur de l'ECA et d'un diurétique, qui améliore les avantages et élimine les inconvénients. Cette combinaison est la plus populaire dans le traitement de l'hypertension en raison de sa haute efficacité antihypertensive, de la protection des organes cibles, de sa bonne sécurité et de sa tolérabilité. Les recommandations publiées par l'American Society of Hypertension (ASH) pour la thérapie combinée de l'hypertension (tableau 3) donnent également la priorité (plus préférable) aux associations de médicaments qui bloquent l'activité du système rénine-angiotensine (inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine ou inhibiteurs de l'ECA). avec des diurétiques ou des antagonistes du calcium.

Les médicaments se renforcent mutuellement en raison de leur effet complémentaire sur les principaux maillons de la régulation de la pression artérielle et du blocage des mécanismes de contre-régulation. Une diminution du volume de liquide circulant due à l'effet salurétique des diurétiques entraîne une stimulation du système rénine-angiotensine (RAS), qui est neutralisée par un inhibiteur de l'ECA. Chez les patients présentant une faible activité rénine plasmatique, les inhibiteurs de l'ECA ne sont généralement pas assez efficaces et l'ajout d'un diurétique, qui entraîne une augmentation de l'activité du RAS, permet à l'inhibiteur de l'ECA d'exercer son effet. Cela élargit l’éventail des patients qui répondent au traitement et les niveaux cibles de tension artérielle sont atteints chez plus de 80 % des patients. Les inhibiteurs de l'ECA préviennent l'hypokaliémie et réduisent l'effet négatif des diurétiques sur le métabolisme des glucides, des lipides et des purines.

Les inhibiteurs de l'ECA sont largement utilisés dans le traitement des patients souffrant d'hypertension, de formes aiguës de maladie coronarienne et d'insuffisance cardiaque chronique. L'un des représentants d'un grand groupe d'inhibiteurs de l'ECA est le lisinopril. Le médicament a été étudié en détail dans plusieurs études cliniques à grande échelle. Le lisinopril a démontré une efficacité préventive et thérapeutique dans l'insuffisance cardiaque, y compris après un IDM aigu, et dans le diabète sucré concomitant (études GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). Dans la plus grande étude clinique sur le traitement de l'hypertension avec diverses classes de médicaments, ALLHAT, parmi les personnes prenant du lisinopril, l'incidence du diabète de type 2 a diminué de manière significative.

L'étude pharmacoépidémiologique russe PYTHAGOR III a étudié les préférences des médecins praticiens dans le choix du traitement antihypertenseur. Les résultats ont été comparés à la phase précédente de l’étude PYTHAGORUS I en 2002. Selon cette enquête auprès des médecins, la structure des médicaments antihypertenseurs prescrits aux patients hypertendus dans la pratique réelle est représentée par cinq classes principales : les inhibiteurs de l'ECA (25 %), les β-bloquants (23 %), les diurétiques (22 %), antagonistes du calcium (18 %) et bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine. Par rapport aux résultats de l'étude PYTHAGOR I, on constate une diminution de la proportion d'inhibiteurs de l'ECA de 22 % et de β-bloquants de 16 %, une augmentation de la proportion d'antagonistes calciques de 20 % et une multiplication par près de 5. dans la proportion d'inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II.

Dans la structure des médicaments de la classe des inhibiteurs de l'ECA, les parts les plus importantes sont l'énalapril (21 %), le lisinopril (19 %), le périndopril (17 %), le fosinopril (15 %) et le ramipril (10 %). Cependant, ces dernières années, on a constaté une tendance à accroître l'importance et la fréquence de l'utilisation d'un traitement antihypertenseur combiné pour atteindre le niveau cible chez les patients souffrant d'hypertension. Selon l'étude PYTHAGORUS III, par rapport à 2002, la grande majorité (environ 70 %) des médecins préfèrent recourir à des polythérapies sous forme d'associations gratuites (69 %), fixes (43 %) et à faible dose (29 % ) et seulement 28 % continuent à utiliser la tactique en monothérapie. Parmi les associations d'antihypertenseurs, 90 % des médecins préfèrent prescrire des inhibiteurs de l'ECA avec un diurétique, 52 % préfèrent les β-bloquants avec un diurétique, 50 % des médecins prescrivent des associations ne contenant pas de diurétiques (antagonistes du calcium avec des inhibiteurs de l'ECA ou des β-bloquants). ).

L'une des combinaisons les plus optimales d'un inhibiteur de l'ECA et d'un diurétique est le médicament "Co-Diroton"® (Gedeon Richter) - une combinaison de lisinopril (10 et 20 mg) et d'hydrochlorothiazide (12,5 mg), dont les composants ont un bonne base de preuves. "Co-Diroton" peut être utilisé si un patient souffrant d'hypertension présente une insuffisance cardiaque chronique, une hypertrophie ventriculaire gauche sévère, un syndrome métabolique, un excès de poids ou un diabète sucré. L'utilisation de Co-Diroton est justifiée pour l'hypertension réfractaire, ainsi que pour une tendance à augmenter le nombre de contractions cardiaques.

Compte tenu de l'intérêt croissant des médecins pour le recours aux thérapies combinées, les experts du RMOAG ont présenté pour la première fois un tableau indiquant les indications préférentielles pour la prescription d'associations rationnelles (Tableau 4).

Nouveau chef

thérapie combinée

L'association d'un antagoniste du calcium et d'un inhibiteur de l'ECA est devenue de plus en plus populaire ces dernières années, avec un nombre croissant d'essais cliniques et l'émergence de nouvelles formes galéniques combinées. L'amlodipine, un antagoniste du calcium, a été étudiée dans de nombreux projets cliniques. Le médicament contrôle efficacement la tension artérielle et est l’un des antagonistes du calcium les plus étudiés dans diverses situations cliniques. Parallèlement à l'évaluation des effets hypotenseurs, les propriétés vasoprotectrices et antiathéroscléreuses de cet antagoniste du calcium ont été activement étudiées. Deux études, PREVENT et CAMELOT, ont été menées à l'aide de méthodes de visualisation de la paroi vasculaire chez des patients atteints de maladie coronarienne, évaluant l'effet de l'amlodipine sur le développement de l'athérosclérose. Sur la base des résultats de ces études et d'autres études contrôlées, les experts de la Société européenne d'hypertension/Société européenne de cardiologie ont inclus dans les recommandations la présence d'athérosclérose des artères carotides et coronaires chez les patients souffrant d'hypertension comme l'une des indications d'utilisation principale. d'antagonistes du calcium. Les propriétés anti-ischémiques et anti-athéroscléreuses prouvées de l'amlodipine lui permettent d'être recommandée pour le contrôle de la pression artérielle chez les patients souffrant d'hypertension associée à une maladie coronarienne.

Du point de vue de la réduction du risque de développer des complications cardiovasculaires et de l'amélioration du pronostic de l'hypertension (objectif principal du traitement de cette maladie), ce médicament a démontré un grand potentiel protecteur dans des études comparatives telles que ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH. .

La pratique clinique et les résultats de plusieurs études cliniques apportent de solides arguments en faveur de cette combinaison. Les données les plus importantes à cet égard étaient celles d'études telles que ASCOT, dans lesquelles la majorité des patients recevaient une combinaison gratuite d'un antagoniste du calcium et d'un inhibiteur de l'ECA ; analyse post hoc récente de l'étude EUROPA ; nouvelle analyse de l’étude ACTION et surtout de l’étude ACCOMPLISH. Ce projet a comparé l'effet de deux schémas thérapeutiques combinés initiaux sur l'incidence des événements cardiovasculaires chez 10 700 patients souffrant d'hypertension à haut risque (60 % des patients souffraient de diabète sucré, 46 % d'une maladie coronarienne, 13 % avaient des antécédents d'accident vasculaire cérébral, moyenne âge 68 ans, indice de masse corporelle moyen 31 kg/m2) - Inhibiteur de l'ECA bénazépril avec l'amlodipine ou avec le diurétique thiazidique hydrochlorothiazide.

Initialement, il a été démontré qu'en transférant les patients vers une combinaison fixe de médicaments, le contrôle de la pression artérielle s'améliorait de manière significative, et après trois ans, cette étude a été arrêtée prématurément car il existait des preuves claires d'une plus grande efficacité de la combinaison d'un antagoniste du calcium avec un inhibiteur de l'ECA. . A contrôle tensionnel égal dans ce groupe, il y a eu une réduction significative du risque de complications cardiovasculaires (critère principal) par rapport au groupe recevant une association d'un inhibiteur de l'ECA et d'un diurétique - de 20 %. Les résultats de cette étude suggèrent que l’association d’antagonistes calciques et d’inhibiteurs de l’ECA offre de bonnes perspectives d’utilisation plus large dans la pratique clinique. On peut supposer qu'une telle combinaison pourrait être particulièrement demandée dans le traitement des patients souffrant d'hypertension associée à une maladie coronarienne.

Une augmentation de l'effet hypotenseur lors de l'utilisation d'une association d'antagonistes du calcium et d'inhibiteurs de l'ECA s'accompagne d'une diminution de l'incidence des effets indésirables, en particulier un gonflement des jambes, caractéristique des antagonistes du calcium dihydropyridine. Il existe des preuves que la toux associée aux inhibiteurs de l'ECA est également atténuée par les antagonistes du calcium, notamment l'amlodipine.

Combinaisons fixes :

plus d'avantages

Pour le traitement combiné de l'hypertension, des combinaisons de médicaments libres et fixes peuvent être utilisées. Les experts du RMOAG recommandent aux praticiens de privilégier dans la plupart des cas des associations fixes d'antihypertenseurs contenant deux médicaments dans un comprimé. Il n'est possible de refuser de prescrire une association fixe d'hypotenseurs que s'il est absolument impossible de l'utiliser en cas de contre-indications à l'un des composants. Le document note qu'une combinaison fixe : sera toujours rationnelle ; est la stratégie la plus efficace pour atteindre et maintenir les niveaux cibles de tension artérielle ; offre un meilleur effet organoprotecteur et réduit le risque de complications; vous permet de réduire le nombre de comprimés pris, ce qui augmente considérablement l'observance du traitement par le patient.

L’étude ACCOMPLISH mentionnée précédemment a été la première à mener une étude comparative de l’efficacité des associations fixes. L'une des premières combinaisons fixes dans notre pays est le médicament « Equator » (contenant l'amlodipine, un antagoniste du calcium, et le lisinopril, un inhibiteur de l'ECA). Ces deux médicaments disposent d’une bonne base de données probantes, notamment d’études cliniques à grande échelle. Des études cliniques ont démontré la grande efficacité antihypertensive du médicament "Equator". Parmi les associations fixes de médicaments de l'étude PYTHAGOR III, les médecins ont cité 32 noms commerciaux, parmi lesquels les associations d'inhibiteurs de l'ECA et de diurétiques ont été le plus souvent notées, ainsi que « Equator » dans 17 %.

Les experts estiment que la prescription d'une association fixe de deux médicaments antihypertenseurs peut constituer la première étape du traitement des patients à haut risque cardiovasculaire ou suivre immédiatement une monothérapie.

Le rôle des autres combinaisons

dans le traitement de l'hypertension

Les combinaisons possibles d'antihypertenseurs comprennent l'association d'un CB dihydropyridine et non dihydropyridine, d'inhibiteurs de l'ECA + β-bloquants, d'ARA + β-bloquants, d'inhibiteurs de l'ECA + ARA, d'un inhibiteur direct de la rénine ou d'un α-bloquant avec toutes les principales classes d'antihypertenseurs. drogues. L'utilisation de ces associations sous forme de traitement antihypertenseur à deux composants n'est actuellement pas absolument recommandée, mais n'est pas interdite. Cependant, faire un choix en faveur d'une telle combinaison de médicaments n'est autorisé que si vous êtes totalement sûr qu'il est impossible d'utiliser des combinaisons rationnelles. En pratique, les patients hypertendus atteints d'une maladie coronarienne et/ou d'une insuffisance cardiaque chronique se voient prescrire simultanément des inhibiteurs de l'ECA et des β-bloquants. Cependant, en règle générale, dans de telles situations, la prescription de β-bloquants est principalement due à la présence d'une maladie coronarienne ou d'une insuffisance cardiaque, c'est-à-dire selon des indications indépendantes (tableau 5).

Les associations irrationnelles dont l'utilisation ne potentialise pas l'effet antihypertenseur des médicaments et/ou n'augmente pas les effets secondaires lorsqu'elles sont utilisées ensemble comprennent : les associations de différents médicaments appartenant à la même classe d'antihypertenseurs, les β-bloquants + l'antagoniste calcique non dihydropyridine, Inhibiteur de l'ECA + diurétique épargneur de potassium, β-bloquant + médicament à action centrale.

Question les combinaisons de trois médicaments ou plus n'ont pas encore été suffisamment étudiées, car il n'existe aucun résultat d'essais cliniques contrôlés randomisés étudiant la triple combinaison de médicaments antihypertenseurs. Ainsi, les antihypertenseurs de ces associations sont regroupés sur une base théorique. Cependant, chez de nombreux patients, y compris les patients souffrant d'hypertension réfractaire, ce n'est qu'avec l'aide d'un traitement antihypertenseur à trois composants ou plus que le niveau cible de tension artérielle peut être atteint.

Conclusion

Dans de nouvelles recommandations pour le traitement de l'hypertension RMOAG/VNOK accorder une attention particulière problèmes la thérapie combinée comme élément essentiel du succès dans la prévention des complications cardiovasculaires. L'intérêt croissant pour les thérapies combinées contre l'hypertension, les nombreuses études cliniques et, surtout, leurs résultats encourageants indiquent de plus en plus clairement une tendance importante en cardiologie : l'accent mis sur le développement de formes posologiques à plusieurs composants. Parmi les formes posologiques fixes, les experts distinguent les associations de médicaments bloquant l'activité du SRAA (inhibiteurs de l'ECA, etc.) avec des antagonistes du calcium ou des diurétiques.

Littérature

1. Société médicale russe pour artériel artériel hypertension. Recommandations russes (troisième révision). Thérapie cardiovasculaire et prévention 2008 ; N° 6, annexe 2.

2. Le Groupe de travail pour la prise en charge de l'hypertension artérielle de la Société européenne d'hypertension et de la Société européenne de cardiologie. Lignes directrices 2007 pour la prise en charge de l'hypertension artérielle. J Hypertens 2007, 25 : 1105-1187.

3. Société médicale russe pour artériel hypertension (RMOAH), Société scientifique panrusse des cardiologues (VNOK). Diagnostic et traitement artériel hypertension. Recommandations russes (quatrième révision), 2010.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Réévaluation des lignes directrices européennes sur la gestion de l'hypertension : un document du groupe de travail de la Société européenne d'hypertension. J Hypertension 2009 ; 27 : 2121-2158.

5. Gradman A.H. Basile J.N. Carter B.L. et coll. Thérapie combinée dans l'hypertension. J Am Soc Hypertens 2010 ; 4 : 42-50.

6. Les agents et coordonnateurs ALLHAT du groupe de recherche collaborative ALLHAT. Principaux résultats chez les patients hypertendus à haut risque randomisés pour recevoir un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou un inhibiteur des canaux calciques vs. diurétique : le traitement antihypertenseur et hypolipémiant pour prévenir les crises cardiaques (ALLHAT). JAMA, 2002 ; 288 : 2981-97.

7. Léonova M.V. Belousov D. Yu. Steinberg L.L. groupe analytique de l’étude PYTHAGORUS. Analyse de la pratique médicale du traitement antihypertenseur en Russie (d'après l'étude PYTHAGOR III). Farmateka 2009, n° 12 : 98-103.

8. Léonova M.V. Belousov D. Yu. groupe analytique de l’étude PYTHAGORUS. La première étude pharmacoépidémiologique russe sur l'hypertension artérielle. Pratique clinique qualitative, 2002. N° 3 : 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. Furberg CD et coll. Effet de l'amlodipine sur la progression de l'athérosclérose et la survenue d'événements cliniques. PRÉVENIR les enquêteurs. Circulation 2000, 102 : 1503-1510.

10. Nissen S.E. Tuzcu E.M. Libby P. et coll. Effet des agents antihypertenseurs sur les événements cardiovasculaires chez les patients atteints d'une maladie coronarienne et d'une tension artérielle normale : l'étude CAMELOT : un essai contrôlé randomisé. JAMA, 2004 ; 292 : 2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et coll. Résultats chez les patients hypertendus à haut risque cardiovasculaire traités avec des schémas thérapeutiques à base de valsartan ou d'amlodipine : l'essai randomisé VALUE. Lancette, 2004 ; 363 : 2021-2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. et coll. Prévention des événements cardiovasculaires avec un régime antihypertenseur d'amlodipine ajoutant du périndopril si nécessaire versus aténolol ajoutant du bendrofluméthiazide si nécessaire, dans l'Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) : un essai contrôlé randomisé multicentrique. Lancet 2005, 366 : 895-906.

13. Jamerson K.A. Weber M.A. Bakris G.L. et coll. au nom des enquêteurs d'ACCOMPLISH. Bénazépril plus amlodipine ou hydrochlorotiazide pour l'hypertension chez les patients à haut risque. N Engl J Med 2008 ; 359 : 2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R. Remme W.J. et coll. Synergie clinique du périndopril et de l'inhibiteur calcique dans la prévention des événements cardiaques et de la mortalité chez les patients atteints de maladie coronarienne. Analyse post hoc de l'étude EUROPA. Suis Heart J, 2010 ; 159 : 795-802.

15. Elliott H.L. Meredith P.A. Bénéfices préférentiels de la nifédipine GITS dans l'hypertension systolique et en association avec le blocage du SRA : analyse plus approfondie de la base de données « ACTION » chez les patients souffrant d'angine de poitrine. J Hypertension humaine, 25 février. 2010 ; est ce que je:10.1038/jhh.2010.19.

Nouvelles recommandations russes sur l'hypertension artérielle – Priorité à la thérapie combinée (Société médicale russe sur l'hypertension artérielle, Section d'hypertensiologie fondée sur des données probantes)

Depuis la publication de la troisième version des recommandations russes sur l'hypertension artérielle (AH) en 2008, de nouvelles données ont été obtenues qui nécessitent une révision de ce document de base. À l'initiative de la Société médicale russe pour l'hypertension (RMAS) et de la Société scientifique panrusse de cardiologie (VNOK), des recommandations ont été élaborées sur la base des dispositions proposées par des experts de la Société européenne d'hypertension artérielle (ESAH) et de la Société européenne. de cardiologie (ESC) en 2009.a également les résultats d'importantes études russes sur le problème de l'hypertension.

Comme auparavant, l'objectif principal du traitement des patients souffrant d'hypertension est de minimiser le risque de développer des complications cardiovasculaires (CVC) et de décès. Pour atteindre cet objectif, il est nécessaire non seulement de réduire la tension artérielle au niveau cible, mais également de corriger tous les facteurs de risque modifiables, de prévenir et de ralentir la vitesse de progression et/ou de réduire les lésions des organes cibles, ainsi que de traiter les facteurs de risque associés et concomitants. maladies - maladie coronarienne, diabète sucré ( SD), etc. Lors du traitement de patients souffrant d'hypertension, la pression artérielle doit être inférieure à 140/90 mmHg. qui est son niveau cible.

En plus de la monothérapie, des associations de 2, 3 médicaments antihypertenseurs ou plus sont utilisées dans le traitement de l'hypertension. Ces dernières années, conformément aux recommandations internationales et nationales pour le traitement de l'hypertension, il y a eu une tendance à augmenter l'importance et la fréquence d'utilisation d'un traitement antihypertenseur combiné pour atteindre le niveau de pression artérielle cible. La thérapie combinée présente de nombreux avantages : amélioration de l'effet antihypertenseur grâce à l'action multidirectionnelle des médicaments sur les liens pathogénétiques de l'hypertension, ce qui augmente le nombre de patients présentant une diminution stable de la pression artérielle. En thérapie combinée, dans la plupart des cas, la prescription de médicaments ayant des mécanismes d'action différents permet, d'une part, d'atteindre le niveau de tension artérielle cible et, d'autre part, de minimiser le nombre d'effets secondaires. La thérapie combinée permet également de supprimer les mécanismes de contre-régulation de l'augmentation de la pression artérielle. L'utilisation d'associations fixes d'antihypertenseurs dans un seul comprimé augmente l'observance du traitement par le patient.

Les combinaisons de 2 médicaments antihypertenseurs sont divisées en rationnel (efficace), possible et irrationnel. Tous les avantages de la thérapie combinée ne sont inhérents qu'à des combinaisons rationnelles de médicaments antihypertenseurs. Ceux-ci comprennent un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) + un diurétique ; bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) + diurétique ; Inhibiteur de l'ECA + antagoniste du calcium ; SOUTIEN-GORGE + AK ; antagoniste du calcium dihydropyridine + β-bloquant ; antagoniste du calcium + diurétique ; β-bloquant + diurétique.

L'un des plus efficaces est considéré comme une combinaison d'inhibiteurs de l'ECA et de diurétiques. Les indications d'utilisation de cette association sont les néphropathies diabétiques et non diabétiques ; microalbuminurie (MAU); hypertrophie ventriculaire gauche; DAKOTA DU SUD; syndrome métabolique (SEP); âge avancé; hypertension systolique isolée. L'association d'antihypertenseurs de ces classes est l'une des plus fréquemment prescrites, l'une d'entre elles - une association fixe de périndopril et d'indapamide (noliprel A et noliprel A forte) selon l'étude PYTHAGORUS - est la plus appréciée des médecins.

Actualités des thérapies combinées pour l'hypertension (combinaisons fixes)

Auparavant, il avait été signalé l'émergence d'un nouveau sel de périndopril arginine, appelé « Prestarium A », à la place du sel de tertbutylamine. Ensuite, un nouveau noliprel A a été proposé, dans lequel le sel d'arginine du périndopril à la dose de 2,5 et 5 mg est présenté en association avec l'indapamide 0,625 (noliprel A) et 1,25 mg (noliprel A forte), respectivement.

L'efficacité du noliprel a été étudiée dans de nombreuses études cliniques internationales et russes. L'un d'eux est le programme russe STRATEGY (PROGRAMME COMPARATIF pour évaluer l'efficacité du noliprel chez les patients souffrant d'HYPERTENSION artérielle avec un contrôle insuffisant de la pression artérielle). Cette étude a examiné l'efficacité d'une association fixe de périndopril/indapamide (noliprel et noliprel forte) chez 1 726 patients hypertendus présentant un contrôle tensionnel inadéquat.

L'étude OPTIMAX II a examiné l'effet de la SEP selon les critères NCEP ATPIII sur le contrôle de la pression artérielle chez les patients hypertendus recevant du noliprel. Cette observation prospective de 6 mois a inclus 24 069 patients (56 % d'hommes, âge moyen 62 ans, 18 % étaient diabétiques, tension artérielle moyenne à l'inclusion 162/93 mmHg MS dans 30,4 %). La fréquence de normalisation de la pression artérielle variait de 64 à 70 % selon le régime de Noliprel forte - comme traitement initial, de remplacement ou traitement supplémentaire, et ne dépendait pas de la présence de SEP.

Un contrôle adéquat des niveaux de pression artérielle à l'aide de l'association médicamenteuse Noliprel A forte assure la protection des organes. L'étude PICXEL a montré que l'utilisation d'une association fixe de noliprel forte était plus efficace pour réduire l'hypertrophie ventriculaire gauche que la monothérapie avec des doses élevées d'énalapril, un inhibiteur de l'ECA, et permettait un meilleur contrôle de la pression artérielle. Il s’agissait de la première étude à examiner l’effet d’une association médicamenteuse comme traitement initial sur le myocarde hypertrophié.

Selon l'étude PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression), le noliprel forte, dans une plus grande mesure que l'énalapril à la dose élevée de 40 mg, a réduit la sévérité de l'albuminurie chez les patients atteints de diabète de type 2 et d'hypertension, quel que soit l'effet sur la tension artérielle. . Cette étude contrôlée a inclus 481 patients atteints de diabète de type 2, d'hypertension et de MAU. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit 2 mg de périndopril/indapamide 0,625 mg (augmentés à 8 mg et 2,5 mg, respectivement) ou énalapril 10 mg (augmentés à 40 mg selon les besoins) pendant 12 mois.

L'utilisation d'une association fixe de noliprel forte chez les patients atteints de diabète de type 2 dans l'étude ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular Disease - Preterax et Diamicron MR Controlled Evaluation) a réduit de manière significative le risque de développer des événements cardiovasculaires majeurs, y compris le décès. L’étude a inclus 11 140 patients atteints de diabète de type 2 et présentant un risque élevé de complications. Au cours du suivi à long terme (4,3 ans en moyenne), le risque relatif de développer des complications macro- et microvasculaires majeures (critère principal) a diminué significativement de 9 % (p = 0,04). Le traitement par noliprel chez les patients atteints de diabète de type 2 a entraîné une réduction significative du risque de décès toutes causes confondues de 14 % (p = 0,03) et de causes cardiovasculaires de 18 % (p = 0,03). Dans le groupe de traitement actif, le risque de développer des complications coronariennes était significativement inférieur de 14 % (p = 0,02) et des complications rénales de 21 % (p 140 mm Hg et/ou tension artérielle diastolique (PAD) > 95 mm Hg. Traitement antihypertenseur à l'inclusion dans le programme étaient représentés par les β-bloquants, les AK, les inhibiteurs de l'ECA (sauf Prestarium A), les diurétiques (sauf Arifon, Arifon Retard), les médicaments à action centrale, les ARA sous forme de monothérapie ou d'associations libres. traitement, tous inclus dans Les patients de l'étude se sont vu prescrire une association périndopril arginine/indapamide (noliprel A forte 1 comprimé par jour).Pour les patients ayant déjà reçu des inhibiteurs de l'ECA ou des diurétiques à des fins antihypertensives, ces médicaments ont été remplacés par du noliprel A forte de Le lendemain du traitement, puis après 4 semaines de traitement à un niveau de PAS ≥ 130 mmHg et/ou de PAD ≥ 80 mmHg, la dose de Noliprel A forte a été doublée (2 comprimés par jour).

Une période d'observation active de douze semaines a été réalisée par 2 296 patients hypertendus à risque élevé et très élevé de développer des complications cardiovasculaires (31 % des hommes et 69 % des femmes) âgés de 57,1 ans. La pression artérielle clinique initiale était de 159,6/95,5 mmHg. Après 4 semaines, il y a eu une diminution significative et cliniquement significative de la PAS à 135 mmHg. (R.

28.08.2018

Le 9 juin, lors du congrès de la Société européenne pour l'étude de l'hypertension artérielle (ESH), un projet de nouvelles lignes directrices ESH/ESC pour le traitement de l'hypertension artérielle (AH) a été présenté, qui apportera des changements significatifs dans les approches du traitement des patients souffrant d'hypertension.

Définition et classification de l'hypertension

Les experts de l'ESH/ESC ont décidé de laisser inchangées les recommandations précédentes et de classer la tension artérielle (TA), en fonction du niveau enregistré lors de la mesure « en cabinet » (c'est-à-dire mesurée par un médecin lors d'un rendez-vous à la clinique), en « optimale », « normal", "normal élevé" et 3 degrés d'hypertension (classe de recommandation I, niveau de preuve C). Dans ce cas, l’hypertension est définie comme une augmentation de la pression artérielle systolique (TAS) « au cabinet » ≥140 mmHg. Art. et/ou tension artérielle diastolique (DBP) ≥90 mm Hg. Art.

Cependant, compte tenu de l'importance de la mesure de la pression artérielle « en dehors du cabinet » et des différences de niveaux de pression artérielle chez les patients utilisant différentes méthodes de mesure, les lignes directrices ESH/ESC pour le traitement de l'hypertension (2018) incluent une classification des niveaux de pression artérielle de référence pour la classification. de l’hypertension à l’aide de l’automesure « à domicile » et de la surveillance ambulatoire de la pression artérielle (AMAD) (Tableau 1).

L'introduction de cette classification permet de diagnostiquer l'hypertension à partir de mesures de tension artérielle en dehors du cabinet, ainsi que diverses formes cliniques d'hypertension, principalement « l'hypertension masquée » et la « normotension masquée » (hypertension de la blouse blanche).

Diagnostique

Pour poser un diagnostic d'hypertension, il est recommandé au médecin de re-mesurer la tension artérielle « au cabinet » selon une méthode qui n'a pas subi de modifications, ou d'évaluer la mesure de la tension artérielle « en dehors du cabinet » (auto-mesure à domicile ou AMBP) si cela est réalisable sur le plan organisationnel et économique. Ainsi, bien que la mesure en cabinet soit recommandée pour le dépistage de l'hypertension, des méthodes de mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet peuvent être utilisées pour poser le diagnostic. Il est recommandé de réaliser une mesure de la PA en dehors du cabinet (auto-mesure à domicile et/ou MAPA) dans certaines situations cliniques (Tableau 2).

De plus, l'AMBP est recommandé pour évaluer les niveaux de tension artérielle la nuit et le degré de sa réduction (chez les patients souffrant d'apnée du sommeil, de diabète sucré (DM), d'insuffisance rénale chronique (IRC), de formes endocriniennes d'hypertension, de troubles de la régulation autonome, etc. .).

Lors d’un dépistage et de mesures répétées de la TA « en cabinet », en fonction du résultat obtenu, les lignes directrices ESH/ESC pour le traitement de l’hypertension (2018) proposent un algorithme de diagnostic utilisant d’autres méthodes de mesure de la TA (Fig. 1).

Du point de vue des experts de l'ESH/ESC, la question de savoir quelle méthode de mesure de la pression artérielle utiliser chez les patients présentant une forme permanente de fibrillation auriculaire reste en suspens. Il n'existe également aucune preuve issue d'études comparatives à grande échelle suggérant qu'une méthode de mesure de la PA en dehors du cabinet soit supérieure à la mesure de la PA en cabinet pour prédire les événements cardiovasculaires majeurs au cours du traitement.

Évaluation et réduction du risque cardiovasculaire

La méthodologie d'évaluation du risque CV total n'a pas changé et est présentée plus en détail dans les lignes directrices de l'ESC pour la prévention des maladies cardiovasculaires (2016). Il est proposé d'utiliser l'échelle européenne d'évaluation des risques SCORE pour évaluer le risque chez les patients souffrant d'hypertension de stade 1. Cependant, il est indiqué que la présence de facteurs de risque non pris en compte par l'échelle SCORE peut affecter de manière significative le risque CV total chez un patient hypertendu.

De nouveaux facteurs de risque ont été ajoutés, tels que les taux d'acide urique, la ménopause précoce chez la femme, les facteurs psychosociaux et socio-économiques et la fréquence cardiaque au repos (FC) > 80 battements/min (Tableau 3).

L'évaluation du risque cardiovasculaire chez les patients souffrant d'hypertension est également influencée par la présence de lésions d'un organe cible (TOD) et de maladies cardiovasculaires, de diabète ou de maladies rénales diagnostiquées. Il n’y a eu aucun changement significatif concernant la détection du POM chez les patients hypertendus dans les recommandations ESH/ESC (2018).

Comme auparavant, des tests de base sont proposés : étude électrocardiographique (ECG) sur 12 dérivations standards, détermination du rapport albumine/créatinine dans les urines, calcul du débit de filtration glomérulaire en fonction du taux de créatinine plasmatique, fond d'œil et un certain nombre de méthodes supplémentaires pour une détection plus détaillée. de POM, notamment l'échocardiographie pour évaluer l'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), l'échographie pour évaluer l'épaisseur du complexe intima-média des artères carotides, etc.

Il ne faut pas oublier que la sensibilité de la méthode ECG pour détecter l'HVG est extrêmement faible. Ainsi, en utilisant l'indice Sokolov-Lyon, la sensibilité n'est que de 11 %. Cela signifie un grand nombre de résultats faussement négatifs dans l'identification de l'HVG si, avec un résultat ECG négatif, une échocardiographie n'est pas réalisée pour calculer l'indice de masse myocardique.

Une classification des stades de l'hypertension a été proposée, prenant en compte le niveau de tension artérielle, la présence de POM, les maladies concomitantes et le risque CV total (Tableau 4).

Cette classification permet d'évaluer un patient non seulement par son niveau de tension artérielle, mais surtout par son risque CV total.

Il est souligné que chez les patients présentant des niveaux de risque modérés ou élevés, la seule réduction de la tension artérielle ne suffit pas. Ils sont tenus de prescrire des statines, qui réduisent encore d’un tiers le risque d’infarctus du myocarde et d’un quart le risque d’accident vasculaire cérébral lorsque la pression artérielle est contrôlée. Il convient également de noter que des bénéfices similaires ont été obtenus avec l'utilisation de statines chez des patients présentant un risque plus faible. Ces recommandations élargissent considérablement les indications d'utilisation des statines chez les patients souffrant d'hypertension.

En revanche, les indications d'utilisation des médicaments antiplaquettaires (principalement de l'acide acétylsalicylique à faible dose) se limitent à la prévention secondaire. Leur utilisation est recommandée uniquement chez les patients présentant des maladies cardiovasculaires diagnostiquées et n'est pas recommandée chez les patients hypertendus sans maladies cardiovasculaires, quel que soit le risque total.

Début de la thérapie

Les approches pour initier le traitement chez les patients souffrant d’hypertension ont subi des changements significatifs. La présence d'un risque CV très élevé chez un patient nécessite l'instauration immédiate d'un traitement pharmacologique même en cas de tension artérielle normale élevée (Fig. 2).

L'initiation d'une pharmacothérapie est également recommandée chez les patients âgés de plus de 65 ans, mais pas de plus de 90 ans. Cependant, l'arrêt de la pharmacothérapie avec des médicaments antihypertenseurs n'est pas recommandé après que les patients atteignent l'âge de 90 ans, s'ils le tolèrent bien.

Niveau de tension artérielle cible

Les changements dans les niveaux cibles de tension artérielle ont été activement discutés au cours des 5 dernières années et ont en fait été initiés lors de la préparation des lignes directrices du Comité mixte américain sur la prévention, le diagnostic et le traitement de l'hypertension artérielle (JNC 8), publiées en 2014. Les experts qui ont préparé les lignes directrices JNC 8 ont conclu que les études observationnelles ont montré une augmentation du risque cardiovasculaire même avec une PAS ≥115 mmHg. Art., et dans des études randomisées utilisant des médicaments antihypertenseurs, le bénéfice n'a en réalité été prouvé qu'en réduisant la PAS à des valeurs ≤ 150 mmHg. Art. .

Pour résoudre ce problème, l'étude SPRINT a été lancée, dans laquelle 9 361 patients à haut risque cardiovasculaire avec PAS ≥ 130 mmHg ont été inclus par randomisation. Art. sans SD. Les patients ont été divisés en deux groupes, dans l'un desquels la PAS a été réduite à des valeurs<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй - ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

En conséquence, le nombre d’événements cardiovasculaires majeurs était inférieur de 25 % dans le groupe de soins intensifs. Les résultats de l'étude SPRINT sont devenus la base de données probantes pour les recommandations américaines mises à jour publiées en 2017, qui établissaient des niveaux cibles pour réduire la PAS.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% dans les 10 prochaines années.

Les experts de l'ESH/ESC soulignent que dans l'étude SPRINT, la mesure de la pression artérielle a été réalisée selon une méthode différente des méthodes de mesure traditionnelles, à savoir : la mesure a été effectuée lors d'un rendez-vous à la clinique, mais le patient lui-même a mesuré la tension artérielle avec un appareil automatique. .

Avec cette méthode de mesure, le niveau de tension artérielle est inférieur d'environ 5 à 15 mmHg à celui d'une mesure de tension artérielle « en cabinet » effectuée par un médecin. Art., qui doit être pris en compte lors de l’interprétation des données de l’étude SPRINT. En fait, le niveau de pression artérielle atteint dans le groupe de soins intensifs de l'étude SPRINT correspond approximativement à un niveau de PAS de 130 à 140 mmHg. Art. lors d’une mesure de la tension artérielle « en cabinet » dans un cabinet médical.

De plus, les auteurs des lignes directrices ESH/ESC pour le traitement de l’hypertension (2018) font référence à une vaste méta-analyse bien menée qui a montré un bénéfice significatif lié à une réduction de la PAS de 10 mmHg. Art. avec PAS initiale 130-139 mm Hg. Art. (Tableau 5).

Des résultats similaires ont été obtenus dans une autre méta-analyse, qui a en outre montré un bénéfice significatif lié à la réduction de la PAD.<80 мм рт. ст. .

Sur la base de ces études, les lignes directrices ESH/ESC pour le traitement de l'hypertension (2018) fixent un niveau cible de réduction de la PAS pour tous les patients souffrant d'hypertension.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Cependant, d'autres experts européens proposent un algorithme pour atteindre les niveaux cibles de tension artérielle, selon lequel, si le niveau de PAS est atteint<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

De plus, le niveau cible de DBP est fixé<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

La division des patients en groupes apporte quelques précisions sur les niveaux cibles de PAS. Ainsi, chez les patients de 65 ans et plus, il est recommandé d'atteindre des niveaux cibles de PAS de 130 à<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Un contrôle strict pour atteindre la PAS cible est également recommandé.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

Chez les patients atteints d'IRC, un contrôle moins strict de la pression artérielle est recommandé pour atteindre une PAS cible de 130 à<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Parvenir à contrôler la tension artérielle chez les patients reste un défi. Dans la plupart des cas dans les pays européens, la tension artérielle est contrôlée chez moins de 50 % des patients. Compte tenu des nouveaux niveaux de pression artérielle cibles, de l'inefficacité de la monothérapie dans la plupart des cas et de la diminution de l'observance du traitement par les patients proportionnellement au nombre de comprimés pris, l'algorithme suivant pour parvenir au contrôle de la pression artérielle a été proposé (Fig. 3) .

1. L’hypertension peut être diagnostiquée sur la base non seulement des mesures de tension artérielle « au bureau », mais également « en dehors du bureau ».
2. Initiation d'un traitement pharmacologique à une pression artérielle normale élevée chez les patients présentant un risque cardiovasculaire très élevé, ainsi que chez les patients présentant une hypertension de stade 1 et un faible risque cardiovasculaire, si les changements de mode de vie ne conduisent pas à un contrôle de la pression artérielle. Initiation de la pharmacothérapie chez les patients âgés s'ils la tolèrent bien.
3. Définir un niveau cible de SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Un nouvel algorithme pour contrôler la pression artérielle des patients.

Littérature

1. Williams, Mancia et coll. Lignes directrices ESH/ESC 2018 pour la prise en charge de l’hypertension artérielle. Journal européen du cœur. 2018, sous presse.

2. PiepoliM. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., GrahamI., HallM.S., HobbsF. D.R., LochenM.L., LollgenH., Marques-Vidal P., PerkJ., PrescottE., RedonJ., RichterD.J., Sattar N., SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI. , VerschurenW. M.M., BinnoS. ESC Scientific Document Group. Lignes directrices européennes 2016 sur la prévention des maladies cardiovasculaires dans la pratique clinique : Sixième groupe de travail conjoint de la Société européenne de cardiologie et d'autres sociétés sur la prévention des maladies cardiovasculaires dans la pratique clinique (constitué par des représentants de 10 sociétés et par des experts invités). Développé avec la contribution spéciale de l’Association européenne pour la prévention et la réadaptation cardiovasculaires (EACPR). Journal européen du cœur. 2016. 1er août ; 37 (29) : 2315-2381.

3. 2014 Lignes directrices fondées sur des données probantes pour la prise en charge de l'hypertension artérielle chez les adultes, rapport des membres du panel nommés au huitième comité national mixte (JNC 8) JAMA. 2014 ; 311(5):507-520.

4. Le groupe de recherche SPRINT. N. Engl. J.Med. 2015 ; 373 : 2103-2116.

5. Whelton P.K., Carey R.M., Aronow WS, Casey D.E. Jr., Collins K.J., Dennison Himmelfarb C., DePalma S.M., Gidding S., Jamerson KA., JonesD. W., MacLaughlin E.J., MuntnerP., OvbiageleB. , SmithS. C.Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J. , WilliamsK. A.Sr., WilliamsonJ. D., WrightJ. T.Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Lignes directrices pour la prévention, la détection, l'évaluation et la gestion de l'hypertension artérielle chez les adultes : rapport de l'American College of Cardio-logy /Groupe de travail de l'American Heart Association sur les lignes directrices de pratique clinique. Hypertension. juin 2018 ; -
71 -(6) : e13-e115.

6. EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK.Abaissement de la pression artérielle pour la prévention des maladies cardiovasculaires et des décès : une revue systématique et une méta-analyse . Lancette. 2016. 5 mars ; 387 (10022) : 957-967.

7. ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA.Effets de la baisse de la pression artérielle sur l'incidence de l'hypertension : 7. Effets de plus vs. baisse moins intensive de la pression artérielle et différents niveaux de pression artérielle atteints - aperçu mis à jour et méta-analyses d'essais randomisés. J.Hypertens. 2016. avril ; 34 (4) : 613-22.

Numéro thématique « Cardiologie, Rhumatologie, Chirurgie Cardiaque » n°3 (58) ver 2018

30.11.2019 Cardiologie Neurologie Prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire après hémorragie intracrânienne : un tandem d'un neurologue et d'un cardiologue

Du 25 au 27 printemps s'est tenu à Kiev le XXe Congrès national des cardiologues d'Ukraine - un forum à grande échelle qui attire traditionnellement la participation active des scientifiques et des médecins. Le programme scientifique du congrès s'inspire d'un large éventail de problèmes cliniques interdisciplinaires, l'un des plus importants étant celui des troubles cardio-cérébraux. Zocrem, de nombreuses preuves ont été consacrées aux aspects pratiques de la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (NVAF), qui est un facteur important dans le développement de l'accident vasculaire cérébral....

29.11.2019 Cardiologie Un nouveau regard sur l’administration préventive d’acide acétylsalicylique chez les patients diabétiques

L'incidence du diabète (MC) augmente régulièrement dans le monde actuel dans les pays riches en développement, atteignant déjà 10 % (Fras Z., 2019). Selon les estimations, en 2017, en Europe, près de 60 millions d'adultes souffraient de MC de type 2, et chez la moitié d'entre eux, la maladie n'était pas diagnostiquée (Cosentino F. et al., 2019). ...

Yu.B. Beloussov, E.A. Ouchkalova

De nouvelles recommandations américaines et européennes pour la prévention et le traitement de l'hypertension artérielle (AH), publiées au milieu de cette année, sont en cours de révision. La nouvelle classification de la pression artérielle contenue dans les recommandations américaines comprend, contrairement à la précédente, un stade de « préhypertension » et 2 stades d'hypertension elle-même. Les recommandations contiennent des instructions pour prescrire certaines classes d'antihypertenseurs à différentes catégories de patients (en fonction du stade de l'hypertension, de la présence de maladies concomitantes ou de facteurs de risque). Les recommandations européennes conservent la classification précédente de l'hypertension (sans le stade de « préhypertension ») et se caractérisent par une plus grande flexibilité dans les approches thérapeutiques que les recommandations américaines. Leurs auteurs étaient guidés par le principe selon lequel les recommandations devaient être avant tout de nature éducative et essayaient d'éviter les critères et normes rigides. Parallèlement, ils reconnaissent les bénéfices avérés de certaines classes pharmacologiques pour certaines catégories de patients.

En mai-juin 2003, un nouveau rapport américain (National Heart, Lung, and Blood Institute of the US National Institutes of Health, 7 rapport du Joint National Committee on the Prevention, Definition, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure - JNC 7) et Recommandations européennes (Société européenne d'hypertension et Société européenne de cardiologie) pour la prévention et le traitement de l'hypertension artérielle (HTN). Les recommandations américaines sont publiées dans une version courte. La publication de leur version complète est attendue dans les prochains mois. Au contraire, les experts européens ont proposé une version détaillée des recommandations, qui a été simultanément rapportée lors de la 13e réunion européenne sur l'hypertension à Milan et publiée dans le numéro de mai du Journal of Hypertension. Les recommandations des experts nord-américains et européens diffèrent considérablement les unes des autres et dans un certain nombre de dispositions fondamentales.

Les principaux changements dans les nouvelles recommandations américaines, par rapport aux précédentes (JNC 6), affectent la classification de l'hypertension et les approches de son traitement. Ces changements reposent principalement sur les résultats de récents grands essais multicentriques randomisés.

La nouvelle classification de l'hypertension comprend, contrairement à la précédente, un stade de « préhypertension » et 2 stades d'hypertension elle-même (Tableau 1). La catégorie de « préhypertension » comprend les patients présentant une tension artérielle systolique (PAS) comprise entre 120 et 139 mmHg. ou diastolique (DBP) – 80-89 mm Hg. Art.

Les recommandations américaines attachent une grande importance à l'optimisation du mode de vie, qui est indiquée pour les personnes ayant une tension artérielle normale, au stade de « préhypertension » et à tous les stades de l'hypertension elle-même (tableau 2). Les médicaments recommandés pour le traitement des stades 1 et 2 de l'hypertension elle-même et en présence de maladies concomitantes (facteurs de risque) sont présentés dans les tableaux 2.3.

L'objectif de l'élaboration des lignes directrices européennes était de mettre à jour les recommandations de 1999 de l'OMS et de la Société internationale d'hypertension (ISH). La nécessité de leur révision s'explique principalement par le fait qu'ils ont été développés dans leur ensemble pour une population mondiale très différente par ses caractéristiques (génétiques, économiques, culturelles, etc.). Dans le même temps, la population européenne constitue un groupe plus homogène, caractérisé par une incidence élevée de maladies cardiovasculaires, malgré un niveau de soins médicaux élevé, et en même temps une espérance de vie potentielle importante.

Les experts européens ne soutiennent pas le stade de « préhypertension » introduit dans les recommandations américaines. Ils ont conservé la classification OMS/ITF (Tableau 4). Auteur principal des recommandations européennes prof. Mancia estime que le concept de « préhypertension » équivaut au concept de « pré-maladie » pour une personne en bonne santé et peut avoir des conséquences psychologiques négatives pour une personne à qui un médecin dit qu'elle souffre d'un état pathologique, mais ne devrait pas recevoir tout traitement. De plus, selon les critères JNC 7, le stade « préhypertension » regroupe un groupe hétérogène d’individus nécessitant une prise en charge différente. Par exemple, un patient ayant une tension artérielle de 122/82 mmHg. Art. sans facteurs de risque supplémentaires, conformément à la médecine factuelle, ne nécessite pas d'agents pharmacologiques, tandis qu'un diabétique ayant des antécédents familiaux d'hypertension doit se voir prescrire un traitement médicamenteux avec une tension artérielle égale à 120/80 mm Hg. Art.

Selon les recommandations européennes, la PAS peut atteindre 129 mm Hg. Art. et DBP jusqu'à 84 mm Hg. Art. sont considérés comme normaux et la PAS est comprise entre 130 et 139 mm Hg. et DBP de 85 à 89 mm Hg. Art. – comme « normale élevée ». Ainsi, un aspect important des recommandations européennes est la disposition selon laquelle il n'y a pas de frontière unique séparant la pression artérielle normale de la pression artérielle élevée, ce qui signifie qu'il n'existe pas d'indicateur unique déterminant le début d'un traitement médicamenteux. Par ailleurs, la classification européenne retient l'hypertension de stade III.

Les recommandations européennes prévoient également une plus grande flexibilité dans les approches thérapeutiques. Leurs auteurs étaient guidés par le principe selon lequel les recommandations devaient être avant tout de nature éducative et essayaient d'éviter les critères et normes rigides.

Contrairement au JNC 7, les recommandations européennes s’appuient non seulement sur les données des études cliniques et leurs méta-analyses, mais également sur de nombreuses autres sources d’informations. Tout en reconnaissant la valeur des essais cliniques randomisés fondés sur des données probantes, les experts européens estiment qu'ils souffrent souvent d'un certain nombre de limites, à savoir :

• les patients à haut risque sont sélectionnés pour participer ;
• le degré de preuve pour les critères d'évaluation secondaires est inadéquat ;
• Les schémas thérapeutiques utilisés diffèrent de la pratique clinique réelle.

En outre, les essais randomisés contrôlés chez des patients hypertendus durent généralement 4 à 5 ans, alors que dans la vraie vie, un patient hypertendu d'âge moyen peut suivre un traitement médicamenteux pendant 20 à 30 ans. Ainsi, les données disponibles à ce jour ne permettent pas d'évaluer les résultats d'un traitement à long terme.

Les auteurs des recommandations européennes ont également tenté d'éviter des normes rigides pour la prise en charge de patients spécifiques, qui diffèrent inévitablement par leurs caractéristiques personnelles, médicales et culturelles. En conséquence, la définition d'une TA normale élevée inclut des valeurs qui peuvent être considérées comme élevées (c'est-à-dire hypertendues) chez les individus à haut risque ou acceptables chez les individus à faible risque.

Si les valeurs de tension artérielle systolique et diastolique du patient appartiennent à des catégories différentes, le stade de l'hypertension est déterminé par la valeur la plus élevée. Chez les patients âgés présentant une hypertension systolique isolée, son stade est évalué sur la base des valeurs de PAS, à condition que la PAD soit inférieure à 90 mmHg. Art.

L'objectif principal du traitement de l'hypertension est de minimiser le risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires, c'est pourquoi une place importante dans les recommandations européennes appartient à l'évaluation du risque cardiovasculaire global, qui permet de déterminer le pronostic pour un patient particulier (Tableau 5).

Les facteurs de risque cardiovasculaire les plus couramment utilisés pour la stratification comprennent :

1. Niveaux de pression artérielle systolique et diastolique.
2. Âge supérieur à 55 ans pour les hommes.
3. Âge supérieur à 65 ans pour les femmes.
4. Fumeur.
5. Dyslipidémie :
   • cholestérol total > 6,0 mol/l (> 250 mg/dl) ou ;
   • cholestérol des lipoprotéines de basse densité > 4,0 mmol/L (> 155 mg/dL) ou ;
   • cholestérol à lipoprotéines de haute densité : pour les hommes<1,0 ммоль/л (<40 мг/дл), для женщин <1,2 ммоль/л (<48 мг/дл).
6. Antécédents familiaux de développement précoce d'une maladie cardiovasculaire (hommes - moins de 55 ans, femmes - moins de 65 ans).
7. Obésité abdominale* (circonférence abdominale ≥ 102 cm chez l'homme, 88 cm chez la femme.
8. Protéine C-réactive** ≥ 1 mg/dl.

* L'obésité est dite abdominale afin d'attirer l'attention sur un symptôme important du syndrome métabolique. En général, l’excès de poids ne pose pas de problème, à condition que la graisse ne soit pas stockée dans la région abdominale.

** La protéine C-réactive a été ajoutée aux facteurs de risque suite à la preuve qu'elle prédisait de manière fiable les taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité et qu'elle était associée au syndrome métabolique.

Les données probantes issues d’essais cliniques randomisés suggèrent que la tension artérielle doit être maintenue à 140/90 mmHg ou en dessous pour prévenir la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Art. et chez les patients diabétiques – 130/80 mm Hg. Art. Le niveau de PAS et de DBP (Tableau 4), ainsi que le niveau de risque cardiovasculaire général (Tableau 5), sont classés dans les recommandations européennes comme les principaux facteurs sur la base desquels la nécessité de démarrer une pharmacothérapie est déterminée.

Pour les personnes ayant une tension artérielle normale élevée (TAS 130-139 mmHg ou PAD 85-89 mmHg), il est recommandé :

1. Évaluez les facteurs de risque, les lésions organiques (en particulier les maladies rénales), le diabète sucré et les conditions cliniques associées.
2. • si le risque est très élevé, commencer un traitement médicamenteux ;
   • en cas de risque modéré, surveiller la tension artérielle ;
   • si le risque est faible, n’entreprenez aucune intervention.

Il est recommandé aux personnes souffrant d'hypertension de stades I et II (PAS 140-179 mm Hg ou PAD 90-109 mm Hg) :

1. Évaluer d'autres facteurs de risque (lésions d'organes cibles, diabète sucré et conditions cliniques associées).
2. Prendre des mesures visant à modifier votre mode de vie et à corriger d'autres facteurs de risque ou maladies.
3. Stratifier le risque absolu :
   • s'il existe un risque très élevé/élevé, commencer immédiatement un traitement médicamenteux ;
   • à risque modéré - surveiller la tension artérielle et d'autres facteurs de risque pendant 3 mois ou plus (PAS ≥ 140 mm Hg ou PAD ≥ 90 mm Hg - commencer un traitement médicamenteux, PAS

Chers collègues!
Le certificat de participant au séminaire, qui sera généré si vous réussissez la tâche de test, indiquera la date calendaire de votre participation en ligne au séminaire.

Séminaire « L'hypertension artérielle en 2016 : approches modernes de classification, de diagnostic et de traitement »

Conduit : Université médicale républicaine

La date du :

L'hypertension artérielle (AH) est le facteur de risque cardiovasculaire modifiable le plus important. Il existe un lien généralement accepté entre l’hypertension artérielle (TA) et un risque accru d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral mortels et non mortels, ainsi qu’une progression accélérée de la maladie rénale chronique.

Ce rapport discute brièvement des idées modernes sur la classification, le diagnostic et le traitement de l'hypertension. À cette fin, des matériaux provenant d'un certain nombre de publications publiées en 2013-2014 ont été utilisés. documents, notamment : 1) Recommandations de la Société européenne d'hypertension et de la Société européenne de cardiologie (ESH/ESC) pour le traitement de l'hypertension, 2013 ; 2) Lignes directrices cliniques pour le traitement de l'hypertension de l'American Society of Hypertension et de l'International Society of Hypertension (ASH/ISH), 2013) ; 3) Huitièmes lignes directrices du Comité national mixte américain pour la gestion de l'hypertension artérielle chez les adultes (JNC-8).

Définition. Le terme hypertension fait référence à une condition dans laquelle il y a augmentation soutenue des niveaux de pression artérielle : pression artérielle systolique ≥ 140 mm Hg. et/ou tension artérielle diastolique ≥ 90 mm Hg. La classification des niveaux de pression artérielle et des degrés d'hypertension est présentée dans le tableau 1.

Tableau 1. Classification des niveaux de pression artérielle (mm Hg) et des degrés d'hypertension

Souligner hypertension primaire (le terme « hypertension essentielle » est également utilisé ; on utilise généralement la désignation "maladie hypertonique" ), dans lequel l'augmentation de la pression artérielle n'est pas directement liée à une quelconque lésion d'un organe, et hypertension secondaire (ou « symptomatique ») , dans laquelle l'hypertension est associée à des lésions de divers organes/tissus (Tableau 2).

Parmi toutes les personnes souffrant d'hypertension, la proportion de patients souffrant d'hypertension est d'environ 90 % ; La part de toutes les hypertensions symptomatiques répertoriées dans le tableau 2 représente un total d'environ 10 %. Parmi les hypertensions symptomatiques, les plus fréquentes sont rénales (jusqu'à la moitié des cas d'hypertension symptomatique).

Tableau 2. Classification de l'hypertension par étiologie

Classification de l'hypertension selon le degré de risque cardiovasculaire

La norme est désormais mettre en évidence (et indiquer lors de la formulation du diagnostic) les degrés de risque cardiovasculaire supplémentaire dans l'hypertension (Tableau 3); À cette fin, il est d'usage de prendre en compte la présence chez le patient, outre l'hypertension, de facteurs de risque cardiovasculaire, de lésions des organes cibles et de maladies concomitantes (tableau 4).

Tableau 3. Niveaux de risque cardiovasculaire supplémentaire dans l'hypertension

Remarques: RF – facteurs de risque, POM – lésions d'un organe cible, SD – maladies concomitantes, DM – diabète sucré (voir tableau 4). Selon les critères de Framingham, les termes risque « faible », « modéré », « élevé » et « très élevé » désignent la probabilité sur 10 ans de développer des événements cardiovasculaires (mortels et non mortels).<15%, 15-20%, 20-30% и >30%, respectivement.

Tableau 4. Facteurs de risque cardiovasculaire, lésions des organes cibles et comorbidités de l'hypertension

Remarques: CS – cholestérol ; LDL – lipoprotéines de basse densité ; HDL – lipoprotéines de haute densité ; TG – triglycérides ; ECG – électrocardiogramme ; VG – ventricule gauche ; GFR – taux de filtration glomérulaire.

* – ECG – diagnostic d’hypertrophie VG . Indice Sokolov-Lyon : SV1+ (RV5 ou RV6) ; Produit Cornell pour hommes : (RavL + SV3) x QRS (ms), pour femmes : (RavL + SV3 +8) x QRS (ms).

** –Diagnostic échocardiographique de l'hypertrophie du VG. A cet effet, la formule de l'American Society of Echocardiography - ASE est actuellement largement utilisée, dans laquelle la masse du myocarde VG (MMVL) = 0,8 X (1.04 X (VG EDR + LVAD + TMZH) 3 – (VG EDR) 3)) + 0,6 , où LV EDR est la taille télédiastolique du VG ; LVTS – épaisseur de la paroi postérieure du ventricule gauche en diastole ; VSD – épaisseur du septum interventriculaire en diastole. Pour calculer l'indice LVMM, la valeur de LVMM obtenue à l'aide de cette formule divisé par la surface du corps du patient (le tableau montre les valeurs normales de l'indice LVMM avec cette option de calcul). Certains experts considèrent qu'il est plus acceptable d'indexer le LVMM non pas par surface corporelle, mais par la taille du patient d'un facteur 2,7 (taille 2,7) ou la taille par une puissance de 1,7 (taille 1,7) - pour améliorer l'identification de l'hypertrophie VG en cas de surpoids corps d'individus ou obèses.

*** – Vitesse de propagation des ondes de pouls évalué à l’aide d’un enregistrement mécanique ou Doppler des ondes de pouls dans les artères carotides et fémorales.

**** –Index cheville-brachial - le rapport entre la pression artérielle systolique à la cheville (brassard - sur la jambe distale) et la pression artérielle systolique à l'épaule.

La figure 1 montre une version de l'échelle SCORE recommandée par les experts européens pour évaluer le niveau de risque cardiovasculaire dans les pays présentant un niveau de population initialement élevé à ce risque (y compris le Kazakhstan). Pour utiliser correctement la balance, vous devez trouver la case qui correspond aux indicateurs de sexe, d'âge, de tension artérielle systolique et de cholestérol total d'un patient particulier. Le nombre indiqué dans la case représente le risque approximatif de décès d’origine cardiovasculaire sur 10 ans (exprimé en pourcentage). Selon l'échelle SCORE, le risque de décès d'origine cardiovasculaire à 10 ans est classé dans les catégories suivantes : très élevé (≥ 10 %), élevé (5 à 9 %), modéré (1 à 4 %) et faible (0 %).

Figure 1. Score de risque (SCORE - Systematic COronary Risk Evaluation) évaluant le risque de décès à 10 ans par maladies cardiovasculaires en fonction du sexe, de l'âge, du tabagisme, de la tension artérielle et du cholestérol sérique total (option recommandée par les experts de l'ESC pour les pays à taux élevé niveau de risque cardiovasculaire dans la population, y compris au Kazakhstan) - convient aux personnes de la population générale ne souffrant pas de maladie cardiaque ni de diabète sucré, âgées de ≥ 40 ans *

Remarques: CS – cholestérol total ; * – il existe des versions plus complexes de l'échelle, qui prennent en compte à la fois les taux de cholestérol LDL et de cholestérol HDL ; toutes les options de balance et les calculatrices électroniques sont disponibles en ligne - voir www.escardio.org

Épidémiologie

L'hypertension est l'une des maladies chroniques les plus courantes. L'hypertension est la maladie chronique la plus fréquente dans l'exercice d'un médecin de premier recours (médecin généraliste - médecin de famille). L'hypertension touche environ un tiers de la population de la plupart des pays développés et en développement. Lors de l’analyse de la structure de l’hypertension en fonction des niveaux de pression artérielle, environ la moitié souffre d’hypertension de grade 1, 1/3 souffre d’hypertension de grade 2 et 1/6 souffre d’hypertension de grade 3. La prévalence de l'hypertension augmente avec l'âge ; au moins 60 % des personnes âgées de >60 à 65 ans souffrent d'hypertension artérielle ou suivent un traitement antihypertenseur. Parmi les personnes âgées de 55 à 65 ans, la probabilité de développer une hypertension, selon l'étude Framingham, est supérieure à 90 %.

L'Organisation mondiale de la santé considère l'hypertension comme la plus importante cause de décès potentiellement évitable dans le monde .

L'hypertension est associée à une mortalité cardiovasculaire accrue et à un risque accru de complications cardiovasculaires dans tous les groupes d'âge ; chez les personnes âgées, le degré de ce risque a une relation directe avec le niveau de pression artérielle systolique (PAS) et une relation inverse avec le niveau de pression artérielle diastolique (PAD).

Il existe également une association indépendante entre la présence d’hypertension, d’une part, et le risque de développer une insuffisance cardiaque, une maladie artérielle périphérique et une diminution de la fonction rénale, d’autre part.

Selon les données épidémiologiques, dans les pays occidentaux, environ 50 % des patients hypertendus ne savent pas qu’ils souffrent d’hypertension artérielle (c'est-à-dire que le diagnostic d'hypertension n'a pas été établi); Parmi les personnes souffrant d’hypertension, seulement 10 % environ ont une tension artérielle contrôlée dans la plage cible.

Hypertension systolique isolée (ISAH) chez les personnes âgées

Un certain nombre d'experts mondiaux le considèrent comme une pathologie à part entière inhérente aux personnes âgées, associée à une diminution de la conformation de la paroi artérielle ; avec ISAH, la PAS est augmentée et la DBP est diminuée (Tableau 1). Une augmentation de la PAS est un facteur physiopathologique important contribuant au développement de l'hypertrophie ventriculaire gauche ; une diminution du DBP peut entraîner une détérioration du flux sanguin coronaire. La prévalence de l'ISAH augmente avec l'âge ; chez les personnes âgées, c'est la forme d'hypertension la plus courante (jusqu'à 80 à 90 % de tous les cas d'hypertension).

Chez les personnes âgées la présence d'ISAH est associée à une augmentation plus significative du risque cardiovasculaire que la présence d’hypertension systolique-diastolique (avec des valeurs de PAS comparables).

Pour évaluer le degré de risque cardiovasculaire supplémentaire dans l'ISAH, les mêmes niveaux de PAS, les mêmes désignations de facteurs de risque, de lésions des organes cibles et de maladies concomitantes doivent être utilisés comme dans l'hypertension systolique-diastolique (Tableaux 1, 3, 4). Il faut garder à l'esprit que des niveaux de DBP particulièrement faibles (60 à 70 mmHg ou moins) sont associés à une augmentation supplémentaire du risque .

« Blouse blanche AG » (« AG au cabinet médical », « office AG »)

Diagnostiqué lorsque la TA mesurée au cabinet du médecin est ≥140/90 mmHg. dans au moins 3 cas, avec des valeurs de tension artérielle normales à domicile et selon la surveillance tensionnelle ambulatoire (AMBP - voir « Diagnostic de l'hypertension »). L’hypertension de la blouse blanche est plus fréquente chez les personnes âgées et les femmes. On pense que le risque cardiovasculaire chez ces patients est inférieur à celui des patients souffrant d'hypertension persistante (c'est-à-dire ceux dont la pression artérielle est supérieure à la normale lorsqu'elle est mesurée à domicile et par MAPA), mais il est probablement plus élevé que celui des personnes normotendues. . Il est recommandé à ces personnes de modifier leur mode de vie et, en cas de risque cardiovasculaire élevé et/ou de lésion des organes cibles, de suivre un traitement médicamenteux (voir rubrique « Traitement de l'hypertension »).

Diagnostic de l'hypertension

Les niveaux de pression artérielle sont caractérisés par une variabilité spontanée pendant la journée, ainsi que sur des périodes plus longues (semaines-mois).

Le diagnostic d’hypertension doit généralement reposer sur des mesures répétées de la pression artérielle. , réalisé dans diverses circonstances ; le diagnostic standard de l'hypertension est fourni sur la base des données au moins 2-3 visites chez le médecin (lors de chaque visite, la tension artérielle doit être augmentée pendant au moins 2 mesures) .

Si votre tension artérielle n’est que modérément élevée lors de votre première visite chez le médecin , une réévaluation de la pression artérielle doit alors être effectuée après une période relativement plus longue - après plusieurs mois (si le niveau de pression artérielle correspond à une hypertension de grade 1 - Tableau 1 et qu'il n'y a aucun dommage aux organes cibles).

Quand, si lors de la première visite le niveau de pression artérielle augmente de manière plus significative (correspond à une hypertension de grade 2 - Tableau 1) , ou s'il existe éventuellement des lésions d'un organe cible liées à l'hypertension, ou si le niveau de risque cardiovasculaire supplémentaire est élevé, alors une réévaluation de la pression artérielle doit être effectuée après un intervalle de temps relativement plus court (semaines-jours) ; si le niveau de tension artérielle lors de la première visite correspond à une hypertension de stade 3 S'il existe des symptômes évidents d'hypertension et que le niveau de risque cardiovasculaire supplémentaire est élevé, le diagnostic d'hypertension peut alors être basé sur les données obtenues lors d'une seule visite chez le médecin.

Mesure de la pression artérielle

La mesure de la pression artérielle est recommandée en standard tensiomètre à mercure ou manomètre anéroïde (ces dernières sont devenues importantes en raison de la tendance à éliminer le mercure de son utilisation généralisée). Quel que soit leur type, les appareils de mesure de la tension artérielle doivent être en bon état de fonctionnement , leurs performances doivent être vérifiées périodiquement (par rapport aux données d'autres appareils, généralement des tensiomètres à mercure).

Il est également possible d'utiliser appareils semi-automatiques pour mesurer la tension artérielle ; l'exactitude de leur travail doit être établie à l'aide de protocoles standards ; Les mesures de pression artérielle doivent être vérifiées périodiquement par rapport aux données des tensiomètres à mercure.

Surveillance ambulatoire de la pression artérielle ( MAPA) par rapport au contrôle conventionnel de la pression artérielle. AMAD vous permet d'éviter d'éventuelles inexactitudes de mesure associées à des violations de sa méthodologie, à un dysfonctionnement de l'appareil et à l'anxiété du patient. Cette méthode offre également la possibilité d'obtenir plusieurs mesures de pression artérielle sur une période de 24 heures sans affecter l'état émotionnel du patient. Elle est considérée comme plus reproductible que la mesure épisodique. Les données AMAD sont moins sensibles à « l’effet blouse blanche ».

Les niveaux de pression artérielle enregistrés pendant la MAPA sont généralement inférieurs à ceux détectés lorsqu'ils sont mesurés dans un cabinet médical (Tableaux 6, 7).

Tableau 6. Détermination de l'hypertension basée sur les mesures de la pression artérielle au cabinet du médecin et en dehors du cabinet du médecin

Les indications de l’AMAD comprennent : 1) incertitude sur le diagnostic d'hypertension, hypothèse de la présence d'un « effet blouse blanche » ; 2) la nécessité d'évaluer la réponse de la pression artérielle au traitement, en particulier si les mesures effectuées en cabinet dépassent systématiquement les niveaux cibles de pression artérielle ; 3) variabilité significative des données obtenues lors de la mesure de la tension artérielle dans un cabinet médical ; 4) hypothèse de la présence d'une hypertension résistante au traitement ; 5) hypothèse de la présence d'épisodes d'hypotension.

Tableau 7. Principes de conduite de l'AMAD

Surveillance de la pression artérielle à domicile (HABP) : avantages et concepts modernes (Tableau 8) . Cette méthode devient de plus en plus courante, notamment avec l’utilisation croissante d’appareils semi-automatiques pour la tension artérielle.

Tableau 8. Principes de MADD

Examen des patients souffrant d'hypertension

L'examen des patients hypertendus (y compris les antécédents médicaux - Tableau 9, parties 1 et 2 ; examen objectif - Tableau 10 ; ainsi que les études de laboratoire et instrumentales - Tableau 11) doivent viser à rechercher :

• facteurs provoquant l'hypertension;
• lésions d'un organe cible ;
• données sur la présence d'hypertension symptomatique;
• manifestations cliniques de complications cardiovasculaires (insuffisance cardiaque chronique, complications vasculaires cérébrales et vasculaires périphériques, etc.) ;
• maladies/conditions concomitantes (diabète sucré, fibrillation auriculaire, troubles cognitifs, chutes fréquentes, instabilité lors de la marche, etc.) qui peuvent affecter le choix des tactiques de traitement.

Tableau 9. Caractéristiques de la collecte de l'anamnèse chez les patients souffrant d'hypertension (partie 1)

Note: AINS – médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens

Tableau 9. Caractéristiques de la collecte de l'anamnèse chez les patients souffrant d'hypertension (partie 2)

Tableau 10. Caractéristiques d'une étude objective de patients souffrant d'hypertension
(recherche d'hypertension symptomatique, d'atteinte d'un organe cible, d'obésité)

Tableau 11. Études de laboratoire et instrumentales sur l'hypertension

Traitement de l'hypertension

Effets bénéfiques du contrôle de la pression artérielle dans les limites des niveaux cibles chez les personnes souffrant d'hypertension (selon des ECR et des méta-analyses).

Une diminution de la mortalité cardiovasculaire et de l'incidence des complications cardiovasculaires ainsi qu'un effet moins prononcé sur la mortalité globale ont été mis en évidence. Il existe également une nette réduction du risque de développer une insuffisance cardiaque chronique.

La réduction du risque d'accident vasculaire cérébral lors d'un traitement antihypertenseur est plus prononcée que la réduction du risque de complications coronariennes. Ainsi, une diminution de la pression artérielle diastolique de seulement 5 à 6 mm Hg. entraîne une réduction du risque d'accident vasculaire cérébral sur 5 ans d'environ 40 % et de maladie coronarienne d'environ 15 %.

Plus le degré de réduction de la pression artérielle est prononcé (dans les limites des niveaux cibles), plus l'effet bénéfique sur le pronostic est élevé.

Les effets bénéfiques énumérés sont également démontrés chez les personnes âgées, incl. chez les personnes souffrant d’hypertension systolique isolée. Des effets bénéfiques ont été constatés chez des patients de différents groupes ethniques (populations blanches, noires, asiatiques, etc.).

Objectifs du traitement de l'hypertension. L’objectif principal du traitement de l’hypertension est réduction du risque cardiovasculaire, réduction du risque de développer une ICC et une insuffisance rénale chronique . Les effets bénéfiques du traitement doivent être mis en balance avec les risques associés à d’éventuelles complications du traitement. Dans les tactiques de traitement, il est important d'inclure des mesures visant à corriger les facteurs de risque cardiovasculaire potentiellement corrigibles identifiés chez le patient, notamment le tabagisme, la dyslipidémie, l'obésité abdominale et le diabète sucré.

Les niveaux cibles de tension artérielle recommandés par les experts en Europe et aux États-Unis pendant un traitement antihypertenseur sont présentés dans le tableau. 12. Pour la catégorie des patients âgés souffrant d'hypertension, il est important de garder à l'esprit que leurs niveaux de tension artérielle varient généralement de manière plus significative ; qu'ils sont plus susceptibles de développer des épisodes d'hypotension (y compris une hypotension orthostatique et posturale). Le choix du niveau de tension artérielle cible pour un patient particulier doit être individuel.

Tableau 12. Niveaux de tension artérielle cibles pour les patients souffrant d'hypertension

Note. * – à de faibles niveaux de « base de données probantes ».

Traitement non pharmacologique

Les changements de mode de vie suivants peuvent contribuer à abaisser la tension artérielle et à réduire le risque cardiovasculaire :

• Perte de poids pour les patients obèses (si l'indice de masse corporelle est supérieur à 30 kg/m2). Il a été démontré que chez ces patients, une diminution persistante du poids corporel de 1 kg s'accompagne d'une diminution de la pression artérielle systolique de 1,5 à 3 mm Hg et de la pression artérielle diastolique de 1 à 2 mm Hg.
• Activité physique régulière en extérieur (pour un patient hémodynamiquement stable - au moins 150 (ou mieux - au moins 300) minutes par semaine ; pour de nombreux patients, une marche rapide pendant 30 à 45 minutes par jour ou au moins 5 fois par semaine est suffisante). Les charges isométriques (par exemple soulever des poids) contribuent à une augmentation de la tension artérielle ; il est conseillé de les éviter.
• Réduire la consommation de sel . Il a été démontré qu'une diminution de la consommation de sel jusqu'à 5,0 g/jour (autant qu'elle est contenue dans 1/2 cuillère à café) est associée à une diminution de la pression artérielle systolique de 4 à 6 mm Hg et de la pression artérielle diastolique de 2 à 6 mm. 3 mm Hg. . La diminution de la tension artérielle due à une diminution de la consommation de sel est plus prononcée chez les personnes âgées. Comme mesure assez efficace (contribuant à réduire la consommation de sel d'environ 30 %), la recommandation de retirer la salière de la table peut être utilisée.
• Réduisez la consommation d’alcool.
• Réduire votre consommation de graisses saturées (graisse d'origine animale).
• Augmentation de la consommation de fruits et légumes frais (au total, environ 300 g/jour sont souhaitables),
• Arrêter de fumer .

Traitement pharmacologique

Traitement pharmacologique (Tableau 13) requis par la plupart des patients souffrant d'hypertension , l'objectif principal de ce traitement est d'améliorer le pronostic cardiovasculaire.

Tableau 13. Questions générales liées au traitement pharmacologique de l'hypertension

Montré, que l'utilisation d'antihypertenseurs chez les patients hypertendus âgés de moins de 80 ans et de ≥80 ans s'accompagne d'une amélioration du pronostic cardiovasculaire. Un traitement pharmacologique adéquat de l’hypertension n’a pas d’effet indésirable sur la fonction cognitive chez les patients âgés, n'augmente pas le risque de développer une démence ; De plus, cela peut probablement réduire un tel risque.

Le traitement doit commencer à partir de petites doses , qui peut être augmenté progressivement si nécessaire. Il est hautement souhaitable de choisir des médicaments avec durée d'action quotidienne .

Les tableaux 14 à 17 présentent les classifications des différentes classes d'antihypertenseurs ; La place des sartans est discutée plus en détail ci-dessous.

Tableau 14. Diurétiques dans le traitement de l'hypertension (adapté de ISH/ASH, 2013)

Remarques: * – fait partie de l'association fixe du telmisartan et de l'hydrochlorothiazide ; ** – se réfère aux antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (antagonistes de l'aldostérone) ; # – en cas de fonction rénale réduite, des doses plus élevées peuvent être nécessaires.

Tableau 15. Inhibiteurs des canaux calciques (antagonistes du calcium) pour l'hypertension (adapté de ISH/ASH, 2013)

Remarques: * – inclus dans l'association fixe de telmisartan et d'amlodipine ;
** – FC – fréquence cardiaque.

Tableau 16. Inhibiteurs de l'ECA pour l'hypertension (adapté de ISH/ASH, 2013)

Tableau 17. β-bloquants pour l'hypertension (adapté de ISH/ASH, 2013)

Note: * – il existe actuellement une nette tendance à réduire l’utilisation de l’aténolol dans le traitement de l’hypertension et des maladies coronariennes.

Place des sartans (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine)II)

dans le traitement de l'hypertension

Dans les directives d'experts ESC/ESH - 2013, ASH/ISH - 2013 et JNC-8 - 2014, les sartans sont considérés comme l'une des principales classes d'antihypertenseurs les plus couramment utilisées. Plus loin dans le texte, ainsi que dans les tableaux 18 à 19, sont présentées les principales données concernant cette classe de médicaments, qui sont données dans les recommandations globales dont nous discutons.

Le tableau 18 montre la posologie et la fréquence d'utilisation des sartans pour l'hypertension.

Tableau 18. Sartans dans le traitement de l'hypertension (adapté de ISH/ASH, 2013)

Certaines caractéristiques pharmacologiques des sartans sont présentées dans le tableau 19.

Tableau 19. Quelques caractéristiques pharmacologiques des sartans (adapté de Kaplan NM, Victor RG, 2010)

Notes : * – pour tous les sartans, il existe des associations fixes avec des diurétiques thiazidiques/de type thiazidique ; ** - l'effet sur le récepteur γ activé par les proliférateurs de peroxysomes est plus fort avec le telmisartan, moins prononcé avec l'irbésartan - procure des effets bénéfiques supplémentaires sur le métabolisme du glucose et des lipides.

Les sartans, comme les inhibiteurs de l'ECA, neutralisent le système rénine-angiotensine. Ils abaissent la tension artérielle en bloquant l'action de l'angiotensine II sur son récepteur AT1, et bloquent ainsi l'effet vasoconstricteur de ces récepteurs.

Les sartans sont bien tolérés. Ils ne provoquent pas le développement de la toux ; lors de leur utilisation, un œdème de Quincke se produit rarement ; leurs effets et bénéfices sont similaires à ceux des inhibiteurs de l’ECA. Par conséquent, en règle générale, leur utilisation est préférable à l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA. Comme les inhibiteurs de l'ECA, les sartans peuvent augmenter les taux de créatinine sérique jusqu'à 30 %, principalement en raison d'une diminution de la pression glomérulaire et d'une diminution du débit de filtration glomérulaire. Ces changements, généralement fonctionnels, sont réversibles (transitoires) et ne sont pas associés à un déclin à long terme de la fonction rénale (considérés comme inoffensifs).

Les sartans n'ont pas d'effets secondaires dose-dépendants, ce qui permet l'utilisation de doses moyennes ou même maximales approuvées au stade initial du traitement (c'est-à-dire qu'ils ne nécessitent pas de titrage).

Les sartans ont les mêmes effets bénéfiques sur le pronostic cardiovasculaire et rénal que les inhibiteurs de l'ECA.

Comme les inhibiteurs de l'ECA, les sartans ont un effet antihypertenseur (et organoprotecteur) plus prononcé chez les patients blancs et asiatiques ; moins prononcé chez les patients noirs, cependant, lors de l'utilisation de sartans en association avec un inhibiteur calcique ou un diurétique, l'effet du traitement devient indépendant de la race.

Il existe une recommandation unanime de ne pas utiliser une association de sartans avec des inhibiteurs de l'ECA ; Chacun de ces médicaments a des effets rénoprotecteurs bénéfiques, mais leur combinaison peut avoir un effet négatif sur le pronostic rénal.

Lors de l’initiation de l’utilisation de sartans chez des personnes prenant déjà des diurétiques, il peut être bénéfique de sauter la dose de diurétique pour éviter une forte diminution de la tension artérielle.

Les sartans ne doivent pas être utilisés chez la femme enceinte, en particulier aux 2e et 3e trimestres, car ils pourraient compromettre le développement normal du fœtus.

Possibilités de telmisartan

(y compris les combinaisons fixes

avec hydrochlorothiazide et amlodipine).

Le telmisartan est l'un des représentants les plus étudiés et les plus efficaces de la classe des sartans, il se caractérise par un effet antihypertenseur puissant et stable, la présence d'un complexe d'effets métaboliques organoprotecteurs et bénéfiques, un niveau élevé de « base de preuves » pour un effet positif. sur le pronostic cardiovasculaire, cérébrovasculaire et rénal, obtenu dans les plus grands essais contrôlés randomisés. Des caractéristiques plus détaillées du telmisartan sont présentées dans le tableau 20.

Il faut faire attention à la présence de deux options pour les associations fixes du telmisartan original - une association avec l'hydrochlorothiazide (comprimés à 40/12,5 mg et 80,12,5 mg - Tableau 20) et une association avec l'amlodipine (comprimés à 80/ 5 mg et 80/10 mg - Tableau 21). Compte tenu de la priorité désormais accordée aux traitements antihypertenseurs combinés (voir ci-dessous), leur utilisation peut être considérée comme l'un des éléments importants de la prise en charge quotidienne de l'hypertension.

Tableau 20. Caractéristiques générales du telmisartan et de l'association fixe du telmisartan et de l'hydrochlorothiazide – 1 partie

Tableau 20. Caractéristiques générales du telmisartan et de l'association fixe du telmisartan et de l'hydrochlorothiazide - partie 2

Tableau 21. Caractéristiques de l'association fixe originale de telmisartan (80 mg) et d'amlodipine (5 mg ou 10 mg) – 1 partie

Tableau 21. Caractéristiques de l'association fixe originale de telmisartan (80 mg) et d'amlodipine (5 mg ou 10 mg) – partie 2

Choix des tactiques de traitement :

monothérapie ou traitement antihypertenseur combiné ?

Les figures 2 et 3 présentent les approches de choix des tactiques de traitement de l'hypertension, recommandées respectivement par les experts en Europe, 2013 et aux États-Unis, 2013.

Figure 2. Approches pour le choix de la monothérapie ou de la thérapie combinée pour l'hypertension ESC-ESH, 2013

Figure 3. Approches de choix des tactiques de traitement de l'hypertension, États-Unis, 2013

Note: TD – diurétique thiazidique ; CHF – insuffisance cardiaque chronique ; DM – diabète sucré ; L'IRC est une maladie rénale chronique.

De nombreux patients peuvent se voir prescrire traitement antihypertenseur combiné deux médicaments. La figure 4 montre les combinaisons d'antihypertenseurs recommandées par les experts de l'ESC-ESH en 2013. Si nécessaire, utilisez un traitement antihypertenseur à trois composants (généralement un inhibiteur calcique + un diurétique thiazidique + un inhibiteur de l'ECA/sartan). Il n'est pas recommandé d'associer un inhibiteur de l'ECA avec du sartan.

Si un patient présente un risque cardiovasculaire supplémentaire élevé ou très élevé, la stratégie thérapeutique doit inclure statine (par exemple, atorvastatine à la dose de 10 mg/jour ; en présence d'une cardiopathie ischémique concomitante, la dose doit être plus élevée) et aspirine (75-100 mg/jour, après avoir contrôlé la tension artérielle, après les repas du soir) - si toléré et en l'absence de contre-indications, pour une utilisation continue. Dans ce cas, l’objectif principal de la prescription d’une statine et d’aspirine est de réduire le risque de complications cardiovasculaires.

Figure 4. Combinaisons de médicaments antihypertenseurs

Note: Combinaisons indiquées ligne continue verte (lettre « a » ), sont préférables (rationnels) ; ligne pointillée verte (lettre " b ») – également rationnel, mais avec quelques restrictions ; noir intermittent (lettre « c ») – possible, mais moins étudié ; ligne rouge (lettre " d ») La combinaison non recommandée est marquée.

Conclusion. En résumant les résultats présentés, on peut noter que : 1) lors du choix d'une stratégie de traitement chez les patients souffrant d'hypertension, un médecin généraliste, un médecin de famille et un cardiologue doivent se concentrer sur les niveaux de pression artérielle cibles présentés dans les nouvelles recommandations mondiales, ainsi que sur les approches à la sélection de certaines classes d'antihypertenseurs ; 2) parmi les classes de médicaments antihypertenseurs, les sartans méritent plus d'attention (que cela n'a été traditionnellement le cas parmi la plupart des cliniciens en exercice) - des médicaments hautement efficaces et sûrs avec divers effets organoprotecteurs favorables et un effet positif sur le pronostic ; 3) Le telmisartan (seul ou sous forme d'associations fixes avec l'hydrochlorothiazide ou l'amlodipine) peut être un bon choix pour les antihypertenseurs. agent énergisant chez de nombreux patients souffrant d'hypertension .

Abréviations conventionnelles :

AG – hypertension artérielle

TA - tension artérielle

ACE – enzyme de conversion de l'angiotensine

BCC – bloqueurs des canaux calciques

β-AB – β-bloquants

MAPA – Surveillance de la pression artérielle 24 heures sur 24

GFR – taux de filtration glomérulaire

MRC – maladie rénale chronique

BIBLIOGRAPHIE:

1. Sirenko Yu. N. Hypertension et hypertension artérielle / Yu. N. Sirenko. – Donetsk : Maison d'édition Zaslavsky, 2011. – 352 p.
2. Ligne directrice AHA/ACC sur la gestion du mode de vie pour réduire le risque cardiovasculaire [Ressource électronique] / R.H. Eckel, J.M. Jakicic, J.D. Ard // Circulation. – 2013. – 46 p. – Mode d'accès au journal : http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. complet.pdf.
3. Campos-Outcalt D. Les nouvelles lignes directrices de prévention des maladies cardiovasculaires : ce qu'il faut savoir / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Entraînez-vous. – 2014. – Vol. 63, n° – P. 89-93.
4. Lignes directrices de pratique clinique pour la prise en charge de l'hypertension dans la communauté : une déclaration de l'American Society of Hypertension et de l'International Society of Hypertension [Ressource électronique] / M.A. Weber, E.L. Schiffrin, W.B. Blanc // J. Clin. Hypertenseurs. – 2013. – Mode d'accès au journal : http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf.
5. Lignes directrices ESH/ESC pour la prise en charge de l’hypertension artérielle. Le Groupe de travail pour la prise en charge de l'hypertension artérielle de la Société européenne d'hypertension (ESH) et de la Société européenne de cardiologie (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. – 2013. – Vol. 31. – P.1281-1357.
6. Lignes directrices fondées sur des données probantes pour la prise en charge de l'hypertension artérielle chez les adultes : rapport des membres du comité nommés au huitième comité national mixte (JNC 8) [Ressource électronique] / R.A. James, S. Oparil, B.L. Carter//Amer. Méd. Cul. – 2014. – Mode d'accès au journal : http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full .
7. Ruilope L. M. Adhésion thérapeutique à long terme : la clé pour prévenir les conséquences de l'hypertension / L. M. Ruilope // Eur. Coeur J. – 2013. – Vol.34. – P.2931-2932.